Patologie esofagiana

Prof. C.Zorila
 Esofagul
• Noţiuni anatomice
• Esofagul are o
lungime 25 cm si un
diametru 2 cm.
• Se întinde de la
joncţiunea faringo-
esofagiană, care se
afla la 15 cm sub
arcada dentară (C5-
C6) până la cardie

Prof. C.Zorila
 Structura esofagului
• Mucoasa
– 2/3 superioare -epiteliu
epidermoid pavimentos
stratificat de culoare roz;
– 1/3 inferioara-un epiteliu
cilindric, care face o joncţiune
digitiformă cu mucoasa
gastrică.
• submucoasa
• musculara:
• 1/3 superioara fibre
musculare striate
• 2/3 inferioare fibre netede
• adventicia, în porţiunea
abdominală fiind înlocuită cu
seroasă

Prof. C.Zorila
 Noţiuni de fiziologie

• Esofagul este un organ de tranzit, avand o

activitate motorie de transport a bolului
alimentar.

• El previne refluxul retrograd al continutului

gastric

Prof. C.Zorila
 Esofagul
• Esofagul are 2 sfinctere:
• sfincterul esofagian superior (SES), de
3cm lungime, care produce o presiune de
15-30 mmHg
• sfincterul esofagian inferior (SEI), cu 2-5
cm lungime si cu presiunea bazală de 12 –
15 mmHg

Prof. C.Zorila
 Metodele de explorare a esofagului

Examenul radiologic:
• pe gol,
• cu substanţă de contrast: Ba, Iod pentru
vizualizarea fistulelor esofagiene, a peristalticii
esofagiene,etc,
• cu dublu contrast, utilizand aerul si bariu in strat
subtire, pentru a evidentia ulcerele esofagiene si
cancerele esofagiene in stadii precoce.
• Computer tomografia efectuată de obicei pentru
diagnosticul extensiei leziunilor tumorale;
• Endoscopia sau esofagoscopia

Prof. C.Zorila
Examinare radiologica cu bariu

Prof. C.Zorila
Endoscopie

Prof. C.Zorila
 Alte investigatii
• Biopsia mucoasei esofagiene se efectueaza in timpul
examinarii endoscopice si este absolut necesara
diagnosticului de cancer esofagian, esofagita de reflux
sau alte afectiuni ale mucoasei.
• Manometria esofagiană măsoară presiunile
intraesofagiene cu ajutorul unor senzori intraluminali
pozitionati la o distanta de 5 cm. Este utilizata in
diagnosticul unor afectiuni motarii esofagiene precum:
achalazia, sclerodermia, spasmul esofagian.
• Testul Bernstein cu solutie HCl 0.1N şi solutie NaCl 9 ‰
• Scintigrafia cu suspensie de sulfură coloidală cu Tc 99

Prof. C.Zorila
Continuous esophageal pH monitoring demonstrating physiological

reflux

Prof. C.Zorila
 Semiologie
• Simptomele functionale -sindrom esofagian.

• Disfagia este dificultatea pe care bolnavul o are la inghitire.

• Pirozis
• Durerea ia un caracter de constrictie si este localizata retrosternal
sau in diferite puncte ale traiectului esofagian; apare in timpul
meselor si insoteste disfagia.

• Regurgitatia este refluxul alimentelor ajunse in esofag (varsaturi

esofagiene) si poate fi precoce sau tardiva. Portiunea situata
deasupra obstacolului se dilata si in aceasta punga se aduna
alimente care sufera procese de fermentatie sau de putrefactie.

• Varsatura esofagiana contine mucus, saliva si alimente nedigerate;

se caracte­rizeaza prin lipsa acidului clorhidric

Prof. C.Zorila
Diverticuli esofagieni

Clasificare
• Congenitali: diverticulul Zenker
• Dobândiţi –
– prin pulsiune
– de tracţiune
– micşti

Prof. C.Zorila
Diverticuli esofagieni aspect
radiologic

Prof. C.Zorila
 VARICELE ESOFAGIENE

Sunt dilataţii varicoase ale

venelor submucoase la nivelul
jumatatii inferioare a esofagului.
Apar cel mai frecvent în
sindromul de hipertensiune
portală
-ciroza hepatică,
- tromboza de v. porta,
-tromboza venelor suprahepatice
ex. sindromul Budd-Chiari.

Prof. C.Zorila
Aspect radiologic in varicele
esofagiene

Prof. C.Zorila
 ACHALAZIA
• Este o afecţiune motorie a musculaturii
netede esofagiene de etiologie
neprecizată, caracterizată prin insuficienţa
relaxare a sfincterului esofagian inferior în
timpul deglutiţiei şi absenţa undelor
peristaltice propulsive ale corpului
esofagian.

Prof. C.Zorila
 Achalazia
• Este o afectiune rară, cu incidenţa de 1/10000,
mai frecvent diagnosticata între 25-60 ani
• Etiopatogenia
• Etiopatogenia este necunoscută
• Se remarca o pierdere de neuroni intramurali, in
special a neuronilor continand VIP(vasoactive
intestinal peptide) si sintetaza-oxidului nitric,
mediatori implicati in reglarea motricitatii
esofagiene

Prof. C.Zorila
 Anatomie patologică

• Achalazia se caracterizeaza prin dilatarea

corpului esofagian,realizand un diametru de 2-
10 cm.
• Tipul I prezinta asa-numita “dilatare în şosetă”.
• Tipul II este denumit si achalazia energică sau
viguroasă (Sanderson)
• In achalazie creşte conţinutul esofagian, care va
conţine patologic lichid a jeun.
• Mucoasa este normală, unerori apare esofagita
prin stază.

Prof. C.Zorila
Achalazie aspect radiologic

Prof. C.Zorila
 Simptome

• Disfagie retrosternala joasă

• Regurgitaţii
• Durerea retrosternală
– Alte semne : tuse nocturnă,
– scadere ponderală,
• !!!manevra Valsalva care favorizeaza
trecerea bolului alimentar.
Prof. C.Zorila
 Examinări paraclinice

• Radiografia esofagiană pe gol şi radiografie

toracică
– Absenţa pungii de aer a stomacului.
– Lărgirea opacităţii mediastinale.
– Nivel hidroaeric în spatele traheei,care semnifică
prezenţa alimentelor în esofag şi este caracteristică
achalaziei.
• Manometrie
• Endoscopie

Prof. C.Zorila
 Examinare radiolodica cu bariu

• Esofag dilatat aton, fără peristaltică

normală.
• Traiect sinuos alungit
• Ingustare axială a porţiunii inferioare “în
pâlnie” prin
• hipertonia SEI.
• La pacienţii cu achalazie energică pot
persista contracţii esofagiene ample si
absenţa dilataţiei esofagiene.
Prof. C.Zorila
Prof. C.Zorila
 Diagnosticul diferenţial:

• Carcinomul cardiotuberozitar,
– Endoscopia este utila pentru excluderea cauzelor
secundare de achalazie, în special a carcinomului
gastric
• Stenoza esofagiana peptică,
• Tulburări motorii din colagenoze(sclerodermie)
– aspectul de “esofag de sticlă”.
• Tulburări ale motilităţii în boli de sistem: diabet
zaharat, amiloidoza, alcoolism, tabagism

Prof. C.Zorila
 Complicaţii:

• Inflamaţii locale: esofagita acută, esofagita

cronică cu leucoplazie, ulcer esofagian
• Cancerul esofagian prezinta un risc
crescut de aparitie de 15 ori mai mare la
bolnavii cu achalazie
• Complicatii bronhopulmonare prin
aspiraţie: bronşită, bronşiectazii
bronhopneumonii, abcese pulmonare

Prof. C.Zorila
 Tratament

• Alimentatia : alimente moi, semilichide, fără iritanţi, fără

rezidii celulare.
• Medicamentos:
• Nitriţi: nitrit de amil, isosorbid mono-,si dinitrat
• Blocanţii canalelor de calciu : Nifedipina
• Se pot incerca dilataţii esofagiene cu balonaş pentru
intinderea fibrelor sfincteruIui esofagian inferior.
• Injectare de toxina botulinica endoscopic
• Chirurgical
• Se practica cardiomiotomia extramucoasă Heller a
sfincterului esofagian inferior, in care este sectionată
tunica musculară externă circulară. Poate apare
secundar o esofagită peptică şi o stenoză peptică.

Prof. C.Zorila
 ESOFAGITELE
• Reprezintă procese inflamatorii ale mucoasei esofagiene
• Clasificare:
• Esofagite inflamatorii :
– esofagită peptica/de reflux,
• Esofagite postcaustice:
– după acizi, baze puternice (NaOH), săruri(HgCl)
• Esofagite infectioase:
– prin germeni oportunişti, ex candida albicans,
– virusuri (v. herpex simplex, virusul varicelo- zosterian,
citomegalic)
• Esofagite iatrogene
– tetraciclină, vibramicină, acid ascorbic, chinidină)

Prof. C.Zorila
 ESOFAGITA DE REFLUX
este legată de :
• 1. creşterea presiunii intragastrice
– obezitate, sarcina, ascită
• 2. scăderea persistentă a tonusului sfincterului esofagian
inferior
– fumat, sarcina, medicaţie: beta-adrenergice, aminofilin, nitriţi,
sclerodermie
• 3. creşterea volumului gastric:
– după mese, prin hipersecreţie gastrică acidă, în sindroamele de
stenoză pilorică;
• 4. localizarea conţinutului gastric în apropierea joncţiunii
gastro-esofagiene datorită decubitului dorsal, aplecării
înainte sau prezenţei unei hernii hiatale

Prof. C.Zorila
Prof. C.Zorila
Esofagita cu candida

Prof. C.Zorila
• Esofagita cu ingrosarea epiteliului
scuamos

Prof. C.Zorila
 Simptome
Sindromul esofagian:
• Pirozis – semnul cel mai caracteristic, apare de
obicei postprandial.
• Durerea este retrosternală, uneori cu caracter
anginos.
• Disfagia sugerează dezvoltarea unei stenoze
peptice.
• Refluxul esofagian sever poate ajunge la nivelul
faringelui şi cavităţii bucale, determinând
raguşeală matinală, faringită sau aspiraţie
pulmonară, cu tuse iritativa, in special nocturn

Prof. C.Zorila
 Investigaţii paraclinice
• Examinarea radiologica cu bariu evidenţiază
refluxul bariului spontan sau prin manevre de
provocare.
• Scintigrafia cu coloid de Sulf marcat cu Tc*, pH-
metria esofagiană sunt alte metode de
evidentiere a refluxului gastro-esofagian.
• Testul Bernstein cu solutie de HCl sau soluţie
salină arata prezenta esofagitei.
• Esofagoscopia arată prezenţa unei esofagite,
ulceraţii, esofag Barrett, etc.
• Biopsia mucoasei esofagiene

Prof. C.Zorila
 Complicaţiile esofagitei:

• Stenoze esofagiene,
• Ulcer esofagian,
• Displazie esofagiană de grad avansat
(esofag Barrett),
• Adenocarcinom esofagian

Prof. C.Zorila
 Tratament
• Tratament general nespecific:
• Masuri igieno-dietetice
• scădere în greutate,
• dormitul cu ridicarea capului pe mai multe perne,
• eliminarea factorilor care cresc presiunea
intraabdominală, de exemplu mese mai mici, nu tardive
vesperal etc.
• Evitarea fumatului, a alimentelor grase, a alcoolului,
ciocolatei, cafelei, a unor medicamente precum
anticolinergicele, blocantele de calciu care favorizează
refluxul.

Prof. C.Zorila
 Tratament medicamentos

• Blocantele receptorilor-H2:
– ranetidina 2x150mg, famotidina 2x20mg,
• Agenţi protectori ai mucoasei:
– sucralfatul (Sucralan 1g cu 1h înainte de masă)
• Prochinetice:
– metoclopramid 3x10mg, înainte de mese sau
domperidon (motilium 10 mg), cisaprid 3x10-20mg cu
30 min. înaintea meselor
• În cazurile rezistente la tratament se
recomanda:
– inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol 2x20 mg/zi
sau esomeprazol (Nexium) 2x20mg.
Prof. C.Zorila
 TUMORILE ESOFAGIENE
• Tumorile benigne sunt reprezentate de
epitelioame, papiloame, adenoame,
chiste;
• Tumorile esofagiene de origine
neepiteliala mezenchimala sunt:
leiomiomul, hemangiomul, fibromul,
lipomul.

Prof. C.Zorila
 Cancerul esofagului
• Tumorile maligne esofagiene sunt de
obicei derivate din celulele epiteliale ale
epieliului pluristratificat esofagian.
• Incidenţa este de 7% din cancerele
digestive.
• Mai frecvent tumorile maligne esofagiene
apar la vârsnici, negri,
– bărbaţi, între 50-70 ani

Prof. C.Zorila
 Factorii de risc pt cc esofagian

• 1.Factorii ereditari,exemplu maladia denumita tyloza,

care defineste hiperkeratoză palmară şi plantară
asociata cu papiloame esofagiene si cancer esofagian.
• 2.Factorii locali:
– afectiuni esofagiene premergatoare:
– esofagita peptică, postcaustică, după o evoluţie îndelungată de
15-30 ani,
– achalazia,
– diverticulii esofagieni,
– hernia gastrică transhiatală,
– sindrom Plummer-Vinson,
– esofagul Barrett.

Prof. C.Zorila
 Esofagul Barrett
• Înlocuirea epiteliului
scuamos al esofagului cu
epiteliu columnar, cilindric
de tip intestinal defineşte
esofagul Barrett, care este
considerat leziune
precanceroasă.
• Epiteliul columnar ar fi mai
rezistent la actiunea
acidului clorhidric, dar in
prezenta epiteliului Barrett
rata dezvoltarii cancerului
esofagian este de 0,5% pe
an
• Linia jonctiunii se
deplaseaza in sus Prof. C.Zorila
 Factori de risc
• 4 Factorii dietetici
– Se incrimineaza alimentele contaminate cu
– aflatoxine (prin consum de cereale alterate, malţ),
– alimentele contaminate cu nitrosamine (afumaturi)
– deficienţele vitaminice, nutritive ( vitamina E, a zincului din
alimentatie),
– alimentele fierbinţi (ex.ceai)
• 5. Factorii de mediu, cum ar fi deficitul de molibden.
• Alţi factori favorizanti:
– fumatul,
– condiţiile socio-economice precare,
– radiaţiile ionizante,
– consumul excesiv de alcool.

Prof. C.Zorila
 Anatomie patologică

• Localizare:
– 50% din tumorile maligne esofagiene sunt situate în
treimea medie si
– 30% în treimea inferioară a esofagului.
• Sunt descrise patru forme macroscopice:
– polipoidă,
– ulceroasă,
– schiroasă,
– forme asociate.
• Microscopic 95% din cazuri sunt reprezentate
de carcinomul scuamos.

Prof. C.Zorila
A adenocarcinoma; B squamous cell carcinoma

Prof. C.Zorila
 Tabloul clinic
• Cancerul esofagian ste o afecţiune cu
evoluţie iniţial silenţioasă.
• La debut prezinta :
– disfagie uşoară, intermitentă,
– regurgitaţii,
– rar dureri retrosternale.

Prof. C.Zorila
 În cancerul avansat apar
• simptome obstructive: disfagie iniţial la solide apoi la lichide,
Disfagia poate fi agravată de esofagită sau de spasmul
esofagian;
• Alte semne :eructatii, regurgitatii care se pot complica cu aspiraţie
în arborele traheobronşic,cu bronşite sau cu pneumonii de
aspiraţie;

• simptome secundare invaziei tumorale:

– durerea arată invazie mediastinală, osoasă;
– perforaţia poate provoca fistule eso–bronşice, pleurezii, mediastinite;
– compresiunea recurentului determina voce bitonală, răguşeală,;
– compresiunea unui trunchi simpatic poate cauza sindrom Claude-
Bernard- Horner (ptoză, mioză, enoftalmie, anhidroză);
• microsângerările duc la aparitia unei anemii feriprive,
• adenopatia supraclaviculară reprezinta semnul Troisier.

• c. Sindroame paraneoplazice: hipercalcemie, dureri osoase.

Prof. C.Zorila
• Examenul radiologic baritat arata o
imagine lacunară (in formele protuzive)
unică sau multiplă, cu semitonuri.
• Mai poate releva:
– nişa esofagiană (in formele ulcerative),
– nişa incastrată în lacună,
– stenoza asimetrică, in formele infiltrative

Prof. C.Zorila
Ex. radiologic

Prof. C.Zorila
Examenul endoscopic cu biopsie si citologie
confirma diagnosticul.

Prof. C.Zorila
• Cromodiagnosticul cu soluţie Lugol 2.5%
poate evidentia aria neoplazică, care este
decolorată.
• Tomografia computeriza este necesara
pentru diagnosticul de extindere ca si
ecografia abdominalä.
• Diagnosticul pozitiv: se face pe baza
semnelor clinice + radiologice +
endoscopice si se confirma prin biopsie
Prof. C.Zorila
 Diagnostic diferential:

• Stenoze esofagiene benigne

• Esofagite
• Compresiuni extrinseci
• Tulburări motorii esofagiene

Prof. C.Zorila
 Tratament
• Chirurgical in scop curativ
– Se face in absenţa semnelor de extensie în
afara peretelui esofagian, vârsta sub 75 ani si
absenţa semnelor de metastazare.
Paleativ
» Se pot instala endoproteze pentru leziunile
stenozante.

Prof. C.Zorila