Subdiviziunea ____________________________

nr. ___________ din ________________________20___

Către Instituţia Medico-sanitară Publică
Dispensarul Republican de Narcologie

ÎNDREPTARE
mun. Chişinău „______”____________20 _, ora _______

Prin prezenta, acţionând în baza pct.20) al art. 13 al Legii cu privire la poliţie, alin. 4) al art. 7 şi alin. 2) al art. 17 al Legii 713-XV
din 06.12.2001 privind controlul şi prevenirea consumului abuziv de alcool, consumului ilicit de droguri şi de alte substanţe psihotrope,
art. 6, 15 şi 17 ale Hotărârii Guvernului nr.296 din 16.04.2009 cu privire la aprobarea Regulamentului privind modul de testare
alcoolscopică şi examinare medicală pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii, îndreptăm la examinarea medicală pentru stabilirea stării
de ebrietate şi naturii ei pe cet:
1. Numele, prenumele, patronimicul
2. Originar(ă),_______________________________________data, luna şi anul
naşterii_____________________________________
3. Domiciliat (ă)
________________________________________________________________________________________________
4. Identificat (ă)
prin:____________________________________________________________________________________________
seria, numărul documentului
5. Cod IDNP
___________________________________________________________________________________________________

Scopul şi cauzele ce generează necesitatea efectuării examinării medicale pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii ei:

_______________________________________________________________________________________________________________

Funcţia___________________________________________________ Gradul_______________________________________
F.N.P._________________________________________________________________________________________________
Nr. Legitimaţiei de serviciu________________________________________________________________________________

Data________________________ Semnătura persoanei____________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Subdiviziunea ____________________________
nr. ___________ din ________________________20___
Către Instituţia Medico-sanitară Publică
Dispensarul Republican de Narcologie

ÎNDREPTARE
mun. Chişinău „______”____________20__, ora _______

Prin prezenta, acţionând în baza pct.20) al art. 13 al Legii cu privire la poliţie, alin. 4) al art. 7 şi alin. 2) al art. 17 al Legii 713-XV
din 06.12.2001 privind controlul şi prevenirea consumului abuziv de alcool, consumului ilicit de droguri şi de alte substanţe psihotrope,
art. 6, 15 şi 17 ale Hotărârii Guvernului nr.296 din 16.04.2009 cu privire la aprobarea Regulamentului privind modul de testare
alcoolscopică şi examinare medicală pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii, îndreptăm la examinarea medicală pentru stabilirea stării
de ebrietate şi naturii ei pe cet:
6. Numele, prenumele, patronimicul
7. Originar(ă),_______________________________________data, luna şi anul
naşterii_____________________________________
8. Domiciliat (ă)
________________________________________________________________________________________________
9. Identificat (ă)
prin:____________________________________________________________________________________________
seria, numărul documentului
10. Cod IDNP
___________________________________________________________________________________________________

Scopul şi cauzele ce generează necesitatea efectuării examinării medicale pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii ei:

_______________________________________________________________________________________________________________

Funcţia___________________________________________________ Gradul_______________________________________
F.N.P._________________________________________________________________________________________________
Nr. Legitimaţiei de serviciu________________________________________________________________________________

Data________________________ Semnătura persoanei____________________