Nr.

_______/_____________

CERERE SISTARE SERVICII,

Subsemnatul/a __________________________________ domiciliat/ă în

localitatea _____________________, strada ___________________________ nr. ___-
bl. ______, sc. _______, ap. _____, județ ________________, telefon
______________ în calitate de _______________ (se va menționa: soț, soție, fiu,
fiică, noră, ginere, cumnat/ă, verișor, nepot, mandatar), solicit prin prezenta
reintegrarea in familie pentru o perioada de ________________, incepand cu data de
__________, din cadrul Centrului a doamnei/domnului (se va trece numele celui ce
este internat) _______________________________________..

Solicit sistarea de la plata serviciilor socio medicale pentru perioada in

care este in familie, intrucat costurile vor fi suportate din familie, conform
prezentei cereri.

Declar pe propria răspundere că beneficiarul

__________________________________________ va merge la următoarea adresă:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Data............... Semnătura............................