Sunteți pe pagina 1din 18

PARALIZIA FACIALA PERIFERICA A FRIGORE DEFINIIE I GENERALITI Nervii faciali sunt nervi micti, care au urmtoarele funcii: asigur

r sensibilitatea gustativ, inervaia musculaturii mimicii, secreia glandelor salivare sublinguale i submaxilare secreia glandelor lacrimale. La periferie, nervul facial se divide n dou ramuri: una superioar sau temporo-mandibular, din care ia natere o ramur intermediar care se anastomozeaz cu ramura inferioar formnd plexul naso-genian; ramur inferioar sau cervico-facial. Paralizia facial periferic este caracterizat de o atingere total sau parial a musculaturii hemifeei, n mod obinuit fiind interesat n mod egal att teritoriul de inervaie al facialului superior, ct i acela al facialului inferior. Paralizia facial a frigore are urmtoarele caracteristici: Este cea mai frecvent dintre paraliziile faciale, avnd o inciden de 23 cazuri la 100.000 persoane/an. Afecteaz ambele sexe. mbolnvirile sunt mai frecvente toamna i primvara (dup expuneri la cureni de aer). Afeciunile neurologice determin importante deficiene motorii, senzitivo-senzoriale i psiho-comportamentale care transform bolnavul, cel puin ntr-o prim etap, dependent de serviciile medicale specializate, iar apoi de asistena social sau familial. Recuperarea, i mai ales readaptarea, unui individ cu deficite neurologice ncepe nc din faza acut a bolii, extinzndu-se n timp, cel puin doi ani, perioad n care bolnavul poate redobndi un anume grad de autonomie.

ETIOLOGIE Extrem de multiple i diverse cauze pot afecta nervul facial. n funcie de topografia unei posibile leziuni, cele mai frecvente cauze sunt: Afectarea facial uni- sau bilateral prin leziune supranuclear poate fi expresia unui: accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic), a unei tumori primitive sau secundare, infecii, traumatism n unghiul ponto-cerebelos, nervul poate fi afectat n: tumori (neurinom de acustic, meningiom, colesteatom), meningite, polineuropatii infecioase (lues, mononucleoza infecioas) sarcoidoz,

Lezarea n apeduct se produce n: tumori traumatisme accidental operator, osteite, paralizia facial a frigore Extracranian nervul poate fi interesat n cursul tumorilor sau infeciilor parotidiene sau de vecintate, rar comprimat prin aplicare de forceps (paralizie obstetrical). Afectarea bilateral a VII poate fi: congenital (sindrom Moebius) n sarcidoz (sindrom Heerford) scleroza laterala amiotrofic Paralizii faciale mai pot aprea ntr-o serie de boli: cardio-vasculare (HTA),

boli metabolice (diabet, porfirie, uremie) stri caectice boli musculare

ANATOMIE PATOLOGIC Forme anatomo - patologice ale paraliziei faciale: Paralizia facial central are sediul leziunii supranuclear i se caracterizeaz clinic prin: defict motor limitat n etajul inferior al feei; se poate insoi de hemiplegie, hemianestezie, testele electro- i neelectrodiagnostice sunt negative. Paralizia facial periferic are sediul leziunii nuclear, radicular sau troncular, caracterizndu-se prin: deficit motor total al hemifaciesului prin afectarea ambelor ramuri terminale; se poate nsoi de hemiplegie (n leziunile pontine). Testele electro i neelectrodiagnostice sunt perturbate. Att muchii palpebrali, ct i muchii mimicii, se bucur de unele particulariti: prezint o inserie osoas fix i o alt inserie mobil subcutanat, sunt grupai n jurul orificiilor feei acionnd fie ca i constrictori, fie ca dilatatori, au un rol morfo-funcional, dar i estetic. 0 meniune particular se refer la amplitudinea contraciei acestor muchi. Aceast amplitudine poate fi variabil n funcie de intensitatea sentimentelor pe care individul vrea s le exprime. Astfel se explic de ce, n paralizia nervului facial, pe lng interesarea fizic evident, este prezent i o participare psihologic important, bolnavul avnd sentimentul pierderii personalitii sale. Lezarea nervului facial se poate produce fie la nivelul nucleului facialului, fie la nivelul traiectului intra- sau extracranian, la nivelul ramurilor de diviziune din parotid sau la nivelul ramurilor terminale.

n paralizia facial a frigore se produce o inflamaie nonsupurativ ce determin edemaierea nervului n apeduct vizibil la computer tomografie.

SIMPTOMATOLOGIE I EXAMEN CLINIC nainte cu 2/3 zile de la debut pot aprea dureri auriculare dup care paralizia se instaleaz rapid, n decurs de cteva ore sau zile. Uneori bolnavii se plng de "fa grea" sau "fa artificial" fr a avea semne obiective de alterare a sensibilitii: dispariia ridurilor frontale, coborrea vrfului sprncenei, devierea nasului spre partea sntoas, dispariia anului naso-genian, dispariia anului naso-labial, deviaia i tergerea comisurii labiale, buza superioar cobort, buza inferioar cobort, obrazul czut. Semnele clinice sunt de tip motor, senzitiv, senzorial i parasimpatic. Pentru funcia motorie se va avea n vedere aspectul static i dinamic al feei (micri voluntare, involuntare, reflexe). n repaus se observ de partea paraliziei o asimetrie, cu: tergerea pliurilor feei (datorit hipotoniei musculare), lrgirea fantei palpebrale (lagoftamia), coborrea i ngustarea comisurii bucale, turtirea narinei ce nu se mic n respiraie, uneori secreie lacrimal abundent (epifora). Aceasta s-ar datora: paraliziei muchiului Homer care normal dilat sacul lacrimal; paraliziei orbicularului ce determin deschiderea nafar a sacului lacrimo-nazal; absena clipitului favorizeaz iritarea cornean i declanarea reflexului lacrimal.

n dinamic, semnele menionate mai sus se accentueaz. Bolnavul nu mai poate ncrei fruntea, nu poate nchide ochiul nu poate arta dinii. la privirea n sus, datorit lagoftalmiei ochiul pare mai mare (semn Neero). Suflatul, fluieratul, pronunarea labialelor (m, b, p) se face cu dificultate. Paralizia buccinatorului produce zgomot la respirat, semnul pipei i tulburri de masticaie. n protuzia limbii, aceasta deviaz de partea bolnav. n mimica emoional i vorbire, comisura bucal de partea sntoas este atras puternic i asimetria poate fi uneori mai bine relevat. n pareze se constat slaba contracie a orbicularului. Reflexele nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean sunt abolite sau diminuate. Afectarea funciei senzoriale se traduce prin tulburri de auz (hiperacuzie dureroas) i gustative (hipognezie) n cele 2/3 anterioare ale linibii. Tulburri de sensibilitate: dureri retroauriculare, hipoestezie n conc. Prin afectarea parasimpatic se diminu (dar nu se suprim) secreia lacrimal, nazal, sudoral i salivar. EXAMENE PARACLINICE Au drept scop precizarea diagnosticului topografic, prognosticului i conduitei terapeutice. Cele mai utilizate teste sunt:

Examenul electric clasic apreciaz prin detecie vizual existena unei reacii de degenerare total sau parial dup 2-3 sptmni de la instalarea paraliziei. Electromiografia (EMG): dup dou sptmni de la instalarea paraliziei evideniaz gradul de denervare, dar i semnele timpurii de reinervare.

Msurarea timpului de laten a conducerii nervoase: normal acesta nu trebuie s depeasc 4 msec de la stimulare. Acest timp poate fi uor alungit (vindecare rapid); alungit (recuperare tardiv); inexcitabil (sechele, sincinezii). Testul se face comparativ stnga/dreapta sau ntre ramul superior i cel inferior din aceeai parte. Electroneurografia sau testul Elsen poate fumiza elemente de prognostic dac este efectuat n primele 10 zile. Prin acest test se cuantific procentul de fibre nervoase atinse. Computer - tomografia cranian este un examen de mare valoare diagnostic. Pentru diagnosticul topografic al lezrii nervului facial se recurge la: testul Schrimer (studiul secreiei lacrimale), testul Blatt (studiul secreiei salivare), studiul reflexului scriei, audiometria.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial se va face cu: Paraliziile celorlali nervi cranieni care dau simptomatologie asemntoare (nv. III oculomotor, nv. V trigemen, nv. VI abducens, nv. VIII vestibulo-cohlear) Paralizii ale nervului facial, dar cu alt etiologie (metabolic, toxic, vascular, tumoral, infecioas) EVOLUIE I PROGNOSTIC Evoluia este n general favorabil i, n 70-80% din cazuri, bolnavul se amelioreaz n 1-3 luni. Complicaiile care pot influena evoluia sunt:

Conjunctivite i ulceraii corneene (prin lagoftalmie); Sindromul "lacrimilor de crocodil": se produce datorit unei reinervri aberante, axonii fibrelor salivare fiind ndreptai din ganglionul geniculat ctre marele nerv pietros superficial, n ganglionul sfeno-palatin. nghiitul va produce lacrimi n loc de saliv.

Hemispasmul facial postparalitic apare datorit unei leziuni iritative n lungul nervului facial. De obicei se observ dup 34 sptmni de la instalarea paraliziei pe care o nsoete. Aceste contracii pot fi spontane sau declanate n cursul unor micri.

Prognosticul este favorabil atunci cnd ameliorarea fenomenelor se face repede (1 2 sptmni). n paraliziile totale, persistente peste 3 luni, refacerea va fi cu defect. Practica a demonstrat c orice paralizie de nerv facial la care leziunea este mai lung de 25 de zile i nu apare nici un semn de regenerare nervoas, va evolua n mod sigur spre dezvoltarea sechelelor. TRATAMENT Obiectivul principal este nlturarea cauzei. Tratamentul va avea n vedere posibilitile existente: medicale, chirurgicale fizioterapice. Tratamentul medical este eficace n paralizia a frigore i const n: administrarea de prednison (sau preparate nrudite) n doz de 1mg / kg corp, timp de 5 zile, dup care doza se va scdea treptat n funcie de evoluia clinic. Se vor avea m vedere contraindicaiile majore (H.T.A., ulcer, diabet). La nevoie se va administra un pansament gastric. Cu rezultate favorabile se mai pot folosi i antiinflamatoare nesteroidiene (dac cele steroidice sunt contraindicate): diclofenac 2 tb/zi sau supozitoare timp de 7 zile, piroxicam, etc. Neuroprotectoare (vitamina B, piracetam) i vasoactive n doz moderat au efect benefic. Pentru complicaiile oculare se recomand: coliruri antiseptice, instilaii cu Vitamina A, aplicarea de leucoplast,

blefarorafie (dup caz) n sindromul lacrimilor de crocodil se secioneaz ramul timpanic al nervului IX. decontracturante sau alcolizare n hemispasm.

Tratamentul chirurgical se poate face n scop de decompresiune a nervului (mastoidectomia). Interveniile chirurgicale estetice ncearc anastomoza VII cu ali nervi (IX, X) sau grefe de nerv sural.

TERAPIA FIZICAL I DE RECUPERARE n faa specialistului n medicin fizic i recuperare medical, bolnavul se poate prezenta n diferite stadii de evoluie a paraliziei: n stadiul iniial, n stadiul de reinervare spontan n stadiul de sechel cu musculatura feei hiperton i prezena sincineziilor. naintea nceperii unui program de recuperare funcional este obligatorie efectuarea unei evaluri complexe din care nu vor lipsi: testarea muscular (tonus, fora de contracie), examene electrice unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei leziunii. Tonusul muscular se evalueaz dup o scal n trei trepte: 0 = tonus muscular normal, 1 = hipotonie muscular, 2 = muchi aton.

Bilanul analitic al funciei musculare se efectueaz dup scala 0-4, urmrind intensitatea contraciei realizate, numrul de repetiii posibile, amplitudinea micrii i sincronizarea cu aciunea musculaturii sntoase. Bilanul sechelelor este la fel de important, nu numai pentru cazurile vechi la care aceste sechele sunt deja instalate, dar mai ales pentru urmrirea eventualei apariii a acestora n timpul tratamentului fizical-kinetic. Aceste sechele pe care le avem n vedere sunt: hipertonia musculaturii, sincineziile musculare hemispasmul facial. Hipertonia muscular evideniabil prin ntinderea intrabucal a muchilor se apreciaz ca fiind prezent sau absent. Acolo unde este prezent, se coteaz de la 1 la 3 urmtoarele modificri: ridicarea anormal a sprncenei, exagerarea fosetei sprncenoase, exagerarea anului naso-genian, atragerea comisurii labiale n sus i n afar, zbrcirea mentonului, hipertonia muchiului pielos al gtului. Sincineziile eseniale sunt dou: gur/ochi (mobilizarea orbicularului gurii induce concomitent nchiderea ochiului) ochi/gur (mobilizarea voluntar sau spontan a orbicularului induce deviaia comisurii labiale n sus i n afar. Sincineziile emoionale pot fi prezente sau absente. Pe lng aceste bilanuri este recomandabil ca naintea nceperii programului de recuperare s se analizeze o fotografie mai veche, anterioar paraliziei faciale pentru a depista eventuale asimetrii preexistente i este util i o fotografie fcut la nceperea tratamentului care poate fi un document util n aprecierea corect a eficienei tratamentului aplicat.

De la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul facial. n toate celelalte situaii, bolnavii beneficiaz de un program fizical-kinetic de mai scurt sau mai lung durat: minimum 15 zile i maxim 4 ani. n paraliziile faciale a frigore" (cele mai frecvente) recuperarea funcional depinde n totalitate de: nlimea leziunii, a formei de compresiune a nervului, putnd fi total sau parial. n aceste cazuri, bilanul se repet sptmnal pentru a putea urmri evoluia recuperrii. Nu sunt rare cazurile n care apare, la nceput, o agravare a datelor bilanului iniial (n prima sptmn valoarea muscular scznd la zero), pentru ca n continuarea tratamentului, n urmtoarele sptmni, fora muscular s creasc progresiv.

TERMOTERAPIE Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia local i sistemic, reducerea tonusului muscular, creterea elasticitii esutului conjunctiv. Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii: Cldur profund, produs de diatermie i ultrasunete Cldur superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument.

n paralizia facial, nclzirea hemifeei se poate face cu lampa Solux plasat la distana de 1 metru timp de l0 minute. Cataplasmele constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic. ELECTROTERAPIE CELE MAI IMPORTANTE EFECTE ALE ELECTROTERAPIEI SUNT: stimularea electric eficient a muchilor denervai, cu scopul meninerii tonusului i metabolismului lor pe perioada necesar pn la reinervarea eficient i reluarea funciei. stimularea electric a muchilor cu inervaie pstrat, cu efecte de cretere a forei de contracie stimularea cu frecvene adecvate pentru modularea durerilor acute i cronice realizarea prin cureni unidirecionali (galvanic, cureni de joas frecven) a unor efecte de ptrundere transcutan a unor substane farmacologice n form ionizat (ionoforez) stimularea cu parametrii adecvai a musculaturii netede efecte termice obinute cu unde electromagnetice de nalt frecven (unde scurte i microunde) Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu cureni exponeniali de joas frecven (10 200 Hz), dup un prealabil electrodiagnostic care stabilete parametrii optimi de excitaie. Stimularea se realizeaz cu stimuli apropiai de cei electrofiziologici, cu pant progresiv (triunghiulari, trapezoidali, exponeniali), cu durate diferite ale impulsurilor, pauzelor i frecvenelor, n funcie de gradul de degenerare indicat de curbele de intensitate / durat, de coeficientul de acomodare i de datele EMG. Contraindicaiile electrostimulrii: leziuni iritative la nivelul pielii regiuni inflamate aparate electronice sau endopreteze implantate (pacemaker)

sarcin aplicarea n regiunea inimii Alte manevre folosite sunt: Baia galvanic combin aciunea curentului galvanic cu efectul termic al apei, apa fiind mijlocitoare ntre tegument i electrod i un bun conductor de electricitate. Se folosesc intensiti reduse ale curentului, evitndu-se astfel producerea arsurilor. Baia galvanic poate fi celular sau general. n cazul paraliziei de nerv facial se va aplica baia celular, avnd ca timp de aplicare ntre 10-30 min, ntr-un ritm zilnic sau la dou zile. Curentul galvanic se mai utilizeaz i sub forma ionizrilor cu Kl pentru asuplizarea cicatricelor feei. i pentru acest gen de tratament sunt necesare o serie de msuri de securitate pentru a nu provoca arsuri. Ultrasunetul se poate aplica n dou feluri : - prin contact direct cu tegumentul, folosindu-se ca strat intermediar gel, ulei sau vaselin. - prin contact indirect (n ap), cnd se interpune ntre capul emitaor i tegument un strat de ap. n cazul aplicrii prin contact direct, capul emiator trebuie s se plimbe pe tegument prin intermediul gelului fr a se apsa prea tare i impunnd o micare circular. Este important s se foloseasc o vitez ct mai mic a capului emiator i trebuie s se urmreasc ca n permanen s aib un contact perfect cu tegumentul i s fie n poziie vertical fa de acesta. De asemenea, n cursa emitorului trebuiesc evitate zonele cu proeminene osoase, ct i pe cele bogat vascularizate. Undele scurte - au efect hiperemiant, de activare a circulaiei i a metabolismului tisular, ct i efect analgezic i decontracturant. Bolnavul trebuie s fie aezat pe o canapea care s aib o saltea izolatoare i s nu conin piese metalice, sau pe un scaun de lemn. El nu trebuie dezbrcat deoarece undele scurte strbat esturile din bumbac, ln, material sintetic sau chiar gips. Trebuie nlturate obligatoriu toate obiectele metalice de pe pacient, deoarece acestea concentreaz cmpul electric putnd provoca arsuri i compromite astfel tot programul recuperator.

KINETOTERAPIE

Indiferent de etiologie, de intensitatea paraliziei, de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recuperrii fizice i psihice a bolnavului. n stadiul iniial, cnd musculatura este flasc i ntinderea repetat a muchilor nu are nici un efect asupra refacerii tonusului, se practic o schem terapeutic ce include urmtoarele mijloace terapeutice: cldur local, masaj, kinetoterapie. Kinetoterapia este, la ora actual, procedura cea mai agreat pentru recuperarea funcional a paraliziilor faciale. Pentru a fi i eficient este obligatorie respectarea unor reguli fundamentale: n primul rnd, trebuie s se anuleze aciunea muchilor hemifeei sntoase deoarece activitatea acestora plaseaz musculatura hemifeei paralizate n poziie de ntindere maxim. Exerciiile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maxim de uniti motorii. De exemplu: nchide lent ochii apoi ntinde puternic unghiul extem, fr a deschide ochii. n timpul acestui exerciiu, bolnavul s nu strng dinii deoarece astfel se risc substituirea aciunii orbicularului cu aciunea muchiului buccinator. Ca regul general, se va evita activarea muchilor din jumtatea inferioar a feei atta timp ct se lucreaz muchii din jumtatea superioar, i invers. n cazul n care bolnavul se prezint cu o paralizie de nerv facial n curs de reinervare, exist pericolul ca musculatura denervat s treac brusc n hipertonie i s apar sincineziile. Dac apar micri anarhice se va ncerca frnarea activitii muchilor paralizai prin plasarea lor n poziie de ntindere maxim. Rolul kinetoterapeutului este triplu: meninerea unei bune troficiti musculare,

instruirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legate de recuperarea funcional, acordarea ateniei, n principal, chiar naintea apariiei primelor semne de reinervare, recuperrii muchilor constrictori" (orbicularii).

Odat cu reapariia influxului nervos, kinetoterapeutul are obligaia de a mpiedica bolnavul s cad n greeala recuperrii globale a musculaturii hemifeei paralizate, deoarece acest gen de activitate duce n mod sigur la dezvoltarea dezechilibrelor de for dintre muchii dilatatori" i constrictori". Pe ct este posibil, recuperarea va fi analitic i, progresiv, pe msura rezultatelor obinute, se trece la integrarea fiecrui ctig de for muscular n exerciii de mimic ce vizeaz redobndirea armoniei activitii musculare a ntregii fee.
MASAJUL

Definiia masajului Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulri manuale, variate, aplicate simetric la suprafaa organismului n scop terapeutic. Aciunea fiziologic a acestor manevre const n aceea c n timpul executrii lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminaiile nervoase profunde cutanate. Acestea mresc excitabilitatea i ntresc starea funcional a scoarei cerebrale. Efectele masajului Efecte locale 1. Aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti. 2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine.

3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat.
Mecanisme de aciune

Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Descrierea regiunii anatomice: Pentru a aborda recuperarea neuro-motorie a afeciunilor care intereseaz nervul facial, o atenie special trebuie acordat muchilor feei i ai pleoapelor: Muchiul frontal este muchiul mirrii. Muchiul sprncenos este muchiul ateniei, al dezaprobrii. Muchiul piramidal al nasului acioneaz simultan cu muchiul orbicular al ochiului participnd la protejarea ochiului. Contracia lui provoac riduri orizontale la rdcina nasului. Muchiul transvers al nasului ridic i dilat narina. Lucreaz mpreun cu piramidalul i cnd se contract cu for maxim exprim dezgustul.

Muchiul orbicular al ochiului: poriunea orbitar declaneaz nchiderea pleoapelor (anatagonist al ridictorului pleoapei inervat de n. oculomotor comun). La contracie maximal provoac riduri la marginea extem a ochiului, laba de gsc". Muchiul mare zigomatic este muchiul sursului ducnd comisura labial n sus i n afar. Muchiul canin - muchi ridictor al buzei superioare n dreptul caninului. Muchiul ridictor al buzei superioare retrage i rsfrnge buza superioar, dezvelind dinii maxilarului superior. Muchiul dilatator al narinei mrete diametrul orizontal al narinei. Muchiul mirtiform coboar partea inferioar a narinei, ngustnd transversal orificiul narinei i coboar buza superioar. Muchiul orbicular al buzelor nchide cavitatea bucal comprimnd i apropiind comisurile. Muchiul risorius ntinde comisura labial n sens orizontal, este denumit i muchiul sursului. Muchiul buccinator, cel mai profund muchi, permite comprimarea obrazului cnd cavitatea bucal este plin cu aer, ap sau alimente. Muchiul triunghiular al buzelor muchiul suferinei trage buza inferioar oblic n jos i n afar. Muchiul pielos al gtului trage comisura labial n jos i concomitent exercit o traciune n sus a pielii superioare i anterioare a toracelui. Muchiul ptrat al mentonului coboar oblic n jos i n afar partea latero-extern a mentonului. Tehnica masajului Masajul va fi extra- i intrabucal. Masajul extern trebuie s fie blnd, s porneasc din punctul central" (punct situat la 1,5 cm deasupra rdcinii sprncenelor) de unde se extinde spre treimea median a regiunii anterioare a pielii proase a capului. Manevrele folosite constau din friciuni circulare efectuate n sensul acelor de ceasornic i presiuni dinamice care mobilizeaz pielea proas a capului. La nivelul feei se prefer

effleurage-ul i micrile de glisare a tegumentului, iar la nivelul tmplelor i n regiunea temporo-mandibular manevra de masaj n 8". Prin aceste manevre, se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil n timpul fazei flate i cu efect relaxant n hipertonia muscular. Masajul muchilor hipertonici se asociaz manevrelor de ntindere pasiv blnd i progresiv. Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizri ale muchilor zigomatic, canin, buccinator i pielos al gtului. Dac aceast tetanizare este prezent, se va efectua masajul intrabucal i se va continua cu ntinderi progresive ale obrazului, n jos i n afar fa de axa de simetrie a feei. Ca tehnic de lucru se recomand ca ntinderea s fie meninut cteva secunde dup care se reduce progresiv pentru a evita apariia efectului de bumerang constatat la ntreruperea brusc a ntinderii musculare. Automasajul se efectueaz de ctre bolnav i constituie elementul de baz al recuperrii funcionale. Tehnica de lucru este diferit de aceea a masajului endobucal efectuat de asistent. Acesta introduce indexul n cavitatea bucal i maseaz faa intern a obrazului cutnd punctele de inserie ale muchilor asupra crora insist, chiar dac manevra este dureroas. Dup ce a masat i a ntins lent muchii, meninnd aceast ntindere timp de cteva secunde, scade progresiv fora presiunii digitale. Bolnavul va trebui s se automaseze de mai multe ori n cursul unei zile. Pentru aceasta, va introduce policele minii opuse hemifeei paralizate n gur, pe faa intern a obrazului, indexul i mediusul sunt plasate pe faa extern a obrazului. Maseaz bine ntre cele trei degete tot obrazul, ntinde obrazul oblic n jos i spre partea sntoas (fr a cobor concomitent pleoapa inferioar), cnd se lucreaz muchii superiori ai feei, i oblic i n sus, pentru muchii jumtii inferioare a feei. Contraindicaiile masajului: boli dermatologice, infecioase, hematologice, traumatisme ale feei.
CURA BALNEAR

n perioada de remisiune bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul

afeciunilor neurologice (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura refacerea complet. Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic. Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase) TERAPIA OCUPAIONAL Este forma de tratament care foloseste activitati si metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional. n general, recuperarea spontana dureaza 6 luni - 1 an, si cam tot atit daca a fost necesara si sutura nervului.