ARSURILE

SIMONA LPUTE

ETIOLOGIA ARSURILOR

Neglijena este factorul major De aceea 75% ar putea fi prevenite

ETIOLOGIA ARSURILOR

Flacr Oprire Chimice Electrice

Radiaii

75% 15% 5% 5% <1%

INCENDIILE CASNICE
ETIOLOGIE

Fumatul Sistemul de nclzire Incendierea voluntar Electric Gtitul Aparatura electric Copiii (din joac) Scntei Lichide inflamabile Cauze necunoscute

19% 14% 16% 12% 7% 4% 4% 4% 1% 19%

FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII AFECTATE DE ARSURI

Barier pentru microorganisme Termoreglare

Retenia lichidelor
Senzoriale Cosmetice

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

Explozii Cderi

Accidente rutiere cu incendii

Electrocutri - curent cu voltaj mare
Not: Tratai n primul rnd leziunile asociate - Nu

v focalizai numai asupra arsurii !!!

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat i

nu ca pe unul cu patologie dermatologic O arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!

Factori care influenteaza prognosticul:

Severitatea arsurii
Prezenta leziunilor de inhalare Varsta pacientului Leziuni asociate Bolile preexistente

Caracteristici clinice:
SUPRAFATA ARSURII Se exprim ca procent din totalul suprafeei corporale Linii directoare generale:
Suprafaa minii pacientului = 1% din suprafaa

corporal Regula lui 9

REGULA LUI 9
Capul - 9% adult (18% copii)
Bra - 9% fiecare Trunchi anterior - 18% Trunchi posterior - 18% Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la

copil) Organe genitale - 1%

PROFUNZIMEA ARSURII
Determinarea iniial a profunzimii nu este de

obicei corect (n special la copii) Pot fi necesare 2 sptmni de observaie pn cnd profunzimea leziunii poate fi corect estimat
Grad 1 - numai epidermul distrus stratul extern -similara arsurii solare:roseata,durere,fara flictene -nu se ia in calcul cand det.suprafata arsa

ptr.administrarea de lichide -se vindeca in 3-7 zile

 Grad 2 superficiale,epidermul si dermul

superficial,provocate de apa fierbinte;clinic:vezicule,dermul expus-rosu si umed la baza veziculelor , dureroase la atingere -se vindeca in 14-21 de zile,cicatrici minime,revenire completa a functiilor pielii Grad 2-profunde-se extind in stratul adanc al dermului,partial,cu afectarea foliculilor pilosi,glandelor sebacee si sudoripare -date de lichide fierbinti,aburii sau flacara -pielea cu vezicule,dermul expus-palid,culoare alb spre galben,fara durere -vindecare intre 3 saptamani si 2 luni,cicatrici frecvente

 Grad 3 intraga grosime a pielii,date de

flacari,ulei incins,aburi,contact cu obiecte fierbinti -pielea carbonizata,palida,nedureroasa -nu se vindeca spontan,necesita reparare chirurgicala si grafa cutanata

ARSURILE
CRITERII DE INTERNARE

Arsuri severe - transfer la un centru de ari Arsuri medii - internare n spitalul local Arsuri minore - tratament ambulator

ARSURILE MINORE
Gradul II < 15% la grupa de varsta 10-50 ani Gradul II < 10% la copii sub 10 ani sau adulti peste 50 de ani Gradul III < 2 % la orice pacient,fara leziuni asociate Fr afectarea feei, minilor, picioarelor i a regiunii genitale sau arsuri circumferentiare ale unei extremitati Fr leziuni produse de inhalare de fum Fr factori care ar putea determina complicaii Fr situaii de maltratare a copiilor

ARSURILE MODERATE
Gradul II ntre 15-25% la 10-50 de ani Gradul II ntre 10-20% la copii sub 10 ani si adulti peste 50 ani Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor, picioarelor, feei i organelor genitale) Arsurile circumfereniale ale extremitilor Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V) Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum Posibil caz de maltratare a copiilor Pacient incapabil s i trateze arsurile n ambulator

ARSURILE SEVERE
Gradul II > 25% la 10-50 de ani Gradul II > 20% la copii sub 10 si adulti peste 50 ani Gradul III >10% Arsurile cu curent electric de mare voltaj Arsurile de gradul II sau III ale feei, minilor, picioarelor, genitale Arsuri circumferentiare ale unei extremitati Arsuri ce traverseaza articulatii mari Inhalare de fum cu arsuri >2% Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice Arsuri la pacieni cu factori de risc (btrni, diabetici, BPOC, etc.)

ARSURILE
ANAMNEZA
Tipul arsurii
flacr, chimic, electric, scnteie

Substanele implicate Traumatisme asociate Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis Timpul scurs de la producerea incidentului Durata contactului cu fumul Alte date anamnestice: Pierderea starii de constienta Alergii Medicaie,statusul de imunizare antitetanos Antecedente patologice ,afectiuni anterioare,buli cronice Ultima mas Evenimente deosebite care au precedat incidentul

ARSURILE:
INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI
Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui

victim!!!!!!! Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibil Se va ndeprta pacientul de sursa de caldur (cu un obiect izolant dac este n contact cu o surs de curent) Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozie Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie dac este posibil Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingtor cu CO2)

ARSURILE:
INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI

Deschiderea cilor aeriene se ncepe O2 terapia i/ sau

RCP dac este cazul Intubatia profilactica+/- arsurile din zona fetei ,provocate de foc in spatiu inchis Se vor ndeprta imediat hainele arse,apoi restul hainelor dupa ce au fost asigurate caile aeriene,respiratia si circulatia Se indeparteaza inelele,ceasurile,bijuteriile si curelele(retin caldura si pot da efect de garou pe extremitati,provocand ischemie).

 Terapia IV cu sol cristaloide izotonice-ringer lactat Pacient acoperit cu cearsafuri curate,ptr protejarea plagii Racirea poate reduce adancimea arsurii si amelioreaza durerea,dar necontrolata poate da hipotermie Administrarea de analgezice Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum Se va organiza transportul Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar

ARSURILE
EXAMENUL OBIECTIV

ABC ca la orice pacient traumatizat Se apreciaz extinderea arsurii

Se evalueaz profunzimea arsurii

Nu se vor cura i nu se vor pansa arsurile

pna la completarea examenului obiectiv Se va determina greutatea pacientului

ARSURILE
MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII

Dac detresa respiratorie persist n pofida

administrrii de O2 se va efectua IOT Iniial se va administra la toi pacienii O2 100% n cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aerian nazal Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

LINIA IV LA ARI
Liniile periferice recomandate rareori este nevoie de linii centrale
Amplasarea canulei IV prin esut ars - permis

Liniile femurale - permise

Linia arterial poate facilita monitorizarea Toate cateterele IV se schimb la 48-72 ore

Managementul in departamentul de urgenta

Anamneza detaliata de la pacient/apartinatori si de la

echipajul de ambulanta Reevaluarea si stabilizarea cardio-respiratorie Identificarea semnelor de leziuni de inhalare,dovezi de arsura faciala,sputa carbonacee,par parlit nazal si funingine in gura IOT in compromoterea cailor respiratorii,edem al gatului,arsuri in interiorul cavitatii bucalesau weezing Evaluarea circulatiei:TA,frecventa pulsului,TRC,diureza,starea de constienta

Evaluarea secundara:din cap pana in picioare:

-dimensiune si profunzimea arsurii -ex ochilor-arsuri corneene -sonda NG la S arsa peste 20%(prezinta ileus) -sonda urinara pentru monitorizarea diurezei

OCUL COMBUSTIONAL
ocul combustional se datoreaz pierderii barierei capilare la arsuri > 25% suprafa corporal Pierdere local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai mici ocul dureaza 18 - 48 ore dup care se remite

spontan Etiologia ocului combustional neprecizat, probabil cauzat de mediatori vasoactivi

Managementul in departamentul de urgenta

Teste de laborator: Hemoleucograma Gaze sangvine,carboxihemoglobina Uree,creatinina,glicemie ECG

Radiografie toracica
Bronhoscopia cu fibra optica in suspiciunea de leziuni

prin inhalare Pacientii cu leziune electrica:ECG ,sumar de urina ptr nivelele de miohlobina si CK Alte examinari in functie de leziuni/patologie asociata

ARSURILE
REUMPLEREA LICHIDIAN
Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a

menine volumul intravascular n pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele extravazeaz n plmni n primele 24 ore) Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars Exist diferite formule de reumplere lichidian care asigur necesarul de Na+

FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars
Prima 1/2 n primele 8 ore (de la incident) A II-a 1/2 n urmtoarele 16 ore
Exemplu : 50% suprafa corporal ars la un

brbat de 70 kg:
4x70x50 = 14.000 ml, din care:
7000 n primele 8 ore 7000 n urmtoarele 16 ore

FORMULA PARKLAND PENTRU COPII

Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal

ars, la necesitile de meninere fluidic :

100 ml/kg < 10 kgc 1000 ml + 50 ml / kgc 10 - 20 kg 1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg

FORMULA SHRINER (MAI EXACT PENTRU COPII)

2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru

ntreinere plus 5000 ml / m2 suprafa corporal ars / 24 ore Necesit acces la o nomogram a suprafeei corporale

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE

Debitul urinar este criteriul cheie

0,5-1 ml/kg /ora ml/or la adulti 1 ml/kg/or la copii sub 25 kg 2 ml/kg/or pentru arsurile electrice

Starea de contien / senzoriul Puls / TA (mai puin utile) Perfuzia periferic n zonele indemne Formula se folosete doar pentru ghidare >> trebuie ajustat la nevoie Monitorizarea hemodinamica

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE

Atentie la -pacienti cu boli cardiace si pulmonare

preexistente -traumatismele ,leziunile prin inhalare concomotente pot necesita lichide suplimentare -Insuficienta renala in:leziuni electrice,lez.prin zdrobire ce pot duce la insuficienta renala La pacientii cu arsuri majore lichide in cantitati foarte mari in faza prespitaliceasca si in departamentul de urgenta

Alte masuri terapeutice:

Profilaxia cu anatoxina tetanica Tratamentul lez. de inhalare si a intoxicatiei cu CO Nu se administreaza antibiotice profilactic Controlul durerii:-racirea locala amelioreaza,dar nu controleaza durerea -in urgenta:antialgice i.v.(absorbtie scazuta din muschi si tract G.I.):morfina -ambulator:analgezice orale(codeina,antiimflamatoare nesteroidiene,etc) Agenti anxiolitici

ARSURILE
NGRIJIREA PLGILOR
o Initial acoperirea ranii cu o panza curata,uscata apoi arsurile mici acoperite cu un bandaj umed imbibat in solutie

salina,pana la transfer.La arsurile mari-cearsafuri sterile .Evitarea pansamentelor antiseptice in departamentul de urgenta!!!
Arsuri circumferentiare:puls distal,eco Doppler.Escarotomia in

compromiterea circulatiei

Flictenele -A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este ntrebarea?

flictenele extinse
flictenele deja infectate flictenele deja sparte flictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsurii

Probabil trebuie debridate:

Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare

DEBRIDAREA FLICTENELOR
Avantaje:
elimin esuturile moarte scade riscul de infecie

permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii

poate permite o mai bun mobilitate a

extremitilor

Dezavantaje
dureroas ? ntrzie vindecarea plgii

Trat.arsurilor minore in departamentul de urgenta:

Luati in considerare situatia sociala si medicala a

pacientului Analgezie,profilaxia antitetanica Curatarea cu apa si sapun sau sol.antiseptica diluata +/-debridarea veziculelor Antimicrobiene locale:sulfadiazida de argint Schimbarea bandajelor dev2x/zi in lez.care supureaza,apoi zilnic Arsurile extremitatilor-pozitie ridicata 24-48 de ore,ptr prevenirea edemului Reexaminarea la 24 de ore

ARSURILE
CRITERII DE INTERNARE

Arsuri severe - transfer la un centru de ari Arsuri medii - internare n spitalul local Arsuri minore - tratament ambulator

ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

80% din decese la incendii Problemele principale:

Intoxicaia cu CO Traheobronita chimic Asfixia (coninutul de O2 al aerului poate scdea

pn la 5%, procent incompatibil cu pstrarea strii de contien)

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

FIZIOPATOLOGIE

Edem al mucoasei
Dopuri de mucus i cenu Pierderea surfactantului Bronhospasm Transvazare de lichide la nivelul capilarelor

pulmonare Paralizia ciliar la nivelul mucoasei Predispoziie la pneumonie bacterian

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Se va suspiciona dac:
Arsurile provin din explozii

Arsurile s-au produs n spaii nchise

Au fost incendiate hainele Pacientul este incontient dup arsur

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

SIMPTOME

Rgueal - durere/uscciunea gtului Tuse

Dispnee
Hiperventilaie

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

SEMNE FIZICE

Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a gtului

Firele de pr nazal/mustaa arse

Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringe

Sput neagr Raluri ronflante / wheezing Stridor

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

ALTE INVESTIGAII

Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz

respiratorie

Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

RX toracic - adesea normal

Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore

Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare) - complian sczut i unt crescut Examen sput - depozite crbune + placarde celulare Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv

Indicatii pentru IOT:

Arsuri gr.III ale fetei si regiunii periorale
Arsuri circumferentiare ale gatului Detresa respiratorie acuta Raguseala progresiva sau dispnee Depresie respiratorie sau status mental

alterat Edem supraglotic si inflamatie la bronhoscopie

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

CRITERII DE DETUBARE

Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dup arsur)

Lipsa hipersecreiei bronice

Lipsa insuficienei respiratorii la analiza gazelor arteriale

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

TRATAMENT

Oxigen umidificat Toalet pulmonar IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii superioare sau insuficien respiratorie Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul

insuficienei respiratorii severe Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing Antibiotice - nu se folosesc profilactic Steroizii sau traheostomia - NU !!

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Supravieuire > 90% dac nu se asociaz cu

arsuri Mortalitate dubl fa de cea ateptat dac se asociaz arsuri ale tegumentelor Cauz major de mortalitate la btrni

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Probabil cauza cea mai comun de deces n incendii
Interfer cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibil

de Hb i prin devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi Necesit determinarea direct a nivelului seric de carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit arsuri termice (se prefer determinarea din sngele arterial dar se pot utiliza i valori obinute din snge venos)

NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI: TIMP DE NJUMTIRE

Aer atmosferic 4 ore
O2 100% - 40 de minute O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere 25

de minute

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Dac pacientul necesit msuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite n camera hiperbar Eventual se va folosi o camer hiperbar spaioas care permite continuarea manevrelor de resuscitare

NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumtori)
10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate, dispnee

20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi

40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular > 60% - adesea fatal

TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN

Sub 10%
Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor

10-20%

2 ore) 20-40% Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul hiperbar >40% Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar Dac pacienta este gravid sau prezint simptome neurologice Tratament hiperbar

Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

COMPLICAII

Edem cerebral Infarct cerebral IMA Deficit persistent de acumulare a informaiilor Modificri de personalitate Tulburri de memorie Deces prin encefalopatie progresiv

OCUL COMBUSTIONAL
ocul combustional se datoreaz pierderii barierei capilare la arsuri > 25% suprafa corporal Pierdere local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai mici ocul dureaza 18 - 48 ore dup care se remite

spontan Etiologia ocului combustional neprecizat, probabil cauzat de mediatori vasoactivi

ARSURILE
PREVENIRE
Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electrice la

temperaturi sub 50 550C Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena copiilor mici mbracai copiii cu haine greu inflamabile Folosii sisteme de detectare a fumului Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturile Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o cldire pentru a evita inhalarea fumului Familiarizai-v cu poziia ieirilor de incendiu ntr-o cladire nou