DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemntul (subsemntata) ____________________________________, cu domiciliul in

______________________________________________________ legitimat cu CI seria ___ nr.

____________, CNP ________________________________ cunoscand prevederile art.326 din

Codul Penal cu privire la falsul in declaratii, declar prin prezenta, pe propria raspundere ,
urmatoarele:

La data de _________________ este folosita in scop nerezidential suprafata de

________ mp aferenta cladirii cu destinatrie mixta detinuta in proprietate/coproprietate , situata

in ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Cheltuielile cu utilitatile (cheltuielile commune aferente imobilului, cheltuielile cu

energia electrica, gazelle natural, chleltuielile de termoficare, apa si canalizare)

- Sunt inregistrate in sarcina persoanei care desfasoara activitatea economica in suprafata

folosita in scop nerezidential din imobilul mentionat anterior

______________________________________________________________________
( denumirea persoanei care desfasoara activitate economica)

- Nu sunt inregistrate in sarcina persoanei care desfasoara activitatea economica in

suprafata folosita in scop nerezidential din imobilul mentionat anterior

______________________________________________________________________
( denumirea persoanei care desfasoara activitate economica)

DATA SEMNĂTURA

________________ ________________________________