GASTRITELE ACUTE SI CRONICE

 Definitie: leziuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice care in functie
de agresiunea agentului patogen afecteaza paturile din structura peretelui gastric.
 Etiologie
- factorul important - bacterii: streptococ, helicobacter pylori, stafilococ
- virusuri: herpes, citomegalovirus
- fungi: candida
- paraziti: toxoplasma
- medicamente: antiinflamotorii nesteroidiene si steroidiene
- alcool, stress
 Tablou clinic: - durere epigastrica
- greturi, varsaturi
- hemoragie digestiva superioara

 Tratament: - inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol 40 mg/zi)

- blocanti histaminergici (Ranitidina 150mgx2/zi)
- citoprotectori (Sucralfat 1gx4/zi)
 in cazul infectiei cu helicobacter se aplica urmatoarea schema timp de 7 zile:
Omeprazol 40mg/zi + Omeprazol 40 mg/zi+
Amoxicilina 2g/zi + Sau Amoxicilina 2g/zi +
Metronidazol 1g/zi Claritromicina 500 mg/zi

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

 Definitie
Ulcerul gastric (UG) si duodenal (UD) se definesc prin elemente de ordin anatompatologic,
etiopatogenic si clinico-evolutiv.
 Anatomopatologic, UG si UD reprezinta pierderi de substanta circumscrise care intereseaza
mucoasa si submucoasa.
 Etiopatogenia UG si UD este multifactoriala si cuprinde factori de mediu care favorizeaza
agresarea mucoasei gastroduodenale sau diminueaza capacitatea de aparare a acestora.
 Aspectul clinic se caracterizeaza prin evolutia de lunga durata, in care perioadele de activitate
simptomatice sau asimptomatice alterneaza cu perioada de remisie.
 Factori de risc
1. Factori de mediu
a) Fumatul
b) Stresul
c) Infectia cu Helicobacter pylori
d) Factori medicamentosi
o Antiinflamatorii nesteroidiene
 Aspirinice
 Non-aspirinice AINS: Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, etc.
o Corticosteroizii.
2. Factori genetici
3. Afectiuni cu risc crescut de ulcer
 Factori de mediu
- Sunt nenumarati factori de mediu care au fost incriminati in ulcerogeneza;dintre acestia, cafeaua,
alcoolul, alimentatia.
1
 - Fumatul este un factor care intervine in ulcerogeneza in mod categoric.Este dovedita corelatia
dintre numarul de tigari fumate si incidenta ulcerului;este recomandabila interzicerea fumatului
atat in perioadele de activitate cat si in perioadele de remisie.
- Stresul reprezinta un factor ulcerogen numai la persoanele care au o serie de factori favorizanti
- Infectia cu Helicobacter pylori: Helicobacter pylori (Hp), bacterie adaptata la mediul gastric
acid si care colonizeaza antrul are un rol etiologic bine argumentat in ulcerogeneza gastrica si
duodenala.
- Factori medicamentosi:in prezent, medicamentele cu actiune ulcerogena sunt bine cunoscute si
cuprind antiinflamatoriile non-steroidiene (AINS) si antiinflamatoriile corticosteroidice (CS).
 Factori genetici
Exista argumente suficiente pentu sustinerea existentei interventiei unor factori genetici in
ulcerogeneza:agregarea familiala, prezenta ulcerului la gemenii monozigoti si la cei heterozigoti,
predominanta grupului sanguin O ca marker genetic.
Particularitatile ulcerului cu caracter genetic sunt:
- aparitia la varsta tanara, timpul mare necesar pentru vindecare, rata mare de recidive si de complicatii
majore (hemoragii si perforatii).
 Afectiuni cu risc crescut de ulcer
Exista o serie de afectiuni la care aparitia ulcerului este static semnificativ mai maredecat la populatia
martor.Aceste afectiuni sunt reprezentate de:
- Afectiuni digestive : Anomalii duodenale ,Boala Crohn, Pancreatita cronica, Tumori pancreatice
secretante (sindrom Zollinger-Ellisson) ,Ciroza hepatica
- Afectiuni extradigestive: Afectiuni pulmonare (fibroza chistica, bronhopneumopatie cronica
obstructive ) ,Afectiuni cardiace (insuficienta cardiaca cronica congestive), Afectiuni renale
(litiaza renala,insuficienta renala cronica, transplant renal, dializa cronica ) ,Afectiuni
hematologice (policitemia vera, leukemia granulocitara), Afectiuni endocrine
(hiperparatiroidismul, hipercorticosuprarenalismul )
 Tabloul clinic
 Durerea
Durerea este de regula descrisa de pacineti ca o durere extrem de vie, localizata in epigastrul mijlociu
sau paraombilical, cu iradieri dorsale.Unii pacienti nu relateaza existenta durerii ci a unor senzatii
de arsura epigastrica, “rosatura”, “sfredelire” la nivelul epigastrului.Caracterele durerii
ulceroase sunt ritmicitatea, episcodicitatea si periodicitatea.
Ritmicitatea reprezinta modul de aparitie a durerii in functie de ingestia de alimente.
In UD ritmicitatea sa manifesta astfel:
- durere de foame->ingestie de alimente->calmarea dureii peste 2-3 ore->reaparitia durerii-
>ingestia de alimente;
- durerea care apare in a doua jumatate a noptii si scoala pacientii din somn este intalnita cam
la 30% din pacientii cu UD.
In UG secventa cronologica este oarecum diferita:durere de foame->ingestie de alimente->calmarea
durerii 0,5-1,5 ore->reaparitia durerii->disparitia spontana a dureii.
 Episodicitatea consta in aparitia durerii in episoade de mai multe zile consecutiv.Fara
tratament episoadele dureroase dureaza 2 saptamani la circa 30-40% dintre pacineti si 6
saptamani la 60% dintre pacienti.Exista un numar mic de pacienti (5-6%) la care durerea apare
dicontinuu in timpul episodului de activitate.
 Periodicitatea se defineste prin reaparitia simptomelor dureroase dupa o perioada de acalmie
care variaza de la 2-3 saptamani la 6-12 luni.Reaparitia durerii coincide de regula, dar nu
intotdeauna cu aparitia nisei.Aproximativ 55-90% din ulcere au o recidiva in decurs de un
an.Periodicitatea clasica descisa cu episoade dureroase primavara si toamna se intalneste
numai la 36 % din cazuri.

2
  Modificarea caracterelor durerii are o semnificatie clinica foarte importanta, in special in
doua situatii.In primul rand, modificarea iradierii are semnificatia penetrarii in structurile
vecine: spre hipocondrul drept atunci cand penetreaza in patul colecistic sau spre hipocondrul
stang si dorsal cand penetreaza in pancreas.In al doilea rand pierderea ritmicitatii cu aparitia
unei dureri continue de intensitate extrema, se realizeaza atunci cand penetrarea este
transmurala si ajunge la seroase.
 Varsaturile
- Varsaturile apar in perioada de activitate, atat in UG cat si in UD.
- Ele sunt postprandiale si calmeaza durerea.
- Varsaturile nocturne insotesc durerea, sunt acide si de asemenea calmeaza durerea;de
aceea pacientii ulcerosi mananca dupa varsatura si dupa disparitia durerii.
 Explorari paraclinice
Diagnosticul nisei se face prin examinarea endoscopica a stomacului si a duodenului si prin examinarea
radiologica cu substanta de contrast a stomacului si duodenului.
 Examenul endoscopic
Investigatia endoscopica are o acuratete diagnostica mult mai ridicata in comparatie cu
examinarea radiologica si din aceasta cauza, ideal este ca diagnosticul de ulcer la pacientii care prezinta
suferinte clinice ce sugereaza existenta acestei afectiuni sa se faca numai pe baza examenului endoscopic,
care permite in acelasi timp si diagnosticul sigur al infectiei cuHelicobacter
Examenul endoscopic ofera posibilitatea unui diagnostic de mare acuratete, dar inacelasi timp
si date prognostice:timpul de vindecare, posibilele complicatii si in special sangerarea oculta si
rasfrangerea in cazul hemoragiilor digestive.
 Examenul radiologic
Valoarea examenului radiologic in diagnosticul UG si UD are o acuratete mai redusa decat examenul
endoscopic dar ramane o metoda de diagnostic atunci cand investigatia endoscopica nu este disponibila
sau valabila.
Diagnosticul radiologic al UD pune in evidente semne direcet (nisa) si semne indirecte.Semnele indirecte
sunt:deformarea bulbului, canal pyloric excentric, pseudodiverticul, edem al mucoasei.Nisele cu diametrul
sub 3 mm nu se pot vizualiza radiologic.
 Istoric natural, evolutie, complicatii

Istoricul natural se caracterizeaza prin perioade de activitate, simptomatice, care alterneaza cu perioade de
acalmie.
Ulcerul gastric.Istoricul natural al UG s-a modificat datorita acuratetei crescute aexamenului endoscopic in
diagnosticul benignitatii sau malignitatii unei nise.Complicatiile majore, hemoragia si perforatia se produc cu
frecventa relativ mai redusa in urma tratamentului.
Ulcerul duoadenal.Istoricul natural al UD se caracteriza in trecut printr-o mare rata de acuratete care
ajungea la 90 % intr-un an.In prezent, rata recidivelor a scazut simtitor iar la pacientii la care infectia cu Hp s-a
eradicat recurenta este extrem de rara si coincide cu reinfectia Hp.
 Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al ulcerului se face cu foarte multe afectiuni functionale si organice.
- Afectiuni functionale
Dispensia functionala (DF) poate fi reprezentata de un manunchi de simptome in care predomina durerea
cu ritmicitate, indusa de ingestia de alimente si care poate apare uneori si nocturn.Printre simptomele
asociate se numara: balonari postprandiale, barbotisme, senzatie de satiere precoce; prezenta acestor
simptome asociate poate orienta diagnosticul catre o patologie functionala, de tipul dispepsiei.
- Afectiuni organice
Cancerul gastric ramane diagnosticul diferential cel mai important.Cancerul gastric poate avea initial o
simptomatologie dureroasa care poate fi calmata de ingestia de alimente sau de administrarea de
antiacide.Aparitia semnelor caracteristice si a elementelor cum sunt scaderea poderala, hemoragia
digestiva oculta/manifestata si durerea continua, este de obicei mai tardiva,cand ne aflam in fata unui

3
cancer avansat.
Boli pancreatice.Diagnosticul diferential cu pancreatita cronica si cancerul depancreas sunt mai dificile.
Litiaza biliara se manifesta sub forma de colici cu simptomatologie tipica, declansata de pranzuri bogate
in grasimi, si care atunci cand nu se complica, au o durata de cateva ore pana la maximum 24 ore.
Angina abdominala ridica probleme deosebite de diagnostic, in special la varstnici.Durerea este
postprandiala, localizata in epigastrul superior, dar depinde de cantitatea de alimente ingerate;poate fi
ameliorata sau amendata de administrearea de nitroglicerina sublingual cu 30 de minute inainte de mese
sau de administrarea de nifedipina cu 60 de minute inainte de mese; acestea reprezinta teste diagnostice
care justifica explorarea angiografica.
Boala CROHN localizata la duoden este foarte rara; se manifesta sub forma unor dureri cvasi-
permanente, exagerate de ingestia de alimente.Examinarea endoscopica evidentiaza ulcere si aspectul de
“pietre de pavaj”.

 TRATAMENTUL MEDICAL AL ULCERULUI SI INDICATIILE

TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
 Tratament
o Tratament dietetic
- Tratamentul incepe cu schimbarea stilului de viata, care presupune renuntarea la fumat (scade numarul
complicatiilor si este favorizata vindecarea), evitarea alcoolului, stresului si situatiilor conflictuale.
- Alimentatia trebuie sa fie echilibrata, bogata in fructe si legume crude, servita dupa un orar regulat al
meselor care sa contina preferabil cantitati mai reduse de alimente consumate la intervale mai scurte. Se
va evita consumul nocturn al alimentelor si al produselor care nu sunt tolerate individual (intolerante
alimentare), precum si condimente excesive si medicamentele antiinflamatorii.
- Totodata, se recomanda evitarea surselor de cafeina în exces dar si a alimentelor grase, prajite sau
procesate. Trebuie evitate bauturile carbogazoase, alimentele foarte dulci, painea proaspata, citricele
acre, rosiile, ciocolata neagra si alimentele foarte picante.
- Tratamentul cu antibiotice trebuie insotit de consumul de probiotice. Astfel, suplimentele Lactobacillus,
Bifidobacterium si Saccharomyces au beneficii demonstrate la pacientii cu ulcer provocat de H. pylori.

o Tratament medicamentos:
Medicatia antiulceroasa are rolul
 de a anula sau diminua factorii agresivi: diminuarea secretiei clorhidropeptice si
eradicare infectiei cu helicobacter pilori;
 de a stimula factorii de aparare si care realizeaza citoprotectia;
Medicatia antiulceroasa cuprinde:

- medicamente de eradicare a Helicobacter pylori (antibiotice de tipul amoxicilina, claritromicina,

metronidazol, tinidazol, tetraciclina sau levofloxacin si anti-secretoare);
- medicamente anti-secretoare care inhiba secretia gastrica, de tipul blocantilor receptorilor de histamina
(blocante H2) (ranitidina, famotidina, nizatidina)
- prokinetice (metoclopramid, motilium )
- alcalinizante - neutralizeaza acidul clorhidric secretat in exces (bicarbonat de sodiu)
- inhibitori de pompa de protoni (omeprazol, pantoprazol)
- protectoarele mucoasei gastrice (sucralfat, misoprostol, bismut)
Tratamentul se adapteaza etiologiei si formelor clinice si are rolul de a vindeca ulcerul gastric sau duodenal, a
eradica bacteria Helicobacter pylori si de a preveni recidivele si complicatiile.

o Tratament chirurgical
Indicatiile tratamentului chirurgical
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt din ce in ce mai restranse si o asistență medicala
eficienta si de calitate se poate aprecia si dupa rata de interventii chirurgicale in ulcer.
Nisele cu aspect endoscopic echivoc si care sunt candidate la tratamentul chirurgical sunt
4
urmatoarele:
- nisele mai mari de doi centimetri;
- nisele cu mucoasa de vecinatate distorsionata si nodulara
- nisele cu aspect de masa sau pseudotumoral.Aproximativ 15% dintre aceste nise sunt
maligne.
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical in UD sunt limitate la complicatiile majore:
- perforatia,
- hemoragia necontrolata medical,
- stenoza pilorica.

CANCERUL GASTRIC

 Definitie: neoplazie cu punct de plecare in mucoasa gastrica.

 Tablou clinic
Cancerul gastric este asimptomatic in stadiile precoce sau poate avea manifestari dispeptice nespecifice.
Fondul pe care apar
- varsta peste 50 de ani
- sex masculin
- predispozitie familiala (grup sanguin A)
- alimentatie:consumul excesiv de sare, conserve de carne si peste (afumate)
- leziuni precanceroase (polizoza gastrica, gastrita atrofica)
Examenul clinic arata
- senzatie de plenitudine precoce
- anorexie
- scaderea in greutate
- greata, varsaturi
- tulburari de tranzit
- disfagie
In formele avansate examenul clinic poate duce la
- masa abdominala palpabila
- hemoragie digestiva
- adenopatie supraclaviculara
- noduli subcutanati
- hepatomegalie
- casexie ± edeme
 Explorari paraclinice
Teste biologice
 VSH accelerat
 Anemie hipercroma
 Hemoragii oculte
 Hipoproteinemie, hipoalbuminemie
 Antigen carcinoembrionar prezet
Examenul radiologic
 Nisa maligna
Examenul endoscopic cu biopsie
 Tip I vegetant
 Tip II ulcero-vegetant
 Tip III ulcero-infiltrativ
 Tip IV infiltrant
 Complicatii
 Hemoragia digestiva superioara
 Stenoza pilorica
 Perforatia
 Tromboflebita venoasa profunda
 metastaze limfatice
5
  metastaze hematogene
 Tratament
1. Tratament chirurgical (gastrectomie subtotala sau totala)
2. Radioterapie
3. Chimioterapie

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

 Definitie: Hemoragia digestivă superioară (HDS) este o urgenţă medico- chirurgicală reprezentată prin
pierderea sângelui în segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag stomac, duoden) şi care se
poate exterioriza sau nu prin hematemeză sau melenă.

Hematemeză = vărsături cu sânge;

Melenă = pierderea de sânge prin defecaţie. Scaunul are aspect de păcură.

 Cauzele HDS pot fi : afecţiunile digestive sau extradigestive.

Afecţiunile digestive:
Esofagiene:
- varicele esofagiene rupte;
- tumorile maligne şi benigne;
- ulcerul esofagian;
- esofagite erozive;
- traumatisme prin corpi străini sau iatrogene (explorări endoscopice, biopsii, dilataţii);
- sindromul Mallory-Weiss;
- diverticuli.
- Gastrice:
- ulcerul gastric;
- tumorile meligne şi benigne;
- diverticuli;
- gastrite hemoragice, toxice, caustice, medicamentoase;
- hernii hiatale şi iatrogene;
- angiodisplazii, corpi străini, banding gastric;
Duodenale:
- ulcer duodenal;
- diverticuli, tumori;
- ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze;
- iatrogene.
Căi biliare:
- traumatisme hepatice, tumori hepetice şi a CBP
Pancreatite acute.
Afecţiunile extradigestive:
- ulcer de stres (traumatisme, arsuri, şoc);
- HTP (ciroză);
- boli ale sângelui (hipocoagulabilitate);
 Tablou clinic - simptomele clinice depind de:
 gradul hemoragiei (cantitatea de sange pierduta)
 durata si ritmul hemoragiei
 cantitatea de hemoglobina existenta inaintea debutului hemoragic Hemoragia digestiva se poate
exterioriza sub forma de:
- hematemeza = varsatura cu sange (aspect de “zat de cafea”)
- melena se caracterizeaza prin scaun negru “ca pacura” moale, lucios

6
  Explorari paraclinice
 endoscopia digestiva superioara este o modalitate sigura de precizare a locului leziunii
hemoragice
 examenul radiologic, tranzitul baritat poate pune diagnosticul intr-o serie de leziuni cu
potential hemoragic (ulcer, tumora gastrica, varice esofagiene)
 explorari hematologice - hemoglobina
- hematocrit
- eucocite
- azotemia
 Aprecierea clinico-hemodinamica a gravitatii hemoragiei
 hemoragii usoare - pierderea de sange pana la 25 %
- tahicardie 100 b/minut
- tensiune arteriala scazuta TAs=90mmHg
- diureza normala
 hemoragii medii - pierderi de sange de pana la 35 %
- tahicardie 120 b/minut
- tensiune arteriala scazuta (TAs=70mmHg)
- diureza incepe sa scada
- tegumente reci, umede si palide
 hemoragii severe - reprezinta pierderi de pana la 50 % din volemie
- tahicardie >120 b/minut
- TA sist <60 mm Hg
- Oligurie
 Criteriile de gravitate sunt date de :
- AV>100;
- TA<100;
- Hb<8;
- Ht<30%;
- PVC<2; (presiunea venoasa centrala)
- Diureza <40ml.( reprezinta cantitatea de urina eliminata pe parcursul a 24 de ore)

Complicatii
 Complicatii hematologice
 Complicatii hemodinamice
 Alte complicatii – coma hepatica din ciroza cu HDS

Modalităţile terapeutice sunt: medicale şi chirurgicale.

Tratamentul medical constă din:

!!! Necesita internare obligatorie

Masuri generale
 imobilizare la pat
 stabilita o linie de abord venos
 aspiratie gastrica
 oxigenoterapie
 repaus digestiv

7
  se pot administra lichide reci pe sonda

Reechilibrare, în hemoragiile grave:

- poziţionarea bolnavului în decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor ridicate (Trendelenburg);
- monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator);
- cateterizarea a 1-2 vene, pe care se recoltează: grup sangvin, Hb, Ht, trombocite, eritrocite, teste
de coagulare, uree;
- oxigenoterapie;
- sondă nasogastrică;
- monitorizarea diurezei;
- reechilibrare volemică- Restabilirea volemiei – administrarea de solutii cristaolide (ser fiziologic,
glucoza 5% sau 10 % solutie Ringer), dextran, plasma, singe izogrup, izo-Rh
- repaos digestiv absolut.

Corectarea coagulării, se face cu: plasmă proaspătă, vitamina K, calciu gluconic, masă trombocitară (în
trombocitopenii);
Antiacide, mai ales în HDS ulceros şi în gastrite hemoragice;
Hipotermia gastrică (lavaj gastric cu ser fiziologic rece);
Propanololul are rol în prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrită erozivă;
hemostază endoscopică;
sonde de compresie cu dublu balonaş, în varice esofagiene rupte

Aproximativ 90% din cazurile de HDS se opresc sub tratament medical.

10% din cazuri însă necesită de urgenţă tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele cazuri:
o hemoragie cataclismică,
o hemoragie gravă mai ales asociată cu hipotensiune,
o hemoragie care nu se opreşte în ciuda tratamentului medical,
o hemoragie care se repetă după ce iniţial s-a oprit,
o situaţii speciale (pacienţi care refuză transfuzia, sau cu o grupă de sânge rară).