Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de

Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara)

de tratament al fracturilor tarsului, metatarsului i falangelor
Definiie. Fracturile sunt soluii de continuitate la nivelul oaselor. Tarsul este compus din 7
oase: astragal sau talus, calcaneu, navicular, cuboid, cuneiformul I, II i III. Cuneiformul I se
afl n prelungirea metatarsianului I, cuneiformul II n dreptul metatarsianului II, iar
cuneiformul III n dreptaul metatarsianului III. Metatarsul este format din totalitatea
metatarsienelor, care sunt n numr de 5, notate cu cifre romane dinspre medial spre lateral.
Aadar, primul metatarsian este situat n dreptul halucelui. Falangele sunt n numr de 14 i
sunt oasele degetelor. Halucele (degetul mare) are doar dou falange, celelalte degete avnd
cte trei falange. Ele sunt numerotate dinspre proximal spre distal cu I, II i III, desemnnd
falange bazal (sau proximal), respectiv falanga medie i falanga distal (sau unghial).
Etiologie i inciden. Cauza fracturilor de astragal (talus) este cderea de la nlime cu
glezna n extensie, sau izbitura piciorului dinspre talp cu glezna n extensie (posibil n
accidentele rutiere). Fractura de calcaneu se produce n aceleai accidente, dar cu glezna n
poziie funcional, la cderea pe clcie. Distana de la care se produce cderea poate fi i
nlimea unei trepte. Cauzele cele mai frecvente ale fracturilor de cuboid, cuneiforme,
metatarsiene i falange sunt zdrobirile de cauze diferite, prin cdere de obiecte grele pe picior
(accidente casnice, de munc, etc.), dar i lovituri cu piciorul n obiecte dure. n inversiunea
piciorului se pot produce nu doar entorsele, ci i fractura bazei metatarsianului V.
Forme clinice. Exist o diversitate foarte mare de asocieri lezionale. Prezint interes
distincia dintre traumatismele nchise i deschise (cu plgi), dintre cele cu sau fr deplasare,
cele cu sau fr luxaii asociate. La calcaneu deosebim fracturi cu i fr nfundare talamic.
Diagnostic clinic. Pentru fracturi ale calcaneului: echimoza n regiunea calcanean, uneori
plantar, durere la presiunea bidigital a feei mediale i laterale a regiunii calcaneene,
deformarea cu ngroarea i nfundarea acestei regiuni, fcnd mersul mposibil. Pentru
fracturile de astragal avem n primul rnd tumefierea sub nivelul gleznei, cu echimoz i
impoten funcional, cu mers imposibil. Fracturile celorlalte oase ale tarsului, ale
metatarsienelor i falangelor se caracterizeaz prin impoten funcional mai ales a
antepiciorului, cu edem i durere n punt fix, uneori echimoz.
- Anamneza. Este important i medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obinerea
datelor n legtur cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act de
identitate), felul accidentului (de munc, rutier, heteroagresiune, etc.), locul i ora
producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la
volan sau pasager), consumul de buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni
preexistente i medicaie administrat, felul transportului, starea de contien,
pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia perilezional.
- Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent
durerea i impotena funcional. Pentru fracturi ale calcaneului: echimoza n regiunea
calcanean, uneori plantar, durere la presiunea bidigital a feei mediale i laterale a
regiunii calcaneene, deformarea cu ngroarea i nfundarea acestei regiuni, fcnd
mersul mposibil. Pentru fracturile de astragal avem n primul rnd tumefierea sub
nivelul gleznei, cu echimoz i impoten funcional, cu mers imposibil. Fracturile
celorlalte oase ale tarsului, ale metatarsienelor i falangelor se caracterizeaz prin
impoten funcional mai ales a antepiciorului, cu edem i durere n punt fix, uneori
echimoz. Pentru membrul traumatizat, trebuie verificat imobilizarea provizorie,
prezena unui eventual garou, existena plgilor, micrile degetelor, sensibilitatea,
pulsul.
Diagnostic paraclinic.
- Laborator De importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de
munc i prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta snge pentru hemoleucogram,
glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin.
- Imagistica Pentru fractura de calcaneu, radiografia calcaneului n trei incidene: profil,
inciden axial retrotibial (pentru marea tuberozitate) i pretibial (pentru marea
apofiz). Pentru fractura de astragal, radiografia de glezn n dou incidene, (F+P), iar
pentru celelalte oase tarsiene, metatarsiene i falange, radiografia de antepicior
(F+semiprofil); CT poate fi util mai ales pentru fracturile de calcaneu i de astragal.
La cei cu fractur de calcaneu se recomand i o radiografie de coloan lombar
(F+P). Electrocardiogram. Pentru cei cu ischemie periferic, pulsoximetrie i/sau eco
Doppler. Pentru pacienii confuzi, CT de craniu. Pentru cei cu contuzie a rebordului
costal, ecografie i, dup caz, lavaj peritoneal.
Indicaia operatorie. Au indicaie chirurgical fracturile de calcaneu cu nfundare talamic,
la persoane tinere, active, fracturile de astragal i celelalte fracturi ale oaselor tarsiene dac au
deplasare semnificativ. Fracturile metatarsienelor i falangelor au indicaie operatorie dac
au deplasare semnificativ sau exist interpoziie de pri moi care ar mpiedica consolidarea.
Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului,
interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n
timp, dup cum vor hotr cei doi specialiti, dup caz).
Atunci cnd pacientul necesit intervenii pe vasele mari sau pe vase mici (unde este necesar
microscopul operator) pentru revascularizri ale membrelor, va fi cerut consultul unui chirurg
vascular, care va fi solicitat s participe la intervenia chirurgical. n cazul n care acest lucru
nu s-a putut realiza, pacientul va fi transferat la Spitalul Judeean, deoarece spitalul nostru nu
are chirurg vascular i nici microscop operator.
Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de fractur, complexitatea
traumatismului i starea biologic a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poate
consulta (n vederea aflrii opiniei legat de oportunitatea interveniei) cu medicul anestezist
i reanimator, precum i cu colegii de alte specialiti chirurgicale (cnd accidentatul prezint
leziuni asociate de competena acestora), dar decizia final privind momentul i oportunitatea
interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s intervin chirurgical.
Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Dac starea general i fracturile o permit, igienizarea
pacientului se va face n UPU. Dac starea general sau fracturile nu permit acest lucru,
igienizarea se va face pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dup caz, uneori sub anestezie,
atunci cnd manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemic i hidro-electrolitic va fi
nceput n UPU i continuat pn la stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie,
dup caz. Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup
caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen)
va fi fcut n UPU. La fel i manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia i
electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de
brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru
tomografii, pn ce spitalul va achiziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cu
ambulana la Neuromed, dac starea general o permite. n caz c pacientul a mncat nainte
de accident, se va monta o sond nazo-gastric pentru a evita sindromul Mendelson.
Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaia medicului ortoped (cnd
acesta este de gard) sau a chirurgului de gard de pe linia 1 (n zilele cnd nu este ortoped de
gard). Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere
pacientului (sau aparintorului, cnd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat)
s semneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vor
face consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. Dup investigare, pacientul
va fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul de
Ortopedie i Traumatologie, dup caz, pn la eliberarea slii de operaie.
Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografia
abdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de
observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificarea
efecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz c pacientul va fi
adus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la Blocul
Operator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia
preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la
sal odat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, de
asistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar,
electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor
fracturate. Cnd starea general nu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaie
fr radiografii i va fi explorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge
pentru analize, iar funcia cardiac va fi monitorizat.
Tratamentul ortopedic. Va fi aplicat n fracturile de calcaneu sau astragal fr deplasare, n
fracturile extraarticulare de calcaneu cu deplasare mic, n fracturile de nfundare talamic
gradul I Bhler, sau n nfuncrile mai mari, la personae vrstnice, inactive. Tratamentul
const n imobilizare n aparat ghipsat (sau de mase plastice) cu camer posterioar.
Fracturile celorlalte tarsiene i ale metatarsienelor vor beneficia de imobilizare ghipsat dac
sunt fr deplasare important i fr diastazis interfragmentar. Fracturile de falange vor
beneficia de imobilizare n leucoplast, afar de cele ale halucelui, care vor fi imobilizate n
atel ghipsat.
Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsat) poate completa pe cel chirurgical, dac
dup osteosintez nu s-a obinut o stabilitate suficient, sau dac pacientul este etilic (cu risc
de a intra n sevraj), agitat, psihotic sau oligofren.
Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Pentru fracturile de calcaneu cu deplasare
important sau cu nfuncare talamic la persoane tinere, active, se va practica reducerea i
osteosinteza (cu plci i uruburi, doar uruburi cu sau fr aibe, scoabe, broe sau cuie
Steinmann dup manevra Stulz).
Pentru fracturile de astragal este de preferat abordul transmaleolar tibial i se va practica
osteosinteza cu uruburi de spongie.
Fracturile cuboidului i cuneiformelor pot fi fixate cu broe, uruburi sau scoabe.
Fracturile metatarsienelor beneficiaz de regul de osteosintez cu broe Kirschner. Fractura
bazei metatarsianului V (mai ales cea cu diastazis interfragmentar) va beneficia mai ales de
fixare cu urub de spongie cu aib.
Fracturile falangei bazale cu deplasare poate beneficia de osteosinteza cu bro.
Alegerea materialelor de osteosintez (din cele disponibile),, tehnica i indicaia operatorie va
fi stabilit de medicul ortoped, dup forma, complexitatea i localizarea fracturii, asocierile
lezionale, starea biologic a pacientului, precum i de obiectivul propus (n funcie de vrst i
tipul activitate desfurat de pacient).
Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau
la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediu
ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru
primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recolta
hemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, dup locul
n care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n
caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe
medicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera
cnd trebuie golit punga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime
admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului,
asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice
modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien
respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului
operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi
continuat la 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i
n zilele urmtoare.
Dac plaga nu sngereaz, va fi pansat la 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11-14
postoperator. Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dac plaga nu devine dehiscent, se vor
scoate i firele rmase.
Dac se aplic aparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de medicul
ortoped, n funcie de starea de cooperare i contien a pacientului, vrst i forma fracturii.
Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (ntrzierea n consolidare,
pseudartroza, consolidarea vicioas, redoarea articular, oseita, algoneurodistrofia, etc.) vor fi
tratate ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator.
Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i
(atunci cnd totui apar) tratament.
Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoit
uneori de paloarea extremitii, cu hipoestezie i tegumente reci. Membrul este foarte dureros,
mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care nu
mai permite o bun circulaie a sngelui n segmentul distal, afectnd mai ales microcirculaia.
Apare fie la gamb (mai rar), fie la antebra (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluia
acestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozarea
muchilor afectai i, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. De aceea, este
nevoie de o corectare de urgen a condiiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsat va fi
corectat (se va crpa aparatul ghipsat pe raz cubital, desfcnd complet membrul pn la
piele, aadar secionnd i faa). Dac nu este suficient, se intervine chirurgical fcndu-se
fasciotomie decompresiv. Sindromul poate aprea n urma unei osteosinteze, la care fascia
s-a suturat prea strns. n acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. n cazuri de
edem masiv, se poate lsa deschis i pielea, urmnd a fi suturat secundar, dup dispariia
edemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punnd aparate ghipsate nu prea
strnse i plasnd membrul fracturat (operat sau nu) n poziie procliv. Accidentatul va trebui
s mite degetele timp de 10 minute pe or, dac acest lucru nu este mpiedicat de vreo
fractur a antepiciorului.
Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur.
Asistentul trebuie s remarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz c
hemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea
cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul
operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei.
Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifest prin prezena semnelor celsiene (mrire de
volum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotena
funcional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala de
operaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie s aib n vedere o asepsie riguroas la blocul
operator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminare
microbian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic treuie din acest
motiv s le precead pe cele de chirurgie general, toracic, plastic (dac este vorba de plastii
cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile
aseptice vor preceda pe cele septice. Se va avea grij ca fractura deschis s nu depeasc
cele 6 ore de la momentul accidentului, pn la cel al interveniei chirurgicale. De asemenea,
se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operaiile delabrante i prelungite se vor
administra antibiotice n scop profilactic i postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infeciei
incipiente se va face prin aplicarea de pung cu ghia (pe un prosop, pe locul edemaiat i
eritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziie procliv. Dac simptomele
persist i apare febra, se vor tia firele i se va drena plaga. Dac nici aa nu se rezolv
infecia, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgical cu debridare, la nevoie i
extragerea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteotaxie). n paralel cu toate aceste
tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dup antibiogram) i
anticoagulante (heparin fracionat).
Escara este o plag aton cu necroz a esuturilor profunde, care apare fie n punctele unde
corpul apas cu mai mult greutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul unde
aparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia se
face prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul este
chirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic
pn la apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber
despicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul
i antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei.
Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i n
sindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparin
fracionat (de exemplu, Fraxiparin 0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de
60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant,
care apoi se ajusteaz n funcie de coagulogram.
Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat dup imbilizare. Profilaxia const din
imobilizarea corect, fr a strnge faa. Trtamentul const n despicarea aparatului ghipsat pe
raz cubital pentru membrul superior, sau pe raz anterioar pentru membrul inferior. n
lipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardiv a acestuia, se poate ajunge la sindromul
Volkmann.
Scderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide.
Dac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i
snge izo-grup izo-Rh. n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe Dopamin.
Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a
funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de
proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene.
Tratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin
intubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecie
intracardiac cu Adrenalin.
Lipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit hipovolemiei, fie prin
reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat pe
targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit
dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.
Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazul
apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va
opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de
Hidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata
dup protocolul propriu acestei afeciuni.