TRAUMATISMELE

Clinica de Chirurgie Elias

 Definitie

Schimb brutal de energie intre victima si mediul inconjurator

↓
Modificari locale: contuzii, plagi

↓
Modificari generale : SIRS, Sepsis, MSOF, Soc,
Deces (pricipala cauza de deces in populatia activa)
 Agent traumatic  Mediu

* mecanic ⇘ ⇙ * favorabil
* termic Victima * ostil
* chimic * poluat
* electric * varsta * contaminat
* iatrogenic * starea biologica * factor agravant
* robustetea
* numarul
* agresivitatea
Organizarea unui sistem de traume

Prevenire
Pregatire a cadrelor
Cercetare, evaluare

Acces la sistemul medical de urgenta/comunicatii

Expedierea unei echipe medicale de urgenta
Triaj
Control medical
Evacuare, transport adecvat

SPITAL
(CENTRU DE TRAUME)
SCORURI FIZIOLOGICE
 Glasgow Coma Scale
Deschide ochii Spontan 4
La stimul verbal 3
La stimul dureros 2
Nu isi deschide 1
Raspuns verbal Orientat temporo-spatial 5
Confuz 4
Cuvinte nepotrivite 3
Sunete neinteligibile 2
Nu raspunde 1
Raspuns motor Asculta comanda 6
Localizeaza durerea 5
Retrage la stimul dureros 4
Flexie anormala la durere 3
Extensie anormala la durere 2
Nu raspunde 1
 Trauma Score (TS)
10-24/min. 4
Rata respiratorie
25-35/min. 3
>35min. 2
1-9/min. 1
Nu respiră 0

Expansiunea Normală 1
Superficială sau retractilă 0
respiratorie
PA sistolica 90mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHG 2
0-49 mmHg 1
Fără puls 0

Normală 2
Reumplere capilară
Întîrziată 1
Nu există 0

GCS 14-15 5
11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1
 E r o r i (TS)
• 20% din pacienţii cu leziuni grave nu sunt
identificaţi;
• nu ţine seama de alţi factori preexistenţi traumei,
care pot agrava răspunsul fiziopatologic al gazdei;
• subestimează severitatea leziunilor craniene;
• aprecierea reumplerii capilare şi a expansiunii
toracice (măsurători subiective şi dificil de efectuat
mai ales noaptea) reprezintă o sursă posibilă de
eroare.
 Revised Trauma Score
Glasgow Coma Presiunea Rata respiratorie Valori codificate
Scale (GCS) arteriala (RR) (CV)
sistolica (TAs)

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
• Valoarea codificată 4 reprezintă normalul; orice valoare sub 4 sugerează necesitatea îngrijirii într-un centru
specializat în traume. Evaluarea urmărilor traumei necesită utilizarea formulei:
RTS = 0.9368*GCSc+0.7326*TAc+02908*RRc.
• C = valoarea codificată atribuită unor anumite valori ale GCS, TA şi RR), RTS poate să varieze între 0 şi 8.
Scala CRAMS (CRAMS SCALE)
Circulaţie
Umplere capiulară normală şi TA > 100 2
Umplere capilară întîrziată sau 85 < TA < 100 1
Umplerea capilară nu se evidenţiază sau TA < 85 0
Respiraţie
Normală 2
Anormală (tahipnee/bradipnee) 1
Absentă 0
Abdomen
Abdomen şi torace conformat 2
Abdomen şi torace moale 1
Abdomen rigid 0
Răspuns motor
Normal 2
Răspuns doar la durere (pacient nedecerebrat) 1
Fără răspuns sau decerebrat 0
Vorbire
Normală 2
Confuză 1
Neinteligibil 0
• Un scor CRAMS < 8, sugerează o traumă majoră, iar unul < 9 o traumă minoră.
SCORURI ANATOMICE
 SCALA LEZIONALĂ ABREVIATĂ
(Abbreviated Injury Scale, AIS)

• 1 = leziune minoră
• 2 = leziune moderată
• 3 = leziune severă neameninţătoare de viaţă
• 4 = leziune severă ameninţătoare de viaţă
• 5 = status critic, supravieţuire nesigură
• 6 = leziune (aproape) fatală

• AIS este o listă de aproape 100 de leziuni, grupate în funcţie de 7 regiuni anatomice mai importante
ale corpului: cap/gât, faţă, coloană vertebrală, torace, abdomen, extremităţi, părţi moi, fiecare leziune
fiind codificată cu o cifră de la 1 la 6, cu semnificaţiile de mai sus
SCORUL DE SEVERITATE LEZIONAL
(Injury Severity Score, ISS)

• ISS este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizaţilor şi are valori

cuprinse între 1-75
• ISS se calculează însumând pătratele a trei dintre cele mai ridicate
valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gât, faţă, torace, coloană
vertebrală, abdomen, conţinut pelvin, extremităţi, părţi moi-leziuni
externe)
• Un ISS = 16 sugerează o probabilitate de deces de aproximativ 10%
• Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75
• Erori: ISS se bazează pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului,
considerând laziuni cu acelaşi AIS de gravitate egală, fără să ţină cont de
localizarea acestora
 EXAMENE DE LABORATOR

• Hemograma : Hb, Ht, Grup, Rh, Leu, Plt

• Sumar de urina- hematurie
• Glicemie, Alcolemie, Toxice
• Transaminaze
• Uree, Creatinina
• Lipaza, amilaza
• Procalcitonina
• Coagulare
• Test de sarcina
 EXAMEN RADIOLOGIC
Torace
Fracturi : coaste, stern, clavicula
Revarsate : pneumotorax, hemotorax
Modificari : parenchim, cord, mediastin, diafragm
Abdomen
Fracturi : vertebre, bazin
Revarsate : pneumoperitoneu, retroperitoneu, imagini hidroaerice
Corpi straini
Craniu, Coloana cervicala, Membre
Fracturi
Corpi straini
Pneumotorax
Hemopneumotorax
Fracturi costale
Fractura ram pubian
Fractura de bazin
Pneumomediastin
Pneumotorax traumatic
Ruptura diafragm
 ECOGRAFIA
Focused Assessment  Punctie virtuala
With Sonography
for Trauma

Lichid
↙ ↙ ↓ ↘ ↘
Pleura Pericard Perihepatic Perisplenic Pelvis

Organe parenchimatoase : Ficat,splina,rinichi

Organe cavitare : stomac, intestin subtire si gros

Ruptura de splina cu
hemoperitoneu
 Examen tomografic
• Tomografie cerebrala
• Tomografie toracica
• Tomografie abdominala si pelvina
Gold standard ∗
• Stabileste diagnostice vitale si ierarhi terapeutice
• Performante superiore si decisive
craniu
coloana vertebrala
torace
vase mari
• Reconstructii tridimensionale
• Stadializari cu consecinte terapeutice
- CT abdominal
• Nu necesita ortostatism
• Substanta de contrast – functia renala

(∗) Stabilitate hemodinamica

Ct hematom retroperitoneal
Ct traumatism cu leziuni hepato-
splenice grd v
Leziune hepatica
Ruptura de splina cu
hemoperitoneu
Plaga penetranta pericardo-
cardiaca
CT. contuzie pulmonara
Hemopericard
Leziune renala stanga
Ruptura diafragmatica
Ruptura diafragmatica
Leziune traumatica de colecist si
cai biliare extrahepatice
Ruptura splenica cu
hemoperitoneu
Hematom postraumatic hepatic
Leziune de intestin subtire cu
pneumoperitoneu
Leziune aortica cu imagine de
pseudoanevrism
 Alte explorari imagistice
• utilizare limitata
• indicatii restranse

1. Angiografia
diagnostica - leziuni vasculare
terapeutica – organe parenchimatoase, retroperitoneu, pelvis
2. Urografia,Cistografie
ruptura arborelui urinar:bazinet-ureter
nefrograma dupa CT
3. Scintigrafia
teoretic
 Explorari invazive

clinica conservator

laborator punctie abdominala laparoscopie

ecografie punctie toracica laparotomie

CT
Lichid abdominal incert (eco,CT,Rx,clinic,biochimie)

Punctia abdominala / Lavajul peritoneal

negativ ± pozitiv
Lichid clar neclar Intestinal,
bila, sange

Hematii 50000 50-100000 ≥ 100000

Leucocite 100 100-500 ≥ 500

 Puncţia toracica
• Mai frecvent decat cea abdominala-Rx-

Pozitiva aer
lichid Efect terapeutic- pleurostomie
sange toracoscopie

Negativa - risc de leziune pulmonara!

 Laparoscopia
• Indicatii
1. Diagnostic incert, investigatii negative
2. Diagnostic incert, punctie lavaj pozitiva
3. Diagnostic incert in context chirurgical ortopedic, toracic
4. Contuzii abdominale -leziune intestinala, mezenterica
-leziune hepatica, splenica hemoperitoneu
5. Plagi abdominale - leziuni diafragmatice
- leziuni colorectale
6. Fracturi severe de bazin
7. Coma , imposibilitatea urmaririi
8. Hipotensiune izolata , neexplicata
9. Comorbiditati accicentale ex.: sarcina rupta
10. Experienta chirurgilor
 Laparotomia
• Pacient instabil hemodinamic
-semne clinice evidente de peritonita
-lichid cert in cavitatea peritoneala
-puntie lavaj pozitiva
- excluderea certa a etiologiei extraperitoneale
• Pacient stabil hemodinamic
-leziune de organ intraparenchimatos
-leziune de tract gastrointestinal
-leziune de vezica urinara- uroperitoneu
-peritonita masiva, biliara, stercorala
-retentie de corp strain
-hematom mezenteric, retroperitoneal masiv
-leziune de diafragm
Laparotomia inutila
20%
1. Neterapeutica rationament
2. Negativa laparoscopie
echipa pluridisciplinara
 Traumatismele partilor moi

integritatea tegumentului

Contuzii Plagi
 Contuzile
Etiopatogenie
Agent vulnerant extern/ Corpul victimei
1. lovire directa simpla
2. lovire directa sprijinita ( strivire )
3. accelerare / decelerare
4. Alte surse de energie ex. : suflu explozie

Factori de diferentiere

• Intensitate
• Directie
• Conditia victimei
• Mediul ambiant
• septicitatea
 Contuziile – Forme clinice
Contuzii superficiale
1. Echimoza
2. Hematomul supra-aponevrotic (Morel-Lavalle)
3. Seromul
Contuzii profunde (1)
Hematomul profund sub-aponevrotic
expansiune - septicitate
compresie – tromboflebita,ischemie
Atitudine
• Expectativa
• Expectativa + echo, CT, arteriografie
• Chirurgie simpla
• Chirurgie complexa + antibioterapie
Contuziile profunde (2)
Sindromul de strivire
Perioda de strivire – 12 ore
- contuzii multiple
- anaerobioza
- catabolism
- mioliza

Perioada Postlezionala

- revascularizare
- edem rezorbtie de mioglobinea
- IRA
- IRA ireversibila
 Tratament
Boala sistemica – strategie terapeutica

• Reechilibrare
• Atibioterapie
• Chirurgie
• Amputatie de necesitate
• Hemodializa
Echimoza
Hematom intramuscular
Morel Lavalle
Hematom subunghial
Echimoza coapsa
Echimoza picior
Ecografie parti moi
 Plagile – clasificare (1)
A. In functie de profunzime. (cavitati seroase)
1. Plagi nepenetrante
- simple, fara leziuni viscerale
- complexe, cu leziuni viscerale
2. Plagi penetrante
- simple, fara leziuni viscerale
- complexe, cu leziuni viscerale
B. In functie de timpul scurs de la trauma (6 h)*
- plagi recente
- plagi vechi
* Septicitatea este elementul esential de prognostic al unei plagi
 Plagile – clasificare (2)
C. In functie de mecanismul de producere
1. Plagi intepate
- chirurgicale : septicitate variabila tratament local
severitate variabila
- nechirurgicale : plante, tintari,
albine, scorpioni, viespi, tratament general
paianjeni, serpi,
animale marine
2. Plagi taiate leziune tisulara
3. Plagi contuze septicitate locala
4. Plagi muscate septicitate indusa
Plagi prin arme de foc
• Proiectile primare Proiectile secundare
alice , gloante fragmente osoase

Orificiu de intrare traiect orificiu de iesire

Cavitatie
”ciupercizare“

(*) leziuni asociate

- cadere, proiectare
- proiectile ”secundare“
Plaga contuza maxilo-faciala
Plagi intepate
Muscatura de paianjen/caine
Plagi prin impuscare/injunghiere
Plaga prin injunghiere
Plaga injunghiata cu lezare jejunala
Plaga impuscata - alice
Plaga impuscata cu leziune hepatica
 Tratamentul plagilor
Principii medico – chirurgicale

1. Toaleta locala
2. Bilant lezional – consult interdisciplinar
3. Extirparea zonelor necrozate – amploare variabila
4. Hemostaza
- temporara
- chirurgicala
5. Sutura plagi
- primara
- secundara
6. Antibiotice
7. Profilaxie antitetanica, antirabica
Etapele vindecarii plagii
 TRATAMENTUL
MODERN AL PLAGILOR
COMPLICATE IN MEDIUL
CHIRURGICAL

Conf. Dr. Adrian MIRON

 Vindecarea plagilor este un proces complex si
dinamic aflat intr-o legatura permanenta cu
mediul inconjurator si statusul biologic al
individului. Cunoasterea fiziologiei fazelor de
vindecare a unei plagi
(hemostaza,inflamatie,granulatie si maturare )
sta la baza intelegerii principilor de vindecare a
plagii.
Fazele vindecarii plagii

• Hemostaza
• Inflamatia
• Proliferarea sau Granularea
• Remodelarea sau Maturarea
 Hemostaza

Trombocitele sunt cele care sigileaza vasele

lezate, vasele de sange raspund prin
vasoconstictie , insa raspunsul lor este unul
temporar .Sub influenta ADP
(adenozinfosfataza) trombocitele adera la
colagenul vascular expus in urma leziuni.
De asemenea trombocitele secreta substante ce
declanseaza cascada factorilor de coagulare ce
duce in final la transformarea fibrinogenul in
fibrina ce va intari cheagul trombocitar ,
realizandu-se astfel hemostaza definitiva.
 Inflamatia
Aceasta faza dureaza de obicei pana la 4 zile dupa aparitia
plagii. Ea se asociaza la nivel local cu triada: eritem,edem si
hipertermie locala , la care adauga frecvent si durerea.
Raspunsul inflamator local duce la cresterea permeabilitatii
vasculare si eliberarea de PMN (polimorfonucleate) in
tesuturile din imediata vecinatate.Acestea , prin fagocitoza
detrisurilor si a microorganismelor , indeplinesc rolul de
prima linie de aparare impotriva infectilor.
Urmatorea linie de aparare este reprezentata de macrofage
care au rol in fagocitoza bacterilor dar si in initierea
urmatoarei faze (proliferarea) prin secretia de interleuchine
(IL-1) si factori de crestere (FGF ,TGF si FGF)
 Faza proliferativa
- Aceasta incepe la aproximativ 4 zile de la aparitia
leziunii si dureaza de obicei pana in ziua 21 . Aceasta
faza este caracterizata clinic de aparitia :
1 Tesutului de granulatie
2 Procesului de contractie a plagii

- Celulele implicate preponderent in aceasta faza

sunt fibroblastii care secreta matricea de colagen ce va
servi drept baza pentru regenerarea tesutului epitelial
(epitelizarea). Exista deasemenea si fibroblasti
specializati care au rol procesul de contractie a plagii.
 EPITELIZAREA
Epitelizarea este realizata de catre
keratinocite , care spre finalul procesului sunt
supuse unui fenomen de diferentiere celulara
formand astfel stratul exterior al pielii (stratul
scuamos)
 Faza de remodelare
Pricipalele celule implicate in procesul de
remodelare sunt fibrocitele . Acest proces
poate dura pana la 2 ani , acest fapt
explicand fragilitatea unei plagii aparent
vindecate in aceasta perioada .
 Fazele vindecarii plagii
Fazele vindecarii Interval dupa aparitia Celule implicate in
plagii aceasta faza

hemostaza imediat Trombocite

Inflamatie Ziua 1- 4 Neutrofile

Macrofage

Proliferare Ziua 4- 21 Macrofage

Limfocite
Angiocite
Contractie Fibroblasti
Epitelizare Keratinocite
Ziua 21 – 2 ani Fibrocite
Remodelare
Fazele vindecarii plagii
 Factori ce interfera cu vindecarea
plagii
• Traumatism (initial sau repetitiv)
• Arsuri atat termice cat si chimice
• Retentie de corpi straini
• Compromiterea vascularizatiei ,arteriale ,venoase sau mixte
• Infectia
• Imunitate scazuta
• Stari patologice coexistente (insuficienta cardiaca / respiratorie,
disfunctii hepatice, renale,neoplazie,discrazii sanguine)
• Boli metabolice ,incluzand diabetul
• Malnutritie
• Iradiere
• Reactii adverse ale unor medicamente
• Factori psihosociali
 Principii terapeutice ale tratamentului
modern in mediul umed de vindecare al
plagilor
• Scade deshidratarea si moartea celulara
• Stimuleaza angiogeneza
• Stimuleaza debridarea autolitica
• Stimuleaza reepitelizarea
• Scade rata infectilor ,reprezentand o bariera
antibacteriana
• Scade durerea
• Scade costurile
 Caracteristicile pansamentului
ideal :
• Indepartarea excesului de exudat si toxine
• Umiditate crescuta la nivelul interfetei dintre
plaga si pansament
• Permite schimburile de gaze
• Asigura o buna izolatie termica
• Protejaza impotriva unei infectii secundare
• Nu contine elemente toxice
• Nu provoaca leziuni in momentul indepartarii