Sunteți pe pagina 1din 58

Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior

88
3.2. FRACTURILE FEMURULUI
3.2.1. FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A
FEMURULUI
3.2.1.1. ANATOMIE
Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola
(porte-a-faux, lampadar, bra de macara, iar structura sa de re!isten este consecina
solicitrilor axiale de ncrcare la care este supus"
#xul colului i capului formea! un ung$i de %&'(-%)*( cu axul diafi!ei" +e de
alta parte, acest ax face un ung$i (situat anterior fata de planul frontal de %'(, 8(,
numit ante-ersie"
.sul spongios de la ni-elul extremitii are o structur format din fascicule
de tra-ee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune sau
/e-antaiul de sustentaie0(fig")"8"
Fig")"8" #r$itectura trabecular a
extremitii superioare femurale1
%"2ra-ee principale de compresi-
une3 &"2ra-ee secundare de
compresiune3 )"2ra-ee tro$anteri-
ene 3 4" 2ra-ee pricipale de tensi-
une 3 '"2ra-ee secundare de ten-
siune 3 5"2riung$iul lui 6ard
femurului si deci predispo!iia lor la fracturi"
7a persoanele n -8rst, o
parte din tra-eele osoase se
resorb, determin8nd o fragilitate
crescut a extremitii proximale a
9asculari! a ia capului femural (fig")": este precar i asigurat n principal de
un cerc arterial situat la ba!a colului femural, alimentat de cele & artere circumflexe1
anterioar i posterioar" ;in acest cerc pro-ine i pediculul postero-superior care
asigur -asculari!aia a treimii superioare a capului, dar care este -ulnerabil n ca!ul
fracturilor colului femural" 7e!area acestui pedicul determin frec-ent necro!a
capului
femural, ceea ce influenea!
3.2.1.2.ETIOLOGIE.EPIDEMIOLOGIE.
negati- e-oluia fracturii, dar i
conduita terapeutic de urmat"
Fig")":" 2eritoriul de irigaie al capului
femural (dup Ficat si #rlet1
%" +edicul postero-superior3
&" +edicul anterior3
)" +edicul intern
Frec-ena fracturilor de col -aria! in funcie de populaia studiat1 ea este de
:8<%**"*** locuitori <an n
=># i numai de ',5<%**"***
locuitori <an n #frica de =ud"
Incidena s-a dublat n
ultimii &* de ani i datorit
creterii -8rstei medii de -ia
a populaiei" 98rsta medie a
pacientului este de ?4 ani, cu o
predominan feminin (raport
femei< brbai@&<%"
#gentul traumatic
trebuie s fie -iolent pentru a
produce o fractur la adultul
t8nr, n timp ce la -8rstnici,
datorit osteoporo!ei, este
suficient o cdere la acelai
ni-el (se pare c uneori fractura
se produce naintea cderii "
Fig")"%*" Clasificarea Aarden a fracturilor medio-cer-icale
3.2.1.3. CLASIFICARE
;intre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui ;elbet,
n fracturi subcapitale, medio-cer-icale i ba!i-cer-icale"
Cea mai acceptat este ns clasificarea /-ascular0 a lui Aarden (%:5% ce are
drept criteriu gradul deplasrii fragmentelor, reperul fiind /e-antaiul de sustentaie0"
#mplitudinea deplasrii crete proporional riscul le!rii -aselor nutriti-e ale capului
si deci incidena necro!ei osoase (fig" )"%*"
;iagnostic clinic i radiologic
=emnele clinice sunt1 durere n regiunea oldului i impotena funcional a
membrului pel-in care apare scurtat i rotat extern"
7a politraumati!ai, fractura de col poate trece neobser-at, fiind mascat de o
fractur a diafi!ei femurale sau de alte fracturi" ;e aceea se -a efectua totdeauna o
radiografie de ba!in de fa si un profil al oldului fracturat"
1.2.2.1.Tratament
2ratamentul, prin excelen c$irurgical, are drept scop principal ridicarea n
ortostatism a pacien-tului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce"
C$irurgul are dou alternati-e" +rima
este osteosinte!a solid n -ederea obinerii
consolidrii care permite mobili!area precoce a
pacientului sau c$iar mersul cu ncrcare"
Complicaiile osteosinte!ei sunt necro!a i pse-
udartro!a" # doua opiune este artroplastia, care
permite n toate ca!urile mobili!area i
ncrcarea precoce" Bici artroplastia nu este
scutit de complicaii, iar longe-itatea sa nu
este garantat"
=creC
Fig")"%%"
Durubul-plac ;"E"=" (;Fnamic Eip
%".=2E.=IB2EG#
HiIloacele de osteosinte! au e-oluat
continuu, pentru ca, n pre!ent, toate
preferinele s se ndrepte ctre urubul plac
;E= (;Fnamic Eip =creC-fig" )"%%" #cesta se
inspir din principiul compresiunii continue interfragmentare, care neutrali!ea!
solicitrile nedorite, crete stabilitatea fracturii i n final fa-ori!ea! consolidarea,
e-ident intre )-5 luni"
Indicaiile osteosinte!ei sunt repre!entate de1 toate -arietile de fractur (grad
%-4 Aarden la adultul t8nr sub '* ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc
minim de necro!, indiferent de -8rst"
Com!"#a$""!e o%teo%"nte&e"'
%" +seudartro!a (articulaia fals, repre!int eecul definiti- al consolidrii"
Incidena sa a sc!ut n Iurul -alorii de %*J ( Fielding, %:?4, datorit unei mai bune
selecii a ca!urilor i a miIloacelor de osteosinte! mai robuste"
Este o complicaie foarte in-alidant, iar indicaia de tratament cea mai
re!onabil este artroplastia cu prote!a total, mai ales pentru pacienii ce depesc 5*
ani sau c8nd capul femural este suspectat de a e-olua spre necro!"
&" Becro!a, sau moartea celular prin lips de aport sang-in a unei !one sau a
ntregului cap femural, este consecina le!rii ire-ersibile a pediculului superior" Ea
poate apare insidios n primii doi ani de la fractur" Incidena sa este de )*-)5J n
funcie de tipul fracturii (dup Aarden" ;epistarea precoce a necro!ei se poate face
prin scintigrafie osoas, arteriografie, aximetrie sau flebografie"
7a -8rstnici, necro!a are o singur soluie terapeutic sigur1 artroplastia
totala"
&"#K2K .+ 7#=2I#
#rtroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural" Ea
permite mersul i recuperarea funcional imediat"
Endoprote!a cer-ico-cefalic (endo @ coada prote!ei se introduce n canalul
femural nlocuiete capul i colul femural, care se articulea! cu cotilul, al crui
cartilaI este sntos"
+rote!a Hoore necimentat, cu un lung istoric de succese, dar i de complicaii
(dureri,cotiloidit nu mai este folosit n
.ccident"
+rote!a intermediar (cer-ico-cefalic,
bipolar, cu cupa mobil-fig" )"%&,
interpune intre cap i cotil o cup mobil
care reduce coeficientul de friciune ntre
cupa metalic i cartilaIul cotiloidian"
Fig")"%&" +rote!a intermediar
C8nd u!ura cartilaIului (cotiloidita
apare totui, prote!a este uor de con-ertit
ntr-o prote! total prin implantarea i a
unui cotil protetic"
+entru a pre-eni apariia cotiloiditei,
deci reinter-enia, unii c$irurgi c$iar recurg la artroplastia total 0dLemblee (de la
nceput" ;atorit complicaiilor care pot sur-eni (infecie, luxaie, decimentare
precoce datorit osteoporo!ei, dar i a costurilor ridicate, aceast indicaie rm8ne
excepional"
1.2.3. In(r")"r"!e o%toerator""
=unt caracteristice c$irurgiei -8rstnicilor const8nd n1 nursing, tratament
anticoagulant, mobili!area n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis"
Hortalitatea se situea! ntre %'-&'J, dar cifrele par independente de tipul de
tratament" Cau!ele deceselor sunt repre!entate de tarele organice preexistente,
insuficiena cardio-respiratorie, tulburrile neurologice, pre!ena escarelor i a
diabetului !a$arat"
C8nd putem mobili!a pacientul cu fractura de col femuralM
;ac obiecti-ul osteosinte!ei (fixarea robust a fragmentelor este atins,
putem autori!a spriIinul precoce pe membrul operat" .steoporo!a caracteristic
-8rstnicilor poate reduce pri!a materialului n capul femural, deci pacientul poate fi
mobili!at la marginea patului sau ntr-un fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuie
am8nat dup &-) luni" #rtroplastia cu prote! parial sau total are a-antaIul c
permite mersul cu spriIin imediat postoperator"
3.2.2.FRACTURILE MASI*ULUI
TRO+ANTERIAN
3.2.2.1. Anatom"e
Kegiunea tro$anterian este delimitat superior de ba!a colului, iar distal de o
linie imaginar la &,' cm sub micul tro$anter
Corticalele sunt subiri, structura osoas este spongioas, fragil, mai ales la
persoanele in -8rst datorit osteoporo!ei, ce are drept consecin o rarefiere a
trabeculaiei
C!a%","#are
;in multitudinea de traiecte care pot afecta masi-ul tro$anterian, Ender a
i!olat & grupe1
Fig")"%)" Fig")"%4"
Fractura pertro$anterian simpl Fractura pertro$anterian complex
N "Fracturi st abile
repre!entate de fractura cer-ico-tro$anterian (ba!i-cer-icala-
&?Jdin ca!uri i fractura pertro$anterian simpl-&4J din ca!uri-fig )"%)
N "Fracturi in s t abile repre!entate de fracturi pertro$anteriene complexe()%J cu
dou sau mai multe fragmente intermediare, fracturile intertro$anteriene, fracturi
tro$antero-diafi!are i fracturi subtro$anteriene" fig ")"%4
>tilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de
osteosinte!, mai robust n ca!ul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, pre-ede
e-oluia i posibilitile de recuperare precoce" Fracturile instabile se deplasea!
frec-ent dup inter-enia c$irurgical, deci recuperarea mersului cu ncrcare trebuie
tempori!at"
3.2.2.2. E-amen #!"n"# %" ra."o!o("#
#ceste examinri sunt superpo!abile cu ale fracturilor colului femural, cu
singura deosebire ca rotaia extern i scurtarea membrului inferior sunt mai mari"
In anamne!a pacientului trebuie s cutm o tumor malign, de obicei
mamar, deoarece regiunea tro$anterian poate fi sediul metasta!elor osoase"
3.2.2.3.Tratament
.biecti-ele tratamentului fracturilor tro$anteriene sunt bine stabilite i constau
din e-itarea decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu spriIin precoce,
dac osteosinte!a este suficient de robust"
2ratamentul conser-ator prin traciune continu la pat timp de 4'-5* !ile este
recomandabil pacienilor care nu pot suporta o inter-enie c$irurgical" Hortalitatea
precoce a acestui tip de tratament este de &4,5 J"
2ratamentul c$irurgical permite atingerea
obiecti-elor menionate anterior, iar mortalitatea
precoce este de numai %4,5J"
Hetodele folosite sunt1
%".steosinte!a cu focar desc $i s cu urub plac
;E= sau 2E= (tro$anteric $ip screC
Durubul plac imobili!ea! foarte bine fracturile
stabile, permi8nd mersul precoce cu ncrcare"
Fracturile complexe cu mare cominuie nu pot fi ns
stabili!ate numai prin acest material" Este uneori
necesar umplerea spaiului dintre fragmente cu grefe
cortico-spongioase sau cu ciment acrilic"
+ostoperator, aceti pacieni pot merge fr
ncrcare pe membrul operat timp de &-) luni, dup
care este permis i spriIinul progresi-"
Fig")"%' Fractura pertro$anterian simpl"
.steosinte!a cu tiIe elastice Ender"
&".steosinte!a ce n tro- m edula r cu focar n c$is cu tiIe ela s tice Ender sa u cui Aamma
(cui centro-medular cu un urub cer-ico-cefalic
.steosinte!a /biologic0 cu focar nc$is conser- -asculari!aia periostal a
fragmentelor osoase, iar materialul este plasat centro-medular, n axul liniilor de for"
2iIele elastice Ender (%:?& se introduc prin regiunea supracondilian medial i
prin canalul medular p8n n capul femural (fig")"%'" Ele g$idea! compactarea
fragmentelor fracturate /n cutarea propriei stabiliti0, compactare care fa-ori!ea!
formarea calusului"
Inter-entia este bine suportat de -rstnici, cu pierderi sang-ine reduse,
materialul este foarte puin costisitor, dar cu preul unor consolidri -icioase (&*J
ca!uri i a migrrii tiIelor (&*J ca!uri"
#ceti pacieni pot fi mobili!ai precoce,
dar dac fractura este cominuti-, ncrcarea se
-a permite numai dup )-4 sptm8ni"
Cuiul Aamma (fig")"%5 asocia! toate
a-antaIele osteosinte!ei biologice cu focar nc$is
(conser-area -asculari!aiei fragmentelor,
s8ngerare redus, risc infecios minim, cu o
bun fixare a fragmentelor"
El este format dintr-o tiI centro-
medular ce poate fi !a-or8t distal, reali!8nd un
montaI static" On partea superioar acesta
pre!int un orificiu prin care se introduce un
urub p8n la ni-elul capului femural, ce se
bloc$ea! la r8ndul su pe tiI" HontaIul ia
punct de spriIin pe de o parte pe capul femural,
iar pe de alt parte pe diafi!a, prin uruburile de
!-orire"
+rin aceast metod, o fractur
cominuti- este pus n repaus mecanic p8n la
apariia calusului (%-& luni" ;up acest moment,
osteosinte!a trebuie dinami!at prin ablaia
uruburilor de !-or8re"
Fig")"%5" Cuiul Aamma"
+acientul este mobili!at a doua !i postoperator, iar mersul cu ncrcare este
autori!at imediat ce starea sa general o permite, n medie dup )-' !ile"
)"#rtroplastia n fracturile tro$anteriene a fost propus de unii autori, a-8nd
drept argument posibilitatea mersului precoce cu ncrcare la persoanele n -8rst,
indiferent de tipul de fractur"
Indicaia sa rm8ne excepional, deoarece inter-enia
s8nger8nd i repre!int un risc maIor pentru -8rstnici"
este ocant,
In conclu!ie, pentru pacienii cu fracturi de masi- tro$anterian, indicaia
c$irurgical este indiscutabil"
2oate procedeele au ca principal obiecti- o mai bun stabili!are a fracturii i
mobili!area pacientului cu spriIin precoce pe membrul operat" ;e asemenea, trebuie
luata n calcul fragilitatea biologic a pacienilor -8rstnici, purttori ai unor tare
organice dificil de tratat"
3.2.3. FRACTURILE DIAFI/EI FEMURALE
3.2.3.1. Anatom"e. 0"ome#an"#1.
;iafi!a c$irurgical este un cilindru, limitat superior de micul tro$anter i
distal de o linie imaginar situat la ' cm deasupra interliniului articular"
In plan sagital, diafi!a pre!int o curbur cu conca-itatea posterioar"
;iametrul canalului medular difer, a-8nd o !on proximal mai e-a!at, cu corticale
mai subiri, o !on medie cilindric de 8-%* cm nlime mai ngustat i o !on
distal n care canalul se lrgete din nou"
9asculari!aia este asigurat de artera nutriti- i arterele musculo-periostale"
2reimea miIlocie diafi!ar este caracteri!at printr-o -asculari!aie deficitar, care
poate explica tulburrile de consolidare, mai ales dup desc$iderea focarului de
fractur"
In momentul de fa, cercettorii sunt de acord asupra importanei sistemului
musculo-periostal, care asigur &<) din grosimea corticalei"
In#".en$a
Frec-enta este diferit n funcie de populaia testat" Intr-un studiu efectuat n
.landa n %:'8, incidena este de 5<%*** locuitori" Fa de totalul urgenelor
traumatologice, fracturile de femur repre!int 'J (Eeidelberg, %:'8"
=exul masculin este afectat n ??J ca!uri"
Fractura diafi!ei femurale este mai frec-ent la tineri '*J din pacieni a-8nd
sub )* ani"
In ca!ul sexului feminin, incidena maxim se situea! ntre 8*-:* ani"
Et"o!o("a
Este ne-oie de un traumatism /de nalt energie0, n trei sferturi din ca!uri
fiind -orba de un accident de circulaie, ocupanii automobilului fiind afectai n &'J
din ca!uri, pietonii n )*J din ca!uri, dar mai ales accidente de motociclet, c8nd
frec-enta acestor fracturi poate atinge cifre impresionante de ?*-:'J (=>#, Canada,
Harea Pritanie"Femurul a fost de altfel asimilat cu caroseria sau paraocul
motociclistului" #ccidentele casnice i prin arme de foc recunosc cifre -ariabile de ?-
&)J"
E-amen #!"n"#
+acientul acu! dureri de intensitate mare, iar coapsa este deformat n /crosa0
cu con-exitatea anterioara, cu diametrul crescut datorit $ematomului fracturar ce
poate atinge %-& litri" Impotena funcional este total"
Este important s depistm complicaiile, dintre care cea mai de temut este
ocul care nsoete constant fractura de femur, dar i alte le!iuni etaIate la ni-elul
aceluiai membru, sau la ni-elul ba!inului, toracelui, craniului, datorit -iolenei
traumatismului"
3.2.3.2. C!a%","#are
=unt descrise dou tipuri de fracturi diafi!are1
%"Fracturile cu traiecte si m pl e 1 trans-ersale, oblice i spiroide (produse prin
mecanism de torsiune , care repre!int 5*J din totalul fracturilor diafi!ei femurale
(Hac Haster"
Fig" )"%?" Clasificarea #"." a fracturilor diafi!ei femurale1
#" fracturi simple, P" fracturi cu fragment intermediar, C" fracturi complexe
&"Fracturi co m plexe sau co m i nuti-e ( ntre %*-)*J din ca!uri , care pre!int
pe l8ng cele doua fragmente principale, unul sau mai multe esc$ile osoase,
constituind fracturile n /Q0, 0n fluture0, bifocale sau cele cu mare cominuie
Fig")"%?
3.2.3.3. E2o!3t"e
Corect tratate, fracturile diafi!are consolidea! n )-4 luni, iar cele complexe
n aproximati- ' luni" On fracturile tratate conser-ator sau prin osteosinte!a cu tiI
centro-medulara calusul este -oluminos i are origine periostal"
Incapacitatea tran!itorie de munc este -ariabil (:-&4 luni, mai redus dup
osteosinte!a cu tiIe (? luni fa de cea cu plac (%*-%& luni"
7e!iunile asociate Ioac un rol important in prelungirea perioadei de deficit
funcional"
Com!"#a$""
%" 7a socul traumatic asociat se adaug ocul $emoragic datorat s8ngerrilor
locale prin focarul de fractur i le!area -aselor musculare" Hanifestrile
clinice sunt repre!entate de creterea frec-enei pulsului i respiraiei,
scderea tensiunii arteriale, ciano!a feei i rcirea extremitilor"
&" 7e!iunile traumatice asociate nsoesc frec-ent fractura femurului (?*J
din ca!uri si sunt repre!entate de desc$iderea focarului de fractur (%*-
&*J, le!iuni -asculare (%"'J, le!iuni ner-oase i musculare"
7e!iunile etaIate (&4J din ca!uri, mai frec-ent la motocicliti, pot asocia
fracturi ale ca-itii cotiloidiene, luxaii ale oldului, fracturi ale colului femural,
le!iuni ligamentare genunc$i, fracturi de platou tibial i fracturi ale gambei"
7e!iunile traumatice
la distanta sunt repre!entate
de polifracturi i politrauma-
tisme i include fracturi
bilaterale de femur, le!iuni
toraco-pulmonare, abdomi-
nale, cranio-cerebrale, fractu-
ri de ba!in i fracturi ale
coloanei -ertebrale"
bord
Fig")"%8" 2abloul de
3.2.3.4.Tratament
1.Ortopedic
tratamentul conser-ator const n traciunea continu
timp de &-) luni,
reali!8nd reducerea i imobili!area focarului" Este fa-ori!at osteogene!a natural i
este e-itat infecia focarului de fractur"
2raciunea continu este indicat n unele fracturi cu mare cominuie sau la
pacienii care nu pot suporta o inter-enie c$irurgical (politraumati!ai, comatoi,
cirotici, $emofilici, etc"
;e!a-antaIele acestui tip de tratament constau n spitali!are prelungit,
inconfortul pacientului, complicaii trombo-embolice, escare de decubit, consolidri
-icioase, redoarea genunc$iului, recuperarea funcional lung i dificil i mersul cu
ncrcare numai dup 4-' luni"
2.Chirurgical
#re drept scop recuperarea rapid a unei funcii normale a membrului
fracturat" In acest ca! durata de spitali!are este redus (sub %' !ile, focarul de
fractur este redus anatomic, pacientul este mobili!at imediat postoperator i n
funcie de metoda de osteosinte!a poate merge cu ncrcare precoce"
On pre!ent dispunem de dou te$nici c$irurgicale care au principii diferite, dar
acelai obiecti-1 obinerea fu!iunii focarului de fractur"
a .steosinte!a cu focar nc$is, supranumit /biologic0, folosete o tiI
centro-medular"
#ceast metod are a-antaIe certe1 nu de-itali!ea! fragmentele prin
deperiostare, nu le!ea! musculatura i conser- $ematomul ce particip la formarea
calusului"
Kiscul infecios este redus deoarece inter-enia este scurt
delabrri intense ale esuturilor moi"
i nu produce
b 2iIa Quntsc$er, descris n %:):,
a e-oluat de-a lungul timpului, pentru ca n
ultimul deceniu s se impun tiIa !-or8t
static sau dinamic, fr ale!aI" =e tie c
lrgirea canalului medular prin ale!are
(pentru a putea utili!a tiIe cu diametru mai
mare determin le!iuni ale endostului, cu
perturbri ale -asculari!aiei osoase i deci
ale formrii calusului"
c 2iIa Arosse-Qempf este suficient
de re!istent pentru un diametru de 8-%*
mm i permite stabili!area focarului prin
!-or8re bipolar static (proximal i
distal"
Introducerea unor uruburi
transfixiante prin orificiile situate la
extremitile tiIei reali!ea! un montaI rigid
care anulea! micarea de rotaie i de
telescopare a fragmentelor osoase"
Inter-enia se reali!ea! pe masa
ortopedic sub control radioscopic, cu
aIutorul unui amplificator radiologic de
imagine"
d .steosinte!a cu plac i uruburi
asigur o reducere anatomic i o fixare
Fig")"%: 2iIa Arosse- Qempf
rigid cu compresie n focar care
fa-ori!ea! formarea calusului reparator
/autogen0"
;e!a-antaIele sunt legate de
desc$iderea focarului, la care se adaug
fenomenul de oboseal a materialului care
se poate rupe datorit solicitrilor
permanente care se acumulea!"
>n alt incident este fractura iterati- dup ablaia materialului, fa-ori!at de
fragili!area osului prin atrofia corticalei situat sub plac"
e Fixatorul extern, folosit curent n fracturile desc$ise i infectate, este indicat
numai excepional n alte ca!uri de fracturi cominuti-e nc$ise"
Hodelele sunt numeroase, cele mai cunoscute fiind #., 6agner, .rt$ofix,
Ili!aro-"
Fixatorul asigur imobili!area relati- a fragmentelor fr a plasa material de
osteosinte! n focar i este format din broe Qirsc$ner sau fie filetate, implantate n
fragmentele osoase, de o parte i de alta a focarului de fractur i solidari!ate la un
corp rigid situat la exteriorul segmentului"
Re#3erarea ,3n#$"ona!1
#re ca principal scop conser-area mobilitii genunc$iului i a tonusului i a
re!istenei la oboseal a c-adricepsului"
=unt recomandate contracii statice scurte i repetate, exerciii de contracie
i!ometric, exerciii de ridicare a membrului contra gra-itaiei i contra re!istenei"
Huc$ii se -or adapta la funcia lor normal de -ite! i re!isten"
Com!"#a$""!e tratament3!3"
%"Co m plicaii tro m boembolice sunt mult mai frec-ente dec8t se crede1 %%J
din ca!uri dup tratamentul ortopedic i %*J din ca!uri dup osteosinte!a cu tiI
Quntsc$er centro-medulara"
#lturi de semnele clinice (durere n molet la extensia pasi- a piciorului,
mult mai precise sunt flebografia
trombo!elor -enoase profunde"
sau ec$o-dopplerul n depistarea precoce a
#cestea pot determina embolii letale dup osteosinte!a centro-medulara ()J
ca!uri"
2ratamentul pre-enti- const din administrarea de anticoagulante, mobili!area
acti- a membrului, po!iie procli- i purtarea ciorapilor elastici anti -arice"
;up apariia trombo!ei -enoase se poate recurge la trombectomie"
&"Co m plicaiile septice apar n '-8J ca!uri n maIoritatea statisticilor"
Factorii fa-ori!ani sunt desc$iderea focarului n momentul accidentului, dar i
osteosinte!a cu focar desc$is cu plac" .steosinte!a cu focar nc$is are incidena cea
mai sc!ut a infectrii"
C$iar corect tratat, infecia se poate cronici!a, lu8nd aspectul unei osteite"
)"+seudartr o !a sau absenta consolidrii osoase este o complicaie serioas
datorat de obicei unei erori de tratament"
Factorii fa-ori!ani ai apariiei sale sunt1 desc$iderea focarului, multitudinea
fragmentelor osoase, metoda de osteosinte! (pseudartro!ele sunt mai rare dup
osteosinte!a cu focar nc$is, cu tiIa fr ale!aI" Infecia este o cau! frec-ent a
neconsolidrii" #-em de a face n acest ca! cu o pseudartro!a infectat, extrem de
dificil de tratat"
4"Consolidarea -icioa s apare n 5-%*J ca!uri datorit unor greeli de te$nic,
dar i a unor miIloace terapeutice (tratamentul ortopedic se nsoete n &4J ca!uri de
calus -icios, iar fixatorul extern antrenea! aceast complicaie n &*J ca!uri"
'"Keducerea m obili t ii genunc$iului"
Este admis c pentru efectuarea unor gesturi n -iata curenta a subiectului este
necesar o flexie a genunc$iului de %&' grade pentru a se g$emui i a lua un obiect de
Ios, %%*-%&' grade pentru a-i lega ireturile la pantof i %**-%%* grade pentru a urca
scrile i a se ae!a fr dificultate"
Fractura de femur se nsoete de o reducere a forei c-adricepsului datorit
cicatricilor musculare datorate traumatismului i aderenelor acestuia la planul osos"
Factorii agra-ani sunt -8rsta (peste &' ani, rotaia fragmentelor, desc$iderea
traumatic sau c$irurgical a focarului i infecia post operatorie" Fracturile distale
%**
%**
sunt mai noci-e , limit8nd flexia ntre :*-%%' grade, n timp ce fracturile proximale
determin un deficit al fa!ei terminale a extensiei"
Ont8r!ierea de consolidare are un rsunet negati- asupra mobilitii
genunc$iului" +acienii cu fractura diafi!ei femurale recuperea! o for muscular
excelent n %?J ca!uri, normal n )%J ca!uri i o flexie normal n 5&J ca!uri"
Onc o dat, tratamentul cu fixator extern afectea! gra- mobilitatea,
pro-oc8nd n )*-4*J ca!uri redori ale genunc$iului, fa de %*-&'J ca!uri dup
tratament ortopedic"
5"Fractura iterati- se produce de obicei dup ablaia materialului"
Cel mai frec-ent apare in primele ) luni dup ablaia plcii de osteosinte!a i
se poate produce spontan, n mers sau n cursul unei edine de recuperare"
Cau!ele sunt multiple1 absena remanierii cu spongio!area osului aflat sub
plac, pre!enta orificiilor uruburilor, atrofia muscular i redorile articulare
n-ecinate"
2ratamentul const n reluarea osteosinte!ei cu o tiI centro-medular"
Con#!3&""
Imperati-ele -ieii moderne ca i tendina de diminuare a duratei spitali!rii au
impus o mbuntire a miIloacelor de tratament "
#stfel, osteosinte!a /biologic0 cu focar nc$is cu tiI fr ale!aI !-or8t i-a
demonstrat superioritatea" 7a maIoritatea pacienilor, ea permite pstrarea unei funcii
c-asinormale a membrului"
3.2.4.FRACTURILE EXTREMITII
INFERIOARE A FEMURULUI
#ccidentele de circulaie au crescut incidena i gra-itatea acestor fracturi,
genunc$iul fiind considerat polul traumatic al membrului inferior"
E-oluia fracturilor distale ale femurului este gre-at de riscul apariiei
calusului -icios, a redorilor articulare frec-ente, desc$iderea traumatic a focarului
put8nd fi urmat de infecie"
3.2.4.1. Et"o!o("e 5" me#an"%m
Hecanismul direct se nt8lnete la pietonii aruncai sau tamponai de un
-e$icul sau obiect greu"
Hecanismul indirect poate fi o simpl cdere la acelai ni-el la un -8rstnic,
dar mai ales un traumatism -iolent ($ig$ energF prin mecanismul tabloului de bord
la pasagerii automobilului sau la motocicliti"
Frec-enta acestor fracturi poate atinge 5*J din ca!urile de traumatologie,
fc8nd parte adeseori dintr-un tablou de polifracturi sau politraumatisme"
%*%
%*%
Anatom"e ato!o("#a
Forma i structura mai re!istenta a condililor femurali explic sediul mai
frec-ent al traiectului principal la Ionciunea epifi!ei cu diafi!a, reali!8nd fractura
supracondilian simpl, cu un traiect oblic (n Ios i anterior" Fragmentul distal
basculea! distal sub influena gemenilor care se nsera pe condili"
Fig")"&*" Clasificarea #"." a fracturilor extremitii inferioare a femurului1
#" fracturi extraarticulare, P" fracturi articulare pariale, C" fracturi articulare totale
C8nd un traiect secundar i!olea! cei doi condili, a-em o fractur supra<
intercondilian in 2,9,R (fig")"&*" ;eplasarea este important, iar cei doi condili se
indeprtea! i basculea!"
Fracturile cominuti-e repre!int circa '*J din total, iar cominuia interesea!
mai ales traiectul supracondilian, ceea ce reduce drastic stabilitatea focarului"
Fracturile unicondiliene sunt mai puin gra-e si au o frec-ena mai redus
(%'J din totalul ca!urilor" 2raiectul este sagital i detaea! de obicei condilul extern
de la ni-elul inci!urii intercondiliene" Inseriile ligamentare rm8n intacte, astfel nc8t
deplasarea este limitat"
7e!iunile asociate se datorea! -iolenei traumatismului" +ot apare fracturi
desc$ise, (&*J ca!uri, le!iuni -asculare (artera poplitee i ner-oase, iar n cadrul
politraumatismelor, toate asocierile sunt posibile" 2rebuie remarcat asocierea
concomitena cu fracturile rotulei sau ale extremitii superioare a tibiei, care
constituie un element suplimentar de gra-itate pentru funcia -iitoare a articulaiei
genunc$iului"
Com!"#a$""
Complicaiile secundare sunt comune tuturor fracturilor membrelor inferioare1
deplasarea secundar a fragmentelor, infecia focarului ce se poate propaga n
articulaie (factor de mare gra-itate i de asemeni accidente trombo-embolice" +entru
acestea din urma, tratamentul pre-enti- este obligatoriu i const din mobili!are
precoce acti-a, tratament anticoagulant, asociat cu depistarea precoce a trombo!ei
-enoase profunde prin ec$o-doppler"
Tratament
2ratamentul -i!ea! dou obiecti-e1
# In plan anatomic1 refacerea suprafeei articulare, a axului diafi!o-epifi!ar
i a lungimii normale
a femurului"
P In plan funcional1
conser-area
mobilitii articulare,
posibil datorit unei
osteosinte-!e ferme
care permite recu-
perarea i c$iar
mersul cu ncrcare
precoce"
Tratament ortoe."#
Const n traciune
continu cu o bro transosoas
(prin tubero!itatea tibial
anterioar cu genunc$iul n
flexie la 4' grade, pe o atel
metalic(fig" )"&%"
Fig")"&%" 2raciune continu transosoas prin tubero!itatea tibiala anterioar
cu genunc$iul n flexie 4'S"
DKS
Keducerea este obinut dup c8te-a !ile i
traciunea se menine 5 sptm8ni, dup care este
nlocuit cu un aparat gipsat, iar dup &-& T luni cu o
orte! articulat ce autori!ea! mobili!area
genunc$iului i c$iar mersul, in funcie de stabilitatea
focarului"
Hetoda este puin agresi-, fr risc septic, iar
complicaiile trombo-embolice pot fi pre-enite prin
tratament anticoagulant, postura procli- i contracii
i!ometrice"
Incon-enientele sunt repre!entate de repausul
prelungit la pat (dificil de suportat pentru -8rstnici,
reducerea imperfect mai ales a basculei posterioare a
fragmentului distal, dar mai ales imposibilitatea
mobili!rii precoce a genunc$iului, generatoare de
redoare articular"
Hetoda este re!er-at persoanelor care, din
di-erse moti-e, nu suport o inter-enie c$irurgical1
tarai, obe!i, politraumati!ai cu le!iuni organice i cranio-cerebrale gra-e"
Fig")"&&" Durubul plac ;"Q"="
Tratament #6"r3r("#a!
.steosinte!a modern asigur o reducere anatomic i o contenie sigur c$iar
n fracturile cominuti-e, permi8nd mobili!area precoce"
>nul din aceste miIloace este osteosinte!a cu urub-plac dinamic ;Q=
(dFnamic condFlar screC-fig")"&&" Cei doi condili femurali sunt solidari!ai cu
aIutorul unui urub ce permite compresiunea, iar epifi!a astfel reconstruit este fixat
la diafi!a printr-o plac nurubat ce se articulea! cu urubul la un ung$i de :*
grade"
+entru stabili!area unui focar cu cominuie, mai ales la ni-elul corticalei
mediale,se poate recurge la grefe autogene cortico-spongioase care au i rolul de a
induce formarea calusului"
In(r")"r"!e o%toerator""
=oliditatea montaIului permite mobili!area precoce a articulaiei din primele
!ile postoperator"
+entru fracturile instabile este preferabil instalarea membrului pe o atel
electric (aparatul Qinetec- fig")"&) care mobili!ea! pasi- genunc$iul, cu -ite!a
redus i amplitudine reglabil"
Hersul cu ncrcare este permis de principiu dup :*-%&* !ile, n funcie de
tipul fracturii"
+rin folosi-
rea acestei metode
de osteosinte!,
statisticile menio-
nea! o flexie de
Com!"#a$""!e tratament3!3" #6"r3r("#a!
peste :* grade n
?'J din ca!uri"
Fig")"&)"
#paratul Qinetec"
%" +seudartro!a
n fracturile cominuti-e poate fi pre-enit prin osteoplastie
autogen (aport de grefe osoase n completarea osteosinte!ei"
&"Infectia focarului de fractu r
Plocul operator cu un nalt grad de securitate i administrarea pre-enti- de
antibiotice cu spectru larg au redus i incidena acestei complicaii de temut"
)"Kedorile de genunc$i
2ratamentul acestei complicaii este mai ales pre-enti-"
2otui se poate nt8lni o redoare n extensie n ca!ul maIoritii tratamentelor
ortopedice i n %*J din ca!uri n tratamentul c$irurgical"
;ac dup 5-8 luni de recuperare corect executat nu se obser- o cretere a
amplitudinii micrilor, trebuie sa a-em n -edere inter-enia descris de Uudet,
const8nd n artroli!a i mobili!area s8nger8nd a c-adricepsului (de!inseria sa de pe
femur";up obinerea intraoperatorie a flexiei care trebuie s depeasc :* grade,
tratamentul recuperator continu p8n la consolidarea re!ultatului funcional"
3.3. FRACTURILE ROTULEI
Cunoscute din -ec$ime, fracturile rotulei erau considerate gra-e, deoarece
ruptura aparatului extensor al genunc$iului determin o in-aliditate
#ceasta se manifest prin instabilitatea anterioar a genunc$iului,
cobor8rea scrilor"
important"
mai ales la
Fractura rotulei este considerat
de ctre Herle dV#ubigne un ca!
particular al rupturii aparatului extensor
al genunc$iului, deci ea este descris
alturi de ruptura tendonului
c-adricipital i rotulian"
Fracturile rotulei sunt relati-
frec-ente la adult i exceptionale la
copil i -8rstnic"
Fig")"&4" Clasificarea fracturilor de rotula dup traiectul de fractura1
trans-ersal, -ertical, marginal, cominuti- i osteocondral
Hecanismul direct, cel mai frec-ent, const intr-un soc al agentului -ulnerant
pe faa anterioar a genunc$iului ('*J ca!uri, o cdere n genunc$i ()'J ca!uri, sau
prin socul tabloului de bord (%'J ca!uri" Docul sur-ine pe genunc$iul n flexie" ;e
fapt, este -orba de un mecanism mixt, deoarece n flexie contracia c-adricepsului
de!-olt o for ce poate aIunge la &** Wg"
Anatom"e ato!o("#1
Exista & tipuri importante de fracturi1
%" Fracturile care nu le!ea! aparatul extensor al genunc$iului1 -erticale
sagitale, fracturi trans-erse fr deplasare i fracturi parcelare, n total
8J din ca!uri"
&" Fracturi care le!ea! aparatul extensor, :&J din ca!uri, sunt fracturi
trans-ersale , cu sau fr cominuie, ce pot fi plasate n treimea medie,
polar superioar sau polar inferioar" Fig )"&4"
;eplasarea fragmentelor (diasta!isul interfragmentar este -ariabil de la % la
5 cm i se datorea! rupturii trans-ersale (ori!ontale a manonului fibros perirotulian,
format din expansiunea prerotulian a c-adricepsului i expansiunile laterale
(aripioarele rotuliene"
#lte le!iuni ale aparatului extensor 1 acesta poate suferi le!iuni traumatice i la
alte ni-ele"
%" Kuptura tendonului c-adricipital, mai ales la persoanele -8rstnice, poate fi
bilateral i este de obicei situat c$iar deasupra rotulei" On absena
tratamentului apare o mio!ita osifiant"
&" Kuptura ligamentului rotulian este o le!iune a subiectului t8nr, ligamentul
fiind smuls fie de l8ng rotul, fie de l8ng tubero!itatea anterioar a tibiei"
)" =mulgerea tubero!itii anterioare a tibiei este o le!iune mai rar, care
apare la tineri, prin decolarea apofi!ar de la ni-elul cartilaIului de
cretere"
D"a(no%t"# #!"n"# 5" ra."o!o("#
+acientul se pre!int cu genunc$iul tumefiat datorit $emartro!ei
-oluminoase, iar extensia acti-
este imposibil i adesea mersul
este imposibil"
Kadiografia de fa i
profil preci!ea! sediul, direcia,
gradul cominuiei i diasta!isul
interfragmentar"
Kuptura ligamentului
rotulian se nsoete de o
depresiune i o ec$imo!
subrotulian, iar radiologic rotula
este ascensionat"
Fig")"&'" Fractura trans-ersal de rotul n %treimea medie" 2ratament c$irurgical1
osteosinte!a cu broe i s8rm dup te$nica $obanului"
Kuptura complet a tendonului c-adricipital determin de asemenea
imposibilitatea extensiei acti-e, iar depresiunea apare deasupra rotulei"
Com!"#a$""
In absena tratamentului, impotena funcional gra- este persistent"
;esc$iderea focarului de fractur se poate complica cu o artrit septic cu e-oluie
dramatic" #lte complicaii ale fracturilor cu deplasare sunt repre!entate de atrofia
c-adricepsului, limitarea mobilitii genunc$iului i artro!a femuro-patelar"
Tratament3! ortoe."#
Este limitat la fracturile fr deplasare" Imobili!area gipsat timp de )-4
sptm8ni este dublat de reeducarea imediat prin contracii i!ometrice, iar mersul cu
ncrcare este autori!at precoce"
Tratament3! #6"r3r("#a!
.steosinte!a prin metoda $obanului (6eber este cea mai folosita" ;up
reducerea anatomic a focarului, -erificat printr-o radiografie de profil, osteosinte!a
solidari!ea! cele & fragmente (superior i inferior cu & broe -erticale" +e sub
extremitile lor se trece un fir de s8rm n /80, plasat prerotulian" Fig")"&'"
#ripioarele rotuliene rupte dup un traiect trans-ersal sunt suturate cu fir neresorbabil,
ca i expansiunea prerotulian a c-adricepsului"
2e$nica $obanului permite mobili!area acti- a genunc$iului, deoarece
contracia c-adricepsului determin solicitri de compresiune n focarul de fractur,
care stabili!ea! astfel montaIul"
+atelectomia parial este indicat n fracturile polului superior sau inferior, de
obicei nsoite de cominuia fragmentului mai mic" ;up exci!ia fragmentelor mici,
tendonul c-adricipital i rotulian sunt reinserate cu fir neresorbabil la trana osoas ca
fragment rotulian restant"
+atelectomia total a fost preconi!at n %:)? datorit re!ultatelor mediocre
ale osteosinte!ei" #ctualmente este folosit n fracturile cu mare cominuie i const
din ablaia n totalitate a rotulei, urmat de sutura tendonului c-adricipital la tendonul
rotulian" ;e remarcat este
restant"
faptul ca rotula se reface frec-ent pe seama periostului
#-antaIele metodei constau din absena durerilor, recuperarea rapid a
mobilitii si absena artro!ei, dar fora c-adricepsului scade prin absena rotulei,
manifest8ndu-se prin impresia pacientului de insecuritate sau c$iar cdere"
Com!"#a$""!e sunt dominate de artro!a femuro-patelar, consecina unei
reduceri imperfecte a suprafeei cartilaginoase a rotulei, fa-ori!at de cominuie"
Becro!a fragmentelor osoase i!olate are acelai efect" ;emontarea parial a
osteosinte!ei creea! un spaiu sau o treapt ntre fragmente, urmat
cartilaIului femural"
de u!ura
Re#3erarea este indispensabil indiferent de metoda de tratament,
reeducarea acti- a c-adricepsului ncep8nd imediat postoperator i fiind continuat
p8n la recuperarea complet"
)"4" EB2.K=# ;E AEB>BCEI
Entorsa de genunc$i repre!int un traumatism articular caracteri!at prin
apariia de le!iuni capsulo-ligamentare la ni-elul articulaiei"
)"4"%" #B#2.HIE DI PI.HEC#BICX
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
%*?
#rticulaia genunc$iului este o articulaie complex care lucrea! n ncrcare"
Ea este compus din trei compartimente cuprinse ntr-o ca-itate articular unic" +e
de-o parte sunt cele dou compartimente articulare femurotibiale, medial i lateral,
formate de cei doi condili femurali cu cele dou tubero!iti tibiale, iar pe de alt parte
articulaia femuropatelar format de rotul i tro$leea femural" Kotula este un os
sesamoid de!-oltat n grosimea tendonului muc$iului c-adriceps care fa-ori!ea!
alunecarea aparatului extensor al genunc$iului pe femur n timpul micrilor de flexie
i extensie" #rticulaiile femurotibiale pre!int un -iciu de incongruen datorit unor
ra!e de curbur inegale ntre condilii femurali i respecti- tubero!itile tibiale" Ka!a
de curbur a condililor femurali este mai mic dec8t cea a conca-itii tubero!itilor
tibiale, lucru care ar face ca presiunile transmise de la femur la tibie s se fac ntr-un
singur punct central din miIlocul conca-itilor tibiale" #cest lucru este n mod natural
corectat de pre!ena a dou fibrocartilaIe, meniscurile medial i lateral, care anulea!
acest -iciu de incongruen" (Fig")"&5
Fig")"&5"
#spectul
meniscurilor la
ni-elul platoului
tibial
#rticulaia
genunc$iului are un
singur grad de
libertate, flexie-
extensie, de la * la
%4* de grade"
Contenia articular
se reali!ea! printr-
un aparat
capsuloligamentar
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
foarte puternic care stabili!ea! genunc$iul at8t n plan frontal, c8t i n plan sagital"
On plan frontal, articulaia este stabili!at de cele dou ligamente colaterale, medial i
lateral, care sunt extraarticulare, iar n plan sagital de cele dou ligamente n-cruciate,
anteroex-tern i posterointern, care se gsesc intraarticular dar extrasino-ial" #ceste
ultime dou liga-mente reali!ea! un complex biomecanic care mai poart numele de
pi-otul central" On afar de aceste formaiuni ligamentare, articula-ia este stabili!at i
de capsula articular foarte puternic mai ales la partea ei posterioar, precum i de
inseriile musculare ale muc$ilor coapsei care prin tonusul lor contribuie mai ales la
reali!area stabilitii n extensie" (Fig")"&?
Fig.3.27. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul
genunchiului
+entru fiecare micare exist un element ligamentar preferenial pus imediat n
tensiune la limita micrii normale i altul adIu-ant care preia sarcina atunci c8nd
elementul preferenial este insuficient"
Me#an"%m .e ro.3#ere
Entorsa de genunc$i se produce atunci c8nd unul
sau mai multe din formaiunile capsuloligamentare de
contenie sunt solicitate peste limita lor fi!iologic prin
micri forate (-algus, -arus, $iperflexie, $iperextensie,
torsiune" Hecanismul le!ional este deobicei complex i
recunoate dou sau mai multe mecanisme elementare"
Fig")"&8 Hecanismul de -algus, flexie i rotaie extern a genunc$iului n producerea
entorsei
Cau!a cea mai frec-ent a entorsei de genunc$i este traumatismul sporti-" On
aceast categorie, n ordinea frec-enei, intr traumatismele la Iocul de fotbal, sc$i i
rugbF" Hecanismul descris clasic este acela n care genunc$iul este forat n abducie,
flexie i rotaie extern a gambei pe coaps" (Fig")"&8 2ipic este situaia la fotbal n
care sporti-ul se gsete n spriIin unipodal cu genunc$iul n uoar flexie i corpul
rotat intern, deci cu solicitarea maxim a ligamentului colateral medial, moment n
care el este lo-it dinspre lateral de un alt Iuctor" #lte cau!e de entors le repre!int
accidentele de circulaie, n care un pieton este lo-it dinspre lateral la nlimea
genunc$iului de bara unui auto-e$icul" #stfel, genunc$iul care ia primul contact cu
bara este solicitat n -algus, iar cellalt n -arus" #ceste mecanisme solicit mai ales
compartimentul femurotibial medial, dar i cel lateral poate fi interesat (mai rar prin
mecanisme in-erse"
Anatom"e ato!o("#1
%*8
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
%*:
Aradul de afectare ligamentar este n funcie de
fora agentului traumatic" Conform clasificrii
anatomoclinice generale a entorselor, i la genunc$i
acestea pot fi de trei grade1
- gradul I se caracteri!ea! printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere
parial a fibrelor care intr n componena ligamentului" #ceasta este o entors
benign care nu afectea! funcia de contenie a ligamentului"
- gradul II se caracteri!ea! printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor
ligamente cu constituirea unui $ematom i apariia instabilitii articulare"
- gradul III sau entorsa gra- de genunc$i cuprinde pe l8ng afectarea
ligamentar, i le!iuni ale capsulei articulare mai ales la ni-elul inseriei sale
posterioare" 7e!iunea complet a unuia din cele dou ligamente ncruciate ne
ncadrea! obligatoriu entorsa respecti- n gradul III"
>neori, dac ligamentul re!ist la traumatism, se pot produce smulgeri osoase ale inseriilor
acestora fie de la ni-elul condililor femurali sau
capului peroneului, n ca!ul ligamentelor colaterale, fie
de la ni-elul spinelor tibiale n ca!ul ligamentelor
ncruciate" ;iferenierea corect a acestor situaii este
foarte important pentru indicaia de tratament"
Fig")"&:" 2riada nefast a lui .L;onog$ue
7a ni-elul genunc$iului exist c8te-a
asociaii le!ionale care sunt mai frec-ent
nt8lnite" ;e exemplu, tripla asociere le!ional
cunoscut sub numele de /triada nefast0 descris de .L;onog$ue este repre!entat
de le!iunea complet a ligamentului colateral medial, a ligamentului ncruciat
anteroextern i a meniscului medial" (Fig")"&: ;ac fora traumatismului este mai
mare, poate apare o /pentad nefast0 descris de 2rillat fie ntr-un compartiment, fie
n cellalt la care, pe l8ng le!iunile descrise n cadrul triadei, se mai adaug le!iunea
complet a ligamentului ncruciat posterointern i de!inseria posterioar a capsulei
articulare de la ni-el tibial"
A%e#t #!"n"#
On entorsa uoar, pacientul se pl8nge de durere n punct fix pe faa medial
(cel mai frec-ent sau lateral a genunc$iului, nsoit de un grad -ariabil de
impoten funcional" +alparea atent poate determina cu exactitate ligamentul
interesat n entors i
c$iar locul de origine sau
de inserie unde s-a
produs ruperea fibrelor"
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
%%*
On aceast situaie, nu exist acu!e sau semne de instabilitate articular"
Fig")")*" +alparea Iocului rotulian
On entorsele gra-e, la simpla inspecie a genunc$iului putem constata
tumefierea acestuia cu tergerea reliefurilor articulare normale" +acientul pre!int
durere generali!at i impoten funcional marcat care poate merge p8n la
imposibilitatea spriIinului pe membrul pel-in respecti-" 7a palpare se constat ocul
rotulian pre!ent care denot pre!ena unui re-rsat articular (Fig")")*" #cesta poate fi
lic$id serocitrin, situaie n
care a-em de-a face cu o
$idartro!, sau s8nge,
consituind o $emartro!"
;iagnosticul diferenial al
acestor dou situaii nu se
poate face clinic, ci numai
prin puncie articular"
Aenunc$iul se gsete ntr-o
atitudine antalgic de uoar
flexie care corespunde unei
relaxri musculare i a unei
capaciti articulare maxime"
Fig")")%" 2estarea laxitii n plan frontal
+alparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora
poate decela formaiunile ligamentare interesate de traumatism" ;e exemplu, n ca!ul
ligamentului colateral medial, cel mai frec-ent interesat n entorse, este foarte
important diferenierea punctelor dureroase de la ni-elul inseriilor femural sau
tibial fa de durerea la ni-elul interliniului articular care este n general un semn de
afectare meniscal"
9aloarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor
articulare anormale" =tabilitatea genunc$iului n plan frontal se testea! cu genunc$iul
n extensie complet i ncerc8nd s imprimm gambei micri de lateralitate (-arus-
-algus n condiiile n care coapsa este fixat cu cealalt m8n" On mod normal, aceste
micri de lateralitate nu trebuie s existe (Fig")")%" 7a unele persoane, mai ales
femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul $ormonal
i care poate s ne falsifice
re!ultatele" ;in aceast
cau!, este obligatorie
examinarea comparati- a
genunc$ilor" On ca!ul n care
micrile de -arus--algus
sunt pre!ente, a-em de-a
face cu o le!iune a unuia din
cele dou ligamente
colaterale, cel mai frec-ent
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
cel medial" Hicrile de lateralitate sunt mai ample n situaia n care i ligamentul
ncruciat anteroextern este rupt"
Fig")")&" Hane-ra sertarului cu genunc$iul n flexie de :* de grade (=locum
Integritatea pi-otului central se testea! prin c8te-a mane-re prin care se
-erific stabilitatea genunc$iului n plan sagital (anteroposterior" On cadrul pi-otului
central, cel mai frec-ent implicat n entorse este ligamentul ncruciat anteroextern"
- mane-ra /sertarului0 n flexie de :* de grade (=locum (Fig")")&1 cu pacientul
ae!at n decubit dorsal i cu genunc$iul n po!iie de flexie de :* de grade, se
trage anterior de extremitatea proximal a gambei pentru a -edea dac ea se mic
n raport cu condilii femurali" ;ac aceast micare este posibil, a-em de-a face
cu o le!iune a ligamentului ncruciat anteroextern3 in-ers, dac putem mpinge
extremitatea proximal a tibiei ctre posterior, a-em de-a face cu o le!iune a
ligamentului ncruciat posterointern" #ceast mane-r este mult influenat de
integritatea capsulei posterioare a genunc$iului" ;in aceast cau!, mane-ra
trebuie efectuat n po!iie neutr sau de rotaie intern i extern a gambei pe
femur pentru a pune n tensiune elementele capsulare posterioare controlaterale
sensului rotaiei i deci pentru a putea diferenia le!iunile i!olate ale ligamentului
ncruciat de cele asociate cu rupturi capsulare"
- testul 7ac$man, -alabil numai pentru ligamentul ncruciat anteroextern, se face
cu genunc$iul n extensie, stabili!8nd cu o m8n extremitatea distal a coapsei, iar
cu cealalt m8n trg8nd de extremitatea proximal a gambei nspre n sus
(Fig)"))" ;ac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru
le!iunea i!olat a ligamentului ncruciat anteroextern"#cest test se poate face cu
aIutorul unui dispo!iti- electronic numit artrometru care ne poate i cuantifica
gradul de alunecare anterioar a platoului tibial fa de condilii femurali"
Examenul radiologic standard const n efectuarea unei radiografii de fa i de
profil a genunc$iului pentru a elimina e-entuale a-ulsii osoase de la locurile de
inserie ligamentare (spina tibial anterioar, capul peroneului etc" +e l8ng aceste
radiografii standard, de mai mare utilitate sunt radiografiile n po!iie meninut care
obiecti-ea! le!iunile ligamentare" ;intre acestea, mai frec-ent se folosesc cele n
care genunc$iul este n
po!iie de -algus forat sau
de sertar anterior"
On condiiile actuale, de
o mare importan
diagnostic este examenul
KHB care ne poate descrie
uneori n amnunime o
le!iune ligamentar fie ea
intra sau extraarticular"
Fig")"))" Hane-ra 7ac$man pentru ligament ncruciat anteroextern
. alt metod de diagnostic foarte precis, dar in-a!i-, este artroscopia care
permite at8t -i!uali!area direct a le!iunilor intraarticulare, c8t i palparea lor sub
controlul -ederii" On felul acesta pot fi decelate le!iuni ale pi-otului central cu n-eli
sino-ial rmas intact"
%%%
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
Com!"#a$"" 5" e2o!3$"e
+rincipala complicaie a entorselor de genunc$i este instalarea instabilitii
cronice de genunc$i care re!ult fie din pre!ena unor le!iuni capsuloligamentare
gra-e, fie din cau!a tratamentului insuficient" Exist foarte multe situaii n care, n
urma unei entorse de genunc$i, le!iunea meniscal domin tabloul clinic, i o posibil
le!iune a ligamentului ncruciat anteroextern trece neobser-at" On principiu, acest
lucru nu este posibil dac genunc$iul se operea! artroscopic" Onainte de folosirea
artroscopiei, numeroase le!iuni ale pi-otului central nu au fost diagnosticate, dar din
fericire foarte multe din ele au rmas i asimptomatice"
Tratament
+rincipalul scop al tratamentului unei entorse de genunc$i este pstrarea
stabilitii articulare" 2ratamentul poate fi ortopedic sau c$irurgical n funcie de
gradul de entors"
On entorsele uoare (gradul I se imobili!ea! genunc$iul ntr-o atel gipsat
crurogambier timp de o sptm8n i se administrea! antiinflamatorii i antalgice"
On tot acest timp, pacientului i este permis spriIinul pe membrul pel-in respecti-, iar
la sf8ritul imobili!rii trebuie nceput tratamentul de reeducare (Winetoterapie
articular i muscular"
On entorsele medii (gradul II, n care exist c$iar o le!iune complet a
ligamentului colateral medial, se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin
imobili!area genunc$iului ntr-un burlan gipsat pentru &% de !ile" +acientului i este
permis spriIinul n aceast perioad i gimnastic i!ometric la ni-elul muc$iului
c-adriceps" Bumeroase studii care au comparat re!ultatele acestui tratament ortopedic
cu cel c$irurgical (sutura c$irurgical a ligamentului colateral au artat re!ultate
superpo!abile" ;up suprimarea imobili!rii trebuie continuat un tratament energic de
tonifiere a muc$iului c-adriceps i a muc$ilor isc$iogambieri, cunoscut fiind rolul
acestora n stabilitatea genunc$iului"
Fig")")4" Keinseria transosoas a ligamentului ncruciat anteroextern
Entorsa gra- (gradul III beneficia! de
tratament c$irurgical" ;up cum am amintit i
anterior, le!iunile pi-otului central se ncadrea! n
acest tip de entors" On entorsa gra- conduita
c$irurgical a fost stabilit de .L;onog$ue i se
practic aa numita operaie ;on I care const n
artrotomie, in-entarierea le!iunilor capsulo-
ligamentare i repararea lor per primam" 7e!iunile
ligamentelor colaterale se repar prin sutur
periostal in8nd cont c ele se produc deobicei la
capetele de inserie" Capsula posterioar dac este
de!inserat se reinser cu fire nere!orbabile trecute
prin tunele situate sub platoul tibial" 7igamentul
ncruciat anteroextern dac este de!inserat la unul
din capete se poate reinsera printr-un tunel transosos
(Fig")")'" ;ac ruptura lui este n treimea medie,
%%&
%%)
%%)
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
sutura nu mai este posibil i este obligatorie ligamentoplastia" ;up operaie se
imobili!ea! genunc$iul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp de ase sptm8ni,
nefiind permis spriIinul pe membrul pel-in operat" ;up scoaterea aparatului gipsat se
reia spriIinul progresi- i se ncepe reeducarea funcional a genunc$iului" =e
consider c la trei luni de la operaie se poate rencepe acti-itatea fi!ic normal"
)"4" EB2.K=# ;E AEB>BCEI
Entorsa de genunc$i repre!int un traumatism articular caracteri!at prin
apariia de le!iuni capsulo-ligamentare la ni-elul articulaiei"
)"4"%" #B#2.HIE DI PI.HEC#BICX
#rticulaia genunc$iului este o articulaie complex care lucrea! n ncrcare"
Ea este compus din trei compartimente cuprinse ntr-o ca-itate articular unic" +e
de-o parte sunt cele dou compartimente articulare femurotibiale, medial i lateral,
formate de cei doi condili femurali cu cele dou tubero!iti tibiale, iar pe de alt parte
articulaia femuropatelar format de rotul i tro$leea femural" Kotula este un os
sesamoid de!-oltat n grosimea tendonului muc$iului c-adriceps care fa-ori!ea!
alunecarea aparatului extensor al genunc$iului pe femur n timpul micrilor de flexie
i extensie" #rticulaiile femurotibiale pre!int un -iciu de incongruen datorit unor
ra!e de curbur inegale ntre condilii femurali i respecti- tubero!itile tibiale" Ka!a
de curbur a condililor femurali este mai mic dec8t cea a conca-itii tubero!itilor
tibiale, lucru care ar face ca presiunile transmise de la femur la tibie s se fac ntr-un
singur punct central din miIlocul conca-itilor tibiale" #cest lucru este n mod natural
corectat de pre!ena a dou fibrocartilaIe, meniscurile medial i lateral, care anulea!
acest -iciu de incongruen" (Fig")"&5
%%4
%%4
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
Fig")"&5" #spectul meniscurilor la ni-elul platoului tibial
#rticulaia genunc$iului are un singur grad de libertate, flexie-extensie, de la *
la %4* de grade" Contenia articular se reali!ea! printr-un aparat capsuloligamentar
foarte puternic care stabili!ea! genunc$iul at8t n plan frontal, c8t i n plan sagital"
On plan frontal, articulaia este stabili!at de cele dou ligamente colaterale, medial i
lateral, care sunt
extraarticulare, iar n
plan sagital de cele
dou ligamente n-
cruciate, anteroex-
tern i posterointern,
care se gsesc
intraarticular dar
extrasino-ial" #ceste
ultime dou liga-
mente reali!ea! un
complex biomecanic
care mai poart
numele de pi-otul
central" On afar de
aceste formaiuni
ligamentare, articula-
ia este stabili!at i
de capsula articular
foarte puternic mai
ales la partea ei
posterioar, precum
i de inseriile
%%'
%%'
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
musculare ale muc$ilor coapsei care prin tonusul lor contribuie mai ales la reali!area
stabilitii n extensie" (Fig")"&?
Fig.3.27. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul
genunchiului
+entru fiecare micare exist un element ligamentar preferenial pus imediat n
tensiune la limita micrii normale i altul adIu-ant care preia sarcina atunci c8nd
elementul preferenial este insuficient"
Me#an"%m .e ro.3#ere
Entorsa de genunc$i se produce atunci c8nd unul
sau mai multe din formaiunile capsuloligamentare de
contenie sunt solicitate peste limita lor fi!iologic prin
micri forate (-algus, -arus, $iperflexie, $iperextensie,
torsiune" Hecanismul le!ional este deobicei complex i
recunoate dou sau mai multe mecanisme elementare"
Fig")"&8 Hecanismul de -algus, flexie i rotaie extern a genunc$iului n producerea
entorsei
Cau!a cea mai frec-ent a entorsei de genunc$i este traumatismul sporti-" On
aceast categorie, n ordinea frec-enei, intr traumatismele la Iocul de fotbal, sc$i i
rugbF" Hecanismul descris clasic este acela n care genunc$iul este forat n abducie,
flexie i rotaie extern a gambei pe coaps" (Fig")"&8 2ipic este situaia la fotbal n
care sporti-ul se gsete n spriIin unipodal cu genunc$iul n uoar flexie i corpul
rotat intern, deci cu solicitarea maxim a ligamentului colateral medial, moment n
care el este lo-it dinspre lateral de un alt Iuctor" #lte cau!e de entors le repre!int
accidentele de circulaie, n care un pieton este lo-it dinspre lateral la nlimea
genunc$iului de bara unui auto-e$icul" #stfel, genunc$iul care ia primul contact cu
bara este solicitat n -algus, iar cellalt n -arus" #ceste mecanisme solicit mai ales
compartimentul femurotibial medial, dar i cel lateral poate fi interesat (mai rar prin
mecanisme in-erse"
Anatom"e ato!o("#1
Aradul de afectare ligamentar este n funcie de
fora agentului traumatic" Conform clasificrii
anatomoclinice generale a entorselor, i la genunc$i
acestea pot fi de trei grade1
%%5
%%5
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
- gradul I se caracteri!ea! printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere
parial a fibrelor care intr n componena ligamentului" #ceasta este o entors
benign care nu afectea! funcia de contenie a ligamentului"
- gradul II se caracteri!ea! printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor
ligamente cu constituirea unui $ematom i apariia instabilitii articulare"
- gradul III sau entorsa gra- de genunc$i cuprinde pe l8ng afectarea
ligamentar, i le!iuni ale capsulei articulare mai ales la ni-elul inseriei sale
posterioare" 7e!iunea complet a unuia din cele dou ligamente ncruciate ne
ncadrea! obligatoriu entorsa respecti- n gradul III"
>neori, dac ligamentul re!ist la traumatism, se pot produce smulgeri osoase ale inseriilor
acestora fie de la ni-elul condililor femurali sau
capului peroneului, n ca!ul ligamentelor colaterale, fie
de la ni-elul spinelor tibiale n ca!ul ligamentelor
ncruciate" ;iferenierea corect a acestor situaii este
foarte important pentru indicaia de tratament"
Fig")"&:" 2riada nefast a lui .L;onog$ue
7a ni-elul genunc$iului exist c8te-a
asociaii le!ionale care sunt mai frec-ent
nt8lnite" ;e exemplu, tripla asociere le!ional
cunoscut sub numele de /triada nefast0 descris de .L;onog$ue este repre!entat
de le!iunea complet a ligamentului colateral medial, a ligamentului ncruciat
anteroextern i a meniscului medial" (Fig")"&: ;ac fora traumatismului este mai
mare, poate apare o /pentad nefast0 descris de 2rillat fie ntr-un compartiment, fie
n cellalt la care, pe l8ng le!iunile descrise n cadrul triadei, se mai adaug le!iunea
complet a ligamentului ncruciat posterointern i de!inseria posterioar a capsulei
articulare de la ni-el tibial"
A%e#t #!"n"#
On entorsa uoar, pacientul se pl8nge de durere n punct fix pe faa medial
(cel mai frec-ent sau lateral a genunc$iului, nsoit de un grad -ariabil de
impoten funcional" +alparea atent poate determina cu exactitate ligamentul
interesat n entors i c$iar locul de origine sau de inserie unde s-a produs ruperea
fibrelor" On aceast
situaie, nu exist acu!e
sau semne de instabilitate
articular"
Fig")")*" +alparea Iocului
rotulian
%%?
%%?
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
On entorsele gra-e, la simpla inspecie a genunc$iului putem constata
tumefierea acestuia cu tergerea reliefurilor articulare normale" +acientul pre!int
durere generali!at i impoten funcional marcat care poate merge p8n la
imposibilitatea spriIinului pe membrul pel-in respecti-" 7a palpare se constat ocul
rotulian pre!ent care denot pre!ena unui re-rsat articular (Fig")")*" #cesta poate fi
lic$id serocitrin, situaie n
care a-em de-a face cu o
$idartro!, sau s8nge,
consituind o $emartro!"
;iagnosticul diferenial al
acestor dou situaii nu se
poate face clinic, ci numai
prin puncie articular"
Aenunc$iul se gsete ntr-o
atitudine antalgic de uoar
flexie care corespunde unei
relaxri musculare i a unei
capaciti articulare maxime"
Fig")")%" 2estarea laxitii n plan frontal
+alparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora
poate decela formaiunile ligamentare interesate de traumatism" ;e exemplu, n ca!ul
ligamentului colateral medial, cel mai frec-ent interesat n entorse, este foarte
important diferenierea punctelor dureroase de la ni-elul inseriilor femural sau
tibial fa de durerea la ni-elul interliniului articular care este n general un semn de
afectare meniscal"
9aloarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor
articulare anormale" =tabilitatea genunc$iului n plan frontal se testea! cu genunc$iul
n extensie complet i ncerc8nd s imprimm gambei micri de lateralitate (-arus-
-algus n condiiile n care coapsa este fixat cu cealalt m8n" On mod normal, aceste
micri de lateralitate nu trebuie s existe (Fig")")%" 7a unele persoane, mai ales
femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul $ormonal
i care poate s ne falsifice
re!ultatele" ;in aceast
cau!, este obligatorie
examinarea comparati- a
genunc$ilor" On ca!ul n care
micrile de -arus--algus
sunt pre!ente, a-em de-a
face cu o le!iune a unuia din
cele dou ligamente
colaterale, cel mai frec-ent
cel medial" Hicrile de
lateralitate sunt mai ample n
situaia n care i ligamentul
ncruciat anteroextern este
rupt"
%%8
%%8
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
Fig")")&" Hane-ra sertarului cu genunc$iul n flexie de :* de grade (=locum
Integritatea pi-otului central se testea! prin c8te-a mane-re prin care se
-erific stabilitatea genunc$iului n plan sagital (anteroposterior" On cadrul pi-otului
central, cel mai frec-ent implicat n entorse este ligamentul ncruciat anteroextern"
- mane-ra /sertarului0 n flexie de :* de grade (=locum (Fig")")&1 cu pacientul
ae!at n decubit dorsal i cu genunc$iul n po!iie de flexie de :* de grade, se
trage anterior de extremitatea proximal a gambei pentru a -edea dac ea se mic
n raport cu condilii femurali" ;ac aceast micare este posibil, a-em de-a face
cu o le!iune a ligamentului ncruciat anteroextern3 in-ers, dac putem mpinge
extremitatea proximal a tibiei ctre posterior, a-em de-a face cu o le!iune a
ligamentului ncruciat posterointern" #ceast mane-r este mult influenat de
integritatea capsulei posterioare a genunc$iului" ;in aceast cau!, mane-ra
trebuie efectuat n po!iie neutr sau de rotaie intern i extern a gambei pe
femur pentru a pune n tensiune elementele capsulare posterioare controlaterale
sensului rotaiei i deci pentru a putea diferenia le!iunile i!olate ale ligamentului
ncruciat de cele asociate cu rupturi capsulare"
- testul 7ac$man, -alabil numai pentru ligamentul ncruciat anteroextern, se face
cu genunc$iul n extensie, stabili!8nd cu o m8n extremitatea distal a coapsei, iar
cu cealalt m8n trg8nd de extremitatea proximal a gambei nspre n sus
(Fig)"))" ;ac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru
le!iunea i!olat a ligamentului ncruciat anteroextern"#cest test se poate face cu
aIutorul unui dispo!iti- electronic numit artrometru care ne poate i cuantifica
gradul de alunecare anterioar a platoului tibial fa de condilii femurali"
Examenul radiologic standard const n efectuarea unei radiografii de fa i de
profil a genunc$iului pentru a elimina e-entuale a-ulsii osoase de la locurile de
inserie ligamentare (spina tibial anterioar, capul peroneului etc" +e l8ng aceste
radiografii standard, de mai mare utilitate sunt radiografiile n po!iie meninut care
obiecti-ea! le!iunile ligamentare" ;intre acestea, mai frec-ent se folosesc cele n
care genunc$iul este n
po!iie de -algus forat sau
de sertar anterior"
On condiiile actuale, de
o mare importan
diagnostic este examenul
KHB care ne poate descrie
uneori n amnunime o
le!iune ligamentar fie ea
intra sau extraarticular"
Fig")"))" Hane-ra 7ac$man pentru ligament ncruciat anteroextern
. alt metod de diagnostic foarte precis, dar in-a!i-, este artroscopia care
permite at8t -i!uali!area direct a le!iunilor intraarticulare, c8t i palparea lor sub
controlul -ederii" On felul acesta pot fi decelate le!iuni ale pi-otului central cu n-eli
sino-ial rmas intact"
Com!"#a$"" 5" e2o!3$"e
%%:
%%:
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
+rincipala complicaie a entorselor de genunc$i este instalarea instabilitii
cronice de genunc$i care re!ult fie din pre!ena unor le!iuni capsuloligamentare
gra-e, fie din cau!a tratamentului insuficient" Exist foarte multe situaii n care, n
urma unei entorse de genunc$i, le!iunea meniscal domin tabloul clinic, i o posibil
le!iune a ligamentului ncruciat anteroextern trece neobser-at" On principiu, acest
lucru nu este posibil dac genunc$iul se operea! artroscopic" Onainte de folosirea
artroscopiei, numeroase le!iuni ale pi-otului central nu au fost diagnosticate, dar din
fericire foarte multe din ele au rmas i asimptomatice"
Tratament
+rincipalul scop al tratamentului unei entorse de genunc$i este pstrarea
stabilitii articulare" 2ratamentul poate fi ortopedic sau c$irurgical n funcie de
gradul de entors"
On entorsele uoare (gradul I se imobili!ea! genunc$iul ntr-o atel gipsat
crurogambier timp de o sptm8n i se administrea! antiinflamatorii i antalgice"
On tot acest timp, pacientului i este permis spriIinul pe membrul pel-in respecti-, iar
la sf8ritul imobili!rii trebuie nceput tratamentul de reeducare (Winetoterapie
articular i muscular"
On entorsele medii (gradul II, n care exist c$iar o le!iune complet a
ligamentului colateral medial, se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin
imobili!area genunc$iului ntr-un burlan gipsat pentru &% de !ile" +acientului i este
permis spriIinul n aceast perioad i gimnastic i!ometric la ni-elul muc$iului
c-adriceps" Bumeroase studii care au comparat re!ultatele acestui tratament ortopedic
cu cel c$irurgical (sutura c$irurgical a ligamentului colateral au artat re!ultate
superpo!abile" ;up suprimarea imobili!rii trebuie continuat un tratament energic de
tonifiere a muc$iului c-adriceps i a muc$ilor isc$iogambieri, cunoscut fiind rolul
acestora n stabilitatea genunc$iului"
Fig")")4" Keinseria transosoas a ligamentului ncruciat anteroextern
Entorsa gra- (gradul III beneficia! de
tratament c$irurgical" ;up cum am amintit i
anterior, le!iunile pi-otului central se ncadrea! n
acest tip de entors" On entorsa gra- conduita
c$irurgical a fost stabilit de .L;onog$ue i se
practic aa numita operaie ;on I care const n
artrotomie, in-entarierea le!iunilor capsulo-
ligamentare i repararea lor per primam" 7e!iunile
ligamentelor colaterale se repar prin sutur
periostal in8nd cont c ele se produc deobicei la
capetele de inserie" Capsula posterioar dac este
de!inserat se reinser cu fire nere!orbabile trecute
prin tunele situate sub platoul tibial" 7igamentul
ncruciat anteroextern dac este de!inserat la unul
din capete se poate reinsera printr-un tunel transosos
(Fig")")'" ;ac ruptura lui este n treimea medie,
sutura nu mai este posibil i este obligatorie
ligamentoplastia" ;up operaie se imobili!ea!
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
%&*
genunc$iul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp de ase sptm8ni, nefiind permis
spriIinul pe membrul pel-in operat" ;up scoaterea aparatului gipsat se reia spriIinul
progresi- i se ncepe reeducarea funcional a genunc$iului" =e consider c la trei
luni de la operaie se poate rencepe acti-itatea fi!ic normal"
3.7. LE/IUNILE DE MENISC
Heniscurile (medial i lateral sunt dou formaiuni fibrocartilaginoase care se
interpun ntre condilii femurali i tubero!itile tibiale" +e scara filogenetic, apariia
meniscurilor este considerat o adaptare la staiunea biped"
Anatomie i fiziologie
Cele dou meniscuri se gsesc la periferia celor dou compartimente
femurotibiale i acoper aproximati- o treime p8n la dou treimi din suprafaa
platoului tibial (Fig")"4%" Heniscul medial are forma literei C i pre!int un corn
anterior prin care se ataea! de inseria tibial a ligamentului ncruciat anteroextern
i de spina tibial anterioar i un corn posterior ataat n spatele eminenei
intercondiliene posterioare" 7ateral, meniscul medial ader, pe toat lungimea lui, de
capsula articular prin intermediul ligamentului coronar"
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
Fig .3.41. Situaia anatomic a meniscurilor
Heniscul lateral are forma literei . i acoper aproximati- dou treimi din
suprafaa articular" Cornul su anterior se ataea! n faa eminenei intercondiliene
anterioare, iar cornul posterior se solidari!ea! cu ligamentul 6risberg" 7a partea
lateral este i el aderent de capsula articular cu excepia unei !one situate n treimea
lui posterioar unde este tra-ersat de tendonul muc$iului popliteu, reali!8nd $iatusul
popliteu" ;atorit faptului c este mai rotund, mai gros, mai lat i ataat la ambele
capete de formaiuni ligamentare, le!iunile sale se produc mai rar"
;in punct de -edere funcional, meniscurile repre!int formaiunile anatomice
care compensea! -iciul de congruen dintre condilii femurali i platourile tibiale i
reali!ea! o distribuie uniform a presiunilor exercitate de condilii femurali pe
ntreaga suprafa articular a platoului tibial" ;e asemeni, mensicurile au rol n
lubrefierea articular, absorb ocurile transmise de la condilii femurali i mpiedic
/impingment0-ul capsulei articulare i sino-iale asupra formaiunilor osoase"
;in punct de -edere structural, meniscurile sunt formate din fibre de colagen
dispuse radiar i circumferenial, reali!8nd o reea" 9asculari!aia lor este pre!ent
numai la ni-elul !onei periferice, de inserie capsular, interes8nd numai aproximati-
o cincime din limea meniscului (!ona roie" Kestul de patru cincimi din menisc se
$rnete prin imbibiie din lic$idul articular (!ona alb" On sc$imb fibrele ner-oase
sen!iti-e sunt pre!ente n ntreaga structur meniscal"
Me#an"%m .e ro.3#ere
7e!iunile de menisc recunosc un mecanism predominant rotaional" On orice
moment al micrilor genunc$iului, meniscurile trebuie meninute n po!iia lor
anatomic de formaiunile de ancorare (coarnele meniscale, inseria capsular" C8nd
aceste miIloace de meninere sunt depite, i acest lucru se nt8mpl mai ales n
micrile de rotaie forat a genunc$iului, meniscurile sunt proiectate spre centrul
genunc$iului i stri-ite ntre poriunea central a condilulului femural i a platoului
tibial" #ceast situaie este fa-ori!at de unii factori cum ar fi1 laxitatea meniscal
constituional, instabilitile cronice de genunc$i, le!iuni meniscale degenerati-e,
de-iaii de ax anatomic ale genunc$iului, insuficiena de c-adriceps"
Anatom"e ato!o("#1
;in punct de -edere al aspectului le!iunilor de menisc
acestea pot fi de mai multe feluri1 longitudinale,
trans-ersale oblice, radiale precum i combinaiile
acestora (Fig")"4&" Kupturi particulare pot suferi
meniscul discoid sau meniscul extern c8nd este asociat
cu c$istul meniscal"
menisc
Fig ")"4&" 2ipurile elementare de le!iuni de
%&%
%&&
%&&
Heniscul medial sufer mai ales rupturi longitudinale, tipic fiind le!iunea n
/toart de co0" #cest tip de le!iune poate a-ea o ntindere -ariabil, de la o treime
din circumferina meniscului p8n la le!iunea c-asicomplet" +oriunea meniscal
rupt se poate luxa n faa condilului femural medial (intercondilian i s dea
sindromul de blocaI articular" 2ot la ni-elul meniscului medial se pot produce le!iuni
oblice mai ales la ni-elul unirii a o treime anterioar cu dou treimi posterioar,
reali!8nd aspectul n /cioc de papagal0" #ceste tipuri de le!iuni sunt de ' p8n la ? ori
mai frec-ente la meniscul medial fa de cel lateral"
Heniscul lateral sufer predominant le!iuni radiale" #cestea interesea! mai
ales treimea medie a meniscului i pornesc de la marginea lui liber, ntin!8ndu-se
p8n la o distan -ariabil de inseria capsular" =unt posibile i le!iuni longitudinale
produse mai ales la ni-elul $iatusului popliteu care repre!int principala !on slab a
acestui menisc" #cest tip de le!iune este nt8lnit cu o frec-en de aproximati- : ori
mai mare dec8t la meniscul medial"
Ta8!o3! #!"n"#
#namne!a este foarte important pentru a stabili circumstanele n care s-a
produs accidentul" ;e cele mai multe ori pacientul relatea! un mecanism de rotaie n
timpul cruia a aprut o durere -ie la ni-elul genunc$iului nsoit de o sen!aie de
scpare" Imediat dup acest episod se poate instala blocaIul articular care const n
imposibilitatea de a mai face extensia complet a genunc$iului" Yn absena blocaIului,
acti-itatea fi!ic poate fi de multe ori continuat, simptomele instal8ndu-se abia la
reluarea repausului" 7a aproximati- 5 ore de la traumatism genunc$iul se tumefia! i
apare re-rsatul articular ($idartro!a sau, mai rar, $emartro!a" #lteori, le!iunea de
menisc se poate produce i printr-o simpl genuflexiune mai ales la pacienii
$iperponderali sau care poart n acest timp o greutate"
+alparea genunc$iului ne rele- pre!ena re-rsatului articular (ocul rotulian
pre!ent i durere pro-ocat la ni-elul
interliniului articular" >neori, la palparea
!onei de le!iune meniscal, pacientul
descrie o sen!aie dureroas care-i are
sediul n centrul genunc$iului" Yn unele
situaii le!iunea meniscal se poate asocia
cu rupturi ale ligamentului colateral de
aceeai parte sau a ligamentului ncruciat
anteroextern nc8t diagnosticul de menisc
este acoperit de semnele le!iunilor
ligamentare"
Fig.3.43. Testul Apley
;ac le!iunea meniscal nu este
recunoscut sau tratat la momentul
producerii ei (n fa!a acut, ea trece n
fa!a cronic" =imptomatologia se
ameliorea! treptat, i c$iar le!iuni importante, cum ar fi ruptura n /toart de co0
luxat intercondilian, pot de-eni comple!ente" Cu toate acestea, persist unele
%&)
%&)
simptome care ne pot orienta spre o le!iune -ec$e de menisc cum ar fi1 sen!aia de
scpare, $idartro! repetat, $ipotrofie de muc$i c-adriceps, durere pe interliniu
articular, producerea unui declic intern articular prin mane-re externe"
Exist numeroase mane-re care au fost imaginate pentru a diagnostica
le!iunile meniscale" ;intre acestea, cele mai cunoscute sunt testul =teimann, semnul
Pragard, semnul Po$ler, semnul +aFr, semnul HerWe, testul #pleF, testul Fouc$et,
testul HcHurraF" #tunci c8nd se examinea! genunc$iul, nu toate aceste mane-re i
teste sunt folosite" ;intre ele, testul #pleF i testul HcHurraF se pare c au cea mai
mare rat de utili!are1
- testul #pleF este cel mai bun test pentru diagnosticul unei le!iuni a meniscului
intern (Fig")"4)" +acientul se gsete n decubit -entral, cu genunc$iul flectat la
:* de grade" =e apas cu greutatea corpului pe picior n axul gambei i efectum o
micare de rotaie extern pentru a testa meniscul intern i o micare de rotaie
intern pentru a testa meniscul extern" Yn ca! de le!iune meniscal pacientul simte
durere la ni-elul interliniului articular respecti-"
- testul HcHurraF se efectuea! cu pacientul ae!at n decubit dorsal (Fig")"443 se
flectea! genunc$iul la maximum i se plasea! degetele la ni-elul interliniului
articular intern" Cu cealalt m8n se forea! piciorul n rotaie extern i se
extinde brusc genunc$iul p8n la :* de grade" ;ac exist o le!iune a meniscului
medial, m8na care palpea! interliniul articular simte un oc dat de deplasarea
poriunii rupte a meniscului" +entru a testa meniscul extern se plasea! piciorul n
rotaie intern i m8na examinatoare la ni-elul interliniului extern"
Ca pentru orice afeciune a
genunc$iului, examenul radiologic este
obligatoriu" Heniscurile sunt nite
structuri radiotransparente, deci care nu
pot fi -i!uali!ate radiologic, dar
radiografiile sunt obligatorii pentru a
detecta alte posibile le!iuni osoase
asociate (mai ales le!iunile de artro!"
=unt necesare radiografii de genunc$i de
fa i de profil i uneori cu genunc$iul n
ncrcare"
Fig")"44" Hane-ra HacHurraF pentru
le!iunile de menisc"
. perioad bun de timp in-estigaia
paraclinic cea mai -aloroas pentru diagnosticul le!iunilor meniscale a constituit-o
artrografia (examenul radiologic al genunc$iului dup prealabila inIectare
intraarticular a unei substane de contrast" Bumeroasele studii efectuate au artat c
acurateea diagnostic a acestei metode depinde de o mulime de factori cum ar fi1
care din meniscuri este rupt, pre!ena le!iunilor de artro! i mai ales experiena
radiologului i a c$irurgului care interpretea! radiografiile" ;e aici re!ult un factor
mare de eroare care a dus de multe ori la artrotomii inutile"
On pre!ent, o in-estigaie de mare acuratee i n acelai timp nein-a!i- este KHB-ul" Fidelitatea
ei este de aproximati- :* J i este de o egal -aloare n detectarea le!iunilor meniscale i
ligamentare" Incon-enientul principal este costul ei foarte ridicat" #ctualmente, exist programe
%&4
%&4
care pot reconstrui tridimensional imaginile KHB, pot msura -olumul esutului meniscal de mare
utilitate pentru depistarea le!iunilor de structur"
Tratament
2ratamentul le!iunilor meniscale nu mai poate fi discutat dec8t prin metoda
artroscopiei (endoscopia de genunc$i" Yn m8inile unui artroscopist experimentat
aceast metod este testul de diagnostic absolut pentru orice deranIament intern al
genunc$iului" Hetoda artroscopic repre!int de asemeni i miIlocul de tratament al
oricrei le!iuni meniscale (Fig")"4'" +racticarea unei inter-enii c$irurgicale asupra
meniscului prin artrotomie (desc$iderea c$irurgical a articulaiei este depit
deoarece este gre-at de numeroase complicaii i incon-eniente care sunt eliminate
prin folosirea artroscopiei"
7e!iunile meniscale pot fi tratate conform a dou principii1 meniscectomie
(ablaia c$irurgical a poriunii meniscale rupte sau sutur meniscal (reataarea
fragmentului meniscal rupt atunci c8nd acest lucru este posibil"
+rincipiile dup care se efectuea! meniscectomia au suferit i ele modificri
n timp" +8n acum &*-)* de ani meniscectomia total era procedeul obligatoriu
efectuat pentru tratarea oricrei
le!iuni meniscale, cre!8ndu-se c
pstrarea -reunei poriuni de
menisc este o cau! important de
artro!" >lterior, c8nd posibilitile
de cercetare s-au de!-oltat, s-a
constatat c meniscectomia total
n sine repre!int cea mai
important cau! de artro!"
#ctualmente, meniscectomia se
recomand a fi ntotdeauna parial
i cu c8t mai mult economie
posibil"
Fig")"4'" Hetoda artroscopic de re!ecie a unei
%&'
%&'
le!iuni longitudinale de menisc intern n /toart de co0"
Fig")"45" Hetoda mixt (artroscopic i desc$is de sutur meniscal"
=utura meniscal este de preferat ntotdeauna c8nd le!iunea meniscului s-a
produs n aa numita /!on roie0 care este -asculari!at (Fig")"45" =uturile
meniscale n /!ona alb0 se nsoesc de eecuri, moti- pentru care, n aceste situaii, se
recomand meniscectomia" =-au descris mai multe te$nici de sutur meniscal pe cale
artroscopic sau pe cale mixt (artroscopic i desc$is, fiecare din ele fiind la fel de
bune n funcie de preferina c$irurgului"
;up meniscectomia pe cale artroscopic nu este necesar imobili!area
gipsat, pacientul poate relua mersul cu spriIin la c8te-a ore de la inter-enia
c$irurgical (n funcie de tipul de aneste!ie folosit, iar reeducarea funcional poate
ncepe n aceeai !i cu gimnastic i!ometric i micri de ridicare a membrului
pel-in operat n scopul antrenrii muc$iului c-adriceps" =porti-ii de performan se
pot ntoarce la antrenamente la aproximati- &-) sptm8ni de la inter-enia
c$irurgical"
On ca!ul suturilor meniscale, pacientului nu i este permis spriIinul pe membrul
pel-in operat timp de 5 sptm8ni, mai ales pentru a e-ita micrile de rotaie ale
genunc$iului care pot smulge sutura" Yn sc$imb reeducarea muscular i micrile
acti-e de flexie-extensie ale genunc$iului (e-entual folosirea Winetec-ului pot fi
ncepute n !iua inter-eniei c$irurgicale" ;up 5 sptm8ni spriIinul se reia progresi-
cu aIutorul c8rIelor i el poate de-eni complet la aproximati- %*-%& sptm8ni de la
operaie" #cti-itatea sporti- nu poate fi reluat nainte de 4 luni de la inter-enia
c$irurgical"
3.9. FRACTURILE GAM0EI
3.9.1. FRACTURILE PLATOULUI TI0IAL
#ceste fracturi sunt gra-e datorit caracterului lor articular, care poate afecta
stabilitatea si mobilitatea genunc$iului"
2ratamentul este dificil, deoarece fragmentele osoase sunt adesea moi,
spongioase, dificil de fixat" 2otui metodele c$irurgicale au c8tigat teren n ultimii
ani in defa-oarea celor ortopedice"
Anatom"e
Extremitatea superioar a tibiei este format din dou tubero!iti, plasate n
consol fa de diafi!" #cest lucru le expune fracturrii n momentul unui traumatism
-iolent, c8nd forele se transmit platoului tibial prin intermediul condililor femurali"
Faa superioar este compus din cele dou platouri, conca-e n plan frontal"
+latoul extern este co-ex antero-posterior"
Ontre platouri se afla masi-ul spinelor tibiale pe care se inser cele dou
ligamente incruciate, ce formea! pi-otul central"
%&5
%&5
=tructura trabecular a osului spongios este mai dens sub platoul medial i
pre!int o !on mai puin re!istent n partea anterioar a
platoului lateral, loc n care se produc maIoritatea fracturilor"
Congruena femuro-tibiala este imperfect" Ea este
ameliorat prin meniscurile semicirculare care impreun cu
un puternic aparat capsulo-ligamentar periferic i central
confer genunc$iului normal o bun stabilitate"
C8nd acest complex ligamentar este tensionat n
po!iie de extensie maxim a genunc$iului, epifi!a proximal
a tibiei este foarte -ulnerabil la traumatisme"
Fig")"4?" Hecanismul de producere al fracturilor de
platou tibial prin soc lateral n spriIin monopodal
Me#an"%m .e ro.3#ere
Fracturile platoului tibial sunt produse printr-un mecanism indirect de
compresiune"
Fora -ulnerant se poate exercita fie longitudinal n axul membrului, ca n
cderea de la nlime, fie lateral, printr-un soc pe faa lateral a genunc$iului"
#cesta din urm este mecanismul cel mai frec-ent, produs de exemplu de
paraocul automobilului care surprinde pietonul n spriIin monopodal (bumper lesion
al anglo-saxonilor" Hecanismul se mai numete in -algus spriIinit i se explic prin
tensionarea ligamentului colateral lateral care antrenea! infundarea condilului
femural extern ce fracturea! platoul tibial lateral (fig")"4?"
Hecanismul de -algus (-arus forat cu membrul n spriIin monopodal
asocia! deci compresia axial cu fora -ulnerant trans-ersal de!-oltat de paraoc"
C!a%","#are
7e!iunile anatomice elementare sunt1
%" Fractu r - s eparar e , n care un traiect -ertical detaea! o parte din suprafaa
articular, asemntoare cu o ac$ie (fig")"48-P%"
&" Fract u r-tasar e , n care condilul femural nfund o !on a platoului lateral,
aceasta a-8nd aspectul unui mo!aic format din mai multe fragmente osteo-
cartilaginoase (fig")"48-P&"
)" Fracturile m i xte sunt cele mai frec-ente i asocia! un fragment separat ce
se deplasea! lateral cu o !on tasat situat n -ecinatatea spinelor tibiale (fig")"48-
P)"
Fig")"48" Clasificarea #"." a fracturilor de platou tibial1
P" fracturi articulare pariale, C" fracturi articulare totale"
%&?
%&?
7e!iunile descrise formea! fracturile unitu b ero!itare , cele mai
frec-ente fiind ale tubero!itii laterale (5*J ca!uri"
Fracturile bi tubero ! it a re ( J ca!uri asocia! o fractur diafi!o-epifi!ara cu o
fractur epifi!ar articular" Ele pot fi simple (n 2,9,R Z fig)"48-C% sau complexe,
asociind o fractur articular mixt a unei tubero!iti, cu un traiect diafi!o-epifi!ar
(fig")"48-C)"
Le&"3n" a%o#"ate
7e!iunile asociate sunt frec-ente si pot modifica deci!ia terapeutic"
%" 7e!iunile cutanate , rare, se datorea! traumatismelor cu -ite!a i fort
mare, ce acionea! direct asupra genunc$iului (motocicliti i determin o
desc$idere a focarului de fractur, ce -a fi imobili!at n acest ca! cu fixator extern"
&" 7e!iunile liga m entare nu sunt rare i -or fi diagnosticate prin artroscopie
sau KHB (re!onana magnetic nuclear"
;e repararea lor c$irurgical simultan cu osteosinte!a depinde n mare
msur prognosticul funcional al genunc$iului"
7e!iunile pi-otului central (ligamentele incruciate se nt8lnesc adeseori n
fracturile bitubero!itare sub forma smulgerii spinelor tibiale" Hasi-ul spinelor -a fi
reinserat n /mo!aicul0 platoului pentru a asigura stabilitatea genunc$iului n plan
antero-posterior"
)" 7e!iunile m eniscale sunt frec-ente mai ales in fracturile mixte
unitubero!itare externe (fig"")"48- P)"
Heniscul poate fi dilacerat sau de!inserat la periferie i ncastrat n ca-itatea
tibial de ctre condilul femural"
#lteori este le!at meniscul controlateral, iar diagnosticul de preci!ie este pus
cu aIutorul KHB"
4" 7e!iunile la d i sta n ta sunt frec-ente n ca!ul traumatismelor de nalt
energie, dar pot uneori s treac neobser-ate n absena unui examen radiologic
sistematic"
;iagnosticul clinic i radiologic -a fi completat de tomodensitometrie care
permite o anali! de finee a !onelor nfundate, stabilind topografia lor exact i
gradul cominuiei"
KHB ofer informaii precise asupra le!iunilor prilor moi (ligamente,
capsul, meniscuri"
Tratament
Tratament ortoe."#
Hetodele conser-atoare se re!um n cele din urma la te$nica preconi!ata de
#pleF1 traciune-mobili!are precoce la planul patului cu genunc$iul n extensie pentru
a controla mai exact reducerea fragmentelor prin tensionarea ligamentelor colaterale
(ligamentotaxis"
+acientul este ncuraIat sa mobili!e!e acti- articulaia nc din primele !ile"
Hetoda nu poate corecta nfundarea, dar prin /rodaI0 articular esutul de
reparaie ce umple !onele tasate se poate transforma n esut fibros, apoi n esut
condroid i c$iar in cartilaI, fapt confirmat prin artroscopie"
2raciunea-mobili!are precoce este re!er-at fracturilor bitubero!itare cu mare
cominuie, a cror reconstrucie se anun foarte dificil datorit unei fragiliti
%&8
%&8
osoase, persoanelor tarate, -8rstnicilor, pacienilor cu osteoporo! foarte pronunat,
cu politraumatisme, care nu pot suporta o inter-enie c$irurgical precoce"
;e!a-antaIele metodei constau din timpul prelungit de spitali!are, riscul
crescut trombo-embolic i imposibilitatea refacerii exacte a suprafeei articulare"
Tratament #6"r3r("#a!
#re doua obiecti-e1reducerea exact a fragmentelor pentru a restabili suprafaa
articular de rulare-alunecare i refacerea ung$iului dintre suprafaa articular i axul
diafi!ei (:* grade, garanie a stabilitii genunc$iului i a ncrcrii simetrice a celor
dou platouri"
;e exemplu, n fractura
mixt tasare-separare a platoului
lateral, abordul focarului este urmat
de ridicarea !onei nfundate, cu
alinierea uneori foarte dificila a
/mo!aicului0 fragmentelor articu-
lare"
9idul osos care re!ult dup
ridicarea acestora este plombat cu
grefe cortico-spongioase (de
preferin autogene pentru a
susine suprafaa articular
reconstruit"
Fig")"4:" Fractura mixta platou tibial" .steosinte!a cu & plci n /70"
=e aplic peste focar fragmentul separat cortical i se fixea! epifi!a cu o plac
n consol n 7 sau 2 rsturnat"
C8nd fractura asocia! i un traiect subtubero!itar, epifi!a reconstruit se
solidari!ea! la diafi! cu %-& plci n 7 (fig" )"
2ratamentul c$irurgical al fracturii bitubero!itare complexe necesit un
c$irurg experimentat, deoarece dificultile, imperfeciunile i complicaiile sunt
frec-ente" On aceste ca!uri este mai re!onabil uneori s ne mulumim cu un tratament
conser-ator, iar re!ultatul funcional poate fi mai bun"
.steosinte!a fracturilor de platou permite o reconstrucie exact a suprafeei
articulare si repararea concomitent a le!iunilor ligamentare i meniscale, fiind urmat
de mobili!are precoce acti-o-pasi-"
Com!"#a$""!e tratament3!3" #6"r3r("#a!
Co m plica iile precoce sunt comune fracturilor articulare ale membrului
inferior1 tromboembolia, le!iunea ner-ului sciatic popliteu extern, infecia urmat de
osteo-artrita , fiind complicaia cea mai de temut"
Kedoarea
Inter-enia c$irurgical este acu!at c fa-ori!ea! aderenele intra articulare
(artrofibro!a" ;e fapt, cau!a este imobili!area prelungit , pe care osteosinte!a stabil
o poate e-ita"
Kecuperarea beneficia! de aparate de mobili!are pasi- care permite
obinerea unor re!ultate excelente cu preul unor dureri minime"
%&:
%&:
C8nd re!ultatele nu sunt satisfctoare n ciuda unui program bine condus, se
poate recurge la mobili!area bl8nd sub aneste!ie, care poate relansa recuperarea
amplitudinii flexiei genunc$iului"
;up 4-5 sptm8ni, redoarea este constituit i este indicat o artroli!
c$irurgical sau artroscopic"
Hersul cu ncrcare este autori!at dup )-4 luni, n funcie de gradul
cominuiei, stabilitatea montaIului i e-oluia procesului de consolidare"
3.9.2.FRACTURILE DIAFI/ARE ALE GAM0EI
Fracturile ambelor oase ale gambei pot a-ea e-oluie banal terminat cu
consolidare n & T-) luni sau pot fi gra-e de la nceput, c8nd se nsoesc de le!iuni
cutanate ntinse, suprainfecia focarului sau le!iuni -asculare"
Anatom"e
;iafi!a tibial este un cilindru osos al crui canal medular se lrgeste la cele
dou extremiti, termin8ndu-se n c8te un bloc osos spongios metafi!o-epifi!ar"
+eroneul este negligat adesea de c$irurgi, el fiind solidari!at la tibie prin
ligamentele de la ni-elul articulaiei peroneo-tibiale proximal i distal, dar i prin
membrana interosoas , ce Ioac un rol important n stabilitatea fracturilor"
9asculari!aia diafi!ei este asigurat de artera nutriti- ce coboar n canalul
medular din regiunea metafi!ar superioar i se anastomo!ea! cu arterele epifi!are
distale"
9asele periostale au un rol minim n irigarea corticalei osoase, mai ales la
aduli i n special n prima treime distal, unde diafi!a este inconIurat de tegument i
tendoane"
;in acest moti-, n fracturile treimii distale i mai ales n cele bifocale
(etaIate, c8nd artera nutriti-a este le!ata, consolidarea focarului este mult ntir!iat
sau euea!"
Me#an"%m .e ro.3#ere
Hecanismul de producere poate fi direct, fractura produc8ndu-se n ca!ul unui
impact (parasocul automobilului sau ca urmare a unei !drobiri de ctre roata unui
-e$icul sau corp greu" On acest ca! fractura este adesea desc$is, cu le!iuni cutanate
de gra-itate -ariabil"
Hecanismul indirect este in-ocat c8nd fractura se produce la distant de
impact, prin torsiunea brusc cu gle!na imobili!at (accidente de sc$i" On acest ca!
fractura este spiroid i rareori desc$is"
Fractura prin flexie recunoate un mecanism indirect" Corpul este proiectat
lateral sau posterior, piciorul fiind fixat pe sol" On acest ca! traiectul este oblic"
Anatom"e ato!o("#1
%)*
%)*
2ipul de fractur i sediul sau este important pentru stabilirea indicaiei
terapeutice"
#-em pe de o parte fracturi simple cu traiect trans-ersal, oblic sau spiroid
(fig")"'*#" ;eplasarea este -ariabila i depinde de mecanismul de producere, de tipul
fracturii i de modalitatea de transport a
pacientului"
+entru fracturile fr deplasare,
tratamentul const ntr-o simpl
imobili!are, n timp ce fracturile
deplasate trebuie reduse n prealabil"
Boiunea de stabilitate Ioac un rol
important c8nd a-em n -edere
tratamentul ortopedic, deoarece
fracturile instabile sunt expuse la
deplasare secundar"
Fig")"'* Clasificarea #"." a fracturilor
diafi!are de gamb1
#" fracturi simple, P" fracturi cu
fragment intermediar, C" fracturi
complexe
Fracturile complexe cuprind mai
multe tipuri de le!iuni de gra-itate
progresi-" #stfel, fracturile cu al treilea
fragment (n /arip de fluture0, n Q au a-antaIul de a conser-a o cortical stabil,
ceea ce face posibil controlul lungimii segmentului (fig")"'*P" On cele din urma,
fracturile complexe bifocale sau cu mare cominuie i!olea! un fragment intermediar
sau distrug un ntreg segment cilindric diafi!ar (fig")"'* C&,C)"
Instabilitatea este total, consolidarea este foarte lent, iar pseudartro!a mai
frec-ent datorit srciei -asculari!aiei fragmentelor intermediare i datorit
esc$ilelor osoase existente"
Le&"3n"!e ar$"!or mo"
%"7e!iunile cutan a te domin prognosticul deoarece repre!int poarta de intrare
a infeciei"
+o!iia diafi!ei imediat sub tegument pe toata faa ei medial crete riscul
polurii septice a focarului"
=e poate afirma c pentru fracturile desc$ise, amploarea i gra-itatea le!iunilor
cutanate dictea! tratamentul iniial al fracturii"
&" 7e!iunile musculo-periostale sunt, de asemenea, foarte -ariabile i urmea!
gra-itatea le!iunilor cutanate"
Ele pot merge p8n la !drobirea, dilacerarea i deci de-itali!area parilor moi,
cu denudarea osului pe suprafee ntinse"
9asculari!aia extremitilor osoase fracturate este asigurat n mare parte prin
periostul i muc$ii care se inser pe ele" ;e aceea, distrugerea maselor musculare i a
-asculari!aiei lor determin isc$emia osoas, care compromite consolidarea i
totodat produce isc$emie cutanat"
Tratament
=copul tratamentului este obinerea consolidrii fr a expune pacientul la
riscuri, cel mai gra- dintre ele fiind infecia focarului de fractur"
In acelai timp, funcia membrului trebuie s rm8n normala i s se reduc la
minimum incapacitatea de munc a pacientului"
Tratament ortoe."#
Keducerea fragmentelor urmat de contenia gipsata este -alabil numai pentru
fracturile stabile, cu traiect trans-ersal, fr cominuie"
#paratul gipsat femuro-gambo-pedios se mentine &-& T luni, fiind urmat de o
ci!m gipsat care las genunc$iul liber i cu care pacientul poate merge cu ncrcare"
Fracturile nc$ise instabile (oblice, spiroide, cominuti-e pot fi tratate prin
metoda Po$ler1 traciune continu cu o bro Qirsc$ner transcalcanean pe o atel
metalic Praun timp de )-4 sptm8ni, p8n c8nd calusul fibros care apare
stabili!ea! focarul de fractur" >rmea! o imobili!are n aparat gipsat p8n la & T-)
T luni"
#ceasta metod are a-antaIe certe1 este uor de aplicat i permite o reducere
buna a axelor gambei"
Ea are ns ne-oie de o internare prelungit a pacientului, iar deplasrile
secundare urmate de calusuri -icioase sunt frec-ente"
Tratament3! #6"r3r("#a!
Este asta!i unanim preferat de ctre pacieni i
c$irurgi"
.steosinte!a numita /biologic0 domin celelalte
metode i folosete tiIa centro-medular !-or8t
(interlocWing nail, introdus cu focar nc$is i fr ale!aI,
pentru a menaIa circulaia periostal"
Hetoda reduce la minimum riscul infeciei, datorit
reducerii nc$ise a focarului de fractur" G-or8rea uni- sau
bipolar (n funcie de ni-elul focarului i cominuia
acestuia permite extinderea osteosinte!ei cu tiIa i la
fracturile nalte i Ioase i mai ales la fracturile complexe
foarte instabile" HontaIul face posibil spriIinul complet
precoce"
Fig")"'%" 2iIa Arosse-Qempf !-or8t static"
%)%
%)&
%)&
G-or8rea static (bipolar, la ambele extremiti ale tiIei se aplic n special
fracturilor cominuti-e" Ea neutrali!ea! forele de rotaie i impiedic telescoparea
fragmentelor (fig")"'%"
G-or8rea dinamic se recomand fracturilor simple, proximale sau distale"
Duruburile se introduc la extremitatea unde se afl fragmentul osos mai scurt"
;inami!area const n ablaia unora dintre !-or8rile (proximal sau distal a unui
montaI static" Ea fa-ori!ea! corticali!area calusului prin solicitarea sa n spriIin"
2ratamentul fracturilor desc$ise trebuie s fie urgent, complet i definiti-"
.steosinte!a este gestul cel mai important, deoarece stabilitatea focarului este
indispensabil pentru consolidare, dar i pentru
-indecarea le!iunilor prilor moi i pentru
pre-enirea infeciei"
.steosinte!a intern este aplicat numai n
primele 5 ore la fracturile cu desc$idere mic a
focarului, fapt ce permite sutura primar a plgii"
On rest, fracturile cominuti-e nsoite de
dilacerri i de-itali!ri mai ntinse ale prilor moi
sunt osteosinteti!ate cu un fixator extern, care nu
introduce n focar material strin" =e folosesc mai
frec-ent dou modele1 fixatorul n $emicadru
(Eoffman, #., .rt$ofix- fig")"'& sau fixatorul
circular Ili!aro-, mai stabil i care produce le!iuni
minime la locul de implantare a broelor n os"
Fig")"'&" Fixatorul $emicadru"
Com!"#a$""
Complicaiile sunt comune fracturilor n general si celor diafi!are n special"
Co m plica iile precoce constau din sindromul trombo-embolic,
embolia
grasoas, infecia, necro!a cutanat, deplasrile secundare i sindromul de loIa"
Co m plica iile tardi-e sunt formate din nt8r!ierile de
consolidare, pseudartro!a, calusul -icios i osteita"
;intre toate, infecia este desigur cea mai redutabil at8t pe termen scurt c8t i
la distan" Ea sur-ine la )J din totalul fracturilor desc$ise i nc$ise"
#ntibioticele, tratamentul pre-enti- antitetanic i antigangrenos au fcut s
dispar accidentele septicemice, dar complicaiile septice locale rm8n n primul r8nd
la ni-elul esutului osos (osteita postfracturar"
Becro!a osului i a-ortarea procesului de consolidare datorit supuraiei
asocia! cele dou complicaii, absena consolidrii i infecia, procesul purt8nd
denumirea de pseudartro!a septic"
2ratamentul osteitei este de lung durat, costisitor, necesit uneori numeroase
reinter-enii, iar succesul este nesigur"
=indromul isc$emic de loI dup fractura de gamb const ntr-un deficit
circulator la ni-elul microcirculaiei, urmat de o cretere a presiunii interstiiale
(tisulare peste presiunea diastolic" =e poate constata at8t la fracturile nc$ise tratate
ortopedic, c8t i dup osteosinte!a centro-medular"
%))
%))
Clinic, apar dureri n loIele musculare anterioare sau posterioare, o induraie i
tensiune a maselor musculare i mai ales un deficit sen!iti-o-motor cu parali!ia
muc$ilor din loIele anterioare i posterioare profunde" #neste!ia piciorului poate fi
global sau s afecte!e numai partea dorsal"
;iagnosticul de certitudine este pus cu aIutorul unui ac introdus n loIele
musculare, cuplat la un manometru (aparatul 6$itesides" In mod normal !ero,
presiunea interstiial de-ine concludent c8nd depete cifra presiunii arteriale
diastolice"
2ratamentul este exclusi- c$irurgical i const n apone-rotomia larg a
tuturor loIelor musculare, care efectuat n primele %& ore permite e-itarea sec$elelor
musculare i ner-oase" ;up %& ore poate apare necro!a tisular" Ea este urmat de
fibro!a cicatricial diseminat a fibrei musculare care se retract, determin8nd
scurtarea muc$ilor cu apariia atitudinilor -icioase n grif ale degetelor" #ceast
sec$ela poart numele de sindrom 9olWman i este mai frec-ent cunoscut la ni-elul
antebraului"
Kedorile articulare sunt mai puin frec-ente i de mai mic importan fa de
fracturile articulare sau ale femurului" Kecuperarea mobilitii este de obicei rapid i
complet"
3.9.3. FRACTURILE PILONULUI TI0IAL
Fracturile pilonului afectea! o !on a tibiei de circa 5 cm deasupra
interliniului articular al gle!nei, iar traiectul de fractur interesea! prin definiie
suprafaa articular de spriIin a morte!ei tibio-peroniere"
Ele sunt studiate separat de fracturile maleolelor, deoarece tratamentul i
prognosticul lor este diferit"
.biecti-ul tratamentului este, ca i la fracturile platoului tibial, reconstrucia
exact a suprafeei articulare" ;in acest moti-, tratamentul c$irurgical repre!int
metoda de elecie"
C!a%","#are
;intre numeroasele clasificri
descripti-e propuse, -a supunem ateniei cea
folosit de grupul #. (fig")"')"
Fig")"')" Clasificarea #"." a fracturilor
pilonului tibial1
#" fracturi extraarticulare, P" fracturi
articulare partiale,
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
%" Fra c turile inco m plete , n care este fracturat numai un sector al epifi!ei 1
fractura tubercular cu traiect sagital (P%, fractura cuneo-maleolar tibial (P&,
fractura marginal posterioar (P), fractura marginal anterioar i fracturile
bimarginale"
&" Fract u rile co m plet e , n care
totalitatea epifi!ei este separat de restul
diafi!ei1
)" Fract u ra supra-articular (extra-
articular simpl sau cominuti-"
4" Fracturile supra-intra-artic u l are cu
traiect simplu n 2,9, R (C% sau cominuti-e
(C&,)"
Fig")"'4" Hecanismul de producere al
fracturilor pilonului tibial"
Me#an"%m .e ro.3#ere
Hecanismul este dificil de descris datorit multitudinii factorilor care pot intra
in Ioc1 contracia muscular a tricepsului (Fr-forta reactional i fora -ulnerant (Ft-
fora traumatic care se transmite pilonului tibial prin intermediul astragalului Z
fig")"'4" #ceasta for traumatic se descompune obligatoriu ntr-o for de
compresie i una de alunecare" On realitate, re!ultanta dintre fora traumatic i forele
reacionale se propag arareori n axul pilonului" Ea se propag mai frec-ent dup o
direcie oblic (excentrat spre periferie, anterioar (fractura marginal anterioar,
sau posterioar (fractura marginal posterioar"
Et"o!o("a este dominata de accidentele de circulaie i cderile de la nlime"
On arile unde se practic sporturile de iarn, accidentele de sc$i predomina"
Fre#2en$a a crescut n ultimele dou decenii, depind &*J din ansamblul
fracturilor gle!nei la adult" #cestea sunt de dou ori mai frec-ente la brbai dec8t la
femei"
D"a(no%t"#3! #!"n"# presupune un in-entar exact al le!iunilor n cadrul unor
polifracturi sau politraumatisme"
Complicaiile locale mai frec-ente sunt desc$iderea focarului de fractur,
decolri tegumentare, flictene"
Pilantul radiologic trebuie sa cuprinda, pe
l8ng incidentele standard, o tomodensitometrie,
esenial pentru a orienta atitudinea terapeutic"
Tratament
Este dominat de doua particulariti
anatomice1 starea tegumentelor care nconIoar
gle!na i afectarea suprafeei articulare"
%)4
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
;esc$iderea focarului de fractur impune tratamentul imediat, complet i
definiti-, dup regulile cunoscute ale fracturilor desc$ise"
Tratament3! #6"r3r("#a! trebuie a-ut n -edere n maIoritatea ca!urilor,
superioritatea sa fiind incontestabil"
Este tratamentul de elecie n fracturile articulare cu deplasare"
.biecti-ele constau n restaurarea suprafeei articulare i refacerea raporturilor
diafi!o-epifi!are normale" Este de dorit ca osteosinte!a s fie suficient de robust
pentru a autori!a mobili!area acti-o-pasi- precoce a articulaiei"
Fig")"''" Fractura de pilon tibial Z osteosinte!a
cu placa epifi!ara mulata
.steosinte!a cu plac epifi!ar n 2,7 (fig" )"'' rspunde cel mai bine acestor
obiecti-e, cu condiia de a nu expune pacientul la riscul de necro! a tegumentelor
care acoper segmentul" Fracturile maleolei peroniere, care se asocia! frec-ent,
impun o reducere precis, urmata de o osteosinte! ferm" Bu -or fi negliIate
diagnosticarea i sutura structurilor ligamentare ale gle!nei (ligamentorafie"
OngriIirile postoperatorii sunt simple" Imobili!area gipsat, necesar cicatri!rii
ligamentelor i a tegumentelor, poate fi util imediat postoperator" Ea are i rolul de a
pre-eni atitudinea -icioasa antalgic n ec$in" >rmea! mobili!area articular
progresi- i mersul fr ncrcare p8n la consolidare" =e pot folosi anumite orte!e
care permit descrcarea focarului de fractur"
+re-enirea complicaiilor trombo-embolice este obligatorie i const din
medicaie anticoagulant, po!iie procli-, ciorapi elastici i mobili!are precoce"
Cominuia focarului de fractur i mai ales a
suprafeelor articulare, incontrolabil c$irurgical,
beneficia! de reducere i imobili!are prin traciune
continu transcalcanean, urmat de imobili!are gipsat"
Fracturile desc$ise cu le!iuni cutanate complexe
sunt imobili!ate cu aIutorul fixatorului extern, ce
pontea! articulaia gle!nei (fig"")"'5" Hetoda fixrii
externe se poate asocia in fracturile inc$ise cu o
osteosinte!a direct /a minima0, limitat la suprafaa
articular" Fragmentele articulare sunt reduse i fixate
ntre ele cu uruburi canelate" On aceast osteosinte!
$ibrid, fixatorul are rolul de a stabili!a focarul
supraepifi!ar, adesea cominuti-"
Fig")"'5" Fractura de pilon tibial Z osteosinte!a cu
fixator extern $ibrid"
E2o!3$"e
.steosinte!a a ameliorat prognosticul acestor fracturi articulare"
Consolidarea este complet dup %*-&* sptm8ni, n funcie de amploarea
le!iunilor"
Complicaiile sunt dominate de 4 factori1
%)'
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
- tulburrile de cicatri!are ale tegumentelor1 necro!a cutanat, de$iscenta
plgii cu expunerea materialului de osteosinte!
- infecia, ce poate compromite funcia articular c8nd nu este eradicat i se
cronici!ea! imediat postoperator" ;istrucia articular progresi- impune re!ecia-
artrode! a gle!nei"
- deplasrile secundare sunt relati- frec-ente datorit instabilitii acestor
fracturi i dificultii de a fixa fragmentele mici si numeroase care o compun"
- sindromul algo-neuro-distrofic complic mai ales formele tratate prin
traciune sau imobili!ate pe perioade mai lungi n aparat gipsat, fr a se autori!a
ncrcarea" On acest ca!, tulburrile trofice sunt frec-ente"
E-oluia spre artro!a a gle!nei este consecina modificrilor suprafeei
articulare, repre!entate de calusul -icios articular, necro!a fragmentelor osoase,
instabilitatea articular de origine ligamentar i de!axarea piciorului" =emnele
radiologice ale artro!ei sunt adesea precoce, nsoite de dureri i limitarea mobilitii
articulare" 2otodat, tolerana funcional n cursul primilor ani se poate ameliora"
Indicaiile artroplastiei totale a articulaiei gle!nei dup apariia artro!ei sunt
rare" Elecul tratamentului c$irurgical sau ortopedic al fracturilor pilonului conduce
cel mai frec-ent la artrode!a articulaiei"
3.9.4. FRACTURILE MALEOLARE
=unt fracturi care afectea! pensa format din cele dou maleole, respect8nd
ns rolul de sustentaie al pilonului tibial"
Ca frec-en, se situea! pe locul trei, dup fracturile epifi!ei distale a
radiusului i fracturile colului femural"
Me#an"%m3! .e ro.3#ere asocia! o serie de solicitri mecanice, la care
compresia axial este ntotdeauna
pre!ent" On acest complex de solicitri
exist totui o micare dominant care
determin producerea unei anumite
fracturi"
=unt identificate ) mecanisme
simple1
- adducia (bascularea spre
interior i medial"
- abducia (bascularea calca-
neului lateral"
-rotaia intern sau extern
(deplasarea axului piciorului n plan
ori!ontal, lateral sau medial"
Fig")"'5"a" Fractura maleolei peroniere
C!a%","#are
%)5
%)?
%)?
+entru nelegerea fracturilor complexe (bimaleolare este mai uor sa studiem
mai nt8i le!iunile elementare ale fiecrei maleole n parte"
Fracturile maleolare externe (fig")"'5"a pot a-ea un traiect trans-ersal, un
traiect spiroid sau unul cominuti-, ultimile dou fiind situate deasupra ligamentelor
tibio-peroniere"
Fig")"'5"b" Fractura maleolei tibiale"
Fracturile maleolei tibiale pot a-ea de asemeni mai multe ni-ele (fig")"'5"b,
fiind produse prin smulgerea ligamentului colateral medial (intern"
#lteori, /umrul0 astragalului separ maleola de pilonul tibial"
On sf8rit, bascularea i rotaia astragalului n /pensa0 maleolar poate produce
i o fractur, de dimensiuni -ariabile, a marginii posterioare a pilonului tibial (fractura
marginal posterioar Zfig" )"'5"c"
Fig")"'5"c Fractura marginal posterioar"
7e!iunile ligamentare nsoesc frec-ent fracturile maleolare1 ligamentul
colateral intern i ligamentele peroneo-tibiale pot fi rupte sau smulse, n funcie de
mecanismul care a produs fractura maleolelor"
#socierea unei fracturi a
maleolei peroniere cu o fractura a
maleolei tibiale (fractura bimaleolar
recunoate mecanismele descrise
anterior1 adducie, abducie i rotaie
extern (fig" )"'5"d"
Fig" )"'5"d" Fracturi
bimaleolare"
>nele fracturi asocia! i
le!iuni ligamentare care cresc
instabilitatea reducerii" Cea mai
complex le!iune asocia! i o
fractur marginal posterioar, insoit
frec-ent de subluxaia postero-lateral
a astragalului, fa de pilonul tibial, luat ca reper"
%)8
%)8
7a examenul clinic, piciorul este parial deplasat lateral, medial tibia proemin
sub piele, iar din profil, clc8iul proemin" 2oate aceste deplasri sunt semnele
subluxaiei postero-laterale a gle!nei, ca urmare a unui mecanism n abducie" #pariia
flictenelor, cu at8t mai precoce cu c8t deplasarea este mai important, complic
tratamentul"
Examenul radiologic confirm traiectele de fractur i concomitenta
subluxaiei" Existena unui diasta!is, adic o deplasare lateral a peroneului, se
traduce prin lrgirea interliniului articular tibio-peroneo-astragalian, care trebuie s fie
omogen pe toate cele trei -ersante ale sale care /coafea!0 corpul astragalului"
2omografia computeri!at poate fi util c8nd se asocia! un traiect marginal
posterior important, nsoit uneori de o !on de tasare a pilonului, care trebuie
cunoscut n momentul inter-eniei"
Tratament3! ortoe."#
+entru muli c$irurgi, o tentati- de reducere ortopedic urmat de imobili!are
gipsat, este indispensabil n maIoritatea ca!urilor, inter-enia c$irurgical fiind
Iustificat numai de eecul tratamentului conser-ator"
#paratul gipsat femuro-podal, bine mulat, cu genunc$iul flectat la &* grade i
piciorul n ung$i drept, este meninut 4' !ile , apoi nlocuit cu o ci!ma gipsat nc
%'-)* !ile" Controalele radiologice se practic la %* !ile, apoi lunar" ;eplasarea
secundar sub gips este relati- frec-ent i se datorea! instabilitii fracturii i lrgirii
gipsului prin reducerea edemului" On aceste ca!uri se recurge la inter-enie
c$irurgical"
Imediat dup imobili!are, membrul se aea! n po!iie procli- i se ncep
contraciile i!ometrice"
Tratament3! #6"r3r("#a!
=unt din ce n ce mai muli c$irurgi care recomand osteosinte!a sistematic a
acestor fracturi" Bumai ea poate asigura o reducere anatomic i deci o funcie
articular bun" +entru pacient, osteosinte!a e-it imobili!area gipsat, dificil de
suportat" On sf8rit, numeroase statistici comparati-e rele- re!ultate superioare dup
tratamentul c$irurgical"
.steosinte!a corect a peroneului
este c$eia reconstruciei morte!ei"
Keducerea focarului trebuie sa fie
anatomic , iar fixarea ideal este cu plac
nurubat"
.steosinte!a centro-medulara cu
focar nc$is este acceptabil n fracturile
trans-erse, cu al treilea fragment sau
spiroide supraligamentare (fig")"'5"e"
Fig")"'5"e" Fractura bimaleolar"
.steosinte!a centromedulara a peroneului
i osteosinte!a cu & uruburi a maleolei
tibiale"
%):
%):
Haleola extern se reduce anatomic, mai ales pe faa articular, i se poate fixa
cu & uruburi cu compresiune sau se poate reali!a o osteosinte! cu $oban (montaI
format din & broe la care se adaug un /80 de s8rm"
Kepararea sistematica i solid a le!iunilor ligamentare, preconi!ata de unii
c$irurgi, nu este ntotdeauna uoar" ;ac sutura ligamentelor colaterale nu pune
probleme, repararea ligamentelor tibio-peroniere anterioare este mult mai puin
satisfctoare"
On ca!ul le!iunilor ntinse ale membranei interosoase, ce insoesc le!iunile
ligamentelor tibio-peroniere, e-ideniat prin diasta!isul tibio-peronier, este util
fixarea temporar tibio-peronier, cu aIutorul unui surub" #ceasta menine n contact
extremitile ligamentelor rupte i permite cicatri!area natural a acestor structuri
(fig")"'5"f"
7e!iunile asociate ale pilonului tibial, cea mai
frec-ent fiind fractura marginal posterioar, sunt
sinteti!ate cu uruburi, dup o reducere anatomic a
suprafeei articulare"
Fig")"'5"f" Fractura maleolei peroniere nsoit de
diasta!is tibio-peronier" .steosinte!a maleolei cu
plac nurubat i reducerea diasta!isului cu aIutorul
unui urub peroneo-tibial"
In(r")"r" o%toerator""
HontaIul metalic reali!at nu permite spriIinul imediat" C8nd le!iunile
ligamentare nu necesit o imobili!are gipsat suplimentar, recuperarea se ncepe la
48 ore"
Keluarea mersului cu
ncrcare parial este reali!at dup
)-' sptm8ni, iar articulaia este
proteIata cu un aparat gipsat de mers
sau o orte! de gle!n (fig")"'5"g"
Fig")"'5"g" .rte!a de gle!n"
#ceasta metod d cele mai
bune re!ultate, permite o recuperare
rapid a mobilitii i pre-ine apariia
sindromului algo-neuro-distrofic"
C$irurgicali!area sistematic
este la fel de discutabil ca i
deoarece fiecare ca! are particularitile sale"
tratamentul ortopedic exclusi-"
;eci!ia se ia n urgen, iar
orientarea aleas depinde de teren
(-8rst, le!iuni cutanate, fracturi
asociate si mai ales tipul de fractur,
%4*
%4*
%*J din gle!nele perfect reconstruite -or pre!enta o degenerescen artro!ic
aparent inexplicabila " Cu toate acestea, nu trebuie uitat tratamentul ortopedic care, pe
ca!uri bine alese si corect executat, permite re!ultate funcionale la fel de
satisfactoare"
3.:. ENTORSA DE GLE/N
Entorsa de gle!n se definete ca o le!iune traumatic care const n ruperea
parial sau complet a unuia sau mai multor ligamente care se gsesc la ni-elul
acestei articulaii" 2eoretic, orice ligament de la ni-elul gle!nei se poate rupe prin
exercitarea unei fore de traciune pe direcia fibrelor ligamentare" +ractic ns, n
maIoritatea co-8ritoare a ca!urilor a-em de a face cu o le!iune a ligamentului
colateral lateral"
Anatomie normal i patologic
7igamentul colateral lateral este format din ) componente (fig")"'?1
- 7igamentul talofibular anterior, n grosime de aprox"&,' mm, repre!int poriunea
cea mai subire i mai fragil a ligamentului colateral lateral" El unete marginea
anterioar a fibulei cu g8tul talusului i poate fi -i!uali!at numai dup
ndeprtarea esutului capsular supraadiacent"
- 7igamentul calcaneofibular este mai gros i
mai puternic i se ntinde de la -8rful maleolei
peroniere la o proeminen osoas situat pe
faa lateral a calcaneului3 situaia sa este
extracapsular"
- 7igamentul talofibular posterior este
repre!entat de un mnunc$i puternic de fibre
care se ntinde de la fibul la faa lateral a
tuberculului posterior al talusului"
Fig")"'? Anatomia ligamentului colateral lateral al gleznei
Hecanismul de producere al entorsei de gle!n este prin in-ersiunea forat a
piciorului" ;ac aceast micare de in-ersiune surprinde piciorul n po!iie de flexie
plantar se produce o le!iune a ligamentului talofibular anterior, surprins n po!iie
-erticali!at (n continuarea axului longitudinal al peroneului" ;ac in-ersiunea
forat continu, se rupe i ligamentul calcaneofibular" 7igamentul talofibular
posterior este foarte rar le!at, de obicei n traumatismele gra-e care sunt nsoite de
luxaii complete ale gle!nei"
C8nd ligamentul talofibular anterior este rupt, gle!na este relati- stabil n
po!iia de :* de grade3 n sc$imb cu piciorul n po!iie de ec-in, exist o instabilitate
at8t n axul lung, ca i n axul -ertical al talusului" C8nd piciorul este ae!at n po!iie
de flexie plantar, talusul se deplasea! anterior cu c8te-a grade n morte!a
tibioperonier" Corpul talusului poate fi de asemeni nclinat cu c8te-a grade medial n
in-ersiune forat, astfel nc8t spaiul articular n poriunea lui lateral se lrgete"
%4%
%4%
C8nd exist i o ruptur a ligamentului calcaneofibular pe l8ng cea a ligamentului
talofibular anterior, nclinaia medial a talusului crete fr s se produc ns o
subluxaie anterioar" C8nd aceasta din urm apare, a-em de-a face de obicei cu o
ruptur a tuturor celor trei ligamente, i gle!na de-ine complet instabil"
=ubluxaia anterioar a gle!nei este deseori asociat cu le!iuni cartilaginoase
ale tro$leei talusului care interesea! mai ales osul subcondral, produc8nd nite
le!iuni asemntoare cu osteocondrita disecant"
Fig )"'8" #natomia ligamentului colateral medial al gle!nei (ligamentul
deltoid
7igamentul colateral medial (ligamentul deltoid are o structur foarte
puternic, a-8nd aspectul unui e-antai de fibre care se inser pe na-icular, talus i
calcaneu (Fig")"'8" ;in aceast cau!, ruptura lui se produce foarte rar prin
mecanism de e-ersiune3 cel mai frec-ent aceast e-ersiune forat este nsoit de
fractura maleolei tibiale"
Manifestri clinice
#namne!a ne ofer de obicei imaginea unei micri de in-ersiune forat cu
piciorul surprins n po!iie de flexie plantar" 7a foarte scurt timp dup producerea
traumatismului (de la c8te-a minute la c8te-a ore, partea anterolateral a gle!nei se
edemaia!, de-ine dureroas spontan i la palpare" Impotena funcional este
-ariabil, put8ndu-se manifesta de la un uor disconfort la mers p8n la
imposibilitatea spriIinului pe piciorul traumati!at" #t8t durerea spontan, c8t i cea
produs la palpare este strict locali!at la ni-elul le!iunii ligamentare" Cu alte cu-inte,
o palpare atent i minuioas a !onei traumati!ate, nsoit de o bun cunoatere a
anatomiei locale, poate pune diagnosticul anatomoclinic al ligamentului sau
ligamentelor care sunt interesate n entors, precum i a sediului n care s-a produs
ruptura" 7a c8te-a ore (maximum &4 de ore, la ni-elul feei laterale a gle!nei apare o
%4&
%4&
ec$imo! ca marc cutanat a $ematomului subfascial care s-a constituit cu oca!ia
le!iunilor ligamentare" On !ilele urmtoare, odat cu accentuarea edemului, durerea
spontan poate crete" Fenomenele dureroase pot fi accentuate i de tentati-a de a
fora piciorul n po!iie de flexie plantar i in-ersiune, reproduc8nd mecanismul de
apariie al entorsei"
On funcie de gradul de ruptur al ligamentului, entorsele de gle!n se pot clasifica
n grade1
- gradul I" On acest tip de entors, cea mai uoar, a-em de-a face cu o rupere
parial a fibrelor care intr n componena ligamentului respecti-, fr ca
ligamentul s par macroscopic afectat" Hanifestrile clinice sunt uoare i
simptomele se amendea! n c8te-a !ile p8n la o sptm8n"
- gradul II" #cest tip de entors este caracteri!at prin ruperea complet a fibrelor
ligamentare, nsoit de constituirea unui $ematom" On aceast situaie, ec$imo!a
este regula, iar amendarea simptomatologiei se face n inter-al de c8te-a
sptm8ni" >n anumit grad de edem i sensibilitate la mers pot persista pe partea
lateral a gle!nei, c$iar la c8te-a luni de la accident"
- gradul III" On acest ca!, a-em de-a face cu o entors gra- de gle!n, nsoit i de
ruperea capsulei articulare i cu apariia instabilitii articulare" Inadec-at tratate,
aceste tipuri de entors pot duce la consituirea instabilitii cronice de gle!n
manifestat prin entorse recurente, instabilitate i sen!aie de resort la mers,
imposibilitatea de a fugi i de a sta pe -8rful piciorului" ;urerea reapare la mersul
pe teren accidentat"
E-amen3! ra."o!o("#
Examenul radiologic standard cuprinde incidenele de fa i profil ale gle!nei n
ideea de a infirma sau din contr de a decela le!iuni osoase asociate" On ca!ul
entorselor, fracturile asociate constau din mici fragmente osoase desprinse odat cu
ligamentul de la locurile de inserie ale acestora"
;e mult mai mare importan sunt radiografiile dinamice sau aa numite n
/po!iie meninut0 care pot depista pre!ena laxitii articulare" =e efectuea! o
radiografie de fa cu piciorul n po!iie forat de in-ersiune pentru a testa nclinarea
lateral a tro$leei astragalului" ;ac spaiul articular se desc$ide la partea lateral cu
aproximati- %*-%' grade, a-em de-a face de obicei cu o ruptur a ligamentului
talofubular anterior" ;ac aceast desc$idere aIunge la &*-&' de grade, este foarte
probabil i o ruptur a ligamentului calcaneofubular" ;ac laxitatea depete &' de
grade, entorsa este gra- i interesea! de obicei toate cele trei ligamente" ;e
menionat c aceste aceste radiografii n po!iie forat nu pot fi concludente dec8t
dup o prealabil aneste!ie local la ni-elul rupturii ligamentare sau o aneste!ie
regional care s suprime contractura muscular reflex dat de le!iunile ligamentare"
Tratament
2ratamentul entorselor de gle!n beneficia! de metode fi!icale, ortopedice i
c$irurgicale" #legerea uneia sau mai multora din acestea se face n funcie de gradul
de entors n care de cea mai mare importan este gradul de instabilitate articular,
precum i n funcie de statusul socioprofesional al pacientului (sporti-i de
performan, persoane care efectuea! munci fi!ice etc"
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
%4)
Entorsele benigne (gradul I se imobili!ea! ntr-un bandaI elastic sau i mai
bine prin metoda /strapping0-ului" #ceasta const n aplicarea unor ben!i ade!i-e
elastice longitudinale n form de U pe feele lateral i medial ale gle!nei,
solidari!ate apoi ntre ele prin ben!i circulare, toat aceast nfurare fc8ndu-se cu
piciorul n po!iie de flexie dorsal i e-ersiune" PandaIul se ine ntre ? i %4 !ile,
pacientului fiindu-i permis mersul cu spriIin pe piciorul traumati!at" On aceste situaii,
inter!icerea spriIinului pe membrul traumati!at este o greeal deoarece mpiedic
reeducarea propriocepti- a musculaturii aferente !onei traumati!ate" /=trapping0-ul
trebuie nsoit de un tratament antiinflamator cu antiinflamatorii nesteroidiene,
precum i de crioterapie prin aplicarea unei pungi cu g$ea pe faa anterolateral a
gle!nei" On cadrul acestei metode de tratament, sunt eseniale reluarea precoce a
micrilor acti-e ale gle!nei i instituirea unui program de c$inetoterapie care s
-i!e!e tonifierea musculaturii laterale a gambei cu rsunet, prin intermediul
tendoanelor muc$ilor peronieri, asupra stabilitii compartimentului lateral al
articulaiei"
On entorsele cu le!iuni ligamentare complete, n care radiografiile n po!iie
meninut arat un grad de instabilitate articular, tratamentul trebuie s fie mai
-iguros" On literatura de specialitate se mai discut nc asupra a-antaIelor i
de!a-antaIelor imobili!rii gipsate, precum i a tratamentului c$irurgical" Ci!ma
gipsat poate fi utili!at n entorsele de gradul II n care a-em de-a face numai cu o
le!iune a ligamentului talofibular anterior, deci cu grad mic de instabilitate"
Imobili!area trebuie s dure!e ntre & i 4 sptm8ni, ci!ma gipsat fiind pre-!ut cu
toc de mers pentru a permite pacientului reluarea precoce a spriIinului pe piciorul
traumati!at" Keluarea precoce a spriIinului este important pentru restabilirea
propriocepti-itii normale a !onei afectate de traumatism" ;up scoaterea aparatului
gipsat trebuie nceput un program de Winetoterapie care s -i!e!e aceleai obiecti-e ca
i n ca!ul tratamentului prin /strapping0"
2ratamentul c$irurgical n entorsele recente este indicat atunci c8nd
instabilitatea gle!nei este important i traduce i o le!iune a ligamentului calcaneo-
fibular" Inter-enia c$irurgical const n afrontarea i sutura capetelor ligamentare
rupte, precum i a breei capsulare care se produce cu aceast oca!ie folosind
materiale nere!orbabile" .peraia nu pre!int un grad mare de dificultate i este
nsoit de re!ultate bune postoperatorii" ;up operaie gle!na trebuie imobili!at ntr-
un aparat gipsat femuropodal pentru 4-5 sptm8ni, mersul cu spriIin fiind permis abia
dup suprimarea imobili!rii c8nd se ncepe i programul de Winetoterapie"
Kecuperarea funcional complet se produce de obicei la %*-%& sptm8ni de la
inter-enia c$irurgical"
+roblemele terapeutice cele mai dificile le pun instabilitile cronice de gle!n
care se constituie cel mai
frec-ent prin tratarea
insuficient a entorselor acute"
;up testarea radiologic a
instabilitii care s obiecti-e!e
gradul de nclinare lateral a
tro$leei talusului se poate alege
una din te$nicile c$irurgicale
imaginate pentru reconstrucia
aparatului ligamentar lateral
de-enit incompetent"
%44
%44
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
Fig )"': Keconstrucia ligamentului colateral lateral al gle!nei cu tendonul m"peronier
scurt (te$nica Elmslie modificat
Cea mai utili!at te$nic dintre numeroasele care au fost imaginate este aceea
preluat dup Elmslie i modificat ulterior, care const n folosirea pentru
reconstricie a tendonului muc$iului peronier scurt (Fig ")"':"
#cest tendon se secionea! pe toat lungimea lui pstr8ndu-i inseria distal
de la ni-elul ba!ei metatarsianului 9, apoi se practic tunele osoase prin g8tul
talusului, maleola fibular i calcaneu prin care se trece acest neoligament pentru a se
sutura apoi la cealalt Iumtate a tendonului peronier rmas n po!iia lui anatomic"
#stfel, se reface at8t ligamentul talofibular anterior, c8t i cel calcaneofibular" ;up
inter-enie gle!na se imobili!ea! ntr-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-5
sptm8ni, nefiind permis spriIinul pe membrul pel-in operat" ;up scoaterea
aparatului gipsat se poate relua progresi- mersul cu spriIin parial cu aIutorul c8rIelor
simultan cu nceperea tratamentului de recuperarea prin Winetoterapie" =priIinul
complet este permis la %* sptm8ni de la inter-enie, iar recuperarea complet se
produce la aproximati- %8 sptm8ni c8nd poate fi reluat i acti-itatea sporti-"
3.;. FRACTURILE ASTRAGALULUI
;atorita frec-enei reduse a acestor fracturi, c$irurgii au o experien limitat
n ceea ce pri-ete tratamentul lor"
E-oluia este gre-at de dou complicaii1 necro!a corpului astragalului i
artro!a gle!nei sau subastragalian"
In %:%8, #nderson, c$irurg militar pe l8nga KoFal FlFing Corps", descrie %8
ca!uri i numete fractura /a-iatorVs astragalus0" El descrie i mecanismul, repre!entat
de micarea de $iperflexie dorsal a gle!nei pe palonier n cursul accidentelor de
ateri!are" 7e!iunea este mai frec-ent la brbaii tineri (?)J din ca!uri, cu o medie de
-8rst de )% ani"
#ctualmente, ponderea o dein accidentele de circulatie, dar i motocrositii n
special, c8nd piciorul este fixat in $iperflexie plantar ntre pedal i sol" On
automobil, soferul sufer o flexie dorsal -iolent c8nd apas brusc pedala de fr8n"
Ontr-o treime din ca!uri, este -orba de o
cdere de la nlime i aici sinucigaii i
constructorii ocup un loc important"
C!a%","#are
Fracturile parcelare interesea!
apofi!a extern, tuberculul posterior sau
detasea! un fragment osteo-cartilaginos"
HaIoritatea sunt ns fracturi
totale, cele mai gra-e, care intrerup
continuitatea osului"
%4'
%4'
Ca p it o lu l III- Fract u rile i lu x aiile m e m b rulu i inferior
Fig")"5* Hecanismul de producere al fracturilor trans-ersale ale colului
astragalian