Facultatea de Medicin Dentar Constana

Disciplina ENDODONIE
Student_____________________________ Cadru universitar dr.________________________

FOAIE DE OBSERVATIE Nr. ..........

I. DATE PERSONALE ALE PACIENTULUI: IV. OBICEIURI VICIOASE :

1. Nume Prenume:
2.Varsta, Data de nastere:
3. Sex: F M
4.Adresa:
V. ALERGII:
5.Nr. de tel.:
6. Profesie:

II. MOTIVUL PREZENTARII:

II.1 Semne subiective:
II.2 Semne obiective:
III. ANTECEDENTELE PERSONALE:
III.1. GENERALE:

III.2. DENTARE:

Adeverinta medicala de la Medicul de familie: DA ; NU

Dr. _________________________________________Nr. Tel: ________________ Date:___/___/20__

VI. EXAMEN EXTRA-ORAL

VI. 1. INSPECTIE:
NORMA FRONTALA:

NORMA LATERALA:

VI. 2. PALPARE:

VI. 3. EXAMEN ATM:

1
VII. EXAMEN ENDO-ORAL
VII.1. EXAMEN ONCOLOGIC PREVENTIV:

VII.2. EXAMENUL MUCOASELOR ORALE:

2
VII. 3. EXAMEN ODONTAL; PROTETIC
M
D
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

mandibula

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
M
D
O

M
D
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

maxilar

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
M
D
O

VII. 4. Teste de Vitalitate

Nr. Test Teste termice Teste Prezenta protezelor partiale fixe

Dinte Percutie Rece Cald electrice -starea lor; uzura;-

3
VII.5. EXAMENUL OCLUZIEI:
VII.5.1. STATIC:

M dr C dr I C stg M stg

Plan sagital

Plan transversal

Plan vertical

VII.5.2. DINAMIC:

VIII. DIAGNOSTICE:

Nr. Lungimea radacinilor* Plan

Dinte Diagnostic Rada- (mm) de
cini Tratament
R1 R2 R3 R4

4
*exemplu ptr M1 sup.: R1-rad. M-V; R2- rad D-V; R3- rad P; ptr dintii monoradiculari R1 este radacina unica.

5
ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT N CONFORMITATE CU REGLEMENTRILE

UNIUNII EUROPENE ALE LEGII NR. 95 / XV / 2006 I A NORMELOR ULTERIOARE

Subsemnata(ul) (completai cu majuscule).............................................................................................................,

domiciliat()n...................................... str......................................... nr.............. bl.......... ,

n calitate de pacient (tutore al minorului.......................................................)

nscut() n data de ............................n localitatea..........................................judeul.........................

telefon fix..telefon mobil.

Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afeciunile generale i locale
de care sufr, cu care sunt n tratament, medicamentele curente pe care le consum, toate consemnate n fia de stare
general de sntate completat de mine (pe partea opus a prezentului acord).
Am luat la cunotin despre propriile diagnostice stomatologice complexe stabilite per dinte i / sau per arcad,
despre natura, scopul, posibilitile i limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele viabile de tratament, despre
riscurile i consecinele acestora. Am fost informat despre prognosticul i evoluia afeciunilor de care sufr fr aplicarea la
timp a tratamentelor propuse de medic.
Natura i scopul tratamentelor ce vor urma sunt: ndeprtarea durerilor, a focarelor de infecie, restaurarea funciilor
deficitare: masticaia, deglutiia, fizionomia, vorbirea, estetica facial, etc.
AM LUAT LA CUNOSTINTA FAPTUL CA SUNT TRATAT INTR-O CLINICA UNIVERSITARA DE CATRE STUDENTI
LA MEDICINA DENTARA SUB SUPRAVEGHEREA UNUI CADRU DIDACTIC SI CA DURATA TRATAMENTULUI DEPINDE
DE STRUCTURA ANULUI UNIVERSITAR SI DE ORARUL STUDENTILOR.
n cadrul planului de tratament am fost informat i mi dau consimmntul pentru una, mai multe sau toate din
urmtoarele acte medicale descrise pe scurt mai jos, stabilite de medic n funcie de diagnosticele i necesitile mele de
tratament.
Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte, controale anuale preventive,
Tratamente de calmare a durerii i reducere a inflamaiei precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice,
Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum extracii, incizii, rezecii, decapuonri, mici intervenii
chirurgicale,
Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaie, etc.
Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor radiculare, etc.
Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a lucrrilor protetice necorespunztoare, etc.
Tratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite, migrri, etc.
Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase, etc.
Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi, pivoturi, dispozitive, coroane, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire fixe: puni dentare din diferite materiale, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze pariale, totale, scheletate, etc.

Prin prezenta declar c sunt de acord cu planul de tratament propus de STUDENTUL LA MEDICINA
DENTARA, cu toate etapele sale, cu tratamentele efectiv realizate de STUDENTII LA MEDICINA DENTARA /
colaboratorii acestora (asistente medicale, tehnicieni dentari, etc.) cu eventualele modificri impuse pe parcurs de
evoluia afeciunilor, cu complicaiile i riscurile n general acceptate ale metodelor de investigaie, diagnostic i
tratament.
n cazul unei schimbri majore de stare general de sntate, de diagnostice sau n planul de tratament, inclusiv prin
evoluia neprevzut i nefavorabil a afeciunilor locale, sunt de acord s semnez un nou formular de acord, adecvat noilor
situaii.
neleg c prin ne-urmarea etapelor de tratament mi asum riscurile i consecinele ca toate afeciunile mele s progreseze i
s se nruteasc, pn la pierderea complet a funciilor menionate n paragraful 3.
Sunt de acord s respect ntocmai toate recomandrile medicale, regulamentul de funcionare al CENTRULUI
UNIVERSITAR DE MEDICINA DENTARA, programrile i secvena acestora, tarifele afiate ale diferitelor tipuri de tratamente
i restaurri, alese i stabilite de comun acord mpreun cu STUDENTUL LA MEDICINA DENTARA.
Am luat la cunotin i neleg pe deplin coninutul prezentului Acord al pacientului pentru tratament i l semnez n cunotin
de cauz liber() i nesilit() de nimeni.

DATA SEMNTUR PACIENT

............................. (TUTORE AL MINORULUI/ TUTORE)
..................................................

X. TRATAMENTE EFECTUATE:
6
Nr. Data Dinte Diagnostic Manopera
CRT.
1.

2.

3.