Chirurgie toracică, cardiovasculară si nursing specific - CURS 01

SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

A) DEFINITII

Semiologia este stiinta care se ocupa cu interpretarea semnelor si simptomelor

diferitelor boli cu scopul de obtine un diagnostic cat mai precis si cat mai repede.

Semiologia se foloseste de semne , simptome si sindroame la care adauga investigatii

paraclinice ( de preferat tintite pentru sustinerea diagnosticului clinic ) .

Simptomul este o manifestare a bolii relatata de pacient in cursul anamnezei . Are un

caracter subiectiv si este dependent de : perceptie , cultura , nivel intelectual.

Simptomele se clasifica in :

 Simptome generale : durere , cefalee ,

vertij,etc;
  Simptome locale : dispnee , disurie ,

lombalgie;

Semnul este o manifestare obiectiva a bolii pe care examinatorul o identifica in cursul

examenului clinic . Dintre semne putem aminti : icter , paloare , sufluri , raluri , etc.

Sindromul este un complex de simptome si semne ce exprima o stare ce poate fi

comuna mai multor boli dar care are un mecanism fiziopatologic comun . Exemple de

sindroame : sindrom icteric , sindrom febril , sindrom pleural , etc.

B) SEMNE SI SIMPTOME

1)Junghiul toracic

 este o durere de cauza pleurala dar apare

si în suferinta parenchimului pulmonar,

prin interesarea pleurei;

  originea durerii este la nivelul

terminatiilor algogene din pleura

parietala (pleura viscerala nu are

sensibilitate);

 acest junghi apare prin inflamarea sau

iritarea pleurei, în contextul unei dureri

corelabile cu miscarile respiratorii;

 in ultimul stadiu al durerii se intalneste

exudat inflamator ce contine fibrina;

Aceasta durere este localizata pe suprafete mici, este unilaterala, poate avea intensitate

mare sau foarte mare, are debut acut sau supraacut. Junghiul are ca si caracter

important, agravarea odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au tendinta micsorarii

respiratiei pe partea durerii). Tusea, sughitul, miscarea sau apasarea agraveaza

deasemenea durerea, fiind in corelatie cu o hiperestezie.

Cauze :

o Pneumonii;
 o Pleurezii;

o Pneumotorax;

o Embolie pulmonara;

2. Dispneea expiratorie

Dispneea reprezinta senzatia de respiratie dificila, definita subiectiv prin senzatia de

"lipsa de aer", iar obiectiv, prin tulburarea frecventei, amplitudinii sau/si a ritmului

miscarilor respiratorii. Dispneea pare sa ocupe primul loc in simptomele cardiace care

atreage atentia de la inceput asupra unei boli cardiovasculare.

Dispneea se clasifica dupa mai multe criterii in :

 Dispnee expiratorie , inspiratorie sau

mixta ;
 Dispenee de efort su de repaos;

 Dispnee cu ortopnee;

 Dispnee paroxistica; Caracteristicile

dispneei sunt :

 Polipneea : accelerarea frecventei

respiratorii;

 Tahipneea : frecventa respiratorie

crescuta cu superficializarea miscarilor

respiratorii;

 Bradipneea : scaderea frecventei

respiratorii ;
  Respiratia neregulata :

o Cheyne-Stokes : alternanta polipnee/apnee;

o Biot : perioade de apnee de pana la 30 secunde;

o Kusmaul : respiratie in patru timpi zgomotoasa , profunda;

Cauze:

 Intratoracice :

15. Respiratorii : insuficienta respiratorie

acuta , pneumonii , pneumotorax ,

embolie pulmonara , plurezii , edem

pulmonar acut;

15. Cardiace : insuficienta

ventriculara stanga ,

infarctul miocardic acut ,

 tulburari de ritm si

conducere ;

o Extratoracice ( sistemice ) : socul ,

anemia , scleroza laterala

amiotrofica , poliomelita , come;

3. Tusea neproductiva

Reprezinta expulzia fortata a aerului din caile aeriene neinsotita de sputa sau sange.

Tusea neproductiva reprezinta mecanismul de curatare a cailor aeriene de diverse

obstructii ( secretii , corp strain ) , insa este un mecanism ineficient care poate

conduce la complicatii : ruptura arborelui bronsic sau a alveolelor.

Cauze :

o Obstructia cailor aeriene;

o Astmul bronsic;

o Bronsita cronica;
 o Infectii ale cailor aeriene;

o Gripa;

o Afectiuni esofagiene : diverticul ,

tumora , reflux gastro-esofagian;

o Pneumonii;

o Pericardita;

o Pleurezie;

o Embolie pulmonara;

3. Tusea productiva

Reprezinta mecanismul de curatare a cailor aeriene prin expulzia fortata a aerului

insotita de prezenta sputei , sangelui sau a ambelor.

Cauze :

 Astmul bronsic;

 Bronsectazia;

 Bronsita cronica;
  Cancer bronho-pulmonar;

 Abcese pulmonare;

 Pneumonii;

 Edem pulmonar acut;

 Embolie pulonara;

 Tuberculoza pulmonara;

 Infectii ale cailor aeriene;

5) Febra:

Reprezinta un sindrom caracterizat prin cresterea temeperaturii corpului peste 37,5 0C

insotita si de alte manifestari in conditiile in care echilibrul intre termogeneza si

termoliza este pastrat.

Din punct de vedere a temeperaturii atinse , febra se imparte in :

  stare subfebrila : intre 37 si 38 0C;

 stare febrila moderata : intre 38 si 39 0 C;

 stare febrila ridicata : intre 39 si 40 0 C;

 hipertermie : peste 41 0 C;

Cauze:

 boli infectioase virale si bacteriene;

 boli parazitare;

 patologie tumorala;

 patologie endocrina : hipertiroidism;

 Boli sistemice : lupus eritematos

diseminat , poliartrita reumatoida;

  Administrare de

medicamente(antibiotice,chimioterapice,

anestezice);

 Sindroame hemoragipare : hematoame ,

hemoragie disgestiva;

Febra ca si simptom poate fi insotita de : mialgii , artralgii , frison , transpiratii ,

oligurie, tahicardie , tahipnee , hiperestezie cutanata.

Etapele evolutive ale febrei :

o Perioada incipienta ;

o Perioada de stare;

o Perioada de declin;
 5. Transpiratia :

Reprezinta cresterea secretiei sudorale a pielii.

Prezinta urmatoarele particularitati in functie de afectiunea in care apar

o In pneumonie - la debut,

transpiratiile sunt abundente

asociate cu hipertermie;

o In TBC pulmonar - transpiratiile

sunt nocture;

o In rahitism - transpiratia apare in

regiunea occipitala, frontala,

perinazal;

o In tireotoxicoza - apare

predominant la nivelul palmelor si

in regiunea capului;

o In menopauza - transpiratia este

insotita de valuri de caldura;

 o La diabeticii netratati sugereaza o

hipoglicemie sau compa

hipoglicemica;

o La tineri cu tulburari vegetative

apar la nivelul fetei, palmelor si

plantelor;

6. Hemoptizia

Reprezinta expectoratia sangelui sau a sputei sanguinolente din arborele respirator sau

plamani. Poate fi confundata cu hematemeza ( varsatura cu sange ) si epistaxisul (

sangerarea la nivelul mucoasei nazale ) .

O hemoptizie unica peste 200 ml sange intr-un episod unic sugereaza o hemoragie

severa.

O hemoptizie de peste 400 ml acumulata in trei ore sugereaza o situatie amenintatoare

de viata. Cauze:

 Bronsectazia;
  Tulburari de coagulare;

 Cancer bronho-pulmonar;

 Pneumonii;

 Embolie pulmonara;

 Tuberculoza pulmonara;

 Truma toracica;

8) Durerea anginoasa

Durerea localizata in regiunea precordiala constituie un motiv foarte frecvent de

prezentare la medic. Durerea din suferintele cardiovasculare poate fi schematizata

astfel:

durerea din boala coronariana durerea din pericardita acuta durerea din bolile aortei

durerea necaracteristica de origine cardiaca durerea vegetativa sau functionala

In functie de mecanismul patogenic, durerea poate fi:

ischemica

o durerea din angorul stabil / de efort o durerea din IMA

15. sindromul de angor instabil

inflamatorie

Angina pectorala

Caracteristicile anginei pectorale:

localizare retrosternala, in dreptul primelor spatii intercostale, cu iradiere posterioara

in umarul stang, membrul superior stang pe partea cubitala pana la ultimele 2 degete;

poate iradia de asemenea la nivelul gatului, in mandibula, ureche, dinti, mucoasa

faringiana; alta iradiere posibila este in spate intre omoplati, in jos, in epigastru, pe

ambele brate, in regiunea

lombara, abdominala inferioara, etc.

durerea nu este localizata in zona periapexiana

durerea apare pe o suprafata intinsa (niciodata bolnavul nu arata cu degetul un punct

ci cu

mana o suprafata)

durerea lipseste mai frecvent in angina decat in IMA (deoarece are o intensitate mult

mai mare

in IMA)

apare la efortul fizic sau echivalentele acestuia : digestie (creste fluxul sangvin),

postprandial, conditii psihoemotionale (stare de hiperactivitate asemanatoare efortului

fizic). Durerea se

amelioreaza sau chiar dispare la oprirea efortului fizic

disparitia durerii la repaus se realizeaza in timp scurt (1-5 minute). Durata durerii

ischemice

este de sub 20 minute. (diagnostic diferential cu IMA, unde durata este de peste 20

minute)
amelioarea si disparitia durerii este accelerata de administrarea de nitroglicerina

sublingual (in

aproximativ un minut)

caracterul durerii ca senzatie = comparata cu o greutate, presiune, constrictie, gheara

(neconsiderata drept durere de bolnav)

Cauze de angina pectorala:

stenoza semnificativa aterosclerotica la nivelul uneia sau mai multor coronare in

segmentele

epicardice ale acestora

tromboza neaterosclerotica

unele embolii cu obstructie incompleta

spasm pe artere aterosclerotice / normale

unele malformatii congenitale (ex: originea in arterele pulmonare a arterelor coronare)

boli inflamatorii ale coronarelor (se numesc coronarite si apartin vasculitelor)

dezechilibru dintre perfuzie si nevoie, determinat de cresterea exagerata a nevoii

Infarctul miocardic acut (IMA)

Caracteristicile IMA:

durerea are aceeasi localizare si iradiere cu cea din angina pectorala

iradierile in zone mai atipice pentru angina (abdominala, lombara, ambele brate,

poasterior

etc.) se produc mai frecvent in IMA

aparitia durerii nu este neaparat conditionata de efort (poate aparea si repaus si la efort

fizic) durata durerii este mare, putand depasi 20 de minute

nu cedeaza la nitroglicerina si analgetice obisnuite, necesita morfina

durerea are in general un debut mai rapid si o disparitie mai treptata (cateva ore

uneori)

comparativ cu angina pectorala

ca senzatie, se manifesta ca : presiune, greutate, constrictie

In legatura cu aceasta intensitate mare, apar o serie de particularitati in ceea ce

priveste reactia psihoemotionala.

Pacientul sufera de o anxietate importanta:

se atinge nivelul de panica

se asociaza cu iminenta mortii teama de moarte

9. Hipoxie

Este o stare patologica determinata de scaderea cantitatii de oxigen din tesuturi. Exista

4 tipuri de hipoxie:
  hipoxemie: scaderea presiunii si a

cantitatii de oxigen de la nivelul sangelui

arterial (ex: raul de altitudine).

 anemica: scaderea capacitatii de a

trasporta oxigenul in sange (ex:

intoxicarea cu monoxid de carbon).

 distributiva/circulatorie: reducerea

fluxului sanguin (ex: ateroscreloza, stare

generala de soc).

 histotoxica: incapacitatea celulara de a

folosi oxigenul (ex: intoxicatiile cu

cianura).

10) Hipercapnia

Reprezinta cresterea concentratiei de dioxid de carbon in sange. Hipercapnia este un

semn de hipoventilatie alveolara (diminuarea intrarilor si iesirilor de aer in alveolele

pulmonare). Hipoventilatia se observa in caz de insuficienta respiratorie si este

asociata, in general, cu o micsorare a concentratiei in oxigen din sange si cu o acidoza

respiratorie (cresterea aciditatii sangelui).

11) Palpitatii

Reprezinta perceperea propriilor batai ale cordului.

Palpitatiile pot evolua de la simptomatologie neplacuta pana la o senzatie de alarmare

, panica. Cauze :

 extrasistole atriale si ventriculare;

 tulburari de ritm : TPSV , tahicaride

ventriculara , etc;

 ischemie miocardica;

 tulburari de conducere : diverse grade de

bloc;

 anxietatea;

 tulburari hidro-electrolitice :

hipopotasemia;
  abuz de medicamente sau droguri :

cafeina , alcool , tutun , adrenalina ,

noradrenalina , teofilin;

12) Edemul:

Reprezinta o retentie patologica de lichid in tesuturile organismului, in particular in

tesutul conjunctiv.

Cauze

 Trebuie deosebiti mai multi factori.

 Factorii mecanici pot provoca edeme.

Obstruarile venoase (flebita, insuficienta

 cardiaca etc.) sau limfatice (limfangite)

deranjeaza circulatia lichidelor in

organism.

 Factorii fiziochimici pot, de asemenea,

sa dea nastere unui edem. Astfel pot sta

lucrurile in afectiuni renale, ca sindromul

nefrotic sau carentele in proteine.

Edemul se manifesta mai intai printr-o crestere in greutate. Atunci cand se agraveaza,

se constata o umflare care atinge cel mai des membrele inferioare. Aceasta forma de

edem este insotita, in general, de oboseala si se manifesta cel mai frecvent seara.

Printre edemele membrelor inferioare, se deosebesc edemul bilateral si edemul

unilateral, consecutiv adesea unei insuficiente venoase la bolnavii care au varice sau

flebita unei vene profunde.

Edemul poate, de asemenea, sa afecteze alte parti ale corpului (abdomen, gamba,

piept, fata etc.). Retentia lichidiana poate cuprinde cavitatea peritoneala, realizand o

ascita, sau cavitatea pleurala, formand o efuziune pleurala.

Tratament - edemele nu pot fi tratate decat prin stimularea evacuarii lichidului in urina

de catre rinichi. Pentru a ajunge la acest rezultat, se impune administrarea de diuretice

si tinerea unui regim alimentar hiposodat. Tratamentul difera totusi dupa tipul de

edem si dupa cauza edemului. Un edem unilateral al unui membru inferior, cauzat de

o flebita, se reduce In urma unui tratament anticoagulant. Daca el este cauzat de o

insuficienta venoasa, poate fi ameliorat prin purtarea unui ciorap de varice. Un edem

bilateral al membrelor inferioare, imputabil unei insuficiente cardiace, se trateaza prin

administrarea de medicamente antidiuretice, cardiotonice si vasodilatatoare

13) Cianoza

Cianoza este o coloratie albastruie a tegumentului si mucoaselor din cauza prezentei

in sange a unei cantitati de hemoglobina redusa peste 5 grame / decilitru sau a unei

hemoglobine anormale sau a unor compusi rari de hemoglobina.

Cianoza determinata de prezenta unor hemoglobine anormale este o situatie rara. Cele

mai multe cazuri de cianoza se datoresc prezentei de hemoglobina redusa. Se

considera ca cianoza apare daca concentratia hemoglobinei reduse creste peste 5

grame / decilitru.
Cianoza este coloratia care se observa la nivelul tegumentelor si mucoaselor si arata

gradul de saturatie in oxigen a sangelui din circulatia superficiala.

Se considera ca cianoza apare atunci cand concentratia hemoglobinei reduse creste

peste 5 grame pe decilitru. Cianoza nu este dependenta de raportul intre

oxihemoglobina si hemoglobina redusa, adica de gradul de saturare a hemoglobinei,

ci de cantitatea de hemoglobina redusa. Din acest motiv in anemie cianoza apare rar si

are o semnificatie nefasta iar in cresterea cantitatii de hemoglobina care se intalneste

in policitemie cianoza poate sa apara usor pentru ca creste cantitatea de hemoglobina

redusa. Poliglobulia este caracterizata prin aparitia unei coloratii caracteristice de rosu

inchis din cauza unui grad usor de cianoza care apare pe un fond de coloratie rosu

intens.

Cianoza este determinata in majoritatea cazurilor de prezenta unui exces de

hemoglobina redusa circulanta. Mai rar se constata prezenta unor hemoglobine

anormale.

cianozele care sunt consecinta unui exces de hemoglobina se clasifica in:

 cianoza care apare prin mecanism central

  cianoza care apare prin mecanism

periferic

Cianoza prin mecanism central - apare datorita unei cantitati mai mari de

hemoglobina redusa la nivelul sangelui arterial, care se poate datora unei oxigenari

insuficiente la nivel pulmonar sau amestecarii sangelui venos cu cel arterial la nivelul

cavitatii cardiace prin existenta unui sunt.

Afectiunile pulmonare determina cel mai frecvent cianoza prin mecanism central. In

principal acestea actioneaza prin perturbarea raportului ventilatie / perfuzie. In mod

normal exista o proportionalitate intre ventilatia alveolara si perfuzia alveolar. Daca

acest raport este afectat apar teritorii alveolare care sunt prost ventilate dar irigate sau

teritorii perfuzate care sunt ventilate. Aceste situatii se intalnesc in bolile pulmonare

comune cum ar fi bronsita cronica, astmul bronsic, care determina cianoza prin acest

mecanism.

Cianoza de prin mecanism periferic - sunt cauzate de cresterea extractiei de oxigen

din tesuturi, dintr-un sange arterial care este normal oxigenat. Cianoza periferica se

intalneste in mod obisnuit in scaderea vitezei de circulatie locala sau generala care

determina staza, in tesuturile care au activitatea metabolica normala. Aceste tesuturi

extrag oxigen, creste cantitatea de hemoglobina redusa.

Staza localizata poate sa apara printr-un deficit al circulatiei arteriale (expunerea la

frig, anxietate, sindrom Raynaud, ateroscleroza obliteranta, vasculite) sau prin

deficit al circulatiei venoase (tromboflebita profunde, varice, insuficienta venoasa

cronica). Staza generalizat apare in insuficienta cardiaca cronica si in soc.

14) Ameteli

Reprezinta tulburare caracterizata printr-o alterare a simturilor putand evolua spre o

pierdere a starii de constienta.

O ameteala este cel mai adesea benigna, ea poate fi consecinta unei hipotensiuni

ortostatice (scadere momentana a presiunii arteriale atunci cand se trece rapid din

pozitie culcata sau asezata la pozitia in picioare), unei indispozitii vagale (incetinirea

frecventei cardiace si caderea presiunii arteriale), unei hipoglicemii (scaderea

concentratiei de zahar in sange), unui vertij paroxistic benign, facand sa fie cautata o

origine otorinolaringologica, unei emotii puternice, unei insuficiente vertebrobazilare

(artroza coloanei vertebrale, antrenand o ameteala atunci cand capul se apleaca pe

spate, prin comprimarea unei artere, aceasta, la randul ei, adesea fiind ateromatoasa).

Ameteala poate avea si alte cauze, mai rare dar mai serioase: o tulburare a ritmului sau

a conductiei cardiace; un accident ischemic trecator (obstructia partiala sau

intermitenta a circulatiei cerebrale); un hematom intracerebral, mai ales dupa un

traumatism, sau o tumora cerebrala. Deseori, ametelile benigne dispar in stare de

repaus. Persistenta lor, evolutia tulburarilor spre vertije indica o agravare si constituie

o invitatie la un consult medical.

15) Fatigabilitate

Reprezinta scaderea anormal de rapida a fortei musculare. oboseala cronica reprezinta

un sindrom constand intr-o stare permanenta de oboseala cu epuizare la cel mai mic

efort.. Oboseala cronica se caracterizeaza printr-o oboseala intensa, declansata de cel

mai mic efort, cu reducerea la cel putin jumatate a activitatii obisnuite, insotita de

febra, dureri musculare si dorsale, dureri de cap, tulburari de somn si de dificultate in

concentrare. tratamentul cuprinde luarea de: acizi aminati, oligoelemente ca

manganul, cupru, calciu, magneziu, o alimentatie regulata si echilibrata, precum si

luarea de

vitamine: A,D,E si vitaminele grupului B1. Se va evita utilizarea amfetaminelor,

anabolizantelor si a medicamentelor dopante.

16) Lipotimia
Este o senzatie de pierdere iminenta a constientei. O lipotimie se observa mai curand

la subiectii hipersensibili, cu ocazia unei emotii, unei contrarietati, cand nervul

pneumogastric este stimulat. Poate surveni in cursul unei dureri subite, al unei luari de

sange, a unei mese copioase luate intr-o atmosfera inchisa sau atunci cand sinusul

carotidian, sediul baroreceptorilor, este comprimat. O lipotimie este un rau treptat in

care subiectul are o impresie de cap gol, de incetosare a vederii, are nevoie sa se

intinda. El are tulburari trecatoare ale constientei, este palid, transpira. In cateva

minute, de cele mai multe ori, subiectul revine la starea normala incercand, eventual,

impresia unei oboseli. In anumite cazuri, lipotimia poate fi urmata de o sincopa

(pierderea constientei). In general, este vorba de o tulburare benigna. Subiectul trebuie

sa se intinda, sa nu i se dea bauturi alcoolizate si sa fie sustras, daca e posibil, din

circumstantele declansante. Daca raul se reproduce, este preferabil sa fie consultat un

medic.

Este sinonima cu lesinul.

17) Sincopa

Sincopa, sau lesinul, reprezinta pierderea brusca, totala a cunostintei, insotita de

disparitia tonusului muscular. Sincopa apare cand creierul nu primeste suficient sange

(ceea ce specialistii numesc hipoperfuzie cerebrala).

Exista foarte multe afectiuni, acute sau cronice, usoare sau importante, care se pot

complica cu sincopa. Poate fi vorba de anxietate, fobii, emotii puternice, anemie,

hipoglicemie, aritmii, convulsii, sau afectini neurologice. Exista chiar si sincope

idiopatice, a caror cauza nu poate fi stabilita la momentul prezentarii la medic si care

nu mai apar niciodata, sau sincope care se mostenesc genetic, din generatie in

generatie.

Desi sincopele pot fi un adevarat semnal de alarma ca ceva este in neregula in

organism, multe pot la fel de bine sa apara si la un individ sanatos, normal din punct

de vedere psiho - somatic. Sincopele ridica probleme deosebite, prin morbititatile

si complicatiile traumatice, mai ales la varstnici. Daca acestia isi ierd tonusul

postural si cad, se pot lovi de diverse obiecte din jur, ceea ce se poate repercuta

negativ asupra sanatatii generale a organsimului, deoarece varstnicii se recupereaza

mai greu dupa accidente.

Episoadele sincopale sunt foarte scurte, pacientul isi revine complet in cateva minute

si nu are stari de confuzie sau de alterare a statusului mental. Sincopa poate sa aiba un

prognostic mai rezervat daca apare pe fondul unor probleme cardiace grave. Sincopa

este chiar mai frecventa decat ne inchipuim.

18) Claudicatia intermitenta

Claudicatia intermitenta vasculara este un diagnostic clinic dat durerii musculare

(crampe, taieturi, furnicaturi sau senzatia de oboseala) muschilor gambei care apare in

timpul efortului fizic si este ameliorat dupa o perioada de repaus.

Cel mai adesea claudicatia intermitenta se datoreaza bolii arteriale periferice. Indica

ateroscleroza severa, aceasta fiind cauza cea mai frecventa. Claudicatia intermitenta

este un simptom si conduce la insuficienta arteriala. Poate reprezenta un simptom al

anemiei. O caracteristica a acestei entitati patologice este instalarea intermitenta.

Dispare dupa un scurt repaus iar pacientul isi poate relua ambulatia pina la reaparitia

durerii.

Urmatoarele semne apartin aterosclerozei si se asociaza claudicatiei: cianoza,

modificari atrofice precum pierderea parului, piele lucioasa la nivelul membrelor

inferioare, scaderea temperaturii, scaderea pulsului, roseata cind membrul revine la

pozitie dependenta. Exercitiile fizice pot ameliora simptomele precum si

medicamentele pentru controlul profilului lipidic, diabetului si a hipertensiunii.

Chirurgia este unica indicata in cazurile severe cu ischemie care

ameninta membrul sau claudicatie care perturba stilul de viata al pacientului. Cei mai

multi pacienti sufera o endarterectomie a arterelor piciorului sau un bypass arterial.

Simptomaticii care necesita revascularizatie sunt tratati cu angioplastie sau plasare de

stent, proceduri minim invazive pe cateter.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocantele, aspirina si

clopidogrel, pentoxifilina si cilostazol sunt folositi pentru tratamentul claudicatiei.

Trimiteți prin e-mail Postați pe blog!Distribuiți pe TwitterDistribuiți pe FacebookTrimiteți către

Pinterest

Chirurgie toracică, cardiovasculară si nursing specific CURS 02

SEMIOLOGIA IN CHIRURGIA TORACICA SI CARDIOVASCULARA

1)Balonarea

Reprezinta acea senzatie, profund disconfortanta, de abdomen prea plin. In balonare se modifica efectiv
dimensiunile abdomenului, acesta are un diametru mai mare decat de obicei, iar adesea individul
descopera ca hainele chiar nu il incap (daca este vorba de fuste, pantaloni sau rochii). Uneori, balonarea
poate chiar sa devina dureroasa, aceasta senzatie fiind resimtita difuz, in tot abdomenul.

Cauze :

o Distensie gastrica datorata meselor abundente;

 o Intoleranta la lactoza sau fructoza;

o Sindromul intestinului iritabil;

o Ocluzie intestinala incompleta;

o Parazitoze intestinale;

o Diverticuloza , megacolon;

o Patologie tumorala : ovar , ficat , stomac;

2. Greturile

Reprezinta acea senzatie de respingere a alimentelor sau senzatia imperioasa de voma.

De obicei greturile sunt insotite de simptome si semne asociate : hipersalivatie , tahicardie , paloare ,
tahipnee.
Cauze :

 Patologie digestiva : colecistita , ciroza hepatica , ulcerul gastr-duodenal , cancerul gastric

,hepatite , pancreatita

 Patologie chirurgicala : apendicite , ocluzia intestinala ,

 Tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic;
 Sarcina in evolutie , sarcina ectopica;
 Patologie cardio-vasculara : infarctul de miocard , insuficienta cardiaca;
 Patologie infectioasa : gastro-enterite;

3 . Varsaturile

Reprezinta expulzia fortata a continutului gastric prin esofag prin contractia involuntara a muschilor
abdominali si relaxarea sfincterului esofagian ( cardia ) .

Varsatura trebuie diferentiata de regurgitare , care reprezinta evacuarea stomacului prin esofag fara
senzatia de greata si fara contractia muschilor abdominali.
De regula varsatura este precedata de senzatia de greata . Varsatura fara senzatia de greata ( in jet )
poate indica sindromul de hipertensiune intracraniana ( HIC) care reprezinta o urgenta
neurochirurgicala.

Varsaturile frecvente si in cantitate mare pot conduce la deshidratare , tulburari hidro-

electrolitice(alcaloza metabolica , hipokaliemie) , eroziuni esofagiene ( sdr. Mallory-Weiss) . Varsaturile
cronice se pot complica cu : subnutritie , scadere severa in greutate , tulburari metabolice.

Cauzele varsaturilor sunt comune cu cele ale senzatiei de greata la care se adauga :

 Traumatisme cranio-cerebrale ;

 Hemoragii cerebrale;

 Infectii cerebrale;
CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA

 Tumori cerebrale; Tipuri de varsaturi :

 Alimentare ( cu alimente digerate complet sau incomplet ): ulcer gastric , tumori gastrice,litiza
biliara;

 Bilioase ( litiaza biliara , ulcer duodenal);

 Hemoragice : cu sange rosu proaspat sau sange digerat „in zat de cafea” ( hemoragii digestive
superioare , gastrite hemoragice , ulcer gastric )

 Fecaloide ( ocluzie intestinala , infarct mezenteric);

4.Cefalee

Reprezinta acea durere de cap localizata la nivelul boltii craniene.

Ocazional cefaleea este semnul de alarma al patologiei neurologice asociata cu cresterea presiunii
intracraniene.

Cauze :

o Patologie neurologica : formatiuni inlocuitoare de spatiu ( abcese cerebrale , hemoragii

cerebrale , tumori cerebrale ) , meningite , encefalite;
o Hipertensiunea arteriala;

o Trauma cranio-cerebrala;

o Anxietate , stres ,
o Medicamente : nitrati , simpatomimetice;
o Febra;
 o Intoxicatia cu monoxid de carbon;

4. Insomnia

Insomnia reprezintă o tulburare a somnului care se manifestă prin reducerea duratei și/sau profunzimii
lui. Poate fi provocată de boli febrile, cardiovasculare, crize abdominale dureroase, nevralgii,
hipertensiune, nevroze, psihoze, encefalite, intoxicații, diabet, uremie, hipertiroidie, surmenaj fizic,
intelectual sau moral, criză emotivă ș.a. Cel mai general simptom este somnul nestatornic și superficial.

Insomnia persistentă completă se caracterizează printr-o stare permanentă de oboseală; bolnavul

aproape că nu poate adormi, iar dimineața se află într-o stare de indispoziție și depresiune. Poate fi
evitată prin urmarea unui regim de muncă și odihnă rațional și prin administrarea calmantelor sau
somniferelor.

6. Astenia

Reprezinta diminuarea fortei fizice si psihice , slabiciune , oboseala ce nu dispare in repaos si care
conduce la insuficienat functionale multiple.

Astenia poate interesa componenta fizica , psihica , intelectuala sau sexuala. Cauze :

 Sindromul imunodeficientei umane dobandite;

 Anemia;

 Anxietate;

 Sindromul oboselii cronice;

 Patologie tumorala;

 Infectii;
 Intoxicatia cu monoxid de carbon;
 Medicamente: antihipertensive , sedative , hipnotice;
CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA

7. Confuzia

Reprezinta lipsa de claritate a gândirii însotita de alterarea functiilor superioare vizând memoria, atentia
si orientarea temporo-spatiala.

Instalarea brusca a confuziei insotita de halucinatii si hiperactivitate motorie se numeste delir. Confuzia
instalata lent si progresiv insotita de deteriorarea tuturor functiilor cognitive se numeste dementa.
Cauze:

o Patologie neurologica : tumori cerebrale , boli cerebrovasculare , trauma cranio-

cerebrala;

o Dezechilibre hidro-electrolitice;

o Hipo/hipertermia;

o Intoxicatia cu alcool etilic , metale grele;

o Abuzul de : opiode , barbiturice , atropina;

7. Anxietatea

Reprezinta o stare afectivă caracterizată printr-un sentiment de insecuritate, de tulburare, difuz.

Acuzele pacienților sunt de natură fizică, ei nefiind conștienți că la baza problemelor apărute stă
anxietatea.

În categoria anxietatii se includ următoarele forme: anxietate generalizată, fobia socială, fobii specifice
(ex. fobia de insecte, frica de spații deschise sau închise), atacul de panică, tulburarea obsesiv-
compulsivă și stresul post-traumatic.

Cauze :

 Infarctul de miocard;
  Socul : cardiogen ,anafilactic;
 Sindromul de hiperventilatie;
 Hipoglicemia;
 Patologie psihiatrica;

 Trauma toracica;

B.PRINCIPALELE AFECTIUNI CHIRURGICALE TORACICE SI CARDIOVASCULARE

1.CHISTUL HIDATIC PULMONAR

1. Etiopatogenie:

agentul etiologic e reprezentat de Echinococcus Granulosus care in stare adulta

traieste in intestinul subtire al ciinelui, lupului, sacalului, vulpii. Este alcatuit din 3
parti: scolex, git si stobila care contine ouale.

starea larvara ( agentul etiologic) traieste si se dezvolta sub forma chistului hidatic in
organele unor gazde intermediare: ierbivore, om.

hidatida ( stadiul de dezvoltare chistica in organele omului ) are o forma sferica,

continut lichidian si un perete format din 2 straturi ( membrane). Lichidul hidatic este
limpede, incolor, inodor; in lichidul hidatic exista veziculele proligere ( ce se desprind
din membrana germinativa) si scolecsii , ce se depun pe fundul chistului luand aspect
de “ nisip hidatic”.

ouale parazitului pot fi ingerate accidental de om, ajung in intestin, depasesc bariera
intestinala ( duoden, jejun), patrund in venulele mezenterice, in vena porta si se
fixeaza in ficat; mai rar ajung in plamin sau in alte organe: creier, splina, oase.
2. Manifestari clinice:

a) Chist hidatic necomplicat:

tuse neproductiva, chinuitoare; alteori poate fi productiva.

subfebrilitati
hemoptizie
durere toracica intr-un punct fix, continua, progresiva, exacerbata de inspir

dispnee de efort
urticarie, prurit.

b) Chist hidatic complicat:

tuse rebela cu expectoratia unei spute formata din lichid hidatic, cu gust sarat, salciu.
dispnee severa prin inundarea arborelui traheo-bronsic
urticarie, febra, frison, cianoza, soc.

3. Examen paraclinic:

eozinofilie ( eozinofile crescute)

intradermoreactia Cassoni ( injectarea intradermica a 0,1 ml solutie de antigen
hidatic) : este o reactie de imunitate celulara si consta in citirea dupa 30 min de la
injectarea intradermica a agentului hidatic a reactiei cutanate rezultate; reactia e
pozitiva cind la locul injectarii apare o papula de 1-2 cm diametru.

testul ELISA
examenul sputei cu prezenta de material hidatic

examenul radiologic care prezinta in chistul hidatic necomplicat o opacitate rotunda,

ovalara, bine delimitata, de intensitate subcostala.

examenul CT ofera informatii importante asupra dimensiunilor, topografiei, relatiilor

cu celelalte viscere toracice.

examenul RMN e important in chistul hidatic complicat.

4. Diagnostic diferential:

Tbc pulmonar;
Tumori bronho-pulmonare;
Anevrism de aorta;

Pleurezii inchistate;

5. Tratament:

se foloseste ALBENDAZOL, MEBENDAZOLE, care urmaresc omorirea parazitului sau

oprirea evolutiei lui.

chirurgical : consta in eliminarea parazitului si tratarea cacitatii perichistice prin

evacuarea intacta a hidatidei.

Pneumotoraxul hidatic se trateaza astfel;

antibioterapie cu spectru larg

evacuarea colectiei pleurale
toracotomie cu extirparea membranei hidatice.

2.PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

1.Definitie:

Reprezinta acumularea de puroi in cavitatea pleurala.

Sunt sinonime denumirile de : empiem, piotorax sau abces pleural

2. Etiologie
a) Focarul septic initial poate fi situat la nivel:

Pulmonar - de la distanta, cea mai frecventa situatie; cel mai adesea este vorba de o
pneumonie iar apoi de abcesul pulmonar, bronsiectaziile supurate, neoplasmul
pulmonar supurat, chistul hidatic infectat.

Mediastinal - adenita supurata sau mediastinita de diferite cauze (perforatie

esofagiana spontana, iatrogena, prin corp strain, hernie hiatala strangulata, etc).
Parietal toracic sau coloana vertebrala – flegmon axilar, osteomielita costala sau
vertebrala
Subfrenic – abces subfrenic (hepatic, splenic, paracolic)

b) Cea de a doua cale de insamantare a pleurei este cea directa, prin:

Traumatisme toracice – fie prin deschiderea pleurei prin plagi, fie prin
suprainfectarea unui hemotorax.

Manevre medicale minore (punctie pleurala, biopsie pleurala, pleurotomie) sau

majore (interventii chirurgicale cu toracotomie ca si cale de acces).

Evolutia pleureziilor purulente cuprinde:

Faza exudativa (de difuziune) – durata 2-3 saptamani

Faza de colectare (fibrino-purulenta) – durata 1 saptamana

Faza de organizare (inchistare).

O pleurezie purulenta poate fi considerata cronica dupa depasirea a 3-4 saptamani

de evolutie (primele doua faze reprezinta etapa acuta iar a treia faza reprezinta
etapa cronica in evolutia unei pleurezii purulente).

3. Tablou clinic :

Debutul este variabil, de la acut sever in infectiile cu germeni aerobi pana la insidios
in infectiile cu germeni anaerobi.

In general dezvoltarea empiemului este anuntata de o exacerbare sau recurenta a

evolutiei septice a unei pneumonii dar folosirea antibioticelor au tocit mult aceste
manifestari, putandu-se consemna doar o evolutie subtila de la semnele si
simptomele pneumoniei la cele ale empiemului

Cele mai frecvente manifestari clinice la prezentare sunt:

dispneea (82%)
febra (81%)
tusea (70%)
durerea toracica (67%)

In prima faza (cea exudativa) predomina semnele clinice generale iar in faza a doua
(fibrinopurulenta) sunt mai pregnante semnele si simptomele locale.
Deschiderea procesului supurativ in arborele bronsic printr-o fistula bronhopleurala
se manifesta cu expectoratie purulenta abundenta si halena fetida.

4. Investigatii paraclinice:

Hemoleucograma confirma prezenta unei infectii cu leucocitoza peste 10.000/μL si

deviere la stanga a formulei leucocitare.
Radiografia toracica : evidentiaza colectii inchistate sau neinchistate;

Tomografia computerizata : stabileste natura lichidiana a colectiei si apreciaza starea

pulmonului subiacent;

Ecografia : pune in evidenta lichidul din spatial pleural;

Punctia pleurala : cand se extrage lichid tulbure sau franc purulent diagnosticul este
de pleurezie purulenta;

5.Diagnosticul diferential:

Procese pneumonice;

Abces pulmonar;

Tomora pulmonara suprainfectata;

Pleurezii inchistate;
Hemotorax
CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA

6.Tratment:

Obiectivele tratamentului emipemului pleural sunt:

Contolul infectiei si sepsisului :

o efectuarea de antibiograma si culturi din lichidul extras;
o antibioterapie cu spectru larg pana la antibiograma apoi spectru tintit;
se utilizeaza cefalosporine de generatia a III a , chinolone;
Evacuarea licidului pururlent : toracocenteza in scop diagnostic si/sau terapeutic;

Desfiintarea cavitatii empiemului : diverse tehnici chirurgicale care desfiinteaza

cavitatea empiemului ( pleurotomia minima , chirurgia video-asistata , toracotomie ,
decorticare , drenajul deschis)

3.ABCESUL PULMONAR

3.ABCESUL PULMONAR
 1. DEFINITIE

Abcesul pulmonar este o colectie purulenta, de obicei unica, localizata in

parenchimul pulmonar. Aceasta colectie se evacueaza prin caile respiratorii, in urma

deschiderii acestora in bronhii, sub forma de expectoratii mucopurulente. Imaginea

radiologica este hidro-aerica.

2. ETIOLOGIE

Este in cea mai mare parte bacteriana, 80-90% din infectiile pulmonare necrozante

fiind provocate de bacterii anaerobe (Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostriduim

etc.). Flora anaeroba este polimicrobiana, asociind 2-3 specii sau chiar mai multe.

Bacteriile aerobe sunt: Pneumococi, Stafilococi, Streptococi etc. bacteriile aerobe

produc rar abcese pulmonare tipice, de obicei se asociaza cu cele anaerobe.

Patogeneza abcesului pulmonar anaerobic presupune intotdeauna implicarea a doi factori:

a) sursele de infectie:

-infectii bucodentare (paradontoze, gingivite, abcese, granuloame);

 -abdominale (apendicita, peritonita, perforatii apendiculare, avorturi septice,

piosalpinx etc.); b) vehicularea germenilor pana la parenchimul pulmonar, fie pe cale

bronsica, prin aspiratie din caile aerodigestive superioare, fie pe cale hematogena -

diseminarea din focarele

extrapulmonare, uneori pe cale limfatica, alteori in cadrul unei stari septicemice

severe.

Mai rara este propagarea prin contiguitate (de la abcese hepatice amebiene, plagi

toracice infectate si altele).

Factori favorizanti:

 alcoolismul;

 diabetul;

 frigul;

 oboseala;

 pneumopatiile cronice (bronsiectazii, pneumonii etc.).

Din punct de vedere patogenic, abcesele pulmonare sunt de doua feluri:

 o primitive, care se dezvolta pe teritorii pulmonare normale fiind infectii

produse de bacterii anaerobe (nu se cunoaste mecanismul de

producere);

o secundare, care sunt complicatii ale unei leziuni locale preexistente

(cancer, corpi straini, chisturi), ce apar dupa interventii chirurgicale, in

cursul septicemiilor, bronhopneumopatiilor, pneumoniilor abcedate

etc.

2. ANATOMIE PATOLOGICA

Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri:

 o cavitate care contine puroi de aspect galben-verzui (piogeni), grunji

galbeni (micoze) sau ciocolatii (amoebe);

 un perete mai mult sau mai putin ingrosat, aparand uneori ca o membrana

(membrana
piogena);

 o zona de reactie inflamatorie in jur.

4. SIMPTOMATOLOGIE

Clasic in desfasurarea abcesului pulmonar se admit trei faze:

1. Faza de debut. Abcesul pulmonar se instaleaza in medie dupa 1-3 zile de la

aspiratia sursei infectante.

Debutul este brutal cu stare generala alterata: febra 39 -40 C; frisoane; tuse seaca la

inceput, apoi cu expectoratie mucoasa; junghi toracic; dispnee moderata; facies palid,

rezistenta organismului la antibiotice; hiperleucocitoza si sindrom de condensare

pulmonara incomplet (submatitate si raluri subcrepitante).

2. Faza de deschidere (vomica). Dupa 7-10 zile de la debut si in absenta

tratamentului antiinfectios, brusc bolnavul prezinta: tuse violenta, urmata de

evacuarea unei cantitati mari de puroi fetid, intre 400-600 ml (vomica).

Astazi vomica este inlocuita cu bronhoree purulenta in cantitati medii si mai multe

reprize (50-60 ml/repriza).

Vomica presupune efractia bronsica si prin tuse, evacuarea brutala a colectiei

purulente. Ea se asociaza cu:

 febra neregulata, sau de tip oscilant;

 paloare;

 anorexie;

 slabire.

Vomica se anunta prin accentuarea durerii toracice, cresterea febrei hiperpirexie

Abundenta expectoratiei determina dispnee, iar uneori asfixie – deces.

3.Faza de supuratie cronica. Se caracterizeaza prin:

o febra neregulata;

o bronhoree purulenta in jur de 100-300 ml/24 h;

 o paliditate;

o anorexie;

o scadere ponderala;

o degete hipocrotice;

o raluri subcrepitante localizate.

4. EXAMENE PARACLINICE sI DE LABORATOR

a) Examenul radiologic

Este foarte important deoarece confirma diagnosticul. El evidentiaza in faza de

formare – opacitate omogena, ovalara sau rotunda; in faza de deschidere (vomica) –

imagine hidroaerica; in perioada de cicatrizare – fibroza stelara.

b) Examenul sputei

Sputa este purulenta, fetida (50%), flora microbiana polimorfa si prezenta fibrelor

elastice (distrugerea peretilor alveolari).

c) Examenul bronhoscopic
 Este obligatoriu, mai ales la barbatii trecuti de 40 ani. Aceasta confirma supuratia,

sediul sau tumora pulmonara necrozata si infectata avand caracter de abces.

4. Examenul hematologic

o hiperleucocitoza (20-30000/mm3);

o anemie;

o V.S.H. crescut.

6. EVOLUTIE

Dupa introducerea antibioterapiei se constata cresterea ratei de vindecare si rarirea

complicatiilor locale si generale. Cronicizarea se datoreaza depistarii tardive.

7. PROFILAXIA

Prevenirea abcesului pulmonar implica urmatoarele masuri:

 tratarea corecta a bolilor infectocontagioase la gravide, generatoare de

malformatii congenitale fetale;

  tratarea complicatiilor bronhopulmonare din cursul rujeolei;

 tratarea tusei convulsive si gripei la copii;

 tratarea supuratiilor pulmonare si tuberculozei la adulti;

 asanarea focarelor de infectie rino-buco-faringiene;

 tratarea bolilor generale (diabetul zaharat, alcoolismul s.a.);

 antibioterapie de protectie in interventiile chirurgicale (amigdalectomie,

bronhoscopie etc.).

8. TRATAMENT

Tratamentul este:
  igieno-dietetic;

 medical;

 chirurgical. Tratamentul impune:

 repaos la pat, cel putin 6 sapatamani;

-un regim complet (proteine, glucide, vitamine, cu lichide abundente).

Tratamentul medical consta in:

1. Antibiotice – in doze mari si asociate pe cale generala (parenteral) si locala

(endobronsic, in cazuri speciale).

Tratamentul se incepe cu Penicilina G, 10-20 mil. U.I./zi, in 2 perfuzii I.V.,

asociata cu Probenecid cp. 500 mg x 4/zi, pentru cresterea concentratiei sanguine a

antibioticului, prin reducerea excretiei renale a acestuia.

 Dupa diminuarea fenomenelor acute si a bronhoreei, in continuare se administreaza

Penicilina G, 3-4 mil. U.I./zi, in 2-4 injectii I.M., pana la disparitia supuratiei si

stabilizarea imaginii radiologice (in medie 6-8 saptamani). Majoritatea bacteriilor

anaerobe sunt sensibile la Penicilina (80%). In caz de penicilinorezistenta, aceasta se

inlocuieste cu Ampicilina 4-6 g/zi sau se asociaza cu Gentamicina 80 mg x 3/zi, sau

Kanamicina 500 mg X 2/zi, I.M. sau I.V., sau se administreaza antibioticul indicat de

antibiograma sputei.

In abcesele pulmonare cu fungi se administreaza Stamicina sau Amfotericina B.

In abcesele pulmonare amebiene se administreaza Metronidazol 2-3 g/zi sau

Fasigyn 1.5-2 g/zi, 10 zile.

2. Drenajul postural si bronhoabsorbtia – la 3-7 zile sunt utile in abcesul

pulmonar, pentru evacuarea puroiului din focarul septic, urmata de

introducerea locala a antibioticelor (cu ajutorul sondei Metras).

Tratamentul chirurgical (lobectomie sau pneumectomie), este indicat dupa 3-6 luni,

cand tratamentul medical este ineficace, abcesul pulmonar s-a cronicizat (pioscleroza)

sau a recidivat.
4.TROMBOEMOLISMUL PULMONAR

1.Definitie

Este conditia clinica ce rezulta din obstructia trombotica a arterei pulmonare ( a

ramurilor acesteia).

Este complicaţia imediată a tromboflebitei venoase profunde în peste 95 % din

cazuri (există embolii şi de altă etiologie : cu lichid amniotic, grăsoasă). 80% din

embolii sunt datorită trombozei membrului inferior.

Embolia pulmonară este una din cele mai frecvente cauze de deces evitabil.

Embolia pulmonară poate apare ca entitate semiologică de sine stătătoare numai cu

semnele respiratorii şi cardiovasculare fără să prezinte semne periferice de tromboză;

doar 20-30% din embolii sunt însoţite şi de semne de tromboză periferică. Pot exista

şi tromboze în teritoriul venelor subclavii şi jugulare care apar datorită cateterizării.

Embolia pulmonara netratată duce la deces.

2.Diagnostic pozitiv:

1. Manifestări clinice:

1. Dispneea – 75-80%din pacienţii cu embolie pulmonară manifestă cel puţin 1

episod de dispnee paroxistică.Cea mai sugestivă este dispneea care apare în

plină stare de sănătate, brusc instalată, fără cauză aparentă (sarcina modifică

auscultaţia pulmoonară iar bronhoconstricţia şi embolia sunt mai rare).

2. Durerea toracică – 60-65% din cazuri. Cel mai frecvent este durerea

de tip pleuritic

(junghi, acutizată de respiraţie, însoţită de tuse iritativă).Această durere poate fi în

cadrul unui sindrom pleuritic deja constituit. Uneori durerea poate mima durerea

anginoasă (localizată în toracele anterior).

3. Anxietate
 4. Subfebră / febră. Tromboza în sine sau necroza pulmonară poate

determina febră

5. Transpiraţii – puţin frecventă

6. Cianoza (majoritatea au dispnee, insuficienta respiratorie hipoxemică

) – apare doar la 20% din pacienţi, restul fac colaps şi nu au timp să

dezvolte cianoză.Cianoza nu este potenţial agravantă pentru embolie,

arată doar gradul de hipoxemie.

7. Sincopa / hipotermia – pot fi formă de debut

2. Paraclinic:

1. Gazometria – de obicei arată insuficienta respiratorie de tip I (hipoxemică),

foarte rar este insuficienta respiratorie de tip II (cu hipercapnie).

2. Examen radiografic
3. EKG

4. Dozare Ddimeri

5. Ecografie cardiacă : utila dacă prezintă semne de suprasolicitare VD

6. Ecografia vasculară venoasă : poate susţine dg de embolie dacă există

date clinice sugestive. Tromboza reziduală – trombii pot persista chiar

ani de zile.

7. CT cu rezoluţie înaltă – se poate pune dg de embolie proximală chiar

şi în ramuri medii ale arterei pulmonare.Exclude dg de embolie

masivă

8. AngioRMN –durată de achiziţie lungă.

 Ecocardiografia care arată suprasolicitare de VD în condiţii clinice sugestive

indică tromboliza de urgenţă.

3.Stratificarea severităţii:

1. Embolia masivă

o Dispnee, sincopă, cianoză intensă, disfuncţie dovedită a VD

o Apra când circulaţia pulmonară este amputată cu > 50% din suprafaţa

funcţională

2. Embolia mare:

o Are caracterele embolie masive dar nu evoluează cu sincopă şi colaps

o Prognostic prost
 o Circulaţia amputată cu 30%

3. Embolia moderată:

o Dispnee, tensiune pulmonară normală, fără suprasolicitare de VD,

o Se face tratament anticoagulant, nu tromboliză

4. Infarctul pulmonar:

o Durere pleurală, uneori revărsat pleural

o Uneori infiltrat pleural

o Deseori spută hemoptoică

Diagnosticul trebuie definitivat cu cauzele ce au dus la embolia pulmonară.

4.Factori de risc pentru maladia tromboembolică:

 1. Primari (predispozanţi)

Trombofiliile constituţionale sau dobândite care vizează în special factorii care

influenţează coagularea plasmei:

o deficit de proteine C, S

o deficit de AT III

o disfibrinogenemia

o SAFL (anticoagulant lupic)

o APCR (factorul V Leyden)

2. Factorii favorizanţi:

o contraceptivele măresc riscul de 3 ori

o Tratament de substituţie hormonală

o Trimestrul III de sarcină şi lăuzia

o Imobilizarea mai mult de 72 de ore

o Neoplasme

o ICC

o CPC
 o Obezitate

o Vârsta avansată

o Hipervâscozitatea, mai ales cele neoplazice (policitemia, sd

mielodisplazice)

o Traumatisme din zona micului bazin şi a oaselor lungi

o Intervenţii chirurgicale abdominale şi pe muşchii spatelui

Profilaxia primară în chirurgie şi ortopedie a maladiei tromboembolice poate

preveni apariţia maladiei şi a decesului.

5.Tratament profilactic: împiedicarea producerii trombozei venoase şi implicit şi a

complicaţiilor
 Se face când riscul este mare şi mediu (intervenţii chirurgicale şi ortopedice –

mai ales micul bazin şi membru inferior).

Se poate face cu heparină nefracţionată. Se preferă heparinele fracţionate (datorită

riscului hemoragic mai mic şi administrării sc mai uşoare).Exemple de heparine

fracţionate:

 Fraxiparine (nadroparina)

 Clexane (enoxaparina)

 Fragmin (deltaparina sodică)

 Clinarin (reviparină)

Administrarea se face cu 12 ore înainte de intervenţia chirurgicală şi după

intervenţie cât este imobilizat la pat (max 5 zile).

 Risc mic de tromboză există în cazul bandajelor elastice, masajului şi mobilizării

precoce după operaţie.

6.Tratament primar: rezolvarea obstrucţiei.

Tromboliză este solutia terapeutica dacă există dovada unei embolii masive sau

mari se face cu streptokinază , rtPA . Dacă exista embolie masivă şi contraindicaţii

pentru tromboliză sau fibrinoliza a fost ineficientă se apeleaza la tratament

chirurgical:

 Embolectomie invazivă prin cateterism drept (dispozitiv Greenfield cuplat la

capătul cateterului)

 Fibrinoliză locală

 Rotablaţie – la capătul cateterului se montează un dispozitiv cu frecvenţă de

rotaţie mare care fragmentează mecanic trombul → exită risc de embolii cu

trombii mici.
  Embolectomia acută – duce la amputarea circulaţiei în patul vascular

pulmonar, este folosită rar în urgenţă

 Filtre pe vena cava

7.Tratament profilactic secundar (tratament curativ uzual):

Heparina are rezultate bune în embolia mică şi medie, este suficient de bună în

emboliii masive înainte de introducerea trombolizei. Este recomandată în emboliile

masive de la tineri.

Tratamentul cu heparină se adm în medie 1 săptămână în cursul căreia se

impune tratament anticoagulant oral pentru a preveni recidivele embolice.

Tratamentul anticoagulant oral se menţine în medie 4-6 luni de la episodul acut vizînd

INR de 2-2,5.

Dacă embolia e masivă se fac măsuri de susţinere a funcţiei pulmonare

(oxigenoterapie sau ventilaţie mecanică, suport hemodinamic pentru colaps, suport

inotrop pozitiv).
5.PERICARDITA CONSTRICTIVA SAU SUPURATA

V. BOLILE PERICARDULUI

Bolile pericardului cuprind pericarditele acute, cronice şi revărsatele

pericardice neinflamatorii.

1.PERICARDITĂ ACUTĂ

Definiţie: inflamaţie acută a

pericardului, cu apariţia la început a unui exsudat fibrinos (pericardită
uscată) şi apoi serofibrinos (pericardită cu lichid). Apare rar izolată, fiind de
obicei asociată unei leziuni endocardice sau miocardice. Există deci o
pericardită uscată şi una exsudativa (cu lichid). După natura lichidului ultima
poate fi serofibrinoasă, hemoragică, purulentă şi chiloasă.
 Etiopatogenie: reumatismul articular acut, tuberculoza şi pericardita
acută benignă (probabil de nautră virotică sau alergică) sunt cele mai
frecvente cauze. Mai rar se întâlnesc forma purulentă (cu pneumococ sau
stafilococ), pericardita din uremie, din infarctul miocardic, din mixedem,
neoplasme şi diateze hemoragice.

Anatomie patologică: forma uscată prezintă depozite de fibrină şi uneori

false membrane pe foiţele pericardului. În forma cu lichid apare un revărsat
care depăşeşte rar 1 - 2 1. Lichidul poate fi serofibrinos, hemoragic sau
purulent.

Simptome: pericardita uscată are tablou clinic variabil, frecvent trecând

neobservată, mascată de boala de bază. Primul simptom caracteristic este
durerea retrosternală, cu iradiere spre umărul şi zona supraclaviculară
stângă, agravată de inspiraţia profundă şi pretând la confuzia cu infarctul
miocardic. Al doilea semn caracteristic este frecătura pericardică, zgomot
independent de sistolă şi distolă, superficial şi variabil de la o zi la alta.
Dispare pe măsură ce apare lichidul. Pericardita uscată se poate vindeca sau
poate evolua către o pericardită cu lichid; pericardita exsudativa (cu lichid)
se caracterizează prin diminuarea sau dispariţia durerii precordiale, cu
accentuarea dispneei, uneori foarte intensă, obligând bolnavul să ia anumite
poziţii care o ameliorează: poziţia şezând şi aplecat înainte sau poziţia genu-
pectorală. În funcţie de boala de fond şi de cantitatea de lichid, apar
simptome toxiinfecţioase, febră cu frisoane, transpiraţie, astenie, tahicardie
şi simptome compresiune a organelor din jur (disfagie, tuse, cianoză).

Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percuţie, mărire

a matităţii cardiace de la o zi la alta, iar la auscultaţie, asurzirea zgomotelor
inimii şi, uneori, persistenţa frecăturii. De la o cantitate de cel puţin 300 ml
lichid, semnele fizice devin nete.

Examenul radiologic este un preţios mijloc de precizare a diagnosticului:

volumul inimii creşte, dispar arcurile şi pulsaţiile, inima ia o formă
triunghiulară sau de carafă. Puncţia pericardică confirmă existenţa lichidului
şi permite stabilirea naturii sale (serofibros, hemoragic, purulent). Când
lichidul pericardic devine brusc abundent, atriul drept şi marile vene sunt
comprimate, presiunea diastolică ventriculară creşte, în timp ce volumul
sistolic scade şi apare tamponada cardiacă, cu tablou de insuficienţă
cardiacă hipodiastolică. Durerea şi dispneea se accentuează, apar disfagie,
greţuri, durere abdominală, anxietate mare, transpiraţii, polipnee şi stări
confuzionale. Creşte staza retrogradă şi apar turgescenţa exagerată a
venelor jugulare, pulsaţii exagerate ale venelor gâtului, cianoză periferică,
tahicardie, hipotensiune, diminuarea zgomotelor inimii, mărirea rapidă a
inimii (clinic şi radiologic), hepatomegalie şi creşterea presiunii venoase.
Tamponada cardiacă impune, de urgenţă, puncţia evacuatoare a
pericardului.

Forme clinice:

 Pericardita reumatismală apare în cursul unui reumatism articular

acut, mai ales la tineri, şi este asociată de obicei cu o miocardită şi o
endocardită. Lichidul lipseşte sau este redus, fiind de obicei
 serofibrinos, rareori hemoragic.

 Pericardita tuberculoasă este secundară de obicei unei tuberculoze

pulmonare. Lichidul este abundent, serofibrinos şi uneori hemoragic.
Endocardită şi miocardită sunt absente. Uneori, se însoţeşte de o
pleurezie sau de o peritonită, realizând tabloul clinic numit
poliserozită. Evoluţia spre pericardita constrictivă este posibilă.
 Pericardita acută benignă se caracterizează prin debut brutal, dureros,
de obicei la un tânăr.

Regresează spontan.

Evoluţia şi prognosticul depind de forma clinică şi afecţiunea de fond.

Prognosticul este sever în tamponada cardiacă, formele cu lichid abundent,
cu pancardită sau cu insuficienţă cardiacă.
Tratamentul este în primul rând etiologic:

o în pericardita tuberculoasă: tuberculostatice; o în pericardita

reumatismală: tratamenul R.A.A.;

o în pericardita acută benignă, vindecarea spontană; corticoterapia şi

salicilatul de sodiu dau rezultate bune;
o în pericardita purulentă: antibiotice în doze mari, după natura germenului;
în acest sens se indică tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu
Penicilină (pentru pneumococ sau streptococ), cu Meticilină (1 g) sau
Oxacilină (0,5 g), când germenul este stafilococul, sau cu Gentamycin (5-l5
mg), în cazul bacililor gramnegativi; hidrocortizonul, intracardiac, împiedică
organizarea fibroasă a exsudatelor; la nevoie drenaj chirurgical. În caz de
lichid abundent, se procedează la puncţie evacuatoare. În rest, tratament
simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau pungă cu gheaţă precordial.
Repausul şi dieta completează tratamentul.

2.PERICARDITA CRONICĂ CONSTRICTIVĂ

Definiţie: pericardita cronică constrictivă este o afecţiune cronică,

caracterizată prin simfizare, transformarea fibroasă şi, uneori, calcifierea
pericardului.

Etiopatogenia este adeseori necunoscută. Tuberculoza pare să fie cauza

principală, mult mai rar pericardita purulentă şi cea acută benignă. Apare de
obicei la bărbaţi tineri.

Anatomie patologică: sacul pericardic prezintă o îngroşare fibroasă sau

fibrocalcară, cu simfizarea (sudarea) celor două foiţe, astfel încât este
strânsă într-o carapace rigidă şi inextensibilă.
 Simptome: datorită învelişului fibro-calcar, inextensibil, care strânge
inima şi în special cavităţile drepte, ventriculii, îndeosebi cel drept, nu se pot
umple suficient. Rezultă o stază sanguină în venele cave, cu creşterea
presiunii venoase şi micşorarea debitului cardiac. Datorită mecanismului său
de producere (micşorare a umplerii diastolice), insuficienţa cardiacă
consecutivă este numită insuficienţă hipodiastolică.

Tabloul clinic este de tamponada cardiacă, stângă sau dreaptă, cu

manifestări mai reduse, în tamponada stângă, predomină semnele stazei
pulmonare (dispnee de efort, ortopnee, raluri de stază, edem pulmonar
acut); în cea dreaptă turgescenţa venelor jugulare, hepatomegalia, ascita.

Simptomele și semnele cardiace sunt şterse, adeseori putând fi trecute cu

vederea. Dispneea este rară, iar cianoza apare în formele avansate. Inima
este de dimensiuni normale sau mai mică (în discordanţă cu semnele
periferice); auscultaţia evidenţiază uneori asurzirea zgomotelor cardiace,
apariţia unui suflu sistolic la vârf, prezenţa fibrilaţiei atriale sau a unor
zgomote supraadăugate, datorită

mobilizării plăcilor calcare. Ritmul este tahicardic. Semnele și simptomele

periferice sunt caracteristice.

Pulsul este rapid şi mic, T.A. adesea coborâtă, presiunea venoasă constantă
şi precoce crescută. Datorită stazei şi hipertensiunii venoase din teritoriul
venei cave inferioare se instalează hepatomegalie, turgescenţa jugularelor,
ascită abundentă, care se reface repede după evacuare, şi edeme discrete
ale membrelor pelviene.

Aspectul este asemănător insuficienţei cardiace drepte sau cirozei

hepatice hipertrofice. La copii, pretează la confuzii şi peritonita
tuberculoasă, din cauza ascitei.

Examenul radiologic precizează diagnosticul, evidenţiază calcifierile

pericardice. Electrocardiograma şi cateterismul dau indicaţii suplimentare.
Laboratorul semnalează, uneori, hipoproteinemie şi alterarea probelor
hepatice.

Evoluţie: în absenţa intervenţiei chirurgicale, maladia evoluează spre

insuficienţă cardiacă, cu prognostic fatal.

Tratamentul constă în regim hiposodat, diuretice, paracenteze, eventual

tonicardiace, corectarea hipoproteinemiei. Singurul tratament eficace este
cel chirurgical (decorticarea inimii). Intervenţia are loc după stingerea
procesului evolutiv, dar înainte de a fi apărut leziuni hepatice şi miocardice
ireversibile.

3.REVĂRSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII

 Hidropericardul este prezenţa în cavitatea pericardică a unui revărsat
neinflamator, care depăşeşte 100 ml şi care de obicei este un transudat ce
se instalează insidios. Diagnosticul este sugerat de mărirea inimii. În caz de
anasarcă, apar şi alte localizări (pleural, peritoneal). Se întâlneşte în
insuficienţa cardiacă, glomerulonefrită, mixedem, stări caşectice.

Hemopericardul este prezenţa unei cantităţi de sânge în cavitatea

pericardică şi apare în caz de ruptură a inimii după un infarct miocardic,
rănirea inimii sau a marilor vase în porţiunea intrapericardică, tumori
pericardice, ruptură a unui anevrism aortic. În caz de hemoragie rapidă şi
masivă poate surveni moartea subită. Dacă hemoragia apare lent, tabloul
clinic este dominat de dureri precordiale, dispnee intensă şi semne de
hemoragie internă. Tratamentul este chirurgical.

Pneumopericardul este prezenţa unei cantităţi de aer în pericard. De

obicei se întâlnesc forme asociate: hidropneumo- sau
hemopneumopericard. Apare în caz de perforaţie traumatică a pericardului
sau de stabilire a unei comunicări între pericard şi organele vecine (plămân,
esofag, stomac). Debutul este brutal cu dureri violente, precordiale, dispnee,
cianoză, stare lipotomică. La percuţia cordului se constată timpanism.
Examenul radiologic precizează diagnosticul.

Prognosticul este în general foarte grav. Tratamentul se adresează bolii

cauzale.
 Pericardita constrictiva

Def. Este inflamatia cronica a pericardului caracterizata prin simfizarea ( sudarea ) si fixarea
pericardului datorita unui proces de fibroza retractila +impregnarea calcara a sacului
pericardic.Acesta se va transforma intr-o carapace dura care va “strange” inima si va limita
permanent expansiunea diastolica a cordului.
Etiologie
-TBC ,infectii virale,bacteriene
-Neoplasme,traumatica ,radiatii,etc.
Simptomatologie

-Semne de staza periferica:

-Ascita care se reface rapid dupa evacuare
-Edeme la membrele inferioare
-Hepatomegalie dureroasa + jugulare turgescente
-Semne cardiace;dispnee de effort, ortopnee,astenie,tuse,durere precordiala ,hTA,puls
mic,presiune venoasa crescuta in repaus si effort
-Plaman curat , fara semne de staza
Investigatii
-Ex.radiologic-cord normal sau usor marit , calcificari pericardice mai ales pe VD si santurile
A-V,revarsate pleurale
-ECG-Fb.A,microvoltaj,tulburari de conducere intraatriale si A-V
-Ecocardiografia-revarsat pericardic,ingrosarea pericardului+calcificarea lui ,dilatarea VCI,
deformarea VD,etc.
-CT,RMN-aceleasi ca la eco
-Cateterismul cardiac si angiografia-indicate pt.masurarea presiunilor in ventricule si AD, a
volumului sistolic si a debitului cardiac,etc.
Tratament
-Medical-regim alimentar hiposodat ,diuretice, digitalice (in Fb.),anticoagulante,perfuzii cu
plasma,hidrolizate proteice , albumina umana in caz de evacuari repetate ale ascitei si
revarsatului pleural (paracenteza )
-Chirurgical-de electie-pericardectomia ( decorticarea pericardica) pe VD si VS cu extindere ,
la nevoie, pe marile vase si santurile ventriculare ;da rezultate excelente (vindecare)intr-o etapa
timpurie
-se prefera in ultimul timp operatia cu circulatie extracorporeala si prin sternotomie mediana cu
debridarea depozitelor calcare cu ultrasunete
TETRALOGIA FALLOT

Tetralogia Fallot

Def. Este un defect cardiac congenital in care sangele oxigenat se amesteca cu cel dezoxigenat in
VS.
-10% din totalul bolilor de cord , cea mai ν intalnita boala cianogena
-este compusa din 4 anomalii anatomice:
-Stenoza arterei pulmonare –leziunea cea mai importanta de care depind prognosticul si
gravitatea formei clinice
-Comunicarea interventriculara –este larga si nerestrictiva
-Dextropozitia aortei (deplasarea Ao de la minim pana la 50-75%)
-Hipertrofia VD

Este un ex.tipic de sunt dreapta –stanga , volumul acestui sunt depinzand de gradul stenozei
pulmonare si de rezistenta vasculara sistemica.Cea mai importanta consecinta a suntului este
hipoxia tradusa clinic prin cianoza .Exista forme” roz “ de boala in perioada de sugar cand
acesta nu are cianoza dar pe masura ce creste , aceasta devine evidenta.
Etiologie
-Rubeola in timpul sarcinii (sau alte infectii virale )
-Nutritie prenatala foarte saraca
-Consum de alcool la gravida
-DZ matern necontrolat
-Mama> 40 ani
Simptomatologie
-Formele obisnuite de boala nu prezinta semne de IC in primul an de viata si nici cianoza in
perioada de nou-nascut
-Cianoza se instaleaza progresiv,inaintea varstei de 6 luni , initial la buze si unghii apoi devine
evidenta si permanenta
-Degete hipocratice
-Dispnee, crize anoxice: crize de cianoza + tahicardie + tahipnee cu maximul de incidenta intre
1- 4 ani asociate cu sincopa , uneori convulsii ; crizele sunt mai frecvente dimineata
-Tegumente palide (prin vasoconstrictie periferica) sau cianotice
-La ascultatie- suflu in sp.II-III i.c.stg.care se transmite in spate
Investigatii
-Rdf.cardiopulm.-cord “in sabot”, hipervascularizatie pulmonara ,dextropozitia aortei
-ECG-HVD
-Ex.hematologic-poliglobulie-6-7 mil.GR/mm 3,Hb-20 g%,Ht-50-60%
-Ecografia –de mare utilitate in dg.-aorta “calare “ pe septul interventricular , continuitate
aortico-mitrala
-Ecocardiografia Doppler-evidentiaza gradientul pulmonar si anomaliile arterei pulmonare
-Cateterismul si angiografia –indispensabile pentru bilantul preoperator
Tratament
Medical-in crizele anoxice-oxigen, morfina subcutan,bicarbonat de sodiu in acidoza;
medicamentul de electie ramane Propanolol i.v.
-in perioada de nou-nascut –crizele de cianoza beneficiaza de perfuzii cu Prostaglandina E
Chirurgical-anastomoza Blalock-Taussing-este o ATT intre a.subclavie si artera pulmonara ;se
face la sugarii de varsta mica , cu greut.mica si forme anatomice dificile
-dilatarea stenozei pulmonare cu balon gonflabil
-reparatia completa –ideal in jurul varstei de 2 ani , pe cord deschis

STENOZA AORTICA

Stenoza aortica

Def.Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului aortic, cu jenarea ejectarii sangelui
dinVS in aorta,printr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau in imediata lor apropiere.

Etiologie – este mai frecventa la barbati

-Organica(valve lezate)-cauze: RAA,ATS,congenitala
-Functionala-valve intacte,orificiul aortic este mic in raport cu aorta si VS mult dilatate
Simptomatologie- SA usoare sau medii pot fi asimptomatice timp indelungat
-Simptome functionale:
-Dispnee de efort si
mai tarziu paroxistica(astm cardiac,EPA)
-Durere precordiala de tip anginos
-Lipotimie si sincopa de efort
-Ex.obiectiv al cordului:
-Inspectia-normala sau soc apexian deplasat la stanga si in jos
-Palparea-freamat systolic in sp.II-III i.c.. dr.;soc apexian in jos si la stanga
-Ascultatia-suflu sistolic in focarul aortei grd.IV-VI,de tip crescendo-descrescendo,cu timbru
aspru ,ce iradiaza in reg.supraclaviculara dr.si arterele gatului,se aude mai bine in pozitie ridicata
,cu toracele aplecat inainte
Semne periferice
-Puls mic,in platou si intarziat(“parvus et tardus”)
-TA-normala sau scazuta
Investigatii
-Ex.rad.-VS marit,dilatarea aortei descendente,calcificari ale sigmoidelor aortice
-EKG-semne de HVS
-Ecocardiografie- masoara suprafata orificiului aortic
-Fonocardiograma
-Cateterism cardiac si angiografie coronariana
Tratament
A.Medical-etiologic,evitarea eforturilor fizice mari ,profilaxia grefei septice,profilaxia si
tratamentul decompensarii cardiace, a aritmiilor
B.Chirurgical-indicatii:b.simptomatici sau cei asimptomatici dar cu suprafata orificiului aortic<
0,75 cm 2;supravietuire postoperatorie-85% la 5 ani
Metode:
-Incizie comisurala-la copii si adolescenti cu SA congenitala
-Inlocuire valvulara-de electie
-Pontaj aorto-coronarian
C.Valvuloplastie transluminala percutana-pe 2 cai:
-cateterism arterial
-cateterism venos
-indicatii:adolescenti si tineri cu SA congenitala sau reumatismala;varstnici cu SA calcificata si
c.i.pt.chirurgie ;IC severa; b.ce refuza chirurgia
D.Litotritia ultrasonica-in caz de SA calcificata

STENOZA MITRALA

Stenoza mitrala (SM)

Def. Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului mitral ( normal are o suprafata de
4-6 cm 2) avand drept consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sangelui din AS in VS,
cu cresterea presiunii in AP si VD.
Etiologie
-RAA- 90% din cazuri ; este cea mai frecventa valvulopatie , cu incidenta mai mare la femei
-Endocardita bacteriana, miocardita

-Stenoza mitrala senila (calcificari , ateromatoza )

-Medicamente :Ergotamina

Simptomatologie
A.Simptome functionale
-Dispneea ,la inceput de efort, devine apoi permanenta
-Tusea, seaca la inceput , devine umeda
-Hemoptizie(datorita HTP)
-Palpitatii,durere precordiala,disfagie ( prin compresia AS dilatat ),disfonie (prin compresia
nervului recurent stg.de catre AS dilatat)
B.Ex.obiectiv
-Inspectia-facies mitral
-Palparea-freamat catar(echivalentul palpator al uruiturii diastolice) ,puls mic,pulsatii epigastrice
(semnul Harzer)
-Ascultatia- cea mai importanta metoda de diagnostic:
-Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)-este un zgomot scurt ,de tonalitate inalta ,cu timbru
pocnit ce se aude mai bine in sp.IV i.c.stg.
-Uruitura diastolica-semnul cel mai important-se percepe la apex ,dupa CDM,mai bine in decubit
lateral stg.si dupa effort;este un zgomot rugos,de tonalitate joasa ,da impresia de rulare , de
rostogolire a unui val lichidian continuu

Investigatii
-Ex.radiologic-cord “mitral”-cu bombarea arcului mijlociu stg.(secundara dilatarii arterei
pulmonare),reducerea spatiului retrocardiac (datorita dilatarii AS),uneori calcificarea mitralei
-la ex.plamanilor –marirea umbrelor hilare ,prezenta liniilor Kerley,voalarea
campurilor pulmonare
-ECG-P “mitral”,semne de HVD
-Ecocardiografie-permite calcularea suprafetei mitrale , cea mai utila metoda de dg.
Tratament
Medical-evitarea eforturilor fizice mari,dieta hiposodata ,profilaxia secundara a RAA,a
endocarditei infectioase ,control cardiologic bianual
-diuretice,betablocante ,antitusive, digitalice, anticoagulante ,etc.
Chirurgical-indicatii-SM simptomatica (aria orificiului mitral sub 1,5 cm 2)
-contraindicatii –IC ireductibila,insuficienta hepatica sau renala grava
Metode
-Comisurotomia pe cord inchis-fie prin fracturare digitala transatriala,fie cu ajutorul unui
dilatator transventricular; repara VM fara protezare
-indicatii
-valve suple,necalcificate,fara tromboza atriala
-supravietuirre la 18 ani=90%
-Comisurotomia pe cord deschis-avantaje-control vizual,indepartarea trombilor atriali
,debridarea calcificarilor valvulare
-Valvele biologice-xenogrefe porcine,autogrefe care nu dau tromboemboli,hemoliza si lasa un
flux valvular fiziologic;sunt dificil de recoltat,au rezistenta mecanica modesta si tendinta la
endocardita fibroasa si calcificare
-indicatii :femei tinere ,varstnici ,afectiuni asociate cu risc
hemoragic(ulcer,coagulopatii),tratament anticoagulant dificil de controlat
-Valvele mecanice(metal)-sunt rezistente ,accesibile in orice cantitate dar sunt
trombogene(necesita anticoagulante toata viata),sunt deformabile
-indicatii-endocardita infectioasa ,reinterventii pentru inlocuire,HTA,copii si tineri
-Valvuloplastia percutana transluminala-se introduce percutan un cateter prevazut cu un balonas
gonflabil,pe cale venoasa pana in AD→transseptal→AS,se umfla balonasul sub control
radiologic cu substanta de contrast ; balonul forteaza deschiderea VM , marindu-i suprafata
-indicatii-tineri cu valve suple, necalcificate ,;varstnici cu contraindicatii pt.chirurgia generala
;persoane ce refuza chirurgia
-CI.-tromboza AS,IM importanta asociata
-rezultate-mortalitate intra-si postoperatorie < 1%

CANALUL ARTERIAL

Persistenta canalului arterial (PCA)

Canalul arterial este o structura vasculara reziduala din timpul vietii fetale care asigura drenarea
sangelui din cordul drept catre circulatia sistemica , scurt-circuitand circulatia pulmonara ,
nefunctionala in timpul vietii intrauterine.
Etiologie
-Sdr.Down ,rubeola congenitala
-DZ matern necontrolat
-Consum de alcool , medicamente , droguri in timpul sarcinii
-Expunerea la radiatii si la substante chimice in timpul sarcinii
-Prematurii foarte mici (sub 1750 gr)
-Nou-nascutii la termen , la care persistenta permeabilitatii CA se datoreaza unor
anomalii ale peretului vascular si la care inchiderea spontana devine improbabila
PCA -10% din bolile congenitale de cord , ν la sexul feminin,face parte din complexul
malformativ al rubeolei congenitale
CA este situat intre artera pulmonara si istmul aortei .In mod normal , se inchide functional
dupa 10-15 ore de viata si anatomic, inaintea varstei de 2 ani.In timpul vietii intrauterine ,prin
CA dreneaza 55% din sangele cordului drept , ocolindu-se circ.pulmonara
nefunctionala.Persistenta unui CA permeabil realizeaza un sunt stanga-dreapta care duce la un
debit pulmonar crescut si apoi la o hipertensiune pulmonara care in timp duce la inversarea
suntului( derivarea circulatiei sangvine pe alte cai circulatorii decat cele ,normale ).Rezulta o
suprasolicitare a VS , cresc presiunea si rezistenta pulmonara si secundar , are loc si
suprasolicitarea VD.
Simptomatologie
-tb.clinic variabil in functie de debitul suntului :
-CA cu Ф < 7 mm nu se soldeaza cu mari perturbari hemodinamice
-CA cu Ф> 7 mm realiz.tabloul clinic al hiperdebitului pulmonar , cu repetate infectii
pulmonare repetate , polipnee, dispnee, transpiratii profuze , hipotrofie ponderala , anorexie
-la ascultatia se aude un suflu sistolic in sp.II i.c stg.si in reg.subclaviculara +freamat la acelasi
nivel sau/si in furculita sternala ;in CA cu debit mare ,suflul sistolo-diastolic a fost comparat cu
“zgomotul de tunel”
Investigatii
-Rgf.cardiopulmonara –cardiomegalie cu bombarea arcului mijlociu stg si staza pulmonara
-ECG-HVD
-Ecocardiografia bidimensionala + eco Doppler –esentiale pentru dg.
Tratament
-La prematurii cu G < 1750 g la care apare detresa respiratorie neonatala ,CA se poate inchide
spontan intre 1- 4 saptamani de viata ;se mai poate inchide si prin adm. de inhibitori de PG de tip
Indometacin
-Restrictie hidrica; oxigenoterapie cu mentinerea presiunii partiale a O la 60 mm Hg; transfuzie
de masa eritrocitara
-In semnele de insuficienta cardiaca : Furosemid, Digoxin
-La restul copiilor exista 2 solutii:
Tratament chirurgical-varsta optima -1-2 ani –se recomanda sectiunea urmata de sutura ,pe
cord inchis ,fara riscuri pt.bolnav
-Ocluzia canalului pe cale percutana prin cateterism interventional, cu o structura speciala ca o
dubla umbrela care poate fi plasata pe cale venoasa la nivelul orificiului de comunicare ; se
utiliz. numai la copii peste 6 kg
STENOZA ISTMULUI AORTIC

Stenoza aortica

Def.Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului aortic, cu jenarea ejectarii sangelui
dinVS in aorta,printr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau in imediata lor apropiere.

Etiologie – este mai frecventa la barbati

-Organica(valve lezate)-cauze: RAA,ATS,congenitala
-Functionala-valve intacte,orificiul aortic este mic in raport cu aorta si VS mult dilatate
Simptomatologie- SA usoare sau medii pot fi asimptomatice timp indelungat
-Simptome functionale:
-Dispnee de efort si
mai tarziu paroxistica(astm cardiac,EPA)
-Durere precordiala de tip anginos
-Lipotimie si sincopa de efort
-Ex.obiectiv al cordului:
-Inspectia-normala sau soc apexian deplasat la stanga si in jos
-Palparea-freamat systolic in sp.II-III i.c.. dr.;soc apexian in jos si la stanga
-Ascultatia-suflu sistolic in focarul aortei grd.IV-VI,de tip crescendo-descrescendo,cu timbru
aspru ,ce iradiaza in reg.supraclaviculara dr.si arterele gatului,se aude mai bine in pozitie ridicata
,cu toracele aplecat inainte
Semne periferice
-Puls mic,in platou si intarziat(“parvus et tardus”)
-TA-normala sau scazuta
Investigatii
-Ex.rad.-VS marit,dilatarea aortei descendente,calcificari ale sigmoidelor aortice
-EKG-semne de HVS
-Ecocardiografie- masoara suprafata orificiului aortic
-Fonocardiograma
-Cateterism cardiac si angiografie coronariana
Tratament
A.Medical-etiologic,evitarea eforturilor fizice mari ,profilaxia grefei septice,profilaxia si
tratamentul decompensarii cardiace, a aritmiilor
B.Chirurgical-indicatii:b.simptomatici sau cei asimptomatici dar cu suprafata orificiului aortic<
0,75 cm 2;supravietuire postoperatorie-85% la 5 ani
Metode:
-Incizie comisurala-la copii si adolescenti cu SA congenitala
-Inlocuire valvulara-de electie
-Pontaj aorto-coronarian
C.Valvuloplastie transluminala percutana-pe 2 cai:
-cateterism arterial
-cateterism venos
-indicatii:adolescenti si tineri cu SA congenitala sau reumatismala;varstnici cu SA calcificata si
c.i.pt.chirurgie ;IC severa; b.ce refuza chirurgia
D.Litotritia ultrasonica-in caz de SA calcificata

TRAUMATISMELE TORACICE

Traumatisme toracice

1. Clasificarea traumatismelot toracice

Traumatismele toracice reprezintă leziuni la nivelul cutiei toracice şi a viscerelor din interiorul acesteia,
cauzate de un agent traumatic.

Pentru o conduită corectă în leziunile toracice traumatice este necesar să fie cunoscute variantele
posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice şi tulburările fiziopatologice. De aceea în
traumatismele toracice sunt trei clasificări:

I. Clasificarea anatomică:

a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:

- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);

- fără leziuni osoase (echimoze, escoriaţii, hematoame).

b) Traumatismul diafragmatic, poate fi:

- cu perforarea diafragmei;

- fără perforarea diafragmei.

c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:

- cu leziuni de pleură, pulmonare, traheobronşice, cardiace sau pericardiace;

- cu leziuni ale vaselor mari (aortă, vena cavă);

- cu leziuni ale nervilor intercostali şi intratoracici.

II. Clasificarea etio-patogenică, este cea mai folosită. Ea se face în funcţie de integritatea tegumentului
astfel:

a) Traumatisme toracice închise (contuzii);

b) Traumatisme toracice deschise (plăgi), care pot fi provocate prin armă albă sau de foc, având ca
rezultat plaga toracică, care poate fi:

- nepenetrantă, când nu interesează pleura şi nu pătrunde în cavitatea pleurală;

- penetrantă, când interesează pleura iar agentul vulnerant pătrunde în cavitatea pleurală şi care pot fi:

Fără leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari);

Cu leziuni viscerale.

III. Clasificarea fiziopatologică împarte traumatismele toracice în:

- Traumatisme fără modificări fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii);

- Traumatisme cu tulburări fiziopatologice (insuficienţă cardio-circulatorie, insuficienţă respiratorie).

2. Tratamentul traumatismelor toracice

Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii, astfel:

a)- Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu
volete costale; controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu măsuri
de protecţie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.

Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar mobilizarea se va face cu

maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebro-medulară.

În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi se evaluiază mişcările respiratorii şi
circulaţia sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală
(PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se determină grupa şi Rh-ul sangvin.

b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) se realizează: anamneza pacientului referitoare la

modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost agentul vulnerabil; se efectuiază EKG-ul,
radiografia toracică şi ecografia, aceste examine urmărind evaluarea fracturilor costale, leziunilor
pulmonare şi cardiace.
 3. Sindroame ce pot să apară în traumatismele toracice:

1) Obstrucţia căilor respiratorii.

Din punct de vedere clinic, pacientul este în apnee, cu sete intensă de aer şi este tahipneic.

Ca mijloc de prim ajutor:

- se eliberează căile respiratorii superioare (cu un deget înfăşurat cu o compresă se curăţă cavitatea
bucală şi orofaringiană;

- dacă nu respiră bine, se face intubaţia oro-traheală;

-dacă nu este posibilă intubaţia oro-traheală se aplică cricotiroidotomia, care este o manevră de
dezobstrucţie a căilor aeriene sau traheostomia.

2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer în cavitatea pleurală. Presiunea creată în
spaţiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (în special a
venelor cave), scăderea întoarcerii venoase şi a debitului cardiac.

Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate în partea cu pneumotorax,
absenţa murmurului vesicular, hipotensiune, jugulare turgescente.

Tratamentul constă în:

- introducerea unui trocar în pleură pentru decomprimare;

- introducerea unui tub de drenaj pleural care la celălalt capăt va fi pus într-un flacon cu apă, până nu
mai iese aer pe tub;

- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.

3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de două coaste în cel puţin două locuri
diferite.

Clinic apar tulburări ventilatorii de umplere pulmonară, care au ca rezultat hipoventilaţia alveolară,
urmată de hipoxie şi hipercapnie.

Tratamentul constă în:

- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe sau osteosinteză
prin tije sau broşe subţiri;

- intubaţia orotraheală pentru a asigura respiraţia în volete costale mari.

4) Hemotorax masiv care constă în acumulare de sânge în cavitatea pleurală.

Din punct de vedere clinic se manifestă prin: şoc hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare,
transpiraţii reci); insuficienţă respiratorie; matitate pulmonară la percuţie; absenţa murmurului
vesicular; opacifiere a hemitoracelui la radiografie.

Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin incizie costală sau
pleurostomă. Dacă sângerarea nu se opreşte este necesară hemostaza chirurgicală prin toracotomie.

5) Contuzia pulmonară se caracterizează prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia toracică
astfel încât respectiva arie pulmonară nu se mai umple cu aer, rămânând o zonă inertă.

Diagnosticul se stabileşte prin absenţa murmurului vezicular şi radiologic prin zonă de matitate.

Tratamentul constă în:

- gimnastică medicală cu mişcări ample;

- intubaţie orotraheală

- ventilaţie cu presiune uşor crescută.

6) Ruptura traheo-bronşică are loc când se întrerupe continuitatea arborelui traheo-bronşic.

Clinic apare emfizemul subcutanat extensive în regiunea cervicală şi toracică (bule de gaz pătrund în
ţesutul celular subcutanat).

Tratamentul constă în:

- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a fenomenului;

- toracotomie cu sutura chirurgicală breşei traheale sau bronşice.

7) Ruptura diafragmatică poate fi mare sau mică:

a) În rupturi mari apare: insuficienţa respiratorie acută deoarece diafragma participă la respiraţie;
hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominală în cavitatea toracică; matitate la
percuţie; zgomote hidroaerice în torace; diminuarea murmurului vesicular.

b) În rupturi mici tratamentul este conservator.

Tratamentul în rupturile mari constă în: sondă nazo-gastrică; laparotomie; pleurotomie minimă; sutura
chirurgicală a diafragmei.

ANEVRISMELE ARTERIALE

Anevrismul arterial
Este o dilatare partiala a peretului arterial.

Etiologie
-ATS
-Maladii generale sau locale infectioase,micotice,degenerative sau traumatice
-Spontan
Se dezvolta frecvent pe vasele mari :crosa aortei,aorta abdominala dar si pe vasele mici,mai ales
pe cele cerebrale .

Clasificare
-Fusiforme – cand
dilatarea se datoreaza cedarii peretilor pe intreaga circumferinta a arterelor
-Sacciform cand peretele cedeaza unilateral
-Arterio-venoase – cu prezenta unei fistule care permite trecerea sangelui din artera in vena
-Disecante – frcvente la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne si patrunderea sangelui in
grosimea peretului aortic
Simptomatologie
-frecvent asimptomatic ; cand comprima un nerv sau o vena apare durerea
-anevrismul de aorta toracica : da eroziuni ale coastelor , bombeaza des la exterior sub forma
unei tumori pulsatile ( batai ritmice la fel ca ale inimii) la nivelul careia se aude un suflu sistolic
; comprima organele vecine realizand sdr.de compresiune mediastinala : cianoza, circulatie
venoasa colaterala , edem , dureri anginoase , tulburari respiratorii
-anevrismul de aorta abdominala – tumora abdominal pulsatila , durere , fenomene de
subocluzie
-anevrismul disecant al aortei – este cel mai grav, apare o durere violenta in toracele anterior si
posterior , cu iradiere in umeri, cervical si abdominal , transpiratii, dispnee, coma ; daca se rupe
anevrismul , se produce o hemoragie greu de stapanit

Complicatii
-embolii si rupturi ale sacului anevrismal
Investigatii
-eco Doppler
Tratament
-evitarea eforturilor fizice mari si a emotiilor care maresc presiunea sangvina
-chirurgical,folosind diverse metode de plastii
-pentru vasele terminale sunt suficiente simple ligaturi arteriale si daca este cazul si ligaturi
venoase

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

BOALA VARICOASA
 Este o afectiune frecventa caracterizata prin dilatarea ,alungirea si crearea unui desen sinuos
,neregulat al venelor.
Etiologie
Staza circulatorie venoasa
Factori hormonali sau ereditari:slabirea peretelui venos
Aplazia sau
hipoplazia valvulelor venoase
Troficitatea redusa a musculaturii membrelor inferioare
Profesia:chelneri,frizeri,bucatari,etc.sportivi de performanta(halterofili)
Compresiunea care se produce pe venele gambei la cei care stau picior peste picior
Este mai frecventa la femei ,in special la cele cu cu multe nasteri
Simptomatologie-pentru varicele membrelor inferioare
-incepe fara nici un simptom
La inspectie:desen venos vizibil pe traiectul venei safene(1/3 medie a gambei sau/si sub
genunchi);initial exista o simpla dilatare a venei apoi trunchiul venos se ingroasa vizibil si
devine sinuos
Tumefieri ale gambelor mai ales dupa perioade lungi de ortostatism si dureri care se accentueaza
pe masura ce boala evolueaza
Prurit suparator sau o senzatie de arsura permanenta in gambe
Evolutie si complicatii
Rupturi externe si interne
Tromboza varicoasa
Dermatita varicoasa si eczema varicoasa
Ulcer trofic
Tratament
Profilactic-evitarea ortostatismului prelungit,a statului picior peste picior,a bailor fierbinti,a
expunerii prelungite la soare;pozitia ideala –cu membrele inferioare mai ridicate fata de planul
corpului;practicarea sportului-canotaj si ciclism moderat
Curativ-obiectiv:impiedicarea caderii sangelui din vena femurala in vena safena-aceasta se face
prin ligaturarea safenei interne la locul unde ea se varsa in vena femurala,adica la nivelul crosei
venei safene;dupa sectionarea si ligaturarea crosei venei safene,se face extragerea venei printr-un
procedeu numit stripping(smulgere) care consta in introducerea unei tije subtiri metalice pe vena
,de la nivelul maleolei tibiale pana la nivelul crosei si smulgerea ca un deget de manusa intors pe
dos,a venei;venele care mai raman se rezeca si ele separat sau prin smulgere ;in caz de tromboza
a venelor profunde ,nu se va extirpa vena safena varicoasa pentru ca acesata este singura cale
care,compensatoriu transporta sangele venos spre vasele iliace.

TROMBOZELE

TROMBOZELE VENOASE PROFUNDE

Def.Ocluzia lumenului venos printr-un trombus asociat cu reactie inflamatorie a peretelui venos.
Etiopatogenie
alterarea endoteliului venos in :traumatisme accidentale sau operatorii(in special fracturi de
bazin si de membre inferioare),infectii sistemice,postpartum,postabortum
staza venoasa in :imobilizari prelungite ,obezitate,sarcina ,insuficienta venoasa pe fond varicos
hipercoagulabilitate in :defecte congenitale ale coagularii ,unele medicamente (contraceptive
orale,diuretice,corticoizi),deshidratari masive
Simptomatologie
TVP a membrului inferior-peste 90% din
cazuri,localizata ileo-femural:
stadiul preedematos(flebotrombotic):
semne generale:
stare subfebrila sau febra rezistenta la AB si antipiretice,sensibila la anticoagulante-semnul
Mikaelis tahicardie,anxietate
semne locale:
durere spontana de-a lungul pachetului vasculo-nervos, ca o crampa ,accentuata la mers ,pe
partea interna a plantei,la calcai
durere provocata la palparea digitala in reg.mediana a plantei ,la compresia moletului pe
membrana interosoasa
durere accentuata la manevre ca:flexia dorsala a piciorului pe gamba cu genunchiul in flexie-
semnul Homans
impotenta functionala progresiva
cordon rosu dureros sau doar impastare locala
aparitia venelor santinela Pratt care traverseaza tibia
stadiul edematos
durerea se intensifica ,asociindu-se cu amorteala intregului membru
impotenta functionala marcata
edem voluminos dur apoi moale
piele intinsa ,alba ,lucioasa (flegmatia alba dolens)+/-circulatie venoasa colaterala sau piele
cianotica (flegmatia cerulea dolens)
cordon indurat superficial ,Ap inghinala
Investigatii
scintigrafia cu fibrinogen radioactiv-utila in flebitele superficiale
ecografia Doppler
flebografia –permite vizualizarea cheagului si a obstructiei venoase prin injectarea substantei de
contrast –ramane metoda de referinta
Tratament
1.profilactic:
combaterea stazei venoase prin mobilizare precoce postoperatorie ,postpartum si post-
IMA,masaje
corectarea alterarilor biologice predispozante
anticoagulante pre-si postoperator
2.igienodietetic
repaus la pat –in timpul perioadei febrile si dureroase (10 zile),cu membrul inferior ridicat la 20
grade ,cu sprijin in calcai si cu genunchii flectati la 20-30 grade
mobilizare ulterioara precoce+mers cu bandaj elastic compresiv pentru a preveni varicele
3.medicamentos
 reechilibrare hidroelectrolitica ,acidobazica si proteica
anticoagulante –heparina in perfuzie continua ajustand doza in fc.de TPP si de nr.de TR-6-10
zile;din ziua a 6-a se trece la anticoagulante orale(Trombostop) care se suprapun 72 ore cu cele
injectabile ;apoi la o zi dupa oprirea heparinei se ajusteaza doza zilnica de Trombostop pentru a
mentine IQ=25-35%;durata totala a trat.cu anticoagulante este de 4 luni
trombolitice in perfuzie -3-5 zile
4.chirurgical
trombectomia –dupa flebografie prealabila, in primele 24-48 ore inainte ca cheagul sa devina
aderent-se face cu sonda cu balonas Fogarty care extrage cheagul prin suctiune;indicatii-
flegmatia cerulea dolens(risc de gangrena),TVP ileo-cava sau ileo-femurala cu risc de embolie
pulmonara masiva
ligature venei femurale superficiale-in emboli cu punct de plecare in molet
amplasarea transcutana a unui filtru pe VCI-in caz de contraindicatii pentru anticoagulante si
trombolitice sau in caz de tromboza recurenta cu risc de embolie pulmonara
5.trat.sdr.posttrombotic-evitarea eforturilor fizice mari si a ortostatismului prelungit
,compresiune externa cu un ciorap elastic,gimnastica medicala ,masaje,cura chirurgicala a
varicelor ,trofice venoase (Venoton,Variterp),etc.

LIMFANGITA

LIMFEDEMUL(ELEFANTIAZISUL)
Def.Este rezultatul insuficientei circulatorii limfatice,cu retentie de lichid in interstitii,ceea ce
duce la fibrozarea si induratia tesutului celular subcutanat si care este limitata la anumite parti ale
corpului .Apar edeme aparent autonome ,adesea monstruoase (elefantiazis),localizate mai ales la
membrele inferioare si mai rar la cele superioare.

Etiopatogenie
Cauze generale-afectiuni cardiace,renale,endocrine
Cauze locale-sunt cele responsabile de predominanta edemului la membre:
Malformatii congenitale ca urmare a displaziilor limfatice
Infectii repetate produse de microbi(streptococ) ,paraziti(Wuchereria bancrofti-agentul
filariozei),ciuperci
Traumatisme diverse
Afectiuni venoase urmate de staza si cresterea transudatului limfatic in interstitii
Interventii chirurgicale laborioase ce produc lezarea trunchiurilor limfatice colectoare
Neoplazii in stadiu avansat ce invadeaza trunchiuri venoase sau limfatice
Radioterapia pre-si postoperatorie
Simptomatologie
diferita in raport de cauza care a generat edemul :astenie,inapetenta,scadere ponderala
in limfedemul congenital-edemul apare de la nastere ,se instaleaza progresiv ,cu remisiuni
nocturne ,este moale ,fiind bine suportat
in limfedemul dobandit ,edemul se instaleaza mai rapid sau mai lent in functie de gradul
obstructiei si aparitia stazei ,fiind precedat de pusee de limfangita acuta,tromboflebite acute
,interventii chirurgicale
inspectia-evidentiaza cresterea considerabila a circumferintei membrului respectiv,de pe dosul
piciorului pana la radacina sa;deformarea membrului devine monstruoasa luind aspectul unui
picior de elefant ;la barbati ,edemul poate cuprinde si scrotul iar la femei si labiile ;pielea este
alba,destinsa ,din loc in loc prezentand cute ce par sa stranguleze segmentul respectiv ;in cazurile
avansate ,se observa mici flictene pe partea superioara a coapsei si pe abdomenul inferior ,ce
contin un lichid alb-laptos ,cu aspect de chil si care se datoreaza refularii lichidului in limfaticele
superficiale ale dermului
palparea –constata ca pielea este ingrosata ,dura ,aderenta la tesutul celular subcutanat ,edemul
nu lasa godeu,la inceput este moale ,diminua sau dispare in timpul noptii ;cu timpul edemul
capata un caracter lemnos
Investigatii paraclinice
limfografia-cu substanta de contrast ,urmareste progresia substantei radioopace ;in limfedem se
face lent iar trunchiurile limfatice apar dilatate
flebografia-arata obstructia trunchiurilor profunde
arteriografia-arata unele tulburari circulatorii
dozari ale proteinelor din lichidul de edem ,colectat printr-un tub special inserat subcutanat
arata valori peste 2 g%
Complicatii
celulita recurenta si limfangita
leziuni trofice ale pielii
Tratament
profilactic-vizeaza 2 obiective:prevenirea aparitiei limfedemului si evitarea complicatiilor
infectioase
prevenirea aparitiei limfedemului –prin tratarea corecta a cauzelor si aplicarea de bandaje
elastice la membre ,la b.predispusi sau la care a inceput instalarea edemului
profilaxia infectioasa-se face prin igiena locala ,tratarea micozelor sau ulceratiilor interdigitale
,evitarea traumatismelor ;in cazul aparitiei infectiilor ,antibioticul de electie este penicilina
medical:
repaus la pat,cu ridicarea picioarelor pe o perna
masaj in directia scurgerii limfei
diuretice,antalgice,antiinflamatorii
metode mecanice-au la baza 2 procedee:
cand se obtine o scadere maxima a edemului ,se aplica un ciorap elastic bine mulat sau un
bandaj cu oxid de zinc in scopul de a realiza un invelis semirigid
exprimarea mecanica a lichidului interstitial prin infasurarea membrului in spirala ,cu un tub sau
o lama groasa de cauciuc pornind din zona distala spre radacina
chirurgical-se aplica la un nr. mic de bolnavi-indicatii:
marirea de volum a extremitatii,cu tot tratamentul medical efectuat
edem excesiv ce nu permite o activitate normala
tulburari trofice cutanate importante
pusee infectioase repetate
tulburari psihice ca urmare a aspectului monstrous al extremitatii
-obiective:
stimularea formarii de noi trunchiuri limfatice
 ridicarea unor segmente intinse de tesut limfedematos
transfer de limfatice normale intr-o zona limfedematoasa
-metode folosite:
implantarea de fire de matase ,benzi de teflon sau tuburi subtiri din politen ,in tesutul celular
subcutanat in scopul formarii de noi limfatice si drenarii lichidului interstitial
excizia unor benzi largi de tesut celular subcutanat si de fascie profunda ,urmata de aplicarea
unor grefe de piele totala pe muschi si periost - realizeaza o diminuare apreciabila a
dimensiunilor extremitatii ,cu o recurenta scazuta de celulita si limfangita ;metoda pare sa obtina
cele mai bune rezultate

ADENITA

LIMFEDEMUL(ELEFANTIAZISUL)
Def.Este rezultatul insuficientei circulatorii limfatice,cu retentie de lichid in interstitii,ceea ce
duce la fibrozarea si induratia tesutului celular subcutanat si care este limitata la anumite parti ale
corpului .Apar edeme aparent autonome ,adesea monstruoase (elefantiazis),localizate mai ales la
membrele inferioare si mai rar la cele superioare.

Etiopatogenie
Cauze generale-afectiuni cardiace,renale,endocrine
Cauze locale-sunt cele responsabile de predominanta edemului la membre:
Malformatii congenitale ca urmare a displaziilor limfatice
Infectii repetate produse de microbi(streptococ) ,paraziti(Wuchereria bancrofti-agentul
filariozei),ciuperci
Traumatisme diverse
Afectiuni venoase urmate de staza si cresterea transudatului limfatic in interstitii
Interventii chirurgicale laborioase ce produc lezarea trunchiurilor limfatice colectoare
Neoplazii in stadiu avansat ce invadeaza trunchiuri venoase sau limfatice
Radioterapia pre-si postoperatorie
Simptomatologie
diferita in raport de cauza care a generat edemul :astenie,inapetenta,scadere ponderala
in limfedemul congenital-edemul apare de la nastere ,se instaleaza progresiv ,cu remisiuni
nocturne ,este moale ,fiind bine suportat
in limfedemul dobandit ,edemul se instaleaza mai rapid sau mai lent in functie de gradul
obstructiei si aparitia stazei ,fiind precedat de pusee de limfangita acuta,tromboflebite acute
,interventii chirurgicale
inspectia-evidentiaza cresterea considerabila a circumferintei membrului respectiv,de pe dosul
piciorului pana la radacina sa;deformarea membrului devine monstruoasa luind aspectul unui
picior de elefant ;la barbati ,edemul poate cuprinde si scrotul iar la femei si labiile ;pielea este
alba,destinsa ,din loc in loc prezentand cute ce par sa stranguleze segmentul respectiv ;in cazurile
avansate ,se observa mici flictene pe partea superioara a coapsei si pe abdomenul inferior ,ce
contin un lichid alb-laptos ,cu aspect de chil si care se datoreaza refularii lichidului in limfaticele
superficiale ale dermului
palparea –constata ca pielea este ingrosata ,dura ,aderenta la tesutul celular subcutanat ,edemul
nu lasa godeu,la inceput este moale ,diminua sau dispare in timpul noptii ;cu timpul edemul
capata un caracter lemnos
Investigatii paraclinice
limfografia-cu substanta de contrast ,urmareste progresia substantei radioopace ;in limfedem se
face lent iar trunchiurile limfatice apar dilatate
flebografia-arata obstructia trunchiurilor profunde
arteriografia-arata unele tulburari circulatorii
dozari ale proteinelor din lichidul de edem ,colectat printr-un tub special inserat subcutanat
arata valori peste 2 g%
Complicatii
celulita recurenta si limfangita
leziuni trofice ale pielii
Tratament
profilactic-vizeaza 2 obiective:prevenirea aparitiei limfedemului si evitarea complicatiilor
infectioase
prevenirea aparitiei limfedemului –prin tratarea corecta a cauzelor si aplicarea de bandaje
elastice la membre ,la b.predispusi sau la care a inceput instalarea edemului
profilaxia infectioasa-se face prin igiena locala ,tratarea micozelor sau ulceratiilor interdigitale
,evitarea traumatismelor ;in cazul aparitiei infectiilor ,antibioticul de electie este penicilina
medical:
repaus la pat,cu ridicarea picioarelor pe o perna
masaj in directia scurgerii limfei
diuretice,antalgice,antiinflamatorii
metode mecanice-au la baza 2 procedee:
cand se obtine o scadere maxima a edemului ,se aplica un ciorap elastic bine mulat sau un
bandaj cu oxid de zinc in scopul de a realiza un invelis semirigid
exprimarea mecanica a lichidului interstitial prin infasurarea membrului in spirala ,cu un tub sau
o lama groasa de cauciuc pornind din zona distala spre radacina
chirurgical-se aplica la un nr. mic de bolnavi-indicatii:
marirea de volum a extremitatii,cu tot tratamentul medical efectuat
edem excesiv ce nu permite o activitate normala
tulburari trofice cutanate importante
pusee infectioase repetate
tulburari psihice ca urmare a aspectului monstrous al extremitatii
-obiective:
stimularea formarii de noi trunchiuri limfatice
ridicarea unor segmente intinse de tesut limfedematos
transfer de limfatice normale intr-o zona limfedematoasa
-metode folosite:
implantarea de fire de matase ,benzi de teflon sau tuburi subtiri din politen ,in tesutul celular
subcutanat in scopul formarii de noi limfatice si drenarii lichidului interstitial
excizia unor benzi largi de tesut celular subcutanat si de fascie profunda ,urmata de aplicarea
unor grefe de piele totala pe muschi si periost - realizeaza o diminuare apreciabila a
dimensiunilor extremitatii ,cu o recurenta scazuta de celulita si limfangita ;metoda pare sa obtina
cele mai bune rezultate