Sunteți pe pagina 1din 21

Capitolul 6

INFECT
II
FUNGICE
Fungii sunt organisme eucariote, heterotrofe, nzestrate cu un bogat aparat
enzimatic care le permite prelucrarea unui numar mare de substante preluate
din mediul exterior.
Dezvoltarea fungilor este favorizat
a de prezenta unui mediu aerob, umed,
cu pH neutru si temperatur
a de 2037o C. Cresterea lor este inhibata de uscaciune si lumin
a.
Se deosebesc at
at de plante, prin absenta clorofilei, cat si de animale, prin
prezenta membranei nucleare si a peretelui celular bogat n celuloza si chitina.
Fungii pot fi: unicelulari (levuri) sau pluricelulari (dermatofiti). In cazul
fungilor pluricelulari, celulele sunt legate ntre ele si alcatuiesc structuri filamentoase numite hife. Totalitatea hifelor formeaza miceliul (thalul). Miceliul
poate fi constituit din filamente septate (legaturile intercelulare se fac prin
intermediul porilor de la nivelul septurilor) si/sau filamente neseptate (coenocitice).
Reproducerea fungilor se realizeaza prin intermediul sporilor . Forma si
modul lor de formare contribuie la caracterizarea speciei din care provin. Sporii
pot lua nastere: a) asexuat, prin dezintegrarea hifelor n conditii nefavorabile
de mediu (clamidospori, artrospori ) sau ca rezultat al unor mitoze succesive n
structuri specializate (sporofori ); b) sexuat, prin fuziunea a doi gameti urmata
de o diviziune meiotic
a.
Levurile se multiplic
a si prin nmugurire, proces prin care din celula-mama
rezulta doua celule-fiice identice. Acestea nu se separa si, prin repetarea procesului, se formeaz
a pseudohife si pseudomicelii .
In acest capitol vom trata infectiile fungice superficiale produse de der-

88

DERMATOLOGIE
Tabelul 6.1: Dermatofitii forme clinice
I. Dermatofitii ale pielii glabre
Tinea corporis (herpes circinat)
Tinea cruris (eczema marginata)
Tinea faciei
Tinea manuum
Tinea pedis
II. Pilomicoze
Tinea capitis
f. uscat
a (microsporia, tricofitia, favusul)
f. supurata (kerion celsi)
Tinea barbae (sicozis micotic)
III. Onicomicoze (tinea unguium)

matofiti si levuri si vom prezenta succint cateva date despre infectiile fungice
profunde, mai rar nt
alnite ast
azi.

6.1

Dermatofitii

Definitie. Dermatofitiile sunt dermatomicoze produse de un grup de fungi caracterizat prin: adaptabilitate la conditii variate de mediu; patogenitate pentru
om si animale; keratinofilie (capacitate de a utiliza keratina ca sursa de hrana).
Acest grup cuprinde trei genuri: Trichophyton, Epidermophyton si Microsporum. Dup
a gazda de electie dermatofitii pot fi: zoofili, geofili, antropofili.
Cei care apartin primelor dou
a grupe produc la om leziuni cu caracter inflamator mai pronuntat. Toate infectiile cutanate cu dermatofiti se numesc tinea.
Aspectul variat al manifestarilor cutanate produse de infectia cu dermatofiti depinde de: specie, m
arimea inoculului, regiunea topografica afectata,
statusul imun al gazdei si alti factori care tin de gazda (factori genetici, rasiali,
endocrini si metabolici, v
arst
a, sex, temperatura, integritatea si turnoverul
epidermului, concentratia acizilor grasi saturati din sebum).
Principalele forme clinice ale dermatofitiilor sunt prezentate n tabelul 6.1.

INFECT
II FUNGICE

6.1.1

89

Dermatofitii ale pielii glabre

Tinea corporis (herpes circinat)


Definitie. Este o dermatofitie a pielii glabre de pe trunchi si membre. In ariile
afectate este posibil
a si infectarea p
arului de tip terminal.
Etiologie. Leziunile pot fi produse de oricare din dermatofitii cunoscuti, cu
predominanta unora sau altora n functie de regiunea geografica. La noi sunt
incriminati mai frecvent: T. violaceum, T. rubrum, T. quinckeanum, T. verrucosum, M. canis, T. mentagrophytes si M. gypseum.
Patogenie. Rezervorul dermatofitilor pielii glabre poate fi o leziune activa
de la animal sau om, solul (mai rar) sau o dermatofitie cu alta localizare
(unghii, scalp). Parazitarea se produce prin depunerea de artrospori sau hife
pe pielea individului susceptibil. Afecteaza ambele sexe si toate grupele de
varsta. Incubatia este de circa 13 s
aptamani. Leziunile sunt persistente si
evolueaza cronic, dar este posibil
a si vindecarea lor spontana.
Manifestari clinice. Leziunile de tinea corporis pot mbraca mai multe aspecte
clinice:
Leziuni inelare, cu centrul palid cu tendinta la vindecare datorita eliminarii centrale a fungilor si periferia activa, mai eritematoasa decat
centrul, usor elevat
a si bogat
a n dermatofiti. Aceste leziuni se extind
centrifug si pot conflua n pl
aci cu contur policiclic.
Leziuni inflamatorii, burate cu vezicule si/sau pustule.

Leziuni discret inflamatorii, limitate, inconstant acoperite de scuame.

Perifoliculite, nodozit
ati inflamatorii, localizate la nivelul gambelor la
femeile care se epileaz
a.
O forma special
a este tinea imbricata (tokelau), produsa de un dermatofit
antropofil nt
alnit n Asia de Sud-Est si America de Sud, numit T. concentricum. Debuteaz
a cu o leziune scuamoasa bruna care evolueaza excentric si
involueaza central, gener
and o succesiune de cercuri concentrice. Este intens
pruriginoasa si poate conduce la lichenificare.
Diagnostic diferential. Se face cu: dermatita seboreica (este simetrica si frecvent asociat
a cu manifest
ari de seboree ale scalpului), psoriazis, lichen simplex,
eczema numular
a, pitiriazis rozat, candidoza, pitiriazis versicolor.

90

DERMATOLOGIE

Tinea cruris
Definitie. Este infectia dermatofitica a regiunii inghinale. Se mai numeste si
eczema marginatum (Hebra).
Etiologie. Sunt incriminati n ordine: T. rubrum, E. floccosum si T. interdigitale. Afectiunea poate fi produsa si de fungi zoofili: T. mentagrophytes
interdigitale si T. veruccosum.
Patogenie. Contaminarea este favorizata de umiditatea ridicata din regiunea
inghinal
a. Infectarea se produce prin autoinoculare de la un alt focar dermatofitic propriu sau heteroinoculare (prin folosirea comuna a unor obiecte de
uz personal si, uneori, prin contact sexual). Afecteaza mai frecvent barbatii.
Manifest
ari clinice. Se caracterizeaza prin placi eritematoase, cu contur policiclic, bine delimitate, cu marginile supradenivelate, care au tendinta la extindere spre regiunea lombosacrala, organele genitale externe, fese, abdomenul
inferior. Uneori pot ap
area leziuni satelite. Umiditatea crescuta a zonei face
prezenta scuamelor inconstanta. La persoanele obeze macerarea conduce la
aparitia de fisuri n pliurile inghinale. Periferia leziunilor poate fi marcata de
noduli inflamatori si pustule. Pruritul este o trasatura constanta.
Diagnostic diferential. Se face cu: intertrigo-ul candidozic, intertrigo-ul bacterian, psoriazisul inversat, eczema atopica, mycozisul fungoid, dermatita de
contact, pemfigusul benign Hailey-Hailey.
Tinea faciei
Definitie. Prin tinea faciei se nteleg dermatofitiile fetei. Nu include dermatofitiile ariilor p
aroase ale fetei la barbati (mustata, barba).
Etiologie. In producerea leziunilor de tinea faciei pot fi incriminati oricare
dintre dermatofiti. Mai frecvent sunt izolati: T. mentagrophytes, T. rubrum,
M. audouinii , M. canis, T. concentricum.
Patogenie. Contaminarea se poate face prin hetero- sau autoinoculare.
Manifest
ari clinice. Leziunile dermatofitice ale fetei mbraca forme variabile:
placi circinate, cu margini supradenivelate (aspectul clasic), leziuni eritematoase maculare cu sau f
ar
a scuame sau leziuni papuloase. Leziunile se nsotesc
frecvent de prurit si senzatie de arsura, simptome exacerbate de expunerea la
soare.

INFECT
II FUNGICE

91

Diagnostic diferential: lupus eritematos discoid, eruptie polimorfa la lumina,


dermatita seboreic
a, psoriazis etc.
Tinea manuum
Definitie. Denumirea de tinea manuum este utilizata pentru infectiile dermatofitice ale palmei1 .
Etiologie. Sunt incriminate aceleasi specii antropofile care produc si tinea
pedis, ordinea frecventei fiind: T.rubrum (n majoritatea cazurilor), E. floccosum si T. mentagrophytes interdigitale. Rareori agentul etiologic apartine unei
specii geofile sau zoofile.
Patogenie. Rezervorul dermatofitic este un animal parazitat sau o alta regiune
infectata a corpului (de regul
a piciorul). Infectia este favorizata de macerarea
(de obicei profesional
a) a tegumentelor si de o circulatie periferica deficitara.
Manifestari clinice. Se poate prezenta sub urmatoarele forme clinice: a) forma
hiperkeratozic
a, cu afectare difuz
a a mainii, fisuri si accentuarea pliurilor palmare; b) forma exudativ
a, veziculoas
a; c) forma uscata cu descuamare accentuata.
Afectarea m
ainii este de obicei unilaterala. Leziunile se pot extinde si pe
dosul mainilor.
Diagnostic diferential. Se face cu: eczema cronica a mainilor, dermatita de
contact iritativ
a, psoriazisul palmar, luesul secundar, pitiriazis rubra pilar.
Tinea pedis
Definitie. Este o dermatofitie a piciorului.
Etiologie. In majoritatea cazurilor sunt incrimate trei specii, toate antropofile: T. rubrum, T. interdigitale si E. floccosum. Alti agenti etiologici mai rar
ntalniti sunt: T. mentagrophytes, T. asteroides si T. gypseum.
Patogenie. Grefarea dermatofitilor este favorizata de maceratia pielii spatiului
interdigitoplantar (la cei care poart
a ncaltaminte neadecvata sau care practica
sporturi acvatice), de prezenta tulbur
arilor circulatorii si de expunerea directa
la agentul cauzal (mersul descult). Cresterea simultana a florei bacteriene pare
1
NB: leziunile dosului m
ainii sunt incluse n tinea corporis, deoarece au tr
as
aturi identice
cu aceasta.

92

DERMATOLOGIE

sa joace si ea un rol important. Boala afecteaza mai frecvent barbatii adulti.


Este exceptional
a la copii.
Manifest
ari clinice. Se descriu trei forme clinice de tinea pedis:
Forma hiperkeratozic
a uscata. Afecteaza de obicei ntreaga planta. Tegumentele sunt discret eritematoase si acoperite de scuame fine, argintii.
Pruritul este intens. Leziunile se pot extinde si spre fata dorsala a piciorului (n mocasin).
Forma intertriginoas
a. Tegumentele spatiului interdigital sunt macerate,
fisurate si se descuameaz
a. Uneori leziunile se extind si pe fata plantara
a degetelor. Pruritul este constant prezent si este accentuat de caldura
si de suprainfectia bacteriana.
Forma exudativ
a, veziculo-buloasa, (dishidrozica). Aparitia veziculo-bulelor este precedat
a uneori de macerarea tegumentelor spatiilor interdigitale. Leziunile pot afecta ntreaga planta. In evolutie, veziculele se rup
si genereaz
a mici leziuni inflamatorii, marginite de un guleras scuamos.
Leziuni dishidrozice pot fi prezente si la nivelul mainilor cu semnificatia
unor manifest
ari de hipersensibilizare la distanta (v. pag. 145).
Diagnostic diferential. Se face cu: eritrasma (prezinta leziuni strict limitate la
spatiile interdigitale), infectii bacteriene, psoriazis vulgar/pustulos, dermatita
de contact, tylosis, sindrom Reiter.

6.1.2

Pilomicoze

Dermatofitiile pielii p
aroase sunt clasificate n functie de zona afectata n pilomicoze ale scalpului si pilomicoze ale barbii (v. tabelul 6.1).
Tinea capitis
Definitie. Este o dermatofitie care afecteaza regiunea scalpului.
Etiologie. Speciile de dermatofiti incriminate frecvent n parazitarea firului
de p
ar sunt: M. audouinii , T. schoenleinii , T. tonsurans si T. violaceum.
Dermatofitii care produc tinea capitis pot invada si pielea glabra.
Patogenie. Contaminarea firului de par se face prin sporii care se desprind de la
indivizii parazitati. Inocularea este favorizata de microtraumatisme. Incubatia
este de aproximativ 3 s
apt
am
ani. Firul de par poate fi parazitat: a) ectotrix

INFECT
II FUNGICE

93

sporii sunt dispusi n manson n jurul tijei (microsporie); b) endotrix sporii


se formeaza n interiorul tijei (tricofitie). Microsporia si tricofitia sunt numite
si tinea tondant
a . Modul de parazitare endo/ectotrix depinde de specia dermatofitului infectant: a) ectotrix: specii de Microsporum, T. mentagrophytes
si T. verrucosum; b) endotrix: specii de T. violaceum T. schoenleinii si T.
tonsurans.
Manifestari clinice. Tinea capitis are urmatoarele variante clinico-etiologice:
Microsporia. Este produs
a de M. audouinii , M. canis si M. gypseum.
Afecteaz
a de obicei copiii de v
arsta scolara si produce mici epidemii
n colectivit
ati, fiind foarte contagioasa. Este de 4 ori mai frecventa
la baieti. Chiar netratat
a se vindeca la pubertate, probabil datorita
modific
arii compozitiei sebumului (creste concentratia de acizi grasi liberi care au rol antibacterian si antifungic). Clinic se manifesta prin
placi alopecice rotunde, bine delimitate, mari, cu suprafata scuamoasa si
cu fenomene inflamatorii variabile ca intensitate. Perii parazitati nveliti de spori sunt cenusii, f
ar
a luciu si se rup usor la cativa mm de
la emergent
a. La examinarea cu lampa Wood prezinta o fluorescenta
verzuie.
Tricofitia. Este produs
a de T. violaceum, T. tonsurans si T. soudanese.
Afecteaz
a mai frecvent b
aietii. Clinic se observa placi alopecice multiple,
mai mici dec
at cele din microsporie, discret scuamoase, neinflamatorii,
cu contur policiclic. Perii parazitati se rup de la emergenta, portiunea
ramas
a fiind vizibil
a ca puncte negre. Ca si microsporia, are tendinta
de vindecare spontan
a la pubertate.
Favusul. Este produs cel mai frecvent de T. schoenleinii si T. quinckeanum. Afecteaz
a mai ales copiii si este putin contagios. Este favorizat de
promiscuitate, igien
a deficitar
a, subalimentatie. Se caracterizeaza prin
leziuni inflamatorii cu evolutie centrifuga, pe suprafata carora se afla
scuame galbene (ca sulful), n forma de farfurie. Acestea se constituie
n jurul foliculilor pilosi fiind centrate de mai multe fire de par. Parul este
parazitat endotrix. Scuamele acopera godeurile favice, depresiuni cupuliforme dezvoltate n grosimea stratului cornos, formate din colonii de
dermatofiti si din detritusuri. Leziunile au un miros neplacut, comparat
cu cel al urinii de soarece. Se descriu urmatoarele forme clinice: tipice
(cu godeuri) si atipice: pitiriazic
a (scuamoasa), impetigoida (crustoasa)
si foliacee (papiroid
a). Vindecarea leziunilor favice se face cu alopecie
cicatricial
a datorit
a afect
arii profunde a foliculului pilos prin reactie inflamatorie granulomatoas
a. Spre deosebire de celelate doua forme de

94

DERMATOLOGIE
tinea capitis, favusul nu are tendinta de remisiune spontana la pubertate. Favusul trebuie diferentiat de: afectiunile care produc alopecii n
luminisuri asociate cu fenomene inflamatorii, alopecia areata, alopecia
traumatic
a, impetigo, LE discoid, lichen plan.

Tinea barbae (sicozis2 micotic)


Definitie. Este o dermatofitie a firelor de par terminale ale barbii si mustatii.
Afecteaz
a b
arbatul adult.
Etiologie: T. verucossum, T. mentagrophytes asteroides, T. violaceum, T.
schoenleinii si T. rubrum.
Patogenie. Este similar
a cu cea de la tinea capitis.
Manifest
ari clinice. Se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii foliculare pustuloase, care alc
atuiesc tabloul clasic al sicozisului parazitar. Perii parazitati
sunt usor detasabili prin pensare. Manifestarile subiective sunt foarte discrete
si discordante cu severitatea semnelor clinice, element important de diagnostic
diferential cu sicozisul stafilococic (v. pag. 54). Unele leziuni mai putin severe
constau din pl
aci eritemato-scuamoase, cu perii parazitati, rupti la cativa mm
de la emergent
a.
Diagnostic diferential. Se face cu: sicozisul stafilococic, foliculita bacteriana,
pseudofoliculita b
arbii.
Kerion
Definitie. Este un granulom inflamator de etiologie fungica care afecteaza ariile
paroase ale scalpului si b
arbii.
Etiologie. Agentul etiologic este de obicei un dermatofit zoofil, mai rar geofil
sau antropofil.
Manifest
ari clinice. Kerionul3 este o formatiune pseudotumorala inflamatorie,
cu peri rari pe suprafat
a. Firele parazitate sunt usor de ndepartat. Din foliculii
pilosi se evacueaz
a puroi. In evolutie leziunile se acopera de cruste. Se nsoteste
de adenopatie inflamatorie loco-regionala.
2

greac
a: smochin
a.
greac
a: fagure. Numit si kerion Celsi dup
a numele celui care l-a descris: Celsus Aurelius
Cornellius, medic roman sec I e.n.
3

INFECT
II FUNGICE

95

In patogenie se pare c
a sunt implicati nu numai dermatofitii, ci si un
suprainfectia bacterian
a asociat
a. De aceea este util sa se efectueze, pe langa
examenul micologic (direct si cultur
a) si un examen bacteriologic.

6.1.3

Onicomicoza (tinea unguium)

Definitie. Prin onicomicoz


a se ntelege invazia unghiei de catre dermatofiti.
Etiologie. In ordinea frecventei sunt incriminati: T. rubrum (75% din cazuri),
T.mentagrophytes interdigitale, T. violaceum, T. schoenleinii si E. floccosum.
Patogenie. Dermatofitiile unghiale sunt de obicei asociate cu tinea manuum si
tinea pedis, dar pot fi si singura manifestare a infectiei fungice. Inocularea la
maini se face prin gratarea leziunilor micotice ale pielii glabre sau paroase, iar
la picioare prin extensia unor leziuni de tinea pedis sau prin contaminare cu
fungi de pe sol. Invazia lamei unghiale se produce de la capatul distal sau de la
repliurile unghiale laterale. Este favorizata de: circulatia periferica deficitara,
traumatismele unghiilor, v
arsta naintata (unghia creste mai lent la varstnici
si este mai susceptibil
a la infectie).
Manifestari clinice. Leziunile unghiale au urmatoarele trasaturi: pata de culoare alba sau g
albuie, f
ar
a luciu, situata la capatul distal al unghiei sau
adiacenta repliului unghial lateral; lama unghiala ngrosata, friabila; depozite
hiperkeratozice subunghiale care detaseaza lama unghiala de pe patul unghial.
Netratata, leziunea se extinde spre capatul proximal al unghiei. Severitatea
manifestarilor variaz
a de la leziuni unghiale discrete pana la pierderea completa a lamei unghiale si de la afectarea unei singure unghii pana la afectarea
globala a tuturor unghiilor.
Diagnostic diferential. Trebuie excluse: candidoza unghiala, modificarile unghiale din alte boli (psoriazis, lichen plan, eczema etc).

6.1.4

Dermatofitide (micide)

Sunt leziuni cutanate care apar la distanta de un focar micotic, produse


printr-un mecanism alergic la antigenele fungice. Aspectul lor clinic este de
eruptie simetric
a, eritemato-scuamoas
a, eczematoasa, nodulara sau de tip eritem polimorf. Aparitia micidelor poate fi precipitata de tratamentul antimicotic care elibereaz
a antigene din dermatofitii distrusi. Diagnosticul micidelor
se bazeaza pe urm
atoarele criterii:

96

DERMATOLOGIE

a) prezenta unui focar de infectie dermatofitica (dovedit prin examene de


laborator);
b) absenta fungilor n leziunile incriminate;
c) teste cutanate pozitive la antigenele fungice specifice;
d) vindecarea leziunilor odata cu vindecarea focarului micotic.

6.1.5

Diagnostic de laborator

Se utilizeaz
a urm
atoarele metode:
a. Examinarea la microscopul optic. Se poate face pe doua tipuri de preparate:
Preparat proasp
at. Se recolteaza: scuame din periferia leziunilor, peri
parazitati sau fragmente de unghii afectate. Aceste produse sunt examinate la MO dup
a tratare cu KOH solutie 20%, care are rolul de a disocia
keratina si de a permite vizualizarea filamentelor miceliene si a sporilor.
Preparat colorat. Dup
a tratare cu KOH, lama se coloreaza cu cerneala
Parker, care permite o mai buna vizualizare a hifelor si sporilor.
b. Cultura pe mediul Sabouraud. Ofera informatii exacte despre specia implicat
a. Are dezavantajul duratei lungi de cultivare (24 saptamani pentru dermatofiti si 1 s
apt
amana pentru candida).
c. Examenul la lampa Wood4 . Majoritatea fungilor produc fluorescenta, cu
o culoare care variaz
a n functie de specie. Datorita simplitatii ei, metoda
este util
a pentru screening.

6.1.6

Tratament

Tratamentul dermatofitiilor se poate face topic si/sau sistemic n functie de:


a) localizarea leziunilor (localizarile unghiale si n pielea paroasa a scalpului
necesit
a de cele mai multe ori tratament sistemic); b) tipul de leziune (cele
inflamatorii se trateaz
a de obicei sistemic); c) extinderea leziunilor (pentru
leziunile care afectez
a o suprafata cutanata importanta tratamentul local poate
fi insuficient).
Principalele clase de antifungice folosite sunt prezentate n tabelul 6.2, iar
schemele de tratament sistemic al dermatofitiilor n tabelul 6.3.
Tratamentul antimicotic topic se aplica, n cazul majoritatii antimicoticelor, de 12 ori/zi, timp de 48 saptamani. Durata tratamentului antimicotic
4

lamp
a care emite ultraviolete cu =365 nm.

INFECT
II FUNGICE

97

topic si/sau sistemic depinde at


at de medicamentul folosit cat si de raspunsul
individual. In cazul pilomicozelor inflamatorii se indica si epilarea mecanica a
perilor parazitati.
Onicomicozele pot fi tratate:
a. Sistemic. Durata tratamentului este de 412 luni si corespunde perioadei
de nnoire complet
a a lamei unghiale. Exceptie face doar terbinafina,
care datorit
a efectului ei fungicid se poate administra pe o perioada mai
scurta.
b. Chirurgical. Const
a din avulsia chirurgicala a unghiei sub anestezie locala. Este urmat
a de administrarea unui tratament antimicotic, a carui
durata este mult mai mic
a, rezervorul de fungi fiind nlaturat.
c. Local. Antimicoticele topice sunt ineficiente, deoarece nu patrund prin
lama unghial
a. Singura exceptie este lacul de unghii cu amorolfina, n
care substanta activ
a este nglobata ntr-un vehicul special care-i permite
penetrarea n profunzime; cu toate acestea, amorolfina nu este eficace n
onicomicozele severe, n care exista afectare matriciala. Se mai pot aplica
pansamente ocluzive cu uree 5060%, care realizeaza o avulsie chimica
a unghiei (mai putin traumatizanta decat cea chirurgicala), urmata de
tratament antimicotic.

6.2

Levuroze

Sub aceasta denumire sunt grupate afectiuni diferite produse de un agent


fungic apartin
and levurilor. Cele mai importante levuroze sunt candidozele,
pitiriazisul versicolor si criptococoza.

6.2.1

Candidoze

Definitie. Sunt afectiuni provocate de levuri din genul Candida, mai ales de
specia C. albicans si, ocazional, de alte specii.
Etiologie. Genul Candida cuprinde peste 100 de specii. Cea mai frecvent implicata n patologia uman
a este C. albicans. Se nmulteste prin nmugurire si
produce lanturi de celule elongate (pseudohife) si, ocazional, hife. Capacitatea
de a exista at
at ca hif
a c
at si ca levura se numeste dimorfism. In forma sa
levuric
a Candida este un germene comensal, iar atunci cand formeaza pseudohife sau hife are un rol patogen. In conditii de imunodepresie, C. albicans

98

DERMATOLOGIE

Tabelul 6.2: Clasificarea antifungicelor


Poliene
Nistatin
Natamicina
Amfotericina B
Imidazoli Clotrimazol
Miconazol
Econazol
Ketoconazol
Sulconazol
Triazoli
Itraconazol
Fluconazol
Alilamine Naftifina
Terbinafina
Morfoline Amorolfina
Diverse
Griseofulvina
Flucitozina
Ciclopiroxolamina

INFECT
II FUNGICE

99

Tabelul 6.3: Dermatofitii scheme de tratament


1. Tinea capitis de electie Griseofulvina 250 mg x 2/zi sau 500 mg/zi
48 saptamani
alternativ Terbinafina 250 mg/zi, 4 saptamani
Itraconazol 100 mg/zi, 6 saptamani
2. Tinea corporis de electie Terbinafina 250 mg/zi, 24 saptamani
alternativ Itraconazol 50200 mg/zi, 15 zile
Fluconazol 150 mg/saptamana, o luna
Ketoconazol 200400 mg/zi, 28 saptamani
Griseofulvina 250 mg x 2/zi sau 500 mg/zi
4 saptamani
3. Tinea cruris
aceleasi scheme ca la Tinea corporis
4. Tinea pedis
de electie Terbinafina 250 mg/zi, 26 saptamani
alternativ Itraconazol 100 mg/zi, 30 zile
Fluconazol 150 mg/saptamana, o luna
Ketoconazol 200400 mg/zi, 28 saptamani
Griseofulvina 250 mg x 2/zi sau 500 mg/zi
48 saptamani
5. Onicomicoze de electie Terbinafina 250 mg/zi, 6 saptamani (mana)
12 saptamani (picior)
alternativ Itraconazol 200 mg x 2/zi
7 zile, repetat 34 luni
Itraconazol 200 mg, 3 luni
Griseofulvina 500 mg x 2/zi
49 luni (mana), 618 luni (picior)
Ketoconazol 200 mg/zi
46 luni (mana), 818 luni (picior)
Fluconazol 150 mg/saptamana, 12 luni

100

DERMATOLOGIE

poate produce infectii superficiale ale mucoaselor si pielii si infectii profunde


ale organelor interne (endocardita, meningita etc). Alte specii de Candida importante n patologie sunt: C. tropicalis, C. krusei , C. glabrata.
Patogenie. C. albicans este un comensal al tubului digestiv si vaginului. Nu
apartine florei cutanate normale. Alterarea echilibrului imunobiologic conduce
la aparitia bolii; conditiile care favorizeaza candidozele sunt: fiziologice
sarcina; patologice boli endocrine (diabet, sindrom Cushing, boala Addison,
hipotiroidia), deficitul de fier, SIDA, leziuni cutanate cu pierdere de substanta,
sindrom Sj
ogren (flux salivar scazut), dezechilibrul florei intestinale si cutanate; iatrogene glucocorticoizi, antibiotice cu spectru larg.
Forme clinice. In functie de localizare se clasifica n candidoze cutanate, mucoase si unghiale. Acestora li se adauga doua forme particulare: candidozele
muco-cutanate cronice si cele sistemice.
Candidoze cutanate. Afecteaza n ordinea frecventei: regiunile intertriginoase, tegumentele periorificiale, degetele.
Intertrigo candidozic. Este favorizat de maceratia tegumentelor din
pliuri, agravat
a de igiena precara, obezitate, factori profesionali (cofetari, osp
atari). Se localizeaza n pliurile axilare, submamare, inghinale, interfesier, spatiul III interdigital de la mana, spatiile interdigitale de la picioare. Clinic, se manifesta prin placi sau placarde eritematoase, exudative, usor infiltrate, care se extind dincolo
de aria de contact intertegumentara; au marginile marcate de un
guleras scuamos, iar n periferie leziuni satelite izolate, papuloase
sau pustuloase. Pe suprafata leziunilor pot aparea pustule subcornoase a c
aror rupere produce eroziuni acoperite de depozite
albicioase. Se nsotesc de prurit si senzatie de arsura. Diagnostic
diferential: intertrigo microbian, intertrigo dermatofitic, eritrasma,
psoriazis inversat, dermatita seboreica, pemfigusul benign HaileyHailey.
Candidoza de scutece. Afecteaza zona fesiera si genitala a sugarului, fiind favorizata de umiditatea crescuta din aceasta regiune.
Complic
a de obicei o candidoza digestiva. Se grefeaza frecvent pe o
dermatoz
a iritativ
a preexistenta. Este favorizata de topicele cu antibiotice sau corticoizi, care produc dezechilibre ale florei cutanate
normale. Se caracterizeaza prin leziuni veziculo-pustuloase pe fond
eritematos, localizate initial perianal si care se extind apoi si genitofesier. Marginea este policiclica si marcata de un guleras scuamos,

INFECT
II FUNGICE

101

iar n periferie pot s


a apar
a leziuni satelite. La sugar s-au descris
forme generalizate (uscat
a, exudativa sau eritrodermica).
Foliculite si perifoliculite candidozice. Apar la imunodepresati, toxicomani sau secundar antibioterapiei.
Candidoze mucoase.
Cheilita angular
a (perles, zabaluta). Se localizeaza la nivelul comisurilor bucale, care prezinta fisuri dureroase, acoperite cu depozite alb-cremoase. Leziunile se pot extinde si pe tegumentele
periorale. Factorii favorizanti ai aparitiei leziunilor sunt mecanici
(ad
ancimea pliului, umiditatea crescuta) si nutritionali. Poate fi
acut
a sau cronic
a. Diagnostic diferential: cheilita angulara streptococic
a, sifilide secundare ragadiforme.
Stomatita candidozic
a (m
argaritarelul, muguet). Se ntalneste frecvent la nou-n
ascut datorit
a insuficientei secretiei salivare. Uneori,
contaminarea are loc n timpul nasterii de la mama cu vaginita
candidozic
a. Aparitia ei la adult este un semn de imunodepresie. In cazul asocierii cu SIDA leziunile se extind si pe esofag.
Mucoasa oral
a este difuz eritematoasa, lucioasa, cu depozite albgrunjoase (constituite din celule epiteliale descuamate, fibrina, leucocite, micelii, detritusuri alimentare) care se detaseaza usor lasand
suprafete erodate. Limba este depapilata. Pacientii au senzatii de
arsur
a si gust metalic. Diagnostic diferential: lichen plan, leucoplazia.
Vulvovaginita candidozic
a. Este frecventa n sarcina si n perioada
premenstrual
a. Desi afecteaza mai ales persoanele active sexual a
fost descris
a si la v
arste extreme. Se caracterizeaza prin prezenta
unei secretii vaginale alb-cremoase. Mucoasa vulvara si tegumentele
adiacente sunt eritematoase, pruriginoase, sensibile, cu depozite albicioase pe suprafat
a, usor detasabile. Se poate extinde la perineu si
la tegumentele inghinale, unde produce aspectul clasic de intertrigo
candidozic. Cronicizarea conduce la atrofia mucoasei si la dispareunie.
Balanita si balanopostita candidozica. Afecteaza de obicei barbatii
necircumcisi, sursa fiind cel mai adesea partenera purtatoare asimptomatic
a de Candida sau cu vulvovaginita candidozica. Aspectul
clinic este variabil:
a) forma usoar
a papule mici, eritematoase, localizate pe gland,
care se pot remite spontan sau pot evolua spre formare de vezicule

102

DERMATOLOGIE
si pustule si care n final lasa o suprafata care se descuameaza;
b) forma sever
a: modificarile inflamatorii afecteaza glandul si preputul si se nsotesc de senzatie de arsura si prurit. Mucoasa este erodat
a, acoperit
a de depozite cremoase, cazeoase. Se poate complica
cu fimoz
a sau parafimoza. Este posibila extinderea la tegumentele
inghino-scrotale.
Diagnostic diferential: lues secundar, herpes genital, dermatita de
contact, balanit
a cu plasmocite, eritroplazie Queyrat.
Candidoza perianal
a. Poate sa apara independent de candidoza genital
a (de la un focar intestinal) sau poate fi secundara unei candidoze genitale (extensie prin contiguitate). Debuteaza n jurul anusului prin eritem, depozite alb-cremoase si senzatie de usturime. In
evolutie afecteaz
a tegumentele perianale si inghinale (v. intertrigo
candidozic).
Onixisul si perionixisul candidozic. Este favorizat de umiditate, circulatie
periferic
a deficitar
a, mediul bogat n glucide. Clinic se descriu doua
forme: uscat
a (panaritiu infiltrativ) si supurata (panaritiu supurat).
In forma uscat
a repliul unghial este tumefiat, eritematos, sensibil spontan si la presiune, detasat de suprafata dorsala a lamei unghiale. Cuticula
lipseste. Uneori, aceast
a forma poate evolua spre supuratie.
Forma supurat
a are aceleasi manifestari ca cea uscata, la care se se
adaug
a aparitia unui puroi gros, alb-cremos, care se elimina spontan
sau la presiune din tesuturile periunghiale inflamate.
Perionixisul candidozic se nsoteste frecvent de modificari unghiale. Onixisul candidozic care urmeaza unui perionixis debuteaza la capatul proximal al lamei unghiale. Lama unghiala este opaca, friabila, ngrosata, de
culoare galben-verzuie sau negricioasa, cu onicoliza la nivelul marginilor
laterale. Rareori s-a descris distrugerea completa a lamei unghiale. Diagnostic diferential: perionixis si onixis microbian si/sau dermatofitic, alte
onicopatii. Tratament: anticandidozice orale (ketoconazol, itraconazol,
fluconazol).
Candidoze mucocutanate cronice. Sunt definite ca infectii cutanate, mucoase si unghiale refractare la tratamentul topic conventional si care apar
ca manifest
ari izolate sau ca parte a unor sindroame complexe. Uneori se
asociaz
a cu alte infectii cutaneo-sistemice, caz n care sunt semnul unui
deficit imunitar. Debuteaza de obicei n copilarie si se caracterizeaza
prin:

INFECT
II FUNGICE

103

Candidoz
a oral
a persistent
a care raspunde partial la tratamentul
oral si care reapare rapid dupa oprirea acestuia.
Candidoz
a cutanat
a de tip intertrigo si/sau cu alte localizari (fata,
m
aini, trunchi, membre). Leziunile se pot extinde profund, spre
derm, cu constituirea de granuloame candidozice. Acest tip de modific
ari se observ
a mai ales pe scalp.
Perionixis cu afectare unghiala completa (distrofie unghiala).
Candidoze sistemice cu manifest
ari cutanate. Candidozele sistemice apar
la imunodeprimati, sursa contaminarii fiind de obicei tractul gastrointestinal al pacientului. Sunt favorizate de injectii intravenoase n zone
afectate de C. albicans. Leziunile cutanate au aspecte variate: macule,
papule, pustule foliculare, noduli (mai frecventi n zonele paroase) si
leziuni ectimatoase. Starea generala este alterata.
Tratament. Principii generale de tratament: n rezolvarea leziunilor cutaneomucoase un rol important l are reducerea rezervorului oral si intestinal de
Candida; pentru leziunile cavit
atii bucale se recomanda o toaleta frecventa
si mentinerea unei igiene dentare corespunzatoare; pentru leziunile cutanate
sunt utile evitarea umezelii si ventilarea ariilor intertriginoase.
Tratamentul sistemic se recomand
a n candidozele muco-cutanate cronice,
onicomicozele candidozice si n septicemia cu Candida. Pentru restul situatiilor
tratamentul local este de obicei suficient.
Principalele medicamente anticandidozice sunt:
a. Polienele amfotericina B, stamicina, natamicina; au o absorbtie gastrointestinal
a foarte redus
a (510%) si de aceea administrarea lor orala este
utila numai pentru candidozele tubului digestiv;
b. Imidazolii clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol; cu exceptia
ketoconazolului, care poate fi administrat atat topic (n concentratie de 2%)
cat si sistemic (200 mg/zi), restul imidazolilor sunt rezervati utilizarii topice;
c. Triazolii fluconazol (50100 mg/zi), itraconazol (100 mg/zi); au avantajul unei toxicit
ati hepatice mai mici decat a ketoconazolului;
d. Fluorocitozina utilizat
a sistemic sau topic.

6.2.2

Pitiriazis versicolor

Definitie. Este o micoz


a superficial
a, neinflamatorie, produsa de o levura lipofila, care colonizeaz
a pielea normal
a a scalpului, toracelui superior si a zonelor
flexoare Pityrosporum 5 . Are dou
a variante: P. ovale si P. orbiculare.
5

denumirea veche: Malassezia furfur .

104

DERMATOLOGIE

Patogenie. Aparitia bolii se datoreaza: a) multiplicarii exagerate a florei autohtone n conditiile ununi mediu favorabil (umezeala, transpiratie abundenta,
aplicare n exces de topice liposolubile); b) unui determinism genetic probabil
(ipotez
a sustinut
a de prezenta bolii la membrii aceleiasi familii); c) prezentei
unei boli debilitante sau care produce imunosupresie (SIDA, neoplazii, hipercorticism exo- sau endogen etc); d) rareori contaminarii interumane.
Manifest
ari clinice. Leziunile de pitiriazis versicolor sunt reprezentate de: macule bine delimitate, izolate sau confluate n placi si placarde policiclice, de
culoare discret eritematoas
a sau cafenie (forma obisnuita) sau alba (forma
acromic
a). Ele sunt acoperite de scuame furfuracee, fine, care la gratare se
detaseaz
a usor (semnul talasului).
Aparitia leziunilor acromice este explicata prin doua ipoteze: 1. scuamele de
pe leziuni au rol de ecran fotoprotector si mpiedica bronzarea pielii; 2. fungii
produc acid azelaic, o substanta care are actiune inhibitorie asupra tirozinazei
melanocitare si mpiedic
a melanogeneza.
Leziunile se localizeaz
a n zonele bogate n glande sebacee (regiunea centrala anterioar
a si posterioar
a a toracelui) si se pot extinde spre talie si radacina membrelor. Ocazional pot afecta scalpul, ceafa, fata, gatul. Manifestarile
subiective sunt absente.
Diagnostic. Se face utiliz
and aceleasi metode ca si n cazul dermatofitiilor
(v. pag. 96). La examenul cu lampa Wood, leziunile de pitiriazis au o fluorescenta verzuie.
Diagnostic diferential. Se face cu: vitiligo (pentru leziunile acromice de pitiriazis), melasm
a, pitiriazis rozat, tinea corporis, eritrasma, lues secundar.
Tratament. Pentru marea majoritate a cazurilor este suficienta aplicarea unui
tratament antimicotic local (clotrimazol, econazol, ketoconazol, naftifina, etc).
Se pot utiliza si sampoane cu antimicotice (ketoconazol) sau cu sulfura de
seleniu, care au avantajul de a permite tratarea unui eventual focar de infectie
de la nivelul scalpului.
In formele recurente se recomanda tratament sistemic: cure scurte de ketoconazol (200 mg/zi, 714 zile), fluconazol (400 mg doza unica), itraconazol
(200 mg/zi, 7 zile).

6.3

Micoze profunde

Sunt determinate de fungi dimorfi . Majoritatea mbolnavirilor se produc prin


inhalarea prafului contaminat cu fungi sau prin contactul cu excremente ani-

INFECT
II FUNGICE

105

male contaminate.
Leziunile cutanate pot fi:
a. Primitive. Apar prin contactul cu o sursa externa, printr-o solutie de
continuitate cutanat
a si, n acest caz, se formeaza o leziune sancriforma nsotita
de limfangit
a secundar
a; evolutia si prognosticul sunt bune.
b. Secundare unui focar visceral (de obicei pulmonar sau de tract respirator
superior). In acest caz leziunea sancriforma lipseste si apar noduli si ulceratii
bilaterale. Prognosticul este grav.
Principalele micoze profunde sunt: histoplasmoza americana, histoplasmoza african
a, criptococoza, coccidioidoza, blastomicoza, sporotricoza, cromoblastomicoza, aspergiloza, actinomicoza si micetomul. Dintre acestea vom
detalia n acest capitol numai micetomul, sporotricoza si actinomicoza.

6.3.1

Micetomul

Definitie. Micetomul (piciorul de Madura, maduromicoza) este o entitate clinica, caracterizat


a prin prezenta de granuloame si abcese din care se elimina
graunti de forme si culori variate. Poate avea etiologii multiple si afecteaza
pielea, tesutul subcutanat si oasele.
Etiopatogenie. Agentii etiologici ai micetomului pot fi: fungi (Madurella mycetomatis, Madurella griseum si Cephalosporidum) sau actinomicete (Streptomyces, Nocardia asteroides, Nocardia braziliensis si Actinomyces). Leziunile
se localizeaz
a cel mai frecvent pe membrele inferioare, inocularea facandu-se
prin traumatism.
Manifestari clinice. Aspectul clinic este acelasi indiferent de agentul etiologic. Debuteaz
a ca noduli fermi, nedurerosi, rosu-violacei; acestia pot conflua
formand mase boselate care se ramolesc si ulcereaza. Din traiectele fistuloase
formate se elimin
a puroi care contine graunti negri, albi, galbeni sau rosii.
Leziunile se vindec
a cu cicatrici. Infectia se poate extinde n profunzime (oase,
articulatii) gener
and periostit
a, osteomielita, artrita. Piciorul afectat este deformat, monstruos.
Tratament. In functie de etiologie se administreaza sistemic: antibiotice (streptomicina, cotrimoxazol, rifampicin
a, penicilina, dapsona) sau antifungice (griseofulvina, amfotericin
a B, ketoconazol). Local se practica excizia leziunilor
localizate sau, n cazurile severe, amputarea membrului afectat.

106

6.3.2

DERMATOLOGIE

Sporotricoza

Definitie. Sporotricoza este o afectiune cronica produsa de Sporotrix schenckii ,


un fung dimorf, saprofit al unor plante. Afecteaza pielea si tesutul celular
subcutanat si numai exceptional disemineaza. Este cea mai frecventa si cea
mai putin grav
a dintre micozele profunde.
Manifest
ari clinice. Debuteaz
a printr-un mic nodul sau ulceratie, care marcheaza locul de inoculare (sancru sporotricotic). Leziunile initiale se pot vindeca
naintea aparitiei altor simptome. Dupa cateva saptamani, pe traiectul vaselor
limfatice care dreneaz
a aria leziunii primare, se dezvolta noduli eritematosi,
fermi, nedurerosi, aderenti de tegumentele supraiacente. Ulterior ulcereaza
form
and traiecte fistuloase. Se pot vindeca spontan, dar cel mai adesea persista indefinit. Forma diseminata se caracterizeaza prin prezenta de abcese
cutanate sau subcutanate n multiple regiuni ale corpului. Invazia sistemica
conduce la leziuni cutanate generalizate, leziuni pulmonare sau articulare.
Tratament. Se utilizeaz
a: iodura de potasiu (26 g/zi), administrata cel putin
o lun
a dup
a remisiunea leziunilor, pentru a preveni recurentele; itraconazol
(50100 mg/zi, 36 luni); amfotericina B (0,753 g/zi).

6.3.3

Actinomicoza

Definitie. Este o afectiune cronica, granulomatoasa, supurativa, produsa de


Actinomyces israelii , caracterizata prin formare de fistule din care dreneaza
graunti g
albui sau albiciosi.
Etiologie. Actinomyces israelii este o bacterie aeroba, Gram pozitiva, filamentoas
a. Desi este o bacterie, manifestarile clinice, aspectul filamentos si
ncadrarea ei traditional
a justifica tratarea actinomicozei n acest capitol.
Manifest
ari clinice. Leziunile caracteristice sunt noduli rosii-violacei, fermi,
care devin fluctuenti, ulcereaz
a si formeaza fistule prin care se evacueaza puroi.
Secretia purulent
a contine gr
aunti albiciosi sau galbui (ca sulful) formati
din mase de microorganisme dispuse sub forma de filamente, mai fine n centru
si mai edematiate la periferie. Zona afectata prezinta o induratie lemnoasa. Se
localizeaz
a mai ales n zonele cervico-faciala, abdominala si toracica si poate
produce leziuni ale oaselor subiacente.
Tratament. Se face cu doze mari de penicilina i.v. (1015 mil UI/zi) timp de
cel putin o lun
a, urmat
a de penicilina V (46 g/zi, 2 luni). Se mai pot utiliza:

INFECT
II FUNGICE

107

eritromicina, tetraciclina, sulfamidele sau dapsona. Local se practica incizii


pentru drenaj si se nl
atur
a tesuturile devitalizate. Daca este posibil, leziunea
se excizeaza n totalitate dup
a o cur
a de dapsona.