CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Cursul nr. 5 Dr. Ungur Mariana

DEFINITIE
Boala hidatica, produsa prin dezvoltarea cu caracter tumoral a larvei Taenia Echinococcus .

Este o boala severa prin frecventa relativ ridicata in tara noastra si prin gravitatea complicatiilor .

NOTIUNI DE PARAZITOLOGIE
Agentul etiologic este reprezentat de Echinococcus Granulosus, un vierme de cca. 3-5 mm lungime, din clasa Cestodelor; viermele este constituit din 3 parti: scolex, gat si strobila, la randul ei formata din 3 proglote; el trebuie diferentiat de Echinococus Multilocularis care cauzeaza leziuni multiloculare.

In stare adulta viermele se dezvolta in intestinul unor canide (caine, lup, sacal, vulpe), iar in stare larvara se dezvolta sub forma de chist la nivelul viscerelor animalelor gazde intermediare (ierbivore, rozatoare, porc, maimuta), omul intervenind accidental in ciclul natural al parazitului.
Hidatida (stadiul de dezvoltare chistica) are o forma sferica, cu continut lichidian - apa de stanca, limpede, incolor, inodor cu densitate 1008-1015, cu reactie usor alcalina sau neutra, pH 6,7- 7,2, ce contine sodiu, potasiu, cloruri in concentratii similare cu ale serului gazdei Lichidul contine elemente antigenice ce pot cauza fenomene de anafilaxie in cazul ruperii chistului. Peretele sau este format din: membrana externa (cuticula), membrana germinativa (proligera) derivate din parazit si o a treia membrana, cea mai externa, perichistul sau adventitia sau ectochist produsa de gazda. Membrana externa proprie a chistului este formata din lame concentrice de chitina, este elastica, de culoare albicioasa, impermeabila pentru germeni si semipermeabila pentru diverse substante alergogene. Membrana germinativa (endochistul) este stratul cel mai intern, fiind reprezentat de o membrana granulara, subtire, transparenta si care genereaza prin inmugurire vezicule proligere (care la randul lor vor forma scolecsi), vezicule fiice si lichidul hidatic; nu este aderenta de membrana cuticulara si are permeabilitate diferita de aceasta.

STRUCTURA CHISTULUI HIDATIC

CHISTUL HIDATIC
peretele chistului:
- membran advential - n exterior- perete gros - membran proliger - n interior- particip la formarea veziculelor proligere

n interior contine:
- lichid hidatic - protoscoleci, aprui prin nmugurirea membranei proligere - vezicule proligere cu protoscoleci

CICLUL DE VIATA

gazda definitiv- cinele (i alte carnivore lup, acal, vulpe), care elimin oule parazitului prin materii fecale; cinele se reinfecteaz consumnd carne contaminat gazde intermediare- ovine, caprine, porcine, om- inger oule de parazit din materiile fecale canine > oncosfere > transport prin snge n organe, unde se nchisteaz

CICLUL DE VIATA

ETAPELE MARELUI CICLU

In cazul viermelui ce paraziteaza intestinul cainelui ultima proglota se detaseaza de scolex eliberand ouale, eliminate la exterior prin fecale. Ouale unt ingerate de gazda intermediara. In tractul gastrointestinal al gazdei intermediare, inclusiv la om, sucurile gastrice dizolva cuticula si pun in libertate embrionul hexacant. Procesul este reprezentat de atasarea embrionului cu ajutorul carligelor de peretele intestinal duodenal si jejunal, patrunzand in venulele mezenterice, pana la nivelul venei porte. In procente de 50-60% , se fixeaza la nivelul ficatului unde daca nu este distrus de fagocite dezvolta un chist. La nivelul circulatiei portale, unii embrioni cu dimensiuni ce nu depasesc 0,3 mm pot trece de filtrul hepatic si pe calea venelor suprahepatice si venei cave superioare, ajung la nivelul inimii drepte si apoi la nivelul capilarelor pulmonare Plamanii sunt al doilea loc al dezvoltarii parazitului; fixarea si dezvoltarea hidatidei este mai frecventa la nivelul plamanului drept si in lobii inferiori. O alta cale posibila de intrare a parazitului in plaman este calea limfatica, cale contestata de unii autori. De asemeni poate ajunge direct intr-o ramura a venei cave inferioare si apoi la nivel pulmonar ocolind filtrul hepatic.

CONSECINTELE INFESTARII LA OM
oua eliminate de caine si vehiculate prin apa ingerate incidental de om invelisul oului e digerat in duoden eliberarea embrionului embrionul trece prin peretele intestinal in circulatia portala Ficat chist hidatic hepatic (50-60%) Atriul drept

Circulatie pulmonara chist hidatic pulmonar(20-30%)

Atriul stang Circulatia sistemica orice alta localizare(10-20%)

MICUL CICLU DE EVOLUTIE

Poate fi explicat prin posibilitatea chistului de a se sparge, urmarea fiind dezvoltarea in tesuturile gazdei de noi chisti, explicand aparitia echinococozei secundare

MANIFESTARI CLINICE
in faza necomplicata, cand chistul hidatic este intact:
-simptomele pot sa fie absente, iar descoperirea bolii se face ocazional, cu prilejul unei examinari radiologice toracice de rutina. -alteori apar cateva simptome cum ar fi: tusea seaca, productiva, sau insotita de mici hemoptizii, dispneea, subfebrilitarea. -hemoptizia, ca si subfebrilitatea pot atrage atentia asupra iminentei rupturii chistului. -rar pot fi prezente simptome si semne generale: urticaria, pruritul -examenul obirectiv al toracelui: matitate sau submatitate la percutie, diminuarea murmurului vezicular si prezenta de raluri bronsice la auscultatie.

cand chistul hidatic s-a rupt si s-a infectat, simptomatologia devine polimorfa:
-expectorarea unei mari cantitati de lichid cu gust salciu, limpede, sau fragmente de membrana
hidatica (vomica hidatica) -daca evacuarea este brutala, se poate instala insuficienta respiratorie acuta prin inundarea arborelui traheo-bronsic si socul anafilactic -daca chistul se rupe in cavitatea pleurala, simptomele pot fi mai putin dramatice: - tuse seaca, dispnee la efort, febra. - se instaleaza pneumotoraxul, care este de o gravitate extrema daca este cu supapa, sau piopneumotoraxul, in care semnele clinice ale supuratiei sunt pe primul plan.

EXAMINARI PARACLINICE(I)
Examenul radiologic toracic este cea mai importanta examinare. -aspectul clasic al chistului necomplicat, ce apare in peste 70% din cazuri, este opacitatea rotunda sau ovalara net delimitata, cu contur subtire, cu structura omogena si intensitate subcostala, vizualizata pe radiografia de fata si profil. -in restul cazurilor imaginea este mai rau delimitata, poate avea forme variabile, conturul imaginii poaste fi gros si neregulat, cu structura neomogena, punand probleme de diagnostic diferential. Examenul radioscopic poate releva variatii in diametrul chistului, in functie de fazele respiratiei. -in chistul complicat, imaginile radiologice sunt polimorfe: *aspectul de semiluna la polul superior al opacitatii (semnaleaza iminenta rupturii) *aspect de membrana ondulanta *aspectul de abces pulmonar *aspectul pseudotumoral ,mai rar (prin incarcerarea membranei hidatice cu evacuarea in intregime a membranei). -cand ruptura se produce in cavitatea pleurala, se pot observa imaginile caracteristice pentru pneumotorax sau hidropneumotorax.

EXAMINARI PARACLINICE(II)
Examenul computer-tomograf (sau examenul RMN) stabileste cu precizie structura lichidiana a opacitatii radiologice si absenta adenopatiilor mediastinale; poate evidentia mai bine membrana retentionata. Echografia toracica este utila pentru evidentierea chistelor cu topografie pulmonara periferica sau pleurala, ca si a celor de dom hepatic.

Bronhoscopia este rar pseudotumorale.

utilizata in diagnosticul chistului hidatic; este utila in formele

Investigatiile de laborator : eozinofilia sangvina si IDR Cassoni (pot fi in limite normale, iar valorile crescute nu sunt specifice hidatidozei pulmonare). Alte determinari imunologice: hemaglutinarea indirecta, testele de imunofluorescenta si mai ales testului ELISA, care pare a avea cea mai mare specificitate si sensibilitate.

RADIOGRAFIA TORACICA

Chist hidatic pulmonar localizat la nivelul lobului inferior drept ocupand din campul pulmonar drept

TRATAMENTUL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR

Data fiind evolutia chistului hidatic spre complicatii grave, cu potential letal, tratamentul se impune.

Acesta este complex, medico-chirurgical.

Tratamentul chirurgical trebuie sa fie conduita de electie.

TRATAMENTUL MEDICAL

Este indicat in: - chistul hidatic de dimensiuni reduse (sub 3 cm) si cu pereti subtiri - cazurile in care tratamentul chirurgical este contraindicat (tare asociate grave, varsta inaintata) - asociere cu tratamentul chirurgical (postoperator)

Se utilizeaza paraziticide din clasa benzimidazolilor, de tipul Mebendazole sau Albendazole, ultimul fiind mai bine tolerat si cu efecte secundare reduse.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Are 2 scopuri : 1. Evacuarea hidatidei 2. Tratarea cavitatii restante intrapulmonare

1. EVACUAREA HIDATIDEI

Extirparea intacta a chistului prin punctia sa (inactivarea parazitului cu alcool absolut sau solutie salina hipertona si aspirarea lichidului)
Extragerea membranei hidatice.

2. TRATAREA CAVITATII RESTANTE INTRAPULMONARE

Se poate face si ea in mai multe maniere, in functie de dimensiunea chistului si topografia sa. Exista procedee chirurgicale ce desfiinteaza cavitatea prin capitonaj, sau care o lasa deschisa dupa sutura fistulelor bronsice.

Alte procedee recomanda drenajul separat al cavitatii perichistice si al celei pleurale.

Interventiile de exereza pulmonara de tipul lobectomiei se efectueaza doar in anumite cazuri: - chiste gigante ce videaza un lob - chiste multiple - echinococoza alveolara - chistele cu supuratii ireversibile parenchimatoase.

ASPECT MACROSCOPIC INTRAOPERATOR AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR(I)

ASPECT MACROSCOPIC INTRAOPERATOR AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR(II)

ASPIRATIA LICHIDULUI DIN CHISTUL HIDATIC

PLMN DREPT COLABAT N HIL CU DEPOZITE DE FIBRIN MASIVE

MEMBRANA HIDATIC EXTRAS DIN ORIFICIUL DIAFRAGMATIC

CAVITATE PERICHISTIC DIAFRAGMATIC

CHIST HIDATIC PULMONAR LOB INFERIOR STNG

PNEUMOTOMIE CU EXTRAGEREA MEMBRANEI HIDATICE

ASPECTUL CAVITII PERICHISTICE

TRATAMENTUL CAVITATII REZIDUALE DRENAJUL CAVITATII PERICHISTICE