ARSURI - PARTEA I

ARSURI - PARTEA I
ISTORIC, EVALUARE, ELECTRICE, CHIMICE,
REECHILIBRARE
INTRODUCERE,
ISTORIC
Istoric
Descoperire foc - preparare
mancare si incalzire = primele
arsuri
125.000 ani – foc controlat
Picturi rupestre arsuri si
tratament vechi de 3500 ani
Pestera El Castillo, Cantabria, Spain,
40.000 ani
Istoric - tratamente empirice
Papirus egiptean Smith 1500 ien –
MIERE
China – 600 ien – tinctura din extract de
CEAI
Hippocrate – 400 ien – GRASIME de
porc, OTET, coaja de stejar
Celsus – 100 en – VIN + MIR
Galen – 130-210 AD – expunere si otet
Ambroise Pare – 1510-1590 – ceapa,
excizie?
Prima carte
despre arsuri
Guilhelmus Fabricius
Hildanus - 1607 –
De Combustionibus
– fiziopatologie si
contracturi =
parintele chirurgiei
germane
Istoric
Guillame Dupuytren – sec.19 –
clasificarea profunzimii
1869 – Reverdin – grefa de piele , 1870
Pollock a popularizat-o
1936 –Humby knife
1843 – primul spital dedicat arsurilor
mari – Edinburgh Royal Infirmary
Istoric - tratament chirurgical
1940 – excizia precoce, mortalitate mare prin pierderi sanguine > si sepsis
1954 – Jackson si Douglas – Birmingham Accident Hospital – excizie fasciala si grefa (20-30% SC)
1960 – Janzekovic - Maribor, Yugoslavia – excizie tangentiala si autogrefa (zilele 3-5)
1964 . J.C.Tanner – meshed graft
1970 – Monafo, Burke – combina excizia tangentiala cu cea fasciala – Boston MGH
1981 – Burke si Yannas – Integra
1988 – Tompkins – Boston Shriners – scaderea dramatica a mortalitatii prin excizie precoce
1989 - Wesley Alexander – sandwich technique
1989 – Hansbrough si Boyce – culturi de keratinocite
1947 – Truman G.Blocker Jr. – echipa
multidisciplinara – Galveston,TX
Istoric - tratament local si general
Primul razboi mondial – Dakin – Hipoclorit de Na
Al doilea razboi mondial –Germania – MAFENID
Sulfadiazina argentica – USA
Nitrat de Ag – Monafo
1909 – Shaffer, Coleman – regim hiperproteic
1921 – Underhill – Yale –Rialto – pierderi de electroliti si proteine
1944 – Lund si Browder- procent de suprafata
1940 – Cope si Moore – lichid intersitial –edem in zona arsa si in zonele neafectate
Evans, Brooke, Baxter, Shires, Parkland – formule de resuscitare
UKB
UKB
UKB
UKB
Perspective
Centre dedicate terapiei complexe a marelui ars in echipa multidisciplinara
Bucuresti
Iasi
Cluj
Targu Mures
Timisoara
6 paturi arsi mari + 4 paturi arsuri medii
Norma de aproximativ 1 pat ars mare la 1 mil.locuitori
EVALUARE
MANAGEMENT
ACUT
EVALUARE
La finalul procesului de evaluare trebuie sa rezulte un diagnostic complet, care
cuprinde:
1. Agent etiologic, mecanism
2. Gradul de profunzime
3. Suprafata si regiunile anatomice afectate
4. Comorbiditati
5. Indice de prognostic.
Ex.: Arsura termica prin lichid fierbinte, gradul IIA-IIB, antebrat si mana dreapta, SC 4%.
PIELEA
Cel mai mare organ al corpului
Roluri:
1. Protectie (mecanica, UV, infectios)
2. Imun
3. Termoreglator
4. Metabolic
5. Interactiune cu mediul
Structura proprie, permeabila unidirectional,
6. Identitatea si relationare sociala
regenerativa si cu rol in interactiune
PIELEA
Structura bilaminara
EPIDERM - 0,05 – 1 MM grosime
Origine ectodermica, potential de regenerare!

KERATINOCITE (4 straturi)
MELANOCITE (origine in creasta neurala)
CELULE LANGERHANS
PIELEA
DERM - origine mezoderm, regenerare
invariabil prin cicatrice
FIBROBLAST – colagen & elastin!
MATRICE – acid hialuronic & condroitin sulfat
=structura de rezistenta, elastica si care
asigura aportul vascular!
2 straturi : Superficial papilar
Profund reticular
Contine si anexele pielii : folicul pilos si glande
sudoripare – rol in regenerare epidermala
FIZIOPATOLOGIE
Agentul etiologic este CALDURA
DENATURAREA PROTEINELOR, functie de timp de expunere si
temperatura

Necroza celulara - 69∘C timp de 1s

- 45 ∘C timp de 1h
FIZIOPATOLOGIE – LEZIUNE
DINAMICA

Modelul Jackson - 1953

MECANISME
1. Flacara

2. Lichid fierbinte

3. Contact

4. Chimic

5. Electric
PROFUNZIME, GRADE DE ARSURA
DIAGNOSIS-BASED TREATMENT
Arsurile superficiale – vindecare
< 3saptamani, cicatrici minime
Arsurile profunde – vindecare
> 3saptamani, excizie+grefa!, cicatrici
patologice +/- contracturi
CLINIC : acuratete 75%, examinari repetate,
diagnostic sigur la 72h
GRADUL I - EPIDERMICE
ERITEM

DURERE ++

FARA FLICTENE

ARSURI SOLARE

DESCUAMARE SI VINDECARE 3-4 ZILE

Arsura solara grad I - IIa 1/3 superioara a toracelui
posterior, s.c. 3 %
Arsura termica prin flacara grad I,IIa regiune cervicala
anterioara si mentoniera
GRADUL I - EPIDERMICE
GRADUL II - DERMICE
IIA – SUPERFICIAL DERMIC
FLICTENE (pot aparea si ulterior), lichid sero-
citrin
DURERE ++
sub flictena : DERM RESTANT ROZ, ROSU (vd),
SENSIBIL, UMED!
REUMPLERE CAPILARA RAPIDA
VINDECARE 2-3 SAPTAMANI, CICATRICI
NORMALE, VARIATII DE PIGMENTARE
IIA – SUPERFICIAL DERMIC
GRADUL II - DERMICE
IIB – PROFUND DERMIC
FLICTENE, lichid sanguinolent
DURERE +
Sub flictena : DERM RESTANT MOZAICAT,
ALB/ROSU
REUMPLERE CAPILARA SLABA/ ABSENTA
A doua zi: ALBE, USCATE
VINDECARE > 3 SAPTAMANI, GRANULATIE,
CICATRICI PATOLOGICE.
INTERNARE TOALETA CH. 10 ZILE
Arsura gr IIb
GRADUL III – TOATA GROSIMEA
DERM, TESUT CELULAR SUBCUTANAT,
MUSCHI, OS..
CARBONIZAT
ESCARA/ ALB, USCAT
DURE, SUBDENIVELATA
DURERE –
TRANSLUCIDA
VASE TROMBOZATE
GRADUL III – TOATA GROSIMEA
Arsura termica prin lichid fierbinte
gradul II b , transformat in III
Arsura termica prin contact gr IIb , III
PROFUNZIME, GRADE DE ARSURA

Arsura este o leziune dinamica, atat in profunzime, cat si in suprafata

(Jackson!), de cele mai multe ori, arsurile mari contin toate gradele in
proportii variate, diagnosticul se pune prin examinari repetate in
decurs de 72h.
TEHNOLOGIE – LASER DOPPLER
SUPRAFATA CORPORALA

REGULA LUI 9
WALLACE
SUPRAFATA CORPORALA

SUPRAFATA VOLARA A
MAINII aprox. 1%
SUPRAFATA CORPORALA

Pediatrie
Lund-Browder
PROGNOSTIC
ABSI
SUPRAFATA ARSA (exclus gr.I)
SEX
VARSTA
LEZIUNE DE INHALARE
SUPRAFATA GRADUL III
COMORBIDITATI
PROGNOSTIC
ABSI
PUNCTE MORTALITATE
2-3 < 1%
4-5 > 2%
6-7 10 – 20%
8-9 30 – 50%
10-11 60 – 80%
>11 > 80%
PROGNOSTIC

INDICELE BAUX
Mortalitatea = varsta + % SA
Supraestimeaza mortalitatea
AVEM DIAGNOSTIC, CE FACEM IN
URGENTA?
PROFILAXIA TETANOSULUI!
TOALETA CHIRURGICALA PRIMARA
- sapun chirurgical (betadina, clorhexidina)
- mult mult mult Ser Fiziologic
- ras, barbierit.
- substante antiseptice
- decapare flictene, evaluare
- pansament
ARSURILE
ELECTRICE
- Reprezinta 5 – 7 % din totalul arsurilor
-sunt cele mai devastatoare leziuni termice
-afecteaza atat tegumentul cat si tesuturile
subjacete (muschi, vase, nervi, oase)
-grupul de risc expus la astfel de leziuni:
electricieni, constructori,operatori de macarale
-sunt destul de frecvent intalnite la copii
FIZIOPATOLOGIE

-severitatea leziunilor este detereminata de:

voltaj,
amperaj,
tipul de curent (alternativ, continuu)
durata contactului
rezistenta la punctul de contact
 COMPARATIE INTRE LEZIUNI ELECTRICE PRIN
VOLTAJUL VOLTAJ INALT SI VOLTAJ SCAZUT

- arsuri prin voltaj mic (< 1000 V)/ mare (>1000V) CARACTERISTI
CI
LEZIUNI PRIN
VOLTAJ MIC
LEZIUNI
PRIN
-cele mai frecvente sunt arsurile casnice/ prin VOLTAJ
MARE
voltaj mic VOLTAJ < 1000 V > 1000 V
-leziunea de arsura este localizata in aria de TIPUL DE
CURENT
Curent alternativ Curent
alternativ sau
contact continuu
DURATA prelungita Scurta (curent
CONTACTULUI direct )
- arsurile prin expunere la voltaj mare se CAUZA Fibrilatie Asistolie
regasesc sub forma accidentelor de muca, f rar STOPULUI
CARDIAC
ventriculara

prin expunere accidentala la astfel de surse de CAUZA Contractia Contractia

energie STOPULUI
RESPIRATOR
musculaturii
toracice
musculaturii
toracice
- sunt asociate cu distrugeri extensive ale /traumatisme
indirecte
tesuturilor fiind similare cu politraumatismele CONTRACTIA tetanus Tetanus( crt
MUSCULARA alternativ)
TIPUL ARSURII superficiala profunda
RABDOMIOLIZ putin frecventa Comuna
A
LEZIUNI Nu apar de obicei Cauzate prin
INTERNE caderi sau
contractii
musculare
TIPUL DE CURENT ALTERNATIV/CONTINUU

-curentul alternativ determina contractii

musculate tetanigene
- contractia musculara poate indeparta victima
sau o poate mentine in contact cu sursa de
curent
DURATA CONTACTULUI
- grupele flexoare sunt mai
puternice determinand deseori
incapacitatea persoanei
afectate de a a se deconecta de
la sursa de curent)
-determina frecvent pierderea
cunostiintei prelungind astfel
perioada de contact
REZISTENTA LA PUNCTUL DE CONTACT
- > 99% rezistenta corpului la curentul electric se
regaseste la nivelul tegumentului
- foarte mica la nivelul tegumentelor transpirate
(perioada de vara)
-ajunge pana la 100 000 ohmi la nivelul tegumentelor
deshidratate, reci (perioada de iarna)
TIPURI DE LEZIUNI TERMICE ELECTRICE

1. prin contact direct cu curentul electric

2. prin arc electric (arcul electric traseul
curentului electric de la o sursa la un obiect)
3. prin flama electrica (cauzata de aprinderea
imbracamintei sau a altor obiecte
inconjuratoare)
- arcul electric poate genera temperaturi de pana la 4000 grd C,
- este intalnit in etiologia arsurilor prezente la electricienii care
lucreaza cu obiecte metalice in apropierea unei surse electrice
– frecvent victimele sunt aruncate la distanta prezentand
politraumatisme (rupturi de organe interne, perforatii de
timpan, etc)
 nervi
vase sangvine
muschi
Trecerea curentului prin piele
diferite tesuturi – genereaza
caldura, intensitatea acesteia tendon
depinzand de rezistenta grasime
tesutului: os
DIAGNOSTICUL

- anamneza (conditii, tipul de curent, locul accidentului,

durata expunerii)
- boli asociate (daca este posibil);
Examenul local poarta intrare/iesire
EXAMENUL GENERAL

- rabdomioliza si mioglobinuria

-monitorizare cardiaca

-leziuni musculare
- leziuni nervoase periferice
-leziuni nervoase centrale
- fracturi/ contuzii
Tratament in urgenta

- monitorizare cardiaca
-monitorizare presiune compartimente
-monitorizare diureza/aspect urina
-fasciotomii pt decompresie in sd compartiment
-debridari excizionale
COMPLICATII
- aritmii, anomalii de conducere;
- insuficienta renala;
- tromboze vasculare;
- neuropatii progresive;
- complicatii neurologice – pierderea cunostiinte, paralizii progresive,
tetraplegii;
- complicatii oculare – cataracta;
-calcificari heterotopice periarticulare ;
ARSURILE
CHIMICE
- sunt frecvente in mediile industriale dar si casnic
- raportare Asociatia Americana de Control
230 000 cazuri expunere la cosmetice/ produse de intretinere
215 000 cazuri de expunere la produse casnice de curatenie
93 000 cazuri expunere la pesticide
46 000 expunere la hidrocarburi
44 000 expunere la alte substante chimice industriale
- reprezinta 3% din totalul cazurilor de arsuri
Fiziopatologie

- denaturarea proteinelor
-severitatea arsurii depinde de
◦ concentratie
◦ cantitate
◦ durata contactului
◦ mecanism de actiune
◦ starea fizica a agentului chimic (solid, lichid, gaz)
- 6 mecanisme de actiune:
1. reductie – produc denaturarea proteinelor (acid clorhidric, nitric,
ioni ferosi, componenti sulfiti)
2. oxidare - produsii eliberati din reactie continua sa afecteze
tesuturile ( hipoclorit sodic, permanganat de K, acid cromic, peroxizi)
3. agenti corozivi denatureaza proteinele si formeaza escare/ulcere
in zona de contact (fenoli, cresoli, fosfor alb, acid sulfuric, acid
hidrocolic)
4. otravuri protoplasmice inhiba activitatea pompelor de
Ca necesare functionarii celulelor (acid acetic, acid formic)
sau inhiba metabolismul celular (acidul oxalic si
hidrofluaoric)
5. vezicanti – produc ischemie si necroza in zona de contact,
formare de flictene (cantaride, sulfoxiddimetil);
6. desicanti - produc deshidratarea tesutului si determina
reactii exoterme (acid sulfuric, acid muriatic, sulfat de Ca)
PRINCIPII DE TRATAMENT
- intreruperea contactului cu
tegumentul prin indepartarea
agentului chimic
- irigare din abundenta a plagilor cu
apa/ser
- nu se recomanda folosirea agentilor
de neutralizare - pot deteremina
reactii chimice exoterme
Acidul fluorhidric
- agent coroziv;
- produce coagulare, necroza;
- mobilizeaza Ca si Mg din celule
determinand moartea celulara;
- toxicitate sistemica
- tratament – injectii cu gluconat de
calciu perilezional sau IV in mai
putin de 6 ore de la expunere
Acidul cromic
- cauzeaza ulcere nedureroase
- >10% sc in contact cu acest
produs poate determina
decesul
- topic local unguente cu Ca si
vit C
-toxicitate sistemica
Acid formic
- acid anorganic puternic
- folosit in fabricile de adezivi, lipici
-determina in zona de contact escare
- hemoliza intravasculara,
insuficienta renala, complicatii
pulmonare
- dureri abdominale; pancreatite
Cimentul – oxid de Ca
- actioneaza ca si desicant
- pudra de oxid de Ca este
foarte higroscopa si extrage
foarte repede apa din
tesuturi
Reechilibrare
Resuscitare
Leziuni de inhalare
Disfunctiile fiziopatologice
in forma acuta •Cresterea permeabilitatii capilare;
•RASPUNS
INFLAMATOR SEVER;
•EDEM POST- •Cresterea presiunii osmotice interstitiale;
ARSURA; •Instalare rapida post-injurie;
•HIPOXIE TISULARA;
•ISCHEMIE IN ZONA
LEZIONALA;
Intarzierea resuscitarii > 2 ore

Rata complicatiilor

Mortalitate
Leziuni de inhalare
• Protezare ventilatorie mecanica conventionala;
Protocoale ventilatorii;
Bronhoscopie diagnostica;
Bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar;
Nursing pulmonar;

Managementul cailor
respiratorii
 •Cunoasterea, Aplicarea si
Respectarea Protocolului Consens de
resuscitare este la fel de critica ca si
pacientul!
Tratamentul local
 Principii de tratament local
arsurile superficiale - tratament conservator (topice)
arsurile profunde - tratament chirurgical
◦ topicele - uz temporar (până la stabilizarea pacientului,
tratamentul comorbidităților, etc)

arsurile intermediare - variabil, f de zonă, caracteristici, etc

Principii de tratament local
epitelizarea decurge spontan în condiții favorabile
să nu se întârzie vindecarea
infecția poate duce la complicații locale şi sistemice
topicele
◦ în arsuri mai întinse - rol antiinfectios
◦ amelioreaza calitatea cicatricii
Forme de utilizare:
◦ unguente, soluții, pansamente
 1. Tratamentul conservator
Agenţi şi compuşi antimicrobieni de uz topic

● reducerea semnificativă a mortalității

● eficacitatea - în funcție de capacitatea lor de a inhiba creşterea
bacteriană in vitro şi reducerea coloniilor bacteriene din plagă in
vivo
● unii agenți utilizați în trecut nu mai sunt eficienți în inhibarea
creşterii bacteriene
Deziderat
Echilibru:

Toxicitate tisulară
/
Eficiență antimicrobiană
+
Cost / Eficiență
Sulfadiazina de argint (Silvadene, Dermazine,
Flamazine, SSD)
Cremă solubilă în apă, concentrație 1%
Mod de acțiune: ionul de argint se leagă de ADN-ul microorganismelor, eliberând
sulfonamida care interferează cu metabolismul intermediar
Eficacitate antimicrobiană până la 48 ore
Avantaje:
● se utilizează uşor, reduce durerea
● penetrabilitate tisulară, limitată la stratul superior al epidermei
● nu determină dezechilibre acido-bazice sau edem pulmonar
Dezavantaje: intârzie vindecarea plăgii
Alte preparate topice
Hipoclorit de sodiu (NaOCl)
Nitrat de argint (AgNO3)
Mafenid acetat
Nitrofurantoină
Mupirocină (Bactroban)
 Nistatina (Mycostatin, Nilstat)
Infecții fungice frecvente la arşi - Aspergillus şi Fussarium
● antifungic
● profilactic, în caz de poliantibioterapie sistemică
● aplicare uşoară şi nedureroasă, nu influențează vindecarea

Se poate combina cu sulfadiazină de argint 1% sau mafenid acetat 5%

pentru a preveni infecția fungică în cazul utilizării prelungite a
topicelor antimicrobiene
 Uleiul de cătină
● acid linoleic - rol în reducerea inflamațiilor
● acid palmitoleic (ulei de Macadamia) -
protejează pielea similar sebumului
● acid palmitic - emolient
● tocoferol - vitamina E - antioxidant şi protector
celular
● tocotrienol - similar vit E
● sterol - stimulează metabolismul la nivelul
mitocondriei
● carotenoide - antioxidanți, acționează contra
radicalilor liberi
Pansament Acticoat AB
● spectru antimicrobian larg, bactericid asupra VRE, MRSA, P.
Aeruginosa, Candida şi a altor aprox. 150 de microorganisme
● odată aplicat, poate rămâne intact pe plagă mai multe zile, în
condițiile unei exudații minime
● pansamentul trebuie sa fie umed pentru a fi activ
● umezirea cu apă este recomandată pentru a evita crearea de
cristale de argint
 Comprese din microfibre cu ioni de Ag
Aquacel Ag Burn
Mod de acțiune: ionul de argint se leagă de ADN-ul microorganismului,
eliberând sulfonamida care interferează cu metabolismul intermediar

Eficacitate antimicrobiană pana la 21 zile

Avantaj:
● necesită un singur pansament
● nu este toxic pentru țesuturi
Dezavantaj:
● Prețul aparent mare
2. Tratamentul chirurgical al arsurilor
● chirurgia - componentă cheie în îngrijirea multidisciplinară a arşilor
● excizia precoce şi grefarea arsurilor profunde au îmbunătățit
semnificativ rezultatele şi supraviețuirea pacienților
● în cazul arsurilor mari răspunsul inflamator local devine sistemic
○ creşterea nivelului mediatorilor chimici este direct proporțională
cu suprafața arsă
Principii de tratament chirurgical
în urgență
◦ toaletă - debridare
◦ incizii de degajare (escarotomii, fasciotomii)
excizie-grefă
◦ după reechilibrarea pacientului (ideal ziua 1-5)
 Tratamentul chirurgical precoce
Excizia precoce şi grefarea
● reduc:
○ pierderile organismului
○ complicațiile infecțioase
○ durata spitalizării

● îmbunătățesc rata de supraviețuire a pacienților arşi,

indiferent de vârstă
 Escarotomia / Fasciotomia
Se adresează arsurilor circulare
intermediare şi profunde
● îndepărtarea efectului constrictiv
(gât, torace, membre)
● recuperarea zonei de stază (Jackson
II)
 Localizarea inciziilor de escarotomie
ATENȚIE!
În urgență (timp
lung de transfer) Nervul radial Nervul ulnar

se pot face cu Vena cefalică

electrocauterul, Vena safenă

fără anestezie Nervul peronier comun

Vasele tibiale posterioare

Nervul sural
Fasciotomie
Muşchi viabil Muşchi neviabil
 Tehnici de excizie a plăgilor arse
În arsurile profunde:
a. Excizia tangențială
- strat cu strat, până în țesut
sănătos

b. Excizia suprafascială
- pielea şi țesutul subcutanat sunt
îndepărtate în bloc cu
electrocauterul, până la fascie
 Excizia tangenţială

● cu dermatomul manual / electric

● strat cu strat, până în țesut sănătos
○ gr IIB - până în derm sângerând
○ gr III - până la evidențierea stratului
subcutanat viabil de aspect galben
strălucitor
3. Posibilități de acoperire
● vindecarea locală finală = restaurarea invelişului cutanat
○ epitelizare spontană
○ autogrefă
○ mai rar alte metode: amputație, lambouri, Integra, culturi /
suspensie de keratinocite, etc
● temporar
○ allogrefa
○ xenogrefa
○ pansamente în așteptarea granulării
○ VAC, etc
 Grefa de piele
● o bucată de piele (epiderm +/-
grosimi diferite din derm)
detașată de la locul ei și plasată
într-o alta zonă a corpului. Nu are
vascularizație proprie
● supraviețuieşte prin
revascularizare în urma unui
contact intim prelungit cu patul
receptor
Considerente istorice
● primele informaţii despre grefe de piele:
India, cu 3000 ani în urmă
○ pedeapsa pentru furt şi adulter era
amputarea nasului
○ pentru reconstrucţie se folosea grefa de
piele din regiunea gluteală
● în 1804, chirurgul Italian Giuseppe Baronio
grefează cu succes şi descrie “grefa toată
grosimea” la oaie
 Clasificarea grefelor
(după provenienţă)
● Autogrefe - de la acelaşi om
● Izogrefe - de la alt om genetic
identic
● Allogrefe - de la alt om
● Xenogrefe - de la altă specie
(porc, etc.)
Autogrefa
● grefă de ţesut prelevată de la un individ şi transplantată într-o
altă zonă a corpului la acelaşi individ

Izogrefa
● grefă de ţesut de la un individ la alt individ identic genetic din
aceeaşi specie
● numai pentru gemeni identici
 Allogrefa
● ţesut de la un alt individ diferit genetic, dar din aceeaşi specie
● supusă la rejet
Avantaje:
● reduce pierderea de apă, electroliţi şi proteine
● reduce rata de infecţie a plăgilor
● reduce durerea
● conservă zonele donatoare de autogrefă în arsurile extinse
● ameliorează starea generală a pacientului
● îmbunătăţeşte perspectiva psihologică a pacientului
Xenogrefa
grefă de ţesut de la un individ la alt individ
dintr-o altă specie
 Tipuri de grefe
(după compoziție)

● piele liberă despicată (PLD)

○ subțire
○ intermediară
○ groasă
● piele liberă toată grosimea (PLTG)
● cu cât grefa e mai groasă, cu
atât se retractă mai puţin
● cu cât grefa e mai groasă, cu
atât vindecarea zonei
donatoare se face mai greu
● zona donatoare de PLTG
trebuie închisă prin sutură
sau grefă PLD
 Patul receptor al grefei de piele
Cu cât grefa e mai groasă, cu atât patul trebuie să fie mai bun
Paturi adecvate pentru priza grefei:
● derm sângerând
● fascie viabilă
● plagă granulară
Contraindicaţii:
● infecţie
● pat neviabil, nevascularizat
Patul de grăsime scade şansa de priză a grefei
Fiziopatologie

Grefa cunoaşte 3 faze de evoluție:

1. Imbibiţie plasmatică
2. Conectarea vascularizaţiei
3. Neovascularizaţie
Imbibiţia plasmatică

● ischemie inițială a grefei (24 - 48 de ore)

● adeziune prin fibrină
● nutriția grefei - unidirecțional
● grefele cresc în greutate (~ 40%)
Conectarea vascularizației
● după 48 ore
● apare o reţea fină în stratul de fibrină
● mugurii capilari iau contact cu grefa
● fluxul sanguin este restabilit
● grefa de piele devine roz
Neovascularizaţia

● formarea de noi canale vasculare

● combinaţie de vase vechi şi noi
● apare proliferarea fibroblastică
● apar legături de colagen
Dermatomul
Expandarea grefei

creşterea suprafeței utile (1:3, 1:6, etc)

evacuarea secrețiilor de sub grefă
manual (cu bisturiul) sau cu aparat - meshgraft
Microgrefa de piele autologă
în arsuri foarte extinse
fragmente de piele de 200 × 200 μm
rata de expandare peste 10:1
se aplică pe plăgi granulare
creşte şansele de supraviețuire
 Substituenţi de piele artificiali
grup heterogen de produse pentru acoperirea temporară / permanentă
a plăgilor
Avantaje:
pot necesita un pat mai puțin vascularizat
cresc componenta dermică a cicatricii
reduc factorii inhibitori din plagă
scad inflamația
permit o acoperire rapidă și sigură
Caracteristicile substituentului ideal
rezistent la infecție, hipoxie, forțe de forfecare
cost-eficient, larg disponibil
ușor de preparat, depozitat și utilizat
grosime variabilă
lipsit de antigenicitate
permite acoperirea permanentă, durabilă
reface componenta dermică și epidermică
Integra
● cea mai cunoscută variantă de
piele sintetică - substituent
dermal
● structură bilaminară
● aplicare în două etape, cu un
interval minim de 3 săptămâni
între aplicarea Integra și grefare
● preţ ridicat
Integra aplicată pe leziune
Integra protejată cu Acticoat Ag
Culturi de keratinocite
Preparate în laborator, din celulele epidermale ale pacientului fixate pe o
membrană

Avantaje:
● acoperirea unor suprafeţe întinse cu material autolog
Dezavantaje:
● necesită substrat dermic
● timpul destul de lung necesar obţinerii culturii (14-21 zile)
● dificultate de manipulare (fragilă)
● costuri foarte ridicate
Suspensie de celule epiteliale
celule epiteliale izolate de la pacient (din zone
donatoare cu capacitate proliferativă ridicată) aplicate
direct pe plagă
elimină fixarea pe membrană
diferenţierea celulară şi fuziunea au loc in vivo
scade durata de obţinere
celulele transplantate proliferează mai activ şi
generează un epiteliu mai rezistent
 De reţinut - în practică (1)
❏ Arsuri mici, superficiale - toaletă (săpun de betadină),
pansament absorbant, interfaţă neaderentă (tulle gras)
❏ Arsuri superficiale 10-20% - internare în spital
teritorial, pansament cu topice
❏ Arsuri superficiale > 20% - internare pe secţie de arşi,
pansament cu topice, tratament general
 De reţinut - în practică (2)
❏ Arsuri intermediare şi profunde - tratament chirurgical
pe secţie de arşi, tratament general în funcţie de
suprafaţă
❏ Arsuri intermediare/profunde circulare - escarotomie -
la nevoie înainte de transfer
❏ Cazuri particulare: copil mic, vârstnic, comorbidităţi,
patologie asociată (arsură + traumă), localizări speciale
(palme, faţă, perineu) - pe secţie de arşi