DOSAR DE ÎNGRIJIRE – NURSING

DATE PERSONALE
Numele:__________Negura_______Prenumele: __________Ana_________

Vîrsta: ___________56 ani_______ Sexul: _____________femenin__________

Membrii familiei: ____________3 copii și soțul ___________________

Locul de muncă: ______________pensionar______________________________

Domiciliul: ___mun. Chişinău, or. Chişinău, sec. Ciocanq

Condiţiile de trai: ____________favorabile______________________________

Situaţia familiară: _______bună______ Telefonul: _____068468755________

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua __09_ luna __ aprilie__ anul __2019__ ora

__22:25________

Denumirea secţiei: ________ Anestezie și terapie

intensivă___________________

Data externării: ziua __12__ luna __aprilie__ anul __2022__ ora

__15:30_______

DIAGNOSTICUL MEDICAL

______________Ciroză _hepatică etiologie virală B (HbsAg+), fază activă, evoluție

progresivă, subcompensare. Stadiul B (Child-Turcotte-Pugh).

DIAGNOSTICUL DE NURING

Alterarea funcții ficatalui cauzat de proces inflamator hepatic,

manifestându-se prin acumularea de lichid in abdomen
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE
Medic: _____ _________Pântea Ana_________________________________

Asistenta medicală: ____Țăranu Lidia __________________________________

Infirmiera: ______________Boghean Lucia_____________________________

CULEGEREA DATELOR

DATE SUBIECTIVE
Pacientul acuză: mărirea abdomenului în volum, epistaxis, prurit cutanat, meteorism,
slabiciuni generale, fatigabilitate, scădere ponderală.

IMSP Spitalul Clinic Municipal „Sfânta Treime” în secția de hepatologie fiind într-o
stare_gravă. Pacientul neagă faptul că are alergie la medicamente și produse
alimentare. N-a avut contact cu bolnavii cu gripa AH1N1 și n-a suferit de TBC.
HIV B în 2012; TBC, boli venerice - neagă..

DATE OBIECTIVE
Starea pacientului de gravitate medie. Conștient. Adecvat. Tegumentele icterice cu
urme de excoriații, uscate, pe pleoape pete galbene, pe torace -teleangioectazii.
Abdomenul mărit în volum din contul formării calculilor biliari prezentă dilatarea
rețelei venoase superficiale a abdomenului în formă de „__________ de
_________”. La palpare - abdomenul nedureros. Palparea organelor abdomenale
este dificilă din cauza ascitei, dar totuși se determină hepatomegalie și
splenomegalie. Temperatura corpului- 36,80C, Ps - 98 pe min. TA - 100/65 mm
Hg.

EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Starea generală a bolnavei s-a alterat în urma efectuării asistenţei medicale

adecvate. Parametrii vitali au fost restabiliţi, temperatura 36,6 C, frecvenţa
respitaţiei 17 respiraţii pe minut, pulsul 82 bătăi pe minut, tensiunea arterială
120/70 mm Hg.
Pacienta in continuare se afla sub supravegherea personalului medical se transfera
în secția de gastrologie . Tegumentele sunt pal-roze, abdomenul este crescut in
volum , limba și buza este de culoare rosie, scaun normal. Pacienta este consțentă,
reacționează la întrebări._______________________________________________

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

 Recomandări pentru pacient:______________________________________

1. Regim de lucru: absent________________________________________

2. Regim dietetic: cu restricţii____________________________________

3. Vizita la medicul de familie, gastrologului ______________

4. Respectarea tratamentului prescris de medic_______________________

5. Evitarea alcoolului___________________________________________
 Recomandări pentru medicul de familie şi medicul specialist:____________ 1.
Pacientul să fie luat in continuare la evidență____________________
2. Prescrierea tratamentului hepatoprotector şi antifibrotic: · compr.
Silimarina (280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an) sol. Pentoxifilina
( 5 fiole – 5zile, 2ori/an)

3. Administrarea Vitaminoterapia: (tiamina (B1), piridoxina (B6),

cianocobalamina (B12), acid folic etc.) Doze terapeutice medii, 2-4
săpt., 2-3 ori/an____________________________________________

4. Tratament antiviral, aminoacizi.______________________________

5. Investigații: Scintigrama hepatosplenică, Tomografia
computerizată, Rezonanţa magnetică
nucleară_______________________________