UMF Târgu Mureş

Disciplina Chirurgie 4
Clinica Chirurgie 2

TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL RUPTURILOR TRAUMATICE
DE SPLINĂ

V. Damian, A. Boţianu, P. Boţianu, S. Ionică, D. Rediş, A.

Dobrică, Alexandra Butiurca, Ofelia Pascarenco, Claudia
Dorobăţ, Eda Gliga Baubec, Mirela Gliga
 splina este viscerul abdominal cel mai frecvent lezat în
cadrul traumatismelor abdominale închise
 mortalitatea globală la pacienţii cu leziuni splenice a
rămas în jurul a 6-7% în majoritatea seriilor publicate în
ultimii 20 ani; ea se datorează cel mai adesea leziunilor
asociate
 tratamentul leziunilor splenice produse prin traumatisme
abdominale şi/sau toracice închise a cunoscut o
schimbare în ultimele 2 decenii
 tratamentul a evoluat de la splenectomia de urgenţă de
principiu la tehnicile chirurgicale de conservare a splinei
şi tratamentul conservator nonoperator în cazuri
selecţionate
 King şi Schumacher (1952) au raportat primele cazuri de
tratament conservator al rupturilor traumatice de splină
la copii*

*King H, Shumacker HB Jr. Splenic studies. I. Susceptibility to infection after splenectomy

performed in infancy. Ann Surg 1952;136:239–242.
 interesul către conservarea splinei a fost deschis de
identificarea riscului infecţios la care sunt expuşi
pacienţii splenectomizaţi pe tot parcursul vieţii (OPSI)
 tratamentul conservator non operator a înlocuit astăzi
splenorafia ca cea mai răspândită metodă de salvare a
parenchimului splenic
 rata de succes a tratamentului conservator non operator
poate fi îmbunătăţită prin angioembolizare
 pentru chirurgi este esenţială selectarea pacienţilor
pentru tratament conservator non operator, subiectul
fiind şi astăzi controversat
 după ghidurile EAST singura indicaţie absolută pentru
splenectomia de urgenţă este instabilitatea
hemodinamică*

*Practice management guidelines for the non operative management

of blunt injury to the liver and spleen - EAST Practice Management
Guidelines Work Group, 2003
 splina a fost considerată multă vreme un “organ
misterios” iar funcţia ei a fost subiect de
controversă de-a lungul istoriei
 splenectomia pentru leziune traumatică a fost
descrisă în secolul al XVIII-lea (plăgi penetrante)
 rolul splinei în apărarea antiinfecţioasă a fost
demonstrat în 1919 de Smith şi Bullock
(mortalitate mai crescută la câinii splenectomizaţi
comparativ cu lotul martor)
 splenectomia a rămas multă vreme “standardul
de aur” în tratamentul tuturor leziunilor splenice:
 splina nu are capacitate de vindecare
 splenectomia nu are urmări tardive
 ruptura splenică “în doi timpi” este foarte frecventă
Concepţia actuală

 splina participă la răspunsul imun la infecţie prin filtrarea

mecanică a particulelor de antigene şi microorganisme,
producere de opsonine şi generarea răspunsului antigen
celular
 riscul de sepsis prin OPSI există după orice splenectomie,
indiferent de indicaţie
 riscul variază cu vârsta la care a fost efectuată
splenectomia şi cu indicaţia de splenectomie
 la pacienţii splenectomizaţi pentru traumă, riscul de sepsis
prin OPSI este apreciat între 1,0-2,1%, cu o mortalitate de
0,6-0,9%
 riscul de sepsis prin OPSI nu va prima în faţa riscului vital
prin exsanghinare la bolnavul instabil hemodinamic!!
Concepţia actuală
 noţiunea de “ruptură în 2 timpi” ascunde
mai degrabă un diagnostic întârziat al unei
leziuni splenice cu efracţie capsulară de la
început
 a fost descrisă într-o perioadă în care
mijloacele de diagnostic se limitau la
examenul fizic
 adevărata ruptură în 2 timpi, demonstrată
prin integritatea capsulei splenice pe
examenul CT sau puncţie-lavaj negativă la
internare are o incidenţă de sub 1% !!!
 Diagnostic

 mecanismul lezional – accidente rutiere, căderi

 examenul fizic – sensibilitate la nivelul
hipocondrului stâng; rezultatul examenului clinic al
abdomenului nu este nici sensibil şi nici specific
pentru o leziune de splină, mai ales la
politraumatizaţi
 uneori diagnosticul este stabilit intraoperator,
starea pacientului nepermiţând întârzierea
laparotomiei
 pacienţii instabili hemodinamic – ecografie sau
puncţie – lavaj peritoneal ± toracocenteză (în
paralel cu reechilibrarea volemică)
Diagnostic – ecografia FAST
 Focused Abdominal Sonogram for Trauma
 utilizează 4 câmpuri – subxifoidian, suprapubian,
hipocondru drept, hipocondru stâng, folosind o
sondă de 3,5 mHz pentru a detecta
hemoperitoneu şi/sau hemopericard;
 în secţiune sagitală, la nivelul hipocondrului stâng
o imagine hipoecogenă în recesul splenorenal este
sugestivă pentru hemoperitoneu
 este o completare a examenului fizic, efectuată în
UPU (dacă este posibil chiar de către chirurg)
 sensibilitate eco FAST (hemoperitoneu)= 80-85%
 pacient instabil + eco FAST pozitiv = laparotomie
 Diagnostic – puncţia lavaj peritoneal

 sensibilitate de 97% în diagnosticul

hemoperitoneului
 nespecific: nu oferă informaţii asupra
viscerului lezat
 îşi păstrează utilitatea în serviciile unde
accesul la ecografie în urgenţă este limitat
 utilă şi în cazul pacienţilor instabili
hemodinamic cu eco FAST negativ sau
neconcludent
 Diagnostic – CT

 rezervat pacienţilor stabili hemodinamic la

prezentare sau stabilizaţi, fără indicaţie operatorie
de urgenţă pentru alte leziuni
 examinare cu sensibilitate şi specificitate
excelente
 se efectuează după administrarea de contrast i.v.
 progresele tehnice (CT helicoidal şi CT multislice)
au permis scurtarea timpului necesar scanării
 permite aprecierea gradului leziunii splenice
(AAST) şi a hemoperitoneului
Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangani MA,
Champion HR: Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J
Trauma 1995;38:323–326
 Diagnostic – CT
 extravazarea substanţei de contrast se poate face
intrasplenic (pseudoanevrism) sau intraperitoneal
(hemoragie activă)
 gradul leziunii splenice apreciat CT nu corespunde
întotdeauna cu gradul apreciat intraoperator
 acurateţea aprecierii gradului CT a leziunii splenice este
apreciată la 95%

Velmahos GC et al. - Nonoperative management of splenic

injuries: have we gone too far? Arch Surg. 2000 Jun;135(6):674-9;
 Tratament

 conservator (non operator)

 minim invaziv – angiografie + embolizare
 chirurgical conservator – aplicare de
hemostatice, coagulare cu argon,
splenorafie, contenţie cu plase resorbabile,
splenectomie parţială
 splenectomie (+ implantare fragmente
splenice în epiploon)
 Tratament conservator (non operator)

 are o rată de succes apreciată la 90% în

tratamentul leziunilor splenice prin traumatisme
închise la copii
 această rată este mai mică la adulţi – cca 60%
 criteriul esenţial pentru instituirea tratamentului
conservator este stabilitatea hemodinamică
 pacienţii sunt monitorizaţi de regulă în saloane
de terapie intensivă; leziunile de grad mic pot fi
monitorizate şi în saloane de chirurgie
 Criterii de includere
 stabilitatea hemodinamică la internare
 gradul leziunii splenice (după AAST)
 cantitatea de sânge din peritoneu (CT)
 leziuni asociate (ISS)
 vârsta < 55 ani
 excluderea unor alte leziuni care să necesite
laparotomie de urgenţă
 necesar redus de sânge sau derivate
 ISS (Injury Severity Score)
 este un sistem de apreciere pe criterii
anatomice a gravităţii leziunilor la pacienţii
politraumatizaţi
 leziunile sunt grupate pe 6 regiuni ale
corpului: cap şi gât, faţă, torace,
abdomen, extremităţi, extern fiecărei
leziuni îi este atribuit un punctaj
intermediar (AIS)
 ISS (Injury Severity Score)
 pentru calcul este utilizat doar punctajul
cel mai mare din fiecare regiune a corpului
 se face suma pătratelor celor mai mari 3
punctaje intermediare
 ISS este cuprins între 0 şi 75

Baker SP et al, "The Injury Severity Score: a method for

describing patients with multiple injuries and evaluating
emergency care", J Trauma 14:187-196;1974
 ISS (Injury Severity Score)
Calcularea AIS – Abbreviated injury score

Injury AIS score

1 Minor
2 Moderate
3 Serious •sistem de atribuire a unui punctaj
cuprins între 1 şi 6 pentru fiecare
4 Severe regiune sau organ lezat
5 Critical •exista multe asemănări cu
6 Unsurvivable sistemul de scor al AAST
Copes WS, Sacco WJ, Champion HR, Bain LW, "Progress in Characterising Anatomic Injury", In
Proceedings of the 33rd Annual Meeting of the Association for the Advancement of Automotive
Medicine, Baltimore, MA, USA 205-218
 Tratament conservator – în ce constă ?

 nu există protocoale publicate unanim acceptate*

 marile centre de traumă au propriile protocoale

 repaus absolut la pat în salon ATI sau chirurgie

 monitorizare TA din oră în oră
 monitorizare puls şi SpO2 permanent (pulsoximetru)
 hemogramă la 6 ore
 examen clinic zilnic
 reluarea alimentaţiei dacă tranzitul digestiv este prezent
 control ecografic (cu contrast i.v.) sau CT în zilele 3-5
 externare dacă hemograma este stabilă iar controlul imagistic nu
a decelat leziuni noi sau agravarea celor existente

*J Trauma. 2008 Dec;65(6):1354-8. Observation for nonoperative

management of the spleen: how long is long enough?
 Repaus absolut la pat ?

Safety of early mobilization of patients with blunt solid organ injuries.

London JA, et al. - Arch Surg. 2008 Oct;143(10):972-6; discussion 977.
 Externarea pacientului cu leziune
splenică: cu ce risc?
Zarzaur BL et al
The real risk of splenectomy after discharge home
following nonoperative management of blunt splenic
injury.
Department of Surgery, University of Tennessee Health Science Center, Memphis,
Tennessee 38163, USA.

CONCLUSIONS: Nonoperative management of BSI* results

in a 180-day risk of re-admission for splenectomy of 1.4%
for persons discharged home. A majority of splenectomies
occur within 8 days. Explicit patient education and close
follow-up are necessary.
*blunt splenic injury
J Trauma. 2009 Jun;66(6):1531-6;
Eşecul tratamentului conservator - factori de risc

 grad III sau mai mare al leziunii

splenice 97% eşec
 necesar de sânge > 1 unitate
 ISS > 25
 vârsta > 55 ani

Failure of Nonoperative Management of Splenic Injuries

Causes and Consequences – Lisa K. McIntyre et al., Arch
Surg. 2005;140:563-569.
Tratamentul conservator – complicaţii (> 48 h)

7 din 47 pacienţi – 14,8%

 EXPERIENŢA NOASTRĂ

 în perioada sept. 2008- nov. 2009 au fost

internaţi în Clinica Chirurgie 2 S.C.J. Mureş 6
pacienţi cu leziuni traumatice de splină prin
traumatisme abdominale sau toraco-abdominale
închise
 la 4 pacienţi s-a instituit tratament conservator,
în 2 cazuri consemnându-se vindecarea
 la 2 pacienţi s-a practicat splenectomia de
urgenţă datorită instabilităţii hemodinamice la
prezentare
 Caz 1 - RC, 23 ani

 mecanism: accident rutier

 leziuni asocia te: TCC minor, plagă contuză
parietală stângă, multiple (6) fracturi
costale stângi, pneumotorace total stâng
 stabil hemodinamic la prezentarea la UPU
Reghin; leziunile asociate au fost tratate
iniţial la Spitalul Reghin
 diagnosticul de ruptură splenică a fost
stabilit ecografic la 48 ore de la traumă
 Caz 1 - RC, 23 ani

 transferat în serviciul nostru la 48 ore de

la traumatism
 CT de urgenţă – ”ruptură multiplă de
splină, dar cu păstrarea relativă a formei
acesteia şi cu minimă colecţie lichidiană în
jur, fără semne CT de avulsie splenică”
 gradul leziunii splenice greu de apreciat,
foarte probabil grad 2
 ISS 14
 Caz 1 - RC, 23 ani

Regiune Descrierea leziunii AIS Pătratul AIS primelor 3

leziuni ca gravitate
Cap şi gât TCC închis minor 1 1
Faţă -

Torace Fracturi coaste 5,6,7,8,9,10 stânga 3 9

Pneumotorace stâng 3
Abdomen Ruptură traumatică de splină 2 4

Extremităţi -

Extern Plagă contuză parietală stângă 1

ISS 14
 Caz 1 - RC, 23 ani

 evoluţie bună cu tratament conservator

 ecografie la 10 zile după accident
 spitalizare 2+12=14 zile
 nr. unităţi sânge transfuzat – 0
 CT control la 1 lună şi la 7 luni –
vindecarea leziunilor splenice
 Caz 1 - RC, 23 ani
Eco abdominal control ziua 10 după accident

“zonă aproximativ liniară de cca. 4 cm ce porneşte de pe

faţa viscerală şi traversează 2/3 din grosimea organului”
 Caz 1 - RC, 23 ani

Control la 7 luni după traumatism

 Caz 2 - BA, 28 ani

 mecanism: cădere acelaşi nivel la domiciliu

 lipotimie la domiciliu la 6 zile de la traumă
 se prezintă la UPU Reghin, stabilă tensional,
Hgb 11 g%, este trimisă la UPU Tg-Mureş
 CT abdominal: “hematom intrasplenic ce
asociază minim hemoperitoneu”
 descrierea sumară şi lipsa filmului fac
imposibilă aprecierea gradului leziunii
 internată cu tratament conservator în alt
serviciu, externată după 4 zile, fără control
imagistic la externare
 Caz 2 - BA, 28 ani

 la 2 zile de la externare (16 zile de la traumatism)

revine cu dureri abdominale → CT de urgenţă
 “ruptură splenică traumatică cu hematom
intraparenchimatos recent, hematom subcapsular şi
traiecte de fractură polar superior”
 Caz 2 - BA, 28 ani

 internată în Clinică la 18 zile de la traumatism, stabilă

tensional
 leziunea este apreciată de gradul 3 AAST
 se decide continuarea tratamentului conservator
 CT de control în ziua 25 după traumă arată reducerea
grosimii hematomului subcapsular
 externată după 9 zile, în ziua 27 după traumatism
 în continuare urmărită ecografic lunar
 CT de control la 15 luni după traumatism arată
vindecarea leziunilor
 Caz 2 - BA, 28 ani

Control ziua 25-a după traumă Control la 15 luni după traumă

 Caz 3 – MT, 67 ani

 mecanism: cădere (din căruţă)

 leziuni asociate: contuzie hemitorace stâng
 internat în alt serviciu, stabil hemodinamic
 diagnosticul de ruptură splenică a fost stabilit
ecografic la 72 ore de la traumă
 transferat în Clinica Chirurgie 2 stabil hemodinamic,
Hb 9,8 g%, în ziua a 3-a după traumatism
 CT defect
 se decide tratament conservator
 Caz 3 – MT, 67 ani

 după 3 zile de observaţie prezintă semne clinice de

sângerare în ritm lent
 se reevaluează ecografic (CT defect) – splina de
13,4 cm în ax lung, hematom subcapsular de 12/6
cm – corespunde unei leziuni de grad 3 AAST
 se decide splenectomia (ziua a 6-a după
traumatism)
 angioembolizare ?!
 evoluţie simplă, spitalizare 14+2=16 zile
 Caz 4 – ŢP, 61 ani

 mecanism: cădere acelaşi nivel

 se prezintă la UPU Reghin după 14 zile de la
traumatism cu dureri la nivelul hipocondrului
stâng şi febră 39oC; este trimis de urgenţă în
serviciul nostru
 ex. CT abdominal de urgenţă decelează un
hematom subcapsular de splină rupt, cu
hemoperitoneu
 operat în a 15-a zi de la traumă, se găseşte un
abces perisplenic cu pneumococ;
 splenectomie, toaletă, drenaj → evoluţie simplă
 spitalizare 10 zile
 Comentarii
 diagnosticul a fost sugerat de mecanismul
lezional şi examenul clinic
 confirmarea imagistică prin CT de urgenţă
(2), ecografie abdominală (4)
 în 3 din 4 cazuri ecografia s-a făcut la >48
ore de la prezentarea la UPU
 aprecierea gradului de severitate al leziunii
este dificilă – examen CT indisponibil, lipsa
de familiarizare a medicilor radiologi cu
clasificarea AAST
 Comentarii
 instituirea tratamentului conservator s-a făcut
întâmplător prin neprezentarea într-un serviciu de
urgenţă (2) sau prin lipsa mijloacelor imagistice de
diagnostic (2)
 decizia de continuare a tratamentului conservator a
fost astfel mult uşurată, ştiindu-se că cele mai multe
eşecuri ale tratamentului conservator apar în
primele 48 ore după traumatism
 în cazul pacientului 3, eşecul tratamentului
conservator putea fi prezis cu uşurinţă (leziune grad
3 + > 1 unitate sânge necesară = 97% eşec)
 Comentarii

 cazul 4 a ilustrat o complicaţie tardivă a

tratamentului conservator, abcesul splenic
 cele 2 succese au fost obţinute la pacienţi
tineri, gradele lezionale splenice AAST fiind 2
cu ISS 14 respectiv 3 cu ISS 9, cu spitalizări
de 14 respectiv 13 zile
 examenul CT de control la 7 respectiv 15 luni
arată vindecarea leziunilor