1.

Scorul glasgow ----- scor total 3=15, STARE DE COMA <=8

Deschiderea ochilor Puncte

Deschidere spontană  4

Deschidere la comandă 3

Deschidere la stimuli dureroși 2

Absența deschiderii la stimuli 1

Activitate motorie la stimuli dureroși  

Activitate spontană normală 6

Reacție motorie de apărare 5

Retragerea membrului stimulat 4

Răspuns motor în flexie 3

Răspuns motor în extensie 2

Absența oricărui răspuns motor 1

Răspuns verbal  

Răspuns orientat temporo-spațial 5

Răspuns confuz 4

Răspuns inadecvat 3

Sunete neinteligibile 2

Lipsa răspunsului 1

2. SCALA HUNT SI HESS -HEMORAGIA SUBARAHNODIANA-

 GRADUL 1 - ASIMPTOMATIC, CEFALEE USOARA, MODERATA

RIGIDITATE NUCALA
  GRADUL 2 - CEFALEE MODERATA SAU SEVERA,REDOARE DE
CEAFA, FARA DEFICITE FOCALE SAU PAREZE DE NERVI CRANIENI
 GRADUL 3 -SOMNOLENTA, CONFUZIE, DEFICIT NEUROLOGC
FOCAL USOR
 GRADUL 4 - STUPOARE, HEMIPAREZA MODERATA SAU SEVERA
 GRADUL 5 - COMA, POSTURA DE DECEREBRARE

3. HERNIA DE DISC LOMBARA-TABLOU CLINIC

Durerea de tip radicular este caracteristica herniilor de disc. Ea are două caractere:

Durerea de tip nevralgic

Durerea de tip mialgic
 Durerea de tip nevralgic: este vie, acuta, patrunzatoare, comparata de bolnavi cu o
descarcare electrica şi se asociaza cu parestezii ce iradiaza rapid pe intreaga zona
de distribuire a radacinii in sens proximo-distal pana la degete. Are intensitate
maximă la periferie, este bine localizată distal, proximal devine difuza, cuprinde la
inceput tot membrul sau poate incepe in regiunea proximala, coborand apoi distal.
Durerea de tip nevralgic se simte ca o senzatie superficiala de intepatura in zona
periferica, care se intinde apoi proximal, precedata deseori de o senzatie de
amorteala sau de furnicatura. Uneori durerile se extind pe o regiune mai mare, iar
durerile profunde prezinta iradieri intr-un teritoriu foarte difuz, ce nu corespunde
inervatiei segmentare.

 Durerea de tip mialgic: se prezinta ca o senzatie profunda, neplacuta, puternic

perforanta, asociata cu redoare musculara. Se localizeaza intr-o zona proximala a
membrului, iradiind apoi distal in functie de sediul leziunii. Alteori se pun in
evidenta numai puncte sau zone dureroase in teritoriul radacinilor interesate,
presiunea pe punctele mialgice declansand durerea. Punctele mialgice dureroase
sunt localizate la nivelul unde ramurile nervoase periferice vin in contact sau
perforează fascia. Durerea se reflecta larg in aria segmentara respectiva.

Durerea unilaterala este un indiciu pentru compresiunea ce se dezvolta de aceeasi parte a

maduvii spinarii. Durerile bilaterale, chiar de la debutul afectiunii, demonstreaza o
afectiune posterioara. Exista diverse manevre de declansare si accentuare a durerii. Spre
exemplu, in hernia discului intraforaminal, hiperextensia coloanei cervicale sau flexiunea
ipsilaterala maresc durerea, deoarece aceste poziţii micsoreaza gaura de conjugare, pe
cand flexia capului sau a trunchiului largesc gaura de conjugare si astfel durerea se
micsoreaza sau dispare. Aparitia paresteziilor demonstreaza o compresiune serioasa si un
pericol iminent de instalare a deficitelor motorii, fiind mai grave decat durerea si
constituind o indicatie pentru interventie chirurgicala.
 Durerea de tip radicular dispare complet dupa indepartarea factorului compresiv.
In evoluţ\tia unei hernii de disc pot apare urmatoarele semne si simptome:
Durerea radiculara (debutul afectiunii)
Modificari de tip senzitiv (de tip parestezii, hipoestezie)
Modificari ale reflexelor osteotendinoase
Aparitia deficitelor motorii (stadiul final al unei discopatii vertebrale).

4. Fracturile de bază de craniu sunt situate la baza craniului sau sunt prelungiri

ale unor fracturi de boltă iradiate la baza craniului. Importanţa fracturilor de bază de
craniu este următoarea :

 se însoţesc întotdeauna de leziuni cerebrale;

 se pot asocia cu hematoame intracraniene;
 creează breşe osteodurale prin care endocraniul comunica cu exteriorul ceea ce
determină: eliminarea de lcr prin nas (rinolicvoree), ureche (otolicvoree),
pătrunderea de aer endocranian cu formarea unui pneumatocel, complicaţii septice
ca: meningita, abcesul cerebral, tromboflebita cerebrala, lezarea nervilor cranieni în
combinaţii variabile

Fracturile bazei de craniu pot fi fracturi de etaj anterior, mijlociu si posterior. Tabloul clinic
al fracturilor de bază de craniu este: echimoze palpebrale în ochelari, hemoragii
conjunctivale, echimoze retroauriculare, scurgere de substanţă cerebrală pe nas sau ureche,
epistaxis, otoragie, descoperirea de aer intracranian.

      Tratamentul fracturilor de bază de craniu este:

 repaus la pat 8 – 10 zile cu capul ridicat;

 antibioterapie pentru 7 – 10 zile;
 puncţii lombare repetate pentru închiderea fistulei LCR.

      Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situaţii:

 scurgere de substanţa cerebrală pe nas sau ureche;

 licvoree prelungită peste 7 – 14 zile;
 licvoree abundentă care determină hipotensiune intracraniană;
 în pneumatocelul intracranian cu efect compresiv;
 apariţia complicaţiilor septice

5. Hemoragia subarahnoidiană (HSA) reprezintă sângerarea în spaţiul

subarahnoidean şi aceasta poate fi :
• primară – prin ruptura vaselor sangvine direct în spaţiul subarahnoidian;
• secundară – prin extensia sângelui dintr-o sursă parenchimatoasă profundă (ictus
hemoragic).
 HSA primară este răspunzătoare de 10% din totalul AVC, anual, în SUA şi aproximativ
28.000 noi cazuri de HSA sunt diagnosticate anual în această ţară. Clinica HSA Cefaleea este
factorul cardinal al HSA şi este – de obicei – bruscă, explozivă şi globală “durere în trăsnet”.
Apare la 86-97% din pacienţi, care – în mod obişnuit – sunt conştienţi în momentul debutului
bolii. Similar, la 40% dintre aceştia, există o cefalee care precede debutul. Simptome
Simptomele asociate apar la 2/3 dintre pacienţi cu HSA.
Acestea se manifestă prin greţuri şi vărsături (70%), pierderea tranzitorie a conştienţei
(50%), meningism (30%), comă( 20%), defi cite senzitivo-motorii (15-20%) şi tulburări
vizuale (15%). Aproximativ 15-20% dintre pacienţi decedează până a ajunge la spital.
Printre pacienţii rămaşi, pot apărea diverse complicaţii, inclusiv resângerarea anevrismală,
defi citul neurologic ischemic tardiv (datorită vasospasmului), hidrocefalia, sindrom radicular,
dereglări ischemice medulare.
Semne clinice
1.Precoce:
• defi cite vizuale (anevrismul arterei oftalmice);
• paralizii de nervi cranieni: III,IV,VI, nervi bulbari;
• Hemoragia subhialoidă la FO (11-33%) este un semn patognomonic al HSA;
• defi cite motorii focale (efectul de masă al hematomului); • tulburări cardiace: ischemie
subendocardică, infarct şi aritmii (20-40%);
• hipertensiunea arterială (30%); • febră (5-10%).
2. Tardive:
• obnubilare bruscă sau progresivă (resângerare, hidrocefalie sau hiponatriemie);
• defi cite neurologice focale (hematom sau vasospasm)
• crize comiţiale;
• edem pulmonar.

SCARA HUNT-HESS GRAD

SIMPTOME
1 Asimptomatic sau cefalee moderat şi rigiditate nuceară uşoară
2 Pareză a nervilor cranieni (ex.: III, IV), cefalee moderată sau severă, rigiditate occipitală
marcată
3 Defi cit focal mediu, letargie sau confuzie, semne meningiene marcate
4 Stupor, hemipareză moderată sau severă, rigiditatea prin decerebrare precoce
5 Comă adâncă (atonică), rigiditatea prin decerebrare, aspect muribund
Se va adăuga un punct în cazul prezenţei unei boli sistemice serioase (ex. HTA, diabet
zaharat, ateroscleroză severă) sau în prezenţa unui vasospasm sever la arteriograf

6. ANEVRISME INTRACRANIENE-EXPLORARE
Angio CT-ul, numit și angiografia cu computer tomograf este un examen imagistic
necesar diagnosticării anevrismelor cerebrale. Pacientului i se introduce substanță de
contrast și este scanat cu ajutorului CT-ului.
 Angio RM-ul, numită și angiografia cu rezonanță magnetică, folosește același pricipiu,
doar că pacientul este scanat cu ajutorul rezonanței magnetice.

Ambele metode, angio-CT-ul și angio-RMN-ul pot depista anevrisme mai mari de 3 mm.

Angiograma – permite vizualizarea vaselor cerebrale prin injectarea substanței de

contrast în vaselor gâtului. Introducerea cateterului până la nivelul gâtului se face prin
artera femurală, localizată în picior. Această metodă oferă cea mai clară imagine a
anevrismelor, dar este o metodă mai invazivă decât celelalte două.

7. Tipuri de tumori intracraniene:

Principalele tipuri de tumori cerebrale se Impart In doua categorii: primare si secundare.

Tumorile cerebrale primare sunt cele care apar In creier, iar majoritatea sunt benigne.
Acestea se pot dezvolta In celulele creierului, In membrana care captuseste creierul
(meninge), In celulele nervoase sau In glande.

La adulti, tumorile cerebrale primare sunt mai putin frecvente decat cele secundare. Exista
mai multe tipuri de tumori cerebrale primare, precum:

•Glioame  - sunt cele mai comune tumori primare cerebrale si se Impart la randul lor In mai
multe categorii In functie de tipul tumoral si comportament, astfel:

1. Astrocitoame - sunt cel mai comun tip de glioame, fiind Impartite In trei grupuri:
astrocitoame „low grade” (WHO grad II/IV); astrocitoame anaplastice (WHO grad III/IV);
glioblastomul multiform sau GBM (WHO grad IV/IV). Acestea sunt de regula maligne, Insa
cele de grad mic sunt mai putin agresive decat cele de grad mare.
2. Oligodendroglioame - sunt mai agresive decat astrocitoamele, iar cele specifice mai
multor tipuri tumorale se numesc glioame mixte.
3. Astrocitom pilocitic - sunt mai frecvente la copii si adulti tineri si se regasesc de
regula la nivelul cerebelului, trunchiului cerebral si structurilor cerebrale profunde precum
talamusul. Desi chirurgia acestori tumori este adeseori dificila din cauza localizarii, daca se
reuseste o rezectie chirurgicala completa, nu mai este necesara efectuarea unui tratament
complementar de tipul radioterapie sau chimioterapie.
4. Ependimom - pot fi localizate la nivelul creierului sau maduvei spinarii, aceste tumori
fiind mai frecvente In randul copiilor. Cele mai comune simptome sunt durerile de cap,
varsaturi, tulburari de echilibru. Se recomanda rezectia chirurgicala. Acest tip de tumori pot
metastaza la nivelul sistemului nervos central.

•Meningioame - acestea se dezvolta din membranele care captusesc creierul si maduva

spinarii si majoritatea sunt necanceroase. Marea majoritate a meningeoamelor sunt tumori
benigne, Insa produc simptome prin compresiunea pe creier. Un menigeom mare poate
produce cefalee prin cresterea presiunii intracraniene.
•Neuromul acustic (schwannom vestibular) - se dezvolta pe celulele nervoase responsabile
de controlul echilibrului si auzului, Insa sunt tumori benigne. Pierderea auzului pe partea cu
tumoarea este de obicei primul semn clinic. Daca este lasata netratata, poate cauza pareza
faciala si tulburari de echilibru. Cele mai multe neurinoame acustice sunt de dimensiuni mici,
de obicei mai putin de 3 cm In diametru la momentul diagnosticarii.
•Meduloblastoame - apar In spatele inferior al creierului si tind sa se dezvolte spre lichidul
spinal; sunt frecvente In randul copiilor, Insa pot aparea si la adulti.
•Craniofaringioame - aceste tumori sunt necanceroase si rare si apar In glanda pituitara. Pe
masura ce se dezvolta, pot afecta si alte zone ale creierului. Desi sunt benigne, au un potential
ridicat de recurenta dupa rezectia chirurgicala si pot fi dificil de controlat.
•Hemangioblastoame - sunt leziuni non-canceroase, hipervascularizate, localizate la nivelul
cerebelului. Pot fi asociate cu o boala ereditara numita von Hippel-Lindau, Insa pot aparea
sporadic si la alte persoane care nu prezinta acest sindrom. Hemangioamele pot sa apara In
diferite organe, iar aceste tumori sunt uneori asociate cu un chist care este de obicei mai mare
decat tumoarea In sine.
•Adenoame pituitare - apar la nivelul glandei pituitare de la baza creierului, Insa majoritatea
sunt benigne.
•Tumorile celulelor germinative - aceste celule pot sa apara In copilarie, In zona testiculelor
sau ovarelor, Insa uneori pot afecta si alte zone ale organismului, precum creierul.

Tumorile cerebrale secundare (metastaze) au ca punct de plecare tumori localizate In alte

organe, precum plamani sau sani si care ajung apoi ajung la creier. De regula, acestea apar pe
cale ereditara, Insa este important de mentionat ca o tumora cerebrala secundara este semnul
aparitiei cancerului la un alt organ din corp.

Tratamentul tumorilor metastatice se focuseaza pe eliminarea sau reducerea simptomelor

neurologice, prevenirea aparitiei de noi simptome si controlul bolii la nivelul sistemului
nervos. Acest tratament se face In acord cu medicul oncolog si radioterapeut care trebuie sa
trateze pacientul si pentru boala primara din afara sistemului nervos.Spre deosebire de cele
primare, tumorile cerebrale secundare apar adesea In randul adultilor.
8. Hematoame

Hematomul subdural acut

Este o colecție sanguină constituită între dura-mater și creier.

Etiopatogenie

Cauza este întotdeauna traumatică, substratul etiologic fiind ruptura unei vene (temporală
anterioară sau posterioară, venă emisară, sinusul longitudinal superior), a unei artere sau
un focar de dilacerare cerebrală.

Tablou clinic

Manifestările clinice survin imediat posttraumatic. Cel mai adesea, hematomul subdural
acut se manifestă printr-o comă brutal instalată. Alteori copiază evoluția hematomului
extradural, cu interval liber, urmat de tulburări de conștientă, deficit controlateral,
midriază homolaterală, comă, și în final decerebrare. Uneori, hematomul subdural acut
este relativ bine tolerat, pacientul prezentând semne minime de HIC și tulburări minore de
conștiență.

Explorari complementare

Examenul CT cerebral  este esențial, întrucât diagnosticul hematomului subdural acut nu se

poate baza doar pe tabloul clinic.

Tratament

Nu exista un tratament chirurgical univoc al hematomului subdural acut, conduita terapeutică

fiind adeseori școlastică.

Prognosticul este sumbru, mortalitatea globală fiind de 40%. Dacă pacientul traumatizat
este operat în primele patru ore, mortalitatea scade la 30%. După acest interval de patru
ore, mortalitatea creste la 90%.

Hematomul subdural cronic este o colecție sanguină cu sediul între dura mater și creier.

Etiopatogenie
Hematomul subdural cronic se constituie lent, în mai multe săptămâni, uneori luni, ca
urmare a unui traumatism minor, ce trece adeseori neobservat. Afectează vârstele extreme:
nou-născut, copil mic și bătrânii.
Tablou clinic
 Simptomatologia apare posttraumatic după mai multe săptămâni, pacientul acuzând
cefalee, tulburări de comportament cu alură de demență sau lentoare în gândire și
activitate. Semnele de focar sunt frecvente. Adesea pacientul acuza simptome de
iritație meningiană.

Diagnosticul clinic se bazează pe secvențialitatea clasică: traumatism minor - interval liber

lucid de săptămâni, sau luni - agravare cu instalarea simptomelor neurologice de focar și a
fenomenelor de HIC.

Explorari complementare
Examenul CT cerebral este investigația de elecție, rapidă, ce permite aprecierea
localizării, volumului și efectului de masă produs de colecția sanguină.
Tratament

În hematoamele subdurale cronice, atitudinea terapeutică este în corelație cu tabloul clinic

și aspectul CT cerebral. Hematoamele subdurale cronice cu volum mic (lamă de hematom
subdural) sunt în general sărace ca simptomatologie. Abstinența chirurgicală,
supravegherea clinică și reexaminarea CT este regula. În hematoamele subdurale cronice
cu volum mare și simptomatologie patentă, tratamentul este chirurgical și încununat de
rezultate spectaculoase

HEMATOMUL EXTRADURAL

Este o colecție sanguină constituită între tăblia internă a craniului și dura mater.

Etiopatogenie

Cauza hematomului extradural este cel mai frecvent o leziune arterială posttraumatică (85%
din cazuri), în mod particular a arterei meningee medii. Aceasta explică predilecția
hematomului extradural pentru fosa temporală, unde dura-mater are aderență minimă (zona
Gerard-Marchand). Mult mai rar, etiologia hematomului extradural este de origine venoasă
(ruptura unui sinus venos) sau osoasă (lacune venoase din diploe) cauzate de un focar de
fractură. Marea majoritate a hematoamelor extradurale se ȋnsoțesc de o fractură a craniului,
ȋnsǎ în aproximativ 5 - 10% din cazuri, nu se evidențiază o astfel de leziune. Hematomul
extradural afectează preponderent sexul masculin și tinerii. Dura mater fiind mai greu
decolabilă la sugari și la persoanele în vârstă, hematomul extradural este rar întâlnit la aceste
grupe de vȃrstǎ (sub 2 ani sau după 65 de ani).

Tablou clinic

Evoluția clinică a hematomului extradural este stadială: inițial se produce, de regulă, o

pierdere a conștientei apoi, o revenire la starea de conștientă normală (interval liber) pentru
ca, ulterior, să reapară tulburările de conștientă ce evoluează spre comă. În absența
diagnosticului și a tratamentului apare un deficit motor controlateral ce se agravează
 progresiv, o midriază homolaterală (angajarea uncusului cu suferință de nerv oculomotor
comun) și semne de decerebrare (suferință de trunchi cerebral).

Explorari complementare

Examenul CT cerebral este examenul de elecție, evidențiind aspectul unei lentile spontan
hiperdense biconvexă, dispusă imediat sub tăblia internă.

Tratament
Tratamentul este chirurgical, hematomul extradural fiind o mare urgență neurochirurgicală.
Mortalitatea globală este de aproximativ 5%. Dacă semnele neurologice sunt minore,
vindecarea postoperatorie este obținută în 100% din cazuri. Din contra, dacă sunt prezente
semne de deficit sau midriază, procentul reușitei scade la 90%. În prezența semnelor de
decerebrare sau decorticare anterior intervenției, mortalitatea este de 60-75%, cu doar 10%
vindecare fără sechele.
9. Tratamentul chirurgical –hernia de disc lombara
Tratamentul chirurgical isi gaseste indicaţia de electie daca tratamentul conservator bine
condus si-a dovedit ineficienta. In alegerea abordului propus trebuie sa se tina seama de 2
aspecte importante:
Sa inlature complet factorul compresiv asupra radaciniis şi sa previna o eventuala
recidiva;
Sa evite destabilizarea coloanei.

Indicatiile tratamentului chirurgical in herniile de disc lombare sunt următoarele:

 Esecul tratamentului conservator

 „Emergent surgery”:
 Sindomul de coada de cal;
 Deficit motor progresiv (foot drop);
 Persistenta durerii dupa un tratament conservator corect efectuat.

Optiuni chirurgicale pentru hernia de disc lombara:

Abord clasic:
 microdiscectomie  (similar cu procedura standard numai că incizia utilizată este mult
mai mică). Avantjele acestui tip de procedură sunt: cosmetice, spitalizare scurtă,
pierderi sangvine în cantitate mică);  (operatia standard);
 hemilaminectomie si discectomie.
Proceduri intradiscale:
 chemonucleoliza;
 discectomia lombara percutana (se utilizeaza nucleotomul);
 discectomia endoscopica percutana;
 decompresiunea cu laser.