METODE COMPLEMETARE DE INVESTIGAIE A APARATULUI RESPIRATOR

IMPORTANA: examenul radiologic precizeaz localizarea, ntinderea, forma i tipul leziunilor pulmonare. METODE DE EXAMINARE radioscopia, radiografia, tomografia, angiopneumografia, bronhografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear.

I. RADIOSCOPIA
AVANTAJE: Apreciaz att starea morfologic ct i cea funcional a aparatului respirator; Apreciaz micrile diafragmului (n paralizia diafragmului micarea paradoxal: cnd bolnavul tuete, diafragmul se ridic n loc s coboare, i viceversa) cost sczut. DEZAVANTAJE: iradierea; nu evideniaz leziunile mici (tbc miliar); nu furnizeaz un document obiectiv (pentru comparea cu examinrile ulterioare).

INDICAII: examen de rutin pentru fiecare bolnav internat; orice afeciune pulmonar

II. RADIOGRAFIA
are importan deosebit pe plan diagnostic (inclusiv rol revelator al unei afeciuni asimptomatice clinice) reprezint un document obiectiv pentru examenele succesive. Radiografia standard cuprinde cliee de fa i de profil.

INTERPRETAREA UNEI RADIOGRAFII PULMONARE DE FA

1. traheea este puin vizibil (apare ca o linie nchis aerul n interiorul ei). 2. scheletul osos: se cerceteaz cu atenie coastele (cele posterioare sunt mai bine vizibile) i vertebrele pentru fracturi, arii de osteoporoz sau scleroz i scolioz; 3. umbra cordului: conturul drept este paralel cu marginea dreapt a sternului, iar cel stng este oblic n jos i la stnga; 4. diafragmul: apare ca o linie curb cu concavitatea n jos, cupola dreapt fiind mai nalt cu 1 cm dect cea stng;

5. esuturile moi: conturul ambilor sni - simetric la femeia adult 6. cmpurile pulmonare: structura radiologic a plmnului ce corespunde unei clariti pe radiografie (apar ntr-o nuan de negru) i tramei pulmonare (reeaua fin a vascularizaiei arteriale pulmonare). Analiza cmpurilor pulmonare
apexul (situat deasupra claviculei) regiunea subclavicular (ambele sediu frecvent al tbc) regiunea parahilar i hilurile (opaciti situate de o parte i de
alta a mediastinului)

bazele pulmonare i sinusurile costo-diafragmatice

7. pleura normal radiologic.

nu

produce

nici

imagine

Principalele imagini patologice

a) opace; b) clare (hipertransparente).

A) Imaginile opace
a) nodulare unice sau multiple, rotunde, circumscrise, de dimensiuni variabile: micronodulare (1-3 mm, n tbc miliar), macronodulare (4-10 mm, n tbc, neoplasm etc.) O mas intrapulmonar (opacitate) mai mare de 5 cm de regul malign: cancer bronhopulmonar

 b) sistematizate la nivelul unui segment sau lob

(pneumonie bacterian, atelectazie)

Consolidarea pulmonar apare cnd aerul alveolar

este nlocuit de transudat, exudat sau celule.

Dispariia aerului alveolar fr apariia colapsului alveolar apare n toate tipurile de pneumonie, edem pulmonar, celule neoplazice Examenul radiologic: opacitate dens, omogen, care ocup ntregul segment sau lob. Atelectazie: apariie colapsului alveolar cu pierderea volumului unui lob sau segment.

c) nesistematizate difuze (pneumonie viral). se datoreaz afectrii de tip inflamator sau infiltrativ a pereilor alveolari, vaselor, limfaticelor, broniolelor i reelei conjunctive pulmonare. de tip
reticular fagure de miere aspect miliar sau micronodular

Cauzele opacitilor nodulare difuze

Infecioase Virale (gripal, varicela, CMV, micoplasma) Parazitare (pneumoczstis, schistosoma, micofilaria) Mycobacterii (tbc, atipice) Bacterii (bacili Gram negativi, Stafilococ) Fungi (Histoplasma, Candida, Cryptococ, Aspergillus) Silicoz, azbestoz, talcoz, berilioz Plmnul fermierului, detergeni, aer condiionat

Pneumoconioze Alveolite alergice

Boli maligne
Boli cardiovasculare Alveolit fibrozant Boli autoimune Diverse

MTS hematogene sau limfatice, leucemie, limfoame

Stenoz mitral, hemosideroz, sindrom Goodpasture Artrit reumatoid, LES, Scleroz multipl, neurofibromatoz, dermatomiozit, polimiozit Boal Sjogren Sarcoidoz, histiocitoz X, macroglobulinemie

B) Imaginile clare (hipertransparente

chistice perei fini, regulai, fr condensare parenchimatoas n jur; cavitare regulate sau neregulate, cu condesare parenchimatoas n jur; hidro-aerice cu nivel orizontal de lichid.

La nivelul pleurei se descriu imagini: A. Clare sau hipertransparente (pneumotorax) B. Opace (pleurezie)

CAUZELE HIPERTRANSPARENEI PULMONARE

TIPUL DE HIPERTRANSPAREN CAUZE POSIBILE

Extratoracic

Absena snului, absena m. pectoral, scolioz sever, cretere controlateral a densitii

Pneumotorax, Hernie diafragmatic

Intratoracic, extrapulmonar

Intratoracic, intrapulmonar unilateral

Emfizem obstructiv (corp strin, cancer) Chist bronhogenic Lobectomie pulmonar

Emfizem Broniectazie chistic

Intratoracic, intrapulmonar bilateral

III. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (TC) Metoda ideal pentru studiul lez. mediastinale i hilare Standardul pentru diagnosticul i mai ales stadializarea Ca pulmonar TC cu rezoluie nalt permite efectuarea unor seciuni de 1-2 mm, cu identificarea leziunilor difuze, broniectaziei.

IV. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR

Utilitate destul de redus pentru leziunile pulmonare Avantaje
n diferenierea leziunilor vasculare de cele nonvasculare, fr a necesita substan de contrast pentru analiza unor arii mai dificile (vrfurile pulmonilor, reg vertebral, jonciunea toracoabdominal)

V. SCINTIGRAFIA PULMONAR
Metod foarte valoroas pentru identificarea distribuiei ventilaiei i perfuziei, utile mai ales n diagnosticul embolismului pulmonar, i identificarea zonelor neperfuzate (abces pulmonar) Pentru administrare intravenoas se utilizeaz albumin marcat cu Tc99, care va facilita studiul perfuziei pulmonare Pentru studiul ventilaiei se inhaleaz izotopi de xenon n tromboembolism se identific un dezechilibru ntre perfuzie i ventilaie.

VI. ARTERIOGRAFIA PULMONAR

INDICAII:

embolii pulmonare suspiciune de malformaie vascular pulmonar pentru identificarea invaziei vasculare n Ca BP.

VI. ECOGRAFIA PLEURO-PULMONAR

Util pentru examinarea cavitii pleurale (diagnosticul pleureziilor, ghidarea punciei pleurale). VII. BRONHOGRAFIA Tehnica const n introducerea n arborele bronic, prin intermediul bronhoscopului, a unei substane de contrast iodate, care permite vizualizarea arborelui aerian de la bifurcarea traheei pn la ramificaiile distale.

INDICAII: broniectazie; stenoze bronice; anomalii bronice congenitale. CONTRAINDICAII: infecie bronhopulmonar acut; insuficien respiratorie sever; intoleran la iod.

B. TEHNICI DE PRELEVARE ALE UNOR PRODUSE BIOLOGICE

I. PUNCIA PLEURAL Importan. Puncia pleural este un mijloc direct de explorare a cavitii pleurale, cu triplu interes: diagnostic: precizarea existen]ei de lichid; etiologic: precizarea naturii lichidului; terapeutic: evacuarea lichidului (toracenteza), introducerea de aer (pneumotorax terapeutic) sau de medicamente (antibiotice).

1) 2) 3)

INDICAII: precizarea existenei unui revrsat lichidian n cavitatea pleural; precizarea naturii revrsatului pleural; precizarea existenei aerului n cavitatea pleural; instituirea unui pneumotorax terapeutic; introducerea n cavitatea pleural a unor medicamente. CONTRAINDICAIII: infecii (erizipel, abces etc) ale peretelui toracic la locul punciei; sindroame hemoragice grave; refuzul categoric al bolnavului; bolnavi psihopai.

INCIDENTE I ACCIDENTE: lezarea vaselor intercostale (hematom local, apariia de snge n sering); puncia alb sau negativ (reperaj defectuos al locului punciei, ac cu diametru prea mic, ac nfundat, ac prea scurt, care nu ajunge n cavitatea pleural, absena lichidului); lezarea plmnului (hemoptizie, pneumotorax); edem pulmonar acut, cnd se extrage prea rapid i prea mult lichid (obinuit peste 1500ml); moarte subit prin oc pleural; ruperea acului (greeal de tehnic a medicului, bolnav nelinitit).

Rezultate
I. Examenul macroscopic al lichidului 1) Lichid seros sau serofibrinos (pleureziile serofibrinoase): limpede, citrin, cu nuan verzuie. Poate fi: a) exudat (origine inflamatorie tbc, pneumonie etc)bogat n albumin (peste 2,5 g%), Rivalta pozitiv, densitate peste 1018, citologie bogat (limfocite, PMN neutrofile); b) transudat (simpla trecere a lichidului n spaiul pleural datorit unor modificri de presiune osmotic n insuficiena cardiac global i ciroza hepatic) coninut n albumine sub 2,5g%, Rivalta negativ, densitate sub 1015, citologie srac.

2)

(caracterizeaz pleureziile microbiene cu pneumococ, streptococ etc): puroi cremos, gros, de culoare variabil galben-verzui

Lichid

purulent

3) Lichid hemoragic: aspect rozat sau franc

sanghinolent; se ntlnete n pleurezia tbc, cea din infarctul pulmonar i, mai ales, cea din Ca. P.,

4) Lichidul chilos, lactescent, apare ca urmare a

revrsrii limfei n cavitatea pleural (traumatism sau tumor care intereseaz canalul toracic).

II. Examenul chimic al lichidului

1) Reacia Rivalta metod calitativ de apreciere a
coninutului n proteine se poate face la patul bolnavului (const n introducerea ctorva picturi de acid acetic glacial n lichid pleural); cnd reacia este pozitiv, apare o umbr asemntoare unui nor (comparat cu fumul degajat de la o igar). Reacia este pozitiv n lichidele de tip exudat inflamator (tipul pleurezei serofibrinoase) i negativ n transudate (tipul pleurezei cardiacului). 2) Alte dozri: proteine (albumine), glucoz, lipide, enzime (amilaza).

III. Examenul citologic furnizeaz informaii utile pentru diagnostic:

limfocitele pledeaz pentru natura tbc sau viral a pleureziei; PMN neutrofile pledeaz pentru etiologia bacterian a pleureziei; eozinofilele sugereaz o boal alergic sau o hemopatie; celulele neoplazice sugereaz Ca P. IV. Examenul bacteriologic permite cercetarea germenilor banali sau b Koch, prin examen direct pe lam, nsmnare pe medii de cultur i inoculare la animale.

II. BRONHOSCOPIA
Bronhoscopia este o metod de vizualizare direct endobronic, cu bronhoscop rigid sau flexibil (fibrobronhoscop), introdus pe trahee dup anestezie local (mai rar general). examinarea macroscopic, permite prelevarea de biopsii aspiraia de secreii bronice.

1) 2) 3) 4)

1) 2) 3)

Indicaii: suspiciune clinic i radiologic de Ca.P.; hemoptizie de cauz necunoscut; suspiciunea de tbc bronic cu b. Koch prezent n sput, ns radiografia toracic normal; orice simptomatologie bronic durabil, de origine neprecizat prin examen clinic i radiologic. Contraindicaii: anevrism aortic; stenoz traheal; deformaii toracice severe.

III. PLEUROSCOPIA (TORACOSCOPIA)

metoda de vizualizare a cavitii pleurale (a leziunilor i prelevarea de biopsii) cu ajutorul unui instrument optic (de acelai tip cu bronhoscopul), dup realizarea unui pneumotorax.

IV. BIOPSIA PLEURAL prin ac (trocar)

Metod invaziv de recoltare a unui fragment din pleur n vederea precizrii etiologiei pleureziilor (cnd aceasta na a putut fi stabilit prin alt metod)

Testele statice permit msurarea volumelor pulmonare Capacitatea vital (C.V.) volumul maxim de aer eliminat din plmni n cursul unei expiraii forate i complete, care urmeaz unei inspiraii forate: 1) volumul curent volumul de aer mobilizat n cursul unei inspiraii i expiraii normale, linitite (500 cmc); 2) volumul inspirator de rezerv - volumul de aer care mai poate fi inspirat la sfritul unui inspir normal (1500 2000 cmc); 3) volumul expirator de rezerv - volumul de aer care mai poate fi expirat la sfritul unui expir normal (800 1500cmc).

C. EXPLORAREA FUNCIONAL A APARATULUI RESPIRATOR

 Volumul rezidual (VR):

volumul de aer care rmne n plmni la sfritul unei expiraii forate (500 cmc).

Capacitate pulmonar total (CPT)

CV + VR

 Testele dinamice msoar debitele pulmonare: 1) Ventilaia maxim/min

reprezint volumul maxim de aer pe care un subiect l poate ventila ntr-un minut (VN: femei = 100 - 200 l/min; brbai = 130-150 l/min).

2) Volumul expirator maxim pe secund (VEMS)

este volumul de aer expirat n prima secund a unei expiraii forate, care urmeaz unei inspiraii maxime (normal: 3000 4000 cmc).

3) Raportul VEMS/C.V. (Raport Tiffeneau) este, normal, mai mare de 75%.

4. Testele de efort i farmacodinamice ale ventilaiei externe permit studierea reaciilor subiectului dup: a) efort (ergospirometrie) la scri i cicloergometru
(compar valorile din repaus cu cele de efort); b) administrarea unui bronhoconstrictor (test pozitiv cnd VEMS-ul scade cu 15% fa de cel iniial); c) administrarea unui bronhodilatator (test pozitiv cnd VEMS-ul crete cu 10% fa de valorile iniiale); ultimele dou teste apreciaz componena spastic sau alergic a unei insuficiene ventilatorii de tip obstructiv.

PRINCIPALELE MODIFICRI PATOLOGICE ALE

PROBELOR FUNCIONALE RESPIRATORII

1. Tulburrile obstructive scderi ale debitelor pulmonare, care apar n sindroame de obstrucie bronic (astm bronic, emfizem pulmonar), i se traduc spirografic, prin:
a) scderea raportului VEMS/C.V.; b) scderea ventilaiei maxime/min; c) creterea VR.

2. Tulburrile restrictive includ o diminuare proporional a volumelor i debitelor pulmonare, n condiii care perturb mecanica ventilatorie (sechelele chirurgiei toracice, exereza pulmonar, cifoza, atelectazia) se caracterizeaz spirografic prin:
a) scderea CV, VR i CPT; b) raportul VEMS/C.V., normal.

SINDROMUL BRONITIC

SINDROMUL CLINIC DIN BRONITA ACUT

DEFINIIE: inflamaia acut a mucoasei bronice ETIOLOGIA: viral sau bacterian. SIMPTOMATOLOGIE.
Debutul este, de obicei, precedat de un catar al cilor repiratorii superioare (coriz, angin), dup expunre la frig. Perioada (faza) de cruditate (de debut, de bronit uscat) dureaz 2-3 zile, se manifest prin: febr 3839oC, frisoane, cefalee, mialgii, tuse uscat, iritativ, nso]it de o jen dureroas retrosternal.
La examenul obiectiv: raluri ronflante i sibilante pe ambele arii pulmonare.

Perioada (faza) de cociune (umed) dureaz 4-5 zile, se manifest prin tuse cu expectoraie mucopurulent.
La examenul obiectiv: raluri ronflante, sibilante i subcrepitate la baza toracelui.

Investigatii paraclinice: 1) examenul radiologic este normal; 2) leucocitoz cu neutrofilie i VSH accelerat.

SINDROMUL CLINIC DIN BRONITA

CRONIC (B.C.)
DEFINIIE: 1) clinic: tuse cu expectoraie intermitent sau permanent, timp de cel puin trei luni, doi ani consecutiv; 2) anatomo-patologic: inflamaie cronic nespecific a peretelui bronic i alterarea structurii mucosecretante; 3) evolutiv: evoluie spre o afectare progresiv a bronhiolelor i esutului pulmonar (emfizem).

 forme de grani ntre B.C., E,P., i A.B. bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) wheezing diurn i nocturn, dispnee de efort i reducerea VEMS-ului sub 60%.

CAUZE
1) endogene locale (deviaii de sept, vegetaii adenoide) i generale (mucoviscidoza); 2) exogene neprofesionale (fumatul, poluarea atmosferei, umiditatea) - profesionale (pulberi, minerale, vegetale, etc) infecii bronice bacteriale i virale. Fumatul se consider ca este cauza major!

Simptomatologie:
1. Semnele funcionale: a) tusea productiv, repetat n chinte n timpul zilei, este mai intens dimineaa la sculare (tusea fumtorilor); b) expectoraia semnul cardinal al bolii, mucopurulent, n cantitate variabil, mai mare dimineaa (toaleta broniilor). 2. Semnele generale apar numai n pusee de suprainfecie (stare afebril sau febr i astenie). 3. Semnele fizice Inspecia, palparea i percuia toracelui sunt normale Ascultaie: raluri ronflante, sibilante i, mai rar, subcrepitante, diseminate pe ambele arii pulmonare.

Investigaii paraclinice:
1) examenul radiologic al toracelui este normal (uneori, accentuarea desenului bronhopulmonar); 2) alte examene: VSH i hemoleucograma sunt normale (cu excepia puseelor de suprainfecie); examenul sputei evideniaz prezena mucusului, PMN neutrofile alterate i flor microbian; explorarea funcional respiratorie arat o disfuncie ventilatorie de tip obstructiv (scderea VEMS-ului). 3. EKG: semne de HVD la cei cu cord pulmonar cronic (axa la dreapta, R>7mm n V1, S> 10mm n V6) 4. Fundul de ochi dilataia vaselor, datorate creterii presiunii CO2

SINDROMUL CLINIC DIN ASTMUL BRONIC

DEFINIIE: entitatea clinic caracterizat fiziopatologic prin hiperreactivitatea arborelui traheo-bronic, ce rspunde la o varietate de stimuli (endogeni sau exogeni) i clinic prin crize de dispnee paroxistic de tip expirator. ETIOLOGIE.CLASIFICARE. 1) extrinsec (exogen sau neinfecios): apare la tineri (sub 40 de ani), la cei cu antecedente familiale alergice, cu sensibilizare la diveri alergeni (polenuri, praf de cas, peri de animale, medicamente, nepturi de insecte etc); 2) infecios (intrinsec, nealergic, endogen), apare obinuit dup vrsta de 40 de ani, cauza principal fiind infecia respiratorie.

Simptomatologie:
Criza de astm evolueaz n trei faze:
1. Faza prodromal (aura astmatic): prodoamele de ordin
respirator (strnut, guturai), digestiv (eructaii, jena epigastric) nervos (cefalee, anxietate).

2. Faza dispneic (uscat) are nceput brutal, adesea n timpul nopii. Bolnavul se trezete din somn cu senzaia de plenitudine toracic i sete de aer, ortopnee, privire anxioas, ochii injectai, jugularele turgescente, lupt pentru aer.

Dispneea:

a) ritm rar bradipnee (10-15/min); b) tip expirator inspiraia scurt, expiraie prelungit, uiertoare (wheezing); c) poziia bolnavului ortopnee.

Examenul toracelui arat:

a) inspecie torace destins, puin mobil, pare blocat n inspir; b) palpare diminuarea vibraiilor vocale; c) percuie sonoritate normal sau crescut; d) ascultaie - murmur vezicular diminuat, numeroase raluri ronflante i sibilante. !!! Absena febrei i semnelor cardiace.

3. Faza cataral (umed) tusea uscat devine productiv, cu expectoraie mucoas, albicioas, gelatinoas, puin abundent, cu mici particule opalescente (sput perlat) i caracter eliberator (anun terminarea crizei). La ascultaie:
ralurile ronflante i sibilante, raluri subcrepitante (zgomot de porumbar)

Criza poliuric, bolnavul devine linitit i adoarme. Durata crizei este variabil: 15 minute 3 ore; se poate repeta n ziua sau zilele urmtoare, construind aa-numitul atac de astm. ntre crize, bolnavul este asimptomatic, iar examenul obiectiv pulmonar poate fi complet normal.

Starea de ru astmatic (status astmaticus) forma dramatic a dispneei astmatice, dispnee progresiv, ajungndu-se la o stare de asfixie permanent, cu evoluie spre exitus dac nu se intervine prin tratament. Cauze:
infecia bronic, ntreruperea brusc a unei corticoterapii prelungite abuzul de simpaticomimetice.

Investigaii paraclinice
1) examenul radiologic: torace dilatat, cmpurile pulmonare cu transparen crescut, coaste orizontalizate, diafragm cobort (ntre crize, imaginea radiologic poate fi complet normal);

2) examenul sputei: numr crescut de eozinofile, spirale Curschmann i cristale Charcot-Leyden, corpi Creola (cuiburi de celule epiteliale), mulaje bronhiolare;
3) examenul hematologic: eozinofilie (5-20%), care pledeaz n favoarea astmului alergic;

4) probele funcionale respiratorii:

Au valoare n special, n afara crizelor, cnd bolnavul are aspect normal. Debitele pulmonare sunt modificate: a) reducerea VEMS b) reducerea VEMS/C.V. x 100 (coeficient Tiffeneau); c) reducerea ventilaiei maxime pe minut. Testele farmacodinamice la acetilcolin i izoprenalin (sau aleudrin) sunt pozitive.

SINDROMUL CLINIC DIN BRONIECTAZIE DEFINIIE: afeciunea caracterizat, anatomic, prin dilataii ale lumenului bronic (localizate sau difuze, permanent i ireversibile) i clinic, prin expectoraie abundent. ETIOLOGIE: broniectaziile pot fi: 1) primitive (congenitale, sindrom Kartagener: situs inversus + polipoz nazal + broniectazie); 2) secundare (obstrucii bronice).

Simptomatologie:
Simptomele funcionale: 1) tusea de lung durat survine n chinte (dimineaa, n funcie de poziia bolnavului); 2) expectoraia (simptomul major) abundent (peste 100cmc/24 ore), matinal (toaleta bronic), favorizat de anumite poziii ale bolnavului, cu miros fetid n puseele acute; sedimenteaz n 4 straturi (de sus n jos: spumos, mucos, seros, purulent), 3) alte simptome: hemoptizie, dispnee uoar. Simptome generale: febr, astenie, inapeten

 Examenul obiectiv: 1) pulmonar: inspecia, palparea i percuia sunt normale; ascultaie raluri subcrepitante, ronflante i sibilante (important: fixitatea topografic a focarelor la examinri multiple); mai rar - semnele unui sindrom de condensare sau a unuia cavitar 2) periferic: hipocratism digital. INVESTIGAIILE PARACLINICE: 1) Examenul radiologic a) normal; b) cu imagini sugestive accentuarea desenului peribronhovascular sau aspect areolar la una din baze;

2) Bronhografia demonstreaz diverse aspecte ale dilataiilor

bronice:
cilindrice (arbore de iarn sau deget de mnu), ampulare (ciorchine de struguri) sacciforme (cuib de rndunic) moniliforme (sucesiune de zone dilatate cu altele strmtorate irag de perle, mtnii) chistice (imagini rotunde);

3. Tomografia computerizat cu rezoluie nalt o mai bun

vizualizare a bronhiilor dilatate, a nlocuit bronhografia

4. Alte examene:
VSH i leucocitoza sunt frecvent ntlnite; examenul sputei: PMN alterate i flor microbian (lipsesc fibrele elastice); probele funcionale respiratorii : disfuncie ventilatorie de tip obstructiv (scderea VEMS-lui) sau mixt (restrictivobstructiv).

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR

Definiie. Cauze. Clasificare. Totalitatea semnelor clinice secundare reducerii sau suprimrii coninutului aeric al unui lob sau segment al parenchimului pulmonar. Poate fi produs de: 1. Infiltraie bronho-alveolar de natur inflamatorie (pneumonie bacterian, viral, abces, tbc) 2. Proces neoformativ benign (chist hidatic) sau malign (Ca P) 3. Infarct pulmonar 4. Atelectazie

Clinic i radiologic:

A) neretractil B) retractil (atelectazie)

SEMNE CLINICE

1. Simptome funcionale:
Durere (obinuit submamelonar sau la baz) Tuse Dispnee (moderat)

2. Semne generale: febr, transpiraii, astenie etc. (n funcie de etiologia afeciunii)

EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI

a) inspecie diminuarea micrilor respiratorii pe partea afectat b) palpare semn major accentuarea vibraiilor vocale c) percuie matitate (submatitate) fix (nu se modific cu poziia pacientului), nu este lemnoas (las la deget impresia de elasticitate) d) ascultaie suflu tubar patologic i raluri crepitante

SEMNE RADIOLOGICE
Opacitate dens, omogen, situat n plin parenchim pulmonar, sistematizat (cu limite nete, interesnd un lob sau segment pulmonar) sau nesistematizat (cu limite imprecise, trecnd de la un teritoriu pulmonar la altul) n atelectazie, la semnele radiologice de condensare se adaug cele de retracie (atracia traheei, cordului i diafragmului spre partea bolnav).

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR NERETRACTIL SDR CLINIC DIN PNEUMONIILE ACUTE DEFINIIE
Boli caracterizate prin inflamaia parenchimului pulmonar CLASIFICARE Criteriu etiologic: bacteriene virale produse prin mecanism de hipersensibilitate chimice aspiraie.

1. 2. 3. 4. 5.

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Etiologie: pneumococul tip I, II, III. Pacienii de sex masculin fr alte tare organice. Infecia se face pe cale aerian prin aspiraie nasofaringian (infecii ORL) sau prin inhalare de aerosoli infectai de la persoane purttoare Factori favorizani: infecii virale respiratorii, boli cronice pulmonare i extra-pulmonare, tulburri imunologice (hipogamaglobulinemie, mielom multiplu), umiditate, expunere la frig, oboseal.

Simptomatologie:
Debut brusc, (unii bolnavi putnd indica chiar ora!), n plin sntate aparent, prin: 1) simptome funcionale:
a) frison unic (solemn), intens, prelungit (45-60 minute); b) junghi submameolar, exacerbat de tuse (la copii, deseori junghi abdominal); c) tuse seac; d) dispnee (de tip polipnee superficial);

2) semne generale:
a) febr (39-40oC); b) tahicardie (110-120/min);

3) semne fizice:
a) herpes nazo-labial; b) roeaa pometului pe partea bolnav (semnul Jaccoud).

 n perioada de stare: 1) Semnele generale:

a) febr n platou, n jur de 39- 40oC b) tahicardie n raport cu febra; c) oligurie.

2) Simptomele funcionale:
a) tusea, junghiul i dispneea diminu n intensitate; b) expectoraia roie-crmizie sau ruginie, vscoas i aderent de vas.

3) Semnele fizice :
a) b) c) d) inspecie diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii; palpare exagerarea vibraiilor vocale; percuie submatitate sau matitate; ascultaie raluri crepitante, suflu tubar.

Investigaii paraclinice a) examenul radiologic: opacitate dens, de intensitate subcostal, form triunghiular (baza la periferie i vrful la hil), omogen, cu limite nete (lobar sau segmentar), fr caracter retractil; b) datele biologice:
1) n snge- leucocitoz cu neutrofilie, VSH ; 2) n sput - mucus, PMN alterate, numr mare de pneumococi.

 Evoluia natural 5-12 zile, vindecarea fiind spontan, tot att de brusc ca i debutul Obinuit, n evoluia natural (fr nici un tratament), n noaptea celei de-a 7-a sau a 9-a zi de boal se produce criza pneumonic (tocmai cnd bolnavul pare a fi pierdut)
termic (temperatura scade brusc la normal) sudoral (transpiraii profuze), urinar (poliurie), sanguin (scderea leucocitozei) clinic (stare excelent, puls normal, absena dispneei)

Dup criz, la ascultaie apar crepitantele de retur + subcrepitante, iar suflul tubar patologic nu se mai percepe. Convalescena este scurt i vindecarea rapid.

Antibioticele au modificat cursul natural al bolii: 1) debutul rmne acelai, obinuit brusc; 2) perioada de stare:
a) simptomele funcionale sunt reduse la minimum; b) semnele generale rmn puin marcante (febra scade la normal n 48 de ore); c) semnele fizice sunt doar puin schimbate (sindromul de condesare i aspectul radiologic fiind acelai).

Complicaii
a) pleurezia, care poate apare n timpul perioadei acute (pleurezie parapneumonic) sau dup pneumonie (pleurezie metapneumonic); b) abcesul pulmonar: c) pericardita; d) meningita purulent; e) endocardita pneumococic.

PNEUMONIA STAFILOCOCIC
ETIOLOGIE: stafilococul auriu patogen. SIMPTOMATOLOGIE Boala este mai frecvent la copiii sub 6 ani, dup rujeol sau tuse convulsiv (poate apare la orice vrst). Debutul poate mima o grip:
febr, frisoane repetate, tuse, expectoraie purulent, dureri toracice, dispnee, cianoz, alterarea strii generale.

Examenul obiectiv:
semnele fizice sunt reduse n comparaie cu intensitatea simptomatologiei subiective; zone limitate de submatitate, raluri crepitante i subcrepitante; deseori - semnele fizice ale unui exudat pleural.

Investigaii paraclinice:
leucocitoz cu polinucleoz neutrofil; VSH ; examenul sputei evideniaz stafilococ auriu; hemocultura este pozitiv n 50% din cazuri.

Exmenul radiologic
evideniaz prezena de opaciti multiple, rotunde, de diverse mrimi cu margini difuze, unele cu nivel de lichid (aspect de microabces); uneori, imagine de revrsat pleural i chiti aerieni (bule de aer), n special la copii.

BRONHOPNEUMONIA
Bronhopneumonia este o boal grav, produs de asociaii de germeni, care apar pe un teren fragil (vrstele extreme: sugarii i btrnii). Anatomopatologic, leziunile inflamatorii bronice i alveolare sunt dispuse n focare de diferite mrimi, diseminate n ambele arii pulmonare.

Bronhopneumonia copilului
1) semne generale febr 40oC, delir, anorexie, stare general
alterat;

2) simptome funcionale tuse chintoas, cu expectoraie

vscoas, dispnee (simptom dominant) de tip polipnee superficial (60-80 respiraii/minut), cu bti ale aripilor nasului;

3) semne fizice raluri crepitante i subcrepitante, ronflante i

sibilante, suflu tubar patologic, submatitate sau matitate, tahicardie, hipotensiune arterial.

Investigaii paraclinice: a) date biologice: leucocitoz cu polinucleoz neutrofil, VSH ;

b) examenul radiologic opaciti multiple, rotunde, cu contur estompat, diseminate n ambele cmpuri pulmonare.

Bronhopneumonia adultului
survine pe un teren particular: debilitate (caectici), tarai (alcoolici), btrni; se caracterizeaz prin: 1) semne generale- febr, adinamie, stare general alterat; 2) simptome funcionale dispnee important, tuse penibil, cu expectoraie mucopurulent, uneori hemoptoic; 3) semne fizice raluri crepitante i subcrepitante, submatitate sau matitate (contrast ntre srcia semnelor pulmonare i bogia celor generale i funcionale).

Investigaii paraclinice
a) datele biologice VSH , leucocitoz cu polinucleoz neutrofil; b) examenul radiologic opaciti diseminate n ambele cmpuri pulmonare, cu margini imprecise.

SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMONIILE VIROTICE (ATIPICE) ETIOLOGIE: 30% din totalul pneumoniilor acute. Pentru sugari, rolul cel mai important n producerea pneumopatiilor virotice revine virusului sinciial respirator, pe cnd la adult, agentul cel mai des ntlnit este Mycoplasma pneumoniae.

Simptomatologie
Debutul
n general, progresiv (mai rar brusc), cu astenie, cefalee, catar rinofaringian, dureri musculare, frisoane mici i repetate, tuse uscat, rebel.

n perioada de stare: 1) Simptome funcionale:

tuse intens, tenace, penibil, rebel la tratament, adesea paroxistic i chintoas; expectoraie puin abundent, mucoas sau muco-purulent, rareori hemoptoic; dispneea este minim la adult (uneori poate lipsi) i prezent la copil; nu exist cianoz.

2) Semne generale: febr, astenie.

3) Examenul obiectiv
la bazele pulmonare:
raluri ronflante, sibilante i cteva subcrepitante, submatitate, murmur vezicular diminuat (aceste semne variaz de la un examen la altul); alteori, examenul obiectiv este normal.

De reinut:
srcia semenelor fizice la examinarea plmnului n contrast cu intensitatea celor funcionale i a imaginii radiologice.

Investigaii paraclinice
a) exameul radiologic
opaciti hilifuge, care se extind de la hil spre bazele pulmonare n form de evantai, de intensitate subcostal i structur neomogen;

b) alte examene:
numrul leucocitelor poate fi normal, sczut sau crescut (semne de suprainfecie); VSH .