CABINET MEDICAL INDIVIDUAL

DR. RADUCANU VALENTIN

Pacient:_____________________

FIŞĂ DE CONSULTAŢIE
Nr.________Data_______

1. Anamneza:
a. Numele şi prenumele _______________ Vârsta_ Sexul_____ Adresa__________________________________
Tel._______________ Profesia___________.
b. Motivele prezentării_____________________________________________________
_____________________________________ trimis de_______________________________
c. Antecedente personale fiziologice__________________________________________
Grupa sangvină_____ Tip constituţional__________ Tipul sistemului nervos (echilibrat / neechilibrat) Condiţii de viaţă şi de
muncă _________________________
Tipul alimentaţiei (dietă, alimente preferate, consistenţă, felul masticaţiei)__________
___________________________________________________________________________
d. Antecedente heredo-colaterale dentare ______________________________________
e. Antecedente heredo-colaterale sistemice ____________________________________
f. Istoricul afecţiunilor dentare (debut, evoluţie, tratament) _______________________
___________________________________________________________________________
g. Anamneza sistemică:
Afecţiuni virale: hepatită epidemică, HIV, poliomielită, ş.a.___________________________
Afecţiuni bacteriene: pneumonii, tuberculoză pulmonară, RAA, ş.a.____________________
Afecţiuni cardio-vasculare: congenitale, HTA_____________, aritmii, cardiopatie ischemică, infarct miocardic (când,
câte)____________, valvulopatii, flebite, ş.a.___________________
Afecţiuni sangvine: leucemie acută/cronică, agranulocitoză, anemie feriprivă / pernicioasă / hemolitică, leucopenie,
trombocitopenie, coagulopatii, sindroame hemoragice ş.a.
___________________________________________________________________________
Afecţiuni respiratorii: sinuzite, bronşite, astm bronşic ________________________________
Afecţiuni digestive: leziuni precanceroase ale cavităţii bucale, disfagie, gastrită, ulcer gastric / duodenal, colecistită, pancreatită,
apendicită ş.a. ____________________________________
Afecţiuni metabolice: diabet zaharat insulino-dependent / non-insulino-dependent, obezitate, dislipidemii, rahitism, hipocalcemie,
hipovitaminoze, osteoporoză ş.a. __________________________________________________________________________
Afecţiuni ale sistemului nervos: nevralgii, migrene, epilepsie, schizofrenie, nevroze.
__________________________________________________________________________
Afecţiuni endocrine: hipertiroidism, hipotiroidism, hiperparatiroidism, hipoparatiroidism, nanism hipofizar, acromegalie,
hipercorticism, hipocorticism ş.a.
__________________________________________________________________________
Afecţiuni uro-genitale: IRA, infecţii urinare, cistită, nefrită, litiază renală, menopauză, amenoree, infecţii venerice-lues, gonoree
ş.a. ______________________________________
Alergii: alimentare, medicamentoase-sulfamide, antibiotice, anestezice, ZnCl 2, Iod ş.a.
___________________________________________________________________________
2. Examen obiectiv
a. Exobucal:
Inspecţie:
Aspectul tegumentelor ________________________________________________________
Obiceiuri vicioase ______________________________________________________
Palpare: Adenopatie: localizare____________________ sensibilitate ___________________
____________, aderenţă ______________________, consistenţă ______________________
Examen ATM: Inspecţie: ______________________________________________________
Amplitudinea deschiderii gurii, excursia mentonului, devieri
Palpare: ___________________________________________________________________
Auscultaţie: ________________________________________________________________
Mucoase: jugală, palatinală, linguală _____________________________________________
Limba _______________________ Frenuri _______________________________

Abces
parodontal
Abces
periapical
Resturi
radiculare
Hiperplazie
gingivală
Edentaţii

Hiperestezie

Lacune
cuneiforme
Leziuni
carioase
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Leziuni
carioase
Lacune
cuneiforme
Hiperestezie

Edentaţii

Hiperplazie
gingivală
Resturi
radiculare
Abcesul
periradicular
Abces
parodontal
Anomalii: dento-maxilare:în plan sagital, transversal, vertical: _________________________
dento-alveolare:incongruenţă cu înghesuire/spaţiere:_________________________
dentare izolate:număr,volum,formă,poziţie,erupţie,structură: __________________
Diagnostic: odontal ___________________________________________________________
chirurgical_________________________________________________________
protetic ___________________________________________________________
ocluzie____________________________________________________________
ortodontic _________________________________________________________
ATM______________________________________________________________
functional_________________________________________________________
evolutiv___________________________________________________________

Circumstanţe etiopatogenice generale şi locale: _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________________
Diagnostic parodontal______________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Examene complementare:
Analize de laborator: hematologice: hemoleucograma, VSH, TS, TC, TH, TQ
biochimice: glicemie, calcemie, transaminaze, electroforeza, creatinina, acid uric, lipide totale, colesterol, trigliceride,
examen de urină:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________________
Examen cito-bacteriologic______________________________________________________
Examene medicale de specialitate ________________________________________________
Examene imagistice: RX _______________________________________________________
Modele de studiu________________
Fotografii______________

STATUS PARODONTAL ÎNAINTE DE TRATAMENT

 Parodontometria

I II III

CPITN
VI V IV

Plan de tratament

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________