FIA DE NREGISTRARE INDIVIDUAL

1.1. Nume ____________________________ prenume

________________________________
1.2. Porecla ____________________________________
2.1. Data naterii/Vrsta _______________________
2.2. Certificat de natere
da nu
2.3. Buletin/Carte de identitate
da nu
2.4. CNP ________________________________________
3. Numrul fiei de dosar (de la DGASPC) ____________________________________
4. Sex masculin
femeiesc
5. Judeul din care provine _________________________________________________
6. Cauza major a prezenei n strad:
dorina de aventura
coala
protestul fata de climatul familial
lipsurile materiale
alcoolismul prinilor
violenta in familie
abuzul sexual
altele ________________________________________________________________
7.1. Durata aproximativ de edere n strad (luni/ani) ______________________________
7.2. Mrimea grupului de copii ai strzii din care face parte __________________________
7.3. Poziia n cadrul grupului (din perspectiva autoritii copilului)
lider
subordonat
marginalizat (exclus)
8. Numrul de clase absolvite _________________
9. Gradul de alfabetizare
9.1. scris da nu
9.2. citit da nu
10. Starea de sntate
foarte bun
bun
precar
foarte precar
11. Ultimele trei mbolnviri majore (dac este cazul)
11.1.
_________________________________________________________________________
11.2.
_________________________________________________________________________
11.3.
_________________________________________________________________________
12. Numrul de vizite medicale n ultimul an _________________________________
13. Copilul se afl sub supravegherea unui medic din cadrul unui serviciu/program social?
da nu
14. Modalitatea de supravieuire
 cerit
furt
crat greuti
splat parbrize, maini
droguri
altele _________________________________
15. Contactul cu familia
zilnic
sptmnal
lunar
de cteva ori pe an
o dat pe an
o dat la civa ani
niciodat
16. Rezidena nocturn
strad
gar
parc
subsol, cldire prsit
canal
familie
adpost
altele __________________________________
17. Rezidena diurn
strad
gar
parc
subsol, cldire prsit
canal
familie
adpost
altele __________________________________
18.1. Consum de droguri
da nu
18.2. Consum de alcool
da nu
18.3. Fumat
da nu
19. Activitate sexual
da nu
20. Mediul de proveniena al copilului
familie serviciu de tip rezidenial

De la 21 la 33 sunt numai pentru copiii provenii din familie

21. Numrul membrilor de familie _______________

22. Situaia prinilor
cstorii
concubinaj
divorai/separai
 un printe decedat
ambii prini omeri
23. Status profesional (se precizeaz denumirea profesiei, iar acolo unde este cazul omer,
casnic etc.)
23.1. Tata _______________________________________
23.2. Mama _______________________________________
24. Situaia juridic (exercitarea drepturilor printeti)
24.1. Tata _______________________________________
24.2. Mama _______________________________________
25. Venitul mediu al familiei
sub venitul mediu garantat
ntre venitul mediu garantat i salariul minim pe economie
peste salariul minim pe economie
peste 5.000.000 lei
26. Situaia locativ
cas/apartament proprietate personal
locuin cu chirie
fr locuin, tolerai de bunicii copilului
fr locuin, pe strad
27. Consum de alcool
27.1. Tata da nu
27.2. Mama da nu
28. Violenta in familie
28.1. Tata da nu
28.2. Mama da nu
29. Abuz asupra copilului
29.1. Tata da nu
29.2. Mama da nu
30. Abuz sexual asupra copilului
30.1. Tata da nu
30.2. Mama da nu
31. Mediul de reziden al familiei
rural urban
32. Localitatea de reziden a familiei ______________________________________
33. Judeul
__________________________________________________________________

De la 34 la 37 sunt numai pentru copiii provenii din servicii de tip rezidenial

34. Abuz asupra copilului de ctre personal

da nu
35. Abuz asupra copilului de ctre ali copii
da nu
36. Abuz sexual asupra copilului de ctre personal
da nu
37. Abuz sexual asupra copilului de ctre ali copii
da nu
38. Gradul de integrare a copilului din perspectiva lucrtorului social stradal:
refuz colaborarea cu lucrtorul social stradal
accept dialogul cu lucrtorul social stradal
 accept sprijinul lucrtorului social stradal
accept s prseasc strada i s beneficieze de servicii de protecie/prevenire a separrii
de prini
are anse mari s fie reintegrat social
39. Recomandri din partea lucrtorului social stradal
40. Lucrtorul social stradal (nume, prenume)
41. Furnizorul de servicii i coordonatele acestuia