FIȘĂ COSMETOLOGICĂ FACIALĂ

Data: ___________________________ Nr. înregistrare: _______________________

1. IDENTIFICAREA PACIENTULUI:
Nume: _________________________________ Vârsta: _____ Sex: M ( ) F ( )
Număr ID: ____________________ Data nașterii: ________________
Număr de telefon: _________________ Email: ______________________
Grupa de sânge: ______________ În caz de urgență: ______________________

Motivul consultării: _________________________________________________________

2. ISTORIC CLINIC:
Boli: ________________________________________________________
Fundal de familie: ________________________________________________
Alergii: ________________________________________________________________________
Medicamente: ________________________________________________________
Chirurgical: ________________________________________________________________
Estetica facială: ________________________________________________________________

 Obiceiuri de hrănire:
Apă: Legume, legume și fructe: Carbohidrați:
( ) Întotdeauna întotdeauna întotdeauna
( ) Ocazional ( ) Ocazional ( ) Ocazional
( ) Niciodată niciodată niciodată

 Obiceiuri toxice:
Alcool: Tutun: Altele: ____________
( ) Mereu mereu
( ) Ocazional ( ) Ocazional
( ) Niciodată niciodată

3. ANALIZA ESTETICĂ
 Îngrijire regulată a pielii
Curățarea pielii: _______ Frecvență: _________ Produs: _________
Exfoliere: _______ Frecvență: _________ Produs: ___________________________
Hidratare: _______ Frecvență: ________ Produs: ________________________
Protecție solară: ______ Frecvență: _______ Produs: __________________________

 Fototipul pielii

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII
 Tipologia pielii

( ) Normal ( ) Combinație ( ) Uscat ( ) Uleos

( ) Asfixiat ( ) Devitalizat ( ) Sensibil
Miguel Riofrío între Bolivar și Bernardo Valdiviezo, Loja – Ecuador
0992611362
  Nivel de deshidratare
( ) Ușoară ( ) Medie ( ) Ridicată

 Textură
( ) Gras ( ) Subțire ( ) Aspru ( ) Neted și fin ( ) Granulat
( ) Opac ( ) uleios ( ) uleios ( ) lucios

 Tonalitate
( ) Galben ( ) Roz

 Patologii cutanate:
( ) Linii de expresie ( ) Comedoane ( ) Cicatrici
( ) Riduri: ( ) Încruntare ( ) Papule ( ) Keratoză
( ) Periorbicularis ( ) Pustule ( ) Hiperpigmentare
( ) Nazogenian ( ) Chisturi ( ) Telangiectazii
( ) peribucal ( ) Milium ( ) nevus
( ) Eritem ( ) Chisturi ( ) Couperoză
( ) Angioame ( ) Negi ( ) Eczeme

 harta feței

4. DIAGNOSTIC:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. PROTOCOL

PROCES PRODUS OBSERVAȚII

1.

2.

Miguel Riofrío între Bolivar și Bernardo Valdiviezo, Loja – Ecuador

0992611362
 3.

4.

5.

6.

7.

8.

6. OBSERVAȚII
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7. RECOMANDĂRI
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

*Odată completat formularul, starea pacientului este dezvăluită la sosirea la cabina de cosmetologie și se
raportează procesul care trebuie efectuat.
*Pacientul, prin semnarea dosarului de cosmetologie faciala, autorizeaza profesionistul sa procedeze cu
protocolul.
*Fotografiile realizate la începutul și la sfârșitul ședinței sunt atașate ca dovadă a celor menționate în
dosar.

___________________________________ __________________________________
SEMNATURA AUTORIZAREA PACIENTULUI CTLGA. DAYANARA LUCIA CABRERA JADAN
Nume:
CI:

Miguel Riofrío între Bolivar și Bernardo Valdiviezo, Loja – Ecuador

0992611362