ASPECTE CLINICE

FRACTURILE PERIPROTETICE ALE FEMURULUI,

COMPLICAȚII ALE ARTROPLASTIEI TOTALE DE ȘOLD

TUDOR SORIN POP1, ANCUȚA ZAZGYVA2, SÁNDOR-GYÖRGY ZUH3, ISTVÁN GERGELY4

1,3,4
Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș, Clinica de Ortopedie şi Traumatologie Tîrgu Mureș, 2Doctorand, Universitatea de
Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș, Clinica de Ortopedie şi Traumatologie Tîrgu Mureș

Cuvinte cheie: fracturi
periprotetice,
clasificarea Vancouver,
artroplastia totală de
șold
Rezumat: Creșterea numărului de artroplastii totale de șold (ATS) și a speranței de viață au condus la o
creștere a frecvenței fracturilor periprotetice de femur. În acest studiu am evaluat rezultatele obținute
după tratamentul acestor fracturi, utilizând recomandările grupului Vancouver. O serie consecutivă de
39 cazuri de fracturi periprotetice de femur după ATS (23 femei, 16 bărbați, vârsta medie 66±7 ani)
tratate de aceeași echipă operatorie între 2000-2009, au fost urmărite în medie 84 de luni (42-148 luni).
Fracturile au fost clasificate pe baza sistemului Vancouver și tratate prin metode ortopedice, reducere
chirurgicală și osteosinteză sau prin revizia artroplastiei de șold. Am obținut o rată de consolidare de
84,61% după tratamentul inițial, respectiv 97,43% după a doua intervenție. Fracturile periprotetice cu
un implant stabil au consolidat în majoritatea cazurilor. Rata complicațiilor a fost de 25,64%. Pe baza
rezultatelor noastre susținem utilizarea sistemului Vancouver ca algoritm terapeutic în astfel de cazuri.

Keywords: Abstract: The increase in total hip replacement (THR) rates and rising life expectancy made
periprosthetic fracture, periprosthetic femoral fractures after THR more common. In this study we evaluated the results of
Vancouver treating these types of fractures using the Vancouver group recommendations. We assessed a
classification, total hip consecutive series of 39 periprosthetic femur fractures after THR (23 women, 16 men aged 66±7 years)
replacement treated by the same operative team between 2000 and 2009 and followed for a mean of 84 months (42-
148). Fractures were classified according to the Vancouver system and treated non-operatively, with
open reduction and internal fixation or with revision surgery. We obtained a 84.61% union rate with
initial treatment that increased to 97.43% after the second procedure, with fracture union in the
majority of cases with a stable implant and a 25.64% complication rate. Based on our results, we
support the use of the Vancouver system as a treatment algorithm in these cases.

INTRODUCERE Sistemul de clasificare Vancouver – cu validitate și fiabilitate

Într-un articol publicat recent, Schwarzkopf și colab.
au enumerat unii dintre cei mai importanți factori ce contribuie
la creșterea frecvenței fracturilor periprotetice de femur. Aceștia
includ o rată crescută a artroplastiilor totale de șold (ATS)
efectuate anual la nivel mondial, creșterea numărului de
persoane vârstnice precum și a celor ce trăiesc cu un implant de
șold de peste 20 de ani, respectiv lărgirea indicațiilor ATS la
persoane cu vârstă tot mai tânără.(1) Primul caz de fractură
periprotetică după ATS a fost raportat în 1954, după care această
complicație a prezentat o creștere constantă a incidenței,
estimată actual la aproximativ 4,1%; valorile sunt mai crescute
pentru artroplastiile cu endoproteze necimentate și cele de
revizie.(2)
Tratamentul fracturilor periprotetice de femur este o
sarcină dificilă, iar operatorul trebuie să aibă experiență atât în
intervențiile de revizie artroplastică, cât și în cele de
traumatologie osteo-articulară. Alegerea unui anumit tip de
tratament este influențată de o serie de factori: traiectul și
localizarea fracturii, calitatea și cantitatea stocului osos și tipul
și starea implantului, dar rezultatele sunt dependente în mare
măsură și de bolile asociate ale pacientului. Rata complicațiilor
postoperatorii a acestor fracturi rămâne ridicată, indiferent de
tipul de tratament ales.(3)
Au fost studiate diferite modalități de clasificare și
algoritme terapeutice pentru fracturile periprotetice de femur.
demonstrate – este la ora actuală acceptat la nivel mondial. Pe
lângă informațiile legate de traiectul, localizarea, momentul
producerii fracturii și stabilitatea implantului, acest sistem ține
cont atât de calitatea țesutului osos al pacientului, cât și de
gradul deficitului osos prezent.(4) Deciziile legate de tratament
trebuie în primul rând bazate pe stabilitatea componentei
endoprotetice femurale. Printre variantele terapeutice se numără
tratamentul ortopedic, reducerea pe focar deschis cu
osteosinteză folosind diferite tipuri de materiale de osteosinteză
și artroplastiile de revizie.
SCOP
Studiul nostru a avut ca și scop evaluarea unei serii
consecutive de fracturi periprotetice de femur produse după
ATS și care au fost tratate conform recomandărilor sistemului de
clasificare Vancouver.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
În studiul de față am inclus un număr de 39 de cazuri
de fracturi periprotetice de femur după ATS, care au fost tratate
de aceeași echipă operatorie în clinica noastră în perioada 2000-
2009. În toate cazurile am înregistrat informații legate de
metoda de tratament, eventualele complicații și starea
pacientului pre- și postoperator. Am folosit examenul radiologic
pentru a evalua caracteristicile fracturii, stabilitatea

1
Autor corespondent: Ancuța Zazgyva, Str. Mihai Viteazul 31, Tîrgu-Mureș, România, E-mail: zazgyvaa@yahoo.com, Tel: +40745 612397
Articol intrat în redacţie în 27.11.2013 şi acceptat spre publicare în 21.01.2014
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2014;2(1):81-83
AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 81
 ASPECTE CLINICE

endoprotezei, stocul osos al pacientului și evoluția procesului de
consolidare. Pacienții au fost urmăriți între 42 și 148 de luni, în
medie 84 de luni.
Fracturile incluse în studiu au fost clasificate conform
sistemului Vancouver, care a stat și la baza alegerii metodei de
tratament pentru fiecare caz în parte, opțiunile fiind: tratamentul
ortopedic, reducerea chirurgicală cu osteosinteză folosind cerclaj
și/ sau plăci cu șuruburi, cu sau fără grefe osoase, respectiv
intervențiile de revizie folosind o componentă cimentată sau
necimentată. Pentru a determina stabilitatea componentei
endoprotetice femurale pe imaginile radiologice, am utilizat
criteriile lui Engh și colab.(5) în cazul tijelor necimentate și
criteriile lui Harris și colab.(6) pentru tijele cimentate.
fost eficient în 33 de cazuri din cele 39 (84,61%), rata de succes
crescând la 97,43% (38 cazuri) după a doua intervenție. Dintre
cele 10 cazuri de complicații înregistrate (25,64%), 6 au fost în
grupul de fracturi tip B1 și 4 în B2. Fracturile tip B1 au fost
asociate cu: tromboză venoasă profundă (2 cazuri), hematoame
(3 cazuri) și infecția țesuturilor moi (1 caz), iar cele tip B2 cu
luxația componentelor protetice (2 cazuri) și hematoame (2
cazuri).
Figura nr. 2. A – Fractură tip A a trohanterului mare,
redusă și stabilizată cu placă trohanteriană "cu gheare" și
cabluri. B – Fractură tip A cu deplasarea fragmentelor,
consolidată după stabilizare prin cerclaj cu cabluri

REZULTATE
În studiu au fost incluși 23 pacienți de sex feminin și
16 de sex masculin, cu vârsta medie de 66±7 ani în momentul
producerii fracturii. Fracturile au apărut în medie la 67±9 luni
după ATS. Conform clasificării Vancouver am avut 6 fracturi
tip A, 18 tip B1, 12 tip B2 și 3 tip B3, fără fracturi de tip C
(figura nr. 1).

Figura nr. 1. Clasificarea și tipul de tratament al fracturilor

studiate (sistemul Vancouver)
Tip A, tratament ortopedic
8% 8%
10% 8% Tip A, reducere și osteosinteză

8% Tip B1, tratament ortopedic Figura 3. A – Fractură tip B1 cu traiect oblic lung și
Tip B1, reducere și osteosinteză
deplasarea fragmentelor. B – Consolidarea fracturii după
20%
osteosinteză cu cabluri
Tip B2, revizie cimentată

38% Tip B2, revizie necimentată

Tip B3, revizie cimentată

Dintre cele 6 cazuri de fracturi tip A, 3 au fost tratate

ortopedic și 3 prin reducere chirurgicală și osteosinteză cu placă
trohanteriană "cu gheare" și cabluri (figura nr. 2). Toate
fracturile de tip A au consolidat pe perioada de urmărire a
studiului. Am înregistrat 18 pacienți cu fracturi tip B1, dintre
care 8 cu tije femurale necimentate și 10 cu tije cimentate.
Dintre acestea 3 au fost tratate ortopedic, iar restul de 15 au
beneficiat de reducere chirurgicală și osteosinteză: cerclaj cu
cabluri în 8 cazuri (figura nr. 3) și placă cu șuruburi în 7 cazuri,
la 3 dintre acestea folosindu-se grefe osoase morselate și
Figura 4. A – Fractură tip B1, cominutivă, la nivelul vârfului
structurale. Consolidarea primară a fracturilor s-a obținut în 15
tijei. Degradarea materialului după osteosinteză cu placă,
cazuri (83,33%), iar la celelalte 3 (unul tratat ortopedic și două
șuruburi și cerclaje. B – Consolidarea fracturii la 3 ani după
chirurgical) s-a impus realizarea sau reluarea osteosintezei. Am
reintervenție cu reluarea osteosintezei prin placă și șuruburi
recurs la osteosinteză cu placă și șuruburi, în două cazuri fiind
și alogrefe osoase structurale și morselate, stabilizate cu
obligatorie utilizarea grefelor osoase structurale și morselate,
plasă și cabluri
stabilizate cu plasă și cabluri (fig. 4). La ultima evaluare în toate
cazurile componentele endoprotetice erau stabile și consolidarea
osoasă prezentă. Cei 12 pacienți cu fracturi tip B2 (5 tije
necimentate și 7 cimentate) au fost tratați prin artroplastii de
revizie cu tije cimentate în 8 cazuri și necimentate în 4, respectiv
fixare suplimentară prin cerclaj în toate cazurile (fig. 5).
Tratamentul inițial a condus la consolidarea fracturii în 9 cazuri.
Dintre restul de 3 pacienți, la doi s-a reintervenit folosind placă
cu șuruburi și grefe morselate, iar în al treilea caz s-a constituit o
pseudartroză. La evaluarea finală, 9 pacienți prezentau tije
femurale stabile și în 3 cazuri tijele erau mobilizate (inclusiv
cazul de pseudartroză).
Cazurile de fracturi tip B3 – în număr de 3, dintre care
2 cu tije necimentate și unul cu tijă cimentată – au fost tratate
prin artroplastie de revizie cu tije cimentate. La un caz s-au
utilizat grefe osoase morselate și structurale. Toate implantele au
fost considerate stabile la ultima evaluare. Tratamentul inițial a
AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 82
 ASPECTE CLINICE
Figura 5. A – Fractură tip B2 cu tijă femurală mobilizată. B
– Reducere și osteosinteză cu tijă cimentată de revizie, placă
trohanteriană "cu gheare" și cabluri
DISCUŢII
Fracturile periprotetice ale femurului constituie unele
dintre cele mai de temut complicații ale ATS, cu o creștere
constantă a incidenței, până la 0,1-2,1% pentru fracturile apărute
postoperator și 0,3-5,4% pentru cele produse intraoperator.
Valorile sunt și mai ridicate în cazul ATS necimentate și a celor
de revizie.(1,7) Deși unele cazuri pot fi tratate conservator, se
preferă intervenția chirurgicală atunci când există o deplasare
accentuată a fragmentelor sau osteoliză periprotetică.(8)
Tratamentul chirurgical prezintă ca și avantaje posibilitatea
mobilizării precoce a pacienților și reducerea frecvenței
complicațiilor locale și sistemice.(2) Sistemul de clasificare
Vancouver a fost dezvoltat de Duncan și Masri în 1995, fiind
bazat pe localizarea, caracteristicile fracturii, stabilitatea
implantului și starea stocului osos, oferind în același timp și un
algoritm terapeutic validat, acceptat și utilizat la nivel
mondial.(9) Pe baza acestui sistem, fracturile periprotetice ale
femurului sunt încadrate în 5 tipuri: A, B1, B2, B3 și C.
Tratamentul ortopedic este recomandat doar în cazurile cu
fracturi stabile sau la pacienții care prezintă contraindicații
majore pentru tratamentul chirurgical.
Fracturile de tip A includ fracturi ale trohanterului
mare sau mic, fiind frecvent asociate cu osteoliză periprotetică și
pot beneficia de tratament ortopedic când componenta protetică
femurală este stabilă. În studiul nostru fracturile de tip A au fost
tratate ortopedic în 3 cazuri și prin reducere chirurgicală și
osteosinteză în alte 3 cazuri, cu rezultate bune, similare celor
publicate în literatura de specialitate.(7,10,11)
Fracturile de tip B sunt localizate în jurul sau imediat
distal de tija femurală. Subdivizarea acestora în fracturi de tip
B1, B2 și B3 este importantă din punct de vedere al alegerii
metodei terapeutice, deoarece se referă la stabilitatea
componentei protetice și starea stocului osos. Unele fracturi de
tip B1 pot fi tratate ortopedic, dar de regulă este indicată
reducerea chirurgicală și osteosinteza cu diferite tipuri de plăci,
cabluri, cu sau fără augmentare cu grefe osoase morselate sau
structurale.(1) Folosind aceste tehnici am obținut rezultate bune,
înregistrând doar 3 cazuri de eșec, subliniind faptul că nu există
un consens cu privire la evaluarea clară a stabilității sau
instabilității tijelor femurale, cu alte cuvinte nu există o
modalitate infailibilă de a diferenția tipurile B1 de B2.(2) În
fracturile tip B2 tijele femurale sunt instabile, prin urmare
tratamentul optim este artroplastia de revizie. În cazurile tratate
de noi am optat pentru fixarea suplimentară prin cerclaj a
fragmentelor, conform recomandărilor altor autori(1,2),
obținând rezultate bune. Numărul relativ mic de pacienți cu
fracturi tip B2 nu ne-a permis o evaluare comparativă a
AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 83
rezultatelor artroplastiilor de revizie cu tije cimentate și
necimentate.
Fracturile de tip B3 sunt unele dintre cele mai dificile,
cu o rată crescută a complicațiilor. În aceste cazuri este esențială
obținerea unei fixări distale corespunzătoare a implantului
pentru a oferi stabilitate axială și rotațională, deoarece porțiunea
proximală nu mai permite o stabilizare adecvată. De obicei, este
recomandată utilizarea grefelor osoase, însă rezultate foarte
bune au fost obținute prin artroplastie de revizie și osteosinteză,
fără augmentare prin grefe osoase.(12) În consecință am efectuat
artroplastia de revizie cu componente femurale cimentate în
toate cazurile, folosind grefe osoase doar la un unul singur.
CONCLUZII
Rezultatele obținute demonstrează o rată ridicată de
succes în tratamentul majorității fracturilor periprotetice ale
femurului, iar sistemul de clasificare Vancouver oferă un
algoritm terapeutic excelent. Deși studiul nostru a inclus doar un
număr redus de cazuri, prin analizarea detaliată a acestora în
particular, putem trage concluzii pertinente referitoare la fiecare
metodă de tratament evaluată.
REFERINŢE
1. Schwarzkopf R, Oni JK, Marwin SE: Total Hip
Arthroplasty Periprosthetic Femoral Fractures - A Review
of Classification and Current Treatment. Bulletin of the
Hospital for Joint Diseases 2013;71(1):68-78.
2. Marsland D, Mears SC: A Review of Periprosthetic
Femoral Fractures Associated With Total Hip Arthroplasty.
Geriatr Orthop Surg Rehabil 2012;3(3):107-120.
3. Muller M, Kaab M, S. T, N.P. H, C. P. Periprosthetic
femoral fractures: outcome after treatment with LISS
internal fixation or stem replacement in 36 patients. Acta
Orthop Belg 2009, 75:776-783.
4. Park SK, Kim YG, Kim SY: Treatment of Periprosthetic
Femoral Fractures in Hip Arthroplasty. Clin Orthop Surg
2011;3(2):101-106.
5. Engh CA, Massin P, Suthers KE: Roentgenographic
assessment of the biologic fixation of porous-surfaced
femoral components. Clin Orthop 1990;257:107-128.
6. Harris WH, McCarthy JC, O’Neill DA: Femoral
component loosening using contemporary techniques of
femoral cement fixation. The Journal of bone and joint
surgery American volume 1982;64(7):1063-1067.
7. Pop TS, Gergely I, Roman C, Nagy O: Periprosthetic
femoral fractures after total hip arthroplasty. ASORIS
2011;4(24):53-60.
8. Rayan F, Haddad F: Periprosthetic femoral fractures in
total hip arthroplasty - a review. Hip Int 2010;20(4):418-
426.
9. Holley K, Zelken J, Padgett D, Chimento G, Yun A, Buly
R: Periprosthetic Fractures of the Femur After Hip
Arthroplasty: An Analysis of 99 Patients. HSSJ
2007;3:190-197.
10. Pritchett JW: Fracture of the greater trochanter after hip
replacement. Clinical orthopaedics and related research
2001;390(Sept):221-226.
11. Hsieh PH, Chang YH, Lee PC, Shih CH: Periprosthetic
fractures of the greater trochanter through osteolytic cysts
with uncemented MicroStructured Omnifit prosthesis:
retrospective analyses pf 23 fractures in 887 hips after 5-14
years. Acta orthopaedica 2005;76(4):538-543.
12. Wang JQ, Gao YS, Mei J, Rao ZT, Wang SQ: Revision hip
arthroplasty as a treatment of Vancouver B3 periprosthetic
femoral fractures without bone grafting. Indian J Orthop
2013;47(5):449-453.