NGRIJIRI: ASPECTE GENERALEPARTEA I1.

IMPRESII I PUNCTE DE VEDEREIntroduceren societate oamenii i formeaz cele mai ciudate idei despre pacien ii cu tulbur ri defunc ionare.Deseori aceste idei sunt prejudec i care se bazeaz mai cu seam pe lipsa decunoa tere a problemelor.Aceste idei i prejudac i sunt n mare m sur hot rtoareasupra modului nostru de comportament i gndire fa de ace ti oameniImpresia despre pacien ii cu tulbur ri psihiceSe spune n general despre pacien ii cu tulbur ri psihice c nu sunt normali .Cen elegem prin normal?P rerile sunt mp r ite.Faptul c un anumit comportament esteconsiderat normal sau nu este influen at de o multitudine de factori.Avem tendin a de acalifica pe cineva nebun sau anormal atunci cnd comportamentul lui difer de propriul nostru ablon.Prin aceasta l separ m de noi, utiliznd frecvent cuvinte jignitoare( nebun , icnit , scrntit ) creind prin aceasta o imagine deformat a realit i.Acestlucru se nume te prejudecat .Prejudec ile au o func ie pentru om:l ajut s se distan eze fa de anumite grupuri deoameni.Teama fa de alte grupuri de oameni izvort din necunoa rerea lor genereaz prejudec i.n ultimele decenii s-a trecut la schimbarea impresiei despre ace ti pacien i .Cadrul medical mediu i prejudec ile luiA avea prejudec i despre pacient ngreuneaz ngrijirea lui.Este important s - i cuno ti propriile prejudec i i cauza lor pentru a- i putea da seama dac sunt corecte.A fi bolnav psihic i a avea tulbur ri de fun ionare Exist o deosebire ntre cele dou concepte2.PRINCIPII DE BAZA N NGRIJIREA PACIEN ILOR CU TULBURRI DEFUNC IONAREngrijirea medical este o activitate desf urat de om pentru oameniAvem de a face cu omul ca pacient, cu omul ca apar in tor al pacientului i cu omul ncalitate de personal medica ngrijitor.Principii care stau la bazangrijirii pacientului care sufer de tulbur ri de func ionarengrijirea medical acordat pacien ilor cu tulbur ri de func ionareO tulburare psihic influen eaz func ionarea global a pacientului (imposibilitatea de ase ngriji pe sine), n a a m sur nct acesta nu va putea de unul singur s se adapteze lacerin ele unei vie i armonioase n societate.Omul respectiv este ndrumat spre ngrijirea psihiatric temporar sau permanent .Pacientul va fi ajutat s - i reg seasc modul de2 func ionare normal, unii devenind capabili s se ngrijeasc complet pe sine n i i, al ii,cum ar fi pacien ii psihiatrici cronici, vor r mne dependen i de ngrijiri.Pentru conceperea unui plan de ngrijire va fi hot rtoare formarea unei imagini despre pacient. Aceasta difer n func ie de religie, modelul cultural al societ ii n care tr ie te, perioada istoric etc.Puncte de vedere principale privind omulpacient utilizate n ngrijirea pacien ilor cutulbur ri de fun ionare:1.Fiecare om reprezint o unitate psihic , somatic , social i n ce prive te principiileasupra vie ii; interac iunea dintre acestea influen eaz existen a fiec rui om.2.Fiecare om este unic n felul s u: aceast idee este valabil n oricare dintre situa iile ncare un om s-ar afla.3.Fiecare om este un individ independent, dotat cu responsabilitate proprie: ea poate aveadiscernnt i poate s se schimbe n fun ie de gradul s u de adaptabilitate.4.Omul nu poate fi analizat separat de mediul s u social: omul are nevoie de oameni n jurul s u pentru a putea fi om .5.Fiecare om are o istorie avie ii sale: prezentul este o continuare a trecutului i areinfluen asupra viitorului.PARETEA IIVIZIUNI ASUPRA NGRIJIRII BOLNAVULU1.ntroducereCadrul medicak trebuie s priveasc poacientul pe care-l abordeaz ca pe un individf cnd parte din societate i avnd propria sa constiti ie psihosomatic , propria saconvingere religioas i un caracter propriu, gata format.Modul de lucru al cadrului medical nu se bazeaz pe intui ie sau ntmplare, ci estesistematic i cu un scop.ngrijirea bolnavului ncepe din ce n ce mai mult s devin o disciplin aparte, fiind nc utare de o fundamentare tin ific i de o structurare a

procedeelor din situa iile practice.Modelul de g ndire, modelul de ac ionare metodic i sistematic poate fi aplicat ncadrul planific rii, execut rii i evalu rii activit ii de ngrijire a bolnavului2.Rezolvarea problrmrlorO problem poate fi rezolvat numai dac suntem con tien i de existen a ei.Se vorbe te de no iunea de problem dac situa ia prezent este diferite de cea dorit .Dac vrei s ajungi ntr-un timp ct mai scurt la situa ia dorit , va trebui s rezolvi problema ntlnit , ntr-un mod con tient, sistematic, intit i eficient. Pentru fiecare va ficlar de ce dore ti ceva i de ce faci ceva.Pentru abordarea unei probleme n mod con tient, sistematic, intit i aficient se poatefolosi modelul rezolv rii de probleme :1.Recunoa terea problemei2.Foemularea problemei3.Stabilirea scopului3 4. Planuri de ac iune5.Ducerea la ndeplinire a planului6.Evaluarea situa ieiAplicarea modelului rezolv rii unri probleme n practica ngrijirii pacien ilor .1.Primul lucru care va trebui f cut la venirea unui nou pacient n sec ie, este ob inerea dedate referitoare la el. Cu alte cuvinte i se va lua o anamnez de c tre cadrul medical.2.Din datele ob inute, mai ales dac acestea sunt ordonate i corelate una cu alta, se poatetrece la formularea problematicii legate de ngrijirea medical .3.Avnd ca punct de plecare problemele puse n cadrul ngrijirii medicale, se trece laschi area rezultatelor pe care (mai devreme sau mai trziu), vrem s le ob inem cu acest pacient.Binen eles c va trebui s fim aten i ca scopurile propuse sa fie realiste.4.Dup aceasta, se va pune la punct un plan care s redea modul n care ne-am gndit s putem duce la ndeplinire cele propuse.Cine, ce , cum i cnd va face ceva?Ce mijloacesuplimentare vor putea fi folosite?5.Urm torul pas este executarea planului, conform celor stabilite dinainte.6.Dup o anumit perioad , de exemplu de dou s pt mni, se va face o evaluare deetap , mai ales, dac palnul de lucru a fost bun.n cazul n care nu ne-am atins scopurile propuse, sau dac procesul nu s-a desf urat a a cum am fi dorit, nu ne r mne nimicaltceva de f cut dect s ncepem totul de la nceput.3.Observarea i raportareaObservareaeste o constatare con tient , care are loc n anumite situa ii, avnd un anumitscop i care se desf oar conform unui anumit sistem.Prinraportaren elegem un schimb de informa ie ntre persoane.Raportarea poate avealoc att prin informa ii scrise ct i prin comunicare verbal .Orice persoana care prin profesia sa este implicat n ngrijitea pacientului va trebui s fie pus la curent cuevolu ia st rii acestuia.Raportarea corect scade sau chiar nl tur posibilitatea de eroare.Salaria ii care lucreaz n ture i care nu pot avea ntotdeauna contact unii cu al ii vor trbui totu i s comuniceunii altora diverse observa ii i indica ii prin intermediul raport ri Care este motivul pentru care trebuie s raportezi ni te informa ii:1.n caz contrar se va uita foarte mult.Detaliile care sunt de multe ori a a de importantesunt trecute cu vederea2.Po i s cite ti dup un timp observa iile notate de un coleg de-al t u.3.Raportarea i d o imagine global .4.Spiritul de observa ie i cre te.Aceasta este o cerin pentru a putea descrie ct mai bine ceea ce observi. Nu rareori vei constata c observa iile notate de tine nu au fostsuficient de am nun it prezentate.Aceasta te stimuleaz ca pentru data viitoare s fii imai atent n descrierea celor observate.5.Observa iile notate de tine n raport vor constitui o surs de date importante pentrucolegul care urmeaz s lucreze n tura urm toare.Raportul t u va trebui s fie ct maicomplet posibil intr-o ntr-o exprimare limpede.4 Raportarea este deci un mojloc important care asigur continuitatea n ngrijirea pacientului i ofer posibilitatea de evaluare a situa iei.Raportarea scris se face princeea ce noi n spital cunoa tem sub numele defoaie de observa ie.a.Foaia de observa ie con ine n mod curent date despre pacient care sunt importante pentru acordarea de asistenz medical .Se adun i se pun n ordine date din

maimulte domenii. b.Foaia de observa ie i ngrijire a bolnavului, con ine date importante n acordarea deasisten medical de c tre cadrul medical.Rubrici:- Informa ii luate la internare sau anamneza bolnavului.- Planul de ngrijire al bolnavului.- Foaia pentru nregistrarea temperaturii, pulsului, greut ii, ADL, activit i zilnice etc.- Raportarea zilnic a cadrului madical.- Medica ia bolnavului.- Foaia consulturilor de specialiate.Cerin e:- Scrierea raportului nu trebuie s se petreac la pre mult vreme de la observare.- Descrierea datelor despre bolnav trebuie s fie ct mai concis i limpede.- Prezentarea datelor trebuie s r nn doar o culugere de nforma ii (f r concluzii.personale)- Raportarea trebuie s fie clar exprimat i lizibil .Foarte important este s n elegi raportul scris de un coleg de-al t u.Dac nu n elegivreo informa ie citit sau nu ai auzit sau n eles ceva suficient de bine, cu att mairepede s clarifici lucrurile.Cere s i se repete informa ia sau s - i fie explicat ,acolo unde consideri c acest lucru este necesarCerin ele raport rii scrise:- Expresiile utilizate vor corespunde scopului propus: observarea pacientului.- Scrisul s fie clar. Altfel pot ap rea situa ii periculoase.- De avut n vedere limbajul utilizat (evitare expresiilor populare pentru a nu jigni).- Utilizarea unui limbaj oficial i evitarea expunerlor prea lungi.- S nu folosw ti prescurt ri.4.Foaia de tratament i ngrijire a bolnavuluiInc din momentul intern rii pacientului i pe tot parcursul asist rii acestuia n spital esteextrem de important culegerea de informa ii. Acest lucru se poate face prin discu ia cu pacientul (anamneza), discu ia cu apar in torii (heteroanamneza) ct i, mai ales prinobservarea comportamentului bolnavului n sec ie f r ca acesta s i dea seama imen ionarea acestor aspecte n raportul de predare a turelor.n schema al turat este redat rela ia dintre procesul de ngrijire i foaia de ngrijire:5 PROCESUL DE INGRIJIRE1Culegerea de informa ii2.Formularea problemelor 3.Formularea scopurilor n procesul dengrijire4.Punerea la punct a planuluide ngrijire5.Ducerea la ndeplinire a planului dengrijire6.EvaluareaFOAIA DE NGRIJIRE I TRATAMENT1.Rubrica pentru anemnez 2.Rubrica pentru inventarierea problemelor 3.Rubrica pentru scopurile propuse nngrijiri.4.Rubrica planului de ngrijire a pacientului5.ntre altele, rubrica pentru raportare6.Rubrica de predare a serviciului.5.Teorii cu privire la ngrijirea pacientului i descrierea no iunilor de ntrebuin areGeneralit i referitoare la teoria i practica ngrijirii bolnavui psihicSe spune c ntre teorie (nv mnt) i practic (sec ia medical ) exist adesea o prapastie.Aparent s-ar putea crede c teoria se distan eaz mult de practic , ducnd oexisten independent care nu ar avea nici o importan practic . tiin ific se afirm c teoria ar fi un ntreg format din enun uri cu o nl n uire logic ,care ncearc s dea o explica ie, cel pu in n parte, realit ii. Astfel, de fapt, realitateadevine baza teoriei.Cadrele medicale vor aprofunda cunoa terea practicii, vor meditaasupra celor observate i vor formula teorii punnd ntr-o lg tur lugic cele observate.Apoi vor verifica respectivele teorii confrunt ndu-le cu realitatea i vor vedea dac ideileau fost bune. Privind astfel lucrurile putem observa c teoria este strns legat de practic . Formarea i formularea teoriei duce la mbun t irea calit ii execu iei practice.In practica medical ne lovim adesea de ac ivit i ca au devenit obiceiuri,ritualuri, chiar rutin . De aceea este foarte important ca cei care exerseaz profesiunea decadru medical s aibe o gndire critic i independent , s renun e la rutin . Dac sedovede te necesar.Teoriile cu privire la ngrijirea pacientului au un grad sc zut de abstractizare, sunt celmai adesea teorii despre aspecte practice.Teoriile privitoare la acordarea de ngrijiri pacientului au ca elemente de baz omul , mediul nconjur tor , s n tatea i ngrijirea bolnavului .Este important s realiz m c teoriile despre ngrijirea pacientului se vor schimba nacord cu defini ia dat s n t ii precum i cu evolu a fiec rei perioade de timp i decultur .Exist cteva teorii mai importante referitoare la ngrijirea

bolnavului psihic, care pot ficonsultate detaliat f cnd apel la bibliogrefia anexat :1.Teoria lui Florence Nightingale2.Teoria lui J.A. van den Brink-Tjebbes3.Teoria lui M. Grypdonck 4.Teoria lui Virginia Henderson5.Teoria lui Dorothea E Orem6 PARTEA III: SOMATICAceast sec iune se refer la aspecte cum ar fi:1.Igien sp larea minilor .2.ndep rtarea parazi ilor tegumentari .3.Urm rirea balan ei hidrice.4.Ergoterapie .5.Urm ri ale imobilit ii, complica ii i m suri pentru prevenirea lor.6.Gestionarea crizelor epileptice .7.Sarcina cadrului medical mediu n n administrarea terapiei .8.Administrarea medicamentelor pe cale injectabil .PARTEA IV: SOCIALAceast sec iune are ca obiective principale urm toarele aspecte:1.Comunicarea dintre cadrele medicale i pacien i2.Coordonarea activit ilor 3.Modul de lucru n ergoterapie-coordonarea activita ilor 7 PARTEA V:NO IUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIEPSIHIATRIC TULBURARILE DE ATENTIEAtentiaeste procesul psihofiziologic care consta n orientarea si concentrareaselectiva a activitatii psihice asupra unui anumit segment al realitatii interioare sauexterioare.ntr-o alta terminologie atentia mai poarta denumirea de functie sau proces"prosexic".Patologia psihiatrica cuprinde numeroase situatii n care atentia este perturbata(disprosexii).Tulburarile de atentie se pot clasifica din punct de vedere didactic dupa criterii predominantcantitative,n: hiperprosexii, hipoprosexii si aprosexii.1. Hiperprosexia:Reprezinta oexagerare a procesului prosexic.Apare n: stari maniacale, stari de usoara intoxicatie, stari de excitatie n general etc.Exista situatii cnd hiperprosexia are un caracter selectiv: depresiile psihotice,cenestopati si hipocondrici, deliranti, obsesionali si fobici2.Hipoprosexia:Se refera la situatiile n care procesul prosexic este diminuat .Apare n: surmenaj, oligofrenii, demente, stari confuzionale, schizofrenie etc.3.Aprosexia:Reprezintanivelul maxim la care poate ajunge o hipoprosexie. Se poate ntlni noligofrenii profunde sau demente avansate.TULBURARILE DE PERCEPTIESenzatiilesunt procese psihice elementare, care reflecta diferitele nsusiri elementare(culoare, forma, gust, miros etc.) ale obiectelor si fenomenelor lumii exterioare, precumsi starile interne ale organismului, n momentul actiunii nemijlocite a stimulilor respectiviasupra receptorilor.Spre deosebire de senzatii,perceptiilereflecta n constiinta persoanei obiectele sifenomenele lumii nconjuratoare n ntregime, n ansamblul nsusirilor lor, adica atat in ce priveste proprietatile elementare cat si a relatiilor dintre acestea, atunci cnd acesteobiecte si fenomene actioneaza nemijlocit asupra receptorilor.Perceptiile nu se reduc la o suma de senzatii ci constituie o forma calitativ distincta decunoastere senzoriala a lumii reale.8 Ca si n cazul senzatiilor , perceptiile sunt legate n diferite moduri de alte procese psihice, cum ar fi memoria, gndirea , imaginatia, atentia , au o anumita coloraturaemotionala si sunt orientate selectiv de catre motivatie.Tulburarile de perceptie se clasifica dupa criteriicantitative si calitative.Cele mai importantetulburari de perceptie sunt cele de tipcalitativ, fiindreprezentate de :1.Iluziile patologice:Sunt perceptii deformate cu obiect (excitantul exista in realitate) care nu pot ficorectate prin confruntarea cu realitatea (vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactileetc.).In spatele lor se ascund convingeri delirante. Sunt simptome de boala psihica grava(tulburare psihotica).2. Halucinatiile.Definitia unanim acceptata care se atribuie acestor tulburari de perceptie este aceea de"perceptie fara obiect".Spre deosebire de iluziile patologice unde excitantul real este prezent, n cazul halucinatiilor acesta lipseste.n cazul halucinatiilor obiectul sau fenomenul perceput are oproiectie spatiala(vocile halucinatorii vin de

dincolo de geam, de dincolo de usa etc) iar bolnavul nu arecritica aspectului patologic al acestui gen de perceptie, el fiind convins de realitateaexistentei celor percepute.Ca si n cazul iluziilor patologice, halucinatiile se clasifica n functie de modalitateasenzoriala pe care o mbraca (auditive, vizuale olfactive, tactile etc)Tonalitatea emotionala pe care o trezesc halucinatiile vizuale poate sa fie diferita.Halucinatiile, sub diferitele lor aspecte, apar ntr-o serie de tulburari psihotice:schizofrenie, parafrenie, psihoze halucinatorii cronice, psihoze halucinatorii pe fondorganic, sindroamele psihoorganice acute (starile confuzionale), intoxicatii cu substantehalucinogene (psihodisleptice) etc.3.Pseudohalucinatiile:Se aseamana cu halucinatiile prin faptul ca reprezinta totperceptii fara obiectdar sedeosebesc prinlipsa proiectiei spatiale, bolnavul avnd impresia ca aceste acte perceptive se petrec undeva n spatiul sau subiectiv, n minte sau n gnd.Ca si halucinatiile, pseudohalucinatiile se clasifica n functie de modalitatilesenzoriale: auditive, vizuale, olfactive, gustative, tactile, viscerale si kinestezice.Apar ntr-o serie de tulburari psihotice cum ar fi schizofrenia, parafrenia, psihozeleschizofreniforme pe fond organic etc.TULBURARILE DE MEMORIEMemoriaeste procesul psihic prin care se realizeaza nregistrarea, pastrarea sireactualizarea (evocara) la nevoie a informatiilor provenite dn mediul inconjurator sauinterior sub forma recunoasterii sau reproducerii a experientelor cognitive, afective sivolitive.n contrast cu procesul de engramare (inregistrare) si n legatura cu aspectul activ-selectiv al acesteia trebuie amintit si preocesul deuitare, care se exercita n primul rndasupra evenimentelor si aspectelor nesemnificative ale existentei.9 Tulburarile de memorie se ntlnesc destul de frecvent n psihopatologie si suntcunoscute si sub denumirea generica de"dismnezii".Din punct de vedere didactic tulburarile de memorie se clasifica n: dismneziicantitative (hipermnezia, hipomnezia si amnezia) si dismnezii calitative (paramnezii).3.1. Dismnezii cantitative:1. Hipermnezia:Este caracterizata prontr-o exagerare a functiei mnezice, n special a evocarilor, careapar multiple, tumultuoase si cu o marcata tendinta involuntara ndepartnd subiectul de preocuparile impuse de conjunctura prezenta.Poate avea un caracter general sau selectiv.Apare n:Paranoia sau tulburarea de personalitate de tip paranoiac- Stari febrile- Intoxicatia cu substante euforizante (eter, barbiturice, substante psihodisleptice)- Stari hipnotice (induse prin hipnoza)-Stari psihogene (stari emotionale deosebit de puternice cauzate de diferiteevenimente de viata)- Tulburarea de personalitate de tip psihasten (anancast) oameni exagerat descrupulosi, inclinati spre a realiza lucrurile in cele mai mici amanunte si a le retine peacestea.2. Hipomnezia:Reprezinta diminuarea, n diferite grade, a funtiei mnezice.Apare n:- Surmenaj (stare de oboseala acumulata)- Unele stari nevrotice- Consecutiv deficitului de atentie- Oligofrenii- Demente3. Amnezia:Senifica pierderea totala a capacitatii de fixare si/sau evocare a evenimentelor.Lund ca punct de referinta momentul debutului bolii deosebim:- Amnezii de fixare (anterograde)- Amnezii de evocare (retrograde)a) Amnezia de fixare (anterograda)Consta n imposibilitatea de a mai fixa mnezic evenimentele petrecute dupa debutul bolii (spre ex. dupa un traumatism cranio-cerebral sau dupa instalarea unei stariconfuzionale) n timp ce amintirile anterior fixate sunt bine conservate, putnd fi redatecu usurinta.Apare n:- Stari confuzionaleSindrom Korsacov (de cauza alcolica, traumatica toxica sau infectioasa)- Debutul unor demente- Stari reactive psihogeneb) Amnezia retrogradaSe ntlneste n situatiile n care este afectata n primul rnd functia de evocare amemoriei referitoare la evenimentele care s-au produs naintea debutului bolii, functia defixare mnezica putnd fi nca destul de bine coservata.10

Aceasta forma de amnezie are un caracter progresiv, ntinzndu-se treptat spre trecut, putnd ajunge pna n copilarie.Apare de obicei la debutul si n perioada de stare a dementelor.c) Amnezia anteroretrograda:De cele mai multe ori, amneziei retrograde i se asociaza si caracterul anterograd,realiznd o veritabila amnezie antero-retrograda.Acest tip de amnezie este ntlnit, ca si cel de mai sus, cu preponderenta n stariledementiale, crize epileptice, dupa electrosoc, traumatisme cranio-cerebrale etc.O forme speciale de amnezie esteamnezia selectiva(psihogena):In aceste situatii informatiile au fost bine fixate dar evocarea lor voluntara esteimposibila ntruct evenimentele respective au fost acompaniate de o stare afectiv-negativa deosebit de intensa (situatii, nume proprii, limbi straine etc).Reactualizareaacestor informatii este posibila doar n conditii speciale (narcoanaliza, hipnoza etc)3.2. Dismnezii calitative (paramnezii):Reprezinta amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie sub aspectuldesfasurarii lor cronologice (confunda trecutul cu prezentul), fie sub aspectul apartenenteisau nonapartenentei la propria persoana (Lucruri traite sunt prezentate ca fiind citite princarti sau auzite iar lucruri citite, auzite sunt prezentate ca fiind traite de subiect).Prin anaogie cu iluziile si halucinatiile din cadrul tulburarilor de perceptie tulburarilecalitative de memorie sunt descrise ca "iluzii" si "halucinatii" de memorie1. "Iluziile" de memorie:Reprezinta evocari eronate ale unor fenomene sau actiuni,traite n realitate debolnav,dar care nu sunt ncadrate n timpul si spatiul real (confunda trecutul cu prezentul), sau nu sunt recunoscute ca proprii sau straine, ca traite sau netraite (Lucruritraite sunt prezentate ca fiind citite prin carti sau auzite iar lucruri citite, auzite sunt prezentate ca fiind traite de subiect).Iluzii de memorie pot sa apara n- perioada de nceput si de stare a dementelor - n stari confuzionale,- crize de epilepsie de lob temporal- n tulburari psihotice cum ar fi schizofrenia, parafrenia si paranoia.n cazultulburarilor psihotice,impresiade tulburare mnezica sub aspectul iluziilor de memorieeste generata de existenta ideilor delirante care confera noi interpretari ale amintirilor existente.2. "Halucinatiile" de memorieSe mai numesc si"confabulatii mnestice".Ele constau n reproducerea unor evenimente imaginare, pe care bolnavul nu le-a trait, el fabulnd asupra trecutului cuconvingerea ca l evoca (spre deosebire de minciuna, n care subiectul este constient caspune un neadevar si urmareste n acelasi timp un anumit beneficiu).Confabulatiile au fost denumite "halucinatii de memorie" prin analogie cu perceptiafara obiect care defineste halucinatia, n cazul confabulatiei fiind vorba desprereproducerea unor "amintiri" ireale, netraite de bolnav.Cel mai adesea confabulatiile apar n asa-numitul sindrom Korsakov (caracterizat printriada: amnezie de fixare, confabulatii, dezorientare temporo-spatiala).11 TULBURARILE DE GANDIREGndireareprezinta procesul cognitiv de nsemnatate centrala n reflectarea realuluicare, prin intermediuloperatiilor gandirii( analiza, sinteza, generalizarea, comparatia,abstractizarea, emiterea de judecati si legarea lor in rationamente) permite oreflectareindirectaa realitatii pornind atat de la infirmatiile parvenite la nivelul SNC prinintermediul analizatorilor cat si de la cele stocate deja in memorie co prilejulexperientelor axistentiale anterioare.n psihopatologie, tulburarile gndirii se calasifica din punct de vedere didactic n:tulburari de forma si tulburari de continut.Tulburarile de formaCuprind tulburarile deritmsicoerentaa gndirii.A)Sub aspectulritmuluideosebim :1. Accelerarea ritmului ideativSe exteriorizeaza n plan verbal prin accelerarea vorbirii (tahilalie) si crestereadebitului verbal , fenomen cunoscut sub denumirea delogoree. Poate fi nsotita deaccelerarea tuturor proceselor psihice, aspect numit"tahipsihie".n mod tipic acelerarea ritmului ideativ se ntlneste nstarile maniacaleunde poateconduce la asa-zisa"fuga de

idei",care n variantele ei mai exprimate poate creeaimpresia de incoerenta a gndirii si, respectiv, a vorbirii. (bolnavul ncepe sa expuna oanumita idee, dar face o paranteza pe care uita s-o mai nchida, deoarece n mintea saapare ntre timp o alta idee, "mai importanta", care trebuie "neaparat" comunicataanturajului.n felul acesta , deschiznd paranteze dupa paranteze pe care nu le mainchide nu se mai stie de unde a pornit si unde vrea sa ajunga discursul pacientului, per ansamblu gndirea si, respectiv , vorbirea dobndind aspectul aparent de incoerenta.Accelerarea ritmului ideativmai poate fi ntlnita n: stari de ebrietate, intoxicatiiusoare cu substante euforizante, starile de excitatie psihomotorie din schizofrenie,surmenaj etc.2.ncetinirea ritmului ideativMai poarta denumirea de"lentoare ideativa"si poate sa apara n contextul maigeneral, al ncetinirii tuturor proceselor psihice, fenomen cunoscut sub denumirea de"bradipsihie".n plan verebal bradpsihia se exprima prin"lentoarea limbajului"(bradilalie)Lentoarea ideativa poate fi ntlnita n: stari de epuizare fizica si psihica,convalescenta dupa boli somatice, afectiuni neurologice de tip extrapiramidal, stariconfuzionale, depresii, schizofrenie (uneori sub aspectul impresiei de oprire completa agandirii ceea ce poarta denumirea de baraj ideativ, oligofrenii, demente etc.B)subaspectul coerentei:In conditiide normalitatepsihica gandirea estecoerenta, adica logica, organizata.In unelesituatii psihopatologicegandirea devineincoerenta, adica se pierdlegaturilor logice dintre idei.n forma ei extrema poarta denumirea de "salata de cuvinte"Incoerenta gndiriipoate sa apara n:- schizofrenie (consecinta a disocierii ideative),12 - stari confuzionale (rezultat al dezorganizarii psihice globale),- demente (expresie a deteriorarii cognitive), si- stari maniacale (datorita fenomenului de fuga de idei).4.2. Tulburari de continutSe refera la felul n care poate fi perturbat continutul ideativ al gandirii.1.Fenomenele obsesiveReprezinta ganduri, idei cu caracter evident absurd, n contradictie cu sistemul devalori ale pacientului, care se impun constiintei cu o forta deosebita, avad un caracter parazitar, caracter pe care bolnavul il recunoaste ca atare si potriva carora lupta pentru ale ndeparta, fara nsa sa reuseasca.Acest lucru induce subiectului o stare de mareanxietate si l determina sa-si puna ntrebari foarte serioase cu privire la sanatatea samintala.Fenomenele obsesive se pot prezenta nu doar sub forma de idei obsesive, ci potmbraca si forma unor amintiri si reprezentari obsesive, impulsiuni obsesive, actiuniobsesive (ritualuri sau compulsiuni) si frici obsesive (fobii).Astfel de fenomene pot sa apara n: nevroza obsesiv-compulsiva, nevroze fobice,tulburarea de personalitate de tip psihastenic, surmenaj, debutul sau regresiunea unor psihoze etc.2.Convingerea sau.ideea delirantaReprezinta o convingere neconforma cu realitatea care se caracterizeaza prin faptul caeste impenetrabila la contraargumentare si la confruntarea cu nsasi realitatea, al caruicaracter anormal subiectul nu-l sesizeaza si care modifica n sens patologiccomportamentul si conceptiile bolnavului.Pacientul delirant nu se considera bolnav (spre deosebire de obsesiv care sesizeazacaracterul nenormal al respectivelor fenomene), el considera doar ca are probleme deviata (este urmarit, persecutat, interceptat prin diferite mijloade tehnice etc.)Clasificare:1.Dupa mecanismul de instalarese disting urmatoarele posibilitati:- Dispozitia deliranta: bolnavul simte ca cava este pe cale sa se ntmple, ca ceva"pluteste n aer".Este o traire care precede instalarea propriuzisa a delirului.- Intuitia deliranta: este o forma de instalare brusca a convingerii delirante (eventual pe fondul dispozitiei delirante descrise anterior) asemeni unei"revelatii"acceptata ca pe un "postulat" (adevar evident, care nu necesita demonstratie).- Perceptia sau interpretarea deliranta: subiectul porneste de la o constatare(perceptie) reala careia i da o interpretare deliranta, incongruenta

cu realitatea.2.Dupara gradul de sistematizarePornind de la revelatia deliranta initiala bolnavul cauta sa gaseasca o explicatie logicaa ceea ce i se intampla. Astfel se ajung la constructia deliranta care poate avea unaspect mai mult sau mai putin sistematizat (organizat si argumentat din punct de vederelogic).Gradul de sistematizare a unei constructii delirante este redus sau absent nschizofrenie, stari confuzionele etc (constructia deliranta este haotica, neargumentata,schibatoare de la o examinare la alta si nesustinuta emotional, relatata parca, destul defrecvent, cu detasare) si este maxim n paranoia (ntreaga constructie deliranta esteabsolut logica, bine argumentata si puternic sustinuta emotional, n asemenea masuranct paranoicul poate convinge, deci induce n propriul sau delir si alte persoane,13 eventual insuficient informate, doar ca premisa de la care se poreneste este falsa, ea fiindreprezentata de revelatia deliranta sau interpretarile delirante initiale).3.Dupa tematica delirantaTemele productiilor delirante sunt extrem de variate si depind de mai multi factori, printre care tipul premorbid de personalitate, coeficientul de iteligenta, capacitatileimaginative, gradul de instructie, modelul cultural precum si de ntreg capitalul deinformatii de care dispune persoana respectiva, petru ca n definitiv, nimeni nu poatedelira n afara de ceea ce a citit , a auzit, a vazut, si-a imaginat etc.Unul dintre cele mai utilizate criterii de clasificare a temelor delirante este reprezentatde tipul de dispozitie afectiva pe cere ele apar si evolueaza.Raportat la acest criteriu temele delirante se clasifica astfel:1. Idei delirante expansive (macromanice):Poarta aceasta denumire ntruct evolueaza pe unfond de dispozitie cu notehipertimic pozitive (euforie).Printre ele pot fi mentionate: idei de marire si bogatie(convingerea de a fi posesorul unor averi importante sau de a acupa un rang socialimportant), idei de inventie, idei de reforma (pareri delirante despre cum ar puteasubiectul sa schimbe lumea), idei de filiatie (descindere din familii vestite), ideierotomanice (convingerea eronata de a fi iubit sau iubita de o persoana cu rang nalt), ideimistice sau religioase (bolnavul se crede un trimis al divinitatii pe pamnt si areconvingerea investirii sale cu misiuni importante de natura religioasa).Astfel de productii delirante pot spara n stari maniacale, schizofrenie, paranoia etc.2. Idei delirante depresive (micromanice).Apar pe fondul unei dispozitii de coloratura hipertimic depresiva.Printre acestea pot fi amintite: idei de autoacuzare si vinovatie (convingerea deliranta de a fi vinovat pentru tot felul de fapte pe care n realitate nu le-a comis), idei de negatie (anumiteorgane din corp au disparut sau putrezit etc), idei hipocondriace (convingerea eronata dea fi bolnav), idei de transformare si posesiune (delir zooantropic, de transformare nanimale sau monstri), idei de gelozie (bolnavul crede la modul delirant ca este nsealat de partenerul de viata), idei de relatie (este comentat de ceilalti la modul negativ), idei derevendicare (crede eronat ca este victima unei nedreptati), idei de persecutie (simte caceilalti i vor raul etc).Astfel de convingeri delirante pot sa apara n depresii psihotice, schizofrenie, deliruricronice sistematizate, paranoia, debutul unor demente etc.3. Idei delirante mixte (combinate) Notiunea de "mixt" nu se datoreaza amestecului temelor delirante ciambiguitatiitonalitatii afectivepe fondul careia acestea apar, n sensul ca ele pot surveni att pefond hipertimic pozitiv, ct si pe fond timic negativ.Dintre acestea pot fi mentionate: ideile de persecutie, ideile de influenta, ideile deinterpretare etc. (cu mentiunea ca interpretarea ramne o caracteristica comuna a tuturor ideilor delirante).TULBURARILE DE AFECTIVITATE14 Omul nu se raporteaza indiferent la realitate, dimpotriva, obiectele, fenomenele,evenimentele care actioneaza asupra lui au un ecou, o rezonanta n constiinta sa, trezescla viata anumitetrebuinte,

corespund sau nu nevoilor lui.Procesele afectivesuntrezultatulconfruntariidintrenevoile interne (motivatie)sirealitateainconjuratoare.Satisfacerea cerintelor interne genereaza placere, multumire,entuziasm, bucurie n timp ce nesatisfacerea lor duce la neplacere, nemultumire,tristete etc.n cadrul proceselor afective importanta prezinta nu att obiectul, ctsemnificatia pecare acesta o are pentru subiect.Procesele afective fac legtura ntre sistemul psihic si organismdeoarece, prinintermediul lor devine posibila mobilizarea energetica a acestuia, tensionarea saudetensionarea individului n situatiile n care mprejurarile exterioare o cer, proceselecognitive, desi necesare , nefiind suficiente.Expresiile emotionale ndeplinesc roluri importante n comportamentul omului.Dintre acestea mai semnificative sunt: rolul decomunicare, rolul deinfluentareaconduitei altora, rolul deautoreglaren vederea unei mai bune adaptari la realitate, roluldecontagiune, rolul deaccentuare sau diminuare a nsasi starii afective.n patologia psihiatricatulburarile afectivitatiisunt clasificate dupa criteriicantitative si calitative.nainte de prezentarea lor este important sa precizam continutul semantic atermenuluieutimiecare defineste starea de confort si bine afectiv.Tulburarile cantitative:1.HipertimiaHipertimia negativa sau depresiva: reprezinta o exagerare pna la limita extrema atrairilor afective orientate spre polul negativ (tristete extrema)n general aceasta tulburare afectiva apare n starile depresive de diferite cauze siintensitati, n mod tipic fiind ntlnita n faza depresiva (melancolica) a psihozei maniaco-depresive.Apropiata ca traire de polul negativ al tulburarilor afective este sianxietatea, care poate fi definita ca o teama difuza, fara un obiect clar.Ea poate fi ntlnita si la omulnormal n anumite situatii dar, n momentul n care atinge o amplitudine clinica(patologica) poate determina scaderea randamentului, a capacitatii de adaptare (nnevroze) sau poate dezorganiza conduita (stari psihotice).O varietate a anxietatii esteangoasa sau panicacare reprezinta o anxietate cu un puternic acompaniament somaticHipertimia pozitiva sau euforia: reprezinta exagerarea dispozitiei n sensul veseliei,al bucuriei (sine materia), al fericirii "n sine si pentru sine".n mod tipic apare n faza maniacala a psihozei maniaco-depresive.Mai poate sa aparan: intoxicatii usoare cu substante euforizante,stari febrile, demente, ologofrenii,sindroamele maniacale din organice, stari febrile etc. Labilitatea afectivareprezinta o alternanta a dispozitiei ntre euforie si depresie sauchiar mnie.Apare n: stari maniacale (unde tristetea are un caracter superficial sau chiar efemer),oligofrenii, tulburari de personalitate.15 Incontinenta afectivareprezinta forma extrema a labilitatii afective (trecerearapidasau incoercibila de la o stare emotionala la opusul ei).Poate fi ntlnita narterioscleroza cerebrala.2. Hipotimia: reprezinta scaderea, n grade variabile, a tensiunii afective si elanuluivital pna la nivelul deapatie si indiferenta, cu diminuarea corespunzatoare si proportionala aexpresivitati mimico-pantomimice.Se ntlneste n idiotie (retard mintal sever), demente, stari confuzionale, stari posttraumatice cranio-cerebrale etc.3. Atimia (indiferentismulafectiv) se refera la situatiile n care avem de-a face cuscaderi foarte accentuate a capacitatii de rezonanta afectiv-emitionala sau chiar abolireacompleta a acesteia.n afara de idiotie, demente si stari confuzionale atimia poate fi ntlnita n catatoniesi, cazul cel mai tipic, nstarile defectuale din schizofrenie.Un termen aproximativ echivalent cu cel de atimie este notiuna deapatie.Continutulsemantic este asemanator, uneori difera nsa nuanta n sensul ca acest termen poatedefini si situatii n care trairile afective sunt extrem de reduse, n primul rnd datoritalipsei de interes.Tulburarile calitative (paratimii)Reprezintareactii afective denaturate si inadecvate, uneori paradoxalefata demotive, situatii evenimente.Pot sa apara la persoane care trec prin momente intens

psihotraumatizante, starireactive, si, mai ales, nscchizofrenie.Dintre paratimii se citeaza cteva aspecte mai deosebite:-inversiunea afectiva(schizofrenie, delirul de gelozie,, paranoia.): transformareasentimentelor de iubire, atasament etc. fata de persoane apropiate n opusul lor (ura,ranchiuna etc).-ambivalenta afectiva(schizofrenie): stari afective opuse care apar simultan.INSTINCTELE SI TULBURARILE LOR Instinctelesunt nsusiri nnascutecare au ca scopsatisfacerea unor trebuinte biologice vitale pentru individ. Comportamentul este n mare masura determinat deinstincte. Ele sunt denumite de psihanalistipulsiuni, fiind legate nemijlocit dementinerea homeostaziei si satisfacerea nevoilor vitale.Unele au ca scop si finalitateapararea integritatii fizice si a vietii individului(foamea, setea, apararea). Altele ca scopperpetuarea speciei (sexualitatea).Tulburarile instinctului de apararen mod normal acest instinct asigura integritatea fizica a individului n fata unor situatii circumstantiale care i pun n pericol viata. Acest instinct este legatdeagresivitatecare este si ea un caracter esential al tuturor fiintelor. Majoritatea autorilor considera ca ntre agresivitate si instinctul sexual exista strnse legaturi.16 n psihiatrie sunt descrise tulburari ale acestui instinct n diferite boli manifestate fie prin amplificarea fie prin diminuarea lor. n general se considera caagresivitatea poatefi constitutionala sau cstigata (n cazuri patologice). Agresivitatea constitutionalaapare n contextul unei structurari dizarmonice cu deosebire de tip epileptoid si paranoiac. Ca atare, manifestarile agresive sunt mai frecvent ntlnite la cei cu tulburaride personalitate (psihopati). Agresivitatea este relativ frecventa si n alte boli psihice(paranoia, schizofrenie, manie, etc) la toxicomani si la persoanele cu sechele neuropsihicedupa traumatisme cranio-cerebrale si meningoencefalita. n aceste cazuri ea esteconsecinta bolii psihice sau somatice cu impact negativ asupra creierului.n determinismul conduitei agresive si n exacerbarea ei un rol important l au factoriisocio-culturali si economici (educatia gresita, instructia scolara insuficienta, somajul,marginalizarea sociala, etc). Nu este de neglijat influenta pe care o are difuzarea prinmassmedia, n special televiziune, a unor productii cinematografice n care abundascenele de violenta si asa zis erotice (unele la limita pornografiei).n psihiatrieinstinctul de aparare poate fi modificat n multe boli psihice fie n sensulexacerbarii agresivitatii, fie n diminuarea ei.Cresterea agresivitatiio ntlnim nanumite circumstante n psihopatii, n alcoolismul cronic, farmacodependente, dupatraumatisme cranio-cerebrale, epilepsie, etc.Diminuarea instinctului de aparareaparen starile dementiale, retardul mintal, depresie, schizofrenie, etc. Se observa faptul cadeclansarea agresivitatii sau diminuarea ei poate aparea n aceeasi boala psihica. De pilda, n alcoolismul cronic, n unele cazuri se constata conturarea unui comportament cunote de agresivitate, reactii violente iar n altele o diminuare care se poate finaliza ntr-unact autolitic. Diminuarea instinctului de aparare poate merge pna la abolirea lui, fapt cefavorizeazasinuciderea. Tentativele de sinucidere si sinuciderea reusita se ntlnesc maifrecvent n starile depresive de intensitate psihotica (cu delir micromanic), n epilepsie,alcoolism cronic, stari reactive, psihoze de involutie, etc.Automutilareaeste alta formade manifestare dramatica de diminuare a instinctului de aparare si consta n amputareaunui membru ( de regula mna), a limbii sau n provocarea de leziuni corporale grave caurmare a unei stari psihotice cu delir de autoacuzare si culpabilitate (ex. n melancolie).Tulburarile instinctului alimentarPentru individ instinctul alimentar este indispensabil pentru mentinerea vietii. Lipsahranei si mai ales a apei determina moartea individului dupa un interval de timp relativscurt. Se apreciaza ca omul nu rezista dect cteva saptamni fara sa mannce si mai putin fara sa bea apa, interval de timp dupa care apar tulburari organice (metabolice) si psihice

grave, pna la deces.Instinctul alimentar este perturbat nu numai n unele boli organice dar si n celepsihice. Aceste tulburari pot fi mpartite n trei grupe sau categorii:1. Tulburari caracterizate de cresterea apetitului alimentar,2. Tulburari caracterizate de scaderea apetitului si3. Tulburari ce constau n pervertirea instinctului alimentar.Exagerarea instinctului alimentarEste cunoscuta sub denumireade polifagie sau bulimie. n psihiatrie o ntlnim nstarile dementiale, retardul mental, unele forme de schizofrenie (cronica). Bolnaviiconsuma cantitati mari de alimente ceea ce determina o crestere n greutate peste limitanormala. Aceasta ingestie excesiva se face adesea prin accese nsotite sau nu de senzatiacrescuta de foame. ntruct polifagia nu este o manifestare ntlnita numai n psihiatrie;17 trebuie retinut ca ea apare si n bolile organice ca de exemplu n diabet, tumoridiencefalice, etc. Perioade mai scurte de consum excesiv de alimente, dulciuri le ntlnimsi la unii nevrotici confruntati cu situatii conjuncturale stresante. De asemenea bulimia poate fi componeneta simptomatica n anorexia mintala (unde alterneaza cu perioada deanorexie). Exagerarea consumului de lichide - de apa- care se numeste potomanie ontlnim n nevroze.Scaderea instinctului alimentarPoate avea intensitati variabile. Forma cea mai simpla si comuna n ntreaga patologie-att somatica (organica) ct si psihiatrica esteinapetenta. Consta ndiminuarea apetitului pe durate de timp variabile (zile-saptamni), adesea nsotite de ostare discreta de disconfort psihic. Cauza inapetentei poate fi organica (n boli aleaparatului digestiv, cancer, etc) sau psihica (depresii usoare, nevroze, etc). Pierdereaapetitului- anorexia- este forma grava a tulburarii instinctului alimentar ntlnita nmelencolie, depresia nevrotica si este un simptom important n anorexia mentala alaturide amenoree si casexie (vezi cap. Nevroze). O conduita alimentara relativ frecvent prezenta prezenta n patologia psihiatrica este refuzul de alimente sausitiofobiadeterminat de tulburari majore ale psihismului. Refuzul alimentar poate fi complet, chiar si pentru lichide (apa sau orice alta bautura). El poate aparea n contextulsimptomatologic al depresiei grave (melancolie) determinat de idei delirantemicromanice (de vinovatie, ruina) si/sau de halucinatii auditive imperative. Uneorirefuzul alimentar traduce dorinta si intentia bolnavului de a se sinucide, fiind una dinmetodele de realizare. De asemenea, n schizofrenie si n general n psihozele delirantecronice, refuzul alimentar este destul de des ntlnit. El este consecinta unor idei delirante paranoide, de otravire, de influenta exterioara (vocile i comanda sa nu se maialimenteze), de negatie si hipocondriace (absenta organelor digestive, incapacitatea de adigera alimente, etc).Refuzul alimentar sau sitiofobia trebuie deosebite de grevafoamei. n primul caz comportamentul alimentar este consecinta unor tulburari psihiceimportante, aproape caracteristice unor boli ca melancolia, schizofrenia fata de carediscernamntul bolnavului este abolit. Ca atare n aceasta situatie se impune instituireatratamentului corespunzator bolii psihice si uneori la hranirea artificiala prin sondaesofagiana, perfuzii sau clisma alimentara deoarece prelungirea perioadei de refuz poateavea consecinte grave: denutritia pna la casexie si moarte.Greva foamei, care practic este tot o forma de refuz alimentar spre deosebire desitiofobia ntlnita la bolnavii psihici, este o manifestare a indivizilor considerati normalisi avnd discernamnt. Greva foamei este o modalitate de protest a unor oameni care seconsidera prejudiciati sau nendreptatiti si care revendica prin aceasta manifestareanumite "reevaluari" si "corecturi" din partea institutiilor statului care, n opinia lor, le-aulezat drepturi civile, politice, economice, etc.Pervertirea instinctului alimentarConsta ningerarea de materii necomestibilesi o ntlnim n tulburarile psihicegrave: retardul mintal sever si dementa. n aceste cazuri gasim adevarate "bizarerii"alimentare, bolnavii consumnd materiale din cele mai neobisnuite, de la lemn la metale.n

aceasta categorie de tulburari au fost descrise:pica-forma de pervertire ce apare launele femei gravide caracterizata prin dorinta de a consuma creta, nisip;coprofagia- careconsta n ingerarea de materii fecale (apare la dementi si oligofreni);geofagia- ingestiade pamnt si lut care apare la aceeasi categorie de bolnavi.18 Ele pot beneficia de un anumit tratament care se aplica n mod obisnuit n dementa sioligofrenie, pentru a se corecta att ct este posibil comportamentul acestor bolnavi.Tulburarile instinctului sexualSexualitatea,manifestare ainstinctului de reproducere, fundamental pentruconservarea speciei umane trebuie abordata sub mai multe apecte: biologic-genetic,morfofiziologic, psihologic, sociocultural si moral si juridic (n anumite circumstante).Toti cercetatorii sunt de acord ca:1. scopul si finalitatea instinctului sexual este reproducerea n vederea perpetuariispeciei;2. modalitatile si "mecanismele" prin care se realizeaza reproducerea sunt diferite, laindividul uman prin heterosexualitate (la fel ca la toate vertebratele);3. la om comportamentul sexual poate fi considerat ca rezultat al unui proces decomunicare.Manifestareainstinctului sexual poate fi tulburata devenind fie disfunctionala, fiedeviata (pervertita). Aprecierea acestor tulburari se face pe baza faptului ca realizareaactului sexual necesita un "obiect" care este persoana de sex opus si un scop care esteactul sexual propriu-zis. Un alt criteriu de apreciere se refera la posibilitatea si capacitateaefectiva, reala a individului de a realiza un raport sexual.Perturbarile sexualitatiisentlnesc frecvent si ele sunt mpartite ndoua categoriidistincte:1. tulburari al dinamicii sexuale (ale capacitatii de initiere, derulare si finalizare araportului sexual) si2. tulburari ce vizeaza obiectul si scopul- denumite deviatii sexuale sau parafilii.1. Tulburarile de dinamica sexualan mod normal raportul sexual presupune din partea subiectilor dorinta sau "apetit"sexual si posibilitatea efectuarii lui, cu obtinerea n final a orgasmului. Din acest punct devedere,tulburarile pot fi ale apetitului, care constau n exagerarea sau diminuarea lui,siale potentei si incapacitatii obtinerii orgasmului(mai frecvent la sexul feminin).Exagerarea apetitului sexual la barbatieste cunoscuta sub denumirea desatiriaziscare poate aparea n contextul unui bufeu delirant sau a unei tumori cerebrale. Dar,asemenea manifestari mai pot fi si consecinta abuzului de afrodisiace, droguri (ca de ex.Extasy). La sexul feminin exacerbarea apetitului sexual este considerata ca mult mai rar ntlnita si este cunoscuta n literatura de specialitate sub denumirea denimfomanie.Trebuie subliniat faptul ca aprecierea si etichetarea unor persoane ca avnd uncomportament sexual exagerat este destul de greu de facut ntruct granitele normalitatiisexuale sunt nca subiect de discutii si controverse. Se recunoaste nsa faptul caeroticitatea subiectiva a fiecarui individ si temperamentul sau sexual depind de fondulconstitutional si de multipli factori externi: biologici, psihologici si sexuali, carenuanteaza n mare masura comportamentul sexual.Diminuarea pna la disparitia apetitului sexualla femeiare un nume comun defrigiditate.Unii sexologi considera acest termen prea general si propun o discriminarecapabila sa defineasca doua aspecte diferite: 1. lipsa dorintei sexuale- numitaanafrodisiesi 2. Lipsa orgasmului numitaanorgasmie.Cauzele care provoaca aceasta tulburaresexuala sunt numeroase si variate (organice si psihologice) si sunt studiate de sexologi ncolective multidisciplinare (cu ginecologi, psihiatri, endocrinologi, psihologi, etc.).La barbatitulburarile dinamicii sexuale (termenul a fost mai recent nlocuit cu cel dedisfunctii sexuale) mbraca doua aspecte majore n raport cu capacitatea de erectie si19 ejaculare. Astfel, n cadrul tulburarii de erectie se descriu ca forme clinice mai frecventntlnite: 1. Erectia insuficienta(rigiditate incompleta a penisului), 2.Erectia instabila(rigiditatea peniana dispare

dupa sau n momentul intromisiunii), 3.Erectia capricioasa(prezinta oscilatii n functie de circumstantele cele mai variate, solitudine, oboseala,masturbare, partenera etc), 4.Erectia nula (absenta)-ea nu se produce niciodata,indiferent de prezenta celor mai favorabile oportunitati si, evident, nici spontan.ntulburarile ejaculariisi orgasmului trebuie mentionat faptul ca orgasmul la barbatnu depinde nici de vigoarea contractiilor expulzive si nici de abundenta masei spermaticeemise n timpul ejacularii. Sunt cunoscute destul de multe cazuri de oameni care auorgasm fara emisie de sperma. Cele mai importante forme sunt:absenta ejacularii(orgasm fara emisie de sperma),ejacularea retrograda(orgasm normal dar cu dirijareaspermei spre vezica),ejacularea precoce- prematura(survine prea repede, uneorinainte de intromisiunea penisului, asa numita ejaculare anteportas)- este tulburarea ceamai frecventa.Disfunctiile sexuale att la femei, ct mai ales la barbati, au la origine o gama largade fie de boli organice (endocrine, neurologice, dismatabolice, psihice, cardiovasculare,etc) fie de factori externi (ex. numerosi agenti stresori ambientali psihologici, fizici sisociali).2. Tulburarile comportamentului sexual (deviatiile sexuale).ntr-o acceptiune unanima se apreciaza ca devianta orice relatie sexuala care nu serealizeaza ntre doi adulti de sex opus. Se cunosc doua categorii de deviante:1. deviatii de la obiect. Este vorba de cazurile n care partenerul nu mai este de sexopus ci de acelasi sex si n acest caz vorbim dehomosexualitate;sau este un copil(pedofilie);un fetis- obiect, parte a corpului(fetisism); un animal(zoofilie) sau uncadavru(necrofilie).Se constata ca de fapt este o patologie a comportamentului deidentificare si selectie a partenerului,"obiectul" sexual fiind inadecvat(animal, fetis,copil, acelasi sex, etc.).2. deviatiile de la scopconstau n substituirea raportului sexual propriu-zis prindiferite acte si modalitati non genital sexuale. Aici sunt cuprinse: "vederea" raportuluisexual(voyeurism)sau exibarea organului genital(exhibitionism); comiterea uneiagresiuni asupra obiectului sexual- n cazulsadismuluisau acceptarea si dorintaobiectului sexual de a fi agresat, umilit cnd vorbim demasochism. Gama acestor "substituiri" este destul de mare (ex. frotteurismul, saliromania, urocoprolagnia, etc) dar mai putin numeroase. n ultimii anihomosexualitatea a fost mult discutatan cercurilemedicale mai ales n tarile vest-europene si SUA. Rezultatul este caea nu mai apare nnosografia americana si europeana la capitolul parafilii(a deviatiilor sexuale) fiindinterpretata ca o tulburare de identificare si orientare sexuala.Trebuie spus ca destul de frecventcomportamente deviante diferite se asociaza laacelasi individn formule diferite ca de exemplu: sadism + masochism; necrofilie +fetisism. De asemenea, remarcam faptul ca majoritatea subiectilor care au comportamentesexuale aberante de tipulnecrofilie cu sau fara canibalism, zoofilie, prezinta importantetulburari psihice(oligofrenie, dementa, psihoze).3. Tulburarile de identitate sexualaAceste tulburari sunt caracterizate prindiscordanta care exista (care este "simtita")de individ ntre sexul somatic si sexul psihic (de apartenenta la genul feminin saumasculin).Ea se remarca ncomportamentul sexual: atitudini, vestimentatie, gesturi,20 selectia partenerului etc. mbraca doua aspecte:travestitismul(mai putin grav) sitranssexualismul, n contextul caruia adesea indivizii solicita cu insistenta schimbareasexului prin interventie chirurgicala. Unii recurg la automutilatie sau sinucidere.Transsexualii pun medicilor serioase probleme att medicochirurgicale si psihiatrice, ctmai ales deontologice si morale. Schimbarea sexului ceruta mai ales pe cale chirurgicala,cea mai frecvent dorita, poate avea grave consecinte fizice si psihologice. De regula ceicare au fost operati constata ca nu mai sunt nici barbati, nici femei, viata lor sexualadevenind practic imposibila. Ei au pierdut posibilitatea realizarii actului sexual normal, precum si pe cea a procreerii.

Esecul acesta i determina pe unii transsexuali sa devinarevendicativi si sa intenteze procese medicilor care i-au operat.n travestitism subiectii se multumesc sa poarte vestimentatia caracteristica sexuluiopus. Este mai frecventa la sexul masculin. n cele mai multe cazuri travestirea se face cudiscretie la domiciliu si produce o emotie sexuala mai ales cnd este nsotita demasturbare.n ncheierea acestui capitol de sexologie este necesar sa amintimincestul, careconsta n relatia sexuala ntre tata si fiica, mama-fiu sau sora-frate (este asa numitul incestintranuclear-Zwang). Este fara ndoiala un comportament sexual anormal mai frecventinitiat de tati si foarte rar de mame. Cazurile de incest se ntlnesc la unii bolnavi psihic,retardati mintal, psihopati, alcoolici si n familiile dezorganizate care traiesc n promiscuitate.Exista de asemenea si comportamente sexuale agresive ntlnite la psihopati, debilimintali, toxicomani (alcoolici mai ales), psihotici dar si la indivizi fara tulburari psihicemajore, de regula sub influenta bauturilor alcoolice. Simtul civic si moralitatea acestor indivizi sunt n mare suferinta- uneori n pofida unei bune instructii.Violul este prototipul acestui comportament agresiv, definit ca "orice act de penetratie sexuala oricare ar fi ea (de orice fel) comisa asupra unei alte persoane prinviolenta, constrngere sau surpriza". Prin acasta se ntelege si coitul bucal si sodomizarea(coit anal). Trebuie stiut ca violul nu este posibil nainte de vrsta de 5-6 ani. ntre 6 si 10ani el provoaca leziuni perineale si vaginale considerabile. n toate cazurile de violexamenul medical este indispensabil. La femeile virgine leziunile persista dupa viol circa7-8 zile din care motiv se impune un examen medical ct mai precoce. Importantaviolului pentru victima consta n traumatismul psihic puternic ce poate avea consecintemai mult sau mai putin grave n dezvoltarea si evolutia sexualitatii (vaginism, frigiditate,etc) fara a repertoriza eventualele sechele fizice (mai ales n violul comis asupra fetelor sub vrsta de 10-11 ani).TULBURARILE DE VOINTAVointase definesteca un proces psihic complex de reglaj superior, care consta nactiuni demobilizare si concentrare a energieipsihonervoase n vederea depasiriiobstacolelorsi atingerii scopurilor constient stabilite.Tulburarile de vointa sunt cunoscute sub termenul general de"disbulii".Acesttermen reflecta o tulburare volitionala nespecifica.21 Trebuie mentionat faptulca tulburarilor volitionale nu au niciodata un caracterprimar, ele fiind ntotdeauna secundareunei alte tulburari psihopatologice(insuficienta motivatie, motivatie aberanta, tulburare cognitiva, hipotimie si atimie).Criteriile dupa care se clasifica tulburarile de vointa sunt att de natura cantitativa(hiperbulia, hipobulia si abulia) ct si calitativa (parabulia).Modificari cantitative1. Hiperbulia: reprezinta exagerarea fortei volitionale.Ea poate fi ntlnita att n conditii de normalitate, cnd are un caracter constitutional,temperamental, ct si n situatii patologice.Aparitia hiperbuliei poate fi observata nstarile obsesiv compulsive, cnd reprezintaexpresia luptei bolnavului mpotriva fenomenelor obsesive care l invadeaza, latoxicomani,unde are un aspect unidirectional, n sensul efortului de procurare a drogului prin orice mijloace si laparanoici, unde se ntlneste de asemenea un aspect selectiv,unilateral orientat, efortul volitional fiind aberant motivat.2. Hipobuliareprezinta scaderea fortei volitionale.Este comuna ntregii patologii psihiatrice, cu exceptia exemplelor de mai sus. 3.Abulia reprezinta totala lipsa de initiativa si incapacitatea de a actionaApare n catatonie si depresiile profunde unde realizeaza o adevarata "profilaxie" asuicidului.Modificari calitativeSunt tulburari ale capacitatii volitionale consecutive uneimotivatii aberantesi poarta denumirea generica de"parabulii".Se ntlnesc n debutul schizofreniei, nnevrozele motorii etc.TULBURARILE DE ACTIVITATEntr-un sens mai restrns prin activitate ntelegemtotalitatea manifestarilor deconduita exterioara sau mintalacare duc la rezultate adaptativeSpecificulactivitatii umaneconsta n faptul ca dispune deconstiinta scopului, caeste

profundmotivata, ca opereaza cuinstrumente construite de om,ca esteperfectibilasicreativa.Ontogenetic activitatea este supusa unor importante schimbari, unei complicaritreptate, unei transformari cu caracter ascendent.Dupa gradul de constientizare a componentelor:constienta (voluntara) siautomatizata (deprinderile).Disocierea dintre elementele activitatii, dintre motiv si scop, poate fi considerata caunsimptom al dereglariiacesteia.Tulburarile ntlnite n sfera activitatii pot fi sistematizate didactic dupa criteriicantitative si calitative.Tulburari cantitative22 1. Hiperkinezia (tahikinezia)Reprezintaamplificarea activitatii psiho-motoriidincolo de limitelenormalitatii..Astfel, mimica devine hipermobila, deosebit de expresiva, iar pantomimica(gestica) ampla, continua, rapida.n mod, tipic hiperkinezia apare n starile maniacale.Ea mai poate aparea n oricestare acompaniata de o traire afectiv-pozitiva (cum ar fi, spre exemplu, starile de usoaraintoxicatie cu substante euforizante etc.).Forma extrema a hiperkineziei esteagitatia psiho-motorie, n care intervine sidezorganizarea actelor motorii.Ea se caracterizeaza prin trei parametri:Stari de agitatie psihomotorie pot sa apara n: episoadele maniacale ("furor maniacal"), schizofrenie (caracter incomprehensibil), depresiile psihotice (raptusmelancolic), epilepsie ("furor epilepticus"), demente, ntrzieri n dezvoltarea mintala,stari confuzionale, afectiuni organice cerebrale (vasculare, tumorale, traumatice),sindromul de impregnare neuroleptica, sindroame catatonice, stari reactive.2 .HipokineziaReprezinta odiminuare a activitatii motorii(inhibitie psiho-motorie) caracterizata printr-o lentoare a miscarilor (bradikinezie), a mobilitatii mimicii (hipomimie), a vorbirii(bradilalie), totul pe fondul inei ncetiniri generale a activitatii psihice (bradipsihie).Poate sa apara n depresii, epilepsie, sindromul parkinsonian organic sau neuroleptic,encefalopatii posttraumatice, sechele dupa meningoencefalite etc.3.AkineziaConsta n ntreruperea sauabolirea totala a activitatiimotorii (inhibitie psihomotorie extrema)Se poate prezenta sub diverseaspecte clinice:-Stupoarease prezinta sub forma unei imobilitati complete si poate avea cauzediferite: starile nevrotice (n special isteria), starile psihotice (stupoarea melancolica,stupoarea schizofrenica, stupoarea epileptica, stupoarea confuziva etc.)- O forma particulara de akinezie este"catalepsia". Aceasta stare consta n totalainertie motorie, nsotita de usoara hipertonie musculara, n cadrul careia bolnavul pastreaza vreme ndelungata pozitia n care se afla sau atitudinea impusa de examinator.Catalepsia apare n: catatonie (forma inhibata), sugestie hipnotica, isterie (crizacataleptica, care se manifesta printr-o hipertonie n extensie sub forma unui arc de cerc)etc.Tulburari calitativeSe mai numesc"parakinezii". Ele reprezinta tulburari ale conduitei notorii careconstau npervertirea sensului si continutului natural si logic al muscarilor. Gesturilesi pierd naturaletea, apar nemotivate, artificiale, puerile, bizare, n discordanta cu stareaafectiva si continutul ideativ, cu situatia obiectiva n care se afla bolnavul. Cele maiimportante parakinezii sunt: manierismul, bizareria comportamentala si stereotipiile.Manierismulreflecta pervertirea actiunilor comportamentale si gestuale simple.Mersul devine artificial, gesturile puerile, caricaturale etc.Bizareriaexprima u grad mai accentuat de comportare manierista, caracterizata prin pierderea trasaturilor logice si inteligibile ale gesturilor si miscarilor.Stereotipiiledefinesc tendinta la repetare a uneia si aceleiasi manifestari, de obicei bizare, n planul mimico-pantomimic si al atitudinii, limbajului sau scrisului.23 n general, stereotipiile apar n: schizofrenie (n special forma catatonica, alaturi denegativism si sugestibilitate), demente presenile si senile, oligofrenii profunde, boalaParkinson etc.Este de asemenea importanta prezentarea si descrierea notiunii de"catatonie"care poate fi definita ca ostare de fixare

tonica, persistenta a corpului n anumite pozitii.Sfera catatonieicuprinde:1.Stereotipiile(vazi parakineziile).2.Sugestibilitatea patologica(prin opozitie cu cea fiziologica, prezenta in diferitegrade la toti oamenii) mbraca cel mai adesea un caracter imitativ (ecomimie, ecolalie,ecopraxie), de supunere si executie automata, imediata si fara critica. Ecomimia, ecolaliasi ecopraxia alcatuiesc mpreuna sindromul ecopatic 3.Negativismulreprezinta tendinta de a opune rezistenta activa sau pasiva fata deorice stimul extern, inclusiv fata de satisfacerea propriilor nevoi fiziologice. Negativismul poate aparea n: fopma hebefrenica si, mai ales, catatonica aschizofreniei, depresii psihotice stuporoase, oligofrenii, paranoia etc.O categorie aparte de tulburari psihomotorii o reorezintaticurile. Ele pot fi definiteca miscari cu caracter repetitiv si rapid, ca rezultat al contractiei unor grupe musculare(de obicei aceleasi) scapate de sub controlul volitional, dar accesibile constiintei.Repetatefara necesitate obiectiva, ele se prezinta ca niste miscari spasmodice, parazitare.CONSTIINTA SI TULBURARILE DE CONSTIINTAConstiintaeste o functie psihica superioara, sintetica care ar putea fi definita ca"reflectarea existentei noastre proprii, a lumii materiale care ne nconjoara si arelatiilor noastre cu aceasta".Cu alte cuvinteconstiinta este forma cea mai nalta dereflectare psihica a realitatii, proprie numai genului uman.Problema constiintei are si conotatii filosofice.Alaturi de gndire, constiintareprezinta o categorie filosofica si un obiectiv n cercetarea fundamentala n acestdomeniu. De pozitia fata de aceste categorii depinde adeziunea la conceptia materialistasau idealista.Psihiatria este interesata de aspectele psihologice si psihopatologice aleconstiintei.. De subliniat faptul canu trebuie confundata constiinta ambiantei cuorientarea temporo-spatiala. Tulburarea orientarii este un fenomen patologic care poatecoincide sau nu cu tulburarea de constiinta. Constiinta nu trebuie vazuta ca o structurafixa, imuabila. n realitate ea este influentata de modificarile mediului ambiant. n generalconstiinta ambiantei se modifica mai usor dect cea a propriei persoane, care este maistabila.Starea obisnuita de manifestare a constiintei estestarea de veghe, conditieindispensabila bunei desfasurari a proceselor psihice.Somnulreprezinta perioada maiscurta- circa 6-10 ore- n care starea de veghe este suspendata, constituind fazarecuperatorie (de "odihna" a psihicului). Alternanta psihica ntre starea de veghe si desomn este un fenomen fiziologic ce caracterizeaza viata animala. Cercetarile24 electrofiziologice au demonstrat casomnulse deruleaza n doua faze alternative: desomn lentsi desomn cu faze paradoxale.Somnul lentare o durata de aproximativ 80de minute, corpul ramne nemiscat, functiile fiziologice- respiratia, ritmul cardiac- fiindmai lente, regulate, examinarea EEG evidentiind un traseu caracteristic. ntr-o noapteapar n general 5-6 cicluri de somn lent alternnd cu faze paradoxale.Faza paradoxalacorespunde visului si are o durata mai scurta - n medie 10 minute. n aceasta fazacorpul este animat de miscari, att ale segmentelor corporale ct si ale globilor oculari, iar ritmul respirator si cardiac se amplifica. Existenta acestei faze este demonstrata printr-untraseu EEG specific (frecvente unde alfa si tetha). n decursul unei nopti pot aparea 3-6faze paradoxale.Visulare importanta n mentinerea echilibrului psihologic. Se realizeaza n cursulstarii paradoxale a somnului si este format dintr-o suita de imagini, amintiri sireminiscente care se deruleaza haotic si fara o prealabila ierarhizare a elementelor componente.n timpul visului persoana participa la cele ce se ntmpla n jurul sau, jucnd n acelasi timp rolul de actor, regizor si de spectator (A. Srbu).Continutulvisului este variat: placut sau neplacut, chiar terifiant -constituind cosmarul.Visul poate avea uneori si uncontinut obsesiv,prin repetarea aceleiasi teme onirice-adesea cucontinut neplacut.Tulburarile constiintein practica psihiatrica curenta se recunosc1) tulburarile de claritateale constiintei2) tulburari de continut

3)tulburarile ale constiinteide tip dezintegrativ1. tulburarea gradului de claritateapare n general n tulburarile organice careafecteaza att structurile nervoase corticale ct si pe cele subcorticale si cele aletrunchiului cerebral. n aceste cazuri survine adesea suprimarea starii de constiinta - deexemplu n hemoragiile cerebrale, n traumatismele cranio-cerebrale grave etc. Gradeleacestui tip de tulburare sunt diferite si n raport cu intensitatea si gravitatea leziunii.Aceasta categorie cuprinde:-obtuziacare se caracterizeaza prin dificultatea de a percepe exact si cu fidelitatestimulii externi, implicit cu reactiirespectiv raspunsuri inexacte, eronate, vocea estemonotona, lipsita de modularile necesare. Obtuzia apare n stari subfebrile din diferite boli, n oboseala accentuata, n surmenaj.-Obnubilareaare intensitate mai mare, reactiile sunt mai lente, greoaie, inadecvarearaspunsurilor este mai ampla. n plus orientarea temporo-spatiala este dificila, se face cugreutate si efort ce alterneaza cu perioade de scurta durata de revenire. Se ntlneste nstarile febrile, n intoxicatii acute cu alcool, oxid de carbon, diferite medicamente, precum si n multe boli infectioase, n epilepsie etc.-Stupoareaeste o forma mai grava a tulburarii de claritate a constiintei n caredezorientarea temporala si spatiala este accentuata, inhibitia psihomotorie nsemnata- bolnavii raspund cu greutate la stimuli puternici si numai pe perioade scurte de timp.Stupoarea apare n sindromul confuzional (confuzia mintala) ndeosebi de etiologietoxiinfectioasa.-Comaeste forma cea mai grava a tulburarii de constiinta n care reactivitatea psihica a disparut si adesea sfrsitul este letal, n cazurile n care leziunile organice suntimportante. Practic, orice posibilitate de a comunica cu bolnavul este imposibila.25 2. tulburarile de continutale constiintei se manifesta prin:a) depersonalizare pierderea identit ii propriei persoane b) derealizare deta area de mediul nconjur tor care devine str in, uneori denerecunoscut.3. tulburarile de tip dezintegrativapar n contextul unor patologii variate sicomplexe. n cadrul acestor tulburari sunt frecvente productiile patologice de tip iluzoriu,halucinator si chiar delirant.O astfel de stare esteconfuzia mintalacaracterizata prin incoerenta gndirii, iluziisi halucinatii, onirism, modificarea activitatii motorii (agitatie sau inhibitie), percepereadeformata sau incorecta a mediului extern, etc. n majoritatea cazurilor confuzia mintalaeste determinata de boli organice de cele mai variate etiologii (infectioase, toxice,traumatice, metabolice).- Starea onirica si oneiroidaeste mai rar ntlnita si este asemanatoare visului dar dedurata mai mare. ntocmai ca n vis, scenele pe care le "vede" bolnavul suntcaleidoscopice, polimorfe. Iluziile, halucinatiile si delirul sunt amalgamate, cu derularehaotica, adesea cu continut terifiant. Amnezia este fie totala, fie partiala, "reconstituirea "episoadelor oneiroide fiind de cele mai multe ori imposibila.- O alta forma de tulburare dezintegrativa estestarea crepusculara. n cadrul acestuitip de tulburare, gradul de dezorientare si confuzie este diferit. Unele cazuri se manifestadoar printr-o usoara falsa recunoastere a mediului, alteori dezorientarea este profunda sitoata activitatea este bizara, inadecvata situatiei sau chiar periculoasa (de ex. nepilepsie). Starea crepuscularase caracterizeaza-n general- printr-o tulburare brusca astarii de constiinta care este alterata sub forma de obnubilare,cu pastrarea relativa sipartiala a automatismelor psihomotorii, pastrare ce permite o relativa coordonarechiar si n activitati mai complexe.Afectele sunt puternice n aceste stari si explica - cel putin partial- reactiile violente ce merg uneori pna la homicid (mai ales la epileptici).Amnezia asupra acestei perioade este completa, ntre starile crepusculare se descriudiferite manifestari ca de exemplu:somnambulismul, automatismul ambulator, fugile,transele, terorile nocturne la copii. n somnambulismeste vorba de o trezire partiala,cu recapatarea capacitatii de miscare dar cu constiinta alterata. Bolnavii fac deplasari nafara camerei de dormit, se catara prin poduri, pe garduri,

etc. iar la trezirea reala nu-siamintesc nimic. Starile crepusculare se ntlnesc n epilepsie, isterie, alcoolism(intoxicatii alcoolice, betia patologica), schizofrenie, tumori cerebrale, comotii si contuziicerebrale, etc.- O alta tulburare de tip dezintegrativ estestarea delirantape care o ntlnim nintoxicatii, infectii, anemii grave, etc. Se caracterizeaza printr-o profunda alterare aconstiintei cu dezorientare totala, dezorganizarea perceptiilor actuale, abundenta de productii psihosenzoriale (halucinatii), foarte mobile, facnd cvasiimposibila utilizarea decatre bolnav a experientei trecute sau de a o evoca. Activitatea bolnavului poate fidezorganizata de la o agitatie si automatisme fara rost pna la frnturi de acte.26 Somnul,n anumite circumstante, poate fi tulburat ntr-o masura mai mare sau maimica, dar ntotdeauna aceasta situatie este perceputa cu neplacere. Frecvent se ntlnesteinsomnia care se traduce prin dificultatea de adormire, trezire frecventa din somn sigreutate n readormire, trezire precoce, somn perceput ca neodihnitor (bolnavul la trezirese simte obosit). Insomniaare cauze diferite, de la stari de anxietate determinate de probleme profesionale, familiale sau sociale dificile, greu de rezolvat, consumul desubstante psihostimulante pna la boli psihice sau organice.Hipersomniaeste prelungirea exagerata a duratei normale a somnului si poate avea profunzimi variabile.Aceasta tulburare a somnului apare n stari febrile de etiologie variata, n tumoricerebrale, n encefalita letargica, etc. O modificare interesanta consta ninversarearitmului veghe- somn.Individul este insomniac- nu poate dormi sau doarme superficialsi pe scurt timp, iar ziua este somnolent. Aceasta tulburare a somnului este mai frecventntlnita la persoanele vrstnice - de regula n contextul psihozelor presenile si senile.27 PARTEA VI:PATOLOGIE PSIHIATRICA NEVROZEGeneralit in mod normal persoana uman ca unitate armonic i dinamic a individului sencadreaz ambian ei n care tr ie te folosind n acest scop toate resursele de caredispune. Suple ea adaptativ n limitele sale obi nuite permite fiec rui individ s seracordeze i s - i modeleze resursele spre realizarea unui model ct mai aproape de celoptim de convie uire.Orict ne-am str dui s facem abstrac ie de mediul din jur, oasemenea ncercare r mne pn la urm un experiment, pentru c omul se formeaz itr ie te tot decursul vie ii sale ntr-o ambian care-l influen eaz i pe care la rndul s uo influen eaz cu toate mijloacele sale.Grupa mare, heterogen i extrem de contradictorie a nevrozelor este alc tuit tocmai dinmodific rile psihice care apar n acest dialog continuu om - mediu, de tulbur rile psihicecauzate pn la urm de dificult ile sau obstacolele pe care unul din cei doi "parteneri" le prezint . De altfel de i termenul de nevroz apare n literatura medical numai n secolulXIX, tulbur rile neurotice erau cunoscute i tratate nc din antichitate sub diversedenumiri i cu metode pe ct de variate pe att de fantastice.Cu toate c nc nu s-a elaborat o defini ie unanim acceptat a conceptului de nevroz se poate totu i afirma c nevrozele reprezint un grup de tulbur ri cu etiologie psihogen ,cu mecanisme psihice profunde n formarea simptomelor, care opereaz cu materialulunui conflict intrapsihic inserat n istoria individului.Simptomatologia nevrotic nu afecteaz inser ia bolnavului la real, dar simptomele suntresim ite i apreciate ca nepl cute, perturbnd adaptarea la real.Aceasta nseamn c sistemul raporturilor dintre individ i realitate se p streaz dar se produce un deficit nfunc ionarea acestuia.Rezult c nevrozele provoac , n m sura n care tulbur rile sefixeaz n tr s turi de caracter, un anume grad de invalidare psihic , prin nt rirerea i persisten a conduitelor maladaptative. Nevroza ar putea fi considerat ca un r spuns ineficient la un real perceput ca real, dar resim it n mod fictiv.28

Existen a nevrozei se bazeaz n definitiv pe dezacordul dintre dorin i posibilit ile derealizare.Nevroticul nu se confrunt cu realul ci se ap r de real, n acest sens r spunsuls u fiind un compromis ntre ap rare dorin .Sunt de re inut cele trei aspecte pe care H.Ey le consider definitorii pentru nevroze:Calitatea de maladie psihic minor n compara ie cu psihozele.Predominarea acuzelor i tulbur rilor subiective.Declan area unor mecanisme patogenetice incon tiente care construiesc diverseap r ri mpotriva angoasei.Factorii care pot cauza apari ia unei nevroze sunt multipli, i n majoritatea cazurilor "decurs lung ". Interac iunea ca i rolul fiec ruia n parte este dificil dac nu chiar imposibilde determinat. Cele mai mari controverse le suscit i ast zi valoarea terenului,importan a structurii persoanei n apari ia unei nevroze. Este sigur c o personalitate slab , o serie de tulbur ri preexistente, precum i o vulnerabilitate genetic predispuncu mai mult u urin la nevroze. Aceste elemente sunt mai u or eviden iabile nnevrozele survenite n perioada copil riei, perioad n care influen ele nefavorabile las urme adnci. coala lui Freud i a urma ilor s i a subliniat aceast situa ie, considerndtotodat c nevrozele adultului sunt urm ri tardive ale influen elor nocive din copil rieDiferitele coli de psihiatrie au scos n eviden contribu ia mediului n apari ia nevrozeisubliniind c o persoan normal , poate fi nevrozat n condi ii vitrege de existen , fie prin intensitatea supraliminal a factorilor (st rile de oc), fie prin durata sau ineditulapari iei lor (st rile reactive). Nevrozele sunt dese ori consecin e ale factorilor de conflict,de tensiune, a psihotraumelor la care este supus o persoan , factori fa de careresursele sale adaptative sunt insuficiente sau se epuizeaz prea repede.Prin realizarea experimental de c tre Pavlov a nevrozei la animal s-a reu it transpunereantr-un limbaj neurofiziologic a patogeniei nevrozelor Clasific rin acest grup clasific rile entit ilor sunt diverse i permit autorilor s fie ntr-o disput permanent . Nevrozele cele mai bine delimitate i recunoscute drept entit i clinice demajoritatea psihiatrilor sunt: neurastenia, nevroza anxioas , nevroza fobic , nevrozaobsesiv-compulsiv , nevroza isteric i nevroza cenestopat .Un grup aparte de nevroze l constituie formele care au drept simptome preponderentemodific rile survenite n cadrul psihomotricit ii: logonevroza, nevroza ticurilor icrampa profesional . Situate la interferen a dintre neurologie i psihiatrie, sunt prezentaten ambele versiuni oglindind concep ia i formarea autorului. n plus dou din acestenevroze cu predominent motorie, logonevroza i nevroza ticurilor sunt amplu descrise in manualele de pedopsihiatrie, deoarece debutul i desf urarea perioadei de stare are locn copil rie.Tot n cadrul limitrof al specialit ilor nvecinate se g se te i mult discutata anorexiemintal , boal a tinerelor fete cu implica ii endocrinologice marcate.Unii autori delimiteaz n afara nevrozelor adev rate st rile reactive de tip nevrotic, st rin care tulbur rile sunt legate direct i evident de cauza care le-a produs i fa de care potfi considerate drept un mijloc de r spuns, deci de reac ie.Neurastenia29 Psihiatrul american Beard a fost cel care a delimitat i denumit aceast form denevroz .La noi n ar n ea a fost descris de Kreindler i colaboratorii sub numele denevroz astenic .Debutul neurasteniei este lent, insidios i dureaz de la cteva s pt mni la cteva luni.El este cel mai adesea precedat de perioade de suprasolicitare trenant , de efort acumulatcare genereaz st ri de surmenaj (oboseal acumulat ) sau de situa ii psihotraumatizantecu caracter prelungit.Prin polimorfismul s u, neurastenia mbrac tablouri clinice extrem de variate carereclam mult aten ie spre a putea fi diferen iate de o serie ntreag de afec iuni somaticemai ales cardio-vasculare sau digestive cu care asem narea poate merge pn laidentitate. Dar pentru c i reversul este tot att de veridic, i deci de multe ori sub

mascaunei a a zise neurastenii poate debuta o afec iune cardiac , digestiv etc., n aceste situa iieste recomandabil a recurge ct mai mult posibil la probele de laborator, care aduc un plus de precizie diagnostic i implicit o corect atitudine terapeutic . Cele mai frecventesimptome ale neurasteniei sunt urm toarele:-astenia, care are un caracter permanent, fiind mai accentuat diminea a.cefaleeaperiodic sau paroxistic , n casc sau de tip migrenos nso it de o staregeneral rea i cu multiple algii diverse de tip migrator;-hiperesteziisuperficiale sau profunde cu localizare variat , cu caracter migrator icare dau na tere la interpret ri i prelucr ri de tot felul din partea bolnavului:tulbur ri func ionale polivisceralen care se pot grupa toate acuzele de tipcardiovascular, digestiv, respirator, genito-urinar, etc., prilej bogat de comentarii ireferiri, de compara ii i de interpret ri;tulbur ri neuro-vegetative i endocrinenso esc acuzele precedente i nt rescconvingerea bolnavului n gravitatea afec iunii sale. Minile ude de transpira ie suntar tate cu ngrijorare, al turi de tremur turile fine, sialoreea, tahicardia idismenoreele relatate cu amploare i lux de am nunte;-tulbur ri de somnsunt prezente i fac obiectul frecvent al comentariilor. Insomniide adormire, somnul superficial, visele terifiante, co marurile al turi deconvingerea unui somn insuficient de odihnitor se pot ntlni n toate relat rile unuineurastenic.-tulbur rile psihicede care se plnge bolnavul sunt disparate i adeseori relatateaccidental cu toate c exist n oricare nevroz . Lipsa unei concentr ri eficiente aaten iei voluntare, cu tendin a la distractibilitate i cu perturbarea u oar n cazulapari iei unui stimul secundar produce adesea o stare de iritabilitate exploziv pn la scurt circuit. Critic este con tient de aceast tulburare care "l enerveaz " f r a o putea elimina. Astfel un neurastenic afirma c nu suport n buzunar cutia dechibrituri dect dac este plin , altfel zgomotul l irit i trebuie s o arunce.Bolnavul se plnge de dismnezii, de tulbur ri n n iruirea logic a ideilor, degreut i n realizarea specificului muncii sale profesionale, mai ales acolo undetrebuie s dea dovad de ini iativ , de st pnire, de calm, de n elegere. Colegii ca i prietenii i atrag aten ia c s-a schimbat i aceasta l face s se preocupe i maimult de suferin a sa Diagnosticul diferen ial al neurasteniei reclam mult perspicacitate din partea mediculuisau psihologului clinician, pentru a delimita adev rata nevroz cu ntregul s u cortegiu polimorf de simptome i n acela i timp a o separa de formele incipiente ale unor 30 afec iuni digestive, cardiace, neurologice sau endocrine cu care poate fi confundat . naceast direc ie "decantarea" acuzelor ct i examin rile atente i repetate asociate cu probele de precizie pe care laboratorul le pune ast zi la dispozi ie permit s se elimineerorile regretabile de diagnostic care ar ndruma pe un f ga gre it ntreaga conduit terapeutic .Tratamentul general al neurasteniei este complex i necesit o foarte bun cunoa tere a bolnavului i a cauzelor care au generat neurastwenia. Sanatoriile de nevroze au tocmaiscopul de a scoate bolnavul din ambian a presupus traumatogen i de a-i oferi condi iioptime de repaus ntr-un dcor natural pitoresc. n perioada sanatoriz rii medica ia va fidirijat dup natura acuzelor i starea general a bolnavului (tranchilizante minore,vitamine) spre a permite o redresare metabolic adecvat . n acela i timp, psihoterapiaindividual i de grup al turi de practicarea unor sporturi accesibile i a ntreguluicortegiu de metode socioterapeutice, vor direc iona aten ia i preocup rile bolnavuluispre alte obiective dect boala sa. Ulterior un tratament general de consolidare arezultatelor i prevenire a recidivelor este recomandabil s fie f cut pe perioad de 6 luni1 an cu control periodic i treptata rencadrare socio-profesional ntr-o activitateritmic , sus inut , bine echilibrat i supravegheat .Nevroza anxiaoas Freud i Regis au fost printre primii care au descris nevroza anxioas ca o entitate clinic .Apari ia este inegal pe sexe, ea fiind nregistrat mai frecvent la

femei dect la b rba i in num r mai mare dup al doilea r zboi mondial dect nainte.Debutul nevrozei anxioase este precedat la o scurt distan de evenimente traumatogenecare reduc treptat capacitatea de r spuns, calmul i siguran a persoanei. Anxietatea aparela nceput n paroxisme, seara sau n perioadele de lini te, de singur tate. n loc ca nasemenea ocazii, bolnavul s se poat reculege sau odihni, se simte deodat invadat de oserie de temeri, de presim iri negre asociate cu transpira ie, tahicardie i chiar cu gre uri,v rs turi, diaree sau cefalee. Simptomele se atenueaz ca apoi s reapar cu aceea iintensitate i f r a mai fi precedate de un eveniment traumatizant. Evolu ia ulterioar anevrozei anxioase se caracterizeaz prin stabilizarea unui grup de simptome n care n jurul anxiet ii graviteaz tulbur rile neuro-vegetative i somatice. Crizele paroxistice potsurveni cu sau f r motiv, ele creeaz o stare grav de panic i pot merge pn la raptussau la un episod crepuscular. Unii autori v d n nevroza anxioas de ast zi o form maimodern a vechilor modele isterice, pe cnd al ii o consider ca rezultat al specificuluinou impus mai ales de existen a citadin cu un ritm crescut, cu invazie tehnic i tendin ealarmiste fa de suferin e endocrine sau cardiace.Tratamentul presupune o perioad de internare pentru "desensibilizare" perioad n carese recomand anxiolitice i, eventual, cteva edin e de narcoanaliz urmate de o psihoterapie de relaxare.Metoda lui Schultz ca i alte procedee ale psihoterapiilor de grup (artterapia, meloterapia,etc) sunt considerate ast zi ca eficiente n rezolvarea nevrozei anxioase.Nevroza fobic Reprezint o afec iune psihogen caracterizat printr-o fric involuntar , ira ional ideosebit de intens , generatoare a unui comportament de evitare/asigurare fa deanumite obiecte, ac iuni, sau situa ii, evolund pe fondul unei anxiet i concentrice.31 Fobiile au fost descrise de anticii greci (care le-au dat i numele) i semnificau teama, panica sau frica morbid .Etiopatogeneza r mne n esen cea a nevrozelor, la care se adaug mecanismelespecifice generatoare ale fobiilor pe care psihanali tii au ncercat de-a lungul anilor s lefundamenteze, atribuindu-le obiectului generator de angoas cu reprezentarea sarefulat .Fobiile ar fi, n aceast viziune, dorin ele interzisa i frica de ele, intrate nsubcon tient.O alt teorie care st la baza explic rii fobiilor este reprezentat de condi ionareafobogen .De i studiile asupra fobiilor sunt insuficiente , se pare c este acreditat deja o baz genetic care demonstreaz r d cinila sala filogenetice.Datele anamnestice eviden iaz existen a nc din copil rie a unor mici incidentefobice, precum i evenimente esen iale care au schimbat coordonatele vie ii subiectului,f r ns ca acesta s lege aceste evenimente de declan area simptomatologiei.Exist multiple clasific ri ale celor peste 70 de fobii cunoscute.Recunoa terea unei nevroze fobice ine de prezen a sindromului nevrotic, anxiet iiconcentrice (intens , cu r sunet vegetativ) i a fobiilor acompaniate de comportamentulde evitare / asigurare.n DSM III (clasificarea american a bolilor psihice) fobiile sunt prezentate schematicastfel:-Fobii simple: obiectul fobic este un lucru sau o situa ie banal -Agorafobia: tr s tura esenz ial este frica de a- i p si locuin a-Fobii sociale: frica de situa ii n care subiectul este supus privirii publice.Exist pu ine informa ii referitoare la evolu ia i preognosticul nevrozei fobiceDe i cele mai multe dintre fobii se remit , agorafobia are un marcat poten ial de persisten .Cele mai bune rezultate terapeutice se obb in n cazul copilor.Tratamentul se bazeaz n principal pe psihoterapie: decondi ionare sistematic ,expunerea subit la stimuli fobogeni, sus inere , relaxare, hipnoz etc.Nevroza obsesiv-compulsiv n istoricul nevrozei obsesiv compulsive se ntlnesc mari nainta i ai psihiatrieimoderne, pentru c de i este o nevroz cu o frecven redus , prezint o simptomatologieatt de bine diferen iat nct a atras aten ia cercet torilor din toate timpurile.Cel mai important autor

r mne Pierre Janet, care a strns n monografia sa elementeleesen iale i n acela i timp i-a dat denumirea de psihastenie, opunndu-o isteriei.Debutul nevrozei obsesivo compulsive este lent, insidios de cel mai multe ori elcoinciznd cu pubertatea. Dintre simptomele sale cele mai importante, a a cum de altfel i denumirea o spune, fac parte obsesiile, aceste idei parazite pe care bolnavul lerecunoa te ca ireale, absurde, parazitare dar c rora nu se poate opune, sau nu le poaterezista fiind obligat mpotriva propriei convingeri s le accepte ca atare de i recunoa tecaracterul lor patologic. Fiecare obsesiv i are propriile sale obsesii, unele dominante icu caracter de permanen , altele sporadice, pasagere care se amplific numai nepisoadele stresante. Ansamblul de obsesii are tendin a de a se complica, de a semultiplica "strmtornd" astfel tot mai mult libertatea i cmpul de manifestare degajat alnevroticului. La nceput exist o stare de nelini te, de presim iri vagi, de idei sumbre i32 fric nel murit , care preg te te instalarea obsesiilor. Ulterior anxietatea le alimenteaz i exercit constrngerea teroriznd bolnavul care se g se te de "partea cealalt " , luptndneputincios mpotriva lor i supunndu-se lor f r convingere.St rile obsesiv-compulsive sunt nso ite de lipsa deciziilor i de tr irea dilemelor isemnelor de ntrebare f r r spuns. ns i aceast ndoial a bolnavului n fa a obsesiilor este un simptom patologic traducnd lipsa deciziei, a fermit ii. Ritualurile(compulsiunile) reprezint un complex de mi c ri care constau n executarea unor acterepetitive, absurde sau ridicule ce obosesc bolnavul pn la epuizare dar care, pentrumoment ndep rteaz anxietatea. Astfel un bolnav care prezint obsesia cifrei 3, se sim eaobligat s execute fiecare ac iune de trei ori (intra i ie ea de trei ori pe o u , ncuia detrei ori casa, se sp la de trei ori, saluta de trei ori, citea aceea i pagin de trei ori, etc.).Foarte asem n toare cu supersti iile aceste ritualuri dac sunt ntrerupte, produc o starede panic , de alarm , de nelini te. n acela i fel ideile obsesive de contrast, determin bolnavul n situa ii disperate s ajung pn la tentative de suicid. (exemplu o femeie carede cte ori i sc lda copilul rezista cu mari eforturi impulsului de a-i scufunda capul nap , cu toate c l iubea f r margini).n alte cazuri ideile obsesive au mai mult o desf urare ruminativ , steril , iar bolnavuleste mereu pus s r spund la un de ce i un pentru ce care se succed f r ntrerupere.P.Janet a ar tat c , pe parcursul nevrozei, pot ap rea fenomene de depersonalizare,sentimente de incompletitudine, de nstr inare. Un bolnav cu obsesii are i alte simptomeevidente. Astfel este preocupat de o ordine excesiv a propriilor lucruri, are un programextrem de rigid de via , repartizat pe ore fixe, este pedant i meticulos. n cazul cndobsesiile nu au leg tur direct cu profesiunea, atunci o poate continua, fiind apreciat pentru zelul, str duin a i seriozitatea cu care i ndepline te obliga iile.Unele forme clinice u are apar mai ales la femei n urma unor situa ii tensionale i sevindec repede cu un tratament medicamentos anxiolitic.Formele de intensitate medie pot fi declan ate de pierderea unei persoane apropiate, deasistarea la o situa ie ocant (autopsie, accident, spnzurare, incendiu, lupt , explozie).Simptomele persist cteva luni de zile i necesit o terapie combinat : psihotrope plus psihoterapie relaxant .Formele grave cu simptome rezistente la terapiile obi nuite au o evolu ie cronic .n toate perioadele de tratament este recomandabil utilizarea pe o scar ct mai larg aterapiei ocupa ionale prin care se pot deriva preocup rile chinuitoare ale bolnavuluilegate de obsesii i ritualuri.Nevroza isteric Isteria poate fi considerat ca cea mai veche form de nevroz cunoscut . Esteconsemnat n scrierile lui Hipocrate i apare n decursul timpului n toate c r ile demedicin , u or de recunoscut dup prezentare, ns purtnd mereu alte denumiri i maiales avnd la baza explica iei sale teoriile contemporane cu spiritul epocii n care a fostredactat lucrarea. Astfel, de la originea mistic la

convingerea localiz rii sale la niveluluterului, isteria r mne o m rturie a ideilor despre boala i suferin a psihic pe caremintea uman le-a produs de-a lungul timpului.n evul mediu, n plin perioad mistic , marile psihoze colective, dansurile vr jitoarelor i stigmatele for elor supranaturale au g sit teren larg de desf urare.33 Secolul al 19 - lea cu marile sale cuceriri i dialogul lansat ntre "func ional" i "organic"a prilejuit o nou versiune isteriei n care erau strnse ca ntr-un sac f r fund, tot ceea ceaparatura i str duin a marilor anatomopatologi nu puteau cuprinde i explica. Numele luiCharcot, a lui Marinescu i a majorit ii neurologilor de la nceputul epocii noastre estelegat de dezvoltarea i delimitarea acestei nevroze. Tot pe acest fond s-a ridicat n marem sur i "edificiul psihanalizei", deoarece S. Freud i ulterior discipolii s i au nchinatmulte volume acestei nevroze , considernd-o drept un teren favorabil expuneriiconcep iei libidoului.Babinski are marele merit de a fi sistematizat i delimitat isteria. Observator atent,asubliniat rolul mare pe care-l joac factorul educativ i sugestiv n dezvoltarea, prezentarea i amploarea tabloului simptomatologic. Tot lui i revine meritul de a fi creatnoua denumire de nevroz pitiatic subliniind prin aceasta marea importan pe care o aresugestia n apari ia i tergerea simptomelor. Etiopatogeniaisteriei r mne deocamdat neelucidat . Unii autori consider c estevorba de o anumit predispozi ie, pe cnd al ii accentueaz rolul psihotraumelor i aambian ei familiale nefavorabile din copil rie care pl m de te isteria. Fiind studiat despeciali ti cu preg tire diferit i etiopatogenia este prezentat n mod diferit ntr-unmanual de psihiatrie, de neurologie, de neuro-psihiatrie infantil sau de psihoterapie.Aceast diversitate de n elegere este dublat ns de o vedere mai unitar n ce prive te prezentarea simptomatologiei i a posibilelor abord ri terapeutice.Clinica nevrozei isterice. Simptomele isteriei pot fi mp r ite dup felul lor dedesf urare n dou mari categorii:(a)tulbur ri paroxistice, cu apari ie brusc , declan at de un traumatism psihic care le precede.(b)tulbur ri permanente, care formeaz fondul personalit ii isterice.Simptomele episodicese desf oar imprevizibil i prin aceasta surprind anturajul i-loblig s ia act imediat de ele. Durata lor n timp este la fel de diferit ca i gama detulbur ri pe care le cuprind. Paroxismul urm tor poate fi identic cu precedentul, dup cum poate fi cu totul de alt factur . Repeti ia episoadelor nu se poate ncadra ntr-o periodicitate. n desf urarea lor aceste episoade au multe asem n ri cu modelulepileptic, fapt pentru care descrierea lor clinic se face dup aceea i schem , semnalndn acela i timp diferen ele care exist .Dup simptomele pe care le con in, episoadele paroxistice sunt: psihomotorii, senzoriale,neuro-vegetative i, uneori, chiar de intensitate psihotic .Simptomele psihomotorii celemai cunoscute sunt considerate tulbur rile de tip tonico-clonic care amintesc marea criz epileptic . Spre deosebire de epilepsie, durata acestor "desc rc ri psihomotorii" este multmai lung iar mi c rile seam n mai mult cu o agita ie dezordonat i teatral cu atitudini patetice (arc de cerc). Lipse te strig tul ini ial, c derea brutal , mu carea limbii, emisiainvoluntar a urinii ca i semnele neurologice tipice epilepsiei care constau din midriaza pupilar , abolirea reflexului cornean, semnul lui Babinski pozitiv. Faza tonic i clonic precum i apneea sunt departe de a se desf ura dup ritualul epileptic; deasemeneamodific rile de con tiin pot prezenta multiple oscila ii iar afectiv apar crize de rs saude plns. Deseori se observ o adev rat agita ie verbal cu lament ri, expresii repetate,cuvinte mai mult sau mai pu in inteligibile, etc.Alte simptome psihomotorii destul de frecvente sunt de tipul paraliziilor sau parezelor localizate la unul sau mai multe membre (paraplegia este frecvent ntlnit ). La o34

examinare atent lipsesc ns semnele neurologice obiective cum ar fi modific rile dereflexe, de tonus i n schimb se ntlnesc zone mai mult sau mai pu in bine delimitate dehipo sau anestezie. Modific rile expresiei verbale sub forma de afonie sau mutism, precum i diverse spasme i contract ri localizate la mu chii fe ei, ai gtului, trunchiuluisau membrelor se pot prezenta asociat sau ntr-o form monosimptomatic .Tulbur ri senzoriale i senzitive sunt frecvent asociate tulbur rilor psihomotorii.Anestezia cu localiz rile sale la membrele superioare sau inferioare f r a respecta binecunoscuta distribu ie radial a sensibilit ii, ca i pseudocecitatea sau pseudosurditatea sunt deobicei precedate de o puternic traum psihic sau de un stressemo ional.Tulbur rile neurovegetativeca i aspectele somatice pot s se desf oare sub forma unor manifest ri cutanate, erup ii, edeme, hemoragii, v rs turi, poliurie etc.Crizele isterice paroxistice de intensitate psihotic pot mbr ca haina unei tulbur ri psihotice de tip confuzional, oniric, catatonic, stuporos etc. n unele cazuri se observ automatisme ambulatorii sau grafice, fugi cu amnezii, st ri crepusculare sau sindromullui Ganser (sindromul r spunsului al turi ). Temele delirante, n cazul c exist , sunt deobicei mistice, imaginative, erotice sau revendicative.Au fost descrise la isterici idecompens ri anxioase sau agitate din care erau nelipsite elementele patetice, teatrale ichiar clowneriile. Suicidul poate s apar sporadic, el con innd o bun doz de antajndreptat mai ales n direc ia familiei.Chiar i n cazul isteriei tentativa de suicid r mneo urgen psihiatric care reclam o supraveghere atent .Terenul, fondul psihic al istericului permite, cel pu in n parte, explicarea acestor manifest ri patologice, abundente i impresionante. Fondul neurotic eviden iabil i nintervalele interparoxistice este caracteristic.Personalitatea unui isteric se tr deaz prin lipsa sa de maturitate rezultat din cauzadecalajului afect - cunoa tere. Dotat ca i copiii cu o imagina ie bogat , aceasta supline te i cnd trebuie i cnd nu este necesar realitatea, iar istericul este totdeauna dispus s -idea ei crezare. De aceea uneori limita ntre reverie i minciun nu o mai poate face nici elsingur. Ac iunile sale sunt necontrolate, impulsive, instinctive, elementare. Egoist ivanitos pune totdeauna propriile interese mai presus de ale celorlal i. Sim ul etic esteadumbrit, iar dorin a de parvenire prin orice mijloace primeaz naintea cinstei i adevotamentului. Folose te calomnia i lingu irea superiorilor, ca i tiranizareasubalternilor, ceea ce l face s nu fie agreat. Exhibi ionismul i extravagan a epateaz ,strne te invidie, ntre ine clevetirile i i preg te te ntotdeauna cte o "mare lovitur "fiind un adept al senza ionalului. n acela i timp are o foarte bun impresie despre sinensu i, se complace n a- i admira nsu irile fizice i psihice i a le prezenta ct mai multn fa a altora. Vorbirea sa este c utat , artificial , foarte la mod , cu expresii ct mai ocante, cu autoalint ri i r sf ce frizeaz ridicolul. Episoadele paroxistice sunt priviteca ni te "accidente" i de multe ori din cauza amneziilor par iale care sunt adev ratescotoame afective, nu le poate reconstitui.In evolu ia unei nevroze isterice poate ap rea uneori, e drept, rar, a a numita personalitatea altern , unul i acela i individ ducnd o via dubl , cu identit i diferite icontradictorii , f r a- i putea aminti de ele.Evolu ia nevrozei isterice este periodic . Ori de cte ori n via a sa apar greut i,obstacole, tensiuni, conflicte, pierderi sau e ecuri, ele pot declan a o explozie de35 simptome. n afara lor, la pubertate ca i n perioada climaxului se constat exacerb rifrecvente. Diagnosticul diferen ial al acestei nevroze denumite i marea simulatoare se va face cuafec iunile a c ror simptome au contingen e cu manifest rile prezentate. Epilepsia,schizofrenia, infec iile intoxica iile sunt numai cteva din reperele cele mai frecvente decare se cere diferen iat .Tratamentul n isterie vizeaz n primul rnd redresarea rapid a episodului paroxistic. naceast direc ie chimioterapia sub

forma tranchilizantelor este salutar , ea reu ind uneorispectacular s topeasc marile tulbur ri; unele dintre acestea pot fi rezolvate i cu ajutorulhipnozei a a cum de altfel Babinski i Charcot au ar tat-o la nceputul secolului nostru.Ulterior psihoterapia complex va trebui s contribuie la g sirea unei solu ii adecvate pentru inser ia social stabil a istericului n func ie de aptitudinile i n zuin ele sale.Reu ita acestei terapii este mai mult ca oriunde direct condi ionat de valoarea psihiatrului care trebuie s aleag cea mai corespunz toare tehnic i s o utilizeze cumult tact, suple e i perseveren spre a ajunge la rezultat. Noile psihotrope au devenit unadjuvant pre ios ele permi nd o stabilitate mai mare a rezultatelor i n acela i timpreducnd durata supravegherii.Nevroza cenestopat sau hipocondriac Unii autori descriu aceast nevroz ca pe o form clinic a neurasteniei.Climaxul este perioada n care debuteaz cel mai frecvent aceast nevroz , de i saudescris n ultimele decenii cazuri i la o vrst tn r . Dup o perioad de laten necaracteristic i greu decelabil , bolnavul ncepe s se ocupe din ce n ce mai mult des n tatea sa. Preocuparea este nso it de o temere, o fric de boal i o tendin de aamplifica orice tulburare de a-i g si o semnifica ie grav , de a o interpreta. Unii autori iatribuie i un plus de egoism al turi de o anxietate crescut . Bolnavul se dezintereseaz ntot mai mare m sur de ceea ce nu are leg tur cu boala sa. Pe lng aceste simptome semai pot observa elemente obsesivofobice sau ruminative cu aceea i tem (nozofobia,cancerofobia etc.). n alte cazuri simptomatologia cenestopat interfereaz cu elementeisterice sau depresive, dintre care ideea incurabilit ii activeaz ca un adev rat feed-back,nt rind i mai mult convingerea bolnavului n serioztatea tulbur rilor. Exist o form denevroz cenestopat revendicativ n cadrul c reia bolnavul poate avea manifest riantisociale mai ales la adresa persoanelor care-l asist i l ngrijesc, acuzndu-le c nu-iacord suficient aten ie, c este luat peste picior, etc.Evolu ia nevrozei cenestopate merge de obicei spre cronicizarea simptomelor, care au otendin la permanentizare i la oarecare stabilitate. Sunt i cazuri n care apar agrav ri atulbur rilor i intensificarea lor mergnd pn la delir. Diagnosticul diferen ial al nevrozei cenestopate se face cu formele abortive ale psihozelor de involu ie sau cu complica iile i sechelele unor episoade confuzive post -encefalitice, post - infec ioase sau pot - traumatice. Se cunosc deasemenea cazuri deschizofrenie simpl care evolund sub masca cenestopatiei pot da na tere la interpret ridiagnostice eronate.Tratamentul nevrozei cenestopate se bazeaz pe chimioterapie anxiolitic de curs lung asociat cu psihoterapie i terapie ocupa ional .Nevrozele motorii36 LOGONEUROZAReprezint o nevroz a vorbirii cunoscut i sub denumirea de balbism (blbial ). Ea semainfest preponderent prin tulbur ri n pronun area unor foneme sau n articularea unor silabe. Formele de prezentare a acestei nevroze sunt:Formaclonic , denumit i coreic n care se repet de mai multe ori prima silab pn cnd vorbirea i c tig cursivitatea necesar ;Formatonic sau tetanic unde pronun area primei silabe este precedat de o starespastic de imobilizare i efort care se termin printr-o explozie penibil i precipitat ;Formainhibat se caracterizeaz printr-o mpietrire, o siderare psihomotoriecareintercaleaz o pauz lung ntre ntrebarea pus i nceputul r spunsului;Formamixt cea mai deseori observat cuprinde n simptomatologia expresieiverbale forme din cele trei modalit i care apar succesiv n decursul unei expunerimai lungi.De obicei unul din aspecte r mne predominant, celelalte ap rnd cu predilec ie nsitua ii mai deosebite, cum ar fi emo iile, tensiunile, st rile de enervare, lipsa uneiconcordan e ntre gndire i expresie, dorin a de a da o replic tare, de a contrazice, de aavea succes, etc.Tulbur rile de vorbire nu r mn n nici un caz simple simptome. n jurul lor se potobserva o serie de alte mainifest ri neurotice. Astfel tulbur rile de vorbire suntntotdeauna asociate

cu tulbur ri respiratorii i neurovegetative. Manifest rile respiratoriicare asociaz greut ile de exprimare verbal sunt vizibile i exterm de jenante pentruneurotic. Ele constau n inspira ii zgomotoase puternice, violente asociate sau nu deexpira ii de asemenea zgomotoase i de spasme glotice. Cel mai constant simptom dintretulbur rile respira iei este considerat b t ile aripilor nasului care nso esc n specialclipele dramatice create de dificultatea unei exprim ri verbale cursive.Dintre tulbur rile neurovegetative i motorii asociate pot fi men ionate ca mai frecventeurm toarele: grimase, sincinezii faciale, contorsiuni ale capului, ale gtului, a umerilor,crisparea minilor, mi c ri ale picioarelor, transpira ii, congestia sau paloarea fe ei, pulsrapid, etc.Cele mai importante particularit i care fac parte din numitorul comun al logonevrozelor sunt debutul n copil rie, evolu ia intermitent cu paroxisme n momentele tensionale idispari ia total n cazul c este solicitat s cnte. Fiind n mare m sur handicapat psihicde aceast tulburare i n acela i timp con tient de defectul pe care-l are, logonevroticultr ie te anxietat situa ia n care se g se te i care n unele privin e se aseam n cu st rileobsesivo - fobice: cu ct se gnde te mai mult la aceast tulburare cu att se agraveaz mai tare i este n imposibilitate s o rezolve. Etiopatogenialogoneurpzei este nc insuficient elucidat . Debutul s u imperceptibilcoincide cu vrsta pre colar , cu perioada nsu irii concrete a limbajului vorbit.Predispozi ia, contingentul factorilor ereditari este apreciat foarte variabil (de la 10% -60%). Frecven a mai mare la b ie i i mai ales la stngaci sau la copii cu o insuficient diferen iere dreapta stnga, ct i o simpaticotonie evident sunt considerate de c treunii autori ca elemente ce pledeaz pentru o insuficient dezvoltare a sistemului psihomotor.37 Al i autori consider c logoneuroza este o urmare a blocajului emo ional ce are dreptconsecin tulbur ri func ionale n regiunea strio-palidal . Conflictele, psihotraumele lacare este supus copilul mic n perioada cnd nva s vorbeasc sunt considerate cndfactori etio-patogenici cnd factori favorizan i sau precipitan i. Exist o v dit tendin dea considera nociv str duin ele excesive a unor p rin i de a nv a prea devreme un copilsimultan cu limba matern i o alt limb str in . Diagnosticul diferen ial al logonevrozei se face cu oligofrenia, encefalita i alte afec iunin care pot apare tulbur ri de vorbire dar ntr-un alt context simptomatologic i cauzat deal i factori etiopatogeni.Terapialogonevrozei trebuie nceput foarte devreme (dac este posibil chiar n perioada pre colar ) i ncredin at echipei de speciali ti din care psihiatrul i logopedul fac parten mod obligator. Psihiatrul va analiza i trata contextul neurotic c utnd s eliminetensiunile, conflictele i printr-o psihoterapie adecvat s redreseze tulbur rile existente.Logopedul va utiliza ntregul progres metodologic cunoscut spre a reeduca rapid idefinitiv greut ile de expresie (exerci ii de vorbire, imprimare pe banda de magnetofon,cntece, etc.).Nevroza ticurilorTicul poate fi definit drept un gest scurt, ca o str fulgerare, repetat, f r s aibe vreoutilitate; o mi care parazit , spasmodic , brusc , care poate fi blocat prin voin pentruun timp limitat. El este o adev rat caricatur a unui gest care i-a pierdut semnifica ia. Etiopatogenia. Neuroza ticurilor n care simptomul - cheie l formeaz aceast form particular de diskinezie, debuteaz n cele mai multe cazuri n copil rie. Dup unelesondaje statistice s-ar pute considera c 23% din copiii care se prezint la consulta ii deneuropsihiatrie ar prezenta ticuri; cele mai multe ticuri apar n prima decad a vie ii; mairar se pot ns instala i la pubertate sau chiar n perioada climaxului. Ticurile sunt maifrecvente la b ie i dect la fete. n etiopatogenia nevrozei ticurilor se ncrimineaz oanumit predispozi ie, o vulnerabilitate genteic , ceea ce ar explica prezen a acesteinevroze n familii cu antecedente psihice. Pe de alt parte structura personalit ii ndezvoltare a

copilului este puternic influen at de st rile conflictuale existente n familie i de excesele educative (p rin i prea severi, mam cu o iubire sufocant , diferen e i predilec ie sau favoritism pentru unul din copii, etc.). Copiii la care apare neurozaticurilor sunt mai sensibili, hiperemotivi sau cu o labilitate psihoafectiv mai mare.Localizarea ticurilor la un anumit grup muscular este de multe ori n leg tur cu prezen aanterioar a unei afec iuni ( conjunctivit , blefarit ) sau cu o jen vestimentar (hainestrmte), elemente care ar favoriza manifestarea lor. Unii autori consider c ticurile se bazeaz pe existen a unor microleziuni ale nucleilor extrapiramidali; aceast opinie estens privit cu rezerv de al i autori. S-a mai constatat c ticurile pot apare dup o boal infec ioas , dup mialgii i chiar dup o stare de oboseal ndelungat f r ns a se putea preciza o corela ie mai evident cu aceste suferin e care-l preced. Simptomatologia. Nevroza ticurilor debuteaz insidios astfel c perioada de instalarer mne aproape ntotdeauna imposibil de decelat. Fiecare neuvrotic prezint un gruprestrns de ticuri principale, caracteristice pentru el, i un alt grup mai larg de ticurisuplimentare, de acompaniament care se dezl n uie n momente nefavorabile sautensionale. n decursul desf ur rii lor ticurile migreaz cu u urin de la un grupmuscular la altul i se pot complica cu gesturi i ritualuri similare nevrozelor obsesivo -38 fobice. Ticurile sunt n mare m sur dependente de starea emo ional care le amplific ile m re te frecven a devenind sup r toare i jenante pentru bolnav. Voluntar ele pot fire inute cu destul efort ns numai pentru o perioad scurt de timp, ulterior desf urndu-se n adev rate cascade de desc rcare.Dac ns persoana este angajat ntr-o activitate psihomotorie sus inut cum ar fi scrisul,dansul sau sportul, ticurile pot diminua sau chiar dispare pe intervalul respectiv. O alt particularitate important a ticurilor neurotice o constituie totala lor dispari ie n decursulsomnului. Ticurile au un anumit grad de "contagiozitate", demonstrabil mai ales la copiila care mimetismul este mai accentuat: colegul de banc , prietenul preia unele ticuri maiales din cadrul celor principale.Bolnavul de ticuri tr ie te dureros aceast manifestare, se jeneaz i de multe ori refuz oserie de situa ii pl cute cum ar fi petrecerile, excursiile de teama ironiilor sau a privirilor comp timitoare a celor din jur. Autoeduca ia i solu iile pe care le caut i le aplic singur l dezam gesc prin ineficien a lor. Formele de manifestare pe care le mbrac ticurile sunt multiple. Regiunile cele mai predilect atinse sunt capul, gtul i membrelesuperioare. Dintre ticurile mai obi nuite fac parte urm toarele: clipitul, mi careasprncenelor, dilatarea n rilor, tusea, raclarea glotei, mi carea buzelor, ridicarea umerilor,gratajul pielii, mi carea bra elor, a minilor etc.O form grav a acestei nevroze este denumit boala ticurilor a lui Gilles de la Tourette,n care amploarea de manifestare este foarte mare. Ticurile cu v dit tendin degeneralizare se asociaz cu coprolalie, ecomimie i ecopraxie. Ticurile se dezvolt convulsiv i evolu ia bolii se caracterizeaz printr-o degradare psihic progresiv terminndu-se cu demen a. Diagnostic diferen ial . Manifest ri similare ticurilor, denumite "ticuri organice" se potntlni n unele afec iuni extrapiramidale, n encefalita epidemic , n coreea acut .Contextul simptomatologic general ns permite o precizare diagnostic . n afaranevrozei ticurilor ele mai pot apare ca o mainfestare secundar , accesorie n logonevroz ,n neuroza obsesivo - fobic , n oligofrenie, psihopatii i schizofrenie.Tratament . De i se cunosc cazuri de vindecare spontan , pentru formele u oare ap ruten perioada pubert ii, majoritatea necesit un tratament ndelungat psihoterapeutic derelaxare i reeducare func ional pe un substrat chimioterapeutic, reprezentat de psihotrope.Crampa profesional Spre deosebire de neuroza ticurilor i logonevroz , care sunt nevroze cu predominant

psihomotorie cu debut n copil rie, nevroza denumit crampa scriitorilor are un debut lamaturitate. Instalarea simptomelor se face lent, insidios pe o perioad de timp de luni ichiar ani de zile. Crampa profesional apare dup traumatisme psihice suferite n cadrulexercit rii profesiunii ( ican ri, e ecuri, nedrept i, insuccese, etc.). Simptomul s ucardinal const din perturbarea stereotipului psihomotor principal din exercitareameseriei respective. Frecven a sa demonstreaz c se instaleaz cu mai mare u urin nunele profesiuni nc rcate de o puternic tensiune sau la persoane cu o structur psihic mai sensibil , mai fragil . Ca i n cazul ticurilor, num rul b rba ilor este mai mare dectal femeilor.Particularitatea clinic a acestei nevroze este a a de caracteristic nct anamneza permiten cele mai multe cazuri precizarea diagnosticului chiar i acolo unde factorii39 etiopatogenetici nu pot fi depista i. n crampa profesional tulburarea fundamental aparen timpul profesiunii i perturb bunul s u mers, din cauza imposibilit ii de a exercitami c rile ce sunt absolut necesare; la scriitori inerea i folosirea stiloului, la violoni ti aarcu ului, la dactilografe ap sarea tastelor, etc. aceast perturbare n execu ia psihomotorie a actului respectiv se poate desf ura sub diverse variante. Astfel exist oform spastic , alta paralitic n fa a comenzii date. Tremur tura sau durerea pot aparesimultan sau uneori chiar s nlocuiasc elementul spastic sau paralitic. Examenulneurologic al segmentului respectiv nu pune n eviden nici un fel de modificare dereflexe sau de sensibilitate. Una din cele mai importante particularit i pe care o prezint crampa profesional este aceea c mi carea perturbat pn la impoten func ional ncontextul profesional respectiv, poate fi executat foarte degajat, cu u urin i f r nici ogreutate n alte mprejur ri. Astfel o dactilograf care nu mai putea s bat la ma in dect extrem de greu, cu efort i numai cu mna stng , reu ea s cnte la pian f r dificultate. Bolnavul prezint i alte tulbur ri nevrotice care graviteaz n jurul acestuisimptom esen ial. n cadrul acestor tulbur ri se men ioneaz : manifest rile neuro-vegetative, insomnia, anxietatea, iritabilitatea, sc derea randamentului psihic, dismnezia,hipoprosexie. Con tient i n acela i timp alarmat de aceast tulburare caut fel de fel derefugii, f r ns a reu i s scapede sub tensiune. ncerc rile sale voluntare de a nvinge"obstacolul r mn f r rezultat; de multe ori poate apare o amplificare a tulbur rilor saucre terea difuzibilit ii lor dup asemenea tentative. Diagnosticul diferen ial se face cu unele afec iuni nevrotice sau inflamatorii care prezint manifest ri asem n toare, dar unde lipse te aceast exclusivitate de apari ielegat de exercitarea stereotipului profesional. Prognosticul nevrozei profesionale este rezervat. Evolu ia este intermitent , cu frecventerecidive, iar boala are un caracter progresiv ceea ce l determin pn la urm pe bolnavs - i schimbe profesia sau s se pensioneze.Tratamentul crampei profesionale este bazat pe o psihoterapie ndelungat la care seasociaz tranchilizante minore. Modele de reeducare ct i fizioterapia vor fi nceputedup un repaus prelungit necesar reechilibr rii func iilor i elimin rii elementelor perturbatorii. edin ele de narcoanaliz ca i terapia autogen Schultz pot contribui nlarg m sur la ameliorarea st rii generale a bolnavului i n acela i timp la dirijarea saspre o activitate sus inut i eficient ntr-un domeniu limitrof, dar n cu totul alt cadrudect acela al profesiunii n care s-a declan at crampa.40 SCHIZORENIADatorit dificilelor i, n parte, nerezolvatelor probleme teoretice i practice pe care leridic , schizofrenia este o afec iune care continu s r mn n centrul aten iei psihiatrilor.Ea a fost cunoscut de mult vreme datorit frecven ei sale relativ ridicate i evolu ieisale grave.Cei care au studiat-o au fost frapa i de evolu ia progresiv a tulbur rilor, care apar deobicei la vrsta tn r .MOREL

vorbe te n 1852 despre demen a precoce. KAHLBAUM descrie formacatatonic n 1863 iar HECKER forma hebefrenic n 1871.Cel care grupeaz pentru prima dat aceste cazuri ntr-o unitate nozologic , pe care adenumit-o, prelund termenul de la MOREL, "dementia praecox a fost KRAEPELIN, ntratatul s u asupra bolilor mentale (1890-1907).Tr s turile principale ale acestei entit iar fi: vrsta tn r la care debuteaz afec iunea, tulbur rile profunde de afectivitate ievolu ia terminal spre demen .Clinicienii acelei vremi au criticat unele dintre aceste criterii ntruct au observat c estevorba mai pu in n astfel de cazuri despre "demen ", ct mai mult despre o pierdere aunit ii vie ii psihice ("discordan ").Acceptnd entitatea nozologic descris de KRAEPELIN, BLEULER nu este de acord cucriteriul diagnostic al evolu iei terminale spre demen i introduce n 1911 termenul deschizofrenie (schizein=a scinda; frenos=minte). Prin aceasta el pune la baza conceptuluis u scindarea vie i psihice, disocia ia pe plan ideativ, discordan a sau incongruen a ntrediferitele sectoare ale psihismului, subliniind faptul c nu este vorba despre o demen real .Schizofrenia r mne un domeniu de nfruntare a celor mai diferite p reri ce merg de lanegarea ei (curentele antinozologice) pn la recunoa terea sa ca o realitate clinic .Aceast boal ofera azi un larg cmp pentru cercet ri de ordin psihopatologic,anatomopatologic, genetic, biochimic, neurofiziologic, psihofarmacologic etc.Etiopatogenie Numeroaseleipoteze referitoare la cauzele i mecanismele de producere a schizofreniei poart amprenta orient rii colii c reia i apar in diver ii autori.H.EY subliniaz posibilul aspect multidimensional al etiologiei schizofreniei cuimposibilitatea reducerii acesteia la unul sau altul dintre factorii s i etiologici organicisau psihosociali.Schizofrenia este cea mai des ntlnit dintre psihozele cronice, frecven aei n ntreaga popula ie fiind de 0,85%.41 Boala apare n special lavrstaadolescen ei i adultului tn r, majoritatea cazurilor survenind ntre 1535 de ani.Se pare c repartizarea bolii ntre cele dou sexe este aproximativ egal . Riscul geneticn popula ia general este sub 1%.El este de 10-14,2% pentru fra i i16,4% pentru copii.Cercet rile prin studiul gemenilor s-au dovedit mai demonstrative,stabilind o concordan de 76-86% la monozigo i (fra i univitelini).Rolul predispozant al factorului constitu ional , biotipologic a fost sus inut n special deKRETSCHMER. El porne te de la ideea predispozi iei tipului picnic pentru psihozamaniaco-depresiv , n timp ce constitu ia atletic sau displastic ar predispune pentruschizofrenie.n prezent aceast concep ie este considerat unilateral , dep it .Dintre factorii externicu un posibil rol n apari ia schizofreniei au fost studia i n primulrnd factorii infec io i (teoria autointoxica iei aminice prin infec ia intestinal i,respectiv, teoria virusal ).Cercet rile neurochimiceau condus la edificarea teoriei dopaminergice referitoare leapari ia schizofreniei.Aceast teorie, acreditat actualmente cu un mare grad de plauzibilitate, propune existen a unei hipo- sau hiperfunc ii dopaminergice la nivelulanumitor structuri cerebrale ceea ce ar putea explica att simptomele deficitare ct i cele productive (pozitive) ntlnite n schizofrenieStudiile deanatomia patologic a e uat n descoperirea unor leziuni caracteristice pentruschizofrenie.Rolul etiologic al factorilor psihogenieste discutabil.O serie de traume psihice invocatede anturajul bolnavului n leg tur cu apari ia schizofreniei (e ecuri, emo ii, surmenaj,etc.) nu joac dect un rol precipitant. Psihanali tii pun un accent deosebit pe perturb rilerela iei mam - copil (au descris chiar un tip de "mam schizofrenogen "). Au fostobservate tulbur rile de comunicare care exist adesea n familiile schizofrenilor datorit personalit ilor schizoide sau paranoide ale unuia sau ambilor p rin i.H. EY remarc faptul c procesul schizofrenic nu se poate reduce la nici unul dintreace ti posibili factori etiologici, el fiind mai probabil o rezultant care se traduce clinic nspecial prin poten ialul

s u evolutiv tinznd spre dezorganizarea personalit iischizofrenului i organizarea lumii lui autiste.Tabloul clinicDebutuln schizofrenie terapia este cu att mai eficient cu ct se aplic mai precoce. De aceearecunoa terea schizofreniei n stadiile sale cele mai timpurii este o problem deosebit deimportant Apari ia simptomelor caracteristice afec iunii este adesea precedat de o perioad n caretulbur rile psihice pot aminti tabloul unei nevroze sau al altor psihoze. De aceeadiagnosticarea schizofreniei n faza de debut nu este u oar .n ce prive te ritmul de instalare a tulbur rilor s-au descris dou modalit i importante dedebut: formele lente, progresive i formele acute.Formele lente realizeaz modalitatea cea mai frecvent de debut a schizofreniei (50-70%din cazuri) i ridic cele mai delicate probleme de diagnostic pozitiv i diferen ial.Simptomele se instaleaz treptat (n luni sau chiar ani) realiznd un tablou asem n tor nevrozelor (a a zisele debuturi pseudo-nevrotice ale schizofreniei.Intrarea lent progresiv 42 n schizofrenie se poate realiza i prin tulbur ri caracteriale i de comportament, greusesizabile. Tn rul ncepe s se schimbe, s fie distrat, indiferent, neglijent vestimentar.Randamentul s u colar sau profesional scade, treptat se retrage, evit societatea. Uneoriapar preocup ri stranii, interese pentru fenomene noi, f r leg tur cu activitatea saobi nuit (filozofie, tiin , art ).Formele acute ar reprezenta o modalitate ntlnit n 30-50% a cazurilor. El poatembr ca forma unor bufee delirante i halucinatorii, a unor st ri de excita ie maniacal sau episoade depresive "atipice", a unor st ri confuzoonirice.Exist i posibilitatea unui debut subacut, cu evolu ie intermitent .Mai rar intrarea n schizofrenie se poate face prin "crize nemotivate", delictele ini ialeconstituind primul simptom al bolii (omucideri). Acesta este tipul medico-legal aldebutului.S-a remarcat c evolu ia cronic se instaleaz , cel mai adesea, dup al treilea puseu acut.Perioda de stareDup prodromele lent progresive sau un debut brusc se instaleaz , sub diverse formeclinice i de diferite intensit i, tabloul clinic al bolii.Lipsind datele specifice, sub raport somatic sau biochimic, recunoa terea tabloului psihopatologic este deosebit de important n diagnosticul schizofreniei i delimitarea sade alte boli.Fenomenul de scindare, discordan sau ataxie intrapsihic (no iuni echivalente)reprezint tilburarea psihopatologic fundamental n aceast boal psihic .Incongruen a, disocierea diferitelor func ii psihice, ruptura unit ii lor s-ar manifestaini ial, dup BLEULER, n planul gndirii, pentru ca treptat s cuprind limbajul,afectivitatea, activitatea voluntar , comportamentul, ducnd n cele din urm ladestr marea armoniei psihice, a unit ii personalit ii.Aspectul care frapeaz este men inerea, pentru o lung perioad de timp, a func iilor psihice elementare intacte.Cele mai intense tulbur ri psihice vizeaz gndirea, afectivitatea i activitatea.GndireaTulbur rile de form pot merge de la o "dezlnare" vag pn la pierderea leg turilor logice ntre idei (incoeren ), ajungnd s fie dirijat de alitera ii, analogii, asocia ii prinasonan . Incoeren a gndirii se deosebe te de cea observat n cadrul tulbur rilor decon tiin prin faptul c n schizofrenie ea apare pe fondul unei con tiin e clare. Vitezadesf ur rii gndirii este cel mai adesea ncetinit , mergnd uneori pn la baraj (oprirea brusc a debitului verbal).Se mai pot observa persever ri, stereotipii, r spunsuri al turi(paralogie) ca i impresia de ecou sau senorizare (transmitere, auzire de c tre al ii) agndirii, ori senza ia de gndire impus . .Se poate spune c nimic nu se contureaz precisn mintea schizofrenilor, totul fiind difuz, ce os.Tulbur rile n con inutul gndirii sunt reprezentate de ideile delirante care se nscriu , subraportul temei dominante, n special n seria paranoid ( teme persecutorii de urm rire,otr vire etc. sau teme de influen prin telepatie, hipnoz etc.). Alte teme delirante suntcele de inven ie, cosmogonice, de gelozie, hipocondriace etc.n ce prive te modul de

elaborare delirul schizofren se prezint cel mai adesea sub formadelirului "primar" (care ar apare brusc, gata format, sub forma unei revela ii delirante ,43 fiind imediat acceptat de bolnav). Alteori apare ca o explica ie a fenomenelor halucinatorii care l preced n timp, sau prin mecanisme interpretative ori confabulatorii.AfectivitateaPerturb rile din sfera afectiv sunt de mare amplitudine i gravitate. Autorii clasicivorbeau de o adev rat "demen care ar cuprinde afectivitatea acestor bolnavi. Elemerg de la pierderea sentimentelor de simpatie, n primul rnd fa de familie, pn lamanifest ri paradoxale (paratimii) sau fluctua ii rapide i nemotivate ale st rilor emo ionale (crize de rs sau de plns nemotivat i incomprehensibil).Poate apare pervertirea sensului sentimentelor sub forma inversiunii afective (ura fa de p rin i, nspecial fa de mam ). Alteori se constat existen a unei adev rate ambivalen e afective(tr iesc simultan sentimente pl cute i nepl cute).Se poate observa cum procesul disociativ i pune amprenta att asupra leg turilor dintreafectivitate i expresia ei n plan mimico-pantomimic, ct i asupra celor dintreafectivitate i gndire (paratimiile reflect n fond discordan a dintre idei i sentimente).Activitatea i voin aCel mai adesea principalele tulbur ri de voin i activitate se nscriu n cadrulsindromului catatonic care poate fi reprezentat ntr-o form mai mult sau mai pu incomplet :stupoare sau agita ie catatonic , p strarea unor pozi ii particulare cum ar fi"perna psihic ", negativismul, catalepsia sau flexibilitatea ceroas , automatismul decomand , fenomenele de imita ie patologic n ce prive te gestualitatea ecopraxia,mimica ecomimia i vorbirea - ecolalia. Acest sindrom poate domina tabloul clinic nforma denimit catatonic . Pe fundalul comportamental caracterizat prin iner ie, lips deini iativ i rigiditate a mi c rilor pot ap rea n mod imprevizibil impulsiuni, de exemplude omucidere, nemotivate sau explicate vag prin halucina ii sau delir. Nu trebuie omis nici men ionarea stereotipiilor. Acestea sunt atitudini, gesturi sau vorbe care se remarc prin fixitatea i repeti ia lor, uneori aproape ritualizat . Frecvente sunt stereotipiileexpresiei mimice (clasicul "bot schizofrenic"), expresii mimice paradoxale (paramimii),sau rsul straniu i nemotivat (f r corespondent emo ional).Gesturile ncetinite, uneori parc mecanice, ca ale unei marionete, foarte afectate poart denumirea de manierisme.Alte tulbur ri psihice Percep iapoate fi perturbat prin prezen a halucina iilor adev rate (cel mai adeseaauditive) sau pseudohalucina iilor (bolnavii aud "voci interioare","le vorbe te mintea").Printre cele mai frecvente modific ri alelimbajului verbal sunt neologismele (cuvintenou create de bolnav) sau uneori refuzul de comunicare verbal (mutism). Limbajul scris, desenele i produc iile graficepot tr da tulbur ri ca: scris contorsionat,ornamenta ii bizare, tablouri sau poezii stranii, simbolice, abstracte.n mod tipic n schizofrenie exist un fond decon tiin clar , netulburat . Tulbur rile deorientare se rezum mai mult la cele ale orient rii autopsihice n sensul tr irii nstr in rii propriului psihic (depersonalizare), care se asociaz de obicei i cu sentimentulnstr in rii lumii nconjur toare (derealizare).Adncirea procesului disociativ conduce treptat la o desprindere a gndirii de realitate, lao pierdere a "contactului vital" cu realitatea, la o preponderen a vie ii interioare aschizofrenului, denumit de BLEULER autism.44 Tulbur ri somatice:De i multiple, sunt lipsite de specificitate (tulbur ri vegetative, metabolice, endocrine,digestive, cardiovasculare, etc. Nici modific rile EEG nu sunt specifice.Forme clinicePrincipalele forme clinice ale schizofreniei n perioada de stare sunt: paranoid ,catatonic , hebefrenic i simpl .Mai rar ntlnite sunt urm toarele forme: schizofrenia copiilor (demen a praecocissima),schizofrenia tardiv (cu debut peste 45 de ani), schizofrenia grefat (pe fond

oligofren),formele pseudonevrotice, psihopatiforme, recurente (periodice sau schizoafective).Forma paranoid Este forma cea mai frecvent i mai tipic . Ea s-ar caracteriza printr-un debut relativ maitardiv (de obicei n jur de 30 de ani), lent, progresiv, preponderen a n tabloul clinic ahalucina iilor i delirului (de interpretate, influen , persecu ie, uneori asociate cu idei degrandoare), men inerea capacit ii de inser ie social o perioad mai ndelungat .Formei catatonicePrezint o simptomatologie care este dominat de manifest rile sindromului catatonic,sub forma inhibat (stupoare, mutism, negativism, etc.) sau hiperkinetic (episoade bru te i intense de agita ie). Exist p rerea c schizofrenia catatonic ar avea prognosticul celmai favorabil, n sensul posibilit ii ced rii complete a simptomelor.Forma hebefrenic Debuteaz ntre 15-20 de ani, se caracterizeaz prin predominan a discordan ei irapiditatea evolu iei.ncepe de obicei insidios, bolnavii ajungnd s aib uncomportament pueril, capricios, cu manierisme, rs i plns nemotivat. Evolu ia se facerapid spre degradare, iar prognosticul acestei forma este cel mai rezervat, remisiunilefiind rare i superficiale.Forma simpl Are o evolu ie lent progresiv , realizndu-se pe neobservate un fel de "sclerozare a vie ii psihice i sociale", o s r cire i pustiire a ntregii vie i psihice.Principalele simptome ar fisuperficialitatea r spunsului afectivo-emo ional, indiferen a sau duritatea, apato-abulia.Tabloul progreseaz lent, n ani de zile, spre o disociere lent a personalit ii.EVOLU IETendin a evolutiv reprezint unul dintre elementele definitorii ale schizofreniei. Mersulgeneral al psihozei se face n sensul unei degrad ri progresive, mai mult sau mai pu inlente. n multe cazuri fazele acute sau subacute sunt ntret iate de perioade de remisiune.DIAGNOSTICUL POZITIVEste dificil n special n perioadele de debut. Observa ia atent i ndelungat poateeviden ia simptome esen iale :bizarerii, indiferen afectiv , disocia ie, autism, etc.Diagnosticul diferen ial trebuie f cut cu psihozele schizofreniforme de etiologie exogen ,st rile confuzive, neurastenia i alte nevroze, psihopatiile, psihoza maniaco-depresiv ,catatoniile toxice sau infec ioase etc.45 PROGNOSTICULn cazul schizofreniei acesta este n general rezervat. Factorii favorabili de prognostic subraportul rapidit ii i profunzimii instal rii deficitului ar fi biotipul picnic, existen a unor boli psihice ciclice n familie, debutul acut i zgomotos etc., iar factorii defavorabilidebutul precoce al bolii (sub 20 de ani), forma lent , progresiv a debutului etc.TratamentulAvnd n vedere pe de o parte marea varietate a formelor clinice i evolutive a bolii iar pede alt parte gama extrem de larg a metodelor de tratament care exist n momentul defa rezult c problema terapiei n schizofrenie este una extrem de complex . Esteunanim admis necesitatea strictei individualiz ri a planului terapeutic i a terapiei "decurs lung ", care se ntinde, de cele mai multe ori, pe durata ntregii vie i.Reinser ia social a bolnavului, resocializarea sa, reprezint obiectivul principal aloric rei ncerc ri terapeutice. Acest lucru presupune ob inerea unei amelior ri ct mairapide i a unei remisiuni de durat .Printre mijloacele terapeutice se num r :Terapia neuroleptic este cea care a modificat profund tratamentul schizofreniei ocupndazi locul central n raport cu celelalte metode terapeutice. Ac iunea neurolepticelor vizeaz electiv unele simptome int : agita ia psiho-motorie, tensiunea afectiv ,halucina iile, ideile delirante, tulbur rile de activitate de tip catatonic sau simptomelenegative (deficitare).Tratamentul de ntre inere se efectueaz de preferin cuneuroleptice depot i se poate prelungi indefinit.Terapia electroconvulsivant i-a restrns ast zi considerabil aria de aplicabilitate. Esteindicat n special n formele cu inhibi ie catatonic rebel i rezervat pentru situa iile,rare, n care se constat o rezisten la terapia neuroleptic . Insulinoterapia, introdus de Sakel, constnd din provocarea a 20-30 de comehipoglicemice prin injectare de insulin , era indicat n special n faza de debut a bolii.nmomentul

de fa ea este practic scoas din uz. Psihoterapiaindividual sau de grup poate fi utilizat n schizofrenie cnd contactul cu bolnavul se stabile te cu relativ u urin (n etapele de remisiune).Terapia ocupa ional iergoterapiade in un loc important al turi de celelalte mijloaceterapeutice prin faptul c sunt n m sur s combat autismul i aplatizarea emo ional is trezeasc interesul bolnavului pentru reintegrarea sa ntr-un microgrup social. O form special a acestei metode ar fiart-terapia.ASPECTE MEDICO-JUDICIARESchizofrenul poate deveni delicvent, comi nd diverse acte antisociale (furturi, b t i,crime, incendii, etc.). Se consider ns c discern mntul s u este modificat prin boal psihic , adesea complet suspendat, avnd n vedere intensitatea psihotic a simptomelor sale.TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA46 GENERALITATIBoala maniaco-depresiv , individualizat de Kraepelin n 1899 este o tulburare aafectivit ii cu evolu ie periodic definit prin succesiunea de perioade depresive i/ saumaniacale, separate prin intervale libere.Succesiunea de episoade depresive este definitorie pentru tulburarea unipolar , pecand succesiunea de episoade depresive i maniacale este definitorie pentru tulburarea bipolar . Actualmente, clasific rile DSM i ICD nu mai vorbesc de boala sau de psihozamaniacodepresiv ci de tulburarea de afectivitate bipolar .EPIDEMIOLOGIEPrevalen a tulbur rii bipolare n popula ia general : 1-2%Vrsta de debut este mai precoce n cazul tulbur rii bipolare (20-30 de ani) dect n cazultulbur rii unipolare (30-40 de ani).Prevalen a tulbur rii bipolare tip I: 0,4-1,6 %Prevalen a tulbur rii bipolare tip II: 0,5 %Sex-ratio: 1Tulbur rile unipolare sunt de 10 ori mai frecvente dect tulbur rile bipolare.Sex-ratio:1/28% din pacien ii bipolari au rude de gradul I care prezint aceea i patologie.Concordan a este mai mare la homozigo i dect la heterozigo i.Factori de mediu predispozan i; doliul, pierderea serviciului, separarea, stressulCLASIFICAREADSM IV TR De ad ugat!TABLOU CLINIC1. Sindromul depresiv2. Sindromul maniacal47 FORME CLINICE1.Tulburarea bipolar tip IEpisod maniacal izolat, episod actual hipomaniacal, episod acual maniacal, episod actualmixt, episod actual depresiv, episod actual nespecificatII. Tulburarea bipolar tip IIConform defini iei anterioareIII.Episodul mixt maniaco-depresivEste mai frecvent la femeiVrsta debutului similar tulbur rii bipolareSimtomatologie mixt la adolescen ii bipolari Numeroase de intern ri anterioareAntecedente familiale de depresieEpisoade depresive anterioareCriterii de diagnostic:Criterii complete pentru un sindrom maniacal sau hipomaniacalPrezen a simultan de simptome depresive asociate: dispozi ie depresiv , anhedonie,cre tere semnificativ n greutate sau cre terea apetitului, hipersomnie, lentoare psihomotorie, oboseal sau pierderea energiei, sentimente de disperare sau deautoculpabilizare, gnduri repetate de moarte, idea ie suicidar recurent sau planurisuicidare (sunt eliminate simptomele comune st rilor maniacale, ca insomnia, agita ia,tulbur rile de concentrareMania disforic dac sunt prezente cel pu in 3 simptome depresive n asociere cucriteriile pentru manie sau hipomanie.Afectarea important a calit ii vie ii pacientuluiAbsen a etiologiei organice sau toxice.IV. Forma cu cicluri rapidePrevalen : 13% din tulbur rile bipolare80-95% la femeiAntecedente familiale de tulburare bipolar , de cicluri rapideCiclarea rapid este mai frecvent la pacien ii bipolari de tipul IIFiecare din cele 4 episoade sau mai multe pe an poate fi un episod depresiv major,maniacal, hipomaniacal sau mixt.Poate exista sau nu o period de remisiune interepisodic Ebutul acceler rii ciclurilor este legat n 75 5 din cazuri de un tratament anterior cuantidepresive triciclice.La 305 din pacien i, nlocuirea cu un placebo se nso e te de o oprire a cicl rii

rapide.Antidepresivele n general i medicamentele stimulante ar putea induce ciclare rapid .Un episod hipomaniacal care survine imediat dup un episod depresiv este predictiv pentru o evolu ie cu cicluri rapide sub tratament cu antidepresive.Temperamentul ciclotimic este factor de risc pentru ciclarea rapid spontan .V.CiclotimiaTulburare ntlnit la apar in torii pacien ilor bipolariSimilarit i simptomatologice n boala maniaco-depresiv i ciclotimie Numeroase episoade de simptome hipomaniacale i/sau depresive timp de cel pu in 2 ani(1 an n cazul copiilor i adolescen ilor)48 Mai pu in de 2 luni f r simptomeF r episoade depresive majore, maniacale sau mixteEvolu ie frecvent spre o tulburare bipolar de tip I sau IIDIAGNOSTIC DIFEREN IALTulburarea bipolar tipul I i II- Afec iuni medicale generale- Tulburi cauzate de consumul unor substan e- Tulbur ri delirante: tulburarea schizo-afectiv , schizofrenia- Episodul depresiv major - Tulburarea distimic Tulburarea ciclotimic Afec iuni medicale generaleTulbur ri cauzate de consumul unor substan eTulbur rile bipolare I i II cu cicluri rapidePersonalitatea borderlineEVOLU IEBoal cu evolu ie periodic n care ciclurile pot suferi influen e sezoniere.Tipic, accese depresive toamna cu remisie sau transformare n accese maniacale lasfr itul iernii.Succesiunea episoadelor este mai frecvent la pacien ii bipolari dect la unipolariFrecven a ciclurilor are tendin a de a cre te cu vrsta.Perioadele intercritice nu sunt libere la to i pacien iiRemisiunea poate fi rezidual Simptome posibile sub forma unei hipomanii, a unei depresii moderate sau simptome psihotice (pacient care are un sindrom delirant incongruent cu dispozi ia, asociat cusimptome afective, intrnd n discu ie o tulburare schizo-afectiv )n acest ultim caz, evolu ia este cronic , nemaifiind posibil restabilirea normotimieiHandicap pe plan social20% din pacien ii bipolari mor prin suicid, frecven a fiind egal la ambele sexe.Tentativele de suicid sunt mai frecvente la femeiRiscul suicidar este mai important n primul an de evolu ie al tulbur rii afective.Sunt frecvent observate abuzul i dependen a la alcool: 21% la unipolari i 46% la bipolari.Consumul de alcool ste mai frecvent n timpul episoadelor maniacale.O comorbiditate alcoolic este mai frecvent n cazul tulbur rii bipolare de tip II dect ncazul celei de tip I.Risc crescut de toxicomanie la bipolari (41%).49 TRATAMENT2 faze ale tratamentului: tratamentul episodului acut i tratament profilactic, n asocierecu diferite forme de psihoterapie.Tratamentul episodului depresiv: conform specifica iilor anterioareDepresia bipolar ; risc de viraj maniacal sub antidepresive.Tratamentul episodului maniacal: conform indica iilor anterioareTratamentul profilactic al tulbur rii bipolarePoate fi nceput odat cu primul episod maniacal sau dup un episod depresiv major (dac a recidivat) sau dac n antecedente exist un episod maniacal.Tratament timostabilizator De prim inten ie Litiu, dup bilan ul preterapeutic pentru tulburarea bipolar tip IAnticonvulsivante (Tegretol, Depakine) dac exist contraindica ii sau rezisten la Litiu,n cazul cicl rii rapide sau n cazul tipului II sau simptomatologiei mixte.Terapie electroconvulsivant de ntre inere la pacien ii rezisten i la tratamentul profilactic, care fac rec deri frecvente i care au r spuns favorabil la prima cur .PsihoterapiiDe lung durat Sus inere psihologic i pedagogic a pacientului i a anturajuluiComplian i alian terapeutic Lucrul cu pacientul i cu anturajul s u pe facorii de decompensare (tulbur rile de somn,dependen a de droguri, de alcool, stoparea tratamentului)n anumite cazuri psihoterapii mai structurate (terapii cognitivcomportamentale, deinspira ie analitic )Episodul depresivDepresia este o stare opus celei maniacale, caracteristicile sale fundamentale fiindreprezentate de dispozi ia trist , inhibi ia proceselor intelectuale i inhibi ia psihomotorie. Debutul Este de obicei lent, mai rar brusc, prin cefalee, astenie, indispozi ie,

insomnii, inapeten .Treptat bolnavii devin t cu i, inactivi, retra i, impresionabili, hiperemotivi, cu tendin la pesimism. Apare o lentoare n desf urtarea idea iei, nehot rre i del sare care poatemerge pn la neglijen . Perioada de stareTabloul clinic caracteristic episodului depresiv se contureaz treptat, prin amplificarea progresiv a simptomatologiei din perioada de debut, n cteva zile sau s pt mni. Ca in cazul st rior maniacale, n st rile depresive tulburarea psihopatologic fundamental este situat n sfera afectiv . Ea este ns opusul celei din st rile maniacale, fiindreprezentat de hipertimia negativ care este nso it de sentimente de culpabilitate,dezonoare, ru ine i durere moral . Aceast stare de triste e profund determin perturb ri n toate celelalte sfere ale psihismului. inuta vestimentar a depresivului esteneglijent , dezordonat , starea de igien precar . Atitudinea este inert , capul aplecat,50 expresia fe ei reflect triste e, fruntea este plin de cute, n form de omega melancolic, privirea fix , imobil . Mimica este hipomobil , cu expresie de durere moral , gesturile secaracterizeaz prin mi c ri lente, ezitante, de amplitudine redus . P streaz mult timpaceea i postur , parc ntr-o atitudine de abandon. Contactul verbal se stabile te cudificultate, vocea este de intensitate sc zut , uneori optit , se exprim rar, monoton,r spunsurile sunt scurte, s race i apar dup intervale de laten ilustrnd parc indecizia i efortul comunic rii. Percep ia nu este modificat calitativ, apare n schimb impresia c lumea este ndep rtat , cu o not de irealitate, stare care aminte te derealizarea.Proprioceptorii reflect o proast cenestezie, senza iile interne fiind nepl cute i resim ite penibil. Aten ia are un volum restrns i este orientat spre interior, fiind concentrat asupra con inutului ideativ negativ cu lipsa de interes pentru toate celelalte aspecte alerealit ii. Memoria pare a scotomiza aspectele pozitive ale realit ii. Ea readuce dintrecutul bolnavului doar amintiri nepl cute, penibile (hipermnezie selectiv univocnegativ ).Fapte care la vremea lor au fost interpretate just, obiectiv, sunt reevaluate nsens negativ i retr ite ca atare. Gndirea este ncetinit , ritmul ideativ este lent i s rac,asocia iile ntre idei efectundu-se cu greutate. Reducerea randamentului intelectual prininhibi ia psihic gneralizat i lipsa de interes poate crea impresia de aparent deteriorare psihic . Con inutul ideativ al gndirii este s rac i are o coloratur exclusiv micromanic , pesimist . El reflect renun area, descurajarea, resemnarea, dezgustul, uneori disperarea.Incapabil de orice ini iativ i efort datorit hipobuliei exprimate depresivul apreciaz dificult ile vie ii ca fiind de nenvins. Sunt prezente i ideile hipocondrice, bolnavuloscilnd ntre teama i dorin a de boal . Temele dominante sunt ns cele de culpabilitate i autodepreciere pentru c , a a cum ar ta H.Ey, depresivul, chiar hipocondric, seconsider mai mult vinovat dect bolnav . El se percepe nedemn de orice aprecierefavorabil , de orice stim , un om incapabil de idei sau sentimente pozitive, ceea ce im re te durerea moral n care se zbate. Acest fenomen prin care bolnavul sufer pentruc , conform modului s u de a gndi, nu mai este n sare s sufere, se nume te anestezie psihic dureroas . Bolnavul are impresia, adesea delirant , c n jurul s u totul seruineaz , cei apropia i lui sunt bolnavi, toat lumea o s dispar . Situa ia n care se afl iapare ca fiind de nerezolvat, implacabil iar viitorul lipsit de orice perspectiv luminoas .Ideea suicidului decurge aproape de la sine n contextul acestor tr iri i este prezent ntotdeauna n mintea unui depresiv, chiar i n depresiile de mai mic intensitate.Uneoridepresia este acompaniat i de anxietate, la cote variabile, comportamentul bolnavuluireflectnd acest lucru (starea de agita ie anxioas ).De cele mai multe ori ns dispozi iadepresiv induce un grad variabil de inhibi ie a psihomotricit ii care , n formele maigrave, poate ajunge la starea de stupoare melancolic .Cel mai adesea bolnavii prezint itulbur ri de

somn, caracteristice fiind n special de tept rile extrem de matinale, cndintensitatea depresiei este maxim , la fel ca i pericolul suicidar.Sfera instinctual este iea global inhibat , sub toate aspectele sale (instinct de ap rare, alimentar,sexual).Bolnaviinu prezintulbur ri de con tiin cu excep ia con tiin ei bolii psihice care este absent ,depresivii considerndu-se mai curnd bolnavi somatic.Tulbur ri somaticeCele mai frecvente sunt cele digestive: limba sabural , halena grea, anorexie, constipa ie.Se mai noteaz insomnii rebele, cefalei, cenestopatii, dureri articulare, sl bire n greutate.51 Exist bolnavi la care depresia se limiteaz la existen a periodic a acestor "echivalentedepresive"FORME CLINICE1.Depresia simpl corespunde tabloului descris cuprecizarea faptului c lipsesc ideiledelirante.2.Depresia anxioas se caracterizeaz prin prezen a anxiet ii la cote mari, ceea ce d onot aparte tabloului clinic.3.Depresia stuporoas este dominat de intensitatea inhibi iei psihomotorii care poateajunge pn la stupoare.4.Melancolia delirant se caracterizeaz prin faptul c tematica delirant domin tabloulclinic.5.Depresia cronic este o form de depresie care nu mai remite i la care se poate ajunge printr-o evolu ie ndelungat .DIAGNOSTIC POZITIV I DIFEREN IALSe impune n unele forme cu depresiile reactive sau nevrotice (care s-ar datora unor cauze psihogene), cu melancolia de involu ie, depresiile atipice care pot inaugara evolu ia uneischizofrenii, depresiile simptomatice n cadrul unei afec iuni organice (leziuni cerebrale prin tumori, encefalite, tulbur ri vasculare arterioscleroz , perturba ii metabolice sauendocrine), depresii secundare puerperalit ii, unor teapeutici medicamentoase(rezerpin ), echivalen ele somatice ale depresiei, depresiile mascate . Stupoareadepresiv trebuie diferen iat de cea catatonic i confuziv . Uneori depresiile psihoticetrebuiesc diferen iate de demen e.EVOLU IEEpisodul depresiv poarte dura de la 6 s pt mni la 4-6 luni, rezolu ia fiind lent . n totacest r stimp posibilitatea suicidului pune via a depresivului n pericol, necesitndobservarea continu a bolnavului, cu att mai mult cu ct acesta are adesea tendin a de adisimula simptomele psihice n scpoul inducerii n eroare a anturajului (pentru ca sc pndde observa ia celor din jur s se poat sinucide mai u or).EPISODUL MANIACALSe caracterizeaz printr-o stare de excita ie, care predomin n sfera afectivit ii, idea iei i activit ii.De obicei primul acces apare ntre 20-40 de ani.DebutulPoate fi uneori insidios , precedat de o faz prodromal caracterizat prin nalini te,iritabilitate crescut , conduit zgomotoas , tulbur ri de somn etc. sau brusc, f r prodrome, instalndu-se dintr-o dat o stare de agita ie psihomotorie considerabil .52 Perioada de stare.La bolnavii afla i n plin acces maniacal tulburarea psihopatologic fundamental estesituat , a a cum am mai ar tat, n sfera afectiv , fiind reprezentat de hipertimia pozitiv (euforie).Pacien ii se simt ferici i, sunt veseli, exuberan i, buna lor dispozi ie fiind unacontagioas , care se transmite cu u urin anturajului. Starea de euforie determin n modsecundar apari ia unor tulbur ri n toate celelalte sfere ale psihismului. Veseliamaniacalilor se cite te pe fa a lor mereu zmbitoare , n privirea care eman vioiciune in gesturile largi, degajate cu care i subliniaz discursul. Vestimenta ia, adeseaneglijent , este frecvent mpodobit cu floricele, insigne sau alte obiecte viu colorate.Atitudinea jovial , extrem de prietenoas , cu care i ntmpin pe cei din jur facecontactul verbal u or, spontan. Sunt hipersociabili i de neintimidat. n planul gndiriihipertimia pozitiv genereaz o accelerare a ritmului ideativ, fenomen care se traduceverbal prin logoree.n mintea maniacalilor apar concomitent attea gnduri despre care eiconsider c ar fi important s fie comunicate anturajului nct, ncepnd s relateze ceva,trec la o alt tem nainte de a o fi epuizat pe

prima deschiznd o parantez pe care apoiuit s o mai nchid deoarece ntre timp apare o alt idee, la fel de important , astfel c ,n final nu se mai tie de unde au pornit i unde vor s ajung . Acest fenomen poart denumirea de fug de idei i, n varianta sa extrem poate face ca, per ansamblu, vorbireamaniacalului s par incoerent . Con inutul ideativ al gndirii este colorat n roz, temeledominante sau delirante avnd invariabil un caracter expansiv, de grandoare. Vocabularuleste pres rat adesea cu expresii picante, uneori cu grosol nii, injurii sau aluzii cu caracter erotic. Se afl ntr-o continu mi care ce poate atinge uneori intensitatea unei veritabilest ri de agita ie psiho-motorie. n dorin a lor de a se face ct mai utili celorlal i seangreneaz concomitent n activit i multiple i variate pe care nu au ns r bdarea s leduc la bun sfr it pentru c se plictisesc repede. Acest fenomen poart denumirea dehiperactivitate steril .n altruismul lor debordant maniacalii sunt capabili s risipeasc valori nsemnate n obiecte sau bani.Percep ia nu este modificat calitativ dar se constat un oarecare grad de hiperstezie senzitivo-senzorial .Aten ia are un volum m rit i omobilitate crescut , capacitatea de concentrare este ns diminuat .Evoc rile mnezicesunt extrem de facile i tumultuoase, capacitatea de fixare sufer ns datorit tulbur rilor de aten ie.Con tiin a nu este modificat ns con tiin a bolii psihice lipse te cudes vr ire.Imagina ia este exaltat iar sfera instinctual n ntregime dezinhibat .Uneorise constat o anumit labilitatae a st rii lor emo ionale n sensul c pot facae treceridestul de rapide i nea teptate de la veselie la mnie, mai ales dac sunt contrazi i.Tulbur rile somaticesunt constante, strns legate de cele psihice. Ele se traduc printr-oexgerare a tonusului simpatic exprimat prin tahicardie, midriaz i cre terea secre ieisudorale.De i setea i foamea sunt accentuate i bolnavul m nnc destul de mult, n cursulepisodului maniacal se constat o sc dere ponderal (datorit , cel pu in n parte, st rii deagita ie care antreneaz un catabolism accentuat).FORME CLINICE1.Mania acut se prezint a a cum a fost descris mai sus.2.Mania supraacut saucoleroas difer de precedenta prin intensitatea extrem de marea st rii de agita ie psihomotorie i gravitatea tuturor celorlalte simptome.53 3.Mania confuziv este o form a st rii maniacale dominat de incoeren , la care seadaug apari ia unor tulbur ri de con tiin . n aceste ultime dou forme, prinsupraad ugarea refuzului alimentar, a deshidrat rii i hipertermiei la agita ia psihomotorie extrem , se poate ajunge la st ri deosebit de grave, care pot pune via a bolnavului n pericol.4. Hipomaniareprezint o stare maniacal atenuat , n care fenomenele clinice nu ies cumult n afara normalit ii.5.Mania cronic este o stare maniacal permanent , care numai remite, de obicei deintensitate u oar sau moderat , caracterizat n primul rnd prin tendin a bolnavilor sprecolec ionarism i a se mpodobi cu diverse obiecte.EVOLU IEEvolu ia spontan (f r tratament) a unui acces maniacal este de 4-5 luni. Ast zi, subinfluen a chimioterapiei ea s-a redus mult, variind de la cteva zile la cteva s pt mni.Urmeaz o perioad de remisie complet , dar recidivele sunt frecvente.PrognosticCel imediat, al crizei, este favorabil, dar cel ndep rtat este mai rezervat, n sensul c nuse poate prevedea un nou acces care poate surveni oricnd pe parcursul vie ii.Diagnostic pozitiv i diferen ialIdentificarea i diagnosticarea tabloului maniacal este u oar . Totu i uneori se impunediagnosticul diferen ial cu a a zisele "manii simptomatice", care apar n cadrul altor afec iuni (psihice sau somatice), de exemplu accesul maniacal care poate marca debutulunei psihoze senile , accesul maniacal toxic (din alcoolism, intoxica ii cu oxid de carbon,consum de amfetamine, cocain sau dup tratamente medicamentoase cu ACTH,cortizon, hidrazid etc.), accesul maniacal posttraumatic (dup unele traumatisme cranio-cerebrale), cel din tumorile regiunii diencefalice i

hipotalamice ale creierului, st rilemaniacale din tulbur rile endocrine (maniile puerperale, ale pubert ii i menopauzei,sindroamele de excita ie maniacal care nso esc uneori hiperfoliculinemiile,hipertiroidiile, tulbur rile hipofizare i suprarenale).GERONTOPSIHIATRIAUn capitol important al psihiatriei contemporane este axat pe studiul tulbur rilor psihicece apar la persoanele vrstnice. Individualizarea gerontopsihiatriei este justificat de(c)gama larg de tulbur ri psihice din aceast perioad de vrst de la cele de intensitatenevrotic pn la cele profund destructurante din demen 54 (d)gravitatea evolu iei clinice a unor tulbur ri psihice (ex. demen ele) cu serioaseconsecin e sociale i economice pe lng cele strict medicale ( de tratament, internaren spital sau alte institu ii de profil, etc.)(e)morbiditatea ridicat cu tendin a de cre tere continu determinat att de cre tereasperan ei de via (n medie n jur de 72 de ani) cu cre terea implicit a num rului demboln viri ct i de amplificarea i diversificarea factorilor de risc n unele boli cucert influen n determinarea tulbur rilor psihice (ex. ateroscleroza, hipertensiuneaarterial , diabetul, obezitatea etc.) precum i uzul i, mai ales, abuzul de toxice(alcool, tutun, tranchilizante, etc.)Este unanim acceptat constatarea c situa ia vrstnicilor pune ast zi mari i serioase probleme societ ii. Datele statistice demonstreaz c b trnii vor continua s reprezinteo categorie social ce va greva din punct de vedere economic posibilit ile comunit ii dea le asigura un nivel de trai decent. Pierre Vellas n lucrarea Les chances de la 3-emeage din 1974 spunea condi ia mb trnirii este marea problem a timpului nostru,cum a fost tinere ea n anii 25 dup r zboi . Percep ia despre vrstnic este i ea, din p cate, n curs de deteriorare . Dac nainte n societ ile i familiile tradi ionale b trnul era perceput ca un personaj util, p str tor al experien ei de via , surs denv tur transmis tinerilor, ast zi aceast optic tinde s devin perimat , dep it . nfelul acesta se poate irosi un fond bogat de cuno tin e i experien care poate fi benefic i nc util pentru societate. n acest sens este de re inut afirma ia lui A. Toffler care ncartea sa ocul viitorului spune: o societate f r b trni (sau cu b trni exclu i social)este o societate dezechilibrat care risc s mearg n deriv .Patologia acestei vrste trebuie studiat prin prisma procesului biologic de involu ie alorganismului i a psihologiei b trne ii. Dup cum exist o mentalitate normal la copii,adolescen i i adul i, exist o mentalitate a persoanelor vrstnice (Marchand). Se face decideosebirea ntre senescen care este procesul fiziologic de mb trnire i senilitatecareare caracter patologic.Delimit rile ntre aceste dou no iuni nu sunt ntotdeauna nete. Lhermitte i Nicolasafirm c ntre senescen a fiziologic i senilitatea patologic se recunosc numeroase puncte de trecere, prima nefiind adesea dect preludiul celei de a doua. Din punct de vedere cronologic se distinge perioada de presenescen (ntre 45-65ani) i senescen (dup 65 de ani). Dup unii autori datarea aceasta este discutabil . Termeniimen iona i se refer la mb trnirea fiziologic normal spre deosebire de termenii de presenilitate i senilitatecare desemneaz mb trnirea patologic .Aspecte etiopatogeneticemb trnirea este un fenomen natural, inevitabil ce precede moartea. Mecanismele carestau la originea procesului de involu ie, de uzur fiziologic i psihologic cecaracterizeaz b trne ea nu sunt pe deplin elucidate. Exist numeroase ipoteze, unelesus in rolul factorului genetic, altele rolul neuromediatorilor n contextul a ceea ce s-anumit neurochimia mb trnirii sau rolul- cel pu in precipitat, favorizant-al unor tulbur ri n metabolismul apei, a sodiului, potasiului, calciului, fierului etc. precum irolul unor boli cu evolu ie cronic (HTA, ateroscleroz , diabet) i a consumului de toxice(alcool, tutun, droguri).mb trnirea este un proces deosebit de complex, este lent i insidios,

debuteaz precocenc din perioada tinere ii, influen at de biopsihotip, de evenimentele care marcheaz 55 istoria individului, de boli intercurente i al i factori aleatori, imprevizibili. Ea maidepinde i de maniera n care individul i-a tr it via a i percepe finitudinea ei(mb trnim a a cum am tr it).F cnd abstrac ie de neajunsurile fizice ale vrstei ca diminuarea tonusului i for eimusculare, lentoare n mi care, diferite algii osteoarticulare i musculare, perturbarearitmului nictemeral etc., mai sup r toare sunt modific rile psihologice i emo ionale.Astfel, cu deosebire dup 65 de ani ncepe s se manifeste o deteriorare a func iilor psihice. Se remarc o treptat dificultate n utilizarea func iilor instrumentaleastenia imemoria-implicit a capacit ii opera ionale a inteligen ei. Se vorbe te de un fenomen de psihoscleroz care ar fi caracteristic b trnului, care ar avea dificult i n achizi ionarea noului n adaptarea la noi situa ii, mai mult sau mai pu in conjuncturale i cu modulare emo ional adecvat . Dar n mod normal vrstnicul ncearc - i de cele maimulte ori reu e te-s dep easc dificult ile i s se adapteze la noile condi ii de via ,dac este n eles i ajutat de familie i de societate.Se poate crede c procesul complex al mb trnirii este nscris ntr-un program de via pe care-l poart fiecare n genomul s u, odat cu venirea pe lume (Ruffie). Dar acest program poate fi totu i influen at de condi iile de via . El va fi mai accentuat sau maincetinit n raport cu condi iile concrete ale existen ei individului. Este fapt stabilit c activitatea continu contribuie la ncetinirea procesului de senescen , permi nd b trnului o adaptare social i chiar profesional uneori remarcabil . Desigur un individva mb trni mai repede sau mai ncet cu deficite somato-psihice mai mari sau mai micin raport i de stresul la care este supus att pe plan fizic (boal , surmenaj etc.) ct i psihologic (e ecuri, conflicte, necazuri etc.). pe de alt parte se constat faptul c declinulintelectual i creator al b trnului este relativ i trebuie interpretat contextual iindividual.Interpret rile pe aceast tem dateaz de foarte mult vreme. Astfel dac pentru Ovidiu: n elepciunea vine cu vrsta pentru Teren iu dimpotriv senectus ipsa est morbus . nepoca noastr unii cercet tori sanc ioneaz vrsta naintat considerndo ca o etap avie ii pu in fecund , afirmnd tinere ea ca o veritabil creatoare de valori. Aceast opinieeste argumentat cu faptul c cei mai mul i savan i au atins apogeul activit ii icreativit ii la vrsta adult (30-45 de ani). Un exemplu l ofer Pascal a c rui crea ie devrf a fost realizat la maturitate. n schimb pentru a da un exemplu din multe altele Darwin, a c rui perioad creatoare original a nceput dup vrsta de 50 de ani, dovede terelativitatea momentului cronologic n creativitate. Se poate concluziona c via a,activitatea i creativitatea b trnului ca individ nu poate fi dizolvat n generalitatea iimpersonalitatea b trne ii ca proces biopsihologic. Nuan rile sunt necesare dup cumeste necesar i schimbarea mentalit ii oamenilor fa de b trni. ace tia nu trebuiev zu i numai ca o povar ce trebuie suportat de societate. Imaginea b trnului trebuieschimbat spun unii psihologi i sociologi pentru c probabil adultul vede n b trnimaginea propriei viitoare dec deri i ncearc s o nege, s nege pur i simplu b trne ea, s o elimine eliminnd b trnul. Trebuie ns bine precizat c acest mod dea gndi nu caracterizeaz psihologia adultului sau a tn rului dar nici nu se poate negafaptul c , ntr-o oarecare m sur , mai mult sau mai pu in con tient, imaginea b trne iieste scotomizat . Cu mult tlc i adev r Andr Maurois la 80 de ani a spus arta de amb trni este arta de a ap rea n fa a genera iilor care vin dup tine ca un sprijin i nu caun obstacol, ca un confident i nu ca un rival . O astfel de percep ie a mb trnirii i a56

b trnului ar putea conduce, cel pu in din punct de vedere psihologic, la o reconsiderare,dintr-o perspectiv mult mai obiectiv , a mult invocatului a a zis conflict ntre genera ii.Aspecte clinicen cadrul gerontopsihiatriei majoritatea autorilor includ urm toarele boli:1.nevrozele de involu ie destul de frecvente, mai ales dup vrsta de 60 de ani. ngeneral st rile nevrotice au un caracter reactiv determinate fiind de condi iile deexisten modificate, adesea precare i frustrante (pensionare, devalorizare,nsingurare, marginalizare social , evenimente existen iale traumatizante, pierderea partenerului de via , suferin e organice etc.) cele mai frecvente simptome suntanxietatea, depresia, hipocondria, cenestopatia. Trebuie re inut faptul c unele st rinevrotice care apar la b trni pot fi i reactualiz ri ale unor nevroze anterioare.2.tulbur rile de comportament manifestate prin modest sau inadecvat complian lastatutul de vrstnic care este exprimat - mai mult sau mai pu in evident prinatitudini de refuz, chiar opozi ie, nc p nare, intoleran i nencredere n persoanele apropiate, conflictualitate intra i/sau extrafamilial . Uneori acestcomportament reprezint o recrudescen a unei dizarmonii caracteriale de fond,manifestat ntr-o form sau alta pe tot parcursul vie ii. Alteori este consecin a procesului de senescen i a ambian ei socio-familiale nefavorabile.3.mania i melancolia de involu ie care au n esen acelea i simptome ntlnite i n psihozele afective endogene (vezi Mania i Melancolia). Prezint ns i unele particularit i: au o evolu ie mai favorabil , absen a n antecedente a episoadelor psihotice de tip afectiv, apari ie tardiv dup 50 de ani, iar n cazurile de depresieadesea prezen a unui delir micromanic de tip Cotard.4.psihoze delirante de involu ie sunt tulbur ri psihice relativ mai rar ntlnite. Secaracterizeaz prin sc derea controlului ra ional, afectiv i voli ional al bolnavuluifa de evenimentele vie ii psihice. Debuteaz ntre 45-65 de ani i, dup unele opinii,ar fi mai frecvente la sexul masculin, spre deosebire de depresia de involu ie care estemai des ntlnit la sexul feminin. Se remarc faptul c aceste tablouri clinice decoloratur mai ales paranoid pot reprezenta de fapt preambulul unui procesdeteriorativ de tip demen ial. Altele au o evolu ie bun spre remisiune. n acestcontext Mayer Gross distinge psihoze func ionale senile ce apar dup 65 de ani.Cele mai importante forme clinice sunt: a) delirul de prejudiciu bolnavul areconvingerea c a fost p gubit material (i-au disp rut bani din cas , bunuri de valoare); b) paranoia de involu ie caracterizat prin sentimentul de nencredere n familie, nanturaj, n general note interpretative i de persecu ie; c) delirul parafreniccaracterizat de un amestec prolix de idei delirante expansive, de grandoare,megalomanie, false recunoa teri, confabula ii bogate etc. dar cu o adaptaresatisf c toare la realitate. Unii psihiatrii consider aceste delire de involu ie ca fiindde fapt schizofrenii ce au debutat n tinere e i s-au reactivat n perioada presenescen ei sau i mai trziu n perioada presenescen ei sau i mai trziu.Pe lng aceste tulbur ri psihice considerate evolutiv ca nedemen iale cu anse deremisiune satisf c toare, se descriu forme clinice grave cu evolu ie implacabil spredeteriorare psihic global de tip demen ial.Sindromul demen ial din punctul de vedere al simptomatologiei se caracterizeaz prin treicategorii de simptome: a) dismnezii i amnezii- la nceput de fixare apoi de evocare, ce57 determin o tulburare grav de identitate b) hipoprosexia, aprosexia i orientarea n timp i spa iu i apoi a propriei persoane (autopsihic ). Lent dar continu dezorganizare agndirii, a judec ii cu tulbur ri n exprimarea verbal , tulbur ri gnozice i praxice (ex.apraxia ideomotorie). n final se ajunge la pierderea capacit ii de comunicare corect cumediul, anturajul familial i social. c) pe fundalul acestei deterior ri psihice globale apar tulbur ri diverse ale comportamentului i caracterului (dezinteres, apatie, instabilitate psihomitorie, fugi, exhibi ionism, vagabondaj, acte licen ioase etc.).Se cunosc mai

multe tipuri de demen e dintre care unele au cauze cunoscute iar altele nu,dar practic toate au un prognostic nefavorabil. Men ion m dou demen e mai importante i prin frecven a lor.Demen a AlzheimerBoala debuteaz de obicei dup 50-60 de ani dar se cunosc debuturi mai timpurii la 40-45de ani dar i mai tardive dup 70 de ani. Simptomele cele mai importante sunt cele dinsfer cognitiv , n special a memoriei, false recunoa teri, dezorientare temporo-spa ial ,apatie, indeferentism. Uneori pot ap rea episoade anxioase sau bufee de agita ie psihomotorie, idei delirante de persecu ie, prejudiciu, gelozie cu sau f r halucina ii. Seconsider caracteristic sindromul afazo-agnozo-apraxic cu afazie de tip senzorial,dizartrie, jargonofazie etc. sunt prezente i simptome neurologice ca: tulbur rile de mers,rigiditatea de tip extrapiramidal, hipertonie, akinezie, relativ frecvent crize de aspectcomi ial. n final deteriorarea mintal este att de masiv nct se poate vorbi de overitabil de ertificare a vie ii psihice. Moartea survine dup 2-5 ani de evolu ie, decele mai multe ori datorit unei insuficien e organice grave sau a unei boli infec ioase pefundalul unei st ri ca ectice.Tratament Nu exist un tratament eficient, demen a fiind incurabil . Cu valoare paliativ isimptomatic sunt indicate medicamentele cu rol de sus inere a func iilor neuronilor - celmai recent este Ariceptul. Se urm re te ncetinirea procesului de distrugere lent aneuronilor i prelungirea capacit ii de comunicare cu lumea a bolnavului. Exist numeroase alte medicamente care sunt indicate de psihiatru n contextul unei strategiiterapeutice mai complexe care include i m suri igieno-dietetice i suportive.Demen a senil Apare dup vrsta de 70 de ani debutul este insidios i progresiv manifestat prindificult i n utilizarea func iilor gndirii i a stocului lexical. Aten ia este labil ,evenimentele din ambian sunt percepute cu dificultate, dispozi ia variabil , uneori cutent euforic alteori depresiv . Frecvente sunt tulbur rile de somn - de multe oriinsomnie tenace cu nelini te nocturn (bolnavii umbl prin camer , caut prin sertare,mi c obiectele de mobilier) i somnolen diurn . Uneori demen a senil poate debuta printr-un episod psihotic confuziv-oniric sau delirant. n faza de stare dup o evolu iede mai multe luni de la debut devin evidente caracteristice demen ei: tulbur ri grave dememorie, dezorientare temporo-spa ial , tulbur ri de inteligen , incapacitate de a realizara ionamente logice corecte, absen a capacit ii critice i autocritice n evaluareaevenimentelor noi. Pot ap rea episoade delirant-halucinatorii cu teme de prejudiciu sau persecu ie, tulbur ri psihomotorii, vagabondaj, stereotipii i automatisme.58 Evolu ia i sfr itul sunt practic acelea i ca n demen a Alzheimer. Tratamentul estesimptomatic cu vitamina B1, B6, Lecitin , Cerebrolizin, Piracetam, regim igieno-dietetic.Pe lng aceste dou tipuri de demen n gerontopsihiatrie sunt cunoscute i descrisenumeroase alte tablouri clinice demen iale care apar n contextul unor boli neurologicesau organice. Mai importante sunt urm toarele:demen a vascular care are la originearterioscleroza cerebral , HTA, infarctul cerebral, accidentul vascular cerebral (AVC);demen a Pick cu debut de regul n presenescen i cu simptomele caracteristicesindromului demen ial dar este mai pu in frecvent comparativ cu Alzheimer;demen aalcoolic idemen a postraumatic , prima consecin a abuzului cronic de b uturialcoolice, a doua dup un traumatism cranio-cerebral grav.Pentru bolnavii cu sindroame demen iale sunt create unit i spitalice ti specializate careasigur tratamentul i ngrijirea corespunz toare. Aceste institu ii sunt necesare datorit num rului n cre tere a bolnavilor cu demen care, la un moment al evolu iei bolii, cugreu pot fi men inu i n familie. n plus calitatea tratamentului i a ngrijirii medicale estemai bun n aceste servicii, care sunt i mai bine nzestrate cu mijloace tehnice

variate cefaciliteaz men inerea func iilor psihice i motorii pe o perioad mai mare de timp.Dimensiunea medico-social a b trne ii i a b trnului oblig societatea la regndireastatutului vrstnicului. Dac medicina nc nu poate face prea mult pentru tratamentul bolilor psihice ale b trnilor, mai ales a demen elor, societatea n scop preventiv i deameliorare a calit ii vie ii ar putea juca un rol important. n primul rnd se pune problema asigur rii, pe ct este posibil, a inser iei sociale a persoanelor n vrst , nfunc ie de capacit ile lor psihice i fizice, n structuri social-economice de stat sau private care s permit valorizarea profesional i men inerea stimei de sine. n fond,ace ti oameni reprezint o investi ie cultural , un capital valoros, rezultat al uneindelungate experien e de via n diferite domenii ale activit ii umane, de caresocietatea ar putea beneficia. Retragerea din activitate pe criteriul administrativ(pensionare) nu trebuie considerat ca punct final al unei munci de o via , ci ca ocontinuare n alte condi ii sau ca un posibil nceput pentru o alt activitate.n multe ri occidentale se fac eforturi n scopul angren rii persoanelor vrstnice ndiferite activit i i servicii, inclusiv n noi orient ri profesionale. Ideea de baz este de amen ine vrstnicul ct mai mult posibil ntro activitate i n mediul s u familial i social,evitndu-se fenomenul de marginalizare, de transformare a lui ntr-un mort social .TOXICOMANIILEFolosirea de substan e capabile s influen eze dispozi ia i comportamentul, cunoscute nmod obi nuit sub denumirea generic de droguri , dateaz de milenii, fiind ntlnit constant, n diversele structuri socio-culturale, care, de multe ori, au legitimat consumulunora dintre ele, cel pu in n anumite circumstan e, perpetuate prin tradi ie.Toxicomania este un termen clasic, sinonim cu cel de narcomanie, toxicofilie,dependen sau farmacodependen .59 Exper ii O.M.S. au descris n deceniul al aselea al secolului nostru dou aspecte principale legate de consumul de substan e psihoactive:1.Toxicomania propriu-zis (addic ia), care reprezint o stare de intoxica ie cronic sau periodic , produs de consumul repetat al unui drog natural sau sintetic i care secaracterizeaz prin:Dorin a invincibil de a continua consumul i de a ob ine substan a prin oricemijloace;-Tendin a la a m ri dozele (toleran a);Dependen a fizic i psihic de efectele drogului, concretizat prin apari iasindromului de abstinen , cu simptomatologie psihic i somatic specific ncazul ntreruperii bru te a consumului;Efecte negative asupra individului i societ ii;2. Obi nuin a, care rezult din consumul repetat al unui drog i care se caracterizeaz prin:Dorin a (dar nu compulsiunea) de a lua drogul;tendin a redus sau absent de a m ri dozele;O anumit dependen psihic , f r dependen fizic (absen a sindromului deabstinen n condi ii de sevraj);Efecte negative esen iale pentru individ.Orice dependen (addic ie) fa de o substan psihoactiv presupune existen a a dou aspecte: toleran a i abstinen a (sevrajul).Toleran a i simptomatologia de sevraj sunt elemente fundamentale pentru definireadependen ei precum i , a a cum s-a mai ar tat, pentru diagnosticul diferen ial dintreabuzul i dependen a de substan e, delimitare recomandat i de clasificarea american a bolilor psihice (DSM - III), ncepnd cu 1980.Pn la un moment dat s-a presupus c att toleran a ct i sevrajul (abstinen a) suntmediate de acelea i mecanisme fiziopatologice, fapt care a fost infirmat de date mairecente.Ast zi problema drogului a dep it de mult o ar , un continent sau o civiliza ie, devenindo problem mondial De la bun nceput trebuie subliniat c toxicomania dep e te cu mult ca importan igreutate, ca preocupare i posibilit i de rezolvare grani ele medicinei. La elucidareaacestui capitol de mare r spntie sunt chema i s - i dea concursul sociologii, psihologii, juri tii, economi tii, educatorii i politicienii, fiecare ncercnd pe m sura profesiunii pecare o de ine, s g seasc mijloacele cele mai eficiente de a st vili actualul dezastru

produs de cre terea ngrijor toare a consumului, odat cu sc derea mediei generale avrstei de debut de la 20 - 25 de ani la 13 - 15 ani - mai ales n rile din apusul Europei iS.U.A.Explozia de stupefiante sintetice, precum i reclamele zgomotoase i abundente pentruconsumul de sedative i de tranchilizante minore, au f cut s apar noi modele detoxicomanii, cu prec dere n rile unde nu exist suficiente m suri de control i oprire acontrabandei cu droguri, sursa cea mai direct a "be iei albe".Clinica toxicomaniei.n apari ia i desf urarea unei toxicomanii medicamentoase se g sesc intrica i odiversitate de factori cu contribu ii variabile. n afaracalit ilor farmacologicaale60 drogului pe locul cel mai important sunt situa i factorii personali, att cei psihologici ct i cei de natur biologic , pentru c n acest ntlnire pe timp ndelungat ntre om idrog, omul continu s r mn marele vinovat. n ansamblul lor, cercet rile au ncercat s identifice aspectele vulnerabile, respectiv "punctele slabe" prin care omul i deschidedrumul periculos al farmacodependen ei.Drumul unui toxicoman ncepe totdeauna insidios, astfel c debutul se stabile te cu destulde mare aproxima ie numai printr-o evaluare retrospectiv . Omul ajunge s ncercedrogul ntr-o situa ie de impas, recurgnd la el ca la o solu ie pasiv , facil i oarecum landemn . Ast zi, se tie c mai pu in de 10% din totalul toxicomanilor ncepfarmacodependen a intrnd prin clasica "poart a durerii", adic prin utilizarea droguluicu scopul de a sc pa de un sindrom algic (dureros) pe care medicina contemporan nueste nc n m sur s -l st pneasc . Restul toxicomanilor, care alc tuiesc mareamajoritate, intr n farmacodependen prin "poarta pl cerii" a curiozit ii, adivertismentului sau a mimetismului, pl tind ulterior un tribut foarte greu pentru oncercare aparent inofensiv .Pn nu demult medicii considerau c pentru a deveni toxicoman este neap rat necesar s fi psihopat sau cel pu in nevrotic, presupunnd c o persoan matur , echilibrat i pedeplin st pn pe propriul s u organism nu este dispus s se hazardeze ntr-o astfel deaventur . Ast zi ns , dup "noul val" de toxicomanii produse de halucinogene, s-aconstatat c afirma iile de mai sus necesit cercet ri n sensul c este foarte gre it a presupune c procentul ridicat al tinerilor consumatori de droguri din coli i universit i,care se ridic n unele ri la 15-20% din popula ia de aceast vrst , ar fi alc tuit din bolnavi psihici.n evolu ia general a unei farmacodependen ei se pot deosebi trei fazemai importante:faza detatonare, faza deimpregnare i faza dedegradare. n perioada de tatonare se produce un adev rat dialog ntre om i drog. n acest r stimp variabil ca durat dup persoan i nsu irile farmacologice ale substan ei folosite au loc ncerc ri multiple i laintervale neregulate. Omul se simte st pn pe situa ii i recurge cnd dore te la drog, decele mai multe ori cu speran a de a- i mbun t i ntr-un fel sau altul situa ia de moment,miznd pe calit ile drogului. Pe nesim ite, solicit rile tot mai dese, la intervale tot maisc zute, creeaz o dependen fa de drog. Aceast servitute se poate decela prininstalareatoleran ei i n consecin a obliga iei de a m ri doza pentru ob inerea efectului i prin apari iaabstinen eiimediat ce dintr-o cauz oarecare drogul este suprimat brusc.Dac toleran a nu ngrijoreaz dect n foarte mic m sur sau chiar deloc pe toxicoman,n schimb fenomenele de abstinen prin dramatismul desf ur rii lor l nelini tesc a a demult, nct prefer s m reasc dozajul i s fac orice concesii spre a- i ob ine drogul,dect s cad prad unei st ri. Abstinen a(sevrajul) poate apare n mod "for at" n condi ii imprevizibile ca: lipsa brusc a drogului pe pia , epuizarea rezervelor personale naintea posibilit ii unei noiaprovizion ri, apari ia unei maladii intercurente cu internare de urgen , accident demunc , de circula ie, nchisoare, etc. Tulbur rile se instaleaz destul de repede n ctevaore i se manifest n special prin urm toarele simptome: nelini te care poate ajunge pn la paroxism, agita ie psiho-motorie,

reac ii violente de tip impulsiv, clastic sub o v dit sc dere a st rii de veghe i tendin a instal rii unui episod oniric cu halucina ii i produc iidelirante cu con inut terifiant. Odat cu aceste fenomene psihice apar i modific rileneurovegetative pe ct de insuportabile pe att de alarmante, deoarece pun n pericol61 ns i via a bolnavului. Cele mai frecvente tulbur ri neurovegetative ntlnite n cadrulabstinen ei sunt: v rs turi, diarei, midriaz , transpira ii, tulbur ri respiratorii, hiperalgiivariabile, crampe musculare, colaps circulator care poate duce la sincop i moarte.Apari ia tulbur rilor din cadrul sindromului de abstinen reclam o terapie intensiv ntr-un serviciu de specialitate, ele reprezentnd prin gravitatea prognosticului, o urgen medical .Clasific ri.Farmacodependen ele pot fi grupate dup diverse criterii, fiecare din ele presupunnd unindiciu important n cunoa terea acestei vaste categorii de suferin :a) dup natura droguluifolosit toxicomaniile se mpart n toxicomanii majore i minore.Dintre toxicomaniile majore cele mai importante sunt toxicomaniile produse de opiu ideriva ii s i (morfina, heroina) toxicomania produs de cocain i canabis indica. Spredeosebire de acestea, cafeaua, tutunul, sedativele, tranchilizantele minore i dup uniiautori i amfetaminele produc toxicomanii minore care se instaleaz mai lent, daufenomene de abstinen mai pu in importante i duc la degradarea persoanei ntr-uninterval de timp mult mai ndelungat. Exist ns autori care consider c farmacodependen a la amfetamine dep e te presupusa benignitate a toxicomaniilor minore, astfel c ea poate fi considerat ca un prototip intermediar, cu att mai mult cuct deseori ea deschide gustul spre toxicomaniile majore, a a dup cum au relevatcercet torii japonezi. b) Dup felul intoxica iei se deosebe te o grup de intoxica ie acut accidental , produs din impruden prin supradozaj sau poten are i intoxica ie acut cu scop suicidar.Intoxica ia cronic este modelul cel mai frecvent ntlnit n care se parcurge ntr-o perioad de c iva ani faza de obi nuire, dependen i degradare a persoanei. nintoxica ia cronic se asist la o sc dere a eficien ei personale, paralele cu cre terea preocup rilor pentru drog. Func iile etice i critica propriei persoane sunt terse, f cndloc unei pasivit i, iner ii i cunturnd declinul sociofamilial al drogatului. Fizic, sl birea progresiv nso it de anorexie duce la sc derea rezisten ei i capacit ii de lupt aorganismului.Pe acest fond pot apare paroxistic episoade de farmacopsihoz care iauforma clinic a unei confuzii onirice, a unui paroxism halucinator-delirant, sau chiar aunui sindrom Korsacov. Dup trecerea episodului paroxistic, declinul se instaleaz maievdent, lacunele sunt mai mari i drumul spre demen continu .c) Statisticile moderne au demonstrat c 90% din persoanele care consum droguri nmod abuziv, sunt politoxicomani i numai 10%monotoxicomani.Polivalen a toxicomanic se consider a fi datorit cerin elor individului de a c uta mereualte mijloace, fie pentru a corecta anumite inconveniente sau tulbur ri care apar odat cudependen a (cum ar fi spre exemplu insomnia, co marurile, indispozi ia, iritabilitatea,depresia sau apatia, etc.) fie pentru a reedita pe o alt cale tr irile primelor experien e. Particularit ile clinice ale farmacodenden elor celor mai importante. Opiul i deriva ii s i(morfina, heroina). Clasa acestor substan e realizeaz tabloultipic al farmacodependen ei. Obi nuin a apare n cteva luni i toleran a permite folosireaunei doze/zi de 100300 ori mortale pentru o persoan neobi nuit ndeamn . n extremulorient, opiul se fumeaz , n timp ce n Europa apusean i S.U.A. se folosesc mai alesinjec iile de morfin sau de heroin . Efectele psihofiziologice observate se manifest prin62

instalarea unui tablou apatico-abulic cu dezinteres progresiv pentru familie, profesie,societate i o preocupare dominant spre folosirea drogului. Sl birea fizic merge pn laca exie, iar ntreruperea fortuit poate declan a sindrom de abstinen pe ct de brutal peatt de periculos pentru via a celui obi nuit s se drogheze. Cocainaeste folosit sub form de priz nazal sau oral , ceea ce face ca s apar dejalocal o serie de leziuni u or eviden iabile i care precizeaz rapid diagnosticul (coriz ,rinit , ulcera ia septului nazal, din i verzi, eczem , etc.). Intoxica ia cronic este mai cuseam r spndit n rile Americii Latine. Instalarea dependen ei aduce cu sine progresiva tergere a spotaneit ii i nlocuirea sa cu indiferen a, n contrast cu episoadele paroxistice de adev rate "be ii cocainice" cu logoree, agita ie, nelini te. La 1-2 ani de ladebut se observ sc derea ponderal , inapeten i apari ia tulbur rilor psihice de tipulconfuzo-oniric (iluzii, dismorfopsii, halucina ii vizuale str lucitoare, puncte, stelemulticolore, al turi de halucina ii auditive i idei delirante din seria paranoid . Psihodislepticeledenumite i droguri halucinogene au reintrat pe sena preocup rilor actuale odat cu utilizarea L.S.D. -ului. naintea acestui drog, toxicomania aceasta eramai ales frecvent n Mexic, unde se obi nuie te consumul de mescalin pentru anumiteceremonii religioase. Dup 1938 cnd Stoll i Hofmann au sintetizat L.S.D. -ul 25,consumul abuziv a nceput s creasc mai ales la tineri. Toate produsele din acest categorie dau tulbur ri ale con tiin ei cu instalarea unui onirism caracterizat prin iluzii,dismorfopsii, halucina ii mai ales vizuale, depersonalizare, derealizare. Afectiv ndecursul drog rii pot apare st ri de panic , de depresie sau mai rareori de extaz - cu pierderea controlului i n timpul c rora droga ii pot comite acte de violen , delicte,crime sau s se sinucid .Hiperortosimpaticonia se asociaz cu modific ri labirintice i alter ri ale biocuren ilor cerebrali eviden iabile la un examen E.E.G. Neurofiziologic, se crede c aceste drogurimodific echilibrul acetilcolin - serotinin , fie ntr-un exces de serotonin , fie prin faptulc analogia lor structural cu aceast substan le ofer posibilitatea de a influen areceptorii celulari. n intoxica iile cronice au fost puse n eviden de c tre anatomo- patologi modific ri neuronale cu o reversibilitate numai par ial . Substan ele din grupa amfetaminelor sunt cunoscute de aproximativ 5 decenii,utilizarea exagerat a fost semnalat n Japonia, Suedia, Fran a, SUA etc. Dac dozaterapeutic este de 5 - 10 mg/zi, n toxicomanii, datorit cre terii toleran ei se ajunge la500 - 1000 mg i chiar pn la 5 gr/zi. Adolescen ii prefer aceste produse att pentrustarea de euforie pe care o produc, ct i pentru c sunt anorexigene i astfel pot tr i 2 -3zile f r s m nnce i s doarm i n acela i timp f r a sim i semnele unei oboseli.De i pn n prezent nu s-a putut observa n cazul ntreruperii brusce a drogului apari iaunui sindrom clasic de abstinen , n schimb ntreruperea sau sc derea dozei habitualeaduce dup sine anxietate, depresie, sl biciune, somnolen , o adev rat stare general deindispozi ie. n consumul cronic de amfetamine apar periodic episoade de panic ,exaltare a agresivit ii, impulsivit ii, st ri convulsive. Tabloul simptomatologic seam n cu al unei schizofrenii paranoide. Experimental s-a dovedit prezen a unor distrugerineuronale masive din straturile corticale mai ales. Dintre sedative - hipnotice, grupul substan elor barbituricepoate creabarbitomaniadescris deja n 1930 de Le Guillant. Dependen a se instaleaz n decurs de cteva lunimai ales la ersoane labile, dup tensiuni, e ec, traum psihic , etc., iar toleran a poateajunge la 1 -2 gr la zi. Barbitomania produce o lent s r cire a fondului mintal, cu63 tulbur ri de caracter, iritabilitate, manifest ri cutanate, incoordona psihomotorie,disartrie, saliva ie, obtuzie. Impregnarea barbituric d fenomene analoage cu alcoolismulcronic cu care este deseori confundat . n diagnosticul diferen ial nafara lipsei mirosuluide etanol caracteristic pentru alcool,

probele de laborator (urina, snge) pot elimina acest supozi ie fals . Sindromul de abstinen este extrem de alarmant, n mare similar cudelirium tremens, caracterizndu-se prin tremur turi, halucina ii, delir, grea , febr ,deshidratare, tahicardie i convulsii epileptice.De i sunt n aten ia cercet torilor toxicomaniile minore produse printranchilizanteminoreca meprobamat, clordiazepoxid, diazepam, etc., nu au fost nc suficient de binesistematizate.Prevenirea i tratamentul farmacodependen ei,Mijloacele de prevenire, vizeaz informarea ct mai larg a popula ei despre pericolul pecare-l reprezint farmacodependen a la ora actual i totodat crearea unei puterniceopinii de mas mpotriva acestui flagel social. Este de presupus c antrenarea presei, aradioului, a televiziunii i a cinematografului ct i o bun propagand f cut despeciali ti prin conferin e, dezbateri publice, etc. i vor putea aduce o contribu ieesen ial .Tratamentul unui toxicoman presupune un registru larg de metode medicale i socio-educative mpletite cu mult tact i perseveren spre a da rezultat.Condi iile necesare ca un tratament s fie eficient sunt urm toarele:a) Obligativitatea intern rii ntr-un spital de psihiatrie. Este exclus posibilitatea uneiterapii la domiciliu tiut fiind pericolul abstinen ei i a imperioasei dorin e de a continualuarea drogului. b) Internarea se va face cel pu in pentru prima perioad ntr-un serviciu nchis cu prezen acontinu a personalului de supraveghere.c) Toxicomanul va fi supus la observa ie atent i la controlul repetat a tuturor surselor prin care i-ar putea procura drogul.d) n prealabil este necesar a se ob ine consim mntul bolnavului i concursul familieispre a asigura toate condi iile unei terapii corecte i adecvate.Odat cu acceptarea acestor condi ii, se ncepe tratamentul, care reclam o complexitatede procedee i un interval variabil de timp, de la 4 luni la 3 ani - n func ie de stadiul ncare se afl toxicomania. Tratamentul cuprinde n sine trei etape:a) o etap preparatorie, foarte scurt de cteva zile; b) o etap dedezintoxicarecu o durat aproximativ de 1 -4 s pt mnic) o etap lung deconsolidarede 3 luni - 3 ani.a) netapa preparatoriese trece la determinarea ct mai exact posibil a drogului, a dozei,a modului de administrare, folosind pentru aceasta pe lng afirma iile toxicomanului iinforma iile primite de la apar in torii i prietenii acestuia. Tot acum, pe baza unuiexamen atent medical se apreciaz gradul de intoxica ie i starea general a organismului,studiindu-se concomitent tr s turile esen iale ale personalit ii sale. Etapa preparatorie sencheie cu alc tuirea unui program imediat i de perspectiv n care se vor angaja celemai importante metode medicale i socio-educative utile i necesare cazului respectiv.Dac se constat prezen a unor complica ii, fie datorite intoxica iei acute de supradozaj64 sau poten are, fie unei afec iuni asociate, se vor lua de urgen primele m suri care potreclama instituirea metodelor de reanimare, ntr-o sec ie profilat n acest sens. b) Etapa de dezintoxicarevizeaz treptata dezobi nuire a organismului fa de utilizareadrogului. Ast zi s-a p r sit cu totul ideea ntreruperii bru te care poate determina o seriede reac ii grave, paradoxale i prin aceasta s pun n pericol ns i via a bolnavului.Drogul va fi suprimat lent i progresiv, folosindu-se o terapie intens biologic desus inere i de corectare a tulbur rilor metabolice existente ( vitamine i tonice). Rolulneurolepticelor de tip fenotiazinic sau butirofenonic este ast zi universal recunoscut.Pentru stabilirea adecvat a dozelor este necesar alc tuirea schemei individuale nfunc ie de starea organismului, de drogul consumat i de vechimea toxicomaniei. Aceast perioad se consider ncheiat dac au trecut cel pu in 5 -7 zile f r consum de drog if r s apar alte simptome ce ar presupune eventual o abstinen .c) Etapa de consolidareeste perioada cea mai dificil a tratamentului, perioad n careapar de altfel i recidivele cele mai frecvente. Greut ile acestei perioade se datorescfaptului c este

necesar un timp ndelungat pn cnd terapia medicamentoas de baz (roborante, tonice, tranchilizante) mpreun cu psihoterapie complex (individual ,familial i de grup) i o terapie ocupa ional sus inu reu esc s produc virajul necesar de la toxicomanie la o via independent i angajat socio-profesional. Mul i toxicomaninu au r bdarea necesar persever rii i de aceea recidivele apar la cele mai nensemnatetraume psihice sau greut i survenite n mod obi nuit. U urin a de a recurge la drogoblig i n aceast perioad la instituirea unui control sistematic i la organizarea unuiclimat familial i profesional ct mai agreabil i mai atractiv pentru bolnav. De aceea esteextrem de necesar a se p stra n permanen leg tura cu familia i prietenii carecunoscnd bine bolnavul pot sesiza eventualele sale reac ii paradoxale i prin acesta potcontribui la prevenirea recidivelor - pericolul cel mai mare din perioada de consolidare.65 ALCOOLISMULConsumul de alcool reprezint un obicei social ale c rui origini se pierd n neguratimpurilor. El a fost din totdeauna apreciat de c tre oameni datorit propriet ilor saleanxiolitice i euforizanteConsecin ele negative ale abuzului de alcool, episodic sau cronic, att pe plan individual, psiho-biologic, ct i pe plan socio-familial i profesional sunt de asemenea cunoscute demult vreme.Conceptul de alcoolism cronic semnific o tulburare de comportament cu determinismcomplex, socio-psihologic i biologic, manifestat prin consum repetat i excesiv dealcool, cu repercursiuni individuale, afectnd s n tatea psihic i somatic aconsumatorului de alcool, precum i rela iile sale familiale i profesionale, statutul s ueconomic i social.Termenul de alcoolism a fost introdus de c tre Magnus Huss, n 1849.Dintre toxicomanii, alcoolismul este cel mai frecvent i n continu cre tere, datorit faptului c este singurul toxic licit, inclus n gastronomia noastr cotidian .Asist m n ultimele trei decenii la o cre tere a consumului social admis de alcool, cuimportante consecin e medicopsihologice, precum i social economice.EtiologieCauzele sunt variate, profunde i complexe i sunt dominate de o serie de factori:apeten a, toleran a, personalitatea, factorii socio-culturali.a) Apeten a este gustul constant i general pe care omul l prezint fa de alcool. Istoriaomenirii demonstreaz acest fapt. De la nceput, alcoolului i s-a atribuit o valoaredionisiac , hedonic , dinamogen . Alcoolul s-a bucurat n comunitatea primitiv de un prestigiu mitic, religios, transmis pn n zilele noastre, prin participarea acestuia ladiversele ceremonii de familie sau publice. i acum exist o serie de prejudec i careconfer b uturilor o valoare dinamogen , de for , de virilitate, de medicament, dealiment. Apeten a la alcoolic este mult crescut . b) Toleran a reprezint rela ia dintre concentra ia alcoolului n organism i gradul deintoxica ie. Este variabil cu sexul, vrsta, predispozi ia ereditar . Condi ia pentru unalcoolic este toleran a m rit .c) Personalitate i biotipolgie. Exist o strns rela ie ntre particularit ile personalit ii iapari ia unui alcoolism. Cele mai importante de care trebuie s inem seam , sunt: personalitate psihopatic , nevrotic , oligofren .d) Factorii socio-culturali au un rol important n declan area i ntre inerea conduiteialcoolice n special n alcoolismul prin obi nuin .Mecanismul de producere a fost explicat diferit i s-au emis mai multe teorii.Tulbur rile legate de intoxica ia alcoolic au un caracter acut, subacut sau cronic.n cadrulintoxica iei alcoolice acutedistingembe ia simpl ibe ia patologic .1) Be ia simpl . Manifest rile ei sunt variate, n raport cu cantitatea de alcool ingerat icu rezisten a individului. Distingem: o faz infraclinic - alcoolemia este sub 1gr / .Tulbur rile se pun n eviden n special prin probele psihometrice. Are o importan 66

ast zi n cadrul consumului de alcool al omului de la volan.O faz clinic - excito-motorie, caracterizat prin euforie de tip hipomaniacal, critic sc zut , fenomenecerebeloase - be ia simpl realiznd cel mai elementar i frecvent sindrom cerebelos, cucaracter pasager. Se poate continua cu o faz de obnubilare progresiv , cu sc derea pn la abolire a sensibilit ii, instalndu-se n cazurile grave un somn profund, comatos,colaps. Dup somn, fenomenele de intoxica ie alcoolic acut se risipesc i individulr mne pentru un timp cu o stare general proast , cefalee i tulbur ri digestive.Metabolizarea alcoolului se face prin oxidare n esuturi, determinat de o enzim hepatic .Corela ia dintre alcoolemie i starea clinic . Sub 1 gr realizeaz un studiuinfraclinic. La 1 gr , starea de ebrietate. ntre 1 gr - 1,5 gr apar semne evidente de be ie.ntre 1,5 - 2 gr - be ie puternic , ntre 4 - 6 gr - doz mortal .2) Be ia patologic mbrac o form dramatic , tulbur rile de con tiin sunt mult mai profunde, cu dezorientare n timp i spa iu, stare oniric , halucina ii, idei de gelozie.Be ia patologic se diferen iaz de cea simpl prin: Starea con tiin ei - bolnavul prezint o amnezie total asupra faptelor petrecute ncadrul st rii de be ie. Durata este mai mare ca la cea simpl (pn la 24 de ore). Se produce la o cantitate mic de alcool i se termin prin com . Are tendin de recidiv , n condi ii similare. Terenul este important, de obicei apare la psihopa i, epileptici, posttraumatici. Be ia patologic apare la un individ care nu este alcoolic.Sindromul de impregnare cronic (Alcoolismul cronic).Prin alcoolism cronic n elegem totalitatea manifest rilor patologice determinate deconsumul repetat i ndelungat al alcoolului.Dependen a fa de alcool (addic ia) presupune existen a a dou aspecte: toleran a (pentruob inerea aceluia i efect trebuie m rit progresiv doza) i abstinen a sau sevrajul (lantreruperea brusc a consumului, din diferite motive, se declan eaz siptomelesindromului de abstinen ).n general, alcoolicul este surprins ntr-o faz tardiv , cnd tulbur rile sunt pregnante, iar diagnosticul nu ridic probleme deosebite. Individul a parcurs un ir ntreg de ani, deconsum intens. Prezen a sa la medic este determinat de presiunile exercitate asupra luide familie i de societate. n general este un om ntre 30 - 40 de ani, cu o halen aromatic special , expresie de obnubilare de multe ori i tremur turi. Tulbur rile psihicesunt accentuate - modific ri de caracter, de afectivitate, de degradare intelectual .Tulbur rile psihice sunt dublate de o serie de perturb ri fizice - hepatomegalie, tulbur ride tranzit intestinal, gastrectomie frecvent . Sistemul nervos scoate n eviden o polinevrit , nevrit optic , tremur turi.Drumul parcurs pn la acest stadiu este lung i n psihodinamica alcoolismului cronicdistingem mai multeetape, o succesiune de stadii care se ntind pe o durat mare de timp.1. Faza prealcoolic are o durat de la cteva luni la doi ani, i distingem: stadiul consumului ocazional - chiar n aceast perioad putem ntrez ri pe viitorul alcoolic, prinapeten a m rit fa de drog i stadiul consumului constant . n aceast perioad consumuleste regulat i n doze crescnde.67 2. Faza prodromal . n aceast perioad se stabile te o preocupare permanent fa dealcool. Consumul este n "ca et ", n maniera unui drog. Este stadiul black-out-urilor alcoolice (amnezii f r be ie). Apare sentimentul de culpabilitate, din care cauz bolnavulevit discu iile despre consumul de alcool i l neag . Este faza cnd uneori bolnavii apar la serviciile de policlinic sub masca unei nevroze. Depistarea toxicomaniei n aceast faz se face cu greu de c tre un medic neavizat. Dac are ansa s fie diagnosticat irecunoscut toxicofilia, bolnavul poate beneficia de un tratament cu mare eficien .3. Faza crucial este caracterizat prin apari ia unor mari tulbur ri i n special pierdereacontrolului, dezvoltarea unui sistem de alibi, destinat ra ionaliz rii comportamentuluiindividului fa de b utur , care-i serve te pentru lupta contra presiunilor sociale.Comportamentul este axat pe ingestia de alcool.

Individul pierde interesul pentru ceea cel nconjoar , d o nou interpretare raporturilor cu semenii, cu familia, pentru carecreeaz resentimente nera ionale. Agresivitatea este pronun at , apar idei de grandoare.Uneori au remu c ri i fac tentative nereu ite de abstinen total . Este perioada cndevit vechii prieteni, p r sesc serviciul. Neglijarea alimenta iei este un simptomimportant. Diminuarea pulsiunilor sexuale duce la ideile de gelozie. Ingestia matinal dealcool marcheaz finalul acestei etape. De obicei n aceast faz ajung la prima internare.4. Faza cronic se caracterizeaz prin be ii prelungite. Consumul se realizeaz cu oamenide nivel social inferior, utilizeaz alcooluri denaturate. Caracteristic este diminuareatoleran ei. Sl birea sim ului moral i al facult ilor intelectuale domin aceast faz .Tremur turile iau un caracter permanent. n aceast perioad aspectul este caracteristic,alcoolicul este u or de recunoscut. Acum apar psihozele alcoolice. n acest faz bolnavulcapituleaz u or n fa a presiunilor familiei sau societ ii, recunoa te toxicomania iaccept internarea, care este singura solu ie salutar pentru bolnav.Complica iile psihiatrice ale alcoolismului cronic1. Sindromul de abstinen (sevraj) necomplicat.Se declan eaz dup 24-48 de ore de la ntreruperea brusc , voluntar sau fortuit , aconsumului de alcool sau sc derea brusc a dozelor.Se caracterizeaz prin apari ia uneist ri de nelini te psiho-motorie care poate merge pn la agita ie psiho-motorie,anxietate, insomnii, transpira ii abundente, tremor al minilor sau chiar generalizat,cre terea frecven ei cardiace, cefalee, v rs turi.Aceast stare se poate complica sau nu cu delirium (stare confuzional ) i / sau crizeepileptice.2.Sindromul de servaj complicat cu delirium(Delirium tremens, delirul alcoolic acut sau psihoza alcoolic acut )Este o complica ie grav , care apare pe fondul fenomenelor de servaj, reprezentat n principal printr-o stare confuzional (delirium) acompaniat de obicei de produc iihalucinatorii. Debutul este brusc i nota de gravitate apare de la nceput. Bolnavul prezint o agita ie psihomotorie puternic , un delir oniric, o stare intens halucinatorie, nspecial halucina ii vizuale (animale care-l atac i de care se ngroze te). Tremur turilesunt generalizate. Dezintegrarea motricit ii antreneaz o serie de mi c ri. Temperaturaeste un semn esen ial i se ridic la 39 - 40 . Deshidratarea este accentuat . Transpira iileabundente.Pulsul urmeaz curba termic . Tensiunea arterial i starea cordului trebuiescatent controlate, pentru c moartea, care ar putea s survin , este determinat de accidentcardiovascular.68 Evolu ia. Cu toate c prognosticul este grav, prin terapia modern de care dispunem,majoritatea cazurilor sunt salvate. n cazurile mortale, bolnavul intr rapid n com hipertermic i sucomb adesea ntr-un acces convulsiv sau n cursul unei sincope.Formele delirante ale alcoolismului cronicSunt forme tranzitorii sau prelungite f r destructurarea profund a con tiin ei. Acesteasunt: a) sechele postonirice, b) st ri de halucinoz alcoolic , c) deliruri alcoolice cronice.a)Sechele postonirice. Faza de revenire a st rilor se realizeaz n trei timpi: 1. Imediatdup faza oniric propriu zis , bolnavul crede n realitatea faptelor tr ite. 2. Bolnavulezit asupra realit ii. 3. Rectific ideile delirante. Aceast faz de revenire poate s fiescurt . Uneori ns convingerea delirant poate persista sub forma unui delir postoniric. b)St ri de halucinoz alcoolic . n cadrul unui automatism mental subacut, poate predomina o activitate halucinatorie auditiv , f r dezorganizarea con tiin ei, f r obnubilare i f r tulbur ri de memorie. Halucina iile vizuale sunt rare. Trecerea sprecronicitate se poate nso i cu un delir de rela ie.c) Deliruri alcoolice cronice. n aceast categorie se ncadreaz delirul de gelozie i paranoia alcoolic .Sindroame anatomo- cliniceSunt entit i bine delimitate, prin substratul anatomo-patologic.1. Psihoza polinevritic alcoolic Korsacov. Survine mai frecvent la femeie. Psihic secaracterizeaz prin tulbur ri de memorie, n

special de fixare, dezorientare, confabula ii.Bolnavul este apatic, depresiv i nu are con tiin a bolii. Somatic se constat o polinevrit cu mialgii, atrofii musculare, uneori pareze ale membrelor inferioare. Evolu ia estetrenant , de la cteva luni la un an. Rareori merg spre ameliorare, mai frecvent bolnaviise ca ectizeaz sucomb prin boli intercurente.2. Encefalopatia alcoolic Wernicke.Apar leziuni de tip degenerativ care prind centriineurovegetativi periventriculari bulbari. A a se explic simptomatologia complex . nfaza de debut se remarc cefaleea, v rs turile, vertijul, somnolen a. Apare apoi, ooftalmoplegie bilateral simetric , strabism, diplopie. Ulterior se prind perechile nervilor cranieni IV i V. Psihic se remarc o confuzie mintal cu st ri onirice, halucinatorii.Evolu ia se face n 10-15 zile spre com , ca exie, escare i moarte.3. Encefalopatia portocav . Survine la un alcoolic purt tor al unei ciroze hepaticealcoolice nedepistate. Se caracterizeaz prin tulbur ri de con tiin , apatie. Tabloul seasociaz cu o tremur tur particular "flaping tremor" - b t i de aripi - mi c ri alternativede flexie i extensie a degetelor i o hipotonie muscular . Durata este scurt , coma este ngeneral reversibil .Demen ele alcooliceAlcoolismul cronic, n stadiul final, merge spre o stare de deteriorare intelectual iafectiv progresiv , cu obtuzie, deficit al aten iei, defect de judecat i mai alesindiferen n fa a responsabilit ilor, o pr bu ire moral i social . Este vorba despre o"demen etic ". Evolu ia de cele mai multe ori este progresiv i definitiv .69 Alcoolismul i epilepsiaS-a observat la unii alcoolici apari ia de crize epileptice. Crizele pot surveni prin cre tereaalcoolemiei n cursul unei intoxica ii acute, sau la un alcoolic cronic, care prezint un prag convulsiv sc zut ncadrul sindromului de abstinen (sevraj). Prognosticul esterelativ favorabil. Suprimnd alcoolul accesele se r resc. Tratamentul se face prinmedica ia antiepileptic i suprimarea alcoolului.Alcoolismul periodic (Dipsomania)Apare sub forma unor accese irezistibile, cu caracter periodic, de consum d alcool,mbrac forma unei be ii nentrerupte de cteva zile, ncepe brusc i se termin la fel.ntre accese bolnavul prezint dezgust fa de alcool. S-a constatat c majoritateadipsomanilor sunt psihopa i sau epileptici.Tratament1. Be ia patologic . Este o urgen medical , impune izolarea n condi ii de internare, iar conduita terapeutic se aplic asem n tor unui ocat: rehidratare, analepticecardiovasculare.2.Tratamentul st rilor de delirium tremens. Internarea se impune de urgen . Al turi deterapia de reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic se admunistreaz tranchilizantedin clasa benzodiazepine n doze mari (spre exemplu Diazepam, 60-80 mg pe zi) pn lasedare i somn. La acestea se asociaz vitaminoterapia (n special vitamine din grupul B),iar la nevoie corticoterapia, antibiotice i cardiotonice.3.Tratamentul alcoolismului cronic. Conduita terapeutic va ine seama de urm toarele principii: 1) dezintoxicarea este precedat de un bilan complex care apreciaz factorii biologici, psihologici i sociali n cauz . 2) Tratamentul este de durat i pretinde otenacitate din partea bolnavului i medicului. 3) Reu ita trebuie prev zut n evolu ianormal a tratamentului. 4) Bolnavul trebuie s accepte cura n mod voluntar, f r cooperare nu exist rezultat.Cura cuprinde 4 timpi:1. Sevrajul i corectarea metabolismelor perturbate - dezintoxicarea propriu zis . 2. Curade dezgust, tratamentul apeten ei alcoolice prin provocarea unei intoleran e c tigate fa de b uturile alcoolice. 3. Cura psihoterapeutic de sus inere. 4. Postcura de securitate icontrol.1Sevrajul necesit o spitalizare de 3-4 s pt mni. Privarea de toxic se poate face bruscsau treptat. Se redreseaz starea caren ial prin vitamine din seria B (B1, B6, B12) ndoze mari, viatamina PP etc. i se administeaz tranchilizante benzodiazepinice.2.Cura de dezgust se realizeaz prin diferite tehnici, utilizndu-se disulfiramul(antalcolul).Ea vizeaz ob inerea unui reflex condi ionat de repulsie

fa de alcool.3. Psihoterapia. Vom elimina orice atitudine moralizatoare, se vor analiza i rezolvaconflictele, se va cultiva responsabilitatea individului.4. Postcuraeste etapa n care bolnavul va continua tratamentul sus inut, sub supravegheremedical i control dinainte stabilit.70 Aspecte medico - judiciareEste foarte important, o mare parte de delicte sunt comise de alcoolici cronici. Multecrime sunt efectuate n stare de ebrietate. n be ia patologic bolnavii pot lovi, s vr escagresiuni, chiar omoruri, datorit falselor percep ii. Sinuciderile sunt frecvente n cadrulalcoolismului cronic.Profilaxia alcoolismuluiAc iunea este complex , se desf oar n colaborare cu o serie de factori: sociali,economici, sanitari.1. M surile de ordin social se refer la educa ia publicului i mai ales a tineretului, la propaganda antialcoolic , la dezvoltarea consumului de b uturi nealcoolice.2. M surile de ordin economic sunt cele mai importante i cele mai dificil de rezolvat.Limitarea produc iei de alcool, a num rului de debite, utilizarea b uturilor de bun calitate i la pre uri ridicate.3. Pe plan sanitar prive te tratamentul obligator i gratuit , dispensarizarea i mai alesdepistarea n faza precoce a alcoolismului.71 NGRIJIRI: ASPECTE SPECIALEN LEGTURA CU TULBURARILE NEVROTICE ANXIOASE- Ai grij s r mi calm i s nu pari amenin tor: frica poate fi transmis u or (e contagioas ).- Nu l sa pacien ii deosebit de anxio i singuri: prezen a ta poate da pacien ilor unsentiment de siguran .- Limiteaz -te la comunicarea cea mai elementar : clar i concis , f r ocoli uri, cucuvinte simple i mesaje scurte, deci f r pove ti lungi.- Limiteaz pe ct posibil factorii excitan i din jur care ar putea amplifica teama.- Dac pacientului i se dau medicamente administreaz -le dup prescrip ii i urm re tecum reac ioneaz pacientul i n ce m sur observi efecte secundare.- ncearc s stabile ti mpreun cu pacientul cauza care i provoac teama i cum ar putea s o st pneasc ntr-o manier pozitiv .- Vorbe te cu pacientul despre experien ele sale i stimuleaz -l s - i exprime emo iile,creeaz pentru aceasta un mediu lini tit i confortabil i ofer - i sprijinul la nevoie.- Discut mpreun cu pacientul despre momentul de apari ie a fricii i cum po i opritemporar acest sentiment, de exemplu cu ajutorul exerci iilor de relaxare, efort corporal,sau discutnd cu el despre posibilitatea apari iei acestui sentiment, din timp.N LEGTURA CU COMPORTAMENTUL NEVROTIC- Nu te considera r spunz tor pentru comportamentul pacientului: el este singur r spunz tor pentru faptele sale.Ia pacientil n serios.- Dac ai probleme cu anumite comportamente ale pacientului, spune-i-o sub forma unuimesaj personal.- Nu ncepe lupta despre cine are dreptate.- ncearc s c tigi ncrederea pacientului.- Ascult -l, i dac nu ai timp n acel moment spune-i cnd o s ai timp i ai grij s fi prezent atunci.- Exprim - i clar dorin a i posibilit ile: stimuleaz -l s participe la activit ile de grup pentru a preveni izolarea.- Discut cu ceilal i n sensul unei abord ri comune, pe care fiecare membru al echipei s o respecte.- Observa iile f cute cu atentie trebuie s fie discutate regulat cu membrii echipeimultidisciplinare.- Nu l sa partenerul s - i observe prejudec ile ci discut -le cu colegii: discuta i inereu itele cu colegii72 - n cazul n care nu te mpaci prea bine cu un pacient, cere unui alt asistent s preiangrijirea respectivului pacient: analizeaz mpreunun cu colegii comportamentul pacientului i vezi n ce m sur i n ce mod se poate realiza o schimbare .ASPECTELE UNUI PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIEN II CU UNCOMPORTAMENT DEPRESIVProblema de ngrijire1.Consum pacientul suficient lichid i hran ? n caz contrar situa ia ar putea duce ladeshidratare sau pierdere n greutate.Scopurile ngrijiriiPacientul s consume suficient lichid i hran , greutatea corpului devenind stabil .Ac iunea de ngrijire- S se ofere

pacientului cantit i mici de lichid i hran , de mai multe ori pe zi.- S serve ti pe ct posibil mesele mpreun cu pacientul.- S men ii pe ct posibil achilibrul ntre mncare i b utur .- S inventariezi dorin ele pacientului.- S se controleze s p mnal greutatea corporal .- S se apeleze la nevoie la o dietetician .- Totul s se organizeze structurat, ntr-un program zilnic.Problema de ngrijire2.Pacientul este constipat.Scopurile ngrijiriiReglarea tranzitului intestinalAc iunea de ngrijire- S ntrebi pacientul despre urin , scaun.- S men ii o list a satisfacerii nevoilor fiziologice (defecare).- S oferi pacientului destul mi care, s nu-l la i s stea toat ziua n pat, s se fac o plimbare zilnic (introdus n planul zilnic, structurat).- S se ofere un laxativ de comun acord cu o dietetician .- S se ofere un laxativ de comun acord cu un medic.Problema de ngrijire3.Pacientul are gura uscat i o senza ie de sete.Scopurile ngrijiriiBolnavul s consume suficient lichid i s - i cl teasc gura regulat , ceea ce face s numai aibe senza ia de gura uscat i de sete.73 Ac iunea de ngrijire- S se creeze condi ii ca pacientul s poat s - i cl teasc gura i s bea (s se ofere celenecesare de b ut, b uturi n frigider, s se cear familiei s aduc b uturi suplimentatre).- S se ofere pacientului n mod regiulat de b ut i s fie stimulat s bea.Problema de ngrijire4.Pacientul nu este deloc sau aproape deloc n stare s se ngrijeasc igienic.Scopurile ngrijiriiBolnavul devine capabil s se ngrijeasc , adic s se spele (zilnic) i s se mbrace cuhaine curate.Ac iunea de ngrijire- Pacientul s fie stimulat zilnic s se spele / mbrace .- S se foloseasc timp suficient pentru aceasta, pentru c func ionarea global estenceat i d posibilitatea de a se lega un contact mai strns cu pacientul, s se programeze timp suplimentar n programul zilnic structurat.- D -i posibilitatea pacientului s - i dea seama c poate s fac ceva.- Prentmpin tensiunile oferind o structur clar ( las -l s termine sistematicactivitatea, ia- i timp suficient, ine cont de posibilit ile pacientului n acel moment).- n caz extrem preia activit ile de ngrijire.Problema de ngrijire5.Pacientul are probleme cu somnul (adoarme greu, doarme agitat, se scoal devreme) pentru c st mult n pat n timpul zilei sau este prizonierul propriilor st ri depresive.Scopurile ngrijirii Normalizarea ritmului somn/vegheAc iunea de ngrijire- Nu-l l sa pe pacient s stea mult n pat n timpul zilei.- Ofer -i activit i, stimuleaz -l s se ridice din pat (s fie inclus ntr-un programstructurat de zi).- Apeleaz eventual i la alte terapii prin activitate (terapie creativ , terapie prinmi care, terapie prin muzic etc)- Pacientil prime te deseori somnifere, ai grij ca s le ia, i observ efectul .Problema de ngrijire6.Pacientul este agitat pentru c este h r uit de gnduri i sentimente depresiveScopurile ngrijiriiBolnavul devine capabil s se concentreze asupra activit ilor sale i s - i manifeste(exprime) sentimentele i ideile (chiar i pe cele cu caracter depresiv).74 Ac iunea de ngrijire- S se nso easc pacientul n activit ile sale zilnice, structurate (acestea s fie inclusentr-un programorganizat).- S se stabileasc un contact cu pacientul prin ntreprinderea unor activit i mpreun cuacesta, s se ncerce a se lega nefor at o discu ie, doar dac bolnavul simte nevoia.- Apreciaz care este efectul discu iei despre idei/sentimente. Dac pacientul se cufund i mai mult prin aceasta n depresia lui nu continua discu ia ci stimuleaz -ln activit iconcrete.Problema de ngrijire7.Bolnavul are idei de sinucidere spunnd (sau nu) c vrea s - i ia via a..Scopurile ngrijiriiBolnavul trebuie s devin capabil s - i exprime ideile/sentimentele suicidare.- Trebuie create condi ii care s mpiedice ncercarea de sinucidere.Ac iunea de ngrijire- S se fac discutabile ideile i sentimentele suicidare ale pacientului.- n cazul pericolului acut de sinucidere s se ia m surile adecvate,

ngrijire n sec ianchis i s te informezi regulat despre starea acestuia.- Controleaz dac se iau medicamentele.- S se consulte doctorul dac se dau sedative, s se observe efectul acestora.- S se discute sinuciderea cu pacientul, s nu existe nimic secret despre asta.- Dac pacientul nu se exprim n leg turs cu sinuciderea se urm reasc activitatea sanonverbal , de exemplu tendin a de a se izola etc.S se in contact regulat cu pacientul, s nu fie evitat.- Dac bolnavul ia antidepresive s sfie inut sub observa ie pentru c atunci cndactivitatea sa se intensific (primul simptom care cedeaz n depresie) dar dispozi ia estenc melancoloc pericolul de sinucidere este mare.- Vezi mai departe capitolul despre sinucidere.Problema de ngrijire8.Bolnavul nu este n stare s lege sau s ntre in rela ii pentru c nu se mai simtevaloros i nu vrea s fie o povar pentru altul.Scopurile ngrijiriiPacientul trebuie s devin capabil de a ntre ine rela ii i contacte cu al ii i de a- iconsidera contribu ia ca fiind valoroas .Ac iunea de ngrijire- Preantampin ca pacientul s se izoleze complet de activitatea (social ) de grup, las -ls participe la mese, orele de ceai/cafea, implic eventual ceilal i pacien i n ngrijirea lui(s se includ aceste lucruri ntr-un program structurat de zi).- S se asiste vizitele familiei i s se observe at t reac iile pacientului c t i ale familiei.- S se r spund la ntreb rile familiei, i s se ncurajeze contactul familiei cu pacientul..- Familia s fie implicat pe ct posibil n ngrijirea direct , s se creeze condi ii pentruaceasta.75 - S nu se confirme sentimentele pacientului prin a-l evita, chiar prezen a ta poate fi unsemnal, recunoa te propriul sentiment de neputun dar nu-l l sa s te atrag nsentimentele sale depresive sau c tre contactului , sprijini i-v n cadrul echipei..ASPECTELE UNUI PLAN DE NGRIJIRE N FAVOAREA UNUI PACIENT CUCOMPORTAMENT MANIACALProblema de ngrijire1.Pacientul nu- i acord timp suficient s bea lichide i s m nnce ceea ce face s fiesl bit fizic.Scopurile ngrijiriiBolnavul dobnde te un comportament alimentar normal i consum hran suficient ivariat precum i lichide, ceea ce face s nu se mai simt epuizat fizic.Ac iunea de ngrijire- Pacientul s fie supravegheat consecvent la mese i s bea ceai i cafea.- S se ofere hran i lichide de mai multe ori pe zi: aceasta pentru a preveni iritabilitatea i manifest rile agresive n caz de insisten .- S se noteze balan a hidric i hrana ingerat .La nevoie s se cear sfatul unei dieteticiene n leg tur cu o diet consistent .- n cazul sensibilit ii exagerate la excitan i s se ia mesele mpreun cu pacietul n afaragrupului (n cazul ngrijirii separate )Problema de ngrijire2.Pacientul bea i mnc cintinuu, nu se poate nfrna , mnnc din lada de gunoi etcScopurile ngrijiriiBolnavul i amelioreaz comportamentil alimentar, consum cantit i normale de hran i lichide i ntr-o manier adecvat .Ac iunea de ngrijire- Observarea continu a schemei de hr nire.- S se m nnce i s se consume lichide mpreun cu pacientul.- S se m nnce cu el ntr-un mediu lipsit de factori iritan i (separat).- S se prezinte por ii adaptate i adecvate.- S se supravegheze pacientul atunci cnd se m nnc n grup, pentru a prevenieventualele situa ii nedorite, cum ar fi consumarea mnc rii celorlal i bolnavi.Problema de ngrijire3.Pacientul nu- i acord timp suficient pentru a se ngriji sub aspect igienic i neglijeaz acest lucru.76 Scopurile ngrijiriiBolnavul i modific n bine comportamentul legat de ngrijirea igienic .Ac iunea de ngrijire- Pacientul trebuie ndrumat zilnic la sp lat etc. ntr-un mediu lipsit de factori excitan i(un loc de sp lat separat).- S se preia eventual gestionarea acestei probleme.- Pacientul s fie stimulat de a lua parte activ la activitatea de ngrijire.- A se supraveghea pacientul pentru ca s nu fug .- n cazul ncare bolnavul este izolat s i se dea ocazia de a se duce regulat la WC.- n caz c transpir excesiv s i se ofere

posibilitatea de a se sp la de mai multe ori.Problema de ngrijire4.Pacientul este haotic n comportament i turbulent.Scopurile ngrijirii- Bolnavul trebuie s devin capabil s se controleze, s nu mai fie turbulent i s aibe uncomportament organizat.Ac iunea de ngrijire- S i se ofere un program structurat de activit i, conceput n mod r spunz tor.- S fie ndrumat direct n executarea programului respectiv.- S i se explice clar ceea ce trebuie s fac .- A-l l sa pe pacient s participe treptat i dozat la activitatea n grup i s se observeefectul.- S se ofere un program zilnic clar structurat i n cazul ngrijirii neizolate, observndefectul.- A se administra medicamentele la nevoie.- A se noteza mijloacele i m surile luate.- S i se acorde ngrijiri izolat n situa iile de nelini te extrem ..Problema de ngrijire5.Pacientul are un ritm de zi/noapte tulburat, doarme pu in sau deloc i-i deranjeaz peceilal i bolnavi.Scopurile ngrijiriiReglarea ritmului zi/noapte, astfel nct s nu-i mai deranjeaz epe ceilal i bolnavi.Ac iunea de ngrijire- Pacientul s fie l sat s doarm separat, eventual ngrijire izolat .Prentmpina ca pacientul s se odihneasc prea mult n timpul zilei, innndu-se contde acest lucru n programul zilei.- S se afle motivul nelini tii de pe timpul nop ii, eventual s se discute cu pacientul pentru a afla temerile/tensiunile sale. A se administra eventual medicamente, a se observaefectul acestora.Problema de ngrijire77 6.Pacientul nu- i poate men ine firul gndirii (prezint fug de idei ), reac ioneaz latoate excita iile i este haotic n contactele cu ceilal i.Scopurile ngrijiriiBolnavul se poate concentra i poate men ine contactul cu ceilal i .Ac iunea de ngrijire- Pacientul s fie ngrijit iziolat ntr-un mediu lipsit de excitan i.S -l aten ionezi cnd are fuga de idei i s ncerci s -l readuci la subiectul discu iei.- Corecteaz pacientul n ce prive te atitudinile sale din via a de zi cu zi.- Ofer -i activit i concrete (programul de zi ).- Nu negocia cu pacientul abordarea aleas .- Dac e cazul, mustr -l pe pacient.- Observ comportamentul pacientului n grup, ia-l separat dac se creeaz tensiune nrela ie cu ceilal i pacien i.Observ cum decurge vizitaf cut de al ii, ndrum vizitatorul atunci cnd exist tensiuni.- Observ dispozi ia, semnaleaz eventuala trecere spre comportament depresiv.Problema de ngrijire7.Pacientul prezinta manifest ri necuvenite(umbl gol, njur , are un comportamentasocial etc)Scopurile ngrijiriiPacientul i modific n bine comportamentul astfel nct rela ia lui cu persoanele dinmediu se amelioreaz .Ac iunea de ngrijire- Protejeaz pacientul vorbind despre comportamentul s u , indic -i clar grani ele.- ndep rteaz -l pe pacient din grup dac nu poate fi corectat (ngrijire izolat )- Caut s afli care este cauza comportamentului s u , ce vrea s spun prin asta?(ntreab -l , observ ceea ce spune i face)- Verific reac ia pacientului la acest comportament , vorbe te cu el, dac este posibil,despre sentimente de ru ine)- nformeaz -i (la nevoie) pe ceilal pacien i despre comportamentul bolnavului, d explica ii.Problema de ngrijire8.Pacientul reac ioneaz agresiv la cei din jur; el are sentimentul c este mpiedicat deceilal iScopurile ngrijiriiBolnavul se lini te te, nu mai reac ioneaz agresiv i devin capabil s discute civilizatnemul umirile sale.78 Ac iunea de ngrijire- Observ situa iile n care pacientul este agresiv i discut cu el. Este posibil ca a douaoar s in cont de aceasta.- Prentmpin escaladarea comportamentului pacientului distr gndu-i aten ia la timp- Ia pacientul n serios, explic -i ceea ce faci, d -i ocazia se reac ioneze.Fixeaz grani e clare , spune ce este tolerat i ce nu.- Poate c izolarea temporar este necesar dac situa a devine periculoas pentru pacient i cei din jur, observ bine efectul , dac izolarea duce numai la mai mult fric itensiune, nu o continua.- Discut cu pacientul motivele agresiunii sale, men ine

contactul cu bolnavul.- Apreciaz - i propria for de st pnire de sine, la nevoie pred ndrumarea pacientuluiunui coleg.- Creaz reguli clare despre vizit , dozeaz vizita i vezi da-c trebuie nso it vizitatorul.- nso e te vizitatorul, mai ales dac exist o ans de ascaladare a conflictului, ofer familiei informa ii despre abordarea aleas i adu argumente.Problema de ngrijire9.Pacientul intreprinde ac iuni cu urm ri negative pentru existen a sa i cea afamiliei/rela iei sale (de exemplu tranzac ii financiare).Scopurile ngrijiriiBolnavul trebuie s devin capabil excesele sale i consecin ele acestora.Ac iunea de ngrijire- Observ comportamentul pacientului i vezi cu ce se ocup .- Sondeaz -i gndurile i planurile prin discu ii.- Discut cu el consecin ele unor astfel de ac iuni .- Prentmpin ca el s intreprind astfel de ac iuni (nu numai n sec ie, satabile te regulidespre telefon etc.) .- Stabile te reguli cu familia despre administrarea banilor etc.- S se ia eventual m suri juridice (punereasub interdic ie).Problema de ngrijire10.Pacientul nu poate s discute problemele (din trecut) ntr-o manier realist .Scopurile ngrijiriiBolnavul devine capabil de discuta problemele sale ntr-o manier realist i contribuie lac utarea unei solu ii pentru respectivele probleme probleme.Ac iunea de ngrijire- Leag i ntre ine o rela ie jovial cu pacientul n timpul ngrijirii intensive .- D -i pacientului posibilitatea da a- i exterioriza ideile/sentimentele, dozeaz acest lucrudup starea n care se afl .- Caut contact, nu-l irita din cauza comportamentului s u neclar/bizar .79 - Semnaleaz ideile i sentimentele pe care le exptim , raporteaz -le pe m sur ce bolnavul cap t mai mult sim al realit ii, inventarizeaz mpreun cu el problemele dintrecut i implic pacientul direct n alegerea unui tratament ulterior.Problema de ngrijire11.Pacientul este/se manifest suicidar.Scopurile ngrijiriiBolnavul renun la ncerc rile de sinucidere i devine capabil s vorbeasc despre ideile i gndurile sale suicidare .Ac iunea de ngrijire- Vezi prelucrarea planului de ngrijire din cap.2 al acestui modul- A se observa suplimentar a pacientul n faza de trecere de la comportamentul maniacalla cel depresiv i invers , dac dispozi ia este depresiv i pacientul este activ , atunci pericolul de sinucidere este mare.- Observ dac bolnavul ia ntr-adev r medicamentele i efectul acestora .ASPECTELE UNUI PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIEN II CUCOMPORTAMENT PSIHOTICProblema de ngrijire1.Pacientul bea i/sau m nnc pu in sau deloc ca urmate a tr irii psihotice.Scopurile ngrijiriiBolnavul are un comportament alimntar satisf c tor.Ac iunea de ngrijire-A se observa/motivele pentru care nu bea/m nnc .- S se implice pacienul la alc tuiraea meniului .- A se oferi n mod regulat mncare i b utur .- S nu se insiste cu mncarea dac pacientul este suspicios.- La nevoie s se m nnce cu pacientul n caz ce surescitare (iritabilitate) a acestuia.Problema de ngrijire2.Pacientul are gura uscat i senza ie de sete ca urmare a medica iei psihotrope, aepuiz rii i aerului pre uscat .Scopurile ngrijiriiBolnavul nu mai are senza ia nepl cut de sete i gur uscat permanent.Ac iunea de ngrijireS se controleze care este cauza senza iei de sete.- Observarea evntualei apari ii a unor efecte secundare ale medica iei psihotrope.80 - Pacientul s fie stimulat s - i cl teasc gura i s consume mai multe lichide.- La nevoie s se ofere bolnavului mai multe lichide .- S se informeze doctorul despre eventualele efecte secundare ale medica iei psihotrope .observate.- S se fac plimb ri cu pacientul.Problema de ngrijire3.Pacientul prezint constipa ie sau o cantitate redus de scaun.Scopurile ngrijirii Normalizarea tranzitului intestinal.Ac iunea de ngrijire- S se afle cauza problemei prin observare sau printr-o discu ie cu pacientul.- S se ofere hran variat .- S nu se insiste prea mult dac prin aceasta se creeaz o stare de

tensiune .- Pacientul s fie stimulat s fac nai mult mi care (sport, plimb ri etc).- S se consulte eventual doctorul.Problema de ngrijire4.Bolnavul nu se ngrije te suficient de bine din punct de vedere igienic sau deloc.Scopurile ngrijiriiBolnavul devine mai atent n c prive te igiena sa.Ac iunea de ngrijireS se ndrume pacientul n ce prive te ntre inerea propriei st ri de igien .- Ofer -i timp sificient, nu-l goni.- Las bolnavul s fac ,, pe ct posibil, totul singur.- Implic poacientul direct la realitatea activit ii.- Semnaleaz din timp tensiunile, dozeaz num rul ac iunilor ce trebuie ntreprinse.- Poate este nevoie s se dea aten ie ngrijirii de mai multe ori pe zi.Problema de ngrijire5.Pacientul are tremur turi i tonusul muscular este crescut dnd impresia de rigiditate caurmare a medica iei psihotrope.Scopurile ngrijiriiDispari ia simptomelor extrapiramidale neuroleptice.Ac iunea de ngrijirePacientul s fie informat despre eventuale efecte secundare ale medica iei psihotrope.- S se observe efectele secundare ale folosirii medica iei psihotrope, urm rindu-seatitudinea i mi carea pacientului .S se raporteze doctorului, s se caute pasibilit ile prin care efectele secundare alemedicamentelor psihotrope pot fi nl turate.- S se ofere eventual medicamente mpotriva efectelor secundare i s se observe efectul.- S se propun evntual modificarea terapiei medicamentoase ( alt dozare, altemedicamente).81 Problema de ngrijire6.Pacientul este hiperactiv i manifest un comportament haotic ca urmare a fricii i anelini tii interne.El nu este n stare s se controleze sau manifest tendin a de izolare .Scopurile ngrijiriiBolnavul se lini te te idevine capabil s intreprind activit i ntr-un mod ordonat.Ac iunea de ngrijire- S se ofere ngrijire ntr-o sec ie cu pacien i pu ini.- S se nceap eventual ngrijirea ntr-o camer de izolare.- ndrumarea s fie f cut de o singur persoan .- S se ntocmeasc un program structurat de zi n concordan cu posibilit ile pacientului, acest program fiind orintat spre activit i legate de via a real .- S se implice eventual un ndrum tor de activit i .- S sesupravegheze administrarea medica iei s se observe efectele acesteia.- Pacientul s nu mearg la culcare nelini tit.n caz de nelini te pe timpul nop i ncearc s afli cauza, nu evita o discu ie.- Este important o evaluare permanent a activit ii asistentului i efectul acesteia asupra pacientului .- Consult doctorul n leg tur cu efectele terapiei i eventuala adaptare a acesteia.Problema de ngrijire7.Pacientul nu este n stare s stabileasc o rela ie n mod real, cauza constnd dintr-ocomunicare defectuoas ca urmare a tulbur rilor de percep ie i gndire (delir ihalucina ii).Scopurile ngrijiriiAmeliorarea comunic rii cu cei din jur.Ac iunea de ngrijire- Caut contactul cu pacientul i nu-l evita.- Caut puncte de leg tur pentru o discu ie n probleme concrete.- i suger m pacientului cum tar rebui s se simt sau s gndeasc .Trebuie s r mi corect n aceast rela ie.- Nu continua s vorbe ti cu pacientul p n devine confuz, caut s -i distragi aten ia.- Nu ncerca s -l convingi c ai drepate sau c el nu are dreptate .Problema de ngrijire8.Pacientul provoac n timpul vizitei tensiuni i sentimentul c nu este n eles, familia nu tie prea bine cum s se comporte n astfel de situa ii.82 Scopurile ngrijiriiBolnavul devine capabil s rela ioneze cu familia ntr-o manier degajat , fireasc .Ac iunea de ngrijire- S con tientizezi efectul contactelor dintre vizitatori i pacient pentru tine nsu i, s aigrij de propriile tale limite.- Prime te vizitatorii ntr-un loc lini tit.- Asist comunicarea dintre pacient i familie.- Observ modul n care decurge vizita.- ndrum familia.Problema de ngrijire9.Pacientul se manifest agresiv pentru c se simte amenin at i/sau anxios.Scopurile ngrijirii.Bolnavul devine capabil s - i st pneasc sentimentele de agresiune.Ac iunea de ngrijire- S se

afle cauza tendin elor agresive i s nu se evite contactul cu pacientul pe motivulc este agresiv.- S se spun clar pacientului care sunt limitele.- S se ac ioneze clar i sever n caz de violen fizic ; pacientul s nu fie abordat cnda ti singur.- S fie separat la nevoie.- S se in sub observa ie comportamentul pacientului; s se identifice din timp ivireainten iilor lui de agresivitate, s se previn escaladarea.ASPECTE ALE PLANULUI DE NGRIJIRE N FOLOSUL PACIEN ILOR CUDEMEN AProblema de ngrijire1.Modelul de hr nire al pacientului este perturbat.Scopurile ngrijiriiBolnavul are un comportament alimentar adecvat..Ac iunea de ngrijire- Pacientul s fie ajutat s bea i s m nnce dac el nu (mai) poate.- n cazul n care uit , s se indice pacientului orele de mas /ceai sau cafea .83 - S se nso easc pacientul la sala de mese.- S se consulte un doctor n cazul n care problema alimenta iei este rezultatul efectuluisecundare al medicamentelor.- S se adapteza hrana de comun acord cu o dietetician (diet , fracven a meselor etc.).Problema de ngrijire2.Pacientul este incontinent pentru urin /scaun.Scopurile ngrijiriiPacientul devine continent.Ac iunea de ngrijire- S se consulte un doctor pentru a se stabili o eventual cauz fizic , s se administrezeeventual medicamente.- n leg tur cu tulbur rile de memorie i dezorientare , trebuie s se atrag ate ia pacientului s mearg la WC.Pacientul s fie nso it eventual la WC i s se ofere sprijinul necesar pentru a-l puteafolosi.- S se utilizeze la nevoie mijloace de ajutorare (WC adaptat, scutece etc.).Problema de ngrijire3.Pacientul nu mai este n stare s se ngrijeasc pe sine deloc sau par ial .Scopurile ngrijiriiBolnavul devine capabil ( eventual cu ndrumare permanenet ) s se ngrijeas total sau par ial.Ac iunea de ngrijire- se ndrume pacientul n ngrijirea sa zilnic .- Pacientul s fie stimulat s se ngrijeasc .- ine cont de obiceiurile pacientului ( s fac du sau nu).- Observ reac iile pacientului , ncearc s afli motivul sau cauza care se afl la baza(in)activit ii unui pacient.Problema de ngrijire4.Pacientul are un ritm de zi/noapte deranjat, deoarece noaptea este agitat neputnd s doarm din cauza fricii i a confuziei.Scopurile ngrijiriiReglementarea ritmului vefge/somn.Ac iunea de ngrijire- Ofer pacientului ziua destule activit i ( dup posibilit ile sale ).- ntrab referotor la motivele nelini tii i ncearc s calmezi pacientul printr-o discu ie.- R mi lng pacient cnd este n pat, prezen a ta il poate calma .Consult doctorul pentru eventuala administrare de medicamente (sedative sausomnifere).Explic pacientului clar despre ac iunea medicamentelor.84 Problema de ngrijire5.Pacientul nu este n stare s i asigure de unul singur un regim suficient de mi carefizic i folosire util a timpului.Scopurile ngrijiriiPacientul intreprinde diverse i multiple activita i, face suficient mi care fizic i- ifolose te timpul util.Ac iunea de ngrijire- Pacientul trebuie stimulat s fac mi care , s se ofere activit i: gimnastic pentru b trni, plimb ri , implicare n gospod rie etc.- S i se reaminteasc mereu pacientului posibilit ile de mi care, avnd n vedere faptilc uit i este dezorientat.- S se intreprind la nevoie activit i mpreun cu pacientul.- S se implice un ndrum tor de activitate .- S se ofere ACR/terapie de validare ( vezi paragraful 10).- In cazul tulbur rilor de activitate s se introduc fizioterapia. Orice ac iune ai alege, s i cont de modul de viat /stilul de via specific al pacientului .Problema de ngrijire6.Pacientului i este greu s lege i s ntre in contacte, din cauza problemelor decomunicare cauzate de starea de confuzie i de tulbur rile de memorie.Scopurile ngrijiriiBolnavul devine capabil, n limitele salae, s lege i s ntre in contacte .Ac iunea de ngrijire- Ofer pacientului ocazia s se exprime , r spunde la nevoia lui de contact.- Ia n serios lumea tr irilor pacientului, las -l s spun ce-l preocup .- Observ i re ine reac iile pacientului .-

Dac pacientul este tensionat atunci e bine s -i distragem aten ia implicndu-l nactivit i (vezi activit ile la 5).- ndrum pacientul n contactele cu ceilal i bolnavi,; informeaz -i pe ceilal i la nevoiedespre situa ia lui.- n caz de tensiuni serioase poate fi necesar s se evite contactele cu ceilal i pacien i.Problema de ngrijire7.Pacientul are pierdere de dcor Scopurile ngrijiriiPacientulk este protejat n asemenea n sur nct poate tr i cu ceilal i n situa ia saAc iunea de ngrijire- Fi con tient de faptul c pacientul nu este n stare s se ngrijeasc n toate privin ele.- Intreprinde la timp activit i de ngrijire (att din punct de vedere fizic, psihic ct isocial).85 Problema de ngrijire8.n rela ia dintre pacient i familie apare nen elegere i tensiune.Scopurile ngrijiriin limitele posibilit ilor (impuse de patologia sa), bolnavul devine capabil s men in rela ia cu familia.Ac iunea de ngrijire.- Observ cum decurg contactele dintre pacient i familia sa .- Asist contactul atunci cnd este vorba de ntreb ri/tensiuni.- Informeaz familia despre situa ia pacientului i despre consecin ele acesteia.- D familiei indica ii privitoare la contactul cu pacientul (vezi 6).- Ascult ntreb rile i sentimentele familiei.- Recomand eventual familiei s ia leg tura cu doctorul.Problema de ngrijire9.Pacientul nu- i poate exprima u or/sau deloc sentimentele legate de situa ia sa .Scopurile ngrijiriiBolnavul devine capabil de a discuta pe tema sentimentelor legate de situa ia sa .Ac iunea de ngrijire- Caut contactul cu pacientul , arat -i c -i dai aten ie.- ntreab -l dac vrea s vorbeasc despre situa ia sa.- Nu for a discu ia .- ncearc s cl de ti contactul, prin ac iuni f cute mpreun cu pacientul.Inventariaz ntreb rile i problemele bolmavului, nu porni de la ideea c oricum nu se poate face nimic, multe dintre probleme pot fi totu i solu ionate .- Este bine s ascul i cu aten ie.Problema de ngrijire10.Pacientul nu este n stare s garanteze propria sa securitate i cea a altora.Scopurile ngrijiriiBolnavul nu este un pericol pentru sine i ceilal i.Ac iunea de ngrijire- Vezi ce consecin e periculoase poate avea comportamentul pacientului .- Nu-l l sa pe pacient s aibe articole de fumat (se pot produce incendii).- Conten ioneaz pacientul n cazul n care poate s cad de pe scaun sau din pat .Gestioneaz eventualul comportament agresiv (vezi capitolul despre agresiune).- Dac exist pericol de c dere nu l sa pacientul s fac du sau baie singur.- Fi con tient de pericolul de sinucidere (mai ales n faza incipient a demen ei).Problema de ngrijire11.Pacientul este dezorientat i amnezic.86 Scopurile ngrijiriin limitele posibilit ilor, bolnavul devine capabil s - i aminteasc diverse situa ii devia sau s se orienteze.Ac iunea de ngrijire- Antrenamente de orientare spre realitate (ACR)Terapie de validare .PUNCTELE SPECIFICE DE ATEN IE N NGRIJIREA PACIEN ILOR PSIHIATRICI CRONICI (SCHIZOFRENI)- Atitudinea pasiv , neutral , prietenoasste cel mai pu in amenin toare.- Fi alert la semne de halucinare, cum ar fi rsul sau vorbitul n sine sau oprirea nmijlocul propozi iei. Acest lucru poate indica tr irea halucina iilor avnd ca urmare oreac ie agresiv . ncearc s previi acest lucru.- Nu contrazice ideile delirante i nu discuta despre ele. Prin aceasta delirul nu sespulber i contactul va deveni mai dificil.Folose te tehnicile terapeutice cum ar fi Mi-egreu s -mi imaginez .- Prentmpin un element de competi ie n activit ti. i acesta poate m risuspiciunea.ndrum spre activit i orientate spre o rela ie.- Exprim -ti aprecierea pentru comportamentul pozitiv.Acest lucru m re te sentimentul propriei valori i este un stimulent pentru a-l repeta.- Dac pacientul este sup rat pe tine, nu te ap ra.Manifestarea sentimentelor sale l potajuta s -si rezolve propria problem .- Fixeaz scopuri care se pot realiza n termen scurt.Prin asta porevii frustrarea ca urmarea nereu itei sau a scopurilor prea preten ioase i In acela i timp l stimulezi s continue.- Las - i prejudec ile lao parte, discut -le cu un

coleg i reformuleaz -le.Prejudec ilesunt o barier ntre tine i pacient.- Caut contact regulat, ofer -I aten ie pozitiv i arat -I c -l accep i i-l apreciezi.Prinasta m re ti sentimentul propriei sale valori.Sprijin pacientul n activit ile pentru care se teme sau care-I par dificile. ncrederea -lva ajuta s - i nving frica.- F ce spui i respect promisiunile, acesta este un nceput pentru a c tiga ncredereacuiva.87 - Ajut -l la nevoie s se orienteze, spunndu-I ct e ora, unde se afl i cine e ti.Prin astal aduci n realitate .- Nu-l atinge f r motiv, fii precaut cu asta. Pacien ii anxio i i suspicio i, pot sim iatingerea ca pe o amenin are.- Vorbe te clar i tare ca s te poat n elege, nu fi misterios, nu rde f r rost. Pe scurt prentmpin suspiciunea.APECTELE UNUI PLAN GENERIC N FOLOSUL PACIEN ILOR CU UNCOMPORTAMENT DE DEPENDEN AProblema de ngrijire1.Pacientul bagatelizeaz problemele legate de b utur sau folosirea substan elor psihotrope, ncearc s transfere vina problemei sale asupra altora., manipuleaz .Scopurile ngrijiriiPacientul n elege gravitatea situa iei sale.Ac iunile de ngrijirePoart discu ii.- Ascult activ.- F distinc ie ntre fapte i sentimente.- Pune ntreb ri n caz de nen elegere.- Confrunt -l cu contradic iile la nivel de con inut i la nivel de implicare.- Confrunt cu comportament patologic (bagatelizare/ra ionalizare).- Las -l pe pacient s g seasc solu ii pentru problemele sale.- F -l r spunz tor pentru problemele sale, nu te l sa n elat i nu admite aspecte pe carenu le po i respecta; pacientul este r spunz tor pentru el i deci i pentru vindecarea sa..- S se discute despre pacient n cadru multidisciplinar i s se stabileas n elegeri clare,unanime.- S se aranjeze terapii de sprijin, cum ar fi sport, antrenament de munc i dezvoltare profesional .- S se ntocmeasc o schem de zi structurat .Problema de ngrijire2.Pacientului i este sete ca urmare a folosirii alcoolului sau are gura uscat ca urmare afolosirii substan elor psihotrope.Scopurile ngrijiriiDac este posibil pacientul s fie l sat s rezolve singur problema. Ea dispare de la sinedup un timp.Ac iunile de ngrijire- Pacien ilor care stau n pat s li se ofere ap .- Pacien ii care pot merge,. s - i rezolve singuri problema, eventual s li se ofere ap .Problema de ngrijire3.Pacientul m nnc pu in sau deloc i/sau consum hran nes n toas ..88 Scopurile ngrijiriiBolnavul consum suficient hran consistent .Ac iunile de ngrijireObserva ii/ntreb ri referitoare la motivul pentru care nu m nnc .- S se implice bolnavul n alc tuirea hranei consistente - S se ofere mncare i b utur la ore regulate.- S se reduc sau s se nl ture factori care deramjeaz , cum ar fi nelini tea, frica,durerea etc.- S se implice la orele de mas ceai/cafea.- Uneori situa ia pacientului este a a de grav nct acesta este alimentat prin perfuzie(parenteral) sau sond gastric ; i n acest caz se noteaz balan a hidric .Problema de ngrijire4.Pacientului i este grea i trerbuie s vomite.Scopurile ngrijiriiDispari ia senza iei de grea i a nevoii de a vomita.Ac iunile de ngrijire- S se ia eventual m suri de protejare a hainelor i lenjeriei de pat.- S se dea pacientului un vas n care s poat vomita.- De comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele dedezintoxicare (abstinen , sevraj).Problema de ngrijire5.Pacientul transpir abundent.Scopurile ngrijiriiDispari ia transpira iilor Ac iunile de ngrijireDe comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele desevraj.- S se dea pacientului ocazia s se spele, la nevoie ajutat.- Pacientul trebuie s - i achimbe hainele; la nevoie ajutat.Problema de ngrijire6.Pacientul are diareeScopurile ngrijiriiReglarea tranzitului

intestinalAc iunile de ngrijire- De comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele desevraj.- La nevoie pacientul s fie Inso it la WC.89 - S se stimuleze igiena dnd aten ie sp l rii minilor, ngrijirii igienice a corpului,schimb rii hainelor etc.- De comun acord cu o dietetician s se ofere hran care constip .- S se ofere destule lichide sub form de ceai, suc de mere, sup .- S se noteze balan a hidric n cazul pierderii serioase de lichid i s se ofere lichid prin perfuzie.- S se raporteze doctorului modific rile patologice legate de emisia de urin sau scaun.Problema de ngrijire7.Pacientul este constipat.Scopurile ngrijiriiReglarea tranzitului intestinal.Ac iunile de ngrijire- S se observe bine scaunul (s se in o eviden ).- S se ofere hran laxativ , de exemplu pine neagr cu brnz , legume, t r e.- S se dea la nevoie laxative.- Pacientul trebuie stimulat s fac mi care, de exemplu exerci ii fizice.- S se raporteze doctorului modific rile de scaun i urin .Problema de ngrijire8.Pacientul are o stare general alterat din cauza sevrajului .Scopurile ngrijiriiStarea bolnavului se amelioreaz Ac iunile de ngrijire- De comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele desevraj..- S se in sub abserva ie din cauza riscurilor ce nso esc simptomele de sevraj.Problema de ngrijire9.Pacientul are un ritm deranjat de veghe/somn.Scopurile ngrijiriiNormalizarea ritmului nictemeral.Ac iunile de ngrijire- De comun acord cu doctorul s se dea medicamente pentru a se limita simptomele desevraj.- S se stimuleze activit ile din timpul zilei printr-un program de zi structurat, cu:respectarea orelor de odihn /activitate.- ntreab -l ce-l preocup , la nevoie discut pu in despre asta.- Las -l s scrie sau s deseneze gndurile/emo iile dinainte de a adormi; las -l s fac undu fierbinte nainte de a se culca.- Ofer -i un pahar cu lapte cald.nl tur lumina sup r toare sau zgomotul iritant.90 - Eventual aplic o dat pe s pt mn terapia de insomnie.Problema de ngrijire10.Pacientul este deprimatScopurile ngrijiriimbun t irea st rii d dispozi ie.Ac iunile de ngrijire- Arat -i pacientului c e ti acolo pentru el, mergnd des la el.- Ascult pasiv i activ.- Ofer pacientului ocazia s fie singur cu triste ea lui.- Nu te l sa atras de triste ea lui; ia distan suficient i nu te sim i r spunz tor pentru problemele sale.- Las -l s vorbeasc - Subliniaz eventualele lucruri pozitive- Intreprinde activit mpreun cu pacientul(vezi capitolul despre depresie)Problema de ngrijire11.Pacientul este agresiv i este un pericol pentru sine i pentru cei din jur.Scopurile ngrijiriiCalmarea pacientului.Ac iunile de ngrijire- Dac pacientul este beat i nu se poate vorbi cu el, poate fi util, de comun acord cu celcare-l trateaz , s -l separi sau s -i dai calmante; dac pacientul nu este beat poate fi utils :1.Iei pacientul separat i s discu i cu el2.S accep i sentimentele lui3.S ascul i pasiv i activ4.Prin ntreb ri sau reflectare las pacientul s spun de ce este a a de sup ratacum(vezi i capitolul despre agresiune)Problema de ngrijire12.Pacientul este anxios.Scopurile ngrijiriiBolnavul se lini te te.Ac iunile de ngrijire- Ascult pasiv i activ.- D -i aten ie suplimentar i nu-l l sa singur.- ntreab mereu despre sentimentele sale.91

- Dac anxietatea nu nceteaz , consult -l pe cel care trateaz i de comun acord d -imedicamente anxiolitice.(vezi i capitolul despre anxietate)Problema de ngrijire13.Pacientul se simte singur.Scopurile ngrijiriiBolnavul devine capabil s - exprime sentimentele.Ac iunile de ngrijire- Ascult -l pasiv i activ.Ia- i timp suficient pentru o disci ie.- Folose te cele spuse de el.- n caz de neclaritate pune ntreb ri

pn afli ce vrea s spun .(vezi capitolul despre singur tate)Problema de ngrijire15.Pacientul manifest comportament suicidar.Scopurile ngrijiriiBolnavul i schimb comportamentul.Ac iunile de ngrijireArat -te regulat, stai lng el i leag o discu ie.- Ascult ce spune.- Vorbe te cu el despre ideile de sinucidere, ntreab -l la ce se gnde te.- Continu ntreb rile: cum vrei s o faci,unde, cum etc.- Dac nu vrea s vorbeasc ofer -i un alt moment.- Discut la nevoie sentimentele tale de neputin .(vezi si capitolul despre sinucidere)Problema de ngrijire16.Pacientul este psihotic., confuz.Scopurile ngrijiriiDispari ia simptomelor psihotice.Ac iunile de ngrijire- Caut contactul cu pacientul, nu-l evita.Discut numai lucruri concrete i fi sincer n contactul cu el.- Nu vorbi prea mult, ai grij s nu intre i mai mult n confuzie.- Pune-l ntr-un mediu lipsit de excitan i.(vezi i capitolul despre psihoz )92 Problema de ngrijire17.Pacientul face crize de epilepsie.Scopurile ngrijiriiCrizele de epilepsie dispar.Ac iunile de ngrijire- Ai grij s fie supravegheat de un asistent.- Las -l s urmeze un program structurat de zi.Problema de ngrijire18.Pacientul prezint frecvent crize epileptice.Scopurile ngrijiriiPacientul tie ce s-a ntmplatAc iunile de ngrijire- Se iau m suri pentru ca bolnavul s nu se r neasc ..- Se instituie, decomun acord cu medicul, un tratament antiepileptic..- S se observe pacientul (nainte i dup criz ).- Elimin stimulan ii puternici (lumin , zgomot).- Mut bolnavul ntrun mediu lini tit.- Cere curio ilor s plece.- Elibereaz c ile respiratorii (pentru a preveni asfixia, aspira ia).mpiedic mu carea limbii.- Pune-i capul ntr-o parte.- Desf -i hainele strnse.- mpiedic pacientul s se r neasc n timpul contr.ac iilor punnd u pern ntre membre,sau materiale solide.- Las pacientul s doarm .- Spune-i ce s-a ntmplat cnd se treze te.- n caz de incontinen ajut -l s se spele i s se schimbe. De comun acord cu doctoruls i se dea medicamente pentru a se limita simptomele de sevraj.F leg tura dintre criz i mprejur rile de apari ie.- ntreab doctorul eventual dac trebuie administrate i alte medicamente .- Ai grij ca pacientul s se odihneasc suficient, s doarm i s m nnce.- Evit folosirea substan elor d un toare cum ar fi alcoolul i psihotropele.- Ajut pacientul s i descarce tensiunilu ntro manier ned un toare.93 CUPRINSI.ngrijiri: aspecte generale .............................................................................. 2II.No iuni elementare de semiologie psihiatric ............................................. 8III.Patologie psihiatric ................................................................................... 28IV.ngrijiri: aspecte speciale ............................................................................ 72V.Cuprins ........................................................................................................9494psihiatrie si ingrijiri Download this Document for FreePrintMobileCollectionsReport DocumentReport this document?Please tell us reason(s) for reporting this document Spam or junk Porn adult content Hateful or offensive If you are the copyright owner of this document and want to report it, please follow these directions to submit a copyright infringement notice.

Report Cancel . .This is a private document. Info and Rating Reads:952Uploaded:03/01/2011Category:Uncategorized.Rated:Copyright:Attribution Non-commercial . Ambrus Aniko..This is a collapser for Adult Share & Embed Related Documents PreviousNext p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p.

p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p..More from this user PreviousNext 536 p. 166 p. 94 p..Add a Comment

Submitshare:Characters: 400

Print This DocumentHigh QualityOpen the downloaded document, and select print from the file menu (PDF reader required). Download and Print Add this document to your Collections.This is a private document, so it may only be added to private collections.+ Create a New CollectionName:Description:Collection Type:public - locked public moderated privatepublic locked: only you can add to this collection, but others can view it

public moderated: others can add to this collection, but you approve or reject additions private: only you can add to this collection, and only you will be able to view itSave collectionCancel..Finished? Back to Document. Closes in seconds. X.