DELEGATIA TEXCOCO ZONA SERVICII MEDICALE

RFC CRM 670210 9K6

Certificat medical #94008

NUME: _________________________________________________________ SEX: MF VARSTA:________________

Nume tatăl Prenume matern Nume (S) (ani)
ACASĂ: __________________________________________________________________________________________________
Stradă Nu. Ext. Nu. Int. Col/oraș Municipiul PC
DATA NAȘTERI: ________ / ____________ / _________ GRUP/HR:_________________________________
Zi Lună An
DREPT LA: IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ ALTE ___________ NIMIC______
(DACA AI SUB 18 ANI, PUNE NUMELE PARINTULUI SAU TUTORULUI)
NUME: ________________________________________________________ RELAȚIA: ______________________________
Nume tatăl Prenume matern Nume (S)
SEMNELE VITALE: HR________ FR__________ T/A_____________ GREUTATE _________ ÎNĂLȚIE ________________________

BOLI EXANTEMATICE: DA_______________ NU _________ INFECTO-CONTAGIOASE: DA________ NU _________________

RUJEOLA ______ RUBELĂ______VARICELA______ HEPATITA ________ SCARLET FINA_______ALTĂ______________________

CHIRURGIE: DA _______ NU
________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ALERGII: DA________
NU________________________________________________________________________________________________

TRANSFUTII: DA_____ NU___________________________________________________________________________________

BOALA SEMNIFICATIVA ACTUALĂ: ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

MEDICATIA CURENTA:
______________________________________________________________________________________________

6. IN PAREREA DVS., CONDIȚIILE DE SĂNĂTATE MENTALĂ A SOLICITANTULUI SUNT:

EXCELENT ( ) BUN ( ) CORECT ( ) RĂU ( )

SPECIFICA: ________________________________________________________________________________________________

7. REZULTAT INTERPRETATIV AL ANALIZA LABORATORULUI ȘI/SAU CABINETULUI:

___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
SUBSEMNAT C: _________________________________________________ CHIRURG, AUTORIZAT LEGAL SĂ
EXERCEAZĂ PROFESIUNEA DUPĂ A REALIZAȚII UNUI EXAMEN MEDICAL APROBAT, CERTIFICA CĂ PACIENTUL ESTE:
POTRIVĂ_______ NU POZITĂ _______
PENTRU ________________________________________________________________

OBSERVAȚII : DESCRĂȚI ORICE ANORMALITATE OBSERVATĂ LA PACIENTUL ȘI REZULTATELE EXAMINĂRILOR LUI MEDICALE. FACEȚI
ORICE COMENTARII CARE CREDEȚI RELEVANTE.

____________________________________________________________________________________________________________

AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA CP 56170 TEXCOCO EDO. DIN MEX TEL.01(595)9540328 *9554332
 DELEGATIA TEXCOCO ZONA SERVICII MEDICALE
RFC CRM 670210 9K6
Certificat medical
__________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTIC CLINIC: ______________________________________________________________________________________
ACESTEA ESTE PRELUNGĂ PENTRU UTILIZĂRI ȘI SCOPURI LEGALE CARE SUNT DE ACORD CU PARTEA INTERESATĂ

TEXCOCO MEXICO LA _________ DIN _____________________ DIN ____________ SEMNĂTURA ȘI NUMELE MEDICULUI
FI_________________________

AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA CP 56170 TEXCOCO EDO. DIN MEX TEL.01(595)9540328 *9554332