CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

CAP. I – CANCERUL, O REALITATE A ZILELOR NOASTRE

I.1. Definiţie.

I.2. Epidemiologie. Factori de risc.

I.3. Clasificarea (stadializarea) TNM

I.4. Diagnostic şi tratament

CAP. II - PRINCIPIILE ASISTENŢEI PERIOPERATORII ÎN ONCOLOGIE

II.1. Examenul preoperator şi conduita terapeutică

II.2. Asistenţa perioperatorie în secţiile ATI

II.3. Tulburările digestive – efecte secundare marcante în perioada

postoperatorie precoce în cazul pacienţilor oncologici.

1
PARTEA SPECIALĂ – CERCETĂRI PERSONALE

1. Scopul lucrării şi ipoteza de lucru

2. Material şi metodă
3. Rezultate
4. Discuţii

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

2
Motto – Învăţătura trebuie să fie uneori un drum...întotdeauna un orizont. A
învăţa cum să înveţi este cea mai importantă deprindere în viaţă. Omul care
învaţă trebuie să creadă, cel care ştie trebuie să analizeze.

Nicolae Iorga

3
INTRODUCERE

Diagnosticul de cancer aduce schimbări profunde în viaţa pacientului şi a familiei

sale. Este o boală cronică ce are un impact deosebit asupra desfăşurării activităţilor
generale, incluzând şi integrarea socială, pe tot parcursul şi după terminarea
tratamentului, precum şi o serie de nevoi speciale care îşi impun rezolvarea pe o
perioadă lungă de timp, poate chiar toată viaţa. Cercetările în domeniul cancerului,
precum şi multitudinea studiilor clinice internaţionale, corelate cu o impresionantă
alocare de resurse materiale de către sistemele medicale din întreaga lume, au
condus la schimbări radicale în ceea ce priveşte diagnosticarea şi conduita
terapeutică a acestei afecţiuni, astfel încât putem spune cu certitudine că, astăzi
cancerul nu mai înseamnă o condamnare certă la moarte. Această afirmaţie nu
este o lozincă menită să crească optimismul pacienţilor, ci descrie o realitate a
zilelor noastre în care multe tumori sunt curabile dacă sunt diagnosticate şi tratate
corect şi, de asemenea, speranţa de viaţă a pacienţilor diagnosticaţi tardiv sau cu
tumori foarte agresive, creşte în mod constant prin apariţia de noi şi tot mai
performante terapii.

În literatura de specialitate, sunt prezentate metode de diagnostic şi tratament, ca şi

modul în care pot fi evitate sau depăşite reacţiile adverse determinate de tipurile de
terapie, mono- sau în asociaţie, care pot fi instituite, în funcţie de situaţia
pacientului, de echipa medicală desemnată pentru a stabili şi coordona strategia
terapeutică. Printre aceste strategii impuse de situaţia clinică a pacienţilor
oncologici, fără îndoială chirurgiei i se recunoaşte un rol esenţial, atât în scop
diagnostic, cât şi, poate mai ales, unul terapeutic. Iar, din echipa medicală, nu pot
lipsi cei fără de care evaluarea cazurilor nu s-ar putea numi completă: anesteziştii.

4
Asistenţa perioperatorie este una din sarcinile şi problemele de bază ale
departamentului de anestezie existent în orice unitate medicală de profil. Ea
include terapia pre-, intra- şi postoperatorie, ca şi cumulul individual al
investigaţiilor efectuate în scopul determinării capacităţilor funcţionale reziduale
ale bolnavilor supuşi intervenţiilor chirurgicale.

Făcând parte dintr-un serviciu al cărui aport este esenţial pentru întreaga conduită
în cazul pacientului oncologic, am ales să analizez unele efecte secundare care apar
frecvent în evoluţia postoperatorie a bolnavilor supuşi intervenţiilor chirurgicale în
scop terapeutic şi/sau paliativ.

Şi pe această cale, mulţumesc respectuos tuturor celor care, cu răbdare, pasiune şi

înalt profesionalism, mi-au condus paşii către realizarea acestui studiu.

5
PARTEA GENERALĂ

CAP. I – CANCERUL, O REALITATE A ZILELOR NOASTRE

I.1. Definiţie. Clasificare.

Cancerul, procesul proliferativ, procesul neoplazic sau neoplazia sunt termeni

care definesc o multitudine de afecţiuni apărute în organismele vii, caracterizate
printr-o creştere anormală, haotică, a unor celule într‑un anumit organ sau ţesut.
Această creştere aberantă, necontrolată, duce la apariţia unei tumori, numită şi
tumoră primară. De la nivelul acesteia, pe cale sanguină şi/sau limfatică, celulele
maligne (canceroase) pot migra, se pot răspândi în întreg organismul, ducând la
formarea de noi tumori, numite leziuni secundare sau metastaze.

Cea mai potrivită definiţie pare a fi cea dată de Willis: masă tisulară anormală care
creşte mai repede decât un ţesut normal, este necoordonată în raport cu ţesuturile
normale, persistă după încetarea stimulilor care au generat-o şi nu are un scop util.

Practic, tumora este rezultatul unor modificări genetice instalate într-o singură
celulă, modificări transmise celulelor fiice; modificările genetice induc o
proliferare celulară necontrolată, autonomă (independentă de stimulii fiziologici
de creştere); autonomia nu este totală, fiindcă dezvoltarea unei tumori depinde de
nutriţia gazdei şi de vascularizaţie

Clasificarea tumorilor se poate face în funcţie de mai multe criterii. În funcţie de

evoluţie (comportament), tumorile pot fi împărţite în:

6
 1. tumori benigne – nu pun în pericol viaţa pacientului, ex - leiomiom,
meningiom, mixom atrial, insulinom
2. tumori maligne - evoluează grav, mortal, ex – carcinom gastric,
leiomiosarcom
3. tumori “borderline” sau cu malignitate limitată, ex - chistadenomul ovarian
borderline sau hemangioendoteliomul
4. pseudotumori, ex: fibromatozele desmoide
Caracteristici Tumori benigne Tumori maligne

Diferenţiere Bine diferenţiate; structuri Unele fără diferenţiere, cu

/anaplazie foarte asemănătoare ţesutului anaplazie; structuri adesea atipice
de origine

Rata de Progresivă, lentă; poate Poate fi redusă sau -mai frecvent-

creştere rămâne ca atare sau poate rapidă; mitoze numeroase, unele
regresa; mitozele sunt rare, atipice
normale

Invazia locală Creştere coezivă, vegetantă; Local invazivă, infiltrativă în

masă tumorală bine delimitată ţesutul înconjurător; uneori poate
care nu invadează, nu fi coezivă, vegetantă
infiltrează ţesutul înconjurător

Metastaze Absente Frecvent prezente; cu cât tumora

primară este mai mare şi mai
nediferenţiată, cu atât mai mare
este posibilitatea de a metastaza

Clasificarea în funcţie de momentul apariţiei: tumori primare şi tumori

secundare (metastatice).

7
Nomenclatura tumorilor maligne:

- tumorile maligne de origine mezenchimală se numesc «sarcoame»

(ex.fibrosarcom, condrosarcom, liposarcom, etc)

- tumorile maligne de origine epitelială se numesc «carcinoame» (ex.

adenocarcinom, cholangiocarcinom sau carcinom nediferenţiat)

Clasificarea unei tumori maligne în funcţie de origine şi de aspectul histologic

reprezintă informaţii importante pentru prognostic. La acestea se adaugă
următoarele criterii: gradul de diferenţiere celulară (adică asemănarea cu un ţesut
al organismului), stadiul (adică gradul de extindere) şi markerii moleculari.

• Gradul unei tumori se stabileşte în funcţie de diferenţierea celulelor (în

funcţie de cât de mult sau cât de puţin seamănă celulele tumorale cu un ţesut
normal), de atipiile (de formă, mărime, culoare) pe care le prezintă celulele,
de extinderea necrozei - în unele cazuri.

Primele referinţe scrise despre cancer datează din jurul anului 3000 ÎHr, în Egipt,
iar descrierea tratamentului, făcută de autorul care nu a dat niciun nume maladiei,
cuprindea doar 2 cuvinte: Nu există! Documentul poartă numele de Papirusul
Edwin Smith, o copie a unui fragment dintr-un manual ce tratează chirurgia. Printre
alte afecţiuni, sunt descrise 8 cazuri de „ulcere ale sânilor”, a căror încercare de
tratament a fost cauterizarea cu ajutorul unei unelte speciale.
Numele de cancer (gr. crab), probabil o asociere între membrele animalului şi
modul de extindere a tumorilor, a fost dat de Hipocrat, Părintele Medicinei, care a
folosit termenii de carcinos şi carcinom pentru a descrie tumorile care ulcerează,

8
respectiv pe cele care nu ulcerează. Medicul roman Celsus, a tradus termenul în
latină, cancer fiind termenul latinesc pentru crab. Galen, descriind diferite tipuri de
tumori, le-a descris folosind termenul oncos (gr. umflătură). De la acest termen,
derivă cel de oncologie, specialitatea medicală care se ocupă cu diagnosticarea şi
tratamentul cancerului.
Progresele medicinei privind tratamentul acestei maladii au fost extrem de lente,
dacă ne gândim că, până aproape de mijlocul secolului XX, nu s-au produs
modificări spectaculoase, care să schimbe dramatic prognosticul nefavorabil al
acestei boli. Practic, puţini sunt paşii remarcabili privind „secretele” cancerului. De
la menţiunile lui Celsus, abia pe la 1713 şi vreo 60 de ani mai târziu, trei nume se
remarcă în istoria descoperirilor relevante asupra acestei boli: Thomas Wenner,
Bernardino Ramazzini şi Percival Pott, care au observat legătura între mediul de
viaţă, unii factori de risc, comportamentul unor categorii populaţionale şi apariţia
cancerului.

I.3. Epidemiologie. Prognostic.

Radiaţiile induc apariţia cancerului

• UV – produc carcinom scuamos, carcinom cu celule bazale şi melanom

tegumentar
• radiaţiile ionizante ex. radiaţiile electromagnetice (X şi gama), radiaţiile cu
particule (alfa, beta, protoni, neutroni) – acţionează direct şi indirect -prin
producerea de radicali liberi (toxici) ex. Cernobîl – cancer tiroidian;
Hiroshima şi Nagasaki – leucemii; minele de uraniu – cancer pulmonar

9
Substanţele chimice induc mutaţii în genom şi, ulterior, proliferarea tumorală
prin intermediul altor substanţe (hormoni, medicamente) ex: agenţi alchilanţi
(busulfan), nitrozaminele (provin din nitriţii ingeraţi şi utilizaţi drept agent de
conservare), azbest (produce mezoteliom pulmonar), aflatoxina B1 produsă de
unele tulpini de Aspergillus care contaminează grâul impropriu stocat (efect:
hepatocarcinom); vinil cloridul, arsenicul, insecticidele, fungicidele sunt alţi
carcinogeni potenţiali care acţionează la locul de muncă sau acasă

Virusuri cu efect oncogen

• HPV (virusurile papiloma uman) tipurile 6 şi 11 cu potenţial redus de

malignizare; tipurile 16, şi 18 au potenţial înalt de malignizare, fiind
identificate în >90% din cancerele de col uterin
• EBV (virusul Epstein-Barr) – produce limfom Burkitt, carcinom
nazofaringian şi o serie de limfoame cu celule B
• HVB (virusul hepatitic B) şi HVC (virusul hepatitic C) – produc
hepatocarcinom

Toate acestea sunt virusuri cu ADN.

• dintre virusurile cu ARN, HTLV -1 produce leucemia/limfomul cu celule T

Bacterii

• Helicobacter pylori este singura bacterie implicată în apariţia unui cancer:

H. pylori (jiroveci) produce carcinomul şi limfomul gastric.

De fapt, cauzele certe de producere a cancerului nu sunt pe deplin elucidate. Studii

epidemiologice extinse, dar şi studii, experimentale sau clinice indică drept cauză a
cancerului o combinaţie de factori, combinaţie care variază de la un pacient la

10
altul, de o formă de cancer la alta, aceste fiind motivele pentru care nu se poate
stabili cu exactitate o etiologie certă la analizarea fiecărui caz în parte.

Se poate vorbi despre combinaţii între factori externi, de mediu (agenţi

carcinogeni), stilul de viaţă individual şi factori endogeni, interacţiunea dintre
aceştia fiind atât de strânsă, încât nu poate fi stabilită cu exactitate contribuţia
fiecăruia în patogenia bolii. Vorbim, deci despre factori de risc, despre care putem
afirma că reprezintă evenimente sau caracteristici bine definite, asociate cu
creşterea incidenţei unei anumite boli (cancerul în situaţia de faţă). Opinia
cercetătorilor este că există factori din mediul înconjurător care sunt consideraţi
principala cauză de producere a cancerelor.

În funcţie de natura lor, factorii de risc se împart în exogeni, din mediul

înconjurător şi endogeni, sunt proprii organismului (hormoni, enzime). O altă
clasificare împarte factorii de risc în funcţie de posibilitatea prevenţiei: factori
modificabili (stil de viaţă, alimentaţie, factori din mediu) şi factori nemodificabili
(vârstă, sex, fond genetic).

Majoritatea tipurilor de cancer (peste 75%) sunt atribuite factorilor de risc, deşi
contribuţia fiecăruia în producerea cancerului este încă neclară. Nu există nici un
tip de cancer care are o cauză unică de producere. Un studiu realizat în anul 1981
de către R. Doll şi R. Peto, a relevat faptul că mai bine de 50% dintre cancerele
umane pot fi prevenite prin evitarea unor factori de risc.

În tabelul următor, este prezentat un sinoptic din date publicate de Harvard Center
for Cancer Prevention.

11
 Factor de risc % decese din total

Alimentaţie şi obezitate 30%

Fumat 30%
Sedentarism 5%
Factori ocupaţionali 5%
Existenţa cancerului la rude de gradI° 5%
Virusuri şi alţi agenţi biologici 5%
Factori de creştere 5%
Factori reproductivi (hormoni sexuali) 3%
Factori geofizici 3%
Status socio-economic 3%
Alcoolul 3%
Poluarea din mediu 2%
Radiaţii ionizante şi UV-uri 2%
Medicamente 1%
Aditivi alimentari 1%

Factorii exogeni

• factori exogeni ai stilului de viaţă - dieta, obezitatea, sedentarismul, fumatul,

consumul excesiv de alcool şi factori reproductivi
• factori de risc din mediul ambiental - aflatoxina, erionitul, radiaţiile solare şi
radonul.
• factori de risc ocupaţionali - benzen, clorură de vinil, etilen oxid, gaze de
coxificare, acid sulfuric, arsen, cadmiu, crom, nichel, beriliu, azbest, talc,
uleiuri minerale
• factori de risc biologici - virusuri, bacterii şi paraziţi
• factori de risc iatrogeni - citostatice, medicamente imunosupresoare,
preparate hormonale, radioterapia

12
Factori endogeni

Fondul genetic, starea sistemului imun sau sistemul endocrin reprezintă factorii
endogeni implicaţi în apariţia cancerului.

Ca o concluzie a celor afirmate despre factorii de risc implicaţi în etiopatogenia

cancerului, folosind informaţii din analize extinse, putem afirma că numărul
persoanele ce mor de este în continuă creştere, ca urmare a creşterii speranţei de
viaţă la nivel global şi adoptării de către marea masă populaţională a unui stil
nesănătos de viaţă. Studiile epidemiologice au arătat că până la 80% dintre
cancerele umane au printre cauze factori din stilul de viaţă, de aici ipoteza că
aceste cancere ar putea fi prevenite prin simpla schimbare a stilului de viaţă. La
nivel global, pe primul loc în producerea cancerului rămâne fumatul, dar ponderea
alimentaţiei este în continuă creştere, în timp ce numărul fumătorilor scade şi cel al
persoanelor supraponderale creşte.

I.3. Clasificarea (stadializarea) TNM

Stadializarea unei tumori se bazează pe dimensiunea leziunii primare, pe

diseminarea în limfoganglionii regionali şi pe prezenţa sau absenţa metastazelor
la distanţă de tumora primarã.

Sistemul de stadializare cel mai utilizat în lume este cel stabilit de American Joint
Committee on Cancer Staging. Acest sistem se numeşte TMN, unde T = tumora, N
= limfoganglionii (nodes) regionali şi M = metastazele

13
Stadializarea TNM variazã în funcţie de fiecare localizare a cancerului, dar
sistemul utilizează aceleaşi principii

Stadiul unei tumori maligne se stabileşte în funcţie de mărimea tumorii în mm sau

în cm (ex. tumora este localizată sau depăşeşte organul în care s-a dezvoltat) (T), în
funcţie de interesarea limfoganglionilor regionali (N= nodes) şi în funcţie de
prezenţa sau absenţa metastazelor (M).
Aceste informaţii sunt reunite în sistemul TNM, în care fiecare din cele 3 litere
este urmată de o cifră arabă de la 0 (absent) la 4 pentru T, de la 0 la 3 pentru
N, de la 0 la 1 pentru M sau de X (în imposibilitatea evaluării parametrului
respectiv).

Dacă evaluarea este făcută de anatomopatolog, TMN este precedat de litera p, dacă
evaluarea aparţine clinicianului litera este c (ex. pTMN sau cTNM)

I.4. Investigaţii. Tratament. Monitorizare.

Metodele de diagnostic în cazul unei tumori

Examenul anatomo-patologic se poate realiza pe:

1. piesa operatorie

2. piesa de biopsie (fragment tisular prelevat de la o persoană vie); biopsia se

poate face în două moduri: prin exereză, când se prelevează leziunea în totalitate în
scop diagnostic şi acest mod reprezintă tratamentul radical; puncţia biopsie,
realizată cu un ac sau cu trocarul, când se prelevează fragmente mici (« carottes »)
de dimensiuni variate examinate ulterior microscopic.

14
MARKERII TUMORALI

Existenţa unei tumori se corelează cu prezenţa anumitor markeri.

Markerul este o substanţă (o proteină) eliberată de celulele tumorale şi dozabilă în

serul sau în lichidele organismului (peritoneu, pleură, urină).

Existenţa markerului semnifică de obicei prezenţa tumorii maligne (alte ori

markerul creşte în cazul unei infecţii, deci nu există specificitate de 100%)

Rolul markerilor este de a indica recidiva, prezenţa metastazelor sau eficienţa

tratamentului antitumoral

-exemple de markeri :

* PSA (antigenul prostatic specific) – carcinom prostatic

* CEA (antigenul carcino-embrionar) – carcinom colonic, hepatic

* alfa-fetoproteina – hepatocarcinom, carcinom testicular

* gastrina – carcinomul gastric

* CA 125 – carcinom ovarian

* CA 19.9 – carcinom pancreatic

* CT (calcitonina) – carcinom medular tiroidian

* hCG (gonadotrofina corionică umană) – coriocarcinomul placentar

* CA 15-3 si Her2/neu pentru cancerul de sân

Un rol important în diagnostic îl aetehnicilor de imagistică medicală care pot

evidenţia tumori cu diametrul de 1 mm.

15
Principalele motive pentru care se face determinarea markerilor tumorali sunt:

1. Screeningul - pentru detectarea precoce a cancerului: screeningul

reprezintã metoda de depistare a cancerului la persoanele fãrã
simptomatologie; avantaj: detectarea bolii se face în stadiile precoce, aşă
încât tratamentul este mai uşor de efectuat şi rezultatele sunt mai bune. Cel
mai important marker tumoral folosit în screeningul cancerului prostatic
este PSA.
2. Diagnosticul cancerului: prin recoltarea unui fragment de ţesut (de obicei
prin biopsie) şi examinarea la microscop; dacã punctul de plecare al
cancerului nu poate fi localizat (asta înseamnã cã ţesutul tumoral examinat la
microscop nu mai seamãnã cu nici un alt ţesut din organism), determinarea
markerilor tumorali poate sugera acest punct de plecare.
3. Stabilirea prognosticului cancerului: unele tipuri de cancer evolueazã mai
repede decât altele; chiar în cancerele de acelaşi tip existã unele forme cu
evoluţie mai rapidã şi altele cu evoluţie mai lentă; markerii tumorali pot face
diferenţa şi în funcţie de aceasta se recomandă anumite metode de tratament.
4. Stabilirea rãspunsului la tratament: scăderea nivelului markerilor tumorali
în timpul tratamentului poate arăta un răspuns bun al pacientului la
tratamentul aplicat, iar creşterea lor, un răspuns slab la tratament. Aceste
analize pot scădea numărul de explorări radiografice, CT, RMN etc., analize
care sunt mult mai costisitoare şi mult mai dăunătoare pentru sănătatea
pacientului; nivelul markerilor tumorali este important şi după extirparea
chirurgicală a unei tumori, scăderea sa arătând de obicei o evoluţie bună, în
timp ce valorile ridicate indică o extirpare incompletă.

16
 5. Determinarea aparitiei recidivei cancerului: după tratament, nivelul
markerilor tumorali scade de obicei până la normal; creşterea nivelului
poate semnala apariţia în acelaşi recidivei.

CAP. II - PRINCIPIILE ASISTENŢEI PERIOPERATORII ÎN ONCOLOGIE

II.1. Examenul preoperator şi conduita terapeutică

• anamneza completă, examenul clinic şi laborator după schemele standard,

stabilite în serviciile de specialitate
• determinarea stării de hidratare; dacă este necesar, se administrează terapie
parenterală pentru rehidratare
• estimarea posibilităţilor compensatorii ale sistemului cardio-vascular şi
respirator
• pregătirea sângelui şi plasmei pentru eventuala hemotransfuzie
• profilaxia trombozelor venelor profunde
• premedicaţia: - sunt administrate antihistaminice şi sedative; în prezenţa
sindromului algic cronic sunt incluse antialgicele majore
• pregătirea sălii de operaţie
- pentru că un procent important din toate intervenţiile chirurgicale
impun o poziţie forţată a bolnavului pe masa de operaţie, este necesar
de a asigura poziţia confortabilă a pacientului (perne şi fixatoare
laterale în locurile de compresie
- temperatura în sala de operaţie – 22 – 24 ˚C
- umiditatea relativă a aerului – 50%

17
 - menţinerea temperaturii corpului prin încălzirea soluţiilor transfuzate,
utilizarea termoventilatoarelor, încălzirea O2

Monitorizarea pacientului presupune măsurarea constantă a presiunii arteriale,

apulsului, a PVC, a saturaţieiO2, ca şi înregistrarea ECG, a temperaturii periferice,
a diurezei. Se notează posibila hemoragie şi se păstrează permanent balanţa
hidroelectrolitică.

Asistenţa anesteziologică presupune administrarea diferitelor scheme de anestezie

generală intravenoasă, iar dintre anesteziile regionale, cel mai frecvent se utilizează
anestezia spinală.

Pentru asigurarea anesteziologică a operaţiilor lărgite şi traumatice adeseaori este

necesară aplicarea unei metode suplimentare de protecţie neurovegetativă
(ganglioplegice). În scop analgezic, pot fi utilizate analgezicele opioide –
Fentanyl, Morfina, iar uneori, în intervenţiile extrem de traumatice, acestea se pot
combina. Pentru inducţie şi menţinerea anesteziei sunt administrate cocktail-uri
anestezice, la care se adaugă miorelaxante.

Analizând tipurile de anestezie aplicate în secţiile de chirurgie oncologică, se poate

afirma că prevalează anestezia generală intravenoasă totală. Metodele regionale
sunt aplicate în aproximativ 10% - 25% din cazuri (sigur, în funcţie de serviciul
analizat), uneori fiind asociată şi sedarea intravenoasă. Anestezia regională este
mai mult aplicată în operaţiile ortopedice la membrele inferioare (amputaţii,
dezarticulaţii). Mai frecvent este utilizată Lidocaina sau Bupivocaina izobarică, iar
în calitate de adjuvant – Adrenalina, Fentanyl.

Perioada postoperatorie include monitoringul TA, Ps, PVC, analgezia cu opioizi în

combinaţie cu antiinflamatori nesteroidiene, urmărirea reologiei sîngelui.

18
Aşadar, în anesteziologia contemporană sunt utilizate diferite aspecte de
determinare a metodei de protecţie a pacientului de trauma chirurgicală. Această
este determinată de specificul intervenţiilor chirurgicale şi de particularităţile
individuale ale pacienţilor, ca şi de localizarea şi stadiul tumorilor maligne care
necesită tratament chirurgical.

II.2. Asistenţa perioperatorie în secţiile ATI

Activitatea de bază a serviciului ATI din clinicile chirurgicale cu profil oncologic

este deservirea pacienţilor oncologici prin îmbunătăţirea indicilor de acordare a
asistenţei anesteziologice şi perfecţionarea metodelor de anestezie şi tratament.
Aceste deziderate se pot înfăptui prin:

- cunoaşterea exactă a contraindicaţiilor anesteziei

- îmbunătăţirea indicilor de calitate a acestor servicii
- obţinerea unor rezultate pozitive pe termen lung (rata de supravieţuire,
diminuarea reacţiilor adverse postoperator precoce/tardiv)

Criteriul de operabilitate al bolnavilor oncologici depinde nu numai de gradul de

răspândire şi extindere a proceselor tumorale, ci şi de patologiile concomitente
prezente în cazul acestor bolnavi, de tratamentele antineoplazice preoperatorii
administrate (radio şi/sau chimioterapia anticanceroasă) care, pe lângă efectul lor
curativ, prezintă o multitudine de reacţii adverse, cresc riscul manoperelor
anestezico-chirurgicale, putând agrava totodată comorbidităţile existente la
pacienţii oncologici.

Din totalul anesteziilor efectuate în clinicile chirurgicale cu profil oncologic,

datele din literatura de specialitate indică faptul că se notează predominanţa

19
anesteziei generale totale intravenoase. Altă metodă de anestezie aplicată este
anestezia loco-regională. Intubaţia traheii se poate face prin cavitatea bucală (în
majoritatea cazurilor), prin traheostomă sau prin căile nazale.

Preparatele analgezice utilizate curent sunt opioidele naturale sau semisintetice,

înlocuitori ai morfinei sau combinaţiile dintre ele.

Complicaţiile legate de anestezii pot fi: intubaţii dificile, hipoxie în timpul

anesteziei, restabilirea lentă a conştienţei, dereglarea circulaţiei periferice, şoc
hemoragic, tulburări ale ritmului cardiac, HTA şi alte manifestări cardio-vasculare,
(insuficienţa coronariană, insuficienţă vasculară periferică, tromboza ramurilor
arterelor pulmonare), delir şi alte reacţii psihoemoţionale, tulburări digestive,
reacţii alergice, complicaţii septico-purulente.

Trebuie de menţionat că, pe lângă particularităţile generale specifice maladiei

oncologice, la bolnavii de cancer sunt prezente particularităţi specifice localizării şi
tratamentului antineoplazic administrat, ca şi cele determinate de tipul de anestezie
şi/sau de tehnică operatorie folosite.

Intervenţiile chirurgicale la pacienţii cu cancer esofagian sunt unele din cele mai
traumatice şi de lungă durată. Una din particularităţi este necesitatea abordării
chirurgicale prin laparotomie şi toracotomie. Traumatismul intraoperator,
necesitatea limfodisecţiei lărgite este o cauză care duce la dezvoltarea detresei
respiratorii a adulţilor în perioada postoperatorie precoce. Anastomoza
gastroesofagiană este amplasată în mediastin şi cavitatea pleurală. În perioada
postoperatorie, pacienţii necesită ventilaţie mecanică prelungită. O altă
particularitate este malnutriţia (pierderi ponderale 10-30%) ce necesită o pregătire
preoperatorie calitativă.

20
Cancerul bronhopulmonar invadează plămânul şi produce restricţii anatomo-
funcţionale ale parenchimului pulmonar, determinând tulburări de ventilaţie,
perfuzie şi difuziune alveolo-capilară. Consecinţa este hipoxemia, prin insuficienţă
pulmonară cronică, atelectazie.

Particularităţile intervenţiilor chirurgicale în oncopeumologie: intervenţii

laborioase şi traumatice, pierderi masive sanguine, citoliză masivă, intervenţii
combinate, necesitatea limfodisecţiei lărgite. Afectarea canceroasă a stomacului,
pancreasului, ficatului duc la malnutriţie, dereglări proteice, hipovolemie, anemie,
CID, dezechilibre ionice, insuficienţă hepatică. Pacienţii necesită pregătire
minuţioasă de corecţie a acestor dezechilibre. Chirurgia gastrică presupune
intervenţii chirurgicale voluminoase, traumatice şi combinate. Gastrectomia este
des asociată cu splenectomia, rezecţiile pancreatice, ale colonului transvers,
limfodisecţii lărgite, chiar ovarectomii în cazurile de metastazare. Uneori,
gastrectomia se efectuază prin abordul toracoabdominal. De asemenea, în
gastrochirurgie se efectuază splenectomii la pacienţi hematologici cu limfoame
Non Hodkgin, anemii şi trombocitopenii autoimune, aplazii medulare. Aceşti
bolnavi sunt trataţi timp îndelungat cu doze mari de corticosteroizi ce în perioada
postoperatorie necesită administrarea strictă a acestor preparate, a transfuziilor de
plasmă proaspăt congelată sau cu sânge proaspăt izogrup, izoRh.

O altă particularitate o prezintă pacienţii cu afectarea canceroasă a pancreasului şi

icter mecanic. Pacienţii sunt intens icterici, au sindrom de impregnare neoplastică,
anorexie, diaree grăsoasă, pierdere ponderală, înrăutăţirea progresivă a stării fizice,
deficit pancreatic extern şi intern, cu tulburări homeostazice şi insuficienţă
hepatorenală. Pacienţii necesită pregătire preoperatorie de detoxificare, inclusiv
plasmofereză, corecţia sistemului de coagulare ş.a.

21
Particularităţile intervenţiilor chirurgicale în gastrologie oncologică: intervenţii
voluminoase (gastrectomii, splenectomii ş.a, intervenţii combinate pe stomac şi
intestine, hemoragii masive în rezecţiile de ficat). Cancerul de colon este des
asociat cu ocluzia intestinală cronică şi acută, dezvoltând perturbări hidrosaline
marcate, malnutriţii, peritonite, anemii toxice, intoxicaţii, CID cronic. Deseori este
limitată excursia diafragmei, ceea ce determină dereglări respiratorii.

Implementarea tratamentului de pregătire adecvat şi optimizarea strategiei şi a

tacticii chirurgicale-anestezice permite reducerea ratei complicaţiilor
postoperatorii.

Cancerul sistemului reproductiv ocupă unul din primele locuri în morbiditatea şi

mortalitatea la femei. Incidenţa cancerului mamar a crescut vădit în ultimii ani. În
perioada preoperatorie, pacientele sunt supuse tratamentului antineoplazic
(radioterapie şi chimioterapie, care, pe lângă efectul lor curativ, prezintă
repercusiuni severe asupra organelor şi sistemelor: cardio-vascular,
bronhopulmonar, hepatorenal, gastrointestinal, statusului hidro-electrolitic şi al
factorilor de coagulare). Toate acestea determină necesitatea monitorizării
permanente în perioada preoperatorie, intra şi postoperatorie.

Concluzie: Asistenţa perioperatorie la bolnavii oncologici necesită standarde

concrete în toate perioadele acestui proces care permit crearea condiţiilor optime
pentru individualizarea terapiei. Asistenţa perioperatorie a bolnavilor oncologici
este un proces complex şi solicită atenţie continuă a echipei ATI.

II.3. Tulburările digestive – efecte secundare marcante în perioada

postoperatorie precoce în cazul pacienţilor oncologici.

GREŢURILE ŞI VĂRSĂTURILE POSTOPERATORII (GVPO) constituie un

efect secundar postoperator minor, dar care, prin amplitudinea consecinţelor sale
22
clinice şi efectul său psihologic asupra pacientului, poate afecta evoluţia acestuia,
poate întârzia externarea (în cazul chirurgiei de o zi), este consumator de resurse
financiare şi reduce satisfacţia pacientului referitoare la perioada postoperatorie.
GVPO apar cu o incidenţă medie de 20-30%, dar, în cazul pacienţilor cu risc
crescut pentru GVPO, studii de specialitate raportează că această incidenţă poate
ajunge până la 70-80%.

În cazul GVPO, sunt de analizat:

• cauzele
• prevalenţa
• conduita terapeutică

GVPO nu au efecte clinice majore, dar, în afara impactului psihologic puternic, pot
avea o serie de efecte clinice asupra altor aparate şi sisteme. Astfel, GVPO
aceentuează durerea postoperatorie, ceea ce poate duce la creşterea cantităţii de
opioide administrate, cu menţinerea cercului vicios (GVPO → durere → opioide
→ GVPO). Independent sau în legatură cu acest efect, GVPO pot determina efecte
cardiovasculare - aritmii, tahicardie, bradicardie, HTA - efecte care pot fi
periculoase, în special pentru pacienţii cardiaci. Prezenţa GVPO poate întârzia
reluarea alimentaţiei şi mobilizarea completă a pacienţilor, ceea ce poate prelungi
spitalizarea cu până la 25% din timpul mediu înregistrat în statistici, în special în
cazul chirurgiei în ambulator sau poate constitui motiv de reinternare în spital. De
asemenea, efectele GVPO pot compromite rezultatul intervenţiilor chirurgicale, în
cazul intervenţiilor neurochirurgicale, oftalmologice, de chirurgie maxilo-facială
sau ORL, dar, poate mai ales, în chirurgia oncologică, putând apărea precoce sau
tardiv, după externare.

23
La acestea, se adaugă şi creşterea costurilor de tratament (pentru tratarea GVPO
deja instalate în cazul pacienţilor cu risc la care nu s-a folosit profilaxia) şi, uneori,
de spitalizare. Nu în ultimul rând, trebuie menţionat şi impactul psihologic negativ
şi reducerea gradului de satisfacţie a pacientului. De altfel, se pare că pacienţii
intervievaţi în acest sens se tem mai mult de GVPO decât de durere, părere care se
transcrie în disponibilitatea pacienţilor de a plăti mai mult pentru a nu avea GVPO
decât pentru a nu avea durere, aşa cum reiese din studiile publicate pe aceasta
temă.

Toate aceste aspecte conduc la importanţa abordării fenomenului cu seriozitate şi

la necesitatea formulării acestor recomandări de profilaxie şi tratament ale GVPO
adaptate la medicaţia disponibilă în România. Scopurile elaborării recomandărilor
de profilaxie şi tratament ale GVPO sunt acelea de a atrage atenţia că acest
fenomen trebuie privit cu seriozitate, că incidenţa sa poate fi apreciabilă, dar
perfect apreciată şi că există posibilităţi de profilaxie şi tratament. Recomandările
îşi propun în final avansarea unei strategii de management al GVPO bazat pe
evidenţe medicale.

24
PARTEA SPECIALĂ – CERCETĂRI PERSONALE

1. Scopul lucrării şi ipoteza de lucru

GVPO au consecinţe clinice ş psihologice asupra pacienţilor, asupra evoluţiei

postoperatorii, externării din spital si încadrării sociale.

Scopul lucrării mele a fost:

• identificarea pacienţilor cu risc de a dezvolta GVPO

• prezentarea mijloacelor de tratament al GVPO
• evidenţierea dozelor optime şi timing-ul profilaxiei antiemetice
• evaluarea eficacităţii substanţor antiemetice folosite (ca monoterapie sau în
asociaţie) în profilaxia şi tratamentul GVPO
• evaluarea raportului cost/ eficienţa al diverselor strategii de management al
GVPO

S-au elaborat, astfel, recomandări de profilaxie şi tratament îi situaţia apariţiei

GVPO, care au fost analizate de specialişti în domeniu, personalităţi care şi-au
exprimat consensul sau observaţiile (de ex., SAMBA sau SoGC).

În elaborarea recomandărilor, au fost formulate următoarele grade de evidenţă:

1 - Efect clar dovedit, confirmat de numeroase studii, fără dubii asupra

rezultatului, recomandat de ghiduri internaţionale.

2 - Efect dovedit în studii cu putere statistică mai mică, recomandat ca atare în

ghiduri internaţionale.

3 - Efect inconsistent raportat în unele studii nesistematice sau cohortă.

25
 Material şi metodă

Partea specială, cea a cercetărilor personale, cuprinde un studiu prospectiv

observaţional asupra a 100 de pacienţi oncologici internaţi în Clinica de
Anestezie şi Terapie Intensivă (ATI) a Institutului Regional de Oncologie (IRO)
Iaşi în perioada 02.04.2019- 31.06.2019.

Obiectivele aceastei analize au fost:

• urmărirea frecvenţei greţurilor şi vărsăturilor în primele 24 de ore

postoperator la pacientul oncologic
• evaluarea tipului de chirurgie şi de anestezie asociate greţurilor şi
vărsăturilor în primele 24 de ore postoperator
• evaluarea factorilor de risc pentru apariţia greţurilor şi vărsăturilor în
primele 24 de ore postoperator
• evaluarea gradului de satisfacţie a pacienţilor privind profilaxia şi
tratamentul greţurilor şi vărsăturilor apărute în primele 24 de ore
postoperator

În studiu, au fost înrolaţi pacienţi consecutivi internaţi postoperator în secţia de

ATI în perioada menţionată, ei fiind monitorizaţi permanent timp de 24 de ore.
Condiţia obligatorie de înrolare a fost complianţa la criteriile de includere şi
absenţa criteriilor de excludere.

Criterii de includere

• pacient oncologic adult

• chirurgie electivă

26
 • staţionare cel puţin 24 de ore postoperator

Criterii de excludere

• pacient sub 18 ani, gravide

• chirurgie de urgenţă
• staţionarea mai mică de 24 de ore postoperator

Pacienţii înrolaţi în studiu au fost de ambele sexe, cu vârsta cuprinsă între 34 şi 88

de ani, fiind supuşi unor intervenţii chirurgicale pentru diferite tipuri şi localizări
ale neoplaziei. Subiecţii au fost grupaţi luând în considerare mai multe criterii:
sex, grupe de vârstă, mediu de viaţă (urban/rural), comorbidităţi asociate, tipul de
anestezie folosită, localizarea procesului neoplazic şi tipul de intervenţie practicată.
Toţi pacienţii au prezentat postoperator precoce fenomene digestive de tip greţuri
şi varsături, fiind monitorizate momentul apariţiei acestora, ca şi alte reacţii apărute
în perioada imediat următoare intervenţiei chirurgicale.

Trebuie menţionat că studiul are avizul Comisiei de Etică a Cercetării IRO Iaşi şi a
obţinut exceptarea de la consimţământul informat, fiind o analiză de tip studiu
observaţional.

2. Rezultate
Culegerea datelor s-a făcut completând fişe de studiu (un model al acestora fiind
prezentat în capitolul ANEXE), iar baza de date obţinută a fost inclusă tabele de
tip Excel. Pe baza datelor din tabele şi a graficelor generate de calculul statistic, a
fost posibilă stabilirea unor concluzii care au fost conexate datelor din literatura de
specialitate.

27
Exemplu de tabele iniţiale:
NUME/ VÂRSTĂ SEX MEDIU ANESTEZIE INTERVENŢIE
PRENUME VIAŢĂ CHIRURGICALĂ

NUME/ GRUPE DE VÂRSTĂ AFECŢIUNE COMORBIDITĂŢI

PRENUME ASOCIATE

• Observaţie. Având în vedere că, în scopul protejării identităţii

pacienţilor inrolaţi, numele şi prenumele acestora nu pot fi făcute
publice, am considerat că rubrica ce cuprinde aceste date nu mai are
rost să fie inserată în tabele. La solicitarea oricărei persoane abilitate
să intre în posesia datelor care au stat la baza efectuării prezentei
analize, autoarea poate pune imediat la dispoziţie inclusiv numărul
fişei de observaţie a celor înrolaţi.

Luând în considerare toate aspectele menţionat în acest subcapitol, pacienţii incluşi

în studiul de faţă au fost grupaţi în mai multe categorii, după cum urmează.

I. Categoria sex (masculin – M, feminin – F)

II. Grupe de vârstă - ani (31-40, 41-50, 51-60, 61-70, peste 70)
III. Diagnostic / intervenţie chirurgicală
IV. Tip de anestezie

Au fost cuantificate şi alte aspecte importante cu referire la stuaţia clinică a

pacienţilor (prezenţa/absenţa determinărilor secundare, existenţa tratamentului
neoplazic în ultimele 6 luni premergătoare instituirii studiului, comorbidităţile şi

28
factorii de risc pentru apariţia postoperatorie a greţurilor şi vărsăturilor, ca şi
evaluarea intensităţii acestora).

Toţi aceşti parametri au fost inseraţi în fişe de evaluare nominale, numerotate şi

datate (a se vedea FIŞA DE EVALUARE)

Pe baza analizării statistice a datelor cuprinse în aceste fişe, a fost posibilă

realizarea unor grafice relevante, care permit înţelegerea concluziilor studiului.

MODEL FIŞĂ DE EVALUARE

Fișa nr………../data………

1.DATE GENERALE:
Nume și prenume………………………………………Gen F/M Vârsta……
FO nr………………Cl Chir I/II

Diagnostic chirurgical principal:

Cancer cale aeriana…piele…san…plaman…esofag…stomac…ficat…pancreas…colecist…
intest subtire…colorectal…uter si anexe…rinichi…cai urinare…altele…………
Operația:
Rezectie de organ…rezectie multiorgan……op paliativa (anastomoze interne) …
biopsii, puncții, laparotomie, etc..……
Tipul de chirurgie:
Digestivă sup…Digestivă inf…Urologică…Ginecologică…Toracică…Plastică…Endocrin…
Stadiul cancerului:
metastaze pulm…hep…osoase…cerebr…altele….

29
Antecedente de tratament antineoplazic (în ultimele 6 luni):
chimioterapie….radioterapie….
Tipul de anestezie:
AG cu agent inhalator…AG+AP…TIVA…Rahi…Anestezie loco-regională…………
Comorbidități:
BPOC…Cardiop ischemica…Infarct mioc…Fibrilatie atriala…Aritmie extrasist…
Ciroza hepatica …DZ…AVC…Obezitate…Malnutritie protein-calorica…

2. FACTORI DE RISC:
1. Fumat: ….
2.Boala de mișcare:…
3. Antecente de grețuri/vărsături postoperator…
4. Antecedente de grețuri/vărsături (varsă ușor)…
5. Medicație analgetică: Mo…Mi….Tr…..
6. Profilaxia grețurilor/vărsăturilor: în SO…în PO…
7. Gradul de satisfacție: foarte nemulțumit…nemulțumit…neutru…mulțumit…foarte
mulțumit…

3. GREȚURILE/VĂRSĂTURILE POSTOPERATORII
Grețuri: da…nu…ușoare, tranzitorii… medii…severe, persistente
Vărsături: da…nu…ușoare, tranzitorii… medii…severe, persistente

SEX PACIENŢI NUMĂR PACIENŢI PROCENT DIN

(DIN 100) TOTAL(%)
masculin M 39 39
feminin F 61 61

TABEL I – Sexul pacienţilor înrolaţi

30
 M
39%

F
61%

GRAFIC I – Sexul pacienţilor înrolaţi

GRUPE DE VÂRSTĂ NUMĂR PACIENŢI PROCENT DIN TOTAL

(ANI) (DIN 100) (%)
31-40 4 4
41-50 12 12
51-60 24 24
61-70 40 40
PESTE 70 20 20

TABEL II – Grupe de vârstă

31
 31-40
ANI
4%
41-50
ANI
PESTE 70
12%
ANI
20%

51-60
ANI
24%

61-70
ANI
40%

GRAFIC II – Incidenţa afecţiunii pe grupe de vârstă

32
 LOCALIZAREA TUMORII NUMĂR PACIENŢI PROCENT DIN TOTAL
(DIN 100) (%)
TIROIDĂ 3 3
GANGLIONI (LIMFOM) 3 3
SÂN 10 10
STOMAC 3 3
FICAT 2 2
CAI BILIARE 3 3
PANCREAS 2 2
COLON 18 18
OVAR 5 5
UTER 22 22
VULVĂ 1 1
PROSTATĂ 5 5
PENIS 1 1
RINICHI 2 2
VEZICĂ URINARĂ 7 7
SUPRARENALE 1 1
ALTELE* 12 12

TABEL III – Localizarea afecţiunii

*OBS. - Cu excepţia localizării în categoria ALTELE, toate celelalte tumori au fost

maligne. În ultima categorie au fost incluse afecţiuni benigne: prolaps genital, chist
splenic, litiază biliară, tumori benigne lob nazal şi fronto-temporal, hipertrofie
benignă a prostatei, tumoră tegumentară, fibrom uterin.

33
 LIMFOM SAN VEZICA
ALTELE
3% 10% URINARA
PANCREAS 2% (BENIGNE)
7%
12%
TIROIDA 3%
SREN 1%

RINICHI 2%

PROSTATA 5% COLON
18%
VULVA 1%
PENIS 1%
FICAT 2%

CAI BILIARE 3% UTER OVAR

STOMAC 22% 5%
3%

GRAFIC III A – Localizarea afecţiunii

34
 LIMFOM 3%
PANCREAS 2%
TIROIDA SAN
SUPRARENALA 1%
3% 10%
RINICHI 2% VEZICA
7%
PROSTATA 5%
FICAT 2%
PENIS 1%

VULVA 1%
CAI BILIARE 3% COLON
18%
STOMAC 3%

OVAR
5%
UTER
22%

GRAFIC III B – Localizarea tumorilor maligne (raportat la toţi cei 100 de

pacienţi, dintre care 12 au prezentat afecţiuni benigne). OBS*. Creştere uşoară a
procentului datorită raportării la 88 de cazuri de malignitate.

35
 COMORBIDITĂŢI NUMĂR PACIENŢI PROCENT
DIN 100 DIN TOTAL(%)
HTA 46 46
IMA 21 21
ARITMII/CARDIOPATIE 18 18
HIPERCOLESTEROLEMIE 27 27
AVC 14 14
OBEZITATE 39 39
DZ TIP I 17 17
DZ TIP II 33 33
DISLIPIDEMIE 42 42
CIROZĂ HEPATICĂ 16 16
BPOC 10 10
ASTM BRONŞIC 9 9
ALCOOLISM CRONIC 12 12
ARTERIOPATII 11 11
LITIAZĂ BILIARĂ 8 8
ALTELE* 23 23

TABEL IV – Comorbidităţi

OBS* - glaucom, rinită alergică, chist ovarian, ulcer gastro-duodenal, intoleranţă la

gluten

36
Dintre cei 100 de pacienţi luaţi în studiu, 46 au fost fumători (34 dintre cei cu
tumori maligne), doar 4 au afirmat că au rău de mişcare (toţi între cei 88), 7 au fost
cu antecedente de greţuri şi vărsături (toţi în grupa celor cu tumori maligne), 51 au
fost trataţi cu medicaţie antialgică preoperator (43 dintre cei cu neoplasme, 8 dintre
cei cu afecţiuni benigne, toţi cu automedicaţie). Postoperator, toţi cei 100 au primit
medicaţie antialgică în postoperator. Profilaxia greţurilor şi vărsăturilor s-a facut în
78 de cazuri dintre cei cu neoplasme.

Cu referire la gradul de satisfacţie, 3 pacienţi au fost nemulţumiţi de tratamentul

postoperator, 37 au fost mulţumiţi, iar restul de 60 de pacienţi s-au declarat foarte
mulţumiţi de întregul act medical. Pentru că raportarea s-a făcut la toţi cei 100 de
pacienţi înrolaţi, procentele sunt evidente.

GRADUL DE SATISFACŢIE NUMĂR PACIENŢI DIN PROCENT

100 DIN TOTAL(%)
FOARTE NEMULŢUMIT 0 0
NEMULŢUMIT 3 3
NEUTRU 0 0
MULŢUMIT 37 37
FOARTE MULŢUMIT 60 60

TABEL V – Grad de satisfacţie pacienţi

37
 NEMULTUMIT
3%

MULTUMIT
37%
FOARTE MULTUMIT
60%

TABEL V – Grad de satisfacţie pacienţi

38
 3. Discuţii

Greţurile şi vărsăturile postoperatorii precoce (GVPO) reprezintă cel mai neplăcut

şi mai frecvent efect secundar minor al unei anestezii. Statisticile publicate în
literatură plasează incidenta GVPO între 16-75% şi chiar 80% la grupurile de
populatie cu risc. Alături de durere, GVPO reprezintă efectul secundar de care
pacienţii se plâng cel mai frecvent în chestionarele de satisfacţie. Este de datoria
anestezistului să informeze pacientul cu privire la posibilitatea apariţiei acestui
efect secundar, în special în cazul pacienţilor cu risc crescut sau al intervenţiilor
care pot fi urmate de o incidenţă crescută a GVPO.

Având în vedere aceste afirmaţii, ehipa medicală, în special cei care au în atenţie
tot ceea ce ţine de anestezie, trebuie să aibă în vedere câteva obiective a căror
stabilire poate să reducă mult apariţia şi intensitatea GVPO. Dintre aceste
obiective, amintim aici:

• Identificarea principalilor factori de risc pentru dezvoltarea GVPO la adulţi

şi la copii.
• Identificarea factorilor care pot reduce incidenţa GVPO.
• Identificarea grupelor de pacienţi cu risc pentru GVPO în vederea stabilirii
strategiei tratamentului GVPO.
• Identificarea compusului antiemetic şi a combinaţiilor de antiemetice cu cea
mai mare eficienţă în profilaxia GVPO.
• Stabilirea dozajului şi a posologiei antiemeticelor în profilaxia GVPO.
• Evaluarea raportului cost/eficienţă în managementul GVPO.

În ceea ce priveşte factorii de risc la adulţi, există factori care ţin de pacient, de
procedura anestezică şi factori care tin de intervenţia chirurgicală şi tipul acesteia.

39
Factorii majori care ţin de pacient sunt:

• sexul feminin
• absenţa fumatului
• antecedente de GVPO/ rău de mişcare

De menţionat că există şi alţi factori implicaţi în apariţia GVPO (de exemplu

migrena, vârsta tânără, anxietatea), cu specificaţia că implicarea acestora variază
mult şi sunt consideraţi minori (sau conecşi).

Ca factori legaţi de momentul anestezic, pot fi implicate următoarele:

• utilizarea anestezicelor volatile

• utilizarea protoxidului de azot (importanţă istorică, nu prezentă
• administrarea intra- şi postoperatorie de opioide

Iar, dintre factori chirurgicali, amintim aici:

• durata intervenţiei chirurgicale

• tipul intervenţiei chirurgicale

La tot ceea ce s-a notat anterior, trebuie adăugate şi alte aspecte importante, anume
că favorizarea GVPO se poate datora şi obezităţii, anxietăţii, dar şi antagonizării
blocului neuromuscular.

Nu întotdeauna se poate aprecia cu exactitate contribuţia pe care fiecare sau o

combinaţie a acestor factori, că sunt majori sau minori, o are la creşterea incidentei
GVPO. Tocmai existenţa unui numar mare de factori care influenţează incidenţa
GVPO şi a caror contribuţie nu poate fi exact evaluată a dus la crearea unor scoruri
predictive de risc pentru aparitia GVPO. Un astfel de scor determină ca evaluarea

40
incidenţei GVPO în funcţie de prezenţa unuia sau mai multor factori de risc să fie
mai uşor de pus în practică.

Factorul de risc (scor minim=0, scor maxim=4)

Punctaj

▪ sex feminin 1
▪ nefumator 1
▪ antecedente de GVPO 1
▪ administrarea de opiode 1

Predicţia incidenţei GVPO în funcţie de punctaj

▪ 0 - 10.00%
▪ 1 - 20.00%
▪ 2 - 40.00%
▪ 3 - 60.00%
▪ 4 - 80.00%

Odata identificaţi factorii de risc şi evaluat riscul potenţial de dezvoltare a GVPO

la un anumit pacient, se pune problema identificării celor mai potrivite strategii de
management perioperator care să reducă incidenţa GVPO. Aceste strategii trebuie
aplicate în timp util în raport cu momentul operatorî astfel incât efectul antiemetic
să fie maxim.

Este extrem de important ca, la pacienţii cu risc mare de a dezvolta GVPO,

strategiile de abordare a acestei situaţii să vizeze profilaxia apariţiei fenomenelor şi

41
mai putin tratamentul. Acest lucru este necesar deoarece sunt mult mai dificil de
tratat GVPO odată declanşate, iar costul tratamentului este mult mai ridicat decât
cel al profilaxiei.

La aceste considerente, se mai adaugă şi satisfacţia pacienţilor. Aceasta este

semnificativ crescută în studiile în care s-au aplicat măsurile şi strategiile de
profilaxie.

Strategii de management perioperator destinate reducerii incidenţei GVPO

Se vor aplica în special în cazul pacienţilor cu risc mediu/mare de a dezvolta

GVPO. Se vor institui atât masuri destinate reducerii incidenţei GVPO, cât şi
administrarea de antiemetice.

✓ Dacă este posibil, se evită anestezia generală în favoarea unei celei

regionale.

✓ Intraanestezic
• se va alege TIVA (anestezie totală intravenoasă)
• se va evita folosirea protoxidului de azot;
• se vor cauta „strategii” de reducere a cantitatii de opioide administrate
intraoperator

- se administreză AINS sau inhibitori COX2

- ketamină în doze mici

- ± paracetamol i.v.

- ± infiltrarea plagii cu anestezice locale

• se vor evita anestezicele volatile

42
 • se reduce sau se evita (dacă este posibil) folosirea neostigminei
• se menţine hidratarea adecvată (normovolemie)

✓ Se vor aplica protocoalele de profilaxie a GVPO începând cu inducţia

anestezică.

Există protocoale clare şi în cazul pacienţilor pediatrici. Pentru că acest lucru nu

face parte din ceea ce s-a abordat în prezentul studiu, considerăm că menţioarea
acestora nu este potrivită pentru analiza de faţă.

Protocoalele de profilaxie a GVPO

Acestea susţin abordarea multimodală a terapiei ţn cazul pacientilor cu risc

mediu/ridicat de a dezvolta GVPO. Se impune alegerea a două sau a mai multor
modalităţi de intervenţie în cazul pacienţilor în cauză.

Gradul de risc Tipul de intervenţie/ asociere medicamentoasă

Moderat 1 sau 2 intervenţii/ antagonist 5HT3±droperidol sau
dexametazonă± droperidol
Crescut 2 sau mai multe intervenţii/ asocieri medicamentoase
(idem)

Referitor la abordarea multimodală a GVPO, sunt de precizat unele aspecte

fundamentale:

43
 o abordarea multimodală include atât strategiile de reducere a riscului,
cât şi combinarea substanţelor antiemetice, terapie mult superioară
monoiterapiei
o dintre antiHT3, cel mai des utilizat este ondansetrona în doză uzuală
de 4 mg (granisetrona, tropisetrona etc. au un cost mult mai ridicat
decat al ondansetronei)
o combinarea a două antiemetice permite şi reducerea dozelor din
fiecare substanţă (efect de potenţare)
o în cazul droperidolului, precauţiile se referă la utilizarea în pediatrie
(indicat numai atunci cand celelalte terapii au esuat)
o metoclopramid, în doze uzuale, nu şi-a dovedit eficienţa; chiar şi în
doze de 20-40 mg, eficienţa acestuia este modestă în raport cu alte
antiememtice
o haloperidolului, proclorperazina, scopolamina si efedrina sunt utilizate
atunci când celelalte antiemetice lipsesc sau nu au fost eficiente
o eficienta oxigenoterapiei şi a creşterii FiO2 intraoperator nu s-a
confirmat in toate studiile, deşi sunt multe cele care care au raportat
această eficienţă

În tratamentul GVPO aparute în pofida strategiilor de reducere şi a profilaxiei, se

vor utiliza, în general, antiemetice dintr-o clasă diferită faţă de cele utilizate pentru
profiaxie.

Dacă episodul a aparut în primele 6 h postoperator, substanţa folosită va fi

obligatoriu diferită de cea folositî in profilaxie, iar dacă episodul apare la peste 6 h,
se mai pot repeta antiemeticele folosite profilactic, cu excepţia dexametazonei şi a
scopolaminei.

44
Cu referire la prezentul studiu, din punct de vedere al apariţiei GVPO, într-un
procent de 43% dintre cazuri au apărut aceste fenomene, dintre aceste 43 de cazuri,
36 au prezentat fenomene de intensitate scăzut-moderată (83.72%), cedând după 2
doze de antiemetic (7 cazuri, 19.44%), restul după una singură. În 7 dintre cele 43
de pacienţi care au prezentat GVPO, intensitatea fenomenelor a fost mult mai
mare, acestea cedând complet doar după peste 48 de ore de la intervenţia
chirurgicală. Menţionez că aceşti pacienţi erau toţi în grupele de vârstă peste 60 de
ani (3 în grupa 61-70 de ani, 4 peste 70 de ani), 5 femei şi 2 bărbaţi.

Dintre cele 43 de cazuri la care au apărut GVPO, în 22 de situaţii s-a făcut

profilaxie preoperatorie (52%), în toate aceste cazuri intensitatea simptomelor
postoperatorii fiind extrem de redusă şi cedând la doză mică de antiemetic în
monomedicaţie (scopolamină).

Dintre comorbidităţile care au fost prezente la pacienţii care au dezvoltat GVPO,

s-au remarcat într-un grad semnificativ:

HTA – 12 cazuri
Litiaza biliară – 6 cazuri
Alcoolismul – 6 cazuri
Ciroza hepatică – 3 cazuri
Obezitatea – 3 cazuri
Dislipidemia – 3 cazuri

În restul de 10 cazuri dintre cele 43 cu GVPO, au existat comorbidităţi multiple,

cele 7 cazuri cu fenomene intense menţionate anterior fiind toate încadrate în
această categorie (celelalte 3 apărând la pacienţi cu cardioaptie ischemică
dureroasă – 2 şi cu AVC în antecedente – 1 caz).
45
Toate datele care au fost culese pentru ca această analiză să poată fi realizat au fost
adunate pe fişe de studiu care cuprind date despre toţi pacienţii înrolaţi.

Au fost prezentate doar o parte dintre toate calculele statistice care s-ar putea
efectua, cercetări ulterioare putând sta la baza unui studiu mult mai amplu, bazat pe
tot ceea ce autoarea, sprijinită nemijlocit de tot personalul din clinică, a reuşit să
adune.

Autoarea doreşte să mulţumească respectuos şi cu înaltă consideraţie tuturor

acelora care au făcut posibilă apariţia acestei lucrări.

46
CONCLUZII GENERALE

• GVPO constituie un efect secundar postoperator minor, dar care, prin

amplitudinea consecinţelor sale clinice şi efectul său psihologic asupra
pacientului poate afecta evoluţia acestuia, poate întârzia externarea (în cazul
chirurgiei de o zi).

• GVPO se constituie într-un fenomen consumator de resurse financiare şi

reduce satisfacţia pacientului referitoare la perioada postoperatorie.

• Apar cu o incidenţă medie de 20-30%, dar în cazul pacienţilor cu risc crescut

pentru PONV incidenţa poate ajunge până la 70-80% (date din literatură).

• Nu au efecte clinice majore, dar, în afara impactului psihologic puternic, pot

avea o serie de efecte clinice asupra altor aparate şi sisteme.

• Intervenţiile chirurgicale la pacienţii oncologici (şi non-oncologici) pot să

determine postoperator precoce apariţia greţurilor şi vărsăturilor .

• Frecvenţa apariţiei GVPO este influenţată de factori care ţin de pacient, de

tipul anesteziei şi/sau de tipul intervenţiei chirurgicale şi de durata acesteia.

• Printre strategiile de management al GVPO, se numără măsurile de

profilaxie şi cele de tratament.
47
• Gradul de satisfacţie al pacienţilor supuşi unor intervenţii chirurgicale
depinde semnificativ de modul în care strategiile de tratament rezolvă
apariţia GVPO.

• Orice protocol de tratament preventiv s-ar utiliza, acesta nu poate elimina

complet GVPO, dar poate reduce considerabil incidenţa acestora.

• Măsurile de profilaxie se vor aplica la pacienţii cu risc sau în cazul

intervenţiilor urmate de o incidenţă crescută a GVPO şi vor consta în
utilizarea uneia sau a două substanţe antiemetice, în funcţie de gradul de risc
în fiecare caz în parte.

• Prezentul studiu se doreşte un punct de început pentru cercetări ulterioare,

mai ample, efectuate pe un număr mai mare de pacienţi.

• Datele folosite în efectuarea acestei analize pot fi oricând puse la dispoziţia

celor interesaţi, putând fi folosite în condiţiile respectării absolute a eticii
medicale pentru analize mai amănunţite.

48
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Tramer MR. A rational approach to the control of postoperative nausea and

vomiting: evidence from systemic reviews. Part I. Efficacy and harm of antiemetic
interventions, and methodological issues. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:4-13.

2. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk

score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999;
91:693-700.

3. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. IMPACT Investigators. A factorial trial

of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N
Engl J Med 2004; 350:2441-51.

4. Gan T, Mezer TA, Apfel C, et al. Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines
for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg
2007;105:1615-28.

5. Stadler M, Bardiau F, Seidel L, Albert A, Boogaerts JG. Difference in risk

factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 2003; 98:46-52.

6. Choi DH, Ko JS, Ahn HJ. A Korean predictive model for postoperative nausea
and vomiting. J Korean Med Sci 2005;20:811-5.

7. Apfel CC, Kranke P, Eberhart LH, Roos A, Roewer N. Comparison of

predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2002;
88:234-40.

49
8. Apfel CC, Kranke P, Eberhart LH. Comparison of surgical site and patient’s
history with a simplified risk score for the prediction of postoperative nausea and
vomiting. Anaesthesia 2004;59:1078-82.

9. Van den Bosch JE, Moons KG, Bonsel GJ, Kalkman CJ. Does measurement of
preoperative anxiety have added value for predicting postoperative nausea and
vomiting? Anesth Analg 2005; 100:1525-32.

10. Kranke P, Apfel CC, Papenfuss T, et al. An increased body mass index is no
risk factor for postoperative nausea and vomiting. A systematic review and results
of original data. Acta Anaesthesiol Scand 2001 ;45:160-6.

11. Cheng CR, Sessler DI, Apfel CC. Does neostigmine administration produce a
clinically important increase in postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg
2005; 101:1349-55.

12. Eberhart LH, Geldner G, Kranke P, et al. The development and validation of a
risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients.
Anesth Analg 2004; 99:1630-7.

13. Khalil SN, Farag A, Hanna E, Govindaraj R, Chuang AZ. Regional analgesia
combined with avoidance of narcotics may reduce the incidence of postoperative
vomiting in children. Middle East J Anesthesiol 2005; 18:123-32.

14. Tramer M, Moore A, McQuay H. Propofol anaesthesia and postoperative

nausea and vomiting: quantitative systematic review of randomized controlled
studies. Br J Anaesth 1997; 78:247-55.

15. Gan TJ, Glass PSA, Howell ST, Canada AT, Grant AP, Ginsberg B.
Determination of plasma concentrations of propofol associated with 50% reduction
in postoperative nausea. Anesthesiology 1997; 87:779-84.

50
16. Gupta A, Stierer T, Zuckerman R, et al. Comparison of recovery profile after
ambulatory anesthesia with propofol, isoflurane, sevoflurane and desflurane: a
systematic review. Anesth Analg 2004;98:632-41.

17. Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ, Moen J, Kalkman C. Randomized controlled
trial of total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with
isoflurane-nitrous oxide. Anesthesiology 2001; 95:616-26.

18. Tramer M, Moore A, McQuay H. Meta-analytic comparison of prophylactic

antiemetic efficacy for postoperative nausea and vomiting: propofol anaesthesia vs.
omitting nitrous oxide vs. total i.v. anaesthesia with propofol. Br J Anaesth 1997;
78:256-9.

19. Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. Does multimogal analgesia with

acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-
2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over
morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology 2005;
103:1296-304.

20. Marret E, Kurdi O, Zufferey P, Bonnet F. Effects of nonsteroidal

antiinflammatory drugs on patientcontrolled analgesia morphine side effects: meta-
analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2005; 102:1249-60.

21. Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain-a quantitative systematic
review of randomized trials. Pain 2005; 113:61-70.

22. Tramer MR, Fuchs-Buder T. Omitting antagonism of neuromuscular blockade:

effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. A
systematic review. Br J Anaesth 1999; 82:379-86.

51
23. Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR. Multimodal antiemetic
management prevents early postoperative vomiting after outpatient laparoscopy.
Anesth Analg 2000; 91:1408-14.

24. Gan TJ. Postoperative nausea and vomiting-can it be eliminated? JAMA 2002;
287:1233-6.

25. Habib AS, El-Moalem HE, Gan TJ. The efficacy of the 5-HT3 receptor
antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis is similar to their
combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials.
Can J Anaesth 2004;51:311-9.

26. Eberhart LH, Morin AM, Bothner U, Georgieff M. Droperidol and 5-HT3-
receptor antagonists, alone or in combination, for prophylaxis of postoperative
nausea and vomiting. A meta-analysis of randomised controlled trials. Acta
Anaesthesiol Scand 2000; 44:1252-7.

52