Motto

“ Daca folosim orice experienta ca sa ne sporim

cunostintele pentru a le folosi spre binele omenirii, aceasta
va produce o schimbare in noi si in lumea noastra;
Cunoasterea este putere...”

Francis Bacon
 Importanta cunoasterii agentilor microbieni implicati in diverse patologii,
inclusiv patologia pulmonara, m-a determinat sa incep lucrarea mea de
diploma cu o prezentare pe scurt a notiunilor de microbiologie medicala.

Notiuni de microbiologie
Microbiologia se ocupa cu studiul microbilor (termen creat de Sedillot in 1880 si
acceptat de Littre) sau microorganismelor, a celor mai mici vietuitoare, organisme ce
pot fi vazute numai cu ajutorul microscopului. Istoria microbiologiei si progresul ei
sunt strans legate de descoperirea microscopului, de curiozitatea stiintifica a lui
Leeuwenhoek si de geniul lui Pasteur.
Microbiologia medicala studiaza urmatoarele aspecte legate de agentii infectiosi
microscopici:
• biologia agentilor infectiosi;
• relatiile dintre acesti agenti si organismul uman;
• diagnosticul etiologic al infectiilor;
• bazele terapiei antiinfectioase;
• bazele profilaxiei infectiilor.
 Bacteriologie medicala
Pneumoniile produse de bacterii prezinta
o gravitate mare si mortalitate ridicata,
sursa de infectie fiind omul. Afecteaza
atat persoane spitalizate (pneumonii
nozocomiale), cat si persoane sanatoase
(pneumonii comunitare).
Dimensiunea bacteriilor se exprimă in
micrometri (1µ=10-3 mm), fiind cuprinsa
intre 1-10µm. Dimensiunea, forma si
asezarea bacteriilor se apreciază prin
microscopie optica, iar detaliile
morfologice si structurale prin
microscopie electronică. Forma
bacteriilor constituie baza clasificarii lor.
Forma si asezare. In raport cu forma lor
deosebim 4 categorii de bacterii: rotunde
(coci), alungite (bacili), incurbate (spirili,
spirochete, vibrioni) si filamentoase
(actinomycetele).
Dimensiunile bacteriilor in micrometri
Cocii sunt bacterii rotunde, asezate in gramezi (genul Staphylococcus), asezate in
lanturi (genul Streptococcus), ovalare (enterococul), lanceolate, dispuse in diplo ca doua
flacari de lumanare, (specia Streptococcus pneumoniae) si reniforme dispuse ca doua
boabe de cafea ce se privesc fata in fata (genul Neisseria) cu diametrul de 0,8 - 1µm.
Asezarea cocilor este foarte caracteristica, permitand adesea diagnosticul de gen si chiar
de specie.

Asezarea cocilor

Figura microscopica a stafilococului si streptococului

 Streptococcus pneumoniae, produce cele mai multe din pneumoniile bacteriene

Bacteria a fost identificata pentru prima data in anul 1881, independent de medicul
american George Sternberg si de catre chimistul francez Louis Pasteur. Denumit initial
Diploccocus pneumoniae, inca din anul 1926 (din cauza modului caracteristic de
grupare in cazul coloratiei gram), a fost redenumit in anul 1974 Streptococcus
pneumoniae datorita cresterii sale in medii lichide.

Streptococcus pneumoniae Coloratie gram pentru streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae, cunoscut si sub denumirea de pneumococ, este o bacterie sferica,

gram pozitiva, alfa-hemolitica. Este un germen comensal, care face parte din flora normala a
cailor respiratorii superioare, procentajul de purtatori oro-faringieni asimptomatici in populatie
variind intre 30-70%.
 coci gramnegativi
Neisseria meningitidis cunoscuta si sub denumirea de meningococ, este o bacterie de
forma sferica, asociata in grupuri de cate doua, ca boabele de cafea, responsabil de
meningita cerebrospinala si de meningococemii. Pneumonia cu Neisseria meningitidis
apare sporadic, dupa infectii virale, in colectivitati.

bacili gramnegativi
Acestia produc pneumonii la persoane
cu factori de risc sau pneumonii
nozocomiale, cel mai frecvent fiind
intalniti Haemophylus influenzae,
Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter, Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa,
Legionella pneumophila.

Neisseria meningitidis si mediu de cultura Haemophylus

influenzae tip B
 Din genul Klebsiella cea mai importanta pentru patologie este K.pneumoniae (specia
tip a genului, numita si pneumobacilul lui Friedlander, care l-a descris ca agent al
unor pneumonii mortale in perioada 1882-1884 in care Victor Babes, cu care se
consulta, diferentia pneumococul).

Pseudomonas aeruginosa
numit si bacilul puroiului
albastru sau piocianic (pyo =
Klebsiella pneumoniae si Escherichia coli – vedere microscopica puroi, kyanos = albastru
inchis), este un bacil
gramnegativ, subtire, de
lungimi variabile, izolati, in
perechi sau uneori in scurte
lanturi, foarte mobili, cu 1-3
cili polari (exista si variante
neciliate).
Pseudomonas aeruginosa
 Virusologie medicala
Virusurile constituie un regn aparte, VIRA, datorita caracterelor de structura si
functie care le deosebesc fundamental de microorganismele procariote.

O particula de virus matur

infectant sau virion este
alcatuita dintr-un miez
(genofor) continand genomul
viral reprezentat de ADN sau
ARN (niciodata ambele) inclus
intr-o coaja protectoare de
molecule proteice denumita
capsida. Acidul nucleic si
proteina sunt integrate formand
o nucleocapsida cu o simetrie
structurala precis definita de tip
cubica, helicala sau complexa.

Structura unui virus

 Fungi
Pneumocystis carinii este de forma rotunda, ovalara sau piriforma, de dimensiuni
cuprinse intre 1,5-2 microni, avand un singur nucleu, iar la exterior poseda o patura
mucoida groasa, incat cu aceasta, parazitul are un diametru de 7-10 microni.

Paraziteaza omul (in special copiii) si unele animale, localizandu-se in alveolele pulmonare,
unde ingramadirile de paraziti, dau formatia areolata particulara “in fagure de miere”.

Pneumocystis carinii si infectia pulmonara cu P. Carinii

 Capitolul 1
Anatomia si fiziologia aparatului respirator
Anatomia aparatului respirator
Aparatul respirator cuprinde caile respiratorii si plamanii.
Caile respiratorii:
cai respiratorii extrapulmonare
 cavitate nazala
 faringe
 laringe
 trahee
 bronhii
cai respiratorii intrapulmonare
 arborele bronsic

Sistemul respirator

Cavitate nazala si faringe

Laringe – Trahee - Bronhii

Laringele alcatuit dintr-un

schelet cartilaginos, este un organ
cu dubla functie: respiratorie si
fonatie
Traheea este un organ in forma
de tub care continua laringele
pana la planul care trece prin
vertebrele toracale T4-T5, unde
se imparte in cele doua bronhii,
fiind asezata inaintea esofagului.

Bronhiile patrund in plaman prin

hilul pulmonar, unde se ramifica
intrapulmonar in bronhii lobare,
formand arborele bronsic
Plamanii

Fata externa a plamanilor este convexa si vine in raport cu coastele. Pe

aceasta fata se gasesc santuri adanci, numite scizuri, care impart
plamanii in lobi.
Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale, rezultat din
ramificarea bronhiei principale, numit arborele bronsic si un sistem de
saci, in care se termina arborele bronsic, care se numesc lobuli
pulmonari (formatiuni piramidale situate la nivelul ultimelor
ramificatii ale arborelui bronsic), precum si ramificatiile vaselor
pulmomare, limfatice si nervi, toate cuprinse in tesut conjunctiv.

Lobul pulmonar Alveola pulmonara

 Vascularizatia plamanului

Circulatia nutritiva

Circulatia functionala

Plamanul are o dubla vascularizatie:

Nutritiva - face parte din marea circulatie, este
asigurata de arterele bronsice
Functionala - face parte din mica circulatie, este
asigurata de artera pulmonara care ia nastere din
ventriculul drept si se capilarizeaza la nivelul
alveolelor pulmonare.
 Circulatia limfatica a plamanului este tributara
ganglionilor hilari si ganglionilor traheo-bronsici.

Pleura este o foita seroasa care

acopera plamanii. Ea are rolul de a
usura miscarile plamanilor prin
alunecare. Fiecare plaman este invelit Circulatia limfatica a plamanului
intr-o pleura.. Pleura este formata la
randul ei din doua foite, una in
continuarea celeilalte, si anume –
pleura viscerala care acopera
plamanul si pleura parietala care
acopera peretii cavitatii toracice. Intre
cele doua foite se delimiteaza o
cavitate inchisa care poarta numele de
cavitate pleurala si care contine o
cantitate infima de lichid, ce
favorizeaza alunecarea foitelor una pe
cealalta. Pleura si cavitatea pleurala
 Fiziologia aparatului respirator

Respiratia reprezinta schimbul de oxigen si dioxid de carbon dintre organism si mediu.

Respiratia face parte din functiile de nutritie. Se compune din doua etape fundamentale si
anume:
 procesul de respiratie externa sau pulmonara – prin care se face schimbul de O2 si CO2 la
nivel pulmonar;
 procesul de respiratie interna sau celulara – prin care se face schimbul de gaze la nivel
celular.
Din punct de vedere functional, respiratia prezinta:
 ventilatia pulmonara – deplasarea aerului in ambele sensuri intre alveolele pulmonare si
atmosfera
 difuziunea O2 si CO2 intre alveolele pulmonare si sange sau schimbul alveolo-capilar
 transportul O2 si CO2 prin sange si lichidele organismului catre si de la celule
 reglarea ventilatiei
Ventilatia pulmonara reprezinta mentinerea constanta a compozitiei aerului alveolar, prin
introducerea in plamani a aerului atmosferic bogat in O2 si eliminarea din plamani a aerului
bogat in CO2. Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii
ritmice a doua procese – inspiratie si expiratie.
Ventilatia pulmonara reprezinta mentinerea constanta a compozitiei aerului
alveolar, prin introducerea in plamani a aerului atmosferic bogat in O2 si
eliminarea din plamani a aerului bogat in CO2. Schimburile gazoase la nivelul
plamanului se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua procese – inspiratie si
expiratie.

Mecanica ventilatiei pulmonare

 Difuziunea gazelor

Difuziunea sau schimbul alveolo-capilar, este

urmatoarea etapa a procesului respirator, reprezinta
difuziunea O2 din alveole in sangele capilar si difuziunea
in sens invers a CO2. Aerul atmosferic ajuns in plamani
prin ventilatia pulmonara, este condus in alveole unde
are loc schimbul de gaze intre aerul alveolar si sange, la
nivelul membranei alveolo-capilare, fenomen denumit
hematoza. Schimbul de gaze la nivelul acestei
membrane se face prin difuziune, in functie de presiunea
partiala a gazelor de o parte si de alta a membranei
alveolo-capilare.
Difuziunea gazelor

Transportul gazelor
 Pneumoniile - generalitati

Pneumonia este definita ca inflamatia acuta a

parenchimului pulmonar distal de bronhiola terminala,
care afecteaza: bronhiola respiratorie, ductele alveolare,
sacii alveolari si/sau alveolele, de etiologie infectioasa si
neinfectioasa, caracterizata prin alveolita exudativa
si/sau infiltrat inflamator interstitial. Pneumoniile
realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinico-radiologic
de condensare pulmonara si sindrom infectios toxic.
Clasificarea etiologica a pneumoniilor:
• bacteriene – pneumococ, stafilococ, H.influenzae,
Klebsiella, Proteus, Legionella
• virale – VSR, v.gripale si paragripale, adenovirusuri
• det.de Chlamydii – Ch.pneumoniae, Ch.psittaci,
Ch.trachomatis
• fungice/micotice – Histoplasma capsulatum, Alveolita exudativa
Aspergillus
• det.de protozoare – Pneumocistis
 Patogenie - Simptomatologie

Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii: primare si secundare.

Simptome majore – tuse neproductiva sau productiva cu sputa mucoasa, mucopurulenta si sau
hemoptoica (mucoida sau hemoptoica este caracteristica in pneumonii atipice cu Chlamidii,
mycoplasma, Legionella; sputa ruginie este caracteristica pentru pneumonia pneumococica,
galben-verzuie in pneumonia cu stafilococi sau in cea provocata de anaerobi), febra, frison unic,
solemn (la debut), junghi toracic (sediul durerii in functie de localizarea pneum.– durere in umar
in pneumonie apicala, durere abdominala in pneumonia lobului inferior) , dispnee (coreleaza cu
extinderea condensarii pneumonice).
Simptome extrapulmonare – confuzie, dezorientare (pot predomina, chiar cu absenta semnelor
si simptomelor pulmonare, mai ales la varstnici, alcoolici, sau la cei cu neutropenie)
Examenul fizic / obiectiv: semne generale – febra, transpiratii, roseata pometului de partea
afectata, herpes nasolabial in pneumonia pneumococica, limfadenopatie cervicala in pneumonii
atipice; examenul cordului – tahicardie; examenul aparatului respirator – tahipnee, ampliatii
diminuate de partea afectata, matitate la percutia zonei afectate, datorata condensarii pneumonice
sau exudatului pleural;auscultator – murmurul vezicular este inlocuit de suflu tubar sau
respiratie suflanta la debutul bolii, din cauza condensarii pulmonare din jurul bronhiei, raluri
crepitante in zona condensarii pneumonice.
 Diagnostic etiologic - Tratament
Tehnici de recoltare a sputei:
de obicei, sputa se recolteaza dupa un
episod de tuse intensa.
provocarea tusei prin nebulizarea unei
Examenele paraclinice solutii saline in faringele posterior.
•Examene de laborator – gazele sangvine (hipoxie, aspirare transtraheala (cu un cateter
alcaloza respiratorie), cresterea reactantilor de faza introdus prin membrana cricotiroidiana).
acuta (leucocitoza/leucopenie, VSH, fibrinogen, aspirare transtoracica (cu un ac spinal),
proteina C reactiva crescute). dar cu mare risc de pneumotorax.
•Radiografia cardiopulmonara aspirare prin bronhoscopie.
Diagnostic etiologic
Examenul sputei
Biopsia pulmonara
Hemocultura
Toracocenteza
Tratament Teste serologice
•Specific – antibioterapie
•Suportiv – hidratare, anagetice, antitusive, repaus la
pat in gormele grave, administrare oxigen umidificat,
urmarirea functiilor vitale.
 Radiografia cardiopulmonara
Se descriu trei tipuri de imagini radiologice, in
functie de agentul infectios:
In pneumonia alveolara – specifica Pneumococului,
aspect radiologic de condensare nesegmentara,
omogena, cu bronhograma aeriana.
Bronhopneumonia – specifica Stafilococului, aspect
radiologic cu opacitati nodulare, uneori confluente,
diseminate in ambele campuri pulmonare.
Pneumonia interstitiala – specifica virusurilor si
Mycoplasmei pneumoniae, aspect radiologic cu
opacitati lineare sau/si reticulare, hilifuge, uni- sau
bilaterale. Rar, pot aparea macronoduli confluenti.

Toracocenteza
 Forme etiologice de pneumonii

Pneumonia cu Haemophilus influenzae

Ocupa locul al II-lea ca pondere, dupa pneumonia cu pneumococ. Afecteaza in special

adultii peste 50 de ani, suferinzi de boli pulmonare cronice, alcoolism.

Clinica H. influenzae
La adulti: debutul poate fi gradat
(mai frecvent) sau brusc, cu
simptome majore – generale: febra,
frison, oboseala; pulmonare: tuse
productiva, dispnee, durere
pleuretica, raluri.

H.influenzae in sputa
 Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae si alti bacili gram-negativi
Bacilii gram-negativi care produc pneumonie sunt:
• Klebsiella pneumoniae, cel mai frecvent, produce pneumonia Friedlander.
• Pseudomonas aeruginosa
• Escherichia coli
• Enterobacter
• Proteus si Serratia marcescens.
Clinica
Pneumonia Friedlander are urmatoarele caracteristici:
debut brusc, simptomele – generale: febra, frisoane,
greata, varsaturi, diaree, hipotensiune; pulmonare: tuse
cu sputa, cu aspect de “jeleu de fructe”, hemoragic-
purulenta, dispnee, cianoza, afectarea lobilor superiori,
necrotica cu evolutie extensiva spre restul plamanului
(“bloc negru, apoi plaman negru”) si spre pleura.
Evolutia este fulminanta.
Complicatia frecventa o constituie, in formele acute,
socul endotoxinic, iar in formele cronice – empiemul cu
fibroza sechelara.
Klebsiella pneumoniae
 Pneumonia cu Legionella pneumophila (boala legionarilor), exista peste 30 de
specii de legionella, dintre care 19 sunt implicate in producerea pneumoniei (cele
mai intalnite specii fiind: L. pneumophila, L. micdadei, L. bozemanii). Legioneloza
reprezinta 1-8% dintre pneumonii si circa 4% dintre pneumoniile intraspitalicesti
fatale. Legionelloza este o infectie bacteriana acuta, care se prezinta sub 2 forme
clinice: boala legionarilor si febra de Pontiac. Boala poate aparea sporadic sau in
epidemii, favorizate de aglomerarile umane, sursele cele mai importante fiind
instalatiile de aer conditionat (prin particulele aerosolizate).

Legionella pneumophila
Clinica
Incubatia dureaza 2-10 zile, simptomele prodromale
sugereaza un debut gripal: disconfort, febra, cefalee,
mialgii; simptome generale: febra ridicata (peste 400C),
frison, uneori bradicardie, dureri abdominale, diaree,
greata, varsaturi, confuzie, letargie, delir; simptome
pulmonare: tuse iritativa, ulterior cu expectoratie
mucoasa, durere pleuretica. La examenul fizic – sindrom
de condensare (contrasteaza cu modificarile radiologice).

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae, este cea mai fecventa pneumonie la varste

cuprinse intre 5-35 ani, afectand, astfel, in special, copiii si adultii tineri, dar poate afecta si
varstnicii. A fost descrisa in 1940, ca o pneumonie diferita de modelul cunoscut din
pneumonia franca lobara, primind din aceasta cauza numele de pneumonie “atipica”.
 Pneumonia cu fungi – este provocata cel mai frecvent de : Blastocystis hominis,
Hitoplasma capsulatum si mai rar sunt implicate: Candida, Cryptococcus,
Aspergillus. Aceste pneumonii apar, mai ales, la pacienti imunodeprimati.

Pneumonia cu Aspergillus Pneumonia cu Histoplasma capsulatum

 Pneumonia pneumococica
Tablou clinic
Febra – 39-40 grade, “in platou”/neregulata
Frison “solemn” – de obicei unic
Junghi toracic – apare imediat dupa frison
Tusea – initial uscata, iritativa, apoi productiva cu sputa
caracterisc ruginie.
Dispneea
Starea generala alterata – transpiratii, adinamie, confuzie, delir,
Streptococcus pneumoniae mialgii severe, varsaturi, oligurie, hipotensiune arteriala

Examenul obiectiv -la examenul general, in special in

formele medii-severe de boala, se pot gasi: modificari
variate ale starii de constienta, febra, tegumente calde si
umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea
pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu
depozite, distensie abdominala, meningism. Examenul
aparatului respirator-reducerea amplitudinii respiratorii de
partea bolnava, matitate,respiratie suflanta sau suflu tubar si
raluri crepitante, accentuate de tuse.
 Explorarea paraclinica - Diagnostic

Explorarea paraclinica
•Examenul bacteriologic al sputei – frotiu Pneumococi in sputa-
colorat gram coloratie gram
•Hemocultura
•Examenul radiologic toracic – confirma
condensarea pulmonica
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
•Date de istoric (debut brusc cu frison, febra, junghi)
•Identificarea unui sindrom de condensare pulmonara, cu sputa ruginie si herpes
•Date radiologice (opacitate triunghiulara, segmentara sau lobara)
•Examen bacteriologic al sputei
Complicatii
•Pleurezia serofibrinoasa (aseptica)
•Pleurezia purulenta (empiem pleural)
•Abces pulmonar
•Suprainfectia
Pneum.pneumococica •Endocardita pneumococica
•Insuficienta cardiaca la varstnici cu forme severe
 Tratament - Profilaxie

Tratament
Terapie antimicrobiana – Penicilina, Eritromicina, Ampicilina, Cefalosporine
Masuri de ingrijire generala – hidratare corecta, adm.de oxigen, repaus la pat
Tratament simptomatic – antipiretice, antitusive, analgetice
Tratamentul complicatiilor

Profilaxia
•Masuri generale de profilaxie – educatie sanitara,
cresterea imunitatii prin administrare de
imunoglobuline umane specifice
•Vaccinare cu Pneumo 23

Vaccin antipneumococic
 Capitolul 3
Rolul AM in ingrijirea pacientilor
cu pneumopatii acute

Rolul asistentei medicale in:

Profilaxie
Asigurarea conditiilor de ingrijire
Semiologia bolii si interventii
Stabilirea diagnosticului
Aplicarea tratamentului

Drenaj postural
 Rolul AM in profilaxia pneumoniei

Profilaxia bolilor, in general, cuprinde ansamblul

masurilor medico-sanitare impuse pentru prevenirea
aparitiei si a raspandirii bolilor.
In cazul pneumoniei pneumococice, rolul cel mai
important in profilaxie il constituie:
educatia sanitara a populatiei, in special la
persoanele expuse riscului imbolnavirilor: batrani,
copii imunodeprimati, bolnavi cronici.
cresterea imunitatii organismului prin
administrarea de imunoglobuline umane specifice
(standard)
vaccinarea profilactica, folosind vaccinul
Pneumo-23

Vaccin pneumococic polivalent

 Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire

Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o

pregatire pluridisciplinara, cu responsabilitati in
pastrarea si restaurarea sanatatii, prevenirii
imbolnavirilor, inlaturarea suferintei. Rolul sau
este de a suplini independenta, de a incerca sa
inlocuiasca necesitatea in asa fel incat persoana
sa-si satisfaca cerintele mai usor si fara handicap.
Asistenta medicala nu trebuie sa piarda din vedere
omul in globalitatea sa, interventia va fi orientata
asupra lipsei de autonomie si consta in a spori, a
creste independenta fizica, psihica si morala a
bolnavului.
Salonul
Este indicat ca salonul sa aiba ferestrele indreptate spre nord, pentru ca bolnavul sa
beneficieze de o luminozitate intensa si permanenta, fara actiunea directa a razelor de soare,
iar in fata saloanelor sa existe terase mari, unde bolnavii sa poate fi dusi chiar cu patul pentru
aeroterapie.
 Rolul AM in semiologia bolii si interventii

De multe ori semnele in ansamblu indica cu certitudine o boala, ca si in cazul

pneumoniei pneumococice: frisonul unic, junghiul toracic, sputa ruginie
indicand clar acest diagnostic, chiar daca mai sunt insotite si de alte semne
comune altor patologii: dispnee, febra, tuse.

Expectoratia – este
produsul patologic
rezultat din hipersecretia
anormala a glandelor
mucoasei bronsice si/sau
al unui exudat de la
nivelul acestora sau al
parenchimului pulmonar.
Sputa reprezinta
totalitatea substantelor ce
se expulzeaza din caile
Drenaj postural respiratorii prin tuse.
Interventiile asistentei medicale in favorizarea respiratiei pacientului:
va dezobstrua caile respiratorii aeriene superioare;
va administra la nevoie oxigen in doza de intretinere, stabilita de medic;
va asigura pacientului pozitia semi-sezanda ridicand extremitatea cefalica a patului
sau sprijinindu-l pe perna;

Pozitionarea pacientului
 Rolul AM in stabilirea diagnosticului

Diagnosticul si tratamentul afectiunilor respiratorii necesita o anamneza foarte atenta, un

examen fizic sistematic, un examen radiologic, examene complementare (teste
functionale pulmonare, analiza gazelor sangvine, teste chimice microbiologice sau alte
investigatii speciale).

Examenul clinic / fizic – este realizat de catre

medic, bazandu-se pe date obiective furnizate de
metodele utilizate in acest scop.
Palparea – ofera date privind: cutia toracica cu
toate elementele sale constitutive – tegumente,
tesut celular subcutanat, coaste, stern, vertebre,
articulatii, precum si continutul acesteia – pleura,
palmani, mediastin, cord si vasele mari.
Cianoza patului unghial
 Percutia toracelui posterior

Palparea toracelui posterior

Auscultatia – cu stetoscopul
 Asistenta medicala trebuie:
• sa cunoasca etapele examenului clinic pentru a putea explica bolnavului in ce
constau tehnicile;
• asigura confortul fizic si psihic al acestuia;
• pozitioneaza pacientul conform indicatiilor medicului sau etapei din cadrul
examenului clinic;
• asigura instrumentarul necesar efectuarii tehnicilor.

Examenele paraclinice Recoltarea sangelui

Sala radiologie pulmonara

 Rolul AM in aplicarea tratamentului

Administrarea O2

In cazurile grave de pneumonie

pneumococica se administreaza
oxigen pentru combaterea
hipoxiei determinata de
scaderea oxigenului alveolar.

Administrarea oxigenului prin sonda, masca, ochelari

Asistenta va dezobstrua caile respiratorii in cazul in care constata ca

acestea nu permit trecerea aerului cu usurinta si va aplica tehnica de
administrare a oxigenului, care consta in:
• introducerea sondei umectate cu apasterila pentru facilitarea insertiei
si prevenirea mucoasei nazale (se masoara lungimea sondei pe obraz, de
la nara la tragus)
• fixarea sondei pe obraz cu benzi de leucoplast;
• fixarea debitului de administrare a oxigenului
• urmarirea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului
 Tratament – Supravegherea functiilor vitale

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea
putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri,
extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi
neglijate:
absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;
medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in
stomac sau intestin;
se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala este
contraindicata.
Astfel:
• Se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica si
presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului
celular adipos de sub piele;
 • Se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai
mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit
trebuie sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in
compozitia medicamentului injectat;
• calea intravenoasa se foloseste
cand se asteapta o actiune
prompta si cand substanta
medicamentoasa introdusa
printre tesuturi ar provoca
distructii tisulare, nefiind
suportata de celulele tesuturilor
moi;

Injectia i.m.

Injectia s.c. cu pliu si fara pliu

Injectia i.v. site-ul injectiei
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu
picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine
aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica,
hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste
efectul prelungit.

Masurarea T.A. cu tensiometrul

 Capitolul 4
Prezentare de cazuri

Cazul clinic nr.1

V.G., in varsta de 9 ani, elev, s-a prezentat impreuna cu mama sa, la data de 27.02.2009,
la camera de garda, sectia medicala, a Spitalului “Victor Babes” pentru internare, cu
diagnosticul de trimitere al medicului de familie - pneumonie.

Motivele internarii:
• Febra
• Junghi toracic
• Greutate in respiratie
• Tuse uscata
• Cefalee
• Frison
 Profilul pacientului:
Copilul V.G. in varsta de 9 ani, elev in clasa a doua la scoala generala, locuieste
impreuna cu parintii si fratele lui mai mic intr-un apartament de trei camere, spatios si
luminos. Cu toata starea de sanatate alterata, copilul este comunicativ si colaboreaza
cu echipa de ingrijire medicala.
Istoricul bolii:
Mama copilului afirma ca in urma cu o saptamana acesta a prezentat primele semne
ale unei infectii gripale. A fost tratat ambulatoriu cu Panadol, Vitamina C, sirop de
tuse si ceaiuri calde abundente. In urma cu trei zile boala s-a agravat cu un frison
puternic, febra mentinindu-se de atunci la 390C cu foarte mici oscilatii.
Copilul se plange de durere toracica - junghi, greutate in respiratie, cefalee, tusea
fiind neproductiva, motiv pentru care mama sa se adreseaza medicului de familie,
care ii recomanda internarea.

In urma examenului clinic general si anamnestic se presupune diagnosticul de

PNEUMONIE LOBARA STANGA.

Pentru confirmarea diagnosticului se recomana urmatoarele investigatii:

Radiografie pulmonara: evidentiaza opacitate omogena de forma triunghiulara cu varful
spre hil si baza la periferia lobului stang.
Examene hematologice si biochimice
Evaluarea asistentei medicale - plan de ingrijire
27.02.2009-04.03.2009
Din ziua internarii am preluat spre ingrijire copilul V.G., in varsta de 9 ani,
elev in clasa a II-a ce a fost insotit la internare de mama sa , care pe tot
parcursul spitalizarii s-a aratat deschisa oricarei sugestii ce ar fi putut grabi
vindecarea si externarea copilului.
Culegerea datelor a scos in evidenta problemele pulmonare manifestate prin
greutate in respiratie.
Din discutiile purtate cu mama a reiesit ca la domiciliul copilului a prezentat
un frison puternic si febra ridicata insotita de transpiratii.
Episodul actual al bolii survine pe un fond de afectare virala, ce dateaza de 7
zile, pentru a carui vindecare s-a aplicat un tratament ambulatoriu fara nici un
rezultat.
Datorita ingestiei scazute de alimente si lichide pacientul prezinta stare de
epuizare, risc crescut de deshidratare si eliminare urinara redusa cantitativ,
hipercroma, fara ca functionalitatea renala sa fie alterata.
Prin prezenta tusei, transpiratiilor, junghiului toracic si modificarilor
respiratorii, copilul prezinta disconfort neputandu-se odihni corespunzator.
Copilul nu comunica cu personalul medical, este nelinistit, aflandu-se intr-un
mediu necunoscut, iar momentan nu se adapteaza conditiilor spitalicesti.
 Diagnostice de ingrijire – Obiective –
Nevoi fundamentale

Diagnostice de ingrijire
•Alterarea respiratiei legata de congestia pulmonara manifestata prin modificarea ventilatiei
pulmonare
•Alterarea functiei termoreglatorii prin prezenta procesului inflamator de cauza infectioasa
manifestata prin hipertemie
•Modificarea starii de odihna si a confortului prin tuse iritativa si durere toracica manifestata prin
somn insuficient
•Hidratare neadecvata pierderilor prin aport insuficient datorat refuzului hidric si alimentar

Obiective de ingrijire Nevoi fundamentale afectate

•Eliberarea cailor respiratorii
•Revenirea temp.corporale in limite fiziologice
•Asigurarea unei stari de confort si odihna coresp.
•Asigurarea echilibrului hidric si nutritional
•Evitarea complicatiilor
 Nevoia de a respira
 Nevoia de a mentine temperatura corpului
in limite normale
 Nevoia de a dormi si a se odihni
 Nevoia de a se alimenta si hidrata
 Nevoia de a elimina
Nevoia de a respira
Reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator necesar proceselor de oxidare din organism si de
a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
1. Modificarea amplitudinii respiratorii *remiterea *evaluez starea pacientului 27.02.2009
legat de prezenta procesului inflamator procesului *asigur conditiile de mediu: aerisesc *junghi toracic
congestiv manifestata prin greutate in congestiv in 5 camera, umidific aerul, supraveghez *tuse neproductiva
respiratie si ventilatie superficiala zile mentinerea curateniei in salon *copil nelinistit si
*pacientul sa *administrez medicamentele conform necooperant
Problema:*dezechilibru in schimbul de respire fara indicatiei medicului, respectand strict 02.03.2009
gaze dificultate in 3 regulile de administrare a acestora *tusea este productiva,
Sursa de dificultate zile *favorizez desprinderea si cu expectoratie muco-
fizic: *proces inflamator congestiv *sa cunoasca fluidificarea secretiilor: administrarea purulenta
*junghi toracic modalitati de de lichide caldute in cantitate *neliniste diminuata in
psihic:*neliniste respiratie fractionata parte si datorita
Manifestari de dependenta eficiente *administrez tratamentul prescris de prezentei mamei
*ventilatie superficiala *pacientul sa- medic, si anume: 04.03.2009
*greutate in respiratie si elibereze *Ampicilina 0,250gr./6h *junghi toracic
*tahicardie caile *sirop expectorant 5mi/x2/zi inexistent
2. Dificultate in eliberarea cailor respiratorii in 5 *oxigen 3-4 l/min *expectoratie scazuta
respiratorii legata de lipsa de zile *recoltez sange pentru examene cantitativ
cunoastere a unor mijloace *copilul sa hematologice si biochimice.
eficiente de degajare si cunoasca *realizarea tapotamentului si Obiective realizate
expectoratie, manifestata prin tuse metodele de drenajului postural
neproductiva. degajare si *aplicarea la nivelul hemitoracelui a
expectoratie unor compresii calde
Problema:*dificultate in eliberarea *invat copilul exercitii de respiratie
cailor respiratorii *administrez oxigen pe masca la
Sursa de dificultate indicatia medicului, respectand
social:*lipsa cunoasterii mijloacelor de regulile de administrare a acestuia
degajare a cailor respiratorii si *linistesc copilul si impreuna cu
expectoratie mama, il fac sa coopereze.
Manifestari de dependenta
*tuse neproductiva,
*necooperare
Nevoia de a se alimenta si hidrata
Reprezinta nevoia fiintei umane de a ingera si absorbi alimente de buna calitate si in cantitate suficienta, pentru a-si asigura
dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a mentine energia indispensabila unei bune functionari.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
1. Deficit alimentar si hidric legat de *disparitia *explic mamei si copilului 27.02.2009
Prezenta junghiului toracic, tusei si surselor de necesitatea unei alimentari si *copilul refuza
nelinistii manifestat prin refuz dificultate hidratari in cantitate suficienta alimente si lichide
alimentar si potential de deshidratare *copilul sa se *realizez bilantul ingestiei si *prezinta neliniste,
alimenteze si excretiei este necooperant
Problema: * alimentatie insuficienta hidrateze *sugerez un regim hidro-zaharat pe *suplinesc pierderile
calitativ si cantitativ corespunzator baza de sucuri, ceai, lapte si vitamine prin administrare de
Sursa de dificultate in 3 zile *ajustez regimul conform stadiului lichide endovenos
fizic:* junghi toracic *educarea evolutiv al bolii 01.03.2009
* tuse copilului in ce *creez conditii cat mai bune pentru *copilul raspunde
psihic:*neliniste priveste servirea mesei: pozitiv regimului
Manifestari de dependenta necesitatea -aerisesc camera *neliniste diminuata
*refuz alimentar unui aport -asez copilul cat mai confortabil 04.03.2009
*potential de deshidratare hidric si -protejez lenjeria patului cu o aleza *de doua zile s-a
alimentar *la indicatia medicului administrez: trecut la un regim
2. Risc de alterare a nutritiei datorita normal *perfuzie endovenoasa: lacto-fainos-zaharat
deficitului de cunoastere 500ml glucoza 5% *copilul coopereaza
manifestat prin aport insuficient *polivitamine 3 dj/zi bine
hidric si alimentar *algocalmin ½ la nevoie
*montez si supraveghez perfuzia Obiectiv in curs de
Problema: *dificultate in a se alimenta *invat copilul asupra necesitatii realizare
Sursa de dificultate igienei tegumentare inainte de
social: *lipsa de cunoastere asupra servirea mesei
favorizarii procesului de *educ copilul in ceea ce priveste
vindecare printr-o alimentatie si calitatile nutritive ale alimentelor
hidratare corespunzatoare
Manifestari de dependenta
* aport insuficient
Nevoia de a - si mentine temperatura in limite normale

Reprezinta o necesitate a organismului in vederea conservarii unei temperaturi aproximativ constante, pentru mentinerea
unei stari de bine.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

1. Alterarea functiei de termoreglare * diminuarea *evaluez starea generala 27.02.2009

legata de prezenta congestiei procesului * masor temperatura dimineata si *febra ridicata
pulmonare prin proces inflamator congestiv in 5 seara, notand valorile in foaia de *transpiratii
manifestata prin hipertermie si zile observatie 28.02.2009
transpiratie *revenirea *aerisesc salonul evitand formarea *febra se mentine in
temperaturii in curentilor de aer rece in salon platou la 390C cu
Problema: *hipertermie limitele *realizez impachetari reci oscilatii
*transpiratie fiziologice in 2 *administrez lichide in cantitate nesemnificative
Sursa de dificultate zile crescuta fractionat 03.03.2009
fizic: *congestie pulmonara *institui perfuzie pentru echilibrarea *puseul febril s-a
psihic:*anxietate pierderilor de lichide la indicatia remis
social:*lipsa cunoasterii metodelor de medicului si administrez medicatia *temperatura normala
autoingrijire datorita varstei prescrisa: 36,50C
Manifestari de dependenta *Ampicilina 0,250 gr./6h *transpiratii
* ridicarea temperaturii peste *Algocalmin ½ cp la nevoie inexistente
limitele normale *perfuzie cu glucoza 5% 500ml/zi
Obiectiv realizat
Nevoia de a dormi si a se odihni

Reprezinta o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, astfel incat sa-i permita
organismului sa obtina randamentul maxim.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

1. Alterarea starii de confort si a *copilul sa fie * evaluez starea fizica si gasesc 27.02.2009
odihnei datorita prezentei junghiului, linistit si sa se impreuna cu mama si copilul o *anxietate
tusei, anxietatii manifestata prin poata odihni pozitie comoda *somn intermitent cu
odihna insuficienta *asigurarea *realizez toaleta inainte de culcare trezire repetate
unei stari *adaug putin alcool in barbotorul de 02.03.2009
Problema: * alterarea starii de odihna si optime de oxigen *copilul a inceput sa
a comportamentului confort *vorbesc cu copilul, linistindu-l in ce se adapteze
Sursa de dificultate priveste mediul spitalicesc si evolutia mediului si cu
fizic: * junghi toracic bolii personalul medical
* tuse *ii explic cum se poate destinde 04.03.2009
psihic:*anxietate gandindu-se la lucruri frumoase sau *copilul a dormit
social:* lipsa cunoasterii mijloacelor de citind o carte linistit toata noaptea
destindere *administrez medicatia prescrisa de trecuta
Manifestari de dependenta medic
* odihna insuficienta calitativ si *Algocalmin ½ cp la nevoie Obiectiv realizat
cantitativ *administrez oxigen 3-4 l/min pe
masca
Nevoia de a elimina

Reprezinta o necesitate organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, vatamatoare,rezultate din metabolism.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

1. Dezechilibru al eliminarilor prin *disparitia *evaluez starea generala a 27.02.2009

febra, transpiratii si lipsa de cunoastere surselor de pacientului *copilul refuza
a necesitatilor hidrice ale organismului dificultate ce *realizez zilnic bilantul ingestiei si lichidele
manifestat prin eliminare modificata determina excretiei *urini rare, scazute
cantitativ si calitativ manifestarile *actionez pentru remiterea febrei cantitativ, hipercrome
soldate cu *mentin tegumentele uscate si curate 02.03.2009
Problema:*dezechilibru al eliminarilor dezechilibrul *corectez dezechilibrul hidric prin *copilul ingera
Sursa de dificultate eliminarilor instituirea regimului hidro-zaharat lichidele prevazute de
fizic: *febra *administrez o cantitate crescuta de regim, drept urmare
*transpiratii lichide volumul diurezei a
*aport hidric scazut *institui perfuzia endovenoasa la crescut, coloratia si
psihic:*anxietate indicatia medicului – glucoza 5% concentratia urinara
social: *lipsa cunoasterii privind 500ml/24h revenind la normal
necesitatile hidrice ale *recoltez urina 04.03.2009
organismului *administrez medicatia prescrisa de *diureza 800 ml/24h
Manifestari de dependenta medic *mictiuni fiziologice
*cresterea temperaturii peste *algocalmin ½ cp la nevoie
limitele normale Obiectiv indeplinit
*tegumente umede
*refuzul ingestiei hidrice
*urini insuficiente cantitativ si
calitativ, hipercrome
Nevoia fundamentala Manifestari de Obiective Interventii autonome Evaluare
independenta
Nevoia de a se misca Pacientul are o postura Pacientul sa-si Observ pacientul in Obiectiv realizat
si a avea o buna adecvata si mentina postura vederea
postura miscarile sunt adecvata si depistarii
sigure miscarile sigure precoce a unor
eventuale vicii
de postura
Nevoia de a se Pacientul isi poate Starea de Observ modul de Nevoia este mentinuta
imbraca si realiza singur independenta a satisfacere a independenta
dezbraca aceasta nevoie, nevoii sa fie nevoii si gradul
schimbandu-si mentinuta de independenta
lenjeria de cate
ori este nevoie
Nevoia de a fi curat, Pacientul isi Pacientul sa-si Observ modul in care Obiectiv realizat
ingrijit si a-si indeplineste deserveasca isi protejeaza
proteja singur ingrijirile singur aceasta tegumentele si
tegumentele igienice nevoie in ma asigur ca este
continuare curat
Nevoia de a Copilul este timid dar Pacientul sa-si Discut cu copilul si Pacientul devine
comunica comunicativ, desi mentina si sa-si observ gradul comunicativ
initial mediul imbunatateasca sau de dupa o perioada
spitalicesc si modalitatea de comunicare cu de ecomodare cu
personalul comunicare ceilalti mediul
medical il Il incurajez sa puna spitalicesc
inspaimantau intrebari si sa
discute despre
lucrurile care-i
plac
Nevoia de a se recrea Copilul isi poate Pacientul sa prezinte o Organizez jocuri si Obiectiv realizat
realiza activitati stare buna de activitati
recreative dispozitie recreative in
care-l incurajez
sa se implice
Concluzii

Pneumonia pneumococica (cea mai reprezentativa dintre pneumopatiile acute)

este o boala cu debut brusc, cu evolutie tipica, prezentand ca principale simptome:
• febra (39-400C), continua in platou;
• junghi toracic retrosternal sau retromamelar;
• tuse cu expectoratie muco-purulenta.
Examenul radiologic reprezinta un criteriu de certitudine al diagnosticului,
evidentiind, de cele mai multe ori, opacitatea triunghiulara la nivelul segmentului
sau lobului pulmonar afectat.
In functie de teren, varsta si tratament, evolutia bolii poate fi spre vindecare sau
complicare. In conformitate cu tematica lucrarii de diploma am avut de ingrijit
trei bolnavi cu pneumonie pneumococica.
• Pacientul V.G., in varsta de 9 ani s-a internat la data de 27.02.2009 cu
urmatoarele manifestari: frison, febra (390C), junghi toracic, cefalee, tuse
uscata, greutate in respiratie. In urma examenului clinic si de laborator este pus
diagnosticul de pneumonie lobara stanga. In timpul spitalizarii i-am acordat
ingrijire medicala conform planului de ingrijire elaborat initial, respectand
tratamentul prescris de medic. Evolutia pacientului s-a produs conform
asteptarilor, spre vindecare, fara complicatii, pacientul plecand din spital
ameliorat. La externare se recomanda: continuarea tratamentului in ambulatoriu,
revenire la control peste 10 zile, Rx pulmonar de control, repaus fizic si psihic,
evitarea frigului si a umezelii.
• Pacienta V.A. in varsta de 73 ani, s-a internat prezentand urmatoarele
simptome: tuse cu expectoratie muco-purulenta cu striuri sangvinolente, frison,
febra (39,40C), junghi toracic, polipnee, cianoza extremitatilor, transpiratii. In
urma anamnezei si a examenelor efectuate se confirma diagnosticul de
pneumonie lobara stanga. Datorita ingrijirilor medicale pe care le-am acordat
pacientei si urmarii cu strictete a tratamentului medicamentos, bolnava pleaca
ameliorata din punct de vedere fizic. La externare se recomanda: control
medical peste 10 zile, Rx pulmonar de control, continuarea tratamentului in
ambulatoriu.
•Pacientul C.C. in varsta de 33 ani s-a internat pentru tratarea unei pneumonii
lobare drepte. Datorita ingrijirilor medicale acordate si terapiei medicamentoase
prescrise de medic, evolutia a fost favorabila, iar simptomele (febra, frison, tuse
cu expectoratie muco-purulenta ruginie, greutate in respiratie, junghi toracic,
transpiratie, astenie) au disparut, pacientul prezentand la externare stare generala
buna. La externare se recomanda: sa revina la control peste 15 zile, control Rx
pulmonar, respectarea repausului fizic, continuarea tratamentului.

Analizand datele referitoare la evolutia celor trei bolnavi, am remarcat ca

simptomatologia prezentata a fost asemanatoare, evolutia fiind insa diferita, in
functie de starea imunologica a organismelor de varste diferite.
Astfel, copilul V.G. de 9 ani are o evolutie rapida spre vindecare, desi pneumonia
survine secundar unei infectii virale. Acest lucru se datoreaza capacitatii crescute
a organismului de a lupta impotriva infectiilor.
Domnul C.C. de 33 ani, are o evolutie favorabila spre deosebire de doamna V.A.,
de 73 ani, cu suferinta cronica respiratorie (urmarea unui traumatism toracic) si
imunitate slabita, ce intampina dificultati moderate in procesul de vindecare. De
aceea doamnei V.A. i se fac recomandari generale privind:
evitarea aglomeratiilor;
evitarea curentilor de aer rece;
evitarea contactului cu bolnavi suferind de afectiuni pulmonare sau infectioase;
prezentare la medic de cate ori are simptomele incipiente ale unei infectii si
tratarea corecta a tuturor acestora.