Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INFECT
II
FUNGICE
Fungii sunt organisme eucariote, heterotrofe, nzestrate cu un bogat aparat
enzimatic care le permite prelucrarea unui numar mare de substante preluate
din mediul exterior.
Dezvoltarea fungilor este favorizat
a de prezenta unui mediu aerob, umed,
cu pH neutru si temperatur
a de 2037o C. Cresterea lor este inhibata de uscaciune si lumin
a.
Se deosebesc at
at de plante, prin absenta clorofilei, cat si de animale, prin
prezenta membranei nucleare si a peretelui celular bogat n celuloza si chitina.
Fungii pot fi: unicelulari (levuri) sau pluricelulari (dermatofiti). In cazul
fungilor pluricelulari, celulele sunt legate ntre ele si alcatuiesc structuri filamentoase numite hife. Totalitatea hifelor formeaza miceliul (thalul). Miceliul
poate fi constituit din filamente septate (legaturile intercelulare se fac prin
intermediul porilor de la nivelul septurilor) si/sau filamente neseptate (coenocitice).
Reproducerea fungilor se realizeaza prin intermediul sporilor . Forma si
modul lor de formare contribuie la caracterizarea speciei din care provin. Sporii
pot lua nastere: a) asexuat, prin dezintegrarea hifelor n conditii nefavorabile
de mediu (clamidospori, artrospori ) sau ca rezultat al unor mitoze succesive n
structuri specializate (sporofori ); b) sexuat, prin fuziunea a doi gameti urmata
de o diviziune meiotic
a.
Levurile se multiplic
a si prin nmugurire, proces prin care din celula-mama
rezulta doua celule-fiice identice. Acestea nu se separa si, prin repetarea procesului, se formeaz
a pseudohife si pseudomicelii .
In acest capitol vom trata infectiile fungice superficiale produse de der-
88
DERMATOLOGIE
Tabelul 6.1: Dermatofitii forme clinice
I. Dermatofitii ale pielii glabre
Tinea corporis (herpes circinat)
Tinea cruris (eczema marginata)
Tinea faciei
Tinea manuum
Tinea pedis
II. Pilomicoze
Tinea capitis
f. uscat
a (microsporia, tricofitia, favusul)
f. supurata (kerion celsi)
Tinea barbae (sicozis micotic)
III. Onicomicoze (tinea unguium)
matofiti si levuri si vom prezenta succint cateva date despre infectiile fungice
profunde, mai rar nt
alnite ast
azi.
6.1
Dermatofitii
Definitie. Dermatofitiile sunt dermatomicoze produse de un grup de fungi caracterizat prin: adaptabilitate la conditii variate de mediu; patogenitate pentru
om si animale; keratinofilie (capacitate de a utiliza keratina ca sursa de hrana).
Acest grup cuprinde trei genuri: Trichophyton, Epidermophyton si Microsporum. Dup
a gazda de electie dermatofitii pot fi: zoofili, geofili, antropofili.
Cei care apartin primelor dou
a grupe produc la om leziuni cu caracter inflamator mai pronuntat. Toate infectiile cutanate cu dermatofiti se numesc tinea.
Aspectul variat al manifestarilor cutanate produse de infectia cu dermatofiti depinde de: specie, m
arimea inoculului, regiunea topografica afectata,
statusul imun al gazdei si alti factori care tin de gazda (factori genetici, rasiali,
endocrini si metabolici, v
arst
a, sex, temperatura, integritatea si turnoverul
epidermului, concentratia acizilor grasi saturati din sebum).
Principalele forme clinice ale dermatofitiilor sunt prezentate n tabelul 6.1.
INFECT
II FUNGICE
6.1.1
89
Perifoliculite, nodozit
ati inflamatorii, localizate la nivelul gambelor la
femeile care se epileaz
a.
O forma special
a este tinea imbricata (tokelau), produsa de un dermatofit
antropofil nt
alnit n Asia de Sud-Est si America de Sud, numit T. concentricum. Debuteaz
a cu o leziune scuamoasa bruna care evolueaza excentric si
involueaza central, gener
and o succesiune de cercuri concentrice. Este intens
pruriginoasa si poate conduce la lichenificare.
Diagnostic diferential. Se face cu: dermatita seboreica (este simetrica si frecvent asociat
a cu manifest
ari de seboree ale scalpului), psoriazis, lichen simplex,
eczema numular
a, pitiriazis rozat, candidoza, pitiriazis versicolor.
90
DERMATOLOGIE
Tinea cruris
Definitie. Este infectia dermatofitica a regiunii inghinale. Se mai numeste si
eczema marginatum (Hebra).
Etiologie. Sunt incriminati n ordine: T. rubrum, E. floccosum si T. interdigitale. Afectiunea poate fi produsa si de fungi zoofili: T. mentagrophytes
interdigitale si T. veruccosum.
Patogenie. Contaminarea este favorizata de umiditatea ridicata din regiunea
inghinal
a. Infectarea se produce prin autoinoculare de la un alt focar dermatofitic propriu sau heteroinoculare (prin folosirea comuna a unor obiecte de
uz personal si, uneori, prin contact sexual). Afecteaza mai frecvent barbatii.
Manifest
ari clinice. Se caracterizeaza prin placi eritematoase, cu contur policiclic, bine delimitate, cu marginile supradenivelate, care au tendinta la extindere spre regiunea lombosacrala, organele genitale externe, fese, abdomenul
inferior. Uneori pot ap
area leziuni satelite. Umiditatea crescuta a zonei face
prezenta scuamelor inconstanta. La persoanele obeze macerarea conduce la
aparitia de fisuri n pliurile inghinale. Periferia leziunilor poate fi marcata de
noduli inflamatori si pustule. Pruritul este o trasatura constanta.
Diagnostic diferential. Se face cu: intertrigo-ul candidozic, intertrigo-ul bacterian, psoriazisul inversat, eczema atopica, mycozisul fungoid, dermatita de
contact, pemfigusul benign Hailey-Hailey.
Tinea faciei
Definitie. Prin tinea faciei se nteleg dermatofitiile fetei. Nu include dermatofitiile ariilor p
aroase ale fetei la barbati (mustata, barba).
Etiologie. In producerea leziunilor de tinea faciei pot fi incriminati oricare
dintre dermatofiti. Mai frecvent sunt izolati: T. mentagrophytes, T. rubrum,
M. audouinii , M. canis, T. concentricum.
Patogenie. Contaminarea se poate face prin hetero- sau autoinoculare.
Manifest
ari clinice. Leziunile dermatofitice ale fetei mbraca forme variabile:
placi circinate, cu margini supradenivelate (aspectul clasic), leziuni eritematoase maculare cu sau f
ar
a scuame sau leziuni papuloase. Leziunile se nsotesc
frecvent de prurit si senzatie de arsura, simptome exacerbate de expunerea la
soare.
INFECT
II FUNGICE
91
92
DERMATOLOGIE
6.1.2
Pilomicoze
Dermatofitiile pielii p
aroase sunt clasificate n functie de zona afectata n pilomicoze ale scalpului si pilomicoze ale barbii (v. tabelul 6.1).
Tinea capitis
Definitie. Este o dermatofitie care afecteaza regiunea scalpului.
Etiologie. Speciile de dermatofiti incriminate frecvent n parazitarea firului
de p
ar sunt: M. audouinii , T. schoenleinii , T. tonsurans si T. violaceum.
Dermatofitii care produc tinea capitis pot invada si pielea glabra.
Patogenie. Contaminarea firului de par se face prin sporii care se desprind de la
indivizii parazitati. Inocularea este favorizata de microtraumatisme. Incubatia
este de aproximativ 3 s
apt
am
ani. Firul de par poate fi parazitat: a) ectotrix
INFECT
II FUNGICE
93
94
DERMATOLOGIE
tinea capitis, favusul nu are tendinta de remisiune spontana la pubertate. Favusul trebuie diferentiat de: afectiunile care produc alopecii n
luminisuri asociate cu fenomene inflamatorii, alopecia areata, alopecia
traumatic
a, impetigo, LE discoid, lichen plan.
greac
a: smochin
a.
greac
a: fagure. Numit si kerion Celsi dup
a numele celui care l-a descris: Celsus Aurelius
Cornellius, medic roman sec I e.n.
3
INFECT
II FUNGICE
95
In patogenie se pare c
a sunt implicati nu numai dermatofitii, ci si un
suprainfectia bacterian
a asociat
a. De aceea este util sa se efectueze, pe langa
examenul micologic (direct si cultur
a) si un examen bacteriologic.
6.1.3
6.1.4
Dermatofitide (micide)
96
DERMATOLOGIE
6.1.5
Diagnostic de laborator
Se utilizeaz
a urm
atoarele metode:
a. Examinarea la microscopul optic. Se poate face pe doua tipuri de preparate:
Preparat proasp
at. Se recolteaza: scuame din periferia leziunilor, peri
parazitati sau fragmente de unghii afectate. Aceste produse sunt examinate la MO dup
a tratare cu KOH solutie 20%, care are rolul de a disocia
keratina si de a permite vizualizarea filamentelor miceliene si a sporilor.
Preparat colorat. Dup
a tratare cu KOH, lama se coloreaza cu cerneala
Parker, care permite o mai buna vizualizare a hifelor si sporilor.
b. Cultura pe mediul Sabouraud. Ofera informatii exacte despre specia implicat
a. Are dezavantajul duratei lungi de cultivare (24 saptamani pentru dermatofiti si 1 s
apt
amana pentru candida).
c. Examenul la lampa Wood4 . Majoritatea fungilor produc fluorescenta, cu
o culoare care variaz
a n functie de specie. Datorita simplitatii ei, metoda
este util
a pentru screening.
6.1.6
Tratament
lamp
a care emite ultraviolete cu =365 nm.
INFECT
II FUNGICE
97
6.2
Levuroze
6.2.1
Candidoze
Definitie. Sunt afectiuni provocate de levuri din genul Candida, mai ales de
specia C. albicans si, ocazional, de alte specii.
Etiologie. Genul Candida cuprinde peste 100 de specii. Cea mai frecvent implicata n patologia uman
a este C. albicans. Se nmulteste prin nmugurire si
produce lanturi de celule elongate (pseudohife) si, ocazional, hife. Capacitatea
de a exista at
at ca hif
a c
at si ca levura se numeste dimorfism. In forma sa
levuric
a Candida este un germene comensal, iar atunci cand formeaza pseudohife sau hife are un rol patogen. In conditii de imunodepresie, C. albicans
98
DERMATOLOGIE
INFECT
II FUNGICE
99
100
DERMATOLOGIE
INFECT
II FUNGICE
101
102
DERMATOLOGIE
si pustule si care n final lasa o suprafata care se descuameaza;
b) forma sever
a: modificarile inflamatorii afecteaza glandul si preputul si se nsotesc de senzatie de arsura si prurit. Mucoasa este erodat
a, acoperit
a de depozite cremoase, cazeoase. Se poate complica
cu fimoz
a sau parafimoza. Este posibila extinderea la tegumentele
inghino-scrotale.
Diagnostic diferential: lues secundar, herpes genital, dermatita de
contact, balanit
a cu plasmocite, eritroplazie Queyrat.
Candidoza perianal
a. Poate sa apara independent de candidoza genital
a (de la un focar intestinal) sau poate fi secundara unei candidoze genitale (extensie prin contiguitate). Debuteaza n jurul anusului prin eritem, depozite alb-cremoase si senzatie de usturime. In
evolutie afecteaz
a tegumentele perianale si inghinale (v. intertrigo
candidozic).
Onixisul si perionixisul candidozic. Este favorizat de umiditate, circulatie
periferic
a deficitar
a, mediul bogat n glucide. Clinic se descriu doua
forme: uscat
a (panaritiu infiltrativ) si supurata (panaritiu supurat).
In forma uscat
a repliul unghial este tumefiat, eritematos, sensibil spontan si la presiune, detasat de suprafata dorsala a lamei unghiale. Cuticula
lipseste. Uneori, aceast
a forma poate evolua spre supuratie.
Forma supurat
a are aceleasi manifestari ca cea uscata, la care se se
adaug
a aparitia unui puroi gros, alb-cremos, care se elimina spontan
sau la presiune din tesuturile periunghiale inflamate.
Perionixisul candidozic se nsoteste frecvent de modificari unghiale. Onixisul candidozic care urmeaza unui perionixis debuteaza la capatul proximal al lamei unghiale. Lama unghiala este opaca, friabila, ngrosata, de
culoare galben-verzuie sau negricioasa, cu onicoliza la nivelul marginilor
laterale. Rareori s-a descris distrugerea completa a lamei unghiale. Diagnostic diferential: perionixis si onixis microbian si/sau dermatofitic, alte
onicopatii. Tratament: anticandidozice orale (ketoconazol, itraconazol,
fluconazol).
Candidoze mucocutanate cronice. Sunt definite ca infectii cutanate, mucoase si unghiale refractare la tratamentul topic conventional si care apar
ca manifest
ari izolate sau ca parte a unor sindroame complexe. Uneori se
asociaz
a cu alte infectii cutaneo-sistemice, caz n care sunt semnul unui
deficit imunitar. Debuteaza de obicei n copilarie si se caracterizeaza
prin:
INFECT
II FUNGICE
103
Candidoz
a oral
a persistent
a care raspunde partial la tratamentul
oral si care reapare rapid dupa oprirea acestuia.
Candidoz
a cutanat
a de tip intertrigo si/sau cu alte localizari (fata,
m
aini, trunchi, membre). Leziunile se pot extinde profund, spre
derm, cu constituirea de granuloame candidozice. Acest tip de modific
ari se observ
a mai ales pe scalp.
Perionixis cu afectare unghiala completa (distrofie unghiala).
Candidoze sistemice cu manifest
ari cutanate. Candidozele sistemice apar
la imunodeprimati, sursa contaminarii fiind de obicei tractul gastrointestinal al pacientului. Sunt favorizate de injectii intravenoase n zone
afectate de C. albicans. Leziunile cutanate au aspecte variate: macule,
papule, pustule foliculare, noduli (mai frecventi n zonele paroase) si
leziuni ectimatoase. Starea generala este alterata.
Tratament. Principii generale de tratament: n rezolvarea leziunilor cutaneomucoase un rol important l are reducerea rezervorului oral si intestinal de
Candida; pentru leziunile cavit
atii bucale se recomanda o toaleta frecventa
si mentinerea unei igiene dentare corespunzatoare; pentru leziunile cutanate
sunt utile evitarea umezelii si ventilarea ariilor intertriginoase.
Tratamentul sistemic se recomand
a n candidozele muco-cutanate cronice,
onicomicozele candidozice si n septicemia cu Candida. Pentru restul situatiilor
tratamentul local este de obicei suficient.
Principalele medicamente anticandidozice sunt:
a. Polienele amfotericina B, stamicina, natamicina; au o absorbtie gastrointestinal
a foarte redus
a (510%) si de aceea administrarea lor orala este
utila numai pentru candidozele tubului digestiv;
b. Imidazolii clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol; cu exceptia
ketoconazolului, care poate fi administrat atat topic (n concentratie de 2%)
cat si sistemic (200 mg/zi), restul imidazolilor sunt rezervati utilizarii topice;
c. Triazolii fluconazol (50100 mg/zi), itraconazol (100 mg/zi); au avantajul unei toxicit
ati hepatice mai mici decat a ketoconazolului;
d. Fluorocitozina utilizat
a sistemic sau topic.
6.2.2
Pitiriazis versicolor
104
DERMATOLOGIE
Patogenie. Aparitia bolii se datoreaza: a) multiplicarii exagerate a florei autohtone n conditiile ununi mediu favorabil (umezeala, transpiratie abundenta,
aplicare n exces de topice liposolubile); b) unui determinism genetic probabil
(ipotez
a sustinut
a de prezenta bolii la membrii aceleiasi familii); c) prezentei
unei boli debilitante sau care produce imunosupresie (SIDA, neoplazii, hipercorticism exo- sau endogen etc); d) rareori contaminarii interumane.
Manifest
ari clinice. Leziunile de pitiriazis versicolor sunt reprezentate de: macule bine delimitate, izolate sau confluate n placi si placarde policiclice, de
culoare discret eritematoas
a sau cafenie (forma obisnuita) sau alba (forma
acromic
a). Ele sunt acoperite de scuame furfuracee, fine, care la gratare se
detaseaz
a usor (semnul talasului).
Aparitia leziunilor acromice este explicata prin doua ipoteze: 1. scuamele de
pe leziuni au rol de ecran fotoprotector si mpiedica bronzarea pielii; 2. fungii
produc acid azelaic, o substanta care are actiune inhibitorie asupra tirozinazei
melanocitare si mpiedic
a melanogeneza.
Leziunile se localizeaz
a n zonele bogate n glande sebacee (regiunea centrala anterioar
a si posterioar
a a toracelui) si se pot extinde spre talie si radacina membrelor. Ocazional pot afecta scalpul, ceafa, fata, gatul. Manifestarile
subiective sunt absente.
Diagnostic. Se face utiliz
and aceleasi metode ca si n cazul dermatofitiilor
(v. pag. 96). La examenul cu lampa Wood, leziunile de pitiriazis au o fluorescenta verzuie.
Diagnostic diferential. Se face cu: vitiligo (pentru leziunile acromice de pitiriazis), melasm
a, pitiriazis rozat, tinea corporis, eritrasma, lues secundar.
Tratament. Pentru marea majoritate a cazurilor este suficienta aplicarea unui
tratament antimicotic local (clotrimazol, econazol, ketoconazol, naftifina, etc).
Se pot utiliza si sampoane cu antimicotice (ketoconazol) sau cu sulfura de
seleniu, care au avantajul de a permite tratarea unui eventual focar de infectie
de la nivelul scalpului.
In formele recurente se recomanda tratament sistemic: cure scurte de ketoconazol (200 mg/zi, 714 zile), fluconazol (400 mg doza unica), itraconazol
(200 mg/zi, 7 zile).
6.3
Micoze profunde
INFECT
II FUNGICE
105
male contaminate.
Leziunile cutanate pot fi:
a. Primitive. Apar prin contactul cu o sursa externa, printr-o solutie de
continuitate cutanat
a si, n acest caz, se formeaza o leziune sancriforma nsotita
de limfangit
a secundar
a; evolutia si prognosticul sunt bune.
b. Secundare unui focar visceral (de obicei pulmonar sau de tract respirator
superior). In acest caz leziunea sancriforma lipseste si apar noduli si ulceratii
bilaterale. Prognosticul este grav.
Principalele micoze profunde sunt: histoplasmoza americana, histoplasmoza african
a, criptococoza, coccidioidoza, blastomicoza, sporotricoza, cromoblastomicoza, aspergiloza, actinomicoza si micetomul. Dintre acestea vom
detalia n acest capitol numai micetomul, sporotricoza si actinomicoza.
6.3.1
Micetomul
106
6.3.2
DERMATOLOGIE
Sporotricoza
6.3.3
Actinomicoza
INFECT
II FUNGICE
107