Studiu de caz privind ingrijirea bolnavului cu pneumonie pneumococica

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICA

Motto :

Eu nu te intreb de ce rasa esti , nici de religie ori origine , ci numai de suferintele tale
trebuie sa dau ajutor oricarei fiinte in suferinta , fara sa ma intereseze rangul , averea ,
varsta , frumusetea , inteligenta sau daca este chinez ori barbar , prieten sau dusman .

SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

ISTORIC

In secolul al XIX-lea , in cadrul stiintei medicale apar noi discipline printre care
microbiologia si radiologia . Ultima s-a datorat descoperirii in 1895 a razelor X de catre Wilhelm
Conrad Rntgen . Cateva zile mai tarziu A.A.Campbell Swinton a obtinut la Londra prima
radiografie in scop clinic .

In 1871 A.M.Manasein si A.G.Polotehnov stabilesc actiunea bacteriostatica a ciupercilor

din grupul penicillium , iar in 1940 este descoperita penicilina purificata de catre Florey , Chain
si colaboratorii lor .

Agentii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variati , incidenta lor depinzand de regiunea
geografica , varsta pacientilor si timpul in care se manifesta . Astfel , potrivit autorilor anglo-
saxoni , in USA pneumonia pneumococica apare anual la una din cinci sute persoane ,
pneumococul intervenind in 75-90% din pneumoniile bacteriene . Inainte de 1940 etiologia
bacteriana era net predominanta , dar dupa 1980 , datorita schimbarii profilului etiologic sub
actiunea antibioticelor, a crescut incidenta pneumoniilor virale .

Tot sub influenta antibioticelor , s-au observat modificari ale tabloului clinic , de prin
anul 1960 avand loc o scadere a semnelor de condensare pulmonara si a incidentei suflului tubar
.

In anul 1911 s-au facut primele incercari profilactice cu un vaccin pneumococic la

minerii din Africa de S , dar abia in 1945 , s-a obtinut un vaccin eficient , cu o protectie specifica
de 5-8 ani dupa o singura doza de vaccin . Aceasta eficacitate se datoreaza descoperirii in 1930 a
imunogenitatii polizaharidelor capsulare pneumococice .

Desi medicina a facut progrese uriase , iar pneumonia pneumococica a fost banalizata ,
totusi copiii , varstnicii si persoanele imunodeprimate continua sa fie expuse riscului
imbolnavirii , de unde reiese necesitatea seriozitatii in efectuarea examinarilor clinice si
bacteriologice si tratarea corecta a tuturor infectiilor cu poarta de intrare respiratorie .

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Totalitatea organelor care asigura mecanismul respiriatei , cu rolul de a asigura aportul de

O2 si de a elimina CO2 alcatuiesc aparatul respirator .

Aparatul respirator este format din:

I. Caile respiratorii aeriene superioare :

- Fosele nazale ;

- Faringe ;

- Laringe ;
- Trahee ;

II. Caile respiratorii inferioare :

- Plamanii ;

- Arborele bronsic bronhii ;

- Bronhiole ;

- Sacii alveolari .
 NASUL SI CAVITATEA NAZALA

Nasul reprezinta primul segment al cailor respiratorii cu rol dublu functional : respirator
si olfactiv. Este o formatiune mediofaciala de forma unei piramide cu baza in jos , despartita de
septul nazal in doua cavitati , numite fosele nazale. Acestea comunica cu sinusurile si faringele
prin doua orificii largi .

Cavitatile nazale sunt captusite de o mucoasa foarte bogat vascularizata si impartita

functional in doua regiuni :

- treimea superioara : mucoasa olfactiva ;

- partea inferioara : mucoasa respiratorie .

FARINGELE

Este un conduct muculomembranos , situat posterior in cavitatea bucala si inaintea

coloanei vertebrale , care reprezinta segmentul de incrucisare a caii respiratorii cu cea digestiva .

Este divizat in trei etaje :

- nazofaringe ;

- orofaringe ;

- laringofaringe .

Este alcatuit din:

- tunica externa de invelis (adventicea faringelui) ;

- tunica musculara (muschi) .

La nivelul sau activeaza plexul faringian , o retea de nervi ce coordoneaza patrunderea

aerului in plamanii si a hranei in esofag .
 Amigdalele formeaza inelul limfoepitelial al faringelui .

LARINGELE

Este alcatuit dintr-un schelet cartilaginos, de forma triunghiulara, cu baza in sus , ce

deserveste functia respiratorie si pe cea de fonatie .

Este situat :

- sub osul hioid ;

- deasupra traheei ;

- inaintea esofagului ;

- pe linia mediana a gatului , in dreptul vertebrelor C5, C6 .

Laringele este format din:

I.Un schelet cartilaginos alcatuit din :

- patru cartilagii pereche ;

- trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce inchide glota
in timpul deglutitiei .

II.Articulatii si ligamente ce unesc cartilagiile intre ele ;

III.Muschii ce acopera scheletul si intervin in respiratie si fonatie .

Cavitatea laringelui prezinta trei etape :

- Supraglotic (vestibular) ;
 - Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ;

- Glotic .

Laringele este acoperit de o mucoasa bogat vascularizata .

TRAHEEA

Este un tub fibrocartiloginos ce incepe la nivelul vertebrei C6 si se termina in cavitatea

toracica la nivelul vertebrelor T4, T5 .

Este situata :
 - in fata esofagului ;

- inapoia marilor vase sanguine .

Este formata din 15-20 semi-inele cartilaginoase a caror parte dorsala este inlocuita de un
muschi neted transversal .

Este captusita cu doua tunici :

- tunica externa fibro-musculo-cartilaginoasa ;

- tunica interna mucoasa ciliata .

Traheea se bifurca in partea inferioara , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele doua
bronhii principale .
 ARBORELE BRONSIC

Este format din caile respiratorii extra si intra-pulmonare , constituind un sistem de tuburi
ce servesc la tranzitul aerului .

La nivelul T4 , traheea se imparte in doua bronhii : dreapta si stanga . Aceste bronhii

patrund in plamani prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formand arborele bronsic : la
dreapta in trei bronhii lobare (superioara , mijlocie si inferioara) , iar la stanga in doua bronhii
lobare (superioara si inferioara) .

Bronhiile principale se ramifica progresiv in bronhii lobare , apoi in bronhii terminale ,

care se continua cu canale alveolare (ai caror pereti prezinta dilatatii in forma de saci) , saci
alveolari in care se deschid alveolele pulmonare .

I. Bronhia dreapta :

Inainte de a patrunde adanc in plamanul drept , bronhia principala dreapta se imparte in :

1. bronhia lobara superioara ce patrunde in lobul superior si se distribuie segmentelor

pulmonare alcatuind trei bronhii segmentare;

2. trunchiul bronhic intermediar , ce se imparte in doua bronhii lobare:

a. bronhia lobara mijlocie , ce se imparte in doua bronhii segmentare corespunzator

segmentelor lobului mijlociu ;

b. bronhia lobara inferioara ce se imparte in cinci bronhii segmentare , corespunzator

segmentelor pulmonare ale lobului inferior .
 II. Bronhia stanga :

Dupa ce a intrat prin hil , inainte de a patrunde mai adanc in plaman , bronhia principala
se imparte in :

1. bronhia lobara superioara care patrunzand in lobul superior se imparte in :

a. trunchiul superior ce se termina prin trei bronhii segmentare ;

b. trunchiul inferior terminat prin doua bronhii segmentare .

2. bronhia lobara inferioara , impartita in cinci bronhii segmentare. Fiecare bronhie

segmentara da ramificatii din ce in ce mai reduse astfel :

a. bronhii lobulare;

b. bronhii terminale;

c. bronhii acinoase.

PLAMANII

Sunt organe pereche , situate in cavitatea toracica prin care se realizeaza schimbul de
gaze : O2 si CO2 .

La exterior sunt inveliti intr-o membrana seroasa numita pleura , care este de doua tipuri :

- pleura viscerala - ce acopera plamanul ;

- pleura parietala - ce acopera peretii cavitatii toracice .

Cavitatea pleurala este virtuala , in general devenind patologica in urma acumularii intre
cele doua foite a unor produse ca :
 - sange - hemotorax ;

- lichid - hidrotorax ;

- aer - pneumotorax ;

- puroi - piotorax ;

- limfa - kilotorax .

Plamanul este alcatuit din :

I. Lobii pulmonari sunt unitati morfologice mari , delimitate prin scizuri :

- plamanul drept are doua scizuri - trei lobi ;

- plamanul stang are o scizura - doi lobi .

II. Segmentele sunt unitati morfologice delimitate imperfect prin septuri conjunctive.
Acestea sunt alcatuite din lobuli .

III. Lobulul este o formatiune anatomica , constituita din :

1. ramificatii ale bronhiilor si vaselor de sange inconjurate de tesut conjunctiv ;

2. acini pulmonari sunt constituiti din :

a. bronhiola respiratorie ;

b. canale alveolare ;

c. alveole pulmonare - reprezinta suprafata de schimb a plamanului .

 Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze si este format din :

- epiteliu alveolar unistratificat asezat pe o membrana bazala ;

- tesut conjunctiv - bogat in fire elastice in care exista o retea de capilare provenite din
ramurile terminale ale arterei pulmonare .
Vascularizatia plamanului este :

I. Nutritiva :

- face parte din marea circulatie ;

 - este asigurata de arterele si venele bronsice .

Venele dreneaza sange in vena cava superioara .

II. Functionala :

- asigura schimburile gazoase prin intermediul vaselor de sange (mica circulatie) ;

Reteaua nervoasa a plamanului este reprezentata de :

- fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag ;

- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal si cervical .

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Respiratia reprezinta functia prin care organismul ia din mediul sau de viata O2 si elimina
CO2 .

MECANISMUL RESPIRATIEI - este asigurat de scheletul cutiei toracice si muschii

respiratori .

Modificarea volumului cutiei toracice permite patrunderea aerului in plamani fiind

realizata prin contractia muschilor ridicatori ai coastelor . Revenirea la pozitia initiala se
realizeaza sub actiunea muschilor ridicatori ai coastelor .

Diafragmul este cel mai important muschi respirator contribuind la micsorarea volumului
cutiei toracice in repaus , iar prin contractie la marirea acesteia.
 Datorita elasticitatii lor si presiunii negative existente intre foitele pleurale , plamanii
urmeaza expansiunea cutiei toracice .

TIPURI DE RESPIRATIE FIZIOLOGICA :

I.Respiratia de tip costal - este cea in care , la miscarile respiratiei contribuie mai ales
muschii costali . Acest tip este caracteristic femeilor .

II.Respiratia de tip abdominal - este cea in care rolul cel mai important il are diafragmul .
Aceasta respiratie este caracteristica barbatilor si copiilor mici .

MISCARILE RESPIRATORII - reprezinta totalitatea miscarilor respiratorii care

permit patrunderea aerului in plamani si eliberarea lui in afara , realizand inspiratia si expiratia .

I.Inspiratia - consta in contractia muschilor inspiratori , avand drept rezultat marirea de

volum a cutiei toracice . Plamanii urmeaza expansiunea cutiei toracice , presiunea
intrapulmonara scazand cu 2-3 mmHg fata de cea atmosferica , iar aerul atmosferic patrunde in
plamani .

II. Expiratia - este un proces pasiv, ce consta in revenirea cutiei toracice la volumul initial
in momentul in care muschii inspiratori se relaxeaza , plamanii se contracta . Are loc o crestere a
presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg fata de cea atmosferica , ceea ce permite ca o parte din
aerul introdus anterior sa fie expulzat .
 Inspiratia si expiratia realizeaza ventilatia pulmonara .

Numarul miscarilor respiratiei in stare de repaus este :

- 16 respiratii/minut la barbati ;

- 18 respiratii/minut la femei .

VOLUMELE SI CAPACITATILE PULMONARE

Volumele pulmonare sunt marimi anatomice , statice , care masoara dimensiunile pompei
pulmonare .
 -este -este -este -reprezinta -este -reprezinta -reprezinta -reprezinta -
volumul cantitatea cantitatea volumul cantitatea de capacitatea aerul volumul reprezinta
de gaze de aer care de aer ce expirat aer ce ramane vitala alveolar ; de aer ce volumul
ce mai poate poate fi fortat dupa in plamani impreuna cu reprezinta poate fi de aer ce
patrunde patrunde in expirata o expiratie dupa o volumul V.R.+ eliminate intra si
in plamani la fortat la fortata ; respiratie residual ; V.E.R. ; din iese intr-
plamani sfarsitul sfarsitul fortata ; plamani in un minut
-este de -este de -cu fiecare
cu fiecare unei unei prima din
aproximativ -este de aproximativ inspiratie
inspiratie respiratii expiratii secunda a plamani ,
3600-40000 proximativ 5000 cm ; patrund in
; profunde ; normale ; unei care este
cm . 100-1500 cm alveole
expiratii de 6-8
-este de -este de -este de ; 3500cm
complete l/minut .
500 cm aproximativ aproximativ inspirat si
si fortata
aer in 1500-1800 1500 cm . cu fiecare
ce
stare de cm aer . expiratie
urmeaza
repaus ; parasesc
unei
plamani
inspiratii
- la efort
3500cmaer
maxime .
muscular
alveolar ;
creste .
I.Volumul II.Volumul III.volumul IV. V. Volumul VI.Capacitatea VII. VIII. IX.Debitul
respiratiei inspirator expirator de Capacitatea rezidual(V.R.) pulmonara Capacitatea Volumul respirator
curente de rezerva rezerva vitala totala ( reziduala expirator de repaus
(V.C.) (V.I.R.) (V.E.R.) C.P.T.) functionala maxim pe
( C.V. )
(C.R.F.) secunde

(V.E.M.S.)

ETAPELE RESPIRATIEI
 I.Etapa pulmonara - reprezinta perioada in care aerul patrunde prin caile respiratorii la
plamani si se distribuie la alveolele pulmonare .

Factorul ce determina sensul difuziei este reprezentat de presiunile partiale ale gazelor
din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele capilar si tesuturi , gazele trecand de
la o presiune mai mare la una mai mica . Prin presiunea partiala se intelege presiunea pe care ar
trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , daca ar putea ocupa volumul amestecului respectiv
astfel .

Alveola Artere Vene Tesuturi

pulmonara
O2=100 mm Hg O2=95 mm Hg O2=40 mm Hg O2=40 mm Hg
CO2=40 mm Hg CO2=40 mm Hg CO2=46 mm Hg CO2=46 mm Hg
N=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg

Trecand din alveola in sangele venos , oxigenul se combina cu hemoglobina , sangele

venos luand treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inima prin venele pulmonare .
Acest proces este numit hematoza pulmonara .

II. Etapa sanguina reprezinta transportul oxigenului si dioxidului de carbon de catre

sange .

1. Oxigenul este transportat astfel (de la plamani la tesuturi):

- o mica parte este dizolvat fizic in plasma 1% ;

- restul sub forma unei combinatii chimice labile cu hemoglobina din celulele rosii ,
rezultand oxihemoglobina .

2. Transportul dioxidului de carbon se face de la tesuturi plamani astfel :

 - dizolvat fizic in plasma ;

- legat chimic sub forma de bicarbonat ;

- legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobina .

III. Etapa tisulara - reprezinta schimbul de gaze din sange si tesut cu ajutorul unui sistem
complex enzimatic , in urma careia oxigenul este cedat tesuturilor , in vederea asigurarii
proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este incorporat in sange pentru a fi eliminate .

La nivelul tesuturilor , sensul difuziei gazelor este urmatorul : oxigenul trece din sange in
tesutul interstitial si apoi in celule , iar dioxidul de carbon din celule in tesutul interstitial in
sange . Utilizarea oxigenului de catre celule are loc in mitocondriile acestora in care se
desfasoara procese de oxidoreducere complexe , sub actiunea enzimelor specifice , substantele
organice fiind oxidate pana la CO2 si H2O , eliberand energia chimica .

REGLALREA NEUROUMORALA A RESPIRATIEI PULMONARE

Prin reglarea respiratiei se intelege totalitatea mecanismelor nervoase si umorale care

mentin si modifica miscarile respiratorii si care au drept rezultat adaptarea in fiecare moment , de
respiratie, la necesitatile aportului de O 2 si ale eliminarilor de CO2 .

I. Reglarea nervoasa a ventilatiei se realizeaza prin inervatia centrilor respiratori :

- centrii respiratori primari , situati sub bulb ;

- centrii respiratori ascensori , situati la nivelul puntii reprezentati prin :

- centrul apneustic in 2/3 posterioara ;

 - centrul pneumotoxic 1/3 anterioara .

Prin conexiunile sale multiple , centrul respirator din bulb , primeste impulsuri din
diferite parti ale aparatului respirator , capabil sa modifice activitatea centrului respirator ,
actionand fie asupra centrului inspirator , fie asupra centrului expirator inhibandu-le sau
excitandu-le .

Cele mai importante impulsuri sunt cele provenite de la nivelul plamanului prin
intermediul fibrelor senzitive ale nervului vag de la nivelul diferitelor segmente (alveole) .

Principiul de baza al reflexului Herring-Brener este : distensia plamanilor opreste

inspiratia facand sa urmeze expiratia , iar replierea plamanilor (turtirea lor) , inhiba expiratia si
provoaca inspiratia .

Reflexul de tuse si de stranut au punct de plecare receptorii situati in mucoasa cailor

aeriene inferioare (tuse) si superioare (stranutul) . Ele sunt reflexe de aparare .

Prin intermediul scoartei cerebrale exista posibilitatea de a rari sau accelera voluntar
ritmul respirator .

II. Reglarea umorala

Reglarea umorala a ventilatiei se datoreaza influentelor excitante asupra centrilor

respiratori de catre o serie de substante .

Rolul cel mai important il joaca :

- concentratia gazelor respiratorii : O2 si CO2 ;

- variatiile de pH ale saangelui si LCR .

 Cresterea concentratiei CO2 din aerul alveolar , determina o dublare a numarului de
respiratii pe minut , ceea ce reprezinta adaptarea miscarilor respiratorii la nevoile crescute de O2
ale muschilor aflati in activitate .

In concentratii prea mari , CO2 nu mai are rol de excitant , din contra : deprima centrul
respirator o scadere exagerata a CO2 din sange duce la marirea miscarilor respiratorii .

Scaderea pH-ului sanguin determina o excitatie a centrului respirator , urmata de

inspiratii mai profunde.

CAPITOLUL II

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

PNEUMONIA PNEUMOCICA

DEFINITIE :

Pneumonia pneumococica sau pneumonia franca lobara este o pneumopatie acuta ,

provocata de penumococ , care afecteaza un lob , debuteaza acut si are evolutie ciclica .

ETIOPATOGENIE :

I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al

pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , asezat in diplo , lanceolat si
incapsulat . Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate
peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 si 23 determina aproximativ 80% din pneumoniile
cu pneumococ la adulti . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o
agresivitate deosebita , producand pneumonii severe si bacteriemie , in special la batrani sau
bolnavi cu afectiuni organice (diabet , alcoolism , boli pulmonare cronice etc .) .

II. Patogenie . Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana . Persoanele care
fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni
virulenti , care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator , tranzitorii
sau cronice , si aspirarii pulmonare de secretii , dezvolta modificari patologice tipice .

Pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana la alveolele pulmonare , determina

o reactie inflamatorie , cu producerea unui exudat alveolar bogat in proteine , care permite
proliferarea rapida a germenilor si raspandirea lor . Exudatul alveolar infectat trece in teritoriile
alveolare adiacente prin porii interalveolari descrisi de Cohn . Pe de alta parte exudatul ajunge la
nivelul bronsiilor , de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare . In cateva ore se constituie o
alveolita cu polimorfonucleare si eritrocite , care cuprinde mai multe segmente sau un lob
pulmonar . Intr-un stadiu ulterior , macrofagele migrate in alveole impreuna cu
polimorfonuclearele realizeaza procesul de fagocitoza . Fagocitoza este dependenta de activarea
complementului de catre componente ale peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici
apar intre a cincea si zecea zi de la infectia pneumococica si ei accentueaza fagocitarea
pneumococilor . Procesul de vindecare al leziunilor este complex , un rol important jucandu-l
macrofagele alveolare si drenajul limfatic .

Drenajul limfatic al germenilor se realizeaza precoce in timpul infectiei pulmonare . Daca

ganglionii limfatici regionali sunt depasiti , germenii pot sa patrunda in sange realizand
bacteriemii , intalnite la 15-30% din bolnavi .

Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica
, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata , pot interfera cu mecanismele de
aparare respiratorie crescand susceptibilitatea la infectii . Printre acestia mai importanti sunt :
expunerea la frig si/sau umezeala , oboseala excesiva , infectii virale respiratorii , alcoolism ,
insuficienta cardiaca , diabet-ciroza , boli pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii castigate
sau congenitale , mielom multiplu , situatii dupa splenectomie sau transplant renal .
 ANATOMIE PATOLOGICA

Pneumonia pneumococica afecteaza , tipic , regiunile inferioare sau posterioare ale

plamanului . Localizarea la un singur lob sau la cateva segmente este tipica dar afectarea
multilobara se poate intalni pana la 30% din cazuri . Evolutia procesului inflamator se desfasoara
tipic in 4 stadii :

I. Stadiu de congestie : se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale , cu

spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate , rare neutrofile si numerosi
germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar peretii alveolari ingrosati .

II. Stadiu de hepatizatie rosie : se produce dupa 24-48 de ore . Plamanul in zona afectata
se aseamana in mare cu ficatul , are consistenta crescuta si culoare rosie-bruna . In spatiul
alveolar se gasesc fibrina , numeroase neutrofile , eritrocite si germeni . Septurile alveolare
prezinta edem , infiltrat leucocitar , eritrocite si germeni . De regula , leziunea de hepatizatie se
asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta .

III. Stadiu de hepatizatie cenusie : marcheaza inceperea procesului de rezolutie a leziuni .

Se produce un proces de liza si dezintegrare a eritrocitelor si leucocitelor , concomitent cu o
intensa fagocitoza a germenilor de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza retelei
de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare .

IV. Stadiu final , de rezolutie : urmeaza cazurilor necomplicate . Exudatul alveolar este
digerat enzimatic si este fie resorbit , pe cale limfatica , fie eliminat prin tuse .

TABLOU CLINIC

Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.

Debutul este de obicei brusc in plina sanatate , prin frison solemn , febra , junghi toracic
si tuse . La aproape din bolnavi se regaseste o infectie de cai respiratorii superioare ,
precedand cu 2-10 zile , maifestarile pneumonice .
 I.Frisonul : solemn poate marca debutul bolii : este de obicei unic , dureaza 30-40
minute , se poate insoti de cefalee , varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica .
Frisoanele repetate pot apare in primele zile de boala , sugerand pneumonie severa sau
complicatii.

II. Febra : este importanta , 39-40oC , adesea in platou sau neregulata . Ea cedeaza de
obicei rapid , in aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regula
la Penicilina) . Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa cateva zile de subfebrilitate , denota
de obicei o pneumonie complicata .

III. Junghiul toracic : apare imediat dupa frison ; este de obicei intens , are sediu
submamar si se accentuaza cu respiratia sau tusea . Adica are caracterele durerii pleurale . Sediul
durerii toracice poate varia in raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere abdominala in
pneumonia lobului inferior , sau durere in umar , in pneumonia varfului .

IV. Tusea : apare rapid dupa debutul bolii : este initial uscata , iritativa , dar devine
productiva , cu sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas . Uneori sputa poate deveni franc
hemoptoica sau purulenta .

V.Dispneea : este o manifestare comuna ; polipneea , de obicei moderata , se coreleaza cu

intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii . Mecanismul dispneei
este atat central (toxic, hipoxic) , cat mai ales pulmonar (reflex) , prin cresterea rigiditatii
pulmonare .

VI. Expectoratia este ruginie , omogen colorata , foarte aderenta la vas , cantitatea ei
depasind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datoreaza prezentei globulelor rosii si hemoglobinei in
consistenta mucusului .

VII. Semnele digestive apar in formele grave , manifestandu-se prin greata , varsaturi ,
meteorism abdominal , diaree toxica (datorita starii de soc bacterian) .

Bolnavul mai poate prezenta icter datorita insuficientei hepatice toxice .

VIII. Aspectul bolnavului pielea este fierbinte si uscata .

 Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba si unghiile sunt cianotice ,
frecvent aparand un herpes peribucal . Limba este alba , savurala, uscata si arsa in formele grave
.

Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse si inchise la culoare .

DIAGNOSTIC :

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor de pus in formele

tipice. El se face pe baza examenului clinic si paraclinic .

I. Examenul clinic :

1.Examenul clinic al aparatului respirator : releva date variate, in raport cu stadiul bolii.
De obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare :
reducerea amplicatiei respiratorii de partea bolnava , matitate sau submatitate , vibratii vocale
bine transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata , respiratie suflanta sau suflu tubar
si raluri crepitante multe , accentuate de tuse . Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete , in
raport cu intinderea procesului pneumonic si stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobara sau
segmentara , cu evolutia bolii spontana sau sub antibiotice . Uneori , elementele obiective ale
pneumoniei se rezuma la submatitate localizata , respratie suflanta , bronhofonie si raluri
inspiratorii putine . In pneumonia varfului sau a lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde
segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat , daca examenul
nu este riguros . Daca bolnavul pneumonic este exeminat la cateva zile de la debutul bolii suflul
tubar sau respiratia suflanta se atenueaza sau sunt inlocuite de o respiratie aspra , iar ralurile
subcrepitante medii (crepitante de intoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice . Deasemenea ,
daca afectarea pleurala este semnificativa , pot apare frecaturi pleurale sau semne de revarsat
pleural .
 2. Examenul clinic al aparatului cardio-vascular releva tahicardie moderata , concordata
cu febra , zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica . In
formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii , in special atriale , semne de miocardita
insotita sau nu de insuficienta cardiaca , hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps
circulator . In aceste conditii, pneumonia pneumococica devine o grava boala cardiaca .

3. Examenul aparatului digestiv :

In formele grave se constata :

- distensia abdominala cu caracter de ileus paralitic ;

- rar hepatomegalie ;

- subicter explicat prin distrugerea hematiilor din alvelele pulmonare , ceea ce determina
cresterea bilirubinei indirecte , care nu mai poate fi conjugata la nivelul ficatului datorita hipoxiei
.

II.Explorarea paraclinica :

Explorarea paraclinica este necesara atat pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei

pneumococice, cat si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii.

De regula exista o leucocitoza (frecvent intre 12.000- 25.000 mm) cu deviere la stanga a
formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor . Un numar normal de leucocite sau o leucopenie
se pot intalni in pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera si o alta etiologie . VSH este
mare , uneori peste 100mm/ora , iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta , sunt crescute .
Ureea sanguina poate fi crescuta tranzitor , prin hipercatabolism , hipovolemie , si mai rar , prin
alterare renala .

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar .
Recoltarea sputei , in recipient strict steril , ar trebui facuta inainte de administrarea medicatiei .
Folosirea metodelor invazive de obtinere a sputei (punctie-aspiratie transtraheala , aspiratie
bronhoscopica) trebuie rezervata situatiilor de exceptie . Pe frotiurile colorate Gram se identifica
hematii , partial lizate , leucocite neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi , izolati sau in
diplo , in parte fagocitati de neutrofile .

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , in 20-30% din cazuri , in special in

primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate .

Examenul radiologic toracic confirma condensarea pneumonica . Aspectul radilogic

clasic este al unei opacitati omogene , de intensitate subcostala , bine delimitata de o schizura ,
ocupand un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei opacitatea pneumonica
are forma triunghiulara cu varful in hil si baza la periferie , aspect mai bine precizat pe
radiografiile efectuate in pozitie laterala . Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata .
Uneori , leziunea infiltrativa segmentara este mai putin omogena , aspect intalnit in perioda de
rezolutie . Rareori opacitatea radilogica este bilaterala , dar tot lobara sau segmentara
(pneumonie dubla) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali , de
intensitate subcostala , neomogeni si cu limite imprecise . Un revarsat pleural minim sau mediu ,
intalnit la aprox. 30% din bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei
pneumococice .

EVOLUTIE .COMPLICATII :

Pneumonia pneumococica are , in majoritatea cazurilor , o evolutie tipica . Sub tratament

antibiotic (Penicilina) febra scade in 24-36 ore si afebrilitatea se obtine in cateva zile . Semnele
generale de boala , tusea si durerea toracica se reduc rapid , pe cand semnele clinice de
condensare pulmonara regreseaza in 3-5 zile . In formele mai severe de pneumonie respiratia
suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu rezolutia imagini radilogice .
Disparitia opacitatii pulmonare radilogice se obtine in 10-14 zile , si o pneumonie cu evolutie
prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut vindecarea clinica si rezolutie completa
radiologica dupa 3 saptamani . Orice opacitate pulmonara restanta , dupa aceasta data , trebuie
explorata complex , inclusiv prin bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundara unei
obstructii neoplazice .
 Evolutia naturala (in absenta tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile ,
urmata de vindecare , in cele mai multe cazuri . Sfarsitul periodei de stare este cel mai frecvent
brusc (criza pneumonica) si mai rar in lisis. In prezent in formele severe sau la bolnavi tarati ,
pneumonia poate duce la deces prin insuficienta respiratorie sau prin alte complicatii .

Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare . Ele sunt mai
frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene .

1. Pleurezia serofibrinoasa (aseptica) se intalneste la peste din bolnavi , mai ales cand
antibioterapia nu este inceputa prompt . Ea apare printr-o reactie de hipersensibilitate la antigenul
pneumococic de tip polizaharidic .

2. Pleurezia purulenta (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5% din bolnavii

netratati si la aproximativ 1% din cei tratati . Ea se manifesta prin durere pleurala continua ,
elemente de pleurezie la examenul clinic , reaparitia sau persistenta febrei , stare generala toxica .

3. Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pneumococica , intrucat germenul

nu produce necroza tisulara .

4. Atelectazia este de asemenea o complicatie rara . Ea este produsa prin dopurile de

mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o obstructie bronsica prin
tumora sau corp strain .

5. Suprainfectia este complicatia importanta a pneumoniei pneumococice , rareori

diagnosticata . Ea survine rar dupa tratamentul cu Penicilina , cel mai frecvent dupa asociere de
antibiotice , pentru o pneumonie prezumata nepneumococica .

6. Rezolutia intarziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la

bolnavii varstnici sau la cei cu bronsita cronica , fibroza pulmonara , malnutritie sau alcoolism .

7. Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara . Se intalneste mai ales in

pneumoniile lobare stangi si se maifesta prin durere retrosternala (accentuata de respiratie sau
miscari) , sindrom pericarditic caracteristic (frecatura pericardica , marirea matitatii cardiace etc.)
si semne radilogice sau electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice si , daca este necesara,
drenaj pericardic chirurgical .

8. Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve
normale . Ea afecteaza mai ales valva aortica , dar posibil si mitrala si tricuspida .

9. Meningita pneumococica apare , in present , foarte rar , tot prin diseminare

hematogena . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee , fotofobie , varsaturi , redoarea
cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii , somnolenta si lipsa de raspuns la antibiotice .

10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se constata subicter ,
hiperbilirubinemie mixta semne biologice de citoliza moderata .

11. Glomerulonefrita pneumococica apare rar , la 10-20 zile dupa debutul pneumoniei si
se manifesta numai prin sindrom urinar .

12. Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane varstnice cu pneumonii severe . Ea
este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipoxice , de obicei in conditiile unor leziuni
cardiace preexistente .

Alte complicatii : turburarile psihice( manifestate prin confuzie sau delir, se intalnesc in
special la bolnavii alcoolici sau tarati) , dilatatia gastrica acuta, ileusul paralitic, tromboflebita
profunda, artrita septica sunt complicatii rarisme.

FORME CLINICE ALE PNEUMONIEI LOBARE :

I. Pneumonia copilului : se caracterizeaza adeseori prin junghi abdominal si varsaturi ,

simuland o urgenta abdominala .

II. Pneumonia batranului : este grava , semnele fiind discrete , febra redusa , domina
inapetenta si apatia .
 III. Pneumonia indivizilor tarati : alcoolicii fac frecvente crize de delirum tremens ,
diabeticii coma , ciroticii - icter grav , nefriticii - coma uremica .

IV. Pneumonia mixta : este o pneumonie virala , suprainfectata bacterian cu pneumococ.

V. Congestiile pulmonare : sunt sindroame clinice asemanatoare pneumoniei

pneumococice si prezinta forme clinice in care procesul inflamator este redus la primul stadiu (de
congestie alveolara) . De aceea se mai numesc si pneumonii abortive . Acestea reprezinta azi ,
cand frecventa pneumoniei tipice a scazut , cele mai intalnite pneumonii acute bacteriene .

Acestea prezinta mai multe forme :

- Congestia pulmonara propriu-zisa provocata de pneumococ , cu debut mai putin brutal

decat al pneumoniei , cu temperatura moderata , simptomatologie stearsa si un sindrom de
condensare uneori ascuns .

- Congestia pleuro-pulmonara este o pneumonie usoara cu participare pleurala .

- Corticopleuritele care prezinta semne discrete de pneumonie si pleurita .

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL al pneumoniei pneumococice comporta, din punct

de vedere, didactic si practic , 2 etape :

1.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-radilogic

asemanator ;

2.Diferentierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii .

Intrucat tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comporta

un sindrom de condensare febril si o imagine radilogica lobara sau segmentara , diagnosticul
diferential trebuie facut in primul rand cu :

a. lobita sau pneumonia tuberculoasa (in special la tineri);

 b. infarctul pulmonar (in prezenta unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru
tromboza venoasa) ;

c.neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie (in special dupa 50 de ani) ;

d. atelectazie pulmonara limitata , cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica ;

e. pleurezia tuberculoasa la debut (in special cand pneumonia se complica cu revarsat

pleural) ;

f.abcesul pulmonar (inainte de evacuare) .

Unele pneumonii bacteriene determina , cel putin in etapa initiala , un tablou clinico-
radilogic asemanator pneumoniei pneumococice . Dintre acestea , mai comune sunt pneumoniile
produse de Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae , Streptococcus piogenes ,
Staphylococcus aureus . In caz de opacitati pulmonare nesegmentare , febrile , trebuie luate in
discutie pneumopatiile cu Micoplasme , Rickettsii , Chlamidii , virusuri , fungi sau determinarile
pulmonare din boli de colagen , vasculite sistemice sau alte cauze mai putin frecvente
(pneumopatii induse de droguri , alveolite alergice , sindrom Goodpasteure etc.) . Rezolvarea
problemelor de diagnostic diferential se face prin corecta interpretare a datelor clinice ,
radilogice , biologice si bacteriologice , precum si prin urmarirea evolutiei pneumopatiei , sub
tratament antibiotic .

TRATAMENT :

Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu in cazurile usoare ,

necomplicate si la persoane anterior sanatoase , dar poate deveni complex , in formele severe de
boala sau complicate .

In general bolnavii necesita tratament etiologic si igieno-dietetic , tratament simptomatic

si profilactic .

Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizati , desi persoanele tinere cu infectie usoara sau
medie pot fi tratati excelent la domiciliu .
 I. Tratamentul etiologic - este adresat agentului cauzal (pneumococului) , iar Penicilina
este antibioticul de electie . Marea majoritate a suselor de pneumococ sunt sensibile la doze mici
de Penicilina , la concentratii minime inhibitoare de 0,1 microg/ml . Putine suse necesita
concentratii minime inhibitorii , mai mari de Penicilina intre 0,01-0,1 microg/ml , dar in
ultimul deceniu s-au semnalat suse de pneumococ rezistente la Penicilina sau cu multirezistenta
la antibiotice . Prevalenta infectiei cu pneumococi rezistenti la Penicilina pare a fi in crestere .

Pneumonia pneumococica raspunde repede , cu defervescenta in 2-3 zile , la doze relativ

mici de Penicilina G , in doze zilnice de 1.600.000 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore .
Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica , administrata divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v.
la 12 ore . Tratamentul cu Penicilina se intinde in medie pentru o perioada de 7-10 zile , dar sunt
necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa . Pentru formele usoare de boala se poate
administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore , sau tratamentul pe cale
parenterala cu Penicilina poate fi continuat pe cale orala , dupa ce s-a obtinut afebrilitatea .

Rezultate tot atat de bune se pot obtine cu Eritromicina (400-500 mgr la 6 ore) sau
Ampicilina (500-1.000 mgr la 6 ore) .

Administrarea de Tetraciclina , ca prim antibiotic , in pneumonia pneumococica este o

eroare , intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclina .

Sub tratament antibiotic febra dispare in 24-72 ore , starea toxica se amelioreaza rapid (1-
3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7 zile . Rezolutia radiologica se obtine
in 7-14 zile .

Daca dupa maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obtine defervescenta bolii si

afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existand mai multe eventualitati :

1.pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativi ,
stafilococ etc.) ;

2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardica , meningita,etc.) ;

 3. infectie cu pneumococ rezistent la Penicilina sau alte antibiotice uzuale (eventualitate
rara) .

Oricare din aceste eventualitati impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic ,

examenul bacteriologic al sputei sau alte explorari tintite .

Ca alternative de tratament antibiotic , in cazurile cu infectie cu pneumococ rezistent la

Penicilina , se pot obtine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicina
(1,2g/zi) sau Vancomicina (2g/zi) sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.

II. Tratament igeno-dietetic :

Este foarte important in vederea bunei evolutii .

Se recomanda :

- repaus la pat in perioada febrila si inca 6-10 zile dupa defervescenta , intr-o camera
luminoasa , bine aerisita , la o temperatura potrivita de aproximativ 20oC ;

- regim hidro-zaharat , bogat in vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai , lapte . Treptat
se va trece la un regim lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala ;

- in perioada febrila se va asigura o hidratare suficienta a bolnavului ;

- asigurarea igienei bucale prin indepartarea reziduurilor , gargarisme , ungerea

mucoaselor cu glicerina boraxata ;

- asigurarea igienei tegumentelor prin spalarea cu apa calda si frictiuni cu alcool mentolat
.

III. Tratamentul simptomatic :

Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore , este adesea necesara pentru bolnavii cu

stare toxica , cu pneumonie extinsa , cu afectiuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de
preferinta monitorizata , in special la bolnavii cu istoric de boala pulmonara preexistenta) .
 Hidratarea corecta , pe cale orala sau i.v. , este adesea necesara , avand in vedere tendinta
la deshidratare si tulburari electrolitice , produse de febra , transpiratii intense , varsaturi etc.

Medicatia antipiretica (Aspirina , Paracetamol) este in special indicata la bolnavii cu

febra mare , care tolereaza prost tahicardia (varstnici , cardiopati , pulmonari cronici) .

Durerea pleurala poate fi mult redusa cu Aspirina , Codeina .

La alcoolici exista un risc deosebit de aparitie a tulburarilor psihice , in special delirium

tremens; in aceasta situatie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau , clasic , cantitati
mici de alcool .

Desi sindromul toxic general si hipotensiunea arterila sunt rare in pneumonia

pneumococica , uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de lichide
parenteral si Dopamina ( 3-5 microg/min/kgcorp) si/sau administrarea Corticosteroizi parenteral
(Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore) .

IV.Tratament profilactic :

Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesara la persoane cu risc inalt de a face o

boala severa , cu prognostic grav . In afara masurilor generale de profilaxie , se foloseste un
vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ , care ar
fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice . Persoanele apreciate cu
risc inalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca : bronhopneumopatie cronica
obstructiva sau brosiectazii , insuficiente cardiace cronice sau cardiopatii avansate , ciroze
hepatice , insuficiente renale cronice , diabet , neoplazii (inclusiv limfoame maligne) , mielom
multiplu , alcoholism . Vaccinul se administreaza o singura doza i.m. si produce reactii locale si
generale minime . De obicei nu este necesara reimunizarea , decat in cazuri de exceptie .
Eficacitatea vaccinari este de peste 70% la adultii imunocompetenti , iar esecurile sunt datorita
imunodepresiei severe sau infectiei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse in vaccine .

CAPITOLUL III
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN SUPRAVEGHEREA SI INGRIJIREA
PACIENTILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICA

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN PROFILAXIE

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul masurilor ce urmaresc prevenirea bolilor ,

agravarilor, cronicizarilor si evitarea complicatiilor .

In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important in profilaxie il constituie :

I. Educatia sanitara a populatiei , in special la persoanele expuse riscului imbolnavirilor:

batrani , copii imunodeprimati , bolnavii cronici . Asistenta de circa are obigatia ca in cursul
vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentarii pacientului la dispensar , sa-l sfatuiasca despre
necesitatea conservarii starii de sanatate :

- Sa lamureasca bolnavul asupra efectului daunator al fumatului ;

- Sa evite aglomeratia in anotimpurile reci ;

- Sa trateze cu seriozitate infectiile cailor aeriene superioare ;

- Sa aiba o alimentatie echilibrata , bogata in vitamine , cu un aport crescut de vitamina

C;

II. Cresterea imunitatii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane

specifice (standard) .

O alta masura profilactica este vaccinarea profilactica folosind vaccinul Pneumo-23 . Se

administreaza in special varstnicilor , pacientilor cu boli cronice (boli cardio-vasculare ,
pulmonare , ciroza) , pacientilor imunodeprimati , persoanelor institutionalizate . Imunitatea se
instaleaza in 10-15 zile dupa vaccinare si dureaza aproximativ 5 ani .

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile administrarii

vaccinului si il va inocula conform prescriptiilor medicale .
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ASIGURAREA

CONFORTULUI SI CONDITIILOR DE MEDIU

Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara , cu

responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii , prevenirii imbolnavirilor, inlaturarea
suferintei .

Bolnavi cu boli contagiaoase se amplaseaza in saloane separate , in functie de boala .

Bolnavi contagiosi trebuiesc spitalizati in saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi .

Paturile trebuie sa fie comode , camerele bine luminate si aerisite .

Asistenta medicala asigura toaleta zilnica a bolnavului si lenjerie de pat si de corp curata
si uscata .

SALONUL

- va avea ferestrele indreptate spre nord pentru ca bolnavul sa beneficieze de luminozitate

intensa si permanenta ;

- temperatura optima a saloanelor sa fie de 18-19oC , eventual mai scazuta cu 1-2oC;

- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ;

- in sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu apa calda care vor emana vapori
umezi ;

- curatenia se va efectua zilnic : dimineata si dupa-masa .

 PATUL SI ACCESORIILE SALE

- patul , de preferinta deplasabil pe rotile , rabatabil , prevazut cu rezemator mobil fiind

necesar asigurarii confortabilitatii in pozitie sezanda , pentru a favoriza respiratia ;

- salteaua poate fi confectionata din cauciuc sau din material plastic si umpluta cu apa sau
aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizati ;

- perna trebuie sa fie moale si elastica ;

- patura trebuie sa fie confectionata din lana moale ;

- lenjeria trebuie sa fie alba , din bumbac , cu cat mai putine cusaturi , continand : doua
fete de perna , un cersaf de pat si un cersaf plic ;

- musamaua din cauciuc sau material plastic va fi asezata pe saltea pentru a o proteja de
dejectii ;

- o aleza din panza fina , ce acopera musamaua .

TOALETA BOLNAVULUI

- in functie de starea generala a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta

pacientului pe portiuni , respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena ;

- se insista asupra toaletei bucale , dupa aspirarea prealabila a secretiilor , clatindu-se apoi
gura cu apa boricata , ungand apoi mucoasele in buzele crapate cu glicerina boraxata ;

- daca pacientul este independent , i se vor asigura conditiile necesare in vedearea

efectuarii unei bai generale sau a unui dus ;
 - deasemenea se insista asupra zonelor inghinale pudrandu-se apoi cu talc pentru a
preveni escarele ;

- unghiile si parul vor fi curatate regulat , avand in vedere faptul ca la acest nivel
stagneaza un mare numar de agenti microbieni ;

- ingrijirea mucoasei nazale in scopul mentinerii permeabilitatii cailor respiratorii

superioare , prevenirea escarelor , infectiilor nazale in cazul in care pacientul prezinta sonde pe
aceasta cale ;

ALIMENTATIA

Organismul uman are nevoie de hrana in cantitate suficienta si de buna calitate pentru a-si
mentine starea de sanatate si homeostazie .

In cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura aportul
caloric necesar sustinerii fortelor fizice , recuperarii si vindecarii acestuia .

In perioada febrila - regim hidrozaharat , bogat in vitamine mai ales vitamina C , sucuri
de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , dupa scaderea febrei , se va trece la regim
lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala , hipercalorica , usor digerabila .

Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adaugand cate 500 ml la fiecare

grad de febra .

ROLUL ASISTENTEI IN SEMIOLOGIE

Asistenta medicala are obligatia de a semnala toate modificarile aparute in starea

bolnavului , avand obligatia de a cunoaste fiecare semn si interventiile specifice acestora .

I. FRISONUL
 Este un fenomen clinic caracterizat prin faptul ca bolnavul prezinta , in mod brusc , o
senzatie de frig insotita de termuraturi inegale si neregulate cu caracter progresiv , ce cuprinde
intreg corpul si devine foarte puternic . Precede sau insoteste febra .

Interventiile asistentei medicale constau in :

- inveleste pacientul in paturi ;

- scade temperatura cu mijloace fizice si medicamentoase (Paracetamol , Aspirina) ;

- administreaza lichide calde cu precautie (ceaiuri, compoturi) ;

- supravegheaza pacientul pentru a vedea daca frisonul este unic sau se repeta , lucru
important pentru diagnostic .

II. FEBRA SAU HIPERTERMIA

Este o manifestare frecventa in bolile infectioase . Are un rol important in apararea

organismului in infectii cu microbi si virusuri .

Este considerata o reactie de necesitate , prin febra organismul impiedica multiplicarea

unor virusuri si ajuta la omorarea virusurilor si microbilor .

In mod normal temperatura corpului se situeaza intre 36-37oC , temperatura centrala (cea
a organelor interne) fiind mai ridicata decat cea periferica .

Hipertermia cuprinde :

- subfebrilitate - mentinerea temperaturii corpului intre 47-38oC ;

- febra moderata - mentinerea temperaturii corpului intre 38-39oC;

- febra ridicata - mentinerea temperaturii corpului intre 39-40oC ;

 - hiperpirexie - mentinerea temperaturii corpului peste 40oC .

Hipotermia reprezinta scaderea temperaturii corpului sub 36oC . Este mai putin nociva
decat hipertermia .

In cazul pneumoniei pneumococice temperatura se ridica brusc la 39-40oC , mentinandu-

se astfel in platou (febra continua) , timp indelungat .

Interventiile asistentei medicale in cazul pacientului febril , sunt :

- administreaza antitermice conform prescriptiilor medicului ;

- aplica comprese calde , realizeaza impachetari reci ;

- incurajeaza cresterea aportului hidric si monitorizeaza bilantul hidroelectrolitic ;

- mentine integritatea tegumentelor prin stergerea transpiratiilor si realizarea unei toalete

corespunzatoare ;

- efectueaza , la indicatia medicului , recoltari sanguine in puseu febril (hemocultura);

III. JUNGHIUL TORACIC

Este o durere de cauza pleurala ce apare prin inflamarea pleurei in contextul unei dureri
corelabile cu miscarile respiratorii . Apare imediat dupa frison , intens, are sediul submamar . Se
accentueaza in inspir profound , tuse , stranut .

Interventiile asistentei medicale asupra durerii pacientului :

- va asigura confortul maxim al pacientului ;

- va indemna pacientul sa stea intr-o pozitie antalgica , care sa favorizeze respiratia ;

pozitia pacientului cu pneumonie pneumococica sa fie, de regula , pe partea pulmonului afectat ;
 - va administra analgezicele prescrise de catre medic , cu 30 de minute inainte de culcare
;

- va explica tehnicile de relaxare ce cresc efectul medicamentului .

IV. TUSEA

Este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea violenta a aerului si in
unele cazuri a corpurilor straine din caile respiratorii .

Tipuri de tuse :

- tuse uscata (neproductiva , fara expectoratie) : iritativa , cu timbru aspru - intalnita in

pleurezie , faringita , laringita ;

- tuse umeda (productiva , cu expectoratie) prezenta in leziuni acute si cronice , in

bronhopneumonie .

Alte tipuri de tuse :

- tuse cvintoasa ;

- tuse bitonala ;

- tuse latratoare ;

- tuse surda , ragusita , voalata ;

- tuse emetizanta urmata de varsaturi alimentare .

Dupa orar tusea mai poate fi :

- tuse matinala (in bronsiectazii , bolnavul isi face toaleta bronhiilor) ;

 - tuse vesperala (apare seara in TBC) ;

- tuse nocturna (apare in afectiuni cardiace) ;

- tuse continua (in bronhopneumonie) .

Interventiile asistentei medicale in ingrijirea pacientului care prezinta tuse :

- supravegheaza pacientul pentru a observa caracteristicile tusei si simptomele care o

insotesc ;

- noteaza observatiile facute pentru a informa medicul cu privire la frecventa , orar ,

prezenta sau absenta expecoratiei ;

- in prima etapa cand tusea este neproductiva si frecventa trebuie sa fie calmata prin
administrarea de antitusive prescrise de medic ;

- hidrateaza pacientul printr-o administrare de lichide intr-o cantitate crescuta ,

administrand concomitent si mucolitice , expectorante , fluidifiante pentru a lichefia mucozitatile
aderente la bronhii si a favoriza eliminarea lor ;

- indeparteaza cauzele care au favorizat iritatia faringiana prin asigurarea unor conditii de
mediu corespunzator si eliminarea unor factori nocivi (fumatul) ;

- aplica pe pieptul pacientului comprese calde cu scopul de a favoriza circulatia la acest

nivel ;

- educa pacientul sa-si stapaneasca voluntar tusea iritativa printr-o inspiratie ampla cu
apnee fortata ;

- sa invete pacientul sa tuseasca cu batista la gura , pentru a nu imprastia germeni in jur ,

prin intermediul picaturilor Pflgge ;

- daca pacientul prezinta secretii , asistenta medicala va pozitiona bolnavul in asa fel incat
sa-i favorizeze expectoratia , folosindu-se la nevoie provocarea tusei artificiale .