FURNIZOR DE SERVICII MEDICALA IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA

....................................................................................
NR........../..........

DOAMNA DIRECTOR GENERAL

Cabinetul medical de asistenţă medicală primară .................................................................................,

având sediul cabinetului medical în municipiul/oraşul/comuna .....................................................................,

str. ............................................................... nr. ....., bl. ....., sc. ...., et. ...., ap. ....,
judeţul/sectorul .............................................., şi sediul punctului secundar de lucru în
localitatea ..................................., str. ................................................... nr. ....,

CERERE

solicit incheierea contractului, pentru realizarea activităţilor de vaccinare prevazute de OUG nr.3/2021,
incepand cu data de 1 noiembrie 2021

a) Pentru administrarea vaccinului de către medicii de familie aflaţi în relaţii contractuale cu casele de
asigurări de sănătate, în cabinetul propriu
b) Pentru administrarea vaccinului de către medicii de familie aflaţi în relaţii contractuale cu casele de
asigurări de sănătate, in cabinetul propriu si la domiciliul persoanei

* SE VA BIFA O SINGURA OPTIUNE (a sau b)

I. Activităţile ce fac obiectul prezentului contract se realizează de către următorii medici de familie:
a) Medic de familie
Numele ........................, prenumele ........................
Cod numeric personal ..............................................
Codul de parafă al medicului ......................................
b) Medic de familie ...............................................
Numele ............................, prenumele ....................
Cod numeric personal ..............................................
Codul de parafă al medicului ......................................

II. activitatile ce fac obiectul prezentului contract se vor desfasura in timpul programului de lucru ce face
obiectul contractului de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala primara incheiat cu CAS
Dambovita, precum si/sau in cadrul unui program de lucru suplimentar, astfel:
Ziua/program de lucru *) Vaccinarea pacientilor in cabinet Vaccinarea pacientilor la
domiciliul acestora
luni
marti
miercuri
joi
vineri
sambata
dumunica

*) se va mentiona numai programul de lucru, daca este cazul, in afara programului normal de lucru declarant la
contract.

Data Semnatura
_________________ Reprezentant legal