Sunteți pe pagina 1din 68

Ansamblul tulburarilor de ordin local si general

determinate de actiunea unei forte externe


(agentul traumatic) asupra organismului.

Exista un triunghi epidemiologic format de


agentul traumatic, mediul inconjurator in
momentul traumei si victima.
Criterii :
Fiziologice : evalueaza alterarile unor
parametri fiziologici induse de leziune,
reflectate prin modificari ale TA, AV, RR si
constientei.
Anatomice : folosesc exclusiv parametri
anatomici localizarea si gradul de severitate
a leziunilor.
Mixte, anatomice si fiziologice
1. Index de trauma
2. Index de triaj
3. Scala Glasgow (GCS)
4. Scorul traumatic (TS)
5. Scorul traumatic revizuit (RTS)
6. Scorul de soc
7. Scala CRAMS
8. Scala APACHE II
Evalueaza semnele vitale
Se reda printr-un numar ce reprezinta
bilantul regiunilor lezate, tipurilor de leziuni
si starii aparatului cardiovascular, respirator
si SNC.
Nu apreciaza suficient de fidel mortalitatea si
morbiditatea
Combinatii intre 60 de constante biochimice
si fiziologice
Incadreaza corect pacientii in grupele de risc
Apreciaza gradul de coma al pacientilor cu
traumatisme cranio-cerebrale
Folosit la triaj si urmarirea progreselor in
timpul spitalizarii
Se bazeaza pe 3 raspunsuri comportamentale
(deschiderea ochilor, raspuns motor si verbal)
Cu cat scorul e mai mare, gravitatea traumei
e mai mica
E usor de folosit, dar are valoare predictiva
mica
Deschide ochii Spontan 4
La stimul verbal 3
La stimul dureros 2
Nu ii deschide 1
Raspuns verbal Orientat temporo-spatial 5
Confuz 4
Cuvinte nepotrivite 3
Sunete neinteligibile 2
Nu raspunde 1
Raspuns motor Asculta comanda 6
Localizeaza durerea 5
Retragere la stimul 4
dureros
Flexie anormala la durere 3
Extensie anormala la 2
durere
Nu raspunde 1
Include GCS, evalueaza statusul cardiovascular si
respirator
Predictabilitate buna pt mortalitate imediata,
durata spitalizarii, nr zile in STI, nr zile cu
ventilatie mecanica, costul ingrijirilor,
invaliditatea posttraumatica
Folosit pt triajul si ingrijirea pacientilor, pt
compararea rezultatelor intre spitale.
Dezavantaje : nu tine seama de factorii
preexistenti, subestimeaza severitatea leziunilor
craniene, aprecierea reumplerii capilare si
expansiunii toracice sursa de posibila eroare
Imbunatateste TS
GCS are o pondere mai mare o estimare mai
buna a gravitatii leziunilor
Formula de calcul :
RTS=0,9368xGCScv+0,7326xTAs
cv+0,2908xRRcv
(cv=valoarea codificata atribuita unor anumite
valori ale GCS, Tas si RR)
Are valoare predictiva mai mare decit TS
Probabilitatea de supravietuire e cu atit mai
mare cu cit RTS e mai mare
Evalueaza gradul leziunii pe baza TA, Hc si ph
arterial
Folosit pt predictia urmarilor traumei, nu
poate oferi un ansamblu asupra gravitatii
Circulatie, Respiratie, Abdomen si torace,
raspuns Motor, vorbire (Speech)
Pt triajul pacientilor
Introduce parametri de evaluare a leziunilor
toraco-abdominale
Folosita de paramedici
Un scor mai mic sau egal cu 8 = trauma
majora
Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation II
Combina 12 parametri fiziologici cu
informatii despre antecedente (virsta,
disfunctiile severe de organe sau sistem)
1. Scala lezionala abreviata (AIS)
2. Scorul de severitate lezional (ISS)
3. Noul scor de severitate lezional (NISS)
4. Clasificare internationala a bolior (ICD)
5. Scorul de probabilitate a decesului (PODS)
6. Profilul anatomic (AP)
7. Categorii de ingrijire a pacientului (PMC)
8. Scorul de interventii terapeutice (TISS)
Lista de 100 leziuni, grupate in functie de 7
regiuni anatomice : cap/gat, fata, coloana
vertebrala, torace, abdomen, extremitati, parti
moi
Codificare in functie de severitate
1) Leziune minora
2) Leziune moderata
3) Leziune severa, neamenintatoare de viata
4) Leziune severa, amenintatoare de viata
5) Status critic, supravietuire nesigura
6) Leziune aproape fatala
Revizuita in 1985 si 1990, cu descrierea
leziunilor vasculare cerebrale si craniene si
aprecierea cantitativa a leziunilor
Se calculeaza insumand patratele a 3 dintre
cele mai ridicate valori AIS din 3 regiuni
diferite
Are valoarea predictiva scazuta pt mortalitate
3.Noul scor de severitate
lezionala (NISS)
Se calculeaza insumand patratele a 3 dintre
cele mai ridicate valori AIS indiferent de
regiunea anatomica
Folosita in SUA, fiecare boala are un anumit
cod ce permite identificare ei precisa
5. Scorul de probabilitate a
decesului (PODS)
Se bazeaza pe 2 dintre cele mai mari valori
AIS
Are valoare predictiva mai mare ca ISS
Utilizeaza 4 valori (A,B,C si D) pt precizarea
calitatii leziunilor si o comparare mai eficienta a
pacientilor cu leziuni similare
A,B si C toate leziunile grave AIS>2
craniene/cerebrale si medulare (A), toracice si
cervicale anterioare (B) si restul leziunilor
serioase (C)
D leziunile mai putin grave din orice regiune
Utilizeaza formule de calcul ce include
componente (reprezinta radacina patrata a
sumelor patratelor scorurilor AIS pt toate
leziunile asociate)
Apreciaza rambursarea pt asigurarile sociale
in caz de trauma
Include 852 categorii manageriale, 126 de
categorii pt traume
Ia in considerare bolile preexistente
Calculeaza corect costurile si durata
spitalizarii
Cuantifica severitatea leziunilor si nivelul de
ingrijiri necesare
Clasificare interventii in STI
- 4pct : ventilatie mecanica, cateterizare
a.pulmonara, dializa, resuscitare cardio-
respiratorie, balon de contra-pulsatie aortica
- 3pct : hiperalimentatie, pleurostomie, admin.
frecventa de produse de sange, administrare de
droguri vasoactive
- 2pct : linie venoasa centrala, mai mult de 2 linii
periferice, traheostomie
- 1pct : monitorizare ECG, o linie venoasa
periferica, medicatie intravenoasa intermitenta,
sonda urinara, oxigenoterapie
4 clase de pacienti :
I. Ingrijire de rutina
II. Pacienti internati in STI pt supraveghere
III. Pacienti ce necesita terapie intensiva
substantiala
IV. Pacienti ce necesita terapie intensiva
multidisciplinara energica
1. Metodologia TRISS : combina ISS cu TS sau RTS si
varsta; pt estimarea probabilitatii de supravietuire
2. ASCOT (A New Severity Characterization Of Trauma):
combina GCS,TAs si RR din RTS cu virsta si
antecedentele personale; rezultate predictive bune
pt leziunile penetrante
3. Scorul ICISS : bazat pe ICD-9
4. Index de severitate a leziunii : masoara 8 parametri
(AV, TAs, RR, culoare tegumente, niv. constienta,
localizarea si tipul leziunilor) si are 4 categorii
pacient ce poate parasi deartamentul de urgente,
pacient ce necesita internare pe sectie, pacient ce
necesita internare in STI sau USC sau transport in
sala de operatii, pacient ce decedeaza in camera de
garda.
5. Scorul traumatic pediatric (PTS) : se bazeaza pe 6
variabile fiziologice si anatomice
Analize de laborator :Grupul sanguin si
compatibilitatea sanguina,Gazele sanguine,
HLG, testele de biochimie, alcoolemia, sumar
urina si teste toxicologice urinare, probele de
coagulare
Monitorizare : neinvaziva (ecg, pulsoximetrie,
capnografie, diureza, temperatura) si invaziva
(cateter venos central, cateter arterial, cateter
Swan-Ganz).
Radiografii : toracice, abdominale, craniana si
de coloana cervicala, bazin
Echografia : in urgenta (FAST) 4 ferestre
pericardiaca, perihepatica, perisplenica si
pelvina.
Tomografia computerizata : investigatia
definitiva, dar necesita pacient stabil
Angiografia : procedeu diagnostic si
terapeutic
Punctia toracica : rol diagnostic si terapeutic
Fereastra pericardica : pt diagnoticul
tamponadei cardiace
Urografia, Uretrocistografia retrograda : cand
se banuieste o leziune a arborelui urinar
Scintigrafia
Indicatii
in contuzii abdominale la pacienti cu :
1) hipotensiune inexplicabila,
2) cu durere sau aparare musculara,
3) fracturi costale in zona rebordului,
4) anumite fracturi de bazin,
5) fracturi sau contuzii de coloana toracica sau
lombara,
6) paraplegie sau tetraplegie,
7) politraumatism cu constienta alterata
-in plagi penetrante la pacienti stabili
hemodinamic cu :
1) plaga injunghiata abdominala fara semne
peritoneale,
2) plaga injunghiata sau impuscata toracica
sub nivel mamelonar,
3) plaga injunghiata la niv.flancurilor sau
dorsal.
Tehnici : deschis (subombilical), semideschis si
inchis
Criterii de pozitivitate :
-20ml singe aspiratie libera
-hematii > 100000/mm
-leucocite > 500/mm
-fecale, fibre alimentare sau bila
-prezenta lichidului de lavaj intraabdominal pe
drenul toracic, sonda nazogastrica sau
vezicala
-amilaze > 175u/100ml
-incapacitatea de recuperare a lichidului
Lavaj intermediar :
-fluid aspirat liber roz
-hematii : 50000-100000/mm
-leucocite : 100-500/mm
-amilaze : 70-75U/100ml
Lavaj negativ :
-aspirat liber clar
-hematii < 50000/mm
-leucocite < 100/mm
-amilaze < 75u/100ml
Sensibilitate mare si specificitate mica,
acuratete de 97%
Laparoscopia diagnostica : indicatii
-semne abdominale incerte
-coma
-necesar alte proceduri chirurgicale
(ortopedice etc)
-fracturi severe de bazin
-episod izolat de hipotensiune
-plaga penetranta toraco-abdominala cu
constante stabile
-pacienti ce nu mai pot fi urmariti
Indicatii pt laparotomie :
-hipotensiune
-peritonita
-hipotensiune in ciuda reechilibrarii
-pneumoperitoneu
-leziuni de diafragm
-ruptura intraperitoneala de vezica urinara
-diagnostic CT sau echografic de leziuni
majore de pancreas, splina, ficat, rinichi sau
tract gastrointestinal.
Definitii
1. Sindrom rezultat din actiunea unei multitudini
de agenti vulneranti asupra mai multor zone
anatomice, cu afectarea mai multor regiuni
anatomice sau sisteme de organe, in care cel
putin o leziune sau combinatia mai multor
leziuni este amenintatoare de viata, severitatea
lezionala fiind 16 pe ISS si care asociaza
raspuns inflamator sistemic pt o perioada de
minimum 24ore si disfunctii sau insuficiente
organice, chiar in lipsa afectarii directe a
acestora
2. Traumatism cu afectarea a minimum 2 regiuni
anatomice dintre care cel putin o leziune e
amenintatoare de viata.
1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian,
maritim)
2) Accidente de munca (industrie, agricultura,
constructii, comert etc)
3) Auto si heteroagresiuni
4) Precipitari (accidentale sau ca urmare a unor
agresiuni)
5) Accidente casnice (caderi, loviri cu un corp dur
etc)
6) Accidente recreationale sau de sport
7) Traume de razboi
8) Catastrofe naturale (cutremur, inundatii, eruptii
vulcanice, avalanse, alunecari de teren etc)
Agenti fizici : actioneaza prin impact direct
(compresie, strivire, taiere), prin unde de soc
(accidente rutiere, explozii etc) sau prin
mecanism de acceleratie/deceleratie.
Barotraume
Electricitate
Leziuni termice
Actioneaza solitari sau impreuna si determina
contuzii si plagi.
In functie de regiunile anatomice afectate pot
fi bi-, tri- , cvadriregionale etc
Prezenta leziunilor in mai multe regiuni
anatomice amplifica gravitatea fiecareia in
parte si inrautateste prognosticul
Principii
1. Evaluare functionala si tratarea imediata a
insuficientelor vitale
2. Diagnostic anatomo-clinic complet al
leziunilor traumatice si a statusului biologic
3. Ierarhizare a tratamentului leziunilor
Faza : prespitaliceasca si spitaliceasca
Protocol terapeutic = ATLS (Advanced Trauma
Life Support)
Etape :
A. Ingrijirea primara
principiul ABCDE (Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure);
-dureaza 2-5minute;
-4 pasi :
1.Prevenirea aparitiei de noi victime
2. Identificarea victimelor
3. Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si
stabilizarea coloanei cervicale
4. Evaluarea respiratiei si circulatiei
incepe inainte de descarcerare cu manevre
terapeutice pt caile aeriene (impingerea
unghiurilor mandibulei, permeabilizarea caii
aeriene, ventilatia pe masca, intubatia
oro/nazo-traheala, hiperventilatie si oxigen
pt nivel scazut de constienta,
cricotiroido/traheostomie de urgenta)
Daca pacientul nu respira se fac 2 respiratii
gura-la-gura, se verifica pulsul la carotide si
daca e absent se incepe resuscitarea
cardiorespiratorie.
a) tahi/bradipnee, volum de aer adecvat, anomalii;
b) puls carotida si radiala, culoare tegumente si
reumplerea capilara;
c) traheea pe linia mediana, venele gatului plate sau
destinse, modificari de culoare a tegumentului sau
edem al gatului (aplicare guler);
d) examinare torace-dificultati de respiratie, respiratie
paradoxala, plagi cu traumatopnee, instabilitate,
durere, crepitatii, prezenta murmurului vezicular
(primul ajutor : pansament ocluziv, stabilizare volet
costal sau obiect penetrant, oxigen, punctie pt
pneumotorax);
e) oprirea sangerarii active prin acoperirea unei plagi;
f) montarea liniilor venoase pt reechilibrare volemica.
1. Verificarea semnelor vitale
2. Istoricul accidentului, antecedentele pacientului
3. Examen fizic complet : a)Cap contuzii, plagi,
echimoze, oto/rinoragie, permeabilitatea caii aeriene;
b)Gat plagi, contuzii, durere, staza venoasa, trahee
deviata, puls; c)Torace reverificare; d) Abdomen
contuzii, plagi, durere; e) Bazin si extremitati pulsuri
distal de fractura, preventia infectiei, necrozei sau
lezarii nervilor in caz de fracturi
4. Examen neurologic scurt : status al constientei
(constient, raspuns la stimuli verbali, durerosi, fara
raspuns), status motor, status senzitiv, examenul
pupilelor
5. Bandajarea si imobilizarea fracturilor
6. Monitorizarea, reevaluarea si reechilibrarea fluidica
7. Gesturi terapeutice exceptionale (denudari, linie
endosteala, clampare vase)
Intr-un centru de trauma : departament si echipe
multidisciplinara de desocare, laborator, banca
de sange, tomografie computerizata,
neurochirurgie de urgenta, +/- RMN 24h/zi
Urmareste un algoritm pt prioritatile in ingrijire si
resuscitare
Supraevaluarea leziunii pt a nu rata o leziune
Tratamentul este prioritar diagnosticului
paraclinic
Examinare sistematica dupa stabilizarea
pacientului si reexaminare frecventa
Investigatii paraclinice si monitorizarea
pacientului in cadrul unor protocoale prestabilite
a) Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
concomitent cu controlul coloanei cervicale
b) Respiratie si ventilatie
c) Circulatie
d) Status neurologic
Aceleasi principii ca si cea prespitaliceasca
(evaluare rapida 2-5minute) , dar cu
posibilitati tehnice crescute
Elemente clinice de urmarit : anxietate, stridor,
inabilitatea de fonatie, setea de aer, deviatia
traheei, miscare toracelui, sunetele respiratorii,
folosirea muschilor accesori pt respiratie,
retractii ale sternului sau claviculare, cianoza
Actiuni terapeutice : ridicarea barbiei la pacientii
inconstienti, extragerea corpilor straini (dinti,
fragmente osoase etc), aspiratie (sange, secretii,
varsatura), cricotiroido/traheostomie in traume
cervicale (dificil de evaluat), IOT/INT
Radiografie de coloana cervicala lateral pt toate
cele 7 vertebre, imobilizare si consulturi de
neurochirurgie si ortopedie
Absolute
1. Obstructia acuta
2. Apnee (leziune craniana, hipoperfuzie
cerebrala, leziunea coloanei cervicale
deasupra C4, leziune toracica)
3. Hipoxie
4. Plagi penetrante ale gatului cu hematoame
compresive
Ferme
1. Trauma cranio-cerebrala cu GCS<11
2. Soc
3. Insuficienta respiratorie de cauza toracica (volet
mare, plaga penetranta importanta, ruptura de
diafragm)
4. Hemoragia retroperitoneala masiva
5. Pacienti agitati psiho-motor(drogati, beti,
psihopati cu leziuni amenintatoare de viata)
Relative
1. Traumatisme maxilo-faciale
2. Contuzie pulmonara
3. Altele (contuzie miocardica cu IVS,
mentinerea functiilor viscerale la pacientii
candidati pt donare de organe)
Evaluare prin : expunerea toracelui, frecventa si
profunzimea respiratiilor, inspectarea si palparea
toracelui (plagi, abraziuni, contuzii, volete,
distensie jugulare, devierea traheei, fracturi
costale, emfizem subcutanat), auscultatie (revarsat
pleural cu MV diminuat)
Tratare : oxigenoterapie, IOT cu ventilatie
mecanica, rezolvare pneumotorax sau hemotorax,
sigilarea unui pneumotorax deschis
Evaluarea : controlul hemoragiilor externe,
eficienta pompei cardiace, statusul volemic
Aprecierea instabilitatii hemodinamice
(TA<100mmHg, PVC <10cm apa, tahicardie
>120/min) dupa perfuzarea a 1000-1500
solutie cristaloida
Cauze de hipotensiune-soc

1. Hivolemia sangerare toracica, peritoneala,


fracturi, retroperitoneu, externa; tratament:
2 linii intravenoase, recoltare singe pt
analize si grup sanguin, perfuzii, transfuzii,
monitorizare ECG, controlul singerarii
(presiune directa si transport catre sala de
operatii)
2. Ischemia miocardia acuta embolie gazoasa
coronariana, plagi toracice penetrante,
ventilati IOT cu presiune pozitiva
3. Hipotermia
4. Cvadriplegia, leziuni cerebrale terminale
Diagnosticare unei leziuni focale ce necesita
interventie chirurgicala imediata : marimea si
reactivitatea pupilelor (leziune pe nervul III
sau leziune pontina), inegalitate pupilara sau
midriaza (pres.intracraniana crescuta cu
deplasare tentoriala), raspunsul Cushing
(bradicardie, hipertensiune, bradipnee,
convulsii, neliniste si hipertermie)
Evaluarea pacientului din cap pina-n
picioare timp de 5-10minute, cu radiografii
necesare
-Leziuni cranio-cerebrale (hematom periorbitar
bilateral, hemoragia subhialoida, otoree,
hemotimpanul etc)
-Coloana cervicala
-Intreaga coloana vertebrala si a nervilor
periferici (abilitate de miscare, tonus sfincter
anal, ROT)
-Leziuni maxilofaciale
-Torace, clinic si radiologic, esofagoscopic,
bronhoscopic, tomografic etc
Abdomen, clinic si paraclinic
-Leziuni rectale, tuseu rectal
-Perineul si vaginul, in special in fracturile de
bazin
-Inserare sonda urinara daca nu exista sange la
niv. meatului
-Fracturi, clinic (inspectie, palpare, crepitatii,
mobilitate anormala) si radiologic, pulsul si
functiile neurologice.
-Leziuni de parti moi
La final se cer consulturile de specialitate
Reevaluare urmata de stabilirea prioritatilor
de tratament
Se tine cont de: prezenta de elemente imediat
amenintatoare de viata, pierderea unui
membru, starea fiziologica a pacientului,
resursele spitalului, posibilitatea de transfer
Resuscitare eficienta si rapida, suport
ventilator
Maximizarea transportului de oxigen
Reechilibrare
Rezolvarea chirurgicala completa, inclusiv a
fracturilor, in primele 24h
Tratarea corecta a plagilor in primele 24h
Antibioterapie profilactica
Mobilizarea pacientului cat mai precoce
Nutritie enterala, pt a preveni translocatia
endotoxinica si bacteriana
Alimentatie imunomodulatoare (glutamina,
arginina, ornitina si acizi grasi polinesaturati)
Detoxifiere singe de imunomodulatori ai
inflamatiei prin hemofiltrare
1. Interventie chirurgicala de scurta durata
(oprirea hemoragiilor, evacuarea
contaminarii peritoneale cu impachetari ale
suprafetelor denudate, tehnici de fixare
provizorie in fracturi)
2. Continuarea resuscitarii in STI
3. Reinterventie chirurgicala pt definitivarea
tratamentului leziunilor
Grd.lez. Leziune
I Hematom : subcapsular<10%
Dilacerare : ruptura capsulara<1cm profunzime
II Hematom : subcapsular 10-50%; intraparenchimatos <10%
Dilacerare : ruptura capsulara 1-3cm profunzime; <10cm
lungime
III Hematom : subcapsular>50%, intraparenchimatos>10cm;
rupt
Dilacerare : >3cm profunzime
IV Dilacerare : 25-75% lob/1-3 segmente Couinaud
V Dilacerare : >75% lob/>3segmente; vasculare-lez. Venoase
juxtahepatice

VI Avulsia hepatica
Grd. lez. Leziune
I Hematom : subcapsular<10%
Dilacerare : ruptura capsulara<1cm profunzime
II Hematom : subcapsular 10-50%
Dilacerare : ruptura capsulara 1-3cm profunzime fara
implicare de vas trabecular
III Hematom : subcapsular>50%, intraparenchimatos>5cm;
rupt;
Dilacerare : >3cm profunzime sau implicare de vas
trabecular
IV Devascularizare majora >25% prin implicarea unui vas
segmentar sau hilar
V Devascularizare majora sau explodare
Grd.Lez. Leziune
I Hematom intramural <3cm
Dilacerare partiala a peretelui
II Hematom intramural >3cm
Dilacerare <3cm
III Dilacerare >3cm
IV Dilacerare mare cu implicare de vase

V Ruptura extensiva (50%)/Stomac devascularizat


Grd.lez. Leziune

I Hematom un segment
Dilacerare partiala fara perforatie
II Hematom pe mai mult de un segment
Dilacerare <50% circumferinta, fara pierdere
de tesut sau afectare ductala
III Dilacerare 50-75% DII/50-100% DI,II sau IV
IV Dilacerare >75% DII sau afectare ampula
Vater/coledoc
V Dilacerare masiva cu ruptura complex dd-
pancreatic sau devascularizare
Grd.lez. Leziune

I Contuzie minora fara leziune ductala


Dilacerare superficiala fara leziune ductala
II Contuzie majora fara leziune ductala sau pierdere de
tesut
Dilacerare majora fara leziune ductala sau pierdere de
tesut
III Sectiune completa distala
Leziune parenchimatoasa sau ductala
IV Sectiune completa proximala
Leziune parenchimatoasa cu implicarea ampulei
hepatopancreatice

V Dilacerare masiva a capului pancreatic


Grd.lez. Leziune

I Contuzie sau hematom


Dilacerare partiala in perete

II Dilacerare <50% din circumferinta

III Dilacerare >50% din circumferinta

IV Dilacerare completa cu extensie perineala


(rect)
V Segment devascularizat
TNO
Conditii
a.Stabilitate hemodinamica
b.Evidentierea CT a leziunii cu
cantitate minima de lichid
intraperitoneal
c.Absenta CT a altor leziuni
intraabdominale
d.<4 unitati de sange transfuzat
Monitorizare hemodinamica in sectia
de TI, supraveghere CT la 7-10zile
TO

1.Dilacerari superficiale-sutura simpla/agenti


hemostatici

2.Dilacerari profunde/rupturi extensive-mesaj

3.Dilacerari profunde/rupturi extensive-


hemostaza specifica(man.Pringle, stapler,
hepatectomie, sunt atriocav, izolarea
vasculara totala)
Leziuni aorta prin compresie sau decelerare
-sangerare
intra/retroperitoneala
-tratament chirurgical

Leziuni vena cava inferioara prin plagi


penetrante
-sangerare
intra/retroperitoneala
-tratament
chirurgical