BOLILE FICATULUI I CILOR BILIARE

A. PRINCIPALELE SIMPTOME I SEMNE

I. ASCITA
II. FICATUL GRAS
III. ICTERUL
Ficatul este organul cel mai complex din punct de vedere metabolic.
I. ASCITA
Ascita reprezint prezena de lichid liber n cavitatea peritoneal.
Etiologie
Cauza cea mai frecvent este hipertensiunea portal.
Ascita este un semn al suferinei hepatice cornice, nu acute:
Ciroza
Hepatita cronic
Hepatita alcoolic sever
Cauzele extrahepatice:
Insuficiena cardiac
Sindrom nefrotic
Peritonita infecioas sau carcinomatoas
Simptome i semne
Cantiti moderate de lichid ascetic determin creterea circumferinei taliei i ctig n greutate
n ascitele masive poate aprea o presiune abdominal difuz, dar durerea este mai rar.
Dac ascita determin ridicarea diafragmului, poate aprea dispneea.
Diagnosticul se bazeaz pe:
examenul fizic
paracenteza n scop diagnostic trebuie efectuat cnd cauza ascitei este incert.
Tratament:
repaus la pat
restricia de Na alimentar
diuretice (spironolacton, furosemid)
paracenteza terapeutic
II. FICATUL GRAS
Ficatul gras (steatoza hepatic) reprezint acumularea excesiv de lichide n hepatocite, cea mai frecvent modalitate de
rspuns al ficatului la agresiuni.
Cauze:
ficatul gras din sarcin
din alcoolism
steatoza hepatic nealcoolic
Steatohepatita nonalcoolic este un sindrom ce apare la persoanele care nu consum alcool i care produc leziuni
hepatice histologic identice cu cele din hepatita alcoolic. Cel mai frecvent apare la femei de vrst medie
supraponderale sau care au hiperglicemie i hiperlipidemie. Rezultatele de laborator arat creterea nivelului
transaminazelor. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar biopsia.
1

Tratamentul include eliminarea cauzelor i a factorilor de risc.

III. ICTERUL
Icterul reprezint coloraia galben a pielii, sclerelor i a altor esuturi datorit excesului de bilirubin circulant.
Etiologie
Icterul poate aprea ca urmare a:
creterii formrii de bilirubin
unei boli hepatobiliare (icterul hepatobiliar)
unei disfucnii hepatocelulare sau colestaz. Colestaza poate fi intra- sau extrahepatic.

B. PRINCIPALELE AFECIUNI ALE FICATULUI I CILOR BILIARE

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

HEPATOPATIILE PROVOCATE DE ALCOOL

CIROZA
HEPATITA
MEDICAMENTELE I FICATUL
TUMORILE HEPATICE
AFECIUNILE VEZICULEI BILIARE I ALE CILOR BILIARE

I. HEPATOPATIILE PROVOCATE DE ALCOOL

Alcoolul produce o gam larg de leziuni hepatice care pot evolua de la ficat gras la hepatit alcoolic i la ciroz.
Ficatul gras se caracterizeaz prin acumularea de macrovezicule de grsimi.
Hepatita alcoolic (steatohepatita) este o combinaie de ficat gras, inflamaie hepatic difuz i necroz hepatic n
diferite grade de severitate.
Ciroza reprezint stadiul avansat al hepatopatiei caracterizat prin fibroz extensiv care distruge arhitectura normal a
ficatului.
Simptome i semne
Simptomele se coreleaz cu stadiul i severitatea bolii. Devin manifeste la pacienii dup vrsta de 30 de ani. Pacienii
prezentnd o steatoz hepatic sunt de obicei asimptomatici.
n cazuri moderate, pacientul este de obicei malnutrit, prezentnd oboseal, febr, icter, dureri n hipocondrul drept,
hepatomegalie dureroas.
n cazurile severe pot aprea icter, ascit, hipoglicemie, modificri electrolitice, insuficien hepatic cu coagulopatie sau
encefalopatie porto-sistemic.
Tratament
Abstinena este msura terapeutic esenial.
Tratamentul general presupune tratament suportiv. Aportul nutritiv adecvat i suplimentele vitaminice (n special
vitaminele complexului B).
n caz de sevraj trebuie administrate benzodiazepine (de exemplu, diazepam).
Valoarea corticosterozilor n hepatita alcoolic este discutabil, dar aceste medicamente pot fi de ajutor
pacienilor cu boli mai severe.
2

Remediile antioxidante cum sunt silimarina i vitaminele A i E nu i-au dovedit eficiena.

Transplantul hepatic are o rat de supravieuire la 5 ani.

II. CIROZA
Ciroza este fibroza care evolueaz spre dezorganizarea difuz a structurii hepatice normale, caracterizat prin noduli de
regenerare, nconjurai de esut fibros dens.
Simptome
Poate fi asimptomatic timp de ani, iar simptomele sunt frecvent nespecifice:
Anorexia
Oboseala
Scderea n greutate.
Manifestrile tardive includ:
Hipertensiune poral
Ascit
Insuficien hepatic
Diagnosticul se bazeaz pe biopsia hepatic.
Tratamentul este unul de susinere i include:
eliminarea agenilor toxici;
atenia acordat nutriiei (inclusiv suplimentele vitaminice);
tratamentul complicaiilor i al afeciunilor subiacente;
trebuie evitate toate medicamentele hepatotoxice i alcoolul;
dozele medicamentelor care se metabolizeaz n ficat trebuie reduse;
pacienii cu varice esofagiene au nevoie de tratament pentru a preveni sngerarea;
transplantul hepatic trebuie efectuat n caz de insuficien hepatic n stadii terminale la cazuri selecionate.
III. HEPATITA
Hepatita este inflamaia ficatului.
Cauzele majore:
virusurile hepatice specifice
medicamentele
mai puin frecvente: alte virusuri (mononucleoza infecioas),
infestaiile parazitare (malaria)
TBC
Etiologie
HAV pare a fi determinat de cel puin cinci virusuri specifice.
Caracteristicile virusurilor hepatice

Acidul nucleic
Diagnostic serologic
Cale de transmitere
major
Perioada de incubaie
(zile)
Epidemie

Virusul
hepatitei A
ARN
IgM anti-HA
Fecal-oral

Virusul
hepatitei B
ADN
AgHbs
Snge

Virusul
hepatitei C
ARN
Anti VHC
Snge

Virusul
hepatitei D
*
Anti VHD
Ace

Virusul
hepatitei E
ARN
Anti VHE
Ap

15-45

40-180

20-120

30-180

14-60

Da

Nu

Nu

Nu

Da
3

Cronicizare
Cancer hepatic

Nu
Nu

Da
Da

Da
Da

Da
Da

Nu
Nu

AgHbs antigen de suprafa al VHB

*ARN incomplet; necesit prezena VHB pentru replicare

Virusul hepatic A (VHA) este cauza cea mai frecvent a hepatitelor virale acute, n special la copii i la adulii tineri. Se
rspndete primar prin contact fecal-oral. Nu exist purttori cronici de VHA i, de aceea, nu produce hepatit cronic
sau ciroz.
Virusul hepatic B (VHB) este cel mai cunoscut. VHB este a doua cauz, ca frecven, a hepatitei acute virale. Se
transmite frecvent parenteral, n general prin snge sau produse de snge contaminate.
Un risc crescut au pacienii sub dializ renal i cei din serviciile de oncologie, precum i personalul spitalicesc care vine
n contact cu sngele, toxicomanii.
Transmiterea pe cale neparenteral este caracteristic pentru partenerii heterosexuali sau cei homosexuali brbai,
precum i pentru pacienii instituionalizai (de exemplu, stabilimente pentru handicapai mintali sau nchisori).
Rolul transmiterii prin insecte hematofage nu este clar. Purttorii cronici de VHB reprezint un rezervor mondial de
infecie.
Virusul hepatic C (VHC) . Infecia cu VHC:
Se transmite cel mai frecvent prin snge, n primul rnd prin acele utilizate n comun de toxicomani, dar i prin
tatuaje sau boby piercing.
Transmiterea sexual i cea vertical de la mam la ft sunt relativ rare.
Transmiterea prin transfuzie de snge a devenit foarte rar odat cu testarea screening a donatorilor de snge.
Virusul hepatic D (VHD) . Infecia cu VHD se realizeaz fie sub form de coinfecie cu hepatita acut B, fie ca o
suprainfecie peste hepatita cronic B.
Toxicomanii sunt expui unui risc relativ crescut.
Virusul hepatic E (VHE) este responsabil de epidemii sporadice de hepatit acut, transmise adesea prin ap, aprute n
China, India, Mexic, Pakistan, Peru, Rusia. Aceste epidemii sunt similare din punct de vedere epidemiologic cu cele
provocate de infecia cu VHA. VHE nu produce hepatit cronic sau ciroz i nu exist purttori cronici.
Simptome i semne
Infecia ncepe cu o perioad de incubaie, virusul se multiplic i se rspndete, fr a determina simptome.
Faza prodromal sau preicteric, cu apariia de simptome nespecifice
Anorexie sever
Alterarea strii generale
Greuri i vrsturi
Frecvent febr sau dureri n hipocondrul drept
Dup 3-10 zile urina se nchide la culoare
Apoi apare icterul (faza icteric). Simptomele sistemice se remit n acest moment i pacientul se simte mai bine n
ciuda accenturii icterului.
Icterul atinge maximul de intensitate n 1-2 sptmni, apoi se diminueaz progresiv n faza de convalescen
care dureaz 2-4- sptmni. Adeseori, hepatita acut viral se vindec spontan dup 4-8- sptmni.
Uneori, singura manifestare este o hepatit anicteric, o form psaudogripal fr icter, n special la copiii
infectai cu VHA i n cazul infeciei cu VHC.
Frecvent VHA nu produce icter i este asimptomatic. Se vindec aproape ntotdeauna, dei poate recidiva
precoce.
VHB produce un spectru larg de afeciuni hepatice. Carcinomul hepatocelular poate aprea n final ntr-o infecie
cu VHB, chiar neprecedat de ciroz.
VHC poate fi asimptomatic n timpul fazei acute. VHC are cea mai nalt rat de cronicizare. Carcinomul
hepatocelular poate aprea n ciroza indus de VHC.
Tratament
4

Nu exist un tratament care s atenueze hepatitele acute virale, cu excepia, uneori, a imunoprofilaxiei postexpunere.
Alcoolul trebuie evitat
Restriciile excesive ale regimului alimentar sau ale activitii fizice inclusiv prescrierea frecvent a repausului la
pat, nu sunt fundamentate tiinific.

Profilaxie
Deoarece tratamentele au eficacitate limitat, profilaxia hepatitei virale este foarte important. Igiena personal previne
rspndirea, n special cea fecal-oral, aa cum se ntmpl n HVA i HVE.
Imunoprofilaxia presupune imunizarea activ (utiliznd vaccinuri) i pasiv.
VHA: profilaxia preexpunere la VHA trebuie efectuat la persoanele care cltoresc n zonele endemice, la militari,
salariaii centrelor de ngrijire, cei care lucreaz n laboratoare i pacienilor cu boli hepatice cronice. Exist mai multe
vaccinuri mpotriva VHA. Imunoglobulinele standard trebuie administrate prentru profilaxia postexpunere.
VHB: vaccinarea n zonele endemice. Imunizarea preexpunere a fost mult timp recomandat persoanelor cu risc crescut.
Sunt disponibile dou vaccinuri recombinate.
VHD, VHC, VHE: nu exist produse pentru imunoprofilaxie.
HEPATITA CRONIC
Hepatita cronic este o hepatit care dureaz peste 6 luni.
Cauzele frecvente includ virusurile hepatitice B i C, mecanisme autoimune (hepatita autoimun) i medicamente. Muli
dintre pacieni nu au un istoric de hepatit acut, primul semn fiind creterea asimptomatic a nivelurilor transaminazelor.
Unii pacieni prezint iniial ciroz sau complicaiile acesteia (de exemplu, hipertensiune portal). Biopsia este necesar
pentru confirmarea diagnosticului i pentru stabilirea gradului i stadiului bolii.
Tratamentul este direcionat spre complicaii i cauzele subiacente (de exemplu, corticosteroizii pentru hepatita
autoimun, terapie antiviral pentru hepatita viral interferonul). Transplantul hepatic este adesea indicat pentru stadiile
finale ale bolii.
IV. MEDICAMENTELE I FICATUL
Interaciunea dintre ficat i medicamente poate fi clasificat astfel:
1. efecte ale bolii hepatice asupra metabolismului medicamentelor
2. agresiunea hepatic provocat de medicamente
3. metabolizarea medicamentelor la nivel hepatic
Efectele bolilor hepatice asupra metabolismului medicamentelor
Bolile hepatice pot avea efecte complexe asupra biotransformrii medicamentelor.
Efectul net al unui anumit medicament este imprevizibil i nu poate fi precis corelat cu tipul de leziune hepatic, cu
severitatea acesteia. De aceea, nu exist reguli generale de ajustare a posologiei medicamentoase la pacienii cu o
afeciune hepatic.
Efectele clinice pot varia independent de biodisponibilitatea medicamentului, n special n boala hepatic cronic; de
exemplu, sensibilitatea cerebral la narcotice i sedative este adesea crescut la pacienii cu boal cronic hepatic.
Afeciunile hepatice induse de medicamente
Mecanismul prin care medicamentele afecteaz ficatul sunt complexe:
Efecte toxice directe: tulburrile.
Alte medicamente determin doar rar leziuni la persoanele susceptibile; leziunile apar n decurs de cteva
sptmni, dar uneori pot aprea chiar la cteva luni dup expunerea la medicament; aceste leziuni nu sunt
dependente de doz. Aceste reacii sunt rareori alergice, termenul de reacie idiosincrazic este preferabil pentru
acest tip de rspuns.
Dei nicio clasificare a afeciunilor hepatice induse de medicamente nu este absolut satisfctoare, acestea pot fi
clasificate astfel:
5

Medicament
Acetaminofen
Alopurinol
Anestezice legate de halotan
Antibiotice (variate)
Antidepresive triciclice
Aspirin
Chinidin
Contraceptive orale
Diclofenac
Eritromicin estolat
Fenilbutazon
Fenitoin
Indometacin
Izoniazid
Metiltestosteron
Metotrexat
Tetraciclin, doz mare i.v.

Reacii
Toxicitate hepatocelular direct, acut
Reacii acute diferite
Toxicitate hepatocelular idiosincrazic, acut
Reacii acute diferite
Colestaz acut, tip fenotiazinic
Reacii acute diferite
Reacii acute diferite
Colestaz acut, steroidic
Toxicitate hepatocelular idiosincrazic, acut
Colestaz acut, tip fenotiazinic
Colestaz acut, tip fenotiazinic
Toxicitate hepatocelular idiosincrazic, acut
Toxicitate hepatocelular idiosincrazic, acut
Toxicitate hepatocelular idiosincrazic, acut; toxicitate cronic
Colestaz acut, tip steroidic
Toxicitate cronic
Toxicitate hepatocelular direct, acut

n general, tratamentul pentru hepatotoxicitata indus de medicamente const n oprirea administrrii medicamentului i
tratament de susinere.
V. TUMORILE HEPATICE
Tumorile hepatice includ:
Chisturile
Tumorile benigne
Cancerele hepatice primare i metastazele hepatice
Chisturile hepatice
Chisturile izolate sunt frecvent detectate accidental la ecografie sau CT abdominal.
Ficatul polichistic congenital, rar ntlnit
Chistul hidatic.
Echinococoza (Boala hidatidar) este infestaia cu larve de Echinococcus granulosus sau E.multilocularis (boala
hidatidar alveaolar). Echinococcus granulosus este frecvent n zonele cu turme de oi din regiunile Mediteranei,
Orientului Mijlociu, Australiei, Noii Zeelande, Africii de Sud i Americii de Sud. Necesit prezena cinilor ca gazde
definitive i erbivorelor (de exemplu, oi, cai, cerbi) sau oameni ca gazde intermediare.
Tumorile hepatice benigne
6

Majoritatea sunt asimptomatice dar unele produc hepatomegalie, disconfort n hipocondrul drept sau hemoragie
intraperitoneal. Multe sunt descoperite accidental prin ecografie sau alte tehnici imagistice. Testele funcionale hepatice
sunt de obicei uor alterate. Diagnosticul este stabilit prin tehnici imagistice, dar poate fi necesar i biopsia. De obicei
tratamentul nu este necesar.
Adenomul hepatocelular apare n general la femei n perioada fertil, n special la cele care iau contraceptive orale.
Hiperplazia nodular focal poate semna cu ciroza macronodular. Rareori este necesar tratamentul.
Alte tumori benigne includ:
Hemangioamele
Adenomul ductelor biliare
Cancerul hepatic primar
Cel mai frecvent tip de cancer hepatic primar este carcinomul hepatocelular.
Carcinomul hepatocelular (hepatomul) apare de obicei la pacienii cu ciroz i este frecvent n zonele n care hepatita cu
virus B sau C este prevalent.
Simptomele i semnele sunt de obicei nespecificate. Diagnosticul se bazeaz pe nivelul a-fetoproteinei (AFT), teste
imagistice i, uneori, pe biopsia hepatic. Tumorile mici, localizate pot fi uneori vindecate prin rezecie chirurgical sau
transplant hepatic.
Metastazele hepatice sunt frecvente n multe tipuri de cancere, n special cele de tract GI, de sn, plmni i pancreas.
Primele simptome sunt nespecifice (de exemplu, pierdere n greutate, disconfort n hipocondrul drept), dar metastazele
reprezint adesea manifestrile clinice iniiale ale cancerului localizat la distan. Metastazele hepatice sunt suspectate la
pacienii care prezint scderea n greutate, hepatomegalie i la cei cu tumori primare cu risc de metastazare hepatic.
Diagnosticul se bazeaz pe rezultatele testelor imagistice, cum ar fi ecografia sau CT cu contrast.
Tratamentul implic de obicei chimioterapie paliativ. Metastazele hepatice sunt mai frecvente dect cancerul primar
hepatic.
VI. AFECIUNILE VEZICULEI BILIARE I ALE CILOR BILIARE
Litiaza biliar
Litiaza biliar reprezint prezena unuia sau mai multor calculi n vezicula biliar.
Simptome i semne
80% dintre calculi nu produc simptome; n 20% dintre cazuri, simptomele variaz:
Colic biliar
Colecistit
Colangit
Obstrucia tranzitorie a ductului cistic produce caracteristic durere (colica biliar). Durerea poate fi:
localizat n hipocondrul drept;
difuz sau localizat n alte zone ale abdomenului;
poate iradia n spate sau n bra;
debuteaz brusc;
este de obicei sever;
se asociaz grea i vrsturi;
sensibilitate moderat n hipocondrul drept sau epigastru.
Tratament
Calculii biliari asimptomatici. Majoritatea pacienilor cu calculi asimptomatici vor considera c inconvenientele, cheltuielile
i riscurile interveniei chirurgicale la rece nu merit efortul de ndeprtare a unui organ care poate s nu produc
niciodat o boal clinic.
Calculii biliari simptomatici: excizia veziculei biliare (colecistectomia) este indicat.
7

Colecistectomia deschis, care implic laparotomie, este sigur i eficient

Colecistectomia laparoscopic a devenit tratamentul de elecie. Aceast tehnic scurteaz convalescena, scade
disconforul postoperator, nu las cicatrice i nu crete morbiditatea i mortalitatea. Colecistectomia laparoscopic
este convertit n operaie deschis n aproximativ 5% din cazuri din cauza dificultii de evideniere a anatomiei
vezicii biliare sau pentru rezolvarea complicaiilor.
Pentru pacienii care refuz tratamentul chirurgical sau pentru aceia care nu ar putea suporta o intervenie,
calculii biliari pot fi uneori dizolvai administrnd acizi biliari per os timp de mai multe luni. Calculii trebuie s fie
colesterolici iar vezicula biliar s funcioneze normal. Ursodiolul (acidul ursodeoxicolic) reduce secreia biliar de
colesterol i scade saturaia n colesterol a bilei.80% dintre calculii < 0,5 cm se dizolv n mai puin de 6 luni.
Metodele alternative de dizolvare a calculilor (introducerea de metil ter butil eter direct n vezicula biliar) sau
de fragmentare a lor (litotripsia extracorporeal cu unde de oc) nu se mai folosesc astzi pe scar larg datorit
acceptrii colecistectomiei laparoscopice de ctre un numr tot mai mare de pacieni.

Colecistita
Colecistita, adic inflamaia veziculei biliare, poate fi acut sau cronic.
Colecistita acut este inflamaia veziculei biliare care apare n cteva ore, de obicei ca rezultat al obstruciei canalului
cistic de ctre un calcul.
Simptome i semne
Majoritatea pacienilor au avut o colic biliar sau colecistit acut n antecedente.
Durerea din colecistit are aceleai caracteristici ca cea din colica biliar, dar o durat mai lung (>6 ore).
Vrsturile sunt frecvente.
Sensibilitatea subcostal dreapt.
n cteva ore semnul Murphy (inspirul profund exacerbeaz durerea n timpul palprii hipocondrului drept).
Aprarea la nivelul muchilor abdominali de pe partea dreapt.
La nceput febra este sczut. Dac boala nu se trateaz, 10% dintre pacieni prezint perforaie localizat, iar
1% dezvolt perforaie liber i peritonit.
Icter sau colestaz.
Tratament
internarea n spital;
administrarea de lichide i.v. i opioide
nu se alimenteaz bolnavul per os i se monteaz o sond nazogastric dac sunt prezente vrsturile;
antibiotice parenteral pentru a trata o posibil infecie; antibioterapia administrat empiric se adreseaz
microorganismelor enterice gram-negative cum ar fi Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter:
ampicilin/sulbactam;
colicistectomia produce vindecarea colecistitei acute i amelioreaz durerea biliar. Cnd diagnosticul este clar
i pacientul este la risc chirurgical standard, operaia este efectuat cel mai bine n primele 24-48 de ore.
Colecistita cronic
Colecistita cronic este inflamaia veziculei biliare de lung durat, datorat aproape ntotdeauna unei litiaze.
Aproape ntotdeauna calculii biliari sunt cauza. Un alt factor favorizant este colecistita acut.
Simptome
Inflamaia din colecistita cronic, uneori cu afectare extins, poate aprea fr a produce colic biliar. Totui,
majoritatea pacienilor prezint colici biliare recurente.
Se recomand colecistectomia laparoscopic.