TRAUMATOLOGIE I ORTOPEDIE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N COMPLEXUL DE RECUPERARE AL BOLNAVILOR CU COXARTROZE Gheorghe Croitor, Ion M rin Catedra Traumatologie, ortopedie i chirurgie de campanie USMF Nicolae Testemianu !"## r$ The surgical treatment in the recovery complex of patients with hip osteoarthritis This article shows the experience o the clinic in the surgical treatment o hip osteoarthritis! "uring the #ears $%%$ & '(() in our clinic were per ormed *+% surgeries in +*) patients or hip osteoarthritis! There were operated '($ men with the a,erage age +%,)-(,% #ears old .range rom $/ to 0) #ears1! 2n $(3 patients were per ormed $$' intertrochanteric osteotomies, in )+ was per ormed the hip usion, in '// patients was per ormed total hip replacement! 2n the re erence period, were per ormed 3(% primar# total hip replacements and )+ re,ision total hip replacements! "uring this stud# there were ela4orated and tested programs o perioperati,e management o patients with hip osteoarthritis or those 3 methods o surgical treatment .hip osteotom#, hip usion, total hip replacement1! Re%"# t 5ucrarea pre6int7 experiena clinicii 8n tratamentul chirurgical al coxartro6elor & 9e parcursul anilor $%%$&'(() pentru coxartro67 au ost operai +*) pacieni la care au ost e ectuate *+% inter,enii chirurgicale, iind operai '($ 47r4ai cu ,:rsta medie de +%,)-(,% ani .,ariaii de la $/ la 0) ani1, i '** emei cu ,:rsta medie de *(,0- (,/ ani .,ariaii de la $) la /) ani1! 5a $(3 de pacieni au ost e ectuate $$' de osteotomii intertrohanteriene, la )+ s&a e ectuat artrode6a oldului, '// de pacieni au 4ene iciat de ;T<! =n perioada 8n care am reali6at studiul dat, au ost e ectuate 3(% de artroplastii primare i )+ de artroplastii de reluare! 9e parcursul studiului au ost ela4orate i testate clinic programe de management perioperator al pacientului cu coxartro67 pentru cele 3 metode de tratament chirurgical .osteotomiile intertrohanteriene, artrode6a oldului, artroplastia total7 de old1! 9:n7 8n pre6ent, exist7 mai multe sugestii re eritor la metodele de tratament ale coxartro6ei! "up7 N! >orun, $%%$, tratamentul complex al coxartro6elor 8ncepe cu un antine,ralgic 4anal i se poate 8ncheia cu o artroplastie total7 .*1! Succesele 8nregistrate 8n chirurgia oldului, at:t prin per ecionarea tehnicilor de artrode67 sta4il7, osteotomie uncional7, c:t i prin introducerea 8n practica curent7 a endoprote6elor totale de old, au 7cut ca ast76i pro4lema coxartro6ei s7 de,in7 o prerogati,7 de care este responsa4il ortopedul&traumatolog .', 3, +, )1! M teri ' (i #eto)e 9e parcursul anilor $%%$&'(() de tratament chirurgical au 4ene iciat +*) pacieni cu coxartro67 de di erite etiologii, la care au ost e ectuate *+% inter,enii chirurgicale! ;u ost operai '($ 47r4ai cu ,:rsta medie de +%,)-(,% ani .,ariaii de la $/ la 0) ani1, i '** emei cu ,:rsta medie de *(,0- (,/ ani .,ariaii de la $) la /) ani1! =n aceast7 perioad7 la $(3 de pacieni au ost e ectuate $$' de osteotomii intertrohanteriene, la )+ s&a e ectuat artrode6a oldului, '// de pacieni au 4ene iciat de artroplastie total7 de old .;T<1! =n perioada 8n care am reali6at studiul dat, au ost e ectuate 3(% de artroplastii primare i )+ de artroplastii de reluare! '$0

Cea mai rec,ent7 orm7 etiologic7 8nt:lnit7 8n studiul nostru a ost coxartro6a idiopatic7, care a constituit 3',$)? din num7rul total de pacieni tratai chirurgical! ;ceast7 orm7 etiologic7 este urmat7 de coxartro6a displa6ic7 .'/,3?1, posttraumatic7 .$0,$?1 i consecinele .@NCF1 osteonecro6ei de cap emural .$3,0?1 .pA(,(*1! ;lte orme etiologice au ost repre6entate de un num7r nesemni icati, de ca6uri, dar indi,iduali6area acestora este raional7 din moti,ul particularit7ilor managementului intra& i postoperator! "in cele +/* olduri operate pentru coxartro67, 3%+ ./$,'?1 a,eau un grad a,ansat al procesului degenerati,&distro ic! Stadiul 2 i 22 al maladiei a ost 8nregistrat 8n %$ olduri .$/,/?1! =n stadiile precoce ale maladiei au ost aplicate indicaii pentru osteotomiile intertrohanteriene, pe c:nd 8n stadiile a,ansate mai rec,ent a ost practicat7 ;T<! O(teoto#ii'e intertroh nteriene 9e parcursul anilor $%%'&'((*, osteotomiile intertrohanteriene 8n di erite ,ariaii tehnice de interpretare au ost e ectuate 8n $$' de ca6uri la $(3 pacieni, dintre care la % ./,0?1 pacieni au ost operate am4ele olduri! =n '( .$0,%?1 de ca6uri operaia a ost e ectuat7 pentru o coxartro67 primar7, 8n %' ./',$?1 de ca6uri B pentru coxartro6e secundare! =n + ca6uri .3!(/?1 osteotomia emural7 a ost 8nsoit7 de un buteiaj aceta4ular! ;u ost operai +) .++,))?1 de 47r4ai i *0 de .**,3+?1 emei cu ,ariaii de ,:rst7 de la $/ la )' de ani, media iind de 30 (,'$ .pA(,(*1 ani! ;t:t la emei, c:t i la 47r4ai, pre,alena maxim7 a indicaiilor c7tre osteotomiile intertrohanteriene a ost determinat7 la ,8rsta de la 3$ la *( de ani! Totodat7, la ,:rsta de p:n7 la 3( ani au ost operate de 3 ori mai multe emei dec:t 47r4ai! Ceparti6area ca6urilor operate con orm stadiali67rii e,oluti,e propuse de noi, e,idenia67 o pre,alen7 net7 a etiologiei displa6ice 8n stadiul 22 e,oluti,! =n stadiul 2 au ost operate $0 olduri .$*,$/?1, 8n stadiul 22 B 0( de olduri .)',*?1, i 8n stadiul 222 B '* de olduri .'','3?1! "in moti,ul existenei unor schim47ri articulare considera4ile i lipsei unei amplitudini su iciente de mo4ilitate, nici un pacient cu coxartro67 de gradul 2D nu a ost supus osteotomiilor intertrohanteriene! Condiii c,asio4ligatorii pentru e ectuarea osteotomiilor intertrohanteriene au ost considerateE o mo4ilitate de min! )( de grade 8n plan sagital, '(&'* de grade a4ducie, starea relati, 4un7 a supra eelor articulare i ,:rsta su4 )( de ani 8n a4sena unor contraindicaii de ordin general! "in cele $$' de olduri operate, la $) .$0,*?1 de r:nd cu osteotomia intertrohanterian7 a ost e ectuat7 artrotomia prin a4ordul transosal, propus de N! Culi, cu de4ridarea articulaiei i re6ecia de modelare a supra eei articulare .%1! 9entru sinte6a tranei de osteotomie 8n *3 de ca6uri au ost olosite ixatoarele Troenco&NuFdin, 8n 3$ de ca6uri B ixatoarele Culi, 8n ') de ca6uri B pl7cile lam7 angulate tip ;@ i 8n ' ca6uri B pl7cile pentru osteosinte67 dia i6ar7! "urata medie de spitali6are a pacienilor cu coxartro67 supui osteotomiilor intertrohanteriene a constituit $/,* - ',/ 6ile cu ,ariaii de la 0 la 3$ 6ile! Artro)e% *o')"'"i 2ndicaiile c7tre rtro)e%+ 8n coxartro67 au ost legate de o serie de parametri, dintre care mai importani suntE stadiul maladiei, ,8rsta pacientului, starea articulaiilor 8n,ecinate, sexul, pro esia, acilit7ile disponi4ile i ni,elul de acceptare a situaiei de c7tre pacient! =n seria noastr7 au ost operai +/ 47r4ai i $) emei cu ,:rsta medie de 3',0-$,+ ani! Ceparti6area ca6urilor, con orm clasi ic7rii clinice ela4orate de noi, denot7 c7 + pacieni a,eau stadiul e,oluti, 22, 3* pacieni a,eau stadiul 222 i '* a,eau stadiul 2D! 9entru artrosinte6a oldului la $% .'%,0?1 pacieni au ost olosite tiFele 8nco,oiate GlansHi, la $$ .$0,'?1 pacieni cuiul Smith B 9etersen, la $% .'%,0?1 pacieni placa Co4ra, la 0 .$(,%?1 pacieni pl7cile pentru artrode67 propuse de institutul de ortopedie din Iie,, la * .0,/?1 pacieni placa&lam7 de $3*J i la 3 .+,0?1 pacieni ixatoare externe! ;4ordurile i tehnicile chirurgicale olosite pentru artrode6area oldului au ,ariat pe parcursul timpului! ;adar, la 8nceputul experienei, c:nd erau olosite tiFele KGlansHi, a ost utili6at a4ordul anterolateral K@m4rLdanne, a4ord utili6at 8n clinic7 anterior pentru artrode6a i artroplastia interpo6iional7 a oldului de c7tre pro esorul S!2! Stamatin! @dat7 cu implementarea

'$/

pl7cilor de la 2nstitutul de ortopedie din Iie, i celor tip cap&co4ra, a ost practicat a4ordul lateral transtrohanterian! 9e parcurs, pentru artrode6area oldului, au ost utili6ate ' modalit7i de po6iionare a pacientului pe masa de operaie! 2nstalarea pacientului pe masa de operaii ortopedice a 7cut operaia mai puin la4orioas7 i a permis controlul radiologic intraoperator al po6iiei oldului! Folosirea marelui trohanter cu inseriile sale pentru plastie osoas7 a condus la ameliorarea procesului de u6ionare, dar cu un impact negati, asupra posi4ilit7ii de de6artrode6are a oldului! "urata medie de spitali6are a pacienilor cu coxartro67 la care a ost e ectuat7 artrode6a oldului a constituit 8n mediu '+ - ' 6ile .,ariaii de la '' la ') 6ile1! Artro,' (ti -" ,rote%+ tot '+ )e *o') ;ctualmente, este considerat7 cel mai utili6at procedeu de reconstrucie a oldului adult, repre6ent:nd o soluie terapeutic7 de calitate pentru o serie de a eciuni, dintre care coxartro6a r7m:ne cea mai rec,ent7 indicaie! =n studiul nostru, practicarea ;T< 8n tratamentul coxartro6elor este 8mp7rit7 8n ' perioade distincteE .$1 perioada de pionierat i .'1 perioada de consolidare a cunotinelor 8n domeniul ;T<! 9entru prima perioad7 este caracteristic7 implementarea metodei con orm conceptelor ela4orate de autorii prote6elor! 9entru perioada a doua este caracteristic7 implementarea unui management propriu 8n ;T<! =n perioada de pionierat, au ost implantate urm7toarele tipuri de prote6eE Dira4o, B $( .Kmetal&metal, necimentate1, Mo,o,ici&>a,riuenco B 3+ .Kmetal&polietilen7, cimentate1, KCompomed B +) .Kmetal&polietilen7, necimentate1, Gctropal & % .Kmetal&polietilen7, cimentate 3 i necimentate )1, GS2 2&a generaie & *+ .Kmetal&polietilen7, cimentate $0, necimentate 3+ i hi4rid 31! 2ndicaiile pentru endoprote6are 8n aceast7 perioad7 au ser,it ca6urile de coxartro67 gr!222&2D, uni& sau 4ilaterale! D:rsta medie a pacienilor endoprote6ai a constituit *0,3-3,+ ani, cu ,ariaii de la '3 la 0) ani! "in cau6a calit7ilor insu iciente ale acestor construcii re6ultatele acestora nu ,or i discutate! Ce6ultatele ;T< din perioada a doua a studiului, reali6ate 8ntre anii '(('&'((), care cuprind $3/ de pacieni c7rora li s&au e ectuat $*) de artroplastii primare de old sunt mult mai optimiste! Caracteristic pentru aceast7 perioad7 a ost di,ersi icarea tehnicii de prote6are, cu ormarea unei doctrine de preg7tire preoperatorie i recuperare postoperatorie a pacienilor! =n aceast7 perioad7, au ost operate /+ de emei i *+ de 47r4ai, cu ,:rsta medie de *',+ ani .*3,* ani emeiM *$,+ ani 47r4ai1 i ,ariaii de la $/ la 0/ de ani! 9rincipal7 indicaie pentru artroplastia oldului 8n aceast7 grup7 a ost coxartro6a idiopatic7, ,:rsta medie a acestor pacieni constituind )$,' ani! 9e locul doi se plasea67 pacienii cu coxartro67 displa6ic7, la care ,:rsta medie 8n momentul prote67rii constituia +',3 ani, 8n aceast7 grup7 predomin:nd sexul eminin! Coxartro6a posttraumatic7 a ser,it drept indicaie pentru ;T< 8n ') ca6uri, aici reparti6area pe sexe iind una egal7, iar ,:rsta medie constituind +),3 ani! =n grupul pacienilor cu coxartro67 post @NCF au predominat 47r4aii, ,:rsta medie iind *(,+ ani .pA(,(*1! Celelalte tipuri etiologice au ost repre6entate printr&un procent nesemni icati,! =n perioada de re erin7 au ost aplicate %* prote6e Osteonics .%*?1, +' de prote6e GS2 de generaia a doua .'),%'?1, * prote6e GS2 hi4rid in,ersat .3,'?1 i $+ prote6e Gxeter ./,%0?1! Caracteristic pentru aceast7 perioad7 este implementarea managementului perioperator 8n artroplastia total7 de old, planning&ului preoperator i recuper7rii postoperatorii standarti6ate prin >hidul pacientului cu endoprote67 total7 de old ela4orat de noi! 9entru a pre,eni complicaiile neuro,asculare 8n timpul oraFului sau plas7rii uru4urilor 8n cotil, indi erent de tipul prote6ei i a4ordul olosit, am utili6at cadranele descrise de C!C! NasielewsHi i coautorii ./1! =n ca6urile 8n care scurtarea de mem4ru era considera4il7 sau 8n ca6urile de artroplastii 4ilaterale, pentru corecia lungimii mem4relor, de r:nd cu planning&ul preoperator am 8ntre4uinat m7surarea distanei de la un punct ix pe pel,is p:n7 la ,:r ul marelui trohanter, 8nainte de luxaia capului i la alegerea lungimii prote6ei! 2ndicaii pentru re.i%i ,rote%ei )e *o') au ost at:t deciment7rile i desta4ili67rile componentelor protetice, c:t i procesele septice ap7rute 8n urma artroplastiei primare sau a celei '$%

de reluare! Cele mai rec,ente au ost relu7rile aseptice, pe parcursul timpului de re erin7 pentru acestea iind reluate +3 de olduri! =n total au ost reoperai $% .3',/?1 47r4ai i '+ .)0,'?1 de emei, cu ,ariaia de ,:rst7 de la '$ la 0% de ani, media iind de +)-',$ ani! =n '( .*3,3?1 de ca6uri a ost e ectuat7 re,i6uirea componentului aceta4ular, 8n / .$0,/?1 ca6uri B cel emural i 8n $* .'0,%?1 ca6uri B am4ele componente! =n aa mod au ost e ectuate 3* de re,i6ii cotiloidiene i '3 de re,i6ii emurale! =n +( de ca6uri au ost operai pacieni la care artroplastia primar7 a ost e ectuat7 8n clinica noastr7, 8n 3 ca6uri pacienii iind operai primar 8n alte clinici! "urata medie de spitali6are pentru artroplastia de reluare aseptic7 a ost mult mai mare 8n comparaie cu cea pentru artroplastia primar7 constituind 3*,$) - (,* 6ile .,ariaii de la $) la )( de 6ile1! Con orm clasi ic7rii N 9aprosHi, de ecte aceta4ulare tip $ au ost 8nt:lnite 8n $$ ca6uri, tip ' 8n $/ ca6uri i tip 3 8n 0 ca6uri .01! 9entru re acerea de ectelor periaceta4ulare, noi am olosit autogre e morselate i structurale din aripa iliac7, alogre e corticale din creasta ti4iei scindate 8n lungime, osteomatrix orte, cupe metalice semis erice a,itate i press& it, cupe de ran orsment, ciment acrilic i cupe din polietilen7 pentru aplicare cimentat7! 2ndicaiile pentru re,i6ia emural7 8n studiul nostru au ost 8nt:lnite 8n '3 de ca6uri, toate acestea constituind insta4ilitatea aseptic7 a tiFei emurale! Con orm clasi ic7rii 9aprosH#, de ectele osoase emurale 8n + ca6uri au ost de tip 2, 8ntr&un ca6 B de tip 22, 8n $+ ca6uri B tip 222, i 8n + ca6uri B tip 2D! =n ca6ul insta4ilit7ilor componentelor emurale cu de ecte osoase de tip 2, a ost posi4il7 utili6area tiFelor pentu prote6are primar7 de dimensiuni mai mari! =n ca6ul de ectului tip 22 acesta a ost su4stituit cu alogre e corticale conser,ate 8n soluie de (,*? ormaldehid7! =n ca6ul de ectelor tip 222 au ost necesare tiFele de reluare sau cele conice extins poroase pentru ixarea dia i6ar7! 9entru de ectele emurale tip 2D am utili6at tiFele emurale de re,i6ie 2mplant C! =n 3 ca6uri au ost olosite tiFe de reluare 67,or8te, con ecionate la propunerea noastr7 8n la4oratorul de materiale eroase a 2nstitutului de Tehnologii ;eronautice OPQRSQTUSPV .M;TW1 din or! Mosco,a .$(1! 9e parcursul lucr7rii, re6ultatele artroplastiei totale de old pentru o coxartro67, 8n $) ca6uri au ost 8ntunecate de apariia complicaiilor septice pro unde! =n % ca6uri aceste complicaii au ap7rut dup7 artroplastia primar7, i la 0 pacieni dup7 cea de reluare! =n ca6ul artroplastiei primare, complicaiile septice pro unde mai rec,ente au ost 8nregistrate la prote6ele Mo,o,ici&>a,riuenco .+ ca6uri1, utili6ate la de4utul experienei, cau6a complicaiilor nea,:nd leg7tura direct7 cu calitatea implanturilor! "up7 relu7rile protetice, cel mai rec,ent complicaiile septice au ost 8nregistrate 8n ca6ul prote6elor Compomed .* ca6uri1! ;ceasta se datorea67 pre6enei 8n Furul acestor prote6e a unei cantit7i mari de particule i esuturi pro und alterate, care ne iind 8nl7turate completamente, au ser,it drept mediu 4ene ic pentru de6,oltarea procesului septic! Re%"'t te =n re6ultatul osteotomiilor intertrohanteriene la un recul mediu de 0)-',/ luni cu ,ariaii de la $* la $*) luni principala 8m4un7t7ire a ost documentat7 prin ameliorarea punctaFului mediu al durerii de la 3,' la +,% puncte, uncionalitatea medie glo4al7 maFor:ndu&se de la $$,0 puncte preoperator la $3,/ la $+ luni .pA(,(*1! Ce6ultatele 8n dinamic7 ale uncionalit7ii oldului operat par a i mai sla4e la ultima cotaie 8n comparaie cu cele de la 8nl7turarea ixatorului, dar uncionalitatea glo4al7 la ultimul control r7m:ne mai 4un7 8n comparaie cu cea preoperatorie! Con orm cotaiei Merle dX;u4ignL modi icate de noi, la un recul mediu de 0) de luni, re6ultate excelente au ost 8nregistrate 8n 0 .%,*%?1 ca6uri, re6ultate oarte 4une 8n $( .$3,0(?1 ca6uri, re6ultate 4une 8n '$ .'/,00?1 de ca6uri, re6ultate suporta4ile 8n '' .3(,$+?1 ca6uri, re6ultate mediocre 8n % .$',33?1 ca6uri i nesatis 7c7toare 8n + .*,+/?1 ca6uri! Solidaritatea osteosinte6ei a ost considerat7 mai 4un7 8n ca6ul olosirii pl7cilor&lam7 tip MYller, din ce moti, aici mersul cu spriFin pe ,:r ul degetelor a ost 8ncuraFat din primele 6ile ''(

postoperator! 5a aceti pacieni, a ost posi4il i un program de recuperare mai intens! 9reluarea spriFinului progresi, pe piciorul operat aici a ost permis7 dup7 +,)-(,0 luni postoperator 8n comparaie cu ),%-+ luni, c:nd pentru osteosinte6a tranei de osteotomie au ost utili6ate ixatoarele Culi i TroenHo&NuFdin! "urata medie de spitali6are 8n ca6ul utili67rii pl7cilor angulate a constituit $/,'-(,/ 6ile 8n comparaie cu 3$,0-',/ 6ile .pA(,($1! "ei spitali6area repetat7 pentru tratament de recuperare au a,ut&o numai primii ) pacieni, la care trana de osteotomie a ost ixat7 cu pl7cile lam7 tip MYller, restul e ectu:nd recuperarea la domiciliu, 8n condiiile seciilor ortopedo&traumatologice am4ulatorii, sau 8n staiunile 4alneo&curati,e, re6ultatele uncionale aici au ost mai 4une! 5a aceast7 grup7 de pacieni s&a micorat considera4il i durata de spitali6are pentru 8nl7turarea construciilor metalice, aceasta constituind numai %,3-(,' 6ile, 8n comparaie cu $%,3-(,+ 6ile din perioada precedent7 .pA(,($1! Cau6a micor7rii duratei de spitali6are la aceti pacieni se datorea67 nu numai introducerii medicinei de asigurare i a standardelor de acordare a asistenei medicale speciali6ate, dar i traumatismului mai mic al tehnicii operatorii olosite, c:t i solidari67rii mai 4une a tranei de osteotomie! Ce6ultatele glo4ale o4inute de noi prin osteotomiile emurale 8n coxartro67 nu di er7 considera4il de cele expuse 8n literatura de specialitate, i ne 8ndrept7esc s7 a irm7m c7 aceast7 metod7 poate ocupa un loc 4inemeritat 8n tratamentul complex al coxartro6elor! =n ca6ul unui num7r impun7tor de pacieni, aceste inter,enii au 8m4un7t7it considera4il calitatea ,ieii pentru di erite perioade de timp! Utili6area pl7cilor&lam7 pentru osteosinte6a traiectului de osteotomie cu po6iionarea pacientului pe masa ortopedic7 i roentgen control intraoperator au contri4uit la preci6ia actului operator, diminu:nd traumatismul i durata lui! 9acienii la care 4ene iciul osteotomiei emurale a ost cel mai important, sunt cei cu modi ic7ri arhitecturale i structurale, la care re acerea congruenei articulare a m7rit 6ona de contact articular! Cu c:t inter,enia a ost e ectuat7 mai precoce, cu at:t re6ultatele sunt mai 4une i mai dura4ile! ;ceast7 operaie 8ndep7rtea67 sindromul algic, 8m4un7t7ete calitatea ,ieii pacientului i poate 8ndep7rta artroplastia total7 de old! Funcionalitatea oldului artrode6at a ost apreciat7 la 8nl7turarea construciilor metalice .media $+,* luni1 i la un control organi6at ulterior! Ce6ultatele artrode6ei oldului la un recul mediu de %0 de luni au ost apreciate la *( .0/,$?1 din cei )+ de pacieni supui acestei metode de tratament! "ei 8n re6ultatul acestei inter,enii a ost sacri icat7 mo4ilitatea articular7, cotaia uncionalit7ii oldului artrode6at a crescut de la /,( la $$,* puncte! ;ceast7 8m4un7t7ire a ost 8nregistrat7 pe 4a6a dispariiei sindromului algic i 8m4un7t7irii mersului! 5a un recul mediu de %0 luni +3 ./)?1 pacieni nu acu6au dureri sau sen6aii de o4oseal7 8n oldul operat, 3/ .0)?1 din acetea preocup:ndu&se de munca i6ic7! +* de pacieni .%(?1 s& au pre6entat la control 7r7 dispo6iti,e aFut7toare de mers, dei la maForitatea se o4ser,a un mers aritmic! 5a $) .3'?1 din acetia a ost depistat un mers chiop7tat i inestetic, care putea i 8m4un7t7it de purtarea unui 4aston 8n m:na controlateral7, dar de care pacienii se re u6au! Cau6a deregl7rii mersului la * .$(?1 pacieni a ost considerat7 scurtarea mem4rului u6ionat 8n po6iie corect7! 5a % .$/?1 pacieni dereglarea mersului a ost cau6at7 de po6iia ,icioas7 a oldului i la un pacient B de limita mic7rilor 8n genunchiul omolateral! Cel mai inestetic mers a ost depistat la pacienii cu oldul u6ionat 8n a4ducie mai mare de $(J, la care s&a e,ideniat o alungire aparent7 a mem4rului operat! ;ceti pacieni a,eau cea mai mare leg7nare a corpului 8n timpul mersului i erau ne,oii s7 arunce piciorul operat lateral! 5a examinarea radiologic7, u6ionarea osoas7 a ost protocolat7 la +' de olduri ./+?1, 8n / ca6uri .$)?1 iind 8nregistrat7 o anchilo67 i4roas7! Funcionalitatea oldului artrode6at con orm cotaiei Merle "Z;u4ignL adaptat7 pentru condiiile noastre, 8n 3+ .)/,(?1 ca6uri a ost apreciat7 ca relati, 4un7, 8n $3 .'),(?1 ca6uri B mediocr7, i 8n 3 .),(?1 ca6uri B nesatis 7c7toare! "ei re6ultatele glo4ale ale uncionalit7ii dup7 artrode6a oldului nu au ost apreciate ca excelente i 4une, la aceti pacieni a ost o4inut7 o 8m4un7t7ire sta4il7 a calit7ii ,ieii! Ce6ultatele uncionale cele mai 4une pot i considerate la pacienii tineri care practic7 munca i6ic7, 8ndeose4i la locuitorii rurali!

''$

Ceculul mediu la care au ost anali6ate re6ultatele artroplastiilor totale de old cu prote6e moderne a constituit 8n mediu 3$,* luni .cu ,ariaii de la ) la *% de luni1! "in cele $*) de ca6uri operate, re6ultatele uncionale au ost apreciate la $** de ca6uri, din moti,ul pierderii unui pacient din lotul de cercetare, al c7rui old operat a ost traumati6at 8ntr&un accident rutier! 5a acest termen, maForitatea pacienilor au mani estat o 4un7 uncionalitate a oldului! Ce6ultatele o4inute 8n aceast7 serie sunt compara4ile cu cele ale ;T< pe termeni scuri pu4licate 8n literatur7 pentru recul analogic, i nu sunt 8n dependen7 de tipul prote6ei implantate! =n maForitatea ca6urilor, aceste inter,enii au adus satis acie pacienilor, re6ultatele uncionale iind apreciate drept excelente .'/ de ca6uri, $/,()?1, oarte 4une .)3 de ca6uri, +(,)*?1, 4une .+0 de ca6uri, 3(,3'?1, relati, 4une .$+ ca6uri, %,(+?1 i mediocre .3 ca6uri, $,%3?1! Ce6ultatele mediocre au ost cau6ate de patologia de 4a67 i complicaiile intraoperatorii i nu au ost dependente de tipul prote6ei! Ce6ultate nesatis 7c7toare nu au ost 8nregistrate 8n nici un ca6! Celu7rii a ost supus un singur ca6, indicaia iind dictat7 de un traumatism se,er! ;nali6a radiogra iilor postoperatorii a e,ideniat o inserie 8n ,arus a tiFei emurale la ' .riscul [ (,(*1 prote6e KGS2 i ' .riscul [ (,('1 prote6e K@steonics! =n c:te un ca6 a ost depistat7 i su4dimensionarea tiFei emurale 8n canalul medular! "ac7 la inseria cupei K@mni it ,erticali6area a a,ut loc 8n ' ca6uri .riscul [ (,('1, la cupele KGS2 de generaia 22 aceast7 de,iere a ost depistat7 8n 3 ca6uri .(,(01! 5a examenul radiologic seriat maForitatea implanturilor .%$?1 sunt sta4ile, 7r7 li6ereu periprotetic i semne de deteriorare a componentelor! Cu statut nedeterminat . ixare i4roas71 sunt apreciate c:te o tiF7 KGS2 i K@steonics, 3 .3,$%?1 cupe K@mni it i ' .+,0)?1 cupe KGS2 .pA(,(*1! 9o6iionare per ect7 a ost 8nregistrat7 8n ca6urile prote6elor cimentate i celor hi4rid! Mo4ili6area sau migrarea nu au ost depistate at:t la implanturile cimentate, c:t i la cele necimentate! Ce6ultatele uncionale dup7 ;T<, 8n mare m7sur7 au ost 8n dependen7 de schim47rile preexistente la ni,elul oldului operat! 9reoperator, la pacienii cu o coxartro67 de gradul 22, scorul mediu al uncionalit7ii oldului a constituit $3,33 - (,' puncte, ating:nd postoperator $0,*+ - (,+ puncte, ameliorarea iind de +,'$ puncte .pA(,((*1! =n ca6urile cu o coxartro67 de gradul 222, 8n care pe primul loc persista sindromul algic i dereglarea mersului, ucionalitatea preoperatorie a ost apreciat7 8n medie cu 0,% - (,(/ puncte, postoperator iind 8n medie de $),3+ - (,3 puncte, ameliorarea constituind /,++ puncte .pA(,(($1! 5a cei cu coxartro67 gradul 2D, preoperator pe primul plan au ost coxalgiile i dereglarea mersului, uncionalitatea preoperator iind apreciat7 cu /,$* - (,$ puncte i $*,(/ - (,' puncte postoperator, ameliorarea constituind ),%3 puncte .pA(,((31! "in datele o4inute, reiese c7 8m4un7t7irea uncionalit7ii oldului a ost 8nregistrat7 la pacienii cu di erite grade de coxartro67, e icacitatea cea mai semni icati,7 iind 8nregistrat7 la cei operai 8n stadiul 222 e,oluti, al maladiei! Ce6ultatele o4inute con irm7 opinia c7 artroplastia oldului tre4uie e ectuat7 8naintea apariiei schim47rilor degenerati, distro ice a articulaiilor 8n,ecinate, deregl7rii 4iomecanicii normale a acestora i de6,olt7rii unei hipotro ii musculare .$, )1! =n studiul nostru, e icacitatea endoprote67rii de reluare a oldului cu o medie de urm7rire de */ de luni, este mai modest7 8n comparaie cu cea a artroplastiei primare, dar 8nregistrea67 o 8m4un7t7ire considera4il7 a uncionalit7ii oldului i calit7ii ,ieii pacienilor 8n comparaie cu perioada 8nainte de reluare! 5a pacienii 7r7 complicaii septice a ost 8nregistrat7 o maForare a mediei scorului Merle "Z;u4ignL de la % puncte preoperator la $+,) postoperator i scorul \arris respecti, de la '/ la /* de puncte! Di(-"/ii 2mplementarea 8n ultimele decenii a artroplastiei totale de old, cu indicaii exagerate, a dus la marginali6area operaiilor reconstructi,&conser,atoare pe old i a artrode6ei, inter,enii, care poat asigura 8nl7turarea 8n mod cert a durerii i 8n unele ca6uri, re8ntoarcerea pacientului la munca i6ic7! Totodat7, num7rul din ce 8n ce mai mare de re,i6ii impuse de deteriorarea unor endoprote6e, costul mare al acestor implanturi i al instrumentarului a erent, condiiile materiale deose4ite din punct de ,edere al dot7rilor, 7r7 de care artroplastia este imposi4il7 sau sortit7 '''

eecului, sunt argumente pentru restr:ngerea indicaiilor artroplastiilor totale, cu ree,aluarea osteotomiilor i artrode6elor 8n tratamentul coxartro6elor! Moti, maFor pentru aceasta este p7strarea structurilor mor o& uncionale ale articulaiei oldului cu ener,aia ei propriocepti,7! =n ca6ul osteotomiilor, componentele articulare, puse 8n noi condiii stato&dinamice, 8i pot menine i ameliora calit7ile tro ice cu potenial multiplu i ,ariat, recunoscut 8n ca6ul esuturilor deri,ate din me6enchim&me6oderm! =n ca6ul artrode6elor corect e ectuate, cu p7strarea structurilor articulare .trohantere, canal emural i aceta4ul1 i musculaturii periarticulare, la necesitate, oldul poate i uor de6artrode6at! "eci6ia 8n a,oarea artroplastiei, necesit7 aprecierea riscurilor poteniale i a 4ene iciilor unei ast el de inter,enii speci ice! ;m:narea neargumentat7 a artroplastiei totale de old, duce la o sl74iciune muscular7 considera4il7, po6iie ,icioas7 a mem4rului a ectat, cu suprasolicitarea compensatorie a articulaiilor 8n,ecinate i pronostic mai ne a,ora4il pentru ulterioara endoprote6are! 9acientul tre4uie s7 8neleag7 c7 artroplastia nu repre6int7 un panaceu uni,ersal pentru multiplele pro4leme de s7n7tate! =n plus, el tre4uie s7&i asume responsa4ilitate pentru oldul prote6at, deoarece implantul este un dispo6iti, care 8nl7tur7 durerea, acilitea67 mo4ilitatea i ameliorea67 mersul, dar nicidecum un instrument care poate i supus unei acti,it7i i6ice 6ilnice i, 8ndeose4i, la munc7 8n condiii grele! ;cest lucru tre4uie s7 ie luat 8n considetare i de c7tre experii comisiilor de apreciere a capacit7ii ,itale, care deseori, ,76:nd o 4un7 uncionalitate a oldului prote6at, consider7 pacientul apt pentru munca i6ic7! ;t:t artroplastia primar7, c:t i inter,eniile chirurgicale de reluare necesit7 o tehnic7 chirurgical7 per ormant7, echipament i dotare speci ic7, din aceste considerente este indicat de a i create centre speciali6ate 8n artroplastia oldului! ;tunci c:nd sunt pre6ente semnele de osteoli67 periprotetic7 progresante, re,i6ia, este 4ine s7 se ac7 de 8ndat7, orice 8nt:r6iere duc:nd la degradarea 8n continuare a prote6ei i diminuarea capitalului osos la un pacient adesea t:n7r, cu o mare speran7 de ,ia7! "ac7 pentru pierderile de capital osos emural soluionarea const7 8n selectarea corect7 a tiFelor de di erite m7rimi i design, 8n de ectele periaceta4ulare o4iecti,ul primar este resta4ilirea pierderilor de capital osos! ;logre ele corticale despicate 8n lungime, preg7tite din creasta ti4iei, pre6int7 un material plastic preios 8n chirurgia de reluare a oldului! "e r:nd cu aceste gre e, pentru chirurgia de reluare, ser,iciul necesit7 asigurare cu alogre e spongioase i tiFe modulare! Cimentarea componentelor 8n endoprote6area de reluare tre4uie s7 de,in7 o excepie i nu o regul7! 9er ect7rile aduse de noi pe parcursul studiului la metodele de tratament chirurgical 8n coxartro67 au contri4uit la 8m4un7t7irea per ormanelor acestora! 2mplementarea re6ultatelor studiului a dus la ameliorarea re6ultatelor uncionale i micorarea duratei de spitali6are pentru tratamentul chirurgical de la 3),% - $,$ 6ile 8n anul '(($ la $/,)+ - (,0 6ile 8n anul '(() .pA(,(*1! Con-'"%ii $! G icacitatea osteotomiei emurale este mai important7 pentru pacienii tineri cu modi ic7ri arhitecturale i structurale ale oldului, la care inter,enia chirurgical7 contri4ue la maForarea supra eei portante! '! ;rtrode6a intraarticular7 a oldului dup7 procedeul Schneider modi icat de >! Murrel i C! Fitch asigur7 o sta4ilitate erm7, acilitea67 u6ionarea osoas7, p7strea67 inseriile a4ductorilor i este indicat7 47r4ailor de ,:rst7 t:n7r7, 8ncadrai 8n procesul de munc7 i6ic7! 3! =n stadiile a,ansate de coxartro67, c:nd tratamentul conser,ator i chirurgical paliati, de,in ine iciente, este indicat7 artroplastia total7 de old .cimentat7, necimentat7, hi4rid71! Cespectarea 8ntregului protocol de management a pacientului cu ;T< a dus la re6ultate po6iti,e 8n /0,/-$,3?, actorii de risc iind condiionai de terenul 4iologic al pacientului, calitatea implanturilor i de tehnica chirurgical7!

''3

+! ;4ordul postero&lateral 8n artroplastia total7 de old, cu ligaturarea extracapsular7 a pachetului ,ascular circum lex medial, diminuea67 hemoragia perioperatorie 8n medie cu $]3 i la pacienii tineri are prioritate e,ident7! *! 5onge,itatea re6ultatelor 4une dup7 relu7rile aceta4ulare este asigurat7 de re acerea pierderilor de capital osos prin plastia osoas7! Utili6area alogre elor osoase corticale ormalini6ate 8n com4inare cu autogre e spongioase morselate optimi6ea67 sta4ilitatea i osteointegrarea componentelor protetice 8n chirurgia de reluare a oldului! Bi0'iogr 1ie $! ^ote6 9! ;rtroplastia protetic7 de old! ed! 222&a , Casa de edit! Denus! 2ai, '((/! & ')) p '! Ca4anela MGE Total hip arthroplast#E "egenerati,e d#splasia o the hip! Advanced Reconstruction. Hip. The Hip Society. AAOS. '((*, p! $$*&$'(! 3! Callaghan _!_!, CooHe F!N!, Mc`ueen "!;!, Schurman 22 _!C!E ;rthrodesis o the hip and Hnee! @rthopaedics Inowledge UpdateE \ip and Inee Ceconstruction, ;;@S '((), chapter '0, p!'/$&3((! +! "enischi ;!, "inulescu 2!, Medrea @! Coxartro6a! 9u4listar, $%%0! & '3/ p! *! >orun N!E Gxperiena noastr7 8n tratamentul coxartro6elor prin osteotomie o4lic7 de mediali6are B; 2D&a Cons 7tuire Naional7 ;T@M, >alai, '%&3$ mai $%%0, '3&'*! )! 5ie4erman _ C, ^err# " _! ;d,anced Ceconstruction! \ip! The \ip Societ#! ;;@S! '((*, *+' p! 0! 9aprosH# N >, Needen S \, ^owling _ N _C! Component remo,al in re,ision total hip arthroplast#! Clin @rthop! '(($, no! 3%3, p! $/$&$%3! /! NasielewsHi C C, Cooperstein 5 ;, Iruger M 9, Cu4ash \ G! ;ceta4ular anatom# and the transaceta4ular screw ixation at the high hip center! Clin @rthop Celat Ces! '((*, no! +3/, p! $0$&$0)! %! abRPc d W! efgShPijUSPj fjSQkjlmgnPP oQ pPfbfqPP hgrQsjmfjllQqQ UbUhgTg! tfhQojmPu, hfgTkghQRQqPu P ofQhjrPfQTglPj! $%%3, lQ! +, U! %*&%%! $(! vgqQfQmlPV d w, WRxPl y y, agfoQT w d, dgmjzmPl y {, |STQfnQTg | w, |jfqjjT | w, eR}~jT y y, gTf}cjlSQ d |! PhglQTj UoRgT T lmQofQhjrPfQTglPP hgrQsjmfjllQqQ UbUhgTg! wjUhlPS hfgTkghQRQqPP P QfhQojmPP Pk! d!d! efPQfQTg! '(((, lQ! $, U! +%&*3!

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL !COLIOZELOR CU IN!TRUMENTA2IA COTREL DUBOU!!ET Ni-o' e C ,ro*, Ion M rin Catedra @rtopedie, Traumatologie i Chirurgie 8n campanie USMF Nicolae Testemianu !"## r$ Surgical treatment of scoliosis with cotrel dubousset instrumentation ;nal#sing the surgical treatment results o 0( patients with ,erte4ral scoliotic de ormities operated with the adapted C"2 was per ormed! The main angle o the primar# scoliotic arch 4e ore surger# was a4out )$,3-',0! The secondar# scoliotic arches in the orthostatic position were +',%-',3! The surgical correction o the primar# scoliotic arch constituted 3+,*-$,0 and o the secondar# scoliotic was '3,0-$,*! ;ssesed a ter +,0-(,+ #ears, the loss o the intraoperati,el# o4tained correction was *,('-(,) or the primar# scoliotic arch, and +,+-(,* or the secondar# scoliotic arch! The incidence o complications a ter C"2 apl#ment was 3,*?! Re%"# t S&a e ectuat anali6a re6ultatelor tratamentului chirurgical al 0( de pacieni cu scolio6e ,erte4rale, operai cu instrumentaia de corecie posterioar7 CotrelB "u4ousset modi icat7! ''+

9reoperatoriu unghiul di ormit7ii cur4urii primare 8n ortostatism a constituit 8n medie )$,3-',0! Unghiul di ormit7ii scoliotice a cur4urii compensatorii 8n po6iie ortostatic7 a ost egal 8n medie cu +',%-',3! Corecia o4inut7 a cur4urii primare a ost de 3+,*-$,0, iar a cur4urii compensatorii& '3,0-$,*! 97strarea coreciei la distan7 de +,0 (,+ ani a cur4urii primare a ost de +(,'-',', iar a celei compensatorii de '0,/-$,0! 9ierderea coreciei la distan7 a cur4urii primare a ost 8n medie de *,('-(,), iar a cur4urii compensatorii de +,+-(,*! Cata complicaiilor a ost 3,*?! !-o,"' (t")i"'"i3 a anali6a re6ultatele la distan7 ale tratamentului chirurgical al 4olna,ilor cu di ormit7i scoliotice ,erte4rale cu instrumentaii de corecie dorsal7 tip CotrelB "u4ousset! O0ie-ti.e Tratamentul chirurgical actual al di ormit7ilor scoliotice i posttraumatice cuprind metodele de corecie ,erte4ral7 e ectuate la sectoarele anterioare sau posterioare ale coloanei ,erte4rale cu di erite sisteme de ixare .$,3,*,01! Metodele de corecie i sta4ili6are posterioar7 a di ormit7ilor scoliotice permit o corecie intraoperatorie a di ormit7ilor scoliotice la )(&)*? cu p7strarea sau resta4ilirea cur4urilor i6iologice ,erte4rale! ;ceste implante, permit corecia tridimensional7 a di ormit7ilor scoliotice ,erte4rale i asigur7 sta4ili6are erm7 a coloanei ,erte4rale de durat7! ;4ordurile dorsale la structurile anatomice posterioare sunt mai puin traumatice, nu pre6int7 risc de traumati6are a ormaiunilor anatomice ale organelor interne i ,aselor magistrale, pre6ent8nd un risc minor de apariie a complicaiilor gra,e de ordin general i local .',+,*1! ;ctualmente unii autori e ectuea67 mo4ili6area coloanei ,erte4rale din a4ord anterior prin discectomii, corpectomii pariale 8n prim7 etap7 i 8n etapa a doua sta4ili6area di ormit7ilor ,erte4rale cu instrumentaie de corecie i sta4ili6are posterioar7 .$,',+1! "e6a,antaFele acestor inter,enii chirurgicale suntE sta4ili6area rigid7 a coloanei ,erte4rale 8n prim7 etap7, e ectuarea inter,eniei chirurgicale din a4ord anterior ace imposi4il7 do48ndirea unei corecii suplimentare a di ormit7ii care ar putea i o4inut7 8n timpul e ectu7rii etapei a 22&a! Metoda este traumatica i rec,ent se complic7 cu deregl7ri neurologice! Tehnica este so isticat7 i necesit7 des7,8rirea chirurgilor ortope6i, diapa6onul de aplicare larg7 a acestei metode sunt pre6entate printr&o ca6uistic7 de 6eci de ca6uri .3,),01! R hi(inte% ,o(terio r+ -" in(tr"#ent /ie Cotre'4 D"0o"((et 5CDI6& ,es Cotrel a suplimentat tehnica \arrington de corecie i sta4ili6are a di ormit7ilor scoliotice i posttraumatice cu un dispo6iti, special care apropie contractorul i distractorul pentru a o4ine unele corecii suplimentare i micorarea perioadei de imo4ili6are postoperatorie! ;cest dispo6iti, de tracie trans,ersal7 .Device for Transverse TractionB "TT1 a a,ut unul din rolurile principale 8n ela4orarea instrumentaiei de tip nouB CDI 5Cotre'7D"0o"((et In(tr"#ent tion68, de,enind cu timpul unul din cele mai per ecte i r7sp8ndite din lume! 9rima inter,enie chirurgical7 cu aceast7 instrumentaie a ost e ectuat7 8n $%/3 8n clinica parisian7 8mpreun7 cu _ean "u4ousset la o eti7 cu scolio67 cau6at7 de maladia Fridreich! Fixatoarele su4laminare erau aplicate pe iecare ,erte4r7 8n orm7 de careuri de ah cu solidi icare de tiFele metalice cu sisteme speciale de 4locare! "up7 e ectuarea a ' operaii 8n Frana .$%/31, inter,eniile chirurgicale de corecie i sta4ili6are a di ormit7ilor scoliotice cu olosirea implantelor i tehnologiei C"2, au ost primar e ectuate 8n 5ouis,ille, SU; 8n anul $%/+, iar la inele aceluiai an a ost ormat7 societatea tiini ic7 9Gr","' Intern /ion ' Cotre''7 D"0o"((et 5GICD68 B mem4ri ai c7reia actualmente sunt 6eci de chirurgi! 9er ecionarea metodelor de corecie i sta4ili6are con orm doctrinei C"2 pe parcursul anilor a ost e ectuat7 i de ali chirurgi aa ca Co#&Camille .$%%'1, care a propus uru4urile transpediculare 8n setul de implante i alii! 2nstrumentaia C" are o serie de a,antaFe 8n tratamentul di ormit7ilor scoliotice i posttraumatice 8n comparaie cu alte sisteme de sta4ili6are posterioar7E ea este segmentar7, ace ''*

posi4il7 o corecie tridimensional7 spaial7, selecti,7 sau glo4al7 i simultan7M poate i adaptat7 la di erite situaii de reconstrucie]corecie spaial7 a coloanei ,erte4rale pentru crearea unei anatomii maximal adaptate la cea normal7M permite montarea 8n cadran cu un grad 8nalt de sta4ilitateM olosirea implantelor cu di erit grad de rigiditateM 8n dependen7 de situaia chirurgical7 put8nd i re8nnoit7 la etapele urm7toare ale inter,eniilor chirurgicale! 5a sta4ilirea strategiei coreciilor di ormit7ilor scoliotice, ci otice sau posttraumatice utili6area acestei construcii este precedat7 de o plani icare preoperatorie precis7, care poate i coriFat7 intraoperator 8n dependen7 de situaia chirurgical7 creat7! 9entru aplicarea implantelor este necesar de apreciat de ormaia coloanei ,erte4rale 8n trei dimensiuni i de a cunoate su icient metoda de corecie tridimensional7 .$,',3,*1! ;nali6a segmentar7 a di ormit7ilor se e ectuea67 pe radiograma din a7, e ectuat7 8n ortostatism, unde se aprecia67 ,erte4ra apical7, care este ori6ontali6at7 i rotat7 cel mai mult! =n di ormit7i scoliotice cu dou7 cur4uri primare se determin7 dou7 6one apicale! "up7 aprecierea 6onelor apicale se determin7 ,erte4rele terminale 8n limita c7rora se plani ic7 a e ectua spondilode6a posterioar7! 2niial se examinea67 poriunea cranial7 a coloanei ,erte4rale pe radiogra ie a7 i pro il, planning-ul preoperator iind e ectuat 8n aa mod ca segmentele ,erte4rale, care r7m8n 8n a ara 6onei de rahisinte67, s7 ie echili4rate 8n cele trei dimensiuni, 8n unele ca6uri este necesar7 m7rirea 6onei 4locului osos cu un segment 8n direcie cranial7! 9entru e,itarea dis4alanei centurilor scapulare la 4olna,i preoperator se e ectuea67 radiogra ii 8n proecii din a7 cu 8nclinaii acti,e laterale! Conceptul C"2 pre,ede urm7toarele principii pentru o4inerea unei corecii tridimensionale selecti,eE se olosesc minimum dou7 tiFe metalice, care necesit7 a i aplicate paralel pe traectul di ormit7ii, iind mulate pre& i intraoperator 8n dependen7 de cur4urile i6iologice ale coloanei ,erte4rale i di ormitatea scoliotic7 restant7! 5u8nd 8n consideraie ,ariantele clinice posi4ile, implantele metalice sunt con ecionate de di erite tipuri i dimensiuni! 5a ,erte4rele de 4a67 sau strategice se aplic7 maForitatea ixatoarelor sau uru4urilor! Sistemele de corecie trans,ersal7 asigur7 construciilor metalice o orm7 patrulateral7, ce m7rete considera4il sta4ilitatea construciei! "up7 indicaii, 8n p7rile terminale ale construciei poate i aplicat7 o a treia tiF7 metalic7 care este re6istent7 la orele de torsiune! TiFele metalice pot aciona du4lu at8t ca nite construcii de distracie, c8t i de compresie .',*1! ;plicarea implantelor metalice su4laminare, transpediculare etc! poate i utili6at7 la orice ni,el al coloanei ,erte4rale i 8n orice direcie cu e ectuarea orelor de corecie i sta4ili6are la di erit ni,el din orice parte a coloanei ,erte4rale 8n dependen7 de situaia chirurgical7 concret7! TiFele metalice incur4ate se ixea67 la coloana ,erte4ral7 8n c8te,a puncte de spriFin! "i ormitatea coloanei ,erte4rale se coriFea67 prin rotaia tiFei metalice! 9rin aceast7 mane,r7 se o4ine o corecie tridimensional7 a coloanei ,erte4rale! Ca erori de ordin strategic i tehnic 8n aplicarea C"2 se menionea67E necunoaterea principiilor i mecanismelor de corecie tridimensional7, cum ar i anali6a i corecia di ormit7ilor numai 8n plan rontalM aplicarea unilateral7 a implantelor metalice i lipsa sta4ili67rii ,erte4relor apicaleM alegerea incorect7 a ,erte4relor terminale de sta4ili6are ale cur4uriiM aplicarea primei tiFe metalice pe partea conca,7 a di ormit7ii ci oscolioticeM neaplicarea sistemului de sta4ili6are trans,ersal7 a construcieiM aplicarea ixatoarelor metalice la ,erte4re intermediare orientate 8n aceeai direcieM aplicarea incorect7 a ixatoarelor pediculare 8n a ara punctelor conturateM erori de implantare a uru4urilor pediculare la di erite ni,ele sau introducerea insu icient7 a uru4urilor transpediculare 8n osM aplicarea incorect7]nedeplin7 a ixatoarelor laminareM erori de incur4are, rotaie, aplicare i unire a tiFelor metalice cu aFutorul conectoarelor etc! '')

9entru pro ilaxia deregl7rilor neurologice se e ectuea67E o monitori6area intraoperatorie a unciei m7du,ei spin7riiM o wa e-up testul Stagnara descris 8n $%03, care se e ectuea67 dup7 inisarea manipulaiilor principale de corecie! 9reoperator pacientului i se explic7 scopul e ectu7rii testului programat! =n a6a a doua a testului B intraoperator, se 8ntrerupe introducerea aneste6icilor i miorelaxanilor i se tre6ete pacientul, care este rugat s7 mite din m8ini i picioare! "ac7 ora motorie nu este dereglat7 inter,enia chirurgical7 continu7! o electrostimularea m7du,ei spin7rii cu aFutorul electro6ilor implantai su4cutan sau epidural! Se e ectuea67 stimularea m7du,ei spin7rii 8n regim de +,$&+,0 impulsuri]sec! Metoda nu pre,ede schim4area asistenei aneste6ice! o poteniale somato&sensorii e,ocate! Se e ectuea67 stimularea unuia din ner,ii peri erici care conin i4re sen6iti,e .de o4icei se stimulea67 n. tibialis1! Glectro6ii se situea67 su4cutan sau pe piele, deasupra regiunilor somato&sensorii a creerului! Stimularea se e ectuea67 cu impulsuri dreptunghiulare timp de (,'&(,3 msec! =nregistrarea potenialelor e,ocate de4utea67 o dat7 cu 8nceputul inter,eniilor chirurgicale, 8n ca6 de le6iune mecanic7 a m7du,ei spin7rii potenialele dispar peste ' min!, iar 8n ca6 de de6,oltare a deregl7rilor neuro&,asculare peste '( min! o clonus B testul se petrece dup7 resta4ilirea respiraiei spontane! Se declanea67 printr&o ap7sare 4rusc7 pe partea plantar7 a 4a6elor alangelor! "ac7 se declanea67 clonusul B testul ,or4ete despre p7strarea structurilor ner,oase centrale i peri erice! Testul este destul de pro4lematic i inexact! C"2 .Cotrel "u4ousset 2nstrumentation1 este o instrumentaie pentru sta4ili6are posterioar7, care are ca scop corecia tridimensional7 .3"1 a coloanei ,erte4rale cu e ect de sta4ili6are imediat7! 2mo4ili6area extern7 dup7 aplicarea sistemului de corecie i sta4ili6are, de o4icei nu este necesar7, indi erent de patologia coloanei ,erte4rale! Complectul instrumentaiei de 4a67 al C"2 este compus din trei elemente de 4a67E tiFe metalice, implante metalice pentru ixarea structurilor osoase .c8rlige1 i dispo6iti, pentru tracie trans,ers7 ""T! Supra aa tiFelor este rugoas7 pentru o ixare mai erm7 a c8rligelor i uru4urilor pediculare! TiFa metalic7 mulat7 con orm conturului coloanei ,erte4rale 8n plan sagital i 8ncur47rii patologice 8n plan rontal este elementul maForB cheie al coreciei tridimensionale! =n ,arianta clasic7 sunt pre,76ute patru tipuri de tiFe metalice cu di erit7 elasticitate, de diametru * i 0mm! ;l treilea element este dispo6iti,ul de ixare a c8rligului pe tiFa metalic7 .',3,* 1! M teri ' *i #eto)e ;m olosit modi icaia noastr7 a sistemului C"2 cu tiFe metalice de / i ) mm, con ecionate din titan cu supra aa neted7, c8rlige de orm7 rotund7 cu 7nule pentru ixarea tiFei metalice! Corpul c8rligului este iletat la ,8r , prin care trece elementul de ixare a tiFei, care se solidi ic7 cu aFutorul unui uru4, aplicat pe corpul c8rligului iletat! S&a modi icat dispo6iti,ul de tracie trans,ersal7 prin aplicarea unei tiFe iletate cu dou7 croete laterale cu anuri la 4a67 pentru tiFele metalice, care se constr8ngeau cu aFutorul a dou7 uru4ae adiionale! ;m modi icat uru4urile pentru ixare sacral7 cu diametru de / i 0 mm i lungime de 3( i )( mm cu 7nule lateral 8n partea cranial7 pentru ixarea tiFei metalice! Darianta de sta4ili6are cu ixare sacral7 am olosit&o 8n tratamentul scolio6elor gra,e asociate cu displa6ia regiunii lom4o&sacrale i 8n tratamentul scolio6elor asociate cu spondiloliste67 displa6ic7 lom4ar7! 2nstrumentaia modi icat7 Cotrel "u4ousset de corecie i sta4ili6are dorsal7 a scolio6elor a ost utili6at7 la 0( 4olna,i! D8rsta pacienilor operai cu C"2 a ost de $0,/-$,$ ani! "up7 gen 4olna,i au ostE 47r4ai $' .$0,)?1, emei&*/ ./',+?1! 5ocuitori ur4ani au ost& +' .)(,3?1 i rurali& '/ .3%,0?1! Re%"'t te *i )i(-"/ii ''0

"epistarea primar7 a di ormit7ii a a,ut loc 8n medie la $$,0-(,/ ani! 9re6ena di ormit7ii scoliotice la rude s&a menionat la / .$$,/?1 din 0( pacieni! 9rogresarea a4undent7 a di ormit7ii scoliotice a a,ut loc la ,8rsta de $3,0-(,0 ani! >radul di ormit7ii scoliotice la 4olna,ii operaiE gr!2 & $ .$,*?1, gr!22 & 0 .$(,3?1, gr!222 & '3 .3',+?1, gr 2D & 3% .**,%?1! @rientarea di ormit7ii scoliotice primare a ost spre dreaptaB la 3+ 4olna,i i spre st8nga& la '), orma S& la $( persoane! "up7 locali6are di ormit7i scoliotice toracice au a,ut '3 de pacieni, dorso&lom4are& '*, lom4are &$' i com4inate S B $(! Unghiul di ormit7ii cur4urii primare 8n ortostatism a constituit 8n medie )$,3-',0! 9re6ena ghi4usului costal s&a depistat la *+ 4olna,i din 0(, locali6at pe dreapta& la 3*, pe st8nga& la $%! M7rimea ghi4usului costal la 4olna,i a alc7tuit 8n medie ',3-(,'cm! 2ndicii sta4ilit7iiE dup7 Ia6min& (,/- (,(', dup7 \arington a constituit 8n medie /,+-(,'! Torsia ,erte4rei apicale 8n cur4ura primar7 a ost 8n medie de )*,%-$,%! Unghiul di ormit7ii scoliotice a cur4urii compensatorii 8n po6iie ortostatic7 a ost egal cu +',%-',3! Torsia ,erte4rei apicale 8n cur4ura compensatorie a constituit +),%-',3! 2ndicele Cisser a alc7tuitE C$& *, C'& %, C3& 33, C+&$' i C*&$$!Tipul di ormit7ii scoliotice dup7 clasi icarea Iing cu di ormitate scoliotic7 tip Iing 2 au ost % pacieni, Iing 22& $0, Iing 222& $%, Iing 2D& '$, Iing D & + persoane! Scolio6e idiopatice s&au sta4ilit la *+ din 0( 4olna,i, displa6ice & la $+ 4olna,i, congenitale& la '! "urata inter,eniilor chirurgicale a ost 8n medie de '(0,$-0,% min! \emoragia intaoperatorie a constituit 8n medie de )3/, '-3,0 ml! 9ostoperator 4olna,ii au ost ,erticali6ai la a $3, / -$,$ 6i! 5a +% pacieni s&a aplicat imo4ili6are extern7 cu corsete ghipsate pe termen de )',+-',* 6ile! 9reg7tirea preoperatorie a 4olna,ilor pentru inter,enia chirurgical7 cu e ectuarea examin7rilor necesare a ost $(,/-$,' 6ile! "urata spitali67rii postoperatorie a constituit $0,)-$,$ 6ile, spitali6area total7 a constituit 8n medie '/,*-',$ 6ile! Corecia intraoperatorie o4inut7 a cur4urii primare a ost de 3+,*-$,0, iar a cur4urii compensatorii& '3,0-$,*! Corecia intraoparatorie o4inut7 a ost e,aluat7 la distan7 8n medie de +,0-(,+ ani! 97strarea coreciei la distan7 a cur4urii primare a ost de +(,'-',', iar a celei compensatorii de '0,/-$,0! 9ierderea coreciei la distan7 a cur4urii primare a ost de *,('-(,), iar a cur4urii compensatorii de +,+-(,*! ;plicarea instrumentaiei C"2 i modi icaiilor acestea este 4a6at7 pe conceptul de de ormare complex7 tridimensional7 a coloanei ,erte4rale! "eoarece iecare ,erte4r7 de asemenea este situat7 8ntr&un spaiu tridimensional, proeciile radiologice care sunt olosite 8n imagistica di ormit7ilor scoliotice la moment nu elucidea67 pe deplin caracterul natural al di ormit7ii! Unghiurile di ormit7ilor apreciate radiologic sunt m7surate pe ilme radiologice 8ntr&o singur7 proecie din care cau67 nu pot i apreciate corect! 9entru constatarea modelului ,eridic al di ormit7ii scoliotice este necesar de creat modelul ei ,irtual sau construirea ei pe model din ,erte4re naturale! Cu implementarea 8n ultimii *&$( ani a examenului computer tomogra ic tridimensional s&a 7cut posi4il7 cunoaterea di ormit7ii reale a scolio6ei coloanei ,erte4rale indi erent de etiologia ei i a sugerat in ormaia necesar7 pri,ind e ectuarea planului preoperator i conceptului chirurgical de aplicare a implantelor metalice din sistemul C"2 8n di,erse tipuri de di ormit7i scoliotice i patologii ,erte4rale! Unul din o4iecti,ele tratamentului chirurgical cu C"2 modi icat7 este derotarea ,erte4ral7, care se e ectua67 !n bloc i nu 8ntre anumite ,erte4re! ;plicarea instrumentarului asigur7 derotarea segmentelor ,erte4rale incluse !n bloc i e ectuea67 rotaia ragmentelor ,erte4rale supra& i su4adiacente ce se petrece spontan! 2nstrumentaia acionea67 asupra coloanei ,erte4rale 8n integru i nu numai asupra segmentelor ,erte4rale instrumentate! 5a plani icarea inter,eniei chirurgicale, 4a6at7 pe conceptul de di ormitate tridimensional7 se integrea67 modelul general al di ormit7ilor cu asociere de componenteE ci o67, lordo67 i scolio67! Ulterior se e ectuea67 anali6a segmentar7 a di ormit7ilor cu aprecierea 6onei de trecere i cur4urilor scoliotice! 9e radiogramele 8n proecia anterioar7 se aprecia67 6onele apicale! "up7 aprecierea ''/

6onelor apicale ale cur4urii scoliotice se aprecia67 ,erte4rele terminale, programate pentru rahisinte67 i spondilode67 posterioar7! 9entru e,itarea apariiei disechili4rului centurii scapulare, preoperator se anali6ea67 radiogra iile uncionale i laterale cu 8nclinaie maximal7 a corpului! Se aprecia67 dou7 unghiuriE unul ormat de linia trasat7 pe ,erte4ra neutr7 superioar7 i Th $ 8n po6iie 8nclinat7! ;l doilea unghi ormat de ,erte4ra terminal7 superioar7 i cea apical7 8n po6iie de 8nclinaie maximal7 contralateral7! "ac7 di erena 8ntre unghiuri este mai mic7 de $0, se poate conclu6iona c7 centura scapular7 a 4olna,ului ,a r7m8ne 8n po6iie ori6ontal7 dup7 endocorecie! Complicaii postoperatorii tardi,e s&au 8nregistrat la 3 pacieni! @ 4olna,7 cu ruptura elementelor osoase ,erte4rale posterioare 8n regiunea c8rligelor metalice, implantate cranial, peste $( luni dup7 operaie dup7 traumatism prin c7dere, ce a necesitat reinter,enia chirurgical7 pentru schim4area c8rligelor su4laminare la 4locul de ixare i aplicarea corsetului ghipsat pe ',* luni! Construcia a ost p7strat7 timp de ' ani postoperator, dup7 8nl7turarea ei s&a constatat pierderea coreciei iniiale de /(?! 5a ' 4olna,e s&au de6,oltat procese in lamatorii! 5a prima 4olna,7 procesul in lamator a ap7rut 8n termen de 0 luni postoperator, dup7 endocorecia C"2, dup7 traumatism ha4itual a regiunii dorso&lom4are cu ormarea unui hematom, care s&a in ectat, ce a necesitat deschiderea i drenarea hematomului i e ectuarea a ' inter,enii chirurgicale de de4ridare chirurgical7 cu drenarea a4acterial7 timp de 0 6ile i $( 6ile respeci,, asociat7 de anti4ioticoterapie! 9rocesul septic a ost sanat, ceea ce a permis p7strarea construciei metalice timp de ',* ani, dup7 care s&a 8nl7turat construcia metalic7! "up7 8nl7turarea ixatorului plaga a regenerat primar! Cealalt7 pacient7 cu de ormaia scoliotic7 gr!2D, orma rigid7, 8n 2 etap7 s&a e ectuat corecia treptat7 8ntr&un dispo6iti, de corecie extern7 cu aFutorul 4roelor, instalate transcutan i ixate de apo i6ele spinoase i tiFelor metalice cu ixare sacral7, instalat pe un pat ortopedic! Construcia C"2 s&a aplicat la a 22 etap7, dup7 corecia extern7 longitudinal7 i trans,ersal7! 9laga a regenerat secundar cu ormare de istule acti,e, ce a impus 8nl7turarea construciei metalice la / luni postoperator, cu pierderea deplin7 a coreciei o4inute iniial! Cata complicaiilor septice dup7 datele mai multor autori crete paralel cu complexitatea i durata inter,eniei chirurgicale la coloana ,erte4ral7! Cau6e ale complicaiilor septice pot i iatrogene, st7rile imunode icitare ale pacienilor, pre6ena patologiilor concomitente! Factorii intraoperatori discutaiE ,olumul hemoragiei, durata inter,eniei chirurgicale mai mult de ) ore, comprimarea marginilor pl7gii cu dep7rt7toarele chirurgicale, le6iunea m7nuilor chirurgicale cu capetele ascuite ale implantelor metalice! Cemediile de 4a67 8n pro ilaxia complicaiilor septice sunt pro ilaxia cu anti4iotice de spectru larg .Ce a6olin, Ci ran, Ce triaxon, Fortum1 care s&au introdus intra,enos preoperator la 4olna,i 8nainte de inci6ia esuturilor moi i 8nainte de sutura pl7gii! 9ro ilaxia complicaiilor septice necesit7 schim4are periodic7 a m7nuilor operatorii iecare )( min, tualeta periodic7 a pl7gii cu antiseptice, traumati6area minimal7 a musculaturii para,erte4rale i a altor esuturi moi! =n ca6urile operate de noi am olosit sol! clorhexidin7 $(? i 4etadin7 $?! 9entru pro ilaxia orm7rii de hematoame din regiunea implantului, cu posi4ila lor in ectare, plaga se drena cu 3&* drenuri din latex, care se aplicau 8n regiunea implantului metalic su4muscular! "eregl7ri neurologice 8n aplicarea sistemului C"2 nu s&au 8nregistrat! Con orm datelor unor autori rata complicaiilor neurologice se,ere la aplicarea C"2 constitue de la (,30? p8n7 la $,*/? .$,3,*,)1! 2nter,eniile chirurgicale e ectuate la coloana ,erte4ral7 8n scolio6e ac parte din cele complicate i necesit7 o aneste6ie adec,at7! =n sarcinele asigur7rii aneste6ice este alegerea metodei adec,ate de aneste6ie, cu excluderea 6onelor de recepie ocogene a neuroreceptorilor din 6onele inter,eniei chirurgicale, oxigenarea organismului, compensarea hemoragiei i asigurarea .compensarea1 unciilor ,itale 8n timpul e ectu7rii inter,eniei chirurgicale la coloana ,erte4ral7 cu de ormarea cutiei toracice! "i ormit7ile scoliotice ale coloanei ,erte4rale i toracice pro,oac7 dereglarea unciei cardiorespiratorii, progresarea di ormit7ii duce la ormarea cordului ci oscoliotic sau cordului pulmonar, care 8mpreun7 cu insu iciena respiratorie de6,olt7 ''%

hipertensiune 8n circuitul mic, cu suprasolicitarea cordului drept! "eregl7rile primare uncionale sau organice ale organelor interne se pot agra,a 8n timpul inter,eniei chirurgicale! 9o6iia 4olna,ului 8n timpul operaiei este 8n decu4it ,entral, ce limitea67 i mai mult excursia dia ragmei, complic8nd oxigenarea organismului! 5a pacienii cu scolio6e a,ansate i insu icien7 cardiorespiratorie exist7 un mecanism de compensare actualmente puin studiat, prin care pentru compensarea hipoxiei se include a6a anaero47 a oxid7rii 8n ciclul Ire4s, 8n care oxigenul se utili6ea67 maximal de esuturi! ;4ordul chirurgical e ectuat la di erite ni,ele ale coloanei ,erte4rale cu secionarea masi,elor de muchi ai extensorilor spatelui, scheletarea apo i6elor spinoase, articulare i lamelelor ,erte4rale la indicaiiB decorticarea lor, toate aceste ormaiuni anatomice sunt 4ine ,asculari6ate i iner,ate! Toate aceste particularit7i enumerate ale 4olna,ului scoliotic de gr! 22&2D, care necesit7 e ectuarea inter,eniei chirurgicale, impun o cali icare 8nalt7 a medicului aneste6iolog, o cunoatere 4un7 a deregl7rilor unionale i organice ale organelor interne 8n aceast7 patologie! ;neste6ia endotraheal7 cu respiraie diriFat7 permite e ectuarea inter,eniei chirurgicale 8n di erite po6iii a pacienilor pe masa operatorie, iar olosirea miorelaxantelor i aneste6iei endotraheale permit e ectuarea aneste6iei la un stadiu mai super icial, ad8ncindu&l 8n momentele deose4it de traumatice ale operaiei! Dentilaia arti icial7 pulmonar7 permite asigurarea adec,at7 a s8ngelui arterial cu oxigen, aproape de limitele ,alorilor normale! Cu 3( minute 8nainte de operaie este necesar7 premedicaiaE promedol, atropin, antihistaminice! =n sala de operaie se e ectua67 ,enepuncia, cateteri6area ,enelor peri erice! Gxtu4area traheei se e ectuea67 numai dup7 resta4ilirea complet7 a respiraiei sinest7t7toare! CoriFarea hemoragiei se e ectuea67 8n salonul de terapie intensi,7 primele '+ ore dup7 operaie! Coloana ,erte4ral7 i esuturile ei sunt intens ,asculari6ate, din care cau67 inter,eniile chirurgicale, e ectuate 8n aceast7 regiune se soldea67 cu hemoragie de di erit7 intensitate, care pot i cau6a deregl7rilor hemodinamice gra,e 8n perioada postoperatorie! Con orm datelor literaturii ,olumul hemoragiei 8n inter,enia chirurgical7 de corecie i sta4ili6are a scolio6ei ,aria67 de la +(( ml p8n7 la $*(( ml, iar 8n inter,eniile de ixare osteoplastic7 B $'((&'(((ml, ce constituie la copii '(&'*? din ,olumul s8ngelui circulant .P~jlSQ w!!, '((*1! S&a e ectuat anali6a hemoragiilor intraoperatorii la 0( pacieni 8n ,8rst7 de la % ani p8n7 )) ani, //operaii de endocorecie, schim4are sau a4laie a endocorectorului C"2 la coloana ,erte4ral7 8n di ormit7ii scoliotice i ci oscoliotice de gr!22&222&2D! \emoragia intraoperatorie a constituit 8n medie )/3-$+ ml, inclusi, 8n scolio6a toracic7& 0*)-'3 ml, 8n scolio6a toracolom4ar7& *)/-$' ml, 8n scolio6a lom4ar7& +)(-$+ ml i 8n scolio6ele com4inate& /(%-$) ml! \emoragia intraoperatorie 8n dependen7 de durata inter,eniei chirurgicale a constituitE la durata de p8n7 la ' ore 3( minute& +'0-$' ml, p8n7 la 3 ore 3( minute& )'+-$3 ml, p8n7 la + ore 3( minute & /0'-$* ml, p8n7 la * ore 3( minute& %3(-$% ml! 5a aprecierea hemoragiei intraoperatorii s&a olosit metoda c8nt7ririi er,eelelor 8m4i4ate cu s8nge, starea general7 a pacientului, paliditatea tegumentelor, mucoaselor, indicii tensiunii arteriale, respiraiei, pulsului, etc! "in datele o4iecti,e se aprecia intraoperatorE \4, \t, Gr! "e asemenea, 8n timpul operaiei se determin7 hemoragia intraoperatorie dup7 8m4i4area er,eelelor cu s8nge i ,olumul s8ngelui aspirat! Cu scopul diminu7rii hemoragiei intraoperatorii am e ectuat scheletarea elementelor posterioare ale coloanei ,erte4rale la 8nceput din partea conca,7 cu aplicarea primei tiFe, apoi se scheleta partea opus7 a coloanei ,erte4rale, se aplicarea celei de a 22&a tiF7 de corecie cu elementele de ixare su4laminar7 sau su4articular7! =n ca6uri indicate se e ectua spondilode67 posterioar7, dup7 ce se aplicau croetele de corecie trans,ersal7 i sta4ili6area construciei 8n cadran cu solidi icarea deplin7 a construciei! Sutura pl7gii 8n planuri! ;cest element al inter,eniei chirurgicale ne&a permis sc7derea ,olumului hemoragiei intraoperatorii cu '*(&3(( ml! G ectuarea inter,eniei chirurgicale cu aneste6ie adec,at7 i hipotonie diriFat7 cu ci rele T; de $((])(&%(])( mm \g micorea67 ,7dit hemoragia i permiteau e ectuarea inter,eniei chirurgicale pe esuturi practic uscate! Un element important 8n inter,enia chirurgical7 la coloana ,erte4ral7 este compensarea hemoragiei intraoperatorii deoarece resta4ilirea pierderilor de s8nge e ectuat7 cu 8nt8r6iere pe '3(

ondul aneste6iei generale cu ganglio4locatori i hipotonie diriFat7 poate i cau6a degerl7rilor hemodinamice se,ere! 9entru su4stituia hemoragiei intraoperatorii s&a trans u6atE plasm7, mas7 eritrocitar7 i su4stitueni ai s8ngelui! 9entru pro ilaxia deregl7rilor posthemoragice 4olna,ilor operai s&a e ectuat terapie trans u6ional7 timp de *&0 6ile postoperator! 5a 4olna,ii operai n&au ost ca6uri de oc hemoragic primar sau secundar! 9ro ilaxia hemoragiei intraoperatorii i per ectarea tehnicii operatorii cu experiena acumulat7 8n timp permite de a micora considera4il ,olumul in u6iei s8ngelui i deri,ailor s7i! ^olna,ii inter,enii chirurgical s&au a lat 8n secia de terapie intensi,7 8n termeni de la $ la + 6ile! S&a e ectuat anti4ioticoterapia cu ce alosporine de generaia 222 cu o durat7 de 0&$( 6ile 8n dependen7 de ca6! S&au indicat trans u6ii de s8nge, plasm7, su4stitueni ai s8ngelui timp de +/&0' de ore! Timp de '+ ore s&a e ectuat monitori6area unciilor organelor ,itale! 9entru com4aterea sindromului algic s&au indicat analgetice opiacee timp de '+&0' ore! "in prima 6i postoperatorie 4olna,ilor li s&a permis schimarea po6iiei 8n pat! "up7 0' de ore dup7 operaie s&a indicat masaF la mem4rele in erioare, s&a indicat gimnastic7 curati,7 8n pat i s&au indicat exerciii de reeducare respiratorie! ^olna,ii cu di ormit7i scoliotice de gradul 22&222 s&au ,erticali6at 8n termeni de la * la $( 6ile cu media la 0,'-(,/ 6ile dup7 endocorecie! ^olna,ii cu di ormit7i scoliotice de gradul 2D erau ,erticali6ai de la $( p8n7 la 3$ 6ile postoperator .8n dependen7 de sediul di ormit7ii1 8n medie la $+,)-(,3 6i postoperatorie! Con-'"%ii $! Sistemul Cotrel B "u4ousset asigur7 o corecie tridimensiunal7 a coloanei ,erte4rale i p7strarea cur4urilor i6iologice, 8ns7 modelarea tiFei metalice intraoperator con orm di ormit7ii ci oscoliotice restante micorea67 posi4ilit7ile traciei trans,ersale ,erte4rale i a coreciei componentului scoliotic! '! ;nali6a re6ultatelor tratamentului chirurgical la 0( de pacieni cu di ormit7i scoliotice ,erte4rale operai cu instrumentaia de corecie dorsal7 de tip Cotrel B "u4ousset modi icat a e,ideniat urm7toareleE pierderea coreciei la distan7 medie de +,0-(,+ ani a cur4urii primare de *,('-(,), iar a celei compensatorii de +,+-(,*, cu rata complicaiilor postoperatorii de 3,*? ! Bi0'iogr 1ie $! ;e4i M! The adult scoliosis!]]_! Gur Spine,]'((*! ]Dol $+, $(, %'*&+/! '! ;l4anese S;E 2diopathic scoliosisE etiolog# and e,aluation! 2nE @rthopaedic Inowledge Update 9ediatrics! Cosemont, 2llE ;merican ;cadem# o @rthopaedic SurgeonsM '(('E'/0& '%)! 3! Cotrel , "u4ousset _! Nou,elle techniue dZostLos#nthse rachidienne segmentaire par ,oie postLrieure! Ce, Chir @rthop $%/+M0(E+/%B%+! +! Cotrel,"u4ousset _,>uillaumatM!Newuni,ersal instrumentation in spinal surger#! Clin @rthop Celat Ces $%//M''0E$(&'3! *! {PpgVRQTUSPV {!w!, dQTPSQT w!w!, wgU}fg y!|! P mf! PfbfqPijUSQj RjijlPj PmPQoghPijUSQqQ USQRPQrg qfbmlQV RQSgRPrgnPP U oQuUlPilk]qfbmQoQuUlPilk ofQhPTQPUSfPTRjlPjk ]] wjUhP! fgTk! W! QfhQo! Wk! d!d! efPQfQTg! B '(()! & +! B U! *3&*%! )! {PpgVRQTUSPV {!w!, QkPijT d!!, dQTPSQT w!w! P mf! WlUhfbkjlhgfPV Cotrel& "u4ousset T pPfbfqPP PmPQoghPijUSQqQ USQRPQrg ]] wjUhP! fgTk! W! QfhQo! Wk! d!d! efPQfQTg! B $%%%! & '! B U! 3&0! 0! P~jlSQ w!! |SQRPQr ]] Wrm! ttt {gShfgUh, {gSjjTSg, '((*, **/ U!

'3$

PO!IBILIT:2I DE ACOPERIRE A DE;ECTELOR MEMBRULUI PELVIN CU LAMBOURI IN!ULARE 5 rti-o' )e (inte%+6 Grigore Vereg Catedra Traumatologie, @rtopedie i Chirurgie de Campanie USMF Nicolae Testemianu !"## r$ Possibilities of the lower limb's defects coverage with island flaps The co,erage o the lower lim4Zs so t tissue de ects 4# the island laps plast# gi,es surgeons more possi4ilities or complicated traumatisms treatment! ^eing in the situation to select correctl# the method o plast# surgeons anal#6e three categories o lapsE local .including pi,ot laps1, localBregional island laps and those prepared at distance . ree microsurgical laps1! The group o localBregional island laps is located in the neigh4orhood o de ect and 4# this has a series o eatures a,aila4le to this group! 2n the same time these laps looH liHe some ree microsurgical laps 4# their ,asculari6ation modalit#! The# ha,e a well&determined ,ascular axe that is not interrupted rom their maternal 4ed and unction in the same wa#, where as anasthomoses are not applied! There is a need o maximal exploration or the possi4ilities regarding a more simple procedure in treating complicated de ects o the lower lim4! \owe,er, it must 4e sa e and similar in results to the ones rom ree microsurgical laps application! The goal o the stud# is to anal#6e the treatment results in patients with the lower lim4Zs complicated de ects co,erage 4# the island lapsZ application! The clinical stud# includes 3(( complicated de ects o the lower lim4 treated 4# this method! Thus, it was concluded $+ island laps had 4een used success ull# or the co,erage o the lower lim4Zs complicated de ects! The inguinal lap, which is the most limited or migration, co,ered onl# the region o proximal extremit# o hip, 4ut 4uttocH and dorsal pedis laps B ' territorial su4di,isions! The saphenous, supramalleolar and super icial peroneal island laps had in their area three territorial su4di,isions! The anterior ti4ial lap was expanded o,er + sur ace areas, 4ut posterior ti4ial one co,ered ) regions! The sural lap was applied in 0 territorial regions, and the i4ular one in % regions! The treatment results were appreciated at the scale o the lower lim4Zs d#s unctions proposed 4# @4erg U! .$%%+1! 2n '+3 cases .03!'?1 the unctional de icit was appreciated within (&$( points .good results1, in +' cases .'$!'?1 & within $$&'* points .satis actor# results1 and in $* cases .*!)?1 B o,er '* points .4ad results1! Re%"# t ;coperirea de ectelor tisulare ale mem4rului pel,in prin plastie cu lam4ouri insulare o er7 chirurgilor posi4ilit7i 8n plus de tratament a traumatismelor complicate! =n aa situaiei de a selecta corect metoda de plastie chirurgul anali6ea67 trei categorii de lam4ouriE locale .inclusi, pi,otate1, local B regionale insulare i aduse de la distan7 .li4ere microchirurgicale1! >rupul lam4ourilor local B regionale insulare sunt po6iionate 8n ,ecin7tatea de ectului i au 8nsuit prin aceasta o serie de propriet7i caracteristice primului grup! =n acelai timp ele se aseam7n7 mult cu lam4ourile li4ere microchirurgicale prin modalitatea de a se ,asculari6a! 9osed7 un ax ,ascular 4ine determinat care nu este 8ntrerupt de la patul matern i uncionea67 doar c7 nu au aplicate anastomo6e! Gxplorarea la maximal a posi4ilit7ilor de utili6are a lor ar permite acoperirea de ectelor complicate a mem4rului prin procedee simple, sigure, dar cu re6ultate similare lam4ourilor li4ere microchirurgicale! Scopul studiului este studierea e ectelor tratamentului 4olna,ilor cu de ecte complicate ale mem4rului pel,in prin acoperirea lor cu lam4ouri insulare! Materialul clinic cuprinde 3(( de de ecte complicate ale mem4rului pel,in re6ol,ate prin metoda dat7! ;st el s&a constatat c7 la acoperirea de ectelor complicate ale mem4rului pel,in au ost olosite cu succes $$ lam4ouri insulare! 5am4oul inguinal, cel mai limitat 8n migrare, a acoperit doar teritoriul extremit7ii proximale a coapsei, lam4ourile esier i dorsal pedios B c:te ' su4di,i6iuni teritoriale! Sa enul, supramaleolarul, peronierul super icial au a,ut 8n ra6a lor trei su4di,i6iuni teritoriale! 5am4oul ti4ial anterior s&a extins peste + teritorii de '3'

supra a7, iar ti4ial posterior a acoperit )! Utili6at 8n 0 regiuni teritoriale a ost lam4oul sural i pentru % teritorii B lam4oul i4ular! Ce6ultatele tratamentului au ost apreciate prin scala dis uncionalit7ilor mem4rului pel,in propus7 de @4erg U! .$%%+1! =n '+3 .03,'?1 de ca6uri s&a constatat un di icit uncional de (&$( puncte .re6ultate 4une1, 8n +' .'$,'?1 de ca6uri & de $$& '* de puncte .re6ultate satis 7c7toare1 i 8n $* .*,)?1 ca6uri B peste '* de puncte .re6ultatele nesatis 7c7toare1! Intro)"-ere Traumatismele 6ilelor noastre se mani est7 printr&o agresi,itate distrug7toare i produc7toare de de ecte, iind cau6ate de o energie 8nalt7 pro,enit7 din ,ite6e acceleratoare care caracteri6ea67 pretutindeni ,iaa de 6i cu 6i! =ntr&un mod deose4it se supune acestor distrugeri mem4rul pel,in care, 8n po ida particularit7ilor anatomice proprii, pune 8n e,iden7 aa anterioar7 a gam4ei i piciorului, acoperite doar de un tegument su4ire, ,ulnera4il la cele mai mici traumatisme! ;ceasta explic7 rec,ena le6iunilor mem4rului pel,in, complicate cu de ecte primare 8n traumatismele de tipul 222 >ustillo, C!^!, $%/+ sau cu de ecte secundare 8n ca6ul c:nd chirurgul su4estimea67 ,aloarea traumatismului i posi4ilit7ile proprii $! 2ndi erent de pro,eniena de ectelor, cert este c7 se expune osul! 9e l:ng7 aptul c7 orice ractur7 asociat7 cu de ect este una complicat7, 8ns7i expunerea osului 8n plaga in ectat7 demarea67 un ir ,icios de modi ic7ri structurale ana4olice, menite s7 delimite6e de la organism poriunea osoas7 deschis7! 2nteresul pentru care acoperirea osului este o pro4lem7 maFor7 i nu tolerea67 am:n7ri este de a stopa acest cerc ,icios de modi ic7ri structurale 8n scopul p7str7rii integrit7ii osului! "eci exigenele a7 de materialul de acoperire 8n tratamentul de ectelor se axea67 pe dou7 direcii ce necesit7 o re6ol,are concomitent7E un timp c:t mai scurt p:n7 la inter,enia plastic7 i o acoperire cu esut ,asculari6at adec,at '! 2ndicaii pentru am:narea acoperirii de ectelor sunt traumatismele produse la distane de instituiile medicale, 8n a ara posi4ilit7ilor de transportare 8n centrele speciali6ate, traumatismele asociate 8n care predomin7 alte patologii i politraumatismele cu un scor 8nalt de se,eritate a le6iunilor! ;st el, spectrul de ectelor tratate 8ntr&un centru speciali6at 8ncepe cu de ecte recente i inisea67 cu ulcere, asocieri osteitice, de ecte sechestrale etc! Situaiile clinice create sta4ilesc protocoale de tratament di erite, 8n uncie de tipul le6iunii! "e iecare dat7 se pretinde la o reconstrucie anatomic7 total7 a le6iunilor 8n scopul o4inerii unei rea4ilit7ri uncionale c:t mai aproape de uncia mem4rului s7n7tos! Gste ,or4a nu doar de o simpl7 acoperire a osului denudat, dar de reconstrucia mem4rului le6at, olosind poriuni tisulare ,ia4ile i mor ologic similare celor distruse 3! Un argument incontesta4il 8n a,oarea utili67rii esuturilor 4ine ,asculari6ate 8n tratamentul de ectelor sunt situaiile complicate cu in ecii acute sau cronice ale structurilor tisulare adiacente de ectului! "e exemplu, chirurgia clasic7 recomand7 o reconstrucie pe os marcat de in ecie doar dup7 ) luni de remisiune permanent7! "impotri,7, lam4ourile ,asculari6ate axial sunt olosite cu succes 8n tratamentul de ectelor complicate cu in ecii, posed:nd pe l:ng7 calit7i de acoperire i proteFare, o intensi icare a agocito6ei micro4iene cu e ect de de4ridare 4iologic7 a pl7gilor +! @ pro4lem7 deose4it7 a chirurgiei plastice este reconstrucia de ectelor scheletului mem4rului in erior! >re ele conser,ate sunt utili6ate 8n de ecte pariale sau totale care nu pre6int7 in ecie! 9rin aceasta, gre ele conser,ate i gre ele li4ere ne,asculari6ate nu&i pierd actualitatea, dar se supun unei selecii stricte i, de o4icei, sunt olosite oarte rar! ;st el, utili6area osului ,asculari6at 8n tratamentul de ectelor posttraumatice, inclusi, prin metoda 2li6aro,, este una din ,ariantele de p7strare a ,ia4ilit7ii gre onului osos! Un tratament ideal al de ectului osos presupune 8nlocuirea cantitati,7 i calitati,7 a osului pierdut 8ntr&o singur7 edin7 operatorie! =ns7, regiunile donatoare de esut osos ,asculari6at pun la dispo6iia chirurgului cantit7i insu iciente de mas7 osoas7! =ntr&un de ect osos parial, tratamentul se impune cu succes! ;lta este realitatea 8n de ectele circulare dia i6are

'33

de ti4ie, unde tratamentul 8ntr&o singur7 edin7 operatorie concurea67 cu metoda 2li6aro, pe moti,ul adapt7rii uncionale 8ndelungate *! 9lastia microchirurgical7 8n tratamentul de ectelor cunoate din an 8n an o utili6are mai larg7 8n di,erse domenii chirurgicale! 5am4ourile cu circuit ,ascular axial 4ine determinat i constant, concomitent cu acoperea anumitor de ecte, contri4uie i la o rea4ilitare uncional7 mai 4un7 a pacientului prin transplantarea 8n de ecte a di eritor structuri! Con orm progno6ei lui 9onten ^! din anul $%0%, oarte multe lam4ouri ,asculari6ate se pot orma pe toat7 supra aa corpului, descoperirea lor este un proces a 6ilelor noastre i marchea67 o er7 nou7 8n chirurgia plastic7 )! Totodat7, trans erurile reali6ate prin anastomo6e microchirurgicale s&au do,edit a i complicate tehnic, cu cerine deose4ite pentru reali6are i inanciar intolera4ile de muli pacieni, 8ndeose4i 8n condiiile actuale de asigur7ri precare! Cu scopul ela4or7rii metodelor noi de tratament chirurgical a de ectelor, care ar poseda calit7i similare trans erurilor microchirurgicale, tehnic7 mai simpl7 i mai puin costisitoare, au ost propuse lam4ourile insulare, coninutul tisular al c7ror este detaat 8n timpul diseciilor de la regiunea donor7 amintind, ca orm7, o insul7! ;cestea posed7 propriet7ile lam4ourilor microchirurgicale li4ere i di er7 de ultimele prin posi4ilitatea p7str7rii conexiunii cu 6ona donatoare printr&un pedicul ,ascular, e,it:nd ast el aplicarea anastomo6elor! Ceali6area unui trans er de acest gen nu necesit7 posedarea unei tehnici chirurgicale speciale, inclusi, microchirurgicale la momentul diseciei 0! Con orm datelor din literatura de specialitate, mem4rul pel,in posed7 mai multe regiuni apte s7 orme6e lam4ouri insulare! Un interes deose4it 8n acest sens merit7 gam4a i piciorul, regiuni 8n care de ectele tisulare deseori apar incura4ile i re6ult7 cu pierderea segmentului prin amputaie! Gste do,edit c7 gam4a 8n treimile medie i distal7 nu mai tolerea67 plastiile cu gre 7 cutanat7 i aceste p7reri aparin chiar ortope6ilor! Totodat7, lam4ourile pediculate cutaneomusculare sau asciocutane, 8n ,arianta clasic7, nu disting aceste supra ee de segmente, iind ixate str:ns pe unul din pi,otul s7u! 9ro4lema 8i g7sete re6ol,area prin migrarea lam4ourilor insulare, lam4ouri care dep7esc cu mult limita de acoperire teritorial7, comparati, cu lam4ourile pediculate de alt7 orm7! =n plus, aceste lam4ouri posed7, uneori, i un potenial de sensi4ili6are, apt deose4it de important 8n acomodarea uncional7! M teri ' *i #eto)+ Materialul clinic cuprinde 3(( de inter,enii chirurgicale de trans er a lam4ourilor insulare ale mem4rului pel,in la '%+ de 4olna,i! "i erena dintre num7rul de 4olna,i operai i num7rul inter,eniilor e ectuate este cau6at7 de aptul c7 + 4olna,i au suportat c:te dou7 operaii de trans er, iar $ 4olna, & trei trans eruri insulare! Tabelul " Re, rti% re 0o'n .i'or <n 1"n-/ie )e (e= *i .>r(t+ !e="' Masculin Feminin Total ? @ AB '$ 0,(? * $,)? ') /,)? AC7DB +* $*,(? $$ +,+? *) $%,+? C tegorii'e )e .>r(t+ 5 ni6 DC7EB EC7FB FC7GB +* 0$ 33 $*,(? '+,3? $$,(? / 3,(? *3 $/,(? '% 0,%? $(( 3','? / 3,(? 3/ $3,(? H @ GC '( ),0? + $,$? '+ 0,/? Tot ' '3* 0%,(? )* '$,(? 3(( $((?

Ceparti6area pacienilor tratai 8n uncie de sex denot7 o pre,alen7 semni icati,7 pentru 47r4ai & '3* .0%,(?1, comparati, cu emeile & )* .'$,(?1! 9redomin7 4olna,ii cu ,:rsta '3+

8ntre +$ i *( de ani! Cel mai t:n7r pacient din lotul nostru de studiu a,ea ,:rsta de $* ani, iar cel mai 47tr:n B /' de ani! Cau6ele cele mai rec,ente ale traumatismelor complicate au ost accidentele rutiere la /' .'0,/?1 de 4olna,i i catatraumatismele la *3 .$0,+?1 de 4olna,i .tabelul #1! Celelalte moti,e nu au acumulat grupuri mari de 4olna,i! =n $3% .+$,(?1 ca6uri accidentele s&au produs la munci neorgani6ate, urmate de traumatismele o4inute la munci organi6ate B 8n $$' .30,)?1 ca6uri! Tabelul # Re, rti% re - %"ri'or tr t te <n 1"n-/ie )e - "% tr "# ti(#"'"i C "% tr "# ti(#"'"i - t tr "# )e - (nigri-o' + (tr )+ *3 $0,+? 3/ $+,'? 3* $3,*? '* /,0? Tot ' ter#i'( ),0? 'te +0 $0,(? 3(( $((?

--i)ent r"tier /' '0,/?

G,aluarea reparti67rii de ectelor 8n uncie de locali6area pe regiuni anatomo& uncionale ale mem4rului pel,in ne permite s7 deducem cu certitudine c7 segmentul cel mai pro4lematic este gam4a, marcat7 8n studiul nostru 8n $)/ .*),'?1 de ca6uri! 9e locul doi se plasea67 piciorul cu /) .'/,/?1 de ca6uri, celelalte regiuni necesit:nd mai rar trans er insular $tabelul %&. "e ectele tratate erau asociate cu a eciuni scheletice ale mem4rului pel,in la '+) ./%,3?1 de 4olna,i i doar la *+ .$(,0?1 de 4olna,i acestea a4sentau .tabelul '&. 5a acest capitol a dominat ti4ia cu $33 . ++,$?1 de ca6uri, urmat7 de oasele piciorului cu )+ .'$,+ ?1 de ca6uri! Celelalte componente ale scheletului mem4rului pel,in au a,ut o inciden7 mic7! 5a *0 .$%,$?1 de 4olna,i traumatismul a a ectat mai multe oase ale mem4rului pel,in $tabelul (&. Tabelul % Re, rti% re - %"ri'or tr t te <n 1"n-/ie )e 'o- 'i% re )e1e-te'or ,e #e#0r"' ,e'.in Regi"ni'e tr t te *i (o-ieri'e 'or Fese Coaps7 >enunchi >am4a proximal7 >am4a medie >am4a distal7 Talocrural7 9icior achile, calcaneu 9icior plantar 9icior dorsal Fese i gam47 8n $]3 proximal7 >am4a 8n $]3 proximal7 i medie >am4a 8n $]3 proximal7 i distal7 >am4a 8n $]3 distal7 i regiunea talocrural7 T@T;5 C %"rii 0(& % % * '0 *0 /+ $) +0 $% '( $ $ $ 3 3(( I 3,( 3,( $,0 %,( $%,$ '/,$ *,+ $*,0 ),+ ),0 (,3 (,3 (,3 $,( $((

'3*

Re, rti% re - %"ri'or tr t te <n 1"n-/ie )e ,re%en/ A1e-/i"ne ; eciuni scheletice simple ;socieri ;4sena a eciunilor scheletice T@T;5 0(& '$% '0 *+ 3((

Tabelul ' 1e-/i"ni'or (-he'eti-e C %"ri I /',3 0,( $(,0 $(( Tabelul ( -e(tor

Re, rti% re

1e-/i"ni'or (-he'eti-e <n 1"n-/ie )e o (e'e 1r -t"r te *i (o-iere C %"ri 0(& / ' $33 ) $( 3( 3$ $ ' $% $ 3 '+)

A1e-/i"ni'e (-he'eti-e Femur 9atel7 Ti4ie Fi4ul7 ;stragal Calcaneu Tars&metatars Femur&patel7 Femur&ti4ie Ti4ie& i4ul7 Femur&ti4ie& i4ul7 Ti4ie& i4ul7&astragal&calcaneu T@T;5

I . 'i) t ',0 (,0 ++,$ ',( 3,3 $(,( $(,+ (,3 (,0 ),+ (,3 $,( /$,%

Caracterul a eciunilor scheletice ,aria! 9e primul loc s&au impus osteitele cu $+* .+/,3?1 de ca6uri, urmate de racturi & $(' .3+,(?1 ca6uri, ca,it7i osoase & +( .$3,3?1 de ca6uri i alte a eciuni scheletice & $* .+,+?1 ca6uri! 5otul clinic pre6int7, 8n realitate, traumatisme ale mem4rului pel,in, complicate cu de ecte de esuturi! MaForitatea 4olna,ilor s&au tratat iniial 8n spitalele raionale, unde, prin di erite metode, s&au 7cut tentati,e de 8nchidere a acestor de ecte! Cel puin o inter,enie de acest gen au suportat /3 .3+,3?1 de 4olna,i, dou7 inter,enii & +/ .$%,)?1 de 4olna,i, trei inter,enii & 3+ .$3,*?1 de 4olna,i i patru inter,enii & '/ .$(,%?1 de 4olna,i .tabelul )&. Tabelul ) Re, rti% re - %"ri'or <n 1"n-/ie )e n"#+r"' o,er /ii'or e1e-t" te ,>n+ ' tr t #ent"' )e ,' (tie . (-"' ri% t+ N"#+r"' o,er /ii'or e1e-t" te ,>n+ ' tr t #ent"' )e ,' (tie . (-"' ri% t+ no(tr" ( $ ' 3 + * ) 0 A/ 3) $3,% ? $'+ +/ 3+ '/ $$ 3,*? 0 $,0? * (,%? 0 $,0? Tot '

3(( $((

3+,3? $%,)? $3,*? $(,%?

'3)

"oar 3) .$3,%?1 de 4olna,i au ost asistai chirurgical primar 8n clinica noastr7, inclusi, $0 .),)?1 au ost operai 8n urgen7 sau urgen7 am:nat7 i $* .*,+?1 & 8ntr&o perioad7 de p:n7 la $( 6ile! 5a acest lot, considerat a,ora4il, putem ad7uga 8nc7 '* .0,*?1 de 4olna,i operai 8n limitele $(&'( de 6ile de la traumatism, timp 8n care osul de6golit mai este ,ia4il! "e ectele pre6entate pentru tratament dup7 '$ de 6ile de la traumatism se in ectau, in luen:nd semni icati, re6ultatul tratamentului! Mani est7ri locale septice s&au depistat 8n '+$ .%+,)?1 ca6uri tratate! ;nali6a lorei micro4iene din pl7gi con irm7 pre6ena mai multor tipuri de tulpini, care se a lau 8n monoculturi sau asocieri de micro4i, in luenate de e,oluia cronic7 8ndelungat7 a 4olii! Staphilococcus aureus s&a constatat 8n $),0? ca6uti, pr! epidermidis B 8n 3,*? ca6uri, cl! oxitocica B 8n 3,*? ca6uri, aeroginosa B 8n ',)? ca6uri, pr! ,ulgaris B 8n $,/? ca6uri, esherihia coli B 8n $,/? ca6uri, iar asocierea din doi sau trei micro4i B 8n 0(,$? ca6uri! Factorii menionai anterior au contri4uit la sc7derea unciei mem4rului tratat! "eFa la internare, uncionalitatea mem4relor traumati6ate era a ectat7 se,erE la '3' .03,/?1 de pacieni se remarcau di,erse grade de a ectare, iar la '* .%,) ?1 de pacieni a4senta totalmente! ;ceste modi ic7ri uncionale ale locomotorului nu au putut i ignorate, deoarece au a,ut un impact asupra resta4ilirii uncionale a 4olna,ilor! Cu scopul constat7rii e icacit7ii tratamentului pacienilor, am aplicat scala standard @4erg U! .$%%+1 de calculare a unciei la mem4rele pel,ine tratate! Scala cuprinde '( de parametri care caracteri6ea67 * categorii de unciiE uncia articulaiei coxo emurale, uncia articulaiei genunchiului, deregl7rile uncionale ale acti,it7ii i6ice, de iciene sociale i durerea! 9entru aprecierea unciei articulaiei coxo emurale s&au m7surat urm7torii parametriE ,olumul mic7rilor de lexie, extensie, a4ducie i adducie, ora muscular7 a udricepsului i 4icepsului emurali! Scala, 8ns7, nu re lect7 uncia articulaiei talocrurale, de aceea noi am modi icat&o, introduc:nd 8n schim4ul pro4elor de or7 muscular7 a uadricepsului i 4icepsului uncia de lexie i extensie talocrural7! Toi pacienii au ost e,aluai preoperatoriu i postoperatoriu la $'&$/ luni! "ac7 suma punctelor acumulate la o examinare nu dep7ea $(, deregl7rile uncionale ale mem4rului erau considerate neeseniale, c:nd era 8n limitele $(&'* B erau considerate semni icati,e i la mai mult de '* B erau considerate gra,e! 9entru a e,alua re6ultatul tratamentului, am calculat di erena dintre scalele e ectuate preoperatoriu i postoperatoriu pentru iecare 4olna,! Moti,ul principal de reinere a pacienilor 8n alte spitale a ost in ectarea pl7gii cu e ectuarea de4rid7rilor chimice pentru asanare! ;st el, la *' .'(,/?1 din 4olna,ii tratai 8n spitalele raionale s&a reuit cicatri6area secundar7 a pl7gilor, 8ns7 locurile regenerate pre6entau modi ic7ri care, 8n timpul prelu7rii unciei, au contri4uit la ulcer7ri 8n +3 .$0,'?1 de ca6uri! 9entru procesarea statistic7 a materialului a ost ela4orat7 ia de examinare statistic7 a 4olna,ului, unde erau codi icate datele examenului clinic i re6ultatele explor7rilor suplimentare! 9relucrarea datelor primare a ost e ectuat7 cu aFutorul programului Statistical 9acHage or the Social Science la calculatorul personal! 9entru anali6area comparati,7 a ,alorilor indicatorilor au ost aplicate tehnici matematico&statistice .indicatorii seriei dinamice, indicatorii de proporie, ,alori medii etc!1! Statistic semni icati,e am considerat di erenele, c:nd ,aloarea 4ilateral7 9A(,(*! C r -teri(ti- # teri '"'"i -'iniRegiunea fesier* a ost marcat7 de de ecte la % .3,(?1 4olna,i, / 47r4ai i $ emeie! =n toate ca6urile, de ectele s&au in ectatE la ' .(,)?1 pacieni cu staphilococcus aureus i la 0 .',$?1 pacieni & cu com4inarea ps! aeroginosa, staphilococcus aureus i esherihia coli! 5a un pacient de ectul a ost asociat cu ractura colului emural! =n 0 .'!$?1 ca6uri de ectele au expus osul sacral, inclusi, la doi pacieni cu locali6area la ni,el de esuturi moi i la $ .(,3?1 pacient cu osteit7 a sacrului! "imensiunea medie a de ectelor regiunii esiere era de $(',(-$',* cm ' .de la '0 cm' la $+* cm'M p[(,('01! 5a 0 .',$?1 pacieni din acest grup, cu le6iuni traumatice medulare la di erite ni,ele ale coloanei ,erte4rale, uncia mem4relor pel,ine a ost a ectat7 drastic . igura $1! Scorul minim al deregl7rilor uncionale ale mem4relor .@4erg U!, $%%+1 a constituit +) de puncte, scorul maxim '30

& /( de puncte .limita maximal7 este de /( de puncte1, iar ,aloarea medie la internare & )$,))-3,+3 de puncte .n[%, p[(,(3'1! Dolumul mic7rilor . unciile $&/, figura "1 i starea i6ic7 a pacientului
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

gradul de afectare a funciilor membrului pelvin n perioada preoperatorie gradul re tant de afectare a funciilor la 12!18 luni po toperator

+igura ". "eregl7rile uncionale ale mem4rului pel,in .8n puncte1 la pacienii cu de ecte tratate 8n regiunea esier7 . unciile %&$*, igura $1 erau cele mai a ectate! 5a $' luni postoperator, uncia mem4relor nu s& a ameliorat semni icati,, totui ,aloarea medie a deregl7rilor uncionale ale mem4relor s&a redus la +),33-%,)% puncte .n[%, p[(,('1! Scorul 8nregistrat corespunde deregl7rilor gra,e ale unciei mem4relor, cau6ate primordial de traumatismul ,erte4romedular! ;meliorarea unciei cu $*,33 puncte se datorea67 8m4un7t7irilor condiiilor socioumane . unciile $)&$%, igura $1 i dispariia durerilor . uncia '(, igura $1 la etapa postoperatorie! Toate lam4ourile au ost migrate pe pediculi asciogr7soi 8n componen7 asciocutanat7! Complicaii ne,asculare, 8n perioada postoperatorie, nu s&au 8nregistrat, iar descrierea complicaiilor ,asculare ,om pre6enta&o mai t:r6iu! 5a regiunea coapsei s&au e ectuat % .',0?1 migr7ri de lam4ouriE 8n / .',+?1 ca6uri la 47r4ai i $ .(,3?1 ca6 la o emeie! 3 .(,%?1 pacieni a,eau ,:rsta 8n limitele '$&3( de ani, 3 .(,%?1 & 8n limitele 3$&+( de ani i 3 .(,%?1 & 8n limitele +$&*( de ani! 5a ) .$,/?1 4olna,i de ectele coapsei au ost in ectate i doar la 3 .(,% ?1 inter,eniile s&au e ectuat pe un c:mp operator nein ectat! "i erite orme de le6iuni ale osului emural s&au mani estat la ) .',+?1 pacieni, la 3 .(,%?1 pacieni de ectele nu erau 8nsoite de le6iuni osoase, la 3 .(,%?1 pacieni osul emural constituia undul de ectului tegumentar, la ' .(,)?1 pacieni de ectele au ost recente i au necesitat plastii de urgen7! "e ectele coapsei au ost asociate cu racturi ale locomotorului 8n ) .$,/?1 ca6uri, inclusi, $ .(,3?1 ca6 cu pseudartro6a osului emural, $ .(,3?1 ca6 cu osteit7 .(,3?1 i 3 .(,%?1 ca6uri cu ca,it7i sechestrale 8n osul emural! =n tratamentul de ectelor tegumentare ale coapsei au ost migrateE * .$,*?1 lam4ouri inguinale, ' .(,)?1 lam4ouri i4ulare, $ .(,3?1 lam4ou esier i $ .(,3?1 lam4ou din esuturile segmentului amputat! 2n ecia pl7gilor a ost pro,ocat7 de ps! aeroginosa .(,3?1, pr! oxitoca .(,3?1 i asocieri ale ps! aeroginosa, staphilococcus aureous i esherihia coli .$,'?1! >radul de a ectare al unciei mem4relor pel,iene 8n acest grup de pacieni este pre6entat 8n figura #.

'3/

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

gradul de afectare a funciilor membrului pelvin n perioada preoperatorie gradul re tant de afectare a funciilor la 12!18 luni po toperator

+igura #. "eregl7rile uncionale ale mem4rului pel,in .8n puncte1 la pacienii cu de ecte tratate 8n regiunea coapsei 5a internare, scorul minim de a ectare a unciei a constituit 33,( de puncte, scorul maxim & /(,( de puncte i ,aloarea medie & */,(-$$,)) de puncte .n[%, p[(,($%1! 5a $'&$/ luni dup7 inter,enia chirurgical7, uncia mem4relor operate s&a ameliorat, scorul mediu constituind $',30-+,%+ puncte .( & +(,( de puncteM p[(,(3+1! =n general, s&a o4inut o ameliorare uncional7 semni icati,7 cu +*,)3 puncte .n[%, p[(,($01! 5a ' pacieni s&au 8nregistrat in ecii tran6itorii ale pl7gilor postoperatorii tratate local, care nu au a ectat re6ultatul inal! "e ecte 8n regiunea articula,iei genunchilui pre6entau * pacieni, 3 47r4ai i ' emei! =n ' ca6uri de ectele au ost asociate cu racura patelei! =n ,:rsta de '$&3( de ani era $ 4olna,, 3$&+( de ani & ' 4olna,i i +$&*( de ani & ' 4olna,i! Toate de ectele tisulare ale acestui grup de pacieni au ost in ectate cu staphilococcus aureous! 5a 3 4olna,i de ectele au descoperit osul, la ' 4olna,i & osul era acoperit de cicatrice ulceri6ate, la $ 4olna, s&a de6,oltat osteit7 i la $ 4olna, & o ca,itate sechestral7 a emurului distal! 9entru tratamentul de ectului ca,itar a ost utili6at lam4oul i4ular osos i artrode6a articulaiei genunchiului, pentru soluionarea de ectului cicatricial popliteu s&a aplicat lam4oul cutaneo ascial sural! =n ' ca6uri s&a olosit lam4oul cutaneo ascial sa en i 8n un ca6 & lam4oul cutaneo ascial ti4ial anterior .tabelul -&. Tabelul Re, rti% re ' #0o"ri'or "ti'i% te ' -o,erire )e1e-te'or rti-"' /iei gen"n-hi"'"i <n 1"n-/ie )e )ire-/i )e #igr re Dire-/i )e #igr re Den"#ire Tot ' ' #0o"'"i 9roximal "istal Sa en ' .+(,(?1 ( ' .+(,(?1 Sural $ .'(,(?1 ( $ .'(,(?1 Ti4ial anterior $ .'(,(?1 ( $ .'(,(?1 Fi4ular $ .'(,(?1 ( $ .'(,(?1 Total * .$((,(?1 ( * .$((,(?1 Complicaii ne,asculare postoperatorii nu s&au 8nregistrat! Daloarea medie a unciei mem4relor pel,iene la spitali6are era de 3(,)-$$,'+ puncte .n[*, p[(,($%1! "eregl7rile uncionale maxime au atins )$ de puncte, iar cele minime + puncte . igura 31! 5a $'&$/ luni postoperator acest indicator a constituit 8n medie 0,'-+,)/ puncte .n[*, p[(,($01, re6ultatele uncionale iind satis 7c7toare! '3%

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

gradul de afectare a funciilor membrului pelvin n perioada preoperatorie gradul re tant de afectare a funciilor la 12!18 luni po toperator

+igura %. "eregl7rile uncionale ale mem4rului pel,in .8n puncte1 la pacienii cu de ecte tratate 8n regiunea articulaiei genunchiuluii Regiunea ga.bei ocup7 primul loc 8n uncie de rec,ena de ectelor & $)/ .*),' ?1 de 4olna,i! =n $*( .*(,(?1 de ca6uri de ectele au ost asociate cu di,erse a eciuni osoase, iar 8n $*0 .*3,(?1 de ca6uri B cu procese septice . tabelul /&. 2n ecia polimor ologic7 a complicat tratamentul la %3 .3(,%?1 pacieni cu osul expus 8n plag7 i mani est7ri sigure de osteit7! =n 3( .%,(?1 din ca6urile de osteit7, pacienii pre6entau ca,it7i sechestrale, iar 8n $% .),+?1 ca6uri & pseudartro6e septice! Tabelul / Re, rti% re gen/i'or #i-ro0ieni <n 1"n-/ie )e %one'e 1e-t te 'e g #0ei Regi"ni'e g #0ei
neidenti icat st! aureous aeroginosa pr! ,ulgaris esherihia coli epidermidis oxitoca st!aureous aeroginosa st! ;ureous pr! ,ulgaris st! aureous esherihia coli aeroginosa epidermidis epidermidis esherihia coli esherihia coli oxitoca oxitoca epidermidis st!aureous aeroginosa pr! ,ulgaris st!aureous aeroginosa esherihia coli st!aureous aeroginosa epidermidis st! aureous p! ,ulgaris esherihia coli

trei#e ,ro=i# '+

$0.*,0?1 ' .(,0?1 + .$,'?1 ( $ .(,3 ?1 $ .(,3 ?1 $ .(,3 ?1 ' .(,0?1 $ .(,3 ?1 ' .(,0?1 ( $ .(,3 ?1 3 .(,%?1 $ .(,3 ?1 ' .(,0?1 $ .(,3 ?1 3 .(,%?1 $ .(,3 ?1

trei#e #e)ie
$/ .),*?1 ) .$,/?1 ) .$,/ ?1 $ .(,3?1 $ .(,3 ?1 $ .(,3 ?1 ' .(,0?1 0 .',$?1 ( * .$,*?1 ' .(,0?1 ' .(,0?1 $ .(,3 ?1 ( + .$,'?1 ' .(,0?1 $ .(,3 ?1 ' .(,0?1

trei#e )i(t '+

'' .0,% ?1 $* .+,% ?1 ' .(,)?1 ( ( + .$,'?1 ( ' .(,0?1 $ .(,3 ?1 + .$,'?1 ' .(,0?1 3 .(,%?1 ( ( $ .(,3 ?1 $ .(,3 ?1 + .$,'?1 ' .(,0?1

tot '
*0 .'(,$?1 '3 .0,+?1 $' .3,)?1 $ .(,3?1 ' .(,)?1 ) .$,/?1 3 .$,(?1 $$ .3,*?1 ' .(,)?1 $$ .3,+?1 + .$,+?1 ) .$,%?1 + .$,'?1 $ .(,31 0 .','?1 + .$,3?1 / .',+?1 * .$,0?1

T@T;5

monoculturi asocieri de micro4i

+3 '+(

)$

)3

"e ecte asociate cu racturi ale oaselor gam4ei, care au necesitat osteosinte6e, s&au determinat la 0+ .'+,+?1 de 4olna,i! ;m olosit ixatoare extra ocare mixte .4roe i tiFe iletate1! =n 3' .%,)?1 de ca6uri de ectele erau recente, inter,enind chirurgical 8n urgen7 sau urgen7 am:nat7, i doar 8n 0 .',$?1 ca6uri s&au 8nregistrat cicatrici ,icioase nein ectate! =n acest lot de pacieni cu de ecte 8n regiunea gam4ei s&au constatat * .$,*?1 ca6uri de complicaii ne,asculare, dep7ite 7r7 a in luena re6ultatul inalE $ .(,3?1 pacient cu osteosinte67 nesta4il7, soluionat prin reinter,enie chirurgical7, i + .$,'?1 pacieni cu in ectarea esuturile moi ale locului donator, tratate prin de4rid7ri chimice locale i medicamentoase! =n + .$,'?1 ca6uri s&a produs necro6a i sechestrarea unor poriuni osoase importante, moti, pentru care am modi icat tactica tratamentuluiE la ' .(,)?1 pacieni am recuperat pierderea lungimii ti4iei prin metoda 2li6aro, i la alii doi .(,)?1 pacieni am scurtat segmentul cu 3 i cu + cm, respecti,! >am4a a ost 8mp7rit7 con,entional 8n trei p7ri 8n uncie de posi4ilit7ile de acoperire cu lam4ouri! 9entru acoperirea de ectelor treimii proximale a gam4ei am olosit * lam4ouri .tabelul 0&. 9entru tratamentul de ectelor 8n treimea medie a gam4ei & '* .$%,$?1 de ca6uri & am utili6at un spectru mai ,ariat de lam4ouri .tabelul "1&. Tabelul 0 Re, rti% re - %"ri'or tr t te 'e g #0ei <n trei#e ,ro=i# '+ <n 1"n-/ie )e ' #0o"ri'e "ti'i% te *i )ire-/ii'e )e #igr re Dire-/i )e #igr re Den"#ire Tot ' ' #0o"'"i Pro=i# ' Di(t ' Sa en % .33,3?1 ( % .33,3?1 9eronier super icial + .$+,/?1 ( + .$+,/?1 Ti4ial posterior $( .30,(?1 ( $( .30,(?1 Fi4ular ' .0,+?1 ( ' .0,+?1 5am4ourile piciorului ' .0,+?1 ( ' .0,+?1 amputat Total '0 .$((,(?1 ( '0 .$((,(?1 Tabelul "1 Re, rti% re - %"ri'or tr t te 'e g #0ei <n trei#e #e)ie <n 1"n-/ie )e ' #0o"ri'e "ti'i% te *i )ire-/ii'e 'or )e #igr re Den"#ire ' #0o"'"i Sa en 9eronier super icial Sural Supramaleolar Ti4ial posterior Ti4ial anterior Fi4ular 9lantar medial 5am4oul piciorului amputat Total Dire-/i )e #igr re Pro=i# ' Di(t ' 3 .*,/ ?1 ( 3 .*,/ ?1 ( 3 .*,/ ?1 $( .$%,'?1 $ .$,% ?1 ( '3 .++,' ?1 ( 3 .*,/ ?1 $ .$,% ?1 3 .*,/ ?1 ( $ .$,% ?1 ( $ .$,% ?1 ( +$ .0/,/ ?1 $$ .'$,' ?1 Tot ' 3 .*,/?1 3 .*,/?1 $3 .'*,(?1 $ .$,% ?1 '3 .++,' ?1 + .0,0 ?1 3 .*,/ ?1 $ .$,% ?1 $ .$,% ?1 *' .$((,( ?1

2ncidena maxim7 a de ectelor s&a constatat 8n treimea distal7 a gam4ei & 0* .'/,$?1 de ca6uri! "e la regiunea distal7 a gam4ei spre regiunea distal7 a mem4rului pel,in crete rata migr7rilor lam4ourilor pe pedicul ,ascular distal .,asculari6are anterograd71 .tabelul ""&.

'+$

Tabelul "" Re, rti% re - %"ri'or tr t te 'e g #0ei <n trei#e )i(t '+ <n 1"n-/ie )e ' #0o"ri'e "ti'i% te *i )ire-/ii'e )e #igr re Dire-/i )e #igr re Den"#ire Tot ' Pro=i# ' Di(t ' ' #0o"'"i 9eronier super icial ' .',0 ?1 ( ' .',0 ?1 Sural ( $) .'$,3 ?1 $) .'$,3 ?1 Supramaleolar ' .',0 ?1 ( ' .',0 ?1 Ti4ial posterior '/ .30,3 ?1 $$ .$+,0 ?1 3% .*',( ?1 Fi4ular ' .',0 ?1 ) ./,( ?1 / .$(,0 ?1 9lantar medial 3 .+,( ?1 ( 3 +,( ?1 "orsal pedios ' .',0 ?1 ' .',0 ?1 + .*,3 ?1 9er orant ( $ .$,3 ?1 $ .$,3 ?1 Total 3% .*',( ?1 3) .+/,( ?1 0* .$((,( ?1 5a internarea 8n staionar, ,aloarea medie a unciei mem4relor alc7tuia +*,++-',%/ puncte pentru treimea proximal7 a gam4ei, 3*,%)-',/ puncte .n[$)/, p[(,(3$1 pentru treimea medie a gam4ei i 33,%$-',(0 puncte .n[$)/, p[(,('/1 pentru treimea distal7 a gam4ei . figura '&. 5a $'&$/ luni postoperator, 3 pacieni erau marcai de modi ic7ri tro ice pronunate ale tegumentelor gam4elor operate, iar re6ultatul, 8n general pe lotul de pacieni, era satis 7c7tor!

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

gradul de afectare a funciilor membrului pelvin n perioada preoperatorie gradul re tant de afectare a funciilor la 12!18 luni po toperator

+igura '. "eregl7rile uncionale ale mem4rului pel,in .8n puncte1 la pacienii cu de ecte tratate 8n regiunea gam4ei Scorul mediu al unciei treimii proximale a gam4ei a constituit 0,/+-$,)0 puncte .n[$)/, p[(,(3'1, a treimii medii & 0,'+-$,($ puncte .n[$)/, p[(,('%1 i a treimii distale & /,3'-(,)/ puncte .n[$)/, p[(,(3+1! Treimea distal7 a gam4ei a,ea re6ultate inale mai modeste, comparati, cu cea medie i cea proximal7, apt determinat de plasarea le6iunilor 8n imediata ,ecin7tate cu articulaia talocrural7! "e ecte 8n regiunea talocrural* pre6entau $) .*,+?1 pacieni cu reparti6are egal7 8n uncie de sex! "e ectele tegumentare au ost asociate cu le6iuni ale ti4iei la * .$,/?1 4olna,i, ale i4ulei & la ' .(,0?1 4olna,i, de astragal & la ) .',(?1 4olna,i i asociate .ti4ie, i4ul7, astragal1 B la 3 .(,%?1 4olna,i! =n $' ca6uri .+,(?1 de ectele au ost in ectate cu staphilococcus aureus i esherihia coli! 5a ) .',(?1 pacieni de ectele au descoperit osul, la * .$,/?1 & s&au '+'

complicat cu osteit7, la + .$,*?1 B cu necro6e a,asculare posttraumatice de astragal, la ' .(,0?1 B cu consolid7ri ,icioase maleolare i la $ .(,3?1 B cu pseudartro67 septic7! "oar 8n ' .(,0?1 ca6uri de ectele erau recente, 8n ' .(,0?1 ca6uri articulaia era marcat7 de cicatrice ,icioase i 8n ' .(,0?1 ca6uri s&au 8nregistrat complicaii ne,asculare! =n acoperirea de ectelor acestei regiuni am olosit cinci ,ariante de lam4ouri .ta4elul $'1! Funcia mem4relor la spitali6are era a ectat7, ,aloarea medie constituind 3+,(-3,*) puncte .*,( & ** de punte1 .figura (&. 5a controlul medical postoperator peste $'&$/ luni s&a constatat o ameliorare uncional7 semni icati,7 p:n7 la %,+)-$,/$ puncte .n[$)/, p[(,(331! Tabelul "# Re, rti% re - %"ri'or tr t te 'e regi"nii t 'o-r"r 'e <n 1"n-/ie )e ' #0o"ri'e "ti'i% te *i )ire-/i )e #igr re Dire-/ie )e #igr re Den"#ire Tot ' ' #0o"'"i Pro=i# ' Di(t ' Sural ( $ .0,$?1 $ .0,$?1 Ti4ial anterior ( ' .$+,3?1 ' .$+,3?1 Fi4ular + .'/,)?1 + .'/,)?1 / .*0,$?1 9lantar medial $ .0,$?1 ( $ .0,$?1 9er orant ( ' .$+,3?1 ' .$+,3?1 Total * .3*,0?1 % .)+,*?1 $+ .$((?1 Regiunea piciorului include c7lc:iul, antepiciorul plantar cu degetele i antepiciorul dorsal! =n lotul nostru de studiu au ost inclui /) .'/,/?1 de pacieni cu de ecte ale piciorului, inclusi, $0 .),'?1 emei i )% .'',)?1 47r4ai! "e ecte 8n sectorul calcanean erau +0 .$*,0?1 de ca6uri, 8n sectorul antepiciorului plantar & $% .),+?1 i 8n sectorul antepiciorului dorsal B '( .),0?1! S&au 8nregistrat, 8n acest grup de studiu, i a eciuni scheleticeE la emur $ .(,3?1 ca6, la astragal B +
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

gradul de afectare a funciilor membrului pelvin n perioada preoperatorie gradul re tant de afectare a funciilor la 12!18 luni po toperator

+igura (. "eregl7rile uncionale ale mem4rului pel,in .8n puncte1 la pacienii cu de ecte tratate 8n regiunea talocrural7 .$,*?1 ca6uri, la calcaneu & 3( .$',(?1 de ca6uri, la oasele tarsului i metatarsului & '/ .%,'?1 de ca6uri i '3 .0,'?1 de 4olna,i nu pre6entau ast el de le6iuni! 5a /( .'),/?1 de picioare de ectele au ost in ectate, iar 8n 3+ .$3,*?1 de ca6uri osul era denudat! Tratament pe ondal de racturi ale oaselor s&a e ectuat la $3 4olna,i, pe ondal de osteit7 & la '0, pe ondal de ca,it7i

'+3

sechestrale 8n interiorul osului calcanean & la ) i pe ondal de de ecte tegumentare recente B la % 4olona,i! =n tratamentul de ectelor tegumentare ale regiunii calcaneului, supra eei plantare a piciorului i supra eei dorsale a antepiciorului am utili6at preponderent lam4oul plantar medial .tabelul "%2 "'2 "(1! S&a constatat doar o complicaie septic7 a osului calcanean .(,3?1, tratat7 prin necrectomie! Tabelul "% Re, rti% re - %"ri'or tr t te 'e regi"nii - '- neene <n 1"n-/ie )e ' #0o"ri'e "ti'i% te *i )ire-/i )e #igr re Dire-/ii )e #igr re Den"#ire ' #0o" Tot ' Pro=i# ' Di(t ' Sural ( ) .$$,(?1 ) .$$,(?1 Ti4ial posterior $ .',*?1 % .'',*?1 $( .'*,(?1 Fi4ular ( * .$(,(?1 * .$(,(?1 9lantar medial $* .3$,*?1 $ .',*?1 $) .3+?1 5am4oul piciorului + .%,(?1 ( + .%,(?1 amputat 9er orant ( ) .$$,(?1 ) .$$,(?1 Total '( .+3,(?1 '( .*0,(?1 +0 .$((,(?1 Tabelul "' Re, rti% re - %"ri'or tr t te 'e regi"nii ,' nt re ,i-ior"'"i <n 1"n-/ie )e ' #0o"ri'e "ti'i% te *i )ire-/i )e #igr re Dire-/ie )e #igr re Den"#ire ' #0o"'"i Tot ' Pro=i# ' Di(t ' Sural ( ' .$(,*?1 ' .$(,*?1 Supramaleolar ( ' .$(,*?1 ' .$(,*?1 Ti4ial posterior ( 3 .$*,/?1 3 .$*,/?1 Fi4ular ( $ .*,3?1 $ .*,3?1 9lantar medial ( * .'),3?1 * .'),3?1 5am4oul piciorului * .'),3?1 ( * .'),3?1 amputat 9er orante ( $ .*,3?1 $ .*,3?1 Total * .'),3?1 $+ .03,0?1 $% .$((,(?1 Tabelul "( Re, rti/i - %"ri'or tr t te 'e regi"nii nte,i-ior"'"i )or( ' <n 1"n-/ie )e ' #0o"ri'e "tii% te *i )ire-/i )e #igr re Dire-/ie )e #igr re Den"#ire Tot ' ' #0o"'"i ,ro=i# ' Di(t ' Sural ( $ .*,(?1 $ .*,(?1 Ti4ial posterior ( ' .$(,(?1 ' .$(,(?1 Ti4ial anterior ( + .'(,(?1 + .'(,(?1 Fi4ular ( ' .$(,(?1 ' .$(,(?1 9lantar medial + .'(,(?1 ( + .'(,(?1 "orsal pedios + .'(,(?1 3 .$*,(?1 0 .3*,(?1 Total / .+(,(?1 $' .)(,(?1 '( .$((,(?1 >radul iniial de dereglare uncional7 a mem4relor in erioare constituia '),$*-',3$ puncte pentru de ectul tegumentar 8n sectorul calcanean .n[/), p[(,($%1, '),+3-3,%+ puncte '++

pentru de ectul antepiciorului plantar .n[/), p[(,('%1 i 3$,+'-',*3 puncte pentru de ectul antepiciorului dorsal .n[/), p[(,('*1 .figura )&. 5a $'&$/ luni postoperator, s&a constatat o reducere a indicatorului deregl7rilor uncionale pentru 4olna,ii tratai cu de ecte tegumentare ale sectorului calcanean cu '(,3* puncte .n[/), p[(,(3+1, pentru 4olna,ii tratai cu de ecte ale antepiciorului plantar cu $%,)/ puncte .n[/), p[(,(3/1 i pentru 4olna,ii tratai cu de ecte ale antepiciorului dorsal cu '*,3' puncte .n[/), p[(,(''1!
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

gradul de afectare a funciilor membrului pelvin n perioada preoperatorie gradul re tant de afectare a funciilor la 12!18 luni po toperator

+igura ). "eregl7rile uncionale ale mem4rului pel,in .8n puncte1 la pacienii cu de ecte tratate 8n regiunea piciorului ;adar, 8n po ida pre6enei asocierilor noci,e .in ecii locale, ulceraii, de ecte tisulare1 care agra,au uncia mem4relor tratate, s&a constatat o ameliorare uncional7 semni icati,7! Cu c:t locali6area le6iunilor era mai distal7 pe axul mem4rului, cu at:t recuperarea unciei era mai 4un7! 9entru pacienii cu de ecte ale extremit7ii proximale a mem4rului pel,in s&a o4inut o ameliorare uncional7 cu $%,33 puncte, iar pentru cei cu de ecte ale extremit7ii distale & cu '(,3* puncte! An 'i% re%"'t te'or Cu scopul sistemati67rii re6ultatelor o4inute am di,i6at teritoriul mem4rului pel,in 8n $( regiuni anatomo&topogra iceE esier7, coaps7, genunchi, gam47 proximal7, gam47 medie, gam47 distal7, talocrural7, achilian7 i calcaneu, plantar7 i dorsal7 pedioas7! Cegiunile mai puin a ectate au ost esier7 cu % .3,(?1 ca6uri, coaps7 cu % .3,(?1 ca6uri i genunchi cu * .$,0?1 ca6uri! Cel mai rec,ent au ost a ectate gam4a cu $)% .*),'?1 de ca6uri i piciorul cu /) .'/,/?1 de ca6uri .figura -&. ;st el, concomitent cu deplasarea spre regiunile distale ale mem4rului pel,in, crete rec,ena de ectelor dup7 traumatisme! Cele mai ,ulnera4ile sectoare 8n acest sens sunt regiunea distal7 a gam4ei i regiunile achilian7 cu calcaneul! Cegiunea esier7 cu lam4oul esier i coapsa proximal7 cu lam4oul inguinal au ost 8n a ara concurenei! =n general, alegerea lam4oului pentru plastia unui de ect s&a e ectuat 8n con ormitate cu principiile generale de chirurgie plastic7 i propriet7ile regiunilor donatoare de lam4ouri! Ce6ultatele uncionale ale tratamentului la $'&$/ luni postoperatoriu s&au ameliorat semni icati,, 8ns7 nu 8n toate regiunile uni orm . igura /1!

'+*

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 9 9 5 28 57

84

Regiunea fesier Regiunea coapsei Regiunea genunchiului Regiunea proximal a gambei Regiunea me ie a gambei Regiunea istal a gambei Regiunea talocrural Regiunea achilian !i calcaneu Regiunea plantar Regiunea orsal pe ioas

47

16

19 20

+igura -. Ceparti6area lam4ourilor .?1 8n uncie de regiunile anatomo&topogra ice tratate

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+igura /. Ce6ultatul uncional .8n puncte dup7 @4erg,U!, $%%+1 8n uncie de 6ona anatomo&topogra ic7 a mem4rului pel,inE $& regiunea esier7, ' B regiunea coapsei, 3 B genunchi, +& gam4a proximal7, * B gam4a medie, ) B gam4a distal7, 0 & talocrural7, / & achilian7 i calcaneu, % B plantar7, $( B dorsal7 pedioas7 "e ectele regiunii esiere au ost asociate cu le6iuni medulare ire,ersi4ile .0 ca6uri1, 8n consecin7 operaia de plastie a ameliorat doar parametrii calit7ii ,ieii nu i cei uncionali! Celelalte regiuni tratate au un re6ultat 4un cu un scor su4 $( puncte i o cretere uncional7 cu 3(,'-0,3 puncte .n['%3M p[(,('31! =n '+3 .03,'?1 de ca6uri s&a constatat un di icit uncional de (&$( puncte .re6ultate 4une1, 8n +' .'$,'?1 de ca6uri & de $$&'* de puncte .re6ultate satis 7c7toare1 i 8n $* .*,)?1 ca6uri B peste '* de puncte .re6ultatele nesatis 7c7toare1! =n lotul de studiu s&au constatat complicaii ne,asculare i complicaii ,asculare! 3o.plica,iile nevasculare s&au mani estat la '+ ./,$?1 de pacieniE 8n $% .),+?1 ca6uri cu caracter tran6itoriu i 8n * .$,0?1 ca6uri cu impact asupra re6ultatului de tratament! Complicaiile ne,asculare cu caracter tran6itoriu au ost cau6ate de in ectarea pl7gilor i s&au tratat prin modi icarea anti4ioticoterapiei la $( 4olna,i, prin com4inarea anti4ioticoterapiei cu de4rid7ri '+)

preoperator postoperator

locale repetate, drenarea receselor cu puroi i a hematoamelor in ectate i, 8n inal, cu aplicarea suturilor secundare! 5a trei pacieni cu complicaii ne,asculare, examenul mor ologic intraoperator a constatat maligni6area esuturilor din ocar! 9acienii au continuat tratamentul 8n 2nstitutul @ncologic din Moldo,aE doi au suportat amputaii la ni,elul coapsei, iar al treilea, cu cancer pa,imentos, a suportat o exere67 oncologic7, plastie repetat7 i e icient7 a de ectului calcanean cu lam4ou insular sural, migrat distal! 3o.plica,ii vasculare s&au 8nregistrat la +3 .$+,+?1 de 4ol4a,i! =n $+ .+,0?1 ca6uri .+ la ,:rsta de '$&3( de ani, ) la ,:rsta de +$&*( de ani, ' la ,:rsta de *$&)( de ani i ' la ,:rsta de )$ de ani sau mai mult1 s&a constatat necro6a lam4ourilor migrate cu in luena re6ultatului inal! =n celelalte '% .%,0?1 de ca6uri .3 la ,:rsta su4 '( de ani, 3 la ,:rsta de '$&3( de ani, 0 la ,:rsta de 3$&+( de ani, ) la ,:rsta de +$&*( de ani, ) la ,:rsta de *$&)( de ani i + la ,:rsta de )$ de ani sau mai mult1, soluionate a,ora4il prin m7suri de sal,are, nu a ost a ectat re6ultatul inal! Cele mai puine complicaii ,asculare s&au diagnosticat la ,asele inguinale i esiere .' ca6uri1, urmate de ,asele piciorului .' tran6itorii i $ se,er71, ,asele super iciale ale gam4ei .$3 tran6itorii i ' ire,ersi4ile1 i ,asele pro unde ale gam4ei .$( uoare i $$ incura4ile1! Studiul a determinat o cretere du4l7 a complicaiilor ,asculare .'% & %,0? ca6uri1 la migr7rile distale ale lam4ourilor .cu pedicul in,ersat1, comparati, cu grupul de lam4ouri migrate proximal .$+ & +,0? ca6uri1! Tratamentului de ectelor mem4rului pel,in cu lam4ouri insulare a re6ultat cu '/) .%*,3?1 regener7ri integrale a esuturilor migrate! 5am4ourile au tratat de ecte, asociate cu le6iuni osoase, la '+) ./$,%?1 de 4olna,iE '$./,/?1 de ca6uri cu pseudartro6e, /) .3$,+?1 B cu racturi neconsolidate, %$ .3',)?1 B cu osteite .3$ & $3,$? cu ca,it7i sechestrale i $+ & ),$? cu de ecte osoase de di erite dimensiuni1! Fracturile i pseudartro6ele au consolidat integral la $(0 .3*?1 pacieni! 5a + .$,'?1 pacieni au ost restituite de ecte circulare de ti4ie prin migrarea i4ulei, care s&a integrat uncional la $/&'( luni de la trans er! 9acienii, pe toat7 perioada de integrare uncional7 a osului, au purtat ixatoare externe protecti,e! 5a $( .3,'?1 pacieni de ectele circulare de os ti4ial au ost restituite prin procedeul 2li6aro,, iar lam4oul insular a ost aplicat la ni,elul contactului ragmentelor osoase! Tratamentul de ectelor circulare de os ti4ial, pentru am4ele metode reali6ate, a dat un 4ene iciu mediu de *'-0,/ .n[$+, 9[(,(*1 6ile la $( cm de de ect ti4ial pentru metoda 2li6aro,! ;st el, de ectele circulare de os ti4ial i emural sunt considerate indicaie cu ,aloare relati,7 pentru plastia cu i4ul7 ,asculari6at7 migrat7! Di(-"/ii "e ectele tegumentare sunt o pro4lem7 mereu actual7 a chirurgiei plastice! 9osi4ilit7ile tehnice actuale de e ectuare a inter,eniilor permit chirurgului s7 a4orde6e 8n reali6area plastiilor lam4oiuri tisulare axate pe ,ase de dimensiuni microscopice! ;st el spectrul posi4ilit7ilor de acoperire a de ectelor s&a l7rgit! 2mportana primordial7 a actualei lucr7ri este determinarea unei po6iii 8n limitele acestui spentru pentru lam4ourile insulare ale mem4rului pel,in! ;nali6a materialului clinic constat7 o predominare e,ident7 8n structura ca6urilor tratate a de ectelor complicate cu le6iuni scheletice & '+) .%+,)?1 i in ecii micro4iene la '+$ ./%,3?1 ca6uri! ;ceste asocieri sunt capa4ile s7 de a,ori6e6e 4unul mers al tratamentului! =n situaia descris7 sunt indicate lam4ourile li4ere microchirurgicale sau cele insulare! Cu esuturi 4ine ,asculari6ate, componene structurale i orme ,ariate am4ele tipuri de lam4ouri sunt cu drepturi egale de utili6are/! "ar mai muli specialiti 8n domeniu au remarcat pre6ena in eciei 8n de ect drept cau6a complicaiilor trom4otice a anastomo6elor ,asculare, deci e ectul lor asupra pediculului ,ascular este e,ident! =n acelai timp lam4ourile insulare posed7 un pedicul ,ascular integru, 7r7 reconstrucii anastamo6ante, spre deose4ire de lam4ourile microchirurgicale li4ere! ;ceasta 8i atri4ue prioritate 8n selectarea metodei de plastie a7 de lam4ourile li4ere microchirurgicale %! Multitudinea regiunilor donatoare de lam4ouri la ni,elul mem4rului pel,ian ace real7 utili6area lor la orice segment al mem4rului 8nc:t nu r7m:n teritorii neacoperite! =n acest sens '+0

renunarea la plastie prin practicarea lor 8n a,oarea lam4ourilor li4ere microchirurgicale poate a,ea loc doar 8n ca6ul c:nd sunt semnalate le6iuni tisulare pe traseul de migrare al lam4oului insular! 2niial, recoltarea lam4oului insular din ,ecin7tatea de ectului apare drept un traumatism suplimentar la ni,elul aceluiai segment! "ar aceste aparene sunt ne:ntemeiate! "o,ada 4ene iciului este demonstrat7 prin recuperarea uncional7 a segmentelor re6ultat7 la $' B $/ luni de la inter,enia chirurgical7 sal,atoare! Ce6ultatele uncionale citite 8n puncte pe scala utili6at7 .@4erg U!, $%%+1 demonstrea67 o ameliorare p:n7 la re6ultate cu deregl7ri restante nesemni icati,e pentru toate regiunile mem4rului pel,in indi erent de gra,itatea patologiilor tratate $(! @r i procentaFul complicaiilor 8nregistrate la lam4ourile insulare .+,0?1 este mai mic de dou7 ori 8n comparaie cu acel cunoscut .$(? B '(?1 din datele literaturii pentru lam4ourile microchirurgicale li4ere! $! '! 3! Con-'"%ii Multitudinea modi ic7rilor patologice a de ectelor mem4rului pel,in complicate inclusi, cu in ecie i asociere a le6iunilor scheletice condiionea67 selectarea pentru plasie a lam4ourilor insulare loco&regionale! Teritoriul mem4rului pel,in posed7 un potenial de acoperire total7 de $$ 6one donatoare de lam4ouri insulare! Cata complicaiilor la acoperirea de ectelor tisulare cu lam4ouri insulare este de dou7 ori mai mic7 de c:t la lam4ourile li4ere microchirurgicale datorat7 aptului c7 transplantarea lam4oului se e ectua67 cu p7strarea integrit7ii pediculului ,ascular i constitue 8n materialul nostru *,0?! @4inerea re6ultatelor uncionale 4une 8n 03,'? ca6uri, satis 7c7toare 8n '$,'? ca6uri ne moti,ea67 s7 consider7m c7 o4iunea 8n a,oarea lam4oului insular este pre erenial7 chear dac7 regiunea donatoare de lam4ou este locali6at7 8mpreun7 cu de ectul pe acelai segment!

+!

$! '!

3! +! *! )! 0! /!

Bi0'iogr 1ie >UST255@, C ^!, ;N"GCS@N, _T! 9re,ention o in ection in the treatment o the thousand ant twent#& i,e open ractures o long 4onesE retrospecti,e and prospecti,e anal#sis! _! ^one and _oint Surger#, $%0), no! */ ;, p! +*3&+*/! \@D2US, S!, U2";M, M! 5ong term health and unctional outcome a ther poedicled and ree lap reconstruction o >ustilo grade 222 open ti4ial racturesE ; comparison o timing o co,erage! The D222&th Nationals Congress o the Comanian Societ# or Ceconstructi,e Microsurger#, '((/, p! %+! \@U, SM!, 52U, TI! Ceconstruction o sHeletal de ects in the emur with Xtwo&strutX ree ,asculari6ed i4ular gra ts! _ournal o Trauma&2nFur# 2n ection Critical Care, $%%', ,ol! 33, no! ), p! /+(&/+*! F2529GSCU, N! "ispo6iti,ul de ixare extern7 minim in,a6i,7!E Gditura medical7, >r!T!9opa, 2ai, '((/, p! 3)&30! \@U, SM!, 52U, TI! Ceconstruction o sHeletal de ects in the emur with Xtwo&strutX ree ,asculari6ed i4ular gra ts! _ournal o Trauma&2nFur# 2n ection Critical Care, $%%', ,ol! 33, no! ), p! /+(&/+*! 2S;C, F!, 2S;C, ;!, ^C;TU, T! 5am4ourile pediculate! TimioaraE Mirton, $%%*, p! ')(& '/0! >G@C>GSCU, ;! 5am4ourile 8n chirurgia reconstructi,7! CluF&NapocaE `U@ D;"2S, $%%%, p! *! ;5;DC;S, C!, M;CCUS, C!, SC@TT, 5! et al! Management o open ractures and su4seuent complications! The _ournal o ^one _oint Surger#, '((0, ,ol! /% ;, no! +, p! //'&/%*!

'+/

%! 5"2C2M, S!, >2"GC@>5U, I!, ;C@, T! The semple and e ecti,e choice or treatment o cronic calcaneal osteom#elitisE neurocutaneous laps! 9lastic Ceconstructi,e Surger#, '((3, ,ol! $$$, no! ', p! 0*3&0)(! $(! @^GC>, U! Scales, Tests and `uestionnaries in Medical Ceha4ilitation! >uide or 9h#sishians and Cesearch Fellows! Moscow, $%%+, p 3/%&3%$!

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N A;EC2IUNILE HALLUX VALGU! Mih i' D r-i"Catedra Traumatologie, ortopedie i chirurgie de campanie USMF Nicolae Testemianu !"## r$ Surgical treatment in Hallux Valgus affections. The present stud# tries to asses the e icienc# o surgical techniues, adressed to ore oot de ormities B hallux ,algus! The stud# was per ormed rom $%%* till '((*, in,ol,ing 3% pacients, *+ cases o hallux ,algus, with a emale maForit#! The ollowing surgical techniues were per ormedE Schede procedure in +/ cases, 2st metatarsal 4ase osteotom# B +( cases, che,ron osteotom# B 3 cases, trans,erse osteotom# B $( cases, Mc^ride procedure B ') cases, in all *+ cases we applied the lateral osteotom# o 2 MTF! The association o the procedures helped to o4tain satis actor# and good results! The authorZs pre erence rom $ st metatarsal osteotomies is trans,ersal osteotom#, gi,ing arguments o its ad,antages! Re%"# t =n lucrarea pre6entat7 se e,aluea67 e iciena inter,eniilor chirurgicale adresate a eciunii antepiciorului 8n hallux ,algus! Studiul a ost reali6at 8n perioada $%%*&'((% pe un lot de 3% pacieni, *+ ca6uri hallux ,algus, cu predominana net7 a sexului eminin! 9entru a corecta de ormit7ile antepiciorului au ost reali6ate urm7toarele inter,eniiE procedeul Schede 8n +/ ca6uri, osteotomia 4a67 metatarsian 2 B +( ca6uri, osteotomiile che,ron B3 ca6uri, osteotomia trans,ers7 retrocapital7 B $( ca6uri, procedeul Mc^ride B ') ca6uri, totodat7 8n *+ ca6uri a ost e ectuat7 capsulotomoia lateral7 2 MTF! ;socierea procedeelor a reali6at o4inerea re6ultatelor 4une i satis 7c7toare! ;utorii pre er7 dintre tipurile de inter,enii asupra primului metatarsian osteotomia retrocapital7 trans,ersal7 i argumentea67 a,antaFele ei! A-t" 'it te 9rimele studii asupra acestei de ormit7i apar 8n secolul al D222&lea i sunt datorate lui Causselat i 5a orset! "enumirea a ost dat7 de \iitter 8n $/0( .$1! \allux ,algus repre6int7 cea mai rec,ent7 de ormitate a antepicioruluiE a ectea67 $? din aduli! 2ncidena creste cu ,:rstaE 3? la ,:rsta $*&3( de ani, de %? 8ntre 3$&)( de ani, i de $)? dupa )( de ani, sur,enind 8n special 8n ca6ul emeilor, peste ,8rsta de +( ani .',+1 ! "up7 \elal, 8n hallux ,algus exist7E de ormaia 8n ,algus si rotaia intern7 a haluceluiM primul metatarsus ,arusM deplasarea lateral7 a sesamoidelorM o4licitatea articulatiei metatarso& cunei orm7 .3,*1! Cadiogra ia anteroar7 i de pro il tre4uie 7cut7 cu solicitare! Cadiogra ia anteroar7 permite e,idena o4iecti,7 a de ormaieiE unghiul intermetatarsian .norma su4 % grade1M unghiul de hallux ,algus .norma su4 $) grade1M unghiul articular metatarsal distal de inete po6iia supra eei articulare distale .norma su4 $* grade1M unghiul articular alangian .norma su4 * grade de ,algus1M alinierea articulaiei proximale a metatarsianului 2 cu cunei ormul medialM lungimea primului metatarsian 8n comparaie cu metatarsienele laterale!Clasi icarea dup7 Coughlin 8n uncie de unghiul hallux ,algus.)1E & orma uoar7 B unghi su4 '* gradeM '+%

& orma medie B unghi 8ntre '* i +( gradeM & orma se,er7 B unghi peste +( grade! Cau6ele de ormit7ii pot i urm7torii actoriE a1 intrinseci B laxitatea articular7, o4e6itatea, actori statici i degenerati,i . _ones1! 41 extrinseci B 8nc7l7mintea neadec,at7, actori neurologici care produc spasticitatea, acti,it7i suprasolicitante, etc .31! "e ormitatea de tip hallux ,algus, cu excepia ca6urilor incipiente, este indicaie pentru tratamentul chirurgical! 9rimul tratament chirurgical pentru a redresa de ormaia patologic7 a ost ela4orat in $//$, de _!5! Ce,erdin .)1! =nc7 de la 8nceputurile sale, procedura a su erit mai multe ,ariante i modi ic7ri! =ntr&ade,7r, mai mult de $*( de procedee s&au 8ncercat pentru corectarea hallux ,algus! Multitudinea acestor tehnici este pro4a4il expresia insu icienei lor! Chirurgii au continuat s7 ree,alue6e osteotomiile 8n cautare7 celor mai sta4ile i cu cele mai puine complicaii! 2nter,eniile au scopulE corectarea de,ierii halucelui i com4aterea artro6eiM corectarea piciorului r7s irat i 8n special a adduciei 2 metatarsian cu echili4rarea elementelor musculo&ligamentare ale antepiciorului! 9rocedeele chirurgicale includ capsulotendoplastie de echili4rare sau exosto6ectomie, osteotomii, artroplastii re6ecionale i totale, artrode6a .',31! ;legerea chirurgului presupune o tehnic7 simpl7 miniin,a6i,7, cu posi4ilit7i su iciente de corecie i c8t mai reuit7 8n re6ultate! "in aceste moti,e tehnica osteotomiei 2 metatarsian corespunde exigenelor terapeutice .$,*,01! M teri ' *i #eto)e Studiul a ost reali6at 8n perioada $%%*&'((% pe un lot de 3% pacieni, *+ ca6uri cu hallux ,algus! 5imitele de ,irst7 au ost ''&)* ani, 8nregistr8ndu&se o ,8rst7 medie de +/ ani! 9redominana a eciunilor la sexul eminin a ost net7, 8nregistr8nd 30 ca6uri din totalul de 3% .%+,% ?1! 2nter,eniile chirurgicale s&au practicat at8t p7rilor moi c8t i capitalului osos! 9entru corectarea de ormit7ilor antepiciorului au ost reali6ate procedee 8n special la ni,elul ra6ei metatarsiene 2 .8n toate ca6urile1, dar procedurile asociate la ni,elul MT B 2 i degetul 22 la ) ca6uri, con orm algoritmului! Metatarsianul 2, principala ra67 a ectat7, a ost supus7 procedeul Schede 8n +/ ca6uri, osteotomia 4a67 metatarsian 2 B +( ca6uri, osteotomiile che,ron B3 ca6uri, osteotomia trans,ers7 retrocapital7 B $( ca6uri! 9entru a echili4ra 4alana muscular7 a ost aplicat7 tenotomia a4ductorului trans,ers al halucelui .procedeul Mc^ride1, 8n acest mod reduc8nd i luxaia aparatului sesamoid B ') ca6uri!Totodat7 8n *+ ca6uri a ost e ectuat7 capsulotomoia lateral7 2 MTF! "in '((/ pre er7m corectarea retrocapital7 cu osteotomia trans,ers7 a 2 metatarsian! Gste o inter,enie posi4il7 8n maForitatea ormelor de hallux ,algus, cu excepia aptului c7 de,ierea 2 metatarsian este mai mic7 de $( grade! Tehnica chirurgical7E 9rintr&un a4ord intern la intersecia supra eei plantare i dorsale la ni,elul centrului capului 2 MT, 7r7 decolare, cu inci6ie longitudinal7 p8n7 la periost, cu atenie la ner,ii dorsali! Mo4ili6area capsulei laterale, a sesamoidului p8n7 la tractul medial plantar i a colului 2 MT aproximati, $' mm de la supra aa articular7! Urmea67 secionarea 2 MT cu erestr7ul oscilator, perpendicular pe axa dia i6ei cu excepia ca6ului c8nd este indicat7 scurtarea sau alungirea .se practic7 o4lic7 8napoi sau 8nainte1! Ceglarea protru6iei mediale i dorsale a capului 7r7 exosto6ectomii l7rgite! 9rin a4ordul oglindit este posi4il7 i osteotomia primei alange .scurtarea i]sau ,ari6area, i ]sau lexia 8n uncie de necesitate1!

'*(

@steosinte6a se reali6ea67 cu '&3 4roe 8nserate la *&$( mm dup7 spaiul articularE prima 4ro7 8nserat7 8n partea superioar7 a epi i6ei p8n7 la ni,elul articulaiei cunei ormeM a doua 4ro7 este 8nserat7 8n partea in erioar7 a capului, trec8nd prin cortexul superior al ragmentului proximalM a treia 4ro7 suplimentar7& 8n ca6 de osteoporo67 se,er7! "up7 t7ierea 4roelor la ni,elul capului urmea67 suturarea capsulei cu a7 resor4a4il7 dup7 o e,entual7 plastic7 capsular7 i ,eri icarea corectitudinii po6iion7rii sesamoidului medial i a4ductorului B ' suturi suplimentare! 9ostoperator&pansamente *&0 6ile, sprigin 8n gheat7 multi uncional7 8n a treia 6i dup7 operaie 8n decurs de 3( 6ile! Suport complet peste +* 6ile i retragerea 4roelor peste 3 luni! ;adar, osteotomia retrocapital7 permite recuperarea uncional7 precoce! Mo4ili6area articular7 pasi,7 i acti,7 se 8ncepe a '&a 6i postoperator! Mersul este permis a '&a 6i cu un panto special cu sprigin talonier! 5a pacieni 8n ,8rst7, cu osteoporo67, cu inter,enii chirurgicale asociate, mersul cu sprigin pe antepicior este permis peste +* 6ile postoperator! ;,antaFele osteomiei retrocapitaleE aneste6ie regional7, procedeul miniin,a6i,, poli uncional i estetic, rea4ilitarea precoce! Re%"'t te 9entru aprecierea re6ultatelor s&au olosit criterii clinice i radiologice! Clinic s&au apreciat mo4ilitatea acti,7 i pasi,7 8n articulaia metatarso alangian7, existena tul4ur7rilor tro ice i satis acia pacientului! Cadiologic s&au apreciat E gradul coreciei prin m7surarea unghiului MT 2 B MT 22 .medie B % grade postoperator1 i unghiul MT 2 & F 2 .8n mediu 0 grade postoperator1, recentraFul sesamoidian, consolidarea si necro6a capului 2 MT! '*$

2n *( ca6uri s&au constatat re6ultate 4une! =n ' ca6uri s&au constatat diminuarea mo4ilit7ii articulare! 5a un pacient&hipercorectia hallucelui! 5a pacienta 8n ,8rst7 de )( ani cu osteotomia 2 MT i operaia Mau&2mhauser la degetul 22 8n ciocan & necro6a pielii! Di(-"/ii 9rocedurile sunt concepute i alese pentru a corecta o serie de patologii care pot i asociate cu de ormitatea halucelui! ;cestea includ o com4inaie deE exosto6ectomie, realiniere a halucelui si 2 metatarsian relati, la metatarsienele i degetele adiacente, realinierea supra eelor degetelor, a4ordarea artritic7, repo6iionarea sesamoidului, scurtarea] alungirea primului metatarsian! D8rsta, s7n7tatea, stilul de ,ia7, ni,elul de acti,itate al pacientului Foac7 un rol 8n alegerea procedurii con orm algoritmului propus! @steotomia retrocapital7 pre6int7 unele particularit7i mecanice care posed7 unele a,antaFe ale acestei tehici! @steotomia trans,ers7 i o4lic7 la ni,elul colului MT 2 ce o er7 o larg7 supra a7 de contact i tehnica mini in,a6i,7 B ' actori ce a,ori6ea67 consolidarea i permite corecia acil7 a unui ,arus metatarsian important! "e asemenea osteotomia o er7 posi4ilit7i multiple de corecieE translarea lateral7, care constant utili6at7 e maxim e icient7 pentru e,itarea recidi,ei, datorit7 supra eei mari a ragmentului distal din contul exosto6ei capului! Cotaii ori6ontaleE intern7&extern7 se o4ine prin mane,re uoare! Co4or8rea capului MT 2 se reali6ea67 datorit7 o4licit7ii plantare i tranei ori6ontale! ;lungirea MT 2 se o4ine prin ' modalit7iE traiectele anterior i exterior o4lice i extern! Scurtarea MT 2 se o4ine prin o4licitatea osteotomiei sau re6ecia unei p7ri din ragmentele osoase! Con-'"%ii \allux ,algus pre6inta o de ormitate complex7 i re6ol,area ei cere aplicarea procedeelor de tratament personali6ate! @steotomia retrocapital7 o er7 posi4ilit7i multiple de corecie a de orm7rilor existente! "artorit7 supra eei mare de contact 8ntre cele ' ragmente i tehnica miniin,a6i,7, ixarea este destul de sta4il7, asigur7 consolidarea rapid7 i permite mo4ili6area articular7 precoce! @steotomia retrocapital7 respect7 ,asculari6area capului MT 2, nu necesit7 instrumentar chirurgical special i ixatori costisitori! $! '! 3! +! *! )! 0! Bi0'iogr 1ie ;ntonescu "!, 9atologia aparatului locomotor, Dol!', pag )*/&)33, ^ucureti '((/! ^arouH 5!S!, 2ndicaii i tehnici de osteotomie 8n \allux Dalgus, $+0&$*+, Med!Chir! 9ied!, $%//! ^urutaran _!M!, \allux Dalgus i corecia anatomic7 a primului metatarsian!, pag! ')$&'))!, Med!Chir! 9ied!, $%0)! "enischi ;!, Medrea @!, ^olile piciorului, ^ucureti '((0! >udas C!_!, 5aros >!S!, #gmunt I!\!, @steotomia 8n ixat7 cu uru4uri!, _!;m! 9od! Med! ;ssoc!, $%/%! _ones _!, Modern concepts in the treatment o \allux Dalgus, _! ^one _oint Surg! ^r!, //&^E '0), '(()! @r4an \!, ;dam C!, @piuni terapeutice chirurgicale 8n a eciunile antepiciorului .\allux Dalgus B picior complex1!, Ce,ista de ortopedie i traumatologie Nr .$+1, pag! +0&**, ^ucureti '((%!

'*'

URGEN2E MEDICO7CHIRURGICALE N ;RACTURILE DE!CHI!E ALE MEMBRELOR V (i'e P (- ri Catedra Urgene medicale USMF Nicolae Testemianu, CN<9MU MS 5a4oratorul <tiini ico&9ractic Urgene Traumatologice !"## r$ Some spects in the !mergency ssistance of the "pen #ractures of the extremities The author de ines the indications and contraindications o surgical treatment o patients with open ractures o the extremities! There were su4mitted the most reuentl# used s#stems or e,aluating the seriousness o damage to the open lim4s, their ad,antages and disad,antages! G,aluation o surgical treatment o ') patients .+31 with open ractures o the extremities treated in hospital during the '((0&'((/ was carried out! Re%"# t ;utorul a determinat indicaiile i contraindicaiile tratamentului chirurgical a 4olna,ilor cu racturi deschise ale mem4relor! ;u ost elucidate cele mai rec,ent utili6ate sisteme de determinare a gra,it7ii le6iunilor deschise ale mem4relor, apreciate a,antaFele i de6a,antaFele lor! Sunt anali6ate re6ultatele tratamentului chirurgical a ') pacieni cu racturi deschise ale mem4relor tratai pe parcursul a!a! '((0&'((/! Fracturile deschise ale mem4relor necesit7 o asisten7 medical7 4ine argumentat7 i 8n ,olum deplin la toate etapele, iar aciunile pro isionale 8ntreprinse de echipa medical7 la etapa "MU ,or micora riscul complicaiilor generale precum i celor locale! 5a etapa departamentului de urgen7 se ,a determina complexitatea le6iunilor, gradul le6iunilor esuturilor moi, aspectul radiologic al ocarului de ractur7 .la necesitate i alte in,estigaii clinice i paraclinice1, apreciindu&se tactica i ,olumul inter,eniei chirurgicale .prelucrarea prim&chirurgical7 a pl7gii1, preponderent reali6at7 8n primele ) ore dup7 traumatism! =n aprecierea multitudinei actorilor le6ionali 8n racturele deschise ale mem4relor, cele mai solicitate clasi ic7ri suntE clasi icarea >ustillo&;ndersen.$%0), $%/+1, scala \ano,ra.$%/%1 asociat7 cu scala Tscherne.$%/'1 i clasi icarea ;!@! =n traumatismele maFore 8nsoite de racturi deschise de tip 222^, 8n deose4i 222C, sunt necesare elemente suplimentare, care ,or determina ,olumul i tipul inter,eniei chirurgicale, iar 8n unele racturi larg deschise de tipul 222^, 222C ,a i necesar de sta4ilit dac7 sal,area mem4rului respecti, este posi4il7! 9lec8nd de la aceaste constat7ri 5ange \! C!.$%/%1 reia pro4lema i propune un protocol, care aFut7 la sta4ilirea mai corect7 a indicaiei de sal,are a mem4rului traumati6at 8n racturile larg deschise de gam47! =n anul $%/% \ansen S!T! reia pro4lema i constat7 c7, 8n racturile mem4relor de tipul 222C sal,ate, spitali6area costisitoare i de lung7 durat7 a ruinat ,iaa celor mai muli 4olna,i, iar re6ultatele uncionale au ost de o4icei! su4 atept7ri! \el elt "!5! .$%%(1, com4in7 studiile autorilor anteriori, modi ic7 indicatorul >regor# 9! propus 8n anul $%/* .MGS21 i propune propria lui ,ariant7 pe care a denumit&oE Scor de se,eritate a extremit7ilor mutelate .mangled extremit# se,erit# score&M!G!S!S!1! ;nali68nd e iciena indicatorilor .clasi ic7rilor1 de se,eritate i de pronostic 8n racturile descise ale mem4relor maForitatea autorilor susin, c7 cea mai 4un7 metod7 de lucru este asocierea tuturor indicatorilor principali .M!G!S!S!, 5ange, Sandres !a!1, care ,a i utili6at7 8n iecare ca6 concret! Sta4ili6area ocarului de ractur7, ,a permite 8nchideriea le6iunii .acoperirea1 cu esuturi moi ,ia4ile, care ,a i determinat7 dup7 scala >ustillo&;ndersen!

'*3

n )e(-hi)eri'e )e ti,"' I3 Se ,a practica 8nchiderea primar7, dac7 deschiderea s&a produs prin mecanism inderect sau prin contu6ie simpl7 direct7! n )e(-hi)eri'e )e ti,"' II3 Cele deschise prin mecanism indirect pot i 8nchise prin suturare primar7M Cele deschise prin mecanisme directe ,or i suturate secundarM Cele deschise prin mecanisme com4inate sunt adeseori greu de 8ncadrat 8n scala >ustillo&;ndersen i ,or i acoperite doar prin proceduri secundare! =n deschiderile de tipul 222 .;,^ sau C1 indicaia de elecie este cea de 8ncidere 8n mai multe etape! Totui, anumite racturi de tipul 222 8n care mecanismul dominant este direct dar cu componen7 de stri,ire negliFa4il7 i 7r7 o ampluare deose4it7 a le6iunilor de p7ri moi, pot i acoperite primar prin tehnici tegumentare com4inate! M teri ' *i #eto)+ 9e parcursul anilor '((0&'((/ 8n C!<!9!"!M!U! .departamentul medicin7 de urgen71 a mun! Chiin7u au ost asistai chirurgical *) 4olna,i cu racturi deschise ale mem4relor, gra,itatea traumatismului iind determinat7 dup7 algoritmele sus menionate! ^7r4ai au ost 3+, emei '', ,8rsta miFlocie constituind +$ ani, toi 4olna,ii iind transportai 8n incinta departamentului de urgen7 a C!<!9!"!M!U! 8n urm7torii termeniE Ta4elul $ De(tri0"ire , -ien/i'or )",+ ti#,"' )e ' tr "# ti(# ,<n+ ' intern re <n -'ini-+ 5DMU6 Mai mult de ) (re Tot ' * FG 98n7 la $ or7 98n7 la 3 ore 98n7 la ) or7

3$

$/

"up7 locali6area anatomic7 4olna,ii au ost destri4uii 8n elul urm7torE >am4a&30 .))?1 pacieni @asele ante4raului&$'.'$,+'?1 pacieni ^ra&3.*,3*?1 pacieni ;lte locali67ri&+.0,$+?1 =n mod urgent .primele ) B $' ore1 au ost sta4ili6ate ragmentele osoase prin de erite metode de sinte67M osteosinte6a extra ocar7 cu aparate de ixare extern7 .ap! tiFat, ap! 2li6aro,1, iind metode pre erate i mai mult acceptate 8n racturile deschise ale mem4relor! 5a ' 4olna,i cu racturi deschise de gam47 tip 222C a ost reali6at7 amputarea primar7, la 3 pacieni concomitent cu prelucrarea prim&chirurgical7 a ocarului de ractur7, ragmentele osoase au ost sinte6ate prin una din metodele indicate, sa reali6at decompresia loFilor musculare . asciotomie1, la ) 4olna,i cu de ecte tegumentare primare sau executat plastii cutanate, iar la * 4olna,i dup7 prelucrarea prim&chirurgical7 a ocarului de ractur7 a ost aplicat7 imo4ili6are ghipsat7! Re%"'t te Ce6ultatele postoperatorii au ost anali6ate la ') pacieni dup7 schema @lereud S i Iarlstrom > .$%0'1M 4une .>radul ;1 & .p7strarea unei uncii echi,alente cu partea intact71 B $+ .*3,/+?1,

'*+

satis 7c7toare .>radul ^1 B .p7strarea unei uncii 4une1 &* .$%,'3?1, nesatis 7c7toare .>radul C1 B . uncie sechelar71 & 0 .'),%'?1! Toate complicaiile postoperatorii la 4olna,ii cu racturi descise de gam47 au ost condiionate de gra,itatea traumatismului iind consecinele unor racturi cominuti,e de tipul 222 i ale unor a4ateri de la indicaiile terapeutice a4solut indicate 8n iecare tip de ractur7 deschis7 ale segmentului traumati6at! =n conclu6ie ,om accentua aptul imposi4ilitat7ii alc7tuirii unui algoritm unic de in,estigaie i asisten7 medical7 de urgent7 accepta4il pentru toate tipurile de racturi deschise ale mem4relor iind con,ini, c7 re6ultatele po6iti,e ,or i o4inute numai 8n ca6urile unei ealon7ri corecte a asistenei medicale de urgen7, olosirea in,estigaiilor clinice .paraclinice1 corecte, indicaiilor chirurgicale, aparataFului contemporan i cel mai important & acordarea asistenei medicale de urgen7 de c7tre o echip7 4ine preg7tit7, care ar putea 8ntreprinde cele mai energice m7suri 8n amiliorarea su erinelor acestei gra,e categorii de 4olna,i! Con-'"%ii $! Galonarea asistenei medicale corecte i 8n ,olum deplin la etapa de prespital i departamentului spitalicesc de urgen7 ,a pre8nt8mpina at8t complicaiile generale precum i cele locale! '! ^olna,ii cu racturi deschise ale mem4relor necesit7 in,estigare i tratament chirurgical de ultima instan7 la departamentul de urgen7, preponderent 8n primele ) ore! 3! @steosinte6a uncional&sta4il7 8n racturile deschise ale mem4relor ,a i reali6at7 8n uncie de complexitatea i gra,itatea li6iunilor, determinat7 de ansam4lul de clasi ic7ri .scor1 8n iecare ca6 indi,idual! $! '! 3! +! *! )! Bi0'iogr 1ie >ustillo C!^! BClasi ication The t#pe 222 .se,ere1 open ractures relati,e to treatment and re6ults B @rthopaedics, $%/0, $(, $0/$&$0//! "anis ;!& de certains racteurs dXinsucces du ixateur externe de \o mann ] ;cta ] @rthop!^elgica ascm! $%0$ \el elt ",5M \owe#, TM Sanders CM and 2ohansen a!E 5im4 sal,age ,ersus amputation! 9reliminar# results o the mangled extremit# se,erit# score! Clin! @rthop!!, '*)E /(& /),$%%(! 5ange \!C!E 5im4 reconstruction ,ersus amputation decision maSingin massi,e lowerextremit# trauma! Clin! @rthop! !, '+3E %'&%%, $%/%! @lerud S!, Iarlstrom >! BTi4ial ractures treated 4# ;@ compression osteos#nthesis B ;cta @rthop! Scand!, supl! $+(, $%0'! 9op ;lexandru B Fractura deschis7 de ti4ie, ;rad, Com8nia, $%%%!

ARGUMENTAREA TRATAMENTULUI COMPLEX AL TRAUMATI!MELOR !OLDATE CU IN!TABILITATE A RAHI!ULUI DOR!O7LOMBAR O'eg P"'0ere Catedra Traumatologie, ortopediei chirurgie de campanie USMF Nicolae Testemianu !"## r$ $easoning of thoraco%lumbar instable spine traumas complex treatment The article re,iews the results o surgical treatment o $$+ patients .age rom $3 to )% #ears1 with trauma o thoraco&lum4ar spine at di erent posttraumatic periods! >ood unctional results were o4tained in /+!)? o cases! Re%"# t '**

;rticolul pre6int7 re6ultatele tratamentului chirurgical la $$+ pacieni .cu ,:rsta 8ntre $3 i )% ani1 cu traumatismele rahisului dorso&lom4ar 8n di erite perioade dup7 traumatisme! Ce6ultate uncionale 4une i satis 7c7toare au ost o4inute 8n /+!)? ca6uri! Intro)"-ere Traumatismele ,erte4rale i ,erte4ro&medulare 8n po ida paletei i scalei largi a m7surilor de pro ilaxie persist7 drept lider 8ntre a eciunile in,alidi6ante, dein:nd locul trei 8n ierarhia lor, ced:nd doar traumatismelor oaselor medulare i celor cranio&cere4rale! Cele mai ,ulnera4ile sunt regiunile lom4ar7 .+/!%?1 i dorsal7 .3%!'?1, totui predomin7 8ntre toate le6iunile ,erte4rale traumatismele ,erte4relor 5$ i "$' B circa +*?! Sta4ili6area 8n le6iunile colanei doso&lom4are este una din condiiile&cheie, reali6area c7reia permite de a sconta la un exod po6iti, al tratamentului $,',)! ;legerea metodei i ,olumului sta4ili67rii este o pro4lem7 di icil7, care necesit7 luarea 8n consideraie a mor ologiei le6iunii, gradul de destrucie a structurilor anatomice, particularit7ile 4iomecanice ale sectorului a ectat al coloanei! G icacitatea sistemului de distri4uie a solicit7rilor mecanice .']3 pe complexul anterior i $]3 pe cel posterior1 depinde de starea muchilor i integritatea complexului ligamentar posterior! "eci, coloana poate i considerat7 sta4il7 atunci, c:nd este integru sau este resta4ilit pilonul .complexul1 anterior, re6istent c7tre solicit7ri! Nu este de dorit 8ntre4uinarea i6olat7, necoordonat7 a instrumentaiei chirurgicale anterioare i celei posterioare, sper:nd la capacit7ile 8ndoielnice a uneia din ele! 2gnorarea unuia din componente poate induce un exod ne a,ora4il al inter,eniei chirurgicale, care poate necesita pe ,iitor inter,enii repetate i care, ca regul7, asigur7 un re6ultat mai prost! Cele mai gra,e le6iuni ,erte4rale sunt racturile&luxaii, racturile i luxaiile! 9olimor ismul mani est7rilor lor depind de locali6are, mecanismul i ora de traumati6are, iar pronosticul depinde de ,olumul le6iunii m7du,ei spin7rii i deregl7rilor statico&dinamice secundare insta4ilit7ii traumatice a sectorului rahisului a ectat! Tradiional 8n cadrul racturilor i racturilor&luxaii ale rahisului dorso&lom4ar inter,enia chirurgical7 const7 8n decompresia m7du,ei i]sau r7d7cinilor sale prin laminectomie, iar 8n ca6ul le6iunilor neasociate cu traumatismul medular mai rec,ent se recurge la 8nl7turarea di ormit7ii ,erte4rale prin di,erse mane,re ortopedice! Gxist7 c:te,a tipuri concepionale de metode pentru sta4ili6area regiunii dorso&lom4are a coloanei ,erte4rale, 8ntre4uinarea lor depinde de ela4or7rile colilor chirurgicale, arsenalul de ixatoare 8ntre4uinate, dotarea s7lilor de operaie, competena indi,idual7 8n materie a chirurgilor! Di6iunea contemporan7 a tratamentului le6iunilor enumerate include complexul de m7suri de tratament chirurgical, ortopedic i medicamentos, orientate la 8nl7turarea cau6elor deregl7rilor neurale, recuperarea circulaiei normale sang,ine i a lichidului ce alo&rahidian, stimularea mecanismelor de compensare a SNC, crearea condiiilor pentru o consolidare a 6onei racturare, care 8n asociere determin7 un pronostic 4enign i o rea4ilitare a,ora4il7 a pacientului 3,*,0,/,%! @riicare su4apreciere a modi ic7rilor mor ologice posttraumatice i gradului de sta4ilitate poate induce recidi,ul di ormit7ii traumatice cu re&compresia elementelor canalului rahidian $$! Suplimentar tre4uie inut7 consideraia de ine,ita4ila 8nl7turare a uneia din p7rile osoase sta4ili6ante, spre exemplu prin lami& asetectomii decompresi,e, ceea ce impune imperati, resta4ili6area sectorului explorat chirurgical! M teri ' *i #eto)e =n clinica ,erte4rologie a Spitalului clinic ortopedie i traumatologie MS CM 8n perioada $%%$&'((0 au ost tratai $$+ 4olna,i cu le6iuni ale rahisului dorso&lom4ar de ,:rsta cuprins7 8ntre $3 i )% ani, internai dup7 traumatism de la '+ ore p:n7 la $!* ani! "oamne au ost *+ .+0?1, 47r4ai B )( .*3?1! =n mecanogene6a le6iunilor pre,ala catatrauma B )/ ca6uri .)(?1, ulterior B trauma rutier7 B 3$ .'/?1, alte circumstane .ha4itual7, sporti,71 B $* ca6uri .$'?1! =n complexul in,estigaiilor au ost incluse metodele clinice i instrumentale B spondilograme, electro i6iologice, CT, CMN!

'*)

Tratamentului chirurgical au ost supui %+ 4olna,i ./'!*?1! 2ndicaii c7tre tratamentul chirurgical au ser,it una sau asocierea c:tor,a cau6e din E $! Compresia medular7, a r7d7cinilor ei i a ormaiunilor ,asculare a canalului rahidian! '! "i ormitatea posttraumatic7 a segmentelor ,erte4rale i canalului rahidian! 3! 2nsta4ilitatea ,erte4ral7 cu mani est7ri neurale i de hemocirculaie medulare! +! Sindrom algic mani estat secundar proceselor aderente i cicatriceale cu atingeri radiculare! 9acienilor li s&a e ectuat un tratament complex, care a constat din componentele chirurgical i conservator! ;u ost e ectuate urm7toarele gesturi chirurgicaleE & lamin& sau hemilaminectomii B $( ca6uri .$(!*?1M & reconstrucia canalului rahidian cu re6ecarea icului osos compresi, .Ur4an1, a discului rupt, aetelor articulare B ) ca6uri .)!0?1M & mieloradiculoli6a la * pacieni .*!3?1M & rahisinte6a posterioar7 cu instrumentaie dWWt B 3$ca6uri .33?1, ;@ S#nthes su4laminar B $* ca6uri .$*!%?1 i transpedicular B ) ca6uri .)!+?1! & spondilode6a intersomatic7 anterioar7 B '( ca6uri .'$!$?1 & spondilode6a circum erenial7 transpedicular7 i cu prote6a corpului ,erte4rei S#nex B $ ca6 .$!$?1! "e menionat, c7 rahisinte6a segmentelor ,erte4rale racturate la aceti pacieni a constituit etapa inal7 dup7 inter,eniile decompresi,e i]sau reconstructi,e la ni,elul canalului rahidian i m7du,7! 9rin a4ord anterior sau antero&lateral c7tre somele ,erte4relor .extraperitoneal, transtoracal, transdia ragmal1 au ost operai '$ 4olna,i .''!3?1, iind e ectuate decompresii anterioare prin disccorpectomii, reconstrucia canalului rahidian, spondilode67 cu gre e osoase autogene la $0 4olna,i .$/?1, cu ceramic7&hi4rid la un 4olna, i cu 4iopolimer ^@9 la ' .$!%?1! =ntr&un ca6 a ost e ectuat7 spondilode6a circum erenial7 8n ' etape & transpedicular7 i ulterior intersomatic7 cu prote6a corpului S#nex .S#nthes1! Tratamentul conser,ator a inclus prescrierea 8n perioada preoperatorie a terapiei reologice, ,asodilatatorilor, stimulatorilor 4iologici, preparate anticoliestera6ice, antihipoxante, antioxidante, diuretice, sedati,e, ,itamine, precum i proceduri i6ioterapice, gimnastic7 i6ometric7 etc! 9acienilor le&a ost prescris un regim ortopedic 4ine conturatE & 8n ca6 de sta4ili6are cu construcii transpediculare B sprigin 4ipodal precoce .a '&3 6i1M & 8n ca6 de sta4ili6are prin alte instrumentaii posterioare B regim la pat pentru $(&$+ 6ile, 7r7 sta4ili6are B 8n dependen7 de ca6 concret B 8ntre 3( i +* 6ileM & la toi pacienii a ost aplicat7 imo4ili6area extern7 pel,io&toracal7 cu orte6e pentru $!*&+ luni postoperatorM & dup7 8nl7turarea imo4ili67rii la toi pacienii le&a ost prescris7 cura de rea4ilitare i6io& uncional7 i medicamentoas7! Re%"'t te *i )i(-"/ii Unele greeli terapeutice re6ult7 din aptul supraaprecierii posi4ilit7ii soluion7rii pro4lemelor neurale aparente, 8ndeose4i 8n ca6urile ,echi, doar prin a4ordul chirurgical posterior! =n soluionarea chirurgical7 prin a4ordurile anterioare ne conducem de ,arietatea anali6ei lor 8n iecare ca6 concret 8n dependen7 de ni,elul le6iunii i lungimea 4locului osos preconi6at dup7 inter,enie con orm recomand7rilor din monogra ia lui ;!;!IorF cu coaut! +! 9entru acces c7tre regiunea dorsal7 medie&in erioar7 mai preponderent a ost 8ntre4uinat accesul prin toracotomie pe dreapta cu re6ecarea coastei, ni,elul toracotomiei era e ectuat cu dou7 coaste supraiacente ,erte4rei racturare! Mai pre era4il c7tre 6ona tran6itorie dorso&lom4ar7 este lom4o& reno&toracotomia dup7 \odgsson $(! 9entru o re6ecare optimal7 a somei ,erte4rale este necesar de a exci6a pre,enti, am4ele discuri adiacente! Ce6ecarea somei se inisea67 prin ormarea 4a6ei ,iitorului spriFin intersomatic B ragmentelor coastei re6ecate, alogre elor, '*0

implantelor din ceramic7, prote6elor de som7 ,erte4ral7, etc! =ntre4uinarea argumentat7 a somatode6ei anterioare cu construciile de sta4ili6are posterioar7 permit restituirea uncional7 a coloanei ,erte4rale concomitent cu rea4ilitarea social7 precoce i 7r7 8ntre4uinarea imo4ili67rii externe rigide! 5a maForitatea 4olna,ilor B %3 pacieni ./$!)?1 re6ultatele tratamentului complex au ost anali6ate peste un an i mai mult dup7 traumatism, ceea ce permite de a aprecia destul de o4iecti, re6ultatul clinic distins! Conclu6iile au ost ormulate 8n 4a6a aprecierii regresului simptomaticii ortoped&neurale, re6ultatelor in,estigaiilor radiologice i electromiogra iei! Criteriile de apreciere a statutului ortopedic au ostE intensitatea durerilor ,erte4rale 8n apreciere su4iecti,7 .scal7 _@;1, dereglarea unciei de sprigin, insta4ilitatea posttraumatic7 8n sectorul a ectat i adiacentM in,estigarea neurologic7 a apreciat de icitul sensor i motor, dis uncia organelor pel,ine, deregl7rile ,egeto&tro iceM radiologic a ost apreciat7 pre6ena i structura consolid7rii osoase, 8n comparaie a ost apreciat7 pre6ena sau a4sena schim47rilor locale structurale 8n e,oluie! ;nali6a tratamentului complex, care a inclus 8n sine componentele ortopedic, chirurgical i recuperator a demonstrat re6ultate 4une i satis 7c7toare 8n /+!)?! Ce6ultate nesatis 7c7toare B $*!+? & au ost relatate la 4olna,ii, care au ost operai 8n termene tardi,e B peste $(&$' luni dup7 traumatism, cu deregl7ri deFa ire,ersi4ile din partea m7du,ei spin7rii i ,asculari67rii ei! Con-'"%ii Ce6ultatele o4inute demonstrea67 certitudinea aptului, precum c7 at:t 8n ca6urile le6iunilor amielice, dar 8ndeose4i 8n cele mielice ale colanei dorso&lom4are re6ultatele po6iti,e au o corelare direct7 cu insistena i complexitatea tratamentului! 2nter,eniile chirurgicale 8n asociere cu terapia medicamentoas7, regimul ortopedic adec,at i curele de rea4ilitare au asigurat o recuperare precoce i6ic7, pro esionist7 i psiho&social7 la /+!)? din a ectai! Bi0'iogr 1ie $! gsPijlSQ !W!, jRQT w!! |hgsPRPrgnPu oQrTQlQilPSg ofP oQrTQlQilQ& UoPllQkQrqQTQV hfgTkj T QUhfQk ojfPQmj]]PfbfqPu oQrTQlQilPSg P UoPllQqQ kQrqg! dQTQ&abrljnS, $%%*! '! fblhQTUSPV !!, efQmgl y!W! |hgsPRxlQ&blSnPQlgRxlV QUhjQUPlhjr T fjSQlUhfbShPTlQ&TQUUhglQTPhjRxlQV pPfbfqPP oQrTQlQilPSg .w Sl!E |hgsPRxlQ& blSnPQlgRxlV QUhjQUPlhjr T hfgTkghQRQqPP P QfhQojmPP! aPjT, $%%$! |!$'3&$'+1! 3! aQqgl t!! jgsPRPhgnPu sQRxlp ofP hfgTkgp oQrTQlQilPSg P UoPllQqQ kQrqg! B {!E{jmPnPlg, $%0*! +! aQfz y!y!, gRcPlUSPV !!, TPU}S d!W! tojfghPTlj mQUhbo S qfbmlk P oQuUlPilk oQrTQlSgk ] ylghQkQ&pPfbfqPijjSQj QsQUlQTglPj ] {!E {jmPnPlg, $%)/! & '(3 U! *! PTcPn y!w! PfbfqPu UoPllQqQ kQrqg! B {!E{jmPnPlg, $%%(! B 3*' U! )! dPSPhPl !!P UQgTh! aQUhlgu P kjhgRRPijUSgu PSUgnPu oQrTQlQilPSg ofP rgsQRjTglPup, hfgTkgp P Pp oQURjmUhTPup!B|&esqE bUUSgu qfgPSg, $%%/!B++/ U! 0! eQTfjzmjlPu oQrTQlQilPSg P UoPllQqQ kQrqg! eQm fjm! d! ! eQRP~bSg, d! y! aQfzg, w! ! P~jlSQ! aPjTE adWy oR}U, '(($! gUhx 22! eQTfjzmjlPu oQrTQlQilPSg P UoPllQqQ kQrqg /! Iatscher S!, Derhe#den 9!, >onschoreH @!, >lasmacher S!, _osten C! Thoracolum4ar spine ractures a ter conser,ati,e and surgical treatment! "ependence o correction loss on racture le,el! "er Un allchirurg! ($](']'((3(']'((3M $().$1E'(&0! %! Ii#oshi Ianeda et al! ^urst ractures with neurological de icits o the thoraco&lum4ar B 5um4ar spine]] Spine! Dol!%! N/, 0//&0%+, $%/+! $(! 5ouis C! Surger# o the spine! Springer&Derlag, ^erlin, \eidel4erg, New orH, $%/3, 3'/ p! $$! Sharma C!C! et al! 5ate post&traumatic spinal stenotic progressi,e m#elo&radiculopath# ]] _ 9ostgrad Med! N3), 33&30, $%%(! '*/

'*%

PARTICULARIT:2ILE CONDUITEI DE PRO;ILAXIE I TRATAMENT N O!TEITA CRONIC: A OA!ELOR GAMBEI Ion To1 n, Grigore Vereg , Ro)i- Ior)+-he(-", Leoni) ;eghi", V 'eri n Co'e(niCatedra Traumatologie, ortopedie i chirurgie de campanie !"## r$ Prophylaxis and treatment particularities in leg bone chronic osteitis 2n this article, 4asis principles o proph#laxis o septic complications are exposed, as well as inal satis actor# result in complex treatment o %0/ patients with leg 4one chronic osteitis, o4tained in %$,3 ? cases with a sta4le remission o the septic process! Re%"# t =n articol sunt expuse principiile de 4a67 a pro ilaxiei complicaiilor septice i re6ultatul inal satis 7c7tor 8n tratamentul complex a %0/ 4olna,i cu osteit7 cronic7 a oaselor gam4ei o4inut 8n %$,3? ca6uri, cu o remisie sta4il7 a procesului septic! A-t" 'it te Frec,ena racturilor locomotorului pe an ce trece crete concomitent cu progresul tehnic! Fracturile oaselor gam4ei predomin7 8n structura le6iunilor sistemului osos uman i constituie *(&)( ? . racturile dia i6ei ti4iale alc7tuiesc '(? din totalul racturilor1! "e menionat c7 oasele gam4ei pe partea anterioar7 sunt acoperite doar cu o cutaneo& ascial7 care la o serie de traumatisme cu impact direct ac deseori aceste racturi ,ulnera4ile! @dat7 de6golit osul traumat se expune la o serie de riscuri! Gste distrus7 alimentarea sang,in7 prin periost, dar i endost, diminu8ndu&se potenialul de consolidare, ceea ce ace ca o ractur7 de dia i67 ti4ial7 s7 se consolide6e 8n +&* luni! Gnergia 8nalt7 a traumatismelor cau6ea67 rec,ent le6iuni deschise ale tegumentelor .*+,/?1, care generea67 ulterior pro4leme se,ere legate de posi4ilit7ile de acoperire tegumentar7 a osului traumat i in ecia pl7gii! MaForitatea racturilor gam4ei at8t 8nchise, cu at8t mai mult cele deschise, sunt expuse inter,eniilor chirurgicale 8ncep8nd cu prelucr7ri prim chirurgicale i termin8ndu&se cu osteosinte6a primar7M apoi di erite metode de osteosinte67 extra ocar7 .tiFat, 2li6aro,1, centromedular7, cu pl7ci metalice, 4roe, uru4uri, !a! =n urma acestor inter,enii se 8nt8lnesc i complicaii septice care dup7 datele literaturii pot aFunge la di erii autori 8n procentaF di erit! "in aceste moti,e, pro4lema principal7 const7 8n pro ilaxia acestor complicaii ce continu7 s7 r7m8n7 actual7 p8n7 i ast76i! M teri 'e *i #eto)e =n clinica Catedrei noastre sau tratat timp de * ani .'((+&'((/1 %0/ 4olna,i cu osteit7 cronic7 a oaselor gam4ei! D:rsta pacienilor de la $* p8n7 la )* ani! ^7r4ai au ost 03) .0*,3?1, emei &'+' .'+,0?1! 5a aceti 4olna,i procesul septic sa determinat 8n treimea superioar7 a gam4ei B $+) .$*?1, 8n treimea medie +*% .+0?1, 8n treimea in erioar7 303.3/?1! "up7 racturi 8nchise au ost 3/0 4olna,i .3%?1, dup7 cele deschise B *%$ pacieni .)$?1, dintre care cu de ecte tegumentare posttraumatice primare $03 .'%?1! Totodat7 la aceti pacieni sau mai determinat racturi consolidate +/% .*( ?1, racturi incorect consolidate 0/ .0,/?1, racturi neconsolidate '0+.'/?1, presudoartro6e in ectate la $30 .$+,'?1 4olna,i! Complicaiile septice au ap7rut dup7 de ectele primare tegumentare postraumatice la $03 .$/,*?1 4olna,i, dup7 osteosinte6a extracortical7 cu pl7ci metalice '$3 .'$,)?1, dup7 osteosinte6a extra ocar7 cu aparat 2li6aro, $/0 .$%?1 i tiFat +3 .+,'?1, dup7 osteosinte6a centromedular7 '0% .'/,+?1, dup7 osteosinte6a cu uru4uri /3 ./,+?1! =n clinic7 dup7 internare 4olna,ii sunt examinai complex B clinic, radiologic, electrocardiogra icM istulograma i 4acteriograma! =n studiul 4acteriologic la 4olna,ii pre6eni s& a constatat c7 continue s7 predomine ca agent patogen sta ilococul aureus 8n */,0?,

')(

pseudomonas aerogenosa B 8n $+,% ?, ,ulgaris mira4ilis B $3,+?, esherihia coli B $$,3? i sta ilococul epidermis 8n /,)? ca6uri! Re%"'t te *i )i(-"/ii inem s7 menion7m c7 complicaiile septice ale racturilor oaselor gam4ei se 8nt:lnesc oarte rec,ent & 8n racturile 8nchise 8ntre 0&%?, iar la cele deschise p8n7 la '% ? .N!>orun cu aut! B $%0%, >! Nichitin B '(('1 "eaceea pro4lema de 4a67 const7 8n pro ilaxia maximal posi4il7 a acestor complicaii! "ar s7 enumer7m actorii care contri4uie la de6,oltarea in eciei! Se deose4esc actori generali i locali! "intre cei generali ac parteE ,:rsta 8naintat7, hipoproteinemia, hipo,olemia, ocul cronic, anemia, insu iciena ,it C, un ir de maladii concomitente ca dia4etul 6aharat, tu4erculo6a, alcoolismul cronic, maladia actinic7M tratamentul cu corticosteroi6i, tratamentul incorect cu anti4iotice, deregl7ri de iner,aie, deregl7ri arteriale i circulatorii! "intre actorii locali ac parteE locali6area pl7gii, ni,elul ei de in ectare, pre6ena corpilor str7ini, gradul de stri,ire a esuturilor 8nconFur7toare, adic7 pre6ena esuturilor moarte sau puin ,ia4ile, starea ,asculari6aiei locale, reacia tro ic7 negati,7 condiionat7 de trauma mecanic7, pre6ena spaiilor care se drenea67 sla4! 9rincipiile de 4a67 ale pro ilaxiei complicaiilor septice suntE & pre:nt:mpinarea disemin7rii micro4iene & olosirea precoce i sistematic7 a di eritor preparate antimicro4iene & administrarea medicamentelor ce pot normali6a imunitatea 4olna,ilor! ;lte m7suri pro ilactice care tre4uie respectate la toate etapele precedente de tratament al 4olna,ilor cu racturi ale oaselor gam4ei .centrele raionale, or77neti1 suntE & respectarea strict7 a asepsiei la toate etapele de operaie cu schim4area periodic7 a m7nuilor de gum7 i a instrumentariului & adresarea chi46uit7 a7 de esuturi cu ume6irea periodic7 a acestora & excluderea manipulaiilor traumatice 4rutale & hemosta67 4un7 & operaie atraumatic7 & tehnica opratorie scrupuloas7, p7strarea tuturor esuturilor & resta4ilirea anatomic7 a esuturilor cu aplicarea di erenial7 a drenaFelor i olosirea irelor areacti,e de suturat! G raional de a olosi cu scop pro ilactic i anti4iotice! "ar tre4uie de a,ut 8n ,edere c7 olosirea pro ilactic7 a anti4ioticelor se re lect7 8n lungirea termenelor de trecere a impuri ic7rii micro4iene 8n proces septic sau 8n ameliorarea decurgerii clinice a acestui proces! ;cest complex pro ilactic tre4uie s7 se 8nceap7 de la locul de traumati6are i s7 se continuie la toate etapele urm7toare de aFutor medical, inclusi, i la etapa aFutorului cali icat i speciali6at! =n osteita posttraumatic7 tactica de tratament pre6int7 o complexitate a manipulaiilor terapeutice i chirurgicale orientate spre sanarea ocarului de in ecie, drenarea cu la,aF continuu cu soluii anti4acteriene, restituirea de ectelor osoase i tegumentare, stimularea proceselor imunologice ale organismului, terapia de detoxicare .pre& i postoperatorie1, asigurarea unei imo4ili67ri uncional sta4ile a ragmentelor osoase p:n7 la consolidarea deplin7 i resta4ilirea unciei segmentului a ectat! =n tratamentul complex al osteitei posttraumatice se includea i terapia anti4acterian7, care se 8ncepea cu $&' 6ile p:n7 la operaie, ceea ce ducea la ormarea unui on postoperator satis 7c7tor, apt continuat i 8n alte studii! .Croitoru >h! '((+1! Tratamentul de 4a67 al complicaiilor septice includea sechestrnecrectomia B *)0 ca6uri, sechestrnecrectomia osteosinte6a extra ocar7 cu aparat 2li6aro, sau aparat tiFat B utili6at7 8n '() ca6uriM sechestrnecrectomia osteosinte67 extra ocar7 plastii a de ectelor tegumentare B $03 ca6uri, sechestrnecrectomia osteosinte6a extra ocar7 plastii osoase B $% ca6uri, olosind i4ula ,asculari6at7 apoi reali6area acesteia 8n artrode6area talocrural7 8n a eciuni a,asculare c:t i 8n artrite septice talocruraleM restituirea de ectelor osoase dup7 metoda 2li6aro, &$$ ca6uri i ')$

amputaii &', partea s7n7toas7 a esuturilor din amputant iind utili6at7 su4 orm7 de lam4ou la acoperirea 4ontului gam4ei! ;ceste dou7 amputaii au ost e ectuate pe onul le67rii masi,e tegumentare 8nsoit7 de a ectarea ,aselor i ner,ilor peri erici! =n pseudoartro6ele septice s&a e ectuat sechestrnecrectomia i re6ecia econom7 de 8mprosp7tare a ragmentelor osoase urmat7 de osteosinte6a extra ocar7 a oaselor gam4ei 8n aparatul 2li6aro,! "e ectele tegumentare au ost restituite pe 4a6a lam4ourilor ,asculari6ate migrate la $$$ 4olna,i i cu gre 7 dermal7 despicat7 la )' 4olna,i! Sau olosit lam4oul supramaleolar migrat pe pedicul ,ascular din comunicantele ,aselor i4ulare i cele ti4iale anterioare .33 ca6uri1, lam4ouri insulare 8n 4a6a ,aselor ti4iale, a ,aselor proprii a ner,ilor cutanai! Migrarea lam4ourilor insulare pe pedicul ,ascular, cu p7strarea direciei i6iologice a circulaiei sang,ine se e ectuia67 8ntr&o singur7 etap7 cu o 8nchidere complet7 a locului donator i a c7ilor de migrare, a,:nd un risc minor al complicaiilor ,asculare! Migrarea lam4ourilor insulare pe pedicul ,ascular cu direcie in,ersat7 a circulaiei sang,ine s&a e ectuat 8n '&3 etape cu scopul adapt7rii ,asculari6aiei transplantului la noile condiii i a pro ilaxiei complicaiilor postoperatorii! Totodat7 tre4uie e ectuat7 i pro ilaxia complicaiilor ,asculare care includeaE selecia corect7 a pacienilor .comor4iditatea, ta4agism, etilism cronic, maladii ,asculare1, a 6onelor donatoare i a c7ilor de migrare netraumati6ate, preg7tirea reologic7 preoperatorie, a homeosta6ei, precum i tratamentul adec,at al complicaiilor prin decompresia lam4oului i a c7ilor de migrare, administrarea anticoagulantelor contemporane, imo4ili6area i po6iionarea optimal7 a mem4rului operat pentru re luxul ,enos! =n inal inem s7 menion7m c7 cu organi6area corect7 a planului de tratament conser,ati, i operator al osteitei cronice a oaselor gam4ei s&a putut o4ine un re6ultat 4un i satis 7c7tor 8n %$,3? ca6uri! ;u a,ut loc i complicaii la /* 4olna,i la care sa determinat in lamaia esuturilor moi la 4roe .'01 i la tiFe .$31, recidi,a procesului septic .+* ca6uri1! Ultima e cau6at7 de reacia tro ic7 local7 a sectorului a ectat, de ignorarea respect7rii asepticii i conduitei postoperatorii din partea pacienilor, expunerii la hipotermii! Complicaiile au ost lichidate e ectu:nd sanarea esuturilor moi din Furul 4roelor sau tiFelor, uneori cu extragerea acestora i re:ntroducerea lor prin 6onele s7n7toase, alteori prin e ectuarea sechestrectomiilor repetate! Con-'"%ii Creterea permanent7 a procentaFului osteitei posttraumatice ne do,edete c7 pro4lema de 4a67 const7 8n pro ilaxia acestei maladii ce tre4uie e ectuat7 la toate etapele de aFutor medical! Ce6ultatele inale satis 7c7toare 8n tratamentul complex al 4olna,ilor cu complicaii septice 8n racturile oaselor gam4ei au ost o4inute 8n %$,3? ca6uri! Bi0'iogr 1ie $! >eorgescu N! @rtopedie traumatologie, 2ai, $%%), p!3+) '! dPSPhPl !, gS y! PfbfqPijUSQj RjijlPj QUhjQkPjRPhg, |glSh&ejhjfsbfq &'(((! 3! dPSPhPl !, gS y! aQUhlgu P kcjilgu oRgUhPSg ofP RjijlPj pfQlPijUSQqQ QUhjQkPjRPhg P qlQVlp RQzlp UbUhgTQT, |glSh&ejhjfsbfq &'(((! +! Croitoru >h! ;nti4iotico&pro ilaxia complicaiilor septice 8n ractura deschis7! Con erina a D22 naional7 a ortope6ilor traumatologilor din CM, '((+, p!3%

')'

INGINERIA TI!ULAR: N OB2INEREA GRE;ELOR PENTRU !UB!TITUIREA DE;ECTELOR O!OA!E .;rticol de sinte671 Viore' N -" 5a4orator 2nginerie tisular7 i culturi celulare, catedra Chirurgie operatorie i anatomie topogra ic7 USMF KNicolae Testemianu !"## r$ The tissue engineered grafts for bone defects recovering ^iological methods or 4one regeneration are needed to re,erse 4one loss caused 4# di,erse agents! Cegenerati,e therapies could use traditional autogenous, allogenous 4one gra ting or composite gra ts including resor4a4le 3" sca olds and di erentiated or no di erentiated cells! ;s cells gra ts could 4eE autogenous 4one marrow cells or allogenous cord 4lood stem cells! ;lso gene expression s#stems will 4e com4ined with cells seeded in precise three&dimensional con igurations on s#nthetic sca olds to control 4oth temporal and spatial distri4ution o regenerati,e actors! The natural processes o 4one ormation and repair reuire the coordinated expression o man# moleculesM including growth actors, 4one morphogenetic proteins, and speci ic transcription actors! Current Hnowledge related to 4one and racture repair descri4es how tissue engineering, ma# mimic critical aspects o these natural processes! A-t" 'it te te#ei "up7 s:nge, esutul osos este cel mai rec,ent transplantat esut 8n secolul nostru! Totodat7, crete num7rul de pacieni de la care nu poate i colectat7 gre a osoas7 sau calitatea acesteia este proast7, sau masa osoas7 este insu icient7, mai ales 8n ca6ul inter,eniilor chirurgicale multiple sau 8n ca6ul copiilor, la care colectarea autogre ei este limitat7 $$! 9entru satis acerea cerinelor clinice 8n tratamentul maladiilor osoase, chirurgia reconstructi,7 necesit7 metode per ormante 8n resta4ilirea scheletic7! Medicina regenerati,7 este un domeniu al 4iotehnologiei, repre6entant7 de tehnici care pre,ede resta4ilirea structurii anatomice a esuturilor deteriorate sau degenerate /! Medicina regenerati,7 are la 4a67 8nelegerea proceselor 4iologice implicate 8n regenerarea i uncia tesuturilor normale! Medicina regenerati,a are ca 4a67 datele acumulate de em4riologie, organogene67, actori de cretere, 4iologia celulei, tiinta 4iomaterialelor i 8ntrunete dou7 strategiiE terapia celulara, care repre6inta implantarea de celule pentru resta4ilirea esuturilor deteriorate i ingineria tisular7, care reali6e6a7 in vitro su4stitueni 4iologici utili6ate pentru su4stituia esuturilor ne uncionale! Cegenerarea esuturilor scheletice repre6int7 una din direciile prioritare de de6,oltare ale ingineriei tisulare, aplica4ilitatea lor clinica iind deFa un apt 8mplinit )! @rtopedia&traumatologia este considerat7 una dintre specialit7ile chirurgicale care e,oluia67 cel mai rapid, datorita cola4or7rii cu alte specialit7i .chirurgia plastic7, chirurgia ,ascular7, cea maxilo& acial7, neurochirurgia1 care tind spre re acerea structurilor a ectate! Totodat7 se ac studii 8n domeniile medicinea care se ocup7 de re acerea esuturilor .chirurgia ,asculara, plastica si reparatorie sau neurochirurgia1 dar i cu ramuri speciali6ate ale metalurgiei, chimiei polimerilor, 4iomaterialelor pentru ela4orarea i per ectionarea implanturilor ortopedice i prepararea de noi su4stituente tisulare i meninerii lor uncionale! 2nginerie tisular7 include sase domenii de cooperareE $! 4iomaterialele & repre6inta suportul i6ic, de natur7 organic7 sau sintetic7, pentru ghidarea re acerii esutului de c7tre celulele speci iceM '! celulele necesare pentru re acerea esutului speci icM 3! 4iomecanica B studia67 proprietaile nati,e ale esuturilor i semnalelor mecanice locale necesare pentru di ereniereaM +! 4iomoleculele, . actori de crestere, hormoni locali, semnale intercelulare, mor ogene1 care orientea67 di erenierea celular7 i expresia anumitor gene pentru sinte6a proteinelor speci iceM *! in ormatica, care generea67 anali6a datelor despre expresia i sec,enialitatea genelor i a proteinelor, modelaFul tisular i celular computeri6at, sistemele de

')3

control a calit7ii, 4a6e de dateM )! designul ingineresc, destinat proiect7rii sistemelor '" si 3", 4ioreactoare, stocarea i transportul esuturilor o4tinute '$! 9entru a asigura consolidarea ragmentelor osoase este necesar s7 se ia 8n considerare i s7 se ac7 asociera multiplilor actori implicai 8n acest proces complicatE anturaFul celular, actorii de cretere, matricea osoas7 i sta4ilitatea mecanic7 8n ocar aa&numitul Dia.ond 3oncept .conceptul de diamant1! =ntrunirea tuturor acestor condiii asigur7 consolidarea erm7 a ragmentelor osoase $+! 9entru a 8nelege cum poate i diriFat procesul de regenerare a esutului osos stagnat, este oarte important s7 cunoatem cum are loc ormarea esutului osos 8n ontogene67, adic7 procesul i6iologic de reparaie osoas7 i actorii externi i interni care 8l in luenea67! 9rocesul de ormare g esutului osos pe parcursul ontogene6ei se reali6ea67 pe etape! "istingem osteohistogene6a em4rionar7 i postem4rionar7! 5a em4rion esutul osos se de6,olt7 din me6enchim prin dou7 modalit7iE direct din me6enchim .osteohistogene6a direct71 i prin modelul cartilaginos al osului primar cu su4stituirea lui ulterioar7 8n esut osos .osteohistogene6a indirect71! ;cest mecanism st7 la 4a6a orm7rii maForit7ii oaselor scheletului! "e6,oltarea postem4rionar7 .osteogene6a postnatal71 asigur7 ormarea osului 8n perioada de cretere g organismului i continu7 ulterior la organismul adult 8n condiii i6iologice .remodelarea1 su4 in luena di,erselor modi ic7ri 8n homeosta6a lui! Cemodelarea osoas7 este un proces complex, care include dou7 acti,it7i totalmente opuse B resor4ia esutului osos i ormarea esutului osos nou! ;ceste mecanisme asigur7 uncia meta4olic7 a osului .eli4erarea de minerale1 i acomodarea arhitectural7 a esutului osos la schim4area condiiilor mecanice! ;cest remodelaF constituie anual '*? pentru osul spongios i numai 3? pentru esutul osos compact 3, $+, '%, 3(! Sinte6a matricei extracelulare este asigurat7 de osteo4laste i parial de osteocite, iar resor4ia este reali6at7 de c7tre osteoclaste! Fiind di erite dup7 structur7 i uncie, aceste celule 8n ansam4lu ac acelai lucru B remodelarea osoas7! G,ident c7 ele interacionea67 reciproc *! Re%"'t te *i )i(-"/ii Celulele stem pot s7 se di erenie6e spontan 8n mai multe tulpini celulare la transplantare in vivo, i doar o cantitate mai mic7 dintre ele se di erenia67 8n tipul de celule necesare pentru o4inerea esutului dorit! ;cest apt poate reduce e icacitatea transplant7rii pe care o dorim! "in aceste considerente se recomand7 e ectuarea di erenierii in vitro2 pentru a a,ea un num7r mai mare de celule osteo4lastice necesare 8n di erenierea osteogenic7! =n acest scop, in vitro, am utili6at anumite su4stane care diriFea67 di erenierea 8n acest tip de celuleE acidul ascor4ic, dexameta6ona, glicero os atul! "exameta6ona este un glicoproteid sintetic, care are un e ec ana4olic asupra celulelor UFC&F! ; ost demonstrat c7 8n celulele osoase dexameta6ona acionea67 la ni,elul de expresie a mai multor proteine i en6ime, inclusi, colagenul, os ata6a alcalin7, > $$, su4unit7ile ' i + ale integrinelor, N&caderinul, interleuchinele ) i $$! ;cidul ascor4ic .Ditamina C1 este o ,itamin7 esenial7 implicat7 8n con,ertirea procolagenului 8n colagen i secreia ulterioar7! >l#cero os atul repre6int7 un os at organic i su4strat pentru en6ima alcalin os ata6a, pre6ena 8n mediu asigur7 creterea orm7rii matricei minerali6ate in vitro! 9entru di erenierea osteoclastelor din liniile celulare macro ago&monocitare, pre6ente 8n gre a o4inut7 din m7du,a osoas7, sunt necesari anumii inductori, care di er7 a4solut de cei implicai 8n procesul de ormare a osteo4lastelor, dintre care cei mai e icieni la etapa actual7 sunt C;NI5 i CSF$, 8n pre6ena c7rora di erenierea acelorai celule o4inute din m7du,7 osoas7 se reali6ea67 8n direcia orm7rii osteoclastelor! Triada molecular7 O456RA786RA789 orchestrea67 remodelarea osoas7 pato i6iologic7 '0! ;st el, di erenierea aceluiai 4ioptat celular din m7du,7 osoas7 se reali6ea67 8n dou7 direcii di erite 8n celule care 8ndeplinesc uncii di eriteE osteoclastele resor4 osul, iar osteo4lastele particip7 la crearea esutului osos! Mor ologia osteoclastelor o4inute 8n cultur7 celular7 se deose4ete de cea a osteoclastelor din os! "eoarece ele se a l7 pe plastic, celulele au o orm7 aplati6at7, ocup:nd un ')+

spaiu mai mare! Creterea in vitro, 8n pre6ena discurilor de dentin7, le d7 o caracteristic7 mor ologic7 aproape de cea pe care o au in vivo. 9e discurile de dentin7 celulele pot orma lacune de resor4ie! S&a o4ser,at c7 celulele o4inute in vivo sunt mai ragile 8n timpul manipul7rii lor, ix7rii, color7rii! ;cest lucru indic7 asupra aptului c7 e icacitatea, acti,itatea celulelor di ereniate in vivo ar putea i mai mic7 comparati, cu celulele a late 8n organismul ,iu! Totodat7 acest lucru este di icil de demonstrat, cu at:t mai mult c7 nici sursele 4i4liogra ice studiate nu o er7 in ormaii 8n acest sens! =n experimentele noastre, e ectuate cu osteoclastele o4inute din m7du,7 osoas7 de la oareci transgenici cu osteomielit7 cronic7 multi ocal7 8n pre6ena C;NI5 i CSF$, a ost apreciat7 o alt7 particularitate a de6,olt7rii celulelor! @steoclastele o4inute din m7du,a osoas7 de la oarecele cu @CM se de6,olt7 mai rapid, iind la 6iua a 3&a mai multe dec:t 8n cultura o4inut7 din m7du,a osoas7 a oarecelui cu enotip normal! Gxperimentele prin utili6area supernatantului o4inut din mediul de culti,are a celulelor osteomedulare din m7du,7 osoas7 de la oareci cu @CM care a ost ad7ugat 8n mediul de cultur7 al celulelor o4inute din oarece s7n7tos au ar7tat c7 acesta nu in luenea67 creterea celulelor 8n raport cu lotul&martor! ;st el, presupunem existena unui mecanism intrinsec, intracelular care diriFea67 ,ite6a de di ereniere i acti,itatea celulelor! 9ro4a4il i 8n ca6ul regener7rii osului s&ar putea presupune existena intracelular7 a unor actori care 8mpiedic7 proli erarea necesar7 a celulelor osteogene i ormarea calusului osos necesar consolid7rii racturii! ;ceast7 ipote67 urmea67 s7 ie in,estigat7 8n continuare! Ta4loul remodel7rii osoase se reali6ea67 8n elul urm7torE celulele 4ordante se retrag, eli4er:nd supra aa osului, i o er7 spaiu de acti,itate osteoclastelor! =n a6a de resor4ie osteoclastele di6ol,7 progresi, matricea extracelular7 osoas7 i ormea67 un de ect lacunar! =n a6a urm7toare osteoclastele sunt 8nlocuite de celule precursoare ale osteo4lastelor, care se di erenia67 pe supra aa lacunei i produc matrice osoas7 nou7 p:n7 la completarea de ectului! ;poi remodelarea trece 8n ultima a67 B de reconstrucie! "iriFarea molecular7 a acestui proces nu este 8nc7 pe deplin cunoscut7, cu toate c7 se cunosc su4stanele care pot di erenia CM@ 8n osteoslaste i osteo4laste in vitro! Gxplicaia re6id7 8n aptul c7 8n os reaciile chimice sunt pertur4ate i este uneori di icil s7 estime6i re6ultatele o4inute! Trei grupe de actori in luenea67 procesul de reparaie osoas7E $! su4stanele hormonale .parathormonulM hormonul de cretereM estrogeniiM $,'* dihidrocholecalci erol, 2>F $ i '1M '! moleculele produse local i acti,ate prin aciune autocrin7 sau paracrin7 .2>F $ i 'M proteina mor ogenetic7 osoas7 .^M91, prostoglandinele G' .9>G'1, 25&$,TNF, >M&CSF, T>F , F>F '1M 3! moleculele pre6ente 8n matricea osoas7 extracelular7 .F>F', T>F , >M&CSF, 2>F $ i '1 sunt inacti,e, dar se acti,i6ea67 de c7tre celulele osteogene! Se consider7 c7 su4 aciunea actorilor osteoresor4ani, parathormonului, $,'* dihidrocholecalci erol i prostoglandinei G' osteo4lastele p7r7sesc supra aa osului i permit accesul osteoclastelor! Totodat7 parathormonul i prostoglandina G' stimulea67 aciunea colagena6ei i plasminogenei, care conduc la degradarea periostului, descoperind matricea osoas7 $0! =n a6a resor4iei osoase moleculele anumitor su4stane .9>G', 2l&$, TNF, 25&), >M& CSF, M&CSF, 2>F$1 a,ori6ea67 proli erarea celulelor precursoare osteoclastice din m7du,a osoas7! T>F , contrar celorlalte, diminuea67 proli erarea celulelor precursoare, dar stimulea67 maturi6area lor 8n osteoclaste! 2nter eronul inhi47 di erenierea precursorilor 8n celule mature prin 4locarea u6iunii lor! Calcitonina i 9>G' ixea67 receptorii mem4ranei osteoclastelor, conduc:nd la creterea ;M9 .ad:nosine .ono-phosphate1, care pro,oac7 inhi4iia resor4iei osoase! Se consider7 c7 8n ca6 de osteopetro67 este diminuat7 acti,itatea osteoclastelor!

')*

Stimularea proli er7rii osteo4lastelor este asigurat7 de un num7r impun7tor de molecule .9T\, F>F', 2>F$ i ', T>F , ^M9, >M&CSF, 25&$, TNF i mai puin particip7 9>G'1, dup7 care estrogenii, $,'* dihidrocalci erolul, F>F', T>F , 2>F$ i ', ^M9 stimulea67 producerea matricei extracelulare, dar 25$ i TNF o inhi47 ._! 9oirier, _! C! "umas!, $%%%1 '*! 9entru o4inerea osteo4lastelor noi am utili6at dexameta6on7, care este un steroid sintetic i promo,ea67 di erenierea osteo4lastic7 a celulelor stem me6enchimale em4rionare i a celor din m7du,7 osoas7 /! >lecero os atul i ,it! C sunt su4stane care induc di erenierea celulelor stem me6enchimale 8n osteo4laste i ulterior 8n osteocite! 9rocesele de osteogene67 reparatorie se acti,i6ea67 4rusc 8n ca6 de traumatism .osteogene67 reparatorie1! =n ca6ul dat, ca r7spuns la distrugerea osului i moartea celulelor osoase, are loc autoreproducerea lor i resta4ilirea populaiei celulare $! Cepararea osoas7 se caracteri6ea67 printr&un ir .cascad71 de e,enimenteE iniial 8n ocar are loc concentrarea celulelor stem me6enchimale, care este diriFat7 prin atracie chimic7 .hemotaxis1M urmea67 proli erarea celulelor su4 aciunea semnalelor mitogene 8n direcie osoas7, cartilaginoas7 i se acti,i6ea67 angiogene6a! 9rocesul reparator osos este aFutat de elementele matricei osoase deminerali6ate, din care au ost i6olate / proteine osteogenetice .^M9 $&/1 care aparin super amiliei T>F ! ^M9 asigur7 di erenierea osteo4lastic7, concomitent ^M9 asigur7 i condrogene6a! Ca exemplu ^M9+ micorea67 cata4olismul condrocitelor i stimulea67 sinte6a proteoglicanilorM ^M9 0 asigur7 chondrogene6a '*! =n ingineria tisular7 sunt utili6ate dou7 strategii de 4a67E $1 Creterea celulelor in vitro pe transplant i inocularea gre ei compo6ite 8n de ectul ososM '1 2mplantarea matricei i umplerea ei ulterioar7 cu celulele&ga6d7! Mecanismele de di ereniere a osteo4lastelor din celule stem me6enchimale necesit7 inter a7 4iomimetic7, stimuleni mecanici, actori solu4ili intracelulari i extracelulari i contact intercelular! CSM i UFC&F .unit7ile de ormare a coloniilor i4ro4lastice1 pot i induse in vivo pentru a proli era i a se di erenia 8n linii osteo4lastice, utili6:nd dexameta6on7, acid ascor4ic i glicero os at! =n aceste condiii celulele cresc, se di erenia67 i se maturi6ea67! Creterea .proli erarea1 celulelor se reali6ea67 prin multiplicarea de c:te,a ori a num7rului de celuleM di erenierea se mani est7 prin producerea de colagen tip 2, os ata67 alcalin7 i maturi6area i ormarea unor noduli 8n mai multe straturi, secreia osteocalcinei, minerali6area matricei extracelulare! Cu toate c7 a ost ar7tat7 posi4ilitatea di erenierii CSM 8n osteo4laste 8n cultur7 celular7 i c7 se produce matricea extracelular7, nu s&a aFuns la stadiul de maturi6are 8n osteocite cu alungiri mem4ranoase care media67 contactul intercelular caracteristic, de aceea materialul produs in vitro este considerat ca iind asem7n7tor esutului osos! ;nterfa,a bio.i.etic*E 8n esuturi i organe celulele indi,iduale ader7 la matricea extracelular7, care const7 din proteine, poli6aharide i actori de cretere! Celulele interacionea67 indi,idual prin intermediul receptorilor cu aceste componente, care asigur7 ancorarea i stimulatori proprii pentru meninerea identit7ii celulare . enotipul1! @dat7 scoase din mediul o4inuit, aceste celule ,or c7uta aceast7 matrice celular7, pentru a a,ea stimulii proprii i a&i menine uncia! 2nter aa 4iomimetic7 imit7 matricea extracelular7 i poate i construit7 prin imo4ili6area proteinelor ade6i,e i ali actori stimulatori .sec,ene polipeptide i poli6aharide sau sec,ene apropiate de aceti actori1 la su4stratul 4iomaterial! Factorii care asigur7 integrarea cu osul includE proteinele colagenice ale matricei extracelulare, i4ronectina, sialoproteina osoas7M actori de cretere ^M9&',+,0, F>F&', 2>F&$,', DG>F i minerale ca tricalcium os at i hidroxiapatita $/! ;proape toate celulele pacientului sunt su4ieci ai stimul7rii i6ice cau6ate de circuitul sang,in, respiraie, mers care stimulea67 o larg7 i ,ariat7 gam7 de r7spuns 4iochimic! Stimulii mecanici acionea67 printr&o cale mecanotransducti,7 puin cunoscut7, care conduce la schim47ri 8n mor ologia celular7 i orientare, expresia genic7 i interaciunea intercelular7 prin secreie de '))

actori solu4ili sau contact direct 8ntre ele! @steo4lastele r7spund la stimulii mecanici prin creterea secreiei de prostoglandine i oxid nitric, care aFustea67 acti,itatea osteoclastelor care resor4 osul deteriorat i recrutarea osteo4lastelor noi! Stimularea mecanic7, de asemenea, sporete comunicarea intercelular7 prin conexiuni gap! Factorii solu4ili care se acumulea67 8n microanturaFul tisular Foac7 un rol semni icati, 8n modularea comportamentului celular prin c7i de mediere a receptorilor! 9rintre acestea celulele osteoprogenitoare i cele osteo4lastice expandea67 i se di erenia67 ca r7spuns la aciunea di,erilor hormoni .glucocorticoi6i, hormonii paratiroidieni i prostaglandine1, actori de cretere .^M9s, F>Fs, 2>Fs1! Su4 aciunea stimulatorilor mecanici osteo4lastele secret7 o ,arietate de actori, care includ prostoglandina G', oxidul nitric, interleuchinele $ i )! ;ceti actori reglea67 comportamentul celulelor secretorii i al celor 8n,ecinate! =n particular interleuchinele i prostoglandinele pot stimula resor4ia osoas7 de c7tre osteoclaste in vivo! Un actor important care ,i6ea67 regenerarea osului 8l repre6int7 particularit7ile de structur7 anatomic7 a di eritor regiuni, care au un grad di erit de de6,oltare a reelei arteriale! =n ca6 de ractur7 se rup ,asele sang,ine, iar cele r7mase nu pot asigura o ,asculari6are su icient7 i ca re6ultat sur,ine hipoxia ', '+! \ipoxia a ectea67 di erenierea i proli erarea celulelor stem me6enchimale! ; ost ar7tat c7 dup7 hipoxie timp de +/ ore la $? @' nu a in luenat capacitatea de supra,ieuire a CSM, dar a re6ultat 8ntr&o aciune persistent7 cu durata de $+ 6ile, de down-regulation a c4 a&$]Cunx', osteocalcin7 i tipul 2 colagen i permanent, mai mult de '/ 6ile, up-regulation a osteopontinei i expresiei mCN;! "e asemenea, a crescut de dou7 ori expresia DG>F la ni,elul proteinelor i mCN;! 4F>F, T>F $ i 25&/ nu au ost modi icate dup7 hipoxie! ;ceste re6ultate indic7 o stimulare limitat7 a secreiei actorului angiogenic, dar o persisten7 de micorare la c:i,a marcheri osteo4lastici care rele,7 c7 hipoxia a ectea67 potenialul de ormare a osului $$! Formarea, regenerarea i remodelarea esutului osos repre6int7 un proces i6iologic dependent de crearea unei ,asculari67ri adec,ate, asigurate de procesul de angiogene67 .cretere de ,ase noi1 care ormea67 un suport considera4il pentru progresul 8n ormarea esutului nou i regenerarea organelor! Spre deose4ire de alte esuturi, care regenerea67 prin ormarea de cicatrice, osul regenerea67 totalmente cu ormarea esutului osos! ;ceast7 speci icitate este condiionat7 de caracteristicile osuluiE existena 8n structura osului normal a endostului i periostului care tapetea67 aa extern7 a osului, aa intern7 .endostul1 i canalele ha,ersiene i existena 8n structura osului a componentului spongios i celui compact! Ca i 8n ca6ul pl7gilor esuturilor moi, ,indecarea osoas7 poate a,ea loc prin reparare osoas7 primar7 i secundar7! Dindecarea osoas7 secundar7 se produce prin 8nmugurire ,ascular7, care pornete de la ragmentele osoase ,ia4ile, orm:nd o mas7 granular7 8n care sunt 8ncorporate ragmentele osoase! esutul granular se ormea67 din elementele celulare ale endostului, periostului i sistemului ha,ersian! Celulele cam4iale periostale se di erenia67 8n osteo4lati i conduc la ormarea osului spongios! "in stratul i4ros super icial al periostului se ormea67 esut cartilaginos %! 2nsta4ilitatea ragmentelor osoase, lipsa unei irig7ri arteriale adec,ate '/ determin7 ormarea excesi,7 de cartilaF i esut i4ros, care produce o dereglare 8n procesul normal de regenerare osoas7 i poate cau6a stagnarea osteogene6ei, atenuarea procesului de regenerare sau ormarea pseudartro6ei! @sul nou& ormat are puni extraosoase i intraosoase de o calitate in erioar7! Cesta4ilirea osului este un proces de durat7 i se poate prelungi luni de 6ile, inali6:ndu&se cu remodelarea osoas7 prin ormarea de os lamelar, care&l 8nlocuiete pe cel spongios! 5a copii ,ite6a de regenerare este mai sporit7 i 8n oasele plate datorit7 ,asculari67rii a4undente i unui num7r impun7tor de celule predecesorii % ! Cercet7rile noastre, care au a,ut la 4a67 utili6area matricei osoase deminerali6ate cu celule autologice osteomedulare 8n tratamentul de ectului osului radial, au demonstrat experimental posi4ilitatea scurt7rii perioadei de ,indecare comparati, cu inocularea numai a mediului nutriti, "MGM!

')0

;utocelulele sunt considerate actualmente unul dintre materialele cu cea mai mare perspecti,7 pentru terapia celular7 i ingineria tisular7! Spre deose4ire de cele em4rionare, ele dispun de capacit7i de proli erare i di ereniere mai limitate, dar, iind autologice, nu pro,oac7 reacii ale sistemului imun al ga6dei a7 de transplant i pot i considerate cel mai 4un material pentru tratamentul celular! @ surs7 sigur7 de celule predecesorii este m7du,a osoas7, care este 4ogat7 8n celule de acest tip! Muli autori cercetea67 posi4ilitatea utili67rii lor 8n optimi6area i acti,i6area procesului reparator 8n di erite esuturi, 8n ca6 de a ectare! ;,antaFele utili67rii autocelulelor, dup7 cum am menionat anterior, sunt e,idente prin lipsa con lictului imun .reFetul gre ei1 i reducerea la minimum a posi4ilit7ii de contaminare a pacientului cu maladii hematotransmisi4ile ''! Utili6area m7du,ei osoase pentru stimularea regener7rii osului este argumentat7 prin existena celulelor predecesorii 8n ea! "in celulele stem me6enchimale locali6ate 8n stroma m7du,ei osoase se pot de6,olta 8n anumite condiii osteo4laste, i4ro4laste, condro4laste i adipocite! "ei m7du,a osoas7 este principalul re6er,or de celule stem me6enchimale, exist7 lucr7ri care menionea67 pre6ena acestora 8ntr&o ,arietate de alte esuturi! ;cestea sunt periostul, esutul conFuncti, muscular, m7du,a etal7, curentul sang,in, icatul, s:ngele peri eric, cordonul om4ilical! Se pot i6ola celule cu potenial MSC&liHe din placent7 i amnion! Coastele i corpurile ,erte4rale sunt mai greu accesi4ile i m7du,a lor nu pre6int7 o densitate celular7 su icient de mare pentru recoltare, 8n special la adult $'! Celulele etale, ca i esuturile em4rionare, nu au un sistem imun de6,oltat, ceea ce micorea67 pro4a4ilitatea complicaiilor dup7 transplantare! 5a acest tip de celule pot i atri4uite i celulele o4inute din s:ngele om4ilical! Gle dispun de un grad mare de proli erare i sunt capa4ile s7 orme6e colonii de celule care particip7 la regenerarea organului! Concomitent cu celulele stem se administrea67 i un complex de citochine i actori de cretere care stimulea67 regenerarea esuturilor! ;nume aceste capacit7i ale esutului etal i sistemul imun imatur asigur7 un e ect terapeutic adec,at, ar7 agresi,itate imun7 a celulelor transplantate a7 de recipient! DG>F .<ascular endothelial growth factor1 constituie o su4 amilie a actorilor de cretere, mai speci ic a platelet&deri,ed growth actor! Gle sunt proteine semnali6ante importante implicate 8n ,asulogene67! Studiile sugerea67 c7 DG>F este extrem de important 8n tratamentul de ectelor critice osoase i c7 acest actor de cretere poate a,ea un e ect direct asupra celulelor progenitoare prin promo,area di erenierii 8n osteo4laste i prin creterea minerali67rii regeneratului osos! Materialele suport pentru celule, citochine, actori de cretere pot i reparti6ate 8n cinci grupe mariE os deminerali6atM materiale din colagen7M polimeri resor4a4ili .4iodegrada4ili1 sinteticiM materiale din calciu os at i alte materiale care mai pot ser,i ca suport tridimensional! 9rincipiile undamentale de reglare a proceselor regeneratorii suntE consecuti,itatea, speci icitatea iec7rui organ i ereditatea! ;u ost determinate i mecanismele care stau la 4a6a proceselor de regenerareE mor olaxisul reorgani6area, restructurarea i di erenierea esuturilor i celulelorM epimor o6a proli erarea celulelor de la marginea intern7 sau extern7 a r7niiM hipertro ia regenerati,7 B creterea 8n ,olum i mas7 a celulelor i unit7ilor structurale din poriunea organului r7masM regenerarea inductorie, prin care procesul de regenerare este indus de un actor 4ine determinat! Stimularea osteogene6ei 8n ocar repre6int7 elementul&cheie 8n tratamentul pseudartro6elor, deoarece aceasta repre6int7 relansarea osteo orm7rii, 7r7 de care nu poate exista o e,oluie spre consolidarea pseudartro6ei! =n cercet7rile experimentale e ectuate de noi am utili6at gre e celulare recolatate din m7du,7 osoas7 i gre e celulare om4ilico&placentare care au ost inoculate 8n de ecte critice ale oaselor plate, scurte i lungi! Ca urmare a studiului comparati,, se poate spune c7 matricea osoas7 deminerali6at7 cu cultura celular7 autologic7 osteomedular7, celulele om4ilico&placentare i autoosul spongi orm ')/

din osul iliac stimulea67 ormarea esutului osos 8n spaiul inter ragmentar al osului lung .radiusul1! Totodat7, olosirea aloosului morceli6at deminerali6at 8n com4inaie at:t cu celule autologice, c:t i cu cele om4ilico&placentare au un e ect regenerator mai pronunat comparati, cu utili6area numai a celulelor m7du,ei osoase! Cepre6ent:nd o structur7 tridimensional7, osul deminerali6at i morceli6at este un 4un suport pentru gre ele celulare, asigur:nd creterea celulelor 8n interiorul spongiei 8ntr&un anturaF aproape de cel o4inuit pentru creterea i de6,oltarea celulelor osteo4lastice! M@" repre6int7 o spongie de colagen de tip 2, care tocmai este carcasa osoas7! 9lasarea gre elor compo6ite 8n de ectul critic al osului din spaiul inter ragmentar asigur7 creterea nestingherit7, acti,7 a ,aselor 8n gre 7, iar celulele i citochinele care se administrea67 concomitent cu aceste gre e asigur7 decurgerea normal7 a procesului reparator, permi:nd p7trunderea 8n regiunea de ectului a celulelor predecesorii autologice transportate 8n aceast7 regiune prin patul sanguin! =n ca6urile oaselor lungi are loc ormarea regeneratului i elementelor celulare ale loFei recipiente, care 8n urma procesului de remodelare 8i recap7t7 structura caracteristic7 acestor oase! 2nocularea, 8ntre ragmentele osoase, a materialului osos deminerali6at i a gre ei complexe din matrice deminerali6at7 i culturi celulare osteomedulare autologice i a celor om4ilicale, 8n ca6ul procesului reparator de su4stituie, ace posi4il7 stimularea elementelor conFuncti,e ale regeneratului i loFei recipiente 8n ,ederea orm7rii unui regenerat calitati, 8n regiunea a ectat7! Utili6area gre ei complexe care conine componentul autocelular sau a celulelor om4ilicale asigur7 o acti,i6are a proceselor de su4stituie 8n regiunea inocul7rii! Stimularea procesului reparator este indicat7 8n ca6ul existenei de ectelor osoase primare, c:nd procesul decurge lent! Stimularea poate i utili6at7 i 8n ca6urile c:nd se progno6ea67 o dereglare a procesului de reparare a osului . racuri deschise cu de ect osos, deperiost7ri masi,e etc!1, pentru a asigura o osteogene67 relati, normal7 8n regiunea a ectat7! Studiul experimental demonstrea67 c7 capacitatea osteoinductorie a preparatelor celulare compo6ite, plasate 8n de ectul osului radial, asigur7 o osteogene67 acti,7 pe tot traiectul de ectului, prin suplinirea total7 a de ectului osos cu esut nou& ormat! 5a com4inarea lor capacit7ile osteoconducti,e i osteoinducti,e se completea67 reciproc, asigur:nd angiogene6a i decurgerea mai reuit7 a procesului reparator! =n lotul unde s&a utili6at numai gre 7 celular7 osteomedular7 autologic7 procesul reparator decurge acti,, dar la inele termenului de supra,eghere 8n regiunea de miFloc a regeneratului se determin7 o depresiune, care repre6int7 o persisten7 a unui de ect minor de os! =n ca6ul de ectului critic al osului parietal re6ultatele au ost comparati,e cu cele o4inute 8n celelalte grupe experimentale! Culturile celulare inoculate 8n regiunea de ectului critic al osului parietal la iepure dispun de e ecte e,idente de inducie a regener7rii oaselor craniene, care 8n mod normal posed7 capacit7i modeste de regenerare! =n mecanismul de aciune al culturilor celulare utili6ate 8n procesul de regenerare sunt pro4a4ile dou7 c7iE $! celulele inoculate stimulea67 celulele patului matern al recipientului spre di ereniere osteo4lastic7M '! 8ncadrarea nemiFlocit7 a celulelor inoculate 8n procesul de osteogene67 prin proli erare i di ereniere 8n celulele osteoprogenitoare care la r:ndul lor se pot di erenia 8n osteo4laste! =n lotul 8n care s&a utili6at spongia de colagen cu CM@ de ectul este suplinit totalmente cu re acerea deplin7 a osului, cu un grad mai a,ansat comparati, cu loturile 222 i 2D! 9roli erarea celulelor 8n esuturile ce se re8nnoiesc este coordonat7 de di erite mecanisme care acionea67 la ni,el de celul7, esut i organism! Gle susin o anumit7 intensitate de proli erare, di ereniere i eliminare a celulelor care asigur7 homeosta6a, adic7 constantele mediului intern al organului! Toate aceste procese sunt strict reglementate 8n timp i se mani est7 prin anumit7 ,ite67 de parcurgere a etapelor de ,ia7 a celulei i num7rului de celule care proli erea67! @rgani6area 8n timp a acti,it7ii de proli erare presupune totodat7 coordonarea procesului de producere a actorilor reglatori ai multiplic7rii celulelor organismului i a proceselor ce au loc la ni,elul ciclului mitotic celular! 2eirea 8n mas7 a celulelor 8n a6a mitotic7 de proli erare su4 aciunea actorilor reglatori ai mito6ei ormea67 un ,al de proli erare, care ')%

sincronic tra,ersea67 toate etapele de de6,oltare, asigur:nd ritmul necesar al mito6elor i apoi di erenierea inal7! ;cest sistem necesit7 o reglare per ect7, deoarece cea mai mic7 dereglare a echili4rului 8n num7rul celulelor proli erati,e i al celor ce se di erenia67 poate conduce la schim47ri patologice 8n structura i uncia organului $%! Cu toate c7 actualmente exist7 multiple posi4ilit7i de cercetare histochimice, imunologice, imunoen6imatice etc!, care permit determinarea moleculelor care in luenea67 procesul de regenerare osoas7, tre4uie 7 inem cont de aptul c7 reaciile chimice 8n os sunt deseori pertur4ate de di erii actori, ceea ce ace ca histologia molecular7 s7 ie di icil7 su4 aspectul interpret7rii metodologice pentru a determina cascada de reacii chimice, imunologice, care au loc 8n acest proces de regenerare '3! Multiplele lucr7ri care deduc c7 anumite celule produc anumite su4stane in vitro nu 8nseamn7 c7 aceste celule produc exact aceeai su4stan7 in vivo2 deci re6ultatele o4inute experimental in vitro nu pot i automat extrapolate pe iinele ,ii! Culturile celulare autologice i alogene au un e ect osteostimulator do,edit experimental! Gste cunoscut7 capacitatea autocelulelor osteomedulare de a induce ormarea osului la plasarea lor 8n a ara esuturilor scheletice, inclusi, 8n camere de di u6ie $(! Cu at:t mai mult 8i mani est7 caracteristicile osteoinductorii la inocularea 8n regiunea osului! 2nocularea 8n ca6 de osteogene67 suprimat7 acti,i6ea67 regenerarea osoas7, stimul:nd celulele loFei recipiente spre de6,oltare osteogenic7! "atorit7 caracterului de suspensie al culturilor celulare ele nu se menin toate nemiFlocit plasate 8n locul inocul7rii, ceea ce ace di icil7 utili6area lor 8n su4stituia de ectelor osoase de dimensiuni mai mari! >re ele com4inate .compo6ite1, osteomatricea deminerali6at7 cu celulele osteomedulare sau om4ilico&placentare, iind o asociere a dou7 gre e cu capacit7i osteoinductorii pronunate, permit completarea reciproc7 a capacit7ilor lor i o4inerea unei gre e noi! ;ceast7 gre 7 compo6it7 se menine 8n regiunea inocul7rii i acti,i6ea67 procesul de regenerare stagnat! 2ndi erent de metoda utili6at7 pentru stimularea orm7rii regeneratului osos, succese 8n aceast7 direcie pot i o4inute numai asigur:nd urm7toarele condiii de 4a67E $! imo4ilitatea .osteosinte6a1 sta4il7 a ragmentelor osoaseM '! alimentarea, ,asculari6area su icient7 a gre elorM de aceea grosimea transplanturilor corticale nu tre4uie s7 dep7easc7 ' cmM 3! lipsa 8n alotransplant a elementelor medulare osoase, purt7toare ale unor capacit7i antigenice pronunate, care poate pro,oca reacia ga6d7 contra transplant, se produce prin deminerali6area i decelulari6area esuturilor! Ce6ultatul clinic al gre 7rii osoase depinde at:t de ixarea 8n loF7, c:t i de starea patului& ga6d7! >re a 8ndeplinete dou7 uncii primordiale B este o surs7 de celule osteogenice i repre6int7 un suport mecanic! ;utogre a spongioas7 i cortical7 este implantat7 proasp7t7 i dispune de propriet7i osteogenice ca surs7 de celule osteoprogenitoare cu e ect osteoconducti, i osteoinducti,! esutul transplantat induce celulele me6enchimale ale recipientului s7 se di erenie6e 8n celule osteo4lastice! Toate gre ele autologice sau alogene se resor4E osul spongios este complet su4stituit, 8n timp ce gre a cortical7 r7m:ne un amestec de os ,iu i necrotic pentru o lung7 perioad7 de timp! ;logre ele proaspete sunt mai 8ncet i incomplet su4stituite de osul ga6dei, deoarece pro,oac7 un r7spuns sistemic imun local i general, care poate deregla procesele osteoinducti,e i osteoconducti,e! "ei gre ele congelate i cele lio ili6ate micorea67 r7spunsul imun, rata insuccesului r7m:ne 8nalt7, deoarece procesele de integrare sunt in luenate de ,asculari6area i compo6iia patului & ga6d7, interactiune 8ntre recipient i gre 7! =ncorporarea gre elor osoase spongioase se reali6ea67 8n mai multe etape! 9rima etap7 depinde de particularit7ile patului recipient, care este responsa4il 8ntr&o m7sur7 sau alta de reuita transplant7rii, mai 4ine 6is este ne,oie de o loF7 recipient7 ,ia4il7, 4ine ,asculari6at7! =n ca6ul unui pat recipient prost ,asculari6at, gre a ,a i ca o pies7 inert7, care nu se ,a integra 8n '0(

organismul&ga6d7, nu&i ,a 8ndeplini uncia preconi6at7, cu particularit7i caracteristice unei prote6e! 9oro6itatea caracteristic7 osului spongios ace ca supra aa de contact a gre ei cu osteoclastele s7 permit7 o resor4ie mai rapid7 a acesteia, eli4erarea unei cantit7i impun7toare de actori de cretere, citochine, ceea ce pro,oac7 o in,adare mai rapid7 cu celule predecesorii care stimulea67 ormarea neo,aselor! ;ceast7 situaie aduce la r:ndul s7u la ormarea neoosului, care determin7 8ncorporarea mai rapid7 a acestuia 8n loFa recipient7 comparati, cu gre a cortical7! ^ine:neles c7 integrarea osoas7 depinde i de ,olumul gre ei transplantate! Utili6area alogre elor masi,e, integre necesit7 o perioad7 8ndelungat7 pentru re acerea i su4stituia transplantului cu esuturile recipientului! 9ersist7 pericolul de reFet al gre ei 8n ca6 de r7spuns agresi, al sistemului imun al organismului contra ei! =n ca6urile a4senei unei sensi4ili67ri preliminare nu se o4ser,7 un r7spuns imun prompt! Con orm datelor pre6entate de D! M! >old4erg et all! .$%/+1, se aFunge la re,asculari6area gre ei 8n proporie de *(&$((? prin inhi4iia reaciei imune sau a4sena ei! Mai t:r6iu trom4o6a parial7 a reelei ,asculare capilare poate aduce la resor4ie osoas7 i ormarea esutului osos nou, care determin7 integrarea progresi,7 a gre ei 8n regiunea implant7rii! ;n vitro s&a o4ser,at c7 aproximati, 0*? din supra aa alogre ei tra4eculare era acoperit7 de esut osos nou& ormat crescut apo6iional, dar numai 8n ca6urile c:nd gre a nu era de dimensiuni mari i c:nd nu se e,idenia o reacie imun7 maFor7 contra gre ei $*! Gste important c7 8ntr&o gre 7 masi,7 pot i o4ser,ate di erite a6e e,oluti,e ale acesteia 8n procesul de integrareE 6one de regenerat osos nou& ormat ,ia4il, iar osul 8n reno,are poate i succedat de 6one cu necro67 a esutului osos! =n ca6urile clinice integrarea alogre elor masi,e este mai lent7 i mai incomplet7 comparati, cu loturile experimentale, de exemplu, integrarea unei gre e cotiloidiene are loc 8n $'&$/ luni, a,:nd o structur7 mo6aic B 6one de esut necroti6at sunt succedate de regenerat osos nou ,ia4il i 4ine ,asculari6at '+! @ condiie o4ligatorie pentru gre ele osoase, su4stitueni osoi o repre6int7 nu numai propriet7ile mecanice i ,olumul gre ei, dar i capacitatea acesteia de a stimula osteogene6a! ;ceast7 proprietate este asigurat7 de existena 8n gre ele respecti,e g elementelor 4iologic acti,e, mor oinducti,e actori ce in luenea67 creati, osteogene6a reparatorie! 5a unii pacieni apar de,ieri reparatorii osoase i 8n ca6ul osteosinte6ei sta4ile, lucru care se produce iindc7 nu 8ntotdeauna re6er,ele sistemice i meta4olice se includ integral 8n procesul regenerati,, ast el r7m:n:nd re6er,e care mai pot i incluse 8n acest sistem! ;ciunea 4ene ic7 asupra procesului regenerator nu poate i apreciat7 drept stimulare, acti,i6are, ci drept creare a unor condiii optime pentru reali6area procesului de regenerare! Cantitatea impun7toare de gre e osoase necesare 8n chirurgia reconstructi,7 moti,ea67 cercet7rile ulterioare pentru g7sirea su4stanelor sintetice cu capacit7i regeneratorii apropiate de cele ale osului! Se caut7 un su4strat ideal de su4stituie a esutului osos, care implic7 o 4un7 toleran7 a recipientului a7 de el, 7r7 risc de transmitere a in eciei, cu propriet7i mecanice su iciente pentru a suporta presiunea exercitat7 pe aceast7 regiune, o integrare 4un7 8n loFa osoas7 recipient7, ser,ind drept suport pentru a i 8nlocuit ulterior de esut osos propriu de 4un7 calitate! Cu alte cu,inte, este ne,oie de un 4un osteoconductor! Coralul este un deri,at al coralului nati,, compus din car4onat de calciu cu poro6itatea asem7n7toare cu cea a osului uman B $((&*(( m, cu 4une propriet7i mecanice, mai ales re6istente la compresie! 9ro4lemele in lamatorii locale sunt legate de su4stanele re6iduale r7mase 8n su4stituent dup7 prelucrare! Cerami6area coralului permite su4stituia car4onailor prin os atul de calciu, p7str:ndu&i poro6itatea iniial7! ;ceste gre e au ost utili6ate i 8n com4inaie cu actori de cretere pentru suplinirea de ectelor osoase 0! 9reparatul osteomatrix orte, olosit 8n cercet7rile noastre anterioare, conine o mare cantitate de matrice osoas7 deminerali6at7 i material em4rionar! Matricea, dup7 deminerali6are, iind lipsit7 de su4stane minerale, repre6int7 o structur7 dens7 de i4re colagenice cu o arhitectonic7 determinat7, care nu&i schim47 esenial structura 8n procesul prepar7rii! Ga constituie o carcas7 excelent7 natural7 i suport pentru esuturile regeneratorii, concomitent '0$

p7str:ndu&i capacit7ile mor o uncionale speci ice! =n matricea osoas7 deminerali6at7, de asemenea, se p7strea67 proteinele mor oinducti,e i capacitatea lor de g induce osteogene6a 3(! Structura lacunar7 a matricei osoase deminerali6ate condiionea67 8m4i4area ei cu alte su4stane mor oinducti,e, 8n ca6ul nostru cu gre e celulare autologice sau alogene C@9! 9reparatul osteomatrix orte repre6int7 un material 4ioplastic tisular com4inat su4 orm7 de suspensie, p7strat 8n soluie de ser i6iologic .(,%? NaCl1 sau soluie de trisamin7, ce conine particule de os compact deminerali6at de la donatori aduli i esut em4rionar osteoid, cartilaginos, conFuncti, i osos deminerali6at! =n clinic7 materialul a ost utili6at su4 orm7 de osteomatrix orte past7 i osteomatrix orte B plac7! >re ele compo6ite, cercetate 8n lucrarea dat7, ca i osteomatrix orte, au propriet7i ade6i,e, depo6it:ndu&se 8n locul administr7rii! ;st el, 4iomaterialul acionea67 nemiFlocit asupra ocarului patologic! Transplantarea numai a matricei osoase deminerali6ate 8n clinic7, 8n $'? ca6uri, s&a inisat cu pseudartro67, ceea ce con irm7 necesitatea com4in7rii matricei cu alte materiale 4ioacti,e )! Con orm studiului experimetal&comparati, e ectuat de noi, capacit7ile mor oinductorii ale materialelor compo6ite sunt mai pronunate dec:t ale matricei osoase deminerali6ate i culturilor celulare utili6ate separat! Fiind 4ogate 8n elemente mor ogenetice care di er7 8n am4ele materiale, la com4inarea lor, aciunea iec7ruia din ele se completea67 reciproc i e ectul stimulator asupra procesului osteogenetic reparator de,ine mai pronunat! Ce6ultatele o4inute 8n experien7 pe animale denot7 c7 dup7 3 s7pt7m:ni de la administrarea gre elor compo6ite 8n de ectul critic al osului radial .os lung1, 8n de ectul critic al osului parietal .os plat1 i al celui cu4oid .os scurt1 6ona limitro 7 cu cea a osului recipientului este in,adat7 de esut conFuncti, lax i ,ase sang,ine! =n Furul acestor particule apar multiple capilare i celule osoase predecesorii, care 8n ansam4lu constituie esutul osos nou& ormat! Ulterior, con orm procesului e,oluti, de resor4ie, particulele de material osteomatrix orte ,or i suplinite totalmente cu esut osos nou& ormat! Ce6ultatele experimentale ne&au con,ins c7 anume gre ele compo6ite B gre a celular7 4ogat7 8n su4stane 4ioacti,e, citochine, actori de cretere i suportul lor M@" B sunt optime pentru acti,i6area procesului osteoreparator stagnat! Cegiunea periostal7, endostal7 i esutul conFuncti, paraosal conin multiple celule predecesorii, din care se de6,olt7 aparatul locomotor i care au un potenial regenerator ,7dit, mai ales datorit7 su4stanelor mor ogenetice osteoinducti,e! 2n,estigaiile radiologice i scintigra ice gle oaselor, executate periodic pentru a supra,eghea i aprecia acti,itatea procesului de regenerare, denot7 con,ing7tor c7 procesele osteoinducti,e e,oluea67 acti, la ni,elul amplas7rii gre elor! ;st el, dac7 pe scintigrama e ectuat7 p:n7 la inoculare acumularea radio armaceuticului este diminuat7 8n regiunea a ectat7, apoi dup7 ' luni ta4loul se schim47 e,ident prin ormarea unei 6one de captare intens7 a acestui preparat, indic:nd o ,asculogene67 acti,7 la acest ni,el! Caracterul omogen al procesului de osteogene67 8n gre ele compo6ite este determinat de aptul c7 re,asculari6area transplanturilor mor oinducti,e deminerali6ate cu component celular se des 7oar7 di u6 i uni orm 8ntre gre 7 i loFa recipient7! 9ro4a4il acest proces este a,ori6at i de consistena lax7 a gre ei care a,ori6ea67 creterea ,aselor dinspre osul recipientului 8n pro un6imea de ectului! Un rol hot7r:tor, desigur, 8l are i captarea etan7 a gre oanelor la supra aa de ectului osos, apt care acilitea67 procesul de ,asculari6are i regenerare! =n consecin7, pe toat7 supra aa gre onului se creea67 condiii a,ora4ile pentru o regenerare acti,7, e icient7! Utili6area gre elor compo6ite 8n pseudartro6e ale sca oidului carpian determin7 p7strarea lungimii i ormei sca oidului carpian! Citochinele din gre a celular7 i ali actori mor oinducti,i secretai de celulele implantate acti,i6ea67 procesul de regenerare i de neo,asculogene67, care tocmai a,ori6ea67 consolidarea asestui os capricios! "in num7rul total

'0'

de 0 pacieni, 8n ) ca6uri a ost o4inut7 consolidarea ragmentelor cu re6ultate anatomice i uncionale satis 7c7toare! Metoda de inoculare a gre elor compo6ite celulare i M@" 8n tratamentul ortopedic al pseudartro6elor g ost inFectareg transcutanat7 a materialului 4ioplastic 8n ocarul patologic 8nsoit7 de imo4ili6area ulterioar7 a segmentului a ectat 8n aparat ghipsat 8n ca6ul c:nd ragmentele nu erau sta4ili6ate prin alte metode sau ixatoare! Mecanismul de aciune a celulelor transplantate r7m:ne 8n mare m7sur7 neelucidat p:n7 la s :rit i, deseori, olosirea practic7 a metodei anticipea67 argumentarea tiini ic7! S&a o4ser,at c7 dup7 transplantarea celular7 se acti,i6ea67 proli erarea celulelor loFei recipiente i resta4ilirea parial7 sau integral7 a structurii i unciei organului! ;ciunea mor oinducti,7 este argumentat7 prin eliminarea citochinelor de c7tre celulele transplantate i interaciunea intercelular7 cu celulele&ga6d7! Totodat7, celulele em4rionare de la donator ormea67 colonii 8n organele a ectate ale recipientului i, proli er:nd, 8nlocuiesc celulele deteriorate ale organismului, orm:nd esut uncional mor ologic corespun67tor regiunii a ectate $3, $/, '(! Gste 8nc7 8n curs de apreciere a durata de timp 8n care acionea67 gre a celular7 dup7 transplantare! Totodat7 sunt p7reri di,erse re eritoare la e icacitatea olosirii actorilor de cretere sau a gre elor celulare! Se consider7 c7 la utili6area ^M9 pentru tratamentul 8nt:r6ierilor de consolidare e ectul optimal se o4ine dup7 patru luni de la inoculare! Studiul e ectuat de noi a con irmat c7 la utili6area gre elor celulare durata acti,7 a procesului este aproximati, de '&3 luni, dac7 p:n7 la trei luni nu apar semne de acti,i6are a procesului de regenerare, este necesar7 o gre are repetat7 cu celule sau utili6area unei alte metode de tratament! Tehnologia ingineriei tisulare i celulare include mai multe etapeE $! o4inerea materialului autologic destinat separ7rii din el a celulelor me6enchimale necesare pentru transplantareM '! culti,area celulelor in vitro pentru o4inerea cantit7ii necesare de celule i di erenierea lor 8n direcia respecti,7 prin utili6area actorilor de cretereM 3! alegerea suportului adec,at, spongie sau a4lon care ser,ete drept matrice pentru celule i le permite s7 creasc7 8n direcia necesar7M +! trasplantarea celulelor sau materialului mixt .compo6it1 7r7 risc de reFet al gre ei! 2ngineria tisular7 com4in7 discipline cum ar i 4iologia, tiina materialelor, inginerie i medicin7 care are ca scop ela4orarea de noi materiale i terapii pentru tratamentul maladiilor sau al esuturilor deteriorate .os, cartilaF, mal ormaii cardiace, ,asculare, ner,i peri erici, icat, pancreas1! Gngineria osoas7E osul este un organ al suportului, asigur7rii unciei normale a organismului i este al doilea, cel mai rec,ent, organ supus transplant7rii dup7 trans u6iile de s:nge! Contactul intercelularE atunci c:nd inter aa 4iomimetic7 poate stimula 4iochimia matricei extracelulare, iar stimulii mecanici pot transporta nutrieni i stimula secreia di,erilor actori autocrini sau paracrini proprii uncion7rii normale a anumitor celule .cardiomiocite, hepatocite, osteo4laste i celule endoteliale1, este necesar7 o interacti,itate direct7 celul7&celul7 prin intermediul proteinelor caderin i conne=in! Colul caderinului este de a mediati6a un contact mecanic ro4ust intercelular, care poate susine ormarea de Fonciuni gap! ;ceste conexiuni permit un transport rapid de semnale aa ca ,al,ele de calciu care sincroni6ea67 contracia muchiului cardiac! Colul Fonciunilor gap 8n esuturi este actualmente necunoscut, dar se consider7 a i important 8n reglarea depo6it7rii mineralului 8n matricea osoas7 .esutul osos conine %%? din totalul de calciu al organismului, /*? din totalul de os or i +(&)(? din totalul de natriu i magne6iu1! Folosind celule stem me6enchimale de iepure, 8m4i4ate 8n suport din polimer i transduse cu un ,ector retro,iral codat pentru gena marHer lac, celule &lacto6 po6iti,e au ost depistate pe durata a opt saptam:ni dup7 implantare 8n de ecte osteocondrale ale emurului! =ntr&un experiment ex&,i,o, >rande i coautorii au olosit celule proprii de periost, transduse retro,iral cu ^M9&0, pentru a repara de ecte osteocondrale la iepuri! @ reconstrucie rapid7 a osului '03

su4condral cu esut asem7n7tor hialinei a ost detectat7 8n exemplare implantate cu celule transduse de periost $)! =n ingineria tisular7 sunt utili6ate dou7 strategii de 4a67E & creterea celulelor in vitro pe transplantM & implantarea matricei i regenerarea .umplerea1 cu celulele&ga6d7! ^io uncionalitatea unui material este 8n uncie de capacitatea lui de reacie i integrare 8n regiunea recipient7 a organismului! Modestele cercet7ri experimentale i clinice elucidate 8n aceast7 lucrare nu pretind la soluionarea multiplelor aspecte ale acestei pro4leme ap7rute 8n ultimele decenii! Ne d7m 4ine seama c7 multe 8ntre47ri mai necesit7 cercetare, apro undare, mai ales 8n plan experimental, p:n7 c:nd terapia celular7 ,a de,eni o metod7 accepta4il7 8n tratamentul nu numai al consecinelor traumatismelor, dar i al altor maladii ale corpului uman! "up7 p7rerea noastr7, e,oluia cercet7rilor ulterioare tre4uie s7 ie reali6at7 prin urm7toarele c7iE $1 determinarea mecanismului de aciune a celulelor transplantate la inocularea 8n organism, aciunea lor asupra esuturilor adiacente i a organismului 8n 8ntregimeM '1 modalitatea optim7 de administrare a gre elor celulare B intra,enoas7, intraoasoas7, local7 etc!M 31 aprecierea cantit7ii de celule necesare pentru transplantare 8n di erite maladii, rec,ena inocul7rii i inter,alul de timp necesar 8ntre eleM +1 sta4ilirea gre elor celulare optime, care s7 ie utili6ate 8n tratamentul di eritor maladii, i a gradului de di ereniereM *1 o4inerea unui grad 8nalt de securitate 8n transplantare B excluderea posi4ilit7ilor de transmitere a maladiilor hematotransmisi4ile, e,itarea r7spunsului imun se,er i securitatea oncogen7M )1 determinarea maladiilor, 8n care transplantarea celular7 este necesar7 i are pondere semni icati,7 8n tratamentM sta4ilirea 8ndicaiilor i a contraindicaiilor! Ce6ultatele studiului experimental pe animale, practica noastr7 8n utili6area 4iopreparatelor compo6ite celulare autologice i alogene 8n tratamentul pacienilor cu de iciene osoase ne permit s7 constat7m c7 aceste gre e posed7 propriet7i osteoinducti,e 8nalte! "e6,oltarea 4iotehnologiilor, 4iologiei moleculare i celulare a ost i este in luenat7 de transplantarea celular7, actualmente iind una dintre disciplinele 4iologiei i medicinei care cunoate o de6,oltare oarte intensi,7! ;cest curent 8i g7sete re lectarea i 8n tratamentul di eritor a eciuni ale aparatului locomotor! =n acest sens este extrem de important7 nu numai posi4ilitatea pacienilor traumati6ai de a&i relua c:t mai cur:nd acti,itatea, ceea ce are un impact economic considera4il asupra societ7ii, dar i starea emoional7, mental7 echili4rat7 a omului! Diitorul apropiat ,a i dedicat cercet7rilor ce se re er7 la gre e mor oinducti,e 8n direciile de studiu al utili67rii celulelor stemM trans erul genic i g7sirea de suport pentru su4stanele 4iologic acti,e structuri tridimensionale 4ioa4sor4a4ile! Multitudinea preparatelor 4ioplastice propuse pentru ameliorarea regener7rii osoase re lect7 starea actual7 a lucrurilorE p:n7 8n pre6ent nu exist7 o gre 7 unanim acceptat7, care ar satis ace cerinele medicinei! 9e l:ng7 anumite a,antaFe, iecare din aceste metode comport7 i de iciene! 9ro4a4il, transplantarea celular7 are a,antaFe 8n raport cu terapia genic7 i cea peptidic7, din considerente c7 celulele au o aciune mai in7 asupra esuturilor! Celula este cea care dispune de proprietatea de a controla ni,elul optimal necesar al actorilor de cretere pe care&i secret7 pentru a aciona 8n ocarul patologic +! 2ngineria tisular7 este ,iitorul tiinei medicale i 4a6a medicinei regenerati,e! Con irmarea experimental7 a imunogenit7ii sc76ute a celulelor stem em4rionare deschide o larg7 perspecti,7 8n utili6area lor pentru transplantare ')! Cercetarile de ,iitor ,or sta4ili com4inaia per ect7 8ntre suporturi, matrice, celule i actori de cretere, pentru a repara osul i cartilaFul articular! Com4inarea tehnicilor de trans er genic i inginerie tisular7 este o strategie promi7toare pentru tratamentul le6iunilor osteocondrale! Trans erul genic 8n celule condrogene se 4a6ea67 pe ni,elul crescut de actori de cretere, care poate i atins prin expresia transgenic7 in situ!

'0+

Maladiile degenerati,e osteoarticulare, tind s7 ocupe primul loc la ni,el mondial 8n di6a4ilitatea motorie i durere! Creterea longe,it7ii populaiei repre6int7 unul dintre moti,ele pentru care a eciunile musculo&scheletale m7resc an de an costurile sistemelor de sanatate! Con-'"%ii Medicina regenerati,7 o era oportunitatea trat7rii unor a ectiuni traumatice sau degenerati,e, e,it:nd e,oluia in,alidant7! "e6,oltarea acestui domeniu poate a,ea un e ect economico&sociale regional! "e6,oltarea cadrului legal i susinerea inanciara a cercetarii, 8n domeniul terapiei celulare i ingineriei tisulare, ormarea de specialiti 8n domeniu, sunt condiii a4solut necesare pentru implementarea acestor tehnologii 8n medicina mileniului! ;ceste cercet7ri au ost e ectuate cu suportul inanciar o4inut 8n cadrul proiectul instituional ()!+'(!(+%; i granturile (%!/$%!(%!('FM (/!/$%!(%!($F! Bi0'iogr 1ie $1 ;44ott ;! ^iolog#Xs New "imension! '((3, Nature +'+E p! /0(B/0'! '1 ;ugustin >!, ;nta4aH ;!, "a,ila S!, The periosteum! 9art $E ;natom#, histolog# and molecular 4iolog#, ;njury 3/ .'((01, pp! $$$*B$$3( 31 ^aciu C! ;paratul locomotor! Gdit! Medical7, ^ucureti, $%/$, p!)(' +1 ^eneHli M!, ;nderson ^!, Nentling "! et all! Se,ere respirator# depression a ter dimeth#lsulphoxide B containing autologus stem cell in usion in a patient with ;5 am#loidosis! ^one Marrow Transplant '(((M '*]$', p! $'%%! *1 ^lair \!C!, aidi M!, Schlesinger 9!\! Mechanisms 4alancing sHeletal matrix s#nthesis and degradation! ^iochem _ '(('M3)+E3'%B3+$! )1 ^olander M!G! ^alian >! The Use o "emineralised ^one Matrix in the Cepair o segmental "e ects! ;ugmentation with extracted matrix proteins and a comparison with autologous gra ts! The _urnal o ^one and _oint Surger# $%/)! Dol!)/&; N / @ctho4er!p!$')+&$'0*! 01 ^uchol6 C!N, Carlton ;!, \olmes C!G! 2nterporous h#drox#apatite as a 4one gra t su4stitute in ti4ial plateau ractureas! Clin @rtoped! Celated Cesults $%/%M '+(, p! *3&)'! /1 ^utter# 5!"!, ^ourne S!, #nos _!"!, et al. "i erentiation o osteo4lasts and in vitro 4one ormation rom murine em4r#onic stem cells! Tissue >ng2 .'(($1 0Ep! /%B%%! %1 Chen F!, Chen S!, Tao I! et all! Marrow&deri,ed osteo4lasts seeded into porous natural coral to pre a4ricate a ,ascularised 4one gra t in the shape o a human mandi4ular ramus E experimental stud# in ra44its! ^r! _!@ral! Maxillo ac! Surg! '((+! Dol! +', )! p! *3'&*30! $(1 Ciu4otaru ;!, ;logre e umane i ingineria tisular7 8n tratamentul chirurgical al mal ormaiilor cardiace congenitale, Curierul medical, Nr ).'/'1, p! *$&*+ $$1 Farge "! 5es gre es! TraitL de MLdicine + edition, 9aris, '((+, p!3(/)&3$+* $'1 French ;!, Nood S! Trounson ;! \uman therapeutic cloning .NTSC1E ;ppl#ing research rom mammalian reproducti,e cloning! Stem Cell Ce,iewers, '(() "ec M' .+1Ep! ')*&'0) $31 FaulHner ;!, >eesinH 2!, Ient _!, Fit6patricH "!, \uman tissue engineered products, drugs or de,ices, ^M_ '((, 3')E p!$$*%&$$)( $+1 >iannoudis 9! D!, Ginhorn T! ;!, Marsh "! Fracture healingE the diamond concept! 2nFur# '((0 .Sep1M 3/.Suppl +1E p! 3B) $*1 >ouin F!, "elecrin _!, 9assuti N! et all! Com4lements osseaux par ceramiue phosphocalcic 4iphasse macroporeuse! ; propose de '3 cas! Ce, Chir @rthop $%%*, /$, p! *%&)* $)1 >rade "!, Sindh 2!, 9ugh _! \ealing o experimentall# prodused lession in articular cartilage ollowing chondroc#te transplantation! ;nat! Cec!, $%/0, Dol! '$/, ', p! $+'&$+/! $01 _ilHa C! 5! Molecular and cellular mechanisms o the ana4olic e ect o intermittent 9T\! ^one Dolume +(, 2ssue ), _une '((0, p! $+3+&$++)! $/1 Iaplan _!&C!, "eplech M! ^iologie moleculaire et medicine! Medecine BSciences, Flammarion, 9aris, '((0, /$*p! $%1 Iuh S!U!, Cho !G!, oon "!\! et al! Functional reco,er# a ter human um4ilial cord 4lood '0*

cells transplantation with 4rain&deri,ed neurotrophic actor into the spinal cord inFured rat! ;cta Neurochir! .Nien1 '((*, $+0E p!%/*&%%'! '(1 5ee C!\!, Iim ^!, Choi 2! et al., Characteri6ation and expression anal#sis o mesench#mal stem cells rom human 4one marrow and adipose tissue, 3ell 4hysiol ?ioche. $+ .'((+1, pp! 3$$B3'+! '$1 5u#ten F!9!, "elZ;ccio F!, ^ari C!, SHeletal tissue engineering, opportunities and challenges! ^est 9ractice and Cesearch, Clin! Cheumatolog#, Dol $*, No! *, 0*%&00(, '(($ ''1 Mageed ;!S!, 9ietr#ga "!N!, "e\eer "!\! et al., 2solation o large num4ers o mesench#mal stem cells rom the washings o 4one marrow collection 4agsE characteri6ation o resh mesench#mal stem cells, Transplantation /3 .'((01, p! $($%B$(')! '31 Maillet M!, ^iologie cellulaire, Masson, 9aris, '((', p!$(&3$! '+1 Masuelet ;lain&Charles Chirurgie orthopLdiue! 9aris, '((+, pp! )%&0%M '$%&'*3M 3)3&3)%! '*1 9\25529S ;! T! M!, ^C@NN "! T!, @C;M T! !, \@N2G C! C!, USM;N2 ;! S! The elastic properties o morsellised cortico&cancellous 4one gra t are dependent on its prior loading, _ournal o 4iomechanics '((), ,ol! 3%, Nr!/, p!$*$0&$*')! ')1 9opescu Negreanu T! Utili6area 4ioceramicilor i materialelor compo6it pe 4a67 de 4io,itroceramic7 i colagen 8n ortopedie! Ce,ista de ortopedie i traumatologie Dol!$$, '(($, nr! $&'! p! 3 & $3! '01 Theole#re S!, Nittrant !, Tat S! I! et al! The molecular triad @9>]C;NI]C;NI5E 2n,ol,ement in the orchestration o pathoph#siological 4one remodeling! C#toHine >rowth Factor Ce, '((+M$*E p! +*0B+0*! '/1 Trueta _! ^lood suppl# and the rate o healing o ti4ial ractures! Clin @rthoped Celated Cesearch, $%0+, $(*E p! $$ B ')! '%1 QoQp ! {! aQksPlPfQTgllj oRgUhPijUSPj kghjfPgR Pr SQUhlQqQ kghfPSUg P ksfPQlgRxlp hSgljV! PU! &fg pgsPRPhghg kjm!lgbS! B {!, $%%$, 3*+ U! 3(1 fPmjlchjVl y! !, gRSPlg a! |! WlmbSnPu SQUhlQV hSglP P QUhjQqjllj SRjhSP& ofjmcjUhTjllPSP! {! {jmPnPlg, $%03, & ''+ U!

CERCETAREA COMPATIBILIT:II BIOLOGICE I PROPRIET:2ILOR ;UNC2IONALE A IMPLANTELOR DIN MATERIALE MODERNE PE BAZ: DE ALIAJE DIN TITAN Gheorghe Croitor, N -" Viore', A'e= n)r" Be/i*or, Ro# n Croitor Catedra Traumatologie, ortopedie i chirurgia de campanie, Catedra de anatomie topogra ic7 i chirurgie operatorie USMF Nicolae Testemianu !"## r$ The research of biocompatibility and functional properties of implants from modern materials made from titanium alloys @ur stud# esta4lished the 4iocompati4ilit# o the nitinol implants in the em4r#onic cultures, or the irst time! @n the 4asis o the positi,e result o4tained, the morphological changes in li,ing tissues and 4ones at their contact region with the implants ha,e 4een determined! Thus an# presence o citotoxicit# and o the negati,e e ect upon reparator# osteogenes#s was not detected! @ur next step was to determine the anthropometric and ph#sicomechanical properties o the coraco&cla,icular ligaments in resh cada,ers! Finall#, we suggested a 4rand new nitinol implant ha,ing similar to coraco&cla,icular ligaments properties! @ur inno,ation has 4een patented! Re%"# t =n acest studiu pentru prima dat7 a ost determinat7 4iocompati4ilitatea implantelor de nitinol cu aFutorul culturilor celulare em4rionare! @4in8nd un re6ultat po6iti,, s&a e ectuat '0)

cercetarea schim47rilor mor ologice 8n regiunea de contact a implanturilor cu esuturile moi i osul in ,i,o! ;st el, s&a demonstrat lipsa citotoxicit7ii acestora i a e ectului negati, asupra osteogene6ei reparatorii! ;poi a urmat aprecierea pe cada,re a caracteristicilor antropometrice i i6ico&mecanice a ligamentelor coraco&cla,iculare! =n inal am propus un ixator ino,ator din nitinol, cu capacit7i i6ico&mecanice analogice ligamentelor coraco&cla,iculare, care a ost 4re,etat! A-t" 'it te Tendinele actuale ale cercet7rii 8n domeniul traumatologiei&ortopediei i ingineriei materialelor se 8ndreapt7, din ce 8n ce mai mult, c7tre de6,oltarea unor materiale metalice noi cu per ormane superioare, care sa r7spund7 exigenelor medicinii moderne! @ importan7 deose4it7 se acord7 materialelor a c7ror propriet7i se apropie de cele ale esuturilor ,ii, care ar permite con encionarea implanturilor i aplicarea unor metode i tehnici chirurgicale minim in,a6i,e de maxim7 e icien7! =n ultimii ani, atenia cercet7torilor tot mai des este 8ndreptat7 spre examinarea posi4ilit7ilor con ecion7rii noilor implante traumatologice din di erite aliaFe de titan! =n chirurgia modern7 un deose4it interes a ap7rut c7tre aliaFele cu memorie termic7 i 8ndeose4i c7tre nitinol care a ost descoperit 8n anul $%)' de Nilliam ^uehler si cola4oratorii s7i $! Numele deplin al nitinolului este B NicHel Titanium Na,al @rdinance 5a4orator# '! ;cest aliaF speci ic este o4inut prin topirea a **? nicHel i +*? titanium, a,8nd proprietatea de memorie termic7 a ormei i o 8nalt7 re6isten7 la solicit7rile de o4oseal7 ce dep7ete +(( mln! cicluri 3,+! O0ie-ti.e "eterminarea 4iocompati4ilit7ii implantelor de nitinol cu aFutorul culturilor celulare em4rionare! '! Cercetarea schim47rilor mor ologice 8n regiunea de contact a acestora cu esuturile moi i osul 8n experimente pe iepuri pentru a demonstra lipsa citotoxicit7ii acestora i a e ectului negati, asupra osteogene6ei reparatorii! 3! Studiu cada,eric pentru aprecierea caracteristicilor antropometrice i i6ico&mecanice a ligamentelor coraco&cla,iculare! +! 9ropunerea unui ixator ino,ator cu memorie termic7 din nitinol, cu capacit7i i6ico& mecanice analogice ligamentelor coraco&cla,iculare! $! M teri ' *i #eto)e )e -er-et re ;a materiale ca inoxul sau titanul luate aparte, sunt oarte dure i rigide, a,8nd un r7spuns oarte mic la presiunea exercitat7 de esuturile moi din oragnism! 9ropriet7ile extraordinare de elasticitate ale Nitinol&ului con er7 acestui aliaF propriet7i 4iomecanice asem7n7toare cu cele ale esuturilor ,ii .Fig! $1! ;ceast7 asem7nare 4iomecanic7 a dat posi4ilitatea de a i olosit la con ecionarea implantelor de old, spacer&ilor osoase, ancorelor osoase i pl7culielor craniene! 2mplantele din materiale simple au o elasticitate liniar7 i se supun con,enional anali6ei inite de elemente, pe c8nd Nitinol&ul, ca un material 4iologic, se comport7 neliniar i ast el este mult mai greu de a i modelat! =n ultimii * ani se ace ac noi cercet7ri pentru a im4un7t7i metodele de modelare ale Nitinol&ului +! Testarea 4iocompati4ilit7ii implantelor medicale la etapa preliminar7 con orm t|& ului se petrece pe cord i6olat de 4roasc7 i spermato6oi6i de 4o,in7! NeaFunsul acestor metode este la4orio6itatea i timpul 8ndelungat al cercet7rilor! Totodat7 aceste test7ri nu pot tinde la o preci6ie deose4it7 deoarece prin aceste metode nu se testea67 implanturile, ci mediul lichid 8n care se a l7 acestea! 9entru o preci6ie mai mare a studiului noi am modi icat metodologia experimentului olosind 8n locul spermei de 4o,ine i inimilor i6olate de 4roasc7 tulpini de celule em4rionare! Gxperienele au ost e ectuate 8n la4oratorul de esuturi em4rionare a USMF! =n calitate de celule em4rionare au ost olosite tulpinile de celulele stromale ale m7du,ei osoase de iepure! '00

Figura$! 9ropriet7ile 4iomecanice ale nitinol&ului i altor materiale naturale! 9entru separarea celulelor stromale din osul spongios .pel,is1 ragmentele prele,ate au ost secionate 8n piese mici, apoi sp7late 8n 9^S . os at 4u er salin1 i supuse tratamentului en6imatic sec,enial cu hialuronida67, tripsin7 i colagena67 tip 2;! =ns7m:narea i multiplicarea 8n monostrat s&a e ectuat con orm metodei ela4orate de >oldring .$%%)1! Ca medii de cultur7 s&au olositE "MGM ."ul4eccoZs Modi ied Gagle Medium1, iar sedimentul inal s&a resuspendat 8n mediul de cultur7 de cretere .acelai "MGM B conin:nd $(? ser etal de ,iel, $((U]ml penicilin7, $(( micrograme]ml am otericin7 ^1! Celulele stromale au ost 8ns7m:nate la o densitate celular7 de aproximati, $() celule]ml! 9e undul lacoanelor cu tulpini celulare au ost plasate o4iectele de studiu .4uc7ele de nitinol, inox i alotransplant cortical conser,at 8n soluie (,*? ormalin71! ^uc7elele de nitinol i cele de inox au ost sterili6ate 8n preala4il iar alotransplantele au ost meninute '( minute 8n ser i6iologic! =ncu4area s&a e ectuat 8ntr&un incu4ator special cu t[30 grade C i mediu umed cu C@' *? .^2N"GC1! 5a 6iua $' de culti,are supra eele implanturilor din lacoane au ost examinate la Microscopia electronic7 prin .Microscopul TGSC;N, 5a4oratorul de testare a materialelor, UTM1! =n toate ca6urile pe supr7 aa implanturilor studiate au ost depistate celule stromale! Re%"'t te o0/in"te *i )i(-"/ii 5a examinarea a lacoanelor cu aFutorul microscopiei 8n contrast de a67 & I", aderarea celulelor la suport i etalarea au durat '&3 6ile! Gxaminarea microscopic7 s&a e ectuat la schim4area mediului de cultur7 care a a,ut loc la iecare 3 6ile! 9rin aceast7 metod7 a ost depistat7 o 4un7 de6,oltare a monostratului de celule stromale 8n imediata apropiere a implantelor de nitinol! ;ceste experimente au ost repetate cu * tulpini de celule em4rionale i 8n toate ca6urile semne de citotoxicitate la implantele de nitinol nu au ost o4ser,ate! 9articularit7ile regeneraiei reparatorii a esutului osos 8n pre6ena ragmentelor de nitinol au ost apreciate 8n experiene pe animale! 9entru aceasta au ost operai / iepuri la care su4 aneste6ie general7 au ost ormate la ni,elul $]3 medii a osului radial de ecte circulare su4periostale cu lungimea de circa ' cm! 5a + iepuri, 8n de ectele ormate au ost plasate implante de nitinol, la celelali +, de ectele r7m7n8nd li4ere orm8nd grupa de control! "up7 o perioada de 3 luni animalele au ost scoase din experiment! Mem4rele toracice iind prele,ate i examinate! 5a studiul macroscopic i radiologic semne de 8n luen87 noci,7 a implanturilor de nitinol nu au ost o4ser,ate! Gxperiena clinic7 a demonstrat c7 artrosinte6a rigid7 a articulaiei acromio&cla,iculare nu este i6iologic7, deoarece 4locarea mic7rilor 8n aceast7 articulaie duce la diminuarea '0/

amplitudinei de micare a 4raului! "in acest moti, ne&am propus de a 8ncerca posi4ilitatea con ecion7rii unui ixator cu propriet7i i6ico&mecanice apropiate de cele ale ligamentelor coraco&cla,iculare! 9entru aceasta am iniiat un studiu cada,eric la ^iroul Cepu4lican de medicin7 legal7 unde pe $% cada,re proaspete! S&a constatat c7 lungimea ligamentelor coraco&cla,iculare ,aria67 8ntre $!+ i $!/ cm iar 8ntindere acestea cedea67 prin a,ulsie sau rupere la *(( .-$3+1 N, posed8nd o elasticitate de $(3 .-3(1 N]mm i elongare p8n7 la cedare de 0!0 .-$!%1 mm! Totodat7 pe cada,re a ost modelat7 o prote67 pentru ligamentele coraco&cla,iculare, care actualmente se a l7 la stadiul de testare clinic7! Con-'"%ii =n testele cu utili6area implantelor de NiTi, creterea celulelor a ost la el ca i 8n lacoanele de control! Celulele ader7 str8ns pe implantele de NiTi ce denot7 lipsa citotoxicit7ii acestora! @steogene6a reparatorie nu este dereglat7 de pre6ena implantelor de NiTi i la acestea nu au ost depistate semne de toxicitate sau degradare dup7 implantarea 8n organismul ,iu! $! '! 3! +! Bi0'iogr 1ie ^rad# >eorge Stuart, \enr# C! Clauser, _ohn ;! Daccari! Materials \and4ooH .$* ed!1! Mc>raw&\ill 9ro essional! '((', p! )33! Sang "a,id, 9eter Gllis, 5awrie C#an, _ane Ta#lor, "ereH McMonagle, 5ouise 9etheram, 9hil >odding! Scienti ica .2llustrated ed!1! Nelson Thornes! '((*, p! /(! _ones >ail, Michael C! Fal,o, ;m# C! Ta#lor, ^ethan# 9! ^roadwell! NanomaterialsE Memor# Nire! Nanoscale science .2llustrated ed!1! NST; 9ress! '((0, p! $(%! WRxPl y!y!, aQRgiT !y!, eQRxSPl W!|! PhglQTj UoRgT! |QUhgT, UhfbShbfg, UTQVUhTg! wW|&{yW! {QUSTg '((%, *$% U!

APLICATIILE CULTURILOR DE KERATINOCITE IN ACOPERIREA MARILOR DE;ECTE TEGUMENTARE LA AR!I .Ce,ista literaturii1 An to'ie T r nC, Con(t ntin ;"rt"n A Catedra Traumatologie, ortopedie si chirurgie de campanie$, 5a4oratorul cultura celulara si inginerie tisulara' USMF Nicolae Testemianu !"## r$ &eratinocyte culture applications in covering the bigest tegumental deffects of people suffering from burn This worH proposes an important su4Fect that has alwa#s incited the medical thought, and especiall#, that o the last 3( #earsE the disco,er# o some practical solutions or co,ering tegumental de ects, resulted rom ,arious traumatisms! Urgent clinical needs or tegumental material o su4stitution ha,e pro,ed the indisputa4le ,alue o the epithelial tissues o4tention, through the culture and the inestima4le 4ene its that are 4rought 4# them, through the utili6ation in current medical practice, and namel# in the case o the ,ast cutaneous damage! This worH wants to descri4e the traumatic lesions, that are caused 4# cutaneous destructions on large sur aces, with a high ,ital risH, and to present di erent therapeutic modalities that modern medicine tries to hinder their de,astating conseuences! This worH tries to enlighten the remarHa4le ,alue o the new medical success, which is alread# clinicall# ,eri ied, although the culture epithelium presents some draw4acHs, that are in the in,estigatorZs attention, who tries to remed# them!

'0%

Re%"# t 5ucrarea de a7 8i propune ca tem7, un su4iect important, care a incitat din totdeauna g8ndirea medical7, dar mai ales, cea din ultimii 3( de ani i anume, g7sirea unor soluii practice, pentru acoperirea de ectelor tegumentare, re6ultate 8n urma traumatismelor! Ne,oile clinice stringente pentru material tegumentar de su4stituie, au demonstrat ,aloarea incontesta4il7 a o4inerii esuturilor epiteliale, prin cultura diriFat7 i 4ene iciile inestima4ile pe care acestea le aduc, prin utili6area 8n practica medical7 curent7 i anume, 8n ca6ul marilor pierderi cutanate! 5ucrarea are ca scop pre6entarea le6iunilor traumatice, cau6atoare de distrugeri cutanate pe supra ee mari, cu 8nalt risc ,ital i a di eritelor modalit7i terapeutice prin care, medicina modern7 8ncearc7 s7 contracare6e consecinele de,astatoare ale acestora! ;ceast7 lucrare 8ncearc7 s7 aduc7 8n lumin7, ,aloarea deose4it7 a acestei noi reuite medicale, ,eri icat7 deFa 8n clinic7, cu toate c7 epiteliul de cultur7 pre6int7 unele neaFunsuri, ce sunt 8n atenia cercet7torilor, pentru a le remedia! "intre traumati6mele cu cel mai 8nalt potenial de distrugere instantanee, pe mari supra ee a tegumentelor arsurile sunt cele mai de temut! Compromiterea unciilor capitale ale pielii, are consecine imediate, dintre cele mai dramatice, prin de6echili4re 4rutale, greu de compensat i care, adesea, se inali6ea67 prin deces! Gxcii6iile chirurgicale 8ntinse e ectuate 8n deose4i 8n a,ulsii, tumori sau in ecii necro6ante ale pielii, sunt de asemenea generatoare de mari de ecte tegumentare! "in acest moti,, este pe deplin Fusti icat7 preocuparea clinicienilor, dar mai ales a cercet7rii medicale din ultimele decenii, pentru g7sirea unor soluii e iciente 8n o4inerea unor su4stituieni tegumentari, cu aFutorul c7rora s7 se 8nlocuiasc7 pielea compromis7 i s7 se menin7 unciile de 4a67 ale organi6mului uman, agresat $, 0, '(! 9osi4ilitatea de a o4ine, dintr&un eantion tegumentar redus, o cultur7 epitelial7 ce poate i apoi olosit7 8n acoperirea unor mari de ecte tegumentare, constitue o remarca4il7 reali6are a cercet7rii medicale i ingineriei tisulare, pus7 la 8ndem8na clinicienilor! 9ornind de la aptul, deFa cunoscut, al capacit7ii epiteliului uman de a se re8nnoi periodic, s&a c7utat i s&a g7sit, o metod7 prin care s7 se o4in7 regenerarea esutului epitelial, 8ntr&un timp relati, scurt, prin tehnici complexe de la4orator, cunoscute generic su4 denumirea de 4ioinginerie tisular7! Un rol deose4it de important 8n reali6area unei ap7r7ri e iciente 8mpotri,a atacului actorilor externi 8l constitue tegumentele! ;ceasta repre6int7 K4ariera interpus7 8ntre organismul uman i mediul extern! 9ielea este organul cel mai expus la agresiunea direct7 a actorilor din exterior! Ga a ost genetic 8n6estrat7 cu calit7i speci ice menite s7 con ere re6isten7 crescut7 la traumatism! Dersalitatea tegumentului uman, se mani est7 8ndeose4i, printr& o mare capacitate de regenerare dup7 traumatismele directe! Cegenerarea se traduce 8n apt, prin ,indecare .cicatri6are1 0, $3, '$! Ca urmare a distrugerii integrit7ii i continuit7ii cutanate, apar de ectele tegumentare! ;coperirea c8t mai rapid7 a de ectelor cutanate a constituit 8ntotdeuna o ade,arat7 pro,ocare pentru chirurgi, ie c7 acestea s&au produs prin traumatisme acute, ie a unor no6ologii! =n ultimele trei decenii s&au 7cut progrese deose4ite 8n domeniul ingineriei tisulare! Utili68nd capacitatea natural7 a unor celule ce alc7tuiesc epidermul uman de a se re8nnoi 8ntr&un anumit inter,al de timp, s&a reuit multiplicarea Kin ,itro, pe mediul de cultur7 special, a celulelor epidermale, respecti, a Heratinocitelor! S&a putut ast el o4ine o populaie celular7 de aproximati, $( ((( de ori mai mare dec8t cea recoltat7 anterior! ;ceast7 tehnic7 a ost 8m4un7t7it7 continuu, cercet7torii c7ut8nd s7 per ecione6e at8t tehnica recolt7rii c8t i mediile de cultur7, pentru ca randamentul multiplic7rii celulare s7 ie c8t mai 4un 3, ), $+, $/! @4inerea culturilor de Heratinocite, i&a g7sit imediat aplica4ilitatea clinic7, 8n tratamentul marilor ari! ;st el, s&a reuit acoperirea unor supra ee arse 8ntinse, cu material autolog o4inut prin cultur7, aceast7 soluie iind ,ital7, 8n ca6ul pacienilor a lai 8n stare critic7, ale c7ror

'/(

re6er,e tegumentare erau de icitare! 9rin culturile de Heratinocite >reen a deschis noi ori6onturi de tratament la pacienii se,er a ectai, a c7ror e,oluie era in aust7 8n urm7 cu '&3 decenii! % Glementul cheie 8n tratamentul de ectelor tegumentare 8l constitue Heratinocitul, ast el ,om relata succint elemente de histologie i em4riologie ale pielii 0, '$! Gpidermul este un esut epitelial scuamos, strati icat, ce are capacitatea de a se re8nnoi continuu, datorit7 stratului germinal 4a6al ce produce Heratinocite! ;cestea migrea67 ascendent trec8nd prin mai multe a6e ale maturaiei, pentru ca atunci c8nd aFung la supra a7, s7 de,in7 ne,ia4ile i s7 se descuame6e! @dat7 cu ascensiunea lor dinspre stratul 4a6al spre cel cornos, Heratinocitele su er7 un proces de di ereniere, ast el 8nc8t celulele di ereniate terminal se ,or g7si 8n stratul cornos super icial! Stratul 4a6al numit i stratul germinati,, conine celulele cele mai acti,e din punct de ,edere mitotic! Glementul central este Heratinocitul, celul7 cu un potenial regenerati, marcant, ce su er7 un proces de di ereniere pe parcursul migr7rii sale de la ni,elul stratului 4a6al germinati, p8na la stratul cornos, descuamati,! Celulele stratului 4a6al, au 8ns7 potenial de proli erare di erit! Studiile de cinetic7 celular7 au e,ideniat trei categorii de populaii celulareE celule stem, celule ampli icate tran6itoriu i celule a late 8n a6a postmitotic7 /, $(, $$, '$! Celula stem este considerat7 cheia de 4olt7 a eso odaFului culturilor de Heratinocite, ca celul7 nedi ereniat7 se poate di,ide inde init! Conine puine organite celulare i are un raport nucleo&citoplasmatic crescut! 9oate da natere at8t celulelor di ereniate cu uncii 4ine de inite, c8t i altor celule stem! Celulele au ost identi icate prin marcarea lor cu timidin7, iar mai apoi prin olosirea citometriei 8n lux! Urm7rirea cineticii moleculelor ast el marcate, a permis in,estigatorilor, s7 locali6e6e celulele stem, dar i s7 monitori6e6e rata acestora de replicare! Celulele stem epidermale au un potenial proli erati, crescut, pre6ent8nd cicluri de di,i6iuni rare! 9rin di,i6iune, acestea dau nastere at8t altor celule stem c8t i celulelor ampli icate tran6itoriu! ;cestea din urm7 pre6int7 un potenial crescut, dar pe o perioad7 limitat7 de timp a,8nd cicluri de di,i6iune rapid7! Celulele ampli icate tran6itoriu su er7 la rindul lor un proces de di ereniere terminal, orm8nd o a treia populaie celular7E celulele postmitotice! ;st el, 8n esutul regenerati, exist7 trei tipuri de celuleE celule stem, celule ampli icate tran6itoriu si celule postmitotice! ;plicaiile clinice ale culturilor de Heratinocite umane, 8n tratamentul marilor de ecte cutanate, se datorea67 8n mare m7sur7 creterii i di erenierii pe mediile de cultur7 a celulelor stem! "e aceea identi icarea acestora 8n culturi are un rol oarte important 8n anticiparea de6,olt7rii culturii respecti,e +, $$, $3! O0/inere -"'t"ri'or )e Ler tino-ite "# ne =n $%++ Medawar a ost primul care a reuit s7 i6ole6e celulele proli erati,e epidermale! Gl a reuit de asemenea pentru prima oar7, transplantarea cu succes a Heratinocitelor din cultur7, 8napoi la organismul donor! =n $%*' ^illingham a ar7tat c7 prin tratarea Heratinocitelor cu tripsin7, s&a meninut ,italitatea lor, put8nd i ast el olosite 8n culturile celulare! @ 8m4un7t7ire maFor7 a metodei de cultur7, a ost reali6at7, prin disocierea cu tripsin7 a celulelor epiteliale i culti,area lor pe un gel colagenic solu4il, pe suport de plastic! ;st el s&a reali6at creterea potenialului proli erati, al Heratinocitelor, care puteau reali6a con luene, dar i o4inerea unui num7r de '&3 su4culturi din acestea! "easemenea s&a demonstrat importana pre6enei elementelor dermale, 8n creterea culturilor epiteliale! Cercet7rile 8ntreprinse pentru reali6area unor medii Kcarrier prin testarea di eritor su4strate, au dus la descoperirea i olosirea i4ro4lastelor de oarece 3T3 iradiate letal! ;cestea a,ori6au creterea Heratinocitelor, o4strucion8nd 8n acelai timp de6,oltarea i4ro4lastelor 8n cultur7 *, $', ''! ;de,7ratul Kp7rinte a culturilor de Heratinocite olosite 8n scop terapeutic este >reen! =n $%0+ el a 7cut o descoperire 8nt8mpl7toare, care a condus mai apoi, la o4inerea epiteliului de cultur7 i utili6area lui .$%0%1 8n acoperirea arsurilor de gradul 222! Gl studia o ormaiune tumoral7 la oareci B teratomul B ce coninea celule pluripotente, capa4ile s7 dea natere mai multor tipuri de celule somatice!

'/$

Se cunoate aptul c7 celulele umane nu&i modi ic7 propriet7ile 8n cultur7, deci 8i p7strea67 capacitatea de di ereniere! ;st el Heratinocitele de cultur7 puteau i olosite 8n acoperirea de ectelor epidermice ca gre e autoloage $%! Un alt element important 8l constituie 8ns7i structura epidermului! ;cesta este constituit 8n proporie de %( ? dintr&un singur tip celular B Heratinocite! 9rin o4inerea culturilor de Heratinocite, se poate ast el K a4rica epiderm de cultur7 asem7n7tor ca structur7 cu cel normal! Fi4ro4latii au un rol esenial 8n asigurarea optim7 a proli erarii Heratinocitelor! 9roduii secretai de acestea, 8mpreuna cu luidele din terminaiunile capilare di u6ea67 prin mem4rana 4a6al7, aFung8nd ast el 8n epiderm! 9rin introducerea i4ro4latilor 8n cultur7 s&au creat condiii a,ora4ile, asem7n7toare modelului Kin ,i,o, pentru creterea Heratinocitelor de cultur7! Ca atare s&au olosit linii de i4ro4laste numite 3T3, iradiate letal, pentru a pre,eni propria lor proli erare! Culturile au ost 8m4og7ite mai t8r6iu i cu alte su4strateE actori de cretere epidermali, toxin7 holeric7, mixturi de di,eri actori de cretere, care au 8m4un7t7it multiplicarea celulelor epiteliale %, $*, $0! Ceuind s7 o4in7 culturi 8ntinse de Heratinocite din epidermul uman >reen i cola4oratorii .$%0%1 au demonstrat c7 acestea pot i utili6ate 8n acoperirea pe termen lung a unor de ecte cutanate 8ntinse .8n special la pacienii ari1 %! Succesul unei ast el de operaiuni depinde i de natura patului receptor! "e aceea s&a acordat o mai mare atenie preg7tirii acestuia pentru gre are! =ns7, rolul de initoriu 8l au celulele ce ormea67 aceste culturi, iar numarul i capacitatea lor de regenerare este str8ns legat7 de pre6ena celulelor stem! 9re6ena acestora 8n num7r c8t mai mare, asigur7 un re6ultat uncional remarca4il dar i ,ia4ilitatea pe termen lung a epidermului! Ce6ultatele sla4e o4inute 8n practica medical7 pot i explicate ast el prin depleia acestor celule din cultur7! Cepre6entarea sla47 a holoclonelor 8n cultur7, poate i explicat prinE & condiii incorecte de reali6are a culturii & inFurii la ni,elul stratului 4a6al epidermic &utili6area unor su4straturi i a unor tehnologii de cultur7 noi, netestate su icient $/! Cegenerarea permanent7 a epidermului ce se o4ine dup7 transplantul culturilor din Heratinocite, demonstrea67 c7 E &celulele stem epidermale pot i pre6er,ate 8n culturile de Heratinocite &celulee stem nu 8i pierd calit7ile dup7 e ectuarea transplantului &holoclonele au un potenial proli erati, oarte ridicat 0, %, '(! Meto)e "ti'i% te Tegumentul, recoltat su4 orma unei mici piese 4ioptice, a ost tratat cu dispa67, pentru separarea epidermului de derm, i apoi cu tripsin7, pentru separarea celulelor epidermice! Ieratinocitele ast el o4inute, au ost culti,ate pe un su4strat ce coninea i4ro4laste 3T3 iradiate letal, 8m4og7ite cu di,eri actori de cretere! MaForitatea celulelor nu au ost capa4ile s7 iniie6e ormarea de colonii, deoarece 8i 8ncepuser7 deFa procesul de di ereniere terminal! Chiar dac7 sunt 8ndeplinite condiiile optime de cultur7, doar aproximati, $&$(? din celule proli erea67, iniiind mai apoi ormarea de colonii! ;ceste celule se multiplic7 exponenial, a,8nd o perioad7 de di,i6iune de aproximati, $0 h! 9rin separarea lor i trans erul pe medii noi de cultur7, ormea67 colonii, cu o e icien7 de aproximati, 0(? $0! "up7 aproximati, 0 6ile colonia epidermal7 de,ine monostrati icat7, iar celulele din regiunea central7, 8ncep s7 se strati ice! ;ceasta din urm7 a l8nduse 8n straturile superioare 8ncep s7 8i piard7 din capacitatea proli erati,7, ne mai asigur8nd creterea exponenial7 a coloniei! 9entru a e,ita acest incon,enient ,or tre4ui disociate celulele, 8naintea 8nceperii strati ic7rii lor, i trans erate pe medii proaspete de cultur7, 8n ,ederea orm7rii de noi colonii! Celulele 4a6ale sunt 8n contact direct cu mediile de cultur7, ce Foac7 rol de mem4ran7 4a6al7, iar celulele di ereniate terminal, se reg7sesc 8n stratul supra4a6al ', $*! Similar cu structura Kin ,i,o, Heratinocitele din cultur7, sunt ancorate 8ntre ele prin intermediul desmo6omilor! ;cestea asigur7 compactarea straturilor celulare a,8nd rol i 8n '/'

iniierea con lu7rii coloniilor ,ecine! Se ,a orma ast el, un strat compact de epiteliu ale c7rui celule, sunt unite 8ntre ele de c7tre desmo6omi! Gpiteliul de neocultur7, ,a putea i uor detaat de mediul de cultur7, prin aciunea dispa6ei, care ,a di6ol,a leg7turile dintre celulele 4a6ale i su4strat 7r7 8ns7 a a ecta Fonciunile desmo6omale 3, '$! Capacitatea Heratinocitelor de a genera colonii, di er7 8n uncie de gradul de di ereniere a iec7rui tip celular! Tipurile celulare sunt repre6entate de E holoclone, meroclone i paraclone! \oloclonele pot genera 8ndeaFuns de multe progene, pentru a reconstitui 8n totalitate populaia de Heratinocite coninut7 8n epidermul uman! ;adar populaia de Heratinocite din cultur7 nu este omogen7! \oloclonele repre6int7 coloniile cu cel mai mare potenial de proli erare! "ac7 nu sunt 8ndeplinite condiiile de cultur7 acestea se pot trans orma 8n paraclone B clone cu potenial sc76ut de proli erare de aceea tre4uie asigurate condiii de cultur7 propice pentru conser,area unui num7r c8t mai mare de holoclone $'! 9entru a reali6a o cultur7 epidermal7 este su icient s7 se recolte6e o pies7 4ioptic7 tegumentar7 de mici dimensiuni, aproximati, 3&+ cm! "in aceasta se pot o4ine 8n 3&+ s7pt7m8ni, aproximati, ' m' de epiteliu, cantitate su icient7 pentru a acoperi 8ntreaga supra a7 a corpului unui indi,id! 2ntegrarea unui epiteliu de cultur7 la ni,elul patului receptor este di erit7 de cea a gre ei autoloage de piele li4er7 3, $(, $%! Tehni- )e '"-r" 9ro4ele de esut tegumentar au ost o4inute de la persoanele ce au dat acordul, 8n urma unor inter,enii chirurgicale! Fragmenetele ce conin oliculi piloi tre4uie s7 ai47 dimensiuni cuprinse 8ntre 3&+ cm ' ! ;Funse 8n la4orator ragmentele au ost sp7late de c8te,a ori 8n mediul 9^S "ul4eco 7r7 Ca i Mg cu penicilin7&streptomicin7&am otericin7 +, $3! Se 8ndep7rtea67 o mare parte din derm i esutul gras cu aFutorul unei oar eci ine, apoi ragmentul tegumentar se spal7 i se taie 8n 4uc7i mici de (!* cm! Fragmentele ast el o4inute sunt incu4ate timp de $/h la + grade C 8ntr&o soluie de dispa67 8n 9^S 7r7 Ca i Mg .dispa67 ',* mg ]ml1! =n elul acesta se produce separarea epidermului de derm! Gpidermul o4inut este sp7lat i secionat 8n ragmente c8t mai mici cu aFutorul unei oar ece! Fragmentele se incu4ea67 la 30 grade C pe agitator timp de '( min, 8n +&* ml sol de tripsin7.(!(*?1 i G"T;.(!($?1 ! "up7 incu4are reacia de tripsini6are este 8ntrerupt7 cu aFutorul unei soluii de inhi4itor de tripsin7 $mg]ml! Celulele o4inute 8n urma tripsini67rii sunt colectate 8n tu4uri de plastic de *( ml i sp7late 8n 9^S 7r7 Ca i Mg $*, $0! Culturile primare de Heratinocite s&au reali6at la o densitate de (!*&$ $(((( celule ]cm' 8n lacoane sau pl7ci de cultur7! S&a utili6at mediul ISFM! "in structura epidermic7 re6ultat7 lipsind oliculii piloi, glandele se4acee, sudoripare, totui 8n situaii limit7 aceast7 structur7 poate constitui un instrument util pentru a sal,a ,iaa unor pacieni a lai 8n stare critic7 +, '$! Bi0'iogr 1ie $! Cadu G!, Simionescu @!, Cegalia T!, "umitrescu "!, 9opescu 5!M! Stem cells .p!)31 in Herat#nac#te cultures rom human adult sHin, _!Cell!Mol!Med!).+1E*%3&*%/, '((' '! Ca#mund G!, \orch G!, Munster M!, ;chauer ^!M!, Cultured human Heratinoc#tes and tissue engineering sHin su4stitutes, p!3&$+M$+0&$*/!, '(($! 3! IolodHa T!M!,>arlicH _!;!, Taichman 5!^!, G,idence or Herat#nocite stem cells in ,itroElong term engra tment and persistence o transgene expression rom retro,irus&transluced Herat#nocites 9roc!Natl!;cad!Sci!U!S!;!, %*E+3*)&+3)$, $%%/ +! Ti4erio C!, Marconi ;!,Fila C!, Fumelli C!, 9ignatti M!, IraFewsHi S!, Ieratinoc#tesenriched or stem cells are protectided rom anoiHis ,ia an integrin signaling pathwa# in a^c$&' dependent manner, FG^S 5ett!, *'+E$3%&$++, '((' *! _anes S!M!, 5owell S!, \utter C! Gpidermal stem cells _! 9athol!, $%0E+0%&+%$, '((' )! Conti G Criteres dZutilisation du Ce&Cell ^rulure, ,ol! D222, no $, mai '((0 0! Gnescu "!M!, ^ordeianu 2! Manual de chirurgie plastic7, @,idius Uni,ersit# 9ress,'(($

'/3

/! \orch C, Munster ;, ;chauer ^ Cultured \uman Ierat#nocites and Tissue Gngineered SHin Su4stitutes Thieme, >erman#, '(($ %! \oward >reen Cultured cells or the Treatment o "isease! Scienti ic ;merican, no,!, $%%$, p!%)&$(' $(! _ensen U!^!, 5iwell S!, Natt F!M! The relationship 4etween stem cells and their progen# in the 4asal la#er o human epidermisEa new ,iew 4ased on whole&mount la4elling and lineage anal#sis "e,elopment, $')E'+(%&'+$/, $%%% $$! 5a,Her C!M!, Sun T!T! Gpidermal stem cellsE properties, marHers and location 9roc!Natl!;cad!Sci!U!S!;!, %0E$3+03&$3+0*, '((( $'! 5ehrer M!S!, 5a,Her C!M!, Sun T!T! Strategies o epithelial repairEmodulation o stem cell and transit ampli #ing cell proli eration, _!Cell!Sci!, $$$E'/)0&'/0*!, $%%/ $3! 5iang 5!, ^ieHen4ach _!C!, Somatic epidermal cells can produce multiple cell lineages during de,elopment Stem cells, '(E'$&3$, '((' $+! 5i ;!, Simmonds 9!_!, Iauer 9!, 2denti ication and isolation o candidate human Herat#nocites stem cells 4ased on cell sur ace phenet#pe 9roc!Natl!;cad!Sci!U!S!;!, %*E3%('&3%(0, $%%/ $*! 9otten C!S!, The epidermal proli erati,e unit, Cell Tissue Iinet, 0,00&0/, $%0+ $)! 9ellegrine >!, >olisano @!, 9aternal 9!, 5am4iase ;!, ^onini S!, Cama 9!, 5ocation and clonal anal#sis o stem cells and their di erentiated progen# in the human ocular sur ace , _!Cell!^iol!$+*E0)%&0/', $%%% $0! Dan Cossum M!M!, SchalHwiFH _!, Dan de IerHho 9!C!, Dan Grp9!G!, 2muno luorescent sur ace la4elling low sorting and culturing o putati,e epidermal stem cells deri,ed rom small sHin punch 4iopsies! _!2mmunol!Methods ')0E$(%&$$0M '((' $/! Gugen C! 26olarea culturilor si caracteri6area celulelor stem epidermale adulte in ,ederea utili6arii terapeutice! Caport de cercetare]'((3 $%! Iamol6 5! 9! cola4orator The Diennese culture methodE cultured human epithelium o4tained on a dermal matrix 4ased on i4ro4last containing i4rin glue gels ,ol! 3$!, no! $ e4!'((* '(! 5ascar 2! 9rincipii de chirurgie plastic7 i microchirurgie reconstructi,e Gd!Naional, '((* '$! @dland >! F!, Structure o the sHin!, 9h#s#ol! ^iochem! and Molec! ^iolog# o the sHin!, @x ord Uni,! 9ress, ' thXed!, p!3&)'! ''! ^illingham, C!G!M Medawar, 9!^! .$%*$1, The Techniue o Free SHin >ra ting in Mammals@2 Aournal of >=peri.ental ?iology #/ $%&B %/(C'1#2 httpE]]Fe4!4iologists!org]cgi]reprint]'/]3]3/*!pd !

!INDROMUL 9H'P%SP'(!) An)rei O' r" Catedra Traumatologie, ortopedie i chirurgie de campanie USMF KNicolae Testemianu !"## r$ 9Hip%spine) syndrome \ip osteoarthritis causes a4normal gait and spinal sagital alignment and is associated with low 4acH pain! 2n this paper is related the re,iew o literature or hip&spine s#ndrome pro4lem! Re%"# t @steoartrita oldului induc modi ic7ri prin 8nclinarea anterioar7 a 4a6inului i hiperlordo67 lom4ar7 asociat7 de dureri de spate! =n aceast7 lucrare esre relatat7 re,ista literaturii pe sindromul Khip&spine!

'/+

O0ie-ti.e 9atologia oldului este lider 8n ceea ce pri,ete deregl7rile de mers sau claudicare i conduce spre modi ic7ri eseniale 8n 4iomecanica coloanei ,erte4rale cu apariia durerilor de spate! "eregl7rile 8n articulaiile oldului induc modi ic7ri compensatorii prin 8nclinarea anterioar7 a 4a6inului i hiperlordo67 lom4ar7 asociat7 de dureri de spate sau de picioare! =n ultimii 3( de ani 8n literatura de specialitate s8nt descrise multiple situaii 8n care pacienii su ereau de coxarto67 4ilateral7 i dureri de spate! Toi aceti pacieni erau tratai primar de pro4lemele legate de old, iar dup7 aceste tratamente se o4ser,a ameliorarea sindromului algic ,erte4ral! !-o,"' studiului a ost studierea particularit7ilor clinico&instrumentale 8n sindromul Khip&spine! Re%"'t te "urerile i limitarea mic7rilor 8n articulaiile coxo emorale, cau6ate de osteoartrit7, condiionea67 modi ic7ri secundare degenerati,e ale coloanei ,erte4rale cu apariia durerilor de spate i deregl7rilor statico&dinamice se,ere .di icultatea meninerii echili4rului propriu i mers leg7nat1! Modi ic7rile distro ice ale articulaiilor coxo& emorale i 8n segmentul lom4o&sacral al coloanei ,erte4rale repre6int7 cau6a de 4a67 .nu i unica1 a coxalgiilor! ;socierea acestor modi ic7ri se agra,ea67 reciproc i 8ngreuea67 diagnosticarea lor i desigur, duc la luarea unor deci6ii eronate i tactici incorecte de tratament! Tratamentul acestei categorii de pacieni necesit7 un algoritm 4ine organi6at de diagnosticare i tratament di ereniat $, ', ), 0, %! =n literatura anglo on7 aceste enomene s8nt de inite drept hip%spine syndrome 5(in)ro#"' *o')7(, te6 descris pentru prima dat7 8n $%/3 de c7tre @ iersHi i McNa4! Criteriul de 4a67 al cadrului no6ologic de hip-spine sindro. este pre6ena la pacient a coxartro6ei uni& sau 4ilaterale 8n asociere cu modi ic7ri distro ice 8n segmentul lom4o&sacral al coloanei ,erte4rale, con irmate imagistic! Una din metodele de 4a67 8n tratamentul coxartro6ei este artroplastia total7 de old! Tratamentul conser,ati, este indicat pacienilor la care inter,enia de artroplastie este contramandat7 din cau6a patologiilor asociate sau sindrom algic neesenial! 5a moment drept standart 8n tratamentul conser,ati, al hip&spine sindromului s8nt considerate recomand7rile GU5;C %! Un studiu e ectuat 8n US; i 2srael pe '* pacieni a demonstrat leg7tura 8ntre coxartro67 i durerile de spate! Toi pacienii cu coxartro67 se,er7 au menionat 8nainte de artroplastie pre6ena unor dureri de spate la el de se,ere ca i cele de old! ;rtroplastia de old a ameliorat la aceti pacieni at8t durerile persistente de old, c8t i durerile de spate cu ameliorarea unciei 8n segmentul lom4ar al coloanei ,erte4rale! "i erite sindroame condiionate de modi ic7rile degenerati,e 8n segmentul lom4ar a coloanei ,erte4ral s8nt tratate prin medicaie antiin lamatoare, ,ascular7, miorelaxant7, dar i prin inter,enii chirurgicale decompresi,e +, *! Succesi,itatea tratamentului chirurgical .a articulaiei coxo emorale sau la coloana ,erte4ral71 se determin7 8n 4a6a datelor clinice i paraclinice, ce ,or4esc despre pre,alena procesului patologic 8ntr&un segment sau altul! Ce6ultatele uncionale ale tratamentului conser,ati, pot i apreciate cu aFutorul 2ndecelui de @steoartro67 N@M;C! Ce6ultatele s8nt considerate drept satis 7c7toare la un indice mai mare de )*! ^iomecanica trigonului segmentul lom4o&sacral B articulaiile coxo& emorale repre6int7 o interrelaie complex7 8ntre di,erse structuri mor o& uncionale .articulaii, muchi, ligamente1, care asigur7 cu aFutorul mecanismelor reglatorii generale uncia static7 i dinamic7 a locomotorului! ;cesta este sistemul 4iomecanic care reacionea67 promt la modi ic7rile produse 8n oricare din segmente! '/*

Scolio6a antalgic7, aplati6area lordo6ei lom4are, asimetria 4a6inului sau po6iionarea a4normal7 a unui mem4ru B o4ligatoriu ,or condiiona e orturi asimetrice, care acionea67 8n cadrul acestui sistem cu de6,oltarea ulterioar7 .sau progresarea1 modi ic7rilor degenerati,e 8n toate segmentele sistemului! 9osi4ilitatea amelior7rii unciilor cel puin a unuia din elementele acestui sistem 4iomecanic repre6int7 una din pro4lemele de 4a67 ce necesit7 re6ol,are! \ip&spine sindromul este o patologie asociat7 a articulaiilor coxo emorale i a segmentului lom4o&sacral a coloanei ,erte4rale! Gste destul de 8nt8lnit la pacientul 8n ,8rst7! Termenul su48nelege corelaia dintre caracteristicile etiopatogenetice i mani est7rile clinice ale acestui simptomocomplex, caracteri6at de un sindrom algic pronunat, deregl7ri uncionale i modi ic7ri anatomo&4iomecanice 8n sistemul old B pel,is B coloana ,erte4ral7 8n urma de6,olt7rii sindroamelor miotonice, miodistro ice, neurocompresi,e i deregl7rilor angiotro ice, care duc la de6,oltarea sau progresarea modi ic7rilor distro ice! 9ro4a4il, 8n cadrul hip&spine sindromului se poate ,or4i despre o a ectare sistemic7 a structurilor conFuncti,e! Deriga central7, care unete procesele patologice ale coxo emoralelor i coloanei ,erte4rale, este repre6entat7 de orientarea tridimensional7 cu redistri4uirea e orturilor 8n articulaiile coxo& emorale, articulaiile sacro&iliace, segmentul lom4ar a coloanei ,erte4rale i de asemenea raporturile anatomo&topogra ice musculare i ,asculo&ner,oase ale acestei regiuni $$! "up7 p7rerea unor autori, de ectele congenitale de de6,oltare .lom4ali6are, sacrali6are, spina 4i ida, etc!1 antrenea67 o insu icien7 static7 a coloanei ,erte4rale i su4 in luena anumitor actori, contri4uie la de6,oltarea modi ic7rilor distro ice ale discurilor inter,ert4rale! C7sp8ndirea durerilor cu aceeai locali6are poate i o mani estare a insta4ilit7ii segmentare 53&5+, dar i un simptom radiculo&compresi, 5 +! ;ceast7 durere de pe supra aa anterioar7 a coapsei poate i con undat7 cu cea emergent7 de la articulaia oldului! Sindromul algic .cu nuane ,egetalgice1 predomin7 asupra semnelor de diminuare a unciilor sen6iti,e i motorii! Degetalgiile centurii pel,ine se mani est7 prin coxalgii, dureri 8n regiunea iliac7 i inguinal7! Gecurile 8n recunoaterea patologiilor concomitente ale articulaiilor coxo& emorale i a coloanei ,erte4rale pot induce 8n eroare, cu aprecierea unor diagnosticuri eronate i prin urmare la un tratament incorect! Cu scop de diagnostic di erenial a coxalgiilor este raional de a e ectua 4locaFe radiculare i 4locaFe intraarticulare ale articulaiilor coxo& emorale a ectate! ;ceste teste destul de simple i in ormati,e permit de a 8nelege originea durerii din regiunea articulaiei oldului! "ac7 dup7 introducerea intraarticular7 a anesteticului durerea dispare, atunci e clar c7 durerile s8nt de origine articular7, 8n ca6 contrar drept cau67 a coxalgiilor tre4uie considerat segmentul lom4ar a coloanei ,erte4rale! ;nali6a clinico&imagistic7 a di eritor ca6uri au dus la descoperirea unei legit7i care spune c7 dac7 coxartro6a dup7 de4utul ei s&a de6,oltat lent, atunci modi ic7rile degenerati,e ale coloanei ,erte4rale s&au ormat 8n acelai ritm, 8ns7 cu a ectarea selecti,7 a structurilor posterioare segmentare ,erte4rale .spondiloartro67, hipertro ia lig! gal4en1, iar tratamentul conser,ati, 8n aceste ca6uri are un e ect satis 7c7tor i cu remisii dura4ile! Cu c8t mai rapid progresea67 coxartro6a .mai ales cu a ectarea 4ilateral7 a oldurilor1, cu at8t mai accentuate s8nt modi ic7rile coloanei ,erte4rale, 8n special a structurilor anterioare de spriFin .ligg! longitudinale, patologii discale, con licte disco&radiculare, insta4ilitate1! Structurile posterioare pot i implicate 8n proces la o etap7 secundar7! Tratamentul conser,ati, nu totdeauna este cu succes i este pri,it ca o etap7 de preg7tire preoperatorie! 5a indi,i6ii 8n ,8rst7 i 47tr8ni, c8nd procesele degenerati,e 8n cartilaFul articular i discurile inter,erte4rale practic s8nt inisate, se determin7 po6iii a4normale ale mem4relor 8n articulaile coxo& emorale, limitarea imediat7 a mic7rilor .sau a4sena acestora1, de asemenea di ormit7i rigide ale coloanei ,erte4rale! 5a aceti pacieni poate atrage atenia disocierea 8ntre sindromul algic i modi ic7rile gra,e ale coloanei ,erte4rale i articulaiilor oldului, determinate imagistic! "urerile, de o4icei, s8nt di u6e su4 orma unor coxalgii su4acute sau cronice, lom4algii sau lom4oischialgii! Sindroame '/)

radiculare acute practic nu se 8nt8lnesc! =ntr&o oarecare m7sura aceasta poate i de init7 prin osi ic7rile paraarticulare i para,erte4rale, care duc la limitarea mic7rilor cu imo4ili6area articulaiilor coxo& emorale i a coloanei ,erte4rale! 2nter,enia chirurgical7 la articulaia oldului nu totdeauna re6ol,7 de initi, pro4lemele, cu at8t mai mult c7 modi icarea stereotipului ormat ale e orturilor statico&dinamice, uneori agra,ea67 situaia! Cu toate acestea o tactic7 acti,7 de tratament la etapele timpurii este pre era4il7! 9rocesul de rea4ilitare la aceti pacieni decurge mai des7,8rit i mai rapid! Tratamentul adec,at are o importan7 psihologic7 deose4it7, deoarece aFut7 la pre8nt8mpinarea cronici67rii procesului i la adaptarea social7 a pacienior! Scopul de 4a67 al diagnostic7rii pacienilor cu a eciuni distro ice ale articulaiilor coxo& emorale i segmentul lom4o&sacral al coloanei ,erte4rale B este de a determina 8ntr&o manier7 ,eridic7 sursa coxalgiilor i a lom4algiilor, dup7 care tre4uie determinat segmentul trigonului 4iomecanic articulaiile coxo& emorale B coloana ,erte4ral7 al c7rui ta4lou clinic este dominant! ;lgoritmul examin7rii acestor pacieni tre4uie s7 includ7 4locaFe radiculare i intraarticulare coxo& emorale, cu rol de test in ormati, 8n aprecierea originii durerilor! "ac7 liderul ta4loului clinic este articulaia coxo& emoral7, atunci 8nl7turarea coxalgiilor, po6iiei a4normale ale mem4rului in erior i a scurt7rii acestuia ,a echili4ra musculatura para,erte4ral7, lichid8nd durerile lom4are! =n ca6ul pre,al7rii procesului patologic 8n coloana ,erte4ral7 8n dependen7 de stadiu i mani est7ri clinice aciunile anterior menionate pot a,ea at8t un e ect po6iti,, c8t i un e ect negati, asupra st7rii pacientului! =n aa situaii deseori este indicat7 inter,enia chirurgical7 la coloana ,erte4ral7 cu prote6area ulterioar7 a articulaiei coxo emorale a ectate! Cele mai mari di icult7i apar 8n ca6ul mani est7rilor clinice identice at8t a procesului patologic din coloana ,erte4ral7, c8t i a proceselor din artt! coxo& emorale! ;a pacieni necesit7 un tratament indi,iduali6at cu o conlucrare restr8ns7 8ntre ortoped i ,erte4rolog! Con-'"%ii $! "i icult7ile de diagnosticare a a eciunilor distro ice ale articulaiilot coxo& emorale i a segmentului lom4o&sacral al coloanei ,erte4rale dictea67 indispensa4ilitatea meninerii unor criterii stricte de in,estigare! '! Tacticile acti,e de tratament la etapele timpurii ale patologiei examinate s8nt pre era4ile! 3! Gste necesar de in ormat pacienii cu a ectarea identic7 a artt! coxo& emorale i a coloanei ,erte4rale despre posi4ilitatea agra,7rii sindromului algic dup7 tratamentul chirurgical a unuia dintre segmente! "eseori aceti pacieni tre4uie operai la al 22&lea segment al trigonului articulaiile coxo emorale B coloana ,erte4ral7 $! '! 3! +! *! )! 0! Bi0'iogr 1ie Carret _&9! Guilil4re hanche B rachis B genou! ;nnales des _ournLes 5#onnaises de Chirurgie de la \anche '((/ p! $30&$+/! Croitor >h! ;natomia uncional7 i 4iomecanica oldului! Gditura 9rometeu, Chiin7u, '((), $(+ p! Croitor >h! 2mportana studiului radiologic 8n planningul preoperator! ;nale <tiini ice ale USMF Nicolae Testemianu 9ro4leme clinico&chirurgicale, Chiin7u, '((*, Dolumul +, p! 03 &0)! Fogel >! C!, Gsses S! 2! \ip spine s#ndromeE management o coexisting radiculopath# and arthritis o the lower extremit# ]] Spine!&'((3!&,ol! 3, 3!&9! '3/&'+$! Matsu#ama !, \asegawa !, oshihara \! et al! \ip&spine s#ndrome ]] Spine!&'((+!& Dol!'%, '$!&9!'+3'&'+30! @ iersHi C! M!, Macna4 2! \ip&spine s#ndrome ]] Spine!&$%/3!&Dol! /!, 3!&9! 3$)&3'$! CaFnics 9! The importance o spinopel,ic parameters in patients with lum4ar disc lesions! 2nt @rthop '(('M')E$(+B/!

'/0

/!

Cand ", 9atlasM,Matan , et al! Sagittal alignment o the spine in patients with ad,anced osteoarthritis o the hips 9aper No! )+! '3rd ;nnual Meeting o the 2nternational Societ# or the Stud# o the 5um4ar Spine! ^urlington, DT, _une $%%)E'*B %!oshimoto \!, Sato S!, Masuda T! et al! Spinopel,ic alignment in patients with osteoarthrosis o the hip ]] Spine!&'((*!&Dol! 3(, $+!&9! $)*(&$)*0! %! hang N!, "ohert# M!, ;rden N! et al! GU5;C e,idence 4ased recommendations or the management o hip osteoarthritisE report o a tasH orce o the GU5;C Standing Committee or 2nternational Clinical Studies 2ncluding Therapeutics .GSC2S2T1 ]] ;nn! Cheum! "is!&'((*!& )+!&9! ))%&)/$! $(! wgSbRjlSQ w! {!, bmQsPl w!!, bsRPS !y! jqjljfghPTlQ&mPUhfQPijUSPj oQfgzjlPu hgrQsjmfjllp UbUhgTQT P oQrTQlQilPSg ]] fgTkg!& '(((!&!$, $!&|! '+&'0! $$! TPU}S t!{! abRxcQTQ&oQojfjSQTPV UPlmfQk .oghQqjljr, mgqlQUhPSg, ofPlnPoP RSbTgllu1E yThQfj!mPU! m&fg kjm!lgbSE $+!($!'$ ] l&h oghQRQq pfjshg hg UbqRQsT y{d SfglP!& gfST, '(('!&3+ U!

'//