Evaluarea iniţială a gradului de dependenţă medico-socială

Data evaluării __________________________

Numele/Prenumele beneficiarului____________________________________________

(0 – normal; 1 – uşor afectat; 2 – afectat; 3 – grav/dependent)

Incapacitate Cine intervine
0 1 2 3
Comunicare
1 Vede
2 Aude
3 Vorbeşte
Funcţii mentale
1 Memorie
2 Orientare
3 Înţelegere
4 Judecată
5 Comportament
Abilităţi de îngrijire
1 Se autoîngrijeşte
2 Se hrăneşte, bea
3 Se îmbracă
4 Incontinența
5 Utilizarea wc
Mobilitate
1 Transfer din pat în fotoliul rulant
2 Se deplasează în interiorul centrului
3 Se deplasează în afara
4 Instalarea protezei dentare
5 Se deplasează în fotoliul rulant

Numele,Prenumele/Semnătura evaluatorului:

________________________ / _______________________