ROMÂNIA

CONSILIUL JUDEŢEAN xxxxxxxxxx

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI
PROTECŢIA COPILULUI xxxxxxxx
Direcţia pentru Protecţia Persoanelor cu Dizabilităţi
Centrul de Recuperare si Reabilitare Neuropsihiatrică xxxxxxxxx
Str. xxxxxxxxxxxx nr. 00
Com. xxxxxxx, Jud.xxxxxx tel : 00000000000
e-mail : xxxxxxxxxxxxxxxx fax: xxxxxxxxxxx
Cod poştal x0x0x0x0x

Nr. din

FIŞĂ DE MONITORIZARE SERVICII MEDICALE

Pe perioada :

Nume Prenume

Cod numeric personal

Certificat de incadrare in grad de handicap Nr. din

Grad handicap : Cod handicap :

Cod boală :

Diagnostic :

Starea medicală :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Consultaţii medicale :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Spitalizări (perioade / motive) :

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Au fost administrate medicamente din aparatul de urgenţă :
DA NU

Medic de familie

Medic specialist psihiatru

Avizul medicului de familie/specialist privind starea de sănătate şi recomandări particulare
( după caz ) :

Tratamentul prescris

Luna

Nr. Crt. Denumire medicament Dim. Prânz Seara Doză

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Luna
Nr. Crt. Denumire medicament Dim. Prânz Seara Doză

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Luna
Nr. Crt. Denumire medicament Dim. Prânz Seara Doză

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Luna

Nr. Crt. Denumire medicament Dim. Prânz Seara Doză

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Luna
Nr. Crt. Denumire medicament Dim. Prânz Seara Doză

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Luna
Nr. Crt. Denumire medicament Dim. Prânz Seara Doză

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Responsabil de caz Semnătura

Asistent medical Semnătura

Data