Ulcerul gastro-duodenal

Prof. C. Zorila
 Definitie
• Este o afecţiune cronică şi recurentă
• Se caracterizează printr-o leziune (ulcer) a
mucoasei gastro-duodenale, de obicei rotundă,
care penetrează mucoasa şi submucoasa,
ajungând pana la nivelul musculaturii proprii
• Ulcerul Gastric reprezintă o leziune a mucoasei
gastrice profundă, penetrând dincolo de
musculara mucoasei, similară din punct de
vedere histologic cu ulcerele duodenale, dar
fiind înconjurată arii de gastrită adiacentă mult
mai extinsă.
Prof. C. Zorila
ULCERUL GASTROSDUODENAL
• Etiologie şi patogenie
• Se consideră că UD rezultă dintr-un
dezechilibru dintre factorii agresivi şi de
protecţie a mucoasei gasto-duodenale, în
favoarea celor agresivi( acidul gastric şi
pepsina).

Prof. C. Zorila
Prof. C. Zorila
 ULCERUL GASTRODUODENAL
• Prevalenţa
• 6-15 % din populaţia vestică.
• 10% din populaţie prezintă de-a lungul
vieţii manifestări clinice de ulcer.
• Este o afecţiune mai frecventă la bărbaţi

Prof. C. Zorila
 ULCERUL GASTRODUODENAL
• Studiile din ultimii ani au impus rolul
infecţiei cu Helicobacter Pylori(HP) în
patogeneza ulcerului gastro-duodenal.
• La 95-100% dintre pacienţii cu ulcer
duodenal au fost depistaţi markeri pentru
infecţia cu HP, precum si la 75-85% dintre
pacienţii cu ulcer gastric.

Prof. C. Zorila
• Mod de transmitere al infecţiei este parţial
necunoscut, dar datele epidemiologice
arată o cale
– fecal-orală ,
– oral-orală sau
– gastro-orală.
• Helicobacter Pylori (HP) este o bacterie
patogenă.

Prof. C. Zorila
 FP Infecţiei cu HP
• Infecţia iniţială cu HP este urmată de o
gastrită acută, predominant antrală, dar de
obicei afectează şi corpul stomacului.
• Această fază are o durată de săptămâni
sau luni, după care, netratată se poate
transforma într-o gastrită cronică.
• Modificările inflamatorii continue, chiar şi
în acest stadiu, vor conduce în timp la o
atrofie gastrică
Prof. C. Zorila
 Infecţia cu HP
• Infecţia cu HP este clasificată drept
carcinogen uman de clasa I(OMS).
• Helicobacter Pylori colonizează numai
epiteliul gastric, nu şi cel duodenal.
• Prezenţa Helicobacter Pylori in 95-100%
din UD se face pe insule de metaplazie
gastrică din mucoasa duodenală.

Prof. C. Zorila
 Actiunea patogena
• H. Pylori poate sintetiza o varietate de proteine ce par să
medieze efectele sale agresive asupra mucoasei
gastrice.
• Agresiunea asupra mucoasei gastrice se datorează
producerii unei toxine(citovac=vacuolating cytotoxin) şi a
unor enzime care hidrolizează ureea (NH2)2CO3,
substanta ubicuitara in organismul uman(ureaza).
• Helicobacter Pylori produce proteine de suprafaţă care
sunt chemotactice pentru polimorfonucleare şi monocite,
de asemenea secretă factorul activator al trombocitelor,
care este proinflamator
• Microorganismul produce proteaze şi fosfolipaze, ce
degradează complexul glico-protein- lipidic al stratului de
mucus.
Prof. C. Zorila
 Actiunea ureazei bacteriene in
stomac

• Ionul de amoniu astfel generat creează un pH

aproape neutru în jurul bacteriei, pe care o
protejază de efectele aciditaţii gastrice

Prof. C. Zorila
În final Helicobacter Pylori
produce inflamaţia mucoasei,
atrage neutrofile, stimulează
eliberarea de gastrină din
celulele G antrale, inducand o
hiperaciditate în fazele iniţiale
ale infectiei cu HP

Prof. C. Zorila
Prof. C. Zorila
 Creşterea acidităţii gastrice

• Clasic acidul clorhidric şi pepsinele reprezintă cel mai

important factor patogenetic agresiv pentru ulcerul
duodenal.
• Studii clasice au arătat că pacienţii cu ulcer duodenal au
aciditatea gastrică mai mare decât normal.
• Secreţia crescută de acid gastric la bolnavii cu ulcer
duodenal depinde de infecţia cu Helicobacter Pylori, dar
şi de alţi factori (gastrină, somatostatină etc).
• După eradicarea infecţiei cu HP nivelul gastrinei serice si
DAB revin lent la normal, deşi DAM poate rămâne uşor
crescut.

Prof. C. Zorila
 Alţi factori patogenetici în ulcerul
duodenal
• Golirea rapidă a stomacului postprandial
• Este o altă tulburare frecventa intalnita la bolnavii cu UD.
• Se asociază cu hipersecreţia relativă a acidului gastric.
• Acidifierea mai accentuată a duodenului proximal
provoacă o secreţie mai redusă a bicarbonatului în
duoden şi favorizează deasemenea metaplazia gastrică
a mucoasei duodenale apoi colonizarea consecutiva cu
HP.
• Factori genetici
• UD sunt de aproximativ 3 ori mai frecvente la rudele de
gradul I ale bolnavilor ulceroşi decât în populaţia
generală.

Prof. C. Zorila
 Alţi factori patogenetici în ulcerul
duodenal (2)
• Fumatul
• Fumatul inhibă secreţia pancreatică,
bogată în bicarbonati, favorizează golirea
rapidă a sucului gastric acid în duoden,
dar nu creşte direct secreţia gastrică
acidă. Rolul sau ramane de promovare a
altor factori ulcerogeni

Prof. C. Zorila
 Alţi factori patogenetici în ulcerul
duodenal (3)
• Asocierea anumitor afecţiuni
• Ulcerul duodenal are o incidentă mai mare la pacienţii cu
– insuficienţă renală cronica, transplant renal,
– ciroza alcoolică,
– hiperparatiroidism,
– mastocitoză sistemică şi
– bronhopneumopatia cronica obstructiva.

• Factorii psihici
• Anxietatea cronică şi stresul psihic pot constitui factori
de exacerbare a activităţii ulcerului duodenal.

Prof. C. Zorila
 Morfopatologia ulcerului

• Ulcerul duodenal acut este de obicei o leziune

unică cu un diametru de 0,5-1cm
• Rareori ulcerele duodenale pot fi extrem de
mari, cu diametrul între 3-6 cm (asa-numitele
ulcere duodenale “gigante”) şi pot fi confundate
radiologic cu întreg bulbul duodenal
• Ulcerul duodenal poate fi multiplu în sindromul
Zollinger-Ellison.
• Macroscopic se prezinta ca o ulceraţie rotundă
cu margini suple, denivelate de edem.
• Se întinde până la musculara mucoasei

Prof. C. Zorila
Prof. C. Zorila
 Morfopatologia ulcerului

• 95% dintre ulcere sunt localizate în partea

proximală a duodenului
• Alte tipuri de ulcer duodenal:
– Ulcerul duodenal cronic, fibrozat, sau ulcerul
calos
– Ulcerul hemoragic; există vase erodate,
vizibile endoscopic în craterul ulceros.

Prof. C. Zorila
 Semnele clinice
• Sindromul dispeptic ulceros caracterizat prin :
– ritmicitate
– periodicitate
– caracterul durerii
– durata durerii
• Durerea este însoţită de:
• sialoree
• regurgitate, pirozis
• greţuri , vărsături acid, care pot fi si semne de
complicaţie.
• constipatia.

Prof. C. Zorila
 Semnele clinice
• In afara de simptomele de mai sus ulcerul duodenal se
mai poate prezenta cu semne ale complicaţiilor ulcerului,
sugerate de modificarea caracterului durerii în:
• penetraţie: durere constanta, neameliorată de antiacide
sau ingestia de alimente, care iradiază în spate sau în
cadranele superioare
• perforaţie: durere vie, cu debut brusc, generalizată în tot
abdomenul.
• Exteriorizarea unei hemoragii digestive superioare se
face prin prin
– hematemeza,
– melena,
– hematochezie sau
– anemie feripriva cronica,de grade variabile prin hemoragii
oculte.
Prof. C. Zorila
 Examenul clinic

• Examenul clinic
• La inspectia bolnavului se poate constata
faciesul “ulceros”
• La palpare se deceleaza o sensibilitate în
epigastru la jumătatea distanţei dintre
ombilic şi apendicele xifoid, în dreapta
liniei mediane.

Prof. C. Zorila
 Paraclinic
• Examenul baritat
• 70-80% din ulcere prezintă semne radiologice
sugestive.
• Pe bulbul duodenal nişa ulceroasă se prezintă
ca un crater discret pe D1 realizand:
– “imaginea de cocardă” pe feţe
– deformările bulbului duodenal în formele cronice;
aspect “în trifoi”,în „ciocan”
– hipersecreţie şi hiperkinezie gastrică

Prof. C. Zorila
 Aspect radiologic UD
• Nisa bulbara benigna
• Edem periulceros

Prof. C. Zorila
Prof. C. Zorila
Prof. C. Zorila
 Paraclinic
• Chimismul gastric
• Nu este necesar în ulcerul duodenal, unde
de obicei există hiperaciditate bazala si
stimulata.
• În sindromul Zollinger-Ellison există
hiperaciditate maximală în condiţii bazale.

Prof. C. Zorila
 Paraclinic
• Teste sanguine pt Infecţia cu Helicobacter Pylori
• se presupune la toţi bolnavii cu ulcer duodenal activ şi la cei cu
recidive frecvente, de unde si necesitatea terapiei antiinfectioase.

Determinarea nivelului seric al gastrinei

Este de dorit să se facă la bolnavii planificaţi pentru operaţie sau la cei
cu suspiciune de gastrinom.
• Dintre indicaţiile măsurării gastrinemiei amintim:
– ulcere multiple sau ulcere cu localizare neobişnuită,
– ulcere rezistente la terapie sau cu recidive frecvente,
– ulcere necesitând intervenţie chirurgicală,
– recurenta postoperatorie a ulcerului,
– semne de esofagita severă,
– diaree sau steatoree inexplicabile,
– hipercalcemie,
– pliuri gastrice sau duodenale proeminente, hipertrofice la examenul
endoscopic.

Prof. C. Zorila
 Endoscopia
• Nu este necesară dacă
examenul radiologic a
evidenţiat nişa.
• Endoscopia evidenţiază
ulcerul, care poate fi acoperit
de o membrană de fibrină,
eventualele semne de
sangerare recenta.
• Indicaţiile endoscopiei în
ulcerele duodenale:
– Detectarea ulcerelor
suspectate, în absenţa
imaginii radiologice.
– Prezenţa unor modificări
radiologice nesigure privind
activitatea ulcerului
– Identificarea ulcerelor mici sau
superficiale, nedecelabile
radiologic
– Identificarea/excluderea unei
hemoragii gastrointestinale
active Prof. C. Zorila
Prof. C. Zorila
 Complicaţiile ulcerului

• perforaţia,
• penetraţia,
• stenoza pilorica,
• HDS

Prof. C. Zorila
Prof. C. Zorila
 Tratamentul

• Obiectivele tratanentului in ulcerul

duodenal sunt:
– vindecarea leziunilor
– dispariţia simptomelor,
– prevenirea complicaţiilor
• Ulcerul duodenal se vindecă spontan în 4-
8 săptămâni !!!
• Complicaţiile sale au in general tratament
chirurgical.
Prof. C. Zorila
 Măsuri igieno - dietetice
• renunţarea la fumat
• reducerea alcoolului
• evitarea cafelei şi a băuturilor cu cofeină
• renunţarea, reducerea tratamentului cu
antiinflamatoare nesteroidiene(AINS).
• Dieta necesita evitarea condimentelor,
murăturilor, dulciurilor concentrate, a fructelor
sau a alimentului la care prezintă intoleranţă
gastrică
• Nu există dovezi că dieta scade hiperaciditatea
gastrică şi accelerează procesul de vindecare.

Prof. C. Zorila
 Tratamentul medicamentos
• 1.Antibiotice pt infectia cu Helicobacter pylori
• 2. Reducerea secretiei acide
– Blocanti ai secretiei acide (cimetidine, ranitidine,
sau famotidine)
– Inhibitori ai pompei de Protoni (ex.omeprazole)
– Antiacide
• 3. Medicatie de protectie a mucoasei
– Medications that protect the tissue lining (like
sucralfate)
– Bismuth (may help protect the lining and kill the
bacteria)

Prof. C. Zorila
 Tratamentul medicamentos
Antiacide:
– sărurile de aluminiu şi magneziu (Gelusil,
Malox). sunt cele mai utilizate la ora actuala sub
forma de geluri, mixturi, etc.
– Bicarbonatul de sodiu(NaHCO3), si carbonatul de
calciu(CaCO3), saruri cu actiune antiacida redutabila,
fiind rezorbabili intestinal pot determina alcaloză
metabolică.
• Administrarea cronică excesivă de carbonat de
calciu poate asocia sindrom lapte-alcaline.
• Indicaţiile medicatiei antiacide sunt ameliorarea
rapidă a simptomelor subiective.

Prof. C. Zorila
 Medicamente antisecretoare
• Anticolinergice
• Anticolinergice neselective: atropina, probantelina
(3x15mg)
• Anticolinergice selective:
pirenzepina(gastrozepin3x25mg), care acţionează pe
receptorii M1 muscarinici din mucoasa gastrică,
scazand secretia acida.
• Au indicaţii în ulcerul duodenal fără reflux duodeno-
gastric.
• Efecte secundare: uscăciunea gurii, tulburări de
vedere, tulburări de evacuare gastrică
• Contraindicaţii : glaucomul, adenomul de prostată.

Prof. C. Zorila
 Medicamente antisecretoare(2)
• Antagonistii receptorilor H2-histaminici
– Antagonistii receptori H2 acţionează
competitiv cu histamina pe receptorii celulelor
parietale , blocând in acest fel secreţia acidă
bazală şi stimulată
Cimetidina 3x200, 2x 400mg
Ranetidina 2x150mg(Zantac) sau 300mg seara
Famotidina (Quamatel) 2x20mg, are si un efect
antireflux asociat.
Nizatidina (Axid) în doze de 300mg seara.
Prof. C. Zorila
 Medicamente antisecretoare(3)
Medicamente antienzimatice
Blocantele anhidrazei carbonice
• Acetazolamida (Ulcosilvanil) este un medicament utilizat initial ca
diuretic, cu efect de blocare a anhidrazei carbonice din celulele
gastrice parietale(oxintice).
• Dozele necesare inhibiţiei anhidrazei carbonice din celulele
parietale gastrice, prezintă multe efecte secundare potenţial
periculoase.

Antagonişti ai receptorilor gastrinici

• Proglumidul (urogastrona) este un inhibitor specific al receptorilor
de gastrină de pe suprafaţa celulelor parietale.

Prof. C. Zorila
 Medicamente antisecretoare(4)
Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
• Inhibă faza finală a secreţiei de ioni de hidrogen de
către celulele parietale, care este realizată de
ATPazaH+/K+ sau “pompa de protoni”.
• Inhibitorii pompei de protoni sunt compuşi de
benzimidazol substituit care se ataşează de
ATPazaH+/K+, inactivând ireversibil aceasta enzimă
• Ei produc o inhibiţie prelungită a tuturor fazelor
secreţiei gastrice, regenerarea sintezei gastrice acide
necesitând sinteza unei noi enzime.
• Inhibă de asemenea şi secreţia de pepsină, favorizand
dezvoltarea de nitrozamine intragastric

Prof. C. Zorila
Inhibitorii pompei de protoni
(IPP)
• Omeprozolul, 2x 20mg
• Esomeprazolul (Losec) 2x20 sau 40 mg seara
• Lansoprazol (levant) 2x30 mg
• Pantoprazolul (controloc)40 mg seara, 2x20mg
• Efectele secundare ale IPP sunt legate de scăderea
drastică a acidităţii gastrice şi inducerea experimentala
de tumori carcinoide gastrice, după administrare
îndelungată la şobolani, precum şi scăderea
metabolismului hepatic al medicamentelor

Prof. C. Zorila
 Medicaţia protectoare a
mucoasei gastro-duodenale
• În arsenalul terapeutic antiulceroas au fost utilizate mult
timp o serie de substanţe care acţionează în principal
asupra mucoasei gastrice.
• Prostaglandinele
• S-a demonstrat că anumite prostaglandine, în special
PGE1 si PGE2 sunt eficiente în tratamentul ulcerului
duodenal
• Dintre prostaglandinele utilizate amintim Misoprostolul
(Cytotec) în doză de 200, 400mg 2x400mg pentru
tratamentul şi prevenirea ulcerui duodenal generat de
consunul de AINS

Prof. C. Zorila
Alţi agenţi protectori ai mucoasei
gastrice
• Sucralfatul (sare de Al conjugată cu sucroza) sub forma
de pachete de 1g se administrează în doză de 4x1g/zi.
• Carbenoxolona (Bigastrona) un extract de liquiritia,
stimulează secreţia de mucus şi are efect bun asupra
cicatrizării ulcerului.
• Bismutul coloidal( preparatul De-Nol ) sub formă de
subcitrat de bismut, se administrează înainte de
mese.Formează un complex bismut –proteine care se
presupune că protejază ulcerul de acţiunea digestiei
acide şi a pepsinei, stimulează producţia de mucus şi
prostaglandine.

Prof. C. Zorila
 Medicaţia antibacteriana

• Tratamentul infecţiei cu HP este recomandat

pentru toţi bolnavii cu ulcer duodenal

• De prima linie se recomanda triplă terapie

(OAC sau OMC 7zile) respectiv
inhibitor pompă de protoni (IPP)+2 antibiotice

Prof. C. Zorila
 Scheme terapeutice in infectia cu
Helicobacter Pylori
• IPP+ Metronidazol 2x400mg
+Claritromicina 2x250mg (OMC)
• IPP+Amoxicilina 2x1000mg+ claritromicina
2x500mg (OAC) sau
• IPP + Amoxicilina 3x500mg +
metronidazol 3x400mg(când este posibilă
rezistentă la claritromicina
• Durata tratamentului este de 7-10 zile.
Prof. C. Zorila
 Tratament

• quadrupla terapie constand din:

• Ø     1 g of amoxicilina x 2ori/zi,
• Ø     500 mg of metronidazole x 2ori/zi,
• Ø     20 mg of omeprazole x 2ori/zi si
• Ø     120 mg of bismuth subcitrate x 3ori/zi.
• Durata tratamentului este de 7-10 zile
• Daca testulul respirator cu C13 marcat este
negativ la 6 saptamani si 3 luni dupa tratament
se considera eradicarea infectiei cu H. pylori

Prof. C. Zorila
 Tratamentul chirurgical
Indicaţiile operatorii rămân complicaţiile ulcerului duodenal :
• perforaţia,
• penetraţia,
• stenoza precum şi
• hemoragia digestivă recurentă sau necontrolată medicamentos.
Nu a fost acceptat încă un procedeu chirurgical unic pentru UD.
În prezent procedeele chirurgicale cel mai frecvent folosite sunt:
• Vagotomia tronculară cu antrectomie cu anastomoză tip Bilroth I(cu
duodenul proximal) sau tip Bilroth II (anastomoză gastro-jejunală); procedeu
cu rată scăzută a recurentelor, dar cu cea mai inaltă rată a complicaţiilor
postoperatorii
• Vagotomia cu piloroplastie, în special la tineri, cu o recurenţă a ulcerului în
primii 5 ani de 5-8%. Vagotomia poate fi tronculată sau selectivă ,
sectionându-se numai ramurile vagale care inervează stomacul.
• Vagotomie proximală gastrică sau supraselectivă, care denervează numai
porţiunea din stomac responsabilă cu secreţia acidă şi care prezintă cea
mai redusă rată a complicaţiilor.

Prof. C. Zorila