FI DE SEMNALARE A RISCULUI DE SEPARARE A COPILULUI DE FAMILIE

(pentru copii 0-3 ani)

Instituia /Locul unde este completat:

Data ntocmirii fiei:
Numele persoanei care a ntocmit fia:
Data transmiterii:
Numele i prenumele copilului:
Numele i prenumele mamei:
Numele i prenumele tatlui:
Domiciliul prinilor:

Riscuri de separare
1. Mama minor, necstorit da nu
2. Mama refuz dup natere s-i vad copilul da nu
3. Mama refuz s-i alpteze copilul da nu
4. Mama nu este vizitat de membrii familiei da nu
5. Mama nu posed acte de identitate da nu
6. Mama prezint semne de consum de alcool/ droguri da nu
7. Mama mai are copii n instituii de protecie a copilului da nu
8. Mama nu lucreaz i nu are venituri da nu
9. Mama prezint semne de maltratare da nu
10. Mama este analfabet da nu
11. Mama nu are medic de familie da nu
12. Mama locuiete n condiii precare da nu
13. Mama practic prostituia da nu
14. Mama are mai mult de trei copii n ngrijire da nu
15. Mama prezint semnele unei boli grave sau cronice da nu
16. Mama ngrijete cel puin un copil cu handicap da nu
17. Mama nu este pregtit pentru ngrijirea copilului da nu
18. Mama este depresiv da nu
19. Mama nu are nici un proiect n legtur cu copilul da nu
20. Mama este agresiv cu personalul medical da nu
21. Mama insist pentru prelungirea ederii n maternitate da nu
22. Mama are relaii conflictuale cu tatl copilului da nu
23. Mama provine dintr-o instituie de protecie a copilului da nu