Durerea 1.1.

Definitie

In 1994 Asociatia Internationala de Studiu al Durerii (IASP) defineste durerea ca fiind 'o experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, data de o leziune tisulara veritabila sau potentiala, sau o descriere de termeni ce se refera la o asemenea leziune'. Leziunile care pot declansa acest raspuns complex al organismului definit ca durere pot fi reale (traumatism, arsura, incizie chirurgicala), percepute ca reale (durerea reflectata: durerea din regiunea scapulo-humerala dreapta in colica biliara), sau potentiale (durerea in membrul fantoma, dupa extirparea unor regiuni anatomice). De la inceput trebuie precizat rolul starii de constienta in aparitia durerii. Conform definitiei aceasta experienta neplacuta insotita de unraspuns complex al organismului nu poate sa apara decat in contextul prezentei starii de constienta. La pacientul anesteziat, de exemplu, vom inregistra o serie de reactii fata de un stimulchirurgical dureros intens sau incomplet blocat in transmisia sa, dar nu durerea per-se, asa cum este definita de IASP. Conform datelor actuale durerea este, in fapt, expresia sumatiei complexe dintre senzatia dureroasa initiala, declansata de actiunea unui stimul dureros care are o baza neurofiziologica si neurobiochimica, si comportamentul algic, respectiv toalitatea reactiilor de raspuns ale organismului fata de aceasta senzatie dureroasa.

1.2.

Terminologie

Alodinie: durere provocata de un stimul care in condi 939h72j ;ii normale nu este dureros. Analgezie: absenta durerii in prezenta stimulilor durerosi. Anestesia dolorosa: prezenta durerii intr-o zona sau regiune anesteziata. Cauzalgie: durere persistenta, de tip arsura, aparuta dupa leziunea traumatica a unui nerv. Durere centrala: durere genereta de leziuni ale sistemului nervos central. Hiperalgezie: sensibilitate crescuta la stimuli durerosi de intensitate obisnuita/mica. Hiperestezie: sensibilitate crescuta la orice tip de stimul. Hiperpatie: sindrom dureros caracterizat prin hiperreactie si postsenzatie la stimulii durerosi. Hipoalgezie: sensibilitate scazuta la stimuli durerosi. Hipoestezie: sensibilitate scazuta la orice tip de stimul.

Modulare: prelucrarea unui stimul lezional (input-ul informational dureros) in sensul diminuarii sau amplificarii acestuia. Nevralgie: durere in teritoriul de distributie al unui nerv. Neuropatie: afectare functionala sau anatomica a unui nerv. Nociceptor: receptor sensibil preferential la actiunea unui stimul dureros sau potential dureros. Nociceptie: complexul fenomenelor electrochimice care apar pe traiectul parcurs de input-ul informational dureros de la nivelul situsului unei leziuni tisulare active (periferic) pana la nivelul perceptiei durerii (central). Fenomenele electrice si chimice ale nociceptiei sunt reprezentate de: captarea, transductia, transmisia si prelucrarea complexa input-ului informational dureros. Prag al durerii: Intensitatea minima necesara unui stimul pentru a initia nociceptia. Prag de toleranta la durere: valoarea maximala a intensitatii unui stimul dureros care poate fi tolerata fara initierea nociceptiei. Stimul lezional, nociv: stimul care provoaca leziuni tisulare avand ca perceptie finala durerea.

1.3.

Clasificarea durerii

Datorita semnificatiilor si implicatiilor terapeutice diferite trebuie facuta, de la inceput, distinctia dintre diferitele tipuri de durere. Principalele clasificari ale durerii folosesc criteriul temporal si criteriul originii. Din punct de vedere temporal, respectiv din punct de vedere al duratei, durerea poate fi acuta sau cronica. Durerea acuta, asa cum este cea aparuta dupa un traumatism, dupa o arsura, in contextul actului operator sau al unei afectiuni medicale acute (exemplu: infarctul miocardic), este o durere recenta, intensa. Este insotita intotdeauna de reactii care atesta activarea sistemului nervos simpatic: reactie vegetativa cu hipertonie simpatoadrenergica. La nivel psihic determina stari de anxietate. Durerea acuta are valoare biologica prin reactia reflexa de aparare pe care o genereaza si care are drept scop inlaturarea sau diminuarea efectelor agentului cauzal, lezional, limitand consecintele acestuia asupra organismului (exemplu: retragerea reflexa a mainii de pe un obiect fierbinte, imobilizarea intr-o pozitie antalgica, etc.). Durerea cronica (de origine neoplazica sau non-neoplazica) este o durere de durata indelungata (peste 1-6 luni), de intensitate mai redusa comparativ cu durerea acuta, datorita fenomenului de crestere a tolerantei la durere. Pe fondul cronic dureros pot sa

apara exacerbari ale intensitatii durerii. Durerea cronica nu este insotita de reactie vegetativa, simpato-adrenergica, iar ca rasunet comportamental-afectiv caracteristic sunt starile depresive, care pot culmina uneori cu tendinta la suicid. Aceasta durere cronica este fara valoare biologica, nu initiaza reactii de aparare. In functie de locul de actiune al stimulului dureros si/sau de percepere al durerii, respectiv al originii durerii, aceasta poate fi: durere somatica

superficiala - declansata la nivel cutanat, subcutanat sau la nivelul membranelor mucoase; profunda - declansata la nivelul musculaturii striate, al atriculatiilor, ligamentelor, periostului; durere viscerala generata de distensia organelor cavitare sau a capsulei de invelis a organelor compacte, de fenomene ischemice sau de tractiune la nivelul unor zone intens reflexogene (mezouri); durere reflectata (referita) durerea resimtita la distanta fata de locul de actiune al stimulului dureros, datorita caracteristicilor dezvoltarii embriologice, a fenomenului de migrare a tesuturilor cat si datorita fenomenului de convergenta a aferentelor viscerale si somatice spre SNC; durerea psihogena (functionala) este durerea care apare/persista in absenta unei leziuni reale (durerea in membrul fantoma).

1.4.

Neurofiziologia durerii acute

Neurofiziologia durerii acute studiaza caile de transmisie a informatiei generate de actiunea stimulului dureros de la nivelul periferic, al receptorilor, pana la nivelul SNC. 1.4.1. Nociceptorii si aferentele nervoase periferice Leziunile tisulare de natura termica, mecanica sau chimica genereaza o varietate de stimuli care sunt perceputi in final ca durere. La nivel periferic acesti stimuli sunt captati de anumiti receptori cunoscuti sub denumirea de nociceptori. De la inceput trebuie subliniat faptul ca nu exista receptori specifici pentru stimulii durerosi. Nociceptorii au forma cea mai simpla de organizare, in sensul ca sunt constituiti din terminatiile nervoase libere ale dendritelor neuronale, dispuse sub forma unor arborizatii plexiforme (fig. 3.1). Aceste dendrite reprezinta prelungirea periferica a celulei primului neuron senzitiv al cailor sensibilitatii somatice situate in ganglionul spinal.

Fig. 3.1 Terminatiile nervoase libere Dupa localizare se disting doua tipuri de receptori: nociceptori externi (exteroceptori) la nivelul tegumentelor; nociceptori interni (interoceptori) la nivelul musculaturii striate, al articulatiilor, periostului, viscerelor etc.

La nivelul tegumentar, alaturi de nociceptorii externi sunt prezenti si alte tipuri de receptori somatosenzoriali specializati, ca de exemplu: corpusculii Meissner si discurile Merkel pentru senzatia tactila, terminatiile Ruffini si Krause pentru senzatia termica, rece/cald. La nivelul musculaturii striate si al articulatiilor apar in plus corpusculii Mancini si terminatiile Golgi-Mazzoni pentru senzatia de presiune. 1.4.2. Cai de transmisie medulara si cerebrala Aferentele periferice care preiau informatia de la nociceptori au, dupa cum am amintit, corpul neuronal situat in ganglionii spinali, atasati radacinilor rahidiene posterioare, neuronul de ordinul I. Proiectiile dendritice ale acestor neuroni ajung la nivelul nevraxului (maduva spinarii) in cornul posterior. In substanta cenusie care formeaza coarnele anterior si posterior, unite prin partea intermediara, Rexed (1956) descrie o anumita topografie sau citoarhitectonica. In aceasta topografie sunt identificate 10 zone sau straturi. La nivelul fiecarui strat apare o concentrare de neuroni cu functii asemanatoare. In cornul posterior sunt evidentiate 6 straturi sau lamine (Fig. 3.2).

Fig. 3.2. Citoarhitectonica substantei cenusii spinale Rexed. Majoritatea prelungirilor dendritice ale neuronilor de ordinul I al caii nocicetive ajung in lamina a-2a si a-3a, cunoscute si sub numele de substanta gelatinoasa a lui Rolando. Aici se afla neuronii de ordinul al II-lea sau deutoneuronii caii nociceptive, cu care fac sinapsa. Majoritatea sunt asa numitii neuroni ascendenti. Proiectiile lor axonale trec controlateral in maduva spinarii si formeaza in regiunea anterolaterala fascicolul ascendent spinotalamic, considerat calea majora de transmitere a informatiei dureroase spre centrii superiori. Este divizat in tractusul spinotalamic lateral (neospinotalamic), care ajunge la nivelul nucleului talamic ventral posterolateral si care transporta aspectele discriminative ale durerii: durata, intensitatea, localizarea, si tractusul spinotalamic medial (paleospinotalamic), care ajunge in nucleii talamici medial si intralaminari, fiind responsabil de medierea reactiei vegetative si de perceptia emotionala negativa a durerii. Unele fibre spinotalamice ajung si la nivelul substantei cenusii periapeductale realizand o legatura importanta intre caile ascendente si cele descendente ale transmisiei dureroase. Fibre colaterale fac sinapsa cu neuroni ai sistemului reticulat activator si ai hipotalamusului, responsabili de reactia complexa de amplificare a perceptiei stimulului dureros. In afara acestor sinapse cu neuronii ascendenti de la etajul medular corespunzator ganglionului spinal caruia ii apartin neuronii care isi trimit proiectiile in cornul posterior medular, se mai realizeaza sinapse suplimentare cu asa numitii neuroni intercalari sau intermediari de la nivelul cornului posterior situati atat in substanta gelatinoasa, lamina a-2-a si a-3-a, cat si in lamina marginala, lamina 1-a. Acesti neuroni intercalari au un rol deosebit de important in procesele de modulare la nivel medular a transmisiei informatiei nociceptive. Alte categorii de sinapse sunt cele realizate cu neuroni ai cornului posterior la diferite etaje medulare, superioare sau inferioare. Aceste sinapse intramedulare, la distanta, constituie una din explicatiile fenomenelor de extindere a ariei periferice de activare a nociceptorilor, in afara zonei de contact initial cu stimulul lezional ceea ce are drept consecinta extinderea perceptiei dureroase pe o arie mai mare decat aria de actiune a stimulului lezional.

De asemenea, proiectii ale neuronului de ordinul I pot sa ajunga sa realizeze sinapse cu unii dintre neuronii cornului anterior al maduvei, cu motoneuroni. Acestia pot inita reactii reflexe locale, medulare, ca raspuns la informatia nociceptiva primita (exemple: reflexul de tripla flexie la animal, reflexul de flexie pentru a indeparta mana de pe un obiect fierbinte la om). Similar, sinapsele dintre neuroni nociceptivi si cei simpatici de la nivelul coloanei intermediolaterale sunt responsabile de aparitia reflexelor la durere mediate simpatic: spasm al musculaturii netede, vasoconstrictie, eliberare de catecolamine local si la nivelul medulosuprarenalei. Organizarea cailor ascendente de transmisie a informatiei nociceptive este complexa: sunt cai multiple de conducere, o singura fibra nervoasa se poate distribui la mai multe regiuni cerebrale: trunchi cerebral, substanta reticulata a trunchiului cerebral, substanta cenusie peri-apeductala, talamus, ganglioni bazali etc. Aceasta organizare generala este in continuare incomplet cunoscuta in amanuntime, deoarece, pe masura ce ajunge la nivele cerebrale mai inalte informatia nociceptiva devine tot mai greu de identificat si de urmarit. Aceasta se datoreaza faptului ca din calea ascendenta se desprind nenumarate proiectii axonale in diferitele regiuni cerebrale superioare. Sunt descrise de asemenea si cai alternative de conducere ascendenta a influxului nociceptiv (fig. 3.3):

tractul spinoreticular se considera ca mediaza raspunsurile vegetative si amplificarea reactiei fata de influxul nociceptiv initial; tractul spinomezencefalic pare important in activarea cailor inhibitoare descendente datorita sinapselor realizate in substanta cenusie periapeductala; tracturile spinohipotalamic si spinotelencefalic contribuie la activarea unor neuroni hipotalamici si, prin aceasta, la aparitia comportamentului emotional fata de durere.

Fig. 3.3. La nivelul talamusului, in nucleii ventral posterolateral, medial si intralaminari se afla neuronul de ordinul al III-lea al caii nociceptive. La acest nivel are loc un nou proces important de modulare a informatiei nociceptive cu transformarea acesteia in senzatie dureroasa. Prin modularea talamica input-ul aferent nociceptiv ajuns aici de la nivel medular devine, cel putin partial, localizat si capata o coloratura afectiva.

Proiectiile neuronilor talamici de ordinul al III-lea ajung la nivelul ariilor somato-senzoriale I (primara) si II (secundara) situate in girusul postcentral al cortexului parietal si in peretele superior al fisurii silviene. Un procent important din proiectiile neuronilor talamici ajung in ariile corticale de asociere frontal, temporal, parietal, occipital, cat si la nivelul ganglionilor bazali si in sistemul limbic. Aceste proiectii multiple si difuze demonstreaza odata in plus faptul ca nu exista un centru cortical specific pentru durere. Totodata, proiectiile multiple in diferitele arii de asociere subliniaza legaturile complexe si interdependentele cu toate celelalte sisteme senzoriale. La nivel cortical are loc prelucrarea finala a inputul-ui informational dureros aferent devenit senzatie dureroasa la nivel talamic si transformarea acesteia in perceptie. Acest fenomen presupune integrarea temporo-spatiala, compararea cu experientele anterioare si cu informatiile furnizate de restul sistemelor senzoriale, aparitia unui profil psiho-emotional si comportamental specific fata de stimulul nociceptiv. Perceptia corticala, care are rasunet asupra organismului ca intreg individualizat, se face in acord cu o serie de factori cognitivi si motivationali. Printre acesti factori un rol important il au experienta anterioara stocata in memorie, informatiile primite de la alte organe senzoriale, nivelul de sugestie, anticipatie, atentie si informational-cultural al individului. Densitatea mare a terminatiilor nervoase periferice face ca stimularea lor sa determine activarea simultana a numeroase fibre nervoase si mase neuronale. Exista multiple interconexiuni si interdependente atat in sens ascendent cat si descendent, cu efecte excitatorii si inhibitorii. In procesul nociceptiei se considera, la ora actuala, ca are loc activarea unei retele neuronale complexe si transmiterea informatei intr-un anumit volum, cu anumite caracteristici. La fiecare nivel pe calea transmisiei nociceptive, din periferie pana la etajele superioare ale SNC, are loc nu numai activarea fibrelor nervoase si a corpurilor neuronale, ci si un proces complex de prelucrare si modulare a informatiei nociceptive. Aceasta modulare este expresia unor processe complexe neurobiochimice la care participa nenumarate substante, neuromodulatoare si neurotransmitatoare (Fig. 3.4).

Fig. 3.4. Caile aferente nociceptive

1.5. Metode de evaluare a durerii Modalitatile de evaluare a durerii acute sunt in primul rand calitative si mai putin cantitative, datorita componentei subiective a durerii si a importantelor influente psiho-emotionale, educational-culturale, etc., care isi pun amprenta asupra unora dintre caracteristicile acesteia. Cele mai frecvent utilizate sunt scalele de evaluare a durerii:

Scala verbala descriptiva propusa de Jensen si colaboratorii (1986) constituie prin simplitatea ei o solutie foarte comoda dar si foarte limitata de autoevaluare a durerii prin 4 ierarhizari cu ajutorul unor adjective standardizate: durere usoara, durere medie, durere puternica, durere foarte puternica. Scala vizuala analoaga este ceva mai complexa printr-o codificare a durerii de 0-10, numere ce sunt reprezentate pe o linie orizontala sau verticala la distanta de 10 mm. Pacientului i se cere sa indice intensitatea durerii pe care o percepe intr-un punct corespunzator de pe scala a carei valoare nu o vede insa. Este foarte important ca aprecierea intensitatii durerii sa se faca atat in repaos, durerea statica, cat si in conditii de mobilizare (fizioterapie, tuse, schimbarea pozitiei in pat etc.), durerea dinamica. La ora actuala intensitatea maxima acceptata atat pentru durerea statica cat si pentru cea dinamica este de 30 mm pe SVA. In functie de intensitatea durerii apreciata pe SVA sunt descrise patru grade ale durerii: gradul I- durere usoara (maxim 30 mm); gradul II- durere usoara-medie (30-50 mm); gradul III- durere de intensitate medie (50-70 mm) si gradul IV- durere severa (70-100 mm).

Scale spectrale in alb-negru sau color sunt folosite indeosebi pentru prescolari, pacientul exprimand intensitatea durerii de la alb-cenusiu-negru sau in color, conform spectrului solar de la albastru la rosu.

Scala celor sase fete cuantifica intesitatea durerii functie de mimica

Scala FLACC ( face fata, legs picioare, activity activitate, cry planset, consolability consolare) 0 puncte fara expresii particulare sau zambet pozitie normala sau relaxata stand linistit fara plans relaxat 1 punct grimase ocazionale tensionate nelinistit plangacios linistit de atingeri usoare 2 puncte barbie tremurand adunat sau cu picioarele rigid plans sustinut dificil de consolat

fata picioare activitate plans consolare