PREZENTAREA CAZULUI III

PACIENTA CU OCLUZIE INTESTINALA

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SJU PITESTI

Localitatea: PITESTI
Secţia: CHIRURGIE
INFORMAŢII SOCIALE
NUME: M
PRENUME: B
VÂRSTA: 41 ani
RELIGIE-ortodoxa
STARE CIVILA-casatorit
ADRESA: PITESTI
OCUPATIA: pensionar
Data internării: 27.07..2021
Data externării: 05.08.2021
Motivele internării: În data de 27.07.2021, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal
este complet abolit incluziv pentru gaze , apare şoc, dureri colicative abdominale intense şi
continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu.
Pacientul este dusă de urgenţă la Spitalul judeţean Pitesti unde este consultată şi este internată la
chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata la ATI .
Istoricul bolii: Pacientul B. M. , în vârstă de 70 de ani este o persoană de 1, 63 m inaltime , cu o
greutate de 56 kg, cu o fire deschisă şi sociabilă.
Este nefumător şi nu consumă băuturi alcoolice, condiţiile de viată bune, alimentaţie echilibrată, nu
prezintă alergii sau boli ereditare.
Pacientul nu a mai avut alte intervenţii chirurgicale şi nici probleme grave de sănătate.
El afirmă că boala a debutat în urmă cu 5 zile prin dureri abdominale colicative, greţuri, vărsături
alimentare. De 2 zile prezintă oprirea tranzitului digestiv pentru materiile fecale.
Diagnosticul de internare: Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

1
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: , N = , Ab =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
tatăl - nu cunoaste
mama – nu cunoaste
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1. 63 m
Greutate: 56 kg
CAP

2
Aspectul şi culoarea tegumentelor –palide
Aspectul gurii –-normal
Aspectul buzelor – -normal
Aspectul urechilor- -normal
Aspectul limbii – -normal
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – -normal
Aspectul părului – ingrijit
Probleme vizuale – nu
Probleme auditive –nu
Semne particulare- nu
TRUNCHI
Semne particulare : nu
Aspectul şi culoarea tegumentelor : normale
Probleme respiratorii : nu
Aparat cardio-vascular :
- Respiraţie= 16 respiraţii/minut
- Puls= 65pulsaţii/minut
- Tensiunea arterială= 120-70mm Hg
Aparat uro-genital – rinichi nepalpabili
Sistem osteo-articular- integru–
Sistem ganglionar-limfatic – nedureros
SNC : echilibrat psihic
ROT : prezente bilateral
MEMBRE
Semne particulare : nu prezinta semne
Aspectul şi culoarea tegumentelor : normale
Mobilitate articulară :
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări :
Stângace – nu
Dreptace – da
Se scoală – singură – da
- ajutată –
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim –
3
Apetit – , Nr. de mese – neregulat
Alimente preferate – condimente
Băuturi preferate – acidulate
Alimente care nu are voie să consume – nu
Mod de servire a mesei – singură – x ajutată –
– în salon – în sala de mese –
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică – singură – ajutată – x
Se spală pe dinţi– singură – ajutată – x
Se piaptănă– singură – ajutată –x
Se îmbracă – singură x– ajutată –
Se dezbracă– singură – x ajutată –
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : insomnii cauzate de durere
Obişnuinţe privind somnul : nu
Utilizarea sedativelor : nu
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – cu alţii – x
Atitudinea în timpul culegerii datelor – cooperant
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – normale
Atitudinea personalului medical –
Modul de a petrece timpul liber : citit
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : A II
RH : pozitiv
Alergii : nu este alegica
Tratament urmat înaintea spitalizării – antispastice,diuretice si antiinflamatoare-administrate ocazional
Tratament actual: algocalimin
Investigaţii efectuate: ECOGRAFIE
Examen de sânge:vsh, glicemie, electroforeza
hemoleugograma

4
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATEEVALUARE
PROBLEMA NURSING

1. Nevoia de Alimentaţie Pacientul sa se alimenteze - - pentru pacientul Pacientul

inadecvată: ambulator: prezintă
a evita in raport
Cauza: - invită periodic pacientul glicemia şi
pericolele cu nevoile sale cantitative la controale clinice şi de glicozuria în
- dezechilibrul
limitele
metabo- lismului si calitative/24 h. laborator în cadrul
admise.
P: glucidelor. Manifestări: Sa se obtina echilibru dispensarului medical
- polifagie; (glicozurie, glicemie);
Disconfort polidipsie. metabolismului
- pentru pacientul
fizic si glucidic dezechilibrat, internat în
spital:
psihic
- asigură alimentaţia
pacientului:
- evaluează nevoile
cantitative şi calitative în
funcţie de vârstă (copil,
adolescent, adult), sex, stare
fiziologică (sarcină, alăptare),
activitatea pacientului, forma
bolii: proteine 13-15%, lipide
30-35%, glucide 50% (250-
300 gr) în raţia alimentară/24

5
 h la adult, ca şi la persoana
nediabetică; pentru activitatea
uşoară se recomandă 30-35
cal./kgcorp/24 h;
- numărul meselor/24 h: 4-
5-6(3 mese principale şi 2-
3 gustări);
- alegerea alimentelor
se face în funcţie de
conţinutul de glucide;
- alimente interzise zahăr,
produse zaharoase, fructe
uscate.
2. A elimina Deshidratare - Pacientul să-şi recapete condiţia fizică în., - măsoară zilnic Pacientul
săptămâni. diureza şi notează în
P:Eliminare Cauza: duce o viaţă
- poliuria Pacientul să fie conştient, prin foaia de temperatură;
inadecvata prin - măsoară greutatea cvasinormală,
- Manifestări: respectarea alimentaţiei, şi a tratamentului,
deficit corporală la interval de 2-3 îşi desfăşoară
- scădere în greutate; poate să ducă o viaţă cvasinormală.
zile;
- astenie; în bune
- evaluează manifestările de
- oboseală; deshidratare: condiţii
activitatea
profesională.
Anxietatea Pacientul să cunoască manifestările bolii, asigură condiţii de îngrijire în Pacientul este
3.Nevoia de a Cauza;
se regimul de viaţă pe care să-l respecte, să se spital în saloane mici, echilibrat psihic,
- necunoaşterea obţină echilibrul său psihic. liniştite, care să permită
alimenta si Familia să fie participă activ la
prognosticului bolii. repausul fizic şi psihic al

6
hidratare Manifestări: implicată în îngrijirea pacientului. pacientului; propria îngrijire.
P: insomnie, îngrijorare
Alimentatie explică pacientului normele
de viaţă şi alimentaţie pe care
inadecvata prin
trebuie să le respecte;
deficit pune la dispoziţie pacientului
exemple de pacienţi cu
evoluţie favorabilă
îndelungată.
- Risc de infecţie Pacientul, să fie ferit de complicatii infectioase supraveghează zilnic Pacientul prezintă
4. Nevoia de Cauze: temperatura corpului, pulsul, tegumente integre.
- epuizarea; tensiunea arterială,
a avea o
- scăderea consemnează în foaia de
buna rezistenţei temperatură rezultatul;
circulatie si organismului. supraveghează tegumentele
Manifestări: bolnavului ş mucoasele,
respiratie
vindecarea întârziată a plăgilor sesizând manifestările
cutanate;
P: educă pacientul privind păstrarea
Circulatie in igienei personale corporale, în
general, şi picioarelor, în special,
pentru a preven escoriaţiile, fisurile,
bătăturile la acest nivel care se pot
infecta uşor (atenţie la obezi, la
nivelul plicilor).

7
5.Nevoia de Pacientul să nu prezinte - Pacienta a
a mentine Risc de complicaţii Complicaţii acute ale bolii. prezentat 3
temperatura acute episoade cu
Cauze:
corpului in frison
- dezechilibrul
limite metabolismului
fiziologice glucidelor şi
lipidelor
Manifestări:
- comă

P: Hipertermie hiperglicemică;
- oboseală,
somnolenţă,
inapetenţă;
- greţuri, vărsături,
diaree
- tahicardie
- pierderea lentă a
conştientei
- piele uscată
- respiraţie Kusmaul,
- halenă de acetonă
- comă
hipoglicemică:
- ameţeli, astenie

- transpiraţii
- T.A. crescută

8
pierderea bruscă a
conştienţei

9
10