CURS 1

SEMIOLOGIA ÎN PATOLOGIA TUMORALĂ

1. DEFINIŢIE
Tumor = umflătură (latină)
Neoplasm = formare de ţesut nou - neoplazie (greacă)
Oncologie (onkos = masă, umflătură) – (greacă)
TUMORA = neoformaţiune tisulară ce rezultă din proliferarea excesivă a elementelor
celulare dintr-un ţesut organizat şi care are tendinţa să persiste şi, mai mult, să crească
într-un mod nelimitat.

2. CLASIFICARE
a) gravitate şi evoluţie : benigne – maligne

TUMORI BENIGNE-CARACTERISTICI

- nu au tendinţă la recidivă după ablaţie

- nu metastazează
- delimitare clară de ţesuturile adiacente, uneori chiar printr-o capsulă, reală sau falsă
(ţesuturi adiacente comprimate)
- aspect asemănător macroscopic cu al ţesuturilor din care provin
- creştere expansiv-compresivă
- pot produce afectări prin comprimarea şi atrofia ţesuturilor adiacente, tulburări mecanice
în funcţia organelor sau ischemii urmate de complicaţii distrofice, inflamatorii sau
hemoragice
- pot determina hiperfuncţia ţesutului pe care îl copiază (glande endocrine-sindroame sau
boli endocrine)
- există riscul de transformare malignă (unele, în anumite condiţii)
 TUMORI MALIGNE-CARACTERISTICI

- aspect macroscopic total diferit de al ţesuturilor în care apar, deosebindu-se de orice ţesut
normal din organism
- aspect de mase voluminoase, de formă neregulată
Forme anatomo-clinice:
1. vegetantă: excrescenţă conopidiformă, neregulată, cu bază largă de implantare
2. ulcerativă: extindere progresivă în suprafaţă şi profunzime, distrugând ţesuturile
înconjurătoare, formă de crater (cutanate)
3. ulcero-vegetantă: tumoră vegetantă din care întreaga porţiune centrală este înlocuită
de o ulceraţie de formă neregulată (farfurie) având margini grosolane, cărnoase şi
fund hemoragic, necrotic-purulent
4. infiltrative: dezvoltate în masa organelor parenchimatoase sau în pereţii organelor
cavitare, conferindu-le duritate şi rigiditate
5. retractile (schiroase): dezvoltare în organe glandulare (sân), cu induraţie şi, ulterior,
retracţie
- imprecis delimitate de ţesuturile adiacente, pe care le invadează şi le distrug (viteză net
superioară de creştere, creştere permanentă, producerea de produşi toxici în metabolismul
tumoral
- creştere rapidă, cu cât e mai puţin diferenţiat
- au mare frecvenţă de recidivă după ablaţie
- (prin definiţie) metastazează, utilizând diferite căi:
1. limfatică pentru cancere epiteliale. Emboli tumorali-vase limfatice-noduli limfatici
regionali sau direct la mare distanţă dacă nlr sunt fibrozaţi sau obstruaţi de procese
inflamatorii
2. sanguină pentru cancerele conjunctive (dar şi unele forme avansate de cancere
epiteliale). Prin perete vascular capilare sau vene (artere protejate de perete mai
gros)-plămâni sau ficat, de regulă (dar orice organ!)
3. perineurală
4. intraluminală migrare de-a lungul tractului digestiv, urinar
5. iatrogenă prin instrumentar (biopsii, puncţii, intervenţii chirurgicale)
 Evoluţie

Tumora primitivă: unică, imprecis delimitată, de mărimi diferite înainte de a metastaza

Metastazarea: Pe căile amintite, embolul tumoral ajunge în ţesutul gazdă-reacţie
inflamatorie de corp străin (imună)-depăşire-proliferare tumorală. În plus, reacţia
inflamatorie produce ca rezultat al luptei ţesut de granulaţie care va fi originea ţesutului
conjunctiv vascular ce va constitui stroma nutritivă a tumorii.
Evoluţia metastazei:
o complicaţii locale de tip compresiune, hemoragii, infecţii, necroze tisulare de
vecinătate
o diseminare cu tulburări generale grave, prin alterarea sau scoaterea din funcţie a
organelor afectate (IF)

Caracteristici microscopice şi de biologie celulară în ţesutul canceros:

POSIBILITĂŢI DE DG!
1. anaplazie sau lipsă de diferenţiere în diferite grade faţă de ţesutul de origine
2. mitoze mult mai numeroase şi atipice
3. celula: nucleu mare (1: 1 cu citoplasma) + anomalii cromozomiale
hipercromazie nucleară (AND mult)
nucleoli mari, multipli (ARN mult)
citoplasmă bazofilă (mulţi ribozomi)
4. simplificarea metabolismului celular: cu cât sunt mai nediferenţiate, caractere de celule
primitive (fetale, embrionare):
o diminuarea proceselor respiratorii celulare
o exagerarea proceselor fermentative
o acumulare de acid lactic
5. asocierea modificărilor metabolice cu sinteza de proteine inexistente în ţesutul adult:
antigene carcinoembrionare
 6. transplantabilitate celulară crescută ( nu au nevoie de condiţii speciale de viaţă,
supravieţuire crescută)
7. adezivitate celulară scăzută

3. CLASIFICAREA STADIALĂ ÎN CANCER (clasificarea TNM)

1. Istoric
Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe
definirea a 3 componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.
În cursul evoluţiei tumorilor maligne sunt parcurse o serie de etape cu valoare prognostică
diferită. Astfel, plecând de la cancerul strict localizat la ţesutul sau organul de origine, prin
expansiune şi invazie, procesul se extinde afectând formaţiunile anatomice vecine realizând etapa
regională. Celulele maligne desprinse din procesul neoplazic iniţial se pot implanta în altă zonă
sau pot pătrunde în limfatice afectând ganglionii limfatici regionali. Este o fază regională avansată.
În cele din urmă, vehiculate pe cale sanguină, embolii tumorali însămânţează organe şi ţesuturi la
distanţă de locul de origine realizând metastaza la distanţă.
Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică
şi aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.
Iniţial s-a încercat împărţirea tumorilor maligne în incipiente şi avansate, ceea ce
implică o anumită progresie în timp fără a se preciza, însă, elementele pe baza cărora se făceau
asemenea grupări.
Odată cu folosirea pe scară largă a actului chirurgical în tratamentul cancerului, s-a încercat
împărţirea cazurilor în operabile şi inoperabile, pe baze pur subiective, imposibil de reprodus
sistematic. Aşa se explică numărul mare de eşecuri terapeutice şi diferenţele mari existente între
diferitele şcoli de oncologie.
La începutul secolului trecut s-au făcut primele tentative de grupare a tumorilor maligne
ale glandei mamare pe baza examenului clinic foarte amănunţit. Definiţiile date acestor stadii
clinice erau insuficient de precise, clasificările respective având o circulaţie extrem de restrânsă
iar compararea rezultatelor obţinute de diferiţii specialişti fiind practic imposibilă.
Ceea ce lipsea însă, era un sistem general de clasificare aplicabil în toate formele şi
localizările tumorilor solide, pe baza unor criterii simple şi uşor de manipulat şi în cadrul unui
sistem umanim acceptat.
Aşa s-a născut sistemul TNM (T: tumor, N: nodes, ganglioni, M: metastasis) pus la
punct de Piere Denoix între 1943-1952. Acestea sunt elementele principale care domină
prognosticul. Aprecierea cât mai exactă a extensiei lezionale şi adaptarea corespunzătoare la
fiecare localizare permite grupări stadiale care exprimă trepte prognostice şi terapeutice
progresive, uşor de folosit şi care diminuă intervenţia subiectivismului celui care examinează
bolnavul.
Ulterior, Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC) a preluat ideea şi a
constituit un „Comitet pentru clasificarea pe stadii clinice„ care a întreprins o serie de studii
complexe care să permită elaborarea de asemenea clasificări în principalele localizări ale
cancerului. În 1983 s-a realizat şi difuzat clasificarea unui număr de 31 de localizări neoplazice
obligatorii pentru toţi practicienţii în cursul unei perioade de testare cu o durată de 10 ani.
În afară de clasificarea stadială pe baza datelor clinice şi a examenelor paraclinice - TNM,
în decursul anilor s-a resimţit necesitatea unei evaluări mai exacte a extensiei reale a bolii cu
ajutorul datelor obţinute în cursul intervenţiei chirurgicale şi a examenului histopatologic
amănunţit al piesei operatorii. Aşa s-a născut sistemul de clasificare pTNM (post-chirurgical
şi histopatologic) folosit în paralel şi ca o completare a clasificării clinice.
Pe lângă aceasta, la cele trei simboluri s-au mai adăugat şi altele cu scopul de a oferi o
imagine cât mai cuprinzătoare a situaţiei bolnavului în fiecare moment al evoluţiei bolii de-a
lungul perioadei de urmărire sistematică şi obligatorie postterapeutică.

2. Obiective
Obiectivele propuse de clasificarea TNM sunt:
1. Să ajute clinicianul în stabilirea planului de tratament,
2. Să ofere informaţii prognostice,
3. Să ajute la evaluarea rezultatelor tratamentului,
 4. Să faciliteze schimbul de informaţii între specialişti pe baza unui limbaj comun, unanim
acceptat.
5. Să contribuie la investigarea continuă a bolii neoplazice.

3. Clasificarea clinică TNM (cTNM)

Această clasificare TNM sau cTNM (clinică, preterapeutică) se bazează pe informaţiile
obţinute (prin: examen clinic, imagistică medicală, tehnici de endoscopie, biopsie etc) înaintea
începerii oricărui tratament.
Trepte de „T” (tumora primară):
Tis - (tumoră in situ sau carcinom intraepitelial) formă care este o expresie histopatologică, fără
caractere clinice specifice;
To - în care tumora primară nu este decelabilă, prezenţa bolii fiind evidenţiată de adenopatie şi/sau
metastază;
T1, T2, T3, T4 - Trepte progresive de T în funcţie de dimensiunea tumorii şi extensia locală. Este
de preferat ca numărul acestor trepte să fie un număr par pentru a se putea diferenţia leziunile
curabile (T1 şi T2) din cele greu curabile (T3) sau incurabile (T4);
Tx - pentru cazurile în care nu s-au efectuat examenele minime necesare stabilite pentru fiecare
localizare în parte pentru evaluarea extensiei anatomice a tumorii;

Dacă în organul sediu al tumorii există două sau mai multe asemenea leziuni se ţine seamă
de tumora cu treaptă de T cea mai mare şi se indică multiplicitatea prin cifra arabă, corespunzătoare
numărului de tumori, pusă în paranteză după de simbolul T astfel: T1(m), T1(2) sau T2(3), etc.
Pentru anumite localizări în care există în cadrul aceleaşi categorii de T diferenţe
prognostice în funcţie de existenţa sau absenţa unor manifestări de extensie se subîmparte gruparea
respectivă de T în subcategorii notate cu a, b, c, d etc, astfel: T1a, T1b, T2a, ş.a.m.d. Aşa este, de
exemplu, cazul în formele de tip T4 ale cancerului glandei mamare în care se ţine seama de extensia
eventuală la peretele toracic şi/sau tegumente, notându-se cu „T4a” extensia la peretele toracic, cu
„T4b” infiltrarea tegumentelor, cu „T4c” prezenţa ambelor iar cu „T4d” carcinomul inflamator
(mastita carcinomatoasă).
 Trepte de N (ganglioni limfatici regionali):
No – nu sunt metastaze în ganglionii regionali;
N1 - definit în general ca adenopatie regională palpabilă dar mobilă. Trebuie menţionat că în
această categorie sunt incluşi ganglionii măriţi de volum până la 2 cm în diametru. De asemenea
în descriere trebuie să se specifice numărul ganglionilor depistaţi, consistenţa lor şi staţia de care
aparţine în cadrul teritoriului limfatic regional. Convenţional se sugerează că ganglionii moi sau
elastici pot fi consideraţi ca nemetastatici în timp ce aceia de consistenţă dură, chiar dacă sunt de
dimensiuni reduse pot fi apreciaţi ca metastatici.
N2 - este o treaptă superioară de gravitate alcătuită, în general, din cazurile în care procesul
metastatic ganglionar a spart capsula ganglionară ducând fie la constituirea de conglomerate cu
ganglionii vecini (blocul adenopatic) , când adenopatia măsoară >2 cm) sau a invadat structurile
vecine fixându-se la formaţiile supra sau subjacente.
N3 - specifică invazia în grupele ganglionare regionale cu prognostic mai grav (de ex. în cancerul
mamar cu adenopatie mamară internă).
Nx - pentru cazurile în care nu s-au efectuat examenele minime necesare stabilite pentru fiecare
localizare în parte pentru evaluarea extensiei anatomice a adenopatiei, sau aceasta a fost extirpată
anterior.

Extensia tumorii primare la staţiile limfatice regionale va fi clasificată ca metastază

limfatică regională (treapta de N). Metastazele limfatice prezente în staţii ganglionare altele decât
cele regionale vor fi clasificate ca treapta de M (metastază la distanţă).

Trepte de M (metastaze la distanţă):

Mo – fără metastaze la distanţă
M1 - metastazele la distanţă prezente
Mx - pentru situaţiile în care nu s-au efectuat examenele minime de diagnostic specificate în fiecare
localizare.
Pentru a avea o imagine completă a categoriei M1 se prevede o notaţie suplimentară a
sediului metastazei respective menţionată cu prescurtarea cuvântului englezesc al localizării
constatate, pus după simbolul M1, astfel:
 Pulmonar PUL Medular MAR
Osos OSS Pleural PLE
Hepatic HEP Peritoneal PER
Cerebral BRA Cutanat SKI
Ganglioni limfatici LYM Alte OTH
Suprarenale ADR

Exemple de stadializări TNM:

TNM – CANCER GASTRIC

T1 Lamina propria, submucoasa
T2 Muscularis propria, subseroasa
T3 Penetrează seroasa
T4 Structuri adiacente
N1 1 - 6 ganglioni
N2 7 - 15 ganglioni
N3 > 15 ganglioni

TNM HEPATOM
T1 Solitar, 2cm, fără invazie vasculară
T2 Solitar, 2cm, cu invazie vasculară
Multiplu,un lob, fără invazie vasculară
Solitar, ›2cm, fără invazie vasculară
T3 Solitar, ›2cm, cu invazie vasculară
Multiplu, un lob, 2cm, cu invazie vasculară
Multiplu, un lob, ›2cm, cu sau fără invazie vasculară
T4 Multiplu, mai mult de un lob
Invazia organelor adiacente sau a venei porte/hepatice
Perforaţia peritoneului visceral
N1 Regional
 TNM CANCER MAMAR
Tis In situ
T1 2cm
T1mic 0,1cm
T1a >0,1 - 0,5cm
T1b >0,5 - 1cm
T1c >1- 2cm
T2 >2 - 5cm
T3 >5cm
T4 Invazie perete toracic/tegumente
T4a Perete toracic
T4b Edem/ulceraţie tegumentară
T4c T4a  T4b
T4d Carcinom inflamator (mastită carcinomatoasă)
N1 Axilară mobilă
pN1
pN1a Micrometastaze 0,2cm
pN1b Metastaze macroscopice
(i) 1-3 ganglioni/>0,2 - <2cm
(ii)  4 ganglioni/>0,2 -<2cm
(iii) efracţie capsulară/<2cm
(iv) 2cm
N2 Axilară fixă pN2
N3 Mamară internă pN3

4. Gruparea pe stadii clinice

O tumoră malignă cu 4 trepte de T, 3 trepte de N şi 2 de M va avea 24 de categorii TNM
(Figura 7). Rezultă asfel necesitatea combinării diferitelor trepte de T, N şi M pe stadii astfel încât
să se realizeze grupări cu prognostic similar şi eventual aceeaşi indicaţie terapeutică. Stadiile se
notează cu cifre romane (I-IV) şi este de preferat ca ele să fie în număr par pentru a se putea
individualiza stadiile curabile (I şi II) din cele greu curabile (III) sau incurabile (IV). Stadiul
0 este alcătuit din TisN0M0 (carcinomul in situ) iar stadiul IV se caracterizează prin prezenţa
metastazelor la distanţă (M1).
Figura Nr. 7 Diagrama Venn

T4
T3
T2
T1
Tis

N1

N2 M1

N3

Această clasificare preterapeutică odată stabilită nu se mai schimbă niciodată indiferent

de evoluţia ulterioară a bolnavului. Modificările survenite vor fi consemnate astfel: Neoplasm
mamar stadiul IIIB (T4bN1M0) în evoluţie prin M1pul.
În cazul în care se oscilează între două stadii clinice se va alege întotdeauna stadiul mai
puţin avansat pentru a nu altera analiza rezultatelor terapeutice.
Nu sunt permise abateri de la regula generală enunţată, precum folosirea de formulări
evazive, ca de exemplu stadiu I spre II sau stadiul II spre III, etc.

5. Clasificarea postoperatorie şi histologică pTNM

Trebuie să reamintim că această clasificare are menirea de a o completa pe cea clinică TNM
şi că se referă la cazurile în care a fost posibilă intervenţia chirurgicală cu intenţie de radicalitate.
În acest mod, în afara informaţiilor obţinute prin examenul macroscopic intraoperator privind
extensia reală a bolii, se capătă un plus de date importante pentru prognostic prin examenul
histopatologic complet şi amănunţit al piesei operatorii, după o metodologie precisă şi specifică
diferitelor localizări ale cancerului. Aşa, de exemplu, pentru examenul ganglionilor limfatici
regionali în unele din cazuri este necesar să se facă mai întâi disecţia piesei de exereză şi să se
identifice toţi ganglionii, pe staţii, să se numere, să se includă în parafină şi să fie examinaţi
microscopic în mod separat stabilind numărul celor invadaţi din totalul găsit şi sediul lor.
În nici un caz nu se va putea face clasificarea pTNM la bolnavii care au fost supuşi unei
intervenţii exploratorii, intervenţie care este considerată ca un mijloc de diagnostic şi recomandată
a se folosi ori de câte ori este necesară.
În general categoriile de pT, pN şi pM se suprapun peste cele ale clasificării clinice TNM
cu excepţia rarelor cazuri în care stadializarea clinică nu este aplicabilă (cazul melanomului
malign). Medicul anatomopatolog este obligat să dea relaţii despre: diametrul histopatologic al
tumorii, prezenţa infiltratului limfocitar (inflamator), tendinţa la încapsulare sau nu a tumorii şi
ganglionilor examinaţi, numărul şi starea ganglionilor examinaţi, gradul de diferenţiere etc.
Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o rezecţie largă, astfel încât să poată fi
apreciată cea mai mare categorie de pT.
O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii limfatici regionali (pN) – necesită
înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de
pN. Excepţie – tehnica ganglionului santinelă.
Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează invazie neoplazică, dar
numărul ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară (pentru fiecare
localizare în parte) – se consideră a fi pN0.
Clasificarea patologică a metastazelor la distanţă poate fi clinică sau patologică, când
categoria de T şi/sau N întruneşte criteriile pentru stadializarea patologică. Nu este obligatorie
confirmarea histopatologică a metastazelor dacă există diagnostic de certitudine din tumoră sau
adenopatie.
Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau
conglomerate de câteva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin
imunohistochimie. Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă este clasificată ca
pN0, respectiv pM0, deoarece nu se pot detecta în mod uzual ci numai în centrele unde sunt
disponibile aceste tehnici speciale. Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare
neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria, PCR) se notează pN0, pM0. Aceste
cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale de înregistrare în funcţie de
localizarea anatomică.
 Pentru anumite localizări se folosesc unele precizări complementare notate tot prin
simboluri împărţite în trepte. Aşa este aprecierea gradului de diferenţiere histopatologică notat
cu simbolul G în cadrul căruia se disting:
 G1: bine diferenţiat;
 G2: moderat diferenţiat;
 G3: slab diferenţiat;
 G4: nediferenţiat;
 Gx: gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat.
Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este
considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.
Gradul histologic nu se aplică pentru:
 carcinoamele tiroidiene
 carcinoamele pleoapei
 retinoblastoame
 tumori testiculare maligne
 melanoame cutanate.
Unele tipuri histopatologice sunt considerate prin definiţie G4:
 carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
 carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
 sarcom Ewing
 rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.
Valoarea prognostică a participării limfatice în evoluţia tumorilor solide, a impus ca pe
piesa operatorie să se determine şi prezenţa sau absenţa celulelor neoplazice în vasele limfatice
ştiut fiind că fenomenul are adesea expresie clinică cum se întâmplă în mastita carcinomatoasă sau
limfangioza pulmonară, etc.
Acest fapt este notat cu simbolul „L” şi împărţit în trepte progresive de gravitate, astfel:
Lo: Fără invadarea vaselor limfatice
L1: Invazia vaselor limfatice
Lx: invadarea vaselor limfatice imposibil de evaluat.
 Diseminarea neoplazică se mai face şi pe cale venoasă determinând metastaze în organe şi
ţesuturi situate la distanţă de tumora primară, diseminare care se produce fie spontan, fie iatrogen
prin manipularea necorespunzătoare a tumorii. Prezenţa celuleor neoplazice în vene se notează cu
simbolul „V” fiind împărţit în:
Vo: Fără invazie venoasă
V1: Invazie venoasă microscopică
V2: Invazie venoasă macroscopică
Vx: Invadarea venoasă imposibil de evaluat.

Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament poate fi descrisă prin simbolul R.
Definiţiile clasificării R sunt următoarele:
Rx: Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluată.
R0: Absenţa tumorii reziduale.
R1: Tumoră reziduală microscopică.
R2: Tumora reziduală macroscopică.

6. Simboluri suplimentare
În scopul obţinerii unei imagini complete asupra situaţiei cazului respectiv s-a propus
folosirea unor simboluri suplimentare, în afara celor deja descrise.
y - Pentru cazurile operate radical după executarea unui alt procedeu terapeutic (chimio –
radioterapie), în cazul clasificării pTNM, se foloseşte simbolul”y” pus ca prefix la categoria de
pTNM respectivă, ca de exemplu: ypT2pN1pMo; are semnificaţia de caz pretratat
r- În cazul recidivelor locale apărute după un interval liber de boală se recomandă ca să fie
semnalate cu ajutorul simbolului „r” pus înaintea categoriei respective de TNM sau pTNM.
a- Acest prefix se foloseşte pentru clasificarea TNM efectuată cu prilejul autopsiei.
m- Sufixul (m) indică prezenţa tumorilor primare multiple la nivelul aceluiaşi organ/ţesut.
Cu titlu facultativ se preconizează ca în definirea categoriilor care exprimă extensia reală
a bolii să se indice şi felul în care au fost culese informaţiile privind această extensie, exprimate
prin simbolul ”C” sau „simbolul de certitudine”. Subdiviziunile acestei categorii sunt definite
astfel:
C1: date culese numai pe baza metodelor diagnostice standard (inspecţie, palpare, radiografii
standard, endoscopie pentru anumite localizări)
C2: date culese prin folosirea unor procedee speciale de diagnostic (tomografie computerizată,
ecografie, limfografie, angiografie, scintigrafie, rezonanţă magnetică nucleară, endoscopie,
biopsie, citologie)
C3: date culese prin interveţia chirurgicală exploratorie, biopsie şi citologie
C4: date obţinute prin intervenţia chirurgicală radicală cu examen macro- şi microscopic complet
al piesei operatorii.
C5: date culese cu prilejul autopsiei.
Primele trei categorii (C1-C3) corespund unor grade variabile de certitudine aplicabile
clasificării stadiale clinice TNM şi exprimate, de exemplu, sub forma T3C2, N2C1, MoC2, etc.
Categoria C4 corespunde clasificării postchirurgicale şi histopatologice pTNM.
Marele avantaj pe care îl prezintă folosirea simbolului C este de a permite urmărirea în
dinamică a unui caz dat care poate fi reconsiderat pe măsură ce apar unele elemente evolutive noi,
dar mai ales este în măsură să testeze acurateţea mijloacelor de diagnostic folosite în aprecierea
celor trei simboluri de bază.

7.Situaţii speciale
Într-o boală atât de diversă şi adesea imprevizibilă şi dificil de caracterizat cum este
cancerul, se iveasc situaţii în care sistemul de clasificare TNM nu poate fi aplicat, fiind necesare
alte criterii de estimare a evoluţiei decât cele enunţate. Aşa este cazul melanomului malign în care
nu se codifică clinic decât simbolurile N şi M, pentru tumoră fiind definite trepte diferite de
gravitate în funcţie de nivelul de invazie în grosimea dermului stabilit pe baza datelor
histopatologice ale piesei de exereză (pT).
Nivelul de invazie CLARK
I M.M. Limitat la epiderm
II M.M. Invaziv cu infiltarea superficială a dermului papilar
III M.M. Cu extensie la plexul vascular superfical al dermului
IV M.M. Cu afectarea dermului reticular
V M.M. Cu invazia ţesut gros subcutanat
 INDICELE BRESLOW
I < 0,75mm profuzime
II 0,76 – 1,5mm
III 1,51 – 3,99mm
IV 4mm sau mai mult
De asemenea, o situaţie specială apare în boala Hodgkin în care categoria T se confundă
cu însăşi categoria N.
În cazul neoplasmului colonic sunt utilizate în paralel clasificarea TNM specifică şi
clasificarea Dukes. Aceasta are avantajul că este simplă dar are dezavantaje considerabile care
provin din faptul că nu reflectă corect profunzimea invaziei tumorale, extinderea diseminării în
afara intestinului, numărul de ganglioni afectaţi, prezenţa sau absenţa metastazelor, fiecare din
aceşti factori având semnificaţie prognostică.

Stadializarea cancerului de colon – Clasificarea Dukes

Dukes A Tumoră limitată la peretele intestinal
Dukes B Tumora ce invadează seroasa
Dukes C Afectare limfonodulară prezentă
Dukes C1 Noduli apicali liberi de boală
Dukes C2 Noduli apicali cu metastaze ganglionare
Dukes D Prezenţa metastazelor la distanţa sau invazia altor organe

Cu toată obiectivitatea cu care sunt descrise diferitele trepte de T, N şi M, într-un număr

de localizări (de ex. rinichi, vezica biliară, testicul, penis, tegumente) nu s-au aplicat asemenea
grupări. Aceasta întrucât s-a considerat că treptele TNM stabilite nu au fost suficient verificate
practic. Deocamdată în localizările amintite se defineşte gravitatea şi se evaluează cazurile prin
indicarea diferitelor categiorii de T, N şi M.
Deşi UICC a făcut eforturi pentru a obţine un consens internaţional pentru toate clasificările
elaborate, totuşi în localizările cancerului la organele genitale feminine (col uterin, corp uterin,
ovar, vagin şi vulvă) Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstretrică (FIGO) şi-a păstrat
propria clasificare în care se ţine seama numai de tumoră. Pentru aceasta UICC a încercat să-şi
adapteze sistemul prorpiu la cel propus de FIGO publicând în paralel ambele clasificări.
Concluzie:
TNM caracterizează boala prin extensia ei anatomică. În prezent, există tendinţa de a evalua
prognosticul bolii şi prin caracterizarea agresivităţii tumorii cu ajutorul factorilor de
agresivitate.
 CURS 2

SEMIOLOGIA ÎN HERNII

Hernia = iesirea partiala sau totala a unui organ din cavitatea continặtoare.
Ex: hernii abdominale musculare, pulmonare, cerebrale.
Hernia abdominala: iesirea partiala sau totala a unui viscer (care “ia in cap”
peritoneul) din cavitatea abdomino-pelvina printr-un traiect sau orificiu
preexistent = punct slab al abdomenului.
- Eventratia (hernia incizionala) = cand iesirea organului (care “ia in
cap” peritoneul) se face printr-un orificiu de cauza traumatica sau operatorie.
- Evisceratia = cand iesirile viscerelor abdominale se instaleaza imediat
dupa o operatie sau un traumatism (organul eviscerat trece şi prin breşa
peritoneului parietal şi iese inafara cavitatii abdominale) .

Clasificarea herniilor

Hernii abdominale:

1. Functie de localizare:
- ale peret ant-lat. al abdom: inghinale, crurale, ombilic, ale liniei albe,
ale liniei Spiegel (hernii Spiegeliene);
- ale peret poster. al abdom: lombare;
- ale peret super. al abdom: diafragmatice (hiatale);
- ale peret infer. al abdom: pelviperineale (obturatorii, ischiatice).

2. Functie de momentul aparitiei (si natura traiectului/orificiului herniar):

- congenitale (prezente la nastere);
- castigate (hernii de efort) care apar in cursul vietii.

3. Functie de tabloul clinic si evolutie:

- simple - reductibile
- complicate - ireductibile de ordin - acut (strangulate,…) -
cronic (incarcerate - aderă la sac)

4. Functie de natura continutului : intestinul subtire, epiploon, intestin gros,

corn de vezica urinară, trompe, ovar,
 diverticul Meckel (hernie Littrè),
apendice (copil).

5. Varietate specială: Exista hernii interne: un organ din cavitatea

abdominala se angajeaza in diferite fosete ale cavitatii peritoneale.
Ex: hernie retro, para-duodenala (realizata in fosetele juxtaduodenale de pe
lângă segm IV duodenal), retrocecala, etc., constituind cauza mecanica a
ocluziilor prin hernie internă.

Etiopatogenie

- factori determinanţi: efortul fizic (efort mare, efortul susţinut, eforturi

mici dar repetate...) care induce creşterea presiunii intraabdominale;
- factori favorizanti: - congenitali: persistenta canalului peritoneovaginal;
- patologici: (induc slabirea peretelui abdominal in
„zonele herniare”: fosete inghinale, inel ombilical, inel crural, etc..):
- cord pulmonar cr.(tusit cr), hipotiroidie
- cancer: pulmonar, gastric, colon-rect
- casexie, denutritie, obezitate
- af. urinare: adenom prostata, strict. uretrale;
- constipatie cronica (in spec la batran)
- varsta, sex, profes.(efort fizic mare: suflatori, hamali)
Frecventa mai mare la barbati (B/F = 3/1); barbati = 3-6%

Anatomie patologică

Unei hernii i se descrie: - traiectul anatomic

- invelisurile herniare
- continutul herniei
I. Traiect anatomic - poate fi:
- veritabil traiect = in hernia inghinala:
- orificiu profund (extern) la niv. fosetelor inghinale
- traiectul inghinal propriu-zis (cu 4 pereti)
- orificiu superficial (intern) delimitat de pilieri.
- inel musculo-aponevrotic: hernia Spiegel
- inel aponevrotic: hernia crurala, ombilicala, a liniei albe.
OBS: In raport cu situatia herniei functie de locul organ herniat in traiectul
herniar anatomic exista:
1.- punct herniar: hernia se afla la nivelul orificiului profund;
2.- hernie interstitiala: hernia se afla intre cele 2 orificii;
3.-hernie inghinopubiană (bubonocel): hernia (fundul sacului herniar)
se află chiar la nivelul orificiului inghinal superficial.
4.- hernie completa: hernia a depasit orificiul superficial.
La barbat poate fi: - inghino-funiculara (ocupa funiculul spermatic)
- inghino-scrotala (a ajuns in scrot).
La femei: inghino-labială

II. Invelisurile herniei:

- sacul herniei
- invelisurile externe

a) sacul = (elementul comun al tuturor herniilor), este format de

peritoneul parietal luat “in cap” de organul herniat prin orificiul herniar. Este
format din: gât (in raport cu orificiul de ieşire din abdomen) corp si fund
(zona de sac ce vine in raport cu planurile superficiale)
OBS:
1°- Hernii castigate =sacul e format in timpul hernierii - prin luarea in cap a
peritoneului parietal (initial normal situat) de organul care herniaza.

- Hernii congenitale = sacul preexista momentului hernierii prin persistenta

neobturata a unui punct (inel, canal) slab al abdomenului pe care peritoneul
parietal il tapeteaza formând un adevarat ”diverticul” al cavitatii peritoneale,
diverticul (sac) in care va hernia un organ “in timpul sau imediat dupa
nastere”; ex. persistenta canalului peritoneo-vaginal (vaginala testiculara)
determina hernia inghinoscrotala congenitala.

2°- Sacul poate lipsi

- partial: - hernia vezicii urinare
- hernia colonului (prin alunecare)
- total: - hernii ombilicale embrionare (produse inainte de a se
forma seroasa peritoneala)
Exista hernii cu saci multipli = ex. Hernia Hesselbach, hernie in bisac
(Astley-Cooper), hernia Berger (distensia inghinală)
3°- Sacul fara continut – poate deveni chist sacular prin umplere cu lichid.
(poate sa fie si separate de cavitatea peritoneala prin membrane – punti
Ramonede).

b) Invelisurile externe = (functie de planurile regiunii herniare);

mentionam grasimea din fata sacului → poate devein lipom preherniar.

III. Continutul herniei:

- orice organ din cavitat. abdomino-pelvina fără duoden si pancreas
- frecvent herniază: 1.epiploon (cel mai frecvent), 2.intestin subtire,
ambele, colonul…

Patogenie

Aparitia herniei este determinata de dezechilibrul dintre:

a) presiunea intraabdominala pozitiva
b)”presa”abdominala:
- muschii peretelui anterolateral al abdomenului
- muschii diafragmei
- muschii ridicatori anali

Cauze:
a) - conditii de viata si de munca: efortul fizic (efort mare, efortul susţinut,
eforturi mici dar repetate... care induc creşterea presiunii intraabdominale);
- situatii patologice: tuse, constipatie, greutate in mictiune (af ale prostatei)

b) - factori locali: - cicatrici traumatice, operatorii…(hernii incizionale)

- factori generali:
- scaderea tonusului si a troficitații musculaturii peretelui abdominal
- batrani
- insuficienta tiroidiana → distrofii ale peretelui abdomin
Clinica herniilor

- SUBIECTIV
- senzatia de greutate - hernie cu volum mare
- durere – accentuate de efort: mers, ortostatism prelungit…

- OBIECTIV:

INSPECTIE
- prezenta unei formatiuni “pseudotumorale” in zonele herniare
- creste in ortostatism, efort (tuse – prezența ”EXPANSIUNII LA
TUSE”)
- formaţiunea diminuă (chiar dispare) in clinostatism, fie spontan, fie
provocat, la palpare prin manevre de reducere, organul herniat retrăgându-se
(spontan la inspectie) sau fiind impins (de manevrele de reducere la palpare)
inapoi in abdomen.
Obs. Tegumente suprajacente sunt de aspect normal in herniile
necomplicate.

PALPARE
Dacă hernia este redusă, palparea corectă se face cu indexul mâinii
drepte care pătrunde în orificiul inghinal superficial (începând de la baza
scrotului – la bărbat), mergând ascendent, superior şi lateral, invitând
bolnavul să tuşească.
Dacă hernia este exteriorizată, se apreciază:
- suprafata neteda, nedureroasa, elastica, daca org herniat este intestin;
- suprafata neregulata, consistenta moale, nedureroasa, cand organul
herniat este epiploon.
Hernia simplă permite reducerea acesteia:
- reductibilitatea ne permite perceperea pedicolului herniei iar dupa
reducere evidentierea “IMPULSULUI LA TUSE”,si controlul orificiului
herniar:
- dimensiuni
- rezistenta inelului aponevrotic
- rezistenta peretilor canalului musculo-aponevrotic

PERCUTIE
Pseudotumora herniara poate fi – mată (continut: mare epiploon)
- sonoră (continut: anse intestin.)
ASCULTAȚIE
 Se pot percepe zgomote hidroaerice (spontan sau in mom reducerii) daca org
herniat este intestin.

Paraclinic:

Ex. Echografic, Rx. (“pe gol” sau irigoscopia),

Ex. Endoscopic (inclusiv Cistoscopia),
Ex. C.T.
Ex. RMN aduc date in ceea ce priveste continutul herniei sau precizeaza
existenta altor boli suspectate la examenul general al aparatelor si sistemelor.

Obs. Este obligatorie examinarea clinica a tuturor zonelor herniare.

Diagnosticul

Este clinic, evidentiind o “pseudotumora” intr-o zona herniara care

diminua sau “dispare “ in clinostatism.
La inspectie prezinta “expansiune la efortul de tuse”;
La palpare formaţiunea este reductibilă şi
- prezintă pedicul ce se prelungeste in cavitatea abdominala
printr-un inel aponevrotic (sau canal musculoaponevrotic), prin care hernia
(“formaţiunea”)- se reduce si
- prezintă “impuls la efortul de tuse”.
La percutie poate prezenta matitate (epiploon) sau sonoritate
(intestin);
La ascultatie poate prezenta zgomote hidroaerice in momentul
reducerii (intestin).

Diagnostic diferential

Este al unei tumori intr-o zona herniara (punct slab al abdomen):

adenopatii, abces rece, tumora a partilor moi, etc. ce NU prez caract. unei
hernii.

Evoluție: - herniile cresc în volum si se pot complica.

COMPLICATIILE HERNIILOR
a.acute
- Strangularea (hernia devine ireductibilă prin strangulare)
- Accidente asemanatoare strangularii: - subocluzia
- peritonita herniara
b.cronice: încarcerarea (ireductibilă prin aderenţe la sac,..),
ireductibila prin pierderea dreptului la domiciliu

c.Complicatii rare:
- traumatismele herniilor
- TBC si tumorile sacului herniar
- corpi straini intrasaculari

Obs.: herniile la copil → vindecare:

- spontana
- ortopedica → pot recidiva la adult

Prognostic:

-F. bun in tratament corect si respectarea indicatiilor postoperatorii

- recidiva - in hernia inghinala = 3-4%.

Tratament:

a) ORTOPEDIC: la copii, batrani = cu contraindicatie operatorie

-Foloseste bandaje:
- rigide = semicerc de otel cu doua pernute la capete ptr. hernii
inghinale;
- moi (centuri) = pernute pline, pneumatice (sac de piele) → copii
(cu hernii ombilicale), batrani cu risc chirurgical crescut (ce
prez. hernii voluminoase inghinoscrotale).
b)CHIRURGICAL

(singurul tratament care vindecă hernia)

Parcurge trei timpi principali:

I.- punerea in evidenta a sacului,

- disectia si deschiderea acestuia, precum si
- tratarea continutului: - reducerea organ herniat daca e indemn sau
- rezectia acestuia daca e lezat.
II.- ligatura si rezectia sacului
III.- refacerea peretelui abdominal

Contraindicatii: copii sub 3 ani si batrani cu risc chirurgical crescut.

Contraindicatii locale: inlaturale prin folosirea – procedeelor aloplastice
(plase de material plastic: teflon, vicryl, etc)

- Contraindicatii generale:
- boli vezico-prostatice
- boli bronho-pulmonare:
- bronsita cronica
- scleroemfizem pulmonar
- cord pulmonar cronic
- TBC pulmonar activ, fibroza pulm intinsa
- boli cardiace decompensate

Varietati topografice ale herniei

1. Herniile inghinale

Reprezinta 80 - 90% din hernii si se produc prin traiectul inghinal =

clivare a planurilor musculo aponevrotice in regiunea inghinoabdominala a
peretelui anterolateral al abdomenului. Are o lungime de 5-6 cm, este situat
deasupra arcadei crurale (care se proiecteaza la niv tegum pe linia lui
Malgaigne) si contine cordonul spermatic la barbat sau ligamentul rotund la
femeie. Este format din 4 pereti si douặ orificii.

Peretii: - anterior: aponevroza muschiului mare oblic;

- superior: tendonul conjunct format prin unirea muschiului
mic oblic si transvers la nivelul marginii inferioare;
- inferior: arcada crurala (ligam.inghinal Poupart);
- posterior: fascia transversalis intarita lateral de ligamentul
Hesselbach, medial de ligamentul lui Henle.

Orificiile:
- profund (lateral) situat la nivelul fosetei inghinale externe, adica
inafara repliului peritoneal determinat de artera epigastrica inferioara,
repliu intarit de marginea laterala a ligam. lui Hesselbach.
- superficial (medial) delimitat lateral de pilierul extern, medial de
pilierul intern, superior de fibrele arciforme si inferior de pilierul
posterior (Colles) al musch. Mare oblic de partea opusă.
OBS: Privit din abdomen peretele anterior al abdomenului prezinta trei
repliuri care delimiteaza trei fosete inghinale; dinauntru inafara repliurile
sunt date de: - uraca situate pe linia mediana;
- vestigiile arterei ombilicale intarita de lig Henle;
- artera epigastrica inferioara intarita de lig Hesselbach.

Intre aceste repliuri se afla:

- foseta inghinala externa (respons. de herniile oblice
externe), situate inafara repliului art epigastrice infer;
- foseta inghinala mijlocie (respons. de herniile directe),
situata intre repliul art. epig. si repl. vestig. art.vez-ombilic;
- foseta inghinala interna (respons. de herniile oblice interne),
situata intre repliul vestig. art. vez-ombilic. si repliul dat de
uracă.

Obs: Persistenta conductului peritoneo-vaginal (care porneste de la

nivelul fosetei inghinale externe, traverseaza traiectul inghinal din care
iese prin orif superficial-medial- al acestuia si coboara in scrot la nivelul
complexului epididimo-testicular) induce aparitia herniei congenitale prin
coborarea unui organ abdom de-a lungul acestui conduct care astfel
devine sac herniar. Acest sac format din conductul peritoneo-vaginal (la
femei exista canal Nǔck) este situat la barbat intre elementele cordonului
spermatic, invelit de fibroasa comuna a acestuia.

Hernia inghinala oblica externa (de efort, de forta)

Organul herniaza prin foseta inghinala externa, traverseaza traiectul

inghinal si prin orif superf al acestuia coboara in scrot. Functie de pozitia
organului herniat se descriu mai multe variante de hernia oblice externe:
-punct herniar: organul herniat se afla la nivelul orificiului inghinal
profund (foseta inghinala externa);
-hernia interstitiala: organul herniat se afla in traiectul inghinal (intre
orificiile prof si superficial)
-hernia inghino-pubiana (bubonocel): organul herniat şi fundul sacului
herniei se află chiar la nivelul orificiului inghinal superficial;
-hernia inghino-funiculara: organul herniat se afla in funiculul
spermatic la baza scrotului;
-hernia inghino-scrotala (inghino-labiala): organu herniat se afla in
scrot (sau in labile mari – la femeie).
Forme particulare de hernie:
Hernia Maydl (sacul herniar conţine mai multe anse subţiri)
Hernie Berger=Distensia stinghiei:hernie crurala si hernie inghinala
(coexista)
Hernia Richter (sacul herniar conţine intestin pensat lateral)
Hernia Litré (sacul herniar conţine diverticulul Meckel)

Hernia congenitala oblica externa:

Persistenta conductului peritoneo-vaginal (care porneste de la nivelul

fosetei inghinale externe, traverseaza traiectul inghinal din care iese prin orif
superficial-medial- al acestuia si coboara in scrot la nivelul complexului
epididimo-testicular) induce aparitia herniei congenitale prin coborarea unui
organ abdom de-a lungul acestui conduct care astfel devine sac herniar.
Acest sac format din conductul peritoneo-vaginal (la femei exista canal
Nǔck) este situat la barbat intre elementele cordonului spermatic, invelit de
fibroasa comuna a acestuia.

Hernia oblica externa congenitala poate fi:

1. hernia peritoneo-inghinala: - conduct peritoneo-vaginal este
permeabil in totalitate si continutul sacului (organul herniat vine in raport
direct cu complexul epididimo- testicular.
2. hernia peritoneo-funiculara: inchiderea printr-o punte Ramonède a
conductului peritoneo-vaginal = deasupra vaginalei testiculului care astfel
separa hernia de complexul epididimo- testicular invelit de seroasa vaginala
proprie .
3. hernia vaginala inchistata = coexista: hernia si hidrocelul de aceeasi
parte, comunicant);
4. hernia funiculara cu chist al cordonului: intre fundul de sac herniar
si vaginala testic, se interpune un chist al cordonului format intre 2 punti
Ramonède

OBS. Cand sacul herniar coexista cu anomalii de migrare a

testiculului exista:
1. hernie inghino-properitoneala: sacul are un segment in traiectul
inghinal iar altul intre peritoneu si fascia transversalis.
2. hernie inghino-interstitiala: sacul se dezvolta intre planurile
peretelui abdominal (micul si marele oblic)
 3. hernie inghino-superficiala: sacul depaseste orificiul superficial si
se angajeaza intre piele si aponevroza musch. mare oblic.

Diagnostic diferential al herniei oblice externe congenitale

- hernia inghino- interstitiala, inghino-funiculara ↔
- testicul ectopic
- chist dermoid
- chist de cordon
- tumori solide
(nereductibile, nu exista impulsie, nu exista expansiune, nu doare)

- hernia inghino-funiculara, inghino-pubiana

↔ hernia directa
↔ hernia crurala (pedic hern.se afla sub linia Malgaigne)
la femei ↔ lipom al buzei mari
- hernia ovarului (T.R. se percepe coarda anexiala)
la fetite - chist al canalului Nǔck

Hernia oblica externa castigata

Sacul herniar coboara prin foseta inghinala externa

Pediculul herniei este totdeauna inafara repliul art. epigastrice.
Diagnosticul clinic pozitiv prezinta semnele descrise:
- senzatie de tractiune cu arsura in hernia inghino-scrotala;
- expansiune (la inspectie) si impulsie (la palpare) la efortul de tuse;
- reductibila (frecvent spontan cu zgomote hidroaerice = intestin;
Diagnosticul diferenţial al herniei inghino-scrotale:
1.- hidrocelul: renitent, transparent la iluminare, nu se reduce,
limita superioara se percepe net la palpare;
(cand hernia comunica cu hidroc se reduce de jos in sus)
2.- varicocelul = masa neregulata (“punga cu rame”) in scrot;
exista la barbati inalti;
3.- tumora testiculara – benigna, maligna (limita super. neta)
4.- abces rece osifluent (TBC);
5.- hernii crurale asociate cu h.ingh.(Distensia stinghiei - Berger)
6.- orhita pe test. ectopic (ectopie testic=cunosc din antecedente)
7.- adenite inghinale
8.- limfogranulomatoza inghinala subacuta (B. Nicolas - Favre)

Evolutie-complicatii: - strangularea = gatul sacului, rar inelul

- încarcerarea (ireductibilặ prin aderenţe la sac,...)
 - ireductibila prin pierderea dreptului la domiciliu
- contuzia, perf org. herniat,...

Hernia directa (de slabiciune)

- organul herniaza prin foseta inghinala mijlocie (dintre art vezico-ombilic,

si art. epigastrica).
- este adesea bilaterala
- nu coboara niciodata in scrot
- apare dupa 20 ani

MFP: - zona herniara: ∆ slab al lui Hesselbach: (repr orif. profund al herniei)
- ligament Hesselbach = supero-extern
- ligament Henle = supero-intern
(- tendon conjunct = superior)
- arcada crurala (ligam. Poupart) = inferior

- sacul: coletul sacului herniar se afla intern de art. epigastrica.

- continut: - epiploon (cel mai frecvent), intestin, corn al vezicii urinare.

Diagnostic clinic:
- formatiune tumorala = deasupra 1/2 arcadei crurale
- bilaterala adesea
- apare dupa 20 ani → perete abdominal slab, coexista cu alte hernii
- cele voluminoase = nu coboara in scrot, se reduc
- se palpeaza intern de pulsul art.epigastrice
Frecvent = exista lipom preherniar

Hernia inghinala oblică internă

Foarte rară (exceptională) = există la batrani = distrofie accentuata

musculo-aponevrotică.Sacul herniar coboara prin foseta inghinala interna
 Tratament:

- Tratament profilactic: - tonifierea musculaturii peretilor abdominali:

- cultura fizica
- combaterea cresterii presiunii intraabdominale:
(trat. bronsitei, constip, tulb mictionale)

- Tratament curativ: este chirurgical (singurul care vindecă hernia)

(Ex clinic apreciaza marimea inelului, starea musculaturii abdomen).
- tratam. continutului (reintegrarea organ herniat daca e indemn)
- tratam. sacului (ligat la baza si rezectia acestuia)
- refacerea peretelui inghino-abdominal:
Proced.anatomic (Bassini), retrofunicular (Juvara), Shouldice…
Proced aloplastice (Lichtenstein): utiliz. plase din teflon, vicryl…

Obs. Toate proc au in vedere desfiintarea zonei slabe si calibrarea corecta a

orif inghinal prof (neoformat). Se sutureaza tesuturile identice: aponevroza –
aponevroza (tend conj la arcada crurala si lig Cooper = proc.Bassini),
muschi – muschi sau utiliz. mater plastice (plasate properitoneal) care
intaresc peret inghino-abd in zonele slabe.

Hernia crurala (femurala)

Definitie: Hernierea organelor din abdomen pe sub arcada crurala

(prin inelul crural) in ∆ lui Scarpa. Ocupa locul 2 ca frecventa (dupa hernia
inghinala), fiind mai des intalnita (de trei ori mai frecventặ la femei decât la
bặrbaţi) la femeia adulta datorita: bazinului mai larg (diametrul transvers
al bazinului la femeie este mai mare), sarcinilor repetate, obezitatii precum
si metaplaziei conjunctivo- grasoase la nivelul inelului crural.

MFP
-inelul crural:
- medial: marginea externa, concava a ligamentului Gimbernat;
-lateral: bandeleta ileo-pectinee flancată medial de artera (lateral) şi
vena (medial) femurală;
- ventral: arcada crurala;
 - dorsal: eminenta ileo-pectinee acoperita de ligamentul Cooper;
- cranial: fascia transversalis acoperita de peritoneul parietal infer;
- caudal: sept crural, fascia cribriformis;

OBS.: Bandeleta ileo-pectinee delimiteaza foramen neuro-musculare, lateral

de bandeleta (ocupat de nerv. crural şi muschiul psoas-iliac) de foramen
vasculare, medial de bandeleta, (denumita si lacuna vasculara) care contine
artera femurala-lateral, vena femurala-medial, despartita de ligamentul
Gimbernat (situat intern) de infundibulum crurale, ocupat de ganglionul
limfatic Cloquet.

Varietati MFP:

I. Functie de dezvoltarea herniei:

1.- punct herniar organul herniat se afla la niv. inelului crural;
2.- hernie crurala interstitiala org.herniat se afla sub fascia cribriformis;
3.- hernie crurala completa organul herniat se afla in tes.celul.subcutanat.

II. Functie de localizare:

1. - hernie crurală (clasică)
2. - hernie crurala exterioara intre artera si vena femurala
3. - hernie crurala in afara vaselor
4. – hernia lui Laugier (prin ligament Gimbernat)

III. Cand exista anomalii de traiect:

1.-hernia femuro-pectineala(Clocquet):sac.hern=in teaca musch pectineu;
2.-hernie multidiverticulara (Hesselbach): sacul herniar este polilobat
trimitand prelungiri in orificiile fasciei cribriformis (ciuruite);
3.- hernie in bisac (Astley-Cooper): o punga deasupra / o punga sub fascia
cribriformis (lama ciuruita)
4.- Hernie Berger=Distensia stinghiei:hernie crurala si hernie inghinala
(coexista)

Sacul : -de obicei este mic precedat frecvent de lipom (X3 mai voluminos)
-format din peritoneu,acop de tes.celul.subperit., fascia transversalis
 Continut: → intestin subtire, epiploon, cec, apendice, vezica, anexe genitale
→ lichid serocitrin (cand sacul nu e locuit)
→ Hernia Richter (sacul herniar conţine intestin pensat lateral)
cu evoluţie fără tratament → peritonita herniara → flegmon piostercoral

Diagnostic clinic

SUBIECTIV: -semne functionale: - senzatie de greutate, durere locala;

- tulburari dispeptice vagi (greturi);
- colici abdominale.

OBIECTIV:
- formatiune pseudotumorala rotunda/ovalara, intern de pulsul art.
femurale, puţin dureroasă/nedureroasă, rar reductibilă (cand e reductib. prez.
impulsie si expansiune la ef de tuse), bine delimitată, de consistenţă moale
sau renitent-elastică, cu pedicul sub arcada crurală
Devine rapid ireductibilă, dureroasa datorită: - aderentelor
- lipom preherniar
- chist preherniar

Diagnostic diferential:

- Hernie crurală nestrangulată ↔ dilatatia varicoasa a crosei safene interne

↔ anevrismul arterei femurale
↔ abces rece (osifluent) → adesea in bisac
- Hernia crurala ireductibila: ↔ lipom in reg inghinala
↔ adenopatia inghinala

- Hernia crurala strangulata:

↔ tromboflebita crosei venei safene interne
↔ adenita acuta a ggl. lui Clocqnet
↔ la barbati: ↔ orhita pe un testicul ectopic femural
↔torsiunea unui testicul in ectopie femurala

Evolutie. Complicatii:

Ireductibilitate prin
(50%) strangularea = gatul ingust, inel rigid→staza ven.→edem→ischemie
(50%) încarcerarea = ader. contin (epipl) la sac, reacţie lichid sero-citrina
= dilatatia varicoasa a crosei venei safene interne
Tratamentul este chirurgical:
(obligatoriu şi în regim de urgenţă în hernia strangulată)
- tratam continutului (reintegr daca org e indemn sau rezectie daca ac e lezat)
- ligatura si rezectia cat mai inalta a sacului
- inchiderea perfecta a inelului (canalului) crural,
formând dubla perdea (Delagenière):
- tendon conjuct → ligament Cooper
- arcada crurala → aponevroza pectineala

3. HERNIILE OMBILICALE

CLASIFICARE: A. - Hernii ombilicale congenitale:1.- embrionare

2.- foetale

B. - Hernii ombilicale castigate: 1.- la copil

2.- la adult

B.2 Hernii ombilicale castigate la adult

Ocupa locul 3 (10%) dintre hernia, frecventa fiind crescuta la femei.

CLASIFICARE
1.- Hernii ombilicale de forţă: presiunea crescuta intraabdominala →
angajarea organului herniat prin canalul ombilical.
2.- Hernii ombilicale de slabiciune → organul herniat ia in cap
peritoneul.
MFP:
La nivelul inelului ombilical pielea vine in contact si adera intim de
peritoneu; in spatele inelului exista fascia ombilicala a lui Richet care
formeaza un canal deschis fie superior, fie inferior.

- sacul este subtire = se rupe = organ herniat venind contact direct cu pielea;
=gâtul sac = adera strans de inelul ombilical inextensibil → strangulare;
-continut=epiploon, intestin subtire, colon transvers→ ireductibil (aderent)

DIAGNOSTIC CLINIC

SUBIECTIV: colici abdominale + tulburari digestive

(pensarea filetelor nerv vegetat din ligamentul rotund al ficatului)

OBIECTIV:
- tumora ombilicala (+ tulburari mecanice secundare) cu contur neregulat:
- piele subtire, violacee dat.inflam.cr.→aderente = org. hern devine ireduct.

EVOLUTIE: → devine voluminoasa, nereductibila, aparand complicatii:

Complicatiile herniei ombilicale:
1. Strangularea - hernii mici: inel fibros = brutal
- hernii mari: aderente intrasaculare = insiduos
2. Ruptura spontana a invelis.:(efort), ulceratie a pielii→urgenta chirurgicala
3. Subocluzia: hernii voluminoase → strangulare

TRATAMENT

Tratamentul este chirurgical: proc classic (th. Mayo,Quenu…) sau aloplastic.

= incizie eliptica: - vertical sau orizontal;
= suprimarea ombilicului + punga herniara (sac + continut)
= refacerea peretelui abdominal:
- peritoneul se sutureaza orizontal
- planului musculo-aponevrotic se sutureaza (proc. classic)
fie orizontal “in feston” (Op. Mayo) fie vertical (cu deschiderea tecii
 dreptilor) sau utilizand materiale sintetice (plase teflon, vicryl…) dupa
procedee aloplastice.

4. Herniile liniei albe (2%)

Hernierea grasimii subperitoneale (rar peritoneu, foarte rar continut

abdominal) prin gaurile de iesire a filetelor nervoase intercostale la nivelul
liniei (bandei) albe (formate din filetele conj. ale aponevrozei musch mare
oblic si transvers) pe linia mediana intre tecile musch. drept abdominal.

CLASIFICARE:
- hernii epigastrice (cele mai frecvente hernia ale liniei albe)
- hernii juxtaombilicale
- hernii subombilicale

Hernii epigastrice

MFP:
- orificiu paramedian = inel fibros
- sacul: - lipseste de regula: franjur grasos = lipom = cireasa
- cand exista: → gol, sau
- continut: epiploon, intestin, stomac, colon transvers
ligamentul rotund al ficatului

DIAGNOSTIC CLINIC:
1.- exista forma dureroasa: senzatie de greutate cu dureri si iradiere
spre ap. xifoid si hipocondrul drept → legate de pranz – insotita de greturi,
varsaturi fie datorita existentei de leziuni gastrice (ulcer, cancer), fie sunt
tulburari reflexe la distanta prin pensarea nervilor ligamentului rotund al
ficatului.
2.- exista forma nedureroasa: tumoreta epigastrica cu crestere
continua, ± reductibila
EVOLUTIE: → strangulare

TRATAMENT: → chirurgical in forma dureroasa:

- descoperirea si disectia lipomului ( +/-sacului) care se rezeca;
- refacerea plan. aponevrotic prin sutura tecii dreptilor;
- cand este implicat ligam. rotund =acesta se reface fara a fi prins in sutura.

Hernii juxtaombilicale
- orificiu la 2 cm deasupra, (dedesubtul) ombilicului

Hernii subombilicale = exceptionale ptr-ca subombilical muschii

drepti continuti in tecile proprii vin margine la margine.
- Prezinta un orificiul la 4 cm sub ombilic.
- Diagn.diferential: eventratia prin diastazis al m.drepti (post partum).

5. Hernii rare

1. Hernii Spiegel
2. Hernii lombare
3. Hernii obturatorii
4. Hernii ischiatice
5. Hernii perineale mediane (Hedrocel, Elitrocel) si laterale

1. Hernii SPIEGEL
1º- exista pe linia lui Spiegel = la marginea exterioara a tecii m.drepti abdom
(linia ce separa corpul muscular de aponevroza de insertie a m. transvers)

- exista la nivelul orificiului de iesire a pachetului vasculo-nervos-

intercostal
2º- Herniile rare nu se exteriorizeaza sub piele – raman intre planurile
itermediare musculare.
Inelul este fibros → stangulari frecvente
3º- Clinic: ≈ hernii epigastrice: foarte dureroasa = cu tulburari dispeptice
Tratament: excizia sacului si suprimarea inelului muscular (cand este larg
= plastie cu materiale plastice: nylon, vicryl
2.Hernii lombare
- Apar in regiunea lombara: creasta iliaca - ultima coasta - marginea
exterioara a masei musculare commune lombare.
↓
∆ J.L.Petit = format intre m. mare oblic, m. mare dorsal si creasta iliaca.
Patrulaterul Grynfelt (Krause):
- intern: marginea laterala a masei musc. lombare
↓ - inferior: creasta iliaca
planseu - antero-inferior: m. mic oblic
↓ - supero-extern: m. mic dintat posteroinferior
(aponevroza posterioara a musch. transv.)
- Sacul poate lipsi cand hernia intereseaza un organ retroperitoneal: - rinichi
- colon

Diagnosticul Clinic: formatiune nedureroasa cu impulsie si expansiune la

efortul de tuse.
Diagnostic diferential:
- lipom subseros
- abces osifluent

Tratament = chirurgical ± auto, aloplastie (in defecte parietale mari)

2. Hernii obturatorii
Organul din cavitatea abdomino-pelvina (intestin, epiploon, ovar, trompa uterina)
herniaza prin canalul obturator (sub pubian): (sacul = gat lung).
CLASIFICARE:
1.- hernie completa: hernia ajunge in regiunea obturatorie = la radacina coapsei
2.- hernie incomplete: organul herniat se afla intre cele 2 membrane obturatorii

DIAGNOSTICUL CLINIC:
- se pune in forma strangulata (complicata) = tablou clinic de ocluzie intestinala
(cand org. hern este intestin)
- in hernia completa: tumora mica, nereductibila, foarte dureroasa, la radacina
coapsei
 - semne de compresiune pe obturator → flexie si rotatie externa a coapsei
accentueaza durerea.

TRATAMENT
Tratament este chirurgical:
- incizie abdominala (pentru ocluzie acuta)
- incizie abdomino-obturatorie ( se impune rezectia sacului herniar)

3. Hernii ischiatice

Frecventa crescuta la femei.

Organele pelvine herniaza – deasupra marelui ligament sacro-sciatic prin marea si
mica scobitura ischiatica: → in regiunea fesiera

Clasificare:
- A. Exista hernii supraspinoase = prin marea scobitura sciatica (ocupata de m.
pyramidal al bazinului), deasupra micului ligament sacrosciatic.
→ H. suprapiramidale: au vasele fesiere = supero-intern.
(Rez. necesit sectionarii inelului in jos, inafara)
→H. subpiramidale: - au medial pachetul rusinos intern (vase, nerv)
↓- au lateral vase ischiatice, nervul mare sciatic
(Repere anatom care treb protej. cand se section. inelul de strangulare;

- B. Exista hernii subspinoase

MFP:
1. Organul abdomino-pelvin herniaza prin mica scobitura sciatica: sub micul
ligament sacrosciatic (intre marele si micul ligament sacrosciatic)
2. Hernia are extern pachetul vasculonervos rusinos intern → Rez. necesit
sectionarii inelului herniar inauntru.

DIAGNOSTIC CLINIC
1: hernia simpla, tumoreta reductibila cu impulsie la tuse in regiunea fesiera
2. hernia strangulata: sindrom de ocluzie intestinala + dureri vii tip sciatic

Diagnostic diferential: - hernie perineala laterala

- lipom
- abces rece
Tratament: chirurgical = radical = incizie fesiera (rar abdominala)

5. Herniile perineale Exista la femeie de obicei.

Sunt: - mediane
- laterale
a) Herniile perineale mediane
De cauza congenitala = persistenta fundului de sac Douglas primitiv
(lipsa de coalescenta)

Clasificare
- exista hedrocelul (proctocelul): impinge peretele anterior al rectului
→ + prolaps anorectal
- exista elitrocelul: impinge peretele posterior al vaginului
→ ± prolaps genital

MFP: - sac: fund de sac Douglas – larg, conic

- continut; intestin subtire, epiploon, colon, anexe

DIAGNOSTIC CLINIC:
- hedrocel: - prolaps anorectal
- tumora reductibila in buza anterioara a anusului
- elitrocel: - jena permanenta + tulburari mictionale
- tuseu vaginal: percepe tesut moale sau combinat, reductibil,
cu impulsie la efortul de tuse.
Diagnostic diferential:
- prolaps genital;
- chist vaginal;
- tumori ale septului rectovaginal.

TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical: abordul pe cale abdomino-perineala
→ miorafia m. ridicatorianali,(desfiintarea sacului herniar);
→ sutura etajata vagino-rectala, utero- rectala a sacului Douglas.

b) Herniile perineale laterale

Organele herniaza prin:

-fante (preexistente sau create traumatic) intre muschii ridicatorilor
- intre muschii ridicatori anali si ischiococcigieni
- intre muschii ischiococcigieni si coccis
in groapa ischiorectala
MFP:
-hernii anterioare:
→ ocupa partea mijlocie a labiei mari; continut: vezica urinara.
(produse prin o fanta ridicatorilor anali).
→ para comisura posterioara vaginala; continut: intestine
(produse printer muschii ridicatori anali si ischiococcigieni)
→ (la barbati = lateral de bulbul uretral = baza bursei)
- hernii posterioare = apar lateral de orificiului anal

DIAGNOSTIC CLINIC:
- tumora reductibila partial cu impulsie la tuse, efort
- tendinta la incarcerare
- cand sacul herniar contine vezica urinara:
- tulburari mictionale: disurie
- durerea si tumora diminua si dispar in timpul mictiunii

Diagnostic diferential:
- lipom
- chist dermoid
- chist al glandei Bartholin
- abces rece

Tratament: este chirurgical = abord pe cale perineala

6. Hernii diafragmatice

Hernierea organelor din cavitatea abdominala in cavitatea toracica

prin orificii (fante) preexistente sau nou create ale diafragmului:

Herniile diafragmatice - A. netraumatice 1. congenitale

2. castigate
- B. traumatice
A-2. Hernii diafragmatice castigate

Herniile hiatale

Herniile hiatale cele mai frecvente - produse prin orificiul esofagian

in mediastiu posterior si hemitoracele stang.
Inelul: - de la 3 latimi de deget la o palma
- format din musculatura normala – atrofiata, metaplaziata
Continut: → esofag si stomac; colon si splina
→ de obicei libere in sac
Clasificare:
1. Akerlund: - tipul I = brahiesofag; cardia = intra-toracic
- tipul II = esofag normal; cardia situata = normal (in abdom):
M. tuberozitate = in torace = paraesofagian
- tipul III = esofag lung, cardia intra-toracic

2. Actual:
- hernii paraesofagiene: cu cardia subdiafragmatic, M. tuberozitate =
intra- toracica, paraesofagian;
- hernia prin alunecare: cardia + M. tuberozitate in torace

Particularitati ale herniei prin alunecare:

- volum redus
- nu au sac peritoneal
- nu se stranguleaza niciodata
- frecvent crescuta la copii = varsaturi frecvente
- sunt intermitente → dau reflux esofagian → ulcere
→ hemoragii → anemii
Patogenie:
- largirea congenitala sau castigata a inelului hiatal
- slabirea mijloacelor de fixare cardio-tuberozitare:
- membrana Laimer-Bertelli-Juvara
- ligament gastro-frenic stang
 CLINICA:
La copil: - varsaturi + striatii sanguinolente
- hipersalivatie = si in ortostatism
- pneumopatii acute = de aspiratie
- esofagite de reflux → hematemeza
→ melena
La adult = sindrom hiatal
- arsuri epigastrice: - iradiate retrosternal
- cedeaza la alcaline
- cresc la bauturi alcoolice
+ regurgitatii:
- varsaturi intermitente
- greturi, hipersalivatie, disfagie
- reflux gastro - esofagian
+fen. de compres. tor-pulm= cedeaza dupa varsatura

Obs. In faza anemica: exista anemie hipocroma (prin denutritie,

hemoragii digestive) rezistenta la tratament medical care cedeaza dupa
interventia chir.

TRATAMENT: se impune in = formele cu suferinta clinica evidenta

= formele anemice
= formele hemoragice
↓ = formele trombotice
- reintegrarea continutului abdominal herniat
- inchiderea partiala a inelului esofagian: - pe cale abdominala
(Jacob) sau toracica (Delsey).

B. Herniile diafragmatice traumatice

Traumatisme inchise → ruptura - dezinsertia freno-costala, freno-frenica

- mai frecvent pe stanga (85%)
- dreapta = 10-15%
- foarte rar = bilateral

PATOGENIE: ruptura diafragmatica permite hernierea imediata sau progresiva prin

aspirare datorita presiunii (+) intraabdominale si presiunii (-) intratoracice.

MFP herniei traumatice:

- plaga diafragmatica = margini neregulate → fibroza cicatriciala (favorizeaza
strangularea)
 - sacul = de regula lipseste
- continut: colon transv.,stomac,epipl.,splina,intestin, lob stg hepatic.
↓
aderente: - de marginile plagii
- de organele toracice

↓
+ Modificarile organelor toracice: - atelectazii pulmonare
- fibrotorax posttraumatic
- deplasare mediastinala

CLINICA:

a) in momentul traumatismului → stare de soc = modificari ventilatorii

= hemoragii
↓ = sdr. de iritatie peritoneala
Impune interventie in urgenta ptr rezolvarea plagii diaphragm.
Depistata izolat se intervine la 1-3 luni de la traumatism

b) hernii vechi
- simptom. abdominala:
- durere (epigastrica, hipocondrul stang)(poate dispare in anumite pozitii
- tulburari digestive: greata, varsaturi, balonari, stare de subocluzie
- simptom cardio-pulmonara:
- dispnee → senzatie de sufocare, crize anginoase, palpitatii
→sincopa (legate de mese, de anumite pozitii, varsaturi)

Ex. obiectiv:-semne ale traumat. vechi:cicatrici,calus,fibrotorax, pahipleurite

- zgomote hidroaerice ce inlocuiesc murmurul vezical

Ex paraclinice: ecografia, ex.radiologic (date despre org herniat)

EVOLUTIE: → latenta
→ manifesta simptom. caracteristica toraco-abdominala
→ complicatii
1.= strangulare =
- hernii traumatice = inelul gros inextensibil
- hernii congenitale = rasucirea viscerelor herniate
↓
netratat → moartea: (sincopa cardiaca sau asfixie)
2.= perforatie viscerala si pleurezie purulenta consecutiva
+ peritonita generalizata

TRATAMENT: chirurgical:→cale abdomin.sau mixta (abdomino-toracica)

OBS: cand exista contraindicatii chirurgicale = prevenirea strangularii:
 - regim alimentar adecvat
- scaune regulate
- evitarea eforturilor fizice

Eventratia diafragmatica (relaxarea diafragmatica)

DEFINITIE = Pozitie inalta permanenta a diafragmului cu ascensiunea organelor

abdominale → torace
Frecventa crescuta pe stanga

ETIOLOGIE:
- congenitala: hernia diafragmatica (stanga) = lama fibroasa = acoperita de 2
seroase (pleura, peritoneu)
- castigata: - prin leziuni ale nervului frenic
- peritonita diafragmatica (induce relaxarea diaphragm).
MFP:
- exista eventratii: - totale = hernia diafragmatica stg → coasta a II-a
- partiale = diaphragm. de aspect diverticular

- modificari ale muschiului: - metaplazii, atrofii

- prin degenerescenta nervoasa
- ectopii ale organelor abdominale: stomac, colon stang, splina,

CLINICA: - Simptom abdominala: - dureri epigastrice

- disfagie
- greata dupa mese
- varsaturi
- Simptom. toraco-pulm: - dureri la baza hemitoracelui stang
- dispnee
- palpitatii
- tuse
Ex. Paraclinic: radiologic, ecografic,CT (rel despre org herniate si starea lor)

EVOLUTIE: = lunga, lipsita de complicatii

TRATAMENT: chirurgical in forme simtomatice

HERNIA STRANGULATA
Este prima si cea mai frecventa complicatie a herniilor:
- constrictie brusca si permanenta instalata brutal la nivelul gâtului
sacului herniar
- manevra de reducere a herniei = imposibila si foarte dureroasa
- constrictia pedicolului vasculonervos → gangrena organului herniat.
 + oprirea tranzitului ptr materii fecale si gaze [cand organul herniat
este intestinul].

OBS:
1. Frecventa:
- mai frecventa la femei (ptr ca hern.crurale-se strangul usor-sunt mai frecv)
- exista la adulti, batrani, (copil → frecventa crescuta) =
la sugar=usor rezolvab=baie cu apa calda sau (antalgice - anestezice)

1°Proc de strangulare:- hernii crurale = 9%

- hernii ombilicale = 2%
- hernii inghinale = 2%

2°-Strangulare:-prim simtom = hernii mici cu inel fibros inextensibil

-complicatie = h.volumin cu inel larg, strangulate intrasacular.

ETIOPATOGENIE

-F. determinanti - efortul = sub toate aspectele

- inelele fibroase - ex = hernie crurala = inel inextensibil:
(arcada crurala/ligam.Cooper/bandeleta ileo-pectinee/ligament Gimbernat)
- sac = hernii inghinale
- gatul sac = prin transformarea sa scleroasa - adera la inel
- intrasaculare = diafragme, aderente intre anse (inflamat.)
-F. favorizanti (predispozanti)
- volumul herniei: cu cat e mai redus = cu atat strangularea e mai
frecventa
- vechimea herniei: veche → aderente intrasaculare = strangulare
- sediul: frecventa crescuta cele care au pedicul lung
- secundare bandajelor herniare → aderente intrasaculare.

PATOGENIE
efort → hernierea unei anse mai voluminoase dincolo de inel → in sac →
jena in circulatia de intoarcere = congestie, edem (determ marirea volumului
org herniat)→ jena progresiva in circulatia arteriala →ischemie, gangrena
org herniat
FZP
frecventa crescuta = epiploon şi intestin: ↓
- oprirea (brusca) a materiilor fecale si gazelor \ = sindrom ocluziv
- dezechilibrul hidroelectrolitic /

MFP
invelisuri - sacul: - globulos, destins
- perete ingrosat, aderent
- culoare rosie, violaceu inchis
∙∙∙∙∙→ gangrena: invelisuri cu edem, congestie cu zone hemoragice
continut:

- lichid
- de reactie: serocitrin (aseptic)
→sero-sanghinolent→tulbure,fetid = gangrena org. herniat
- + perforatia = puroi + materii intestinale + gaze = flegmon piostercoral

→ poate lipsi = hernie uscata:

- intestinul subtire (mai rar gros)

- lungime: 10-20 cm → 1 m
- ciupire laterala (hernie mica, hernia Richter)

a) in perioada de congestie: jena circulatiei de intoarcere → staza venoasa

(peristaltism pastrat) intestin = - ansa rosie violacee
- zone hemoragice sub seroase
- ingrosata
- peritoneu fara luciu

(aport peritoneal prezent): hipersecretie si transudare: - in lumen

↓ - intre anse
Începe sặ se formeze santul de strangulare (leziuni mai
inaintate)
- lichid in sac = începe sặ devinặ hemoragic
-leziuni reversibile (→ rar posibil infarct intestinal dupa integrare)
( =prevenit cu anticoagulante =)

b) perioada de echimoze = suprimarea circulatiei arteriale

peristaltism abolit (dischinezie arteriala + tromboza venoasa)
→ fenomene ischemice: echimoze sub seroase intestinale
 ↓
ansa = culoare violaceu inchis
→ false membrane
→ la nivelul gatului = peretele format doar din seroasa
(leziuni maxime) mucoasa = ulceratie circulara
→ lichidul = hemoragic, negru, tulbure

c) perioada de gangrena si perforatie =leziuni ireversibile si dupa

infiltratie cu ser fiziologic caldut = gangrena şi perforaţia organului herniat.
Intestin = negru cu pete galben-verzui (frunza moarta); lichid = tulbure, fetid

A. Leziunile intestinului
Leziunile intestinului: - sub strangulare = ansa palida, turtita
- deasupra strangularii = ansa - destinsa
(control minutios al ansei aferente) = se rezeca (10-15 cm deasupra
leziunii intestinului la suprafata acestuia)
Lichidul din cavitatea peritoneala = trebuie considerat septic=ATB
Forme particulare de strangulare
- Strangulare laterala (ciupire) (frecvent: hernie crurala) → H. Richter
- absenta suprimarii tranzitului intestinal
- evolutie spre gangrena – fara semne clinice de ocluzie acuta
- exista in hernii mici (hernii crurale)
- se manifesta clinic prin diaree, greturi, varsaturi, dureri abdominale
- Strangulare retrograda
Exista la ansa in W (lung: 0,5-1,5 m,frecv: ileon si cec); lez. max.
sunt la niv ansei intermed. ce exista in abdomen (H.Maydl), impunand
controlul atat a ansei aferente cat si a celei eferente ptr-ca ansa din sacul
herniar poate fi aparent nemodificata.

B. Leziunile mezenterului si epiploonului

- congestie - edem → tromboza vasculara (impunand manevre blande ptr-ca
friabilit. mezenter. risca dezinsertia de pe ansa intest fara hemoragie.
- leziunile mezenter.mai intinse decat ale intestin→impun rezectie mai larga
- pentru leziuni mai reduse ale mezenterului intestinal se va folosi tratament
anticoagulant postoperat.

CLINICA
Instalare brusca dupa un efort la un purtator de hernie.
- durere intensa la niv.“tumorii” herniare (max la nivel pedic.herniar);
- ireductibilitatea herniei spontana sau la palpare
 - oprirea completa a tranzitului intestinal:
- poate lipsi - ciupire laterala (H.Richter)
- poate insela: scaun din portiunea terminala a intestinului
- dispar semn.clasice: impulsiune si expansiune la tuse nu mai exista
+ Semne generale: - colici abdominali, greturi, varsaturi aliment →
fecaloide, tahicardie, agitatie.

Examen fizic:
Inspectie =tumora ovalara (rotunda) in zona herniara, dureroasa
- pielea: normala → edematoasa, rosie
- abdomen retractat → animat de miscari peristaltice (foarte rar)
Palpare:-“tumora” este dura, sub presiune, ireductibila, dureroasa
Percutie: matitate locala, dureroasa

Examen general:
St. generala buna la inceput, apoi →tablou de ocluzie intestinala:
- dezechilibre neuro-vegetative
- puls frecvent, mic
- tulburari de ritm cardiac
- respiratii superficiale, scurte
- temperatura scade sub normal
- varsaturi: alimente → bilioase → fecaloide

Fara tratament bolnavul devine anxios, facies peritoneal (se instaleaza

peritonita peste ocluzie) si in 2-3 zile → moarte
- soc ocluzional
- peritonita generalizata

Except→evol catre flegmon piostercoral→abcedare, impunand trat chirurg.

Forme clinice:
- forma supaacuta: „holera herniara”:
- durere vie
- varsaturi rapid fecaloide
- alterarea starii generale
- deshidratare masiva → diaree continua
- oligoanurie
+ forma eclamptica (+ contracturi tetaniforme si delir)
- forma acuta ↑(descrisa classic)
- forma subacuta:in h. volumin.cu strangul.intrasacul.(prin bride, aderente)
- forma latenta = la batrani si tarati: tulb. functionale sterse, ocluzie = frusta
Impastarea herniara pe aderenta intrasaculara:
- exista ~ reductibilitate
- nu exista durere pe pedicul
- compresiune vascul.mai mica→vindecare spont.

Diagnosticul herniilor strangulate

Hernie ce devine brusc ireductibila si dureroasa.
Obs.Exista hernii nereductibile = “hernii simptomatice” in cadrul ocluziei
intestinale de alta cauza.

Diagnosticul diferential:
- Ocluzie abdominala + hernie inghinala simpla
- Hernii cu dureri atipice localizate =“strangulate” simptomatic;
- Torsiune de organ herniar.

TRATAMENT
1. La sugar = se asteapta 1/2 ora efectul unei bai calde (exceptional la sugar
se inlatura strangularea unei hernii = in primele ore dupa instalare cu o baie
calda = 20 min.);

Obs. 2.Taxisul (manevra de reducerea unei hernia strangulate) este proscris,

cand reuseste este f. periculoasa intru-cat poate reduce in abdom un organ-
intestin-lezat care va induce evolutia unei peritonite sec.Prez interes istoric
(nu se mai practica = malpraxis).

Tratamentul herniei strangulate este – chirurgical (obligatoriu şi în regim de

urgenţă), asociat cu tratament medical:

CHIRURGICAL
- punerea in evidenta a sacului; hernie cu dublu sac properitoneal –
atentie – trebuie verificati ambii saci
- descoperirea si tratarea cauzei strangularii
- tratarea continutului: rezectia ansei intest lezate, epiploonectomie…
- cura radicala a herniei

= Aprecierea leziunilor intestinale (dupa rezectia inelului de strangulare):

1.- infiltratie cu novocaina 1% (ser fiziologic caldut) in mezenter→ revenire
completa a intest herniat = pastrare (reintegrare).
2.- intestin complet devitalizat → rezectie
3.- leziuni indoielnice = atitudine de la caz la caz (functie de exp.chirurgic)
4.- flegmon piostercoral = incizie, drenajul colectiei dublat de alt abord
abdom ptr trat. lez organ captiv-intestin- in hernia strangul.(“dublu abord”).

MEDICAL = de asociere, reanimare =

- tratam dezechilibr acido-bazice, hidro-electrolitice, proteice;
− combaterea starii de soc;
- antibioterapie;
- aspiratie digestiva;
- monitorizarea diurezei, transit intest, febrei, puls, TA, respire;
- antialgice, sedative.

2. Accidente asemanatoare strangularii

a) Subocluzia herniara (exista o pseudostrangulare)

→ exista in herniile colice prin acumulare de materii stercorale
- cedeaza la o clisma sau purgativ (altfel se opereaza)

b) Peritonita herniara
(peritonita determinata de continutul sacului)
- intestin: - apendicita herniara
- perforatii prin corpi straini
- traumatisme mici si repetate
- epiploon = epiploita
- de cauza genitala = continut = trompa uterina

3. Ireductibilitatea
a) prin pierderea dreptului la domiciliu (Hernii inghinale, ombilicare, =
voluminoase = modificarea presiunii intra-abdominale nou create → cu
repercursiuni cardio-pulmonare grave.
Tratament:
- pneumoperitoneu (aer, O2 ) insuflat progresiv in peritoneu;
- reducere treptata (Trendelenburg) a contin herniar;
- rezectie (abdominala a epiploonului – epiploita)
- cura chirurgic aloplastica a herniei (utilize de mater sintetice ptr rez defect
parietal.

b) prin aderente (intre sac si continut) = Încarcerare herniară

- inflamatorii = hernii vechi si voluminoase
- naturale (hernii cu colon alunecat)
Cauze: - factori mecanici = bandaje herniare \ metaplazii locale
- factori inflamatori /
Tratament = chirurgical (exceptii: modificari locale si generale care
impun abstentia chirurgicala).

4. Complicatii rare
a) Traumatismele herniilor: (contuzia si ruptura traumatica)
- exista la herniile voluminoase
- Mecanism:
- prin strivire intre 2 planuri dure
- prin explozia ansei herniate = contract.reflex.ale musch abdominali
- Tratament: reprezinta o urgenta chirurgicala

b) TBC herniara
- primitiva
- 80% = in cadrul peritonitei TBC
Diagnosticare: laparascopie ± biopsie
c) Tumori herniare
- specifice continutului
- tumori ale invelisului: - chistice
- solide = ex.: lipoamele
d) Corpi straini - intrasaculari = surpriza =
- formatiuni proprii = fibroame, calcare
- migrate din intestin: samburi, fragmente de os…

EVENTRAŢII (HERNII INCIZIONALE)

Slabirea peretelui abdominal urmata de iesirea viscerelor acoperite de peritoneul parietal

sub piele.
Etiologie:
-A. eventratii spontane prin hipotrofie musculara;
-B. eventratii traumatice: accidentale sau postoperatorii (hernii incizionale);
-C. eventratii obstreticale = (frecventa la multipare)
 A.Eventratiile spontane

CLASIFICARE
1. / congenitale- lipsa de dezvoltare a peretelui abdominal
\ castigate

2. eventratia - la nou-nascuti
- din perioada copilariei
- adult si batran

Eventratia spontana la noul-nascut

= agenezii ale peretelui abdominal (se produc.in cursul vietii intrauterine)
= adesea incompatibile cu viata

Eventratia din perioada copilariei

- de cauza rahitica: abdomen flasc + diastazis al m. drepti abdominali l
- de cauza poliomelitica=abdom.flasc→protruzia viscerelorla efort;
- de cauza congenitala = absenta dezvoltarii peretelui abdominal intre teaca m.
drept si masa lombara / rebord costal→ creasta iliaca;
(au baza larga - fara tendinta la strangulare; continut intestin,epiploon)

Eventratia la adult
= hipotrofie musculara de cauza paralitica: (tabes, guta…)

Eventratia batran
= apar in conditiile casecsiei cu tulburari metabolism proteic;
Se prod. metaplazia fibro-atrofica a muscul. peret. antero-lateral al abdom.

MFP: - degenerescenta scleroatrofica a tesutului musculoaponevrotic

→ viscerele sub presiune ridicata (intraabdominal) la efort determina boltirea
peretelui abdominal → destinzandu-l.

CLINICA
1° - deformarea reductibila a peretelui abdominal la efort
- dureri locale – iradiante spre epigastru (plex. Solar)
- senzatie de tractiune, distensie
- tulburari de tranzit
2° - asimetrie abdominala in eventratii paralit.ce cupr.1/2 din peret. abdom. antero-
lateral
3° - diastazis - xifoombilical, subombilical
 - se evidentiaza contractand muschii drepti (ridicand trunchiul fara
sprijinul membrelor superioare)

EVOLUTIE: / stabilizare
\ marire a leziunilor sub presiunea presei abdominale

TRATAMENT: functie de cauza

- rahitism / tratare rahitism

\ gimnastica medicala

- paralizie / gimnastica medicala

- electrofizioterapie
\ bandaj

- “laparocel” - chirurgical / sutura plan cu plan

\ homo (hetero) plastie (utilize mater sintet)

- diastazis: cura chir.a diastazis (sutura margin.int.ale tecii dreptilor).

B.Eventratiile traumatice
B-1. Eventratii traumatice propriu-zise (accidentale)
B-2. Eventratiile postoperatorii (hernii incizionale)

B-1. Eventratii traumatice propriu-zise

Apar in urma contuziilor si plagilor accidentale peretelui abdominal ce determina
distrugeri anatomofunctionale ale chingii fibro-musculare abdominale.

MFP:
1°- defect parietal musculoaponevrotic prin care patrunde epiploonul apoi intestinul
subtire ± peritoneu (depinde daca a fost sau nu lezat) → disociaza pl. superficial → sub
piele.
2°- denervare parietala (lezare a cel putin 3 nervi intercostali) = musculatura este flasca,
subtire = degenerescenta atrofica a muschilor.

Clinic
- tumora reductibila frecvent cu zgomote hidroaerice sub o cicatrice (semn de
traumatism) palpandu-se si inelul fibros (sol. de continuitate parietala).
- eventratie paralitica: deformatie pe flanc/fosa iliaca, reductibila, circumscrisa, nu se
stranguleaza.
Evolutie: cele traumatice → strangulare
Tratament: chirurgical
 B-2. Eventratiile postoperatorii (hernii incizionale)

Sunt cele mai frecvente: complicatii ale laparatomiilor

ETIOPATOGENIE:
Cauze - generale: - terenul: - astenici, denutriti, hipoproteici
- dezechilibre hormonale = hipotiroidieni
- reactivitate = scazuta
- sec. unor afectiuni: - pulmonare (tuse)
- abdominale:- distensie (meteorism)
- ileus paralitic
- varsaturi

- locale: - drenaj larg si prelungit

- supuratia plagii operatorii
- greseli de tehnica: - o afrontare incorecta
- material de sutura necorespunzator
MFP

orificiu = inel fibros inextensibil = aderent de masa musculara vecina,

- unic (uneori punctiform-Ø 10-15 cm-) sau multiplu
sacul: → complet = ca la hernie
→ se opreste dincolo de inel - continuandu-se cu tesut cicatricial ce inglobeaza
aponevroza si pielea (atentie in timpul abordului chirurg – pentru a nu deschide
intestinul)
→ poate fi multicliverticular, cu organele continute aderente
continut: - epiploon, intestin, stomac
→ aderente –intre ele, la sac, inel, peritoneu parietal ( → fac organ din
sacul de eventratie nereductibile)
→ pot evolua spre complicatii: strangulare.
invelisuri: = piele ce prezinta o cicatrice vicioasa, larga, subtiala aderenta
de planuri profunde

CLINICA

Apare postoperator - dupa un interval (saptamani, luni) dupa efort.

Local: - formatiune pseudotumorala

- depresibila, adesea se reduce = se palpeaza inelul (aprec dimens)
- se mareste la efort (prez expansiune la tuse in cele diverticulare)
S. generale: - durere abdominala difuza
- tulburari de tranzit
- senzatie de tractiune

EVOLUTIE. Complicatii → ireductibilitate

→ strangulare
TRATAMENT:

1. Profilactic: tratament chirurgical: refacerea chirurg. corecta a petretelui abdominal

utilizand materiale corespunzatoare.
2. Tratament ortopedic: bandaje abdominale in contraindicatiile tratam.chirurgical: - stare
generale alterata
- afectiuni cardio-vasculare
- afectiuni renale
- eventratii mari, multiple
- eventratii paralitice

3. Tratament chirurgical:
- se opereaza numai cu echilibru proteic corespunzator;
- interventia = la cel putin 6 luni de la terminarea procesului supurativ;
- interventia = sub protectie de antibiotice = pentru contracararea unei eventuale
infectii latente.
Intraoperator:
- hemostaza perfecta
- material de sutura rezistent cu rezorbtie lenta: catgut crom, vicryl, nylon…

Postoperator: - purtarea de bandaje abdominale (burtiera) 6 luni →1 an

- interzicerea eforturilor mari

Operatia:
- rezectia sacului de eventratie si tratarea continutului;
- refacerea peretelui abdominal.

Exista 2 metode:
1. Cura extraperitoneala: refacerea peretelui abdominal fara deschiderea
peritoneului (ptr eventrat mici)
2. Cura intraperitoneala (ca si la o hernie)
→ sutura plan cu plan (plan perit, plan musc, plan aponevr…)
→ sutura “in bloc” (plan peritoneofibros, pl musculo-aponevrotic,.)
3. Cura aloplastica: utiliz. mater. sintetice (plasa vicryl, naylon, teflon,

C. Eventratiile obstetricale
- Exista la marile multipare.
- Sunt 2 forme: - diastazis - supraombilical (al dreptilor)
- subombilical
- eventratie larga subombilicala
= Pielea apare in exces cu circulatie colaterala venoasa.
Tratament: - chirurgical: la femei tinere cu perete abdominal rezistent
- ortopedic: la femei batrane, cu perete slab
(in contraindic trat. chirurg. (af.cardio-vasc.,renale, respirat.).
CURS 3
SEMIOLOGIA ÎN OCLUZIILE INTESTINALE

Când vom suspecta o suferință intestinală?

Principiu: durerea abdominală – localizată în etajul mijlociu sau inferior, însoţită

de tulburări ale tranzitului este cu mare probabilitate de origine intestinală.
Dacă durerea este repetitivă, având caracter colicativ („crampă”) – originea
intestinală este sigură!

Rezultă că un bolnav cu dureri abdominale colicative în etajul mijlociu sau

inferior, însoţite de diaree, constipaţie, oprirea tranzitului, vărsături, hemoragii
(melenă, hematokezis, rectoragii, hemoragii oculte) trebuie suspectat de o
afecţiune intestinală:

1. Ocluzia intestinală acută

2. Cancerul intestinului
3. Afecţiuni inflamatorii ale intestinului:
- Apendicita
- Boala Chron
- Rectocolita Ulcero-Hemoragică
- Entero-Colite nespecifice

OCLUZIA INTESTINALĂ ACUTĂ (O.I.A.)

DEFINIȚIE:
Oprirea patologică persistentă a tranzitului intestinal, indiferent din ce cauză şi
în ce mod.

O.I.A. prezintă o simtomatologie capabilă să conducă singură la un diagnostic

corect și la o decizie operatorie în majoritatea cazurilor.
O.I.A. reprezintă o urgenţă chirurgicală maximă: Mondor: „dacă soarele a apus,
nu trebuie să răsară peste O.I.A., iar dacă a răsărit, nu trebuie să apună!”

CLASIFICARE: A. Ocluzii neischemiante

B. Ocluzii ischemiante
 A. Ocluzii neischemiante
- cu lumen obturat ( MECANICE): „intestin obturat”
- obstr. intraluminală (corpi străini, calculi=ileus biliar)
- obstr parietală (tumori, stricturi/stenoze)
- obstr.extraparietală (tumori, bride)

- cu lumen liber ( FUNCTIONALE ): “intestin inert”

- metabolice (acidoza)
- reflexe (postoperatorii)
- septice (secundare peritonitei acute)

B. Ocluzii ischemiante:
- cu lumen obturat (MECANICE):“intestin: obturat+ ischemiat”
- strangularea (hernii)
- volvulus (volvulus de sigmoid)
- invaginaţia: entero-enterală/entero-colică (mai
frecvent la nou născut şi copil mic)

- cu lumen liber (VASCULARE): „intestin necrozat”

- infarctul entero-mezenteric (I.E.M.)
- hipovolemii mezenterice (șocul hipovolemic)

Există deci: ocluzii:

- nechirurgicale: funcţionale
- chirurgicale: mecanice: obturate: (fără ischemie intestin)
strangulate (cu ischemie intestin)
vasculare: infarctul entero-mezenteric (IEM)

FIZIOPATOLOGIA ocluziei intestinale

Tulburările hidroelectrolitice și gazoase din lumenul intestinului secundare

ocluziei conduc la apariția sectorului III – patologic, cu consecinţe locale şi
generale, atât în sectorul intracelular, cât şi în cel extracelular.

A. Consecinţe locale:

1.- tulburări trofice parietale → ischemia parietală

↓(circulaţie deficitară)
2.- tulburări ale peristalticii
 I = accentuarea peristalticii = abdomen de luptă, zgomotos
II = epuizarea peristalticii = linişte abdominală = prevesteşte decesul
3.- tulburări ale absorbţiei și ale secreţiei intestinale:
scăderea absorbţiei intest: → tulb h-e, proteice, nutritive si
creșterea secreției → alimentează sectorul III = parazitar;
4- alterarea permeabilităţii peretelui intestinal
- pentru toxine (endotoxine) → ȘOC ENDOTOXINIC
- pentru microorganisme → peritonită → soc septic → ȘOC TOXICO-
SEPTIC

B. Consecințe generale :

1.→ Tulburări hidroelectrolitice, acido-bazice, metabolice (hipoproteinemie)

secundare sechestrării unei cantități importante de lichide în
sectorul III → disfuncţii enzimatice multiple →disfuncţie hepatică:
METABOLISM VICIAT

2.→ Hipovolemie acută: - disfuncţii cardio-circulatorii

- insuficienţă renală acută

3.→Disfuncţie ventilatorie restrictivă (limitarea mişcărilor diafragmului)→

insuficienţă respiratorie acută;

4. → Stare toxico-septică
↓↓↓
MSOF cu evoluţie ireversibilă spre exitus (dacă nu se intervine cu
tratament energic medico-chirurgical)

DIAGNOSTIC

Diagnosticul clinic se bazează pe o triadă simptomatică.

a. Simptome:
1. - Durere abdominală
2. - Oprirea tranzitului pentru gaze si M.F.
3. - Vărsături: I - alimentare
II - INTOLERANŢĂ DIGESTIVǍ ABSOLUTĂ
b. Obiectiv:

1. - Distensie abdominală (meteorism)

2. - Tulburări ale peristalticii:
- I: abdomen zgomotos (peristaltică accentuată, “de luptă”)
- II: abdomen tăcut (intestin “epuizat”, absenţa peristaltismului)
3. - Semne de iritaţie peritoneală (semne de peritonită) = prognostic
sumbru
+ 4. - T.R. = ampula rectală ~ goală=S. Gold
(ampula rectală plină nu exclude ocluzia!);

c.- Stare generală alterată:

Facies =toxic, deshidratare (pliu cutanat leneș);
Disfuncţie cardio-respiratorie, hepato-renală; Stare
toxico-septică finală (febră).

EXAMINĂRI PARACLINICE

1.examen radiologic - abdomen pe gol „nivele hidro-aerice

multiple”
2. examen de laborator: - tulburări hidroelectrolitice + acido-bazice și metabolice;
(anemie, leucocitoză, uree=↑, LDH şi amilaze=↑, RA=↓, ionograma modificată)

DIAGNOSTICUL POZITIV
(precizarea tipului de ocluzie prin examen clinic amănunţit)

• Debutul simptomatic este: - progresiv = ocluzie neischemiantă

- brusc = ocluzie ischemiantă
a) - Durerea:
- distensie dureroasă ~ medie = ocluzie funcțională
(jena dureroasă difuză)

- colici repetitive (peristaltice) = ocluzie obturată

(durere colicativă)

- durere severă, continuă (localizată)= ocluzie strangulată

- durere vie (ischemică) – ocluzie vasculară

(când există in antecedente valvulopatii, ATS, aritmii, IM)
 I: inițial localizată la locul ischemiei
II: apoi difuză, în tot abdomenul
b) - Oprirea tranzitului pentru gaze și materii fecale
- nu se poate stabili cu precizie = ocluzie funcțională
- intermitentă, alternantă = ocluzie obturată
- completă = ocluzie strangulată
- relativ completă (emisii mici de materii fecale sanghinolente):
→ ocluzie vasculara
→ invaginaţie enterocolică

(- triada OMBREDANE: durere + vărsături + melenă)

c) – Vărsătura:
- ocluzie funcţională - facilă, prin prea-plin (ca o regurgitaţie)

- ocluzie obturată - I reflexă = productivă (alimentară):

-II stază→ fecaloidă = S.prevestește decesul

- ocluzie strangulată - reflexă - neproductivă

- ocluzie vasculară – cel mai adesea nu există varsatură

EXAMINĂRI PARACLINICE

Ex. radiologic.:

A. Rx. abdomen pe gol = „nivele hidro-aerice multiple”:

În ocluzia de intestin subţire: nivelele hidro-aerice sunt multiple, largi, cu

marele ax orizontal; sunt dispuse central în “cuib de rândunică, tablă de şah,
tuburi de orgă, în scară”, etc
În ocluzia d e intestin gros: nivelele hidro-aerice sunt mai puţine,
dispuse periferic, înalte, cu marele ax vertical.

B. Irigografia: oferă imagine de “stop baritat ”: (“balon răsucit sau

“pantalon de golf” sau “trident”, etc.).

Ex de laborator:

- tulburări h-e + acido-bazice (acidoza) și metabolice

 - Hemoleucograma:
- anemie
- leucocitoză: - moderată în O.I.A. strangulată
- pseudoleucemică în O.I.A. vasculară
- Uree crescută
- Ionograma sanguină modificată
- Rezerva alcalină scăzută – stare de acidoză
- amilaze, LDH: crescute (O. strangulate)
- elemente de stare septică – finală (survine în evoluţiile grave, fără
tratament)

ALTE EXAMINĂRI PARACLINICE UTILE:

- ecografia, endoscopia, C.T., R.M.N. - date despre obstacol (tumoră, bridă,

etc), invazia locală şi a organelor vecine, metastaze,etc.;
- angiografia mezenterică (vizualizează vascularizaţia mezenterică).

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

Pancreatita acută: (durere abdominală “în bară”, amilaze crescute…)

Peritonita acută: (contractură abdominală generalizată, febră…)
Colica renală: (durere lombo-abdominală cu iradiere tipică spre organele
genitale)
SEU: (semne de hemoragie internă la o femeie gravidă)

TRATAMENT

Tratamentul este medico-chirurgical:

A.MEDICAL
- monitorizarea respirației, pulsului, tensiunii arteriale, diurezei (sondă
urinară “a demeure”), a curbei febrile.
- reechilibrarea hemo-hidro-electrolitică, acidobazică și metabolică
(aspiraţie n-g, perfuzii: sol hidroelectrolitice, aminoacizi, lipide, glucide)
- antibioterapie;
- tratament antişoc: cortizon, O2, analeptice cardio-respiratorii

B.CHIRURGICAL:
- îndepărtarea obstacolului: (rezecţia intestinului lezat = tumoral sau infarctat,
etc) + restabilirea tranzitului (entero-enteroanastomoză, entero-
coloanastomoză), anus iliac stâng, etc.

Evoluţia clinică fără tratament conduce spre exitus (stare toxicoseptică finală).
 PERITONITELE

Anatomie
Spații ale cavității peritoneale:
- supramezocolic
- submezocolic
- pelvin

Fiziologie
- proprietăţi : →pozitive
: - negative
1. Secreţie
→ transudat + fibrină + fagocitoză
- deperdiţie volumică + bride
2. Resorbţie
→ dializă peritoneală
- resorbţie toxine : ficat, rinichi, plămâni
3. Plasticitate
→ limitare ( epiploon )
- bride, aderenţe, închistare
4. Imunitară
→ umorală + celulară
- dinamică peritoneală
- pompă diafragmatică
- legea gravitaţiei

Clasificare: ACUTE-CRONICE
1. Peritonite acute
A. difuze
- primitive
- pneumococică
- gonococică
- streptococică
- stafilococică
- enterococică
- secundare
- perforaţie organ cavitar
- toate sediile
- post traumatice
- perforaţii de abces visceral
- postoperatorii
- balanţă : apărare - agresiune
- agresiune : - chimică
- microbiană
- toxică

1
 - apărare : - proprietăţi
- microcirculaţie
- imunitate generală
- terapie precoce
B. localizate
- primitive
- secundare

2. Peritonite cronice

- generalizate : TBC
- localizate: încapsulate
- periviscerită

Anatomie patologică
1. Peritonită stenică
►iritaţie peritoneală : ≤ 6 ore
- congestie + lichid peritoneal caracteristic sursei sau microbului
►peritonită declarată : > 6 ≤ 12 ore
- congestie + luciu pierdut + false membrane + edem + peteşii + taxism al epiploonului
- puroi generalizat +/- acumulat în spaţii încapsulate
► peritonită neglijată : > 24 ore
- congestie + dilataţie anse (acumulare lichidiană ) + pareză + echimoze --- necroză
- lichid liber +/- închistat

2. Peritonită hiperseptică
- peritonite reci + agresivitate >

3. Peritonite astenice
- lipsă de apărare

Fiziopatologie

- iritaţie peritoneală
- pierdere lichidiană
- hipoxie
- proteoliza tisulară splanchnică

- peritonită declarată
- hipovolemie spațiul III lichidian
- tulburări hidroelectrolitice
► compensare endocrină
- deshidratare e.c. hipertonă
- deshidratare e.c. hipotonă
- deshidratare i.c.
- deshidratare globală
2
 ▼
- transmineralizare Na, K
- acidoză metabolică
- hipercoagulare

- peritonită neglijată
- MSOF
- deces

Clinică

1. Iritaţie peritoneală
- semne generale :
- ± agitaţie
- poziţie antalgică
- simptome : bătrâni, copii, astenici (de intensitate scăzută)
- durere : debut
: sediu
: intensitate
: continuă
- vărsături
- tranzit : oprit
: diaree
- obiectiv :
- inspecţie : nu respiră
: abdomen excavat
: reflexe tegumentare abolite
- auscultaţie : silentium
- percuţie : semnul clopoţelului
: pneumoperitoneu
- palpare : apărare - semnul Blumberg
- ± intensă
- ± localizată
: hiperestezie cutanată

2. Peritonită declarată

+ - subfebrilităţi
- hipoTA
- oprirea tranzitului
- sughiţ
- tuşeu rectal – “ţipătul Douglaslui“

3
3. Peritonită neglijată

Semne generale : DOMINĂ

- stare generală alterată
- hipoTA
- deshidratare – pliu cutanat
- icter - subicter
- facies hipocratic
Oligurie
Dispnee
Obnubilare comă
Tulburări de ritm cardiac = hipoK
Durere ±
Greţuri, Vărsături
Distensie abdominală ≠ ocluzie
Matitate
Rezistenţă elastică palpatorică
semnul balonului

Explorare

- radiologie - pe gol
- substanţă de contrast
- ecografie - lichid sensibilă
- gaze
- biologie - hiperleucocitoză
- uzuale
- azot + creatinină
- bilirubină
- coagulare

Diagnostic

- pozitiv : - peritonită
- fază evolutivă
- etiologie ±

- diferenţial :

☺ afecţ. nechirurgicale
- parietal
- abdomen acut medical
- lez. vertebro-medulare
- infarct miocardic
- pleurezie bazală
- tulb. metabolice – porfirie, DZ, Addison
- leucemii cronice – infarct splenic
- intoxicaţie – Hg, Pb, As
- afecţiuni neuropsihice

4
☺afecţiuni chirurgicale

- abdomen acut ±

Forme clinice

- după reactivitate :

- peritonită acută stenică

- peritonită acută astenică

- după etiologie

☺ Peritonite primitive

1. Pneumococică

- fetiţe - genital
- adulţi - pleuropulmonar
- durere periombilicală
- vărsături explozive
- diaree precoce fetide
- stare generală alterată
- semne locale ±
- hiperleucocitoză marcată 20-40.000

2. Streptococică = focar stc. 10/1 ♀

- hiperpirexie
- herpes labial
- şoc grav
- distensie fără contractură
- hiperleucocitoză

3. Gonococică - vulvovaginită
- hiperpirexie
- dureri hipogastru + tenesme
- ± contractură
- secreţie vaginală

4. Enterococică
- 14 – 21 zile după enterită
- hiperpirexie
- diaree
- vărsături
- matitate în flancuri = lichid în cantitate mare

5
☺Peritonite secundare

- organ cavitar
- colecţie patologică
- peritonite postoperatorii

Tratament

☺ Peritonite primitive

1. Pneumococică
- antibiotic
- la închistare
2. Gonococică
- antibiotic
3. Streptococică
- antibiotic
- drenaj - lavaj
4. Enterococică
- antibiotic
- drenaj - lavaj

☺Peritonite secundare

Pregătire preoperatorie
- dependent de stadiu

Operaţia
- acces
- explorare - debridare

- lavaj ± antibiotic
± aseptice - Noxyflex
- Tauroline
- drenaj : deschis
: aspirativ
: activ
- laparostomie

Postoperator
- dependent de stadiu

6
PERITONITE ACUTE LOCALIZATE

- difuză → tendinţă limitare

- localizate → tendinţă difuziune
- rar – primitive : pneumococ
- secundare : apendice, colecist, stomac, postoperator, utero-anexial

Anatomie patologică
- aglutinare
- luciu şters
- depozit fibrinos
- congestie
- puroi → fistulizare
→ resorbţie

Simptome
- ± debut peritonitic
- semne generale : stare septică
- semne locale : - durere
: - hiperestezie
: - contractură
: ± tu. palpabilă

Paraclinic
- Rx pe gol
- CT diagnostic, terapeutic
- US diagnostică, terapeutică
- leuc. marcate, VSH, leuc.

Tratament

- drenaj percutan ghidat – CT

- US
- drenaj chirurgical - direct larg
- oncotomie, secundar se rezolvă cauza
- antibiotic
- şoc

Forme anatomo-clinice

 abcese subfrenice
- fuzează :
- torace
- abdomen
- perirenal

7
- semne
- ±
- de împrumut
- Rx : ascensionare diafragm
- US
- CT

 abcese submezocolice
- apendice
- interileal
- parietocolice

 abcese fund de sac Douglas

- tenesme rectale
- tenesme vezicale
- rectotomie minimă

PERIVISCERITA

- Noble
- Child - Philis
- Adriassian

8
CURS 5
SEMIOLOGIA în PATOLOGIA ARTERIALĂ

1. EXPLORAREA CLINICĂ
Manifestările patologice arteriale, mult timp latente, debutează sub multe forme,
când progresiv, când brusc, brutal.
Există câteva semne de alarmă, care trebuie să declanşeze un examen de
ansamblu, sistematic, al sistemului vascular.

SIMPTOME
A. Durerea tipică - este simptomul principal;
Durerea apare ca şi:
1. Claudicație intermitentă - este durerea tipică din afecţiunile arteriale,
traducând ischemia de efort, la început reversibilă, dar devenind cu timpul ischemie
cronică ce conduce la necroză ireversibilă, tradusa clinic prin gangrenă.
În forma sa tipică, caracterele sale sunt evidente:
• survine brutal, la mers, după un anumit parcurs;
• are sediul la nivelul moletului;
• apare sub formă de: crampă, senzaţie de strângere, senzaţie de arsură;
• este calmată de repaus;
• apare cu regularitate pentru o anumită distanţă parcursă, mereu
aceeaşi (de exemplu la 500 sau 1000 m la debut), distanță care
reprezintă perimetrul de marş;
• o dată apărută, claudicaţia intermitentă nu dispare niciodată şi va
apare pentru trasee din ce în ce mai reduse, după câteva pusee
evolutive, 400, 200 apoi 50 si 20 de metri.
Variante:
Ritm
 dacă subiectul accelerează mersul, merge contra vântului sau urcă,
claudicaţia survine mai repede

1
  dacă subiectul merge foarte încet, durerea poate să nu apară.
Localizare
Durerea poate atinge toate teritoriile solicitate la efort.
La nivelul membrelor inferioare, claudicația poate apare la nivelul feselor,
coapsei, plantei.
La nivelul membrelor superioare, claudicaţia are mereu un caracter
profesional: crampa scriitorului, a scrimeurului, a chirurgului, etc.
La nivelul viscerelor, se traduce prin angorul de efort pentru miocard sau
durerea abdominală postprandială, pentru arterita mezenterică.
În concluzie, cele două caractere principale ale claudicaţiei intermitente sunt
că survine la efort si dispare la repaus.

B. Durerile atipice
Crampe, furnicături asociate cel mai adesea cu senzaţia de frig la nivelul
extremităţilor.
Dureri radiculare de tip sciatic, de exemplu nevralgii tronculare ale musculo-
cutanatului sau cubitalului.

SEMNE
Sunt în aceeaşi măsură semnificative când apar pentru o poziţie ce determină
ischemie, la nivelul piciorului sau gambei flectate, în poziţie aşezată, de exemplu:
A. Durerile de decubit
Traduc ischemia de repaus, în poziţie orizontală.
Caracterele durerii de decubit sunt:
• tip: dureri atroce, arsurii continue, stângere de menghină;
• localizare: la nivelul piciorului, în molet pentru membrul inferior;
• ritm: sunt declanşate de poziţia întins, sunt agravate de poziţia proclivă, sunt
calmate în poziţie declivă, cu gambele atârnate;
• durata: ele devin permanente rapid, antrenând insomnie şi răsunetul asupra
stării generale este rapid.
B. Durerea brutală - "colica arterială a lui Fiolle", traduce obstrucţia
arterială acută.
Durerea e subită, violentă, profundă, maximă la extremitatea membrelor,

2
veritabilă "rupere de muşchi", nu cedează decât progresiv, localizarea fiind foarte
precisă.
C. Impotenţa funcţională - se poate manifesta sub diverse grade.
 Progresiv: la început sub forma unei simple oboseli anormale, apoi a unei
oboseli excesive care îl nelinişteşte pe pacient. Ulterior, apar rapid dureri la
mers, cu impotenţă funcţională marcată.
 Brutal - impotenţa funcţională este totală. Membrul ia aspect
pseudoparalitic, cu pierderea mobilităţii voluntare, areflexie, anestezie. Acest
tip de impotență funcțională ar trebui să evoce ischemia acută, fiind unul din
cele mai bune semne ale emboliei arteriale.
D. Tulburări senzitive atipice
Hipoestezie sau anestezie: apar la nivelul unui membru, adeseori precedată
de
parestezii, furnicături, de senzaţie de frig, senzaţie de "deget mort".
În formele incipiente, apare la ischemia provocată.
În formele avansate, ele sunt constante, făcând parte din semnele
sindromului de ischemie cronică.
E. Semne funcţionale atipice
Un mare număr de semne funcţionale atipice, trebuie să alarmeze şi să
determine căutarea unei maladii arteriale:
a) dispneea de efort - trebuie să evoce o insuficienţă cardiacă şi să se caute
o comunicare arterio-venoasă;
b) diareea - mai ales dacă este asociată cu astenie fizică, trebuie să sugereze o
ischemie în teritoriul mezenteric;
c) lipsa de putere - dacă apare brutal sau recent, poater semnifica o
obliterare a bifurcaţiei aortice (sindrom Leriche).
F. Semne generale - sunt rare în timpul puseelor bolilor arteriale.
Febra, oliguria. astenia, anorexia, sugerază rar o boală arterială în timpul unei
singure consultaţii, cel mai adesea devin semne notabile în evoluţie.
G. Semne obiective – observate de pacient sau de medic, vor determina
nevoia consultației de specialitate. Semnele fizice relevante sunt, în acest caz:
o tumefacţia pe un traiect arterial:
o tulburări trofice Ia nivelul unui membru (ulceraţie sau gangrena;

3
 edem sau cianozare uni laterală).

2. EXAMENUL CLINIC AL SISTEMULUI ARTERIAL

Bolnavul este examinat și culcat, și în ortostatism, pentru a putea examina

membrele în mod comparativ.

A. INSPECŢIA
Este capitală deoarece stabileşte rapid în principal (dar nu numai) starea
de vascularizaţie şi troficitatea la nivelul membrelor;
Starea vascularizației membrelor
• Coloraţia membrelor - trebuie observată peste tot la nivelul
extremităţilor;
• Coloraţia în repaus - nu e modificată decât în cazul unei ischemii
severe, când apar zone cianotice separate de zone alb-livide la nivelul
extremităţilor, degetele apar albe ca fildeşul sau de culoare violacee.
Această coloraţie poate varia de la un punct la altul al membrelor, unul sau
mai multe degete putând prezenta tente diferite.
Variaţiile coloraţiei
Câteva probe sunt utilizate pentru aprecierea vascularizaţiei unui membru:
- proba de efort (Ondot) - coloraţia după efort permite cea mai bună
apreciere a capacităţii funcţionale;
- proba de postură (Leo Burger) - se notează unghiul de insuficienţă
circulatorie şi timpul necesar apariţiei palorii plantei când membrul
inferior este ridicat; invers, eritroza de declivitate este un semn important
de notat. Dacă piciorul nu se albeşte rapid la ridicare, deficitul circulator
este considerat ca fiind moderat;
- proba de recolorare - după presiune sau vitropresiune la pulpa degetului.
Timpul de recolorare dă o idee exactă despre valoarea circulaţiei
capilare.

4
Troficitatea pielii și a fanerelor
Debut: piele uscată, subţire, cu varicozităţi şi teleangiectazii;
° planurile subcutanate: uscarea ţesutului conjunctiv, mai bine
apreciată la palpare;
° amiotrofie segmentară sau globală a membrelor;
fanerele: alterarea unghiilor ( îngroşate, crăpate, fisurate, casante, cu
hiperkeratoză).
Mai târziu, la locul complicaţiilor, se poate observa:
° edemul alb sau albastru, uni sau bilateral;
° ulceraţii, flictene, plăci de gangrenă uscată sau umedă, brune sau
negre.
În cazul apariției gangrenei, se va observa:
° localizarea exactă: periunghială, digitală, plantară, la gambă;
° forma: circulară sau neregulată;
° limita: regulată sau neregulată, imperceptibilă;
° întinderea: limitată sau generalizată la segmentul de
membru;
° aspectul: uscat, lucios sau umed;
° poziţia vicioasă a unui membru într-un stadiu avansat al
maladiei arteriale .
Starea venelor
Normal: destinse, pline, albăstrii.
Patologic: dilataţii, varicozitaţi.
Este bine de căutat:
o viteza de reumplere după presiune sau la coborârea membrului după ce a
fost ridicat;
o existenţa cordoane/or inflamate și dureroase de flebită superficială.
Existenţa unei tumefacţii pe traiectul vascular impune să se noteze:
° diametrul, volumul;
° localizarea exactă, în raport cu plicile de flexie, repere osoase și
reliefuri musculare;
° pulsatilitatea sau nepulsatilitatea;

5
 ° prezenţa sau nu a ulceraţiilor cutanate, a semnelor inflamatorii sau a
varicozităţilor la nivelul său.
Prezenţa sau nu a unei cicatrici pe traiectul vascular sau în apropiere de el.

B. PALPAREA
Permite:
- explorarea trunchiurilor vasculare;
- explorarea unei tumori vasculare;
- obținerea de informații asupra troficităţii membrelor.
Explorarea directă a trunchiurilor arteriale
Palparea pulsului - segment cu segment, comparativ, este dificilă, dar foarte utilă.
Examinarea trebuie făcută în mod sistematic, din distal spre proximal.
Axul mare al mâinii care examinează trebuie să fie perpendicular pe axul mare al
vasului şi pulpa indexului şi a mediusului acolată pe vas.
Tehnică:
- arterele pedioase se palpează în primul spaţiu intermetacarpian;
- tibiala posterioară - în şanţul retrocalcanean;
- popliteea - cu genunchiul flectat, cu degetele în colţ;
- femurala - p e toată înălţimea traiectului crural;
- iliaca - înapoia arcadei;
- aorta abdominală - la ombilic;
- radiala - în şanţul radial;
- humerala - la plica cotului;
- axilara - în axilă;
- carotida - în şanţul carotidian;
- temporalele superficiale – în regiunea supraauriculară.
Dacă ezităm în caracterizarea naturii pulsaţiilor percepute, vom cerceta
sincronismul lor cu pulsul radial.
Obiectiv, fiziologic: o arteră superficială sănătoasă dă impresia de cordon
elastic, perfect, suplu şi pulsatil.

6
 Obiectiv, patologic: se poate constata:
- abolirea pulsului periferic semnifică tromboza trunchiului arterial din amonte:
 limita sa inferioară rămâne ignorată clinic; .
 limita sa superioară poate fi găsită în punctul unde pulsul este din
nou perceput;
- diminuarea pulsului periferic semnifică stenoza sau hipertonia
trunchiului
arterial în amonte;
- prezenţa pulsului periferic nu permite renunţarea la diagnosticul de
maladie arterială, deoarece arteriolele distale pot fi obliterate.
- asimetria pulsului - trebuie căutată.
Volumul, consistenţa arterelor, amplitudinea pulsului sunt importante.
Astfel, o arteră groasă, dură, semnifică arterită. Un vas fibros, spastic =
trombangeită.
Explorarea unei tumefacţii vasculare
Trebuie precizat:
- sediul, în raport cu axul vascular;
- consistenţa: dura sau elastică;
- mobilitatea, în raport cu axul vertical sau orizontal;
- raporturile cu organele de vecinătate: muşchi, tendoane, piele,
cu advertenţele eventuale;
- semnele veritabil vasculare:
• tumefacţie pulsatilă;
• tumefacţie expansivă - crește în dimensiuni în sistolă;
• tumefacţie suflantă - senzaţie tactilă de freamăt.
Palparea permite, în sfârşit, completarea datelor referitoare la troficitatea
membrelor:
- temperatura cutanată este apreciată comparativ, cu ajutorul dosului
mâinii.
Este coborâtă în caz de ischemie severă.
- troficitatea pielii şi muşchilor este apreciată prin ciupire:
- ţesutul celular subcutanat este subţire;
- muşchii sunt duri, rigizi, dureroşi.

7
 C. AUSCULTAŢIA
Auscultaţia arterelor se face cu ajutorul unui stetoscop special care nu pune în
evidență decât un suflu nepatologic, ce dispare când presiunea este exagerată.
Auscultaţia unei tumefacţii - pe traiectul arterial poate preciza existenţa sau nu
a unui suflu; caracterele sale auscultatorii: ritmul , timbrul, maximul acestor semne
într-un punct, iradierea eventuală în sistemul vascular.
Auscultaţia cardiacă - completează examenul vascular.
Oscilometria
Face parte din examenul clinic.
Confirmă datele date de palparea pulsului. Este o metodă foarte sigură de
explorare a circulaţiei periferice.
Se realizează cu ajutorul oscilometrului Pachon, permite stabilirea şi
compararea curbelor oscilometrice la diferite etaje ale celor patru membre şi
studierea variaţiilor lor generale, după o baie caldă, o baie rece, o injectare de
vasodilatator.
În general, e suficientă notarea indicelui oscilometric.
Rezultate:
 aplatizarea curbei sau diminuarea indicelui oscilometric arată o
stenoză de trunchi arterial sau o hipertonic, dacă cedează după o baie
caldă;
 un traseu plat sau un indice inferior semnifică obliterare de trunchi
principal în amonte şi bătăi mai mult sau mai puţin accentuate ale
vaselor colaterale.
Limita superioară a trombozei proximale poate fi precizată dacă găsim
oscilaţii apropiate de normal, plasând brasarda oscilometrului în amonte.
În obliterările iliace sau aortice nu vor fi găsite oscilaţii la membrele inferioare.
Invers, în obliterările distale, oscilaţiile pot persista la gambă, o tibială
anterioară sau posterioară obliterate fiind suficiente pentru a le provoca .
Oscilometria - explorează numai trunchiurile principale, nu dă informaţii
importante despre circulaţia colaterală.
Examinarea Doppler
Este cea mai uzuală metodă modernă, înlocuind aproape în totalitate
oscilometria.

8
 Examenul general
Boala arterială este o patologie cu afectare generală a organismului. De
aceea este important de făcut un bilanţ complet, înainte de a stabili prognosticul
bolii și de a propune un tratament.
Trebuie să:
o măsurăm tensiunea arterială;
o apreciem starea coronarelor - EKG:
o judecăm starea creierului (fund de ochi), a rinichilor (azotemia); a
mezenterului, etc.;
o facem un bilanţ sanguin complet: uree, colesterol, lipide, glicemic,
electroforeză.
Pe plan etiologic, înainte de a putea concluziona definitiv este important să
cerem:
o reacţia Bordet-Wassermann;
o formula sanguină - poliglobulie;
o bilanţ al coagulării.

Explorarea radiologică
Radiografiile fără substanţă de contrast - ale membrelor, abdomenului, pot
evidenţia infiltraţiile calcare ale tunicilor arteriale, dar nu permit nici o concluzie
asupra permeabilităţii vaselor.
Arteriografia - a fost perfect pusă la punct în 1929 de R. Dos Santos.
Principiu - opacifierea vasculară cu ajutorul unei substanţe de contrast.
Produsele utilizate actual sunt derivate iodate hidrosolubile.
Precauţii - testarea sensibilităţii la iod prin intradermoreacţie prealabilă.
Contraindicaţii - e recomandat să excludem :
 subiecţii cu un echilibru vascular instabil, miocardic sau renal;
 puseele evolutive ale maladiilor vasculare;
 trombozele evolutive şi iminenţele de gangrena.
Riscuri - un număr de complicaţii au fost descrise:
 hematoame periarteriale;
 rupturi vasculare;
 accidente renale sau miocardice;

9
  tromboze si agravarea gangrenei;
 accidente neurologice medulare definitive (paraplegie).
Aceste accidente sunt rare, dar trebuie cunoscute de toţi medicii pentru a
exclude toate examenele intempestive.
Rezultate: citirea imaginilor obținute cere experienţă și necesită cunoaşterea
arteriografiilor normale, care conțin umbre omogene liniare, calibru regulat,
descrescător.
Trebuie cunoscute proiecţia normală pe schelet a traiectelor arteriale,
distribuţia normală. traiectul principal şi colateralele.
Arteriografia furnizează precizări specifice cu privire la calibrul arterial:
 regularitatea;
 dimensiunile;
 imagini de spasm sau de oprire.
Precizează:
 nivelul obliterărilor;
 regimul circulator cu permeabilizarea colateralelor normale;
 regimul de suprafaţă;
 întoarcerea venoasă.
În caz de anevrism sau tumoră vasculară, arteriografia precizează exact: sediul,
forma, tipul, valoare circulatorie în aval, importanţa colateralelor eferente de la tumoră.

Aortografia - comportă două tehnici:

- metoda directă : pe cale lombară, sub anestezie generală. Permite obţinerea
axului aortic si arterele iliace pe un clişeu mare de faţă, dar şi axul mezenteric,
pe un clişeu de profil.
- metodele indirecte - sunt actual cele mai utilizate (metoda Seldinger; angiografia
pe cale venoasă retrogradă).
Echografia - evidenţiază fluxul sângelui, zonele de stenoză vasculară şi zonele
anevrismale.
AngioCT – cea mai modernă metodă de explorare, evidențiază toate
modificările existente pe traiectele vasculare existente în zona explorată.

10
 3. ARTERITELE ŞI GANGRENA PRIN ARTERITĂ

Etiologie
Din punct de vedere etiologic, se acceptă în mod clasic:
- arteriopatiile degenerative - cu depunere lipidică şi calcară pe peretele arterial;
- trombangeitele juvenile (Leo Burger) - în care spasmul si gracilitatea
sistemului vascular joacă rolul predominant.
Arterita membrelor inferioare.
Evoluează în trei stadii:
 ischemia de efort;
 ischemia de repaus;
 gangrena

Ischemia de efort - mult timp latentă, se manifestă clinic sub multe forme,
cea mai comună fiind claudicaţia intermitentă:
- traduce ischemia de efort;
- odată instalată, nu dispare niciodată;
- agravarea sa progresivă reduce perimetrul de marş al subiectului:
- se localizează cel mai frecvent în molet, dar se poate localiza şi în alte
zone ca: planta piciorului, fesă sau coapsă;
- cele două caractere importante ale claudicaţiei intermitente sunt că
apare la efort şi dispare la încetarea efortului.
Mai rar, arterita se manifestă prin simptome senzitive, ca:
• criestezie (senzaţie de rece);
• crampe;
• furnicături;
• nevralgii radiculare sau tronculare.
Aceste manifestări apar la efort sau, uneori, la frig.

Ischemia de repaus - se traduce prin durerile de decubit.

Durerile de decubit sunt atroce, localizate frecvent în picior, au un răsunet
rapid asupra stării generale.

11
 Stadiul de gangrenă - poate evolua sub două forme: uscată şi umedă.
Debutul este identic, printr-o ulceraţie, de regulă periunghială care apare
după un traumatism minor sau după o plagă neglijată, evoluând torpid.
Ulterior apare o flictenă, care evoluează spre apariția unei ulceraţii negricioase
şi dureroase. Evoluţia acestei ulceraţii permite distingerea celor două forme:
 Gangrena uscată - escara este neagră, uscată, foarte dureroasă,
localizată la nivelul unui deget, bine delimitată de părţile sănătoase.
Eliminarea ei se face lent, dacă gangrena nu se întinde la mai multe
degete, la picior fiind de tip extensiv, ce necesită tratament chirurgical
rapid.
 Gangrena umedă - are componentă dublă, ischemică şi edematoasă.
Pielea este caldă, lucioasă, necroza se întinde rapid si ulceraţia prinde un
miros fetid. Infectarea secundară a părţilor devitalizate antrenează
agravarea rapidă a stării generale, prin participarea toxică. Actul
chirurgical se impune de urgenţă.
Aceasta este evoluţia clasică a arteritelor.
Boala evoluează progresiv, în pusee succesive, acesta fiind caracterul esenţial.
Cu fiecare puseu, maladia evoluează spre stadiul următor, dar nu rareori
boala complet latentă ia o alură rapidă, sărind una sau două etape, pentru a se releva
direct prin „gangrenă inaugurală”.
Puseele arteritice
Puseul este brutal, survine pe neașteptate, reduce perimetrul de marş, pentru
ca apoi spontan să se stingă, fără a reveni la starea anterioară.
Boala se stabilizează în timp (câţiva ani, chiar), apoi survine un nou puseu care
precipită evoluţia spre ischemia de repaus și gangrenă.
Ischemia acută - este cel mai greu dintre pusee.
Ea semnifică tromboza vasculară, cu întreruperea bruscă a fluxului arterial.
Ca elemente clinice, acestea au fost asociate „sindromului celor 5 P”: pain, palor,
pulsless, paresthesis, paralisis
Durerea - este brutală, la nivelul membrului inferior.
Paloarea – apare la nivelul tegumentului membrului afectat distal de nivelul
obstrucției vasculare
Pulsul și oscilaţiile - sunt absente distal de nivelul obstrucției.

12
 Impotenţa funcţională - este totală, membrul este rece, livid, fără sensibilitate.
Gangrena – evoluează rapid în lipsa unui tratament judicios, care, oricum, nu permite
o recuperare completă.
Examenul clinic al arteriticului
Vizează vascularizaţia și troficitatea membrelor.
La inspecţie - coloraţia membrelor inferioare va fi studiată comparativ, cu
ajutorul probelor de postură și vitropresiune;
 starea tegumentului și a musculaturii;
 temperatura cutanată;
 starea venelor;
Explorarea circulaţiei periferice - va fi minuţios studiată la toate nivelele:
 palparea pulsului: diminuat sau abolit;
 oscilometria: curba este aplatizată şi oscilaţiile foarte diminuate.
Bilanţul general:
 al întregului sistem arterial;
 al cordului: EKG;
 al rinichilor: uree;
 al mezenterului;
 al creierului: fund de ochi.
Stabilirea etiologiei:
 căutarea etiologici diabetice;
 sifilis secundar;
 antecedente de rickettrioză sau tifos.
Arteriografia face bilanţul exact al bolii. Permite diagnosticul de arterită prin
depuneri pe pereţii arteriali, pus pe aspectul neregulat, rigid al lumenului vascular,
pe unele segmente amputate, permițând precizarea caracteristicilor circulaţiei în aval.
Asigură diagnosticul topografic exact al maladiei.
Forme clinice:
Arteritele membrului superior - sunt rare. Poate exista o claudicaţie
intermitentă a membrului superior, cu un caracter profesional (crampa scriitorului, etc.).
Tromboza de arteră humerală și a ramurilor sale, se observă mai frecvent în
trombangeite.

13
 Arteritele membrului inferior
Bifurcația aortei - tromboza la acest nivel determină apariția sindromului
Leriche.
Câteva semne îl caracterizează:
 dispariţia pulsului la illacă şi femurală;
 claudicaţie bilaterală, cu fatigabilitate extremă;
Aortogrqfia - precizează sediul leziunilor la bifurcaţia aortei.

Evoluţia - este rapidă spre gangrena bilaterală, putând apare tromboza

extensivă spre arterele renale.
Tromboza de arteră iliacă primitivă
Semnele sunt unilaterale:
 claudicaţie intermitentă pe membru! inferior;
 abolirea unuia din pulsurile femurale sau distale;
Aortografia- arată sediul trombozei şi gradul de repermeabilizare.
Tromboza arterei iliace externe
Tabloul este identic, dar regiunea crurală este respectată. Pulsul femural
dispare si nu apare claudicaţie în molet.
Tromboza arterei femurale superficiale - se caracterizează prin ;
 claudicaţie în molet;
 pulsul inghinal este păstrat, dar nu există puls distal;
 segmentul crural, irigat de femurala profundă este respectat.
Tromboza arterei poplitee - este rar izolată, este gravă şi merge rapid spre
gangrena.
Pulsul este perceput la femurală, dar lipseşte mai jos.
Tromboza arterelor gambei - apare rar izolată. Tromboza tibialei
posterioare şi a tibialei anterioare agravează o obliterare proximală a femuralei sau
a aorto-iliacei.
Tromboza arterelor plantare - apare frecvent la diabetici, de obicei în
contextul unor tromboze situate proximal, agravând ischemia.

14
 4. TROMBANGEITELE OBLITERANTE
Sunt o patologie mai rară, mai precoce şi mai gravă decât arteritele.
Trombangeitele, descrise de Leo Burger, prezintă particularităţi anatomice şi
clinice.
Anatomic - afectarea arterială predomină la nivelul părţii distale a membrelor.
Artera afectată este întotdeauna mică, subţire şi dură, dar nu rigidă.
Histologic - există afectarea peretelui arterial, cu proliferare stenozantă a
endarterei, ce prinde rapid ulterior toate cele 3 tunici.
Foarte recent, Wertheimer si şcoala sa a insistat asupra probabilului caracter
congenital al gracilităţii arteriale generalizate, factor determinant al reacţiei
proliferative, care nu este decât consecinţa luptei contra fluxului arterial.
Clinic:
 boala afectează tineri sub 50 ani, mari fumători;
 caracterul său rasial şi etnografic este actualmente incert;

Un număr de aspecte sunt particulare acestei afecţiuni:

 debut: insidios, progresiv, dificil de precizat, manifestat prin dureri atroce
şi precoce;
 claudicaţia intermitentă evoluează rapid spre durere de decubit şi
gangrenă;
 tulburările trofice apar precoce, sunt limitate, fără tendinţă extensivă;
 se asociază frecvent și leziuni venoase (flebite superficiale ale membrelor
superioare şi inferioare);
 afectarea membrelor superioare este o particularitate a trombangeitei;
 leziunile vasculare sunt rapide, afectând și teritoriul coronar şi cerebral;
 două examene sunt foarte utile pentru diagnostic: numărul de hematii
(frecvent poliglobulie) şi arteriografîa, care arată artere subţiri,
hipertone, fără stenoze, dar cu dispariţia rapidă a circulaţiei distale.
Evoluţia - este rapidă, în pusee, antrenând amputaţii succesive, moartea
survenind, caracteristic, cu ocazia unei amputaţii sau a unei complicaţii viscerale.

15
 5. EMBOLIA ACUTĂ A MEMBRELOR
Este un sindrom de o mare brutalitate, punând în joc nu numai
prognosticul funcţional al membrului, dar şi, uneori, prognosticul vital.
Semne funcţionale
Durerea - subită, brutală, violentă, profundă, la nivelul moletului sau al
piciorului.
Este colica arterială clasică a lui Fiolle.
Această durere poate fi atipică: are caracter localizat, e progresivă, dar mai
discretă, asociind simple furnicături.
Impotenţa funcţională
 tipică - este o pseudoparalizie; membrul este flasc, insensibil;
 discretă - o afectare musculară, cu anestezie superficială aproape
completă.
Semne obiective
Inspecţia - membrul inferior este alb, livid, palid; rapid, în câteva ore, el devine
violaceu, cianotic, marmorat.
Venele sunt inaparente.
Palparea:
 membrul este rece, "îngheţat", iar bolnavul percepe o senzaţie penibilă de
răceală;
 membrul este insensibil, există anestezie superficială, impotenţă
funcţională, iar masa musculară devine rapid foarte dureroasă.
Trebuie urgent confirmat diagnosticul de embolie arterială, precizat sediul şi
determinată cauza.
Confirmarea diagnosticului de embolie arterială
Diagnosticul este clinic.
Se bazează pe triada: dureri, impotenţă funcţională, paloare și răceala
membrului.
Palparea pulsului va confirma oprirea circulaţiei prin artere: femurală, pe tot
traiectul său: poplitee, tibiala posterioară și pedioase.
Obstrucţia femuralei este mai frecventă, există abolirea pulsului la toate
nivelurile în aval.
Oscilometria completează datele oferite de palparea pulsului.

16
 Precizarea sediului emboliei
Clinic, vom ţine cont de: sediul durerii iniţiale; nivelul răcelii tegumentare;
nivelul dispariţiei pulsului; compararea curbelor oscilometriilor etajate, datele obținute
prin examinarea Doppler.
Aceste semne pot sta la baza stabilirii aproximative a sediului emboliei.
Diagnosticul exact este dat de arteriografie sau angio CT.
Sediul emboliilor arteriale este, de obicei, la nivelul bifurcaţiilor vaselor mari.
Arteriografia demonstrează oprirea brutală, cupuliformă, evocând un cheag.
Determinarea cauzei
Vom căuta, înainte de toate, o cardiopatie (auscultaţie, EKG), o stenoză mitrală,
dar, de asemenea, și o ateromatoză generalizată poate evoca o embolie arteritică.
Bilanţul general este capital.
Starea generală este, deseori, alterată, pacientul este şocat, deshidratat, anxios,
necesită reanimare.
Trebuie să facem un examen general şi să compensăm deficitele organice.
Forme clinice
După sediu
 la membrele inferioare - 80 % - pe artera femurală;
 la membrele superioare - pe axilară sau humerală;
 specială, este embolia bifurcaţiei aortei (sindrom Leriche):
 stare de şoc gravă;
 paloare, cianoză, impotenţă funcţională a ambelor
membre;
 nici un puls palpabil la mebrele inferioare;
 semne genitale.
Forme etiologice
Înainte de toate, cardiopatiile (valvulopatii mitrale, comisura tom ie mitrală,
infarct de miocard, endocardite, miocardite).
Mai rar, embolie prin ateromatoză (trombus parietal), maladii infecţioase.
Excepţional, flebite sau anevrisme arteriale.
Diagnostic diferenţial
Este dificil în două afecţiuni:
Tromboza arterială acută - în care trombul este format pe loc, favorizat de

17
existența anterioară a arteriopatiei.
Reţinem în favoarea trombozei:
 vârsta peste 60 de ani;
 arterita preexistentă:
 absenţa afecţiunilor emboligene;
 arteriografic - oprirea circulaţiei este neregulată, progresivă.
Spasmul arterial, care, la un cardiac sau hipertiroidian poate da semne
identice, dar care cedează în câteva ore spontan sau sub tratament.
Evoluţie si prognostic
Întotdeuna evoluția e gravă, putând avea trei variante:
 revenirea integrală este excepţională, fără un tratament perfect și fără a
interveni în primele 6 h;
 regresia cu sechele;
 gangrena este o variantă frecventă.
Prognosticul local este sever.
Prognosticul vital depinde de starea anterioară a cardiacului și de
eventualitatea unor embolii ulterioare.

18
19
CURS 6

SEMIOLOGIA ÎN PATOLOGIA VENOASĂ

1. Varicele

Definiție
Varicele sunt definite prin existența unor dilataţii permanente ale venelor, însoțite
de alterări ale pereţilor si valvulelor lor.
Anatomie patologică
Valvulele sunt caracterizate prin pierderea supleţei, devenind insuficiente.
Valvula ostială este totdeauna afectată.
Valvulele trunchiului safenei nu sunt niciodată afectate izolat, leziunile lor
coexistând cu afectarea valvulei ostiale.
Valvulele perforantelor (vene care anastomozează reţeaua superficială cu cea
profundă) sunt egal insuficiente.
Fiziopatologie
În mod normal, prin contracţia musculară, sângele venos din muşchi este împins
spre sistemul venos profund, ghidat de valvulele perforantelor.
În timpul relaxării musculare, sângele din reţeua venoasă superficială este aspirat
spre reţeaua profundă.
La subiectul cu varice, la efort, se produce o hiperpresiune bruscă şi intensă,
palpabilă în apropierea croselor. Rezultă două consecinţe redutabile:
 la subiectul care trece din decubit dorsal în ortostatism, o cantitate oarecare de
sânge din cel pompat prin contracție "se reîntoarce" în sistemul venos
superficial, respectiv în zona cu varice, această spoliere sanguină exercitând un
efort suplimentar asupra activității cordului;
 la gambă, presiunea hidrostatica anormala din varice este superioară
presiunii coloidosmotice a sângelui. Se realizează astfel o presiune de filtrare
pozitivă, ce antrenează spre ţesutul celular subcutanat ser şi o cantitate notabilă de
proteine.
 Clinic
În marea majoritate a cazurilor, bolnavul vine la consultaţie pentru:
 senzaţie de greutate, de apăsare în gambe, mai marcată seara sau după o activitate
mai susținută;
 apariţia unor tulburări trofice, pigmentarea feţei interne a gleznei, cu prurit și
câteva mici ulceraţii, mai mult sau mai puţin atone.
Imoprtant: trebuie stabilit cât mai precis momentul apariţiei tulburărilor trofice,
comparativ cu cea a varicelor. Acestea din urmă pot fi cunoscute de fapt de bolnav
de mulţi ani (copilărie, adolescenţă) sau pot să fi apărut recent, fără cauză aparentă
sau după o flebită cunoscută, tifos, febră tifoidă sau (la femei), după una sau mai
multe sarcini.
Examenul clinic al varicelor
Se face la subiectul dezbrăcat aproape complet, suit pe un scaun.
Examinatorul se aşează cât mai jos faţă de pacient.
Examenul clinic corect va descoperi varicele.
Varicele se observa la inspecţie, dar întotdeauna ele se palpează, uneori ca o
tumefacţie indurată; cel mai frecvent, ca o tumefacţie subcutanată, uşor depresibilă.
Este obligatoriu ca în timpul palpării să punem în evidență (dacă există) semnul
lui Schwartz: degetele de la o mână percep uşor impulsiunea bruscă provocată cu
degetele de la cealaltă mână, pe segmentul venos dilatat. Transmiterea este foarte
netă, dinspre amonte spre aval. Acest semn pune în evidenţă insuficienţa valvulară.
Vom nota următoarele elemente:
 Starea trunchiurilor venoase superficiale ale membrelor inferioare.
Safena internă este situată premaleolar, apoi pe faţa internă a moletului,
retrocondilian intern şi pe partea postcnoară a feţei interne a coapsei. Ea se termină la
baza triunghiului Scarpa, puţin sub linia lui Malgaigne.
Vena safenă externă este în spatele maleolei externe, apoi urcă subfascial, pe
partea mediană a feţei posterioare a moletului si se termină în vena poplitee, la nivelul
pliului de flexie al fosei poplitee.
Venele Giacomini anastomozează crosa safenei externe la safenă internă.
 Se caută insuficienţa valvulară a crosei safenei interne, prin clasica
manevră Trendelemburg: Bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu
gamba ridicată. Varicele se golesc foarte rapid, dacă nu există fistule
 arterio-venoase. Se pune un garou la rădăcina coapsei şi cerem bolnavului
să se ridice. Desfacem garoul şi cronometrăm în cât timp se reumple reţeua
venoasă superficială. Dacă reumplerea se face în mai puţin de 30", valvula
ostială a safenei interne este foarte incontinentă.
 Determinarea incontinenţei vahulelor proprii venelor perforante, prin
metoda celor două garouri: golim varicele, punând bolnavul în decubit
dorsal, cu gamba ridicată. Aplicăm două garouri, unul în amonte, altul în
aval de pachetul varicos. Ridicăm bolnavul şi urmărim viteza cu care se
reumple reţeaua varicoasă izolată între cele două garouri.
 Trebuie ca în timpul examenului obiectiv, să mai căutăm activ:
 localizări anormale ale varicelor;
 existența afectărilor de tip angiomatos;
 temperatura cutanată;
 existenţa unui tril sau a unui suflu la nivelul varicozităților.
În cazurile dificile, se recurge la explorarea radiologică sau flebografică, care
permite precizarea integrităţii trunchiurilor venoase profunde şi localizarea precisă a
perforantelor.
Bilanţul local va aprecia:
 troficitatea cutanată (și, suplimentar, existența sau nu a unor fenomene de
celulită);
 starea arterelor, prin evaluarea pulsului la femurală, poplitee, tibiala
anterioară şi posterioară;
 existenţa piciorului plat, a artrozelor distale ale membrului inferior
(gleznă, picior);
OBS: e obligatorie examinarea sistematică a celălalt membru inferior și
măsurarea comparativă a coapselor şi gambelor.
Bilanţul general
Cuprinde: măsurarea pulsului, auscultarea cordului, măsurarea TA, evaluarea
funcției renale și a existenței diabetului.
2. Complicaţii

Ulcerul varicos
Este situat inițial, de regulă, maleolar sau supramaleolar intern, fiind rotund
sau oval, și având inițial un contur mai curând regulat.
În jurul ulcerului există un edem dur, care maschează varicele. Fundul
ulcerului este plat, dar deprimat în raport cu planul cutanat.
Ulcerul varicos este însoțit sau precedat și de alte tulburări trofice:
 tulburări cutanate (prurit, dermită pigmentară, exemă uscată sau
umedă, însoțită, de regulă, de o infecţie streptococică);
 leziuni trofice ale ţesuturilor subcutanate („celulita scleroasă”: placă largă,
dureroasă, de consistenţă fermă; edemul, întodeauna vesperal, moale,
prezentând godeu, care poate deveni dur în caz de obliterare limfatică
supraadăugată, cedând parţial în repaos).
Complicaţii venoase
Rupturile venoase - rupturile externe se traduc prin hemoragii cu debit mare. Pot
fi minimizate prin așezarea pacientului în decubit dorsal, cu membrul inferior respectiv
(gamba) ridicat la zenit.
Tromboflebitele superficiale obliterante - se palpează un cordon dur si
dureros, mai frecvent pe safena internă. Pielea este roşie şi caldă.
Complicaţiile tromboflebitelor cuprind:
- extensia în amonte pe safenă;
- extensia la trunchiurile venoase profunde
- embolia pulmonară

3. FORME CLINICE

VARICELE ESENŢIALE

Sunt denumite esenţiale pentru că examenul medical este incapabil să le

găsesească o cauză, neexistând nici vreo tromboză veche a venelor profunde, nici
vreo malformaţie congenitală a sistemului vascular, ceea ce implică prezumția unui
sistem venos profund intact.
 Tulburările resimţite de bolnav şi complicaţiile trofice sunt de origine exclusiv
mecanică.
Acest tip de varice apare la vârstă adultă. Localizarea este tipică: safena
internă, uneori asociată cu safena externă. Nu există angiomatoză cutanată, suflu la
auscultare sau tril la palpare.
În majoritatea cazurilor de varice esenţiale, pot fi decise și practicate
intervenţiile chirurgicale, fără a fi necesară flebografia.

VARICELE SIMPTOMATICE ( secundare malformaţiilor vasculare)

Clinic, se pune diagnosticul de varice ne-esenţiale când se constată unul sau mai
multe din semnele următoare:
 apariţia în copilărie sau adolescenţă;
 topografie neobişnuită pentru varice;
 unilateralitate strictă;
 accentuarea căldurii locale în zona cu varice (clasicele "varice calde");
 existenţa semnelor cutanate angiomatoase în apropierea varicelor;
 prezenţa unui tril sau a unui suflu sistolic;
 modificarea lungimii membrelor, etc.
Klippel si Trenaunay au descris o triadă simptomatică, caracteristică pentru
varicele non esenţiale:
 varice;
 unul sau mai multe angioame cutanate;
 alungirea hipertrofică a membrului inferior.
Flebografia precizează diagnosticul.
Varice simptomatice apar în:
 agenezie de trunchiuri venoase profunde;
 fistule arterio-venoase congenitale etc.

FLEBITELE
Sunt definite prin obliterarea unui trunchi venos printr-un tromb sanguin.
Se disting două tipuri:
 tromb alb – care aderă la venă, este format dintr-un reticul de fibrină, plachete,
leucocite şi hematii
  tromb roşu - practic liber în venă, format în amonte de trombul aderent.
Trombul roşu poate migra spre vena cavă, inima dreaptă, artera pulmonară.
Se descriu clasic:
 flebotromboza - unde domină riscurile migrării trombului, care este
puţin aderent la perete;
 tromboflebita - în care trombul este fix, aderent la venă. Riscul migrării este
minim, în schimb obliterarea, practic completă a venei antrenează staza în
amonte.

Etiologie:
Cauze ginecologice - avorturi, naşteri, intervenţii chirurgicale în sfera
genitală.
Cauze chirurgicale - complicaţii majore ale chirurgiei abdominale şi
pelvine, traumatisme, fracturi.
Cauze medicale - cardiopatii decompensate, infarcte de miocard, septicemii.

Clinică:
Flebitele postoperatorii sau postchirurgicale ale membrelor
inferioare

A. Faza preobliterantă
Uneori primul semn este embolia pulmonară, cu tabloul său dramatic. Cel mai
frecvent, însă, debutul este insidios, fiind esenţial un diagnostic precoce, bazat
pe simptome, semne generale și informații paraclinice (teste de coagulare).
Simptome: la nivelul unei gambe apar dureri, senzaţie de greutate, crampe
fugare, artralgii.
Semne generale: febră discretă, nedepăşind 37,5 - 38OC, tahicardie, disociere
între puls şi temperatură.
Semne locale
Sunt puse în evidență prin examenul clinic, care se face comparativ!
Cele două semne precoce importante sunt:
- durerea unilaterală la presiune discretă pe faţa posterioară a gambei;
- durerea unilaterală la flexia dorsală a piciorului pe membrul inferior întins
(semnul lui Homans).
Deci: accelerarea pulsului, durerea în molet la presiunea acestuia și semnul lui
Homans sunt suficiente, dar și obligatorii, pentru a începe tratamentul anticoagulant.
Testele de coagulare - timpul de coagulare (n = 12')
- timpul de protrombină (timpul Quick);
- testul de toleranţă la heparină.

B. Faza obliterantă
Simptome:
Durerile spontane sunt intense.
Impotenţa funcţională este absolută.
Semne locale
Edemul - este semnul cel mai important, este difuz, dă întregului membru un
aspect cilindric, este dur şi nu lasă godeu.
Palparea uşoară - arată creşterea temperaturii locale, hidrartroza
genunchiului, pune în evidență adenopatia inghinală.
Nu întotdeuna se găseşte cordonul dur, dureros de venă femurală, ca formă clasică.
Este foarte important să examinăm şi celălalt membru inferior, în căutarea de mici
semne de flebotromboză latentă.
Semne generale
Febra - cedează în câteva zile sub anticoagulant.
Tahicardia - se menţine un timp mai lung.
Ritmul cardiac - este foarte instabil, variaţii mari putând apare în orice moment.
Examinări paraclinice
Câteva examene de laborator simple trebuie efectuate şi repetate:
- căutarea albuminuriei;
- căutarea unei leucocitoze discrete;
- hemocultura - negativa;
- timpul de sângerare-coagulare;
- testul de toleranţă la heparină (trebuie menţinut la dublu faţă de normal);
- timpul de protrombină (poate fi scăzut până la 30 %).
Evoluţie
Evoluţia este lungă, în pofida tratamentului modern, prezentând pusee de
acutizare.
Supravegherea și tratamentul nu trebuie întrerupte timp de minim 3
săptămâni, care sunt necesare revenirii pulsului la normal.
Edemul regresează foarte încet.
Complicaţii
Complicaţii majore, care ameninţă viaţa: embolia pulmonară.
Sechelele sunt frecvente şi intense când afecţiunea a fost observată şi tratată tardiv,
în stadiul de phlegmatia alba dolens (vezi, prin comparație phlegmatia caerulaea dolens).
Sunt reprezentate de :
- dureri - simple parestezii;
- crampe ce jenează mersul;
- nevralgii tenace, cu clasicul paroxism nocturn.
- edeme - maleolar, vesperal.
- tulburări trofice - pot atinge toate planurile:
Tulburări cutanate: piele rece, alterări ale unghiilor şi fanerelor, pigmentaţii,
ulcere;
Tulburări subcutanate: celulita;
Tulburări venoase: varice postflebitice;
Amiotrofie şi redoare, retracţia putând realiza clasicul picior flebitic "varus equin".

FORME CLINICE DE FLEBITE ALE MEMBRELOR INFERIOARE

După simptomatologie
Debutul în aceste forme este brutal, pseudoembolic.
Pielea este lividă. Există o diminuare, chiar o abolire a pulsului si a oscilaţiilor.
Uneori se poate dezvolta o gangrenă distală.
După topografie
Tromboflebita gambei - are simptomatologie frustă, e foarte frecventă în
cardiopatii
Sunt tratate cu digitalice.
Tromboflebita sero-crurală - poate realiza :
- tabloul de phlematia alba dolens;
- tabloul de phlegmatia caerulaea dolens, cu numeroase trame albastre sau
violacee.
 Tromboflebitele bilaterale
Flebitele venelor hipogastrice (pelvine)
Semnele lor sunt:
- edem la rădăcina coapsei;
- edem vulvar;
- disurie;
- durere și renitenţă unilaterală la tuseul vaginal prudent.
Flebitele venei cave inferioare
Iniţial apare tromboză la nivelul membrelor inferioare, care se propagă ascendent.
Acesta era favorizată de vechile tratamente cu imobilizare prelungită, care nu se mai
folosesc actual.
Stadiul de flebotromboză – este rar, dar caracteristic
Simptome:
- dureri lombo-abdominale;
tulburări de micţiune şi defecaţie.
Semne:
- edeme la ambele membre inferioare;
- edeme de perete abdominal şi regiunea lombară;
- edeme ale organelor genitale.
Evoluţie:
- edemele regresează în câteva zile;
- se dezvoltă o circulaţie colaterală foarte importantă, de la pelvis către torace.
Complicaţii - este cert pericolul emboliei şi al extensiei trombozei la venele
renale, un semn important al acestei extinderi fiind apariţia unei albuminurii
importante, riscul fiind apariția insuficienței renale (anurie).
Flebitele membrelor superioare se dezvoltă excepţional de rar.
Semiologia lor este asemănătoare cu a flebitelor membrelor inferioare.
PATOLOGIA
GLANDEI
MAMARE
PROFILAXIE
 EXAMINAREA
autocontrolul
– mameloane
– sant submamelonar

palpare
– san
– axila – 5 grupe
– Tillaux
 EXPLORARE
mamografie
– 2 incidente
– stereotaxie
ecografie 7.5 MHz
punctie  citologie
 galactografie
RMN
radiografie
– plaman
– coloana
– bazin
– craniu
ANOMALII
1. Infectii - acute
- cronice
2. Distrofii
3. Tumori benigne
4. Cancer mamar
5. Sarcoame
VOLUM:
– micromastie
– hipertrofie
– ginecomastie
ANATOMICE:
– amastie
– politelie
– polimastie
 DISTROFII

1. Necroza grasoasă
• postraumatică
• mamele mari, pendulante

2. Ectazia canaliculară
 INFECTII
MASTITA ACUTĂ –
Capcana – mastita carcinomatoasa
– galactoforita
– abcedare

Tratament profilactic:
– “ȘCOALA MAMEI”
– igiena
– mamelon
– ragade

Mastita cronică
scintigrafie osoasa
termografie cutanata
EHP (ex histopatologic)
– extemporaneu
– la parafina
biologie
– FA
– Atg CA 15.3
– TAG 72
– Catepsine D
 TUMORI BENIGNE

Mastoza fibrochistica
– hiperplazie chistica lobulara Simmelbush
+ fibroza
Reclus
FIBROADENOM
– Stimulare estrogenica
– Proliferare conjunctiva

Poate evolua spre tumora phylodes

Tumora phylodes
– mare
– boselata
– potential de sarcomatizare

PAPILOMUL INTRACANALICULAR
– mamela secretanta
– mamela sangeranda
–  galactografie

stare precanceroasa
 TUMORI BENIGNE

Mastoza fibrochistica
– hiperplazie chistica lobulara Simmelbush
+ fibroza
Reclus
 CANCERUL MAMAR

Epidemiologie
40.94 %
252.22 %
20.67 % mortalitate
Protectie:

☺castrare < 35 ani

☺sarcina < 20 ani
☺lactatie prelungita
☺nivel socioeconomic scazut
Risc:

☺estrogeni
☺nuliparitate
☺menarha precoce
☺climax tardiv
☺antecedente heredo-colat
☺obezitate
☺antecedente patologice maligne
☺tumori benigne cu grading ridicat
☺hormonoterapie
 ANATOMIE PATOLOGICA
boala Paget
carcinoame canaliculare
carcinom intraductal (comedocc) – adesea
ocult
carcinom papilar
– evolutie lenta
infiltrativ (schiros)
– rapid
– retractil
– calcificari
medular
– < 50 ani
– evolutie lenta

forme rare:
– mucipar
– pavimentos

carcinom inflamator
 mastita carcinomatoasa
T.N.M.G.
T1 a-c
T2 a-c
T3 a-c
T4 a-d

mastita carcinomatoasa

Gx
G 1-4
– bine diferentiat
– mediu diferentiat
– slab diferentiat
– nediferentiat
 TRATAMENT
 sector
 EHP - extemporaneu
- parafina

+/- mastectomie
TRATAMENT
 COMISIE ONCOLOGICA

PERMANENT
Imagist-interventional
Anatomo-patolog-citolog-IHC
Chirurg
Plastician
Tratament chirurgical

• abord atraumatic
• hemostaza minutioasa
• chirurg cu experienta
Comunicare medic - pacient
• Senina
- completa
- onesta
- realista
- responsabilizantă
bilateral
- posibilitati de recuperare
- functională
- estetică
PROFILAXIE
 ORICE MODIFICARE IN SAN
CANCER
Pana la proba
contrara

• Modificari de volum
• Tumora
• Durere
• Secretie
• Familie cu istorie de
cancer
 SCREENING ACTIV

• Examinarea de medic a
glandei mamare,
INDIFERENT de
afectiune, la orice
prezentare

• Solicitarea femeii de a-i fi

examinati sanii
• Autopalpare
• Fiecare femeie isi
“cunoaste sanii”
• Diferente fiziologice de
volum si insertie
• USA - 85 %
 AUTOEXAMINARE

• autoinspectie
• autopalpare
 SCREENING PERSONAL

AUTOINSPECTIE
(in oglinda)
Dupa aparitia primului
ciclu menstrual
 SCREENING PERSONAL

AUTOPALPARE
(sub dus)
Dupa aparitia primului
ciclu menstrual