OSTEOCONDROMUL (EXOSTOZA OSTEOCARTILAGINOASĂ),

DIAGNOSTIC, ASPECTE DE TRATAMENT

Stanislav Melnic, medic, Ion Marin, dr.h. în medicină, prof.univ., USŞF „N.Testemiţanu”

Generalităţi. Osteocondromul (exostoza osteocartilaginoasă) are frecvenţă ridicată, se

intâlneşte, preponderent, la copii şi adolescenţi. Constituie circa o treime în structura tumorilor
primare benigne şi a proceselor pseudotumorale la oase. In principiu, această patologie se încadrează
intr-o anomalie tumorală de dezvoltare a oaselor. Se manifestă prin prezenţa de rudimente
osteocartilaginoase de ordin embrionar sub variate forme şi dimensiuni, care se dezvoltă concomitent
cu creşterea scheletului, însă ulterior poate să progreseze, producând schimbarea raporturilor
anatomotopografice ale ţesuturilor adiacente. Poate fi solitară, multiplă, ereditară, pediculată,
sesilă. Cartilajul de acoperire a componentei osoase în majoritatea cazurilor are structură hialină,
însă nu rar capătă aspect proliferativ de tip condromic şi arhitectonică coraliformă. Alarmantă este
situaţia privind apariţia complicaţiilor severe de ordin neurovascular cauzate de aceste formaţiuni
osteocartilaginoase, de dezvoltarea în ele a procesului de malignizare. La adolescenţi şi pacienţii
maturi, afectaţi de patologia în cauză, permanent are loc traumatizarea ţesuturilor adiacente cu
transformări fibroase în ele, mai ales a muşchilor care alunecă peste focarele în creştere exofită; se
formează burse, au loc fracturi de pedicul, apar diformităţi osteoarticulare etc. De regulă, bolnavilor
cu complicaţii li se stabileşte tratament, corespunzător, în centre specializate oncologice, ortopedice,
de chirurgie vasculară, neurochirurgie etc.
Desigur, cauza apariţiei acestor complicaţii în principiu este lipsa unui concept bazat pe tactica
chirurgicală activă în tratamentul acestei răspândite patologii oncoortopedice. Nu este argumentată
orientarea spre intervenţiile chirurgicale selective la pacienţii cu exostoza solitară, care, de facto,
este o tactică de „aşteptare” a dezvoltării acestor complicaţii, pe când ea trebuie să fie o tactică
de tratament şi prevenire în aspect de profilaxie. Prin urmare, tactica existentă reţine recuperarea
chirurgicală precoce a multor pacienţi, ducând la avansarea procesului patologic, creşterea în volum
a exostozei cu toate consecinţele posibile, internarea cu întârziere a bolnavilor, ce nu este indiferent
pentru ei (alegerea profesiei, ocuparea cu sportul, serviciul militar, formarea familiei, stresul de
„aşteptare” etc). Intervenţiile chirurgicale selective, ca excepţie, sunt admise numai la pacienţii cu
patologie multiplă, care în mod obligator trebuie să se afle la evidenţă dispanserială (grupul de risc)
în cadrul instituţiilor medicale.
Cei care au elaborat Clasificărea internaţională histologică a tumorilor la oase, acceptată la
Geneva (1972, revăzută în 1993), nu întâmplător, argumentat au deplasat exostoza osteocartilaginoasă
din rubrica proceselor pseudotumorale ale clasificărilor precedente în rubrica tumorilor primare sub
denumirea de „Osteocondrom (exostoza osteocartilaginoasă)”, iar în clasificarea acceptată în 1996
la Londra („Atlas of Diagnostic Oncology, Mosby-Wolfe, London, 1996”) „osteocondromul” şi
„exostoza osteocartilaginoasă” sunt plasate tot în aceeaşi rubrică („Tumorile cartilaginoase”), însă
separat. Deci până în prezent situaţia rămâne contradictorie: este boala aceasta un proces unic în
diferite variante (părerea noastră este afirmativă) sau constituie două patologii diverse?! În acelaşi
timp, în majoritatea publicaţiilor la temă această patologie este numită „osteocondrom”, reflectând în
text, de facto, „exostoza osteocartilaginoasă”. Existenţa multor întrebări nerezolvate privind această
problemă impune necesitatea aprofundării cercetărilor ştiinţifice fundamentale medico-biologice,
clinice cu participarea specialiştilor în domeniile respective, de asemenea şi din genetică.
Matriale şi metode. În studiu au fost incluşi 1150 de pacienţi afectaţi de exostoză
osteocartilaginoasă (84,2% -solitară, 15,8% - multiplă), care au fost supuşi intervenţiei chirurgicale
în clinică pe parcursul a peste 40 de ani.
Exostoza osteocartilaginoasă solitară (968 de pacienţi) predomină la persoanele de gen
masculin -60,3%, genul feminin constituind 39,7%. însă mulţi autori nu văd o diferenţa vădită în ceea
ce priveşte sexul. Localizarea exostozei pe dreapta s-a observat în 50,6% cazuri, pe stânga în 49,4%.
Mai mult de jumătate din numărul pacienţilor au fost internaţi cu termene avansate ale bolii, având
vârsta de 16-50 de ani -52,1%; copiii alcătuiesc 45,8%, persoanele cu vârsta peste 50 de ani - 2,1%.

152
Aceste date reflectă părerea medicilor privind tactica selectivă de tratament chirurgical al acestei
patologii osteoarticulare. Majoritatea focarelor patologice (tab. 1) sunt localizate în femur, tibie,
humerus, fibulă (73,6%) şi numai 26,4% în alte oase ale scheletului. Frecvenţa afectării diferă chiar
şi in cadrul acestor segmente osoase: humerusul superior - 95,5%, distal - 4,5%; femurul proximal
- 6,2%, distal - 93,8%; tibia proximală - 82,9%, distală - 17,1%; fibula proximală - 78,3%, distală -
21,7%. Este evidentă concentrarea exostozei în aria genunchiului.
În 7 cazuri, tratate în alte instituţii medicale, s-a depistat recidiva procesului patologic (la humerus
- 2, femur - 3, tibie - 1, fibula - 1). Reintervenţia chirurgicală efectuată în clinică a depistat la aceşti
bolnavi rămăşiţe exostozice neînlăturate primar. La 4 pacienţi exostoza fibulei proximale provoca
compresiunea n. fibular. După ablaţia tumorii, ulterior elementele de pareză a piciorului au dispărut.
Ulceraţiile cronice generate de exostoza subunghială la primul deget al piciorului (5 cazuri) au fost
interpretate incorect la etapele precedente drept consecinţă de unghie încarnată. La un pacient s-a
constatat compresiune parţială a a. poplitee de către exostoza „gigantă”, sesilă, localizată pe suprafaţa
posterioară a femurului distal. Malignizarea exostozei pediculate la femurul distal s-a depistat la un
pacient cu vârsta de 32 de ani (evidenţiată primar la vârsta de 11 ani). Într-un caz de exostoza gigantă
(sesilă) la tibia distală, la nivelul tumorii, s-a dezvoltat ulcer trofic de mari dimensiuni. Pacientul (in
vârstă de 39 de ani) a acceptat intervenţia chirurgicală numai după suportarea fracturii patologice.
Ambilor bolnavi li s-a efectuat amputarea extremităţii afectate şi protezare. La 22 de pacienţi exostoza
avea direcţie de creştere în spaţiul interosos - la antebraţ şi gambă -, provocând deformitatea osului
opus: radial - 2, ulnar - 5, tibial - 8, fibular- 7. În 9 cazuri s-a constatat fractură de pedicul a exostozei
(la humerus - 2, femur - 6, tibie 1).
La majoritatea pacienţilor exostoza a fost inlăturată prin rezecţie marginală economă a osului
afectat - 97,1% - fără necesitate de osteoplastie (de care au profitat alţi 4 bolnavi). La ceilalţi pacienţi
s-au efectuat: rezecţia segmentului terminal de coastă - 6, a capului osului ulnar - 2, fibulei proximale -
4; rezecţia segmentară de coastă 8, de fibulă - 2. Nu puţine sunt cazurile când intervenţiile chirurgicale
la această patologie au particularităţi riscante, pe care chirurgul trebuie să le concretizeze în
perioada de investigare preoperatorie: arteriografia,venografia, tomografia computerizată (în prezent
spiralată), rezonanţa magnetică nucleară etc. Astfel de variante riscabile am întâlnit la 76 de
pacienţi afectaţi: la prima coastă - 2, colul costal - 2, partea concavă a arcului costal - 5, suprafaţa
anterioară a scapulei - 3, suprafaţa posteromedială a colului chirurgical de humerus cu creşterea
tumorii spre fosa axilară - 15, arcul şi simfiza pubiană - 2, suprafaţa posteromedială de col femural
- 7, suprafaţa posteromedială a regiunii trohanteriene -3; in cazuri de creştere a exostozei spre fosa
poplitee: suprafaţa posterioară a femurului distal -12, suprafaţa posterioară a tibiei proximale -15,
regiunea posterioară a fibulei superioare - 10. In timpul operaţiei la 1 pacient cu vârsta de 46
de ani mobilizarea a. femurale de pe exostoza, inconjurată de ţesut fibros s-a complicat cu lezare
deplină. Concomitent cu înlăturarea exostozei s-a restabilit integritatea arterei prin suturare termino-
terminală cu bun rezultat în consecinţă.
Toate piesele de rezecţie au fost investigate în laboratorul de morfopatologie. În 670 de cazuri
(69,3%) exostoza era acoperită cu cartilaj hialin, similar celui articular; în 297 (30,7%) s-au depistat
proliferări coraliforme de tip condromic, iar într-un caz s-a confirmat malignizare în condrosarcom.
La 70,6% din pacienţi exostoză a fost pediculată, la 29,4% sesilă. În 23 de cazuri exostoză imita
imaginea epimetafizei osului matern. Postoperator la 2 pacienţi în plagă s-a dezvoltat proces purulent
de scurtă durată. Trei pacienţi ulterior au fost reoperaţi pe fond de recidivă benignă: la metafiza
femurului distal - 2, metafiza humerusului proximal - 1. În 2 cazuri a avut loc recidiva exostozei cu
malignizare (pediculată - 1, sesilă - 1) de pe suprafaţa posterioară a femurului distal. La ambii bolnavi
s-a efectuat amputaţia extremităţii şi protezare.
La un pacient, operat la vârsta de 7 ani pe fond de exostoză sesilă de mari dimensiuni la humerusul
proximal stâng, în timpul intervenţiei a fost lezată zona de creştere. Peste 19 ani s-a constatat scurtarea
braţului cu 10 cm.
Exostoză osteocartilaginoasă multiplă (182 de pacienţi) în 62,6% din cazuri s-a depistat la
persoane de gen masculin şi în 37,4% de gen feminin. În vârstă de până la 15 ani au fost spitalizaţi
pentru intervenţie chirurgicală 48,4%, de 16-50 de ani - 49,5% şi peste 50 de ani - 2,1% de bolnavi.
153
 Investigarea genealogică a confirmat la 18 pacienţi patologie de ordin ereditar. în 17 cazuri
s-au constatat diformităţi ortopedice la antebraţ, mână, bazin, femur, gambă, picior. La 2 pacienţi
s-a observat compresiunea n. fibular de către exostoză localizată pe fibula proximală; după ablaţia
formaţiunii, funcţia piciorului ulterior s-a restabilit. Pacienţii cu proces de malignizare a uneia din
exostoze (5 cazuri: la humerusul superior 1, femurul superior - 2, osul iliac - 1, osul sacral-1) au fost
trimişi pentru spitalizare şi tratament în Centrul oncologic. La cei 182 de pacienţi internaţi in clinică
s-au inlăturat 286 de exostoze (tab. 1), care provocau incomodităţi, dureri locale, aveau creştere
rapidă etc. În 79,7% cazuri aceste formaţiuni exostozice erau localizate în tibie, femur, humerus şi
fibulă, restul - 20,3% - in alte oase ale scheletului. Din ele din dreapta s-au înlăturat 52,4%, din stânga
47,6%. Osteotomii de corecţie au fost indicate şi efectuate în regiunea distală a antebraţului - la 2
pacienţi- şi in zona maleolară de gambă - la 3.
Tabelul 1
Rata exostozei inlăturate la pacienţii cu patologie multiplă
Nr. Denumirea oaselor Cazuri abs
1 Omoplatul 10
2 Humerusul 24
3 Radiusul 10
4 Ulna 12
5 Oase metacarpiene 4
6 Oase falangiene la mână 6
7 Coaste 2
8 Ilionul 2
9 Femurul 84
10 Tibia 98
11 Fibula 22
12 Oase metatarsiene 10
13 Oase falangiene la picior 2
În total 286

Discuţii. Pentru numirea acestei patologii se folosesc doi termeni: „exostoza osteocartilaginoasă”
şi „osteocondromul”. Primul reflectă maladia ca o anomalie de dezvoltare a scheletului, al doilea
dezvăluie potenţialul oncologic. Unii autori sunt de părerea că cel mai potrivit termen ar fi „exostoza
osteocartilaginoasă”, care se manifestă în 2 variante:
1. În formă de rudiment osteocartilaginosacoperit cu cartilaj hialin, similar celuiarticular.
2. Cu proliferarea cartilajului în aspect condromic, dându-i exostozei infăţişare coraliformă.
În caz de patologie multiplă la acelaşi pacient se intâlnesc ambele tipuri de formaţiuni, care
rareori pot fi asociate cu dezvoltare de lipom în exostoza sau pe traiectul osului afectat [11, 13].
Prin urmare, frecvenţa sporită de pacienţi, aspectul tumoral şi însuşirile de malignizare ale
acestei afecţiuni osteoarticulare au determinat includerea ei in rubrica tumorilor primare la oase. La
pacienţii cu exostoza multiplă potenţialul oncologic al bolii este mai mare.
Numărul de bolnavi cu complicaţii cauzate de exostoză nu scade. Pacienţii sunt trimişi la spe-
cialist cu întârziere.
Predomină „conflictele” vasculare, preponderent în regiunea fosei poplitee: pseudoanevrism
la a. poplitee, tromboză, compresiune cu reducerea fluxului sangvin etc. [4, 5, 7, 8, 9, 10]. Nu rar se
intâlneşte compresiunea n. peroneu [2, 3, 6]. In multe cazuri se dezvoltă procesul de malignizare a
exostozei [6]; apar diformităţi osteoarticulare, preponderent la cei cu patologie multiplă [1], fracturi
de pedicul [6].
Posibilităţile moderne de investigare a pacienţilor afectaţi de exostoză osteocartilaginoasă
contribuie la obţinerea de noi date informative, care au sporit considerabil cunoştinţele de diagnosticare
şi căile de ameliorare a rezultatelor tratamentului chirurgical la această categorie de bolnavi:
angiografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, scintigrafia, doppler ultrasonografia etc.
154
S-au aprofundat investigările de ordin morfopatologic, genetic - la nivel molecular cu determinarea
unor particularităţi specifice structurii cromozomilor la pacienţii cu patologie ereditară.
În tratamentul chirurgical se întreprind tentative de a efectua ablaţia exostozei prin metode
noninvazive cu folosirea tehnicii endoscopice [8]. Însă, în fond, operaţia de elecţie rămâne cea clasică
- rezecţia focarului patologic în limitele ţesuturilor intacte şi obligator investigarea morfopatologică
a piesei de rezecţie. In cazurile în care intervenţiile chirurgicale n-au fost efectuate radical, apare
recidiva exostozei, nu rareori cu malignizarea procesului patologic. Complicaţiile neurologice, de
regulă, după ablaţia exostozei dispar. Intervenţiile chirurgicale în cazurile de complicaţii vasculare
(pseudoanevrism etc.), după inlăturarea exostozei, la indicaţii, necesită operaţii reconstructive:
anastomoze, protezarea arterei rezecate etc.
Anevoioase şi chiar dramatice sunt hemoragiile de ordin iatrogen apărute în timpul operaţiei de
inlăturare a exostozei in zone riscante (complicată cu lezarea de vase magistrale) la: prima coastă, fosa
axilară, fosa inghinală, fosa poplitee, bazinul mic etc. Din aceste considerente în echipa chirurgicală
la aceste intervenţii trebuie inclus un specialist în angiochirurgie.
Concluzii
Diagnosticul osteocondromului, de regulă, este bazat pe investigaţii clinice şi radiologice
(radiografia panoramică, tomografia computerizată, RMN, etc.). Exostoza osteocartilaginoasă solitară
la copii trebuie inlăturată când este deplasată de la zona de creştere spre metafiză, însă nu mai târziu
de vârsta între 5-11 ani, neaşteptând perioada de adolescenţă, când creşterea devine sporită; luând în
consideraţie, desigur, particularităţile individuale ale fiecărui pacient.
Această tactică de tratament asigură creşterea normală a oaselor afectate, evită pe parcurs apariţia
complicaţiilor cunoscute, contribuie la rezolvarea optimă a unor importante probleme sociale.
Pacienţii cu patologie multiplă permanent trebuie să se afle la evidenţă dispensarială, iar tra-
tamentul chirurgical se execută conform indicaţiilor apărute pe parcursul vieţii.
Bibliografie selectivă
1. Bul V., Wild A., Thorey F., Kirschner S., Krauspe R., Raab P., Correction os forearm deformities in
children with multiple cartilaginous osteocondromas. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2005; 143 (1): 106-111.
2. Gray K., Robinson J., Bernstein R., Otsuka N., Splitting of the common peroneal nerve by an
osteochondroma. J. Pediatr. Orthop. B. 2004; 13 (4): 281-3.
3. Hazmy W., Peroneal nerve palsy secondary to proximal fibular osteochondroma. Med. J. Malaysia.
2001; 56 Suppl. С: 89-90.
4. Klebuc M., Burrow S., Organek A., Cole W., Zuker R., Osteochondroma as a causal agent in popliteal
artery pseudoaneurysms. J. Reconstr. Microsurg. 2001; 17 (7): 475-9.
5. Matsushita M., Nishikimi N., Sakurai Т., Nimura Y., Pseudoaneurysm of the popliteal artery caused
by exostosis of the femur. J. Vasc. Surg. 2000; 32 (1): 201-4.
6. Paik N., Han Т., Lim S., Multiple peripheral nerve compressions related to malignantly transformed
hereditary multiple exostoses. Muscle. Nerve. 2000; 23 (8): 1290-4.
7. Perez-Burkhardt J., Gomez Castilia J., Posttraumatic popliteal pseudoaneurzsm from femoral
osteochondroma. J. Vasv. Surg. 2003; 37 (3): 669-71.
8. Sakamoto A., Tanaka K., Matsuda S., Harimava K., Iwamoto Y., Vascular compression caused
by solitary osteochondroma: useful diagnostic methods of magnetic rezonance angiography and Doppler
ultrasonography. J. Orthop. Sci. 2002; 7 (4): 439-43.
9. Socrate A., Locati P., Fusco U., Osteochondroma of the tibia and popliteal artery stenosis. Minerva
Cardioangiol. 2000; 48 (10): 317-21
10. Taneda Y., Nakamura K., Yano M., Nagahama H., Nakamurqa F., Niina K., Enomoto Y., Onituka T.,
Popliteal artery pseudoaneurysm caused by osleochondroma. Ann. Vase. Surg. 2004; 18 (1): 121-3.
11. Vinogradova Т. Р., Opuholi costei. Moskva, “Mediţina”, 1973: 229-239.
12. Volkov M. V., Bolezni costei i detei. Moskva, “Mediţina”, 1985: 139-154.
13. Zaţepin S. Т., Costnaia patologhia vzroslâh. Moskva, “Mediţina”, 2001: 182-197.

Summary
There are presented the aspects of surgical treatment of 1150 patients affected by the Osteocartilaginous
exostosis (84,2% - isolated, 15,8% - multiple) in the work. It is given the analysis of preoperative and
postoperative complications, it is revealed anatomical -topographical zones and possible risk conditions during
tlie ablation of these tumor formations.
155