Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PEDIATRIC
INTERNARE CONTINUĂ
CONSIMŢĂMÂNT:
Subsemnatul (Pacient / aparţinător) ________________________________________________
sunt de acord să colaborez cu sistenţii medicali din secţia _______________________________
pentru întocmirea „Planului de îngrijire pediatric”.
Data: _____________________
Semnătura pacient / aparţinător ___________________________________
Nume şi prenume / semnătura asistent medical _________________________/______________
EVALUARE PRIMARĂ
Data/ora internării ___________/________ Semnătura asistent medical salon _______________
Alergii cunoscute1 ______________________________________________________________
Istoricul bolii __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedente heredo – colaterale ___________________________________________________
Antecedente personale fiziologice __________________________________________________
Antecedente personale patologice __________________________________________________
Condiţii de viaţă şi de muncă ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Parametrii la internare/transfer:
TA: ________________ Puls: ________ Tº: ____ Respiraţie: _______________Greutate ________
Înălţime PC PT PABD
1
Se va scrie cu roşu sau se va marca cu marker iluminator alergiile cunoscute şi/sau dobândite în cadrul actualei
internări ale pacientului.
1 din 28
EVALUAREA RISCULUI DE ESCARĂ
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
2 din 28
SCALA VIZUALĂ A FLEBITEI
Observare loc inserţie canulă Scor Măsuri aplicate
Fără semne de flebită
Locul de inserţie al canulei este fără modificări 0 SE URMĂREŞTE BRANULA
UNUL din aceste semne este prezent:
Posibil primul semn de flebită
Durere uşoară la locul de inserţie 1 SE URMĂREŞTE BRANULA
Roşeaţă uşoară la locul de inserţie
DOUĂ din aceste semne este prezent:
Durere la locul de inserţie Primele semne de flebită
Roşeaţă la locul de inserţie 2 SE SCOATE BRANULA
Edem
TOATE din aceste semne sunt prezente: Stadiu mediu de flebită
Durere de-a lungul canulei SE SCOATE BRANULA
Roşeaţă extinsă in jurul locului de inserţie 3 Se poate lua în considerare tratament pentru
Edem flebită
TOATE din aceste semne sunt prezente:
Stadiu avansat de flebită şi primele semne de
Durere de-a lungul canulei
tromboflebită superficială
Roşeaţă extinsă în jurul locului de inserţie 4 SE SCOATE BRANULA
Edem E necesar tratament pentru flebită
Se palpează vena indurată (ca un cordon)
TOATE din aceste semne sunt prezente:
Durere de-a lungul canulei Stadiu avansat de tromboflebită superficială
Roşeaţă extinsă in jurul locului de inserţie SE SCOATE BRANULA
Edem 5 TRATAMENTUL FLEBITEI
Se palpează vena indurată (ca un cordon)
Febră
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Nume/semnătură
as. med.
Se utilizează pentru evaluarea locului de inserţie al branulei cel puţin o dată pe tură.
3 din 28
FIŞA DE EVALUARE A DURERII
EVOLUŢIA DURERII
Specificitate durere Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră
antialgic folosit
semnătură as.med.
antialgic folosit
semnătură as. med.
antialgic folosit
semnătură as. med.
antialgic folosit
semnătură as. med.
4 din 28
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE
5 din 28
Nevoia
fundamentală MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ (semne / simptome)
Dispnee Oboseală Bradicardie Tegumente reci Puls periferic slab
sau absent
Tip de dispnee: Incapacitate de a Tahicardie Jugulare Durere/amorţeală
Inspiratorie- elimina secreţiile turgescente la nivelul
1. A respira şi a Expiratorie- extremităţilor
avea o bună Tuse seacă Obstrucție nazală Agitaţie Epistaxis
circulaţie Tuse productivă Tahipnee Anxietate Cianoză Diferenţe de puls
Wheezing Bradipnee Paloare Edeme la extremităţi
SpO2 scăzută HTA Cianoză Bătăi ale simetrice
aripioarelor
nazale
Anorexie Greață Sindrom Pica Sete Incapacitate de a
2. A se alimenta Inapetenţă Vărsături Edeme Incapacitatea de folosi ustensile
şi hidrata Disfagie Obezitate Tegumente şi a mesteca
mucoase uscate alimente solide
Poliurie Oligurie Anurie Polachiurie Retenţie de urină Glob vezical
Incontineţă urină Piurie Hematurie
3. A elimina Diaree Constipaţie Abdomen destins Nr.scaune/zi
Incontinenţă fecală Melenă Colici abdominale Aspect scaun:
Rectoragie
Dificultate de Deplasare cu Distrofie Scolioză Tremurături
deplasare ajutor musculară Lordoză Convulsii
4. A se mişca şi Mobilitate cu cadru Poziţii vicioase ale Genu valgum Poziţie antalgică
a avea o bună redusă/absentă- cărucior corpului/ Genu varum Poziţie impusă
postură învață să meargă membrelor terapeutic
Nou-născut,sugar Pareze: (mono, Echilibru
hemi, para, tetra) Cifoză pierdut/ vertij
5. A dormi şi a Treziri nocturne Dificultate de Oboseală Coşmaruri Apnee în somn Aţipire în
se odihni frecvente adormire Somnolenţă timpul zile
Incapacitate de a Incapacitatea de a Incapacitatea de a
6. A se îmbrăca
se menţine o ţinută alege hainele
şi dezbrăca
îmbrăca/dezbrăca îngrijită
7. A menţine Subfebrilitate Hipotermie Cefalee Convulsii
temperatura febrile
corpului în Febră Frisoane Paloare Stare de rău
limite normale Hiperpirexie Transpiraţii Cianoză Comă
8. A fi curat, Păduchi Semne de grataj Halenă Incapacitatea e Incapacitatea de a ajunge la baie/a
6 din 28
Pureci Plăgi Păr neîngrijit a se spăla/a-și regla temperatura apei-nou-
îngrijit, şi a Prurit tegumentar Păr murdar Eritem fesier usca pielea- născut,sugar,copil mic
proteja nou-născut,
tegumentele şi sugar,copil mic
mucoasele Tegumente Ulceraţii Dantură neîngrijită Unghii murdare Incapacitatea de
murdare tegumentare /neîngrijite a-și curăţa dinţii
9. A evita Agitaţie Panică Creşterea TA, AV, Reacţii de Plâns puternic Sentimente de
pericolele Frică Durere frecv.respirat. apărare inferioritate
Nelinişte Bâlbâială Voce slabă/ Confuzie Incapacitate de Dezorientare
absentă a-şi aminti lucruri temporo-
Frică Vorbire neclară Scăderea auzului concrete spaţială
10. A comunica Panică Incapacitate de Scăderea acuităţii Incapacitate de Incapacitate de
Plâns slab exprimare vizuale a vorbi limba a-şi aminti situaţii
verbală-nou- oficială a recente sau din
născut,sugar,copil comunității trecut
mic
11. A practica Nelinişte Interiorizare Incapacitatea de a practica religia- nou-născut,sugar,copil mic
religia Frică
12. A fi util (a Sentiment de Neparticiparea la Depresie Incapacitatea de a fi preocupat în vederea realizării-nou-
fi preocupat în inferioritate îngrijiri Apatie născut,sugar,copil mic
vederea
realizării)
Dezinteres/ refuz Lipsa motivaţiei Neliniște Incapacitatea de a îndeplini o activitate recreativă-nou-
de a participa la Oboseală Izolare socială născut, sugar
13. A se recrea
activităţi
recreative
Refuz de a şti Cerere de Urmarea incorectă Incapacitatea de a învăța să
14. A învăţa să-
informaţii a recomandărilor
şi gestioneze
Comportamente Percepţie greşită
sănătatea
inadecvate a bolii
7 din 28
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nevoia Intervenţii
funda- Diagnostic de nursing (problema de
Obiective
mental ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
ă
□Respiraţie ineficientă din cauza □Pacientul/a să □Măsor şi supraveghez respiraţia, SpO2, □Pregătesc fizic şi psihic
□secreţii bronhopulmonare în exces prezinte respiraţie □Poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, pacientul pentru:
□incapacitate de a elimina secreţiile prin □altele______________________ □investigaţii ____________________________
îmbunătăţită,saturație □Asigur condiţii de microclimat ______________________________________
tuse □infecţie □obstrucţia căilor respiratorii corespunzătoare a □Educ pacientul să nu devină sursă de infecţie
□medicaţie (sedative) □durere reacţii
1. A respira şi a avea o bună circulaţie
8 din 28
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Dezechilibru nutriţional în exces □Pacientul/a să fie □Identific preferinţele alimentare □Ofer regimul prescris
din cauza □senzaţie de saţietate echilibrat nutriţional/hidric □Cântăresc pacientul_______kg □ hidric □hidro-zaharat □ special
□Ajut pacientul în timpul vărsăturilor □semilichid □lactat □ enterocolită
alterată □medicaţie (steroizi) □lipsă de □Notez frecvenţa şi caracterele vărsăturilor □lacto- fainos □hepatic □renal □cardio-vascular
cunoştinţe □activitate fizică scazută □Pacientul să-şi exprime □Reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □diabetic □hipocaloric □hiposodat
□nevoi metabolice scăzute □patologii acceptul de a bea şi mânca □Încerc administrarea orală de lichide şi □normocaloric □ușor □ regim 1-3 ani
diverse (diabet, hipotiroidis etc) alimente semilichide □Administrez medicaţia în raport cu orarul
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata
9 din 28
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Constipaţie din cauza □malnutriţie □Pacientul/a să □Recomand consumul de alimente sau lichide □Administrez medicaţia şi observ efectul
□tulburări metabolice şi endocrine prezinte tranzit ce favorizează eliminarea în limite fiziologice acesteia
□Asigur repaus la pat □Examen din □scaun, □de urină, □secreţie
□tuburări senzoriale şi motorii □stres intestinal în limite □Pun/iau plosca vaginală
□imobilitate □dietă inadecvată □orar fiziologice □Ajut sau menţin tegumentele curate şi uscate □Institui perfuzii zilnice cu (la indicaţie)
neregulat al eliminărilor □medicaţie □Asigur îmbrăcăminte curată şi comodă supraveghez şi explic pacientului necesitatea
□durere după defecaţie □lipsa □Pacientul/a să prezinte □Cu tact şi blândeţe solicit pacientului să se acestora
spele. □Altele
intimităţii □deshidratare □altele eliminări □Ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor
□Incontinenţă □urinară □fecală din adecvate: igienice
cauza □afecţiuni neurologice □diabet □cantitativ şi/sau □Ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa
□Deleg infirmiera:
□leziuni ale măduvei spinării □leziuni □calitativ , ale: bucală
□să pună/să ia plosca
ale nervilor motori □afecţiuni osteo- □urinei □Schimb lenjeria de pat şi de corp la nevoie
□să ajute pacientul la toaleta zilnică
□Asigur igiena locală
musculare □Asigur repaus la pat , stare de confort si
□să schimbe lenjeria de pat
□leziune de sfinctere □imobilitate □Pacientul/a să nu mai □să schimbe lenjeria de corp
securitate
□să facă toaleta locală
□altele prezinte incontinenţă □ Măsor diureza
3. Nevoia de a elimina
□Altele
□Diaree din cauza □infecţii digestive □ziua sau □deloc □Cântăresc zilnic pacientul
□Efectuez bilantul hidric
□inflamaţii digestive □ulceraţii ale □Asigur aport lichidian în funcţie de bilanţul
mucoasei intestinale □alergii □Pacientul/a să-şi hidric □Pregătesc fizic şi psihic
______________□medicaţie________ golească vezica □Aplic creme de protecţie pacientul pentru:
_________□alimentației □scăderea complet la fiecare □Respect intimitatea pacientului □investigaţii ____________________________
□Verific prezenţa globului vezical ______________________________________
toleranţei la regimul dietetic □altele micţiune
□Încerc stimularea evacuării urinare
□Retenţie urinară din cauza □Suprim alimentaţia pe cale orală □examen de specialitate:
□infecţie □durere/frică de durere □Pacientul/a □Încep rehidratarea orală cu cantităţi mici de ______________________________________
□intervenţii chirurgicale □lipsa □să-şi diminueze lichide reci oferite cu linguriţa
intimităţii □să nu prezinte □Menajez psihic şi fizic pacientul în timpul □Montez şi supraveghez cateterul venos
varsăturilor / expectoraţiei
□Eliminarea urinară inadecvată □expectoraţie □Supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală
(branula)
cantitativ şi calitativ din cauza □vărsături □Recoltez analize de laborator
permanentă □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
□infecţie □medicaţie □afecţiuni □Altele după explorări şi manopere medicale
endocrine □diabet □durere □sarcină □Pacienta să prezinte
□deshidratare □altele secreţii vaginale
□Eliminări menstruale sau vaginale fiziologice
inadecvate cantitativ sau calitativ
din cauză □afecţiunilor ginecologice
□sarcină □avort □altele
10 din 28
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Vărsături din cauza □afecţiuni □Pacientul/a să nu mai
gastrice □biliare □hepatice □renale prezinte transpiraţii în
medicaţie _______________ □altele exces
□Dificultate/Incapacitate de a se □Pacientul/a să prezinte □Asigur mediul de securitate □Administrez medicaţia şi observ efectul
4.Nevoia de a se mişca şi a avea
mişca din cauza □nou-născut,sugar mobilitate normală □Supraveghez permanent pacientul acesteia
□Stimularea mișcărilor active □Pregătesc fizic şi psihic
□afecţiuni cardiovasculare □neuro- □Mobilizare pasivă pacientul pentru:
musculare □osteo-articulare □Pacientul/a să prezinte □Ajut pacientul: □investigaţii____________________________
□psihiatrice □tulburări de echilibru miscări coordonate. □să aibă tonus muscular păstrat ______________________________________
□durere □intervenţii chirurgicale □să-şi menţină integritatea tegumentelor a
activităţii articulare
o bună postură
11 din 28
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Somn/odihnă necorespunzător/oare □Pacientul/a să-şi exprime o Observ si notez: □Administrez medicaţia şi observ efectul
5. Nevoia de a dormi şi din punct de vedere calitativ şi stare de bine. □funcţiile vitale acesteia
□calitatea somnului ______________________ □Pregătesc fizic şi psihic
cantitativ □insomnie □hipersomnie ______________________________________ pacientul pentru:
din cauza □oxigenarea ţesuturilor □Somn corespunzător □orarul somnului ________________________ □investigaţii____________________________
deficitară □afectarea eliminărilor cantitativ și calitativ ______________________________________ ______________________________________
□afectarea metabolismului□ □perioada somn - odihnă
odihni
□Dificultate / incapacitate de a se □ Pacientul/a să se poată □Identific capacitatea şi limitele fizice ale □Administrez medicaţia şi observ efectul
îmbrăca şi dezbrăca din cauza □nou- îmbrăca şi dezbrăca singur pacientului acesteia
□Ajut pacientul să se îmbrace şă să se dezbrace □Pregătesc fizic şi psihic
născut,sugar,copil mic
6. Nevoia de a
□ mari de lichide
□ mici de lichide □examen de specialitate:
□Hipotermie din cauza □sepsis □Încălzesc lent pacientul cu pături ______________________________________
□caşexie/malnutriţie □expunere la □Administrez lichide uşor călduţe
temperaturi scăzute □afecţiuni ale SNC □Schimb lenjeria de corp şi de pat, la nevoie
□Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
□Asigur microclimatul necesar
după explorări şi manopere medicale
□Asigur igiena
□Monitorizez temperatura şi o notez în foaia de
temperatură
12 din 28
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Afectarea capacităţii de □Pacientul/a să □Evaluez limitele pacientului legate de igienă □Recoltez produse patologice
autoîngrijire din cauza □nou- prezinte tegumente şi □Previn apariţia eritemului fesier,escarelor specifice pentru investigaţii de laborator:
□Evaluez zilnic aspectul şi localizarea □cruste
8.Nevoia de a fi curat şi
îngrijit, de a proteja născut,sugar,copil mic mucoase intacte leziunilor □ puroi
□slăbiciune/oboseală □afectare neuro- □În funcţie de starea generală a pacientului
musculară □osteo-musculară □Pacientul/a să participe efectuez/ajut la: □ Administrez medicaţia şi observ efectul
□anxietate/frică severă la îngrijirile sale de igienă □baie □duş □toaleta pe regiuni acesteia
□Iau măsuri de prevenire a infecţiilor asociate □Pregătesc fizic şi psihic
□durere/disconfort □incapacitate de a asistenţei medicale pacientul pentru
percepe părţile corpului □mobilitate □Pacientul să îşi facă □Efectuez pansamentul şi supraveghez □investigaţii____________________________
alterată□autism □întârzierea dezvoltării singur îngrijirile de igienă caracteristicile plăgii ______________________________________
□scăderea acuităţii vizuale □nivel □Ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
scăzut de conştienţă□altele □Pacientul să pentru favorizarea cicatrizării leziunilor
□examen de specialitate:
cutanate
îşi exprime acceptul □Asigur microclimatul respectând intimitatea
______________________________________
de a îndeplini îngrijirile pacientului
igienice □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
după explorări şi manopere medicale
□Risc de violenţă împotriva altor □Pacientul/a□să îşi □Asigur mediu de siguranţă şi de protecţie □ Administrez medicaţia şi observ efectul
persoane/împotriva propriei diminueze □să nu mai □Pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice acesteia
9. Nevoia de a evita pericolele
13 din 28
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Comunicare ineficientă:□la nivel □Pacientul/a □Evaluez capacitatea de comunicare □Administrez medicaţia şi observ efectul
sensorial şi motor □la nivel □să îşi diminueze □Învăt pacientul/a să menţină integritatea acesteia
simţurilor □văz □auz □gust □miros □Pregătesc pacientul/a pentru diverse
intelectual □la nivel afectiv din □ să numai prezinte
10. Nevoia de a comunica
□Furnizez mijloace de comunicare conform examinări ale simţurilor şi îl îngrijesc după
cauza□nou-născut,sugar,copil mic □să înveţe să suplinească posibilităţilor sale examinare
□limitări cognitive □limitări □tulburările senzoriale □Ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic
intelectuale □interpretarea greşită a □tulburările motorii □Ajut pacientul/a să se orienteze în timp si
spatiu
informaţiilor □situaţii emoţionale □tulburările de limbaj □Sugerez pacientului/ei să ţină un jurnal
□surditate □muţenie □tulburări de □tulburările intelectuale □Îl ajut să - şi recunoască capacitaţile şi
vorbire □lipsa vederii □B. Alzheimer □tulburările afective preferinţele
□B.Parkinson □encefalopatii □leziuni □Asigur mediul de securitate si protectie
cerebrale □frică □ruşine vlipsa □Pacientul/a să nu mai □Felicit pacientul pt orice progres
□Dau posibilitatea să-şi exprime nevoile,
intimităţii □lipsa de sprijin □bariere de prezinte izolare socială sentimentele, ideile, dorinţele, să ia singur
limbă □edem laringian/infecţie □stare decizii
de inconştienţă □deformare anatomică □Pacientul/a să prezinte □Asigur prezenţa persoanei importante pentru
buco-laringiană □durere □afectarea stare de bine din punct de pacient
□ În timpul ingrijirilor , comunic în
respiraţiei □intervenţii chirurgicale vedere al comunicării permanenţă cu pacientul comatos
□lipsă de timp/interes/empatie din □Explorez cu pacientul/ aparţinătorii
partea personalului medical □altele metodele de ajutor disponibile
□Stres de natură □Pacientul/a să numai □Explorez nevoile spirituale ale pacientului □Administrez medicaţia şi observ efectul
11. Nevoia de a practica religia
spirituală/religioasă din cauza prezinte dificultate de a □Încurajez pacientul/a să-şi exprime acesteia.
sentimentele □Altele
□pierderea speranţei □boli cronice sau acţiona după credinţele şi □Respect valorile/interdicţiile persoanei legate
terminale □moartea unei persoane nevoile sale de dieta, tratament şi manopere medicale
apropiate □separare fizică de familie □Planific împreună cu el/a activităţi care să-i
□anxietate □bariere de limbă □lipsă de □Pacientul/a să nu mai dea sentimentul utilităţii.
□ Îl ajut să-şi recapete încrederea în sine
cunoaştere □situaţii de criză prezinte dificultate de a □Ajut pacientul/a să identifice cauza
□înstrăinarea de propria persoană participa la activităţi frustrării/culpabilităţii
□izolare socială religioase □Asigur prezenţa unui preot conform religiei
-Incapaciatatea de a practica religia-nou- sale
născut,copil mic,sugar □Pacientul/a să nu mai □Îl/o asigur de confidenţialitate
□Planific împreună cu pacientul/a activităţi
prezinte nelinişte faţă de religioase
sensul propriei existente □Asigur un final demn în faza terminală
□Altele
□Pacientul să prezinte
stare de bine
□Altele
14 din 28
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Devalorizarea/Sentiment de □Pacientul □Ajut pacientul/a să fie constient/ă de propria □Administrez medicaţia şi observ efectul
neputinţă/ Dificultate de a-şi asuma □să îşi diminueze sa valoare acesteia.
□Ajut pacientul/a să identifice motivele □Altele
12. Nevoia de a fi util
roluri sociale din cauza □lipsa □să nu prezinte comportamentului său
motivaţiei □anxietate severă □devalorizare □Identific cu pacientul/a mecanismele
□comportament de dependenţă □lipsă □sentiment de neputinţă sănătoase de adaptare
de speranţă □iluzii/halucinaţii □gândire □dificultate de a-şi asuma □Ajut pacientul/a să realizeze o percepţie justă
a realităţii
□lipsa unor abilităţi □lipsa de control roluri sociale bine □Ajut pacientul/a să se integreze în colectiv
al impulsivităţii □incapacitate de □Îl ajut să-şi recapete încrederea şi stima de
concentrare □izolare socială □stimă de □ Pacientul să nu mai sine
sine scăzută □relaţii superficiale prezinte dificultate de a se □ Identific cauza neputinţei
□dificultăţi de menţinere a unei slujbe realiza □ Îl ajut să poată realiza şi aprecia obiectiv
activităţile sale
□altele □Îl orientez spre alte activităţi decât cele
□Incapacitatea de a fi preocupat în □Pacientul să prezinte anterioare
vederea realizării-nou- stare de bine □Altele
născut,sugar,copil mic
□Altele
□Dificultate/incapacitate/refuzul □Pacientul □Explorez motivele dezinteresului pentru □Administrez medicaţia şi observ efectul
dezinteres de a participa la activităţi □să-şi diminueze activităţile recreative acesteia.
□Inventariez cu persoana activităţile pe care le □Altele
13. Nevoia de a se
□Altele
15 din 28
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Lipsă de cunoaătere din cauza □Pacientul/a □Explorez nevoile de cunoaştere ale □Administrez medicaţia şi observ efectul
□proceduri şi tratamente noi □ să îşi diminueze pacientului/ei acesteia.
□Identific cunoştinţele pacientului/ei despre □Altele
□complexitatea tratamentului □limitări □să nu prezinte boală/tratament/regim de viaţă
cognitive □interpretarea greşită a □ignoranţă □Stimulez dorinţa de cunoaştere
informaţiilor □motivaţie scăzută de a □dificultatea □ Planific instruirea în funcţie de nevoile şi
capacităţile persoanei, utilizând materiale
14. Nevoia de a învaţa
16 din 28
EVOLUŢIE SCOR DE DEPENDENŢĂ2
Scor dep. la Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor
INTERNARE dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă
Nevoia fundamentală Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora
3. A elimina
4. A se mişca şi a avea o bună
postură
5. A dormi şi a se odihni
6. A se îmbrăca şi dezbrăca
7. A menţine temperatura
corpului în limite normale
8. A fi curat, îngrijit şi a proteja
tegumentele şi mucoasele
9. A evita pericolele
10. A comunica
13. A se recrea
2
Se dau note de la 1 la 4 fiecărei nevoi fundamentale, în funcţie de nivelul de dependenţă: Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă (nu are nevoie de ajutor); Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată (are
nevoie de ajutor parţial); Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră (are nevoie de ajutor permanent); Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală (suplinire totală a funcţiilor).
17 din 28
Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora
3. A elimina
4. A se mişca şi a avea o
bună postură
5. A dormi şi a se odihni
6. A se îmbrăca şi dezbrăca
7. A menţine temperatura
corpului în limite normale
9. A evita pericolele
10. A comunica
13. A se recrea
TOTAL SCOR
DEPENDENŢĂ
18 din 28
FIŞĂ DE EVIDENŢĂ ADMINISTRARE MEDICAMENTE
(Tura 1 = 07 – 15 sau 07 – 19; Tura 2 = 15 – 23 sau 19 – 07; Tura 3 = 23 – 07)
Semnătură as.
Medicament/ ORA ADMINISTRĂRII
formă farmaceutică med.
Nr.crt. Data
Doză/ritm
Tur
Tur
Tur
a1
a2
a3
Cale de admin. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1.
3.
4.
19 din 28
Semnătură as.
Medicament/ ORA ADMINISTRĂRII
formă farmaceutică med.
Nr.crt. Data
Doză/ritm
Tur
Tur
Tur
a1
a2
a3
Cale de admin. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
5.
6.
7.
20 din 28
Semnătură as.
Medicament/ ORA ADMINISTRĂRII
formă farmaceutică med.
Nr.crt. Data
Doză/ritm
Tur
Tur
Tur
a1
a2
a3
Cale de admin. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
8.
9.
10
11
12
21 din 28
Semnătură as.
Medicament/ ORA ADMINISTRĂRII
formă farmaceutică med.
Nr.crt. Data
Doză/ritm
Tur
Tur
Tur
a1
a2
a3
Cale de admin. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
13
22 din 28
FIŞĂ EVIDENŢĂ PROCEDURI DE ÎNGRIJIRE COMUNE TUTUROR SECȚIILOR
Tura 1 = 07 – 15 sau 07 – 19; Tura 2 = 15 – 23 sau 19 – 07; Tura 3 = 23 - 07
Nr. Semnătură as. med.
crt. Tehnica efectuată Data Ora efectuării
Tura 1 Tura 2 Tura 3
1. Măsurare TA (S00101)
8. Măsurare puls
Îndepărtare branulă/CVC/Cateter
44. arterial (H13608 – branulă, H09204 –
cateter arterial)
49. Recoltare sânge venos pentru analize
23 din 28
laborator
62.
Recoltare sânge venos/arterial pentru
ASTRUP (S03703)
73.
Clismă/Tub rectal (S07408 – preoperator,
S07408 – constipație, S07302 – tub rectal)
82. Testare ID
96. Aerosoli
25 din 28
47. Monitorizare tranzit intestinal
71.
75.
79.
83.
87.
91.
95.
26 din 28
99.
27 din 28
SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE3
S-au aplicat intervenţii autonome şi delegate pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la:
3
Se completează în triplu exemplar. Exemplarul 1 se ataşează biletului de externare; exemplarul 2 rămâne în „Planul de îngrijire adult”,
exemplarul 3 rămâne la cotor.
28 din 28