Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”

din Timişoara

Dr. Eugen Goagă

Specializare neurologie

Teză de doctorat

Contribuţii la studiul nivelic supraetajat al

funcţiilor de coordonare normale şi patologice

Conducător ştiinţific
Prof. Dr. Alexandru Zolog

Timişoara
2006
Cuprins
1 Introducere ..................................................................................................................4
2 Despre nivele în sistemul nervos central ...............................................................5
2.1 Modelul de coordonare ierarhic al lui Stuss si Benson ...........................................16
2.2 Interfaţa psihofiziologică ca nivel..........................................................................19
2.3 Concepţia microgenetică .......................................................................................21
3 Conexiuni cortico-limbice ......................................................................................29
3.1 Conexiuni fronto-limbice ......................................................................................29
3.1.1 Conexiuni aferente ale lobului frontal................................................................38
3.1.2 Conexiunile eferente ale lobului frontal .............................................................43
3.2 Conexiuni senzori-limbice.....................................................................................58
4 Despre automatisme ................................................................................................75
5 Intenţia şi registrele ei .............................................................................................80
6 Partea practică ...........................................................................................................88
6.1 Studiul de caz în neuropsihologie ..........................................................................88
6.2 Cazuistică .............................................................................................................94
6.2.1 Introducere........................................................................................................94
6.2.2 Lot pacienţi epileptici........................................................................................96
6.2.3 Lot pacienţi frontali.........................................................................................112
6.2.4 Cazul Dostoievski – o evaluare neurospihiatrică..............................................117
7 Concluzii ..................................................................................................................125
8 Bibliografie .............................................................................................................129

2
„Cine nu vrea decât să spere este un laş, cine nu vrea decât să-şi amintească este voluptuos,
cine însă doreşte repetarea este un bărbat şi cu cât mai mult accent pune pe acest fapt cu atât
mai profund este el ca om„
Soren Kierkegaard

3
1 Introducere

Luat în serios studiul nivelic al coordonării în sistemul nervos central înseamnă nu numai a
cuprinde într-un întreg neurologia, ci şi viaţa mentală a individului. Hughlings-Jackson,
părintele fondator al acestui mod de abordare îl cita pe Ribot: „Le moi est une co-ordination”.
Jason Brown, unul din iconoclaştii comentatori ai lui Jackson, într-un capitol despre
sindroamele lobului frontal ne spune că rezultatele pe care le avem din studiul afaziilor şi
apraxiilor ne poate oferi o teorie generală a comportamentului. Mai mult decât studiile
neuropsihologice de o anumită manieră ne permit reconstrucţia vieţii mentale (Brown 1985).
Ca şi cum asta n-ar fi destul, încă din concepţia iniţială pe nivele (căci Hughlings-Jackson a
fost elevul lui Brown-Seqard) aflăm că structurarea funcţională a coordonării nervoase
conţine însăşi dezvoltarea speciilor.

Cine au fost şi cine sunt aceşti oameni care pornind de la o idee şi-au propus să descifreze din
încrengăturile sinapselor şi din cablajul riguros al unora din căile de conducere, taina devenirii
vieţii prin ea însăşi? Unii dintre ei au fost dedicaţi clinicieni şi tenaci observatori. Alţii au fost
experimentatori pe diverse animale de laborator sau chiar şi sălbatice. Alţii au făcut şi una şi
alta. Cei mai importanţi care au marcat istoria neuroştiinţelor fundamentale şi clinice,
începând chiar cu Hughlings-Jackson, au răsfoit scorţoasele tomuri ale filozofilor. Putem deci
să ne gândim că înţelegerea ordinii neurale pe care se fundamentează organizarea viului face
parte dintr-o ordine mai vastă care este a materiei sau chiar a universului însuşi. Acestea nu
sunt metafore. Cine citeşte cu atenţie pe aceşti clasici, unii încă în viaţă, află că nu au ignorat
succesele fizicii, chiar şi a celei mai sofisticate. Unul din fizicienii la care se referă cercetătorii
de acest gen este David Bohm, fost colaborator al lui Einstein (Bohm 1991).

Majoritatea nu s-au considerat filozofi, deşi, de obicei la sfârşitul carierei, au scris opere care
reluau marile probleme ale filozofiei din punctul de vedere al ştiinţelor neurale (Sherrington,
Penfield, Eccles, etc). Un exerciţiu nu tocmai uşor, deoarece un anume grad de abstractizare
trebuia dublat de o anume rigoare specifică, dobândită din studiul în detaliu al structurilor
funcţiilor şi modificărilor patologice ale acestora. Această racordare la concret constituie
demnitatea acestor gânditori, căci ea presupune neîndoielnic modestia care arar îi vizitează pe
aşa-zişii filozofi profesionişti de astăzi.

Lucrarea ce urmează nu-şi propune decât să treacă în revistă, într-o manieră hazardată poate,
câteva din modelele de coordonare ierarhică care au apărut ca relevante în momentul de faţă.
În nici un caz nu are ambiţia exhaustivităţii. Tabloul ce va rezulta este fatalmente incomplet.
Engleza are un cuvânt foarte potrivit pentru asemenea întocmire: patchwork.

Şi totuşi dincolo de rezultatele unui demers analitic precar în condiţiile date, personale şi
extra-personale, teza propune un mod de-a gândi realitatea neuropsihică. Or, pentru a fi în ton
cu foarte frecventatele discuţii din România de azi asupra modernismului, propune de
asemenea şi mai multe moduri de a gândi, căci evoluţia neurologiei nu mai e demult unitară
sub acest aspect. Cu toate acestea, ipoteza ei fundamentală este că întreaga logică a
neurologiei îşi are originea nemijlocit în sutele de articole pe care le-a scris John Hughlings-
Jackson.

4
2 Despre nivele în sistemul nervos central

„I consider what we may metaphorically call stages in dissolution of mind simply to get know
the corresponding stages of dissolution in the nervous system”.
John Hughlings-Jackson, 1881

Studiul nivelelor în SNC începe odată cu John Hughlings-Jackson, care dă „corp” anatomi-
clinic speculaţiilor lui Herbert Spencer, având o mai generală fundamentare în evoluţionismul
lui Charles Darwin, vărul acestuia din urmă. Conceptul de nivele anatomo-functionale în
sistemul nervos central a fost formulat de către Jackson în 1876 (Botez,1985).

Acest „neuroevoluţionism”, care a dominat discuţiile în jurul organizării cerebrale vreme de

cel puţin un secol reprezintă un efect mai puţin cunoscut al darwinismului în raport cu aşa-
zisul darwinism social, ce făcea furori pe ambele maluri ale Atlanticului acum 100 de ani.

Observator neîntrecut, H. Jackson şi-a bazat argumetaţia pe distincţiile pe care le-a făcut în
sfera fenomenelor epileptice. Se pare că aceste studii depăşeau teritoriul clinicii, dat fiind
faptul ca era căsătorit cu o verişoară a sa care a decedat după 11 ani de evoluţie epileptică.
Înainte de a prezenta sumar detaliile în care apar cele „trei nivele ale evoluţiei în SNC”
trebuie făcută precizarea că aceste nivele, în spiritul unui holism neurologic ce şi-a găsit
discipoli de la Sherrington la Norman Geschwind, sunt coordonate la vârf de „centrii cei mai
înalţi legaţi de starea de conştiinţă (state of consciouness), care este o stare a întregii persoane
din punct de vedere psihic, în aşa fel încât activitatea corelativă este cea a aranjamentelor
nervoase reprezentând întreaga persoană din punct de vedere fizic (organismul întreg)” (H.
Jackson). Trecând peste enigmatica relaţie dintre persoana întreagă din punct de vedere psihic
şi „întregul organism” sau întreaga persoană fizică, această definire a vârfului ierarhic în
termeni mentali este crucială pentru un punct de vedere neuropsihiatric în ceea ce priveşte
stadiul coordonării în sistemul nervos central pe nivele integrative. Sherrington însuşi
vorbeşte în prelegerea a VII-a despre integrare psihică, idee reluată şi în prefaţa ediţiei din
1947 a „Activităţi integrative ale sistemului nervos”, p. XV – „The field of the psyche has
entered”, p. XIII. De altfel chiar în ediţia originală 1906 vorbeşte despre importanţa
combinării psihologiei comparatecu fiziologia experimentală pentru a înţelege „mişcarea ca
deznodămând al funcţionării creierului”, p. 307 (Sherrington, 1947). Un asemenea punct de
vedere este implicit paragrafului dedicat funcţiilor motorii frontale în monografia lui
Stuss&Beson, abordate din punctul de vedere al neurologiei comportamentale. Practic sunt
descrise tulburările de personalitate mai clar conturate asociate leziunilor frontale, descrise
încă din 1975 de către Blumer şi Benson în capitolul „modificări de personalitate în leziunile
frontale şi temporale”. În ceea ce priveşte leziunile temporale, o întreagă literatură pro şi
contra discută încă dacă anumite manifestări din epilepsia temporală sau sindromul de
personalitate al epilepsiei psihomotorii (Benson 1991) pot fi considerate sau nu „sindrom de
personalitatea al epilepsiei de lob temporal” (Devinsky 1999), nu întotdeauna cu argumente
pur ştiinţifice, motiv pentru care asemenea cercetări nu (prea) sunt finanţate (Benson). Un
rezultat direct al acestei situaţii este construirea unui instrument de cercetare – inventarul
Bear-Fedio – la iniţiativa lui Norman Geschwind, unul dintre adepţii punctului de vedere
jacksonian al persoanei întregi (whole person) şi în cazul epilepsiei de lob temporal (v.
Galaburda, 1985).

Până la urmă, dincolo de aceste dispute academice şi/sau sociologice, prevalează punctul de
vedere al clasificării lor medicale în vigoare. Astfel, în versiunea în uz a clasificării

5
internaţionale a bolilor (ICD-10), diagnosticul de tulburare organică de personalitate figurează
cu drepturi depline, fiind tabulat la F07.0 şi include următoarele entităţi:

Sindromul de lob frontal

Sindromul de personalitate din epilepsia limbică

Sindromul de personalitate pseudopsihopatică

Tulburarea de personalitate pseudoretardată

Sindromul postleucotomie

Această validare ar putea fi considerată ilustrativă pentru punctul de vedere psiho-organic al

lui Hughlings-Jackson. Aspectele „psihologice” şi psihiatrice au fost reluate în articolul
„Remarci asupra evoluţiei şi disoluţiei” (1881).
Una din exemplificările acestei idei o reprezintă „personalitatea epileptică temporală”
omologată neuroelectric odată cu descrierea formelor electroclinice de epilepsie dar contestată
până în ziua de azi. Modificări ale personalităţii au fost descrise şi în alte leziuni temporale
(Blumer&Benson 1975).
Leziunile frontale şi mai puţin epilepsia de lob frontal au fost incriminate în tulburarea de
personalitate pseudodepresivă şi pseudopsihopatică, izolate de către autorii de mai sus. Ca
exemple istorice tipice sunt reprezentate de autori influenţi ca Paul Schilder şi Kurt Goldstein.
Cel dintâi considera că tulburările emoţionale şi intelectuale din sindromul frontal rezultă în
urma reorganizării personalităţii. Mult mai mai cunoscut este punctul de vedere al lui Kurt
Goldstein care a încercat să explice toate pletora de fenomene atribuite sindromului frontal
printr-o singură tulburare: pierderea atitudinii abstracte.”Capacitatea lor mentala poate fi
suficienta pentru a executa o munca de rutina, dar le lipseste initiativa, prevederea, activitatea
si abilitatea de a angaja noi insarcinari. Au afectata capacitatea de schimbare voluntara si de
alegere. Aceastea corespund modificarilor de personalitate (s.m. E.G.) datorita afectarii
(impairment) atitudinii abstracte.” (reprodus in Stuss&Benson, 1986)
Nu foarte diferite sint lucrurile in ceea ce priveste lobii temporali. Critchley, in importanta sa
monografie dedicata lobilor parietali, evidentiaza necesitatea cunoasterii “tipului de
personalitate al pacientului dinaintea debutului bolii parietale”, pentru a decela o schimbare a
personalitatii. Tocmai de aceea autorul recamanda a se lua interviuri suplimentare de la
apartinatori sau alte persoane apropiate. Nu trebuie uitate nici aspectele legate de profesie si
chiar interesele extraprofesionale. Aceste date sint cu atit mai pretioase daca tinem cont de
faptul ca pacientii frontali pot sa nu fie constienti (unaware) de amploarea si severitatea
diminuarii eficientei lor. Cit priveste problemele legate de evaluarea propriu zisa, in acelasi
capitol, cel de-al treilea,dedicata ale simpomatologiei parietale in aspectele ei generale ni se
atrage atentia ca “pacientul cu boala parietala este, de regula un slab (poor) martor si un
subiect inconsecvent (unreliable) in cursul procedurii de testare. Performantele sale se pot
modifica de la moment la moment”. Cit priveste reactiile emotionale ale pacientului la
situatia de testare,, acestea merg de la “reactia catastrofiica “ descrisa de Kurt Goldstein,
ostilitate pina la imperturbabilitate. Se poate intilni pina si frivolitatea joviala descrisa
indeobste la pacientii cu leziuni frontale, ne spune Critchley.
Poate cel mai socant aspect legat de modificarile personalitatii in leziunile cerebrale a fost
semnalarea acestora in afectiunile cerebeloase in cadrul sindromului cognitiv afectiv descris
de Schmahmann & Sherman in 1998. Aprecierea anvergurii pe care afectarea unei funcţii o
are asupra psihismului ca întreg într-o leziune focală este greu de apreciat şi, din bibliografia
consultată, nici nu a fost pusă în discuţie. Aceasta ar putea începe cu conceptualizarea relaţiei
parte-întreg, ceea ce Brian şi Hackett numesc „merologie”, în cu totul alt context. Din câteva
cazuri prezentate se va vedea ce probleme practice pune o asemenea relaţie (a se citi mai jos
cazul chirurgului afectat de leziuni cerebrale hipoxice).

6
Revenind la schema jacksoniană a celor trei nivele, ea apare expusă în articolul „O contribuţie
la stadiul comparativ al convulsiilor”, publicat în revista Brain in 1886. Expunerea este
ascendentă, pornind de fapt de la al patrulea nivel reprezentând „lanţurile simpatice,
ganglionii periferici şi ganglioni ai rădăcinilor posterioare, ale nervilor spinali”, periferia fiind
situată realmente la nivelul cel mai inferior. Se precizează faptul că schema nu corespunde
subîmparţirilor morfologice, ci „gradului indirect în care centrii reprezintă părţi ale corpului”
(indirectness). Omiţând periferia, la „nivelul cel mai de jos al evoluţiei” s-ar afla centrii din
măduvă, bulb, punte, reprezentând „toate părţile corpului, animale sau organice, de la nas la
picioare în cele mai simple combinaţii”. Aparţinând acestor nivele sunt şi „centrii regulatori ai
micţiunii, vasomotori, respiratori”. Nivelul mijlociu e reprezentat de centrii motorii ai lui
Hitzig şi Ferrier [aria motorie precentrală şi ariile frontale oculare] şi centrii trunchiului ai lui
Schafer şi Horsley”. Într-o notă de subsol se face precizarea că datorită unor dezacorduri
terminologice nu se poate face o demarcaţie exactă „între al doilea nivel şi nivelul cel mai
înalt, şi centrii regiunii senzoriale ale lui Ferrier”.

„Centrii senzorimotori re-reprezintă toate părţile corpului organic” sau animal şi combinaţiile
acestora. Nivelul cel mai înalt al evoluţiei e reprezentat de părţile dinaintea centrilor motorii
medii (frontali sau prefrontali), centrii cei mai de sus din punct de vedere motor şi din zona
situată posterior „centrilor senzoriali medii” (lobii occipitali) care reprezintă centrii senzoriali
cei mai înalt situaţi din punct de vedere senzorial. Aceşti centrii supremi ar re-reprezenta toate
părţile corpului „de la nas la picioare” în combinaţiile cele mai complexe.

Toate aceste nivele se re-reprezintă evoluând unul din celălalt în mod „triplu indirect”.
Evident aici trebuie situat şi nivelul mental, centrii situaţi cel mai sus reprezentând „organul
minţii” (Jackson, 1867). Într-un articol prealabil din 1881, „Remarci asupra disoluţiei
centrilor nervoşi aşa cum se exemplifică în anumite condiţii post-epileptice”, ca exerciţiu
pregătitor, încearcă şi o clasificare a tulburărilor mentale (insanities) „pentru scopuri clinice,
unde în afară de cazurile speciale descrise de alienişti”, mai include şi somnul, intoxicaţia
alcoolică în diferite grade (drunkenness), melancolia, mania acută [post-epileptică], demenţa
permanentă, coma. Afazia, coreea, hemiplegia ar reprezenta deja cazuri de disoluţie a
centrilor cerebrali subordonaţi, procesul opus „evoluţiei nervoase din doctrina lui Herbert
Spencer”. Conceptul de disoluţie înlocuia sintagma folosită anterior de Hughlings-Jackson
„redusă la o condiţie mai automată”. Se referă şi la unii precursori în ceea ce priveşte anumite
detalii, şi anume la Laycock, maestrul său, care a extins doctrina acţiunii reflexe la nivel
cerebral, la Dickinsen Thomson şi alţii când statuează principiul genezei „simptomelor
pozitive” în urma „pierderii controlului” (loss of control) prin eliminarea centrilor superiori de
control (overaction). E posibil ca toţi aceşti autori să fi contribuit la conturarea construcţiei
teoretice, însă ei au rămas îngropaţi în textele lui H. Jackson şi în umbra staturii sale.

Cu totul independent de gândirea anatomo-clinică a lui Hughlings-Jackson (să nu uităm că a

fost şi neuropatolog) neurofiziologi (Eccles, Mountcastle, Ederman), ciberneticieni (D.M.
MacKay) dar şi anatomişti ca Ramon Y. Cajal, dar şi Szentagothai şi-au pus probleme de
acest gen. Opera neurofiziologică dar şi filozofică a lui John Eccles merită o tratare separată,
care însă nu-şi are locul aici. Atât soluţiile sale în plan teoretic cât şi argumentarea lor în
termeni neurali este cunoscută într-o anumită măsură. De aceea ar fi mai interesant de aflat
cum a rezolvat Janos Szentagothai, autodesemnat ca neurobiolog pedestru, această problemă.
După câte se ştie el a descris cu maxime detalii modulul cortical-cerebral şi care, conform
unei gândiri nivelice ar trebui să constituie unitatea histologică supremă a coordonării. După
ce trece în revistă pe scurt istoricul acestui concept şi a descrierii sale în termenii cei mai
concreţi ţinând cont şi de discuţiile teoretice asupra plauzabilităţii neurologice a unei

7
asemenea idei îşi încheie articolul intitulat „Downward causation” sceptic. Mai exact
consideră că la nivelul progresului ştiinţei [de acum 20 de ani, articol apărut în 1984] nu se
poate susţine un asemenea „determinism”, indiferent de strălucitoarele speculaţii generate de
acest subiect. Trebuie precizat că autorul se menţine strict în graniţele disciplinei sale, fără a
face nici o referire, cel puţin în textele disponibile în sfera patologicului. Dezideratul său este
perfect legitim şi azi. Un gen de explicaţie, neuroanatomică în acest caz, trebuie să fie
complet în propriul său cadru, care este şi cel mai „tare” dintre modelele disponibile.
„Confruntat cu un fapt anatomic dovedit fără dubiu, orice rezultat fiziologic care stă în
contradicţie cu acesta îşi pierde întreaga semnificaţie … Aşa deci, întâi anatomie şi după aceia
fiziologia; dar dacă mai întâi fiziologia atunci nu fără anatomie”.
Bernhard von Gudden (1824-1826), citat de Korbinian Brodmann.

În linii mari edificiul e constituit, iar teoria prezice „două stadii ale pierderii tonusului
nervos”: paralizia şi excesul drept cheie pentru descifrarea nivelelor coordonării conform
„evoluţiei şi disoluţiei în sistemul nervos”.

Nu uită să precizeze că unele acţiuni, deşi par raţionale, ele sunt comise în afara controlului
voluntar care „cade înaintea celui automat”, ca rezultat al disoluţiei. Se aduce în discuţie
„iresponsabilitatea” unor agresiuni produse în stare oneiroidă (dreamy state), mai ales în
starea postictală, invocat fiind Trousseau. Dincolo de semnificaţia istorică a semnalării
problematicii medicolegale, discuţiile legate de natura automatismelor, epileptice sau nu,
persistă în psihiatria forensică (v. Fenwick 1990, ) britanică, Hughlings-Jackson fiind demult
uitat. Automatismele sunt descrise de Hughlings-Jackson ca „actiuni grotesti” sau caricaturi
de actiuni normale.

Încă în timpul vieţii lui Hughlings-Jackson, în 1898 apare articolul lui Sherrington asupra
rigidităţii de decerebrare care inaugurează o altă etapă în elucidarea nivelelor coordonării în
sistemul nervos central (Ruch, 1960/1963) p. 288. Încă în capodopera sa „Acţiunea integrativă
a sistemului nervos”, apărută în 1905, se mai referea la „cele trei nivele ale lui Hughlings-
Jackson”, dar timpurile era altele. Venise vremea punerii pe baze experimentale a ierarhiei
neurale postulate la sfârşitul secolului al XIX în mod magistral, doar pe baze clinice. Şi nu era
vorba doar de faptul că „experimentul controlat” are virtuţi pe care „experimentul natural”
care e boala nu le putea avea nicicum în acea epocă. Experimentele pe animale oferă un
material de studiu mult superior şi pentru faptul că evoluţia filogenetică duce la o cefalizare
progresivă a funcţiilor. Studii comparative amănunţite au condus la ideea unui coeficient de
encefalizare (Kolb, Wishaw 1990); mai pe larg Jerrison 1994. Astfel datorită aglomerării
progresive şi contorsionării centrilor nervoşi şi a legăturilor dintre ei, nivelele de coordonare
sunt mult mai greu de distins la primatele superioare, inclusiv la om. Astfel, în circa jumătate
de secol, neurofiziologii au scos la lumină etajarea acestor nivele aşa cum sunt exprimate mai
ales în reacţiile şi reflexele de postură (v. Tabelul 2). Acestea sunt integrate în sistemul
extrapiramidal având o distribuţie nivelică de la nivelul cortexului până în măduva spinării.
Astfel se pot afla repere ferme de stabilire a funcţiilor pe o axă verticală, în grade crescătoare
de complexitate, de la nivelul măduvei până la nivelul subiacent pe care îl controlează. Astfel
s-au putut întocmi diagrame care să exprime în termeni concreţi suprapunerea funcţiilor în
sistemul nervos central (tabelul 1), permiţând „diagnosticul de nivel” într-o perioadă când nu
existau mijloace de neuroimagistică pentru a vizualiza substanţa nervoasă. Evident era inutil
de a intra în detaliile diagnosticului de nivel la nivelul măduvei spinării, ce este inteligibil în
termeni descriptivi. Dar nu trebuie să uităm că măduva spinării constituie primul nivel de
integrare , aşa cum figurează de fapt şi în tratatul lui Sherington, unde apar şi primele reflexe
semnificative din acest punct de vedere: reflexul miotatic (de întindere), reflexul de sprijin

8
pozitiv şi negativ (tabelul 2) şi care reprezintă baza neurofiziologică a examenului obiectiv
neurologic, pe lângă alte reflexe „spinale” evidenţiabile.

La nivel supraspinal intervine jocul dintre influenţele facilitatoare şi inhibitoare care explică
fenomenele complexe reflectând principiile de mai sus enunţate, inclusiv rigiditatea de
decerebrare deja menţionată.

Tabelul 1. Rezumat al nivelelor implicate în diverse funcţii neurale (după Cobb, modificat de
Ganong, 1981)

Preparat
Normal Decorticat Mezencefal Rombencefal Spinal Decerebelat Nivel de
(Decerebrat) integrare
Iniţiativă, + 0 0 0 0 + Necesar
memorie etc. cortexul
cerebral
Reflexe + +† 0 0 0 + Necesar
condiţionate cortexul
cerebral
Răspunsuri + ++ 0 0 0 + Hipotalamus,
emoţionale sistem limbic
Reflexe + ++ + 0 0 Necoordonat Mezencefal,
locomotorii talamus
Reflexe de + + ++ 0 0 Necoordonat Mezencefal
redresare
Reflexe anti- + + + ++ 0 Necoordonat Bulb
gravitaţionale
Respiraţie + + + + 0 + Bulbul
inferior
Reflexe + + + + ++ + Măduva
spinale spinării

Legenda : 0 = absent, + = prezent, ++ = accentuat,

† = reflexele condiţionate pot fi stabilite la animalele decorticate, dar este nevoie
de tehnici speciale

Tabelul 2. Principalele reflexe posturale (după Ganoug, 1981)

Reflex Stimul Răspuns Receptor Integrat în

De întindere Întindere Contracţie musculară Fusuri Măduva spinării
neuromusculare Bulb
Reacţie pozitivă de Contact cu palma Piciorul extins pentru a Propioceptori Măduva spinării
sprijin (magnetică) sau talpa suporta corpul în flexiune
distală
Reacţie de sprijin Întindere Eliberarea reacţiei Propioceptori Măduva spinării
negativă pozitive de suport în extensie
Reflexe labirintice Gravitaţie Rigiditate de extensor Organe Bulb
tonice otolitice
Reflexe tonice ale Cap întors: Schimbare în patternul Propioceptorii Bulb
cefei (1) la o parte rigidităţii: cefei
(2) sus (1) Extensia membrelor
(3) jos de partea în care e întors

9
 capul
(2) Membrele inferioare
flectează
(3) Membrele superioare
flectează
Reflexe labirintice Gravitaţie Capul ţinut la nivel Organe Mezencefal
de redresare otolitice
Reflexe de Întinderea Redresare a toracelui şi Fusuri Mezencefal
redresare a cefei muşchilor cefei umerilor, apoi pelvis neuromusculare
Reflexe de Presiune de o parte Îndreptarea capului Exteroceptori Mezencefal
redresare corp pe a corpului
cap
Reflexe de Presiune de o parte Îndreptare a corpului Exteroceptori Mezencefal
redresare corp pe a corpului chiar atunci când capul e
corp aplecat deoparte
Reflexe optice de Stimuli vizuali Îndreptare a capului Ochi Cortex cerebral
redresare
Reacţii de plasare Stimuli diverşi Piciorul plasat pe Diverşi Cortex cerebral
vizuali, suprafaţa de suport în
exteroceptivi şi poziţie de a suporta
proprioceptivi corpul
Reacţii de sărire Deplasare laterală Sărire, menţine membrul Fusuri Cortex cerebral
în ortostatism în poziţie pentru a susţine neuromusculare
corpul

În spaţiul clinic, fenomenul de decerebrare este întâlnit în primul rând în serviciile de terapie
intensivă. În general, leziunile sunt mezencefalice, supravieţuirea pe termen lung fiind o
problemă se explică printr-o facilitare difuză a reflexelor de întindere ce poate fi pusă în
legătură cu creşterea excitabilităţii neuronale sublezional cât şi prin creşterea activităţii
neuronilor gama eferenţi. Detalii suficient de explicite le oferă Badiu & Teodorescu Exarcu
1978.

Ca semnificaţie mai generală se poate remarca faptul că şi în acest caz spectaculos de

transsecţiune, răspunsul motor – contractura îşi pierde caracterul adaptat şi integrat inclus într-
o structură motorie mai generală şi mai complexă.
În mod normal acomodările posturale nu se disting de motricitatea voluntară, unele ajustări
reflexe sunt statice, iar altele fiind reflexe fazice pe termen scurt (vezi cap. 8 la Sharrington
1947).
Din punct de vedere al rolului fiziologic, Sherrington considera că rigiditatea de decerebrare
reprezintă o caricatură a ortostatismului.
Rigiditatea de decerebrare se întâlneşte mai rar dat fiind faptul că leziunile sunt severe iar
bolnavii decedează.
Mai frecvent se întâlneşte rigiditatea de decorticare când numai extensorii membrelor
inferioare sunt stimulaţi. Membrele superioare sunt în flexie nu în extensie, cum sunt în
rigiditatea de decerebrare.
În starea de decerebrare apar şi reflexele tonice labirintice, ca rezultat al acţiunii greutăţii
asupra otolitelor transmise pe căi vestibulo-spinale. Semnificaţia fiziologică este incertă.
Reflexele tonice ale gâtului sunt legate de poziţia capului care influenţează poziţia membrelor
în funcţie de modul în care se deplasează capul: lateral, sus sau jos. Ar reprezenta o
acomodare a posturii la unghiul de rotaţie al capului. Sunt în legătură cu întinderea
proprioceptorilor cefei. Dacă secţiunea se produce deasupra limitei superioare a

10
mezencefalului, rigiditatea de decerebrare dispare în mare măsură la animale. Este posibilă
angajarea unor activităţi fazice: redresare, mers, aşezarea în patru picioare.

Această zonă de joncţiune are o semnificaţie fiziologică aparte fiind critică pentru starea de
vigilitate cerebrală şi cu starea de conştienţă. Acestea au fost puse în legătură cu sistemul
reticulat activator ascendent (SRAA) încă din 1947 de către Magoun şi Moruzzi. Formaţiunea
reticulată a fost descrisă de abatele Lenhossek, dar rolurile multiple facilitatoare şi inhibitoare
ale acesteia au devenit evidente odată cu studiul reflexelor somatice şi vegetative. Detaliile
anatomice ale activării cerebrale, doar una din funcţiile formaţiunii reticulate, au fost
precizate abia în ultimii 25 de ani odată cu apariţia metodelor de transport axonal al trasorilor
ce a permis descifrarea aferenţelor extratalamice ale cortexului cerebral. Această precizare era
necesară deoarece versiunea iniţială conceptul de SRAA se referea la un sistem reticular al
trunchiului cerebral ce avea staţie de releu în talamus şi care desincroniza electroecefalograma
corticală. Ulterior studiile au evidenţiat existenţa unei căi colinergice reticulo-talamice care
facilitează activitatea neuronilor de releu în talamus. Treptat, a devenit necesar a extinde
conceptul original de SRAA pentru a include cel puţin trei surse interconectate ale proiecţiilor
ascendente. În afară de cea din trunchiul cerebral, proiecţiile ascendente mai includ pe cele
din prozencefalul bazal şi pe cel din talamus.
Contingentul fibrelor cu originea în trunchiul cerebral, mai cuprinde, în afara proiecţiilor
colinergice cu originea în nucleii laterodorsali tegmentali şi pedunculopontini, proiecţii
dopaminergice de la nivelul substanţei negre-aria tegmentală ventrală, proiecţii
serotoninergice de la nivelul nucleilor rafeului, proiecţii noradrenergice din nucleus locus
sceruleus şi proiecţii aminergice de la nivelul formaţiunii reticulare rostrale. Sistemele
monoaminergice ascendente sunt predominat orientate spre cortexul cerebral şi nu trec prin
talamus. Într-un articol în care se intitulat „Autoreglarea socială şi emoţională” Tucker et al
descriu calea noradrenergică luând ca premisă şi ipoteza microgenetică a lui Jason Brown.
Funcţia acestei căi ar fi de stimulare a vigilităţii cerebrale (arousal) în legătură cu
evenimentele noi. Sistemul de proiecţie noradrenergic traversează lobul frontal înainte de a
ajunge la cortexul posterior, în principal la nivelul căii dorsale arhicorticale (Foote &
Morrison, 1987, citat de Tucker et al). Deşi toţi nucleii talamici primesc proiecţii colinergice
de la nivelul trunchiului cerebral, pentru funcţia de stimulare corticală ascendentă sunt
reprezentativi nucleii talamici reticulari şi intralaminari. Spre deosebire de alţi nuclei talamici
ce au zone de proiecţie stricte şi sunt lipsiţi de legături între ei, aceste grupuri nucleare afiliate
SRAA, prin natura funcţiei prezintă o bogată conectivitate cu ceilalţi nuclei talammici. În
baza acestor conexiuni şi a funcţiei lor au fost denumiţi nuclei de proiecţie difuză.
O altă componentă a SRAA este situată în prozencefalul bazal. Ea constă din nucleul bazal al
lui Meynert şi constă din proiecţii orientate spre întreg cortexul cerebral şi amigdala.
Dacă în mod clasic proiecţiile acestui sistem colinergic sunt descrise ca difuze, după cum
reiese din sintagma de mai sus, cercetări neuronografice recente ale echipei lui Mesulam au
demonstrat că aceste fibre colinergice sunt grupate în jurul unor căi binecunoscute Mesulam
et al 1998). Astfel au fost descrise un sistem medial şi două sisteme laterale cu orientare
posterosuperioară. Aceste detalii sunt importante deoarece ne informează că sistemul
colinergic extratalamic poate fi interceptat în leziuni prozencefalice focale. Aceste proiecţii
sunt cu efect excitator asupra neuronilor corticali. Pentru a înţelege natura sursei talamice a
SRAA trebuie amintite şi căile de feed - back corticotalamic. Astfel, toate zonele cortexului
cerebral se proiectează la nivelul nucleului reticular talamic pentru a-şi exercita funcţia
inhibitorie asupra talamusului. Proiecţiile nucleului reticular talamic spre cortexul cerebral
sunt în cea mai mare parte excitatorii, pe când aferenţele acestui nucleu de la nivelul nucleilor
colinergici sunt inhibitorii. Aceste influenţe complexe antagonice şi sinergice situează nucleul
reticular talamic într-o poziţie strategică, pe care cercetătorii durerii Melczack şi Wall au

11
denumit-o poartă (gate). Aceasta, deoarece transmisia talamocorticală poate fi reglată în aşa
mod încât să reflecte activitatea integrată a întregului organism.
Detalii suplimentare asupra celorlalte sisteme de neuromediatori specifici sunt descrise în
paragraful dedicat conexiunilor frontolimbice. Aici au fost prezentate sumar doar în contextul
activării ascendente a scoarţei, deoarece există şi activare corticocorticală sau integrare
orizontală inter şi intraemisferică.

Unul din modelele lezionale cele mai reprezentative pentru modul în care formaţiunea
reticulată ascendentă poate fi afectată este leziunea axonală difuză (axonal shearing) din
traumatismele craniocerebrale. În acest sens, severitatea amneziei posttraumatice şi/sau gradul
de profunzime al comei sunt direct proporţionale cu profunzimea leziunii mecanice a axonilor
produsă prin procesele accelerare, respectiv decelerare. Există un continuum lezional ce se
întinde de la nivelul scoarţei cerebrale până în profunzimea trunchiului cerebral (Trzepacz,
1994). În ceea ce priveşte coma a fost asociată cu leziuni ale nucleilor bazali şi ale
prozencefalului bazal deja menţionat. Leziunile corticale se asociază mai degrabă cu confuzia
mentală (Mesulam, 2000). Au fost implicaţi, pe baze mai mult neuroanatomice şi
neurofiziologice nucleii talamici deja descrişi cu rol în activarea neocortexului cerebral şi a
sistemului limbic.
Nu este inoportun a evoca şi concepţia sistemului centrencefalic al lui Penfield, ce contestă
supremaţia ierarhică a cortexului cerebral în ceea ce priveşte coordonarea sistemului nervos
central ca întreg. Conform unei păreri exprimate încă din 1936, această zonă ar fi situată
undeva între mezencefal şi cortexul cerebral. Badiu şi Teodorescu – Exarcu citat atribuie
sistemului centrencefalic un rol în „trezirea corticală”.

Studiu de caz

Pacientul C.D. 40 de ani a fost găsit la domiciliu căzut şi în comă. Examenul neurologic la
internare evidenţia anizocorie şi flexie reflexă la nivelul membrelor stângi şi extensie la
nivelul membrelor hemicorpului drept. Examenul radiologic a evidenţiat hematom subdural
temporal stâng. Hematomul a fost evacuat chirurgical. Un control executat ulterior a
evidenţiat arii hipodense frontotemporale stângi şi hemoragie subarahnoidiană.
După 60 de zile pacientul deschide ochii dar urmăreşte inconstant cu privirea. La fel de
inconstant răspunde când e strigat pe nume sau când este stimulat tactil. Uneori, prezintă o
schiţă de grasping. Tonusul muscular este flasc la toate cele patru membre.

Acest caz a fost descris deoarece nu sunt clare nici mecanismele iniţiale ale leziunilor
ischemice, nici mecanismul menţinerii comei. Fizioterapeutul care face nursing-ul declară o
ameliorare uşoară a reactivităţii în ultimele 3 săptămâni, dar valoarea prognostică a acestor
observaţii este îndoielnică cel puţin deocamdată. Pe baza semnelor clinice şi a evoluţiei
îndelungate se poate presupune o afectare semnificativă a formaţiunii reticulate activatoare
ascendente.

Atunci când Hughlings-Jackson prezintă cele trei nivele cerebelul este rareori pomenit. De
obicei, apare în alte contexte şi anume în relaţia cu cortexul cerebral. Sherrington preia una
din aserţiunile sale în discuţia despre sistemele fazice şi cele tonice de coordonare a
reflexelor. Analizând rezultatele manipulărilor experimentale la animalul decerebrat trage
concluzia că între reflexele spinale locale şi reacţiile cortexului motor mai trebuie să existe
„un set de reacţii reflexe care folosesc aferentele locale profunde (proprioreceptive) şi
anumite mecanisme craniene situate între cortex (cerebrum) şi bulb. Cerebelul apare deodată
în minte. Profilul deficitului tonic obţinut prin ablaţia cerebelului în rigiditatea de decerebrare

12
îi certifică lui Sherrington existenţa a două sisteme de inervaţie motorie: unul tonic care
generează „tensiunea musculară necesară pentru atitudine, şi unul fazic care coordonează
mişcările reflexe” (v. mai sus).Cele două sisteme cooperează şi sunt complementare. Pentru a
ilustra această idee îl citează pe H. Jackson ca pe un precursor „cu treizeci de ani înainte”.
Citatul, care ocupă mai mult de jumătate de pagină, se referă la antagonismul dintre
coordonarea corticală şi cea cerebeloasă în stare normală şi patologică. Concluzia trebuie
reprodusă. În stare de sănătate întreaga musculatură a corpului este dublu inervat – inervat atât
de cerebrum cât şi de cerebellum: există un antagonism cooperativ sau „cooperation of
antagonism” între cei doi mari centrii (Hughlings-Jackson cit de Sherrington, 1947).

Această idee, formulată iniţial de Hughlings-Jackson şi reluată de Sherrington îşi va găsi o

ilustrare după un secol în spectaculoasa reconsiderare a funcţiilor cerebeloase. De aceea nu
vor fi reluate datele clasice, având în vedere că până şi prestigioasa, dar conservatoarea revistă
Brain publică studii despre „sindromul cognitiv afectiv cerebelos” (Schmahmann & Sherman,
1998).

Mai mult decât atât, marele cercetător al domeniului , şi l-am numit aici pe Masao Ito, coautor
al monografiei „Cerebelul ca maşină neuronală” împreună cu John Eccles şi Janos
Szentagothai, preia fără nici o rezervă acest punct de vedere, întregindu-l într-o cheie teoretică
foarte relevantă pentru subiectul de faţă.

Astfel, comentând articolul „Funcţiile cognitive şi de limbaj ale cerebelului uman” publicat în
revista Behavioral and Brain Sciences (Leiner et al, 1993), apreciază că progresul cunoaşterii
neuroştiinţifice ne permite să ajungem la concluzia că principiul sistemului de control al
mişcărilor este suficient de general pentru a putea fi aplicat la „orice tip de control neural”,
inclusiv la cel mental. În privinţa rolului jucat de structurile cerebeloase în învăţarea motorie
se pare că nu mai sunt obiecţii. Funcţiile non-motorii, inclusiv cele din sfera emoţional-
afectivă sunt respinse chiar într-unul din comentariile colegiale din acelaşi număr pe
considerente morfologice (Glickstein, 1993). Revenind la comentariul lui Ito, trebuie remarcat
că admite două modele de control neural. Mai fundamental este cel reflex, ce poate fi
autonnom sau motor, exemplificat prin reflexul vestibulo-ocular (descris de Lorenta de No în
1930), coordonând mişcările oculare în sensul minimalizării erorilor retiniene în cursul
mişcării capului sau experimental prin lentile prisme sau rotaţie.

Această adaptare dispare prin leziunile flocculusului cerebelos. În ceea ce priveşte acoperirea
morfologică, teoria lui Ito presupune existenţa unor moduli funcţionali cerebeloşi de bază
denumiţi „microcomplex corticonuclear” (CNMC). Aceşti module reprezintă arii restrânse ale
cortexului cerebelos (microzone), un mic grup de neuroni nucleovestibulari sau cerebeloşi, şi
un mic grup de neuroni ai olivei inferioare.

Aranjamentul nucleilor şi al conexiunilor face ca adaptarea în CNMC să fie amorsată prin

semnale de eroare, engramată fiind prin mecanisme neuronale.

Celălalt model de control al mişcării este cel voluntar, aşa cum apare în proba indice-nas. Aici
este introdusă o controversă mai veche cu privire la reglarea mişcării în stadiul de execuţie.
La binecunoscutul mod feedback, incluzând aferentaţia inversă din periferie se poate adăuga,
prin învăţare aferentaţia directă – feedforward. Bucla externă de control este completată prin
exerciţiu printr-o buclă internă de control, acţionând în paralel cu cea dintâi.

13
Miezul acestui dublu control este faptul că parametrii mişcării pot fi specificaţi înaintea
iniţierii mişcării (v. şi Berthoz, 1997, MacLean, 1991). MacLean, pornind de la consideraţii
diferite, date de neuroanatomie comparată şi date anatomoclinice, utilizând şi rezultate
preliminare ale autorilor articolului ţintă – H.C. Leiner, A. L. Leiner şi R.S. Dow, ajunge la
concluzii asemănătoare şi în ceea ce priveşte funcţiile cognitive ale cerebelului în tandem cu
lobul frontal.

Ito îşi susţine mult mai simplu ideea. Date fiind conexiunile cortexului prefrontal cu cel
parieto-occipital, acesta îl controlează, în timp ce cortexul parieto-occipital subserveşte un
„obiect de control”. Cerebelul lateral generează modele pentru zona obiectului controlat.

În baza teoriei sistemelor de control deja enunţate, atât mişcarea cât şi gândul reprezintă
obiecte ale controlului, în sensul că ideile şi conceptele ar fi manipulate în acelaşi mod ca şi
membrele în cursul mişcării. Odată ce mişcarea şi gândirea au fost încodate (encoded) în
circuitele cerebrale, ele pot fi controlate de acelaşi mecanism de control neural.

În linii mari, metodele de neuroimagistică funcţională confirmă activări cerebeloase în probe

de limbaj, memorie, calcul aritmetic, imagini mentale, modulare emoţională şi altele (Ito,
1993; Schmahmann & Sherman, 1998). În articolul ţintă (Leiner et al, 1993) sunt trecute în
revistă într-un tabel studiile în legătură cu participarea cerebeloasă în funcţiile mentale umane.
Articolul lui Schmahmann & Sherman deja citat este în principal un studiu clinic care trece în
revistă deficitele descrise, inclusiv modificările personalităţii şi în relaţie cu sfera mai largă a
circuitelor implicate, care leagă corticele prefrontale, parietale posterioare, temporale
superioare şi limbice la nivelul cărora cerebelul îşi exercită influenţa. Neuroimagistica
functionala atesta rolul cerebelului in "functiile psihice", într-un capitol din lucrarea
“Localizarea şi neuroimagistica în neuropsihologie” scris de Chertkow şi Bub. Trecând în
revistă şi alte studii ale perfuziei cerebrale prin metoda substracţiei cu O15 au constatat că
generarea asociaţilor verbale, încodarea verbală, luarea deciziilor, probele asociative
condiţionate şi în general învăţarea prin repetare activează anumite zone din cerebel
(Chertkow & Bub, 1994).

Până la proba contrarie, trebuie deci să acceptăm că cerebelul, o derivaţie de-a lungul căilor
senzoriale şi motorii, exercită funcţii de coordonare într-o sferă mult mai largă decât sugerau
datele clasice. Ar fi interesant de aflat dacă modele mentale, care au beneficiat de o tratare de
anvergură în cartea lui Johnson Laird, citat de altfel de Ito şi de Tim Shallice, au suferit
reformulări după ce această nouă viziune asupra funcţiilor cerebeloase a devenit cunoscută.
Iar dacă până în prezent nu există asemenea tentative, ceea ce e greu de imaginat, ar fi timpul
ca acest demers să înceapă.

H. Jackson s-a referit explicit la relaţia cortex cerebral – cerebel în ceea ce priveşte controlul
mişcării. Dacă cerebelul controlează mişcările continue, cortexul cerebral controlează
schimbarea mişcării. În caz de leziune cerebeloasă, nivelul cerebral, ca cel mai înalt nivel al
coordonării ar prelua funcţiile cerebeloase. Ideea aceastei conexiuni cortico-cerebeloasă a fost
preluată şi de către Sherrington.
Ce ne mai spune neurologul britanic despre nivelul cortical al coordonării?
În primul rând că se află într-o relaţie nemijlocită cu conştiinţa şi până la urmă aşa cum s-a
arătat deja cu psihismul în ansamblul său. Prima etapă a „pierderii controlului” se leagă
tocmai de coordonarea conştientă a acţiunii. Deşi unele acţiuni pot apărea ca fiind făcute în
cunoştinţă de cauză, o evaluare atentă poate demonstra că e vorba de automatisme (Jackson,
1881/1998)

14
De asemenea, trebuie amintită semnalarea cu circa 30 de ani înaintea lui Liepmann a
fenomenului apraxiei. Cât priveşte afazia motorie a fost unul din cei care au confirmat pe căi
independente existenţa „centrului” Broca. Mai mult decât atât, H. Jackson a scris mai multe
articole despre afazie, care au fost reeditate de către Henry Head asupra căruia concepţia sa
holistă a avut o influenţă covârşitoare.

Prin toate aceste contribuţii H. Jackson a intrat în istoria neurologiei şi ca descoperitor al

dominanţei cerebrale (Bisiach, 1990) şi cu binecunoscutele crize jacksoniene, etichetare
atribuită de Charcot. Hughlings-Jackson a dedicat o suită de trei articole acestei probleme
publicate în 1874 având titlul „On the duality of the brain”.
În ceea ce priveşte automatismele epileptice a făcut precizarea că ele nu sunt altceva decât
caricaturi ale acţiunilor normale.
Conform concepţiei sale evoluţioniste, în caz de suferinţă cerebrală mai întâi dispar mişcările
voluntare şi după aceea mişcările involuntare (automate).
Pentru a ieşi din cadrul strict istoric se poate spune că H. Jackson este actual şi prin faptul că a
considerat că în plan sagital, centrii anteriori sunt superiori celor situaţi rostral. Autorul
folosind chiar termenul de prefrontal. Afirmaţia lui Arthur Benton că termenul „prefrontal” nu
figurează înainte de 1947 este destul de ciudată în contextul în care figurează într-un text
dedicat istoriei timpurii a studiilor prefrontale.
Ideea că funcţiile frontale şi prefrontale se află în vârful piramidei ierarhice a coordonării se
regăseşte şi într-una din cele mai influente teoretizări contemporane şi aparţine lui Stuss şi
Benson.

Ierarhia pe nivele supraetajate în sistemul nervos central se constituie într-un criteriu de

clasificare al semnelor neurologice la A. Zolog, 2003, pe lânga altele cinci (criteriul medical
general, modalitate de manifestare, topografic, sensul semnelor in raport cu mediul,
semnificatia fiziopatologica).

Conform acestei clasificari, criteriul nivelic,al treilea in aceasta sistematizare, se disting

semne psiho-neurologice, neurologice elementare si neurovegetative. Semnele neurologice
elementare constituie nucleul dur al semnelor neurologice, deoarece “trimite la o suferinta
neurologica fara implicatii psihice”, in contrast cu cele periferice in multimea vaga ”fuzzy”,
pe care ar reprezenta-o semnele neurologice la modul general. Semnele elementare sint
tulburarile motorii ca paraliziile, miscarile involuntare, tulburarile de coordonare, reflexele
patologice si tulburari elementare senzitive : anestezie si hipoestezie.

Semnele psiho-neurologice sint impartite in semne psiho-senzitive si psiho-senzoriale, adica

tulburari de perceptie si psiho-motorii ce sint reprezentate de tulburarile gestuale atit in plan
simblic cit si extrasimbolic. O alta categorie de semne situate la intersectia dintre semnele
neurologice si cele psihiatrice sint reprezentate de tulburarile cimpului constiitei.(stuporul si
confuzia). Semnele neurovegetative intersecteaza cimpul manifestarilor medicinii interne.

15
2.1 Modelul de coordonare ierarhic al lui Stuss si Benson

Deşi acest model a fost lansat iniţial ca o teorie a lobului frontal (Stuss, Benson 1986, Benson,
Stuss 1989, Stuss, Alexander, Benson 1997), mai apoi ca o teorie a funcţiilor executive
(Sohlberg Mateer, Stuss 1993) şi ca o perspectivă a sinelui din punct de vedere frontal şi
conştienţei (awareness) (Stuss 1991), este prezentat, datorită formulării sale recente, într-o
manieră complet ierarhică. Am considerat că valabilitatea lui doar pentru o zona definită a
creierului, lobii frontali adică, nu este un impediment.

În primul rând legitimitatea unei asemenea opţiuni vine dintr-o tradiţie care presupune că lobii
prefrontali ar reprezenta apexul coordonării.

În al doilea rând, teoria include cvasitotalitatea funcţiilor psihice descrise. La nivel cortical,
ierarhia se constituie prin contrapunerea unor funcţii bazale după cum se va vedea mai jos şi
din figura ilustrativă funcţiilor aşa-zis frontale ar constitui vârful ierarhiei. În ceea ce priveşte
studile empirice asupra lobilor frontali în monografia din 1986 autorii trec în revistă
cvasitotalitatea literaturii existente până atunci. Se poate spune deci că teoretizarea lui Stuss si
Benson se bazează pe cea mai cuprinzătoare trecere în revistă a studiilor empirice şi teoretice
în domeniul lobului frontal. În plus, în articolul din 1991 Stuss introduce ca domeniu conex
funcţiilor frontale dimensiunea conştiinţei, alături de cea a sinelui care reprezintă tema
propriu-zisă a articolului alături de conştiinţa sa momentană (awareness) sub forma focalizării
momentane sau a direcţionării atenţiei.

În al treilea rând, dar nu mai putin important, există speranţa că un asemenea model local sau
regional poate constitui un punct de pornire pentru generarea de teorii (theory buiding) cu
valoare generală pentru coordonare în sistemul nervos central. Creaţia teoretică are căi
nebănuite şi sinuoase. În cazul de faţă este vorba de generalizare sau, în cel mai bun caz,
extrapolare.

16
 AUTOREFLECŢIE, METACOGNIŢIE

IEŞIRE
Modificare,
validare COMPARATOR

Valori,
principii
INTRARE
Reprezentări
mentale abstracte

FUNCŢII EXECUTIVE

IEŞIRE
Interacţiunea mai
multor module în
ieşire organizată COMPARATOR
Principii de
INTRARE organizare, judecată

Asociaţii, patternuri
complexe
SENZAŢIE,
CUNOAŞTERE DE BAZĂ

IEŞIRE
Program de
acţiune
COMPARATOR
Referinţă
factuală
INTRARE
Senzaţie /
percepţie

MEDIUL INTER /
EXTERN

Ierarhia funcţiilor psihice după Stuss & Benson

Un caz analog este reprezentat de renunţarea lui Joseph LeDoux la formularea unei teorii
generale a controlului emoţional în favoarea formulării unei teorii „amigdaliene” a fricii pe
considerentul că este prematur a te lansa într-o teorie generală a emoţiilor atâta timp cât nu se
cunosc mecanismele neurale valabile pentru alte emoţii (LeDoux 1994, 1995).

Teoria ierarhică frontală iniţială pornea de la o dihotomizare a funcţiilor. Astfel se descria un

sistem posterior funcţional ce cuprindea emoţia, memoria, limbajul, cogniţia, vigilitatea
(alertness), atenţia, dar în special funcţiile senzorial-perceptive şi cele motorii. Aceste sisteme
posterioare integrate cuprind funcţiile descrise în secolul 19. Pentru ele este valabil modelul
facultăţilor sau modular. Ele sunt descrise ca integrate, ceea ce înseamnă că sunt parţial

17
superpozabile, deşi în mod tradiţional au fost descrise ca entităţi funcţionale separate. Unele
din ele sunt distribuite, cum ar fi atenţia, emoţia, vigilitatea (pentru care se foloseşte şi
termenul de awareness). Funcţiile senzual perceptive şi cele motorii au o reprezentare
corticală şi sunt considerate a fi situate într-o poziţie de mijloc. Al treilea group reprezentând
funcţii umane mai înalte include memoria, limbajul, funcţiile vizo-spaţiale şi cogniţia.
Detaliile anatomice şi într-o anumită măsură şi cele fiziologice au fost descrise cu suficientă
precizie. De asemenea corelaţiile anatomo-clinice corespunzând unor leziuni focale au
constituit piatra de temelie a neuropsihologiei clinice şi neurologiei comportamentale.

Cel de-al doilea bloc se referă la sisteme funcţionale integrate ce ţin, conform autorilor de
lobul frontal. Aici apar două sisteme funcţionale situate într-o poziţie supraordonată faţă de
funcţiile anterior descrise. Primul sistem descris de Lashley cu câteva decenii înainte este
numit secvenţiere şi se referă la serializarea informaţiei multiple într-o ordine pe care Fuster,
un creator al unei influente teorii frontale a numit-o structurare temporala. Un alt autor şi în
termenii evaluării neuropsihologice clinice, spre a-l deosebi de cel de mai sus care a teoretizat
pornind exclusiv de la cercetări experimentale, este Alexander R. Luria, şi el autor a unei
teorii a funcţiilor frontale cu aplicabilitate practică nemijlocită.

Al doilea sistem funcţional în cadrul acestui bloc are o „etichetă” greu de tradus şi care
exprimă într-un corelat pur terminologic aspectul pulsional al psihismului şi care e mai bine
să rămână netradus, şi anume drive. El reprezintă aparent o reminescenţă istorică a
psihanalizei în care probabil a fost format primul autor Donald T. Stuss şi care este psiholog,
F Benson fiind neurolog. În versiunile de după 1989 nici nu mai apare, dar în textele din 1986
şi 1989 este circumscris şi cu termenii de motivaţie şi voinţă. Probabil această a doua funcţie a
fost introdusă datorită unui simptom frevent întâlnit, şi anume apatia frontală, legată mai ales
de convexitatea dorso-laterală şi sub o formă total diferită care depăşeşte cadrul discuţiei de
faţă în leziunile frontale mediale. Evident şi această funcţie se află într-o situaţie
supraordonată faţă de funcţiile din blocul posterior.

Funcţia care reprezintă controlul executiv a fost dezvoltată foarte sumar în primele două
versiuni amintite. Ea urma să aibă o ascensiune neaşteptată în domeniul coordonării acţiunii şi
realmente a intrat în patrimoniul evaluării neuropsihologice clinice ca atare, şi în oricare din
conceptualizările legate de lobul frontal. Este vorba de funcţia sau mai degrabă de funcţiile
executive. Trebuie făcută precizarea că funcţiile executive nu sunt legate strict de lobii
frontali. Ar merita într-un alt context acordată un spatiu cu mult lărgit. În condiţiile
prezentului text este important a-i fixa locul în potpuriul teoriilor nivelice ale coordonării.
Trebuie menţionată inlcuderea funcţiilor executive ca şi domeniu distinct al evaluării
neuropsihologice în monografia standard a lui Muriel Lezak. Poate mai important este faptul
că într-o bună tradiţie ce începe de la William James, sinele apare legat de aceste funcţii
executive, dar nu în mod exclusiv. Întreaga conceptualizare mai sus prezentată apare sub
umbrela sinelui, iar figura ilustrativă a funcţiilor frontale reapare etajată pe trei nivele pentru a
întări sugestia ierarhiei. La acea dată această legare a sinelui de un teritoriu al creierului era
într-o anumită măsură speculativă. Recent Kircher et al (2002) într-un studiu folosind
rezonanţa magnetică nucleară funcţională (fMRI) reiau ideea studiului neuroştiinţific al
sinelui pornind tot de la tradiţia lui William James şi alături de ea cea psihiatrică a lui Eugen
Bleuler. Studiul distinge între un sine incidental şi un sine intenţional. Evident sinele
intenţional se află într-o poziţie supraordonatorie faţă de sinele incidental. Sinele intenţional
este legat de funcţiile de control executive aparţinând funcţiilor cortexului prefrontal lateral.
Trebuie precizat că autorii în conceperea metodologiei au avut în vedere şi leziunile parietale
posterioare pe care le considerau ilustrative pentru decriptarea reţelei de procesare a sinelui.

18
Şi pentru a nu ne pierde în detalii tehnice, concluzia relevantă aici este că sinele intenţional
este asociat cu controlul executiv a proceselor conştiente şi al conştiinţei lor pe care le
presupune luarea deciziilor, această autoreflectare fiind denumită efect autoreferenţial. Într-
un fel includerea selfrefenţialităţii într-un studiu empiric este o mare performanţă, pentru că în
mod potenţial se deschide poarta unei comunicări cu o teoretizare care vine din direcţia
biologiei teoretice şi care se referă la autopoeză. Acest concept propune o depăşire a
conceptelor de reglare şi autoreglare îndeobşte folosite în neuropsihologie pentru că
autopoeza presupune în fiecare act uman o creativitate intrinsecă care depăşeşte graniţele
proceselor de reglare.

În fine, pentru a încheia într-o manieră mai practică trebuie amintită fructificarea modelului
ierarhic al lui Stuss si Benson în domeniul neuroreabilitării disfuncţiilor executive la
persoanele cu traumatisme cerebrale închise (v. Sohlberg et al 1993).

2.2 Interfaţa psihofiziologică ca nivel

Chiar şi în afara acestei teorii, studii recente de rezonanţă magnetică nucleară funcţională
(fMRI) confirmă o asemenea idee (Kircher et al, 2002). Nivelul suprem de coordonare,
avându-şi originea în tradiţia psihologica a lui William James şi cea a psihiatriei germane este
reprezentat de sinele executiv sau activ (intenţional în formularea lui Kircher) pe care
neuroimagistica funcţională ni-l localizează în zona prefrontală.
Deoarece coordonarea acţiunii se află la graniţa dintre psihologic şi fiziologic este instructiv a
urmării cum se regăseşte ideea de control cortical într-o carte de fiziologie. Astfel, la Ganong
întâlnim următoarea diagramă, ce poate sintetiza ideile de mai sus:

Arii de asociaţie corticale

Cortex bazal Cortex motor Cerebellum

Trunchi cerebral

Motoneuroni spinali
După Ganong, 1981

Schema a fost introdusă şi pentru faptul că în ea figurează componenta nucleilor bazali

(striatum şi globus pallidus). Nucleii bazali joacă un rol critic în execuţia automată a
planurilor motorii învăţate. De asemenea, a fost implicat în derularea proceselor cognitive şi
anume în flexibilitatea cognitivă (Eslinger & Grattan, 1992) datorită relaţiilor dintre
structurile prefrontale şi cele striate (bucle frontostriatale). Relaţia dintre cortex şi nucleii
bazali nu este doar una unidirecţională de sus în jos (top down) ci şi una reciprocă (bottom
up). Tocmai de aceea Geoffrey Cummings numeşte aceste legături bidirecţionale circuite.
Corpii striaţi (nucleii caudat, putamen, accumbens şi tuberculul olfactiv) primesc aferenţe de
la substanţa neagră şi de la cortexul cerebral, dar nu trimite proiecţii în direcţia inversă la
cortexul cerebral. Eferenţa principală a corpilor striaţi este către globus pallidus care la rândul
lui trimite proiecţii la nucleii ventro-laterali şi ventral-anteriori ai talamusului. Aceştia trimit

19
proiecţiile la rândul lor către lobul frontal închizând bucla multisinaptică, striato-palido-
talamo-corticală. Unele din aceste conexiuni sunt organizate în aşa fel încât să formeze relativ
distincte, scheleto-motorii, oculo-motorii, prefrontale şi limbice. După Camus, prima
distincţie în aceste circuite trebuie să separe circuitul motor de cel prefrontal. Circuitul ar
împrumuta ariile motorii suplimentare, cortexul motor, premotor şi ariile somato-senzoriale
ale căror influenţe se proiectează de o manieră somatotopică în regiunea putamenului.
Circuitul oculo-motor îşi are originea în aria 8 şi a cortexului posterior parietal şi se
proiectează la nivelul corpului caudat. În articolul lui Camus (2001) se acordă o mare atenţie
circuitelor prefrontale, ceea ce depăşeşte cadrul discuţiei de faţă. Mesulam (2000) pe baza
conectivităţii descrie un striat limbic în componenţa căruia intră nucleul acumbens şi
tuberculul olfactiv. Striatumul dorsal este format din nucleul caudat şi putamen. Striatumul
limbic este implicat în neuropatologia bolii Parkinson, Alzheimer şi poate boala Huntington.
Organizarea proiecţiilor de la cortexul cerebral la striatul dorsal oglindeşte interacţiuni
cortico-corticale şi sunt în legătură cu controlul motor. Mai nou li s-au atribui şi rol în
dobândirea şi reţinerea cunoaşterii procedurale. Legăturile dintre cortexul prefrontal
dorsolateral şi capul nucleului caudat pot explica sindromul frontal în leziunile nucleului
caudat. Mai important este faptul că perturbări ale stării mentală având trăsăturile sindromului
frontal pot apărea în aproape toate afecţiunile nucleilor bazali. Dacă până nu demult erau
dubii asupra acestor modificări cognitive în boala Parkinson (Taylor et al 1986). La ora
actuală s-a dovedit că tulburările executive apar frecvent. În boala Huntington modificările
psihice pot apărea înaintea celor motorii.
Lobus pallidus este format din patru componente asupra cărora nu ne vom opri, dintre care
unele sunt în legătură cu sistemul limbic, aşa cum s-a menţionat. La oameni leziunele globului
pallid pot fi asociate cu deficite motivaţionale severe ajungând până la abulie severă şi
simptomatologie obsesiv-compulsivă. Şi în acest caz leziunile pot să conducă la
simptomatologie de tip frontal.

Cortex frontal

Striatum

Globus Pallidus / Substantia Nigra

Talamus

Organizarea generală a circuitelor fronto-subcorticale

După Cummings, 1993

20
Descrierea conexiunilor nucleilor bazali şi a sistemului complicat de neuromediatori
depăşeşte cadrul discuţiei despre nivele. Bucla striato-palido-talamo-corticală a fost
menţionată şi pentru a sugera faptul că ar putea constitui alături de alte bucle ce includ şi
cerebelul suportul morfologic al proceselor oscilatorii. Acestea sunt importante deoarece ar
putea constitui suportul psihofizic al coordonării în sistemul nervos central. Ideea îi aparţine
lui Llinas, dar a fost reluată relativ recent de Berthoz în monografia sa despre mişcare
(Berthoz, 1997). La un nivel de teoretizare mai înalt şi aplicat la procese cum ar fi memoria,
conştiinţa, ipoteza oscilatoarelor cuplate a fost valorificată de marele biolog teoretician Varela
sub auspiciile unei discipline inaugurate de el şi anume neurofenomenologia (Varela, 1999,
1996, 1995).
Din punct de vedere al ierarhiilor nivelice ar fi poate mai adecvat a trece în revistă pe scurt o
ipoteză neuropsihiatrică asupra mecanismelor perturbate ale integrării pe verticală „top -
down modulation” în catatonie şi boala Parkinson (Northoff, 2003).
Una din primele probleme pe care le ridică substanţialul articol este „conflictul de paradigme”
explicativ al sindromului cataton unde sunt în uz atât abordări psihiatrice cât şi neurologice.
Conceptualizarea este şi interesantă pentru că sunt puse în faţă o tulburare psihomotorie -
catatonia şi una motorie – boala Parkinson, în profida faptului că au drept simptome comune
akinezia şi rigiditatea. Pe de altă parte, modulării pe verticală i se contrapune şi o modulare pe
orizontală care ar explica şi simptomele motorii dar şi cele emoţionale şi comportamentale ca
fiind produse printr-o disfuncţie a conectivităţii orbitofrontalo-prefrontalo/parietale. Această
conectivitate este un exemplu de modulare corticocorticală. Datorită modulării perturbate de
sus în jos a nucleului caudat şi al altor ganglioni bazali gaba-ergici mediind deficitul
orbitofrontal cortical ar apărea simptomele motorii în catatonie.
În boala Parkinson în schimb, datorită perturbării modulării de jos în sus dintre corpii striaţi şi
cortexul premotor/motor pe căi dopaminergice, în mod exclusiv apar doar simptome motorii.
Acest lucru se datorează asimetriei conexionale, adică a unidirectualităţii conexiunilor
prefronto-premotoare/motoare corticale, ceea ce ar explica lipsa simptomelor majore
psihiatrice în boala Parkinson.
Articolul, destul de mare ca întindere, ca mai toate articolele din revista Behavioral and Brain
Sciences abundă în detalii şi scheme explicative stufoase ce ilustrează în mecanismele
fiziopatologice. Sunt trecute în revista simptomele motorii, comportamentale, afective, şi în
mod interesant cele subiective. Exista chiar şi referinţe neuropatologice alături de cele
biochimice, cu corelatele lor terapeutice, neuroimagistica funcţională şi chiar şi de medicină
experimentală (modele animale). Însăşi autorul a folosit în investigarea cazurilor metode
neconvenţionale pentru a evidenţia natura fenomenelor motorii din catatonie şi boala
Parkinson. Nu sunt ignorate nici studiile electrofiziologice destul de specifice ca metodologie
în abordarea catatoniei pentru a elucida într-o anumită măsură aspectele neuropsihologice.
Acest articol ar merita o atenţie aparte pentru a exemplifica în amănunt relaţiile dintre nivelul
cortical şi cel al nucleilor bazali în situaţii normale şi patologice, mai ales că este aplicat în
catatonie mai rar discutată în settingul neurologic. În principiu nu aduce o optică nouă aşa
cum o propune de exemplu concepţia lui J. Brown.

2.3 Concepţia microgenetică

Reprezintă o luare de poziţie explicită şi argumentată din punct de vedere neurologic şi

neuropsihologic împotriva tradiţiei inaugurate de Hughlings-Jackson. Aparent contestă
ierarhia nivelică deja prezentată. În realitate aceasta reapare sub formă de nivele sau stadii,
dar în ordine inversă. Ideea iniţială a fost preluată din psihologie şi anume din psihologia
percepţiei de către Sander în 1928 şi se referea la structura procesuală a reprezentării
presupusă ca având o direcţionalitate unică în mod asemănător creşterii, dezvoltării şi

21
maturizării. Se ştie că una din sursele psihologice ale sale a fost psihologia gestaltistă. În
preistoria mişcării sunt citate modelul ierarhic al organizării limbajului al lui Pick (1913),
pornind de la observaţiile asupra pacienţilor afazici, teoria celor trei apraxii a lui Liepmann
(citaţi de Hanlon 1991). Un moment consemnat în istoria mişcării este aplicarea teoriei
microgenetice la studiul afaziilor de către Conrad în 1947, autor menţionat şi de Kreindler în
„Agnoziile şi apraxiile”. O mare realizare se leagă însă de numele lui Paul Schilder,
concretizată în articolul despre dezvoltarea gândurilor publicat în 1951, discutat pe larg de
către Heinz Werner (Werner, 1956).

Dacă în sistemul jacksonian vârful ierarhiei şi primum movens al oricărei manifestări a

activităţii nervoase superioare îşi avea originea în scoarţa cerebrală spre a comanda nivelele
subiacente până la neuronii motori ai măduvei spinării şi nucleii trunchiului cerebral
(„adevărata măduvă a spinării” a lui Hall) ipoteza microgenetică propune calea inversă, de jos
în sus (bottom up), dintr-un „miez” ce ţine de starea internă a organismului spre scoarţa
cerebrală. Pe acest drum reprezentarea se tot îmbogăţeste în detalii până când se ajunge la
forma finită a imaginii actului motor sau a expresiei verbale. Pentru această dezvoltare
progresivă, descrisă ca o desfăşurare (unfolding) graduală, s-a folosit iniţial formularea de
Aktualgenese de către Sander. Ulterior, atunci când ideea a penetrat în spaţiul anglo-saxon
termenul a fost tradus prin microgeneză. Încă de la început s-au pus bazele psihologiei
experimentale pentru a se demonstra realitatea fenomenelor microgenetice. Ipoteza
microgenetică a beneficiat şi de formulările filoontogenetice din sfera teoriei dezvoltării, ca
aceea a lui Heinz Werner (Werner cit.).

O altă sursă foarte importantă pentru neuropsihologie a fost concepţia lui Yakovlev, care ar
merita o discuţie aparte. Acesta vedea organismul constituit ca un sistem tripartit, în centrul
aflându-se un miez vegetativ al cărui „ganglion superior” ar fi hipotalamusul, şi care se află la
originea motilităţii (Yakovlev 1948). Cu alte cuvinte, orice formă de motilitate este o
motilitate „viscerală” traducând în act stările interioare ale organismului. Cel de-al doilea
înveliş reprezintă motilitatea expresivă şi care are legătură cu sistemul limbic. Independent de
contextul prezentei sistematizări trebuie precizat că autorul a completat definiţia anatomică a
lui Papez prin adăugarea unor formaţiuni cum ar fi insula, cortexul orbito-frontal, amigdala şi
talamusul, ceea ce constituie componenta bazo-laterală a sistemului limbic. Cel de-al treilea
„invelis” coordonează motilitatea de efectuare (mai multe detalii se află în paragraful
„Conexiunile temporo-limbice”). În formularea lui J. Brown ideea se menţine în mare, cu
specificări suplimentare.

Adepţii microgenezei au mers încă şi mai departe, fructificând cercetările asupra filogeniei
corticale. În acest sens notabile sunt cercetările lui Sanides, pornind de la date de anatomie
comparată, autorul citat şi-a propus să reconstituie tendinţele de evoluţie cito şi mielo
arhitectonică ale scoarţei cerebrale. Teza fundamentală a articolului lui Sanides, „Arhitectura
funcţională a cortexului motor şi senzorial în lumina unui concept nou al evoluţiei
neocortexului”, este că neocortexul are o origine duală şi constă dintr-un sector dorsolateral
de origine arhicorticală şi unul paleocortical paralimbic. Argumentaţia autorului este strict în
limitele anatomiei comparate. Pe baza ipotezei lui Sanides, Tucker et al au sistematizat şi
funcţional „autoreglarea neocorticală” în relaţia cu arhitectura cortico-limbică (vezi şi
conexiunile cortico-limbice), evidenţind în acelaşi timp şi asimetria funcţională dreapta-
stânga.

Toate aceste date consolidează ideea că aparatul neuropsihic nu este guvernat descendent
(top-down), centrii iniţiali ai execuţiei fiind coordonaţi de anumite zone din neocortex

22
(frontali de exemplu). În ordine filoontogenetică, coordonarea se derulează într-o direcţie
inversă, de o manieră emergentă, ascendentă, din profunzime spre suprafaţa corticală care
finalizează etapa iniţială şi cele intermediare ulterioare. Se postulează existenţa unei
succesiuni de stări neurodinamice iniţiale şi nu a unor moduli sau centrii. Aceste stări
neurodinamice constau din fronturi de undă (Pribram 1995, pornind de la ideea iniţială a lui
Bernstein) sau câmpuri (Sanides 1970). Acestea suferă transformări succesive din punct de
vedere fizico-matematic foarte plauzibile (Pribram 1991) pentru a ajunge să se exteriorizeze
în comportament manifest (descrise şi de Berthoz dupa Llinas sub forma unor oscilatoare şi
mai riguros din punct de vedere matematic de către Varela). Ordinea transformărilor este
neapărat ierarhică, afirmă J. Brown în articolul Morfogeneză şi proces mintal, 1994.

Din punct de vedere clinic, simptomul ar fi rezultatul perturbării acestei procesualităţi pe care
o traduce în natura acestuia. În legătură cu aceste disparităţi temporale, atât morfogenetice cât
şi funcţionale, adică aparţinând sferei neuropsihice s-a invocat principiul neoteniei
(Kolb&Wishaw, 1990; Brown, 1994). Într-un cadru mai larg, neotenia este o formă de
heterocronie care este o întârziere în dezvoltare care prelungeşte durata stadiului juvenil, cum
ar fi persistenta trasaturilor adolescentine la adult. Heterocronia însăşi este o disparitate
temporală în dezvoltarea organelor şi sistemelor. Conform lui Gould, citat de Brown, neotenia
ca prelungire a tinereţii a jucat un rol important în evoluţia omenirii. S-a pus întrebarea dacă
erorile în sincronizarea temporală a procesului dezvoltării sunt sau nu comparabile cu
simptomele leziunii cerebrale. Mai concret pot fi explicate erorile precoce de dezvoltare şi
cognitive târzii prin conceptul de heterocronie. După părerea lui J. Brown, nu există
corespondenţă între secvenţele pe care le parcurge maturarea şi disoluţia (decomposition)
întâlnită în tulburările cognitive ale adultului. Deşi ideea că respectivele tulburări cognitive
recapitulează stadiile achiziţiilor dezvoltării (aşa zisa ipoteză a regresiei) a fost susţinută în
domeniul afaziologiei de către H. Jackson şi Roman Jacobson, ea nu s-a confirmat după
părerea lui J. Brown.

Concepţia microgenetică a lui Jason Brown se regăseşte în câteva texte fundamentale. Primele
două au apărut simultan în tratatul de neurologie clinică editat de Vinken & Bruin, şi anume
în capitolul „Halucinaţiile. Imagerie şi microstructură a percepţiei” şi „Sindroamele de lob
frontal”, cuprinse în volumul 45 (1) dedicat neuropsihologiei. În mod direct şi explicit, şi cu
un grad suficient de generalitate, ideea microgenetică se poate urmări în capitolul „Stările
mentale şi experienţa perceptuală” publicat în volumul „Microgeneza cognitivă. O perspectivă
neuropsihologică”, editat de Robert Hanlon. Un text conex este „Morfogeneză şi proces
mintal” în care se discută atât la nivel principial cât şi în detalii lezionale aspectele mai
generale ale dezvoltării şi se analizează erorile în funcţie de aceste principii . Unul din
meritele textelor citate este faptul că dincolo de ipoteza microgenetică ele cuprind o mare
bogăţie de fenomene pe care le explică de o manieră sintetică şi unitară (mai ales în ceea ce
priveşte sindroamele frontale), cu o solidă argumentare neuroanatomică şi cu un grad de
teoretizare mai rar întâlnit în domeniul neuropsihologiei clinice.

Argumentarea începe cu problema problemelor, şi anume relaţia minte-creier (mind-brain

problem). Simplificând mult se poate spune că din punctul lui de vedere, între minte şi creier
există un continuum. Practic el vorbeşte de un flux al stărilor minte-creier (mind-brain states),
trecând de la una la cealaltă. Aceasta este una din particularităţile şi din meritele ipotezei
microgenetice, care presupune realităţi momentane şi într-o procesare cuplată între neural şi
cognitiv. Nu toate stările cerebrale (brain states) se traduc în stări mentale (mind states). Încă
Sherington vorbea de stări cerebrale mentale şi stări cerebrale nonmentale. Invers însă,
oricărei stări mentale îi corespunde un pattern organizat al activităţii cerebrale, dar orice

23
activitate particulară cerebrală este incifrata (embedded), configurata în activitatea creierului
ca întreg. Specificul teoriei microgenetice este că refuză alocarea unor anumite teritorii
neurale pentru anumite stări mentale, după schema echivalării unei zone din creier cu o
anumită funcţie. Până aici nimic nou. Însuşi Hughlings-Jackson atrăsese atenţia asupra
riscurilor acestui gen de reducţionism. Si totuşi Jason Brown ne spune mai mult decât atât,
precizând si condiţiile de posibilitate, adica statutul ontologico-epistemic al respectivelor
stări. Acest gen de limbaj tinde sa predomine in lucrarile mai recente ale lui J. Brown , un
articol recent purtind titlul de “Foundations of cognitive metaphysics”, figura tutelara fiind
A.N. Whitehead, rezultatul fiind o “filosofie procesuala” sau o „metafizica procesuala”
(Brown, 1998). Pentru cititorul textului publicat în volumul dedicat microgenezei din 1991
această schimbare de accent în direcţia „filosofării” poate fi surprinzătoare deoarece, în
introducerea pe care o face la relaţia minte-creier şi stările corespunzătoare fiecăreia din ele,
respinge un asemenea mod pur conceptual. Ba chiar se pronunţă expressis verbis că în
asemenea probleme filozofii „calcă pe de lături”. Pe de altă parte, depărtarea lui faţă de
concretul clinicii este asumată în prefaţa la ultima sa carte, care „de-acum a călătorit destul de
departe de căminul său [constituit] de datele clinice”. Mai mult decât atât aflăm că „datele
clinice şi neurologice sunt materialul filozofiei, în timp ce filozofia este solul (ground) în care
seminţele psihologiei pot fi plantate”. Şi totuşi rezerva faţă de un anume gen de filozofie
persistă, cât şi o anume atitudine critică faţă de o anume psihologie izolaţionistă: „din punctul
meu de vedere filozofia care nu este bazată pe experienţă fenomenală se pierde în
argumentaţie speculativă, în timp ce o psihologie care nu e fundamentată în filozofie sau
biologie se va împotmoli în banalităţi (trivia) sau ficţiune romantică”.

Constitutiv acestor stări sunt serii ale acţiunii ce constau din serii voliţionale ghidate de scop
(purposefull) şi serii automate. Acestea se află în contrastul dintre imagini şi obiecte în
percepţie. Deşi ar putea apărea statice ele de fapt se află în flux continuu, adică în proces
distribuit în spaţiu şi în timp. Baza stărilor cerebrale este organizată în jurul unor formaţiuni
neurale vechi, teoria presupunând că aceste stări sunt stadii distribuite pe nivele. Suprafaţa în
schimb este organizată în jurul unor structuri recente filogenetic a căror calitate este o
rezoluţie crescută a elaborării. Astfel starea cerebrală începe cu o configuraţie în trunchiul
cerebral, care apoi e dirijată spre formaţiunile limbice şi ganglionii bazali spre brâurile (belt)
neocorticale de asociaţie centrate de „regiunile primare senzoriale şi motorii”.
Mai exact aceste stări cerebrale constituie structura acţiunii, respectiv a percepţiei. Această
referire la percepţie e valabilă pentru percepţia acţiunii însăşi, care poate fi simultană sau
urmează după o scurtă întârziere (v. figura 1).

Spaţiul extra-
personal

Evenimente private
conştiente

Subconştient

MIEZ

Figura 1: Structura stării mentale

24
De maximă importanţă în teoria microgenetică a lui Brown este distincţia dintre proces, de
care tocmai s-a vorbit, şi conţinut. Astfel, conţinutul acţiunii constă în modificările corporale
de care putem fi conştienţi, planurile şi scopurile, şi chiar deciziile de a acţiona. La fiecare
nivel sunt presupuse selecţii mai mult sau mai puţin automate, ceea ce înseamnă că în urma
procesării rămân „rezidii”. Uneori acestea sunt percepute, alteori nu şi revin în vis, în actele
creative, subiect asupra căruia nu se va insista, fiind considerat nerelevant în acest context.
Pornind de la o analogie cu tegumentul în baza originii embriologice comune odată ce o serie
şi urmat drumul de la miezul generativ subcortical până la comportamentul manifest se
consideră că şi-a epuizat vitalitatea aşa cum celulele cutanate odată ajunse la suprafaţă mor. În
ceea ce priveşte stările mind-brain mai există totuşi un moment de organizare la suprafaţă.
Astfel, primordile senzaţiilor s-au schiţele motorii se asamblează (se articulează în
terminologia autorului) în praxii sau gnozii pentru ca motivaţiile iniţiale să se transforme în
entităţi neuropsihice compatibile cu universul fizic exterior faţă de care stările cerebrale cu tot
„aparatul” lor periferic sunt în relaţie de radicală contiguitate. Tocmai de aceea în mod
adecvat a definit Jason Brown această unitate completă ca „sistem viu” (v. figura 2).

FIZIC MENTAL FIZIC

Nivelele outputului Nivelele inputului

motor senzorial
Spaţiul extra-
personal

MIEZ

Figura 2: Inputul senzorial în momentele succesive ale desfăşurării stărilor

cerebrale constrânge o configuraţie pentru a modela obiectul extern. În mod
similar dispozitivele motorii se descarcă în momente secvenţiale în
reprezentarea acţiunii, descărcarea canalizându-se în structura mişcării. Acest
pattern al stării mentale emergente în interfaţă, dar distinct de un ambient fizic
senzori-motor este reiterat în stadii succesive.

După Brown 1991

Daca admitem ca stările cerebrale sunt urmare a unor procese configuraţionale, înseamnă că şi
stările mentale trebuie să aibă tot o natură configuraţională. Tot ceea ce ştim despre stările
mentale este că au un anume conţinut, adică acela ar reprezentării. Ignorăm deocamdată
natura proceselor care conduc la aceste stări. Există deci o asimetrie între nivele. Pe de o parte
avem procese cerebrale (fizice), iar pe de altă parte avem stări mentale. Lăsând alte detalii la o
parte, acest raport între două stări configuraţionale eludează orice soluţie algoritmică ce ar

25
soluţiona un iluzoriu raport unul la unul între parte-parte sau întreg-întreg. Nu putem traduce
conţinutul unei stări mentale într-o anume activitate cerebrală.

În sfera acţiunii există o relaţie între dimensiunea voliţională şi cea automată, în timp ce în
sfera percepţiei există o relaţie între imagine şi obiectele percepţiei. Pe de altă parte, ceea ce
este senzaţia pentru percepţie este mişcarea pentru acţiune.

Pentru a ilustra aceste principii, trebuie făcută o incursiune în concretul detaliilor explicative
pe care le furnizează Jason Brown vis-a-vis de anumite fenomene neuropsihologice. Astfel, în
ceea ce priveşte sindroamele frontale, autorul afirmă că ipoteza microgenetică ne permite să
găsim explicaţii comune unor manifestări care aparent nu au nimic de-a face una cu cealaltă.
Mai mult decât atât, studiul manifestărilor în cazurile cu leziuni frontale focale în ceea ce
priveşte mişcările învăţate şi vorbirea ne permite să propunem un model funcţional de
organizare a lobilor frontali. „Tablourile clinice” traduc reprezentarea acţiunilor în spaţiul
mental până când ajung să se exprime într-un compartiment manifest în spaţiul fizic.

Astfel, ipoteza microgenetică, cât şi materialul clinic pe care autorul l-a expus îi permit să
sugereze că acţiunea îşi are originea în prozencefal (forebrain) în diverse stadii de evoluţie.
Acţiunile ar consta de fapt, aşa cum se arăta mai sus din stări oscilatorii (Bernstein) sau cu
alte cuvine, programe temporale. Acestea se dezvoltă sau se desfăşoară parcurgând anumite
stadii într-un cadru microtemporal care corespunde de fapt evoluţiei prozencefalului.
Simptomele care apar în leziunile frontale pot fi atribuite stadiilor succesive ale evoluţiei
acestor sisteme. Lezarea formaţiunilor limbice frontale (vezi conexiunile frontolimbice)
produc afectarea activării, perseverare, neglijarea motorie, lipsa iniţiativei. Tulburarea de
iniţiere (impaired initiation) care apare în leziunile cingulare anterioare sau orbito-frontale
poate implica acţiunea ca întreg sau ca parte. Acestea pot lua forma incapacităţii de-a iniţia
orice fel de acţiune, mutismul akinetic, sau pot lua forma inerţiei şi a lipsei de spontaneitate.
Mutismul akinetic a fost descris iniţial la om în leziuni bicingulare (Nielsen&Jacobs 1951
citaţi de Brown 1985), iar ulterior a fost demonstrat şi experimental la maimuţe.

În tulburările parţiale există dificultatea de-a iniţia un act vocal (mutism, afazie motorie
transcorticală) sau acţiunea unui membru (sindromul de mână străină, sindromul de arie
motorie suplimentară). Sindromul de mână străină (alien hand) a fost descris iniţial de Kurt
Goldstein în 1948 la o pacientă cu hemipareză stângă în curs de rezoluţie, şi care afirma că
nu-şi mai poate controla mâna stângă. Exista o diminuare a sensibilităţii la membrul superior
stând, o afectare a recunoaşterii obiectelor şi dificultate în relaxarea graspingului mâinii
stângi, de şi obiectele erau manipulate în mod corect. Alţi autori au descris şi sentiment de
înstrăinare faţă de membrul superior, de unde denumirea condiţiei ca la main etrangere. Într-o
altă formulare fenomenul a fost prezentat ca „mâna anarhică” (de la Salla et al 1994). În acest
mod pot fi descrise şi perseverarea şi celelalte sindroame asociate afectării acestui nivel.
Important este de reţinut că încadrarea unor simptome la nivel cingular implică ideea că
această regiune mediază ea însăşi un anume nivel primitiv sau arhaic al comportamentului
(Bancaud et al 1976 citaţi de Brown). În acelaşi mod trebuie gândite şi simptomele descrise în
leziunile de arie motorie suplimentară (AMS). De exemplu leziunea ariei motorie
suplimentare stângi de obicei debutează cu mutism, urmat de afazie motorie transcorticală. De
asemenea au fost descrise şi dificultăţi în iniţierea acţiunii membrului superior.

Al doilea nivel de evoluţie şi procesare îl reprezintă teritoriul „integrator” al convexităţii. În

leziunile situate la acest nivel rezultatul este deriva (derailment) acţiunii odată terminate ce
produce distractibilitate sau confabulare. Această deviere poate apărea în diverse puncte ale

26
seriei desfăşurării acţiunii în direcţia unui scop. Astfel, apraxia ar fi o substituţie sau o selecţie
defectivă a mişcărilor parţiale produsă prin perturbarea temporizării (timing) motorii sau unei
schimbări în structura cinetică (kinetic pattern) a unei secvenţe motorii particulare.
Agramatismul, disprozodia şi amuzia expresivă sunt presupuse a fi provocate prin aceleaşi
mecanisme. Autorul presupune neutralizarea (disruption) unui oscilator ce elaborează
conturul prozodic sau ritmic a unei verbalizări sau a unei acţiuni vocale. Leziunea zonelor
învecinate, mai ales bilaterale, ar produce distractibilitatea şi inatenţia care ar exprima o
deturnare în cursul derulării unei acţiuni sau răspuns în zona dintre iniţierea acţiunii şi
finalizarea sa comportamentală.

Cel de-al treilea nivel se referă tocmai la acest stadiu final de implementare în secvenţa
acţiunii şi interesează teritoriul cortexului premotor şi precentral. Leziunile perturbă
îndeplinirea unui program motor ce se dezvoltase normal până în acest punct, de aceea la
nivelul vorbirii se întâlnesc substituţii fonetice şi articulatorii ce conduc la „anartrie corticală”.
Cât priveşte acţiunea membrelor se produc substituţii parţiale ale mişcărilor, parapraxii,
respectiv dispraxii.

A fost dat acest exemplu ilustrând stadiile succesive ale trecerii de la nivelul limbic la cel al
„convexităţii integratoare” până la efectanţa finală premotorie şi precentrală, deoarece conţine
ideea unei coordonări nivelice succesive a acţiunii, însă într-o direcţie inversă decât cea
sugerată de curentul major al tradiţiei neurologice şi neuropsihologice.

În mod asemănător şi cu o bogăţie de detalii se pot conceptualiza şi tulburările cognitive

aparţinând sindromului frontal.

Microgeneza halucinaţilor prezintă mai mult un interes psihiatric, dar comportă aceeaşi logică
a fluxului blocat la un moment dat în progresia sa firească. Caracteristic pentru conceptia
autorului este modul in care se raporteaza teoretizarea la datele lezionale Structura (pattern)
experientei halucinatorii este relevanta pentru intelegerea corespondentelor la nivel de arii
afectate si nu continutul acesteia. Conditia comprehensibilităţii fenomenelor este insa
formularea acestora in termenii unei teorii generale a perceptiei. Aceasta este la indemina. Si
poate fi regasita in nivelele microstructurale ale procesarii.
Este mai instructiv însă de-a ne reîntoarce la un nivel de generalitate suficient de confortabil
pentru a trasa în linii mari ipoteza microgenetică.

O importantă contribuţie a acestei teorii o reprezintă includerea subiectivităţii în substanţa

mentalului, ilustrat maximal în luxurianta imagistică a lumii ultrapersonale a visului. Dacă
aceste fenomene, descrise iniţial doar în stadiul lor mintal, nu ar fi întreţesute de substanţa
evanescentă a sinelui nu am putea avea continuitatea experienţei, care persistă chiar şi înainte
şi după episoadele de somn şi vis.

În legătură cu stadialitatea descrisă deja în ceea ce priveşte acţiunea trebuie precizat că fiecare
nivel comportă conexiuni reciproce cu celelalte nivele, respectiv între stadii ale acţiunii sau
ale formării obiectului. Această coordonare reciprocă nu numai că oferă feedbackul
indispensabil, dar şi menţine diferitele nivele ale componentelor procesării „în concordanţă de
fază”. Însăşi sintagma de „mâna anarhică” este sugestivă pentru ce se întâmplă atunci când
efectele constrângătoare în amonte şi în aval nu funcţionează.

Revenind, microgeneza ne spune că orice acţiune începe prin reprezentarea ei, un stadiu în
sine ce nu implică neapărat şi traducerea sa în comportament. Persoana însă ştie că a

27
intenţionat, sau cel puţin i-a trecut prin minte un asemenea gând. Ştie de asemenea şi că a
renunţat sau a amânat îndeplinirea ei. Jason Brown denumeşte această situaţie „acţiune în
cunoştinţă de cauză” (action in awareness), adică acţiunea nu este mişcare, ci percepţie a
reprezentării (v şi Brown, 1989) şi deznodământului motor al acesteia. În acest stadiu al
argumentaţiei autorul face incursiuni în ceea ce ar putea fi numit neuropsihologia sinelui,
inclusiv patologia sa. Aceste consideraţii pot avea legătură cu ipoteza microgenetică. Jason
Brown îşi imaginează sinele ca un înveliş emergent ce înglobează diferitele stadii ale
procesării acţiunii sau percepţiei chiar dacă acestea nu se finalizează în comportament
manifest. Sinele s-ar constitui mai mult ca o repliere atunci când de exemplu „deznodământul
motor” al unei serii este împiedicat a se îndeplini.

Evoluţia ulterioară a publicaţiilor lui Jason Brown sugerează că această problematică, destul
de îndepărtată de neuropsihologia clasică, îl preocupă din ce în ce mai mult. Conform definirii
acestor preocupări „general umane”, ca „process philosophy” sau „metaphysics”, se poate
admite că acestea din urmă reflexii pot fi omise deocamdată din această succintă prezentare a
ipotezei microgenetice în versiunea lui Jason Brown.

28
3 Conexiuni cortico-limbice

3.1 Conexiuni fronto-limbice

Constituie subiectul unor intense cercetări, dar şi câmp propice speculaţiei

neuropsihiatrice şi neuropsihologice. Mari neuro-anatomişti, neuro-fiziologi şi clinicieni au
contribuit la acest subiect. La un pol se află axoni, sinapse, neuromediatori. La celălalt pol se
află fiinţa socială, amestec de umori, afecte îngemănate în sensurile majore ale existenţei.
Broca a numit copilul pe nume consacrând sintagma –marele lob limbic. El a preluat
idea formulată cu circa 40 de ani înainte de Gerdy (1838), care s-a referit la ea ca la
circumvolution annulaire. Broca nu a atribuit nici o semnificaţie teoretică acestei zone. Sub
influenţa sa şi a studiilor sale comparative, în literatură s-a consacrat termenul de rinencefal.
MacLean a avut marele merit de a-l redescoperi pe Papez, care a atribuit acestei
structuri semnificaţii funcţionale, denumind-o iniţial “circuitul emoţiilor” iar după cinci ani
“circuitul memoriei”, depăşind astfel cadrul îngust al conceptului de rinencefal asociat
olfacţiei. A schimbat şi denumirea pentru a include şi nucleii subcorticali, asociaţi structural şi
funcţional acestei regiuni corticale fronto-temporale şi legăturile dintre ele. Practic la ora
actuală termenul vehiculat este : sistemul limbic care ilustrează această schimbare de
concepţie. Ulterior, tot în urma studiilor comparative, având în vedere poziţia
morfofiziologică a acestui sistem în ansamblul creierului , a formulat concepţia creierului
triun , leagăn al obsesiilor paranoide primordiale (MacLean 1969).

29
 Pentru a înţelege semnificaţia neuropsihiatrică şi neuropsihologică a conexiunilor
fronto-limbice, rezultatele cercetărilor menţionate şi a altora ce urmează a fi prezentate
trebuiesc reluate în termenii actuali ai cito- şi mieloarhitecturii (vezi Barbas, Pandya 1991;
Petrides, Pandya 1994).
Altfel sinteza celor două lumi comunicante -lumea internă a organismului şi cea externă
legată de mediul înconjurător- mediată fronto-limbic, riscă să devină subiect de speculaţie
eseistică. O asemenea situaţie este ilustrată de consideraţiile subtilului teoretician care este
Edgar Morin. Folosind aceste informaţii la modul general în La Methode vol.III p.75 şi
următoarele, ajunge să vorbească despre Sfânta Treime.

30
31
32
 (după Muler et Fields, 1984)
În cele ce urmează vor fi prezentate două contribuţii neuroanatomice “pure”. Prima
aparţine lui W. Nauta, care a dezvoltat o teorie a lobului frontal pe aceste baze (vezi Nauta
1971,1973). A doua îi aparţine lui G.W. Van Hoesen şi alţii (vezi Van Hoesen, Morecraft &
Semendiferi 1996). Ei afirmă că “au existat mai multe conceptualizări ale fucnţilor
prefrontale, corticale” mergând de la cele mai înalte domenii (lofty) ale comportamentului
uman până la aspecte fundamentale ca emoţia, motivaţia, comportamentul social şi inhibiţia”
(p.113). Mai poate fi menţionat şi un al treilea clinician – teoretician. E vorba de Antonio
Damasio. Pe baza analizei extensive a cazului EVR (Eslinger, Damasio, 1985) şi a unor cazuri
ulterioare inclusiv celebrul caz Phineas Gage , a prezentat intelectul uman ca rezultat al unei
sinteze rafinate între minte şi corp (mind/body), somă şi psyche (Damasio& Tramel 1991;
Damasio 1992).
Indiferent dacă acceptăm sau nu modelul anatomofuncţional al lui Damasio, el a
contribuit semnificativ la lărgirea sferei de înţelegere a corelaţiei dintre nivelul cortical şi
subcortical, neocortical şi paleocortical intelectual şi afectiv mediate pe căi frontolimbice. De
aceea vor fi avute în vedere mai ales descrierile acestor conexiuni, analiza lezională propusă
de Damasio şi Damasio, 1989, cît şi prezentările de caz, începînd cu 1985;atât modelul
activării regionale multiple, cît şi teoria markerilor somatici, sunt tratate cu scepticismul
necesar distincţiei dintre “faptele” neuroclinice şi teoriile corelate lor. În figura următoare,
care şi-a dovedit perenitatea prin frecventa referire la ea, sunt reprezentate esenţializat datele
neuroanatomice necesare înţelegerii sistemului limbic cu conexiunile sale.

33
Patru reprezentări schematice ale suprafeţei mediale a emisferelor cerebrale ilustrînd
componentele anatomice ale sistemului limbic. Lobul limbic sau componentele corticale; c.
Structurile limbice subcorticale(nucleul Meynert şi banda diagonală Broca, ambele conţinînd
neuroni colinergici, nu sunt prezentate). După Damasio şi Van Hoesen 1983.

(după Damasio & Van Hoesel, 1986)

Momentul culminant a fost reprezentat de cartea “Eroarea lui Descartes”, unde a

contrazis tradiţia multiseculară inaugurată de Rene Descartes, cel care a despărţit emoţia de
cunoaştere.

Iată pe scurt faptele:

Pentru a înţelege punctul de vedere al lui Nauta care tratează explicit problema în
articolul “Conexiunile lobului frontal cu sistemul limbic” (Nauta ,1973), vor fi luate în
considerare şi precizările sale cu privire la lobul frontal aşa cum au fost prezentate prealabil în
articolul “Problema lobului frontal: o reinterpretare”(Nauta,1971), dar şi în contextul actual
al cercetării frontale.
Cercetările referitoare la arhitectura cortexului frontal tind să aibă o importanţă
reînnoită odată cu apariţia noilor tehnici experimentale pe primate. După cum arată Petrides şi
Pandya, înregistrarea activităţii neuronale corticale poate servi încercărilor de a elucida
mecanismele computaţiei neurale la nivel frontal, o terra incognita până în prezent.
Fără a intra în detalii de cito- şi mielo-arhitectonică a cortexului frontal, trebuie amintit faptul
că dincolo de descrierea histologică, trebuie ţinut cont de concepţiile teoretice asupra acestora.

34
În acest sens, Sanides a formulat o teorie a diferenţierii progresive a scoarţei frontale pe care
le numeşte “gradaţii” .

35
 Ţinînd cont de rezultatele anatomiei comparate se poate postula că arhitectura lobului
frontal este determinată de modificările discontinue, dar progresive, aşa-zisele gradaţii ,
pornind din două regiuni de graniţă, cea rinencefalică şi cea limbică, cât şi o regiune
mielogenetică primară. În acest sens, Sanides distinge o protogradaţie originală
(“Urgradation”) medială şi una laterală sau insulară. Se mai descrie o gradaţie polară, mai
recentă filogenetic, direcţionată spre polul frontal. Această concepţie ar putea explica
diferenţierea progresivă a scoarţei periallocortex, trecând prin proizocortex şi ajungând la
izocortex (vezi Sanides, 1964; Petrides şi Pandya,1994). Această reevaluare a arhitecturii
corticale conduce pînă la urmă la concluzia că, pornind de la structuri limbice- arhicortexul
hipocampal medial şi paleocortexul olfactiv bazal, prin laminare progresivă, se ajunge la
structurile neocortexului frontal.

În plus, din combinarea perspectivei filogenetice cît şi a celei ontogenetice, se încearcă

a se explica relaţia dintre limitele arhitecturală şi, cea mai mare parte, a fisuraţiei şi giraţiei
corticale. Sanides porneşte de la asumpţia că există centrii de creştere din care se formează
girusurile şi se diferenţiază arhitectural scoarţa.

36
 Petrides şi Pandya au efectuat o analiză comparată a arhitecturii corticale frontale la
om şi la Maccacus Rhesus pentru a putea permite extrapolarea mai adecvată a rezultatelor
cercetării experimentale la om, investigat cu mijloace neuroimagistice in vivo.

37
 
O atenţie sporită trebuie acordată conexiunilor corticale ale lobului frontal, mai ales că
au fost precizate în articolul prealabil deja citat din 1991. Mai mult, aceasta permite
clasificarea funcţională a regiunilor granulare frontale, evidentă sau nu în diferenţele
citoarhitectonice.

3.1.1 Conexiuni aferente ale lobului frontal

Se poate afirma că cortexul frontal este o cale finală comună, în general, pentru lungile
lanţuri neuronale care pornesc de la ariile senzoriale primare ale cortexului cerebral. Unele
dintre aceste căi sunt formate în întregime din legături cortico-corticale. Şi astfel, pot fi
clasificate ca şi conexiuni asociative în general. Altele, în schimb, implică nucleul medio-
dorsal al talamusului.
Trebuie precizat că nu există aferenţe directe de la nivelul ariilor senzoriale primare la
cortexul prefrontal, ci că ariile vizuală, auditivă şi somato-senzitivă au legături cu una sau mai
multe zone corticale, imediat adiacente ariei senzoriale primare(“zone de centură “, după
Nauta, cum ar fi ar fi ariile 18 şi 19 ale cortexului vizual). De la aceste arii asociative fibrele
se proiectează la distanţă. De o mai mare importanţă sunt căile ce ajung atât la lobulul parietal
inferior, cât şi la cortexul temporal. Aceste căi neuronale lungi se distribuie în secvenţe
lineare sau paralele. Cu cât distanţa dintre aria asociativă şi aria primară senzorială creşte, cu
atât numărul conexiunilor creşte. Există o suprapunere parţială la nivelul lobulului parietal
inferior a celor trei modalităţi senzoriale principale (asociaţie crosmodală). Conexiunea cu
regiunea temporală creează o altă suprapunere a celor trei modalităţi senzoriale.

38
 Nauta precizează că diferitele staţii intermediare corticale şi talamice ale acestor căi
de conducere nu sunt simple staţii de releu ale căilor senzoriale spre lobul frontal.
Transformarea fundamentală, pe care o suferă stimulii în drumul lor transcortical, a celor trei
căi majore senzoriale specifice la nivelul neocortexului constituie de fapt o re-reprezentare a
conţinutului informaţional. Cel puţin, într-o anumită măsură există o reciprocitate între căile
aferente şi cortexul frontal.

39
 Căile aferente olfactive, indiferent că trec sau nu prin releul
talamic mediodorsal (MD), fac ca lobul frontal să fie singura zonă corticală ce primeşte
informaţii de la toate cele patru modalităţi senzoriale, ceea ce reprezintă un maxim de
convergenţă între modalităţile senzoriale. Astfel, tractul olfactiv se proiectează la nivelul
cortexului piriform şi mai apoi în porţiunea medială magnocelulară a nucleului MD. De acolo,
acesta trimite informaţia în secţiunile mai anterioare ale cortexului frontal orbital precum şi în
aria orbitală frontală postero-laterală (LPOF) de aceeaşi parte. Încă din anii 60 s-a demonstrat
pe animale că există şi o conexiune olfacto-talamică ilustrată şi în figura următoare.

40
După cum arată Nauta, 1971- şi această conexiune evidenţiază proximitatea sinaptică dintre
cortexul orito-frontal posterior şi neuronii olfactivi receptori.
O altă particularitate a aferenţei olfactive este aceea că există o cale secundară ce
ocoleşte talamusul, trece prin calea entorinală (prorinală) şi se proiectează direct în aria
orbitală frontală postero-laterală (LPOF) de aceeaşi parte ca şi un segment din tractul olfactiv
ce traversează nucleul MD. Nauta mai atrage atenţia asupra faptului că proiecţia spre nucleul
medio-dorsal pare a fi singura subdiviziune a cortexului olfactiv ce include conexiuni
substanţiale cu regiunea hipotalamică laterală. Acest aspect va fi dezvoltat pe mai
departe în cursul discuţiei despre aria septo-hipotalamo-mezencefalică(SHM), concepută de
Nauta şi calificată drept continuum.

41
 (după Muler et Fields, 1984)

Spre deosebire de sistemul de proiecţie al celor trei căi anterior menţionate, cortexul
posterior orbito-frontal este legat de neuronii receptori olfactivi doar prin puţine sinapse, ceea
ce îndeptăţeşte părerea că aceşti receptori ar face de fapt parte din sistemul nervos central.
Nauta ajunge chiar să considere că aceste legături scurte cu lobul frontal şi hipotalamusul,
adică sistemul olfactiv, pot reprezenta un model anatomic de procesare a semnalului.
Aceasta scurta trecere in revista a convergentei aferentelor de la analizatori la nivelul
lobului frontal si-a propus sa ilustreze faptul ca toate informatiile din mediul extern ajung la
acest nivel.Acest lucru se petrece, dupa cum s-a aratat, pe cai mai mult sau mai putin directe
prin intermediul nucleului medio-dorsal cu exceptia traseelor olfactive.

42
În ceea ce priveşte alte conexiuni aferente ale lobului frontal, nu vor fi trecute în revistă
decât sub aspectele lor relevante pentru discuţia de faţă, fără a fi detaliate cele referitoare la
sistemul limbic. Ele reprezintă fondul discuţiei ce va fi dezvoltat în continuare. Sunt legate de
reflectarea corticală a mediului intern al organismului. În afară de căile olfactive, a căror
definiţie morfofuncţională e evidentă, şi care nu trec exclusiv prin nucleul mediodorsal (MD),
respectiv nucleii talamici intralaminari, aceste căi aferente nu par a aparţine unui sistem bine
definit de tip lemniscal.
La baza teoriei neuroanatomice a lui Nauta sta ideea ca la nivelul zonei frontale e posibila
unificarea informatiei ce provine atat de la exteroceptori cat si de la interoceptori.

3.1.2 Conexiunile eferente ale lobului frontal

Sunt legate semnificativ de sistemul limbic, de aceea nu vor fi descrise decât acele
conexiuni extra-limbice ce par a avea semnificaţie în contextul înţelegerii mecanismelor
intime ale gândirii limbajului şi comunicării. În acest sens, nu pot fi eludate eferenţele cortico-
corticale. În mare măsură, ele nu sunt diferite de aferenţe în virtutea reciprocităţii.
Cum s-a menţionat deja, în discuţie intră structurile temporale şi parietale ce sunt
organizate într-o manieră topografică. Mai trebuie menţionat că există o suprapunere
considerabilă dintre proiecţiile subcorticale ale lobului frontal şi ale prosencefalului limbic
foarte distincte de celelalte proiecţii neocorticale. Trebuie menţionate neapărat relaţiile cu
hipotalamusul. Precizările anatomice sunt premature şi poate lipsite de semnificaţie
funcţională atâta timp cât nu sunt specificate. În ceea ce priveşte relaţiile cu nucleii bazali, ele
nu au numai funcţii motorii, ci şi funcţii cognitive. Acestea par a avea legătură atât cu
sistemele difuze de stimulare corticală, cum ar fi formaţiunea reticulată, cât şi cu unele
sisteme discrete, cum ar fi sistemele aminergice, dar cărora li se atribuie acelaşi rol funcţional.
Aceste sisteme de neurotrasmiţători despre care se va vorbi în continuare, reprezintă una din
pârghiile intervenţiei neuro-psiho-farmacologice. Efectul spectaculos clinic a condus la
apariţia unei gândiri reducţioniste, ce îsi propune a echivala fenomenele psihologice cu
moleculele neuro-mediatoare şi receptorii lor. Complexitatea traseelor cortico-corticale şi
cortico-subcorticale distribuite şi în zonele extralimbice e departe de a face compatibilă
paradigma moleclă-receptor cu complexitatea evidentă a sistemului conexional demonstrată
neuro-anatomic şi care sugerează un alt mod de înţelegere a universului uman normal şi
patologic. Fenomenele sinaptice nu reprezintă decât o secvenţă relativ clarificată în stadiul
actual de cunoaştere a corelaţiilor dintre procese şi structuri la nivel frontal. Deocamdată
rămâne valabilă afirmaţia lui Nauta, 1971: “orice semnificaţie funcţională a conexiunilor
fronto-striatale trebuie să se ascundă în caracteristicile sale topografice.” Tocmai dificultatea
clarificării unui asemenea mozaic funcţional al striatumului ar trebui să dea de gândit pe de
altă parte. E posibil ca proiecţiile fronto-striatale să aibă un rol similar cu cele ale sistemelor
aminergice cerebrale. Mai precis, pe lângă participarea la anumite secvenţe specifice ale “căii
finale comune”, ele pot avea un rol în modularea activităţii generale a creierului. În articolul
citat din 1973, pe fondul celor deja precizate, Nauta oferă o versiune ce are un rol de prim
rang în peisajul cunoştinţelor deja validate, concepţia sa, deşi foarte coerentă în sensul
corelaţiilor dintre experiment şi teorie, permite folosirea datelor ce au susţinut-o dincolo de
premisele sale.
După Nauta,1973, lobul limbic ar include o mare diversitate de structuri, de la
structuri neocorticale (girus cinguli) şi allocorticale (cortexul olfactiv şi parte din girusul
parahipocampal) şi subcorticale (amigdala). Că structurile limbice nu pot fi puse în legătură
doar cu funcţiile olfactive, se poate demonstra şi prin faptul că cetaceele (balene şi delfini),

43
deşi în întregime anosmice, au un cortex piriform bine dezvoltat (Jacobs et al, citat de M.M.
Mesulam-Principles of Behavioral Neurology, 1985,p 36 ).

După Nauta, 1973, componentele hemisferice ale sistemului limbic sunt implicate într-
un complex cu structuri subcorticale într-un continuum care se întinde de la regiunea septală
şi hipotalamus într-o zonă para-mediană a mezencefalului denumită şi “aria limbică
mezencefalică” de către Nauta în 1958. Acest aparat subcortical înalt diferenţiat este implicat
într-un ansamblu de legături reciproce cu cortexul, inclusiv cu sistemele aminergice cerebrale
(serotonină, norepinefrină, dopamină) şi colinergice (de exemplu nucleul bazal Meynert).
În concepţia lui Nauta acest continuum, pe care îl denumeşte septo-hipotalamo-
mezencefalic , nu este influenţat doar de aferenţe neurale, ci şi de periferia viscero-endocrină,
pe căi viscero-senzoriale, încă rău definite, ce provin de la măduvă şi bulb, iar pe de altă parte,
de hormonii gonadici şi steroizi cortico-suprarenalieni.
Acest continuum posedă un circuit relativ distinct ce conectează
hipotalamusul(regiunea preoptică şi septală). Este situat rostral faţă de hipotalamus şi are o

44
parte situată caudal faţă de hipotalamus, aria limbică mezencefalică, alcătuită din aria
tegmentală ventrală a lui Tsai, nucleus tegmenti profundus al lui Gudden, nucleul tegmentului
central superior al lui Bechterew şi partea ventrală a substanţei gri centrale.
Partea corticală primară a lobului limbic constă în girus fornicatus(girusul cingular şi
parahipocampal, incluzând şi cortexul olfactiv-uncal), hipocampul propriu-zis(cornul lui
Amon, girusul dentat şi fimbria fornixului) şi unica componentă subcorticală,amigdala. Lobul
frontal este unic faţă de restul ariilor corticale, având cea mai mare varietate de conexiuni cu
cele trei structuri limbice menţionate (lobul limbic cortical, continuumul septo-hipotalamo-
mezencefalic-SHM continuum în terminologia lui Nauta-periferia viscero-endocrină).

Astfel,Nauta descrie:
1. Conexiuni frontolimbice
a) conexiuni eferente ale cortexului frontal cu girus fornicatus-calea fronto-limbică a lui
Adey şi Meyer, confirmată mai târziu. Datele ulterioare sugerează (la maimuţă) că
originea acestui sistem de asociaţie se află, nu doar în partea dorsală a convexităţii
frontale, dar şi în cortexul frontal medial, distribuindu-se la cortexul girusului cingular,
cortexul retro-splenial şi presubiculum. Această cale fronto-limbică se conectează cu
circuitul hipocampului via presubiculum şi cu subiculum, aproape cu certitudine. Date
experimentale, la pisică, sugerează că presubiculumul contribuie independent la sistemul
major de proiecţie subcorticală, al hipocampului-fascicolul fornixului.
O a doua cale de conducere de la hipocamp la cortexul frontal a fost demonstrată de
Van Hoesen şi alţii(1971-citat de Nauta în 1973). Spre deosebire de calea Adey şi Mayer,
calea îşi are originea în partea caudală a cortexului, ce acoperă suprafaţa orbitală a lobului
frontal şi se extinde caudal spre o cale ventrală la aria entorinală, o regiune corticală cu o
structură unică, situată în spatele cortexului olfactiv al uncusului (pentru o descriere mai
amplă, Van Hoesen şi alţii, 1996, p. 119 şi următoarele). Având în vedere că aria
entorinală este cunoscută mai demult ca având proiecţie masivă spre hipocamp, pare
aproape sigur că această cale de asociaţie fronto-entorinală constituie calea prin care
cortexul orbito-frontal caudal poate afecta mecanismele neurale ale hipocampului. Pentru
ilustrarea celor două căi, vezi figura(Nauta, 1973, p. 306).

45
b) conexiuni ale cortexului frontal cu amigdala. Această cale de asociaţie este descrisă ca
indirectă, deoarece are staţii de relee intermediare, localizate la nivelul isocortexului
temporal, situat de fapt în afara graniţelor limbice. Fără a intra în detalii se consideră că
această cale este mai veche decât legătura fronto-hipocampală, cortexul frontal
influenţând complexul amigdaloid prin modularea cortexului temporal.

2. Proiecţiile frontale, spre continuumul septo-hipotalamo-mezencefalic, menţionate,

impun înţelegerea sensului cu care Nauta conotează hipotalamusul. El se referă şi la regiunile
“gri şi albe” cu care hipotalamusul se continuă rostral (regiunile preoptică şi septală) şi
caudal (“aria limbică mezencefalică” situată paramedian şi cel puţin partea ventrală a
substanţei cenuşii centrale). Dincolo de continuitatea tisulară, Nauta apreciază că cele trei
componente majore se interconectează într-un circuit intrinsec distinct. În această zonă ajung
sistemele aferente de la amigdală şi hipocamp, ca şi de la măduva spinării şi partea inferioară
a trunchiului cerebral. De aici pleacă eferenţe spre complexul hipofizar şi sistemul visceral
motor, precum şi talamusul. Totuşi trebuie menţionat că Nauta prezintă acest complex (SHM)
ca o extensie (amplificare) a hipotalamusului în vitutea conexiunilor intrinseci pe care le-a
descris la pisică în 1958. Chiar dacă cercetări de viitor ar putea infirma acest concept
hipotalamic extins, este foarte important de precizat că s-a demonstrat că aceste legături
fronto-hipotalamice sunt directe, cu două căi de proiecţie. Una ce îşi are originea în partea
caudală a cortexului orbito-frontal, iar cealălaltă în regiunea dorsală a convexităţii frontale.
Mai mult decât atât, în ciuda dificultăţilor tehnice iniţiale, această conexiune directă dintre
continuumul septo-hipotalamo-mezencefalic şi întreg isocortexul cerebral.
Semnificaţiile funcţionale profunde ale acestei legături fronto-fugale vor fi discutate
după prezentarea anatomică, căci acestă regiune subcorticală primeşte aferenţe majore de la
sistemul limbic.

3. Conexiunile limbo-frontale. Prezintă interes deoarece este posibil ca anumite

tulburări ale gândirii legate de tulburări afective ar putea fi localizabile, după Nauta, ori la
nivelul sistemului limbic, ori la nivelul continuumului SHM (pentru o discuţie mai recentă şi
M.M. Mesulam, 1985; G.W. van Hoesen, G.F. Alheid, L. Heimer, 1989; G.W. van Hoesen,
R.J. Morecraft, K. Semendeferi, 1996). S-ar putea adăuga că perturbarea gândirii s-ar putea
atribui şi disconexiunii dintre cele două zone. Din capul locului trebuie însă precizat că, deşi
cunoaşterea neuro-ştiinţifică e în plin avânt, putând conduce cu uşurinţă la o anumită aroganţă
intelectuală, este recomandabilă o atitudine de modestie faţă de înţelegerea pe care o poate
procura asupra fenomenelor neuro-mentale normale şi patologice (J.A. Grebb, 1989, p.5). În
acest sens, aserţiunea lui Nauta că “anumite tulburări afective ale ideaţiei îşi pot avea cauza
primară într-o anumită tulburare funcţională sau în sistemul limbic ori în conţinutul septo-
hipotalamo-mezencefalic” pare hazardată, fără a scădea însă valoarea descrierilor anatomice
ale autorului. Astfel, încercarea de a izola conexiunile limbico-corticale a fost îngreunată de
dificultatea accesului chirurgical la structurile limbice, cu excepţia girusului cingular, care s-a
dovedit o bună ţintă pentru leziunile experimentale. S-a dovedit că asemenea leziuni au dus, la
maimuţă, la degenerarea cortexului frontal imediat dorsal faţă de sulcus principalis (pentru o
discuţie asupra echivalenţelor om-maimuţă, vezi Petrides, Pandya, 1994), o regiune ştiută în a
avea proiecţii atât spre girus fornicatus cât şi spre hipotalamus. Girusul cingular primeşte
proiecţii de pe nucleii talamici anteriori. Aceştia, la rândul lor, primesc aferenţe majore de la:
a) corpii mamilari pe calea tractului mamilo-talamic, b) hipocampusul prin columna fornicală.
Deşi Nauta face referiri şi la sistemul seroto-ninergic de proiecţie de la continuumul SHM
spre girusul cingular, aceste relee cu importanţă crucială în modularea activităţii corticale, vor
fi reluate la prezentarea concepţiei lui Van Hoesen şi colaboratorii, 1989 şi 1996, unde apar
într-o lumină cu totul specială.

46
 Revenind, Nauta consideră că se poate presupune că asociaţia cingulo-frontală procură
cortexului frontal diverse informaţii ce privesc starea funcţională a hipocampului şi
continuumului SHM. Având în vedere că semnalele ce provin atât pe cale neurală de la
periferia viscero-endocrină, cât şi pe cale sanguină, conexiunea cingulo-frontală poate fi
văzută ca o aferenţă prin care cortexul frontal monitorizează şi este monitorizat de mediul
intern al organismului.
Alte căi, nu mai puţin importante, de informare a cortexului frontal sosesc pe calea
nucleului medio-dorsal al talamusului. Spre deosebire de alţi nuclei talamici, nucleul medio-
dorsal nu primeşte informaţie lemniscală circumscrisă. La acest nivel există o convergenţă
remarcabilă, provenind de la o varietate de sisteme de fibre şi anume:
a) proiecţie a cortexului olfactiv al uncusului;
b) o proiecţie de la nivelul septului;
c) fibre ascendente prin fascicolul reto-reflex, de la regiunea mediană a tegmentului
mezencefalic;
d) o proiecţie directă de la nivelul amigdalei.

Toate aceste sisteme de fibre se termină exclusiv în porţiunea magno-celulară, cunoscută a

se proiecta pe suprafaţa orbitală a lobului frontal. Aceste relaţii sugerează că cortexul orbito-
frontal-posterior însuşi reprezintă proiecţia prin mecanism hipocampic a septului,
hipotalamusului pe calea nucleului medio-dorsal, transmiţând informaţii senzoriale olfactive
şi ale stării funcţionale a continuumului septo-hipotalamo-mezencefalic.
Nauta (1964) sugerează (citat de Stuss& Benson, 1986, p. 28) că partea laterală parvo-
celulară a nucleului medio-dorsal (MD) este o extensie a tractului nucleului solitar.
Deşi conexiunile fronto-talamice nu constituie subiectul strict al lucrării de faţă, acest
aspect reprezintă un posibil argument pentru concepţia lui Nauta şi M.M. Mesulam referitoare
la aferentaţia viscerală spre aşa-zisele arii corticale vegetative ale lobului prefrontal, situate
preponderent pe suprafaţa orbito-frontală şi la nivelul porţiunii anterioare a girusului cingular:
aria Brodmann 25.
În acest sens, stimularea electrică la maimuţă a cortexului orbito-frontal poate duce la
necroza cardiacă multi-focală (Hall, Cornish citat de M.M. Mesulam, 1985, p. 34). Mai mult
decât atât, nu doar stimularea cingulară anterioară şi a cortexului orbito-frontal caudal poate
duce la multiple şi marcate răspunsuri vegetative, ci şi a porţiunii anterioare a insulei, a
polului temporal (numeroşi autori citaţi de Mesulam idem p.33). Astfel, stimularea ariilor
menţionate duce la modificări cardio-vasculare, (modificări cu până la 100 mmHg a TA),
respiratorii (oprire respiratorie), digestive (inhibiţia peristaltismului gastric-idem).
Este bine cunoscut faptul că pace-makerii şi calea finală comună pentru activitatea
vegetativă sunt reprezentaţi de următoarele structuri: hipotalamus, formaţia reticulată, nucleul
dorsal al vagului şi nucleul tractului solitar. Structuri limbice şi paralimbice pot construi un
mecanism neural pentru controlul activităţii vegetative în acord cu starea mentală de moment.
De exemplu, probe cognitive şi stări emoţionale se pot asocia cu metodele specifice de
activitate vegetativă. Deşi există destui autori, inclusiv Mesulam, ce folosesc termenul de
“autonom”, rezultă din cele expuse (interdigitaţia anatomică talamo-hipotalamică, a
prosencefalului bazal, etc.), cât şi superpozabilitatea aspectelor emoţionale (cognitive cu cele
vegetative), sistemul autonom nu e atât de autonom cum a fost consacrat la autorii clasici
(vezi şi concluzii).
Concepţia lui Van Hoesen e ilustrată în Van Hoesen, Alheid, Heimer, 1989 şi finalmente
în Van Hoesen, Morecraft, Semendeferi, 1996. Mac Lean defineşte sistemul limbic ca lobul
limbic al cortexului şi structurile cu care există conexiuni primare (septul, amigdala,
talamusul, etc.) în timp ce alţii identifică hipotalamusul ca focarul sistemului limbic. Nauta şi
Domesick (referinţe neprecizate) discută ariile striatale ca având legătură cu “striatul limbic”

47
(Alheid, Van Hoesen şi Heimer, 1989). Acesta primeşte aferenţe de la amigdala baso-laterală,
hipocamp, cortexul frontal şi de la grupul tegmental ventral dopaminergic. Valoarea de
identificare a “circuitului limbic” constă în dorinţa de a descrie sisteme anatomo-funcţionale
implicate în fenomenele de învăţare şi emoţie. Totuşi, este încă neclar dacă în lipsa datelor
comportamentale fără justificare anatomică consistentă poate constitui un criteriu suficient de
inferenţă neuro-comportamentală. Un argument în plus ar putea constitui precizarea
fiziologică adusă de W. F. Ganong că circuitele limbice sunt prin excelenţă circuite
reverberante (vezi Ganong, Review of Medical Physiology, Lange Medical Publ. 1981). El
spune următoarele: „o altă caracteristică a circuitelor limbice este prelungita lor post-
descărcare după stimulare”, iar pe de altă parte afirmă, referindu-se la Nauta, că “neocortexul
e încălecat pe sistemul limbic ca un călăreţ fără frâuri”. Aceasta face ca durata stărilor
afective să nu poată fi controlată după dorinţă, iar influenţa lor asupra conştiinţei să fie vagă şi
imprecisă.

În sens farmacoterapeutic, agenţii terapeutici au fost înţeleşi ca manipulare a sistemelor

aminergice şi colinergice. Descrierea acestor sisteme de neuromediatori (serotonină,
dopamină, norepinefrină, epinefrină) nu înseamnă că acestea servesc funcţii unice. Descrierea
oferită de Van Hoesen şi colab. (1996) sugerează o specificitate relativă, dar specificitate
totuşi. Astfel, aferentaţia talamo-corticală spre cortexul prefrontal este influenţată de nucleii
bazali şi bucle paralele ganglio-cerebelare, ca şi proiecţia majoră cortico-pontină (fronto-
pontină, temporo-pontină) a cortexului prefrontal, implicat în calea cerebelo-talamo-corticală
care converge înapoi la cortexul prefrontal (calea cortico-ponto-cerebelo-dentato-rubro-
talamo-corticală).
Cortexul prefrontal este conectat la mai mulţi nuclei din trunchiul cerebral care sintetizează
şi transmit selectiv neuro-transmiţători spre cortexul prefrontal. S-a sugerat că aceste proiecţii
joacă un rol important atât în reglarea globală, dar şi discretă a stărilor mentale şi
comportamentale.
Astfel aria tegmentală ventrală (VTA) este un nucleu mezencefalic dopaminergetic
localizat ventral şi caudal faţă de nucleul roşu.
-nucleul dorsal al rafeului (DR) este situat între mezencefal şi punte, imediat ventral
faţă de substanţa gri periaqueductală şi constă din neuroni serotoninergetici.
-nucleii din locus ceruleus (LC) dau naştere la proiecţii norepine-frinergetice.
În afara sistemelor aminergice, sistemul colinergic cu origine în nucleul dorsal
Meynert (considerat de unii autori un nucleu difuz fiind sursa majoră de aferentaţie
colinergică spre cortexul cerebral), prin conexiunile cu complexul bazal amigdalian, formaţia
reticulată a talamusului, nucleul bazal Meynert, influenţează cortexul atât direct, cât şi
indirect, deoarece nucleul reticular talamic influenţează transmisia talamo-corticală prin
conexiunile talamice intrinseci.
Asfel, proiecţiile colinergice ale nucleului inervează toate porţiunile cortexului
prefrontal. Deşi nucleul se proiectează în tot cortexul cerebral, inclusiv zona prefrontală,
primeşte aferenţe doar (s.m.) de la sistemul limbic.
Spre deosebire de restul cortexului cerebral, care probabil nu trimite proiecţii înapoi la
VTA, DR şi LC, părţile dorso-laterale şi mediale ale cortexului prefrontal au conexiuni
reciproce cu aceşti centrii. În acest mod, reciprocitatea selectivă a acestor conexiuni conferă
cortexului prefrontal un control feedback asupra propriilor sale aferenţe monoaminergice şi
colinergice. Astfel, acesta influenţează indirect şi aferentaţia distribuită cortexului cerebral în
general.
După aceste preliminarii semnificative, conexiunile dintre sistemul limbic şi cortexul
prefrontal pot fi descrise după sistematizarea lui Van Hoesen şi al. 1966.

48
 Relaţia structurală consistentă dintre cortexul prefrontal şi cortexul de asociaţie
nonfrontal a jucat un rol dominant în modelarea punctelor de vedere cu privire la natura
funcţiilor prefrontale. Interacţiunea structurală dintre sistemul prefrontal şi sistemul limbic
solicită o atenţie sporită, deoarece reprezintă un fel de “nod vital”. Acestă sintagmă trebuie
interpretată nu doar în sensul participării la reglarea neuroendocrină şi emoţională, ci şi la
luarea deciziilor legate de conservarea individului, a speciei şi a valorilor identitare. În toate
acestea gândirea, limbajul şi comunicarea sunt implicate. O versiune tehnică a acestei idei
este, aşa cum s-a arătat şi ipoteza markerilor somatici a lui Damasio.
Proiecţiile limbice directe spre cortexul prefrontal provin din diverse porţiuni ale
lobului limbic, incluzând corticele cingulare, orbito-frontale, temporo-polare, peririnale,
entorinale, parahipocampale posterioare şi insulare. Componenta majoră a acestor interrelaţii
e legată de cortexul orbito-frontal posterior şi regiunile prefrontale mediane.
Cortexul prefrontal posedă relaţii anatomice înalt organizate cu girusul cingular. La
ora actuală girusul cingular însuşi beneficiază de o atenţie sporită în domeniul
neuropsihiatriei. Mai multe entităţi nosologice, schizofrenia în primul rând, dar şi sindromul
Gilles de la Tourette, au fost abordate prin prisma structurilor şi funcţiilor girusului cingular.
În prealabil însă au fost studiate fenomenele psihopatologice legate de leziuni cingulare
produse prin infarcte ale arterei cerebrale anterioare bilateral, cingulectomiei, care a fost
folosită chiar ca metodă psihochirurgicală. O tratare atât clinică, cât şi experimentală se
găseşte în O. Devinsky şi al. Contributions of Anterior Cingulate Cortex to Behaviour, Brain,
1995, 118, 279-306.
Cortexul prefrontal dorsolateral e conectat cu cortexul cingular posterior (aria 23), în
timp ce cortexul dorsolateral posterior e mai legat de girusul cingular anterior. În mod similar,
cortexul orbitofrontal anterior e conectat cu aria 23, iar partea posterioară, cu aria 24.
Topografia precisă a conexiunilor dintre lobul limbic, cortexul prefrontal şi porţiunea
temporală a lobului limbic Van Hoesen şi colab. includ în acestea următoarele structuri
corticale: polul temporal(aria 38), peririnal (aria 35), entorinal (aria 28), hipocampul posterior,
presubicular şi subicular, cu excepţia conexiunii subiculare, celelalte sunt reciproce.
Subiculumul formaţiei hipocampice se proiectează înspre partea posterioară a cortexului
orbitofrontal, dar trimite anumite proiecţii şi spre zona frontală.
Toate părţile cortexului prefrontal sunt conectate reciproc cu insula. În plus, a fost
demonstrată o relaţie neuroanatomică specială între cortexul orbitofrontal şi insulă. Partea
agranulară a cortexului orbitofrontal e conectată preferenţial cu partea agranulară a insulei. În
termeni topografici, acest lucru înseamnă conexiuni distincte între cortexul orbitofrontal
posterior şi partea anterioară a insulei. Părţile anterioare ale insulei primesc aferenţe directe de
la cortexul olfactiv şi gustativ, iar cele posteriare primesc aferenţe de la ariile
somatosenzoriale primare şi auditive primare. Aceste aspecte sugerează că lobul insulei e un
loc de convergenţă pentru toate (s.m.) aferenţele nonvizuale. Acest lucru e remarcabil,
deoarece integrarea informaţiilor senzoriale multimodale la nivelul celorlalte zone cerebrale
se face după un releu polisinaptic prin cortexul de asociaţie senzorial multimodal. Toate
părţile insulei primesc aferenţe senzoriale asociative şi multimodale. Diversitatea proiecţiilor
insulare implică eferenţe prefrontale de la nivelul insulei ce pot fi situate doar la o sinapsă
distanţă faţă de aria senzorială primară, ori pot fi şi înalt procesate.

49
 Amigdala se proiectează în primul rând de la nivelul nucleilor bazolaterali şi accesori,
şi într-o măsură mai redusă, de la nivelul nucleilor laterali. Proiecţia amigdalo-frontală cea
mai puternică se termină la nivelul părţii posterioare a cortexului orbitofrontal în zona
agranulară şi disgranulară. O altă conexiune puternică se termină la nivelul cortexului
prefrontal medial (ariile 14, 25, 32). Amigdala reprezintă receptorul unei mari varietăţi de
stimuli, primind aferenţe corticale de asociaţie, allocorticale, periallocorticale, proisocorticale
şi isocorticale. Ultimele includ aferenţe convergente atât de la arii de asociaţie vizuale, cât şi
auditive, ca şi cortice de asociaţie multimodale. Asfel, există argumente care pledează pentru
faptul că eferenţa amigdaliană spre cortexul prefrontal e în legătură atât cu sistemele
neuronale legate de mediul extern, cât şi de mediul intern.
Concluzii morfofuncţionale se pot formula doar legat de cele două sistematizări deja
prezentate. Există şi o a treia concepţie asupra organizării frontolimbice, cea a lui Livingston
şi colab., 1973-1977, rezumată de Stuss şi Benson, 1986. Nu a fost folosită deoarece lipsesc
sursele primare. În schimb, s-a ţinut cont de autorii care au mers dincolo de descriere în
măsura în care au fost disponibili atunci când a existat o argumentare neuroanatomică
satisfăcătoare.
Din această discuţie nu poate lipsi contribuţia lui Mac Lean, mai ales că e crucială în
înţelegerea relaţiilor dintre filogenie şi ontologie. Astfel, pe baza datelor neuroanatomice,
corelate cu studii ontogenetice, filogenetice şi paleontologice, descrie trei ansambluri neurale.
Acestea ar reflecta relaţia ancestrală dintre reptile, mamifere precoce şi mamifere târzii ce ar
coexista în creierul fiinţelor umane. Sistemul limbic ar corespunde “creierului” mamifer
precoce(paleomammalian) , iar lobul frontal ar corespunde creierului mamifer
superior(neomammalian). Deşi creierul reptilian nu va fi descris, nefiind relevant în cadrul
discuţiei de faţă, anumite precizări ale lui Mac Lean vor fi făcute pentru înţelegerea cadrului
general. Mac Lean consideră că profilul comportamental poate fi comparat cu vârfurile şi
subvârfurile unui munte. El poate fi subîmpărţit în rutine (master routines) şi subrutine
(subroutines). F Asfel există patru piscuri cu patru subpiscuri
reprezentând patru forme de comportament principale folosite în comunicarea socială.
În traziţia de la reptile la mamifere se pot face trei distincţii comportamentale: 1.
îngrijire nursing, în legătură cu maternitatea; 2. comunicare audiovocală pentru a menţine
contactul mamă-progenitură,; 3. joc.
Aşa-zisul strigăt de separare(separation call, isolation call) este probabil cea mai
primitivă şi bazală formă de vocalizare la mamifere. Ea serveşte menţinerii contactului mamei
cu progenitura, iar mai târziu pentru a menţine contactul cu membrii grupului. Partea cea mai

50
veche reptiliană, complexul R, cât şi sistemul limbic ar juca un rol în comportamentele tipice
ale speciei, inclusiv comunicarea nonverbală, “prosematică”. La maimuţă s-a demonstrat că
locul critic pentru producerea spontană a strigătului de separare e cortexul cingular preseptal
(Mac Lean, 1988, citat în Van Hoesen şi al., 1996). Mai interesant însă e faptul că cortexul
cingular e bogat în receptori de opiacee. Strigătul de separare e eliminat de morfină, naloxona
antagonizându-l.

În fine, partea talamocingulară a sistemului limbic, legată intim de neocortexul frontal,

are dezvoltare maximă la om. În patologia umană analogul experimental al lezării girusului
cingular anterior e mutismul akinetic care poate apare şi în leziunile bilaterale ale cortexului
frontal orbital posteromedial, deşi pot exista şi alte corelaţii lezionale (frontotalamice,
reticuloprefrontale).
Rămânând la conexiunile cingulofrontale se poate menţiona şi precizarea lui Van
Hoesen şi colab., 1996 care , citând dinerse cercetări au pus în legătură porţiunea anterioară a
girusului cingular cu expresivitatea prin mişcări a stărilor afective declanşate prin stimuli
dureroşi. Studii de stimulare au demonstrat că această zonă mediază expresiile vocale ale
animalului ce reflectă starea sa internă. Leziunile substanţei gri periaqueductale întrerup
răspunsul evocat de stimulare. E deja bine cunoscut că substanţa gri periaqueductală are rol în
mecanismele dureroase ale trunchiului cerebral şi în vocalizare.
O formă diferită de vocalizare legată de emoţie este râsul care ar putea fi mediat de
girusul cingular anterior(vezi Van Hoesen, idem). Independent de conţinutul emoţional al
actului ce se leagă mai mult de cortexul temporal bazal, girusul cingular anterior e implicat în
coordonarea centrilor din trunchiul cerebral care mediază operarea motorie a laringelui,
limbii, muşchii faciali, etc.
Pentru a rămâne în cadrul concepţiei lui Mac Lean dezvoltată ulterior de A. Koestler
în direcţia explicării fenomenului creativităţii trebuie reamintit aspectul că râsul şi plânsul ca
modalităţi ale emoţiei tranzitive sunt implicate în procesul creator, nu doar în artă, ci şi în
ştiinţă.
După cum sublinia E. Morin (La Methode, vol 3, p. 93 şi ur.), concepţia lui Mac Lean
nu e doar neglijată la ora actuală, ci şi falsificată prin simplificare, fiind prezentată în
versiunea a trei creiere suprapuse. Pentru E. Morin gândirea lui Mac Lean e un exemplu de
gândire complexă, rezumabilă mai corect în sintagma “creier triunic” (le cerveau
“triunique”). Mac Lean însuşi în 1985 îşi propune teoria ca fiind o alternativă la
reducţionismul abordării moleculare. Deşi ţine cont de dimensiunea biochimică a fenomenelor
neurale, le integrează în ansamblul nivelelor de explicaţie ale fenomenelor neuromentale,
formulate în cadrul evolutiv.

51
 Van Hoesen citat atrage atenţia asupra unor generalizări pripite în materie
evoluţionistă, continuând o tradiţie ce se leagă şi de L. von Bertalanffy (printre altele 1971).
Van Hoesen şi colab. fac precizarea că trebuie să fim prudenţi când se extrapolează
rezultatele anatomiei comparate, iar zonelor mai vechi filogenetic li se atribuie funcţii
ancestrale. Aceste consideraţii însoţite de termeni ca “mai bătrân, conservator” trebuie
rezervate strict zonei filogenetice. Structurile sistemului limbic au evoluat odată cu celelalte
părţi ale emisferei cerebrale, preluând roluri funcţionale specifice fiecărei specii. “Deşi există
un nucleu comportamental ce uneşte diverse specii, funcţiile specifice ale speciei pot fi mai
importante” (p. 114), chiar dacă structurile neurale de mediere seamănă între ele.
Există o fragilitate a raţionalităţii din conexiunea complexă dintre “cunoaşterea
raţională”, afectivitate şi pulsiune. Raţiunea poate fi dominată de afectivitate şi pulsiuni
astfel,că nu există o ierarhie raţiune-afectivitate-pulsiune, chiar dacă neocortexul ar fi după
cum sugerează Mac Lean “mama invenţiei şi tatăl abstracţiunii”.
Această relaţie triunică are după Morin un inerent caracter progresiv, cât şi regresiv.
Relaţia poate fi progresivă în sensul elanurilor de a cunoaşte, dar şi regresivă atunci când
cunoaşterea e aservită pulsiunilor şi deformărilor emoţionale.
După cum s-a menţionat, Damasio a formulat o teorie frontală a cunoaşterii şi a
proceselor decizionale sociale (Damasio şi al., 1991, Damasio, 1995, etc). Deşi formulată în
termenii cercetării neuroştiinţifice nu va fi dezvoltată fiind în primplanul dezbaterilor pe acest
subiect, deci considerâdu-se bine cunoscută. Pe de altă parte, localizaţionismul extrem al
gândirii autorului care identifică zone cerebrale distincte pentru substantove, verbe, etc, cât şi
ipoteza amintită a markerilor somatici , nu sunt neapărat reprezentative pentru ceea ce Morin
numeşte “gândire complexă”.
În schimb, trebuie menţionate cercetările mai noi ce se delimitează de anumite truisme
ale opticii evoluţioniste. De exmplu Van Hoesen şi al. citat, contrazic aserţiunea
binmecunoscută că omul se distinge de strămoşi săi simieni pritr-o dezvoltare proporţional
mai mare a lobilor frontali (pp 135,138). Analizele volumetrice şi de citoarhitectură moderne
prezintă o imagine sunstanţial diferită în raport cu tradiţia pornind din antichitate, trecând prin
frenologie, dar şi prin rezultatele neuroştiinţelor din secolul 19. Acestă tradiţie a legat
dezvoltarea capacităţilor intelectuale şi umanizarera de dezvoltarea maximală procentual a
lobilor frontali în raport cu maimuţele antropoide. Există şi o excepţie notabilă reprezentată de
Von Monakov. Deşi fiinţa umană posedă cel mai mare lob frontal în termeni absoluţi, în
termeni relativi, lobul frontal nu e mai bine reprezentat la om. Ceea ce face omul unic este nu
cantitatea ţesutului frontal, ci structura şi conectivitatea. Astfel, polul frontal e mai diferenţiat
la om (aria Brodmann 10) decât la urangutan. La gorilă o asemenea structură nu se poate
evidenţia.

52
 Se pare că pentru comportamentul social tendinţa de a manipula mediul şi, în fine,
pentru ceea ce numim inteligenţă, e mai impotant volumul de substanţă situat anterior
nucleilor bazali, care e net superior la om. Astfel, se înclină balanţa în favoarea relaţionării
componentelor neuroaxiale cu rol funcţional la nivel prefrontal. Acest potenţial de relaţionare
(conectiv) superior poate fi interpretat ca o formă de superioritate în termeni de comunicare
(viteză, precizie, temporizare) dintre sistemele neurale extrem de complexe, ceea ce înseamnă
şi o integrare mai complexă, dar şi o mai bună performanţă selectivă.
Nu vor fi trecute în revistă speculaţiile pur ipotetice legate de localizarea schizofreniei
de exemplu la nivel cingular (printre altele Benes, 1993) sau ipoteza hipofrontalităţii mai bine
cunoscută şi pentru faptul că sunt considerate forme de reducţionism în explicarea
fenomenelor psihopatologice. După cum afima C. Frith în Grey şi colab., 1991, p. 28, e
prematur a modela tulburările cerebrale din schizofrenie prin circuite şi diagrame în stadiul
actual de dezvoltare al neuroştiinţelor clinice.
De aceea, vor fi trecute în revistă doar concluziile generale ce au rezistat probei
timpului şi sunt relevante pentru înţelegerea fenomenelor gândiri, limbajului şi comunicării.
Pe scurt :
- cunoştinţele despre conexiunile frontolimbice au dus la abandonarea leucotomilor
prefrontale şi a lobotomiilor;
- speculaţiile medicale legate de aceste conexiuni sunt exagerate, nici igiena mentală, nici
cunoaşterea de sine, nici psihoimunologia nu pot fi explicate integral prin aceste
conexiuni;
- “coloratura psihică”, “memoria de lucru”, “procesele emotive”, comunicarea în dublu
sens între lumea internă şi lumea externă (Nauta, 1971; Mesulam, 1985)  sunt sintagme
care pot fi puse în legătură cu conexiunile frontolimbice, dar nu pot fi explicate printr-un

53
 model simplist în care unor fenomene mentale le corespund fenomene identice cerebrale
(aşa-zisa “teorie a identităţii”-vezi şi R. Smythies, 1992);
- anumite forme particulare ale experienţei conştiente specific umane (conştiinţa narativă,
conştiinţa transcedentală) sunt compatibile atât cu cele discutate cu modelele
“psihofizice” ale acestor “regimuri” ale experienţei conştiente (teoria hologramatică) cât
şi cu anumite postulate ontologice ale fizicii moderne (vezi D. Bohm, 1995) la care se
referă K. Pribram, 1995;

Deşi concluziile conţin şi anumite ipoteze ce urmează a fi validate pe căi

independente - e vorba de ipoteza lui Pribram că zonele inhibitorii ce înconjură câmpurile
receptoare corticale pot fi influenţate prin excitaţie frontolimbică, textul de faţă poate fi
încheiat în nota optimistă a lui V. H. Nauta. În urmă cu peste un sfert de veac afirma că
“lobul frontal şi axa limbicosubcorticală cuprind mecanismele neurale care permit omului
să fie om” (Nauta, 1973).

Se poate afirma cu suficientă certitudine din cele prezentate că “sistemul” frontal

constituie un “orizont” integrator final care se deschide atât spre universul exterior în
determinaţiile sale momentane, dar şi în perenitatea constanţelor pe fundalul cărora
decurge evenimenţialul(adică realul), cât şi spre lumea internă a emoţiilor şi semnalelor
viscerale profunde, dar şi a motivaţiilor personale generate tocmai de confruntarea
dintre cele două lumi. Figura de sus, preluată din Stuss şi Benson, 1986, p. 136,
subliniază neuroanatomic această idee pentru analizatorul vizual. Figura de mai jos, după
Sarkisov, 1967, arată în detaliu veriga activării finale a aferentaţiei exteroceptive prin
miezul reticulat ce duce la actualizarea potenţialului individual în confruntare cu lumea
oamenilor şi a obiectelor pe care le făuresc.

54
Pentru a încheia într-o cheie terapeutică, se poate propune ca sugestie “curativă” o mai
atentă sistematizare a nivelelor de explicaţie, a varietăţii datelor şi o revenire la
fundamentele cunoaşterii neuroştiinţifice cu lentila binevenită a îndoielii.

55
(după Sarkisov, 1967)

56
Pentru a încheia într-o cheie terapeutică se poate propune o sugestie “curativă”. E nevoie de o
mai atentă sistematizare a nivelelor de explicaţie, a varietăţii datelor şi o revenire la
fundamentele cunoaşterii neuroştiinţifice cu lentila binevenită a îndoielii.

57
3.2 Conexiuni senzori-limbice

Sunt greu de deosebit de cele frontolimbice, aspect deloc surprinzator pentru un sistem atât
de întreţesut ca sistemul limbic.

Au constituit subiectul interesului constant pentru Paul MacLean, începând cu 1949 (articol
deocamdată indisponibil), când a fost lansat la apa conceptul modern de sistem limbic, dupa
cum afirma douăzeci de ani mai târziu (MacLean, 1969). În acest din urma articol ne vorbeste
deja despre “creierul limbic”, ca entitate integrata atit anatomic cit si functional. Un argument
in favoarea a ceea ce a numit schizofiziologie (se pare ca in tandem cu Arthur Koestler) este
tendinta crizelor epileptice hipocampice de a se raspindi in teritoriul limbic, dar si aceea de a
ramine cantonate la acest nivel.Mai mult decit atit, studiile de caz ale “epilepiei psihomotorii”
(denumirea din aceea perioda a epilepsiei temporolimbice) ofera indicii pretioase asupra
implicarii cortexului limbic in starile afective. Nu este trecuta cu vederea nici depresia post-
ictala, cind pot avea loc automatisme complexe motorii si intelectuale cu amnezia faptelor.
Este citat celebrul caz Z comunicat de Hughlings-Jackson, al tânarului medic care prezenta
un mic chist girusului hipocampal anterior. Dupa aura initiala, acesta a consultat un pacient şi
a pus corect diagnosticul, dar ca un “spirit temporar decorporalizat”, sau în termeni mai
apropiati de subiectul în discutie, disociat neocortico-limbic a avut amnezia performantelor
sale profesionale. Acest articol analizeaza o asemenea “stare” in determinatiile sale
neurologice. Intr-o sintagma nu tocmai academica titlul s-ar putea traduce ca “Vina paranoida
a omului “(The paranoid streak in man), facindu-se si precizarea ca “trasatura paranoida” se
refera “mai degraba la o stare subiectiva decit la o forma de comportanent”.
“Comportamentul” care plutea ca o amenintare potentiala deasupra inaltimilor alpine unde se
tinea simpozionul la care s-a facut comunicarea de care vorbim,la Alpbach in Austria,
organizat fiind de Arthur Koestler (Koestler&Smythies,1969),care se afla la apogeul
intereselor sale stiintifice, era pericolul holocaustului nuclear in plină era a războiului rece.

In articolul din 1952, “Câteva din implicatiile psihiatrice ale studiilor fiziologice asupra
portiunii frontotemporale a sistemului limbic (creierul visceral) “ abunda evident datele de
fiziologie animala si umana, dar si cele epileptologice, cu referire directa la Hughlings-
Jackson . Acest articol, “ conturat dintr-un corpus eclectic de date” dar si din rezultatele
propriilor cercetari, unele realizate împreuna cu Karl Pribram, poate cel mai cunoscut
neuropsiholog experimentalist, se restringe la zona frontotemporala in scopul descifrarii
morfofunctionale a coordonarii comportamentului “oral-emotional “corelat cu sistemul
limbic, dar si a starilor subiective legate de aceste comportamente. Lucru nu tocmai usor
deoarece “Anatomia clasica nu ofera dovezi asupra aferentelor spre cortexul limbic de la
nivelul sistemelor auditive, somatice si vizuale” (MacLean, 1969) Aceasta in conditiile in
care din experienta se cunostea faptul ca pacienti cu focale in zona insulei sau hipocampo-
parahipocampala prezentau halucinatii sau iluzii si alte tulburari perceptive, implicind oricare
din sistemele senzoriale, fara pierderea constiintei.
E citat si cazul (Malamud, 1966 citat de MacLean) unui gangliom in regiunea uncalo-
amigdalo-hipocampala la un tinar de 26 de ani care prezenta nu numai iluzii si halucinatii
gustative, olfactive,auditive, vizuale si somatice in timpul crizei, dar ulterior a “dezvoltat
simptome mentale diagnosticate ca reactie schizofrenica”(p.270). Desigur noi am redenumit
azi acest diagnostic psihoza schizofreniforma.
MacLean sugerase înca din 1949 posibilitatea ca toate sistemele senzoriale să aferenteze
(feed) formaţiunea hipocampică. La acea dată se cunoştea doar că aparatul olfactiv era
conectat indirect cu hipocampul, deşi nu exista nici o dovadă experimentală pentru celelate
simţuri. În următorii ani, MacLean a demonstrat prin tehnici electrofiziologice la animalele în

58
stare de veghe cu microelectrozi unicelulari, dar şi prin tehnici neuroanatomice că
mesocortexul parahipocampal posterior primeşte conexiuni vizuale de la nivelul complexului
geniculo-pulvinar. După leziunea părţii ventro - laterale a nucleului geniculat lateral s-a găsit
o bandă continuă de degenerare ce se extinde în miezul girusului hipocampal, iar unele fibre
intră în cortexul de aici şi în zonele învecinate. Partea inferioară a acestei bande de degenerare
corespunde unei bucle temporale la om. Motivul pentru care radiaţiile optice fac acest lung
ocol temporal nu a fost cunoscut, dar MacLean admite pe baza datelor anatomice si a
înregistrărilor prin microelectrod că traiectul acesta ocolit e necesar pentru a distribui fibrele
la cortexul limbic porterior. De asemenea, el afirmă că în dezvoltarea filogenetică a
primatelor, girusul fusiform situat adiacent faţă de girusul hipocampal reprezintă o nouă
formaţiune la nivelul creierului primatelor. Dat fiind faptul că acest text este dedicat unui
primordiu paranoid general uman, autorul mai remarca faptul că unele celule din cortexul
parahipocampal retrosplenial sunt activate fotic, sugerând că numai obiectele ce apar în partea
periferică a câmpului vizual provoacă nelinişte/surpriză şi alarmă.

Uneori, aşa cum descriu şi Schomer & all (2000) şi MacLean, în timpul crizelor apare iluzia
de prezenţă, manifestată prin senzaţia că cineva e în spate şi priveşte peste umăr.

Cortexul parahipocampal trimite eferenţe la hipocamp, iar acesta la hipotalamus şi alte

structuri ale trunchiului cerebral implicate în funcţiile emoţionale, endocrine şi « funcţiile
somato-viscerale ».

La nivelul insulei, stimularea auditivă şi somatică evocă răspunsuri semnificative. Dat fiind
faptul că insula are legături cu formaţiunea hipocampică, rezultatele sugerează existenţa unei
căi prin care stimulii auditivi şi somatici prin interceptarea hipotalamusului pot influenţa
funcţiile emoţionale şi vegetative. Aceste conexiuni hipotalamice ale sistemului limbic,
indiferent de releul lor sunt foarte importante în explicarea unor tulburări endocrine din
epilepsia temporolimbică descrise la sindromul Geschwind (vezi mai jos) dar şi în afara
acestuia în mod izolat. S-a descris hiposexualitate în sindromul Geschwind şi uneori
hipersexualitete şi/sau tulburări de orientare sexuală, infertilitate, boala ovarului polichistic,
endometrioză recurentă, neregularităţi menstruale (Schomer et al 2000) la persoane ce au
anomalii temporolimbice epileptiforme la EEG. Relaţia acestora cu epilepsia temporolimbică(
TLE) nu este clară.

Din discutii la clinica de endocrinologie (Conf. Dr Aurora Milos) din Timisoara a rezultat ca
nu au avut cazuri de ovar polichistic asociate cu epilepsie temporolimbica. In schimb exista o
serie de cazuri cu ozena cu hipogonadism secundar. La Spitalul Militar din Timisoara s-au
tratat tulburarile endocrine si de comportament sexual cu electrostimulare a mucoasei nazale.

Interesant este şi efectul hormonilor feminini asupra neuronilor limbici. Estrogenii au

proprietăţi convulsivante, iar progesteronul, efect opus. Spectaculoasă este epilepsia
catamenială atunci când premenstrual creşte frecvenţa crizelor şi poate fi pusă în legătură cu
dezechilibrele estroprogesteronice.

Ca dovada să fie făcută, aceste tulburări din sfera genitală însoţite de anomalii EEG sunt
refractare în gereral la tratamentele endocrinologice, dar răspund la anticonvulsivante, ceea ce
nu exclude totuşi un răspuns mai bun progesteronic la unele cazuri. De altfel, s-au remarcat
modificări în eliberarea LH, TSH, FSH, prolactină după stimulare sau ablaţie a nucleilor
amigdalieni (amygdaloid).

59
Toate aceste modificări hormonale în afara faptului că perturbă reglările în mediul intern au
efect şi asupra stării psihice pe termen lung, ceea ce după Schomer poate explica modificările
comportamentale la aceşti pacienţi. Dacă se recurge la tratamentul chirurgical al focarului
epileptic, în general tulburările psihosexuale se amendează. Astfel hiposexualul devine
normosexual sau chiar hipersexual (Benson, 1991). În general se spune că postoperator
calitatea vieţii creşte. La acest lucru poate contribui şi “normalizarea” relaţiilor limbico
hipotalamice şi a celor endocrine implicit.

In principiu, se considera ca acestea fac legatura dintre “lumea exterioara” a senzatiilor si a

perceptiilor cea a interioara, legata de motivatii si emotii (stari subiective), legate in mare
masura de sistemul limbic.

În mare măsură conexionismul în neurologie s-a impus după o eclipsă destul de lungă prin
contribuţia covârşitoare a marelui neurolog american şi şef de şcoală Norman Geschwind prin
cele două articole publicate în anul 1965 în revista Brain având titlul „Sindroame
disconexionale la animal şi om”. Înainte de a trece la subiect trebuie precizat că autorul s-a
orientat iniţial spre o opţiune holistă fiind influenţat de Hughlings-Jackson, Kurt Goldstein şi
Henry Head.

Unul din paragrafele din prima parte a acestui text prezintă disconexiunile la nivelului
sistemului limbic la om. E adevărat că Geschwind recunoaşte încă din preambul că nu există
la om argumente foarte bune pentru ipoteza disconexionistă, spre deosebire de animal cu un
sistem limbic mai dezvoltat, pe de o parte. Pe de altă parte există şi posibilitatea folosirii
metodei experimentale, ceea ce la om evident nu se poate utiliza. Aşa că şi pentru om calea
sigură ar fi tot experimentul pe animale. Datele clinice pe care le trece în revistă le consideră
ca având o valoare de argumentare speculativa. Se opreşte în primul rând la asimbolie pentru
durere. Disconexiunea s-ar produce prin leziuni la nivelul girusului supramarginal, efectul
fiind reprezentat de o disconexiune între o arie senzorială secundară şi sistemul limbic. Un alt
sindrom candidat pentru ipoteza disconexionistă este reprezentat de negarea bolii (denial). În
speţă speculaţia lui Geschwind pleacă de la observaţia că acest fenomen este mult mai
frecvent în afaziile temporale decât în cele frontale. Grupul frontal este în mod tipic deprimat
şi foarte conştient de dizabilităţile prezente. Invers, bolnavii cu leziuni temporale sunt
frecvent euforici şi deseori se comportă ca şi cum n-ar fi conştienţi de afazia lor. În unele
cazuri chiar neagă boala în mod activ.

Explicaţia ar fi ca leziunea ariei Wernicke duce frecvent şi la secţionarea conexiunilor cu

sistemul limbic de această zonă a lobului temporal. Astfel dizabilitatea de limbaj nu conduce
la evocarea răspunsurilor emoţionale corespunzătoare. Un alt efect al acestei disconexiuni a
ariei vorbirii de sistemul limbic poate produce tulburări în învăţarea verbală. Această
concluzie se bazează pe cercetările lui Meyer Yates din 1955 confirmate de către foarte
importanta cercetătoare Brenda Milner.

Aceasta din urmă a devenit cunoscută ca activând la clinica de neurochirugie a lui Penfield
unde se făceau tratamente chirurgicale pentru epilepsie. Având posibilitatea să evalueze
pacienţii înainte şi după intervenţia chirurgicală concluziile erau în afară de orice dubiu.
Revenind la tulburarea de învăţare verbală s-a demonstrat că lobectomia temporală anterioară
stângă a avut un efect mult mai profund asupra memoriei verbale decât lobectomiile
temporale drepte. Explicaţia este foarte plauzibilă că deficitul de memorie verbală se produce
prin secţionarea legăturilor dintre aria posterioară al limbajului şi sistemul limbic.

60
După patruzeci de ani, ultimul paragraf al lui Geschwind care îi exprimă scepticismul - „Las
nerezolvată problema dacă sindromul discutat în această secţiune, sau orice alte sindroame la
om sunt rezultatul disconexiunilor de sistemului limbic” - nu se mai susţine datorită
progreselor neuroştiinţelor clinice şi experimentale. Înainte de a încheia această secvenţă
trebuie semnalat că partea a doua şi ultima a textului se sfârşeşte în cheie filosofică, ceea ce
ne arată încă o dată fidelitatea lui Geschwind faţă de Hughlings-Jackson.

Un alt aspect al acestei fidelitati este interesul pentru psihologia persoanei (whole person),
manifestat in opinia sa transanta cu privire la realitatea modificarilor de personalitate din
epilepsia temporala (TLE) intr-o perioada cind acestea erau vehement negate. Obiectii
persista inca (v. Devinsky 1999), dar publicatiile lui Geschwind au contribuit la conturarea
fenomenului, incepind cu 1974 cu articolul despre hipergrafie (scris in colaborare cu
Waxman) . Probabil de aceea s-a considerat normal a se acorda complexului de manifestari
din TLE numele de sindrom Geschwind, caruia ii este dedicat un intreg articol de catre
Frank Benson, alt mare disparut (Benson, 1991). Oricum, denumirea de sindrom, care
cuprinde un numar finit de fenomene (simptome) ii este preferabila celei de “personalitate
epileptica” sau “tulburare de personalitate epileptica”, care stigmatizeaza volens-nolens
pacientii.
Din punctul de vedere al conexunilor sensori-limbice este interesant de urmarit asezarea fata
in fata a celor doua sindroame Kluver-Bucy si Geschwind ca fiind antagonice de catre Benson
(v. mai jos).

Cel care descrie conexiunile si disconexiunile sensori-limbice, David Bear, este unul din
elevii săi (Bear 1979). Acest articol sistematizează observaţiile neuropsihiatrice asupra
epilepsiei temporale mai ales cele interictale pe câteva decenii şi a reprezentat o piatră de
hotar în studiile ce au urmat până aproape de zilele noastre (Schomer et all 2000). Teza de
bază a acestui articol este că respectivele manifestări se explică printr-un hiperconexionism
temporo-limbic şi care reprezintă un semn cert al ieşirii din impasul de care vorbea
Geschwind.

Una din metodele care au făcut posibilă depăşirea dificultăţilor a fost reprezentată de
stimularea electrică a creierului, care a demonstrat extensivele conexiuni ale lobului temporal
de la nivelul cortexului de asociaţie vizual, auditiv şi somestezic cu amigdala girusul
parahipocampul şi cortexul orbital-frontal pe calea polului temporal rostral.
Kertesz in lucrarea “Localizarea si neuroimagistica in neuropsihologie”, al carei editor si este,
la metodologia corelarii functie leziune (capitolul 1) include si stimularea corticala,inclusiv
contributia majora datorata chirurgiei epilepsiei, metoda pe care Wilder Penfield (v.mai jos) a
preluat-o de la marele fiziolog O. Foerster. In acest volum exista chiar citeva capitole dedicate
acestei metode in diverse variante

Înainte de a intra în detalii trebuie făcută precizarea că discuţia despre conexiunile

temporolimbice este subordonată unui scop euristic de a explica fenomenele psihopatologice
din epilepsia temporala. Această „euristică” este considerată ca fiind încă validă şi în prezent
după cum rezultă din capitolul epilepsia temporolimbică şi comportamentul (Schomer et al
cit.). Referitor la acest din urmă text unde David Bear este unul din coautori alături de alţi
autori, inclusiv Marsel M Mesulam, editorul volumului, trebuie subliniat faptul că sfera
epileptologică este extinsă în sensul că conceptul temporo-limbic este mai larg cuprinzând şi
epilepsii limbice din afara lobului temporal. Corelaţia structură-funcţie în acest model
epistemologic se referă la explicarea fenomenelor neuropsihice ce merg de la simptome ictale,
perictale, interictale, până la schimbarea personalităţii. Sa nu uitam ca la Hughlings-

61
Jackson,majoritatea concluziilor cu privire la nivelele de coordonare in sistemul nervos au
rezultat din studiul cazuisticii epileptice (Jackson,1998).

În ceea ce priveşte acest din urmă aspect Bear ajunge să se refere până şi la opera lui
Dostoievski, subiect cu o lungă carieră, de peste un secol, în istoria medicinii. Interesant şi
remarcabil în acelaşi timp este faptul că aspecte ale operei lui Dostoievski sunt folosite în
argumentarea ipotezei hiperconectivităţii temporolimbice. Nu ştim daca precedentul unui
asemenea tip de argumentare a fost creat de Bear sau chiar de Geschwind căci anumite texte
sale nu sunt disponibile deocamdată. Până una alta acest tip de argumentare se regăseşte într-
un articol din acest an care pune problema formei clinice a epilepsiei pe care a avut-o
Dostoievski (epilepsie temporală mesială) recurgând nu numai la studiul biografiei ci şi cel al
operei, inclusiv al limbajului folosit în operă (Baumann et al 2005). Această analiză de mare
rezolutie a fost posibilă datorită faptului că din echipa autorului făcea parte şi Vladimir
Novikov de la Facultatea de Jurnalism din Moscova. Din punctul de vedere al prezentării de
faţă mai important decât diagnosticul este modificarea de personalitate şi sindromul
Geschwind asociat.

Poate mai si mai spectaculoasa este atribuirea denumirii de “epilepsia lui Dostoievski”
epilepsiei ecstatice de lob temporal, pornind de la un citat din romanul “Idiotul”. Articolul lui
Cirignota&al,1980 cuprinde prezentări de caz, trecind in revista si literatura referitoare la
aceste (putine) cazuri de epilepsie extatica.

Evident argumentaţia lui Bear nu putea să nu înceapă cu date de neurologie experimentală,

începând cu sindromul Klüver-Bucy, descris (“epic findings”, MacLean,1952) in 1939 ca
rezultat al exciziei bitemporale experimentale. După spusele lui MacLean din articolul citat au
pornit de fapt de la redescoperirea cercetărilor lui Brown&Schafer din 1888 .

Sindromul Kluver-Bucy Sindromul de hiperconectivitate temporală

Hipersexualitate Hiposexualitate
Hipermetamorfoză Rigiditate
Afectare cognitivă Intensificare cognitivă
Placiditate Intensitate emoţională
Leziune structurală a lobului temporal anterior Focar epileptic în lobul temporal anterior

După Benson, 1991.

Sunt descrise în principal fenomenele agnozice, ”cecitatea psihica” dar si hipersexualitatea,

explorarea extensivă a mediului pe cale orală şi prin adulmecare, descrise ca
hipermetamorfoze, hiperfagie cu pervertirea gustului în sensul că nu se consumă numai
materiale comestibile. De asemenea, imediat animalele se îmblânzesc în mod brusc, aspect
remarcat deja de Brown&Schafer 1888, care au descris transformarea maimuţelor sălbatice şi
feroce în nişte animale blânde şi docile.

Cazuri la om de ablaţie temporală bilaterală sunt citate de MacLean deja în articolul din 1952.
La cazurile comunicate de Rosvold animalele prezentau tulburări alimentare asemănătoare cu
cele descrise mai sus la maimuţe. De exemplu, un pacient după ce a mâncat conţinutul pungii
de cartofi, a mâncat şi punga. Alţii au mâncat şi hârtie igienică, coajă de portocale, fără a şti
când să se oprească.

62
Muriel Lezak in Neuropsychological Assessment (1995), p. 87 descrie leziunile la om ca fiind
tot bilaterale, situate la nivelul uncusului si amigdalei. Apare in encefalita herpetica si după
traumatisme.

Pacientii sunt placizi, isi pierd capacitatea de invatare, maninca excesiv si fara discriminare,
sint hipersexuali si deseori la fel de lipsiti de capacitatea de a face distinctii si in aceasta sfera.

Bear la rândul lui face paralela şi cu ceea ce se întâmplă în leziunile bitemporale la om. Atât
la om, cât şi la animal, sfera agnoziei nu cuprinde olfacţia şi stimulii gustativi, deoarece
accesul limbic prin aceste simţuri are o cale diferită decât ceilalţi analizatori. Deosebirea
dintre om şi animal se referă la natura agnoziei, în sensul că, datorită prezenţei funcţiei
limbajului care autonomizează gnozia, deficitul de recunoaştere este o agnozie limbică
specifică. Este vorba de pierderea comportamentului emoţional adecvat, evident mai ales faţă
de persoanele apropiate, membrii ai familiei în special (the significant other, aşa cum se spune
în limbajul psihiatric de azi) şi/sau obiecte (alimente, fecale). În plus s-au mai descris
disprozodie afectivă, adică pierderea coloraturii emoţionale a vorbirii, animie, adică pierderea
expresivităţii faciale corelată emotivităţii. S-a mai descris un caz de afazie Wernicke şi
apraxie în urma encefalitei herpetice. Fenomenele agnozice asociate la acest pacient nu
prezentau trăsăturile sindromului Klüver-Bucy la om.

Aceste descrieri ale lui Bear au fost prezentate tocmai pentru că autorul îşi propunea să
evidenţieze prin metoda corelării lezionale structuri critice de conexiune între cortexul
senzorial şi sistemul limbic. În text mai sunt prezentate şi date referitoare la tulburările de
învăţare şi disociaţiile lor, ceea ce presupune existenţa unor căi senzori-limbice alternative
zonei temporale polare (procesare alternativă), dar ele nu vor fi detaliate, fiind considerate
superflue în contextul prezentării de faţă. Se mai subliniază din datele disponibile la vremea
respectivă importanţa amigdalei în aceste forme de învăţare, autorul vorbind chiar de învăţare
limbică somestezică. Toate aceste simptome legate de structurile temporale-mediale nu fac
decât să confirme ipoteza disconectivităţii ca mecanism fundamental în epilepsia de lob
temporal.

Pentru a aprofunda nivelul explicaţiei trebuie menţionat şi fenomenul de kindling descris

iniţial pe bază experimentală de Goddard în anii 60 confirmată până astăzi. În prezent
fenomenul de kindling este considerat o adevărată paradigmă în înţelegerea evoluţiei
conectivităţii patologice din epilepsie. Acesta se referă la modalitatea de autoîntreţinere si de
agravare a fenomenelor epileptice. Un focar epileptic, indiferent că este generat experimental
sau pe căi naturale, dacă interceptează sistemul limbic are tendinţa de a coborî pragul de
declanşare a descărcărilor, agravând evident tabloul epileptologic.

Amigdala este zona cea mai sensibilă din creier pentru acest proces care poate conduce nu
numai la reducerea graduală a pragului stimulării ci şi la generalizarea unor descărcări chiar şi
în absenţa focarului iritativ iniţial. Schomer presupune că reprezintă şi explicaţia frecvenţei
epilepsiei temporo-limbice (Schomer & al cit). În plus s-a dovedit atât la om cât şi la animal
(babuin) o susceptibilitate genetică diferenţială la acest fenomen. Mergând încă mai în
profunzime literatura de specialitate precizează că mecanismul celular al acestuia este
potenţarea pe termen lung (LTP). LTP este considerat a fi implicat şi ca mecanism în
explicarea condiţionării prin frică (Ledoux 1995). Acesta este indus prin producerea unei
tetanizări printr-o stimulare electrică a unei căi cu frecvenţă ridicată şi înregistrarea unei
creşteri de durată lungă a eficienţei sinaptice, ca rezultat al acestei stimulări. Eficacitatea
sinaptică se măsoară prin testarea magnitudinii răspunsului posinaptic la un stimul înainte şi

63
după administrarea stimulării tetanizante. LTP a fost studiat experimental ca fenomen mai
ales la nivelul hipocampului dar nu în mod exclusiv. S-a impus ca un model de învăţare
deoarece reprezintă o formă de plasticitate sinaptică dependentă de experienţă (idem).
Cercetările au ajuns până la nivelul de rezoluţie al neuromediatorilor, ca glutamină, N – Metil
– D – Aspartat (NMDA).

Acest aspect biochimic, alături de altele, este analizat în relevanţa lui epileptologică de către
Halasz & Fogarasi (2005). Autorii prezentând epilepsia temporală, descriu o entitate relativ
nouă şi anume sindromul de epilepsie temporală mesială care aparţine exclusiv teritoriului
temmporo-limbic. Spre deosebire de echipa lui Schomer accentul este pus pe modificările
formaţiunii hipocampice şi a sclerozei hipocampice. Este descrisă în mare detaliu
reorganizarea sinaptică epileptogenă a hipocampului cu amănunte referitoare la structura
celulară a acestuia în evoluţie ontogenetică, începând chiar cu perioada postnatală. Această
remodelare sinaptică exprimă de fapt mecanismul de bază al acestei forme de epilepsie
temporală. O altă contribuţie semnificativă este descrierea diferenţiată pentru epilepsia de lob
temporal stâng şi lob temporal drept.

Fenomenul de kindling poate fi pus în relaţie şi cu procesul generării de focare în oglindă şi

focare fiică (Schomer). În cazul focarelor fiică leziunile structurale pot produce descărcări
ipsilaterale independente. Astfel se explică apariţia deloc rară a unor leziuni structurale focale
la nivelul lobilor parietali si occipitali.

Administrarea unor substanţe ca lidocaina, procaina şi cocaina poate produce activitate

epileptica(„chemical kindling”) in teritoriul limbic. Aceasta ne explică similaritatea dintre
dependenţa (addictie) de cocaină şi epilepsia de lob temporal, aspect relevant mai ales in
context psihatric si nu atit in acest cadru

Mult mai relevanta este “epilepsia reflexa”, foarte adecvata in legatura cu conexiunile dintre
stimulii auditivi, olfactivi vizuali-cititul de exemplu si teritoriul temporolimbic epileptogen
Aici vorbim de kindling psihologic. Stimulii mentionati, inclusiv imaginati, calculi aritmetic
mental (ceea ce pune alte probleme ca si trigger).

Studiu de caz

O femeie de vârstă medie cu un trecut anamnestic de halucinaţii vizuale complexe din

adolescenţă. Halucinaţiile apăreau numai în câmpul vizual stâng. După vârsta de 30 de ani
halucinaţiile erau însoţite de spaimă şi tristeţe în majoritatea repetării acestora. Ulterior a
dezvoltat o compulsie de a se zgâria şi a se mutila în partea stângă a corpului. Datorită
ineficienţei tratamentului medicamentos s-a intervenit prin craniotomie dreaptă efectuându-se
şi EEG intraoperator la nivelul lobului temporal şi în zona unei malformaţii arteriovenoase la
nivelul lobului parietal drept. În sala de operaţie pacienta a repetat una din temele
halucinatorii pe care le prezenta, ceea ce se asocia cu o activitate epileptică la nivelul regiunii
parietale drepte. Senzaţia de tristeţe şi de spaimă s-a asociat cu difuzia activităţii epileptice în
regiunea hipocampală şi parahipocampală dreaptă, ca şi în amigdala dreaptă (Schomer, cit).

Acest caz prezintă câteva trăsături ce merită a fi comentate. În primul rând s-a descoperit
mecanismul halucinaţiilor şi care cu mare probabilitate, având în vedere rezultatele EEG
intraoperator, trădau focarul primar al halucinaţiilor (lobul parietal drept). De remarcat de
asemenea şi automatismele ictale (scărpinatul şi automutilarea) legate strict de acest focar. În

64
ceea ce priveşte conexiunile temporo-limbice s-a putut asista la prelingerea activităţii
epileptice de-a lungul acestora.

Bear consideră că manifestările neuropsihiatrice ale epilepsiei pot fi clasificate prin

conexiunile patologice despre care am vorbit. Aici se adaugă ca ipoteză suplimentară
hiperconectivitatea senzori-limbică (sau polisenzorială). Deja Geschwind vorbise mai înainte
de posibilitatea de-a se forma noi conexiuni datorită unui focar epileptic. Acesta este unul din
motivele pentru care Bear şi Fedio au considerat să atribuie complexului de manifestări
neuropsihiatrice denumirea de sindrom Geschwind.

Bear afirmă că aceste conexiuni de „neoformaţie” pot fi considerate formă de „învăţare

organică„ sau fiziologică, fiind legate tot de kindling.

Marsel-M. Mesulam(2000) e mai descriptiv-specific: ”Fiecare grup de arii unimodal trimite

spre sistemul limbic informatie specifica pentru modalitea respectiva pentrue memorie si
emotii.”

Andrew Kertesz este si mai specific. In primul capitol dedicat relatiei dintre localizare si
functie, din volumul pe care il si coordoneaza “Localizare si neuroimagistica”, descriind
integrarea anatomica a functiilor se opreste si asupra ariilor temporale asa zis tertiare. Aflam
ca acestea integreaza informatie auditiva, vizuala si tactila. “Dovezi anatomice indica faptul
ca fiecare sistem senzorial se proiecteaza printr-o serie de cimpuri corticale de la nivelul
ariilor senzoriale primare in regiunea insulara a lobului temporal care este conectat
indeaproape cu ariile limbice importante in consolidarea memoriei. Ariile neocortexului
temporal se proiecteaza topografic la nivelul convexitatii inferioare si cortexului orbital
prefrontal prin fasciculul arcuat atit la [maimuta] macaccus cit si la om” (Kertesz, 1994 p.11).
Poate nu este lipsit de importanta de a aminti conceptualizarea lui Yakovlev (1948), deja
citată în articolul lui MacLean din 1952. Yakovlev este adus în discuţie de altfel si de
Mesulam (2000) atunci când prezintă curentele principale ce au dominat clasificarile
corticale, ulterioare celei a lui Papez din 1937. Yakovlev nu se referă la definitiile sistemului
limbic a lui Papez, ci doar la “lobul limbic al lui Broca”, probabil datorita faptului ca inca nu
fusese redescoperit la aceea data de catre MacLean.
Pornind de la o teoretizare a situaţiei omului în mediul său natural (valabil într-o oarecare
măsură şi pentru animalele superioare), cât şi de la aspecte embrio-morfologice legate de
mişcare, autorul descrie trei straturi succesive din punct de vedere embriologic şi din punctul
de vedere al mişcărilor (motilităţii) pe care le presupune comportamentul. Astfel, distinge
mesopalium-ul care coordonează motilitatea expresiei în afara (outward) a starilor interioare,
o zona intermediara intre entopalium-ul autonom guvernând motilitatea viscerala, si
ectopalim-ul coordonând motilitatea de efectuare. Insula, polul temporal şi cortexul
orbitofrontal au fost adaugate alaturi de amigdala si talamusul dosomedial (Yakovlev, 1948)
mesopaliumului, adică sistemului limbic, în formularea lui MacLean.

Un rol important in aceste trasee îl joaca amigdala, conceptualizata si ca poarta (gate), punte
(bridge), sau statie de releu intre cortexul senzorial si hipotalamus (Muller&Fields, 1984).
Kertesz, citindu-i pe Murray &Mishkin, 1985 considera ca amigdala are importante functii
crosmodale, alaturi de ariile polisenzoriale (tertiare) de integrare.
Lezak, cit. subliniaza conexiunile directe ale amigdalei cu centrii olfactivi “mai primitivi”
(p.85).

65
În sfera neurofiziologiei emoţiilor s-a individualizat studiul amigdalei ca sistem neural al
emoţiilor, al căror model este considerată la ora actuală frica. Nucleul central al acesteia
reprezintă interfaţa cheie a sistemului motor implicat în expresia reacţiilor condiţionate de
frică în diferite modalităţi de răspuns. Corelaţiile sunt ilustrate în figura 1.

ACE

BST

LH
PAG PVN
PB

ANT
VM DMV RVL PIT
NA
ACH

măduva spinală nerv vag măduva spinală cortex

horn ventral iml col suprarenal

COMPORTAMENT SISTEMUL SISTEMUL HORMONI

EMOTIONAL NERVOS NERVOS DE STRES
PARASIMPATIC SIMPATIC

Figura 1 : Sunt ilustrate câteva proiecţii eferente ale nucleului amigdalian central implicat în
controlul răspunsurilor emoţionale evocate de stimulul de frică condiţionat. ACE, nucleul
central al amigdalei; ANT PIT, lobul anterior al glandei pituitare; BST, nucleul stria
terminalis; DMV, nucleul motor dorsal al vagului; iml col, coloane intermediolaterală a
măduvei spinării; LH, nucleul lateral al hipotalamusului; NA, nucleul ambiguu; PAG, materia
cenuşie periaqueductală; PB, nucleul parabrahial; RVL, bulbul rostral ventral-laterală; VM,
bulbul ventral
(după LeDoux 1995)

Cercetari mai recente au si precizat teritoriul amigdalian unde se face interfata dintre
universul senzorial si cel limbic-amigdalian si anume la nivelul nucleului amigdalian lateral
(Ledoux 1995) – figura 2.

66
 NEOCORTEX

Canale stimul
SENZAŢIE ASOCIERE ASOCIERE
PRIMARĂ UNIMODALĂ POLIMODALĂ
1 – Atribute (features)
2 – Obiecte
3 – Concepte
4 – Contexte
CORTEX
2 ENTORHINAL

HIPOCAMP

1 4
TALAMUS AMIG SUBICULUM
SENZORIAL LAT

RĂSPUNSURI
EMOŢIONALE
STIMUL BL
ACE
EMOŢIONAL
COMPORTAMENTALE

AUTONOME
BM
ENDOCRINE

Figura 2: Căile amigdalei şi condiţionarea prin frică. Nucleul lateral al amigdalei (LAT AMYG)
primeşte aferenţe de la zona de procesare senzorială din talamus (1) şi neocortex (2), dar şi aferenţe de
la regiunile de asociaţie de rang înalt din neocortex (3) şi formaţia hipocampului (4). În timpul
condiţionării prin frică amigdala poate procesa informaţie în paralel prin aceste canale diferite.
Condiţionarea prin frică poate fi mediată de căile 1 sau 2 când un stimul nediscriminat simplu serveşte
drept stimul condiţionat, în timp ce calea a doua e necesară când stimulii asemănători trebuie
discriminaţi. Calea 4 este implicată în condiţionarea răspunsurilor de frică la stimuli contextuali. Calea
3, de la nivelul cortexului prefrontal medial la amigdală pare a juca un rol în extincţie. În interiorul
amigdalei, informaţia este transmisă de la nucleul lateral la nucleul central (ACE) pe calea conexiunii
intermediare în nucleii bazolaterali (BL) si bazomediali (BM). Eferenţele ACE sunt implicate în
controlul răspunsurilor emoţionale specifice.
(după LeDoux 1995)

Studiile cu privire la funcţiile amigdalei au reprezentat o piatră de hotar în evoluţia

neuroştiinţelor. Desigur nu vor fi tratate în acest context funcţiile cognitive ale amigdalei.
Rămânând în teritoriul emoţiilor şi al condiţionării prin frică, rezultatele au avut un impact
atât de mare încât s-a propus o nouă disciplină de graniţă sau neuroştiinţă afectivă (Davidson
şi Sutton 1995; Panksepp 1998). LeDoux atrăgea atenţia asupra neglijării deliberate a
studiului emoţiilor în favoarea abordărilor cognitiviste care puneau semn de egalitate între
minte şi cogniţie. Emoţiile reprezintă un domeniu mai subtil şi mai greu de studiat dat fiind
faptul că substratul neural, adică sistemul limbic, este mai greu abordabil din punct de vedere
neuroanatomic şi neurofiziologic şi asta nu doar pentru că se află în profunzime. Înlănţuirea
unor structuri neurale şi parţiala lor superpozibilitate într-un continuum face ca modelarea
proceselor să fie mult mai complicată decât a proceselor cognitive care se pretează cu asupra
de măsură la modelarea computerizată. Există autori care contestă adecvarea metaforei
computerului în general pentru funcţiile neuropsihice, unul dintre ei fiind Jason Brown.

67
Din punct de vedere filogenetic ele sunt mai vechi şi se situează mai spre temelia proceselor
care guvernează viaţa. Rămânând tot în sfera amigdalei, capacitatea de a detecta semnificaţia
ameninţătoare ori salvatoare a unui „stimul” este mult mai importantă decât rezolvarea unei
ecuaţii de gradul doi in majoritatea circumstantelor curente. Chiar şi pentru procesele creative
în sfera superioară a culturii şi chiar a ştiinţei componenta emoţională poate fi decisivă.

Interesant e faptul ca intr-un interviu relativ recent, publicat pe internet, LeDoux spune ca in
urma studiilor sale experimentale pe animale in care a conditionat auditiv frica a ajuns la
concluzia ca practic nu exista in acest angrenaj nici un sistem limbic, ci doar conexiunile
dintre formatiunile auditive si amigdala. Asta la mai bine de jumatate de veac dupa Papez.

Baumann et al (2005) întocmesc o listă de creatori care au suferit de epilepsie, dar această
listă ne spune prea putin despre mecanismele prin care emoţia, eventual exacerbată de
procesele epileptice (v. Bear mai sus), contribuie la traducerea în act a procesului creativ.
Există câteva propuneri de a explica aceste operaţii într-un limbaj care depăşeşte anecdoticul.

Astfel, Isaacson (1992, 1993), autor al unei monografii despre sistemul limbic, (citată chiar de
MacLean în articolul dedicat reinterpretării funcţiilor „memorative” ale sistemului limbic,
MacLean 1990), pornind de la modelul creierului triun al lui MacLean (reptilian, limbic şi
mamifer superior) consideră ca sistemul limbic este un sistem fuzzy, adică operează cu
mulţimi vagi. Acest gen de operaţii în termeni neuronali presupun că anumitor grupuri
neuronale nu li se pot aloca strict anumite comportamente:

„Datorită problemelor inerente în măsurarea gradului asocierii celulelor cu diferite acţiuni

motorii, gradul lor precis de asociere cu aceste asociaţii nu va fi niciodată cunoscut. Aceasta
înseamnă că estimarea asocierii unei celule anume cu un anume comportament nu poate fi
niciodată afirmat cu certitudine (adică într-un număr „fix”) ci m-ai degrabă într-o manieră
vagă şi nesigură, adică o măsură sau estimare fuzzy” (Isaacson 1992).

Mai mult decât atât autorul face o afirmaţia stupefiantă şi anume că fiecare zonă cerebrală
poate fi descrisă ca având un anumit grad de limbicitate (limbicness). Deşi asemenea afirmaţii
pot fi considerate hazardate, deşi textul ca atare este „neurologic” de la început până la sfârşit.

A fost publicat în prestigioasa revistă „Behavioral Brain Research”, iar celălalt din 1993 în
„Neuroscience Research Communication”. Ce putem spune insa atunci cind aflam ca, intr-un
raspuns dat lui Karl Pribram, din punctul lui MacLean visceralitatea “permeaza intreg
organismul”. “Visceral, adica limbic e ceea ce se “simte” (feeling), spre deosebire de ceea ce
este “intelectualizat”, adica rece, analitic,”non-felt ideational functions” cum ar fi teritoriile
coordonate de convexitatea laterala a lobului frontal, la stimularea caruia nu se obtin
raspunsuri afective (MacLean,1952).

Însuşi MacLean nu s-a ferit de teoriile sofisticate. Într-o carte dedicată aspectelor cognitive
ale microgenezei din punct de vedere neuropsihologic (Hanlon 1991), MacLean scrie primul
capitol, şi el destul de heterodox căci vorbeşte despre funcţiile psihice ale cerebelului în
tandem cu lobul frontal (sistem neofrontocerebelar, evolutie neofrontocerebeloasa), recurge la
teoria fractală a lui Mandelbrot.

Astfel, elimina termenul oarecum consacrat “microgeneza”din sintagma “aspecte fractale ale
microgenezei” pentru al substitui cu cel de “fractogeneza”

68
Pentru a explica afirmatia lui Ramon Y Cajal, in legatura cu cercetarile sale asupra
degenerarii si regenerarii tesutului nervos referitoare la faptul ca anomaliile (probabil
filogenetice) apar la bifurcatii, face aluzie la teoria catastrofelor a lui Rene Thom, o teorie
matematica si mai sofisticata decit teoria fractala, dacă se poate spune aşa ceva.

MacLean nu e singurul care se include aceasta teorie matematica, cu mare aplicabilitate in

stintele naturii . Un psihiatru elveţian, Luc Ciompi, pentru a elucida mecanismele afective ale
gândirii se bazează într-o carte întreagă pe teoria fractală, lucru ce apare şi în subtitlu (Ciompi
1999). Revenind la Isaacson care afirmă că sistemul limbic stă între neocortex şi complexele
reptiliene, şi care acţionează ba ca agentul, ba ca şi controlorul lor. În concluzie autorul
declară şi că cele trei creiere se întreţes de fapt. Într-adevăr nimic mai vag în neuroanatomie
decât graniţele sistemului limbic.

Revenind la o modalitate ştiinţifică de explicare a intervenţiei emoţiilor în procesele

neuropsihice, sau, cu alte cuvinte, o instanţiere neurală a emoţiilor, se pot aminti consideraţiile
lui Peter Lang care vorbeşte despre o ştiinţă neurocomportamentală (neurobehavioral) a
emoţiilor. Apelul său este mai ales către cognitivişti şi de aceea este poate prea cuprinzător. În
consecinţă trebuie selectate aspectele relevante în contextul conexiunilor senzori-limbice.

Că subiectivitatea umană poate fi considerată o teorie, chiar şi psihologică, nu e neapărat nou.

O întreagă direcţie de cercetare se referă la teoriile subiective ca explicaţie a acţiunilor umane
(printre altele Groeben 1990). Acesta va fi comentat la momentul potrivit. Psihologul
american ne spune că emoţia este acţiune, ceea ce ştiam şi de la MacLean, dar si de la
Yakovlev care ne aminteste ca “man emotes” - literalmente „se misca in afara”. O emoţie este
o dispoziţie a individului de a performa un act comportamental organizat, adică un set de
acţiune. Din punct de vedere al autorului textului de faţă este foarte important că este
introdusă dimensiunea culturală a acţiunilor umane. Unul din efectele leziunilor frontale este
pierderea conotaţiilor culturale ale acţiunilor legate de: sexualitate, control sfincterian şi
altele. Este adevărat că aceste devieri comportamentale au fost descrise în primul rând la lobul
frontal. Există însă şi o cazuistică temporală, mai puţin cunoscută, dar foarte relevantă în ceea
ce priveşte conexiunile temporo-limbice.

Studiu de caz

Un pacient de vârstă medie, bărbat, internat în clinica de psihiatrie pentru „atacuri de panică”.
Întrebat despre motivele internării se exprimă laconic răspunzând „pentru gărgăuni”. În cursul
interviului clinic pacientul descrie senzaţii epigastrice ascendente care nu semănau neapărat
cu simptomele de atac de panică. Pacientul obişnuia să facă haz în holul clinicii, un lucru nu
tocmai potrivit pentru a face glume. În plus pacientul se considera realmente bolnav, dar nu
ştia care este boala lui. În urma discuţiei cu soţia a rezultat că această veselie nu era de fapt în
firea pacientului şi că a apărut „de un an, doi”. Această informaţie cheie a condus la reluarea
anamnezei cu mai multă insistenţă. A rezultat că pacientul cu circa un an înainte „a căzut la
serviciu”. Aceste informaţii au condus la suspiciunea de sindrom psihoorganic cerebral.
Aspectul moriatic, ca şi senzaţiile epigastrice, orientau spre diagnosticul de tumoră cerebrală.
La CT s-a evidenţiat o tumoră temporală stângă profundă. La clinica de neurochirurgie s-a
practicat o excizie limitată a tumorii. Postoperator, dispoziţia afectivă a pacientului s-a
normalizat.

69
Comentariu

Manifestările epigastrice descrise sub forma unor valuri de căldură ascendente şi care au fost
iniţial etichetate ca atac de panică reprezintă manifestări vegetative frecvente în epilepsia
temporo-limbică. Schomer et al citând alţi autori afirmă că greaţa şi detresa epigastrică
reprezintă cel mai frecvent simptom vegetativ declarat în acest tip de epilepsie. Suferinţa
temporală care probabil genera aceste crize vegetative nu a fost deloc diagnosticată până în
momentul punerii diagnosticului în clinica de psihiatrie. Foarte plauzibil că acea cădere
descrisă a reprezentat o generalizare a crizei iniţial restrânsă în zona temporală.
Comportamentul inadecvat faţă de statutul de bolnav şi de circumstanţele de spitalizat al
pacientului, efect direct al tumorii probabil prin compresiune şi interceptare a conexiunilor
dintre structurile care controlează tonusul afectiv au orientat într-o anumită măsură
diagnosticul. Cheia diagnosticului a fost însă o schimbare relativ bruscă a temperamentului,
„firii” bolnavului, aspect cunoscut demult în tumorile fronto-temporale. CT-ul a limpezit
definitiv situaţia şi a servit indicaţiei terapeutice.

Există în textul lui Lang o mare parte care se referă la aspecte precum limbajul, gândirea,
cogniţia, şi care nu vor fi trecute în revistă. În ceea ce priveşte memoria, ea este discutată în
contextul unor experimente în care se prezentau subiecţilor desene sau texte evocatoare de
imagini mai mult sau mai puţin vii, mai ales în contextul tratamentelor pacienţilor fobici ce au
constituit un subiect de cercetare pentru autor. Acestea sunt relevante doar în sensul în care
procesele neocorticale pot promova extincţia semnificaţiei fobogene pentru anumite categorii
de stimuli ce au această valenţă. Aşa cum arătam mai sus, aceasta se realizează prin conexiuni
neocortico-amigdaliene şi care au fost descrise de LeDoux (1995) ca fiind mai slabe ca şi cele
amigdalo-neocorticale. Atunci când discută aspectele de processing informaţional se referă,
printre altele, la diagnosticul diferenţial între tulburările fobice şi crizele temporale de frică.
Citează studiile de electrostimulare cerebrală a lui Penfield şi Roberts (1959) care reproducea
prin binecunoscuta sa metodă imaginile care premergeau ictusului temporal.

În orice caz, contribuţia lui Penfield merită o discuţie aparte. Deşi este cunoscut indeobste
pentru designul homunculusului motor si senzorial, studiile sale de stimulare a lobilor
temporali sunt la ora actuala mult mai evocate, inclusiv sistemul centrencefalic
(Arseni&Popoviciu, 1984).

Penfield a preluat metoda electrostimulării de la fiziologul O. Foerster care practica

craniotomia în anestezia locală. Pentru a practica exciziile corticale, iniţial proceda la
electrostimulare pentru a identifica câmpurile ce trebuie excizate. Astfel, Penfield la Montreal
a înfiinţat un centru de tratament neurochirurgical al epilepsie netratabile medicamentos.
Evident că şi el trebuia să identifice prin electrostimulare zonele ce trebuiau cruţate de excizie
pentru a nu produce invalidităţi. La nivelul suprafeţei lobului temporal exista o zonă căruia nu
i se atribuiau funcţii specifice. De aceea, această arie corticală a fost considerată nespecifică
(uncommited). Prin electrostimulare, Penfield a obţinut o evocare din trecutul pacientului,
fenomen pe care l-a numit „răspuns experienţial”. Evident că acelaşi fenomen îl putea
provoca şi o iritaţie epileptică. De altfel, acestea sunt descrise de Schomer si alţii, 2000 ca
manifestări ictale experienţiale sub numele de flashback-uri de memorie.

Aceste răspunsuri sunt reactivări ale unei experienţe unice, preluându-se după modelul unei
bande cinematografice sau sonore în amănunte care păreau să fi fost uitate. Aceste răspunsuri
nu sunt sub controlul conştient al pacientului atâta timp cât punctul respectiv este stimulat sau

70
dimpotrivă se suspendă stimularea. De obicei, dacă alt punct este stimulat, apare o altă scenă
(Penfield 1959/1970).

Răspunsurile „experienţiale” ale lui Penfield se deosebesc de cele „interpretative”

(interpretive). Aceste răspunsuri se desfăşoară la timpul prezent, doar că se modifică modul
cum sunt receptate. Pot apărea familiare (deja vu, deja connu) sau dimpotrivă, (jamais vu,
jamais connu). Lucrurile pot apărea mai aproape sau mai departe. Ambele răspunsuri au fost
denumite de Penfield „răspunsuri psihice”, iar cortexul în care aceste fenomene apăreau a fost
denumit „cortex interpretativ”. Evident că fenomenele psihologice menţionate au fost descrise
şi în epilepsie şi puteau fi reproduse intraoperator în scopul identificării focarului epileptic.
Penfield evocă şi contribuţiile lui Hughlings-Jackson, care, printre altele a substituit termenul
de aură intelectuală cu cel de stare onirică. Este descrisă şi dubla conştiinţă, atunci când
„visele” se amestecă cu starea prezentă. MacLean vorbeşte despre acest fenomen ca diplopie
psihică, „sentimentul de a fi altundeva”.

În micromonografia lui Schomer et al cit. despre epilepsia temporolimbică, apar aceste

răspunsuri psihice sub formă de manifestări ictale experienţiale. Fenomenele de mai sus sunt
descrise dar şi sentimente intense de depersonalizare, senzaţia de prezenţă fără halucinaţii.
Uneori pacienţii au senzaţia că ies din propriul lor corp şi îşi privesc propriile acţiuni din
perspectiva unui observator detaşat (autoscopie).

Din punctul de vedere al lui Penfield, aceste crize experienţiale sunt însoţite de aură şi
halucinaţii, spre deosebire de crizele interpretative care sunt însoţite de aură şi iluzii. Pe de
altă parte, pentru a limpezi lucrurile, Penfield a stimulat şi ariile senzoriale primare în scopul
elucidării mecanismelor de memorie. În cazul electrostimulării a ariilor primare s-au obţinut
răspunsuri elementare: zgomote, steluţe, furnicături. În acest mod s-a convins că numai aceste
zone temporale aflate pe faţa convexă sau pe faţa medială a lobului temporal evocă amintiri.
În concluzie, trebuie să aibă de a face cu mecanismele de memorie, dar nu pot fi sediul
memoriei deoarece excizia bitemporală a cortexului interpretativ nu dă decât uşoare tulburări
de memorie.

Dacă însă excizia afectează hipocampul, evocarea evenimentelor recente devine imposibilă,
deşi cea a evenimentelor trecute se păstrează. Astfel, cu discreţie şi prudenţă, Penfield
sugerează că formaţiunea hipocampică are un rol în memoria recentă şi este în legătură cu
cortexul interpretativ al lobilor temporali. Cu această ocazie, ne aminteşte de neurologul rus
Korsakov care este creditat că în 1900 a comunicat primul caz care a demonstrat implicarea
formaţiei hipocampice în funcţiile mnezice. Era vorba de un pacient de 60 de ani cu
polinevrită alcoolică suferind de o tulburare de memorie de 20 de ani. La autopsie la
examenul creierului s-au găsit leziuni la nivelul hipocampului şi a girusului uncinat.

Korsakov mai este cunoscut pentru publicarea unor cazuri de alcoolism care conturau aşa zisa
psihoză Korsakov. Ele completau tabloul pe care îl conturase Wernicke în 1881 sub
denumirea de polioencefalită hemoragică superioară caracterizată prin diplopie, ataxie şi
confuzie mentală. Cazurile lui Korsakov publicate în 1887 aveau în plus o „neurită multiplă”
a cărei trăsătură principală era tulburarea „memoriei recente”. Korsakov a considerat entitatea
pe care o descrisese o tulburare psihică. Atunci când coexistă atât deficitul de memorie cât şi
celelalte semne neurologice, condiţia s-a încetăţenit ca sindrom Wernicke-Korsakov

În continuare, MacLean trece în revistă alte cazuri de distrucţie bilaterală a hipocampului

datorită infecţiei cu toxoplasmoză care prezenta psihoză Korsakov, come insulinice care se

71
asocia cu deterioarea avansată intelectuală şi emoţională. Problema pe care o pune este în ceea
ce priveşte leziunile critice necesare producerii tulburării memoriei recente. În 1958 Penfield
şi Milner au descris două cazuri de amnezie anterogradă severă în urma extirpării unilaterale
extinse a formaţiei hipocampice pentru tratamentul epilepsiei psihomotorii. Totuşi se
presupunea că de fapt leziunile erau bilaterale. Evaluarea psihologică a arătat că tulburarea de
memorie nu afecta alte funcţii ca gândirea, atenţia sau concentrarea ori coeficientul de
inteligenţă. Nici unul dintre pacienţi nu era capabil să ţină minte mai mult de cinci minute
evenimentele curente, iar tulburarea de memorie se manifesta şi în sfera materialului verbal
cât şi cel nonverbal. Exista şi un anume grad de amnezie retrogradă, ca şi în psihoza
Korsakov, ce se extindea de la câteva luni într-un caz şi la câţiva ani în celălalt caz. MacLean
însuşi a văzut unul dintre cazuri la două luni după operaţie. Pacientul era total dependent de
un carneţel care îl ajuta să se orienteze şi să facă faţă obligaţiilor. În ceea ce priveşte trăirile
emoţionale se pare că erau foarte sărace şi indiferent de conţinutul lor erau uitate curând.

În tonul aceleiaşi prudenţe, Penfield trage concluzia că această zonă care poate fi numită
numai provizoriu cortex interpretativ, până când se va arunca lumină asupra acestor rezultate
„fascinante” poate constitui o cheie pentru evocarea experienţelor trecute, presupunându-se un
adevărat mecanism de scanare automată a trecutului.

In sotto voce suntem puşi în temă şi cu privire la versiunea sa referitoare la organizarea

funcţională a creierului (Penfield 1966). Într-un articol pe care l-a publicat în 1938 îşi exprima
îndoiala cu privire la modelul curent pe vremea aceea în ceea ce priveşte nivelele ierarhice din
sistemul nervos central „există un nivel de integrare în sistemul nervos central care funcţional
este mai înalt decât cel din cortexul cerebral (…) sugerez că această regiune … se află sub
nivelul cortexului şi deasupra mezencefalului …”. Acest fenomen este numit şi „integrare
centrencefalică” (Penfield 1959/1970).

Revenind la consideraţiile lui MacLean asupra corelaţiilor clinico-patologice în tulburările de

memorie limbice, în sindromul Wernicke-Korsakov s-a mai pus problema altor formaţiuni
implicate cum ar fi: corpii mamilari (mai precis leziunile lor), pereţii celui al treilea ventricul,
zone talamice. Acestora din urmă li se acordă o atenţie sporită. Au intrat în discuţie nucleul
medio-dorsal, pulvinarul medial, nucleii anteriori şi dorso-laterali şi altele.

Studiu de caz

Este vorba de cel mai cunoscut caz poate în ceea ce priveşte excizia medială temporală
bilaterală în scopul controlării crizelor şi care a fost urmărit mai mult de 30 de ani
(binecunoscut ca pacientul H.M.). După operaţie, pacientul nu recunoştea personalul
spitalului, drumul la toaletă şi nu cunoştea nimic din ce se întâmpla zi de zi. Amnezia
retrogradă se întindea până la 3 ani înainte de operaţie. Putea să citească acelaşi ziar de
nenumărate ori fără să ţină minte conţinutul.

Rareori pacientul se plângea de foame, de dureri. De asemenea nu prezenta interes pentru

aspectele sexuale. Chiar şi boala mamei sale, dincolo de o uşoară indispoziţie evident
trecătoare a trecut neobservată.

Există descrise şi cazuri unilaterale asociate cu deficitul de memorie de tip Korsakov

incluzând fornixul, corpii mamilari, tractul mamilo-talamic, nucleul talamic anterior,
hipocampul şi girusul fuziform, girusul cingular anterior, etc.

72
S-au mai descris şi cazuri de distrugere a sistemului limbic sau a unor părţi din el prin infecţii
virale în care alături de tulburările cognitive şi emoţionale exista şi amnezia anterogradă
severă.

În continuare MacLean trece în revistă sindromul amnestic la animal, arătând şi diferenţa între
amneziile umane şi cele animale. În cele din urmă, concluzia este că rezultatele sunt greu
extrapolabile chiar dacă structurile limbice sunt relativ asemănătoare. La om prezenta
limbajului cel de-al doilea sistem de semnalizare schimba radical datele problemei.

Cu totul altfel de informaţii se obţin din evaluarea neuropsihologică curentă aşa cum apare în
manualul lui Lezak 1995, dar care consemnează şi studiile de electrostimulare ale lui Penfield
şi ale altora. Cu această ocazie aflăm că Nauta includea în reţeaua de memorie (evocare) şi
lobul occipital.

În ceea ce priveşte relaţiile dintre lobii temporali, sistemul limbic şi funcţia mnezică o atenţie
deosebită se acordă hipocampului, care este identificat ca unul din locurile de interacţiune
dintre percepţie şi sistemele de memorie.

O descriere anatomică foarte amănunţită în detaliile analizei microstructurale întâlnim la

Szentagothai în prezentarea sistemului limbic (Szentagothai 1977) unde se face o analogie
dintre structura hipocampului şi a cerebelului.

Nu vor fi trecute în revistă toate rezultatele obţinute prin evaluarea neuropsihologică, deşi
există un interes sporit pentru acest teritoriu al sistemului limbic. Unul din motive este
scleroza hipocampică (HS) discutată de Halasz & Fogarasi în comunicarea sa personală din
acest an. Se reafirmă ceea ce Szentagothai susţinea pentru întreg sistemul limbic: hipocampul
este structura care conţine mecanismul capabil să emită semnalul „tipăreşte acum”, mesaj fără
de care nu poate avea loc nici o engramare. Acest mesaj poate fi legat de „culoarea afectivă
sau tonusul emoţional”, de exemplu pacienţii cu sindrom Korsakov sau cu traumatisme
cranio-cerebrale, cu tulburări severe de învăţare pot reţine mai uşor cuvinte cu încărcătură
emoţională decât pe cele neutre. În plus, hipocampul contribuie la „datarea” engramelor ca
acestea să poată fi evocate în ordinea în care s-au desfăşurat faptele, aşa cum au arătat şi
studiile de electrostimulare deja menţionate.

Dar nu este vorba numai de aspectul temporal ci de orice aspect conjunctural prin care
conţinuturi mentale din cele mai diverse din punctul de vedere al surselor senzoriale, dar şi al
semnificaţiei personale sunt legate împreună în memoria explicită (declarativă) în evenimente
memorabile. Mesulam citat numeşte aceste aspecte „ancore contextuale”. Acest lucru este
posibil deoarece hipocampul primeşte informaţii pe căi mai mult sau mai puţin ocolite din
toate direcţiile trecând prin cortexul entorinal.

Practic, hipocampusul realizează un complex împreună cu cortexul entorinal şi cu cortexul de

asociaţie în scopul reconstrucţiei, actualizării (updating) şi consolidării memoriei. Un
fenomen specific se pare hipocampului este menţinerea capacităţii de înmugurire axonală
(axonal sprouting) şi în viaţa adulta.

Conexiunile sensori-limbice sunt mai bine descrise pentru calea vizuala. Astfel, de la nivelul
retinei, via corpilor geniculati externi cortexul striat si peristriat (occipital), cortexul vizual
inferotemporal (AB 20-21), responsabil de discriminarea vizuala complexa (Bear, 1979)
stimulii au trei destinatii: amigdala prin intermediul cortexului ventral al polului temporal

73
(AB 38). Pentru completitudine celelalte doua “tinte” hipocampul si cortexul frontal orbitar
descrise initial la maimute.

„Frica pazeste via”: amigdala se proiectează in mai mare masura pe neocortex decât cimpul
de proiectie al arhicortexului (Le Doux,1994). Acest fapt indica capacitatea crescuta de
control limbic (emotional adica) a proceselor cognitive (neocorticale) decit invers. Amigdala,
procesor emotional universal? (LeDoux,1994) Mai sigur este rolul pe care il joaca in
procesarea emotiilor legate de autoconservare. Si totusi se pare ca proiectiile neocorticale la
nivelul amigdalei au rol important in extinctia fricii invatate,in special acele proiectii de la
nivelul cortexului frontal medial. Acest aspect e important deoarece exista mecanisme
innascute de frică (preprogramate) specifice pentru fiecare specie care trebuie sa intre in
actiune atunci cind apare o amenintare si care include comportamente (aspectul motor), reactii
vegetative si endocrine. In mare masura ele sint involuntare, stereotipizate si inflexibile.
Printre altele amigdala are acces la nucleii trunchiului cerebral, inclusiv la cei faciali, care
controleaza si musculatura mimicii. Pentru a evidentia si directia corticala, de activare
ascendenta care are si o componenta indirecta, nespecifica, pe calea sistemelor trunchiului
cerebral (LeDoux,1984).

Din punctul de vedere al autorului tocmai aceste raspunsuri centrale si periferice constituie
materia prima din care se construiesc/constituie starile subiective la nivelul constiintei
(LeDoux, 1995). Starile emotionale intense sint durabile de exemplu nu numai datorita
conexiunilor indirecte, nespecifice dintre componentele limbice cu cele neocorticale ci si
datorita implicarii sistemului nervos vegetativ si a sistemului endocrin in derularea acestor
reactii. Mesulam, cit., reformuleaza datele de mai sus pe o baza mai ferma neuroanatomica si
oarecum/partial neuroembriologica, in sensul in care datele de lui LeDoux proveneau din
teritoriul neurofiziologiei. Nu se va relua informatia expusa la conexiunile frontolimbice,
unde aceasta sistematizare este prezentata in suficiente detalii.

Studiu de caz

Fetiţă de 15 ani cu delir mistic, religiozitate exagerată, halucinaţii auditive şi vizuale şi

convingerea de-a putea prezice viitorul. Pierderea cunoştiinţei a fost interpretată ca isterie. S-a
efectuat PEG care a fost apreciată ca asimetrie ventriculară fiziologică. După aproximativ doi
ani, în care intensitatea delirului a oscilat, au apărut crize jacksoniene la membrele de partea
stângă şi-un deficit motor lent [instalat] şi progresiv predominant brahial stâng. Scintigrafia şi
angeografia carotidiană, efectuate în acel moment au evidenţiat o tumoră mare, bine
delimitată, în regiunea parietală dreaptă.
S-a efectuat ablaţia totală a tumorii (meningiom 160 de grame).
Postoperator: delirul a dispărut (Arseni et al, 1980).

Comentariu

Fenomenul de conversie religioasă subită în leziunile organice este destul de rar întâlnit. Cu
toate acestea retrospectiv se poate afirma că a fost prezent de-a lungul istoriei (Dewhurst et
Beared 1970). În general el este atribuit epilepsiei de lob temporal. Cazul de faţă, prin
localizarea sa în regiunea parietală, nu este neobişnuit datorită multiplelor conexiuni atât cu
aria temporală cât şi cu formaţiunile limbice. A fost introdus aici prin legătura sa cu „epilepsia
lui Dostoievski”.

74
4 Despre automatisme

În neurologie şi în ştiinţele conexe se vorbeşte în mod diferenţiat despre automatisme.

Definiţiile şi conceptualizările sunt considerate în general de prisos.

Din punct de vedere istoric poate cel mai vechi concept din cele vehiculate in acest context.
Mecanismul de producere al acestuia nu este elucidat până în prezent. E rezultatul unei
„eliberări” (release) sau al unei activări, se întreabă autorii unui articol despre dilema
sindromului de personalitate (perturbată, modificată) în epilepsiile de lob temporal (Devinsky
et al, 1999).

În gândirea lui Hughlings-Jackson, inspirată de Herbert Spencer (v. şi „Despre nivele în

sistemul nervos central”), automatismele sunt rezultatul disoluţiei în sistemul nervos central.
Cine citeşte cu atenţie textele sale va remarca faptul că Hughlings-Jackson a avut în vedere şi
alte etiologii – toxică, vasculară, „delirium în boli acute necerebrale”. Aşa cum s-a arătat mai
înainte, cu această ocazie a fost evidenţiată şi semnificaţia medico-legală a conceptului
(Jackson, 1881) de automatism. Automatismele sunt descrise de Hughlings-Jackson ca
„actiuni grotesti” sau „caricaturi ale actiunilor normale”.

Tot din spaţiul medicini legale provine şi sistematizarea recentă a automatismelor, aşa cum se
regăseşte în textele lui Peter Fenwick (1993, 1996). Cel de-al doilea „Creier, minte şi
comportament”. Câteva aspecte medico-legale prezintă şi conflictul „explicativ” dintre nivelul
mental (mind words) şi cel cerebral (brain words) asupra acestora, însoţită de o critică a
legislaţiei referitoare la consecinţele atribuirii automatismului unor cauze „funcţionale” sau
„organice”. Clasificarea legală se referă la natura externă (sane automatism), lovitura la cap
ce afectează funcţia cerebrală, hipoglicemia produsă de o injecţie cu insulină, respectiv
internă (insane automatism) – tumoră, arterioscleroză, tumoră pancreatică insulară etc.

Autorul îşi permite chiar de pe acum să considere schizofrenia o boală a creierului, apreciind
că progresul tehnologiei de investigaţie conduce în direcţia identificării unei asemenea cauze.

Meritul articolului nu constă în aceste speculaţii, ci evidenţierea aportului unor tehnici de

investigaţie în elucidarea unor cazuri nu doar de comisiune, ci şi de omisiune. Astfel s-a
demonstrat că este suficientă apariţia unor vârfuri (spikes), pentru ca procesele cognitive să fie
perturbate. În acest sens, rezoluţia scala temporală a fenomenelor epileptice se întinde de la
nivelul săptămânilor în cazul fenomenelor post-ictale, la cea a orelor în cazul stărilor de
confuzie post-ictală, la cea a minutelor în cazul automatismelor peri-ictale şi ictale şi
secundelor în cazul aurei, iar la nivelul milisecundelor în cazul spike-urilor. Acestea au o
durată cuprinsă între 70 şi 250 de milisecunde, dar pot provoca, aşa cum s-a demonstrat în
Olanda, chiar şi schimbarea abruptă a direcţiei de mers în cazul şofatului. Problema este că
nici pacientul nu remarcă această „nebunie a fracţiunii de secundă” (split second-insanity).
Autorul admite posibilitatea comiterii unui act prin acest mecanism, atrăgând şi atenţia asupra
limitelor metodologiei convenţionale de înregistrare EEG de a evidenţia aceste fenomene cu
mare semnificaţie din punct de vedere al expertizei psihiatrice forensice. De asemenea îşi
exprimă speranţa că anumite tehnici speciale cum ar fi magnetoencefalograma (MEG) vor
intra în repertoriul de investigaţie curentă pentru a creşte puterea de rezoluţie neuroelectrică a
arsenalului aflat la dispoziţia practicianului.

Conceptul de automatism este folosit şi în afara settingului medicinei legale şi epileptologiei

marcat de o doză importantă de pragmatism.

75
În sfera cercetării s-a impus în special la cei care îşi asumă o opţiune cognitivă. Cel mai
cunoscut şi influent rămâne modelul bipartit al lui Shallice, lansat iniţial în 1980 împreună cu
Norman şi care a fost remarcat chiar înainte de a fi publicat. A fost formulat în legătură cu
lobii frontali, propunându-şi explicit să reformuleze teoria lui Luria în termenii procesării
informaţiei (Shallice&Burgess, 1991). „Teoria” frontală a fost numai un reper în acest
demers.

Sistemul atenţional de supervizare (SAS), reprezentând nivelul suprem al ierarhiei de

coordonare a acţiunilor a fost doar postulat a reprezenta o funcţie frontală (Stuss & Benson,
1986). SAS a fost imaginat pornind de la rezultatele empirice ale studiilor de psihologie
experimentală realizate împreună cu Elizabeth Warrington şi de la „fenomenologia atenţiei la
acţiune” (Shallice & Burgess, 1991). Autorii se referă şi la cercetările din domeniul
inteligenţei artificiale în domeniul rezolvării problemelor (Newell & Simon *, 1972), ceea ce
indică faptul că este vorba nu doar de acţiune ci şi de gândire procesată „ierarhic” după
schematism de inspiraţie cognitivistă. Aceste operaţii de control sunt divizibile în două nivele
sau moduri. În forma cea mai simplă, nivelul inferior coordonează activităţile de rutină sau
operaţiile gândirii care sunt învăţate până la automatizare. Selecţia acestora se face după
modelul trăgaciului (triggering), activate ca scheme aflate în competiţie şi în inhibiţie
reciprocă.

Atunci când acest „pilot automat” numit Contention Scheduling (CS) – datorită problemelor
insurmontabile pe care le punea traducerea, sintagma a fost adoptată în original – se dovedeşte
ineficient intră în funcţiune celălalt nivel deja menţionat şi care presupune aplicarea
conştientă a unei strategii, recombinări şi reconstrucţii ale schemelor atunci când situaţia este
inedită. Ar fi redundantă prezentarea modelului în întregul său, deoarece sunt mai
semnificative detaliile conexe.

Mai important înainte de toate este faptul că Shallice a conferit studiului de caz un loc de prim
rang în studiul fenomenelor neuropsihologice. Dacă Luria îl evoca cu regret ca „ştiinţă
romantică” în autobiografia sa (v. şi Sacks, 1990), începând cu Shallice şi trecând prin
Alfonso Caramazza studiul de caz este fundamentat pe baze noi, cognitiviste e adevărat, dar
acceptabil în termenii de filozofie a ştiinţei (vezi şi capitolul studiu de caz), intrând şi în
repertoriul psihologiei clinice.

Legătura cu teoria procesării informaţiei este evidentă şi în construcţia testului „Turnul

Londrei” destinat a evidenţia tulburările specifice ale planning-ului (adică nivelul SAS).
Shallice a pornit de la metode de inteligenţă artificială de simulare a problemelor, dintre care
una din probe era cunoscută sub numele de „Turnul din Hanoi” (Shallice 1982, 1991). Detalii
asupra subiectelor deja menţionate (structura modelului, studiul de caz, metodele de evaluare)
se află în lucrarea „De la neuropsihologie la structură mentală”, ca şi o bogată cazuistică
(Shallice, 1988). Dată fiind notorietatea aceste monografii, precum şi a textelor deja citate nu
se vor face referiri la acestea în continuare, cu excepţia filonului computaţional, prezent deja
în concepţia originară.

Un motiv ar fi că echipa lui Shallice a publicat deja două versiuni, dintre care ultima chiar în
2005, de modelare computaţională a teoriei coordonării activităţilor în versiune evident
cognitivă.

* Premiul Nobel pentru economie în 1978

76
Un alt motiv ar fi că prestigiul ştiinţific al unei teorii neuropsihologice creşte dacă ea este
modelabilă în limbaj informatic, indiferent ce legătură are cu realitatea fenomenală. În plus,
ca orice model poate evidenţia proprietăţi care nu sunt evidente printr-o tratare informală,
ceea ce în parte este adevărat şi în cazul de faţă, mai ales că domeniul faptelor este extins faţă
de momentul iniţial. La gama manifestărilor la care a fost aplicat s-a mai adăugat
comportamentul de utilizare descris de Lhermitte (1983, 1986) şi sindromul de dezorganizare
a acţiunii descris de M. Schwartz şi echipa sa începând cu anul 1991. Cât priveşte cazul din
urmă, acesta a avut un impact chiar asupra concepţiei de ansamblu a teoriei, care a devenit
mai apropiată de detaliile vieţii cotidiene şi astfel în mod paradoxal mai uşor formalizabilă. Şi
totuşi motivul principal pentru care această modelare computaţională a fost inclusă în acest
text este faptul că ea subliniază înainte de toate natura nivelică şi ierarhică a coordonării
activităţilor cotidiene normale şi modificate patologic. Acest merit este evident încă din
primele versiuni.

Aceasta îşi propune să modeleze controlul activităţilor de rutină (Cooper & Shallice, 2000).
Pe baze teoretice şi empirice, autorii postulează trei nivele de organizare a acţiunii.

Nivelul inferior este interesant pentru că ia în considerare şi aspectele biomecanice ale

mişcărilor cât şi proprietăţile fizice ale obiectelor ţintă. Astfel este posibil a se integra teorii
ale coordonării ce în mod uzual nu figurează nici în textele de neurologie nici în cele de
neuropsihologie sau neurologie comportamentală. Una din acestea este a „învăţării motorii
discrete” generată de teoriile comportamentaliste ale învăţării (Schmidt, 1975) încă citată în
lucrările din anii nouăzeci asupra fiziologiei mişcării (Berthoz, 1997). O altă asociere care nu
figurează printre preferinţele autorilor este cu abordarea controlului motor din perspectivă
periferică, care respinge controlul pe principii ierarhice, ce ar presupune existenţa unui
homunculus „deştept care ia decizii” (rezolvă probleme motorii) pe baza informaţiilor despre
corp şi mediu (Latash & Anson, 1996).

Dimpotrivă, ordinea mişcării rezultă dintr-o interacţiune dinamică dintre structuri neurale,
efectori şi câmpuri de forţă externe, precum şi „variabile intenţionale şi perceptuale”. Nu
există ceva în genul „programului motor”, ci coordonarea activităţilor motorii rezultă
emergent într-un sistem dinamic aflat în stare de nonechilibru. Acest proces este numit
„generare dinamică a patternurilor” şi scoate în relief „variabilele colective” sau „parametrii
de ordine” ce definesc structurile (patterns) generale ale coordonării. Acestea includ
semnalele efectorii către membre, articulaţii şi muşchi.

Preprogramate sunt însă ajustările posturale incluse de mişcările voluntare, care sunt
„anticipatorii”. Ele sunt declanşate (triggered) printr-un mecanism intern reprezentând o
formă de control postural prin conexiune directă (feedforward). Acest articol atrage atenţia şi
prin faptul că se aplică la performanţe extreme – sportivi de performanţă la un capăt al seriei,
amputaţi şi neîndemânatici la celălalt. În aceste „populaţii atipice” se mai includ sindromul
Down, boala Parkinson, sindroamele spastice şi cele vestibulare. Chiar şi tulburările motorii
din schizofrenie sunt abordate pornind de la premiza discutabilă că acestea sunt legate de
modificările cognitive sau ale afectării capacităţii decizionale.

Aspectele (regulile) coordonării sunt definite aici ca „priorităţi ale SNC”, aflat mereu într-o
redundanţă de opţiuni în ceea ce priveşte libertatea de mişcare a membrelor (redundant
degree of freedom). Nu reuşim să aflăm mecanismele nervoase centrale care definesc
„parametrii de ordine” ai coordonării pentru a se finaliza în funcţii de control. Meritul textului
este că subliniază natura emergentă a coordonării la cele două capete ale genezei mişcării –

77
intenţii şi periferia executorie. „Populaţiile” atipice reprezintă cazuri concrete de reorganizări
ale coordonării. Despre nivele nu aflăm însă nimic, Autorii rămân în căutarea unor ecuaţii
comune care să cupleze variabilele perceptuale şi intenţionale cu cele neurale şi mecanice.

Spre deosebire de poziţia excentrică a modelului Latash & Anson, cognitivismul

neuropsihologic al lui Shallice se află în curentul principal al studiilor asupra coordonării
actelor motorii. La o privire mai atentă, descoperim destule imponderabile în ierarhia propusă,
în pofida aspectului de rigoare formală a prezentării. La nivelul inferior al execuţiei, datorită
specificităţii abilităţilor motorii a fost introdus conceptul de schemă de către Henry Head în
1926, dezvoltat teoretic de Bartlett. Schmidt, citat, reformulează procesul de abstractizare în
cadrul mişcărilor „aceluiaşi tip general” ca „schemă de răspuns motor”, care presupune o
relaţie dintre condiţiile iniţiale ale mişcării, specificările de răspuns, consecinţe senzoriale şi
deznodământul răspunsului. Nivelul de specificare al acţiunilor individuale (distincte)
corespunde unei cartografieri senzorimotorii discrete. Tocmai datorită acestei specificări
avansate recombinarea componentelor (sub-acţiunilor) în mod arbitrar nu este posibilă.

Nivelul cel mai înalt a fost descris şi în alte texte (Shallice 1988) şi reprezintă împrumuturi
compatibile cu cognitivismul modelului ce reprezintă activităţi mai elaborate cum ar fi
organizarea cumpărăturilor, vizita la medic etc. Acestea ar decurge după anumite „scenarii”
(scripts) sau „pachete organizate de memorie” (Memory Organisation Packets – MOPS)
concepute de Schank & Abelson (1977), respectiv de Schank (1982). Structurarea acestora
este laxă şi facultativă ceea ce permite alegerea mijloacelor ce pot conduce la acelaşi scop
(principiul echifinalităţii). Între ele se află nivelul intermediar, care reprezintă de fapt ţinta
principală a modelizării. La acest nivel organizarea acţiunii nu permite cu uşurinţă
recombinarea subacţiunilor, existând riscul de dezorganizare a acţiunii. Într-o anumită măsură
şi aici se reflectă particularităţile fizice ale mediului de desfăşurare a acţiunii, precum şi
cadrele temporale ale acesteia ce influenţează în mod constrângător asupra desfăşurării ei.

Este vorba de acţiuni bine învăţate cum ar fi pregătirea mesei, spălatul pe dinţi, îmbrăcare etc.
La acest nivel se desfăşoară momentul critic al selecţiei comportamentelor acţiunii aflat sub
control voluntar, ceea ce înseamnă şi posibilitatea persoanei de a da seamă (to provide
account) pentru ceea ce a făcut la un moment dat.

Mai trebuie precizat că modelul valorifică studiile asupra acţiunilor defective (action lapses)
efectuate de Reason, citat de Schwartz, asupra subiecţilor voluntari sănătoşi prin notarea într-
un jurnal (o importantă contribuţie tehnică) a acţiunilor ce au ieşit altfel decât au fost plănuite
pe o durată de mai multe săptămâni. Rezultatele au permis dezvoltarea unui sistem de
categorizare a erorilor. Unele dintre ele sunt enumerate pentru nivelul intermediar, cât şi
importantul sindrom de dezorganizare a acţiunii descris de Schwartz et al, 1991. Acest
simptom a putut fi individualizat prin punerea la punct a unui sistem de codare al acţiunilor
(ACS) cuprinse în probe ce includeau activităţi zilnice (activities of daily living).

O altă sursă a conturării acestei entităţi a constituit-o domeniul apraxiilor, în special în studiile
efectuate de echipa lui Eric Roy (Roy & Square, 1994). Aşa cum se întâmplă de obicei, prin
aplicarea succesivă în versiuni mereu revizuite a procedurii de evaluare cantitativă la diverse
categorii de pacienţi (apraxii, leziuni frontale, traumatisme craniocerebrale închise etc) s-a
ajuns la crearea unui instrument standardizat de evaluare a acţiunilor din viaţa cotidiană:
Naturalistic Action Test, comercializat începând cu anul 2002 (Schwartz, 2002). Autorii îl
consideră util nu doar în scopuri ştiinţifice, ci şi în mod explicit în scop de3 reabilitare
neurologică.

78
Revenind la modelul lui Shallice, care preia inclusiv rezultatele grupului Schwartz, „nivelul
intermediar” descris corespunde în sistemul bipartit coordonării mişcărilor de rutină
automatizate, şi este numit Contention Scheduling, în care selecţia schemelor motorii
făcându-se prin activare (trigger) deasupra unui anume prag.

În pofida acestei automatizări, sistemul la acest nivel se exercită influenţele modulatoare ale
sistemului atenţional de supervizare. Componenta atenţională nu este deloc de neglijat, însuşi
modul de înţelegere al apraxiilor comporta un rol important pe care-l joacă procesele
atenţionale la nivelul sistemului conceptual (Roy & Square 1994). Una din predicţiile
modelului este că pierderea influenţei de supraveghere (monitorizare) a SAS explică
dezorganizarea selecţiei schemelor motorii.

Cea de-a doua versiune a modelului se opreşte şi asupra apraxiei ideatorii deoarece îşi
propune să simuleze acţiuni complexe ale vieţii cotidiene. Aceasta este şi mai elocventă
pentru o gândire ierarhică pe nivele mai ales că se operează şi distincţia dintre comportamente
de rutină şi comportamente în afara rutinei (routine and nonroutine behaviors). Ca o
alternativă pentru a explica dezorganizarea se propune un dezechilibru (inbalance) între
controlul intenţional (top-down) şi cel ecologic (environmental) sau de jos în sus (bottom-up).

Evident detaliile computaţionale nu prezintă interes, deci nu vor fi trecute în revistă. Ele ar
prezenta interes doar în măsura în care ar inspira modelizarea unor alte fenomene.

79
5 Intenţia şi registrele ei

The study of mankind is Man

Alexander Pope

Una din cele mai dificile concepte, foarte necesar de altfel în înţelegerea coordonării în
SNC este cel de intenţie (intention, intent). În general, este formulat pur şi simplu fără a se
explicita în termeni neurologici şi/sau neuropsihologici.
Nu arareori se fac referiri filosofice care nu lămuresc întotdeauna lucrurile. Uneori
chiar le complică mai tare. Acest fenomen este şi mai evident când se adaugă conceptul de
intenţionalitate. Acest concept dezvoltat iniţial de filosoful austriac Franz Brentano a făcut o
extraordinară carieră în filozofie conducând la concluzii uneori diametral opuse. „Ultimul
descendent” hibrid este cunoscut sub numele de neurofenomenologie( Varela1996,1999)
. În acelaşi timp, textul lui Brentano a avut un răsunet comparabil şi în psihologie fiind chiar
considerat un text psihologic clasic.
Surprinzător, conceptul de intenţionalitate a fost integrat de către neuropsihologul
experimentalist Karl Pribram într-o viziune mai largă asupra a ceea ce el a numit „modele
cerebrale ale minţii” (Pribram 1995). Dealtfel, opera sa începe cu mult citata lucrare colectivă
„Plans and the structure of behaviour” foarte mult citată (Miller, Galanter, Pribram 1960) care
tratează tocmai problema organizării comportamentului în termenii „programelor” pe atunci
foarte moderni. Această abordare, după cum se va vedea este încă foarte influentă sub
stindardul „neuropsihologiei cognitive”. Un text foarte relevant în cadrul acestei discuţii este
„Intentional motor disorders” (Heilman&Watson, 1991). La baza analizei lor, autorii
(Heilman&Watson 1991) pun clasificarea lui Alexander R. Luria asupra coordonării
mişcărilor voluntare aşa cum apare în „Funcţiile corticale la om” (Luria 1970).
Heilman&Watson consideră că modul lor de abordare dihotomic este compatibil cu cele patru
componente ale sistemului lui Luria. Astfel, ei disting două tipuri de programe: programe
intenţionale şi programe praxice. Componentele sistemului în oricare din versiuni trebuie să
dea seama de interacţiunea dintre sistemul motor şi mediu. Această interacţiune este
tradiţională în (neuro) psihologia sovietică la care „clasicul” Luria se şi referă de fiecare dată
când e posibil. E inutil a intra în detaliile „sistemului” lui Luria (vezi Luria cit. 1973) în
întregul său. Ceea ce merită subliniat sunt limitele conceptuale ale acestuia, destul de uşor
descifrabile aşa cum rezultă din excursurile istorico-filosofice pe care Luria se simte obligat
să le facă. De menţionat, că obiecţii ca cele de faţă încă nu au fost formulate în exegezele cea
au urmat morţii lui în 1977 sau eventual de după dispariţia „sistemului” sovietic. Din
bibliografia disponibilă până în prezent, singura remarcă ironică cu caracter mai degrabă
autobiografic este făcută de un fost student al lui Luria şi cunoscut cercetător după emigrarea
în SUA, Elkonon Goldberg în cartea sa „The executive brain” 2001.
Într-un fel sau altul, Luria respinge din principiu anumite concepte care i se pare că
sunt neştinţifice (adică nedeterministe), respectiv aparţinând „filosofiei idealiste” sau chiar
extrem idealiste. În cartea „The working brain” descalifică până şi conceptul de „reprezentare
ideomotorie” în capitolul „Mişcare şi acţiune”, ca să nu mai vorbim de „efort de voinţă”, „acte
de voinţă liberă” pe care le consideră tributare unei gândiri voluntariste (Luria 1973). În
cealaltă lucrare majoră deja citată sunt respinşi pe rând William James, Bergson, Sherrington,
Eccles în capitolul relevant aici „Tulburarea funcţiilor corticale superioare în leziunile scoarţei
senzomotorii” pe considerente “ideologice”. Până şi anumite concepte psihologice legate de
studiul apraxiilor trebuie „depăşite” ca fiind subiective. Intr-un articol dedicat
“lurianismului”dupa disparitia fizica a generatorului acestuia, Jordi Pena-Casanova nu face
mai mult decit sa ne spuna ca fundalul filosofic al operei lui Luria era constituit de
materialismul dialectic si istoric, de marxism adica, sa faca anumite trimiteri bibliografice.

80
Nici un cuvint despre rasunetul in opera al unei conceptii situata in afara
neuropsihologiei(Pena –Casanova,1989). E discutabil daca marxismul lui Luria sau altul, cum
ar fi cel al lui Egon Weigl ar putea figura intr-o eventuala “istorie a ideilor in
neuropsihologie”. Mai degraba ar relevant intr-o discutie asupra cadrului psihopolitic al
istoriei acesteia.

În locul lor sunt propuse rezultatele „eminenţilor” (deseori pe bună dreptate)

cercetători sovietici. Benstein, Anohin sunt citaţi şi în lucrări din cele mai recente. Să nu
uităm şi de colaborarea dintre Pribram şi Luria (de exemplu vezi Pribram&Luria,1973) pe
care nu-i despărţea totuşi doar oceanul. Despre tributul lui Pribram fata opera lui Luria vezi
volumul colectiv dedicat acestuia in capitolul(Goldberg, 1990).

Ce propun Heilman şi Watson? În primul rând, ca să rămânem deocamdată în tonul

„filosofic” din acest paragraf, ei propun teoria biologică a hedonismului lui Herbert Spencer
pentru a putea lega intenţiile de motivaţie. Această legătură le era necesară în contextul
descrierii fiziopatologice a tulburărilor activării intenţiilor.
De reamintit că filosofia lui Herbert Spencer are o lungă carieră (de peste un secol),
începând aşa cum se ştie chiar cu părintele fondator Hughlings-Jackson, urmat apoi de
Sherrington şi alţii.
În textul lor, autorii spre meritul lor ancorează direct cele două programe amintite în
realitatea anatomo-clinică. Înainte de a le prezenta trebuie făcută precizarea preliminară că
după părerea lor, pronumele interogative „pot reflecta componentele majore ale organizării
cerebrale, cel puţin la om”. Pornind de la Mortimer Mishkin care a descris un sistem dorsal
“unde”(where) şi un sistem ventral „ce” (what), programelor praxice sau „cum” (how?) le-ar
corespunde anumite intrucţiuni:
1. „Cum” să te uiţi în spaţiu? Aceasta este natura traiectoriei spaţiale, conţinând atât
informaţia alocentrică, cât şi cea egocentrică.
2. „Cât” (în engleză corespundând aceluiaşi cuvânt how) de rapid să te mişti in spaţiu
sau cum să temporizezi mişcarea.
3. „Cum” sa ordonezi componentele unui act. Evident, perturbările programelor
„cum” poartă numele de apraxii
Meritul acestui capitol constă însă în descrierea programului intenţional sau „când”
(when), care e legat de instrucţiuni despre scopuri:
1. „Când” să porneşti o mişcare
2. „Când” sa nu (s.m.)porneşti o mişcare
3. „Când” să continui să susţii o mişcare sau o postură
4. „Când” sa opreşti o mişcare
Urmează descrierea tulburărilor intenţionale motorii conform sistematizării de mai sus.
Unele categorii clinice sunt binecunoscute (ex: perseverarea motorie, impersistenţa motorie).
Altele aparţin autorilor: inhibiţia defectivă a răspunsului (instrucţiunea a doua), hipokinezia.

Toate sunt însă definite în termenii diagnosticului diferenţial neurologic, iar unele
chiar clasificate, aşa cum este akinezia (inabilitatea de a iniţia o mişcare în absenţa unei
leziuni corticospinale sau a unităţii motorii). Astfel, autorii deosebesc patru tipuri de akinezie
conform unor anumite criterii cum ar fi: partea/zona corporală afectată (ochi, cap, membru
sau zona întregului corp), spaţiul de acţiune, condiţiile stimul-răspuns, adica dacă mişcarea
este endo- sau exo- evocată şi acte speciale.
Interesantă este definirea impersistenţei motorii ca echivalent intenţional al tulburării
atenţionale numită distractibilitate.

81
 Fiecărei entităţi descrise i se alocă un spaţiu pentru testarea clinică, ce contribuie la
validarea diagnosticului şi la precizări suplimentare referitoare la forma clinică, respectiv
fiziopatologia ei. În acest sens autorii consideră că există o „superioritate a emisferei drepte
pentru procesele intentionale” spre a o deosebi de dominanta emisferica stinga (la dreptaci)
pentru ceea ce autorii numesc “sistemul de productie praxic”, pornind de la apraxia
ideomotorie. Autorii argumenteaza pe baza unor date in mare masura clinice, inclusiv
apartinind neuroreabilitarii, dar si experimentale folosind “paradigma timpului de reactie”
pentru a disocia de pilda atentia de intentie si a demonstra superioritatea intentionala a
emisferei drepte, ce nu sint neaparat convingatoare. Intr-un fel exista si o recunoastere a
precaritatii unor asemenea inferente. Astfel, explicind ca “dominanta” emisferica presupune
existenta unei procesari specializate sau a unor reprezentari, programe adica, autorii recunosc
/ ne spun ca dovezile in favoarea superioritatii emisferei drepte in controlul intentional al
sistemului motor sint indirecte (p.208). Lucrurile ne apar intr-o lumina si mai discutabila
atunci cind se cauta "neuroni intentionali” (sic), interpretind studii neurofiziologice efectuate
pe maimute . Pe de o parte e greu de acceptat conceptul de intentie la alte primate in afara
omului. Daca totusi se propun modele animale pentru fenomene umane (ceea ce nu e neaparat
o intreprindere hazardata, caci exista destule precedente), atunci trebuie precizate conditiile
in care se pot face asemenea corespondente. Cu alte cuvinte trebuiesc definite conceptele,
inclusiv in termenii procedurilor si "paradigmelor” experimentale dar si limitele de
valabilitate ale acestor corespondente. Ceea ce autorii studiului asupra “tulburarilor motorii
intentionale nici nu au pus in discutie. Cuvintul intentie, cu toate derivatele sale cu o mare
amplitudine teoretica in plan psihologic a ramas de la sine inteles.
Pe de alta parte, insasi idea unor “neuroni intentionali” e un pas inapoi fata de
declaratiile prealabile asupra naturii hard-ului programelor intentionale, descris ca “retea larg
distribuita” (sm), legata si de lobii frontali. Astfel, Luria, de la care pornesc Heilman si
Watson descria doua componente frontale in coordonarea miscarilor:
o componenta de natura premotorie, care ar concatena (chain) miscarile individuale in unele
complexe “responsabila pentru interrelationarea secventiala (sequential interchanges)”
o componenta prefrontala ce ar lega scopurile de actiuni, “implicata in formarea intentiilor
si programelor de comportament” (Luria,1970a) .
In paranteza fie spus cadrul sistemului mai larg al lui Luria “un cadru neuropsihologic
teoretic”(Pena-Casanova,cit,), discutat si in articolul “Organizarea functionala a
creierului”(vezi Luria, 1970) avea in vedere si o axa anteroposterioara a diferentierii
ierarhice in SNC , cu cit mai anterioara fiind zona, cu atit functia ei fiind mai inalt situata din
acest punct de vedere.
In traditia studiilor frontale, aceasta idee poate fi pusa in legatura cu fenomenul lipsei
initiativei (Mangel an Antrieb) descris de Karl Kleist in leziunile fronto-orbitare ca tulburare a
functiilor eului (Kleist, 1931). In cuvintele sale “Fiecare miscare trebuie subordonata unui
program stabil (sm) sau unei intentii stabile.
Acestea sint generate la nivelul lobilor prefrontali”. Daca acestia sint lezati, “baza senzoriala,
organizarea spatiala si plasticitatea miscarilor ramin dar actiunile legate de scop (goal-linked)
sint inlocuite de repetitii fara scop ale miscarilor deja indeplinite” adica de perseverarile
motorii la care se refera Heilman si Watson ca lipsa de a opri comanda (a patra instructiune).
Alteori exista raspunsuri impulsive, superficiale la stimuli externi. “Intregul comportament cu
scop (purposeful) al pacientului este pierdut” ne spune Luria.
Am marcat adjectivul “stabil” deoarece conditia de homeostazie a mediului intern (inteles mai
mult in sens neuropsihic) este asimilata in textul Heiman&Watson unei stari dezirabile,
placute in sensul hedonismului spencerian, ceea ce nu e neaparat cazul intotdeauna in
leziunile cerebrale, de unde si observatia lui Kleist.

82
In sprijinul conceptiei lui Luria ar veni in relatia circuitelor prefrontale-subcorticale si
sistematizarea lui Jeffrey Cummings a fenomenului de dependenta la mediu (environmental
dependency) care centreaza (Cummings,1995) analiza neuro-comportamentala

Exista descrise in literatura situatii critice in care asemenea pacienti, care aparent “nu
deranjeaza pe nimeni”, raspund la intrebari si se comporta onorabil la testarea
neuropsihologica sint total incapabili sa-si guverneze viata autonom. Ei depind de persoanele
mai putin „stabile” in sensul motivational descris mai sus, ceea ce specialistii in expertiza
capacitatii de munca nu pot surprinde daca nu sint avizati asupra fenomenului.

Studiu de caz

Un chirurg suferă un episod hipoxic cerebral cu ocazia unui stop cardiac. În linii mari
funcţiile cognitive nu au fost afectate, dar comportamentele de iniţiere, autocorecţie şi
autoreglare au fost sever compromise. De asemenea, erau evidente anumite dificultăţi în
învăţarea materialului nou – nu atât de mult încât să uite data sau să nu urmărească
evenimentele sportive de la săptămână la săptămână, ci îndeajuns ca memoria sa se nu
prezinte garanţii pentru cele mai multe scopuri practice.
La un an după episodul hipoxic scorurile la testele WIS se situau între mediu superior (75
centile) la foarte înalt (99 centrile), cu excepţia substituţiei temporizate ale simbolurilor pe
care le-a efectuat fără greşeală, dar cu o viteză ce l-a plasat la nivel mediu.
A exectuat o altă probă vizuală în limite normale şi a dovedit o bună fluenţă verbală şi abilităţi
de discriminare vizuală, toate la nivelul realizărilor sale superioare în privinţa educaţiei şi a
profesiei.
Pe baza concluziei psihologului, că aceste scoruri înalte la teste „nu indică în mod clar
organicitatea” şi un diagnostic psihiatric de „nevroză traumatică depresivă”, compania de
asigurări a refuzat solicitarea pacientului de a se acorda plata pensiei pentru dizabilitatea sa.
Retestat şase ani mai târziu, din nou la cererea fratelui său care era şi tutorele său, s-au obţinut
aceleaşi scoruri.
Performanţele sale excepţional de bune la teste erau în dezacord cu capacitatea sa reală de
adaptare.
La şapte ani după episodul hipoxic, bărbatul, acum de 45 de ani, care avusese propriul său
cabinet privat lucra pentru fratele său ca şofer de camion. Avea un aspect tineresc, era bine
îmbrăcat şi a explicat în timpul interviului că nepoata sa i-a cumpărat toate hainele şi chiar îi
selecta garderoba la ocazii importante, cum a fost şi cazul respectivei evaluări
neuropsihologice. Nu ştia de unde şi-a cumpărat hainele, cât costă sau de unde veneau banii
pentru cumpărarea lor şi nu părea să-şi dea seama că ignoranţa sa era neobişnuită. Era bine
îmbrăcat, răspundea plăcut la întrebări, dar nu se exprima în mod spontan şi nu a pus întrebări
în cursul unui interviu de o oră şi jumătate. Vorbea la subiect, într-o manieră lipsită de umor,
neschimbată, indiferent de subiect.
Când a fost chestionat cu privire la cabinetul său privat, a răspuns că a fost vândut, dar nu ştia
cui, cu ce preţ şi cine are banii. Bărbatul odată căsătorit, ce a dus cândva o viaţă independentă
şi îmbelşugată nu avea nici un fel de întrebări sau nemulţumiri despre faptul că trăia în casa
fratelui său. Nu avea idee cât costă chiria camerei sale sau de unde veneau banii din care trăia
şi nu a prezentat nici o curiozitate sau interes în acest sens. A spus că îi plăcea să facă
comisioane pentru fratele său deoarece „îi plăcea să vorbească cu oamenii”. I-a plăcut
chirurgia şi spunea că s-ar reîntoarce la ea, dar se gândea că deja era lent pentru aşa ceva.
Întrebat asupra planurilor sale, răspunsul său a fost „nici unul”. Nu numai că nu a pus sub
semnul întrebării situaţia sa, dar posibilitatea schimbării nu i-a venit în minte.

83
Cumnata sa a relatat că i-a luat mai mulţi ani să instituie regula ca pacientul să facă baie şi să-
şi schimbe lenjeria de corp în fiecare dimineaţă. Nici restul îmbrăcămintei nu-l schimba decât
atunci când era instruit în acest sens. Mânca atunci când îi era foame fără a se acomoda la
orarul familiei sau fără o planificare proprie.
Lăsat acasă o zi întreagă sau mai mult se întâmpla să nu mănânce deloc, deşi îşi făcea cafea.
În cei şapte ani nu a adus de mâncare sau nu a cerut de mâncare, deşi mânca cu plăcere. Cea
mai mare parte a timpului liber şi-l petrecea la televizor. Deşi înainte fusese un practicant
entuziast al sportului, atunci când a fost luat în zone unde se schia, stătea la bar şi privea la
televizor. Nu-şi făcea nici un fel de planuri, să vâneze sau să pescuiască în cei şapte ani, dar îi
plăceau aceste sporturi atunci când era preluat de rude.
Deoarece fratele său îşi avea propria afacere, îl putea ţine ca angajat. El a explicat că îi dădea
fratelui său numai încredinţări de rutină ce nu solicitau judecata, şi numai una odată. De
îndată ce pacientul îşi îndeplinea o însărcinare, revenea la biroul fratelui său pentru cea
următoare. Deşi ştia că fratele său era tutorele său, pacientul nu a pus sub semnul întrebării şi
niciodată nu s-a plâns cu privire la statutul său legal.
Când fratele a redeschis procesul cu privire la asigurarea pentru dizabilităţi a pacientului,
firma de asigurări a refuzat onorarea acestuia pe baza scorurilor înalte la teste, care i-ar
permite reîntoarcerea la profesia sa. Numai atunci când a fost reamintită situaţia de a fi sub
tutela fratelui şi de a locui împreună cu familia acestuia, deşi fusese un chirurg de succes,
agentul de asigurări a înţeles totala dependenţă a pacientului de aparţinători (Lezak, 1995)

Comentarii:
Acest caz pune problema critică a evaluării (neuro)psihologice în ceea ce priveşte validitatea
ecologică a testării unor funcţii psihice, în cazul de faţă cele executive. Această problemă a
provocat un adevărat cutremur în neuroştiinţele clinice. Cu toate încercările de a găsi soluţii
pentru depăşirea acestei discrepanţe între scorurile frumoase şi faptele urâte ale vieţii de zi cu
zi a pacientului rezultatele sunt încă modeste. O idee simplă care uneori poate fi eficientă este
chiar ţinerea unui jurnal al erorilor. Problema e că totuşi condiţia utilităţii unui asemenea
jurnal este ca pacientul să îşi dea seama că greşeşte.

Fara a fi avizat asupra corelaţiilor anatomo-clinice, biologul teoretician Ludwig von

Bertalanffy atragea atentia asupra psihologizarii inadecvate conceptului de homeostazie
extrapolind date de psihologie animala experimentala. De aceea a propus conceptul de
heterostazie , ca exprimind nevoia fireasca de a parasi starea de echilibru, proactivitatea
adica nu doar reactivitatea la o perturbare exterioara (Bertalanffy,1968). Ambele concepte,
formulate in raport unul cu celalalt (concepte polare) sint tributare unei conceptii fiziologice
asupra naturii umane, realiste pina la un punct, dar insuficiente caci nu acced la specificul
actiunii umane, legat esentialmente de semnificatii, conditionat cultural deci.

Cu atit mai binevenita este aparitia in cimpul cercetarii a unei conceptii care respinge
principiul ierarhic in controlul miscarii. Coordonarea activitatilor motorii ar rezulta din
introducerea unei ordini dinamice intr-un sistem aflat in afara echilibrului (nonequilibrum
systems), care include si structuri neurale.
Aceasta conceptie este constitutiva unui studiu asupra “miscarilor normale” la populatii
atipice iesindu-se din spatiul traditional al neurologiei clinice, publicat in prestigioasa revista
Behavioral and Brain Sciences, comentat colegial (peer reviewed), cu deschideri
semnificative spre universul reabilitarii si chiar al performantelor motorii extreme: “atleti de
elita” (Latash&Anson, 1996). Fara a intra in detalii redundate, se porneste de la idea ca o
conceptie pur ierarhica presupune existenta unui homunculus destept care ia decizii, rezolvind

84
o problema motorie (motor task), cu o programare prealabila a componentelor actiunii, ce
trebuie sa ia in calcul inclusiv aspectele mediului in care actiunea se desfasoara.
Alternativa pe care autorii o propun este ca acea ordine dinamica rezulta din
interactiuni din cele mai diverse intre variabile: intentionale, perceptuale, efectori, cimpuri de
forte exterioare, evident guvernate de structuri neurale. Astfel ei vorbesc de “variabile
colective”sau mai abstract de “parametrii de ordine”, care definesc structura coordonarii
O importanta deosebita se acorda parametrilor intentionali si perceptuali. Acestia s-ar cupla cu
variabilele neurale si mecanice, dupa niste ecuatii comune, ecuatii ale miscarii, evident
necunoscute. Acesta pare afi aspectul cel mai frapant al substantialului articol. Pe de o parte ni
se vorbeste despre proprietatile emergente ale sistemului definite de organizarea sa dinamica,
de exemplu in cazul sinergiilor posturale. E greu cum se impaca acest postulat al emergentei,
care este unul din marile merite ale abordarii despre care este vorba cu “ ecuatiile”, comune
chiar! Autorii uita ca e a pune unor factori implicati in coordonarea miscarii eticheta de
“parametrii” sau de “variabile” fara nici o alta specificare inseamna a eluda faptul ca ne
aflam in fata unor fenomene total diferite, care au preocupat investigatia teoretica si empirica
vreme de milenii. Ecuatiile miscarii se desfasoara in spatiul fizic tridimensional, guvernat de
legile mecanicii clasice, pe cind fenomenele intentionale au legatura cu proprietatile
introspective ale psihismului uman, care reclama un gen cu totul diferit de explicatii. Numai
daca ne-am referi la relatia dintre fenomenele de constiinta cum sint perceptia si intentia si
transformarea lor in stari cerebrale (brain states), care conduc finalmente la executia acestora
(in sensul ca si perceptia poate fi inteleasa ca act motor). Referinte pertinente pentru contextul
de fata se gasesc dezvoltate la un suficient nivel de generalitate pentru relatia minte –creier-
actiune in volumul “Microgeneza cognitiva. O perspectiva neuropsihologica,” unde se afla
importante contributii ale lui Paul MacLean si Jason Brown, printre altele(v. Hanlon,1991).
Dincolo de perspectiva microgenetica, importanta in sine si pentru faptul ca este si ea o
conceptie antiierarhica
Chiar raminind in cadrul articolului lui Latash&Anson este surprinzatoare neglijarea acestor
probleme fundamentale in conditiile in care autorii se refera la cartea fundamentala a lui
Popper & Eccles - The Self and its Brain(1977) ca la o optiune si care analizeaza implicatiile
filosofice si neurostiintifice ale relatiilor mai sus mentionate. Acestea sint destul de bine
cunoscute in lumea stiintelor neuro-psihice, pozitia lui Popper si Eccles fiind combatuta
recent, ca si majoritatea formularilor filosofice traditionale sau mai noi in lucrarea
“Fundamentele filosofice ale neurostiintelor” (Benett&Hacker, 2003). Oricum, a te pronunta
intr-o problema filosofica, indiferent de optiune este mult mai bine decit a ignora prezenta lor
reclamind “ecuatii generale”.

Revenind la model, acesta presupune ca aceleasi prioritati in SNC, adica reguli de coordonare
sint generate dinamic (dynamic pattern generation) pentru toatecazurile “atipice” prezentate
copii neindeminatici (clumsy), boala Parkinson, amputati, deficite motorii prin
leziuni

La polul opus fata de Heilman & Watson, unde se neuronalizeaza intentia destul de hazardat,
la Briscoe (în Bluglass&al,1990) nivelul la care se discuta este pur psihologic: factori
emotionali extrem de intensi ce ar interfefa cu formarea intentiei, inteligenta, stress, influenta
unor substante (alcool, droguri), lipsa de familiaritate cu cultura in care se desfasoara fapta,
gelozia, frustrarea, conflictul, eventual factorul psihiatric.
Recomandarile de a citi Elizabeth Anscombe sint pur prescriptive, nici macar ceva remarci
speculative nu se fac. Or, legatura dintre demersul analitic a teoreticienei britanice si
problemele pe care le pun actele umane concrete este departe de a fi una nemijlocita. O

85
versiune posibila in sfera discursului filosofic cu impact posibil asupra practicii si cercetarii in
profesiile medico-psihologice (evident, nu exclusiv).
Conceptul de capacitate de a forma o intentie este de retinut ca si negljenta (neglect,
recklesness).
Registrul este deci pur psihologizant. , problematica medicala, nu doar neurologica, de
exemplu dezechilibrele glicemiei ce ar putea modifica starile de constiinta. În ceea ce priveşte
epilepsia se face trimitere la capitolul automatism.
O alta diferenta de substanta de aceasta data este ca in cazul expertizei medicolegale , spre
deosebire de situatiile clinice obisnuite sau cele experimentale, inferenta se face retrospectiv,
ceea ce fata de momentul producerii faptei care se expertizeaza, incuba un coeficient de
incertitudine, uneori foarte pronuntat

Oricum problema inferentei actiunii intentionale, mai degraba a intentiei , deoarece in general
in secventa ei productiva actiunea vizibila fiind este si definita ramine deschisa. Fondul de
intelegere (Verstehen) este impartasit in general intr-o cultura data

In regim juridic a argumenta o asemenea inferenta este cheia succesului. In cazurile

medicolegale o eventuala interferenta a unui proces patologic se face cu argumente biologice
(in general reductibile la cele fizice si/sau chimice). In trecerea de la normal la patologic in
cazul manifestarilor psihiatrice se poate oare spune ca semanticul este dislocat de semiotic ( in
sensul unui sistem inchis de semne, cu aproximatie sindromul) (vezi Ricoeur, 1984,
„Metafora vie” pp 110-125). Pierderea calitatilor conotative, virarea spre denotativ ale
limbajului si actiunilor. Environmental dependency sdr. ar putea fi citit si asa, ca si o
mecanizare.

Putin se vorbeste despre intentie intr-o teorie descriptiva a actiunii in grupul Myrnei
Schwartz de la Moss Rehabilitation Hospital, care a pus la punct un foarte util instrument de
evaluare al actiunilor de zi de zi : Naturalistic Action Test (Schwartz &al, 2002). Ni se spune
de pilda ca intentiile, in sensul planurilor de actiune activate, sint o parte integrala a oricarui
comportament orientat spre scop. Ni se atrage atentia insa ca in acest sens intentiile nu
presupun neaparat un effort voluntar constient (conscious volition), deoarece organizarea
temporala a ierarhiilor ce servesc scopurilor (aici folosindu-se termenul neincetatenit inca in
limba romana, de instantiere(sm), foarte sugestiv de altfel) se face automat pentru activitatile
de rutina.Supervizarea atentionala si efortul constient intervin doar atunci cind ordinea
habituala se perturba si/sau apar obstacole. In acest cadru teoretico-descriptiv este de semnalat
importanta care se acorda atentiei. Aceasta nu putea sa lipseasca dintr-o teorie avind o certa
inspiratie din sfera neuropsihologiei cognitive, la care ni se adauga o precizare suplimentara,
care spune mult mai mult decit contin explicit referirile denotative. E vorba de o asertiune a
lui D. G. MacKay care afirma ca atentia este “analogul perceptiv al intentiei” (citat de
Schwartz). Contextul in care se citeaza sugereaza si faptul ca intentia se traduce intr-o atentie
pe care am putea-o numi postvoluntara, automatizata deci pe parcursul derularii actiunii.
Acest gen de atentie reprezinta, printre altele un filtru care impiedica bruiajul planului general
de catre multimea detaliilor legate de transpunerea in act a obiectivelor (a nu vedea padurea
de copaci) si de eventualele incidente sau accidente de parcurs. De asemenea permite
semnalarea erorilor astfel generate, numite aici “de captura”. De indata ce s-a semnalizat ceva
neobisnuit, intra in actiune celalalt regim atentional constient, numit “sistem de supervizare”
sau “sistem atentional de supervizare” (pe larg despre aceasta sursa principala a modelului
Shallice 1988, Shallice&Burgess,1991 etc). Acesta permite adecvarea dirijata, pas cu pas a
intentiilor la conditiile date, mereu schimbatoare).

86
Acest model este un model ierarhic, guvernat prefrontal (top-down), definitoriu pentru
reductionismul neuropsihologiei cognitive in cadrul careia se situeaza, dar pe care il
imbogateste cu constituierea unui sistem de codare al actiunilor, in scop de evaluare evident.

Studiu de caz

Caz medico-legal expertizat pentru lovitură cauzatoare de moarte, TD, 49 de ani. Agresiunea
a fost comisă împotriva soacrei sale. Pe un fond conflictual mai vechi marcat şi de superstiţii
(soacra i-ar fi făcut vrăji făptuitoarei, motiv pentru care s-ar fi îmbolnăvit), în urma unei
altercaţii victima a luat-o la fugă. Făptuitoarea deşi hemiparetică, disfazică (mixtă) reuşeşte s-
o ajungă din urmă agresând-o cu bastonul ce o ajuta la mers. Victima cade şi ulterior
decedează. Motivul hemiparezei este rezultatul unei intervenţii chirurgicale pentru tumoră
fronto-parientală stângă, oligodendroglion. În plus există şi diabet zaharat de tip doi. Tulburări
de echilibru. Deteriorare psihică IQ 53. Antecedente suicidare. Comportament agresiv faţă de
aparţinători şi vecini apărut postoperator.

Concluzia raportului de expertiză psihiatrico-legală: discernământ scăzut în raport cu fapta

imputată.

Discuţii

Un aport neaşteptat la problema intenţionalităţii vine din direcţia neuropragmaticii în

versiunea lui J. Brown. Acesta e important deoarece este legat de „faptele neurologiei clinice
şi nu atât de discuţiile teoretice în jurul conceptului. În articolul „Natura acţiunii voluntare”
(Brown, 1989) consideră că stările intenţionale sunt faze anticipatorii ale actului sau formării
percepţiei. Starea intenţională poate să fie o idee, o credinţă legată de pregătirea pentru
acţiune, dar conţinutul ei poate să fie şi afectiv, cum ar fi teama şi nu numai propoziţional,
precum credinţa. Înţeleasă în acest mod, teoria intenţionalităţii permite o asimilare cu teoriile
subiective ale acţiunii (Groeben, 1989). Deşi acestea din urmă au fost aplicate mai ales în
domeniul psihosocial, fundamentarea acestei direcţii de cercetare în filosofia „acţiunii
cauzale” de tip Erklaren, adică a ştiinţelor naturii admite aplicarea ei şi în neuroştiinţele
clinice.

Corolarul clinic al intenţionalităţii e reprezentat de automatisme, mult mai frecvent descrise

decât intenţia în studiul coordonării în sistemul nervos central.

87
6 Partea practică

6.1 Studiul de caz în neuropsihologie

Studiul de caz prezintă un interes reînnoit şi ca metodă generală de cercetare în sfera

psihosocială. Unele din domeniile în care a fost aplicat pot fi avute în vedere şi ca resursă
potenţială în cercetarea neuropsihologică şi în psihologia clinică (v. C. Barker, N. Pistrang, R.
Elliot – Research Methods in Clinical and Consulting Psychology, John Wiley Sons, 1994,
mai ales cap 8), psihologia personalităţii (de exemplu tehnica „Repertory Grids” elaborată de
G. Kelly, bazată pe fundamentele conceptuale ale teoriei sale a concepţiilor personale dar şi
pe elaborări ulterioare ce utilizează „tehnologia” independent de premisele sale teoretice),
antropologie, sociologie, asistenţă socială etc. (pentru o tratare generală v. C. Robson, 1994).
Văzut în acest mod studiul de caz sfidează graniţele disciplinare (v. J.A. Smith – Repertoty
Grids In: J.A. Smith et al 1995, Robson 1993 pp. 287-288) şi favorizează modelul cunoaşterii
împrumutate, enunţat deja. Studiul de caz apare mai degrabă ca o strategie, atitudine sau
postură (stance) decât o metodă (v. Robson 1993 p. 287-288). Cu toate acestea, nu trebuie
văzut ca o etapă pregătitoare preparatory ori laxă soft-option ce doar precede studiul „tare”
hard-nosed consolidat experimental ori îl completează, după cum a fost uneori prezentat, ci
având propia sa individualitate. Printre alte note distincte, teoria joacă un rol diferit, mai
complex decât în paradigma clasică popperiană, unde faptele par „obiective” şi sunt destinate
verificării ipotezelor dictate de cadrul teoretic definit iniţial. Metoda studiului de caz admite
că nu există fapte independente de perspectiva teoretică asupra fenomenelor, ele fiind
încărcate teoretic (theory-laden). Teoria poate emerge din experienţa concretă în domeniu
(care nu trebuie să fie neaparat legată de domeniul strict al cercetării). Teoria poate fi
reformulată pe parcursul cercetării; în măsura în care surprind sau nu aspectele esenţiale ale
întrebărilor care se pun, ori după cum un caz „extrem” poate deveni cazul critic. Astfel în
literatura dedicată lobului frontal există asemenea cazuistică, care începe cu celebrul caz
Phineas Gage, care poate fi considerat şi caz princeps pentru înţelegerea funcţiilor normale
dar si patologice ale lobului prefrontal, mai ales în sfera comportamentului social. Nu va fi
trecut aici în revistă, dar a generat o vastă literatură (pentru o abordare recentă v. H. Damasio,
Th. Grabowski, R. Frank, A. Galaburda, A.R. Damasio – The Return of Phineas Gage: Clues
About the Brain from Skull of the Famous Patient, Science 1994, 264 pp. 1102-1105,
Stuss&Benson 1986, M.B. MacMillan – A Wonderful Journey through Skull and Brains –
The Travels of Mr. Gage’s Tamping Iron Brain and Cognition 5, 1986).

Terenul e oarecum pregătit prin faptul ca există deja metodologie statistică pentru astfel de
studii de caz unic single case studies – J.T. Lamiell – Using numbers differently. In Smith et
al (1995) citat ch 10 pp 143-161, cât şi Kazdin, 1982 citat de Kertész 1994 p 7. E adevărat că
această opţiune poate pune probleme inedite atât pe plan teoretic cât şi metodologic (în
măsura în care această distincţie e relevantă întotdeauna). În cuvintele Goniei Jarema
„denumirea lucrurilor e activitatea chintesenţială a speciei umane din care emerge conştiinţa
sinelui nostru şi a celorlalţi” (Brain and language 2000, 71: 102-105.)

Unul din promotorii studiului de caz a fost Kurt Goldstein. El a avut ocazia să studieze un
număr mare de pacienţi cu leziuni posttraumatice după primul război mondial, pe perioade
mergând până la o decadă. Observaţiile au fost sintetizate în cartea „After-effects of brain
injuries in war” (1942). Dincolo de această particularitate nu lipsită de importanţă, a formulat
şi anumite principii care reapar într-o formă sau alta în discursul contemporan despre studiul
de caz.

88
Kurt Goldstein a insistat asupra faptului că observaţiile trebuie făcute asupra vieţii cotidiene,
în mediul mai mult sau mai putin normal al pacientului pe cât se poate, în mod intensiv şi pe
perioade suficient de lungi de timp. Metodologia folosită trebuie să fie hibridă, în sensul că
trebuie folosite atât datele observaţionale, aşa cum s-a menţionat, dar şi teste, interviuri etc. În
ceea ce priveşte rezultatele testelor, trebuie evitat modelul folosirii exclusive a bateriilor de
teste care dau scoruri, ori plusuri şi minusuri. A insistat de asemenea „pe trăsăturile calitative
ale performanţei pacientului şi acordării atenţiei celor mai mici detalii the slightest clues ce
pot arunca lumină asupra comportamentului său”.

Investigaţia trebuie să se adreseze atât simptomului rezultând din „defectul” produs de

leziune, cât şi efectului asupra personalităţii ca întreg, ca strategie conştientă sau inconştientă
de a face faţă deficitului („reacţiile secundare la defect”).

Acest ultim aspect poate avea implicaţii directe asupra intervenţiei în sensul că aceasta poate
viza limitarea/ameliorarea deficitului sau efectele secundare asupra „personalităţii ca întreg”.
De aceea trebuie folosite atât metode cantitative cât şi calitative pentru a înţelege
„semnificaţia simptomului”.

Modelul experimental în condiţii controlate şi standardizate ar afecta integritatea

organismului. Comportamentul devine artificial prin intruzivitatea „textului şi contextului”
experimentului.

În consecinţă rezultatele testării nu pot fi predictive pentru dificultăţile cu care se va

confrunta în viaţa cotidiană. În cadrul teoriei organismice a lui Kurt Goldstein figurează şi
principiul realizării de sine sau „a înţelege persoana în termenii principiilor actualizării de
sine, a ajunge în acord cu mediul coming to terms with the environment, a atitudinilor abstract
vs. concret mai degrabă decât a găsi răspunsuri specifice la stimuli specifici”.

Citatele provin din monografia Lindzey & Hall, 1970 dedicată teoriei personalităţii. Meritele
lui Kurt Goldstein în ce priveşte studiul de caz sunt evocate şi în tratatul de afaziologie
Lecourse & al., 1983. În ceea ce priveşte textele metodologice din literatura psihologică
situaţia este similară. A ignora aspectul idiografic, subiectiv al persoanei face până la urmă
imposibil a ţine cont de acest principiu. În epoca sa fundamentele metodologice ale abordării
aspectului experienţial, ireductibil al vieţii trăite de individ în concreteţea sa erau ca şi
inexistente deşi la modul principial fuseseră formulate în sociologie încă din secolul al XIX-
lea de către Max Weber în lucrarea sa fundamentală Wirtschaft und Gesellschaft. Grundriss
der Verstehende Soziologie. Am folosit ediţia Max Weber Gazdasag es tarsadolom. A
megerto szociologiai alapvonalai 1. Szociologiai kategoriatan. Kazdasag es Jogi Konyvkiado
Budapest 1987 care reprezintă traducerea ediţiei germane din 1976, ulterioară versiunii în
limba engleză (1957).

Această parte a opusului major weberian , în care sunt expuse principiile sociologiei
comprehensive verstehende, reprezintă ultima secţiune pregătită pentru tipar de Max Weber şi
care a apărut întâia oară după moartea sa, în 1921.

Acest lucru e important, deoarece atunci când introduce conceptul de verstehen, operaţie
fundamentală pentru noile abordări în psihologie, deja menţionate, dar şi pentru „studiul
intensiv al cazului”, prima referire este la Karl Jaspers, „Allgemeine Psychopathologie”, a
cărei primă ediţie apăruse deja în 1913. Precizările cu privire la psihologia şi psihopatologia
comprehensivă verstehende de inspiraţie în parte fenomenologică sunt dezvoltate la începutul

89
părţii a II-a a tratatului lui Jaspers „Allgemeine Psychopathologie” Springer Verlag 1973 (ed a
9-a) pp.251-260.

Ceea ce cercetarea sociologică consideră un model valid şi cu o tradiţie respectabilă (un

exemplu notabil de studiu fenomenologic sau hermeneutic este E.Goffman: Stigma, Notes on
the Spoiled Identity 1963), în cercetarea psihologică îşi găseşte formularea abia în ultimele
decenii, via sociologie şi, să nu uităm , psihopatologie (ceea ce se uită astăzi). În psihiatrie se
acceptă acest dualism metodologic, formulat principial tot de Karl Jaspers.

Conceptului Erklaren – explicaţie i-ar corespunde modelul pozitivist sau epistemologic, unde
studiul pe loturi comparative serveşte până la un punct înţelegerii unor anumite fenomene.
Viaţa concretă, cuprinsă în multiple determinaţii ale umanului pot fi înţelese doar „prin
operaţiunea numită verstehen” şi unde studiul de caz îşi găseşte pe deplin aplicabilitatea.
Pentru o tratare filosofică a problemei vezi G.H. von Wright – „Explicaţie şi înţelegere”, şi
Norman Groeben în diferite texte (Groeben 1989, 1990). Problema poate fi pusă şi altfel, mai
aproape de exerciţiul practic al cercetării. Studiul de caz, respectiv studiul de grup, nu
reprezintă versiuni mai tari, respectiv mai slabe, pregătitoare ale ştiinţei, ci sunt secvenţe
diferite, dar complementare ale ştiinţei. Studiul de caz ţinteşte particularul, fenomenul în
context. E mai degrabă un cadru general, o strategie şi îşi crează propriul domeniu de fapte şi
teorii. Mai mult decât atât, ţinteşte construcţia teoretică, în fond concordanţa dintre datele
obţinute şi întrebările care se pun. E adecvat descoperirii, explorării, într-o tramă oarecum
laxă, generativă. Conceptele nu sunt definite „operaţional”, iar cadrele teoretice iniţiale au
forma unor supoziţii vagi sau de „sensibilizare” asupra unor detalii ce altfel ar scăpa
neobservate. Ele sunt doar blockstartere, puncte de plecare. Poziţia cercetătorului nu este
neutră, fantomatică, ci face parte din procesul activ de construcţie a „datelor”, de unde şi
denumirea de „model interactiv” sau „cooperativ” de cercetare. Experienţa sa concretă în
procesul de culegere, analiză şi interpretare a datelor cu tot bagajul de idei, concepte, teorii,
intuiţii mai mult sau mai putin vagi e instrumentalizabilă şi instrumentată în studiul de caz de
o anumită factură. Nici „terenul” nu e ignorat în context sau concret. În acest sens pot avea
relevanţa structura instituţională în care se desfăşoară cercetarea, tipul de „material” folosit:
rezultat al unor teste, material verbal al unui interviu (scris şi/sau înregistrat), protocol de
evaluare, foaie de observaţie, dosar de pensionare sau medico-legal etc. Acest material trebuie
avut în vedere şi în ceea ce priveşte scopul pentru care a fost întocmit, adică destinaţia sa,
cadrul instituţional în care a fost întocmit, adică ambulator sau staţionar.

În principiu, orice tip de cunoaştere legitim, pornind de la regulamente de ordine interioară şi

ajungând la intuiţiile, senzaţiile vagi şi difuze ale practicienilor şi/sau cercetătorilor.

Tocmai această „aplecare” spre teren şi modul de culegere al datelor poate favoriza explorarea
şi eventual descoperirea. Acest contact cu procesele complexe de investigare în concreteţea
lor permite acceptarea specificităţilor inerente ce ar putea zdruncina fundalul metodologic
şi/sau teoretic preexistent şi reformularea teoretică. Una din versiunile care tematizează
explicit şi propune „reţete” pentru formularea teoretică este Grounded Theory, în mare
măsură legată de studiul de caz, dar nu în mod exclusiv. Printre alte erezii, autorii care au
formulat-o, Glaser şi Strauss, au propus ştergerea distincţiei dintre aspectul teoretic şi cel
metodologic al cercetării, considerând-o arbitrară. Ei au subliniat că trebuie separate fazele de
colectare şi analiză a datelor. Pe de altă parte radicalitatea lor e doar aparentă în sensul că n-au
făcut decât să formuleze în mod explicit proceduri şi strategii ce funcţionaseră cu mult înainte
în cercetarea calitativă. Intr-un fel, n-au făcut decât să transforme o tradiţie orală într-un set de
prescripţii ce pot ghida cercetarea.

90
Mai exact operaţiunea numită codare care conceptualizează fenomene, teme, concepte,
întrebări permite pe măsură ce cercetarea progresează eliminarea unor coduri sau patternuri
de coduri în măsura în care categoriile pe care le reprezintă codurile sunt infirmate de
rezultatele cercetării, ori codurile nu se relaţionează în nici un fel între ele. Acest lucru
permite constituirea graduală, în interfaţa cu terenul, a formatului cercetării.

Intr-un fel textul de faţă reprezintă fructificarea impasului creat de lipsa de specificitate a
„testelor” folosite la pacienţii frontali evaluaţi şi a lipsei de consistenţă reliability a datelor
obţinute astfel. În ceea ce priveşte validitatea rezultatelor şi a procedeelor prin care s-a ajuns
la ele se poate spune că atât experienţa proprie dar mai ales datele întâlnite în literatură şi care
au fost obţinute cu mijloace incomparabil mai performante s-au dovedit a avea o slabă
validitate ecologică. Deşi nu reprezintă un exponent al acestei direcţii de cercetare, Nancy
Andreasen a creat scala de evaluare a tulburărilor de gândire, limbaj şi comunicare (TLC
Scale) şi în urma folosirii testului proverbelor care s-a dovedit a fi lipsit de orice specificitate.

În acest mod procese fluide, evanescente, care altfel ar fi „îngropate” prin aducerea „la
medie” în cursul prelucrării statistice a cazurilor loturilor, pot schimba radical demersurile
cercetării.

Această progresie graduală de la vag, general spre specific, concret, particular face ca distanţa
dintre analiza datelor şi interpretarea acestora în funcţie de ipotezele teoretice corelate
întrebărilor cercetării să se reducă până la dispariţie. Acest model reprezintă o ruptură radicală
faţă de tradiţia experimentalist-pozitivistă în care teoriile sunt formulate prealabil,
operaţionalizate şi inamovibile. Cercetarea are rolul de a verifica/a falsifica (în sensul
validării, respectiv invalidării) ipoteze deja formulate înainte. Această practică a fost numită
confirmatorie fiind orientată spre ştiinţa ca produs, libertatea euristică fiind mult diminuată.
Acest model de certă inspiraţie popperiană e adecvat atunci când descoperirile au fost
formulate clar şi confirmate într-o anumită măsură. Cercetarea în acest stadiu nu face decât să
confirme ceea ce se ştia deja într-o anumită măsură, să zicem din studiile de caz, dar nu
neapărat. Şi în acest sens se poate spune că studiul de caz este substanţial diferit de studiul de
grup conceput în maniera clasică a experimentului consacrată oarecum excesiv în cercetarea
psihologică. Prejudiciul este generat de modul în care se contestă avantajele studiului de caz
mergând până la ideea de a-i nega rigoarea. Această structurare emergentă ce se profilează în
cursul studiului de caz se completează la modul ideal cu natura constrângătoare a modelului
pozitivist aplicat la loturi, preferabil mai mici, atunci când procesele mai mult sau mai putin
cunoscute din sfera neuropsihică sunt semnalate şi conturate deja. Într-un mod oarecum
surprinzător C. Robson propune tratarea experimentului ca studiu de caz. Ar rezulta astfel „un
mijloc de a formaliza şi a evidenţia aspectul de „descoperire” a ceea ce se întâmplă în cursul
experimentului. Unii din adepţii metodologiei grounded theory o consideră o posibilă punte
„între metodele tradiţionale pozitiviste cu metodele interpretative în discipline ca psihologia,
care îmbrăţişează cuantificarea” (K. Charmaz - Grounded Theory. În: Smith & al 1995, citat
p30). Mai mult decât atât se spune că aceste metode „sunt desemnate studierii proceselor,
aceste metode permit psihologilor să studieze dezvoltarea, menţinerea şi schimbarea
proceselor interpersonale şi individuale”, ceea ce ar fi foarte util dacă metoda se va dovedi
aplicabilă în cercetarea frontală.

În altă ordine de idei,dacă asumpţiile pozitiviste, conform aceleiaşi autoare, permit studierea
fenomenelor din afară, bazându-se pe ideea descrierii şi prezicerii unei lumi exterioare
observatorului, tradiţia interpretativă are în centru persoana în experienţa sa nemijlocită.

91
„Asemenea studii îşi propun să captureze lumile oamenilor descriindu-le situaţiile, gândurile,
sentimentele şi acţiunile, bazându-se pe portretizarea vieţilor şi vocilor participanţilor.
Preocupările lor modelează direcţia şi forma cercetării. Cercetătorul caută să înveţe cum îşi
construiesc aceştia acţiunile, intenţiile şi sentimentele.” (idem.)

Din punctul de vedere al autoarei această metodă poate fi utilizată atât de cercetătorii tradiţiei
pozitiviste cât şi de cei aparţinând tradiţiei hermeneutice. Aceasta din urmă a apărut recent
sub forma aşa-zisei epistemologii construcţioniste, nu lipsită de legătură cu epistemologia
constructivistă de care se deosebeşte suficient de mult. Comună ambelor orientări
metateoretice este tendinţa de a vedea rezultatele cercetării nu ca data, ci creata. Însuşi Luria
în autobiografia sa ştiinţifică evoca figura lui Vîgotski care era preocupat să găsească o punte
între tradiţia nomotetică şi cea idiografică. El considera realizarea acesteia ca una din cele mai
importante sarcini ale psihologiei.

Una din concluziile acestei sumare treceri în revistă ar putea fi şi încercarea de a aplica aceste
noi soluţii metodologice, chiar cu riscul ca ele să se dovedească în forma în care au fost iniţial
formulate inadecvate cercetării frontale. Ceea ce în momentul de faţă e acreditat ca studiu de
caz în prim-planul cercetării şi practicii neuropsihologice nu corespunde de fapt criteriilor
prezentate aici. Ipostazele în care studiul de caz apare în prezent corespund în fapt
imperativelor pozitivismului şi cercetării experimentaliste aplicate într-un mod mai ingenios.
Pe de altă parte ele se supun constrângerilor perspectivei cognitiviste, de unde denumirea
neuropsihologie cognitivă. Fără a nega aportul considerabil pe care această direcţie îl
reprezintă în cercetarea actuală, mai ales în înţelegerea anumitor procese circumscrise pe care
lobul prefrontal le coordonează, integrează şi monitorizează, de tipul gnoziei, praxiei,
metafuncţiile care sunt considerate reprezentative pentru zona prefrontală trebuie abordate în
afara „cutiei negre” a cercetării cognitiviste. Reprezentanţii cei mai marcanţi care au pus în
discuţie studiul de caz în neuropsihologia cognitivă sunt Caramazza şi Shallice. Shallice
propune testarea studiului de caz în psihiatrie ca abordare neuropsihologică a schizofreniei (v.
T. Shallice &al – Psychological Medicine, 1991, 21:661-673).

În literatura recentă neuropsihologică există sugestii şi chiar precizări referitoare la rolul

studiilor de caz în dezvoltarea ipotezelor şi teoriilor, după câteva decenii de hegemonie a
studiilor de grup.

Însăşi paradigmele curente ale psihologiei sunt puse în discuţie, atât ca teorie a metodei, cât şi
ca metodă a teoriei.

Deşi există o literatură foarte vastă legată de cercetarea lobului frontal, cu o enorma
acumulare de date empirice, există puţine studii ce tratează problema studiului de caz în
abordarea fenomenelor normale şi patologice frontale. În manualul standard de evaluare
neuropsihologică (Lezak, 1995) sunt descrise două moduri fundamentale de abordare:
- actuarial - bazat pe operaţionalizarea aparent riguroasă conferită de tehnicile
statistice
- calitativ - consacrată de neuropsihologul şi neurologul sovietic A.R. Luria,
bazată pe studiul de caz. În neuropsihologia sovietică mai există o şcoală mai
puţîncunoscută în afara Uniunii Sovietice, şcoala de la Leningrad, a cărei figură
emblematică a fost psiholoaga N.N. Traugott (v. Erdélyi Alissza – A leningradi
neuropszichologiai diagnosztikai modszer, Budapest 1986 – traducerea dînrusă
după Behtereva, Leningrad, 1977).

92
Lezak identifică în dezvoltarea neuropsihologiei de sorginte anglo-americană hegemonia
modelului actuarial. Într-o versiune extremă a acestei orientări, neuropsihologul trage
concluziile pe baza datelor empirice (scorurilor) culese de un „tehnician”, fără să fi văzut
măcar persoana. Lezak propune o combinare înţeleaptă a celor două orientări, bazată însă pe
individualizarea cazului, care se situează pe o linie de mijloc a dihotomiei cantitativ-calitativ,
înţeles de fapt ca un continuum. Dincolo de faptul că acest presupus continuum e o
imposibilitate logică, dînpunct de vedere pragmatic „se poate face”, chiar dacă fundamentarea
epistemologică îşi aşteaptă în continuare conturarea mai precisă, deşi etichetele cu care a fost
marcată această opţiune nu au lipsit. C. Robson, 1993 enumeră următoarele atribute:
„postpozitivistă”, „fenomenologică”, „hermeneutică”, „umanistă” ce pot da o idee despre
statutul epistemologic al studiului de caz.

Vorbind de declinul aparent al metodei studiului de caz, se poate semnala lipsa fermă de
angajare metodologică a lui Luria, exprimată în ultimul capitol al ultimelei sale cărţi, care şi
ea a purtat diverse titluri în diversele versiuni. Astfel, versiunea originală, în limba rusă se
intitulează „Etape pe drumul parcurs”, cea în engleză „The Making of Mind”, iar cea în limba
maghiară „Drumul meu spre suflet”. Această carte este o autobiografie ştiinţifică a autorului,
iar capitolul menţionat, ultimul, se intitulează „Ştiinţa romantică” şi tratează metoda studiului
de caz (v. şi O. Sacks – „Luria and Romantic Science”).

În contrast faţă de opinia lui Lezak revirimentul studiului de caz a apărut la aproximativ o
decadă după dispariţia prematură a lui Luria în spaţiul cercetării anglo-saxone (Caramazza,
1986, Shallice, 1988, chiar cu unele prezentări anterioare: Shallice, 1979b, Caramazza 1984,
articole citate de Shallice 1988 şi care momentan nu sunt disponibile).

Surpriza de proporţii provine dînspaţiul cercetării britanice, fiind reprezentată de apariţia

revistei Neurocase (1995): Case studies in neuropsychology, neuropsychiatry and behavioral
neurology, Oxford University Press, care publică exclusiv studii de caz.

Marele pas înainte făcut de autorii citaţi (Caramazza, Shallice) este că, spre deosebire de
direcţia lui A.R. Luria, studiul de caz e conceput ca metodă fundamentabilă riguros în
curentul major al cercetării contemporane şi un considerat, un vestigiu romantic.

În cele ce urmează, va fi prezentată poziţia ilustrată de Caramazza (1986) şi Shallice (1988)

folosindu-se şi argumente dîncercetările care exprimă implicit sau explicit aceeaşi opţiune
epistemologică, fără a fi reprezentative doar pentru aşa-zisa „neuropsihologie cognitivă”, cu
corelatele epistemologice implicite, diferite de cele ale studiului de caz, aşa cum fusese
consacrat de tradiţia clinico-patologică, a psihologiei şi sociologiei de inspiraţie
fenomenologică. Această precizare se impune deoarece din punct de vedere epistemologic
neuropsihologia cognitivă este tributară epistemologiei pozitiviste şi neopozitiviste. Ca
metodologie propriu-zisă studiul de caz, la autorii diferit după cum menţionaţi, se referă la
testarea neuropsihologică.

93
6.2 Cazuistică

6.2.1 Introducere

Aparent, a valida sau invalida pe material clinic ipoteza coordonării pe nivele este un exerciţiu
fără miză, lucrurile fiind demult tranşate. Chiar dacă am rămâne numai şi numai în cadrul
paradigmei jacksoniene lucrurile deja sunt complicate chiar de la început. Cadrul formulării la
vremea sa a fost statuat pe o bază cazuistică de epilepsie care nu a stat la dispoziţie suficient
timp pentru a întâlni o varietate simptomatologică îndeajuns de ilustrativă. Unul din motive
este că au fost incluse cazuri internate într-o clinică de epileptologie, şi anume de la Institutul
Naţional de Neurologie şi Psihiatrie din Budapesta. Cum era şi cazul într-o asemenea
instituţie se internează cazuri grave şi foarte grave. Din acestea au fost selecţionate doar
cazurile la care s-a intervenit chirurgical datorită caracterului refractar al epilepsiei la
tratamentul medicamentos. A fost o surpriză de constatat că exciziile practicate în diverse
teritorii nu sunt reprezentative din punctul de vedere al coordonării ierarhice pe nivele în
sistemul nervos central. O cauză ar putea fi faptul că nu au fost văzute deloc cazuri noi.
Examinatorul a surprins pacienţii la ani după intervenţia chirurgicală. După cum arăta Kertesz
este crucial momentul în care sunt văzuţi bolnavii în raport cu timpul scurs de la producerea
leziunii. În cazul nostru deşi leziunile erau foarte clare din punct de vedere al descrierii lor ele
nu-şi mai făceau efectul datorită multiplelor procese secundare de restituţie a funcţiei în mod
natural sau prin reabilitare neurologică (Kertesz 1994).

În ceea ce priveşte sindroamele neocorticale, dar nu numai, există o problemă de principiu.

Integrarea pe verticală nu decurge izolat faţă de integrarea pe orizontală ci concomitent cu
aceasta. Uneori tabloul clinic datorat nivelului cortical se explică numai prin această integrare
orizontală, aşa cum e cazul în majoritatea sindroamelor parietale posterioare.

Un alt aspect de care trebuie ţinut cont este natura leziunilor din afara chirurgiei epilepsiei
care nu poate fi definită clar pe nivele, ci în cel mai bun caz pe sisteme funcţionale care
transcend nivelele.

Cu nimic nu sunt mai simple lucrurile chiar şi când profilul lezional este cert atunci când sunt
interceptate conexiunile cortico-limbice. Sistemul limbic aflat între formaţiunile neocorticale
şi nivelele subiacente ce ar corespunde după MacLean cu creierul reptilian este deseori
agentul acestora, alteori le controlează ascendent şi/sau descendent. Această particularitate ar
favoriza aparent paradigma verticalităţii. În realitate lucrurile sunt mult mai intricate, şi nu
numai din punct de vedere anatomic. De exemplu, atunci când se descriu manifestările
emoţionale, consideraţiile fiziopatologice asupra naturii acestora sunt ca şi inexistente. Aflăm
din cărţi sau din practica clinică doar că în leziunile emisferice stângi se constată frecvent
depresia, iar în cele drepte elaţie ce merge până la manie (Robinson 1991). Însăşi acest
fenomen este de natură de a invalida ideea ierarhiei pe nivele. Dominanţa emisferică are loc la
acelaşi nivel, indiferent unde ar fi situat acesta. De obicei discuţia asupra mecanismelor
implicate se duce în termeni de neuromediatori.

În aceeaşi ordine de idei, însă cu comentarii mult mai puţine, este fenomenul descris al
modificărilor de personalitate în leziunile frontale şi temporale. Ipoteza marcărilor somatici a
lui Damasio se centrează pe mecanismele de operare ale gândirii în interfaţa cognitiv-afectivă,
fără a se referi la incredibila schimbare a temperamentului. Are ea loc printr-un mecanism de
releasing? Cu alte cuvinte, este un „simptom” pozitiv sau mai degrabă se produce printr-un

94
mecanism invers de inhibare, „paralizie” al unui grup de funcţii? Deocamdată este prematur a
încerca tenta răspunsuri la asemenea întrebări simple.

Una peste alta, piedicile arătate ne reamintesc afirmaţia lui Jason Brown, pornită de la o
dilemă exprimată de Luria, că „nu avem o teorie a simptomului”, ci numai descrierea acestuia.
Şi totuşi, coordonarea nivelică în sistemul nervos central s-a dovedit a fi o teorie a
simptomului, după cum se poate vedea în tabelele ilustrative. Numai că materialul pe baza
căruia s-au întocmit acestea provine din experimente fiziologice.

Următorul caz pune cu totul alt gen de probleme. Si nu numai pentru ca discutia in jurul lui se
leaga de cadrul de referinta al neuropsihologiei cognitive al lui Shallice sau derivat din acesta
(Schwartz).
Pacienta VA prezintă de la 43 de ani crize comiţiale de tip grand mal, care în timp au fost
diagnosticate ca secundare unei tumori cerebrale. A fost operată în 1991 de tumoră cerebrală
fronto-parietală stângă. Diagnostic anatomo-patologic: oligodendrogliom. Postoperator a
prezentat crize jacksoniene hemicorp drept motorii, hemipareză dreaptă predominent brahială,
afazie expresivă. La o altă clinică formularea diagnistică este disfazie predominant expresiva
La o internare din 2004 s-a mai diagnosticat diabet zaharat tip doi, HTA esenţială, cardiopatie
ischemică macroangiopatie. Din afirmaţiile aparţinătorilor şi vecinilor a devenit agresivă faţă
de ei. Justificarea posthoc a agresivităţii sale era cel puţin la nivelul de idee prevalentă.
Îmbolnăvirea sa s-a produs datorită descântecelor (vrăjilor). Probabil potenţialul agresiv a
condus şi la tentativa suicidară prin intoxicare medicamentoasă voluntară (?) din 2004 pentru
care a fost internata.
În anul 2005 în urma unei altercaţii cu soacra sa bolnava care avea tulburări de echilibru şi
hemipareză dreaptă predominent brahială se manifestă agresiv, motiv pentru care victima o ia
la fugă. Făptuitoarea sprijinindu-se în baston o ajunge din urmă şi cu bastonul în mâna stângă
o loveşte, ceea ce conduce la decesul victimei prin lovitură cauzatoare de moarte.
Concluzia expertizei psihiatrice medico-legale: tulburare organică de personalitate cu
comportamente hetero şi autoagresive. Discernământ abolit în raport cu fapta imputată.

Discuţii: primul aspect care trebuie semnalat este agresivitatea postoperatorie. Ea s-ar putea
datora unei modificări a personalităţii datorită tumorii şi intervenţiei chirurgicale, ceea ce este
puţin plauzibil. Localizarea tumorii (regiunea fronto-parietală) nu figurează în literatură ca o
zonă critică în acest sens. De obicei aceste modificări sunt semnalate în zona orbito-frontală
sub forma sindromului pseudopsihopatic descris de Blumer şi Benson în 1975. Leziunea
frontală de convexitate produce sindromul pseudo-depresiv. În lipsa demonstraţiei prin
înregistrare EEG se poate totuşi presupune că natura agresivităţii în acest caz este legată de
focare epileptice ce se descarcă intercritic. Acest mecanism a fost implicat de mai multi autori
(Bear, Schomer, Halasz & Fogarasi). În ceea ce priveşte intoxicaţia voluntară este posibil ca
aceasta să fie rezultatul unui automatism sau să se fi produs printr-un mecanism halucinator,
mai degrabă auditiv decât vizual. Circumstanţele comiterii loviturii cauzatoare de moarte nu
indică plauzibil automatismul ca explicaţie, ci mai degrabă intenţie patologică.
Unul din motivele analizei acestui caz au fost „performanţele motorii” ale făptuitoarei în
condiţile hemiparezei drepte şi tulburării de echilibru. Aceasta din urmă a fost demonstrată la
examenul obiectiv neurologic în cursul expertizei psihiatrice. Condiţia bazală a bolnavei nu ar
fi de natură să indice posibilitatea comiterii unor asemenea lovituri precedate de fugă. În
analiza acţiunilor din cursul activităţii zilnice, Myrna Schwartz a introdus conceptul de
rezervă executivă care ţine de nivelul de comandă supraordonator denumit sistem atenţional
de supervizare (SAS), după modelul lui Shallice (vezi mai sus).

95
6.2.2 Lot pacienţi epileptici

Rezumatul studiului de caz K.L. , născut 28.07.1971 din Budapesta

Internat la Clinica Neurologică I de la Institutul Naţional de Neurologie şi Psihiatrie
Budapesta; studii – bacalaureat, dominanţă manuală – dreapta.
Anamneza: e tratat de 6 ani în această clinică, în tratament epileptologic de 11 ani, fără
antecedente heredo-colaterale de epilepsie.
Evoluţie, 1979-1980, parotidită epidemică cu complicaţii meningită urliană confirmată
LCR: Pandy+, 780 celule alb. 080
1981 EEG: tulburări difuze funcţionale cu accentuare temporo-occipitală (TO) stângă,
apoi alterare electrică progresivă cu semne electrice lezionale temporale tratate cu Hidantoină
1984 întâia criză clonică, enurezis
Examen psihologic WISC IQ 128, VQ 128, PQ 121, fără organicitate
EEG-modificări pronunţate cu substrat organic: temporo-parietale (TP) stângi
La 14 ani întâia criză GM.
1988 crize PM, urmate de lentoare şi crize GM.
Monitorizare EEG, 1989, Spike-uri paroxistice 3 secunde care durează ½ oră.
Apar tulburări ale dispoziţiei „stupor PM”. Tulburările psihopatoligice sunt considerate
secundare epilepsiei.
1990 epilepsia rezistentă la terapie.
1992 electrozi subdurali. Originea frontală a epilepsiei e nedovedită.
SPECT În timpul evaluării face o criză. În timpul crizei hipoperfuzie frontală.
1993 după efectuarea electocorticografiei preoperatorii se practică rezecţie frontală
parţială. Postoperator, evoluţie ameliorată temporal (circa jumătate de an).
1994 tratament radiotarepeutic fără eficienţă.
1996 se practică implantarea unui pace maker la nivelul nervului vag care devine
ineficient după 9 luni.
1997 calosotomie
1998 apar alte focare extrafrontale.
Examen psihologic decolorare emoţională-intelectuală cu lipsa simţului critic IQ WAIS
101, Raven 96.
Examen clinic 1999: dizartrie, disfonie, lentoare şi latenţe mari dispus să vorbească despre
problemele sale. Prezintă tulburări de locomoţie, probabil secundare terapiei. Uneori se
deplasează în cărucior.
Face impresia unei persoane optimiste cu mare încredere în sine. Consideră că problemele
dale pot fi rezolvate dacă i se acordă îngrijirea potrivită. Acceptă chiar şi noi intervenţii
chirurgicale. Singura ţară candidată pentru rezolvarea problemelor sale este SUA „pentru care
am făcut şi demersuri”. Se pretinde un bun jucător de poker pe sume mari de bani. Îi place
mult să citească. La întrebarea Ce anume? Enumeră autori de romane de divertisment pentru
copii şi tineret. Practic nu poate să-şi părăsească domiciliul datorită frecvenţei crizelor. Ca
planuri de viitor vrea să devină avocat deşi şi-a luat bacalaureatul cu mare greutate. La
întrebarea De ce? Răspunde că trebuie să lupte pentru cauzele societăţii civile. La obiecţia că
dizartria şi lentoarea psihologică l-ar putea împiedica să lupte pentru asemenea cauze
răspunde: sau avocat sau nimic

N.M. 1964
Anamneza: suferă de epilepsie de la 8 ani. Practic s-au încercat toate epilepticele dar fără
rezultat.

96
 EEG epipepsie fronto-temporală stg. Cu punct de pornire frontal. În 1991 se implantează
electrozi subdurali fronto-temporali.
Rezultate video EEG arată că înainte de apariţia crizelor (parţial complexe) apar unde
rapide în zona frontală urmate de unde θ în toate derivaţiile apoi unde σ sincron. În primele 3-
5 secunde contactul psihic e imposibil, dar în restul crizei care durează 20-30 de secunde în
total răspunde la întrebări dar cu mare latenţă şi cu întreruperi. Pacienta e amnezică după
crize, dar îşi aminteşte aura epigastrică. Există şi activitate interictală, cu un amestec de unde
θ şi spike-uri în zona frontală. Stimularea cu electrozi subdurali nu evocă nici simptome
pozitive nici negative. Cititul nu s-a întrerupt, nu s-au produs nici acte vocale elementare.
SPECT: interictal nu există hipoperfuzie. În perioada crizelor apare hiperperfuzie fronto-
bazală şi temporo-polară mai ales în aria Broca
(vezi Fig.)
A prezentat şi simptome psihiatrice: halucinaţii mai ales auditive, agresivitate, nelinişte
psihomotorie timp de o lună pentru care a fost internată.
În 1992 se practică intervenţie chirurgicală. Corticografia intraoperatorie evidenţiază
cicatrice cerebrală în zona frontală stângă, la nivelul girusului rectus se practică excizie.
Neuropatologie: zone corticale disgenetice, cu cicatrice glială.
Cu ocazia unei intercurenţe virale, crizele reapar, sub o formă „mitigată”, atât clinic şi şi
electric.

97
98
 Evaluare neuropsihologică:
preoperator: în fundalul simptomelor pacientei rezidă tulburarea de atenţie
frontală, în care sunt afectate atât distribuţia, focalizarea cât şi durata atenţiei. În urma
acesteia, toate funcţiile psihice sunt afectate, cele care solicită un control atenţional sporit.
Dintre simptome, de evidenţiat pseudoagnozia, tulburarea generală a memoriei,
concretismul gândirii (s.m.). În ceea ce priveşte planning-ul, apar perseverări (s.m.).
IQ: Raven 61
WAIS 55
postoperator la 7 luni după intervenţie: orientată temporo-spaţial, contactul
psihic se poate realiza şi menţine. Motivată pentru investigaţie. Comportamentul în
situaţia dată e convenţional.
Profilul de memorie nemodificat faţă de starea preoperatorie. Principala cauză a
tulburării este că procesul de codare nu e profund, ci superficial, iar procesele de control
atenţional sunt afectate.
Pseudoagnozia nemodificată faţă de starea preoperatorie.
Reglarea motorie s-a înrăutăţit. Dacă înainte existau doar tendinţe perseveratorii, în
momentul de faţă afectarea programării mişcării cuprinde un spectru mai larg. La proba
reacţiei conflictuale apare o hipermetrie la nivelul mâinii drepte. Aceasta indică o
disfuncţie „a mecanismelor de stopare”. La desen apar manifestări ataxice.
În rezumat, aceste „simptome noi” indică faptul că zona rezecată putea avea un rol în
reglarea motricităţii. Se pare că pentru celelalte zone funcţionale nu era indispensabilă. Ca
alternativă e posibil ca zone funcţionale prealabil au fost afectate de procesul patologic.

R.J. n 1957, inginer electrotehnist

Anamneză: epileptică din 1986. Investigaţiile evidenţiază un angiom parasagital.
Crizele sunt de tip GM, 5, în primii 10 ani. Preictal apare cefalee, dizartrie cu dificultăţi de
pronunţare a vocalelor. În timpul crizei apar automatisme orale şi vorbeşte lucruri
indecente. Postictal apârând dizartrie respectiv afazie motorie. Interictal au existat
episoade psihotice de nuanţă persecutorie.
CT evidenţiază modificări frontale. MRI precizează că e vorba mai degrabă un
cavernom decât o malformaţie arterovenoasă.
În 1997, deşi iniţial a refuzat intervenţia, s-a practicat excizia cavernomului şi a
şanţului glial.
Postoperator MRI resturi hemosidelinice, fără crize.
Tulburări motorii de vorbire:
Broca „Non Broca”
Vorbire spontană ++ ++
Repetiţie ++ -
Scris + -
Agramatism ++ -

H.A. n. 1982
Anamneza: debut la 15 ani. Crizele sunt adversive stângi, cu automatisme motorii şi
vocalizări.
MRI evidenţiază la nivelul cortexului frontal drept un aspect mai groolan şi mai sărac
al giraţiei.
SPECT: în zona frontală anterioară dreaptă la nivelul girusului frontal superior şi
mediu hiperperfuzie tranzitorie în timpul crizelor.
PET: la nivelul convexităţii frontale drepte şi cingulum hipometabolism interictal.
EEG: spike-uri frontale drepte.

99
 Monitorizare EEG de scalp: localizare frontală dreaptă oarecum ambiguă fronto-
centrală (5 crize electroclinice).
Video EEG cu electrozi subdurali. Crizele pornesc din regiunea fronto bazală.
În 1994 se practică topectomie frontală dreaptă.
Neuropatologic: displazie frontală corticală.
Evoluţie postoperatorie: după 3 luni crizele reapar .
Atât SPECT cât şi MRI evidenţiază leziuni. Se implantează din nou electrozi care
evidenţiază focarele bazale.
Examen neuropsihologic 1995: compararea rezultatelor evaluării inteligenţei cu
nivelul preoperator (efectuat cu WISC), iar postoperator cu WAIS indică o ameliorare a
performanţelor cognitive globale.
1998 se reintervine lărgindu-se topectomia.
Evoluţie postoperatorie: crizele adversive stângi diminuează.

F.A. n. 1975
Anamneză: epileptică de la 8 ani după un episod febril cu crize complexe, parţiale şi
rareori GM. În timpul crizelor apar vocalizări elementare. Postictal, tulburări de vorbire.
Fără alte antecedente personale semnificative. Nu a existat controlul crizelor sub terapia
convenţională epileptică. Investigaţia preoperatorie (EEG, ictală, interictală cu electrozi de
scalp şi subdurali, MRI, PET a evidenţiat un focar epileptogen fronto bazal).

Se practică rezecţie bazală fronto polară stângă până la cornul anterior frontal al
ventricolului. Postoperator au dispărut crizele, dar în cursul nopţii colegii de salon au
semnalat vocalizări etichetate ca „ciudate”. Tulburările de vorbire postoperatorii sunt
etichetate ca „afazie motorie postoperatorie”.
Examen neuropsihologic postoperator:
Scop: evaluarea tulburărilor de vorbire postoperatorii.
Proceduri: scris, citit, proba nominativă confrontativă.
Rezultate: numire, mari dificultăţi a denumi obiectele uzuale chiar după multe
încercări. Nu reuşeşte să explice sau să circumscrie utilizarea obiectelor.
Scris: agrafie literală: incapabilă să scrie literele izolat sau în cuvinte.
Lexie normală
Interpretare: anomie şi agrafie postoperatorie marcată, cu prognostic bun având
în vedere vârsta pacientului.

100
101
Diverse

V.D. , 30 ani , invatatoare, studenta

Istoric

Debut de aproximativ 2 ani, cu manifestat prin absente “mi se rupea filmul”, cu amnezie
ulterioara. Alteori crizele erau descrise ca senzatie de deja vu , in timp ce privea un grup de
oameni pe strada. Alteori avea senzatia ca asteapta pe cineva. Aceste crize s-au repetat timp
de saptamini,luni. Sint descrise in literatura ca manifestari ictale xperientiale (Schomer,
2000). A mai descris crize in care nu putea vorbi, dar traia senzatia ca” exista ceva mai
presus de mine, m-am simtit depasita de situatie”.
O colega care era cu ea pe strada in aceste momente a descris criza ca o”blocare cu un zimbet
pierdut”.
Aceste crize erau mai dese in timpul sesiunilor.
Suspiciunea unei afectiuni cerebrale, formulata de medicul scolar a condus la efectuarea unui
RMN ambulator, care a evidentiat formatiunea tumorala temporala dreapta
Examenul neurologic obiectiv : Babinski pozitiv dreapta (??), semne abdominale prezente
bilateral.

RMN cerebral nativ+SDC: formatiune ovalara de 4/4/3 cm in hipersemnal T2, hiposemnal T1

cu priza de SDC prezenta si arie interna de necroza, decelata la nivel de ½
posterioara a a lobului temporal dr., cu un minim de efect de masa regional. Vase cerebrale
usor ectaziate si sinuoase. Orbite , hipofiza de aspect normal.

S-a intervenit neurochirurgical practindu-se ablatia macroscopica totala a unei formatiuni

tumorale chistice temporale drepte.
Neuropatologic Oligoastrocitom G2

Postoperator fara semne neurologice sau simptome neuropsihologice semnificative

Comentarii: Acest caz atrage atentia prin modalitatea de debut . Crizele epileptice secundare
tumorii temporale corespund la ceea ce Penfield numea “raspusuri experientiale” la un focar
iritativ asupra zonei corticale a lobului temporal careia pina atunci nu i se alocase vreo
functie (uncommited) si pe care a numit-o cortex interpretativ (intepretive)
Vezi mai jos rezumatul epicrizei.

MOTIVELE INTERNĂRII: crize temporale repetate, Babinski pozitiv pe dreapta. cefalee.

Pacienta prezintă de aprox 2 ani repetate crize temporale ( absente ) motiv pt care se prezintă
la Neurologie unde se indica RMN cerebral . Efectuează RMN cerebral ambulator ce
evidenteaza o formaţiune trumorala T dr . Se internează in serv nostru.
EX. CLINIC:
STARE GENERALA : buna.;
TEGUMENTE si MUCOASE - de aspect
normal;.
ŢESUT ADIPOS - normal reprezentat;.
SIST. GG. LIMFATIC - ganglioni superficiali nepalpabili, nedurerosi;
SISTEM MUSCULAR - normoton, normotrof , normokinetic ;
SISTEM OSTEO-ARTICULAR - integru morf of unctional ;

102
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vezicular prezent, fără raluri
bronsice, fără semne de insuficienta respiratorie;
AP. CARDIOVASCULAR : cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri
orificiale, fără semne de insuficienta cardiaca;
AP. DIGESTIV: abdomen suplu , nedureros la palpare, abdomen mobil cu mişcările
respiratorii, ficat splina in limite normale, tranzit intestinal păstrat.
AP . RENOURETERAL: rinichi nepalpabili, nedurerosi, mictiuni fiziologice.
EX. NEUROLOGIC:
ATITUDINE : conştient , cooperant .
SEMNE MENINGEALE: fără semne
meningeale .
MERS-ORTOSTATIUNE: posibile.
MOTILITATE: normala.
COORDONARE: normala.
REFLEXE CUTANATE: Babinski pozitiv pe dr, abdominale prezente bilateral.
REFLEXE OSTEO-TENDINOASE: prezente bilateral simetrice.
SENSIBILITATE: fără modificări obiective; subiectiv : cefalee
SFINCTERE : continente .
NERVI CRANIENI: I-XII relaţii clinice normale.
PSIHIC/VORBIRE: pacient orientat temporo-spatial si la propria persoana..
GCS: 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
31/07/2003/ RMN cerebral nativ+SDC : Formatiune ovalara de 4/4/3 cm in hipersemnal
T2 , hiposemnal TI cu priza de SDC prezenta si arie interna de necroza , decelată la niv
1/2 post a lobului T dr,cu minim efect de masa reginal.Vase intracerebrale uşor ectaziate si
sinuoase. Orbite, hipofiza de aspect normal .

OPERAŢII:
CO: 999 din 04/08/2003 : ABLATIA MACROSCOPIC TOTALA A UNEI FORMAŢIUNI
TUMORALE CHISTICE TEMPORALA DREAPTA PRIN VOLET PARIETO-
TEMPORAL DREPT.
STATUS NEUROLOGIC la EXT.: Ameliorata neurologic. Plaga chirurgicala
vindecata per primam.
GOS: Recuperare buna : deficite minime sau absente
RECOMANDĂRI :
- Tratament Neurotrof ice, Vasodilatator, Anticonvulsivant . .
- Control prin policlinica de Neurochirurgie peste l luna, Joia, camera 28, cu bilet de
trimitre de la medicul de familie.
- Evitarea expunerii la soare, si intemperii, precum si evitarea consumului de
alcool , cofeina.
- Consult si tratament ONCOLOGIC

Diagnostic neuropatologic: oligoastrocitom G2

Evoluţie mică recidivă asimptomatică, neurmată de intervenţie neurochirurgicală deocamdată.

C. D., 31 ani, dominanta manuala neclara (!) unele lucruri le fac cu mina dreapta, altele cu
mina stinga”. Ocupatia: confectionera efectuind operatiuni bimanuale.

Antecedente personale patologice operata pt. “chist” ovarian, cu reinterventie pentru “puroi”

103
Istoric
Debut de un an cu cefalee, in urma cu patru luni apare o frusta pareza crurala “imi cadea
slapul, trebuia sa-l leg cu ceva”. Neurologul ii administreaza antiinflamatoare. Desi
efectueaza la serviciu operatiuni ce solicita coordonare bimanuala, si cu o importanta
componeneta vizuala, nu a constatat probleme in aceasta sfera ocupationala
Cu circa o saptamna inainte de internare o criza comitiala alerteaza bolnava. Criza a inceput
cu manifestari ictale focale contractia involuntara a membrului superior, urmata de cea a
membrului inferior,secundar generalizata . Medicul neurolog dispune efectuarea
investigatiilor neuroimagistice, care evidentiaza formatiunea tumorala parietala localizata in
lobul parietal drept. Interventia neurochirurgicala:
Examen neuropsihiatric postoperator: cooperanta, discret euforica.
Hemipareza stinga, predominant crurala. Vagi dureri “musculare “ in hemicorpul stinga

C.I., 50 de ani, mecanic agricol

Internat în clinica de psihiatrie pentru „atacuri de panică”.

Examenul neurologic nu a evidenţiat modificări obiective.
Întrebat despre motivele internării se exprimă laconic răspunzând „pentru gărgăuni”. În cursul
interviului clinic pacientul descrie senzaţii epigastrice ascendente care nu semănau neapărat
cu simptomele de atac de panică. Pacientul a atras atenţia asupra sa prin faptul că obişnuia să
facă haz în hol, un lucru nu tocmai potrivit pentru a face glume. Cu toate acestea, pacientul se
considera realmente bolnav, dar nu ştia care este boala lui. În urma discuţiei cu soţia a rezultat
că această veselie nu era de fapt în firea pacientului şi că a apărut „de un an, doi”. Această
informaţie cheie a condus la reluarea anamnezei cu mai multă insistenţă. A rezultat că
pacientul cu circa un an înainte „a căzut la serviciu”. Din afirmaţiile pacientului şi ale
aparţinătorilor a rezultat că a fost examinat şi neurochirurgical fără ca să se obţină rezultate
concludente. Aceste informaţii au condus la suspiciunea de sindrom psihoorganic cerebral.
Aspectul moriatic orienta spre diagnosticul de tumoră cerebrală cu localizare frontală. La CT
s-a evidenţiat o tumoră temporală stângă profundă. La clinica de neurochirurgie s-a practicat o
excizie limitată a tumorii temporale subcorticale.
Examen neuropatologic: tumoră glială.
Postoperator, dispoziţia afectivă a pacientului s-a normalizat.

104
Comentariu: manifestările epigastrice descrise sub forma unor valuri de căldură ascendente
şi care au fost iniţial etichetate ca atac de panică reprezintă manifestări vegetative frecvente în
epilepsia temporo-limbică. Schomer et al citând alţi autori afirmă că greaţa şi detresa
epigastrică reprezintă cel mai frecvent simptom vegetativ declarat în acest tip de epilepsie.
Suferinţa temporală care probabil genera aceste crize vegetative nu a fost deloc diagnosticată
până în momentul punerii diagnosticului. Foarte plauzibil că acea cădere descrisă a
reprezentat o generalizare a crizei iniţial restrânsă în zona temporală. Comportamentul
inadecvat faţă de statutul de bolnav şi de circumstanţele de spitalizat al pacientului, efect
direct al tumorii probabil prin compresiune şi interceptare a conexiunilor dintre structurile
care controlează tonusul afectiv au orientat într-o anumită măsură diagnosticul. Cheia
diagnosticului a fost însă o schimbare
relativ bruscă a temperamentului, „firii” bolnavului, aspect cunoscut demult în tumorile
fronto-temporale. CT-ul a limpezit definitiv situaţia şi a servit indicaţiei terapeutice.

S.D., 67 de ani, pensionară

Motivele intertării: frusta hemipareză stângă

Istoric: pacienta în vârstă de 67 de ani operată de neoplasm de sân în 1996 acuză de
aproximativ 6 luni parestezii în hemicorpul stâng şi un frust deficit motor în hemicorpul stâng.
Efectuează CT cerebral ce evidenţează PEIC parietal drept (posibil metastază).
Examen neurologic:
Motilitate: frust deficit motor hemicorpul stâng
Reflexe osteo-tendinoase: mai vii pe stânga
Sensibilitate: hemihipoestezie stânga.

105
Operaţii: ablatia în totalitate macroscopică a unei tumori parietale drepte prin volet osos
parieto-occipital drept.
Status neurologic la externare: frust deficit motor în membrul superior stâng
Evoluţie postoperatorie este favorabilă cu ameliorarea stării neurologice.

În cursul examenului neuropsihiatric pacienta prezintă un grad de ostilitate şi de lipsă de

colaborare. După insistenţe, acceptă să deseneze un ceas (vezi mai jos). Critchley în
monografia sa a descris dificultăţile interpersonale din cursul evaluării pacienţilor cu leziuni
frontale (vezi mai sus la descrierea modificărilor de personalitate induse de leziuni cerebrale
focale). În ciuda insistenţelor motivate de aspectul desenului ceasului (confuzie stânga-
dreapta), pacienta refuză să deseneze arbore sau o persoană.

106
M.I. 24 de ani, vânzătoare, studii liceale

Internată în stare subconfuză cu mutism în urma unei căderi cu bicicleta. Căderea nu a fost
banală deoarece era vorba de o coborâre sportivă în munţi. Nu şi-a pierdut cunoştiinţa. Este
dusă la Deva unde TC pune în evidenţă un edem cerebral difuz. Retrospectiv, afirmă că la
internarea în clinica neurochirurgicală nu ştia unde se află. În momentul interviului, la câteva
zile după accident nu ştia exact luna (octombrie sau noiembrie). Diplopie intermitentă.
Tulburăriu de echilibru nesistematizate. Mers asemănător celui cerebelos (ebrios). Uşoară
pareză facială stângă. Uşoară enoftalmie şi ptoză palpebrală stângă. La scăderea cu 7 din 100
reuşeşte doar de 2 ori după care se opreşte spunând că nu mai poate. Euforică şi partial
anosognozică. Insistă să părăsească spitalul pentru a se juca cu câinele.

107
108
109
110
Interpretarea desenelor

La primele două, copacul şi persoana, se remarcă ocuparea unei zone restrânse din spaţiul la
dispoziţie, schematismul desenului care frizează puerilismul, aspect destul de tipic pentru
leziunile emisferice drepte. Ultima imagine cuprinde o cerere de plecare din spital, cât şi
desenul unei case unde legile perspectivei sunt ignorate, iar proporţile total neadecvate:
floarea cât casa, cladirile din jur sunt liliputane. Cele două schiţe, prima reprezentând locul de
muncă, şi anume magazinul de biciclete, iar cea de-a doua locul de domiciliu, sunt total
dezorganizate. În timpul desenelor pacienta verbaliza excesiv, fără să poată ilustra ceea ce
descria în cuvinte.

RMN: arie de hipersemnal T2 şi FLAIR şi discret hiposemnal T1 de aproximativ 1,5/2 cm

situată la nivelul tectumului mezencefalic, cu aspect de leziune difuză posttraumatică.

M.M.-C., 13 ani

Boala debutează cu manifestări epileptice de tip crize parţial complexe în 2001. Existau
automatisme sub forma hipervagiei şi politipsiei enorme. Din proprie iniţiativă se întrerupe
tratamentul după 6 luni. Reapar fenomenele. Se reinternează. De asemenea prezenta palilalie,
manifestări de agresivitate.
EEG: traseu θ polimorf, hipervoltat predominant în derivaţile occipitale, unde apar unde ∆
hipovoltat lent (traseu lezional).

111
RMN: formaţiune chistică, pedunculul cerebral drept.

Comentariu
Situarea leziunii în lobul temporal explică difuzarea procesului epileptic prin conexiuni
limbice la centrii setei şi foamei din hipotalamus, precum şi amploarea neobişnuită a acestor
manifestări care cedează la tratament antiepileptic.

6.2.3 Lot pacienţi frontali

MP, 59 de ani, mediul rural

Deşi om sobru din fire de circa un an devine glumeţ. Intervine în discuţii când nu e întrebat,
neglijează convenţiile sociale. Se tratează la spitalul Pâncota pentru „neurastenie” Ulterior
urmează tratament balnear la Lipova.
Cu aproximativ două luni înainte de internarea în clinica de neurochirurgie a apărut cefalee,
tulburări de mers, de atenţie. La anamneza amănunţită s-au evidenţiat tulburări vizuale şi de
atenţie de cel puţin 6 luni, iar după afirmaţia aparţinătorilor „era tulburat cu orele”, fără
precizări suplimentare.
Diagnostic: meningion parasagital.
Intervenţia neurochirurgicală nu a ameliorat semnificativ statusul mental, nici tulburările
vizuale ale pacientului.
Comentarii: Persistenţa modificărilor de personalitate şi instrumentale sugerează
posibilitatea intervenţiei şi altor factori etiologici, dar care nu au putut fi evidenţiaţi. Pe de
altă parte e posibil ca leziunile să fi dus la reorganizări ireversibile morfofuncţionale.

R.I., 44 de ani, din mediul rural, mecanic combainier

Debut insidios, de circa 1-2 ani cu cefalee progresivă. De circa 6 luni „i s-a schimbat firea”.
A devenit licenţios şi obscen în exprimare, chiar şi în prezenţa copiilor săi. Total atipic pentru
cutumele autohtone şi cu statutul său, a devenit foarte critic faţă de şefi la locul de muncă,
uneori având chiar o atitudine arogantă. Treptat persoanele de la locul de muncă şi din mediul
familial şi-au dat seama ca ceva i se întâmplă. Mai important poate a fost faptul că nu i se
puteau încredinţa activităţi mai complexe, deoarece „nu putea duce nimic la bun sfârşit”. Era
distrat cu momente paradoxale de amnezie. Cu aproximativ 6 luni înainte de internare a
prezentat prima pierdere de cunoştinţă sub forma unei crize epileptice grand mal. În afară de
crizele majore a prezentat şi crize jacksoniene motorii în hemicorpul stâng. Anosmie
prezentă.
Diagnostic: meningiom parasagital drept a treimii anterioare.
Postoperator evoluţie spectaculoasă: dispar simptomele psihiatrice, iar pacientul evaluează
retrospectiv în mod critic aceste simptome.

R. A. , 45 ani, Timişoara, vânzătoare

Debut cu cefalee, vărsături, diplopie la privirea în jos, acufene. Şi-a îndeplinit obligaţiile
profesionale până în preziua internării. A prezentat anosmie. Psihopatologic: astenie şi o
minimă anxietate faţă de simptomele enumerate şi faţă de pierderea ponderală. Diagnostic:
Meningion de jug sfenoidal cât un ou de găină cu dezvoltare suprachiasmatică.
Postoperator, evoluţie fără simptome psihiatrice.

A. , 70 ani, operată în urmă cu 5 ani de tumora Grawitz

112
Se internează la Spitalul de Neurologie din Arad pentru manifestări fruste de tip accident
ischemic tranzitor (AIT) . Examenul neurologic efectuat de două persoane independente nu a
evidenţiat modificări. Se externează aparent asimptomatică . După câteva luni dispare de
acasă brusc. E găsită pe stradă subconfuză, disfazică, cu deficit motor drept şi amnezia
completă a plecării de acasă. Arteriografia evidenţiază proces expansiv în lobul frontal stang,
confirmat ulterior prin CT-Scan. în câteva zile starea clinică se alterează dramatic, pacienta
devenind total ruptă de mediul înconjurător şi lipsită de posibilităţi de comunicare verbală şi
nonverbală. Intraoperator, se evidenţiază o tumoră cât un ou de porumbel cu zonă de
ramolisment în jur.
Histopatologic: Tumora Grawitz. Postoperator evoluţie foarte bună. După 2 ani de remisiune
cvasicompletă, reapare deficitul motor şi disfazia, care au indicat de fapt o recidivă.

I.G., 24 ani, mediu rural

Se internează în stare de arest pentru săvârşirea unei infracţiuni minore. În perioada arestului
starea de conştientă a pacientului s-a alterat brusc, motiv ce a determinat internarea în clinică.
Explorarea preoperatorie şi intraoperatorie a evidenţiat o tumoră bifrontală in vespertilio.
Anatomopatologic: glioblastom.
Postoperator , evoluţie defavorabilă. La câteva săptămâni după intervenţia chirurgicală
pacientul era încă subconfuz.
Comentariu: este primul caz întâlnit cu sociopatie dobândită având leziunea sub formă de
tumoră in verspetilo.

T.I., 60 de ani, internată de mai mulţi ani la Spitalul Jebel, după ce fusese operată pentru
meningiom de aripă sfeniodală stângă.
La examenul clinic prezintă hemipareză dreaptă, afazie expresivă (singurul cuvânt pe care-l
foloseşte este "adă"), acuitate vizuală minimă datorită atrofiei optice bilaterale. Din punct de
vedere psihiatric prezintă din când în când momente comprehensibile de depresie, având şi
alte afecţiuni (psoriazis) . În plus, semnificativ e faptul că pacienta, după operaţie, a fost
adusă şi abandonată de cei cinci copii în spital. Integrarea pacientei în microgrupul social
foarte bună în pofida multiplelor dizabilităţi pe care le are. Şi aici s-ar fi putut pune problema
sociopatiei dobândite, deoarece se pare că a fost autoarea unui furt minor din cabinetul
medicului curant. A furat un dicţionar frumos legat pe care oricum nu-l putea folosi.
Comportamentul ulterior a exclus o asemenea posibilitate.

J. A., 73 ani, mediu rural, agricultor, suferă un grav accident de circulaţie.

Consecinţa: TCC închis cu multiple microhemoragii frontale. Amnezie posttraumatică de
circa 3 săptămâni, dar incompletă. Starea de conştientă: un nivel fluctuant de subconfuzie,
niciodată remisă în totalitate. După circa 6 săptămâni a devenit evidentă o denivelare
cognitivă independentă de tulburarea de conştientă şi care pare a avea un grad de
ireversibilitate. Deşi prezintă o memorie de fixare relativ bună, pacientul prezintă "găuri"
mnezice compensate prin producţie conf-abulatorie. Deşi pare orientat spaţio-temporal ,
ocazional descrie fapte şi persoane care se află în localitatea de domiciliu.
Diagnostic psihiatric: Paramnezie reduplicativă. Probabil există leziuni întinse fronto-
temporo-parietale la nivelul substanţei albe, dar care nu sunt evidenţiabile prin CT-Scan.
Examenul obiectiv neurologic fără semne focale sau de lateralizare.
Comentariu:
În literatură au fost descrise cazuri de către Cutting (1991) care prezentau leziuni emisferice
drepte. Marea problemă a acestui gen de cazuri este încadrarea diagnostică. De exemplu
Stuss&Benson (1991) consideră ca adecvată încadrarea la deliruri organice.

113
B. M. , 36 ani, Sindrom de lob frontal posttraumatic. Epilepsie posttraumatică, în urma unei
căderi de la etaj. Psihopatologic: sindrom Moria tipic, logoree, lipsa controlului emoţional,
hiperfamiliarism. CT-Scan 1995: imagine hipodensă cu diametru de 3/2 cm cu contururi
neregulate localizată frontal stâng, porencefalie posttraumatică. Menţionăm că pacientul nu
prezintă tulburări instrumentale după 8
ani de evoluţie, în schimb comportamentul său social este total inadecvat.
Comentariu:
Deşi nu este descris în suficiente detalii acest caz a fost menţionat deoarece seamănă până la
confundare cu cazul istoric Phineas Gage (descris şi în lucrarea „Eroarea lui Descartes” a lui
Antonio Damasio). Acest caz ilustrează ceea ce Tucker et al 1995 descriu ca tulburare a căii
ventrale neocorticale, adică a autoreglărilor reflexe legate direct de mediul perceptiv. În
concret, pacientul era incapabil de a surprinde reacţiile nefavorabile la comportamentul său
intempestiv.

G. D., 41 ani, mediu urban, electrician, se internează pentru deficit motor drept, disfazie
expresivă, apărute în urmă cu 2 săptămâni. Arteriografia evidenţiază: Anevrism de carotidă
internă stângă la bifurcaţie. Tromboza parţială a anevrismului evidenţiată intraoperator
explică aspectul de accident ischemic constituit în teritoriul silvian.
Alături de tulburarea verbo-motorie pacientul prezintă incontinenţă afectivă de nuanţă
depresivă .

C. V., 53 ani, mediu urban, se internează la secţia de neurologie a Spitalului Caransebeş

pentru aspect de accident ischemic constituit în teritoriul arterei cerebrale anterioare, cu
halucinaţii auditive, cu false recunoaşteri, hemipareză dreaptă.
Arteriografia evidenţiază anevrism de arteră : Anevrism de artera comunicantă anterioară.
Intraoperator apare aspect de edem cerebral masiv cu dificultăţi tehnice de închidere a plăgii
operatorii.
Postoperator, aspontaneitate verbo-motorie foarte marcată, care nu s-a remis decât parţial
până în momentul externării. Probabil, fenomenele clinice postoperatorii se explică prin
leziuni mediale frontale legate şi de edemul cerebral intraoperator (vezi Botez 1983).

Comentariu: acest caz prezintă, spre deosebire de cel de mai sus tulburarea sistemului dorsal
al căii neocorticale, legat de impulsurile motivaţionale ce provoacă iniţierea şi dinamizarea
comportamentului. Deseori, se confundă cu depresia endogenă, motiv pentru care Blumer şi
Benson în 1975 au denumit manifestarea sindrom pseudodepresiv.

D. I., 25 ani :
Motivele internării: crize comitiale, cefalee, ameţeli
Istoric: pacient cu repetate crize comitiale se prezintă în serv Neurologie TM unde efectuează
un CT cerebral ce evidenţiază o formaţiune tumorală chistică F stg.
Examen obiectiv fără modificări.
Examen neuropsihiatric fără tulburări instrumentale, pacient suspicios, acceptă să deseneze,
dar nu să scrie indiferent de subiect.
Operaţii: ablaţia macroscopică totală a unei formaţiuni tumorale chistice.
Postoperator: ostilitatea dispare.

114
115
C.M., 28 ani, inginer automatizari, casatorit

Istoric : debut brusc in plina stare de sanatate este gasit in stare de inconstienta, cu emisie de
urina. Sotia descrie o coma superficiala Dupa ce-si revine in scurt timp apare un
comportament care atrage atentia prin dezorganizarea sa, fiind constituit din automatisme
comise intr-o stare de subconfuzie mintala. A pus cana de portelan pe foc, a facut gestul de a
aprinde tigara cu bricheta fara sa o aiba in gura, a aprins aragazul fara sa mai faca cafeaua asa
cum isi propusese, dupa care l-a uitat deschis. A facut ordine in dulap la farfurii, ceea ce nu
facea niciodata, cauta in dulap fara sa stie ce cauta. Vorbire incoerenta.
Ajuns la policlinica merge la WC ,dar face pe el. Avea tendinta la plecari impulsive si actiuni
fragmentare nemotivate. Cind i s-a spus ca trebuie sa se dezbrace nu a inteles, s-a speriat de
EEG. In citeva ore a inceput sa-si revina, desi prezenta si episoade de agitatie dupa momente
de somn superficial. Isi aminteste de momentul in care a ajuns la serviciul de urgenta , desi
nu cunostea motivul pentru care era acolo si nu la servici.
A fost examinat la 2 zile dupa internare, cind se cunostea deja diagnosticul: Infarct frontal
bilateral. In afara unei discutabile dislexii, nu se plingea decit de “tulburari de concentrare”,
fara a se evidentia vreo manifestare clinica . Nu s-a evidentia etiologia accidentului vascular.
A fost vazut la domiciliu dupa citeva saptamini. Pacientul isi vedea de profesia de inginer si
de activitatile casnice fara probleme. Singura acuza “parca obosesc mai usor”.

Comentariu: acest caz a fost descris datorita sindromului executiv acut, explicabil in
conditiile in care infarctizarii ambilor poli frontali si a subconfuziei, care putea sa fie
consecutive unui atac epileptic, ce s-a remis exceptional de rapid si aparent fara consecinte

116
pina in momentul in care a fost examinat pentru ultima oara. Practic singurele simptome care
au sugerat sindromul “frontal acut”au fost de natura anamnestica.
Vazind un asemenea caz se pune problema daca nu cumva zona frontala polara nu cumva
este redundanta, caci o reorganizare atit de rapida a functiilor nu este plauzibila altfel, chiar
daca am admite ca substratul neural al coordonarii la “virf “ este reprezentat de retele uniform
si larg distribuite (Mesulam 2000, Bressler 1995) . Sau o distributie uniforma a functiilor
prefrontale in zona cea mai anterioara, ceea ce e acelasi lucru.
Sigur este insa ca e foarte important timpul scurs de la momentul producerii leziunii pina la
momentul evaluarii (Kertesz,1994)
Literatura , destul de saraca nu mentioneaza o remisiune atat de spectaculoasa in leziuni
vasculare

Mecanismul fiziopatologic. Poate fi descris cel mai bine in termenii teoriei neuropsihologice
cogntive a lui Shallice. Mai exact partea superioara a “dispozitivului”
de coordonare SAS-sistemul atentional de supervizare a fost neutralizat de infarctul
prefrontal, chiar in conditiile in care am admite ca starea de subconfuzie initiala putea sa fie
legata de stare postictala. Profilul actiunilor fragmentare aminteste si de comportamentul de
utilizare descris Lhermitte, care este compatibil cu modelul lui Norman si Shallice
(Shallice&al 1989) Actiunle sint declansate de stimulii vizulali din mediul inconjurator
imediat in mod irezisibil. La un moment dat pacientul ia cheia si coboara sa verifice daca usa
este incuiata, desi nu era seara, moment in care facea acest gest de obicei.

6.2.4 Cazul Dostoievski – o evaluare neurospihiatrică

Discuţiile asupra epilepsiei lui Dostoievski şi a rolului pe care l-ar fi putut avea boala în
geneza operei sale au existat încă din timpul vieţii sale. În urmă cu 100 de ani apare o teză de
doctorat cu titlul „Boala lui Dostoievski” (Segalov citat de Gastaut, 1978). Una din temele
principale abordate este „diagnosticul” formei clinice a epilepsiei. Dacă majoritatea autorilor,
dintre care unii cunoscuţi epileptologi, apreciază că este vorba de o epilepsie temporală, Henri
Gastaut consideră că poate respinge această ipoteză. Unul din paragrafele lucrării citate mai
sus este intitulat chiar „Argumentele contestând o epilepsie organică (sic!) mai exact o
epilepsie de origine temporală”. În schimb texte recente, de exemplu Baumann (2005), merg
cu precizia diagnostică până la a argumenta pe baze destul îndoielnice că „Dostoievski suferea
de o epilepsie mesială de lob temporal”. Ca exerciţiu academic o asemenea întrebare poate fi
pusă în mod legitim. În schimb un asemenea exerciţiu poate oculta probleme mai importante
pentru textul de faţă cum ar fi răsunetul epilepsiei, oricare ar fi forma anatomo-clinică a
acesteia asupra personalităţii marelui scriitor. Este adevărat că la ora actuală conceptul de
„personalitate epileptică” este admis de autori prestigioşi ca fiind relevant pentru epilepsia
temporală. Revenind la ipoteza lui Gastaut, ea este susţinută de autor sacrificând o categorie
importantă de manifestări clinice printre care şi epilepsia extatică pe care o chiar numeşte aşa-
zisa aură extatică. Mai mult decât atât se spune în articol că un asemenea tip de epilepsie nici
n-a existat vreodată. Noroc cu Cirignotta et al (1980) care la scurt timp publică o serie de
patru cazuri de epilepsie de lob temporal cu crize extatice, pe care o numesc chiar epilepsia lui
Dostoievski pornind de la binecunoscutul citat din „Idiotul”.

Există şi alte argumente independente de cele mai sus menţionate în favoarea unei modificări
profunde a „firii” (fire) lui Dostoievski după debutul autentificat medical al bolii sale care s-a
pronunţat în perioada sa de condamnare. Astăzi se ştie că este nevoie să treacă câţiva ani de
crize susţinute pentru ca modificările personalităţii bolnavului să devină evidente. Se poate da

117
un exemplu care să ilustreze această idee cu privire la unul din simptomele majore ale
epilepsiei de lob temporal, şi anume hipergrafia, considerat un simptom care apare mult mai
frecvent în epilepsia temporolimbică decât în alte grupuri clinice. Astfel, nuvela sau după alţii
romanul „Satul Stepancikovo” a fost scrisă în perioada siberiană pe o durată de trei-patru ani
(Ion Ianosi). O altă operă de o întindere comparabilă, şi anume nuvela/romanul „Jucătorul” a
fost scrisă după câţiva ani în nu mai mult de 26 de zile, e adevărat prin metoda dictării
stenografiate (A. G. Dostoyevskaia). Această comparaţie pune şi problema debutului bolii. În
funcţie de surse aceasta este în timp localizată începând cu copilăria (vezi şi eseul lui Freud
„Dostoievski şi paricidul”) până la diagnosticul oficial pus de medicul curant a lui
Dostoievski în Siberia. De altfel în scrisoarea câtre ţar în care fostul condamnat îşi cere
repunerea în drepturi Dostoievski meţionează debutul bolii ca fiind legat de condamnarea sa
la ocnă. O poziţie destul de echilibrată din acest punct de vedere o are Gastaut, care consideră
că este posibil un debut înaintea „epocii siberiene”, dar cu crize rare.

Desigur un aspect care ar putea fi adus în discuţie în sprijinul gradualităţii în evoluţia bolii
este şi religiozitatea din scrierile sale, dar şi din viaţa privată a lui Dostoievski, după cum o
cunoaştem din memoriile soţiei sale deja citate. S-ar putea aduce contraargumentul că o
psihotraumă de anvergura condamnării la moarte, comutată apoi la ocnă şi muncă silnică
putea genera o asemenea profundă „convertire”.

ICD10 ne lămureşte decisiv:

F62 Schimbări durabile de personalitate, neatribuibile unei leziuni sau boli cerebrale.
„Diagnosticul nu va fi făcut dacă tulburarea de personalitate este secundară unei leziuni
masive cerebrale sau unei boli cerebrale (în acest caz se va utiliza categoria F07).
Exclude: tulburarea de personalitate datorită bolii, leziunii şi disfuncţiei cerebrale.”

Pe de altă parte există deja o cazuistică cu privire la conversiuni religioase (mai mult sau mai
puţin subite) legate de patologie cerebrală organică, eventual şi cu dispariţia acestei
religiozităţi exacerbate după vindecarea chirurgicală. S-a citat deja cazul unei fetiţe de 13 ani
descris de Arseni et al (1980) cu tumoră temporo-parietală care pe o perioadă de 3 ani a
prezentat manifestări de acest gen, dar care au dispărut după extirparea tumorii. Alte cazuri
similare sunt descrise în articolul „Conversiunea religioasă subită în epilepsia de lob
temporal” a lui Dewhurst şi Beard.

Revenind la problema formei clinice a epilepsiei pe care Dostoievski a avut-o, Gastaut aduce
argumentul în favoarea unei epilepsii idiopatice, primar generalizate, transmiterii foarte
plauzibil ereditare la fiul Alexei care a decedat în status epilepticus la vârsta de trei ani şi
jumătate. În realitate acesta este un argument neconvingător deoarece disgeneziile corticale
temporale se pot transmite ereditar, ca şi scleroza hipocampică (Halasz & Fogararasi cit).

Mai mult decât atât însăşi problema localizării focarului primar, după ani respectiv decenii de
evoluţie este mult mai complicată decât părea în perioada în care Gastaut şi-a conceput
articolul. Acest lucru este cu atât mai evident în cazul unui diagnostic strict retrospectiv, şi
încă la un secol distanţă. O tentativă de-a dreptul hazardată poate fi considerată „tabelarea”
personalităţilor a cunoscutelor figuri a lui Vincent Van Gogh şi Gustave Flaubert alături de
cea a lui Dostoievski într-un articol ulterior din 1984 intitulat „Noi comentarii asupra
epilepsiei lui FM Dostoievski”. Din una din rubricile acestui tabel aflăm ca Flaubert avea o
inteligenţă verbală mediocră, dacă nu chiar slabă (sic).

118
 Dostoevsky
Crize
Tip Crize grad mal în timpul
somnului. Excepţional
în stare de veghe fiind
precedate de o trăire
scurtă a extazului.
Frecvenţă Mai mult sau mai puţin
de o dată pe lună (timp
de 35-40 de ani), de la
vârsta de 20 sau 25 până
la 60 de ani. Un total de
400-500 de crize.
Etiologie O posibilă predispoziţie
familială (status
epilepticus la un fiu).
Profil personalitate interictală
Inteligenţă Excepţional de
globală strălucită. Fugă de idei
productivă; spirit
filozofic.
Inteligenţă Excelentă; expresivitate
verbală vie: scriere febrilă:
improvizaţie prin
dictare; minte dialectică.
Comportament Cald, deşi iritabil, stilat
social potrivit, ordonat, dar
jucător de noroc.
Inconstant în
angajamentele sale
politice şi religioase.
Afectivitate Normală faţă de familie
şi prieteni, irascibilă faţă
de Beninski şi
Turgheniev.
Dispoziţie Normală cu oscilaţii
afective habituale.
Teribil de gelos faţă de a
doua soţie.
Flaubert
Crize parţiale elementare
(fosfene) urmate de crize
parţiale complexe şi
finalizate prin generalizare
în grand mal.
De mai multe ori pe zi
timp de un an, apoi lunar şi
anual pentru o perioadă de
opt până la zece ani (de la
22 la 32 de ani).
Leziuni sigure la nivelul
zonei occipito-temporale
stângi, probabil un
anevrism arterio-venos a
provocat moartea.
În mod sigur foarte
strălucită, deşi pusă la
îndoială de cei care
confundau inteligenţa cu
inteligenţa verbală.
Mediocră, dacă nu slabă.
Lentoarea expresiei orale şi
scrise. Enormă dificultate
în găsirea cuvintelor.
Rezervat, neîngrijit,
dezordonat, izolat în moşia
lui de la Croisset; fără
angajamente politice sau
religioase.
Dependenţă excesivă
emoţională faţă de membrii
apropiaţi ai familiei
(nepoată, mătuşă) şi
prieteni (le Poitevin,
Bouilhet); rigiditate,
viscozitate.
Ieşiri mânioase (strigăte) în
ciuda placidităţii şi unei
naturi complezente.
119
Van Gogh
Crize parţiale complexe
urmate de obicei de o
perioadă mai mult sau mai
puţin lungă de confuzie
semănând cu un episod
psihotic schizoid.
O duzină într-unul doi ani
(de la 35 la 37 de ani)
facilitate de ingestie de
alcool (absint).
Probabilă existenţa unei
leziuni temporale, locul şi
natura acesteia rămânând
necunoscute.
Desigur foarte stralucită.
Excepţională. Poliglot (4
limbi). Expresivitate vie:
„scribomanie”,
„hipergrafie”.
Rezervat, îmbrăcăminte
neîngrijită, îngrozitor de
dezordonat; angajamente
religioase şi politice
temporare, dar excesive
(activitate de misionar la
Borinage, socialist utopic
agnostic).
Dependenţă emoţională
excesivă faţă de prietenii
apropiaţi (Theo) şi prieteni
(Gauguin); rigiditate,
viscozitate.
Crize nemotivate de mânie,
impulsuri agresive aproape
homicidale uneori (Gogain,
Rey, Gachet) şi tendinţe
autodistructive (mâna arsă,
 urechi mutilate, suicid).
Sexualitate Activă cu prima femeie. Activ în adolescenţă, foarte Redus la puţine relaţii cu
Iubitele (Suslova, diminuat, dacă nu abolit, prostituate, în contrast cu
Panina) şi special a doua după începerea crizelor relaţia efemeră faţă de Kee
nevastă. Aluzii erotice („de aproape doi ani n-am şi Ursula abolită după
în corespondenţă. avut nici o relaţie începerea crizelor („nu
Obsedat de violul unor sexuală”). Onanism. funcţionează”).
adolescente.

Tabel. Compararea epilepsiilor lui Dostoevsky, Flaubert şi Van Gogh.

După Gastaut 1984.

Acest tabel a fost inclus în această secţiune deoarece ilustrează atât posibilităţile cât şi
riscurile unui asemenea demers. Unele din afirmaţii, mai ales cele referitoare la Dostoevsky
sunt discutabile.

O altă problemă pe care pato(bio)grafia lui Dostoievski o pune este, nu numai la autorul
francez citat, este termenul de geniu. Pentru un demers analitic, precum cel de faţă, sunt
preferabile termeni mai neutrii ca personalitate, hipergrafie şi/sau productivitate viscozitate
etc care ţintesc direct fenomenele psihologice si psihopatologice legate de evoluţia epilepsiei
indiferent dacă purtătorul acesteia este genial sau nu. Un asemenea punct de vedere ne
permite analogii ce pot fi relevante între hipergrafia unui scriitor, chiar şi Dostoievski şi a
cazurilor „obişnuite”. Astfel, numeroasele paranteze pe care le regăsim în articolul lui
Waxman şi Geschwind (1974) pot sa fie exprimate pe plan compoziţional în arborescenţa
epică din „marile romane” dostoievskiene.

Până la urmă marea miză în momentul de faţă este de-a genera modele de analiză asupra
stilului care decurg din fenomenologia „banală” a epilepsiei de lob temporal conform
adagiului „le style est l’homme”. Acest aspect, deşi pare exagerat trebuie subliniat deoarece
reflecţiile pe marginea operei lui Dostoievski s-au legat aproape exclusiv de analiza tematică,
unde personajele epileptice joacă un rol de frunte, abuziv chiar. Această concluzie se poate
formula mai ales pornind de la faptul că deseori personajele lui Dostoievski au fost
confundate cu autorul Dostoievski, cel mai ilustru exeget fiind în acest sens Freud în eseul
„Dostoievski şi paricidul”. Cedând acestor tentaţii, a trecut neobservată fenomenul dedublării
menţionat în “Scrisori” (Dostojewski, 1984) ca fiind trăit de însuşi autorul „Dublului”. Este
vorba de scrisoarea adresată Katerinei Fiodorovna Iunge din 11 aprilie 1880 în care se referă
explicit la problema dedublării despre care îi scrie corespondenta sa:
„Ce scrieţi dumneavostră despre dedublarea pe care o aveţi? Este o trăsătură obişnuită a
oamenilor… Dar nu este chiar atât de obişnuită. Unii posedă această trăsătură a naturii umane,
dar în nici un caz nu este exprimată în fiecare natură umană ca şi la dumneavoastră. Tocmai
de aceea, vă acord atâta încredere, deoarece eu însumi trăiesc această dedublare (sublinierea
autorului) în viaţa mea cotidiană la fel ca şi dumneavoastră. În aceasta există o mare suferinţă,
dar şi o mare bucurie: o conştiinţă puternică, nevoia de a te clarifica în raport cu tine însuţi şi
în cerinţele pe care această natură le impune ca o datorie morală faţă de sine şi de umanitate”
(traducere E.G.).

Acest citat conţine detaliile fundamentale a unui nou model de evaluare, ale unor aspecte ale
operei lui Dostoievski. Astfel, un fenomen psihologic deranjant pentru cineva este pus în
legătură cu îndatoriri faţă de sine şi omenire. În ceea ce priveşte dedublarea despre care e

120
vorba ea este „mărturisită” ca un păcat. Mai mult decât atât, este sugerată şi modalitatea de
depăşire a acestei suferinţe:
„Dacă înţelegerea dumneavoastră ar fi mai puţin dezvoltată aţi fi mai limitat, conştiinţa
dumneavoastră ar fi mai puţin problematică şi nu aţi mai trăi această dedublare. În cazul opus
însă, dobândiţi o înţelegere superioară a [sinelui] dumneavoastră. Cu toate acestea, dedublarea
aceasta este un mare chin (….). Dacă dumneavoastră credeţi (sau doriţi foarte mult asta)
atunci dăruiţi-vă în totalitate lui [Hristos şi misiunii sale] şi durerea acestei dedublări va fi
mult mai uşoară, găsiţi o ieşire pentru suflet şi acest lucru este cel mai important”.

Am insistat asupra acestui detaliu dat fiind faptul că există un număr important de personaje
principale care au această problemă, începând de la Goliatkim din Dublul până la Versilor din
Adolescentul.
O bună ilustrare a nevoii de a completa analizele filologice cu perspectiv neuroştiinţelor
clinice este dată de eseul lui Mihai Cimpoi, intitulat dedublarea organică (2004) care în ciuda
titlului nu conţine nici o aluzie la acest fenomen în sensul în care a fost analizat aici, cu toate
că citează un scurt fragment din scrisoarea menţionată. Meritul acestui text este faptul că
formulează ca principiu ideea necesităţii studierii „romanului biografiei” al lui Dostoievski
pus în umbră de exegeza operei sale.

Schomer et al (2000) include în manifestările psihiatrice a epilepsiei temporo-limbice şi

personalitatea multiplă, aşa că „mărturisirea” lui Dostoievski că el însuşi a cunoscut spaima
dedublării la o confesiune similară a corespondentei sale este de la sine înţeleasă în această
ordine de idei. Chiar şi volumul imens al scrisorilor pe care le-a scris Dostoievski de-a lungul
vieţii poate fi considerat ca manifestare a hipergrafiei ca şi în cazul altor epileptici mai puţin
iluştrii. Interesant este faptul că în scrisoarea menţionată scriitorul sugerează şi modalitatea de
a depăşi chinul dedublării, aceasta fiind credinţa. În nici un caz nu este unicul mecanism al
explicării religiozităţii epilepticului temporal. În acest sens s-a mai vorbit despre
hiperinclusivitate (overinclusiveness), adică tendinţa de-a considera toate detaliile importante
până în măsura în care ajung să copleşească subiectul, de unde imperativul transcendenţei.

O altă problemă pe care o pune interpretarea acestor fapte este încadrarea lor în sistemul mai
general al distribuţiei funcţiilor pe nivele aşa cum a fost ea gândită de Hughlings-Jackson. În
principiu modificarea acestora se poate produce prin accentuarea sau diminuarea acestora. În
limbajul actual al psihiatriei aceste fenomene sunt descrise ca „simptome pozitive”, respectiv
„simptome negative”. Hipergrafia mai sus amintită ar fi un asemenea simptom pozitiv ca şi
afectivitatea excesivă, religiozitatea excesivă. Un simptom negativ contabilizat şi de Gastaut
este hiposexualitatea, admisă printre simptomele cardinale ale epilepsiei temporo-limbice.
Dificultatea este însă în argumentarea defectuoasă a identificării prezenţei acestuia în
biografia lui Dostoievski. Deşi o consideră prezentă fără a aduce argumente în acest sens,
luând în considerare faptul că Dostoievski a avut numeroşi copii în cea de-a doua căsnicie
admite că această hiposexualitate nu a fost tot timpul prezentă. Prezenţa unui sindrom sau a
altuia nu presupune existenţa tuturor simptomelor care îl compun. Pe de altă parte, perturbarea
pe care o poate induce un focar epileptic nu trebuie să fie neapărat o diminuare a funcţiei pe
filieră temporo-limbică, ci poate fi o exacerbare a ei şi/sau o modificare calitativă, inclusiv de
orientare sexuală. În mod semnificativ acest simptom negativ ca şi oricare altul validează
gândirea jacksoniană. Dacă pierderea controlului de la un nivel supraordonat înseamnă
eliberare, adică simptom pozitiv, accentuarea, în cazul nostru hiperconexiunea temporo-
limbică, se traduce printr-o diminuare a funcţiei, sexualitatea adică, aflată sub un intens
control neocortical. Urmând aceeaşi logică, conceptul de personalitate accentuată care s-ar
încadra în simptomele pozitive, ilustrat de Karl Leonhard în binecunoscuta sa carte, este mai

121
greu de încadrat. E adevărat că în lucrarea sa comentariile se referă în special la personajele
lui Dostoievski şi nu la persoana sa.

Un alt simptom negativ care este pus în relaţie cu distrucţia structurilor nervoase de la un
anume nivel, şi anume la nivelul formaţiunilor medio-temporale este tulburarea de memorie.
În memoriile A.G. Dostoievskaia se acordă un spaţiu destul de întins acestui handicap relativ
nesemnificativ în cazul operei. Nu numai că Dostoievski nu ţinea minte numele rudelor
apropiate ale soţiei, dar nici măcar nu ştia numele de fată al soţiei sale când a fost solicitat s-o
facă. Este vorba de îndeplinirea unor formalităţi birocratice în legătură cu rezidenţa în
Germania a familiei când tânărul soţ a trebuit să se întoarcă acasă ca să poată declara acest
nume oficialităţilor, ceea ce a provocat o ilaritate generală. Mai semnificativ este faptul că în
romanul „Adolescentul” de la un moment dat numele unui personaj secundar feminin se
schimbă fără nici o explicaţie (Daria Onisimova care devine Nastasia Iegorovna) pe parcursul
derulării acţiunii. Singura explicaţie plauzibilă este că „marele psiholog” a uitat numele
personajului său.

Acest simptom este important şi pentru faptul că este menţionat de Kiloh pentru a respinge
diagnosticul de „histeroepilepsie” ce îşi avea originea în eseul deja menţionat al lui Freud.
Acesta ducea psihologizarea epilepsiei lui Dostoievski la extrem, interpretând-o ca
manifestare a urii sale (bineînţeles inconştiente) faţă de tată dar şi a homosexualităţii lui
latente, sau pe un ton mai blând a bisexualităţii sale. Nu este o surpriză pentru cei care cunosc
impresionismul funciar al psihanalizei această laxă „grilă” de interpretare din partea
fondatorului ei. De a dreptul şocant este faptul că un epileptolog de talia lui Gastaut îşi
permite să respingă natura organică a epilepsiei lui Dostoievski, deşi afirmă fără echivoc că
este o epilepsie primar generalizată.

Pentru a explica modificările de personalitate „pozitive” trebuie modificată schema originară

şi originală a lui Hughlings-Jackson în sensul că hiperconectivitatea temporo-limbică
postulată de Bear şi descrisă la capitolul dedicat conexiunilor temporo-limbice trebuie să
genereze simptome productive cum sunt hipermoralismul, religiozitatea exacerbată, excesul
afectiv. Astfel trebuie acceptată şi varianta în care nivelul subordonat poate la rândul lui să
controleze, sau cel puţin să influenţeze nivelul supraordonator. În cazul nostru formaţiunile
limbice ar controla prin hiperconectivitate nivelul neocortical temporal.

Trebuie făcută completarea că după Kolb şi Wishaw (1990) lobul frontal ar constitui expresia
cea mai înaltă a sistemului limbic, cel puţin în unele din părţile sale (vezi şi conexiunile
senzori-limbice). Dacă distrucţia neuronală la nivel limbic explică tulburările de memorie, din
epilepsia temporo-limbică aprofundarea emoţională este traducerea influenţei facilitatoare
indusă de fenomenele neurobiologice evolutive ale bolii. În biografia lui Dostoievski există
descrise numeroase episoade ale unei neobişnuite filantropii. De exemplu soţia sa notează în
memorii un incident în care deja foarte cunoscutul scriitor este lovit în mod total neprovocat
de către un trecător în stare de ebrietate destul de grav pentru a cădea pe stradă. Ajungându-se
la proces Dostoievski face eforturi ca făptaşul, un ţăran aflat din întâmplare la Petesburg, să
fie scutit de închisoare sau de amenda pe care trebuia să o plătească. Dat fiind faptul că
demersurile sale n-au fost încununate de succes a plătit el amenda şi astfel agresorul a fost
scutit de orice pedeapsă.

Această interpretare a hiperconectivităţii temporolimbice este de asemenea congruentă cu

modelul microgenetic deja descris. Ea presupune tot o specificare a funcţiilor pe nivele numai
că direcţia în care fenomenele se desfăşoară este contrară celei presupuse de Hughlings-

122
Jackson. Mai exact intenţiile şi chiar percepţiile îşi au originea în structurile filogenetic mai
vechi ale sistemului nervos central.

Pornind de la ideea lui Yakovlev a celor trei învelişuri ce controlează motilitatea originea cea
mai profundă a comportamentului vizibil se află în miezul viscero-autonom, al cărui
„ganglion” superior este reprezentat de hipotalamus. Odată motilitatea amorsată ea trebuie sa
parcurgă învelişul limbic ca să ajungă până în stadiul vizibil somatomotor al
comportamentului efectiv. Această progresiune acceptată fiind este normal ca o
hiperconectivitate temporo-limbică să permită un exces de modulare afectivă.

Aceasta, în cazul lui Dostoievski, a luat forma moralismului, a preocupărilor metafizice în

stare născândă (Schomer) din opera lui Dostoievski. În ceea ce priveşte respectiva calificare a
„filozofiei lui Dostoievski”, citată aici, este importantă şi explică în mare măsură interpretările
paradoxale şi contradictorii care s-au dat marilor sale romane, începând cu „Omul din
subterană”. Nu este o surpriză că însuşi prozatorul a fost considerat filozof existenţialist,
existenţialismul fiind cunoscut ca un curent care respinge demersul sistematic al reflexiei
teoretice.

Afectivitatea excesivă a fost descrisă încă dinainte de apariţia în conştiinţa europeană a

„fenomenului Dostoievski”. Aceasta a reprezentat magma de trăire în care scriitorul a turnat,
mai aproape întotdeauna sub presiunea datoriilor, imagini, personaje, evenimente, ce au dus la
etichetarea sa ca profet, filozof şi nu în ultimul rând psiholog de geniu printre scriitori dar şi
în afara acestora. Ion Ianoşi, prefaţatorul volumului lui Berdiaev, „Filozofia lui Dostoievski”,
face importanta precizare că versiunea în limba română a titlului nu este tocmai adecvată şi că
formularea mai aproape de original a titlului ar fi „Concepţia despre viaţă a lui Dostoievski”.

Nu toate fenomenele remarcabile legate de viaţa şi opera lui Dostoievski trebuie să fie
concepute în lumina acestei hiperconectivităţi care fără îndoială poate fi acreditată ca
responsabilă de modificările pe termen lung ale personalităţii. Progresele din ultimele decenii
ale tehnologiei de investigaţii au permis demonstrarea activităţii electrice de natură epileptică
şi în afara crizelor manifeste. Uneori este nevoie de proceduri foarte sofisticate ca focare
profunde iritative să fie puse în evidenţă. La unele cazuri agresivitatea verbală sau
comportamentală s-au dovedit a fi asociate cu fenomene neuroelectrice fără altă expresie
clinică. Este greu de presupus că în multe din stările de conştiinţă neobişnuite prin care trec
personajele epileptice din marile romane nu ar reprezenta tocmai notarea unor stări prin care
trecea însuşi autorul (vezi şi exemplul de mai sus referitor la dedublare). Un caz remarcabil în
acest sens este personajul Kirilov, filozoful-sinucigaş din romanul „Demonii”. Când acesta şi-
a descris reflexiile metafizice vecinul şi fostul său amic Şatov l-a întrebat dacă nu cumva este
epileptic, iar dacă nu este în curând va fi.

Trecerea sumară în revistă a anumitor teme predilecte sau a altor trăsături ale operei lui
Dostoievski, care nu se rezumă numai la proză de ficţiune, ci şi la jurnalistică, comentariu
politic (nu întotdeauna original sau inspirat), memorialist, pedagog social, legate de epilepsie
nu trebuie sa conducă la ideea că „geniul” său ar fi reductibil la boala sa.

Cu toate acestea, din punctul de vedere al eseului de faţă, filonul „epileptogen” nu poate fi
ignorat şi nici nu a fost respins în întregul său. În locul unei psihologizări nefaste pe care a
practicat-o psihanaliza şi o mai practică până în zilele noastre este preferabilă o evaluare
limitată la faptele care se regăsesc în corpusul scrierilor dostoievskiene dar şi în mărturiile
contemporanilor săi.

123
Scrisul a fost una din armele cu care Dostoievski a înfruntat dificultăţile deloc banale ale vieţii
sale, inclusiv cele financiare care l-au marcat aproape în toată perioada scrierii marilor sale
opere. Probabil a constituit şi modul prin care şi-a înfruntat, în limitele posibilului, şi
necruţătoarea sa boală. Diferenţele dintre scrierile sale de dinainte de exilul siberian şi de
după diagnosticarea oficială a bolii sunt suficient de elocvente pentru a propune o nouă
periodizare a operei sale. Este misiunea filologilor, care ar trebui să fie mai atenţi la această
dimensiune „neuropsihologică” sau „clinică” a genezei operei şi nu exclusiv la cea estetică.
Instrumentalul filologiei bine temperată are suficiente mijloace să pună în evidenţă cu
mijloacele profesiei lor această schimbare de accent.

Cadrul teoretic a fost formulat chiar în sânul ştiinţei literaturii aşa cum o întâlnim în operele
programatice ale lui Norbert Groeben şi colaboratorii săi. Independent de acesta, Clifford
Geertz recent a subliniat importanţa includerii în ştiinţele culturii a neuroştiinţelor în
versiunea lui mai familiară a lui Antonio Damasio din „Eroarea lui Decartes”.

Comentarii de principiu lapidare se găsesc în rezumatul comunicării autorului la congresul

memorial Wernicke Alzheimer de la Wroclaw (Goaga, 2005).

Spre mulţumirea autorului nu au existat obiecţii de fond, ci numai legate de forma prezentării.
Mai mult decât atât s-a formulat şi o ofertă de publicare în „Acta neuropsihologica”, ceea ce
înseamnă că ipoteza că neuropsihologia poate funcţiona ca ştiinţă a culturii a fost „testată”
într-un prim forum profesional.

124
7 Concluzii

Teoria ierarhica a nivelelor este cea mai generala teorie a interpretării semnelor şi
simptomelor neurologice. Marele ei merit este că nu reprezintă un model închis, exclusiv, ci
se imbogateste progresiv, se completeaza pe măsură ce noi date se acumulează.

Există posibilitatea ca ea să fie reformulată, integrând chiar şi teorii care aparent contestă
modelul jacksonian. Cu toate că ea a fost formulată ca teorie integrativă pe verticală,
integrarea pe orizontala trebuie subinteleasa atunci cand nivelul este cel cortical.

Din punct de vedere epistemologic teoria poate fi considerată după Mario Bunge o
superhiperteorie. Modelul nivelic jacksonian ca o superhiperteorie intr-un limbaj al filosofiei
stiintei şi poate figura în cadrul mai general al darwinismului, cu care nu coincide “It is not
simply synonimous with Darwinism” (Jackson, 1884/1998).

Dintr-un alt punct de vedere poate fi considerată o teorie globală (Hooker). Cu toate acestea,
aşa cum s-a arătat la partea generală ea poate fi admisă şi ca teorie locală sau regională. Este
aplicabilă în teritoriul frontal (modelul Stuss &Benson). În acest context modele ierarhice s-au
propus şi pentru funcţii (neuro)psihologice ca emoţia şi conştientizarea (awareness) cu
specificări topografice foarte clare, deşi discutabile în anumite detalii (Stuss et Alexander
2000).

Teoria ierarhică a nivelelor a fost formulată pe baze clinice şi filozofice şi în accepţiunea de

azi este promovată în clinica neurologică ca un model de interpretare a semnelor şi
simptomelor neurologice. Din acest punct de vedere i se poate atribui o funcţie propedeutică.

Lucrarea de faţă şi-a propus să demonstreze că funcţiile acestei teorii depăşesc cadrul
semiologic. Astfel valoarea ei euristică a fost probată pe deoparte într-o manieră retrospectivă,
adică s-a pornit de la J. Hughlings-Jackson, parcurgându-se, evident saltatoriu, traseul acesteia
până în zilele noastre. Deşi teza nu şi-a propus să fie o istorie a ideilor neurologice, în mod
implicit filiaţiile se pot regăsi. Pe de altă parte însă, în lucrare a căutat să ilustreze faptul că
modelul jacksonian în diverse versiuni ale sale se regăseşte în orizontul conceptual al celei
mai dinamice cercetări contemporane în neuroştiinţele clinice şi experimentale.

Mai mult decât atât, teoria ierarhică a nivelelor în întregul ei sau în componentele sale poate
intra în cercetarea teoretică, ceea ce este foarte important pentru că se poate constata o
subdezvoltare teoretică în câmpul disciplinelor neuroştiinţifice.

Astfel ea este compatibilă cu modelele cibernetice ale coordonării (MacKay), dar şi cu teoriile
organismice (Werner). În ceea ce priveşte teoria generală ale ierarhiilor, aşa cum a fost
formulată de Arthur Koestler, aceasta este compatibilă cu teoria generală a sistemelor a lui
Ludwig von Bertalanffy.

Una din surprizele pe care le-a oferit această cercetare a fost compatibilitatea teoriei cu teoria
cognitivă în versiunea lui Shallice care apare şi sub forma unui model computaţional.

În legătură cu procesele de coordonare normală şi patologice, conceptualizarea lor este

compatibilă cu teoria controlului.

125
Modelul anatomic este evident mult mai relevant (vezi conexiunile cortico-limbice) deoarece
poate fi considerat cel mai tare model pentru o teorie neurologică şi de aceea i s-a acordat un
spaţiu privilegiat.

Modelului neurofiziologic i s-a acordat un spaţiu mai redus deoarece autorului nu-i este
cunoscut decât din lecturi şi a fost ilustrat prin cele două tabele care exprimă într-un fel esenţa
acestei teze.

Nu s-a dezvoltat în extenso nivelul semiologic clasic deoarece este considerat cunoscut şi
obligatoriu până la urmă în bagajul de cunoaştere profesională al neurologului şi
neurochirurgului.

Neuropsihologia şi neurologia comportamentală reprezintă teritorii de studiu foarte adecvate

pentru modul de abordare al tezei. Abordarea nivelică a funcţiilor de coordonare normale şi
patologice a activităţii nervoase superioare este puţin cunoscută în România şi este în baza
informaţiei disponibile studiată pentru prima oară în ţara noastră.

Pe de altă parte o trecere în revistă a literaturii mai vechi sau mai noi din aceste discipline ne
arată în mod clar că practic descifrarea acestor mecanisme constituie cheia sau motorul
cercetării. Chiar şi neuroimagistica funcţională sau electrofiziologia cerebrală rămân în urma
subtilităţii analitice a neuropsihologiei, fie clinice, fie experimentale.

Neuropsihiatria în accepţiunea strict modernă a termenului a fost mai puţin dezvoltată

deoarece în spaţiul românesc nu este conturată ca subspecialitate a psihiatriei. Mai important
este faptul că această disciplină hibridă nu dispune de un aparat conceptual propriu pentru
cercetare. A fost avută în vedere mai mult prin aplicaţiile ei în sfera medico-legală.

Problemele cele mai dificile le pune nivelul psihic pe care Hughlings-Jackson l-a dispus în
vârful ierarhiei sale, care la momentul respectov reprezentau doar chestiuni de principiu.
Pentru detalii se poate consulta paragraful intitulat „Interfaţa psihologică ca nivel”.

Considerarea sferei psihologice ca implicită nivelelor discernibile analitic în teritoriul

funcţiilor de coordonare normale şi patologice a permis evidenţierea dimensiunii culturale
care se adaugă unei antropologii binecunoscute triontice, şi anume cea biopsihosocială. Din
acest punct de vedere, anumite funcţii psihice, cum ar fi conştiinţa, se constituie pe baze
culturale şi cumva ştiinţele culturii pot contribui la o mai bună înţelegere a funcţiilor de
coordonare normale şi patologice.

În acest sens, teoriile cerebrale ale minţii vor trebui reformulate pentru a fi compatibile cu
dimensiunea culturală.

Neuropsihologia la rândul ei poate fi considerată nu numai o ştiinţă biologică, ci şi o ştiinţă a

culturii sau daca vreţi a produselor/obiectelor culturale. Această idee a fost ilustrată prin
includerea lui Dostoievski la studiile de caz. Sub o formă modificată cazul Dostoievski a fost
prezentat recent la un important congres internaţional de neurologie.

Tot în sfera psihismului se regăseşte modelul evolutiv jacksonian în metodologia examenului

stării mentale (Mueller, 1981) dezvoltat explicit în sistematizarea funcţiilor psihice ce
urmează a fi evaluate. Cele mai evoluate funcţii neurologice, respectiv neuropsihice, conform
principiului statuat de Hughlings-Jackson, sunt şi cele mai vulnerabile, adică supuse disoluţiei

126
sub influenţa factorilor destructuraţi agresogeni. Această aserţiune poate fi subsumată
disciplinei de graniţă neuropsihiatria.

Ipoteza microgenetică a fost inclusă ca exemplu de contestare a modelului ierarhic jacksonian.

În forma sa cea mai recentă ea este ilustrată de cercetătorul american Jason Brown. În ultima
ei versiune ce aparţine evident sferei psihice îşi propune să elucideze „neurologia valorii”
(Brown, 2003-2005). Din punctul de vedere al lucrării modelul clasic jacksonian nu este
contestat ci completat de teoria microgenetică. Fenomenele microgenetice se desfăşoară în
universul cuantic, pe când coordonarea de sus în jos (downward) se desfăşoară în spaţiul
newtonian clasic. În acest sens se poate spune că contestarea ierarhiilor jacksoniene nu a dus
decât la reinventarea lor.

Un exemplu al gândirii nivelice care nu a fost ilustrat în lucrare este reprezentat de analiza
sindromului frontal la Karl Kleist unde nivelele apar ca straturi (Schichten) şi sunt legate de
funcţiile eului pe care autorul german le consideră a fi localizabile în diverse teritorii ale
lobului frontal.

Gândirea nivelică ne poate ajuta şi în înţelegerea tulburărilor de personalitate organice, aşa

cum sunt ele înţelese în sistemele de clasificare în uz astăzi. Lucrarea a ilustrat această idee
atât în contextul includerii psihismului în nivelele din sistemul nervos central, cât şi în
paragraful dedicat conexiunilor senzori-limbice.

Studiul de caz asupra lui Dostoievski porneşte tocmai de la ideea că marele prozator prezenta
acest gen de tulburare de personalitate indusă de boala sa epileptică, temporală cu mare
probabilitate.

Subiectivitatea devine astfel un teritoriu de studiu al neurostiinţelor. Pornind de la „teoriile

subiective ale acţiunii” (Groeben) gândirea nivelică ne poate ajuta să studiem funcţiile de
coordonare sub forma acţiunii chiar la modul unor teste neuropsihologice.

Această idee apare în lucrare prezentându-se contribuţiile Myrnei Schwartz. Studiul acţiunii
sub această incidenţă – acţiunile complexe în viaţa cotidiană – este un domeniu în plină
dezvoltare. Un aspect de ultimă oră legat de direcţiile coordonării pe verticală, de jos în sus
sau de sus în jos, este semnalarea „antagonismului cooperativ” dintre ierarhii. Acest conflict
se produce între controlul intenţional în raport cu controlul generat de mediu (environmental
triggering) (Cooper et al, 2005).

În acest articol este evidenţiată şi posibilitatea studierii coordonării nivelice prin modelare
computerizată, ceea ce pentru o anumită categorie de cercetători reprezintă un mod de
cercetare în sine şi/sau de validare a rezultatelor obţinute prin alte metode.

Din păcate, în exemplul citat, această modelizare s-a făcut în limitele teoriei cognitive.

Pentru înţelegerea coordonării la nivelele „inferioare” – realizate prin aferenţa perceptiv

senzorială – s-a mai propus ca modalitate de modelare robotica. Rezultatele obţinute în acest
mod pot fi aplicate în înţelegerea reorganizării funcţiilor de coordonare în cazul deficitelor
motorii. Mai exact în clinică sunt relevante pentru neuroreabilitare, medicină sportivă,
fizioterapie (Mial & Wolpert, 1996) etc.

127
Acest gen de modele a fost propus şi pentru înţelegerea funcţiilor cerebeloase normale şi
patologice (sindromul cognitiv afectiv), inclusiv cele psihice, recent descrise.

Un alt fenomen „psihic” ce se leagă de sfera acţiunii şi care a fost ilustrat într-un paragraf este
intenţionalitatea. Includerea acestui concept este importantă deoarece rareori intenţia este
discutată şi din punct de vedere neuroştiinţific. Până nu demult a constituit domeniul
privilegiat al filozofilor.

Includerea intenţionalităţii în aparatul neuropsihic a fost posibilă datorită dezvoltării

tehnologiei de investigaţie a funcţiilor sistemului nervos central. Oricum este un domeniu
aflat abia la începuturile sale şi tocmai de aceea trebuie semnalat.

Lucrarea de faţă şi-a propus să ilustreze forţa potenţială a unei teorii formulate în urmă cu
peste o sută de ani. După cum s-a văzut ea se relevă atât în demersurile analitice cât şi în
formulările cu scop integrator, de sinteză.

Astfel se pot pune în evidenţă chiar şi discipline de graniţă care au fost deja menţionate, dar şi
hibridări disciplinare încă în stadiu de formare, gen neurofenomenologie (Varela). Mai
important este însă faptul că ea permite, dacă este luată în serios multiple perspective,
evidenţiind principii de ordine în sistemul nervos dar şi în afara lui, ceea ce este evident un
aspect transdisciplinar (Basarab Nicolaescu). Ierarhiile sunt ubicuitare în natură, în lumea
viului, în spaţiul socio-uman, dar şi în sistemele simbolice (Koestler).

Lucrarea conţine şi un versant interdisciplinar: principiile jacksoniene pot fi extrapolate în

afara domeniului neurologiei clinice unde au fost formulate iniţial. Un exemplu ce nu apare în
text este reprezentat de opera lui Sigmund Freud, neurologică dar mai ales cea psihanalitică.

Nu s-a menţionat răsunetul modelului jacksonian în psihiatrie deoarece este cumva „clasic”.
Este vorba de unul din modelele influente în psihiatrie la un moment dat, şi anume modelul
organodinamic a lui Henri Ey. Alte exemple se regăsesc în text.

Multidisciplinaritatea a reieşit din evocarea unor domenii ce nu sunt neapărat conexe ca

robotică, epileptologie, istoria ideilor, psihiatrie, ştiinţele culturii, alături de neurologie,
neuropsihiatrie, neuropsihologia clinică şi experimentală, neurologie comportamentală, ce
trebuiau obligatoriu să facă parte din lucrare ca miez disciplinar.

Includerea sferei culturale completează modelul biopsihosocial cu o lungă carieră în

medicină, formulat iniţial de pe poziţii sistemice.

Ideea de bază a lucrării este totuşi aceea că teoria ierarhică a nivelelor poate fi urmărită pe tot
parcursul evoluţiei neurologiei de când a fost formulată. Trebuie menţionat în finalul acestui
eseu că ea apare chiar şi ca o idee filozofică fundamentală a neuroştiinţelor într-un text recent,
foarte documentat (Brian & Hackett, 2003), cartea „Philosophical foundations of the
neurosciences”, primul fiind neurofiziolog iar cel de-al doilea filozof al ştiinţei, aparţinând
şcolii filozofice de la Cambridge.

128
8 Bibliografie

*** American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder, 4th

Edition, Washington DC, American Psychiatric Association, 1994

*** The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health

Organization, Geneva 1992

*** ICD-10: Clasificarea tulburărilormentale şi de comportament. Editura ALL, 1998

*** Biographical Dictionary of Psychology. Edited: Sheehy N., Chapman A.J., Conroy W.;

Routledge, 1997

*** Handbook of Neuropsychology, vol 4, Section 7, Edited S.Corkin, Elsevier Science

Publishers BV, 1991

Aimard,P. - Les troubles du language chez l'enfant, Presses Universitaires de France, 1984

Ajuriaguerra, J.de, Hécaen, H. - Le cortex cérébral: Étude neuro-psycho-pathologique. 1er

Edition, Masson Editeur, 1949

Alajouanine T. – Dostoevski’s epilepsy. Brain, 1963; 86:209-218

Alheid G.F., Van Hoesen G.W., Heimer L. – Functional Neuroanatomy, In: H.I.Kaplan,

B.J.Sadock (eds.) Comprehensive Text Book of Psychiatry. 5 th.ed.pp.26-45,

Williams&Wilkins, 1989

Anastasi, A. - Psychological Testing, 5th Edition, Macmillan Publishing, New York, 1982

Andreasen, N. - Reliability and Validity of Proverb Interpretation to Assess Mental Status,

Comprehensive Psychiatry vol.18 nr.5 pp 465-472, 1977

Andreasen, N. - Scale for the Assessment of Thought, Language and Communication Disorders,

Schizophrenia Bulletin, Vol 12, no 3, pp 473 - 482, 1986

Anscombe G.E.M. – Intention. In: G.E.M. Anscombe, The Collected Philosophical Papers of

G.E.M. Anscombe, Vol 2: Metaphysics and the philosophy of mind. Oxford Basil Blackwell,

1981, pp 75-82

129
Anscombe G.E.M. – Intention. Second ed. Oxford Basil Blackwell, 1976

Arseni C., Horvalth L., Ciurea A.V. – Patologie neurochirurgicala infantila. Ed. Academiei,

1980

Barker C., Pistrang N., Elliot R.: Research Methods in Clinical and Consulting Psychology,

John Wiley Sons, 1994

Baruk,H. - Les troubles mentaux dau les tumeurs cérebrales, G.Dein., Editeur a Paris, 1926

Baumann C.R., Novikov P.I., Regard M, Siegel A.M.- Did Fyodor Mikhailovitch Dostoevsky

suffer from mesial temporal lobe epilepsy? Seizure 14, 324-330, 2005

Bear, D.M. - Temporal lobe epilepsy – a syndrome of sensory-limbic hyperconnection.

Cortex, 15 (3): 357-384,1979

Bear, D.M., Fedio P. – Quantitative Analysis of Interictal Behaviour in Temporal Lobe

Epilepsy. Arch Neurology, 1977; 4: 454-467

Benes F.M. – Neurobiological in Cingulate Cortex of Schizophrenic Brain. Schizophrenia

Bulletin 19: 537-549, 1993

Benett M.R., Hacker P.M.S. – Philosophical Foundations of Neuroscience. Blackwell

Publishing Ltd. 2003

Benson, D.F. - Disorders of Verbal Expression, in: D.F. Benson, D. Blumer - Psychiatric

Aspects of Neurological Disease, Grune et Stratton, New York, pp 121 - 135, 1975

Benson D.F., D.Blumer, Psychiatric Aspects of Neurological Disease, Grune et Stratton, New

York, 1975, pp 151-170

Benson, DF & Stuss, DT. Theories of frontal lobe function, in: O. Mueller (Ed.)

Neurology and psychiatry: a meeting of minds (Basel, Karger) 266–283, 1989.

Berdiaev N., Filosofia lui Dostoievski, Ed. Institutul European, 1992

Buxbaum, L. J., Schwartz, M. F., & Montgomery, M. W. Ideational apraxia and

naturalistic action. Cognitive Neuropsychology, 15(6-7-8), 617-643, 1998.

130
Bertalanffy L.von – System, Symbol and the Image of Man. In: I.Galdston (ed.). The

Interface Between Psychiatry and Anthropology, Ch.4, Bruner Mazel N.Y., 1971

Bertalanffy L.von – Chance or Law. In: Beyond Reductionism. Alpbach Symposium, A.

Koestler, J.R. Smythies (eds), pp 56-84, Hulchinson & co, London, 1969

Bertalanffy L.von, General System Theory: Foundations, Development, Applications. NY:

Brazilier, 1968.

Bisiach E. – Hemispheric Interaction and Decisional Dominance. In: E. Goldberg (ed.)

Contemporary Neuropsychology and the Legacy of Luria, Hillsdale, N.J. Lawrence Erlbaum,

pp 155-170, 1990

Blummer D., Benson D.F. - Personality Changes with Frontal and Temporal Lesions, In:

Benson D. F, Blummer D.- Psychiatric Aspects of Neurological Disease,Grune et Stratton, New

York, 1975

Bohm D. – A new theory of the relationship of mind and matter, Philosophical Psychology, 2/3

pp 1-81, 1991,

Bonton, C.P. - La neurolinguistique, Presses Universitaires de France, 1984

Botez, M.I. - Afazia şi sindroamele corelate în procesele expansive intracraniene,

Ed.Academiei Republicii Populare Române, Bucureşti, 1962

Botez, M.I. - Frontal Lobe Tumors, in: P.J.Vinken, G.W.Bruyn and H.L.Klawaus (Eds) -

Handbook of Clinical Neurology, vol 17, Clinical Neuropsychology, Amsterdam: Elsevier

Science Publishers, pp 234 - 280, 1974

Botez, M.I., Alexandru,S., Dobrotă,I. - Elemente de neuropsihologie, Ed.Ştiinţifică, Bucureşti,

1971

Botez, M.I., Lecours,A.R., Bérube,L. - Speech and Language in the Frontal Syndrom, in:

Aphasiology, : A.R.Lecours, F.Lhermitte, B.Bryans(Eds):, pp 124 - 140, 1983

131
Botez M., Botez T., Olivier M. – Parietal Lobe Syndromes, in: Handbook of Clinical

Neurology, Vol 1 (45) Clinical Neuropsychology, J.A.M. Frederics (ed.) Elsevier Science Publ.,

1985

Brackert H, Stuckrath J.,-Literaturwissenschaft. Ein Grundkurs. Rowohlts Enzyklopedie

1997

Brentano F., Psychologie vom empirischen Standpunkte, 1874

Briscoe O. – Intent. In: R. Bluglass, P. Bowden, N. Walker. Principles and Practice of Forensic

Psychiatry. Churchill Libingstone Edinburgh, 1990, pp 251-255

Brown, J.W. - Frontal Lobe Syndromes, in: P.J.Vinken, G.W. Bruyn and H.L.Klawans

(Eds.), Handbook of Clinical Neurology: vol. 45, Clinical Nuropsychology.J.A.M. Fredericks

(Ed) Amsterdam: Elsevier Science Publishers,pp 23 -41, 1985

Brown, J.W. – Hallucinations. Imagery and the microstructure of perceptions, in: Handbook of

Clinical Neurology, Vol 1 (45) Clinical Neuropsychology, J.A.M. Frederics (ed.) Elsevier

Science Publ., 1985

Brown J.W. (1994) Morphogenesis and mental process. Dev Psychopathol 6:551-564.

Brown J. W. , -The Self-Embodying Mind. .Process, Brain Dynamics and the Conscious

Present Barrytown/Stationhill, 2002

Caplan, D. - Toward a Psycholinguistic Approach to Acquired Neurogenic Language

Disorders, in: American Journal of Speech - Language Pathology: A Journal of Clinical

Practice, vol 2,no 1, pp 59 - 84, 1993

Caramazza A,- On Drawing Inferences about the Structure of Normal Cognitive Systems

from the Analysis of Patterns of Impaired Performance: The Case for Single-Patient Studies.

Brain and Cognition 5: 41-46 ,1986

Chauchard, P. - Le langage et la pensée, Presses Universitaires de France, 1965

132
Chertkow H., Daniel B. - Functional Activation and Cognition: The O15 PET Substraction

Method. In: Kertesz A. (ed) – Localisation and Neuroimaging in Neuropsychology. Academic

Press, 1994

Christensen, A.L., Uzzell, B. - Neuropsychological Rehabilitation, Kluwer Academic

Publishers, 1988

Ciompi L. – Die emotionalen Grundlagen des Denkens – Entwurf einer fraktaler Affektlogik 2

Aufl. Vandenhoeck & Ruprecht, 1999

Cooper, R. & Shallice, T.: Contention scheduling and the control of routine activities.

Cognitive Neuropsychology, 17, 297-338, 2000

Cooper, R. P., Schwartz, M., Yule, P., & Shallice, T.: The simulation of action

disorganisation in complex activities of daily living. Cognitive Neuropsychology, 22, 959-

1004, 2005

Critchley, E.M.R. - Linguistic in a Neuropsychiatric Frame: A look at the dialogue of brain and

mind, in: British Journal of Psychiatry, 165, pp 573 - 567, 1994

Critchley, E.M.R. – The Parietal Lobes. Arnold London, 1953

Crosson,B. - Subcortical Functions in Language: 1. Working Model. Brain and Language, no

25, pp 257 - 292, 1985

Cummings J. L.- Anatomic and behavioral aspects of frontal-subcortical circuits. Annals of

the New York Academy of Sciences, Vol 769, Issue 1 1-13, 1995

Damasio A.R. – Descartes’ Error: Emotion, Reason and the Human Brain. Putnam N.Y.,

1995

Damasio A.R., Tranel D. – Disorders of Higher Brain Function. In: R.N.Rosemberg (ed.) –

Comprehensive Neurology Ch.19, Raven Press N.Y., 1991

133
Damasio A.R., Tranel D., Damasio H. – Somatic Markers and the Guidance of Behaviour:

Theory and Preliminary Testing. In: H.S.Levin, H.M.Eisemberg, A.L.Benton (eds.) – Frontal

Lobe, Function and Dysfunction, Oxford University Press, 1991

Damasio H., Grabowski T., Franc R., Galaburda A.M., Damasio A.R. – The Return of

Phineas Gage: About the Brain from the Skull of a Famous Patient. Science, 264: 1103-1105,

1994

Damasio, A. R. - Aphasia. The New England Journal of Medicine, vol 326, no 8, pp 531 - 539,

1992

Damasio, A.R. and Damasio, H. - Brain and Language, in: Scientific American, vol 267,no 3,

pp 89 - 95, 1992

Damasio,A.R. and Geschwind, N. - Anatomical Localization in Clinical Neuropsychology, in:

Handbook of Clinical Neurology, vol 1 (45): Clinical Neuropsychology. J.S.M.Frederiks, editor

Elsevier Science Publishers B.V., 1985, pp 7 - 21

Damasio,A.R.& Tranel,D. - Disorders of Higher Brain Function, in: Comprehensive

Neurology edited by R.N.Rosenberg, Raven Press Ltd. New York, pp 639 - 657, 1991

De Renzi,E. & Vignolo - The Token Test: A Sensitive Test to Detect Receptive Disturbance in

Aphasics, Brain , 85,pp 665-678,1962

Dennis, M. - Frontal Lobe Function in Childhood and Adolescence: A Heuristic for Assessing

Attention Regulation, Executive Control and the Intentional States Important for Social

Discourse; Developmental Neuropsychology 7(3), pp 327 - 358,1991

Derouesné, C. - Le syndrome frontal.I Séméiologie neuropsychologique.II Séméiologie

neurologique.III Séméiologie étiologique, Revue du Practicien, 29,2809-2835 (1979)

Devinsky O., Morell M.J., Vogt B.A. – Contributions of Anterior Cingulate Cortex to

Behavior. Brain 118: 279-306, 1995

134
Eccles J.C.- The Human Mystery. The GIFFORD Lectures University of Edinburgh 1977-

1978, Springer International !979

Dostoievski F.M.- Opere Vol. I-X, Edit. Literatura Universala, Bucuresti, 1968-1974

Dostoievski F.M.- Jurnalul de scriitor, Vol. 1-3, Polirom, Iasi, 1998-2000

Dostoievski F.M. Briefe bd.I-II Insel-Verlag Leipzig 1984

Dostoievskaia AG – Amintiri. Univers Bucuresti; s-a folosit si editia A.G. Dostojevskaja-

Erinnerungen. Rutter&Loening Berlin 1976

Fasotti, L. - Arithmetical Word Problem Solving after Frontal Lobe Damage. A cognitive

neuropsychological approach, Swets & Zeitlinger B.V. Amsterdam/Lisse, 1992

Fenwick P. – Automatism. In: R. Bluglass, P. Bowden, N. Walker. Principles and Practice of

Forensic Psychiatry. Churchill Libingstone Edinburgh, 1990

Fenwick P. -Brain, Mind and Behaviour. Some Medico-legal Aspects. British Journal of

Psychiatry 163:565-573, 1993

Fischer R.- Toward a Neuroscience of Self-Experience and States of Self Awareness and

Interpretive Interpretations. In : Hanbook of States of Consciousness. BB Wolmann& M.

Ullman (Eds.) New York: Van Nostrand, pp. 3-30

Fischer R.- On the Remembrance of Things Present: The Flashbacks. In : Hanbook of States

of Consciousness. BB Wolmann& M. Ullman (Eds.) New York: Van Nostrand&395-427,

1986

Frederiks, J.A.M. - Clinical Neuropsychology. The Neuropsychological Symptom, in:

Handbook of Clinical Neurology, vol 1 (45): Clinical Neuropsychology, J.A.M.Frederiks, Editor

Elsevier Science Publishers B.V., pp 1 - 6, 1985

Freeman, R., Bear, D. and Greensberg, M.S. - Behavioral Disturbances in Cerebrovascular

Disease. Handbook of Clinical Neurology, vol 11, no 55, Vascular Disease, part III, J.F.Toote,

Editor Elsevier Science Publishers, pp 137 - 150, 1989

135
Freeman,W. and Watts, J.W. - Psychosurgery: In the Treatment of Mental Disorders and

Intractable Pain, 2nd Edition, C.C.Thomas Publisher, USA,1950

Freud S. - Dostoievski si paricidul. In S. Freud-Scrieri despre literarura si arta Univers

Bucuresti 1980

Frith CD, Friston K, Liddle PF, Frackoviak R.S.J. -Willed Action and the Prefrontal

Cortex in Man. A Study with PET. Proceedings of the Royal Society of London. Series B 244,

241-245 , 1991

Galaburda A.M. – Norman Geschwind 1926-1984. Neuropsychologia, Vol 23, N:3 pp 297-

304, 1985

Ganong W.F. – Review of Medical Physiology. Lange Medical Publications, 10th ed., 1981

Gastaut H. - Fyodor Mikhailovitch Dostoyevsky’s involuntary contribution to the

symptomathology and prognosis of epilepsy. Epilepsia, 1978, 19: 186-201,1978

Gastaut H. – New Comments on the epilepsy of Fyodor Dostoyevsky. Epilepsia, 25: 408-

411,1984

Geertz C., Culture, Esprit, Cerveau. In: Une introduction aux sciences de la culture. Sous la

direction de F. Rastier&S. Bouquet. Presses Universitaires de France, 2002

Geschwind, N. - Non Aphasic Disorders of Speech, International Journal of Neurology, vol 4, no

3 - 4, pp 207 - 214, 1964

Geschwind, N. – Disconnection syndromes in animals and man I-II. Brain 1965, vol 88, pp 237-

294, 585-644

Geschwind, N. – Dostoevsky’s epilepsy. In: Blumer D. (ed), Psychiatric Aspects of Epilepsy.

Washington DC: American Psychiatric Press, 184: 325-334, 1984

Girgis M. – The Orbital Surface of the Frontal Lobe of the Brain and Mental Disorders. Acta

Psychiatrica Scandinavica [ Suppl.], 221 : 1 – 58, 1971

136
Goaga E. – Neurosemantics and culture (abstract). Psychogeriatria Polska. Polish Journal of

Geriatric Psychiatry, Vol. 2, N:4, pp 446-447, 2005,

Goaga E., Jagos L.– Roluri potentiale generate de abordarea neuropsihologica a

persoanelor cu probleme legate de consumul de alcool in cadrul echipei multidisciplinare.

Copiii de azi sunt parintii de maine, nr. 9. Revista retelei pentru prevenirea abuzului si

neglijarii copilului, pp 39-47 (cu versiuni ale revistei in limba engleza si in franceza) ,2002.

Goaga E. – Conexiunile fronto-limbice ca model „tare” pentru gandirea neuropsihologica.

Revista de psihologie aplicata, An 4, nr 3, 2002, pp 35-76

Goaga E., Neuropsihiatria, subspecialitate cu geometrie variabila in medicina legala.

Simpozionul interjudetean de medicina legala Arad , iunie 2003

Goaga E, Galdau F., Pasare G-O. Evaluarea competentei legale (capacitatii de exercitiu)

in sindroamele psihoorganice cerebrale. Simpozionul interjudetean de medicina legala Arad,

iunie 2003

Goaga E - Conexiuni sensori-limbice. In curs de publicare Revista de psihologie aplicata

Goffman E.- Stigma: Notes on management of spoiled identity. New York: Simon &

Schuster, 1963

Goldberg E.. The Executive Brain: Frontal Lobes and the Civilized Mind. Oxford: Oxford

University Press. 2001

Gray J.A. & al. – The Neuropsychology of Schizophrenia. Behavioral and Brain Sciences

14: 1-84, 1991

Grebb J.A. – Introduction and Overview. In: H.I.Kaplan, B.J.Sadock (eds.) Comprehensive

Text Book of Psychiatry. 5 th.ed.pp.1-5, Williams&Wilkins, 1989

Groeben N. – Subjective Theories and the Explanation of Human Action. In: G.R. Semin –

Everyday Understanding Social and Scientific Implications, Sage Publ., London, 1990

137
Halasz P., Fogarasi A. – Temporalis lebeny epilepszia „State of the art”. Beszamolo 2005

(in press), Ideggyoszati Szemle

Hales, R.E. and Yudofsky, S.C. - Textbook of Neuropsychiatry, American Psychiatric Press,

1987

Head H. – Hughlings-Jackson on Aphasia and Kindred Affections of Speech. Together with a

complete bibliography of Dr.Jackson’s publications on speech and a reprint of the more

important papers. Brain, Parts I and II, Vol 38, 1915.

Hecaen,H. and Albert,M.L. - Disorders of Mental Functioning Related of Frontal Lobe

Pathology, in: D.F.Benson, D.Blumer - Psychiatric Aspects of Neurological Disease, Grune et

Stratton, New York, pp 137 - 149, 1975

Heilman KM, Watson RT, Intentional Motor Disorders. In: HS Levin, HM, Eisemberg,

A.L. Frontal Lobe Function and Dysfunction. Oxford University Press, New York, Oxford,

1991

Hughlings-Jackson J. – Evolution and Dissolution in the Nervous System, Thoemmes Press &

Maruzen Co LTD, 1998

Hughlings-Jackson J. – A Contribution to the Comparative Study of Convulsions. Brain, April

1, 1-23, 1986

Hughlings-Jackson J. – On the Nature of the Duality of the Brain. Medical Press & Circular,

1874, vol 1, p 9 I, p 41 II, p 68 III

Hung,T.P. and Ryn,S.J. - Anterior Cerebral Artery Syndromes, in: P.J.Vinken, G.W.Bruyn and

H.L.Klawans (Eds), Handbook of Clinical Neurology, vol 53, Clinical Neuropsychology,

Amsterdam: Elsevier Science Publlishers, pp 339 - 352, 1985

Ianoşi I.-Dostoievski. Tragedia subteranei, editia a III-a, Bucureşti, Editura Fundaţiei

Culturale Ideea Europeană, 2004

Isaacson RL, A Fuzzy Limbic System. Behavioral Brain Research.52:129-131,1992

138
Isaacson RL, A “Fuzzy Set”Perspective of the Limbic System . Implications for

Cognition and Memory. Neuroscience Research Communications Vol 13 Suppl 1, 1993

Ito M- Movement and thought: Identical control mechanisms by the cerebellum., Trends in

Neuroscl., 16, 448-450, 1993

James W.- Principles of Psychology. Dover Publications, 1890/1950

Jerison HJ- Evolution of the Brain. In: DW Zaidel, Neuropsychology, Academic Press, 1994

Kaczmarek,B.L.J. - Neurocybernetic Model of Linguistic Communication, in: Journal of

Neurolinguistics, vol 3, No 1, pp 39 - 48, 1988

Kaczmarek, B.L.J. - Neurolinguistic Analysis of Verbal Utterenas in Patients with Focal

Lesions of the Frontal Lobes, Brain and Language, 21, pp 52 - 58, 1984

Kaczmarek, B.L.J. - Neurolinguistic Aspects of Crime - Related Frontal Lobe Deficits, in:

Disorders of Executive Functions: Civil and Criminal Low Applications, Edited H.V.Hall,

R.J.Sbordoue, pp 79 - 105, 1993

Kaczmarek, B.L.J. - Neuropsychological Examination of a Language - Deficient Child, in:

Folia Phoniat, 38, pp 31 - 35, 1986

Kaczmarek, B.L.J. - Regulatory Function of the Frontal Lobes. A Neurolinguistic Perspective,

in: The Frontal Lobes Revisited, Edited E.Perecman, pp 225 - 240, 1987

Kaczmarek, B.L.J. - The Communicative Brain: A Neurolinguistic OutLook, in Press

Kertesz A. (ed) – Localisation and Neuroimaging in Neuropsychology. Academic Press, 1994

Kiloh L.G. – The Epilepsy of Dostoevsky. Dev. Psychiatry 1986, 4: 31-44

Kircher TTJ, Brammer M , Bullmore E., Simmons A, Bartels M, David AS. The Neural

Correlates of Intentional and Incidental Self Processing. Neuropsychologia,40:683-692, 2002

Kleist K., Die Storungen der Ichleistungen und Ihre Lokalisation im Orbital – innen und

Zwischenhirn. Monatschrift fur Psychiatrie und Neurologie 79:338-350,1931

139
Koestler A. – Der Mensch – Irrlaufer der Evolution (trad.din engleza,” Janus, A Summing

Up”, 1971).

Koestler A. – The Act of Creation. Arkana Penguin, 1964

Koestler A. – The Ghost in the Machine, Arkana Penguin, 1967

Kolb B., Whishaw I.Q. Neuropsychologie. Spektrum Akademischer Verlag. Heidelberg,

Berlin, Oxford 1990/1993

Lamiell L.T. –Rethinking the role of quantitative methods in psychology. In:J,. Smith, R.

Harre, L. Langehove (eds.), Rethinking Methods in Psychology. Sage, London, 1995

Latash ML, Aronson CJ. What are “normal movements” in atypical populations?

Behavioral and Brain Sciences, 19:55-106, 1996

Lezak, M.D. - Neuropsychological Assessment.Third ed.Oxford University Press,1995

Lezak,M.D. - Neuropsychological Assessment, in: Handbook of Clinical Neurology, vol 1(45):

Clinical Neuropsychology, J.A.M.Frederiks, Editor Elsevier Science Publishers BV, pp 515 -

530, 1985

Le Doux J.E.– In Search of an Emotional System in the Brain: Leaping from Tear to Emotion

and Consciousness. In M. Gazzaniga (ed) – The Cognitive Neurosciences, 1995, Cambridge,

MIT Press

Le Doux J.E.– Cognitive-Emotional Interactions in the Brain. In: P. Ekman, J.R. Davidson

(eds), The Nature of Emotion, Fundamental Questions, Oxford University Press, pp 216-

223,1994

Leiner, H. C., Leiner, A. L., & Dow, R. S.-. Cognitive and language functions of the human

cerebellum. Trends in Neurosciences, 16(11), 444-447. 1993

Leiner, H. C., Leiner, A. L., & Dow, R. S. . The role of the cerebellum in the human brain.

Trends in the Neurosciences 16(11), 453-454. 1993

140
Leonhard K. - Personalitati accentuate in viata si literatura. Ed. Enciclopedica Bucuresti,

1972

Levin H.S., Eisemberg H.M., Benton A.L., Frontal Lobe Function and Dysfunction. Oxford

University Press. New York, Oxford, 1991

Lhermitte, F., Derouesné, J. et Signoret, J.J. - Analyse neuropsycologique du syndrome

frontal, Revue Neurologique, Paris, tome 127, n.4,pp 415-440 (1972)

Lhermitte, F. Utilization behavior and its relation to lesions of the frontal lobes. Brain 106:

237–255, 1983

Lhermitte, F. Human autonomy and the frontal lobes: Part II. Patient behavior in complex

and social situations: The “environmental dependency syndrome.” Annals of Neurology 19:

335–343, 1986

Lishman,W.A. - Organic Psychiatry, 2nd Edition, Blackwell, Oxford, 1987

Lishman,W.A. - Physiogenesis and Psychogenesis in the "Post- Concussional Syndrom",

British Journal of Psychiatry, 153, pp 460 - 469, 1988

Luria, A.R. - Frontal Lobe Syndrome, in: P.J.Vinken and G.W.Bruyn, Handbook of Clinical

Neurology, tome 2, Amsterdam, North Holland Publishers, pp 725 - 757, 1969

Luria, A.R. The Working Brain. New York: Basic Books, 1973.

Luria, A.R. The frontal lobes and the regulation of behavior. In K.H. Pribram & A.R. Luria

(Eds.), Psychophysiology of the frontal lobes (pp. 3-26). New York: Academic Press, 1973.

Luria, A.R. Die höheren kortikalen Funktionen des Menschen und ihre Störungen bei

örtlichen Hirnstörungen, Berlin 1970

MacKay DM ,- Conscious Control of Action. In: In:J. Eccles (ed.) Brain and Conscious

Experience. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 1966

141
MacLean P.D. – Brain Evolution Relating to Family, Play and the Separation Call.

Arch.Gen.Psychiatry Vol.42: 405-417, 1985

MacLean P.D. – Evolutionary Psychiatry and the Triune Brain. Psychological Medicine 15:

219-291, 1985

MacLean P.D. – Some Psychiatric Implications of Physiological Studies on Frontotemporal

Portion of the Limbic System (Visceral Brain), E.E.G. Clin. Neurophysiol. 4: 407-418, 1952

MacLean P.D. – The Paranoid Streak in Man. In: A.Koestler, J.R. Smythies (eds.) – Beyond

Redactionism, pp.258-278, Macmillam London, 1969

MacLean P.D. – The Triune Brain, Emotion and Scientific Bias. In: The Neuroscienties.

Second Study Programme F.O.Schmitt Ed. Pp.330-349. The Rockefeller University Press,

N.Y. ,1970

MacLean P.D. – Neofrontocerebellar Evolution in Regard to Computation and Prediction:

Some Fractal Aspects of Microgenesis. In: R.E. Hanlon (ed) Cognitive Microgenesis – A

Neuropsychological Perspective. Springer, 1991, pp 3-31

MacLean P.D. – Some Psychiatric Implications of Physiological Studies of Frontotemporal

Portion of Limbic System (Visceral Brain). EEG Clinical Neurophysiology, 4: 407-418, 1952

MacLean P.D. – A Reinterpretation of Memorative Functions of the Limbic System. In:

Contemporany Neuropsychology and the Legacy of Luria, E. Goldberg (ed),1990

MacMillan M.B. – A Wonderful Journey through Skull and Brains: The Travels of Mr.

Gage’s Tamping Iron. Brain and Cognition 5, 1986

Marcovici,H., Zolog, A. - Accidentul vascular cerebral: Clinică şi terapie, Ed.Facla, Timişoara,

1990

McFie, J., Thompson, J.A. - Picture arrangement: A measure of Frontal Lobe Function?,

British Journal of Psychiatry, 121, pp 547 - 552, 1972

142
Messerli, P., Lavorel, P., Hespoulous, J.L. - Neuropsychologie de l'expression orale, Edition

du Centre National de la Recherche Scientifique, Paris, 1983

Mesulam M.M. – Patterns in behavioral neuroanatomy: Associatiation Areas, the Limbic

System and Hemispheric Specialisation. In: M.M.Mesulam – Principles of Behavioral

Neurology. Ch.1, Philadelphia, F.A., Davis Co., 1985

Mesulam M.M. - Frontal Cortex and Behavior. Ann.Neurology 19: 320-324, 1986

Mesulam, M.M. - Large Scale Neurocognitive Networks and Distributed Processing for

Attention, Language and Memory, Annals of Neurology, vol. 28 nr.5, pp 597 - 613, 1990

Mesulam M.M. – Behavioral Neuroanatomy: Large Scale Networks Association Cortex,

Frontal Syndromes, the Limbic System and the Hemispheric Specialization, Ch 1. In:

Mesulam M.M., Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, Oxford University Press,

2000

Mesulam M.M. – Attentional Networks, Confusional States and Neglect Syndromes. In:

Mesulam M.M. (ed) – Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Oxford University

Press, 2000

Mial RC & Wolpert DM, Forward Models for Physiological Motor Control. Neural

Networks 9: 1265-1279, 1996

Miller, G. A., Galanter, E. H. & Pribram, K. H. Plans and the Structure of Behavior. New

York: Holt Rinehart & Winston. . 1960

Milner, B. - Some Cognitive Effects of Frontal Lobe Lesions in Man, Philosophical Transactions

of the Royal Society of London, B. 298, pp 211 – 226,1982

Morecraft R.J., Mesulam M.M. – Architecture of Connectivity within a Cingulo – fronto-

parietal Neurocognitive Network for Directed Attention. Arc.Neurol.50: 279-284, 1993

Morin E. – La Methode. Vol.3, Editions du Seuil, 1986

143
Mueller J, Fields H.L. – Brain & Behaviour in H.H. Goldman, Review of General

Psychiatry, 1984

Murray G.B. – Limbic Music. In: T.P.Hackett, M.H. Cassem (eds.) – Massachusetts General

Hospital Psychiatry. Ch.7, Second edition, P.S.G. Publ. Comp. Littleton, Massachusetts ,

1987

Nauta W.J.H. – Connections of the Frontal Lobe with the Limbic System. In: K.E. Livingston

(ed.) Surgical Approaches in Psychiatry. Ch.39, University Park Press, Baltimore, 1973

Nauta W.J.H. – Neural Associates of the Frontal Cortex. Acta Neurobiol. Exp., 32:125-140,

1972

Nauta W.J.H. – The Problem of the Frontal Lobe: a Reinterpretation. J.psychiatric Res.;

8:167-187, 1971

Nelson, H.E. - A Modified Sorting Card Test Sensitive to Frontal Lobe Defects - Cortex

(1976)12, pp. 313-324

Northoff G.-What catatonia can tell us about top-down modulation - a neuropsychiatric

hypothesis. Behavioral and Brain Sciences, in press, 2003; accessible on-line:

http://www.bbsonline.org/Preprints/Northoff

Novoa,O.P., Ardila A. - Linguistic Abilities in Patients with Prefrontal Damage, Brain and

Language, 30, pp 206-225, 1987

Papez J.W. – A Proposed Mechanism of Emotion. Arc.Neurol.Psychiatry 38: 725-743, 1937

Parker, M.D., Crawford, J.R. - Assessment of Frontal Lobe Dysfunction in A Handbook if

Neuropsychological Assessment, Ed. by John R.Crawford, Denis M.Parker and Mc Kinley,

Erlbaum Associates, London 1993 pp 267-289

Pena-Casanova J., A.R. Luria. Journal of neurolinguistics ; 4,1 : Special issue, 1989

Penfield W. -The Interpretive Cortex. Science, 129:1719-1725,1959

144
Penfield W. -Speech , Perception and the Cortex. In:J. Eccles (ed.) Brain and Conscious

Experience. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 1966

Persky S.- La vie et l’oeuvre de Dostoievsky. Payot Paris 1924

Petrides M., Pandya D.N. – Comparative Architectonic Analysis of the Human and the

Macaque Frontal Cortex. In: F.Boller, J.Graffman (eds.), Handbook of Neuropsychology.

Vol.9, Ch.2, pp.17-58, Elsevier Science, 1994

Petrides,M. - Frontal Lobes and Memory, in: Handbook of Neuropsychology, vol 3, Elsevier

Science Publishers B.V., pp 75 - 90, 1989

Picton T.W., Stuss D.T.-Consciousness. Biological Psychiatry, In:E.E.Bittar&N.Bittar (Eds)

Biological Psychiary, pp.1-25, Stamford, Conn.:JAI Press, 2000

Popper, K. R., Eccles, J. C.-TheSelf and Its Brain. Springer, Berlin,Heidelberg,1977

Pribram K. H.-Brain Models of the Mind. In: H.I.Kaplan, B.J. Sadock.(eds.)

Comprehensive Textbook of Psychiatry 6th ed. pp. 329-335, 1995

Pribram K.H. – Nonlocality and Localization in the Primate Fore Brain. In: S.B.Filskov &

T.J.Boll (eds.) Handbook of Clinical Neuropsychology. Vol.2, pp.606-651, John Wiley &

Sons, N.Y., 1986

Pribram K.H. – The Role of Analogy in Transcending Limits in Brain Sciences. Pp.19-38,

Daedalus, 1980

Reed, E. S., Montgomery, M., Schwartz, M., Palmer, C. and Pittenger, J. B. Visually

based descriptions of an everyday action. Ecological Psychology, 4(3), 129-152, 1992

Reid-Proctor M G , Galin K, Cummings M A, Evaluation of Legal Competency in Patients

with Frontal Lobe Injury. Brain Injury 15:377-386, 2001

Ricoeur P, Metafora vie. Ed. Univers Bucuresti 1975/1984

Ruch T.C. – Controlul pontobulbar al posturii si orientarii in spatiu. In: Fiziologie medicala

si biofizica sub redactia lui T.C. Ruch & J. Fulton, Ed. Medicala, Bucuresti, 1963/1960, cap. 8

145
Sacks, O.: Luria and "Romantic Science. In E. Goldberg, ed., Contemporary

Neuropsychology and the Legacy of Luria. New York: Institute for Research in Behavioral

Neuroscience Press, 1990.

Sanides F. – Motor and Sensory Cortices in Primates in the Light of a New Concept of

Neocortex Evolution. In: Primate Brain: Advances in Primatology, Vol 1, C.R. Noback & W.

Montagua (eds), pp 137-208, 1972

Sanides J.L.- The Cyto-myelo-architecture of the Human Frontal Lobe and its Relation to

Phylogenetic Differentiation of the Cerebral Cortex. Journal fur Hirnforschung 6:269-

282,1964

Saver J.L., Damasio A.R. – Preserved Access and Processing of Social Knowledge in a

Patient with Acquires Sociopathy due to Ventromedial Frontal Dammage. Neuropsychologia,

29: 1241 – 1249, 1991

Schmahmann J D, Sherman JC-The Cerebellar Cognitive Affective Syndrome. Brain

121:561-579, 1998

Schmidt R.A.- A Schema Theory of Discrete Motor Skill Learning. Psychological Review,

82:225-260, 1975

Schmidt S.J., Groeben N. – How to do thoughts with words: on understanding literature. D.

Meutsch & R. Viehoff (eds), Comprehension of Literary Discourse Results and Problems of

Interdisciplinary Approaches, Walter de Gruyter, Berlin, New York, 1989

Schomer D.L., O’Connor M., Spier P, Seeck M., Mesulam M-M. Bear D. – Temporolimbic

Epilepsy and Behavior. In: Mesulam M.M., Principles of Behavioral and Cognitive Neurology,

Oxford University Press, 2000

Schwartz, M. F., Segal, M. E., Veramonti, T., Ferraro, M., & Buxbaum, L. J.. The

Naturalistic Action Test: A standardized assessment for everyday-action impairment.

Neuropsychological Rehabilitation, 12, 311-339., 2002

146
Schwartz, M. F., Buxbaum, L. J., Ferraro, M., Veramonti, T., & Segal, M.. The

Naturalistic Action Test. Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Company.2003

Schwartz, M. F., Reed, E. S., Montgomery, M., Palmer, C. & Mayer, N. H. The

quantitative description of action disorganisation after brain damage: A case study.

Cognitive Neuropsychology, 8(5), 381-414, 1991

Schwartz, M. F., Mayer, N. H., Fitzpatrick-De Salme, E. J., & Montgomery, M. W.

Cognitive theory and the study of everyday action disorders after brain damage. Journal of

Head Trauma Rehabilitation, 8, 59–72, 1993

Schwartz, M. F. The Cognitive Neuropsychology of Everyday Action and Planning.

Cognitive Neuropsychology, 22(0), 1-20, 2005

Segalowitz,S.J. and Gruber,F.A.(Editors) - Language Development and Neurological Theory,

Academic Press, New York, 1977

Shallice,T. - Specific Impairments of Planning; Philosophical Transactions of the Royal Society

of London B 298,pp 199-209 ,1982

Shallice,T., Burgess,P.W. and Frith,C.D. - Can the Neuropsychological Case-Study Approach

be Applied to Schizophrenia? in: Psychological Medicine, 21, pp 661 - 673, 1991

Shallice T, From Neuropsychology to Mental Structure. Cambridge University Press, 1988

Shallice, P. W. and Burgess, P. W. Deficits in strategy application following frontal lobe

damage in man. Brain 114, 727-741, 1991

Sherrington C.S. – The Integrative Action of the Nervous System. Cambridge, 2nd ed, 1947

Silver, J.M., Yudofsky, S.C. and Hales, R.E. - Neuropsychiatry of Traumatic Brain Injury ,

American Psychiatric Press, Washington DC, London, 1994

Slama-Cazacu,T. - Lecturi de psiholingvistică, Ed.Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980

Smythies J.R. – Neurophilosophy. Psychological Medicine 22: 547-549, 1992

Spencer H. – First Principles. 1862

147
Spreen, O., Strauss, E. - A Compendium of Neuropsychological Test Administration, Norms

and Commentary, New York Oxford. Oxford University Press, 1991

Sturm, B. The reader's altered state of consciousness. In Kenneth Shearer and Robert Burgin

(Eds.), The Readers' Advisor's Companion (pp. 97-117). Englewood, CO: Libraries

Unlimited, 2001.

Stuss DT - Biological and Psychological Development of Executive Functions. Brain and

Cognition 20: 8-23, 1992

Stuss D.T. - Self , Awareness, and the Frontal Lobes: A Neuropsychological Perspective. In: J

Strauss, G. R. Goethals (eds), The Self Interdisciplinary Approaches, 255-278, Springer-Verlag,

New York, 1991

Stuss D.T., Alexander M.P. - Frontal Lobe Functions. In : M.R. Trimble& J.L. Cummings

(Eds.), Contemporary Behavioral Neurology. Boston: Butterworth-Heinemann, pp.169-187,

1997

Stuss, D.T. & Benson, D.F. - The Frontal Lobes, New York:Raven Press 1986

Szentagothai J.. – Downward Causation. Ann. Rev. Neuroscience, 1984, 7:1-11

Szentagothai J. - Functionalis neuroanatomia. Medicina, 1977

Tomassello M, Kruger AC, Ratner HH, Cultural Learning. Behavioral and Brain Sciences

16:495-552,1995

Trzepacz P.T. - Delirium. In: Silver,J.M., Yudofsky,S.C. and Hales,R.E. - Neuropsychiatry of

Traumatic Brain Injury , American Psychiatric Press, Washington DC, London,pp189-218, 1994

Tucker D.M., Luu P., Pribram K. – Social and Emotional Self-Regulation. In: J. Grafman,

K.J.Holyoak, F. Boller, Structure and Functions of the Human Prefrontal Cortex. Annals of the

New York Academy of Sciences; vol. 769 p.p.213-240, 1995

148
Van Hoesen G.V., Morecraft R.J., Semendiferi K.- Functional Neuroanatomy of the

Limbic System and Prefrontal Cortex. In: B.S. Fogel, R.B.Schiffer, S.M.Rao (eds.) –

Neuropsychiatry, Ch.7, pp.113-143, Williams & Wilkins, 1996

Van Hoesen G.W., Alheid G.F., Heimer L. – Major Brain Structures. In: H.I.Kaplan,

B.J.Sadock (eds.) Comprehensive Text Book of Psychiatry. 5 th.ed.pp.5-26,

Williams&Wilkins, 1989

Varela FJ, Neurophenomenology: A Methodological Remedy for the Hard Problem. Journal

of Consciousness Studies. “Special Issues on the Hard Problems. J. Shear (Ed.), 1996

Varela FJ, The Specious Present:A Neurophenomenology of Time Consciousness.In:

Naturalizing Phenomenology: Issues in Contemporary Phenomenology and Cognitive

Science. Edited by J. Petitot, FJ Varela&al Stanford University Press, Stanford 1999

Walsh,K.W. - Neuropsychology. A Clinical Approach, Second ed. Churchill Livingstone

Edinburgh London 1987

Walsh,K.W. - Neuropsychology. A Clinical Approach, Second ed. Churchill Livingstone

Edinburgh London 1987

Waxman S., Geschwind N. – Hypergraphia in Temporal Lobe Eepilepsy. Neurology 1974; 24:

629-638

Weber, M.: Gazdasag es tarsadolom. A megerto szociologiai alapvonalai 1. Szociologiai

kategoriatan. Kazdasag es Jogi Konyvkiado Budapest 1987

Werner H. – Microgenesis and Aphasia. Journal of Abnormal and Social Psychology; 52: 347-

353, 1956

Wright G.H. – Explicatie si intelegere. Humanitas, 1971/1995

Zolog,A. - Anomalii congenitale nechirurgicale ale arterelor encefalice: Implicaţii clinice

neurologice, Ed.Mirton, Timişoara, 1994

149
Zolog A.- Valoarea diagnostica a semnelor neurologice. Perspectiva semiotica generala. Ed.

Eurostampa Timisoara, 2003

Zweig S. - Drei Meister. Im Insel-Verlag zu Leipzig 1920

150