PROF. UNIV.

PESCARU MARIA
ELEV : BADOI IULIANA MADALINA
MSSS ANUL II

PLANUL INDIVIDUALIZAT DE SERVICII

Planul individualizat de servicii cuprinde in principal, programarea

serviciilor sociale, personalul responsabil, precum si procedurile de acordare a
serviciilor. Este procesul prin care planul de interventie este pus in practica de
catre unul sau mai multi profesionisti si sunt furnizate efectiv serviciile sociale
cu acordul si participarea beneficiarului. Un fapt deosebit este ca cel care ofera
asistenta si cel care primeste, deci impreuna, sa participe la implementarea
planului individualizat.

Ritmul in care se face implementarea planului individualizat este un subiect

delicat si va fi negociat cu beneficiarul si cei din familie care il ajuta; uneori, cel
mai frecvent la inceput, este dificil de lucrat si beneficiarul are nevoie de o
perioada de adaptare. Cateodata insa, mai ales cand sunt probleme medicale
deosebite, situatia reclama o prezenta imediata si constanta de la inceput a
echipei furnizoare de servicii de ingrijire.

Serviciile oferite dupa evaluarea nevoilor si definirea unui plan de

interventie vor fi alocate de o maniera prin care sa ofere un sprijin minim
necesar pentru a asigura oamenilor o maxima independenta. Scopul serviciilor
oferite este de a asigura independenta celor care le primesc si nu de a crea o
dependenta fata de serviciul furnizat.

Ideea pe care se construieste echipa care va furniza aceste servicii este

simpla: daca oamenii au nevoi complexe, sociale, medicale,educationale,
juridice, echipa care va oferi serviciile va trebui sa fie o echipa care sa ofere
servicii medicale, sociale, educationale, juridice,etc.

O asemenea echipa este echipa interdisciplinara, care este formata din mai
multe tipuri de profesionisti, ce au stabilite obiective comune si care lucreaza
impreuna pentru a-si atinge obiectivele. In cadrul unei echipe interdisciplinare
profesionistii comunica intre ei, lucreaza impreuna pentru a rezolva un caz (spre
deosebire de echipele multidisciplinare unde profesionistii isi ofera serviciile
punctual, la solicitarea unui coordonator de caz, fara a comunica unii cu
ceilalti.)
 Echipa care implementeaza planul individualizat pentru cazurile complexe
trebuie sa fie o echipa interdisciplinara, pentru ca persoana sa poata fi
recuperata si ingrijita corespunzator.

Atat in tarile din vest, cat si in Romania, in domeniul serviciilor sociale a

fost propus un model de servicii integrate socio-medicale-educationale care sa
fie furnizate de o astfel de echipa cu mai multe tipuri de profesionisti, care de
obicei include: ingrijitori la domiciliu, asistente medicale, kinetoterapeuti,
asistenti sociali. Gama poate fi mai larga, in functie de gradul de complexitate si
dezvoltare al institutiei/organizatiei, putand include si logopezi, psihoterapeuti,
psihologi, medici specialisti, educatori, juristi.

Coordonatorul de echipa, responsabil pentru furnizarea serviciilor sociale de

catre echipa interdisciplinara, va avea in vedere cateva elemente:

- planurile de asistenta sunt individuale si va trebui sa ia in consideratie daca cel

care este trimis sa puna in aplicare serviciile identificate are experienta si
cunostintele necesare;

- daca cel care e trimis face treaba fara sa fie supravegheat la aceleasi standarde
ca atunci cand poate fi supravegheat;

- daca timpul pentru cel care furnizeaza serviciile este suficient pentru a se
deplasa de la un caz la alt caz.

Coordonatorul de echipa va explica celui care merge pe teren care este

serviciul pe care il va furniza, iar aceste servicii vor fi scrise detaliat si semnate
de catre: coordonator, cel ce furnizeaza serviciul si beneficiar.

Este foarte important sa avem o gama larga de servicii oferite dar la fel de
important este ca serviciile ce vor fi oferite sa se faca de o maniera prin care sa
se respecte valorile eticii profesionale (respectarea confidentialitatii
informatiilor obtinute in relatia cu beneficiarul, de exemplu).

Pentru echipele mai mari, pentru o mai buna coordonare a cazurilor si pentru
a asigura o buna calitate a serviciilor de ingrijire vom intalni alte doua categorii
de profesionisti: coordonatorul de caz si coordonatorul de ingrijiri.

Coordonatorul de caz este profesionistul care coordoneaza membrii echipei

care deservesc acelasi beneficiar fiind in acelasi timp profesionistul care
intervine direct si ofera cele mai multe servicii, implicandu-se direct in procesul
de furnizare de servicii. Coordonatorul de caz este stabilit in urma procesului de
evaluare si al stabilirii planului de asistenta.

Daca un beneficiar are de exemplu probleme predominant sociale, atunci

coordonatorul acelui caz va fi un profesionist din domeniul social – asistent
social, psiholog.

Daca beneficiarul are probleme predominant medicale, atunci coordonatorul

acelui caz va fi un profesionist din domeniul medical – asistent medical, medic.

Managerul de caz este profesionistul care face legatura cu alte servicii si

coordoneaza interventiile acestora in vederea evaluarii, tratarii si ingrijirii unui
beneficiar fara insa a fi implicat in furnizarea directa a serviciilor.

Este profesionistul (de obicei un asistent social), care negociaza si cu alte

organizatii (spitale, autoritati locale, centre de zi, camine) astfel incat persoana
aflata in nevoie / beneficiarul sa primeasca un pachet adecvat de servicii care sa
fie potrivite nevoilor identificate. Acest tip de profesionist este profesionistul
cheie avand un rol foarte important in situatia in care resursele furnizorului de
servicii sociale sunt limitate iar cazurile sunt grave.

Implementarea

Este interventia propriu-zisa si consta in eforturile conjugate ale

profesionistilor implicati si ale beneficiarului de a atinge prin activitati,
obiectivele fixate de comun acord.

Raspunderea privind implementarea planului individualizat de asistenta si

ingrijire revine responsabilului de caz desemnat de furnizor.

Monitorizarea

Este o forma de „supraveghere” proactiva a implementarii si consta in

asigurarea implementarii obiectivelor propuse si adaptarea planului
individualizat de asistenta si ingrijire nevoilor mereu in schimbare ale
beneficiarilor.

Monitorizarea se face practic prin:

- vizite la domiciliu;

- telefoane / scrisori,
 - consultatii intre agentii / organizatii/ institutii.

Pe cat posibil, cel care este responsabil de evaluarea, planului individualizat

de asistenta si ingrijire, si implementarea lui ar trebui sa fie si cel care raspunde
de monitorizare.

Monitorizarea va urmari daca:

- obiectivele propuse in planul individualizat de asistenta si ingrijire sunt

indeplinite de o maniera cost eficienta;

- avem asigurata calitatea serviciilor noastre (asigurarea calitatii este un

proces continuu);

- inregistram fiecare modificare, chiar minora, in starea clientilor nostri sau

a celor care pot contribui la planul individualizat de asistenta si ingrijire si sa
tinem cont de ea la (re)evaluare.

Reevaluarea

Frecventa cu care se face reevaluarea depinde de complexitatea nevoilor si

de nivelul investitiilor. De obicei, se face cu atat mai frecvent cu cat dinamica
nevoilor este mai mare.

Evaluarea se bazeaza pe analiza nevoilor, iar aceasta va fi facuta nu pe

serviciile oferite, ci pe nevoile, preferintele si eficacitatea serviciilor de a
rezolva aceste nevoi. Cei care au fost implicati initial in definirea planului
individualizat de asistenta si ingrijire initial vor fi invitati sa participe la aceasta
etapa.

Ce se analizeaza la evaluare?

Daca obiectivele de indeplinit initiale au fost realiste si daca mai sunt

relevante in continuare;

Punctul de plecare pentru o evaluare de etapa este perceptia atat a

furnizorului, cat si a beneficiarului despre servicii, despre progresele facute
privind starea beneficiarului din momentul furnizarii serviciilor sociale.
 Daca am avut succes sau nu si de ce; analiza rezultatelor, mai ales a celor in
care nu am avut succes si din care putem invata pentru imbunatatirea calitatii
serviciilor noastre;

Daca persoana asistata devine independenta si va trebui sa reducem

programul, sa explicam beneficiarului de ce; nevoile sunt in continua
schimbare, iar noi, in aceasta etapa, va trebui sa ne concentram pe nevoile
actuale si nu pe cele initiale si, drept urmare, va trebui sa adaptam si serviciul la
nevoile noi ale beneficiarilor nostri, dezvoltand un nou plan de interventie si
asistare;

Analiza costului si calitatii serviciilor; alocarea de noi resurse va fi facuta de

o maniera prin care sa se asigure cost-eficienta serviciilor noastre;

Data urmatoarei vizite pentru o noua evaluare de etapa.

Fisa de monitorizare servicii

Este instrumentul prin care se inregistreaza continuu ceea ce se intampla

pe parcursul implementarii unui plan de interventie sau servicii. In functie de
efectul interventiei asupra contextului de viata al persoanei asistate, asistentul
social va decide daca continua, modifica sau opreste actiunile prevazute in
aceste planuri.

Daca avem in vedere ca monitorizarea urmareste a) calitatea serviciilor; b)

gradul de satisfactie a beneficiarului; c) respectarea standardelor de performanta
si calitate; d) gradul de adaptare a serviciilor sociale acordate la nevoile
beneficiarului; f) existenta resurselor necesare - atunci fisa de monitorizare
trebuie sa extraga aceste lucruri.

Situatia initiala – se descrie locul unde se afla beneficiarul la preluarea

cazului (numele si adresa institutiei sau a familiei).

Solutia gasita – este descrisa masura luata sau programul in care a fost
inclus si cine il furnizeaza, de la ce data, etc.

Starea de sanatate – se notifica ultimele evaluari medicale sau tratamentele

urmate si/sau recomandate de un medic.

Calitatea interactiunilor cu familia – modalitatile prin care s-a pastrat

relatia cu familia naturala – vizite, convorbiri telefonice.
 Observatii – orice alte situatii care pot influenta atingerea obiectivelor.

Propuneri – se propune de catre asistentul social una din variantele

prezentate, avandu-se in vedere toate notificarile de pana acum.

Fisa de inchidere a cazului

Fisa de inchidere a cazului reprezinta ultimul instrument pe care asistentul

social il utilizeaza in instrumentarea unui caz. Asistentul social hotaraste
inchiderea cazului atunci cand au fost atinse scopul si obiectivele planului de
interventie.

Nume si prenume, data si locul nasterii – Aceste date se vor completa de

catre asistentul social din actele de stare civila ale beneficiarului.

Domiciliul - se va completa domiciliul in fapt al beneficiarului.

Data deschiderii cazului – Asistentul social va prelua informatia din fisa de

deschidere a cazului.

Motivul deschiderii – Fisa de inchidere a cazului reprezinta o imagine

finala a modalitatii de interventie a asistentului social in demersul de rezolvarea
a situatiei de criza in care s-a aflat clientul. Din aceste considerente, prin
prezentarea motivului deschiderii cazului, se poate evalua coerenta dintre
problema existenta, scopul si obiectivele interventiei si modalitatea de
inchidere.

Modalitatea de inchidere a cazului – Este determinata de modul in care

clientul si interventia asistentului social au evoluat pe tot parcursul
instrumentarii cazului.

Daca aceasta evolutie a fost convergenta catre directia de actiune stabilita in

planul de permanenta, inchiderea cazului se realizeaza conform planului de
permanenta.

Referire – Institutia care a deschis cazul, dupa ce s-a instrumentat cazul dar
pe parcurs situatia problematica nu este de competenta domeniului in care isi
desfasoara activitatea, asistentul social refera cazul catre o institutie specializata.
Referirea se realizeaza de cele mai multe ori printr-o adresa oficiala, care
cuprinde pe langa datele de identificare a clientului si o sumara analiza si
diagnosticare a problemei. (ex.: lucratorul social comunitar instrumenteaza un
caz de prevenire a abandonului de copii dar pe parcursul procesului se
semnaleaza o situatie de abuz fizic al copilului)

Transfer – In cadrul aceleasi institutii specializate se realizeaza un transfer

al cazului de la un birou/serviciu catre un alt birou/serviciu specializat pe acel
tip de caz. Aceste situatii sunt intalnite frecvent in cadrul institutiilor care ofera
o multitudine de servicii specializate pentru acelasi tip de clienti (ex.: Serviciul
public specializat pentru protectia drepturilor copilului – Directia Generala
pentru Protectia Drepturilor Copilului – instrumenteaza diferite cazuri de copii

aflati in dificultate, dar modalitatile specifice de interventie sunt organizate pe

birouri si servicii; astfel, daca in prealabil un caz de abuz a fost instrumentat de
Biroul “Abuz asupra copilului” acesta poate fi ulterior transferat catre serviciul
“Alternative de tip familial” pentru instituirea unei masuri alternative de
ocrotire).

Pe langa aceste trei modalitati de inchidere a unui caz, mai exista si alte
situatii in care cazurile sunt inchise din motive neprevazute in planul de
interventie al clientului (decesul clientului, plecarea din tara). In aceste situatii,
este recomandat ca asistentul social sa precizeze in cadrul acestui item orice
informatie relevanta.

Situatia la inchiderea cazului - Se vor preciza aspecte deosebite despre

caz, indeosebi in situatia in care cazul este inchis cu alta optiune decat cea
conform planului de permanenta. Este necesar a se preciza informatii despre
beneficiar pe care asistentul social/institutia care va prelua cazul sa le ia in
considerare in demersul de instrumentare a cazului.

Data inchiderii cazului - Este data cand se completeaza fisa si coincide cu

momentul in care supervizorul decide impreuna cu asistentul social sa inchida
cazul.