CHIRURGIE GENERA, ONCOLOGIE, NEUROCHIRURGIE

REZECII I ANASTOMOZE PRIMARE DE COLON N CONDIII DE PERITONIT

Gheorghe Ghidirim, Igor Miin, Ion Gagauz, Sergiu Ignatenco, Gheorghe Zastavnichi
Catedra Chirurgie N1 N. Anestiadi, Laboratorul de Chirurgie Heapato-Pancreato-Biliar
Summary
Colon resections and primary anastomosis in the presence of peritonitis
A total number of 27 patients with colon obstruction and peritonitis were treated by
emergency resection and primary anastomosis. Although long-term follow-up results can not be
evaluated yet, resection and primary anastomosis can be safely used in all the cases when PSS
and MPI do not exceed 8 and 20 respectively.
Rezumat
Un lot de 27 pacieni cu ocluzie de colon i peritonit au fost supui n mod urgent
tratamentului chirurgical ntr-o singur etap. Cu toate c rezultatele la distan nu pot fi evaluate
definitiv, rezecia i anastomoza primar poate fi aplicat n siguran n cazurile cnd scorurile
PSS i MPI nu depesc 8 i 20 respectiv.
Introducere
Evaluarea precoce i obiectiv preoperatorie a pacienilor cu ocluzie intestinal joas i
peritonit este important pentru pronosticarea mortalitii, i permite chirurgului de a
individualiza tipul interveniei chirurgicale n dependen de riscul operator al fiecrui pacient.
Au fost elaborate i sunt utilizate n prezent un numr de clasificri pentru identificarea i
stadializarea factorilor de risc de pronosticare a letalitii postoperatorii. Dei nespecific
peritonitei, scorul APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) [1] permite
pronosticarea mortalitii n dependen de severitatea patologiei. Totui acest scor poate fi
apreciat doar la 24 h de la internare n condiiile seciei de terapie intensiv. Indexul de Peritonit
Mannheim Mannheim Peritonitis Index (MPI) [2] reprezint un scor al peritonitelor de orice
genez, la fel de eficient n pronosticarea letalitii ca i scorul APACHE II [3], este mai facil de
a fi calculat i poate fi determinat intraoperator [4].
Recent a fost descris un nou sistem de apreciere a severitii peritonitei Scorul de
Severitate al Peritonitei left colonic Peritonitis Severity Score (PSS) specific perforaiilor de
colon i fiind bazat pe date obiective fiziologice i chirurgicale [5]. n ultimul deceniu au fost
publicate un numr limitat de comunicri referitor la utilizarea acestor sisteme de punctaj pentru
pronosticarea mortalitii la pacienii peritonit, fiind controversate limitele de siguran pentru
aplicarea anastomozelor primare [5, 6]
n acest context au fost apreciai indexul MPI i scorul PSS i influena acestora asupra
complicaiilor specifice la pacienii cu ocluzii de colon i peritonit care au suportat rezecii i
anastomoze primare (RAP).
Material i metode
n perioada noiembrie 2006 mai 2008 au fost efectuate 27 RAP consecutive de urgen
la pacieni cu ocluzii de colon i semne clinice de peritonit. Au fost 14 brbai i 13 femei, cu
vrsta medie de 63.74 3.24 ani (de la 22 la 83 ani). Durata medie de la instalarea semnelor
clinice la spitalizare a constituit 3.78 0.4 zile (de la 1 la 7 zile). Examinarea preoperatorie a
inclus examen clinic, hemoleucograma, examen ecografic abdominal sau tomografie
computerizat (TC), radiografie de ansamblu toraco-abdominal. Pentru toi pacienii a fost
calculat valoarea medie a scorului American Society of Anesthesiologists (ASA) care a
constituit 3 0.06 (de la II la IV). Pentru fiecare pacient au fost apreciate valorile PSS (Tab.1) i
MPI (Tab.2).
5

Insuficiena de organ a fost apreciat conform urmtoarelor criterii: 1) insuficien renal,

nivel de creatinin peste 106mol/L; 2) insuficien circulatorie, presiune sistolic mai mic de
90 mm/Hg, necesitnd catecolamine (epinefrin, norepinefrin); i 3) insuficien respiratorie,
pO2<60mmHg. Statutul imunocompromis a fost definit ca: 1) anamnez concurent de tratament
exogen cu glucocrticoizi; 2) leziune malign extracolic sau tratament citotoxic, imunodeficien
congenital sau dobndit, malnutriie considerat ca pierdere ponderal de peste 10% din masa
corporal obinuit n ultimele 2 luni.
Severitatea peritonitei a fost apreciat conform sistemului de gradare propus de Hinchey
et al [7]: stadiul 1 abces paracolic; stadiul 2 absces al Douglasului; stadiul 3 peritonit
purulent difuz; stadiul 4 peritonit fecaloid.
n toate cazurile a fost aplicat tratament chirurgical ntr-o singur etap RAP fr
stomizarea protectiv temporar a pacientului. Nivelul ocluziei a fost: unghiul lienal 7 (25.92%);
colon descendent 3 (11.11%); sigmoid 8 (29.62%); rectosigmoid 4 (14.81%); colon transvers 1
(3.7%); colon ascendent 2 (7.4%); cec 2 (7.4%). Decompresia colonului a fost obinut prin 2
metode: 1) lavaj intestinal 19 (anterograd 16, retrograd 3) i 2) manual 8 cazuri, volumul
mediu de soluie nesteril utilizat pentru lavaj a constituit 14.10.78L. La 14 pacieni au fost
efectuate hemicolonectomii stngi; n 8 cazuri au fost efectuate rezecii de sigmoid;
hemicolonectomii drepte au fost efectuate n 4 cazuri, iar ntr-un caz a fost efectuat rezecie de
colon transvers. n 6 cazuri a fost aplicaz anastomoz cu stapler CEEA Premium Plus (Auto
Suture), iar la 21 pacieni anastomoze manuale.
Valorile medii ale Mannheim Peritonitis Index (MPI) i Peritonitis Severity Score (PSS)
au fost 19.78 1.02 (de la 14 la 26), i 7.87 0.32 (limita de la 6 la 10) respectiv.
Tab. 1 Scorul de severitate al peritonitei (PSS) [6].
PSS
Vrsta (ani)
Scor ASA
Insuficien poliorganic determinat
preoperator
Imunocompromis
Colit Iscemic
Stadiul peritonitei

1
70
I-II
Abs

2
> 70
III
-

Nu
Nu
1-2

Da
Da
3-4

3
IV
Unul sau mai multe
organe
-

Tab. 2 Indexul de Peritonit Mannheim (MPI) [6].

Factor de risc
Vrsta > 50 ani
Sex feminin
Insuficien poliorganic
Leziune malign
Evoluie preoperatorie a peritonitei > 24 h
Orininea sepsisului non-colonic
Peritonit difuz generalizat
Exudat:
Seros
Opalescent purulent
Fecaloid

Scor
5
5
7
4
4
4
6
0
6
12

Rezultate
n 26 cazuri ocluzia de colon a fost provocat de carcinoame cu divers grad de
difereniere, iar ntr-un caz de leiomiom de colon transvers.
Conform clasificrii TNM pacienii sau repartizat: pT3N0M0 15 (55.55%); pT3N0M1
2 (7.4%); pT3N1M1 4 (14.81%); pT4N1M0 5 (18.51%); leiomiom 1 (3.7%).
Dehiscena de anastomoz a fost stabilit n 3 (11.11%) cazuri fapt ce corespunde datelor
literaturii [8, 9], doi pacieni necesitnd reintervenie cu aplicarea derivaiei externe, iar un caz a
beneficiat de tratament conservativ. Toate cazurile de dehiscen anastomotic au fost semnalate
n grupul pacienilor cu anastomoz manual (p=0.083).
Valoarea medie a indexului Mannheim MPI la pacienii fr dehiscena anastomozei a
fost statistic semnificativ mai mic comparativ cu cei care au suportat aceast complicaie, fiind
19.31.06 vs. 26 (p<0.001) respectiv (Fig.1). Legitatea similar a fost observat i n cazul
scorului de severitatea al peritonitei PSS i anume, valori statistic semnificativ mai mici n cazul
pacienilor fr dehiscena anastomozei comparativ cu cei care au suportat aceast complicaie
7.65 0.35 vs. 9 (p<0.001) (Fig. 2).
p<0.001

p<0.001

Fig.1 Valoarea MPI la pacienii cu i fr Fig.2 Valoarea PSS la pacienii cu i fr

dehiscena anastomozei (DA+ vs DA-)
dehiscena anastomozei (DA+ vs DA-)
Supuraia plgii postoperatorii a fost observat n 4 (14.81%) cazuri.
Letalitatea postoperatorie a constituit 3.7% - a decedat un singur pacient la 11 zile de la
intervenia chirurgical, cauza decesului fiind insuficiena poliorganic, nefiind condiionat de
dehiscena anastomozei.
Durata medie de supravieuire a constituit 57.32 11.56 (de la 1.5 la 260 sptmni).
Discuii
n pofida succeselor de diagnostic, tratament antibacterial, chirurgical i terapie intensiv,
rata mortalitii asociat cu ocluzia intestinal joas i peritonita este semnificativ [10]. Tactica
de tratament al acestor pacieni reprezint subiectul unor discuii aprinse din cauza multitudinii
de procedee chirurgicale [11]. Opinia general acceptat recomand evitarea aplicrii
anastomozelor primare n condiii de peritonit [5]. Lavajul intestinal intraoperator i
anastomoza prmar sunt utilizate cu succes n cazul pacienilor care necesit rezecii de urgen a
poriunii distale de colon pentru ocluzie mecanic acut [12]. n studiul experimental descris de
Hawley [13] a fost demonstrat c contaminarea fecaloid a cavitii peritoneale poate afecta
procesele reparatorii n regiunea anastomozelor colonice. Tornqvist et al nu a confirmat influena
peritonitei asupra ratei dehiscenelor anastomozei [14]. Un alt studiu clinic efectuat de Irvin et al
a demonstrat c pregtirea mecanic neadecvat a colonului este asociat cu o rat semnificativ
mai mare de dehiscen a anastomozei, iar prezena peritonitei nu influeneaz incidena
dehiscenei anastomozei [15]. Breitenstein et al susin opinia c lavajul colonic intraoperator nu
influeneaz rata de dehiscen a anastomozelor, considernd aceast etap a interveniei
chirurgicale neargumentat [16]. Un ir de autori susin aplicarea anastomozelor primare n
condiii de peritonit n toate cazurile cnd este posibil [17].

Conform datelor literaturii, rata morbiditii i mortaitii n cazul procedeelor de tip

Hartmann constituie 28 i 70% respectiv [18, 19], iar n cazul RAP 10 i 40 % respectiv [20,
21], fapt confirmat i n prezentul studiu.
Conform datelor literaturii, rata de dehiscen a anastomozei constituie 0-16% din
numrul pacienilor tratai prin RAP [8, 9, 11], fapt confirmat i n prezentul studiu, fiind
diagnosticate 3 (11.11%) cazuri, doi pacieni necesitnd reintervenie cu aplicarea derivaiilor
externe.
Cei mai semnificativi factori care influeneaz morbiditatea i mortalitatea sunt: 1) vrsta
(> 70 ani); 2) scorul ASA; 3) severitatea peritonitei; 4) insuficiena poliorganic; 5)
imunodeficiena; 6) colita ischemic; 7) patologia concomitent [5], fapt observat i n prezentul
studiu, aceti factori fiind considerai pentru aprecierea valorii PSS. Acelai colectiv de autori
afirm c doar scorul ASA i insuficiena de organ determinat preoperator influeneaz
independent letalitatea postoperatorie [5].
Astfel, utilizarea acestor sisteme de punctaj pentru aprecierea volumului interveniei
chirurgicale la acest contingent de pacieni implic unele riscuri, o valoare mai mare a PSS poate
favoriza intervena n dou etape, astfel volumul interveniei chirurgicale este influenat de
combinarea a mai multor factori de pronosticare a severitii.
Concluzii
Rezeciile cu anastomoz primar pot fi aplicate n siguran la toi pacienii cu ocluzie
intestinal joas n cazul cnd scorurile PSS i MPI nu depesc valori de 8 i 20 respectiv.
Susinem opinia altor autori [7] conform creia rezecia cu anastomoz primar poate fi aplicat
doar pacienilor cu valori PSS ntre 6-8, cu scor ASA < IV i stadiul peritonitei < 4.
Sunt necesare studii suplimentare pentru aprecierea tacticii chirurgicale n cazul pacienilor cu
valori limitrofe (9-11) a PSS.
Bibliografie
1. Bohnem JM, Mustard RA, Oxholm SE, Schouten BD. APCHE II score and abdominal
sepsis. A prospective study. Arch Surg 1988;123:225-229.
2. Wacha H, Linder MM, Feldman U, Wesch G, Gundlach E, Steifensand RA, Mannheim
peritonitis index prediction of risc of death from peritonitis: construction of a statistical
and validation of an empirically based index. Theortical Surg 1987; 1: 169-177.
3. Pacelli F, Doglietto G, Alfieri S, Piccioni E, Sgadari A, Gui D et al. Prognosis in intraabdominal infections. Multivariate analysis on 604 patients. Arch Surg 1996; 131: 641645.
4. Billing A, Frhlich D, Schildberg FW and the Peritonitis Study Group. Prediction of
outcome using Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Br J Surg 1994; 81: 209213.
5. Biondo S, Ramos E, Deiros M, Rague JM, De Oca J, Moreno P, Ferran L, Jaurrieta E.
Prognostic factors for mortality in left colonic peritonitis: a new scoring system. J Am
Coll Surg 2000; 191: 635-642.
6. Biondo S, Ramos E, Fraccalvieri D, Kreisler E, Rague JM, Jaurrieta E. Comparative
study of left colonic Peritonitis Severity Score and Mannheim Peritonitis Index. Br J Surg
2006; 93: 616-622.
7. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the
colon. Adv Surg 1978;12:85-109.
8. Salem R, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmans procedure for patients with
diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2000; 47: 1953-1964.
9. Turan M, Ok E, Sen M, Koyuncu A, Aydin C, Erdem M, et al. A simplified operative
technique for single-staged resection of left-sided colon obstruction: report of a 9-year
experience. Surg Today 2002; 32: 959-964.
10. Irvin GL III, Horsley JS III, Caruana JA Jr. The morbidity and mortality of emergent
operations for colorectal disease. Ann Surg 1984; 199: 598-603.

11. Lee YM, Law WL, Chu KW, Poon RT. Emergency surgery for obstructing colorectal
cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions. J Am Coll Surg 2001;
192: 719-725.
12. Murray JJ, Schoetz DJ Jr, Coller JA, Roberts PL, Veidenhmeimer MC. Intraoperative
colonic lavage and primary anastomosis in nonelective clon resection. Dis colon Rectum
1991; 34: 527-531.
13. Hawley PR. Infection: the cause of anastomotic breackdown: an experimental study. Proc
R Soc Med 1970; 63: 752.
14. Tornqvist A, Forsgren A, Faldt K, Jibon H, Zederfeldt B. Bacterial load and inflamatoy
reaction in the bowel wall after colonic obstruction. An experimental study in rats. Eur J
Surg 1991; 157: 539-542.
15. Irvin TT, Goligher JC. Aetiology of disruption of intestinal anastomoses. Br J Surg 1973;
60: 461-464.
16. Breitenstein S, Kraus A, hahnloser D, Decurtins M, Clavien PA, Demartines N.
Emergency left colon resection for acute perforation. Primary anastomosis or Hartmanns
Procedure? A case-matched control study. World J Surg 2007; 31: 2117-2124.
17. Lee EC, Murray JJ, Coller JA, Roberts PL, Schoetz DJ Jr. Intraoperative colonic lavage
in nonelective surgery for diverticular disease. Dis Colon Rectum 1997; 40: 669-667.
18. Belmonte C, Klas Jv, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure. First choice or last resort
in diverticular disease? Arch Surg 1996; 131: 612-617.
19. Bokey EL, Chapuis PH, Fung C, et al. Postoprative morbidity and mortality following
resection of the colon and rectum for cancer. Dis Colon Rectum 1995; 38: 480-487.
20. Regenet N, Pessaux P, hennekinne S, et al. Primary anastomosis after intraoperative
colonic lavage vs. Hartmanns procedure in generalised peritonitis complicating
diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 503-507.
21. Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, et al. Toward lowering morbidity, mortality, and
stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization. Dis Colon
Rectum 2003; 46: 1461-1468.

ANALIZA MORTALITII N LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI

Gheorghe Ghidirim1, Eugeniu Beschieru1, Traian Beschieru2,
Gheorghe Rojnoveanu1, Igor Mahovici1, Irina Paladii1
Catedra Chirurgie Nr. 1 N. Anestiadi, USMF Nicolae Testemitanu 1
Laboratorul de chirurgie hepato-pancreato-biliar
Catedra Chirurgie General i Semiologie, USMF Nicolae Testemitanu2
Summary
The analyze of mortality in the liver traumatic injuries
General mortality (25,7%) and postoperative mortality (23,74%) were analyzed in
dependence on the level of the injury and surgical method of treatment on 225 patients with
traumatical injuries . The change of medical-surgical behavior in favor of save-organ attitude in
liver injuries allowed the death decreasing from 33 (27,5%) to 19 (19,58%). The biggest number
of postoperative complications and the highest rate of mortality were found in the following
surgical methods such as mesh pack and liver resections. The level of mortality grows in
accordance with the grade of the injury.
Rezumat
Pe un lot de 225 pacieni cu leziuni traumatice ale ficatului a fost analizat mortalitatea
general (25,7%) i postoperatorie (23,74%) n dependen de gradul leziunii i de metoda
chirurgical de tratament. Schimbarea conduitei medico-chirurgicale n favoarea atitudinii
organomenajante n leziunile ficatului a permis scderea mortalitii de la 27,05% pn la
9

19,58%. Cele mai multe complicaii postoperatorii i cea mai mare mortalitate s-a constatat n
aa metode chirurgicale ca meierea i rezeciile de ficat. Nivelul mortalitii crete direct
proporional cu gradul leziunii ficatului.
Actualitatea temei
n Republica Moldova cota traumatismelor nregistreaz 4946,3 la 100 mii populaie, iar
n structura deceselor ele se situeaz stabil pe locul trei, n rnd cu afeciunile sistemului cardiovascular i tumorile [2], iar ntre persoanele apte de munc mortalitatea prin traumatisme n
Republica Moldova este situat pe primul loc [15].
Frecvena traumatismelor abdominale este mereu n cretere [20, 21, 23, 24]. n ultimul timp n
RM cu 15-20 % a crescut frecvena politraumatismelor [3].
Abdomenul expune traumatismelor cca 18 % din suprafaa corporal [1] i corespunde frecvenei
leziunilor lui 11-20 % din totalul traumatizailor [20, 21, 23].
Traumatismele abdominale, de obicei sunt grave, nsoite de o mortalitate de 5-10 % [4, 17].
Cele mai severe, din cadrul traumatismelor abdominale sunt leziunile ficatului, att dup
gravitate, ct i n ce privete diagnosticul i tratamentul lor [13, 22]. n afar de hemoragie i
oc, leziunile hepatice prezint pericol mare i n ceea ce privete dezvoltarea sindromului
hepato-renal, originea cruia nefiind cunoscut, graie divertismentului mult prea mare al
leziunilor, cu greu de clasat ntr-o anumit schem [26].
Cert este, c mortalitatea n leziunile ficatului este nc destul de mare 34,3 % [11], pn la
69,2 % - n leziunile severe[12], ns referitor la cauzele deceselor (complicaiile postoperatorii
sau hemoragiile), prerile nu sunt unanime. Astfel, A.E. Pusateri i coaut., (2004); G.F. Sheldon
i coaut., (1989) .a., consider c, principala cauz a deceselor sunt hemoragiile cu sau fr
coagulopatii [16,18]. Hemoragiile i gravitatea leziunilor ca cauz de deces pe prim plan o
consider mai muli chirurgi (n leziunile ficatului de grad IV mortalitatea ajunge pn la 69,2 %)
[12]. Nici o corelaie ntre mortalitate i gradul leziunii (dup clasificarea AIS) n-a gsit ns
I.A. Claridje i coaut. (2001), n statistica crora mortalitatea a fost de 11,5 % n tratamentul
chirurgical al leziunilor ficatului i 3,7 % - n tratamentul non-chirurgical [5]. n leziunile
multiple ale ficatului B.G. Harbrecht i coaut. (2001) susin, c cauza principal a mortalitii o
constituie disfuncia hepatic cu dezvoltare n ulterior a sindromului de insuficien
multivisceral [7]. n statistica lui P.A. Shah cauzele decesului n (18 %) au fost abcesele
intraabdominale (7 %), coagulopatiile (5 %), biliragiile (3 %), recidive de hemoragii (2 %),
necroza ficatului (1%) cazuri [18].
Obiectivele lucrrii
Analiza mortalitii n leziunile traumatice ale ficatului ntre loturile de comparaie, n
dependen de gradul leziunii i metoda de tratament.
Materiale i metode
Studiul se bazeaz pe analiza mortalitii n dependen de metoda chirurgical de
tratament aplicat n rndurile a 225 pacieni cu leziuni ale ficatului tratai n clinica chirurgie Nr
1 N. Anestiadi n perioada anilor 1998 2003. Mortalitatea general n leziunile ficatului a
constituit 58 (25,7%). Mortalitatea postoperatorie n leziunile ficatului a constituit 52 (23,74 %).
n interesele atingerii scopului actualei lucrri toi pacienii cu leziuni ale ficatului au fost
mprii n dou grupe: 1) pacienii tratai pe parcursul anilor 1998-2000 prin metodele
preponderent clasice (lotul de control) i 2) pacienii tratai pe parcursul anilor 2000-2003 prin
aplicarea atitudinii organomenajante, inclusiv utilizarea TacoComb ului, a metodelor combinate
de hemostaz, tratamentului non-operator (lotul de studiu). (Tab.1)
Grupele de comparaie au fost omogenizate dup urmtoarele criterii: vrst, sex,
structura traumatismului asociat, conform gradelor leziunilor ficatului i datelor de laborator.
n clinic ne folosim de clasificarea lui Moore (1989).

10

Tabelul1
Repartizarea pacienilor cu leziuni ale ficatului conform gradelor (dup Moore, 1989)
ntre loturile de studiu i cel de control
Gradele
leziunii
Grad I

Lotul de control
n = 122
Nr.
%
40
32,79

Lotul de studiu
n = 97
Nr.
%
24
24,74

Total
n-219
Nr.
%
64
29,22

Grad II

31

25,41

17

17,53

48

21,92

Grad III

27

22,13

33

34,02

60

27,4

Grad IV

14

11,47

12

12,37

26

11,87

Grad V

10

8,2

11

11,34

21

9,6

Dup ce s-a constatat c grupele sunt omogene s-a efectuat analiza mortalitii ntre loturile de
comparaie:
Tabelul 2
Analiza mortalitii conform gradului leziunii ficatului ntre loturile de comparaie
Leziunile
ficatului
dup grad
Gradul I
Gradul II
Gradul III
Gradul IV
Gradul V
Total

Lotul de control
Nr
3
8
9
4
9
33

Lotul de
studiu
n=97
Nr
%
1
4,17
3
17,65
4
12,12
4
33,33
7
63,64
19
19,58

n=122
%
7,5
25,8
33,33
28,57
90
27,05

Total
Nr
4
11
13
8
16
52

%
6,25
22,92
21,67
30,77
76,19
23,74

Conform procedeelor chirurgicale utilizate n leziunile ficatului, decesele n urma

complicaiilor s-au repartizat n felul urmtor:

n aplicarea suturilor simple (139 operaii) au decedat 35 pacieni, dintre care 15

(10,79 %) n urma complicaiilor.

n meiere (20 operaii) au decedat 9 pacieni, dintre care 8 n urma

complicaiilor.

n rezecii de ficat (4 operaii) au decedat 3 pacieni - toi n urma complicaiilor.

n suturare + meiere - toi 3 pacieni au decedat n urma complicaiilor.

n metodele de tratament cu aplicarea TacoCombului (30 operaii) 2 pacieni au

decedat, dintre care unul n urma complicaiilor postoperatorii.
Pacienii, care au avut traumatism asociat sever (incompatibil cu viaa) au decedat n
primele 24 ore.
Rezultate
Repartizarea mortalitii conform gradelor leziunii ne demonstreaz o cretere direct
proporional a cazurilor de deces o dat cu creterea severitii leziunii anatomice a ficatului.
Astfel, cea mai nalt mortalitate se nregistreaz n leziunile de gradul V (76,19 %) i cea mai
joas n leziunile de grad I (6,25 %).
11

Analiza mortalitii ntre loturile de comparaie n leziunile ficatului a pus n eviden

faptul, c n leziunile de grad uor (I, II, III), mortalitatea n lotul de control este mai mare fa
de lotul de studiu, pe cnd n leziunile severe ale ficatului aplicarea tacticii organomenajante nu
influeneaz semnificativ asupra mortalitii.
Schimbarea conduitei chirurgicale n leziunile ficatului a permis scderea mortalitii de
la 33 (27,05 %) - n lotul de control pn la 19 (19,58 %) in lotul de studiu.
Analiza complicaiilor postoperatorii i a mortalitii n dependen de metoda
chirurgical de tratament aplicat ne pune n eviden rata nalt a acestor indici n aa metode ca
meierea (mortalitatea-45 %) i rezeciile de ficat (mortalitatea-75 %). Desigur aceste metode
sunt intrebuinate n leziunile severe de grad IV-V, unde deseori unica posibilitate de a opri
hemoragia abundent este tamponarea leziunii cu mee de tifon sau n caz de strivire sau ruptur
a parenchimei - rezecia ficatului. Decesul acestor pacieni survine n urma ocului hipovolemic
ireversibil i a sindromului CID n perioada postoperatorie precoce sau asocierea complicaiilor
septice i pleuro-pulmonare n perioada mai tardiv. n aplicarea suturilor simple (139 operaii)
au decedat 35 (25,18 %) pacieni, dintre care 15 (10,79 %) n urma complicaiilor
postoperatorii. Cauza decesului acestor pacieni a fost asocierea traumatismului asociat (cranioabdominal, toraco-abdominal, toraco-cranio-abdominal ect). n metodele de tratament chirurgical
cu aplicarea TC (30 operaii) au decedat 2 pacieni, dintre care unul n urma complicaiilor
postoperatorii.
Discuii
Conform prerii lui Aurel Andercou (1993) abdomenul expune traumatismelor cca 18%
din suprafaa corporal [1]. Aceasta arie cuprinde un spaiu multivisceral, multicompartimentat i
reunete viscere cu mas, suprafa i mobilitate inegale, de structur, consisten i fiziologie
variat, cu o vascularizare foarte bogat n organe foarte fragile cum ar fi cele parenchimatoase,
vase cu provenien din marele trunchiuri abdominale sau direct din aort, ceea ce n
traumatisme explic posibilitatea unei pierderi importante sanguine ntr-un timp scurt. De aceea
mortalitatea n urma ocului hipovolemic urmat de o hemoragie masiv din leziunile ficatului
este destul de nalt (42 %) [25].
Conform datelor lui B. Jonathan mortalitatea n leziunile severe de grad V-VI prevaleaz
cifra de 75 % [9], iar n leziunile de grad IV-V mortalitatea atinge cifra de 50% [8]. Datele din
literatur coincid cu ale noastre unde letalitatea n leziunile ficatului de gradul IV-V este destul
de nalt (51,06%), iar n gradul V 76,19%.
Mai exist o diferen ntre mortalitatea n traumatismul nchis (27%) i n plgile
penetrante ale ficatului (11%) [10]. Aceast diferen se datoreaz faptului, c trauma nchis a
ficatului este de obicei mai grav prin prezena leziunilor asociate, prin mecanogeneza mai
agresiv a traumei, prin numrul mare de regiuni anatomice i viscere lezate.
Ultimul timp tot mai muli autori se pronun pentru ntrebuinarea aa numitului
tamponament vremelnic perihepatic (perihepatic packing) n leziunile hepatice majore (grad IV,
V) cu hemoragie activ necontrolat. Aceast metod are ca scop hemostaza provizorie i
finisarea rapid a inteveniei chirurgicale la un pacient n stare de oc, pentru o relaparotomie
programat peste 36-72 ore dup stabilizarea pacientului [6]. Metoda are neajunsul su prin
numrul mare de complicaii septice postoperatorii, ns permite stabilizarea mai efectiv a
pacientului ocat. Conform datelor lui Daniel M. Caruso mortalitatea n aplicarea
tamponamentului vremelnic perihepatic a fost 62% [6]. n lotul nostru de pacieni dup aplicarea
meierii au decedat 45% pacieni.
Pacienii care au avut oc ireversibil i sindromul CID au decedat n primele 24 ore,
restul pacienilor au decedat n urma complicaiilor postoperatorii.
Vrem s menionm, c complicaiile care au dus la deces s-au dezvoltat n rezultatul
asocierii a mai muli factori: traumatismul asociat, lezarea concomitent a altor viscere (organele
cavitare, diafragmul, rinichii ect), factorul traumatizant al interveniei chirurgicale, dereglarea
homeostazei n traumatisme precum i problemele hemostazei n leziunile de grad major ect.
Sumarea a tuturor acestor factori pn la urm duc la apariia la aa complicaii severe cum sunt
12

MOFS, CID, peritonitele, hemoragiile recidivante, pneumoniile septice, care i determin

rezultatul nefavorabil al tratamentului.
Concluzii
1. Leziunile ficatului reprezint una din cele mai grave i complicate forme ale traumatismului
abdominal ce se soldeaz cu o mortalitate general de 25,7 %.
2. Nivelul mortalitii crete direct proporional cu gradul leziunii ficatului.
3. Schimbarea conduitei chirurgicale n favoarea atitudinei organomenajante n leziunile
ficatului a permis scderea mortalitii de la 33 (27,05 %) - n lotul de control pn la 19
(19,58 %) in lotul de studiu.
4. Rezeciile de ficat i meierile sunt caracterizate print-un numr mare de complicaii
posoperatorii i printr-o mortalitate nalt.
Bibliografie
1. ANDERCOU A. Urgene chirurgicale traumatologice. Cluj-Napoca, Dacia, 1993, 233p.
2. BEIOR V. Actualiti n ortopedie-traumatologie. Materialele conferinei tiinifice
anuale a colaboratorilor i studenilor. Chiinu,16 octombrie, 1997, P.15-27.
3. BEIOR V., GOIAN V. Principiile de baz n diagnosticul i tratamentul
politraumatizailor /recomendaii medodice/, Chiinu, 1995:32.
4. CAYTEN C.G., STAHL W.M., AGARWAL N., MURFY T.G. Analisis of preventable deaths
by mechanism of injury among 13.500 trauma admission. Ann.Surg. 1991; 214:510-521.
5. CLARIDJE I.A., YOUNG I.S. A successful multimodality strategy for management of liver
injuries. Am.Surg., 66(10): 920-5, discision 925-6, 2000. Oct.
6. DANIEL M. CARUSO; FELIX D. Battistella et all. Perihepatic packing of major liver
injuries. Arch. Surg 1999, vol.134: 958-963.
7. HARBRECHT B.G., DOYLE H.L., CLANCY K.D., TOWNSEND R.N., BILLIAR T.R.,
PEITZMAN A.B. The impact of liver disfunction on outcome in patients with multiple
injuries. Am. Surg. 67(2): 122 - 6, 2001, Feb.
8. JING-MOU GAO, DING-YUAN DU, XING-JI ZHAO. Trauma: Experience in 348 Cases.
World Journal of Surgery,Vol. 27, Nr.6/2003:703-708.
9. JONATHAN. B, KOEA M.D. The operative management of liver trauma. Brit. J. Surg. 1993;
80: 86-88.
10. JONATHAN. B, KOEA M.D. The operative management of liver trauma. J. Surg. 1997; 35:
10-15.
11. KISS L., NICA C. Observaii privind tratamentul chirurgical n traumatismele ficatului.
Chirurgia (Bucur) 2000, 95: 335 346.
12. LIN Q. Analisis of 133 patients with severe blunt liver injury. Chin.J.Traumatol., 4 (2): 1202, 2001, May.
13. LUNCA S, ROMEDEA N.S. Treatment of hepatic trauma by hepatotomy with selective
vasculo-biliary control. Technical aspects and outcomes. Chirurgia (Bucur). 2004 Sep-Oct;
99 (5): 329 - 35.
14. NEME R., CHIUU L. Traumatismele ficatului n cartea Chirurgie general (Fane
Ghelase, Ion Georgescu, Rducu Neme.), 1999, Ed. Didactic i pedagogic, R.A.
Bucureti; P. 764 - 765.
15. NICOLAU A.E., IONESCU G., MELNIC R., SPATARU A. Chirurgia (Revista Societii
Romne de Chirurgie) Nr 6, Vol 96, 2001, P. 563 - 572.
16. PUSATERI A.E., DELGADO A.V., DICK E. JR., MARTINEZ R.S., HOLCOMB J.B.,
RYAN K.L. Application of a granular mineral-based hemostatic agent (QuikClot) to reduce
blood loss after grade V liver injury in swine. J. Trauma. 2004 Sep; 57 (3): 555 - 62;
discussion 562.
17. SHACKFORD S.R., MACKERSIE R.C., DAVIS T.W., WOLF P.L., HOYT D.B.
Epidemiology and pathology of traumatic deaths occurring at level in regionalized system
center. J.Trauma, 1989; 21; 1392 - 1397.
18. SHELDON G.F., RUTTEDJ R. Hepatic trauma. Adv.Surg., 22: 178 - 93, 1989.
13

19. SIMS C., STYLOPOULOS N., CLAVIJO J., BARLOW C. Histologic characteristics of
laparoscopic saline-enhanced electrosurgery of liver and splenic injuries. Surg. Endosc.
2003, Nov; 17 (11): 1739 - 43.
20. .., .., ..

. , 1993: 239p.
21. .., .. . //
, , 1993; 1: 42 - 44.
22. .., .., .., ..,
.., .., ..
. . , 162. Nr.2, 2003, c 42-45.
23. .., .., .. - .
,
, 1990: 156.
24. .., .., ..
. , 1993: 8.
25. . . . , , 1985, 207p.
26. .., .., .., .., ..,
.., .., ..
.
: :

,
2001:108 - 110.

HEMORAGIILE RETROPERITONEALE
N TRAUMATISMUL ASOCIAT PELVIO-ABDOMINAL
Gheorghe Ghidirim, Vladimir Kusturov,
Irina Paladii, Beschieru Eugeniu, Alena Vizitiu
Catedra chirurgie 1 N. Anestiadi,
Laboratorul de chirurgie Hepato-Pancreato-Biliar
USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, Republica Moldova
Summary
Retroperitoneal haemorrhages n the associated pelvio-abdominal trauma
The study 102 cases of the patients with associated pelvio-abdominal trauma complicated
with retroperitoneal haemorrhage shows diagnostic difficulties because of the simptomatological
diversity of the injured organs. Pelvio-abdominal injuries is one of the most severe form of the
associated trauma that results in 49,02% of mortality. Diagnostic establishing of the
retroperitoneal haemorrhage needs the application of mini invasive methods.
Rezumat
Studiu a 102 fie de observaii a pacienilor cu traumatism asociat pelvio-abdominal,
complicat cu hemoragii retroperitoneale denot dificulti de diagnostic, graie divertismentului
mult prea larg al simptomatologiei organelor lezate. Leziunile pelvio-abdominale reprezint una
din cele mai grave forme a traumatismului asociat ce se soldeaz cu o mortalitate de 49,02%.
Stabilirea diagnosticului hemoragiilor retroperitoneale necesit aplicarea metodelor
miniinvazive.

14

Actualitatea temei
Traumatismul este o problem actual cu aspect medico-social, care este caracterizat
printr-o mortalitate nalt i invalidizare precoce, graie dezvoltrii rapide a progresului tehnicotiinific, a urbanizrii populaiei i a mririi numrului de transport cu vitez maxim [16].
La 11%-70% din traumatizai lezarea organelor interne se combin cu hematom
retroperitoneal [6,17].
Actualmente nu se observ tendina spre micorarea numrului accidentaiilor cu
hemoragii retroperitoneale [2,5]. Frecvent hemoragiile retroperitoneale se determin n
traumatismul pelvio-abdominal asociat. Dup datele literaturii lezarea bazinului n 25% cazuri se
combin cu afectarea altor organe i se consider una din cele mai complicate i severe traume
[6,9,12].
Hemoragiile retroperitoneale posttraumatice ocup un loc dificil n trauma
abdominal. Ele se includ untr-un compartiment complicat n chirurgia de urgent, deoarece
ocup un loc deosebit n leziunile abdominale, care camufleaz lezrile severe ale organelor:
duodenului, rinichilor, mezoului intestinului gros i subire, pancreasului, etc. Cauzele de baz a
erorilor de diagnostic sunt ntr-o strns legtur cu dezvoltarea sindromului abdomenului acut
[4,5,6,14,15].
Unele ntrebri de diagnostic i tratament n traumatismul pelvio-abdominal, complicat cu
hemoragie retroperitoneal, sunt dificile i pn n prezent nerelatate n chirurgia de urgent
[3,6,8,9,14].
Datele lui Mo, (2004) ne mrturisesc, c nectnd la numrul
sporit al metodelor diagnostice ce sunt implicate n depistarea leziunilor organelor
intraabdominale, uneori abaterea de la algoritmul diagnostic i indicaiile pentru aplicarea lui n
practica, induce la acordarea tardiv a ajutorului medical i efectuarea laparotomiei diagnostice
nemotivate pn la 44% [3]. Toate acestea determin necesitatea studierii particularitilor de
diagnostic i a conduitei medico-chirurgicale la bolnavii cu traumatism pelvio-abdominal cu
suspecia la hemoragie retroperitoneal, pentru mbuntirea rezultatelor investigaiilor i
tratamentului.
Obiectivele lucrrii
Studierea particularitilor de diagnostic a hemoragiei retroperitoneale n traumatismul
pelvio-abdominal.
Materiale i metode
Au fost studiate retrospectiv 102 fie de observaii a pacienilor cu traumatism asociat
pelvio-abdominal, complicat cu hemoragii retroperitoneale, ce au fost spitalizai n perioada
anilor 2000-2007 n CNPMU. Brbai au fost - 70 (68,62%), femei - 32(31,37%). Vrsta
pacienilor variaz ntre 16 i 80 ani ( vrsta medie 37,97). Persoanele apte de munc au alctuit
-96 ( 94.11%) pacieni. auzele principale ale leziunilor au fost: accidentele rutiere - 64
(62.74%), catatraumele - 32 (31,37%), strivire ntre dou planuri dure - 3 (2,9%), alte cauze - 3
(2,9%). Termenele spitalizrii traumatizailor n funcie de timpul scurs de la traum sunt
prezentate n felul urmtor: pn la 1 or - 77 (75,49%) pacieni, pn la 2 ore 11 (10,78%)
pacieni, pn la 3 ore 4 (3,92%) pacieni, 3- 6 ore -2 (1,96%) pacieni, 6-24 ore de la trauma
3 (2,9%) pacieni, dup 24 ore 6 (5,88%) pacieni. Din ei - au decedat la internare, n primele 2
ore dup trauma - 12 (11,76%) pacieni, n urmtoarele zile de la traum au decedat- 38
(37,25%).
Examennul clinic a traumatizailor a constatat starea grav la 80 (78,43%) pacieni,
starea foarte grav la 11 (10,78%) pacieni i n stare agonal sau internat 11 (10,78%) pacieni.
Trauma cranio-cerebral de gradul I-II s-a depestat la 74 pacieni: cu comoie cerebral - 38
(51,35%) pacieni; 12 (16,21%) persoane au fost internate fr cunotina.
Investigaiile sonoimagistice: USG (44 pacieni); radioimagistice: radiografia a
abdomenului (4 pacieni); radiografia bazinului (102 pacieni cu diverse fracturi ale bazinului);
radiografia toracelui (91 pacieni) determin fracturi ale coastelor (52), HPT (6), ruptura

15

diafragmei (6); radiografia extremitilor a constatat: fracturi ale membrilor superioare (30),
membrelor inferioare (49). Tomografia computerizat s-a efectuat la 1 pacient.
Laparocenteza a fost efectuat n 79 cazuri, cu depistarea hemoperitoneumului n 44
cazuri; laparoscopia s-a aplicat n 30 cazuri; laparotomia s-a efectuat la 78 pacieni. La 70
pacieni n timpul laparotomiei s-a diagnosticat hemoragie intraabdominal, n volumul mediu al
hemiperitoneului 893,4ml.
Corecia chirurgical a leziunilor grave a fost componentul de baz a msurilor antioc i
de reanimare. Au fost lezate urmtoarele organe: splina (31), ficatul (24), intestinul subire (17),
vezica urinar (16), mezourile intestinale (17), intestinul gros (10), diafragma (6), rinichii (4),
omentul mare (4), duodenul (4), olecistul (2), aorta (1), vena cav (1), stomac (1), uretra (1).
La toi 102 bolnavi la diverse etape de diagnostic i tratament s-a depistat hemoragie
retroperitoneal. Hematomul retroperitoneal n timpul laparotomiei a fost deschis i examinat la
7 pacieni, drenat n 6 cazuri, n 3 cazuri a fost efectuat tamponada, iar ntr-un caz s-a recurs la
suturarea cu tamponad hematomului.
Stabilirea diagnosticului la pacienii cu leziuni ale organelor abdominale, asociate cu
fracturile oaselor pelvine a fost efectuat prin aplicarea urmtoarelor metode de examinare:
1. Examen clinic: anamneza; inspecia general, starea neurologic i gradul de dereglare
a cunotinei. 2. Examenul de laborator. 3. Metode suplimentare paraclinice de investigaie:
sonoimagistice (ultrasonografia); radiomagistice (radiografia de ansamblu a abdomenului,
bazinului, toracelui, tomografia computerizat); 4. Metode instrumentale de investigaie
(laparocenteza, laparoscopia), 5. Laparotomia.
Rezultate i discuii
Traumatismul asociat n cadrul leziunilor pelvio-abdominale nu este o sumare simpl a
diverselor leziuni. Dereglrile severe n diverse sisteme i n organele vitale ale accidentailor,
hemoragiile masive i dereglrile enervaiei periferice - sunt procese patologice, care se suprapun
i ca rezultat determin dezvoltarea ocului i starea grav a pacientului [1,7,10,11,13].
Diagnosticul clinic n traumatismul pelvio-abdominal, complicat cu oc este foarte dificil.
Majoritatea pacienilor (96) au fost spitalizai n stare de oc de diferit grad: gr.I - 7 (6,86%)
pacieni, gr.II - 23 (22,54%), gr.III -20 (19,6%) pacieni, gr.IV - 46 (45,09%) pacieni.
Numrul mare de organe lezate (organe cavitare - 53 (51,96%), organe parenhimatoase
59 (57,84%), alte leziuni 27 (26,47%)) i sisteme la pacieni cu traumatism pelvio-abdominal
determin starea grav a pacienilor.
La pacienii cu traumatism pelvio-abdominal am folosit scorul severitii traumei - ISS
[7]: pn la 19 p.- 3 pacieni, 20-50 p. - 47 pacieni, 50-75 p. - 2 pacieni.
La internare au decedat 12 (11,76%) pacieni, 38 (37,25%) bolnavi au decedat n
urmtoarele 3 zile din momentul traumei. n grupul dat gradul aprecierii gravitii traumei dup
scara ISS la pacieni mai mult de 60, bolnavii decedai n timp de peste 72 ore din momentul
traumei.
Unele particulariti de diagnostic la pacienii dai apar chiar la primele etape de
investigaie. Culegerea anamnezei i examinarea clinic complicat este favorizat de
traumatismul cranio-cerebral (74 pacieni), din ei 12 (16,21%) persoane au fost internate fr
cunotina, 38 (51,35%) traumatizai au avut comoie cerebral, iar n stare de ebrietate sau
internat 24 persoane. Avnd n vedere c, informaia despre mecanizmul, timpul traumei, etc. la
aceti bolnavi lipsete, ei au nevoie de investigaii clinice mai detaliate: examen clinic mai
amnunit, cu aprecierea Ps, T/A, ECG, FR, palpaie, percuie, auscultaie i efectuarea analizelor
de laborator n dinamic. Mecanismele compensatorii n perioada acut a bolii se menin anumit
timp n stare satisfctoare, care pot brusc s se nruteasc. De aceia aceti pacieni trebuie s
aib o prioritate n investigaiile diagnostice i s fie permanent sub supraveghere, pn la
stabilirea diagnosticului definitiv. Din 102 internai, tabloul clinic de abdomen acut s-a depistat
la 15 (14,7%) pacieni, la 13 (12,74%) pacieni - simptoame peritoneale dubioase, la 74 (72,54%)
pacieni simptoamele peritoneale nu s-au depistat. Tabloul clinic de abdomen acut la aceti
traumatizai poate fi prezent i n cazul afectrii organelor intraabdominale i n cazul hemoragiei
16

in spaiul retroperitoneal, fr lezarea organelor abdominale. Diagnosticul difereniat al

hemoragiilor intraabdominale i retroperitoneale n traumatizmul pelvio-abdominal, determin
tactica tratamentului, deoarece hemoragiile retroperitoneale n majoritatea cazurilor se trateaz
conservativ [3,6]. Din 15 (14,7%) pacieni, internai cu tabloul clinic de abdomen acut , la un
pacient aceste simtome au fost simulate de hematomul retroperitoneal, diagnosticat
laparoscopic. Pacientul a fost tratat conservativ. La 13 (12,74%) pacieni au fost semnele
peritoneale dubioase (lezarea organelor intraabdominale nu a fost apreciate la 2 pacieni, tabloul
dubios al peritonitei a fost simulat de hematomul retroperitoneal, justificat ntr-un caz
laparoscopic, iar n al doilea caz n urma laparotomiei).
n fracturile bazinului hemoragiile de o intensitatea diferit persist permanent, deoarece
hemoragiile retroperitoneale se ntlnesc numai ca un component a traumei asociate pelvine.
Trebuie de accentuat, c n caz de fractura inelului posterior pelvin, se formeaz hematomul
retroperitoneal vdit. n cazurile cnd radiografia nu depisteaz fracturile oaselor pelvine, dar se
depisteaz hematomul retroperitoneal masiv al acestei regiuni, trebue de gndit i la fracturile
osoaselor pelvine, care pot fi diagnosticate la TC. Pacienii cu traumatism pelvio-abdominal cu
fracturi ale inelului pelvin posterior, fr semne vdite a lezrii organelor intraabdominale dup
datele controlului USG, laparocentezei sau a laparoscopiei, necesit tactic conservativ chiar i
n prezena sngelui n cavitatea abdominal. Hemoperitoneumul in aceste cazuri este cauzat de
scurgerea prin deapedez a sngelui din hematomul retroperitoneal n marea cavitate peritoneal.
Dup indicaii: USG efectuat la 44 pacieni care a determinat lichid liber n abdomen la
24 pacieni, la 1 pacient s-a diagnosticat pareza intestinal, ce este un simptom precoce a
hematomului retroperitoneal. La 79 (77,45%) pacieni cu suspecie la hemoperitoneum s-a
efectuat laporocenteza, pozitiv n 44 cazuri, negativ - n 30 de cazuri i cu rezultate dubioase
n 5 cazuri. Laparocenteza a fost fals-negativ n 13 cazuri, fals-pozitiv n 3 cazuri ( n 2 cazuri
s-a recurs la laparoscopia, iar ntr-un caz la laparotomie). n cazuri dubioase bolnavii se aflau sub
supraveghere. n 5 cazuri dup laparocenteza negativ, peste 0,5-3 ore au aprut semne de
hemoragie intraabdominal. Aceti bolnavi au beneficiat de laparoscopie diagnostic.
Laparoscopia a fost efectuat la 30 de pacieni. Laparoscopic la 4 pacieni stabilit
diagnosticul difinitiv. Aceti bolnavi nu a fost operai i au beneficiat de tratament conservativ.
Hematomul retroperitoneal a fost diagnosticat la 3 laparoscopii. La un pacient tabloul clinic de
lezare a splinei decurgea atipic: semnele de hemoragie intraabdominal pe fonul fracturii oaselor
bazinului au fost dubioase. Efectuarea laparoscopiei negativ, pacientul sa aflat sub
supraveghere, i cu semne de hemorogiei intraabdominale continuate, efectuat laparotomia i
stabilit diagnosticul lezarea splinei. Studiul nostru confirm concluziile lui Bocarev precum, c
laparoscopia nu poate fi metoda de baz n diagnosticarea lezrii intraabdominale la pacieni cu
traumatism asociat. Efectuarea laparoscopiei este limitat de gravitatea leziunii, informativitatea
mic (69,2%) i capacitatea negativ de acionarea asupra sfritul traumei [3]. Una din
particularitile hemoragiilor retroperitoneale n traumatismul pelvio-abdominal este camuflarea
lezrilor concomitente. Tabloul abdomenului acut n aa cazuri duce la aplicarea pe larg a
laparotomiilor diagnostice. Laparotomia diagnostic efectuat n cazurile de diagnostic dificil
este o intervenie riscant, agraveaz starea traumatizatului i poate provoca deces. Dup datele
literaturii n diagnosticul pacienilor cu traumatism asociat, gravitatea leziunilor, dup scara ISS
a fost relativ joas - 23,4p. [3]. Letalitatea prognozat la acetea indicii ISS nu trebuie s
depasc 25%, dar a constituit 32,1%. Laparotomia a fost efectuat la 78 pacieni. Lezarea
organelor cavitii abdominale a fost depistat la 74. n 4 cazuri laparotomia a avut caracter
diagnostic. Diagnosticul de hemoragie retroperitoneal a fost confirmat intraoperator n 49
cazuri. Hemoragia retroperitoneal este rezultatul fracturii oaselor bazinului, lezrii viscerelor
retroperitoneale sau a vaselor sangvine. n cazul lezrilor asociate a organelor intra- sau
retroperitoneale, hematomul este unicul semn al afectrii organului retroperitoneal. Este
cunoscut tactica clasica, cnd fr indicaii precizate este neraional deschiderea hematomului,
din motivul dificil a depistrii sursei de hemoragie. Dup datele literaturii revizia organelor prin
hematom poate induce la diagnosticarea tardiv a lezrii organelor cavitii retroperitoneale
17

[5,15]. Dup datele noastre un pacient a fost luat la operaie repetat, unde a fost efectuat
suturarea vezicii urinare cu epicistostom. Trauma dat a fost camuflat de un hematom
retroperitoneal masiv. La 102 bolnavi cu traumatism pelvio-abdominal complicat cu hemoragie
retroperitoneal, diagnosticul a fost stabilitprin urmtoarele metode: USG (1 caz), laparoscopia
(3 cazuri); intraoperator (49 pacieni). La 12 (11,76%) pacieni (decedai la internare)
diagnosticul a fost stabilit postmortem. n (37 cazuri) hematomul retroperitoneal a fost
diagnosticat la etapele de conduit medico-chirurgical, n interveniile repetate induse de
procesele purulente al spaiului retroperitoneal, n timpul pregtirii pentru osteosinteza
bazinului, patanatomic. Datele mai sus enumerate confirm complicitatea diagnosticrii
hemoragiei retroperitoneale i necesitatea accenturii diagnosticului hemoragiei retroperitoneale
prin metode miniinvazive.
Concluzii
Traumatismul pelvio-abdominal reprezint una din cele mai grave i dificile forme a
traumatismului asociat ce se soldeaz cu o mortalitate de 49,02%.
n traumatismul pelvio-abdominal asociat simptomatologia hemoragiilor retroperitoneale
este camuflat de simptomatologia leziunilor intraabdominale.
Este necesar de a accentua necesitatea stabilirii diagnosticului hemoragiilor
retroperitoneale prin metode miniinvazive.
Bidliografia
1. .., .., ..
- // 1985.- II.- c. 37-42.
2. .., .., ..
//
: . . .
. , 1994.- c. 110-114.
3. .., .., .. , ..
.// .
. .. - 2004.- 7-.23-25.
4. ..., ...
. . 1997 Nr.3.- c. 53-57.
5. .., // -1994.- 5-6.c. 79- 83.
6. .., .., ..
.// -1981.- 12, .89-91.
7. ...,
...,
..,
...

. . , 156, Nr.2.- c55.

8. .. ,
. . . . . , ,
1991, .20.
9. .., .., ..
//
.- .,1999.-.26-30.
10. .., .. .- .:
,1997.- 304 .
11. .., .., ..
.-.,1980.- .185.
12. ..., ..., ...
. // , 2002; -12,- 53-58.

18

13. ..., ..., ...

- .
2000; 3: c.107-110.
14. ..
. . . . . , , 1993, . 22.
15. . . . , , 1985, . 200.
16. .., .//
/ ., 2006, . 35-38.
17. . ., ..
.// - 1980.- 3-4, - . 26- 29.

TUMORILE PANCREATICE, AMPULARE I A PAPILEI DUODENALE MARI

-PARTICULARITILE DE DIAGNOSTIC, ATITUDINE TERAPEUTIC
Vladimir Hotineanu, Adrian Hotineanu, Anatol Cazac, Valeriu Bogdan,
Alic Cotone, Valeriu Pripa, Ion Crru
Laboratorul tiinific Chirurgie reconstructiv a tractului digestiv
USMF Nicolae Testemianu
Chiinu, Republica Moldova
Summary
Tumors of pancreas, ampulla and major duodenal papilla
pecularities of diagnosis, therapeutical atitude
Study prezents retrospective analyzis of 860 patients with pancreatic tumors, of ampul
and major duodenal papilla (MDP), treated during the period 1990-2008 years.
Pathomorphologycal examination recorded the following results: acinocelular cancer
10(1,16%), adenocarcinoma 643(74,78%), cystadenocarcinoma 99(11,51%), carcinoid
31(3,6%, cancer of MDP 70(8,14%) ampular cancer 7(0,8%).
Rezumat
Studiul prezint o analiz retrospectiv a unui lot de 860 pacieni cu tumori pancreatice,
ampulare i a PDM tratai n perioada 1990-2008. Examenul patomorfologic realizat a condus la
constatarea urmtoarelor rezultate: cancer acinocelular -10(1,16%), adenocarcinom pancreatic
643(74,78%), chistadenocarcinom pancreatic 99(11,51%), carcinoid pancreatic 31(3,6%),
cancer PDM-70(8,14%), cancer ampular 7(0,81%). Supravieuirea maximal pentru cazurile de
carcinoid pancreatic a fost de 8 ani, pentru cancer pancreatic supravieuirea medie pe grup de 26
luni, supravieuire maximal de 4 ani, pentru cancer a PDM-30 luni, supravieuire maximal 4,5ani.
Actualitatea temei
Neoplasmele pancreatice, ampulare i a papilei duodenale mari (PDM) reprezint unele
din cele mai frecvente cauze de deces, cu o cretere de 3 ori n ultimii 40 de ani i cu cea mai
sczut rat de supravieuire. n pofida progreselor tehnice importante de care au beneficiat n
ultimul timp investigaiile imagistice i a preocuprilor continui de a stabili criterii de detectare a
tumorilor pancreatice n formele incipiente, doar 3-22% din cazuri sunt diagnosticate ntr-un
stadiu operabil [1-11].
Obiectivul studiului
Analiza rezultatelor investigaiilor n diagnosticul tumorilor pancreatice, ampulare, a
papilei duodenale mari (PDM) i estimarea rezultatelor retrospective a tratamentului chirurgical.

19

Material i metode de cercetare

Studiul prezint o analiz retrospectiv a unui lot de 860 pacieni cu tumori pancreatice,
ampulare i a PDM tratai n perioada 1990-2008 n cadrul catedrei Chirurgie nr.2 dimensionai
n: 610 (71%) brbai i 250 (29%) femei cu vrsta cuprins ntre 25-80 ani.
Diagnosticul a fost stabilit n baza rezultatelor examinrilor clinice, biochimice,
markerilor tumorali, investigaiilor imagistice (USG, FEGDS, radiografia cu mas baritat a
stomacului i duodenului, CT 3D n regim standard i angiografic, ERCP, RMN).
Stadializarea preoperatorie i stabilirea criteriilor de rezecabilitate a inclus evaluarea
extenziei tumorale, a invaziei vasculare, detectarea adenopatiilor loco-regionale i a metastazelor
la distan.
Au fost analizate o serie de aspecte clinice: localizarea i diametrul tumoral, stadiul,
prezena adenopatiilor metastatice, morbiditatea postoperatorie i supraveuirea la distan.
Rezultate i discuii
Diagnosticul de cancer pancreatic este stabilit n momentul apariiei semnelor clinice care
sunt de obicei nespecifice i tardive, dar unele dintre ele pot orienta asupra localizrii tumorale
(tabelul 1). Datele exprimate mai jos, arat c este dificil de a stabili o populaie cu risc crescut,
la care o supraveghere intensiv ar aduce un diagnostic mai precoce, naintea apariiei semnelor
clinice care, dup cum observm, sunt de cele mai multe ori semne de invazie i metastazare ale
unei tumori pancreatice, deci tardive pentru o intervenie curativ.
Triada clinic caracteristic pentru cancerul de cap de pancreas cuprinde: durere
epigastric, icter obstructiv cu caracter progresiv, scdere sever n greutate.
Aportul testelor de laborator (semnele paraclinice) n diagnosticul pozitiv al cancerului de
pancreas este expus n tabelul 1.
Tabel 1. Manifestrile clinice i paraclinice n tumorile de pancreas, a PDM i ampulare

Semne clinice
Scdere in greutate
Icter
Durere
Anorexie
Grea
Vrsturi
Astenie
Prurit
Dezgust alimentar
Constipaie
Semne paraclinice
Fosfataza alcalin >
Glicemie >
Bilirubina total >
Amilazemie >
Hematocrit <

Cancer a PDM i
ampular, n=77
Pacieni,
(%)
n
71
92
71
92
62
80
54
70
42
55
37
47
32
41
31
40
15
19
20
26
62
15
62
27
25

Cap de pancreas,
n=503
Pacieni,
(%)
n
466
93
413
82
362
72
322
64
227
45
186
37
176
35
121
24
15
3
2
0,4

81
20
81
35
32

402
151
402
75
201

80
30
80
15
40

Corp i coad de
pancreas, n=280
Pacieni,
(%)
n
280
100
20
7
244
87
92
33
120
43
104
37
120
43
20
7
76
27
112
126
22
140
112

40
45
8
50
40

Dac semnele clinice sunt nespecifice, testele biologice, marcherii tumorali, imageria
medical i puncia dirijat, conduc la diagnosticul pozitiv de cancer de pancreas.

20

Sperana unui diagnostic precoce s-a ndreptat ctre markerii tumorali. Din pcate, nici unul
din markerii serologici tumorali disponibili nu este astzi suficient de sensibil sau specific pentru
depistarea sau diagnosticul cancerului de pancreas.
Numrul de pacieni la care s-au observat abateri ale testelor speciale - markerii tumorali n
diagnosticul pozitiv al cancerului de pancreas este expus n tabelul 2.
Tabel 2. Aportul testelor speciale-markerii tumorali n diagnosticul
pozitiv al cancerului de pancreas
Teste speciale-markerii
tumorali
Antigen carcinoembrionic
CEA (> 4 ng/ml)
Alfa fetoprotein
Antigen carbohidrat
(Ag CA 19-9(>40 U/ml)

Valori
normale

Nr. de pacieni
la care s-au observat
supui testului
abateri
n
n
%
%

<2,5 ng/ml

22

23

14

63

< 13,9 ng/ml

20

21

12

60

< 35,5 U/ml

52

56

40

76,92

La examenul ecografic pot fi vizualizate tumorile cu diametrul de 2cm i mai mult.

Semnul de baz al cancerului este prezena unei formaiuni de volum cu contururi iregulate
pe fondalul creterii segmentare a pancreasului, mai des hipoecogen, semidens, cu puine
semnale hiperecogene. Este bine demarcat cu linie clar de esutul intact pancreatic(foto 1).
Dac tumoarea este cu localizare cefalopancreatic, ductul Wirsung n amont este dilatat (foto 2)
Sub control ecografic se poate efectua puncie-biopsie a tumorii pancreatice.
Ecografia ca metod screening determin indicaiile metodelor miniinvazive (ERCP,
CPTH), iar pentru verificarea rezecabilitii tumorale se va include i TC, TC spiralat 3D, RMN
n regim standard i dinamic, laparoscopie diagnostic.

Foto 1 - Tumoare a corpului pancreatic

L-ficatul;AMS artera mezenteric
superioar;VL artera lienal.

Foto 2 - Imaginea ductului Wirsung n cazul

tumorii cefalopancreatice
T- tumoare;VL - artera lienal;AO aorta.

FEGDS aplicat n stabilirea tumorilor PDM cu prelevarea bioptic a denotat o sensibilitate

de 100%.
Tumorile pancreatice la TDM prezint formaiuni de volum cu contururi neclare n
rezultatul concreterii tumorii n esuturile adiacente, ca regul, esutul tumoros este de densitate
redus dup scara lui Haunssfield. Tomodensitometria abdominal 3D realizat n regim standard
i angiografic a permis vizualizarea invaziei tumorii n esuturile peripancreatice i a vaselor
sanguine cu o sensibilitate de 98% (foto 3, 4).

21

Foto 3 - TC 3D (regim
standard). Formaiune de
volum cefalopancreatic
cu metastaze n ficat

Foto 4 - n faza nativ i porto-venoas

formaiunea de volum din proiecia
cefalopancreasului
este
izodens.
Parenchimul pancreatic +40 Un- n faza
nativ, +100 Un n faza porto-venoas.

Sensibilitatea i specificitatea ERCP n diagnosticul cancerului pancreatic sunt n jur de 90%.

Aspecte caracteristice au fost descrise n
funcie de localizarea tumorii. Este vorba cel
mai adesea de imagini de stop la nivelul
canalului Wirsung.
Dac tumora se afl la nivelul capului de
pancreas, imaginea este de dubl stenoz
biliar i pancreatic cu dilataie cefalic la
nivelul coledocului i lips de opacifiere a
Wirsungului.
O alt imagine caracteristic este aceea de
stenoz a canalului Wirsung cu aspect
moniliform al acestui canal n amont de
stenoz traducnd o pancreatit cefalic (foto
Foto 5 - ERCP - stenoza ductului Wirsung 5). Aceast explorare radiologic a cilor
ce se mbin cu dilatare suprastenotic
biliare n cancerul pancreatic a permis
evaluarea: gradului obstruciei biliare.
Utilizarea secvenelor de achiziie ultrarapid (IRM), permite ameliorarea rezoluiei i
prin urmare a definiiei stucturilor canalare i vasculare. Performanele metodei sunt intersante
mai ales n apreciera invaziei vasculare. Examenul are o valoare predictiv de rezecabilitate de
93%.
Aprecierea rezecabilitii s-a realizat cu sensibilitatea metodelor imageriei neinvazive i
invazive prezentat n tabelul 3.

22

Tabel 3. Diagnosticul imagistic al tumorilor pancreatice, ampulare i ale PDM

Nr. de pacieni
supui
%
examinrii

Examenul imagistic

Sensibilitatea
%

Imagerie neinvaziv
Ecografie
Radiografie cu mas baritat a stomacului i duodenului
FEGDS cu prelevarea bioptatului (Cr. a PDM)
Tomodensitometria abdominal (TC)
Tomodensitometrie abdominal 3D: regim standard i
angiografic
Imagerie prin rezonan magnetic (IRM )
Imagerie invaziv
ERCP
Puncie-aspiraie-citologie ghidat

860
780
70
315

100
91
8,14
32,63

70
60
100
83

80

9,3

98

380

44,17

93

603
12

70,11
1,39

90
100

Pregtirea preoperatorie a pacienilor cu tumori obstructive complicate cu icter mecanic

este obligatorie i va include 2 componente principale: decompresia endoscopic sau
percutanatranshepatic a cilor biliare i tratamentul farmacoterapeutic cu monitorizarea
funciilor hepatorenale i cardiovasculare.
Factorii care au determinat rezecabilitatea tumorii (stabilii prin bilanul de extensie
tumoral) au fost urmtorii: diametrul tumorii mai mic de 3 cm, localizarea tumorii, absena
invaziei esutului peripancreatic, absena invaziei ganglionare la distan, absena unei invazii
vasculare i/sau nervoase, absena metastazelor.
Operaiile de rezecii au fost realizate n 76 (8,83%) cazuri: duodenopancreatectomie
cefalic 51(5,93%) cazuri (operaia Traverso Longmire 3(0,35%) cazuri, operaia Whipple
48(5,58%) cazuri), rezecii segmentare pancreatice - 2(0,23%)cazuri, rezecii corporocaudale
15(2,74%) cazuri, rezecie caudal 8(0,93%) cazuri). Enuclearea tumorii pancreatice s-a realizat
n 2 (0,31%) cazuri. n cazurile avansare pacienii au fost supui interveniilor chirurgicale
paliative: anastamoz biodigestiv, By-pass biliodigestiv, drenarea CBP 516(60,0%) cazuri,
stentare endoscopic 73(8,49%)cazuri, splanhnicectomie toracoscopic- 8(0,93%). Laparotomie
cu prelevarea biopsiei au fost efectuate n 185(21,51%) cazuri.
Terapia complex medicamentoas indicat la etapa precoce postoperatorie a inclus: corecia
volemic; antibioterapia profilactic sau terapeutic; corecia funciei pancreatice i a altor
organe i sisteme; corectarea metabolismului energetic; terapie anticoagulant i reologic;
profilaxia pancreatitei acute postoperatorie; metode terapeutice pentru restabilirea precoce a
tranzitului intestinal; terapia simptomatic i a patologiilor concomitente.
Mortalitatea postoperatorie precoce a fost nul. Rezecabilitatea este de 9,06%, ceea ce
corespunde accepiunilor din literatura de specialitate.
Examenul patomorfologic realizat a condus la constatarea urmtoarelor rezultate: cancer
acinocelular -10 (1,16%), adenocarcinom pancreatic 643 (74,78%), chistadenocarcinom
pancreatic 99 (11,51%), carcinoid pancreatic 31 (3,6%), cancer PDM-70 (8,14%), cancer
ampular 7 (0,81%).
Supravieuirea maximal pentru cazurile de carcinoid pancreatic a fost de 8 ani, pentru
cancer pancreatic supravieuirea medie pe grup de 26 luni, supravieuire maximal de 4 ani,
pentru cancer a PDM-30 luni, supravieuire maximal-4,5ani.
Prognosticul acestei afeciuni este rezervat, mai puin de 20% dintre pacieni
supravieuind peste un an de la stabilirea diagnosticului, rata supravieuirii la 5 ani fiind de
numai 4,1%.

23

Concluzii
Algoritmul de diagnostic al tumorilor pancreatice, ampulare i ale PDM va include
obligatoriu testul biochimic al bilirubinei, enzimelor, citolizei hepatice, protrombinei, teste
speciale-markerii tumorali, ecografia ca metod screening, ulterior determin indicaiile
metodelor miniinvazive (ERCP, CPTH), iar pentru verificarea rezecabilitii tumorale se va
include i TC, TC spiralat 3D, RMN n regim standard i dinamic, laparoscopie diagnostic;
Metodele imagistice contemporane: USG, TC, TC 3D, RMN, permit diagnosticarea eficient
a tumorilor pancreatice, ampulare i ale PDM ceea ce n funcie de stadiu i particularitile
tumorii se va alege i realiza ntr-o manier standardizat procedeul de rezecie sau de
tratament paliativ pentru a reduce maximal mortalitatea i morbiditatea;
Datorit adresrii tardive i evoluiei rapide a maladiei majoritatea pacienilor au tumori
nerezecabile n momentul diagnosticrii ceea ce conduce la necesitatea aplicrii unui
tratament paliativ.
Este necesar obligatoriu tratamentul complementar (chimio-, radioterapie) care crete
supravieuirea pacienilor cu pancreatectomie.
Bibliografie
1. Angelescu N., Tratat de chirurgie, Bucureti, 2000;
2. Buligescu L. Tratat de hepatogastorenterologie. Editura AMALTEA, Bucureti, 1999;
3. Hotineanu V., Hotineanu A., Cazac A, Bogdan V.et all. Oportuniti chirurgicale n
tumorile zonei hepatobiliopancreatice. Chirurgia, supl. I, Rezumate, Editura Celsius, 2008;
4. Howard J, Idezukiy, Ihse I., Pprinz R. ,- Surgical Diseases ol the Pancreas; eds. Williams
& Wilkins 1998:1-668.
5. Miculi Florin, Vrcu Flore. Boli chirurgicale ale pancreasului. Patologie i tehnici
operatorii. Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 2005;
6. Schwatz S., Shiers G.T., Spencer F., Principles of Surgery, New Jork, 1994;
7. Turlatu Dumitru, Endoscopie biliopancreatic, Editura Tehnic, Bucureti, 1997;
8. . ., . , -2000;
9. .., .., , ,
, 1995;
10. .., ,
, , 2000.

VALOAREA EXPLORRILOR CLINICO-IMAGISTICE N STABILIREA

INDICAIEI I A VOLUMULUI INTERVENIEI CHIRURGICALE LA PACIENII
CU VARICE A MEMBRELOR INFERIOARE
Eugen Guu1, Dumitru Casian1, Vasile Culiuc1, Vladimir Ivanov2
1
- Catedra Chirurgie General i Semiologie, USMF Nicolae Testemianu
2
- IMSP CNPMU, Chiinu
Summary
Value of clinical-imagistic explorations in establishing of indication and volume
of surgical intervention in patients with varicose veins of lower limbs
Several noninvasive clinical tests are available for the preoperative evaluation of the
patients with varicose veins. Current study analyzes the interobserver variability in interpretation
of functional clinical tests as well as their value by comparison with results of duplex scanning.
Rezumat
Multiple probe clinice noninvazive sunt disponibile pentru evaluarea preoperatorie a
pacienilor cu varice. Studiul curent analizeaz variabilitatea interobservatorie a interpretrii
probelor clinice funcionale, precum i valoarea acestora comparativ cu rezultatele duplex
scanrii.
24

Actualitatea temei
Varicele membrelor inferioare reprezint o veritabil problem, ndeosebi pentru populaia
rilor vestice [15], fiind identificate actualmente la 20-25% din femeile adulte i 10-15% din
brbai [27]. Dei cunoscut nc din epoca antic, boala varicoas mai reprezint i astzi o
patologie cu multiple lacune n explicarea patogenezei, formularea diagnosticului exact i, mai
ales, n stabilirea indicaiei ctre i aprecierea volumului interveniei chirurgicale. Totui, odat
cu acumularea noilor cunotine referitoare la fiziopatologia bolii, numeroase probe clinice
funcionale (PCF) au fost propuse n literatura de specialitate cu scop de a facilita diagnosticul i,
respectiv, tratamentul pacienilor cu aceast patologie [28]. Ultimul a evoluat esenial recent, la
momentul actual tratamentul chirurgical cptnd viz patogenetic, ceea ce presupune nu att
efectuarea flebectomiilor extinse cu nlturarea tuturor venelor varicos dilatate, ct lichidarea
tuturor punctelor de reflux venos patologic, acestea urmnd a fi identificate preoperator,
apelndu-se la PCF i metodele imagistice moderne de examinare.
Dei bine cunoscute de ctre medicii specialiti i utilizate, nc pe larg, n practica
cotidian, PCF relev doar o informaie indirect despre starea funcional a sistemului venos a
extremitilor pelviene [13], iar n condiiile apariiei noilor explorri paraclinice neinvazive
precum ultrasonografia Doppler i duplex scanarea (DS), primele au pierdut din importan [1],
rolul i locul acestora printre metodele de evaluare preoperatorie a bolnavilor cu varice fiind
incerte.
Obiectivele lucrrii
Studiul curent a fost realizat cu scop de apreciere a valorii PCF n stabilirea indicaiei i a
amplorii interveniei chirurgicale la bolnavii cu varice a membrelor inferioare. Un alt obiectiv a
fost determinarea variabilitii interobservatorii a interpretrii rezultatelor PCF i, respectiv, a
utilitii acestora n cadrul evalurii preoperatorii a pacienilor.
Material i metode
Pe parcursul a patru luni (februarie - mai, 2008) n Clinica Chirurgie General - Semiologie,
la baza IMSP SCM nr.1, a fost desfurat o cercetare prospectiv, ce a presupus compararea
rezultatelor examenului clinic obiectiv al bolnavilor cu varice a membrelor inferioare obinute n
urma utilizrii PCF cu cele cptate la DS.
Criteriile de includere n lotul de studiu au fost: (1) prezena venelor superficiale varicos
dilatate, uor decelabile la simpla inspecie, la cel puin unul din membrele inferioare; (2) lipsa n
antecedente a interveniilor chirurgicale asupra membrului inferior examinat efectuate pentru
maladii venoase. Din lotul cercetat au fost exclui: (1) bolnavii cu traumatisme osteoarticulare n
antecedente la nivelul extremitii purttoare de varice, ce fuseser operai sau au suportat
imobilizri ndelungate; (2) pacienii dup scleroterapia varicelor n antecedente.
Evaluarea clinic a bolnavilor a fost realizat independent de ctre doi examinatori, aceasta
fiind anticipat de un acord de consens ntre cei doi medici, referitor la metodica similar de
efectuare i interpretare a PCF.
Surprinztor, metodica descris n diverse manuale sau ghiduri pentru instruirea studenilor
variaz dramatic pentru unele PCF, uneori una i aceiai prob fiind denumit diferit n diverse
surse literare, ceea ce, previzibil, conduce spre o confuzie, fcnd dificil att nsuirea corect a
PCF, ct i utilizarea unui limbaj unic de ctre specialiti. Din acest motiv, naintea iniierii
studiului, am efectuat revista literaturii de specialitate, inclusiv a manuscriselor i publicaiilor cu
caracter didactic, autohtone i de peste hotare, relevnd tehnica efecturii PCF. Au fost selectate
pentru evaluare cele mai frecvent descrise i utilizate n practic PCF, metodica exercitrii lor
fiind redat n consecutivitatea n care acestea au fost efectuate.
Proba Hachenbruch (denumit i proba de tuse [4]): Tehnica. Mna examinatorului se
aplic pe locul de revrsare a venei saphena magna (VSM) n cea femural (n regiunea
proieciei crosei safeniene), iar bolnavul, aflat n ortostatism, este rugat s tueasc [10].
Interpretare. n momentul tusei degetele examinatorului vor percepe un impuls distinct (prob
pozitiv), considerat drept indice al insuficienei valvulei ostiale [10]. Mecanismul. n timpul
efortului tusic diafragmul se contract, ngustnd lumenul venei cave inferioare i crete subit
25

presiunea intraabdominal. Valul de reflux venos ce rezult se transmite prin vena iliac comun
i cea extern spre cea femural, iar de aici, datorit incompetenei valvulei ostiale, spre
trunchiul magistral al VSM [8, 10, 14].
Proba Schwartz: Tehnica. Examinatorul se plaseaz de partea membrului inferior cu
varice, bolnavul fiind n ortostatism [3]. Palma stng se aeaz transversal pe faa antero-intern
a coapsei, sub vrful triunghiului femural Scarpa, exercitnd o compresiune moderat [3, 5, 11].
Cu degetele minii drepte, se percut brusc trunchiul VSM imediat sub cros [11].
Interpretare. O und pulsatil retrograd este simit de palma stng (prob pozitiv) dac
exist incompetena trunchiului safenian [11, 12, 16]. Mecanismul. Unda de percuie se
transmite proximal i permite reperarea prin palpare a traiectelor venoase subcutanate
invizibile la inspecie; n insuficiena valvular a venelor superficiale, ns, unda fiind
transmis i n sens distal [1].
Proba Sicard (denumit i proba de tuse [8]): Tehnica. Inspecia sau palparea zonei
anatomice de proiecie a crosei VSM n momentul n care bolnavul tuete [3]. Deosebirea de
proba Hachenbruch const doar n faptul c bolnavul se afl n decubit dorsal [5, 8, 11].
Interpretare. Se observ o bombare sau se percepe fremismentul de regurgitare la nivelul crosei
n momentul tusei (prob pozitiv) [1, 3, 5, 11, 12, 16]. Mecanismul. Umflarea pachetelor
venoase, se datoreaz creterii presiunii prin efort, unda sangvin propagndu-se distal pe
traiectul venei n prezena insuficienei ostiale [7, 11].
Proba Trendelenburg (denumit i proba Brodie-Trendelenburg-Troianov [5, 6, 7, 8, 11,
14]; proba Troianov-Trendelenburg [9, 10]; proba Brodie-Trendelenburg [16, 28]): Tehnica.
Pacientul aflat n decubit dorsal ridic membrul inferior examinat la vertical (aproximativ la
45[5]) i se ateapt (eventual masnd uor prin micri de netezire dinspre plant spre
regiunea inghinal [6]) golirea i colabarea venelor superficiale [1]. Se aplic un garou elastic
n treimea superioar a coapsei suficient pentru a comprima VSM nu ns i vena femural [6,
28], sau examinatorul comprim cu degetele crosa VSM (n ultimul caz proba mai e denumit i
micro-Trendelenburg [3]) [1]. Meninnd compresiunea, bolnavul este trecut n ortostatism i se
apreciaz oportun (timp de 20-30 sec [10]), prin inspecie atent, caracterul umplerii cu snge a
venelor subcutanate [1, 5, 6, 8]. Interpretare. Cu garoul pe loc venele superficiale rmn pentru o
perioad de timp colabate [9, 10, 12]. Suprimarea compresiunii digitale sau ridicarea brusc a
garoului poate evidenia umplerea rapid descendent a varicelor (prob pozitiv) [1, 3, 7, 16].
Mecanismul. Din cauza insuficienei ostiale i axiale a safenei ridicarea garoului va conduce la
umplerea brusc, de sus n jos, a venelor subcutanate, ceea ce dovedete existena refluxului
patologic din vena femural n VSM [5, 11, 12]. Proba se va efectua rapid, deoarece peste 30 sec
venele superficiale distale se vor umplea chiar i n prezena compresiunii valvulei ostiale [9] sau
competenei acesteia [1, 10].
Descris original de ctre autori doar pentru testarea incompetenei jonciunii safenofemurale (JSF), pe parcurs numeroase modificri au fost introduse n executarea i interpretarea
probei [28]. Astfel, unii autori recomand ca evaluarea rezultatelor s se efectueze dup Bernsten
[5, 6], pe lng rezultatul pozitiv mai existnd nc trei posibile [2]. Proba este negativ dac n
poziia vertical a bolnavului cu garoul la baza coapsei venele superficiale se umplu rapid (timp
de 10-12 sec) cu snge de jos n sus, iar ridicarea garoului va aduce o umplere suplimentar lent
nesemnificativ [2, 5, 8, 28]. Aceasta sugereaz incompetena valvulelor venelor perforante (VP)
n prezena unei funcii satisfctoare a aparatului valvular al trunchiului VSM [5, 6, 8], dei
proba nu permite aprecierea numrului i localizarea VP incompetente [28]. Proba se consider
dublu pozitiv atunci cnd venele superficiale se umplu rapid pn la ridicarea garoului, iar dup
lichidarea compresiunii turgescena varicelor continu s creasc, dilatndu-se i alte vene
subcutanate [5, 8, 28]. n acest caz are loc mbinarea insuficienei valvulelor VP cu cea a VSM
[5, 6]. n cazul probei considerat nul venele superficiale se umplu lent (timp de 30 sec) de jos
n sus n prezena garoului, gradul i rapiditatea umplerii nefiind influienate de ridicarea acestuia
[5, 8, 28]. Acest tablou se observ n cazul unui aparat valvular intact att al venelor subcutanate
ct i al VP [8].
26

Deoarece noi am apelat la alte PCF pentru identificarea incompetenei sistemului perforant,
proba Trendelenburg a fost utilizat n studiul curent numai pentru decelarea incompetenei
sistemului superficial, rezultatul fiind interpretat doar ca pozitiv sau negativ, ultimul indicnd
absena depistrii incompetenei trunchiului safenian.
Pentru aprecierea strii funcionale a valvulelor venei saphena parva (VSP), pe lng
garoul de la baza coapsei, lsat pe loc pe ntreaga durat a probei (pentru a exclude eventualul
reflux prin VSM), a fost aplicat nc unul n treimea superioar a gambei, metodica i evaluarea
rezultatelor probei efectundu-se dup aceleai principii, descrise mai sus [8].
Proba celor trei garouri (denumit i proba Barrow-Cooper [5], einis [10], BarrowCooper-einis [9], Ochsner-Mahorner [2, 28]): Tehnica. Pacientul aflat n decubit dorsal ridic
membrul examinat la vertical, pentru al goli de snge [3, 7]. Se aplic ulterior trei garouri:
primul - la baza coapsei (sub confluiena safeno-femural), al doilea - deasupra genunchiului, iar
al treilea - sub genunchi (sub confluiena safeno-popliteal) [1, 3, 5, 7, 9, 11, 12]. Garourile nu
trebuie s jeneze circulaia venoas profund [3]. Bolnavul trece n ortostatism, observndu-se
umplerea varicelor n ariile delimitate de garouri pn la, iar ulterior i dup ridicarea succesiv a
acestora, ncepnd cu cel distal [1]. Interpretare. Apariia venelor turgescente ntre garouri (ntrun interval de timp mai scurt de 30 sec) indic asupra existenei n acest sector a VP
incompetente (prob pozitiv) [5, 9, 10, 11, 16]. Mecanismul. Datorit existenei VP
incompetente ntr-una din ariile delimitate de garouri, prin aplicarea crora se exclude eventuala
cale de drenaj venos, fluxul sangvin este direcionat dinspre venele profunde spre cele
superficiale, ceea ce duce la umplerea varicelor. Pentru executarea probei este nevoie de doar 30
sec, peste acest interval varicele se pot umple cu snge de la periferie, rezultatul devenind
inconcludent [7, 11].
Pentru descoperirea unor eventuale VP incompetente i n alte zone, precum i pentru o
localizare mai exact a acestora garourile pot fi mutate, prin repetarea probelor de cte ori este
nevoie [7, 11].
Ridicarea garoului de sub genunchi permite refluxul prin jonciunea safenopoplitee (JSP)
cnd exist insuficiena acesteia, ce e urmat de umplerea retrograd (de sus n jos) a venelor
superficiale din bazinul VSP [7, 16]. Umplerea retrograd a venelor varicoase, dup ridicarea
garoului de deasupra genunchiului, semnific o insuficien a VP localizate la nivelul coapsei
[16]; umplerea retrograd a varicelor, la ridicarea garoului fixat la baza coapsei, indic o
incompeten a valvulei crosei VSM, interpretarea devenind similar cu cea a probei
Trendelenburg [2, 3, 11, 12].
Proba de mar (denumit i proba Delbet [7, 16]; Perthes [1, 2, 3, 28]; Delbet-Mocquot
[11]; Delbet-Perthes [6, 8, 9, 10, 14]): Tehnica. Pacientului aflat n ortostatism i se aplic un
garou sub genunchi [8, 11] sau imediat deasupra genunchiului [1, 5, 6, 7, 12, 16, 28] fr a se
jena circulaia venoas profund, apoi acesta este rugat s mearg [11] sau s fug pe loc [8]
timp de 5-10 min [14]. Interpretare. Dac dup mar varicele se golesc i colabeaz (prob
pozitiv) atunci axul venos profund se consider permeabil [14]; umplerea excesiv i
tensionarea venelor superficiale, cu apariia sau intensificarea durerilor n timpul mersului (prob
negativ) sugernd o permeabilitate redus sau obstrucia venelor profunde [11]. Mecanismul.
Punerea n funcie a pompei musculare gambiere n timpul mersului va accelera golirea
venelor subcutanate n cazul cnd VP sunt permeabile i competente, iar axul profund - liber,
varicele datorndu-se refluxului pe traiectul VSM [6, 11]. Persistena varicelor, fr ca acestea
s-i modifice volumul indic existena insuficienei venoas superficiale n asociere cu VP
incompetente [5, 11, 12]. Obstacolul la nivelul sistemului venos profund va face dificil drenaluj
venelor subcutanate de sub nivelul aplicrii garoului cu accentuarea turgescenei varicelor n
timpul mersului.
Proba compresional (denumit i proba Pratt-1 [10]; Mayo-Pratt [6, 14]; Perthes [7, 11]):
Tehnica. Bolnavul aflat n decubit dorsal eleveaz membrul inferior pentru al goli de snge,
ulterior la baza coapsei se aplic un garou care s nu stinghereasc ns circulaia venoas
profund. Examinatorul aplic un bandaj elastic compresiv de la nivelul degetelor piciorului pn
27

n 1/3 medie a coapsei i bolnavul e rugat s mearg timp de 10-30 min [5, 6, 11, 12, 28],
urmrindu-se acuzele acestuia [7]. Interpretare. Dac bandajul elastic este bine tolerat n timpul
mersului (prob pozitiv) venele profunde se consider permeabile [7]. Mecanismul. Dac axul
venos profund este liber i VP - permeabile, bandajul elastic favorizeaz circulaia de ntoarcere,
bolnavul tolernd marul fr a prezenta acuze deosebite [7]. Cnd este o tromboz profund i
dilataiile venoase superficiale sunt secundare, bolnavul cere dup 10-15 min s i se ridice
bandajul [7].
Proba Pratt-2 (denumit i proba Pratt [3, 6, 8, 14]): Tehnica. Bolnavului n decubit dorsal
cu venele varicoase golite i se aplic un bandaj elastic compresiv de la nivelul degetelor
piciorului pn n 1/3 medie a coapsei [3]. La acest nivel se aplic un garou care s nu comprime
circulaia venoas profund, bolnavul fiind invitat s se ridice n ortostatism [1, 3, 10]. Se
desfoar bandajul elastic compresiv de sus n jos, aplicndu-se un al doilea bandaj n sens opus,
lsnd ntre acestea un spaiu de 5-6 cm [6, 8, 14]. Se vor inspecta cu atenie venele superficiale.
Interpretare. Apariia de vene varicoase pline n spaiul delimitat de bandaje (prob pozitiv)
indic existena VP incompetente la acest nivel [3]. Mecanismul. VP incompetente permit un flux
retrograd dinspre sistemul profund spre cel superficial, astfel observndu-se turgescena venelor
superficiale ce comunic cu VP incompetente din sectorul desgolit.
Proba Taliman: Tehnica. Dup elevarea membrului inferior examinat, bolnavului aflat n
poziie orizontal i se aplic un garou venos la baza coapsei pentru a suprima doar circuitul
superficial. Ulterior un tub moale de cauciuc cu o lungime de aproximativ 2-3 m, se aplic pe
membrul inferior de jos n sus (de la nivelul plantei pn n treimea superioar a coapsei), n
form de spiral cu o distana ntre spire de 5-6 cm [10], dup ce pacientul trece n ortostatism,
observndu-se venele superficiale n spaiile dintre spire. Interpretare. Turgescena varicelor pe
unul din sectoare (prob pozitiv) indic prezena VP incompetente n acea zon delimitat de
spirele tubului de cauciuc. Mecanismul este similar cu cel din proba Pratt-2.
Probele de identificare a VP incompetente prevd marcarea presupusei localizri a
perforantelor, pentru eventuala lor abordare chirurgical ulterioar. Satisfcnd condiiile unui
studiu orb, cei doi examinatori, nu au marcat, ns, pe piele proiecia VP incompetente,
localizarea acestora fiind recunoscut ulterior i comparat cu cea determinat la DS, avnd drept
reper distana VP incompetent - sol, fiind notat, deasemenea, i pe ce suprafa a coapsei sau a
gambei i n care treime a acestora se afl presupusa VP incompetent identificat clinic.
Evaluarea paraclinic a constat n efectuarea DS de ctre un ecografist experimentat n
examinarea imagistic a sistemului venos profund, perforant i superficial al membrelor
inferioare, neinformat n prealabil despre concluziile examenului clinic. DS a fost realizat cu
ajutorul ecografului Aloka SSD 680EX, utiliznd sonda de 5 Mh. Examenul s-a efectuat n
poziia ortostatic a bolnavului, sprijinit pe un suport special, cu membrul inferior examinat uor
flectat n articulaia genunchiului. Refluxul venos a fost provocat prin proba Valsalva i cea de
compresie la nivelul gambei, realizat distal de locul amplasrii sondei. Drept patologic a fost
considerat refluxul venos ce depea 0.5 sec. Toate VP incompetente depistate ecografic au fost
marcate pe piele cu un marker. Protocolul DS a inclus, de asemenea, i datele referitoare la
extinderea refluxului i prezena venelor comunicante incompetente.
Rezultatele PCF i cele obinute la DS au fost comparate, determinndu-se sensibilitatea
(Sn), specificitatea (Sp) i acurateea (Ac) fiecrei din PCF, pentru calcularea acestor indici fiind
analizate doar cazurile n care a fost observat concordana (Cn) rezultatelor clinice ntre cei doi
examinatori. Variabilitatea interindividual a interpretrii PCF a fost exprimat prin coeficientul
de corelaie Kappa (), reproductibilitatea probelor fiind evaluat dup Landis i Koch ca absent
( < 0); joas (0 0.19); mediocr (0.2 0.39); medie (0.4 0.59); bun (0.6
0.79) sau excelent ( 0.8) [29]. Toate rezultatele au fost rotungite pn la sutimi.
Rezultate i Discuii
Lotul examinat a fost compus din 40 de pacieni (65 membre inferioare), cu o vrst medie
de 48.55 (limite extreme, 20 - 73) ani. Raportul femei/brbai a constituit 28/12. Schimbri
trofice a tegumentelor i ale esuturilor moi a extremitilor examinate caracteristice insuficienei
28

venoase cronice severe (lipodermatoscleroz, ulcer trofic vindecat sau activ) au fost identificate
la 18% din bolnavi. Masa corpului a variat de la 58 kg la 160 kg, constituind n medie 79.58
2.91 kg. Valoarea medie a indicelui masei corporale (IMC) a constituit 28.31 1.09 (limite
extreme, 20.98 - 59.48) kg/m2.
Acurateea PCF n raport cu DS, precum i reproductibilitatea inter-examinatorie a
interpretrii acestora este reflectat n Tabelul 1 (Tab.1).
Tab.1. Valoarea PCF n cadrul examenului preoperator la pacienii cu
varice a membrelor inferioare
Proba clinic
Cn

Sn
Sp
Ac
tusei (Hachenbruch)
0.63
0.27
0.72
0.67
0.71
Schwartz
0.63
0.21
0.41
0.93
0.59
Sicard
0.71
0.38
0.69
0.29
0.57
a
Trendelenburg (VSM )
0.75
0.45
0.88
0.67
0.82
Trendelenburg (VSP b)
0.95
0.74
0.29
0.94
0.86
cu trei garouri (C)
0.98
0.95
0.38
0.82
0.76
cu trei garouri (G)
0.92
0.81
0.72
0.56
0.69
de mar (Delbet)
0.77
0.32
0.91
1
0.91
compresional (Perthes)
0.95
0.79
0.89
0
0.87
Pratt-2 (C)
1
1
0.5
0.75
0.72
Pratt-2 (G)
0.97
0.92
0.78
0.56
0.74
Taliman (C)
0.98
0.96
0.63
0.76
0.75
Taliman (G)
0.95
0.87
0.81
0.56
0.77
Cn - concordana rezultatelor ntre cei doi examinatori; - coeficientul Kappa; Sn - sensibilitatea;
Sp - specificitatea; Ac - acurateea; VSM a - prob efectuat pentru evaluarea venei saphena magna;
VSP b - prob efectuat pentru evaluarea venei saphena parva; C - evaluare la nivelul coapsei;
G - evaluare la nivelul gambei.

Tradiional, efectuarea PCF este considerat obligatorie n timpul examinrii bolnavilor cu

dilatri varicoase a membrelor inferioare [8]. ns acestea nu ofer n toate cazurile o informaie
suficient de clar despre starea sistemului venos profund i nu permit luarea unei decizii referitor
la posibilitatea tratamentului chirurgical [8]. Franzeck et al. semnaleaz c Ac examinrii clinice
n diagnosticarea incompetenei venoase este foarte redus [15]. Din cauza variaiilor anatomice
a sistemului venos multiple investigaii pot fi necesare pentru a localiza sursa de reflux [15].
Exist situaii cnd PCF nu sunt practicabile sau nu sunt concludente, ca n cazul marilor
obezi, cnd varicele sunt abia vizibile [12]. IMC excesiv poate explica reproductibilitatea
mediocr a PCF ce testeaz competena JSF i a trunchiului safenian (proba tusei, proba
Schwartz) obinut n cercetarea curent.
Astfel, n studiul nostru cea mai nalt Ac (0.91) a prezentat-o proba de mar. ns, n
opinia unor autori [28], aceast PCF relev doar obstrucia sistemului venos profund de la nivelul
garoului. Dac nivelul obstruciei venoase este proximal sau distal de nivelul aplicrii garoului,
poate fi obinut un rezultat fals [28], datorit fluxului de ocolire a obstacolului prin intermediul
VP localizate superior i inferior de nivelul obstruciei. Dei are o Sn i Sp nalt, proba de mar
posed o Cn mediocr, ceea ce se poate explica prin dependena rezultatului de gradul de
compresie la nivelul garoului, existnd posibilitatea comprimrii inadecvate a sistemului venos
superficial sau, invers, compresia i a sistemului profund cu provocarea discomfortului sau
durerii n timpul mersului. n acelai timp, rezultatul negativ nu ntotdeauna indic
impermeabilitatea sistemului profund i poate depinde de executarea inexact a probei, de
prezena sub garou a VP incompetente, de sclerozarea manifest a venelor superficiale care
mpiedic colabarea peretelui vascular [10]. n plus, nu este posibil diferenierea cert dintre
ocluzia complet i cea parial a sistemului profund doar pe baza probei de mar.

29

Proba compresional este recomandat ca o metod adiional pentru a determina

competena sistemului venos profund [28], aceasta, spre deosebire de proba de mar, detectnd
obstrucia la orice nivel al sistemului profund, dar nu pare practicabil pentru c: (1) necesit un
timp ndelungat de efectuare i (2) este dificil aplicarea unui bandaj compresiv de un anumit
grad al compresiei propriu pentru fiecare bolnav [28], existnd mereu riscul comprimrii
excesive a sistemului profund cu obinerea unui rezultat fals negativ.
Proba Trendelenburg are o Ac notabil n diagnosticarea varicelor primare, ns
rezultatul negativ nu exclude existena refluxului superficial, ndeosebi n bazinul VSP [13],
Sn identificrii incompetenei la acest nivel fiind redus (doar 0.29 n studiul curent) .
Hoffmann et al. raporteaz c valoarea medie a variabilitii inter-observatorii a probei
Trendelenburg n determinarea incompetenei VSM i VSP exprimat n Kappa, determinat
independent de trei examinatori a fost 0.39 i 0.42, respectiv [15]. Dei reproductibilitatea probei
n situaiile menionate n studiul nostru a fost mai bun (0.45 i 0.74, respectiv) Sn acesteia la
nivelul VSP s-a dovedit a fi joas.
Rezultatele nesatisfctoare oferite de ctre PCF utilizate izolat, au stimulat asocierea la
evaluarea clinic a Doppler-ul de buzunar (hand-held Doppler, HHD) [17]. Astfel, Kim et al.
ntr-un studiu prospectiv comparativ orb, determinnd Ac PCF comparativ cu DS, utilizat ca
gold standard [19], concluzioneaz c PCF au o Ac sczut fa de HHD, recomandnd
revizuirea cursurilor i manuscriselor clinice pentru a substitui PCF cu instruciunea cum trebuie
utilizat HHD n examinarea clinic a bolnavilor cu varice [17]. Totui, Mercer et al. a examinat
bolnavii cu varice primare utiliznd HHD, avnd drept scop identificarea refluxului venos
patologic la nivelul JSF, JSP i a VP de pe coaps [20]. Rezultatele au fost comparate ulterior cu
cele obinute la DS [20]. Sn tehnicii HHD a fost 0.73 la nivelul JSF, 0.77 la nivelul JSP i 0.51 la
nivelul VP de pe coaps [20]. Astfel, autorii concluzioneaz c la pacienii cu varice primare
programarea volumului interveniei chirurgicale utiliznd doar HHD ar fi omis n 24% cazuri
punctele de reflux, HHD nefiind suficient de precis pentru a programa intrevenia chirurgical
pentru varice, DS fiind recomandat naintea tuturor operaiilor pentru varice [20].
PCF ce urmresc identificarea VP incompetente, dei au artat o reproductibilitate
excelent (ntre 0.81 i 0.96), totui nu indic dect aproximativ localizarea perforantelor. Mai
mult ca att, deseori drept VP incompetente au fost considerate unele ramuri comunicante. ns
identificarea incompetenei VP e important, dup cum remarc i Labropoulos et al. [15], altfel
persist riscul unei operaii incomplete i, implicit, al recurenei. PCF nu permit stabilirea exact
a localizrii i numrului de VP incompetente, n acest sens DS fiind metoda preferabil de
localizare a acestora, cu marcajul proieciei lor la piele, ceea ce permite reperarea ulterioar
exact n timpul operaiei.
Blomgren et al. au efectuat un studiu randomizat, comparnd rezultatele la distan la
pacienii operai pentru varice primare care au fost examinai preoperator cu ajutorul DS i la cei
neexaminai preoperator [25]. Interesant, c n 26.5% cazuri DS a sugerat un program operator
diferit fa de cel stabilit dup examinarea clinic [25]. La termenul de doi ani postoperator
reintervenia a fost necesar n 1.4% cazuri la cei operai primar dup duplex evaluare i n 9.5%
- la cei operai primar fr evaluare duplex preoperatorie (p=0.002) [25].
Rezultatele obinute n cadrul studiului curent, precum i datele literaturii de specialitate
sugereaz faptul c PCF, utilizate n complexitate, rmn utile n majoritatea cazurilor pentru
evaluarea competenei sistemului superficial i excluderea prezumtiv o obstruciei la nivelul
axului venos profund. n acelai timp, conform rezultatelor DS au fost nregistrate o serie de
situaii particulare, omise la examenul clinic. Astfel, refluxul patologic prin trunchiul VSM
limitat doar la nivelul coapsei a fost constatat n 36/65 cazuri, limitele extinderii nefiind apreciate
prin PCF.
Astfel, PCF ofer o informaie incert asupra strii sistemului venos al extremitilor
distale, avnd mai degrab o valoare diagnostic orientativ. DS preoperatorie de rutin este
necesar n fiece caz, chiar i n evoluia aparent necomplicat a maladiei varicoase, dac se

30

intenioneaz stabilirea volumul adecvat al interveniei chirurgicale i reducerea recurenei la

distan.
Bibliografie
1. Jecu A. Bolile venoase n Tratat de patologie chirurgical sub redacia N.Angelescu,
Bucureti 2003, Editura Medical, vol.2, p.2224-36.
2. Green RM, Ouriel K. Varicele venoase n Schwartz Sh. Principiile chirurgiei. Bucureti 2007,
Editura Teora, vol. 1, p.1025-7.
3. Ivan V, Ivan C. Varicele membrelor inferioare terapie chirurgical. Timioara 2004, Editura
Brumar, p.66-8.
4. Bhasin N, Scott DJA. How should a candidate assess varicose veins in the MRCS clinical
examination? A vascular viewpoint. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 309-312.
5. Mucu S. Boala varicoas n Chirurgie sub redacia Spnu A, Tipografia Central,
Chiinu 2001, p.293-300.
6. H .B., .., .., ..
, , , 1984, .31.
7. Constantinescu M. Chirurgie. Editura Didactic i Pedagogic R.A.- Bucureti, p.128-130.
8. .., .. . , 2000,
.295-7.
9. .., .., .. . ,
. , ,
1976, .207-8.
10. . , 1986, ..,
.233-236.
11. Palade R. Boala varicoas n Chirurgie general sub redacia Angelescu N, Andronescu PD.
Bucureti 2000, Editura Medical, p.132-141.
12. Proca E. Tratat de patologie chirurgical, Vol. V, partea a II-a, Bucureti, Editura Medical,
1994, p.363-6.
13. Ghidirim Gh, Guu E, Rojnoveanu Gh. Surgical pathology, Chisinau 2006, Medicina, p.2124.
14. Cical E. Semiologie chirurgical. Chiinu 1999, p.207-11.
15. Hoffmann WH, Toonder IM, Wittens CHA. Value of the Trendelenburg tourniquet test in the
assessment of primary varicose veins. Phlebology 2004; 19: 77-80.
16. Neme R, Rotaru A. Boala varicoas n Ghelase F, Georgescu I, Neme R. Chirurgie
general. Bucureti 1999, Editura Didactic i Pedagogic R.A., p.727-8.
17. Kim J, Richards S, Kent PJ. Clinical examination of varicose veins - a validation study. Ann
R Coll Surg Engl 2000; 82(3): 171-5.
18. Vrouenraets BC, Keeman JN. Physical examination - tourniquet tests for varicose veins. Ned
Tijdschr Geneeskd 2000; 144(26): 1267-72.
19. Posnett H, Derodra J. Diagnostic devices in the undergraduate curriculum. JRSM 2004; 97:
310.
20. Mercer KG, Scott DJ, Berridge DC. Preoperative duplex imaging is required before all
operations for primary varicose veins. Br J Surg 1998; 85(11): 1495-7.
21. McIrvine AJ, Corbett CR, Aston NO et al. The demonstration of saphenofemoral
incompetence; doppler ultrasound compared with standard clinical tests. Br J Surg 1984;
71(7): 509-10.
22. Campbell WB, Niblett PG, Ridler BM, Peters AS, Thompson JF. Hand-held Doppler as a
screening test in primary varicose veins. Br J Surg 1997; 84(11): 1541-3.
23. Campbell WB, Halim AS, Aertssen A, Ridler BM, Thompson JF, Niblett PG. The place of
duplex scanning for varicose veins and common venous problems. Ann R Coll Surg Engl
1996; 78 (6): 490-3.
24. Georgiev M. The preoperative duplex examination. Dermatol Surg 1998; 24(4): 433-40.

31

25. Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D. Randomized clinical trial of routine preoperative

duplex imaging before varicose vein surgery. Br J Surg 2005; 92(6): 688-94.
26. Rautio T, Perl J, Biancari F, Wiik H, Ohtonen P, Haukipuro K, Juvonen T. Accuracy of
hand-held Doppler in planning the operation for primary varicose veins. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2002; 24: 450-5.
27. Wolf B, Brittenden J. Surgical treatment of varicose veins. J R Coll Surg Edinb 2001; 46:
154-8.
28. Steiner CA, Palmer LH. A simplification of the diagnosis of varicose veins. Ann Surg 1948;
127(2): 362-71.
29. Landis J, Koch G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics
1977; 33: 159-174.

FEOCROMOCITOM EXTRA-ADRENAL PREZENTAREA CAZULUI CLINIC

I REVISTA LITERATURII
1
Eugen Guu , Valentin Friptu2, Vladimir Vatamanu3, Ala Cerbadji4
Catedra chirurgie general-semiologie1
Catedra obstetric i ginecologie2
Catedra anatomie patologic3
IMSP SCM nr.14
Summary
Extra-adrenal pheochromocytoma report of a case and review of the literature
In the paper is presented an extremely rare case of giant extra-adrenal
pheochromacytoma, located into the small bowel mesentery, complete asymptomatic, diagnosed
rather incidental, and benign by its histological structure. The current case was resolved by a
potential curative surgical intervention, with subsequent favorable and uneventful postoperative
course. A brief review of the literature, concerning to incidence, diagnosis, as well as
physiological, clinical, and histopathological features of pheochromacytoma is presented also.
Rezumat
n articol este prezentat o observaie clinic extrem de rar de feocromocitom extraadrenal gigant, situat n mezoul intestinului subire, complet asimptomatic, diagnosticat mai mult
incidental, benign dup structura histologic. Cazul a fost rezolvat prin intervenie chirurgical
potenial curativ, urmat de o evoluie postoperatorie favorabil i necomplicat. n lucrare, de
asemenea, se prezint o scurt revist a literaturii, referitor la incidena, particularitile
patofiziologice, clinice, diagnostice i histopatologice a feocromocitomului.
Introducere
Feocromocitomul reprezint o tumoare rar, secretoare de catecolamine, derivat din
celulele cromafine. Tumorile, situate n afara glandei adrenale, sunt denumite feocromocitom
extra-adrenal sau paragangliom. n general, feocromocitomul poate determina hipertensiune
sever i aritmie, ce prezint pericol pentru via, din cauza secreiei excesive a catecolaminelor.
n practica cotidian epidemiologia feocromocitomului este apreciat de ctre clinicieni, ca
regula 10 [8]. Aceast regul indic, c 10% din feocromocitoame sunt extra-adrenale (din
care nc 10% - extra-abdominale), 10% - sunt maligne, 10% - bilaterale, 10% - sunt
diagnosticate la pacienii fr hipertensiune arterial i 10% - sunt familiale. Feocromocitomul
poate fi ntlnit la pacieni de orice vrst cu o inciden egal la femei i brbai. Se consider,
c aproximativ 1-8 (0,0001%-0,0008%) cazuri de feocromocitom sunt diagnosticate la un milion
de populaie anual [10]. Aadar, feocromocitomul, situat n afara suprarenalelor i care nu este
nsoit de semne clinice caracteristice evidente, prezint un caz extrem de rar i neobinuit.

32

Prezentarea cazului clinic

Bolnava P, 66 ani s-a spitalizat n secia ginecologie aseptic a IMSP SCM nr.1, Chiinu
pe data de 6.02.2008. Pe parcursul ultimelor 2 sptmni a prezentat dureri abdominale difuze,
fatigabilitate, vertij. La internare starea bolnavei este relativ satisfctoare, pulsul 88
bti/minut, TA 120/ 80 mm Hg. Antecedente de boal hipertonic, schimbri vegetative
majore - lipsesc. La talia de 155 cm, masa corporal constituia 67 kg. La examenul abdominal i
cel vaginal n regiunea inferioar a abdomenului se apreciaz o formaiune de volum, de
dimensiuni 20 x 20 cm. La ultrasonografia transabdominal la nivelul spaiului Douglas s-a
depistat o formaiune heteroecogen, bine delimitat, de dimensiuni 134 x 111 mm. Rezultatele
testelor de laborator de rutin i nivelul CA-125 n limitele normale.
Cu diagnosticul prezumtiv de Chistom ovarian gigant pe dreapt pacienta a fost operat
prin laparotomie pe data de 9.02.2008. La revizia abdomenului organele genitale interne sunt
intacte, s-a depistat o formaiune tumoral de dimensiuni gigante (25 x 20 x 18 cm), de culoare
brun-roie, mobil, cu capsula fragil, situat la rdcina mezoului intestinului subire, la
distana de circa 160 cm de la ligamentul Treitz. Ansa intestinal este ntins pe suprafaa
tumorii, ns cu permeabilitate pstrat, fr semne de ocluzie intestinal. S-a practicat
nlturarea tumorii ntr-un bloc cu ansa intestinului subire implicat, urmat de anastomoza
jejuno-jejunal termino-terminal. La revizia suplimentar minuioas, alte formaiuni, metastaze
n ganglionii limfatice regionali sau n alte organe nu s-au evideniat.
Studierea macroscopic a piesei operatorii: masa tumorii este 1 kg 900 gr, capsula fin i
fragil, la incizie esut de culoare brun-roie nchis, structura granular, fragil, cu
hematoame intratisulare multiple. Examinarea histologic a evideniat prezena cordoanelor de
celule tumorale (feocromocitom), fr atipie nuclear, delimitate de fascicule fine de esut
fibroconjunctiv i acoperite de capsula tumorii. Sunt ntlnite hemoragii n esutul tumoral, zone
de edem i mixomatoz a stromei tumorale, precum i infiltraie inflamatorie.
Perioada postoperatorie a decurs favorabil, fr complicaii, durata spitalizrii a constituit
12 zile. n perioada postoperatorie precoce s-a efectuat tomografia computerizat (TC) toracic i
abdominal formaiuni patologice n limitele glandelor adrenale, cavitii abdominale,
mediastinului, precum i metastaze regionale sau la distan nu s-au depistat. La controlul peste 4
luni postoperator pacienta este complet asimptomatic: pulsul 84-88 bti/minut, TA 120/ 80
mm Hg, fr corecie medicamentoas, masa corporal 64 kg.
Discuii
Termenul feocromocitom (phios nseamn ntunecat, croma nseamn culoare i
cytoma nseamn tumor), se refer la culoarea, pe care o capt celulele tumorale dup
coloraia cu sruri de crom.
Feocromocitomul este o tumoare extrem de rar, frecvena acesteia fiind estimat la
aproximativ 1-8 (0,0001%-0,0008%) cazuri la un milion de populaie anual [10]. Dei
feocromocitomul este ntlnit la pacienii de orice vrst cu o inciden egal la femei i brbai,
se observ, totui, prevalena tumorii la un anumit grup de populaie. Astfel, incidena patologiei
crete mpreun cu vrsta bolnavilor, ajungnd la 0,1% la persoanele vrstnice [5]. La pacienii,
care au avut deja tumoare adrenal incidental, prevalena feocromocitomului este 4%-6%, iar
predispoziia genetic la bolnavii cu tumoare stabilit poate fi depistat n circ 10%-20% de
cazuri, n deosebi ca component al neoplasmului endocrin multiplu (MEN) 2A i 2B sau a
neurofibromatozei. n sfrit, feocromocitomul este diagnosticat n peste 5% de observaii la
pacienii evaluai pentru hipertensiune arterial, asociat de alte semne clinice caracteristice
(cefalee, transpiraii, palpitaie etc.)
Manifestrile clinice ale feocromocitomului sunt rezultate din secreia excesiv a
catecolaminelor de ctre tumoare. Eliberarea catecolaminelor (mai frecvent a norepinefrinei i
epinefrinei, i mai rar a dopaminei) conduce la efecte biologice binecunoscute. Astfel,
stimularea receptorilor alfa-adrenergici mrete tensiunea arterial, contraciile cardiace,
glicogenoliza, gluconeogeneza i produce relaxarea intestinal. Stimularea receptorilor betaadrenergici provoac accelerarea i intensificarea contraciilor cordului [7].
33

n acelai timp, secreia catecolaminelor din feocromocitom nu este similar cu cea din
esutul adrenal sntos. Spre deosebire de glanda sntoas, feocromocitomul nu este inervat i
eliberarea catecolaminelor nu este determinat de stimularea neural. Mecanismul exact de
eliberare a catecolaminelor din tumoare nu este definitivat, dar actualmente se explic prin
presiune direct, influena unor medicamente i modificrile de circulaie sangvin n tumoare
[9].
Feocromocitomul se evideniaz prin modificri clinice foarte variabile. Simptomatica
devine evident la eliberarea masiv a catecolaminelor, ceea ce poate fi indus de schimbarea
poziiei corpului (trecerea n ortostatism, ridicarea capului), mrirea presiunii abdominale,
traum, exerciii fizice, natere, anestezie, intervenii chirurgicale, stres, utilizarea unor
medicamente sau alimente [11]. Tabloul clinic al tumorii poate varia de la cel asimptomatic cu
nivelul normal al tensiunii arteriale la pacienii cu feocromocitom ereditar sau incidentom de
dimensiuni mici, pn la semne evidente i potenial letale la bolnavii cu tumori mari,
funcionale, aprute sporadic. Hipertensiunea arterial reprezint un semn clinic de baz i se
stabilete n forma paroxismal n 50% de cazuri, sau n cea persistent n 30%. [2]. Bolnavii
pot avea crize hipertensive, care nu rspund la tratamentul convenional, n asociere cu anxietate.
Semnele clinice se pot repeta zilnic, sau mai rar o dat n sptmn sau lun. Durata
epizodului hipertensiv, de asemenea, este individual: de la cteva minute pn la multe ore, cu
ameliorare treptat.
Este necesar de cutat insistent feocromocitomul la persoane cu hipertensiune arterial
refractar la multiple medicamente, variabilitate larg a indicelor tensiunii arteriale, rspuns
paradoxal la medicaie antihipertensiv (n deosebi, la -blocatori), epizoade neexplicabile de
vertijuri i hipotensiune ortostatic, anamnez familial a feocromocitomului sau alte formaiuni
incidentale n glandele adrenale. n afar de hipertensiune, semnele tipice includ cefalea (80%),
descris de pacieni ca una intens i global, palpitaiile (64%) i transpiraiile (57%) [2, 4]. Mai
rar acuzele suplimentare includ tremorul, anxietatea, fatigabilitatea, greurile, voma, bufeurile,
durerea toracic sau abdominal, constipaia i prezena megacolonului [2].
Cu toate aceasta, peste 8% din pacieni sunt complet asimptomatici, mai ales cei cu unul
dintre sindroamele genetice, asociate cu feocromocitom, sau cu o tumoare cistic de dimensiuni
importante. n cazul prezentat, bolnava nu a avut acuze tipice pentru feocromocitom, i nu a
necesitat tratament medicamentos. n acelai timp, suspecia la sindroamele genetice sau
etiologia familial n cazul prezentat nu s-au confirmat.
Peste 90% din feocromocitoame sunt localizate n glanda adrenal, i 98% - n abdomen.
Feocromocitomul extra-adrenal se dezvolt din esut paraganglional cromafin n sistemul nervos
simpatic. Dei acesta poate aprea oriunde, de la baza craniului pn la vezica urinar,
localizarea mai tipic include zona apropiat de originea arterei mezenterice inferioare sau
peretele vezicii urinare [9].
Numai examinrile imagistice pot confirma suspiciunile clinice de prezen a
feocromocitomului. Ultrasonografia poate prezenta o metod iniial sau de screening n
diagnosticul tumorii, localizate n glanda adrenal. n acelai timp, ultrasonografia
transabdominal poate fi puin efectiv n cutarea, localizarea sediului i aprecierea
particularitilor structurale ale feocromocitomului extra-adrenal [1]. La pacienta noastr
ultrasonografia, fiind o metoda diagnostic primar, a sugerat i date eronate n privina
localizrii i originii tumorii.
Metodele imagistice de preferin n diagnosticul feocromocitomului sunt considerate
TC-scanarea abdominal i rezonana magnetic-nuclear (RMN). Totodat, RMN este mai
superioar dect TC. S-a raportat, c RMN are o sensibilitate practic 100% n detectarea
feocromocitomului adrenal, nu necesit contrastare, i evit influena radiaiei ionizante asupra
pacientului [1]. RMN este mai exact dect TC i n evidenierea feocromocitomului extraadrenal.
Majoritatea feocromocitoamelor sunt benigne i tratamentul chirurgical este curativ n
mai mult de 90% de cazuri. Pentru prima dat nlturarea chirurgical a feocromocitomului a fost
34

efectuat de ctre Cezar Roux din Elveia n anul 1926. Mai trziu, dar n acelai an Charles H.
Mayo a practicat rezecia tumorii n Statele Unite [6]. Supravieuirea bolnavilor dup intervenie
chirurgical este aproximativ 98%-100%.
Macroscopic, greutate feocromocitomului poate atinge pn la 2-3 kg, ns n mediu are
100 grame. Tumoarea este bine ncapsulat, bogat vascularizat, de culoare brun-roietic.
Histologic, celulele tumorale sunt aranjate n form de cercuri i conglomerate, separate de spaii
lineate cu epiteliu, realiznd un aspect clasic de feocromocitom, numit zellballen [5]. Celulele
variaz ca dimensiuni i form, i includ citoplasma bazofilic granular sau eozinofilic.
Nucleul este rotund sau oval, cu nucleoli proemineni. Aproximativ 10% din feocromocitoame
sunt maligne. Malignizarea este definit ca invazie direct a tumorii n esuturile adiacente sau
evidena metastazelor la distan [3]. Actualmente nu exist criterii histopatologice stricte, care
pot diferenia tumoarea benign de cea malign, dect indexul mitotic i atipia nuclear [2, 5].
Aadar, n lucrare este prezentat un caz clinic extrem de rar de feocromocitom extraadrenal gigant, situat n mezoul intestinului subire, asimptomatic complet, diagnosticat mai mult
incidental, benign dup structura histologic, i asociat cu rezolvarea chirurgical potenial
curativ.
Bibliografie
1. Blake MA, Kalra MK, Maher MM, et al. Pheochromocytoma: an imaging
chameleon. Radiographics 2004;24 Suppl 1:S87-99.
2. Bravo EL, Tagle R. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocr
Rev 2003;24:539-53.
3. Eisenhofer G, Bornstein SR, Brouwers FM, et al. Malignant pheochromocytoma:
current status and initiatives for future progress. Endocr Relat Cancer 2004;11:423-36.
4. Gifford RW Jr, Manger WM, Bravo EL. Pheochromocytoma. Endocrinol Metab Clin
North Am 1994;23:387-404.
5. Kaltsas GA, Besser GM, Grossman AB. The diagnosis and medical management of
advanced neuroendocrine tumors. Endocr Rev 2004;25:458-511.
6. Kudva YC, Sawka AM, Young WF Jr. Clinical review 164: The laboratory diagnosis of
adrenal pheochromocytoma: the Mayo Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab
2003;88:4533-9.
7. Lenders JW, Pacak K, Walther MM, et al. Biochemical diagnosis of
pheochromocytoma: which test is best? JAMA. 2002;287(11):1427-34.
8. Manger WM. Editorial: In search of pheochromocytomas [editorial]. J Clin Endocrinol
Metab 2003;88:4080-2.
9. Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, et al. Recent advances in genetics, diagnosis,
localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001;134:315-29.
10. Walther MM, Keiser HR, Linehan WM. Pheochromocytoma: evaluation, diagnosis,
and treatment. World J Urol 1999;17:35-9.
11. Witteles RM, Kaplan EL, Roizen MF. Sensitivity of diagnostic and localization tests
for pheochromocytoma in clinical practice. Arch Intern Med 2000;160:2521-4.

UNELE ASPECTE DE PROFILAXIE ALE HEMORAGIILOR DIN VARICELE

ESOFAGOGASTRICE LA PACIENII CU HIPERTENSIUNE PORTAL
Alin Bour, Lilian Cazacu, Andrei Leco, Gheorghe Lisnic, Ninela Bour
Curs Chirurgie, Facultatea Stomatologie, Spitalul Clinic Militar Central
Summary
The article shows the assessment of the treatment outcome of 72 patients with portal
hypertension during the 8 years period. 65 patients were diagnosed wiith hepatic, cirrhosis and 7
patients with extrahepatic portal hypertension.
35

To all patients with hepatic cirrhosis has been performed a paravasal endoscopic
sclerosation of dilated esofagial veins with 0,5% etoxisclerol associated to administration of
nonsclective beta-blokers.
To patients with extrahepatic portal hypertension have been performed either porto-caval
anastomosis, or hepatic vein stenting (Chiari disease). No complications reported.
Rezumat
Articolul reprezint o analiz a rezultatelor tratamentului a 72 pacieni cu hipertensiune
portal pe o perioad de 8 ani. La 65 pacieni a fost dianosticat ciroza hepatic, iar la 7 pacieni
hipertensiune portal extrahepatic.
La pacienii cu ciroza hepatic s-a efectuat sclerozarea endoscopic paravazal a varicelor
esofagiene cu etoxisclerol 0,5% n combinare cu administrarea -blocatorilor neselectivi.
La pacienii cu hipertensiune portal extrahepatic s-au efectuat anastomoze porto.cavale
sau aplicarea stenului n v.hepatice (boala Chiari). Complicaii n-au fost nregistrate.
Actualitatea temei
Hemoragia din varicele esofagiene i gastrice este una din cele mai grave complicaii ale
hipertensiunii portale i este cauza principal de deces la pacienii cu ciroz hepatic. 40% dintre
pacieni cu ciroz hepatic compensat au varice esofagiene (1).
Acest indice crete la 60% dac pacientul prezint ascit (2). n urm cu 25 de ani,
mortalitatea la primul epizod hemoragic prin efracie variceal era de 50 %, procent care crete
cu nc 30% la epizoadele urmtoare de sngerare (3). Datele actuale indic micoararea de 3 ori
a letalitii n hemoragia variceal (4).
Acest fapt se datoreaz implimentrii metodelor noi de diagnostic, profilaxie i tratament
a varicelor esofagogastrice.
n prezent exist multiple metode de profilaxie i tratament a hemoragiilor din varicele
esofagiene i gastrice: ligaturarea i clamparea endoscopic a varicelor esofagiene, scleroterapie,
embolizarea radiovascular a venelor gastrice, aplicarea transjugular a untului porto-sistemic, a
anastomozelor porto-cavale, utilizarea - blocantelor neselective etc.
Un deosebit interes prezint pacienii cu hipertensiune portal extrahepatic att din punct
de vedere diagnostic ct i de tratament.
Material i metode
Studiul include 72 pacieni cu hipertensiune portal (anii 2000-2008).
La 65 pacieni a fost diagnosticat ciroza hepatic cu hipertensiune portal intrahepatic,
iar la 7 hipertensiune portal extrahepatic.
Din 65 pacieni 26 aveau ciroz hepatic stadiul de subcompensare (child B) i 39
pacieni st. de decompensare (child C). De ciroz hepatic viral (B, C) sufer 57
pacieni, iar 8 alcoolic. Barbai 37, femei 28. Vrsta pacienilor variaz de la 35 la 68 ani.
La 27 pacienii au fost depistate varice esofagiene gr. III i la 38 gr. II-III. La toi pacienii a
fost depistat esofagit eroziv.
Toi 65 pacieni cu ciroz hepatic i hipertensiune portal au fost supui scleroterapiei
endoscopice (SE) paravazale a varicelor esofagiene cu soluie de etoxisclerol 0,5%.
n lotul de pacieni cu hipertensiune portal extrahepatic la 5 a fost depistat
transformarea cavernoas a v. portae i la 1 pacient boala Chiari. Vrsta pacienilor variaz de
la 8 la 21 ani. La toi 7 pacieni au fost diagnosticate varice esofagiene gr. II-III. La o pacient n
vrst de 21 ani ca complicaie a hipertensiunii poratale extrahepatice de lung durat s-a
dezvoltat fibroza hepatic.
La aceast pacient a fost efectuat intervenia chirurgical: aplicarea anastomozei
splenorenale cu ligaturarea poriunii proximale a venei lienale.
Anastomoza spleno-renal a mai fost aplicat la 2 pacieni cu hipertensiune portal
extrahepatic. La 3 pacieni din acest lot a fost aplicat anastomoza mezenterico-caval laterolateral.

36

Un caz destul de interesant a fost pacientul n vrst de 20 ani cu boala Chiari,

hipertensiune poratal extrahepatic, ascit rezisten. Presiunea n v. portae era 600 mm col.
H2O.
Diagnosticul a fost stabilit n baza datelor angiografice. Pacientul a fost supus
tratamentului radiovascular, a fost efectuat stentarea v. hepatice. Dup intervenia efectuat a
disprut la pacient ascita i varicele esofagiene.
Rezultate
n perioada precoce dup SE sau dezvoltat complicaii la 1,5% pacieni cu ciroz hepatic
(la 1 pacient peste 4 zile dup SE s-a dezvoltat colecistit acut).
Rezultatele la distan (5 ani) au fost studiate la 30 pacieni, la care timp de 6 luni au fost
efectuate cte 3 sclerozri endoscopice (peste o lun de la prima SE, peste 2 luni i peste 6 luni).
Apoi fiecare 6 luni la toi s-a efectuat controlul endoscopic. Din 30 pacieni a decedat o pacient
cu ciroz hepatic din cauza unei hemoragii din varicele gastrice. Astfel letalitatea constituie
3,3%.
La lotul de pacieni cu hipertensiune portal extrahepatic complicaii postoperatorii i
cazuri de deces n-au fost.
La toi 7 pacieni la conrolul endoscopic peste 3 luni de la intervenia chirurgical s-a
depistat regresarea flebectaziilor esofagiene (de la gr. II-III la gr. I-II), iar peste 1 an dispariia
varicelor esofagiene.
Deci, interveniile chirurgicale efectuate la pacienii cu hipertensiune portal
extrahepatic au fost radicale.
Discuii
n anumite situaii, n profilaxia primar a hemoragiei prin efracie variceal se pot folosi
i metode endoscopice. Este preferat ligaturarea endoscopic scleroterapiei, ntruct se nsoete
de mai puine comlicaii (7,8).
Manevra endoscopic de ligatur endoscopic se poate nsoi de un risc mic, dar care nu
poate fi neglijat, de apariie a hemoragiei variceale (11,12).
n profilaxia primar, ligatura endoscopic se recomand n cazul riscului nalt de
hemoragie (a varicelor mari cu eroziuni), intoleranei sau contraindicaiilor la - blocani (6,7).
Exist studii, neacceptate unanim, care susin c administrarea - blocanilor neselectivi
n cazul varicelor mici ar preveni creterea varicelor esofagiene. Administrarea acestor
medicamente diminueaz cu cel puin 10% presiunea portal (5).
Sunt cunoscute complicaiile scleroterapiei endoscopice: perforaie esofagian, formarea
ulcerului esofagian, a stricturilor esofagiene, a tromboflebitelor, a complicaiilor septice etc.
Odat cu micorarea concentraciei de etoxisclerol de la 1% la 0,5% complicaii dup
scleroterapia endoscopic n-au fost depistate.
O metod eficace de profilaxie a hemoragiilor variceale este combinarea scleroterapiei
endoscopice cu administrarea - blocatorilor neselectivi.
Considerm, c o categorie destul de dificil, mai ales din punct de vedere diagnostic,
sunt pacienii cu hipertensiune portal extrahepatic.
Toi 7 pacieni s-au adresat n clinic cu diagnosticul stabilit incorect de ciroz hepatic.
Considerm, c pacienii tineri cu vrsta pn la 25 ani cu semne de hipertensiune portal
trebuie supui examenului angiografic. Interveniile chirurgicale efectuate la aceast categorie de
pacieni cu hipertensiune portal extrahepatice au fost radicale.
Concluzii
1. Sclerozarea endoscopic este o metod miniinvaziv eficace i accesibil de profilaxia a
hemoragiilor din varicele esofagiene.
2. Tratamentul farmacologic de diminuare a presiunii portale n complex cu sclerozarea
endoscopic micoreaz riscul hemoragiilor din varicele esofagogastrice.
3. Interveniile chirurgicale efectuate la pacienii cu hipertensiune portal extrahepatic,
atunci cnd funcia hepatic nu este dereglat, pot fi radicale.

37

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bibliografie
D'Amigo G. et al. Pharmacological treatment of portal hypertension an evidence-based
approach. Seminaries Liver Disease 1999; 19: 475-505.
Schepis F. et al. Wich patient wich cirrhosis should undergo endoscopic screening for
esophageal varices detection. Hepatology 2001; 33: 333-8
De Franchis R. et al. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis.
Clin Liver Dis 2001; 5: 645-63.
Bosh J. et al. Prevention of variceal rebleeding. Lancet 2003; 361: 952-4.
De Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension. Report of the Baveno IV
Consensus Workshop on methodology of diahnosis and therapy in portal hypertension.
Journal of Hepatology 2005; 43: 167-76.
Perez F.J. et al. Pharmacologycal treatment of Portal Hypertension, Gastroenterology
Clinics of North America 1992; 21(1): 15-27.
Guadalupe Garcia-Tsao. Variceal Bleeding, AGA Institute Ppostgraduated Course, 2006,
517-9.
Stiegman G.V. et al. Endoscopic sclerotheraphy as compared with endoscopic ligation
for bleeding esophageal varices. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1.527-32.

ETAPELE I FACTORII CE AU INFLUIENAT TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

HERNIILOR
Constantin Leco, Alin Bour, Roman Targon,Vasile Sergentu,
Vladimir Gligor, Ina Demian,
Curs Chirurgie Facultatea Stomatologie, Spitalul Clinic Militar Central.
Summary
The evolution and vectors of influence in surgical management
of the abdominal wall hernias
The results of surgical management of the abdominal wall hernias are presented in the
article. The study includes the experience of surgical management of 498 patients for the 5-year
period. There are 94(18, 8%) ventral hernias, 79(15, 8%) umbilical hernias, 291 (58, 4%) groin
hernias, and 34 (6, 8%) others. The surgical techniques included: primary suture repair in
354(71%) of cases, tension-free hernia repair in 139(27, 9%) of cases, auto-dermal graft hernia
repair in 5(1%) of cases. Severe complications have not been reported. Both traditional primary
suture repair and tension-free techniques are efficient, if applied in accordance with individual
risks and benefits.
Rezumat
Articolul reprezint o analiz a rezultatelor tratamentuluiu chirurgical al herniilor pe o
perioad de 5 ani. n total au fost 498 pacieni. Eventraiile postoperatorii 94(18,8%); herniile
ombilicale79( 15,8%); herniile inghinale 291(58,4%); altele 34(6,8%). Procedeele de
hernioplastii au fost: cu esuturi proprii 354(71%); hernioplastii cu plas de prolen 139(27,9%);
hernioplastii cu autoderma 5(1%). Complicaii severe nu au fost nregistrate. Etapele n
tratamentul herniilor au denotat, c pe lng procedeele clasice de tratament chirurgical sunt
eficiente i cele cu folosirea materialelor sintetice.
Actualitatea temei
Principalul factor ce a influienat tratamentul chirurgical al herniilor a fost utilizarea
plasei de prolen, care a micorat considerabil complicaiile caracteristice pentru hernioplastiile
cu autoderm. Alt factor ar fi cel de cretere a numrului de recidive a eventraiilor postoperatorii
care atinge 33% (3).

38

Unii autori ofer date despre incidena complicaiilor n cazurile de utilizare a meelor
sintetice ntre 1% i 8 %, cauza major revenind stafilococului aureus (4). Date privitor la
efectuarea hernioplastiilor cu autoderm n ultimii 5 ani practic nu sunt.
Referitor la hernioplastiile efectuate pe cale laparoscopic majoritatea autorilor susin prerea
unanim c recidivele sunt cu mult mai caracteristice anume pentru astfel de hernioplastii, chiar
dac se evideniaz avantajele, cum ar fi trauma operatorie mai mic i externare mai timpurie.
Recidivele dup hernioplastiile laparoscopice au la baz ca factori, nsuirea tehnicilor
laparoscopice pe o perioad lung i lipsa experienei n acest domeniu. Rata recidivelor printre
chirurgii care au executate circa 250 de hernioplastii laparoscopice atinge cifra de 10%. Aceast
cifr este n descretere odat cu acumularea experienei i se egaleaz treptat cu rezultatele
hernioplastiilor clasice (2.3).
Material i metode de cercetare
Materialul statistic obinut este caracteristic pentru o perioad de activitate chirurgical
de 5 ani. Procedeele de hernioplastii utilizate au fost: cu plas de prolen Stoppa i Lichtenstein;
cu esuturi proprii, procedeele Sapejco, Mayo, Bassini, Postemschii, Jirar Spasococochi.
Interveniile chirurgicale au fost efectuate n condiii de spital de ctre mai muli chirurgi.
n cazurile de utilizare a meelor sintetice n eventraii, ultimele erau montate att intraperitoneal
precum i preperitoneal. Montarea plasei s-a efectuat cu fire sintetice aresorbabile aplicate
separat sau surjet. n majoritatea cazurilor s-a recurs la drenarea cu tub de dren deasupra plasei.
Rezultate obinute
Pe perioada anilor 2002- 2007 n clinic au fost spitalizai 498 pacieni cu hernii. Brbai
347(69,6%), femei 151(30,4%). Vrsta medie a constituit 56 ani. Greutatea medie a pacienilor a
fost 83 kg. Dimensiunile porii herniare au variat ntre 7 i 15 cm.
Eventraii postoperatorii au fost 94(18,8%). Brbai 29(31%), femei 65(69%). La acest lot de
pacieni pentru hernioplastii au fost utilizate mee sintetice n 77(84%) cazuri. Hernioplastii cu
utilizarea esuturilor proprii au fost la 13 pacieni. Numai n 5 cazuri pentru hernioplastie s-a
folosit autoderma. Pentru pregtirea dermei n acest scop au fost respectate toate cerinele
tradiionale: prelucrarea termic, nlturarea stratului epidermal, prelucrarea cu antibiotice.
Majoritatea complicaiilor au fost nregistrate la acest lot de pacieni. Au avut loc 5(5,3%)
cazuri de seroame ale plgii.Tot pentru acest lot de pacieni a fost necesar anestezia general
prin intubare endotraheal-30(32%) de cazuri. Altele 62(65%) de cazuri au fost soluionate cu
ajutorul anesteziei intravenoase. Numai dou cazuri (2,1%) din acest lot au fost asigurate de
anestezia epidural. Aflarea n spital la acest lot de pacieni a fost n medie de 11 zile.
Alt lot de pacieni au fost cei cu hernii inghinale 291(58,4%). Mai mult de jumtate au
constituit brbaii 267(91,7%), iar femei au fost nregistrate doar 24 la numr. Hernioplastii cu
montarea meei sintetice au fost numai 36(12,3%) de pacieni. Plasa de prolen a fost montat
dup metoda tension- free descris de Lihtentein. Majoritatea hernioplastiilor inghinale, 255
la numr, (87%) au fost efectuate cu esuturile proprii n conformitate cu procedeele Bassini,
Postemschi, Jirar- Spasococochi.
n scopul asigurrii anestezice au fost folosite metodele de anestezie general
intravenoas n 235(80%) cazuri, anestezia epidural n 30(10,3%) cazuri. Anestezia local a fost
utilizat doar n 26(8,9%) de cazuri. Printre complicaii s-a nregistrat la un pacient- hematom
inghino scrotal ( 0,3%). Durata spitalizrii a fost n mediu 7 zile.
Herniile ombilicale sau nregistrat n 79(15,8%) cazuri. Majoritatea au fost femei- 48 la
numr, iar brbai 31. n 62(78%) cazuri a fost efectuat hernioplastia cu esuturi proprii.
Hernioplastia cu plas de prolen a fost efectuat doar n 17(21,5%) cazuri. Metodele principale
de anestezie au fost urmtoarele: intravenoas 48(60%) i epidural 18(22,7%) de cazuri.
Spitalizarea a durat n mediu 8 zile.
Herniile femurale au constituit doar 11(2,4%), iar n lotul de herniialtele sau nregistrat
23(4,6%) cazuri. Numai n 7 cazuri a fost folosit mea sintetic pentru hernioplastie. Brbai au
fost 21, femei 13. Durata spitalizrii a fost n medie 7,5 zile. Principala metod de anestezie a
fost cea intravenoas-28 cazuri. Complicaii n-au fost nregistrate.
39

Discuii
Procedeele tehnice de tratament chirurgical al herniilor sunt n permanent perfecionare.
Au disprut metodele empirice, iar n secolul XVIII au aprut i primele lucrri tiinifice
privitor la aceast problem (Monro, Haller, Richter). Cele mai mari contribuii n acest domeniu
au fost aduse de Bassini n1884, care este considerat printele chirurgiei herniare (6).
Odat cu descoperirea importanei elementelor anatomice responsabile de ntrirea
peretelui posterior al canalului inghinal, treptat au fost propuse n acest scop materiale sintetice.
Aceste tehnici pentru reconstruirea peretelui abdominal au fost probate timp de 100 ani.
Astfel Witzel i Goepel, n 1900, Bartlett i Mc Gavin ntre anii 1903- 1909 au
implimentat plasele din fir de argint. Ali chirurgi cum ar fi Throckmorton au folosit plase din
tantal n 1948. Din 1949 Gosset folosete n acest scop fii de autogref. Mai trziu s-au folosit
plasele de polister, politetrtafluoretilen, polipropilen, iar ca fire de sutur se utiliza oelul
inoxidabil, nylonul etc. (4.6).
Plasa din polipropilen, monofilament, este cea mai des utilizat, devenind standardul n
tratamentul eventraiei ndeplinind urmtoarele cerine: flexibil, uor se taie i se mnuiete
dup dimensiunile dorite, indestructibil i rapid fixat, inert i cu reacie de rejet minimal.
Alt tip de plas este din polister i reprezint firul multifilament. Avantajele de baz sunt:
plasa supl, moale, rezistent i elastic. Dezavantajele acestei plase pot fi dilacerarea esutului
de care este suturat i poate fi mai puin rezistent la infecie. Mai puin folosit este plasa din
politetrafluoretilen, datorit penetraiei slabe a fibroblatilor, ce conduce la o alunecare a plasei
i la recidiva eventraiei.
Alt etap n evoluia dezvoltrii tratamentului herniilor a fost utilitzarea tehnicilor
laparoscopice n acest scop. Promotorul acestei tehnici operatorii este considerat Ger, ncepnd
cu anul 1982. El practica lichidarea orificiului inghinal profund cu agrafe. n 1990 Popp
folosete n acest scop o protez din dura mater, iar Schultz n 1991 a introdus o me de
polipropilen properitoneal.
Mai trziu a fost demonstrat c plasa montat intraperitoneal poate forma aderene cu
viscerele sau poate aluneca. Ulterior a fost acceptat n practic tehnica extraperitoneal de
montare a plasei, propus n 1990 (4.5).
Studiul statistic efectuat pe baza foilor de observaie din clinica noastr pe o perioad de
5 ani privitor la tratamentul chirurgical al herniilor a relatat un procent mic de complicaii n
perioada postoperatorie 6( 5,8%) cazuri, dintre care-5(5,5%) cazuri de seroame la lotul de
pacieni cu utilizarea autodermei i 1(0,3%) cu hematom inghino-scrotal din lotul herniilor
inghinale. Unii autori ofer date despre incidena complicaiilor n cazurile de utilizare a meelor
sintetice ntre 1% i 8 %, cauza major revenind stafilococului aureus (4). Date despre alte
complicaii i despre procentul recidivelor nu au fost incluse n aceast analiz statistic.
Discuiile desfurate privitor la evoluia tratamentului n hernii este preponderent despre
tehnica operatorie. Pentru herniile inghinale cea mai rspndit tehnic operatorie este tehnica
Bassini, care const n repararea retrofunicular a peretelui posterior, cu toate c au fost propuse
i ncercate n acest scop circa 280 procedee tehnice. O tehnic similar celei Bassini este
Shouldice, cu mai puine de 1% de recidive.
Actualmente n tratamentul herniilor inghinale pe larg este folosit tehnica operatorie
Lichtenstein, care presupune montarea plasei sintetice sub forma tension free, lipsa tensiunii n
sutur, care previne recidiva. Elementele de baz ale acestei tehnici operatorii sunt: plasarea
protezei de polipropilen fr tensiune cu fixarea ei n surget i cu drenaj aspirativ deasupra
protezei.
Tratamentul chirurgical al herniilor ombilicale este n funcie de dimensiunea lor. Pentru
herniile ombilicale mici se folosete tehnica operatorie Lexer, sau n jiletc cu, sau fr inseria
ombilicului. Pentru herniile mari se utilizeaz procedeul Mayo i Sapejco, realiznd o lipectomie
cu omfalectomie. n cazurile de utilizare a protezei sintetice, ultima va depi marginile
defectului parietal cu cel puin 4 cm i fixat cu fire neresorbabile separate, pentru a o menine
ntins.
40

Odat cu dezvoltarea chirurgiei abdominale a crescut i incidena eventraiilor. Repararea

eventraiilor a cunoscut att autogrefe precum i materiale sintetice ncepnd cu anii 1900. Exist
numeroase varieti tehnice de tratament a herniilor cu plas: montat n faa muchilor, ntre
marginile aponeurotice i n spatele muchilor (1.6). ncepnd cu anul 1987 Rives, iar mai trziu
Stoppa i Wantz, n 1991 au mbuntit tehnica de utilizare a plasei sintetice n eventraii. Ei au
recomandat unele elemente de fixare a plasei: utilizarea firelor separate trecute prin grosimea
stratului muscular, evitarea contactului dintre plas i intestine pentru prevenirea formrii
aderenelor sau fistulelor intestinale.
Concluzii
1. Etapele n tratamentul herniilor au denotat, c pe lng procedeele clasice de tratament
chirurgical sunt eficiente i cele de utilizare a materialelor sintetice.
2. Pentru prevenirea complicaiilor n procesul de utilizare a plasei sintetice este necesar
respectarea unor cerine de montare a acesteia.
Bibliografie
1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Open tension free repair of inguinal hernias:
the Lichtenstein technique. Eur J Surg 1996; 162:447-453.
2. Bendavid R. Complications og groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998;78: 1089103
3. French Associations for Surgical Research, Oberlin P, Boudet, et al. Recurence after
inguinal hernia repair: prognostic facts in a prospective study of 1706 hernias. Br J Surg
1995; 82: Supl 1: 65-66. abstract.
4. Leber GE. Garb JL. Alexander AI. Long term complications associated with prosthetic
repair of incisional hernias. Arch Surg 1998; 133: 378- 82
5. Sabiston David C., Lyerly, H. Essentials of surgery. WO 100 S 116 1994 p. 432
6. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Edidura Polirom. Iai. 2003., p. 29-79.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC LA PACIENT CU PACEMAKER

Valeriu Istrati, Alin Bour, Andrei Leco, Vladimir Gligor, Nicolae Enache, Ina Demian
Curs Chirurgie Facultatea Stomatologie, Catedra Medicin Intern i Semiologie,
Spitalul Clinic Militar Central
Summary
Laparoscopic cholecystectomy performed on the patient with pacemaker
The article represents the clinical case of laparoscopic gallbladder removal performed on
patient with pacemaker. Using of surgical electrocautary may potentially induce electric
interferences with pacemaker. As a result, different types of cardiac arrhythmias may appear.
The laparoscopic cholecystectomy has been indicated in accordance with:
1. Requirements for the aortic valve replacement due to erythrocyte killer effect;
2. Numerous outbreaks of gallstone disease, which caused the holdup of the cardiac
surgery.
Rezumat
Efectuarea colecistectomiei laparoscopice cu utilizarea electrocauterizrii la pacient cu
litiaz biliar vezicular, purttor de cardiostimulator (Pacemaker), n timpul creia interferena
curenilor electrici putea conduce la dereglare de ritm a cordului. Indicaiile pentru
colecistectomia laparoscopic aveau caracter dublu: 1- necesitatea n intervenia cardiologic
repetat de schimbare a valvulei aortice, care a provocat o anemie cronic cauzat de distrugerea
eritrocitelor; 2- accesele frecvente de colic biliar, care subminau preconizata intervenie
cardiologic de schimbare a valvulei aortale killer de eritrocite.

41

Actualitatea temei
Executarea interveniilor chirurgicale la pacienii cu patologie asociat i risc operator nalt
era soldat cu un procentaj mare de letalitate i cu un procentaj mare de refuz pentru
ndeplinirea acestor intervenii. Odat cu demararea interveniilor chirurgicale laparoscopice, ce
presupun un minitraumatism operatoriu aceste intervenii au devenit din ce n ce mai frecvente.
Riscul major aparinnd doar pneumoperitoneului cu bioxid de carbon, care prin presiunea sa
agrava patologia asociat: cardiovascular, respiratorie, craniocerebral etc.
Efectuarea colecistectomiei laparoscopice la pacienii cu patologie cardiovascular sever,
i mai mult cu implant al cardiostimulatorului de ritm Pacemaker, este destul de rar ntlnit n
literartura de specialitate. Neavnd astfel de informaie, pacientul cu litiaz biliar i accese de
dureri era expux refuzului de la operaii, motivndu-se prin faptul utilizrii electrocauterizrii n
procesul colecistectomiei laparoscopice i posibilei dereglri de ritm a cordului. Unii dintre
chirurgi executau astfel de intervenii utiliznd, prin simulare procedeele tradiionale: disecia
triunghiului Callot, decolarea colecistului din patul hepatic, prin intermediului foarfecelor
simple, iar ulterior suturarea lojei colecistului cu sutur rezorbabil, n scopul prevenirii
hemoragiei i biliragiei postoperatorii, fr electrocoagulare.
Material i metode de cercetare
Pentru efctuarea colecistectomiei laparoscopice la un pacient cu litiaz biliar, cu accese de
dureri i purttr de Pacemaker cu patologie cardiovascular sever a fost utilizat setul
laparoscopic nzestrat cu sistemul de electrocoagulare. Iniial s-a creat impresia c utilizarea
electrocauterizrii poate produce dereglri de ritm a cordului, influinnd cardiostimulatorul.
Pentru mrirea securitii ndeplinirii acestei intervenii, i minimalizrii riscului de dereglare de
ritm s-a apelat la prezena cardioreanimatologului n timpul colecistectomiei laparoscopice i
monitorizarea funciei inimii pe perioada anesteziei generale.
Pacemakerul fiind un dispozitiv electronic este implantat prin procedeu chirurgical n caz
de dereglri de ritm a cordului. Mai frecvent se implanteaz n caz de bradicardie simptomatic
sever. Pacemakerul contemporan are electrod bipolar ce permite controlul ritmului cardiac cu o
siguran mai mare.
Rezultate obinute
La un pacient de 45 de ani, gradul II de invaliditate cu patologie cardiac sever
concomitent: Stare dup protezarea valvulei aortice, comisurotomie(1992), implantarea
cardiostimulatorului (2003) IC III NYHA. Hipertensiune pulmonar (TAP-55). Ficat de staz, a
fost efectuat colecistectomia laparoscopic, ca o etap de pregtire pentru intervenia
cardiochirurgical de schimbare a valvulei aortice pentru indicaii vitale.
Pregtirea preoperatorie a durat 21 zile, pentru corecia indicilor sistemului de coagulare i
lichidarea anemiei provocate de distrugerea eritrocitelor de ctre valvula aortic ineficient.
Tratamentul a inclus transfuzii de snge, mas eritrocitar, administararea anticoagulantelor
directe i indirecte, supraveghere de ctre cardiolog, hematolog i cardioreanimatolog.
Intervenia chirurgical, adic colecistectomia laparoscopic a fost efectuat avnd indicii
hemogramei: Eritrocite- 3,8;.Hb- 118; IC- 0,9; Ht- 0,37 i protrombina 66.
Colecistecomia laproscopic a fost efectuat cu anestezie general prin intubaie
endotraheal. Intervenia a avut urmtoarele particulariti: Colecistul de dimensiuni 10-7-3 cm,
cu aderene colecisto- omento- doudenale. Vezicula biliar era situat intrahepatic ce crea situaia
de lezare a parenchimului hepatic i de declanare a unei hemoragii parenchimatoase, care se
clasa pe locul doi de risc al incidenei intraoperatorii, dup posibila dereglare de ritm cardiac.
Numai pentru acest fapt intervenia chirurgical a durat 75 minute, adic s-a prelungit doar cu 20
minute mai mult.
Colecistectomia laparoscopic a fost finisat cu asanarea i drenarea spaiului subhepatic.
Perioada postoperatorie a decurs fr complicaii postoperatorii. Pacientul i-a nceput activitatea
fizic a doua zi. Durata spitalizrii a fost 3 zile. n zilele urmtoare pacientul a prelungit
pregtirea preoperatorie pentru schimbul valvulei aortice nvechite, care prelungea distrugerea
eritrocitelor i provoca anemia.
42

Discuii
Pacienii selectai pentru implantarea de Pacemaker nu sunt limitai de vrst, de sex sau
ras. n SUA anual sunt implantatate peste 100.000 de Pacemakeri. Circa 500.000 de Americani
sunt purttori de Pacemakeri permanent. Din literatura de specialitate este cunoscut c utilizarea
electrocauterizrii poate avea un numr de efecte adverse asupra funciei Pacemakerului, n
funcie de amplituda i frecvena curentului electric precum i distana dintre electrodul activ i
Pacemaker (2). Electrocauterizarea poate reprograma lucrul Pacemakerului, uneori inhib emisia
impulsurilor, defectarea permanent a generatorului Pacemakerului.
Pacienii cu Pacemaker ce necesit intervenii chirurgicale cu utilizarea electrocauterizrii
necesit reprogramarea conductorului de ritm asincron sau intervenia se execut cu utilizarea
magnetului la suprafaa Pacemakerului pentru a evita inhibiia impulsurilor provocate de ctre
blocul chirurgical al setului laparoscopic (3).
Efectuarea interveniilor clasice la pacienii cu patologie cardiac cu implantat de
Pacemaker, fr a utiliza electrocauterizarea era un fenomen acceptabil. Odat cu demararea
chirurgiei laparoscopice i punerea n folosin a electrocauterizroii astfel de intervenii au
necesitat evidena mai riguroas a cardioreanimatologilor (1). Alt punct de vedere n executarea
acestor intevenii a servit raritatea de coinciden a litiazei biliare i a pacienilor cu Pacemaker.
Studiul literaturii de specialitate ne permite s afirmm, c doar un procentaj mic de pacieni cu
litiaz biliar i patologie cardiovascular sunt deintori de cardiostimulator.
Concluzii
1. Efectuarea colecistectomiei laparoscopice la pacienii cu Pacemaker este posibil, doar
n cazul unei pregtiri preoperatorii.
2. n timpul interveniei chirurgicale laparoscopice cu utilizarea blocului electrochirurgical,
este necesar prezena cardioreanimatologului i monitorizarea ritmului inimii cu dispozitiv
special ce ar preveni dereglarea de ritm al Pacemakerului provocat de interferena curenilor
electrici.
Bibliografie
1. David C. Sabiston, Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice 15 th
ed. USA, 1997.

2. Gregoratas, Gabriel, et al ACC|AHA Guidelines for implantation of Pacemakers and

Antiarrythmia Devices Journal of the American College of Cardiology 31( April 1989):
1175-209
3. Link, Mark S, et al. Complications of Dual Chamber Pacemaker Implantation in the
Elderly. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2( 1998): 175- 179.

CONDUITA DE URMAT N LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI

LA POLITRAUMATIZAI TRATATE NONOPERATOR
Radu Gurghi
Laboratorul Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliar, Catedra Chirurgie N1
USMF Nicolae Testemianu
Summary
Follow-up course for traumatic hepatic lesions in
polytraumatized nonoperatively treated
The authors analyze seventeen cases of nonoperative treatment for hepatic traumas in
polytraumatized, for the years 2003-2007. Hemodinamic stability was the initiation criterion for
nonoperative management option. All the patients were initially USG examined. CT was the
indispensable examination for the determination of hepatic lesions grade and the objectification
of the treatments success. Patients with grade I-III (AAST) and grade IV (CT) hepatic lesions
have been subjected to nonoperative treatment. The correlation between lesions grade and
43

hepatic transaminases values is determined. No conversion to surgical treatment has been

registered. General morbidity unspecific to hepatic lesions 18,75%, the mortality rate being of
8,33%. Patients with severe lesions were monitored for 3, 6 and 12 months period (clinically,
USG, CT and scintigraphic).
Key words: trauma, liver, nonoperative treatment
Rezumat
Sunt analizate 17 cazuri de tratament nonoperator al traumatismelor hepatice la
politraumatizai n perioada anilor 2003-2007. Stabilitatea hemodinamic a fost criteriul de
iniiere a opiunii managementului nonoperator. Toi pacienii au fost iniial examinai USG. TC
a fost examenul indispensabil pentru stabilirea gradului leziunii hepatice i obiectivizarea reuitei
tratamentului. Tratamentului nonoperator au fost supui pacienii cu leziuni hepatice de gr.I-III
(AAST) i de grad IV (TC). Se determin corelarea dintre gradul leziunii i valoarea
transaminazelor hepatice. Conversie la tratamentul chirurgical nu au fost. Morbiditatea general
nespecific leziunii hepatice - 18,75%, rata mortalitii fiind de 8,33%. Pacienii cu leziuni
severe au fost monitorizai pe o perioad de 3,6 i 12 luni (clinic, USG, TC i scintigrafic).
Cuvinte cheie: trauma, ficat, tratament nonoperator.
Introducere
De-a lungul ultimelor decade cteva realizri semnificative n soluionarea leziunilor
traumatice ale ficatului au evoluat, modificnd radical modul n care chirurgia abordeaz
traumatismul hepatic (TH). Managementul nonchirurgical a devenit acum strategia preferat la
traumatizaii hemodinamic stabili cu traumatisme abdominale nchise. Studiile recente efectuate
n centre de traumatisme bine organizate documenteaz c 71-89% dintre toi pacienii cu TH
nchise sunt tratai nonoperator, cu o rata de succes ntre 85-94% [1,2,3]. Prevalena TH la
pacienii cu traumatisme nchise multiple variaz ntre 1% i 8% i ele dein nc o rat
semnificativ a mortalitii i morbiditii [4]. Mortalitatea n TH este raportat la 4,1-11,7% [5],
pe cnd n cadrul politraumatismelor, leziunile hepatice izolate sunt foarte rare i au o letalitate
de 21,6-77,7% [2,6]. Aceasta este condiionat de faptul, c majoritatea TH sunt de gradele I-II i
necesit intervenie minim sau sunt tratate nonoperator, pe cnd TH severe gr. III-V au rate
semnificative ale mortalitii, depind 50% [7]. Majoritatea autorilor abordeaz nonoperator
traumatismele abdominale izolate nchise, experiena noastr fiind axat pe pacienii
politraumatizai cu traumatisme asociate. Deplasarea notabil de la tratamentul chirurgical de
rutin la cel nonchirurgical al TH nchise poate fi atribuit mai multor factori: 1) 50-70% din
leziunile hepatice nu hemoragiaz n momentul laparotomiei [8]; 2) utilizarea tomografiei
computerizate (TC) n determinarea severitii leziunii organului i cuantificarea gradului
hemoperitoneumului; 3) respectarea criteriilor selectrii pacienilor hemodinamic stabili: absena
semnelor peritoneale, a pneumoperitoneului, a sindromului infecios sau a altor semne de leziuni
viscerale asociate, index de oc Algower < 1, un necesar de cristaloizi < 2l i de mas eritrocitar
< 2 uniti n primele 2h dup spitalizare sau de maximum 4 uniti de snge n 24h, posibilitatea
supravegherii riguroase clinice i imagistice (USG i TC) de aceeai echip chirurgical, care s
evidenieze stabilizarea sau ameliorarea leziunii i un criteriu discutabil - hemoperitoneum sub
500 ml [8,9,10].
Material i metod
S-au analizat 17 cazuri de rezolvare nonoperatorie a leziunilor ficatului n
politraumatisme, inedit n Republica Moldova, tratai n Clinica Chirurgie N1 N.Anestiadi,
CNPMU, 2003-2007. Raportul b/f 4,6:1, vrsta medie 29,313,56 ani. S-au nregistrat
urmtoarele variabile: vrsta, sexul, mecanismul traumatismului, scorul Glasgow iniial, scorul
traumatic (RTS), scorul severitii traumatismului (ISS), procedeele diagnostice, rata morbiditii
i mortalitii. Pacienii hemodinamic instabili i cu evidente semne peritoneale au fost supui
laparotomiei de urgen imediat, fiind exclui din analiza ulterioar. Semnele instabilitii
hemodinamice au inclus: hipotensiune arterial (presiunea sistolic sub 100 mmHg), tahicardie
(puls>100 bt/min), absena rspunsului hemodinamic la repleie volemic (1000-2000 ml).
44

Toi politraumatizaii au avut traumatism abdominal nchis, leziunile ficatului fiind

asociate cu traumatisme toracice - 13(76%), craniocerebrale - 9(53%), ale locomotorului 5(29%) i oc de gr.I-II la spitalizare s-a nregistrat la 10(52%) pacieni. Leziunile ficatului n 5
cazuri au fost asociate cu leziuni ale splinei (2), rinichilor (3), pancreasului (2). Toi pacienii au
fost supui examenului clinic i paraclinic de rutin (hemograma, ultrasonografia abdomenului i
radiografia toracelui).
Rezultate
Severitatea leziunilor hepatice tratate nonoperator a fost clasificat conform Asociaiei
Americane a Chirurgiei Traumei (AAST): gr.I- 4(23,5%), gr.II-8(47%), gr.III-4(23,5%), gr.IV1(6%), cu indicii RTS: 7,630,129, ISS: 20,442,95. Diagnosticul de hemoperitoneum a fost
stabilit ultrasonografic (USG) sau prin lavaj peritoneal diagnostic i confirmat la necesitate prin
TC i laparoscopie. USG efectuat la 15(88,2%) pacieni determin un hemoperitoneum de 60600ml la 5(33,3%), zone heterogene intrahepatice sau subcapsulare - n 6(40,0%) cazuri. n alte
2 cazuri tratate nonoperator, fr examen USG iniial, hemoperitoneumul a fost diagnosticat prin
lavajul peritoneal diagnostic. La etapa iniial pentru evidenierea specificitii rezultatelor USG
i concretizarea volumului hemoperitoneumului stabilit prin lavajul peritoneal diagnostic s-a
utilizat laparoscopia. Efectuat la 7(43,75%) pacieni, laparoscopia a constatat un
hemoperitoneum de 60-400 ml, hematom subcapsular al ficatului n 2 i leziuni superficiale ale
parenchimului hepatic n 4 cazuri. TC efectuat n 9(53%) cazuri ca examen imagistic
indispensabil n abordarea nonoperatorie a leziunilor hepatice, a determinat hematoame
intraparenchimatoase la 6, subcapsulare la 3, iar la 3 bolnavi un hemoperitoneum de 100200ml. Conform criteriului tomografic propus de Mirvis [11,12], leziunile hepatice s-au
repartizat: de gr.II - 3, gr.III - 4 i gr.IV - 2. Majoritatea leziunilor hepatice s-au prezentat la TC
fr lezarea capsulei organului parenchimatos, contuzia hemoragic fiind localizat periferic i
nsoit de hematoame subcapsulare. Leziunile severe (6) aveau localizare central a rupturii cu
capsul integr, zonele de laceraie fiind n segmentele craniale ale n lobul hepatic drept dup
Couinaud. Imaginea hematomului acut este practic identic cu parenchimul intact. De aceea, n
cazul hematoamelor intraparenchimatoase s-a administrat sol.Urografin 76% - 200 ml i/venos
bolus, care a permis obinerea imaginii hematomului hipodens. Simultan, n 2 cazuri tomografic
s-a constatat hematom al rinichiului drept, n 3 - leziuni ale splinei i un hematom
parapancreatic, iar ntr-un caz de contuzie pancreatic s-au evideniat semne de pancreatit acut
posttraumatic edematoas.
Toi pacienii selectai pentru aceast opiune terapeutic au fost internai n secia terapie
intensiv pentru 24-48 ore, cu urmrire fizic i biologic (hemograma, transaminazele
hepatice). Hemograma nu a nregistrat devieri eseniale, probele biochimice stabilind valori
crescute ale transaminazelor hepatice la 12(70%) pacieni cu gradul II-IV al leziunii (AAST). La
spitalizare aspartataminotransferaza (ASAT) i alaninaminotransferaza (ALAT) au nregistrat
valori medii de 2,720,84mmol/l, i respectiv, 2,640,55mmol/l. n 6(50%) cazuri valorile
elevate ale transaminazelor s-au meninut la 5 zile de tratament (ASAT - 1,860,77 mmol/l,
ALAT 1,770,52 mmol/l), aceti pacienii avnd leziuni hepatice de gr.III-IV dup Mirvis.
n toate cazurile s-a efectuat monitoring clinic n serie, n 15(88,2%) cazuri USG (la 3-7
zile) i n 3(17,6%) cazuri TC. n 2 cazuri TC a fost repetat la 14 i 17 zile, n cadrul aceleiai
spitalizri pe fon de stabilizare i ameliorare clinic. Nu am nregistrat conversie la tratamentul
chirurgical. Morbiditatea general de 18,75% a fost cauzat de complicaii nespecifice leziunii
hepatice: pneumonie (1), pielonefrit posttraumatic (1), duodenit eroziv (1). Durata de
spitalizare a fost de 13,52,12 zile, letalitatea general fiind 5,88%. n cazurile cu leziuni severe
de gr. IV (Mirvis) s-a efectuat o supraveghere clinic i o monitorizare imagistic a leziunii
hepatice (USG, TC, scintigrafia) la interval de 3 -12 luni. La distan nu s-au nregistrat
complicaii biliare i septice ntraabdominale i intraorganice, leziunea hepatic regresnd n
dinamic pn la dispariie complet peste 12 luni de la traumatism.

45

Discuii
Avantajele majore ale abordrii nonoperatorii a traumatismelor nchise ale organelor
parenchimatoase sunt posibilitatea stabilizrii chirurgicale a leziunilor majore extraabdominale
(n special cranio-cerebrale), necesarul mai redus de hemotransfuzii fa de pacienii operai,
evitarea complicaiilor postoperatorii i o mortalitate mai redus. Cu toate c sunt elaborate
criterii stricte pentru abordarea nonoperatorie a leziunilor organelor parenchimatoase [9,11,13],
nu au fost stabilite criterii specifice care ar constata ce pacient este predispus s dezvolte o stare
hemodinamic instabil dup un traumatism hepatic nchis [14]. Conversia la tratament
chirurgical atinge rata de 10% la pacienii iniial hemodinamic stabili supui tratamentului
nonoperator [1,15]. Eecul tratamentului nonoperator, de obicei, conduce la intervenie
chirurgical la pacienii ce continu s necesite transfuzii sau au semne vitale alterate i poate
avea un rezultat nefavorabil. Iat de ce se caut criterii de severitate att clinice ct i imagistice,
ce ar asigura reuita opiunii terapeutice selectate.
Scorul traumatismului hepatic stabilit de AAST, permite definirea corect a severitii
leziunilor, dar nu poate fi criteriu absolut pentru selectarea modalitii de tratament [8]. Scorul
AAST a fost raportat ca fiind adecvat pentru prognozarea necesitii unei intervenii chirurgicale
[14], hemoragia activ fiind luat n consideraie, iar hematomul rupt cu hemoragie activ fiind
categorizat la gradul IV [8]. Cu toate acestea, cteva studii mari documentate mai trziu
raporteaz tratament nonoperator reuit n gradele IV-V de leziune [1,15].
Decizia aplicrii unei atitudini nonoperatorii se bazeaz n bun parte pe datele oferite de
examenul tomografic, dar aceste criterii trebuie corelate cu parametrii stabilitii hemodinamicii.
Mirvis i coaut. (1989) au divizat un sistem de clasificare a traumatismului hepatic bazat pe TC,
care a demonstrat o corelare bun ntre gradul leziunii, tratament i prognostic [4]. La ora actual
TC este cel mai des utilizat procedeu imagistic pentru evaluarea severitaii leziunilor hepatice
nchise, determin cu exactitate anatomia patologic a ficatului, cuantific gradul
hemoperitoneului, asigur o evaluare de ncredere a tractului digestiv i a structurilor
retroperitoneale [12,16]. Studiile recente arat c constatrile tomografice pot fi utilizate pentru
estimarea necesittii tratamentului operator la pacienii hemodinamic stabili. Semnele
tomografice ce ar dicta intervenia chirurgicala la un pacient hemodinamic stabil sunt:
extravazarea intraperitoneal de contrast, hemoperitoneul n 6 compartimente, gradul sever de
leziune dup Mirvis, laceraii 6 cm n adncime i implicaii pe vena hepatic dup AAST
[4,10]. Ultimele cercetri publicate, obinute n baza regresiei logistice, demonstreaz c doar
extravazarea intraperitoneal de contrast i hemoperitoneul n 6 compartimente au fost factori
independeni ce au impus tratamentului operator, extravazarea intraperitoneal de contrast fiind
semnul cel mai specific cu valoare predictiv de 100% [10]. Toi pacienii cu acest semn au
necesitat transfuzii, s-au asociat cu o rat a letalitii de 57%, dar muli au rmas hemodinamic
stabili pe o anumit perioad [10]. Clasic, un hemoperitoneu maxim de 250 ml constatat la TC
reprezint dup unii autori un argument sigur pentru tratamentul nonoperator [17]. Un
hemoperitoneu mai mare de 500 ml nu exclude aceast atitudine dac pacientul este stabil
hemodinamic [4]. Controversele tactice sunt dictate de viteza sngerrii i intervalul de timp
traum-examen TC. La omogenizarea acestor factori s-a constatat ca doar un hemoperitoneu n
6 compartimente este un factor predictiv al interveniei, depistnd pacieni cu hemoragie activ
ce au necesitat procedee hemostatice chirurgicale [10].
TC poate juca un rol important n monitorizarea tratamentului conservativ i n detectarea
complicaiilor hepatice tardive la pacienii cu TH nchise, cum sunt: hemoragia tardiv, abcesul
hepatic, pseudoanevrismul posttraumatic, hemobilia, bilomul i peritonita biliar [18]. E deja o
accepiune general c TC repetat nu este necesar la pacienii cu traumatisme hepatice
nesevere, dac acetia rmn asimptomatici [19]. Decizia de efectuare a TC repetate la aceti
pacieni trebuie axat pe criteriile clinice ca: durerea abdominal, icterul, febra, anemia sau
melena. Deoarece incidena complicaiilor este mai mare n traumatismele severe (gr. III-V), TC
repetat poate identifica complicaiile poteniale care sunt maleabile la intervenia precoce [18].
Incidena complicaiilor tardive atinge o rat de 5-23% [20,21] i examenul TC repetat le poate
46

detecta, iar modalitile radiologice intervenioniste pot soluiona miniinvaziv aceste complicaii,
fr mortalitate raportat [21]. Perioada optim pentru TC repetat la pacienii cu TH sever pare
a fi 7 i 10 zile de la traumatism [20]. Karp i autorii (1983), subliniaz c restaurarea virtual
complet a integritii hepatice dup un traumatism nchis are loc peste 3 luni [22]. De aici,
necesitatea TC repetate pentru documentarea restabilirii esutului hepatic. Hemoperitoneumul, de
obicei, se rezolv n prima sptmn, hematoamele subcapsulare la 6-8 sptmni, laceraiile
la 3 sptmni, pe cnd hematoamele parenchimatoase i biloamele pot persista timp de ani,
omogenitatea parenchimului restabilindu-se n 6-8 sptmni [23]. n leziunile hepatice severe
screening-ul tomografic este optim n primele 7-10 zile i la 3 luni n lipsa altor indicaii
[18,20,23]. Necesitatea TC de rutin la externare este controversat la pacienii fr simptoame
abdominale, unele studii considernd-o nejustificat [6,24].
USG este un instrument rapid, neinvaziv, necostisitor, transportabil, utilizat n majoritatea
cazurilor n evaluarea iniial a pacienilor cu traumatisme abdominale [25]. Detectarea
lichidului peritoneal este prima etap n evaluarea traumatismului abdominal nchis.
Hemoperitoneumul este mai des observat n traumatismul splenic dect n cel hepatic izolat [26].
Sensibilitatea USG n detectarea hemoperitoneumului este de 67% [24,25], aproximativ
echivalent cu diagnosticarea TC a lichidului peritoneal liber (66-80%) [27]. Una dintre
principalele inconveniene ale USG este c leziunea parenchimatoas, uneori relevant,
imposibil de evideniat echoscopic, ce ar necesita terapie chirurgical sau embolizare, poate fi
prezentat fr lichid peritoneal [25,27]. ntr-o serie prezentat de Poletti i autorii (2000), 23%
din TH nu au fost supuse TC dup rezultate USG fals-negative, dintre care la 9% observaii
ulterior s-au diagnosticat leziuni potenial periculoase pentru via, n 40% fiind laceraii de gr.III
fr hemoperitoneum [28]. Recunoaterea hemoperitoneumului trebuie s fie supus examenului
imagistic ulterior, dar absena acestuia nu exclude definitiv leziunea organului parenchimatos. n
baza detectrii lichidului liber, sensibilitatea USG s-a constatat ca fiind de 51-80% pentru
leziunile ficatului de gr.I-II, iar pentru cele hepatice de gr.III - la 98% [28,29]. Observarea clinic
asociat cu USG sunt relevante n monitorizarea pacienilor supui tratamentului nonoperator.
Constatrile USG negative i examenul repetat la 12 ore, permit virtual exluderea unui
traumatism abdominal [29]. ns, n TH s-a observat faptul c pacienii cu rezultate USG
negative, dar cu nivelul ASAT mai mare de 360UI/l, trebuie s fie supui TC, deoarece pot
prezenta un TH nediagnosticat, pe cnd cei cu nivele normale ale ASAT pot fi externai [28,29].
Pentru sporirea sensibilitii USG n unele centre specializate sunt utilizate USG cu contrast i
FAST (evaluarea ultrasonografic focalizat n traum) cu o sensibilitate de 94% [24,30].
Este evident faptul c adoptarea unei atitudini nonoperatorii n traumatismele hepatice
nchise implic o monitorizare minuioas, o bun disponibilitate a mijloacelor diagnostice, o
dotare optim a slilor de operaie special destinate urgenelor traumatice i un personal instruit
[31]. n aceste condiii, managementul nonoperator a pacienilor cu leziuni traumatice nchise
hepatice i lienale, stabili hemodinamic, a devenit standard terapeutic contemporan n chirurgia
traumatismelor.
Concluzii
Menionm c stabilitatea hemodinamic este criteriul strict n abordarea nonoperatorie a
leziunilor hepatice de gr.I-III (AAST) i de grad IV (TC), n lipsa elementelor de indicaie
chirurgical. USG rmne a fi metoda de rutin cea mai rapid n evidenierea
hemoperitoneumului n cazul politraumatizailor, chiar i dac nu poate stabili gradul leziunii
organului. TC este tehnica obligatorie n iniierea tratamentului nonoperator, stabilind cu
exactitate gradul leziunii hepatice i a complicaiilor poteniale i este strict indicat n cazul
depistrii hemoperitoneumului echoscopic la pacienii hemodinamic stabili. n unele cazuri TC
este necesar, chiar n cazul rezultatelor fals-negative stabilite echoscopic la pacienii cu valori
crescute ale enzimelor hepatice de citoliz. Valorile enzimelor de citoliz, chiar dac nu au
specificitate n TH, sunt n corelaie direct cu gradul leziunii hepatice. Screening-ul
ultrasonografic i tomografic este obligator n obiectivizarea reuitei tratamentului i depistarea

47

complicaiilor posibile, iar termenii monitorizrii sunt dictai de gradul leziunii traumatice
primare.
Bibliografie
1. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA, et al: Blunt hepatic injury: a paradigm shift from
operative to nonoperative management in the 1990s. Ann Surg 2000; 231:804-813.
2. Richardson DJ, Franklin GA, Lukan JK, et al: Evolution in the management of hepatic
trauma: a 25-year perspective. Ann Surg 2000; 232:324-330.
3. Miller PR, Croce MA, Bee TK, Malhotra AK, Fabian TC: Associated injuries in blunt
solid organ trauma: implications for missed injury in nonoperative management. J
Trauma 2002; 53:238-244.
4. Matthes G, Stengel D, Seifert J, et al: Blunt liver injuries in polytrauma: results from a
cohort study with the regular use of whole-body helical computed tomography. World J
Surg 2003; 27:1124-1130.
5. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al: Nonoperative management of blunt hepatic
trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients: results of a
prospective trial. Ann Surg 1995; 221:744-755.
6. Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, et al: Nonoperative management of blunt
splenic and liver injuries in adult polytrauma. Indian J Surg 2007; 69:9-13.
7. Fabian TC, Croce MA, Stanford GG, et al: Factors affecting morbidity following hepatic
trauma: a prospective analysis of 482 liver injuries. Ann Surg 1991; 213:540-548.
8. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al: Organ injury scaling: spleen and liver (1994
revision). J Trauma 1995; 38:323-324.
9. Rutledge R, Hunt JP, Lentz CW et al: A statewide, population-based time-series analysis
of the increasing frequency of nonoperative management of abdominal solid organ injury.
Ann Surg 1995; 222:311-326.
10. Fang JF, Wong YC, Lin BC, et al: The CT risk factors for the need of operative treatment
in initially hemodynamically stable patients after blunt hepatic trauma. J Trauma 2006;
61:547-554.
11. Mirvis SE, Whitley NO, Vainwright JR, et al: Blunt hepatic trauma in adults: CT-based
classification and correlation with prognosis and treatment. Radiology 1989; 171:27-32.
12. Novelline RA, Rhea JT, Bell T: Helical CT of abdominal trauma. Radiol Clin N Am
1999; 37:591-612.
13. Gourgiotis S, Vougas V, Germanos S, et al: Operative and nonoperative management of
blunt hepatic trauma in adults: a single-center report. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;
14:387-391.
14. Ochsner MG: Factors of failure for nonoperative management of blunt liver and splenic
injuries. World J Surg 2001; 25:1393-1396.
15. Meredith JW, Young JS, Bowling J, et al: Nonoperative management of blunt hepatic
trauma: the exception or the rule? J Trauma 1994; 36:529-535.
16. Butela ST, Federle MP, Chang PJ, et al: Performance of CT in detection of bowel injury.
AJR 2001; 176:129-135.
17. Meyer AA, Crass RA, Lim RC et al: Selective nonoperative management of blunt liver
injury using computed tomography. Arch Surg 1985; 120:550-554.
18. Woong Y, Yong YF, Feong FS, et al: CT in blunt liver trauma. Radiographics 2005;
25:87-104.
19. Cuff RF, Cogbill TH, Lambert PJ: Nonoperative management of blunt liver trauma: the
value of follow-up abdominal computed tomography scans. Am Surg 2000; 66:332-336.
20. Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, et al: Status of nonoperative management of blunt
hepatic injuries in 1995: a multicenter experience with 404 patients. J Trauma 1996;
40:31-38.
21. Carrillo EH, Spain DA, Wohltmann CD, et al: Interventional techniques are useful
adjuncts in nonoperative management of hepatic injuries. J Trauma 1999; 46:619-622.
48

22. Karp MP, Cooney DR, Pros GA, et al: The nonoperative management of pediatric hepatic
trauma. J Pediatr Surg 1983; 18:512-518.
23. Delgado MA, Deballon PO: Computed tomography, angiography, and endoscopic
retrograde cholangiopancreatography in the nonoperative management of hepatic and
splenic trauma. World J Surg 2001; 25:1397-1402.
24. Catalano O, Lobianco R, Mattace Raso M, et al: Blunt hepatic trauma: evaluation with
contrast-enhanced sonography. J Ultrasound Med 2005; 24:299-310.
25. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE, et al: 2576 ultrasounds for blunt abdominal
trauma. J Trauma 2001; 50:108-112.
26. Nance ML, Mahboubi S, Wickstrom M, et al: Pattern of abdominal free fluid following
isolated blunt spleen or liver injury in the pediatric patients. J Trauma 2002; 52:85-87.
27. Tas F, Ceran C, Atalar MH, et al: The efficacy of ultrasonography in hemodynamically
stable children with blunt abdominal trauma: a prospective comparison with computed
tomography. Eur J Radiol 2004; 51:91-96.
28. Poletti PA, Mirvis SE, Killeen KL, et al: CT criteria for management of blunt liver
trauma: correlation with angiographic and surgical findings. Radiology 2000; 216:418427.
29. Brown MA, Casola G, Sirlin CB, et al: Blunt abdominal trauma: screening US in 2693
patients. Radiology 2001; 218:352-358.
30. Lingawi SS, Buckley AR: Focused abdominal US in patients with trauma. Radiology
2000; 217:426-429.
31. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Tuceac Carolina, Conarev M. Criterii clinico-imagistice
n aprecierea tacticii non-chirurgicale n leziunile traumatice ale ficatului. Buletinul
Academiei de tiine a Moldovei. 2007; 5(14):199-202.

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI HEPATIC PRIMAR N REPUBLICA MOLDOVA

Diana Borovic
(Coordonator tiinific - Nicolae Ghidirim, dr habilitat)
Catedra Hematologie i Oncologie a USMF Nicolae Testemianu
Summary
Primary Hepatic Cancer epidemiology in Republic of Moldova
An obvious tendency of growth of the primary hepatic cancers incidence was traced out, in
the Republic of Moldova. Also, there was traced out a variation of incidence of this pathology, in
different geographical areas of the Republic of Moldova. Till 2000 the North of the Republic
was the one who had prevailed, but since 2001 till 2006 we observed a tendency of growth of
these values in the south districts. There was also traced a strong connection of HVB in CHP
etiopathogeny in Republic Of Moldova, which is also more frequent in the south part of the
country.
Rezumat
n Republica Moldova a fost depistat o tendin vdit de cretere a incidenei cancerului
hepatic primar, care pe parcursul anilor studiai practic s-a dublat. De asemenea a fost depistat o
variaie a incidenei acestei patologii n diferite zone geografice ale Republicii Moldova. Dac
pn n anul 2000 prevala Nordul republicii, atunci ncepnd cu anul 2001-2006 observm o
tendin de cretere a acestor indici n raioanele de sud. De asemenea a fost depistat o legatur
strns a HVB n etiopatogenia CHP n Republica Moldova, care de asemenea se ntlnete mult
mai frecvent la sud.
Actualitatea temei
Cancerul hepatic primar este o problem major de sntate public att pe plan mondial,
49

ct i pe plan naional. Ficatul este destul de frecvent afectat de neoplazii maligne. Carcinomul
hepatocelular reprezint una dintre cele mai rspandite afeciuni maligne, ocupnd locul patru in
structura cancerelor tractului digestiv. Este a treia cauz de deces prin neoplasm, cu 500.000 de
decese anual n lume. Cel puin un milion de noi cazuri sunt diagnosticate anual, iar mortalitatea
este inc mare in ciuda tratamentului. Este mai raspndit in Asia de Sud-Est (Taiwan, China,
Hong- Kong, Thailanda), Africa Sud-Saharian incidena fiind de 10-20 de cazuri/ 100.000 de
locuitori. Totui n aceste ri s-a ajuns la o ameliorare evident n tratamentul cancerului hepatic,
ce se datoreaz faptului c prin screening organizat au aprut posibiliti de depistare a
cancerului n stadii subclinice sau a tumorilor de dimensiuni mici. n restul rilor din Europa,
America i Australia se constat o depistare n stadii mai avansate i de cele mai multe ori
incurabile,fiind posibil doar un tratament paliativ. Aceasta ne oblig s acordm o deosebit
atenie problemelor legate de etiopatogenia cancerului hepatic primar i elaborarea unor msuri
de profilaxie eficace .
Scopul
Din cele expuse mai sus putem spune urmtoarele: cancerul hepatic primar reprezint o
problem major de sntate,fapt ce se impune a fi studiat mai minuios.
Scopul lucrrii este de a studia epidemiologia cancerului hepatic primar pe teritoriul
Republicii Moldova pe perioada anilor 2000-2006 la 100.000 de locuitori.
Obiective
1.Studierea incidenei CHP n R.M.
2.Analiza incidenei CHP n dependen de zona geografic(Nord,Centru,Sud)
3.Incidena CHP n dependen de sex, depistarea raportului brbai/femei
4. Frecvena factorilor nocivi n apariia CHP
5.Vrsta de vrf a cancerului hepatic primar.
Materiale i metode
De la nceputul lucrrii ne-am propus un scop anumit: de a studia epidemiologia cancerului
hepatic primar pe teritoriul Republicii Moldova pe perioada anilor 2000-2006,la 100.000 de
locuitori, cu urmtoarele obiective:
1.Studierea incidenei CHP n R.M.
2.Analiza incidenei CHP n dependen de zona geografic(Nord,Centru,Sud)
3.Incidena CHP n dependen de sex, depistarea raportului brbai/femei
4. Frecvena factorilor nocivi n apariia CHP.
Pentru atingerea acestui scop am apelat la efectuarea supravegherii epidemiologice n plan
retrospectiv.
Studiul nostru a fost fcut pe parcursul unei perioade de apte ani (2000-2006). Pentru
efectuarea acestui studiu am recurs la urmtoarele metode:
1)Metoda epidemiologic de studiu a documentaiei.
n cadrul acestui studiu a fost studiat toat documentaia din IMSP IO i anume secia de
gastrologie (hepatologie):
-Fiele de observaie ale pacienilor de cancer hepatic primar pe parcursul a apte ani
(2000-2006). Studiind minuios anamneza bolii pentru a stabili frecvena factorilor de risc ce au
condiionat patologia dat (hepatit viral, ciroz hepatic, contact cu substane toxice),
diagnosticul clinic complet cu precizarea stadiului la care se afl pacientul dat ,tipul de
investigaii efectuate pentru stabilirea diagnosticului clinic.
Metoda clinic de depistare a CHP.
Stabilirea diagnosticului de cancer hepatic primar, n stadiul iniial, este foarte
dificil,deoarece nu exist simptome clinice specifice anume acestei patologii. De aceea CHP este
diagnosticat n majoritatea cazurilor n stadii tardive. O importan major n ara noastr o are
datele anamnestice (frisoane,dureri n rebordul costal drept,mrirea ficatului),investigaii clinice
(mrirea sau deformaia abdomenului,apariia reelei venoase superficiale n partea superioar a
abdomenului,modificri ale formei i dimensiunilor ficatului). Datele de laborator depisteaz o

50

anemie hipocrom, leucocitoz, sporirea VSH-ului, activitii transaminazelor i a fosfatazei

alcaline.
Dintre alte metode de diagnostic este pe scar larg folosirea USG,scanarea radioizotopic
ultrasonografic a ficatului,RMN,TC,laparoscopie de diagnostic cu biopsie hepatic
determinarea alfa-fetoproteinei serice (markerului tumoral).
Coninutul de alfa-fetoprotein n sngele pacientului cu CHP este mrit n 70-90% cazuri.
Aceast investigaie poate fi folosit cu succes pentru diagnosticarea la stadiu iniial al
pacienilor ce fac parte din grupurile de risc: bolnavi cu patologii cronice ale ficatului,n regiuni
cu o endemicitate nalt a HVB,HCV-persoanele de ambele sexe, din categoria de vrst
naintat, care sunt purttori ai antigenului de suprafa al hepatitei virale B (AgHBs) i hepatita
viral C.
Metoda statistic
-Date statistice n ceea ce privete situaia demografic n republic :
a)numrul de populaie n fiecare raion n parte pe parcursul a apte ani;
b)repartizarea pe sexe a populaiei B/F;
c)Date statistice privitor numrului de cazuri de deces n ceea ce privete patologia dat.
d)Date statistice privitor la tipul confirmrii diagnosticului (citologic,morfologic,clinic).
Rezultate proprii i discuii
Pe parcursul anilor 1985-2006,incidena cancerului hepatic primar practic s-a dublat.Dac
n anul 1985 incidena era de 3,5 la 100.000 de populaie, atunci, ncepnd cu anul 1990
observm o cretere semnificativ a acestui indice 5,1, ajungnd n anul 2005 chiar pn la 7.4 la
100.000 de locuitori.(vezi tab.1).
Tabelul nr.1: Incidea cancerului hepatic n Republica Moldova
Cancer hepatic
primar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
21

Anii

Cazuri absolute

1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006

144
153
199
166
148
223
233
226
242
223
201
171
178
192
153
167
182
219
214
248
267
242

Incidena anual la
100.000 populaie
3.5
3.7
4.7
3.9
3.4
5.1
5.3
5.2
5.6
5.1
4.0
4.0
4.1
4.5
4.2
4.6
5.0
6.0
6.3
6.9
7.4
6.7

n ceea ce privete variabilitatea CHP n diferite zone geografice observm clar c un

cancer hepatic primar se ntlnete mult mai frecvent la sudul republicii Moldova comparativ cu
51

centrul i nordul rii. Dac n anul 2000 prevala nordul republicii, atunci pe perioada anilor
2001-2006 observm o tendin de cretere a CHP n raioanele de sud ale R.M., atingnd apogeul
n anul 2003, incidena fiind de 9,02 la 100.000 populaie.(vezi tab.2).
Tabelul nr.2:Incidena CHP n R.M. n raport cu diferite zone geografice
Regiunea
geografic
Nord
Centru
Sud

Nr.Raioa
nelor
14
11
11

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 n mediu pe

republic
5,99 4,58 6,16 4,39 6,62 6,48 6,06 5,75
3,93 4,86 5,44 5,60 6,43 7,42 7,09 5,82
5,41 5,41 6,79 9,02 8,19 8,87 7,47 7,07

S-a depistat existena unui paralelism ntre incidena CHP i VHB n dependen de
zonalitate, adic CHP ca i HVB se nregistreaz mai frecvent la sudul republicii comparativ cu
nordul i centrul acesteia.(vezi tab.3).
Tabelul nr.3:Incidena HVB n R.M. n conformitate cu diferite zone geografice
Zona geografic

Anul 2006

Anul 2007

Nord
Centru
Sud

4,1
6,1
6,63

4,52
5,1
6,7

n decursul anilor studiai s-a constatat un nivel mult mai ridicat al cancerului hepatic
primar la populaia feminin dect n rile europene, unde raportul ntre brbai i femei este de
5:1 sau chiar 6:1(tab. nr.4).
Tabelul nr.4:Incidena CHP la 100.000 brbai i 100.000 femei
Indicii

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Brbai
Femei
B/F
Total

6,03
3,27
1,84
4,6

6,96
3,22
2,16
5,0

8,25
4,03
2,04
6,0

7,34
4,63
1,58
6,3

9,43
4,54
2,07
6,9

10,58
4,54
2,33
7,4

8,83
4,94
1,78
6,7

n apariia cancerului hepatic primar are probabil importan i un ir de factori nocivi cum
ar fi: alcoolismul,maladiile parazitare,aciuni de substane cancerogene,am mai putea meniona i
catastrofa nuclear de la Cernobl.
Studiul rolului factorilor nocivi n apariia cancerului hepatic primar s-a efectuat n baza
datelor anamnestice i a observaiilor clinice n perioada de investigare n staionar.(vezi tab.
nr.5).
Tabelul nr.5:Frecvena factorilor nocivi i a patologiilor hepatice n apariia CHP
Factori nocivi
Hepatit viral
Ciroz
Contactcu
substane
chimice toxice

Urban,48 bolnavi
Nr.
%
60
48
20
43
4

Localitatea
Rural,77 bolnavi
Nr.
%
26
32
22
27

34

52

41

Total ,146 bolnavi

Nr.
%
48
38,4
42
33,6
38

30,4

n ceea ce privete vrsta apariiei cancerului hepatic ,putem spune cu certitudine c

prevaleaz la populaia de vrsta a treia .(vezi tab.nr.6).
Tabelul nr.6: Incidena CHP n raport de vrst
Categorii de vrst ani

Cazuri%

0-19
20-39
40-59
>60

0.4
3,27
32,37
33,19

Dup cum tim confirmarea diagnosticului n toate patologiile oncologice are loc prin
urmtoarele procedee :
1)Confirmare citologic;
2)Confirmare histologic;
3)CHP confirmat clinic.
La IMSP IO avem urmtoarea situaie (Tab.11).
Tabelul 11. Modul confirmrii diagnosticului de CHP
Confirmarea
citologic
Clinic
Morfologic
Numrul total
de cazuri

2000
0

2001
2

2002
3

2003
2

2004
2

2005
4

2006
3

137
32
167

165
29
178

184
42
217

199
26
212

219
26
244

224
40
264

216
28
243

Din datele mai sus prezentate putem spune c confirmarea diagnosticului de cancer hepatic
primar n ara noastr are loc mai mult clinic ,deoarece majoritatea pacienilor se adreseaz n
stadii avansate cu simptomatologie clinic evident.
Concluzii
Conform tuturor datelor din capitolele de mai sus (introducere,analiza bibliografic a
temei,material i metode de cercetare),am putea deduce urmtoarele concluzii:
1) Pe parcursul anilor 1985-2006,incidena cancerului hepatic primar practic s-a dublat.
2) Cancerul hepatic primar se ntlnete mult mai frecvent la sudul republicii Moldova
comparativ cu centrul i nordul rii, situaie care rmne a fi total diferit comparativ cu
perioada anilor 1985-1999.
3) Att hepatita viral B(HVB), ct i cancerul hepatic primar(CHP), se
nregistreaz mai frecvent la sudul republicii comparativ cu nordul i centrul
acesteia.Deci, HVB are un rol major n hepatocarcinogenez.
4) n ceea ce privete incidena cancerului hepatic primar n dependen de sex, putem
concluziona urmtoarele: comparativ cu anii 1985-1999, are loc o cretere semnificativ
a acestuia printre brbai ajungnd chiar la 10.58 n 2005.
5) La populaia de la sate comparativ cu populaia de la orae prevaleaz printre factorii de
risc contactul cu substanele toxice, fapt ce se explic prin ncadrarea majoritii
populaiei n sectorul agriculturii (contact cu erbicide, pesticide, prelucrarea i plantarea
tutunului). Pe de alt parte consumul alcoolului se ntlnete mult mai frecvent printre
populaia de la sate.
6) n ceea ce privete vrsta apariiei cancerului hepatic, putem spune cu certitudine c
prevaleaz la populaia de vrsta a treia .

53

7) Confirmarea diagnosticului de cancer hepatic primar n ara noastr are loc mai mult
clinic, deoarece majoritatea pacienilor se adreseaz n stadii avansate cu
simptomatologie clinic evident.
Bibliografie
1. ABELEV G.J. - Transplant Rev., 1974, 20, 3-37.
2. AGUILAR F, HUSSAIN SP, CERUTTI P. - Aflatoxin B1 induces the transversion of the
p53 tumor suppressor gene in human hepatocytes. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 90: 8586,
1993.
3. BULIGESCU L. Tratat de Hepatogastroenterologie
4. BULIGESCU L, VISINOIU M., CIONTEA M., BULIGESCO S. - Med Chir. Dig., 2979.
5. BULIGESCU L, LUCA L, CACEAUNE N. - Study of death causes in liver cirrhosis
1993, pag 61.
6. BULIGESCU L. - Etude comparative de la cirrhose du foile decede par hepatome on par
centres causes. Cong EASL Munich 1988, pag 124.
7. GHIDIRIM N. Oncologie clinic. Chiinu 1998. 195-203.
8. GREJDEANU TUDOR. Epidemiologia cancerului.Monografia. Chiinu 2007. 27-49.
9. ... 2004. 411-441.
10. BRNA GHEORGHE. Ghid clinic de oncologie. Chiinu 2003. 435-446.
11. BRNA GHEORGHE./MEREUA I. Cancerul. Vigilena oncologic n activitatea
medicului de familie. Chiinu 1997. 14-26.

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC N CANCERUL PANCREATIC

Lilia Codrean
(Coordonator tiinific - Nicolae Ghidirim, dr habilitat)
Catedra Hematologie i Oncologie a USMF Nicolae Testimianu
Summary
Diagnosis algorythm of pancreatic cancer
The informativity and the role of different examination methods to decide treatment tactics
have been assessed based on a retrospective study of 363 patiens with pancreatic diseases during
2003-2006 in Chiinu Oncological Institute and Emergency Hospital. The study
included:abdominal ultrasonography, magnetic resonance imaging (MRI), duodenal abdominal
hipotonic radiography, computed tomography(CT), fibroesophagogastroduodenoscopy
(FEGDS), endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and laporoscopy diagnosis.
To improve the quality of diagnosis, we established algorythm based on methods and
investigations we already know.
Rezumat
n baza studiului retrospectiv a metodelor de investigaii utilizate, pe un lot de 363
pacieni cu afeciune a pancreasului desfurat n perioada anilor 2003-2006 n Institutul
Oncologic i Spitalul Municipal de Urgen or.Chiinu, s-a examinat informativitatea metodelor
de diagnostic i rolul acestora n aprecierea tacticii curative.n studiu au fost incluse:
ultrasonografia (USG) cavitii abdominale, rezonana magnetic nuclear (RMN), radiografia
cu mas baritat a duodenului, tomografia computerizat (TC), fibroesofagogastroduodenoscopia
(FEGDS), colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPGRE) i laparoscopia de
diagnostic.Pentru mbuntirea calitii diagnosticrii maladiei, noi am stabilit algoritmul de
diagnostic n baza metodelor de examinare i investigaii deja cunoscute.
Actualitatea temei
Cancerul pancreasului reprezint un subiect de real interes, acest tip de cancer fiind unul
dintre cele mai maligne i dificile pentru diagnosticul tumorii.n primul rnd, nu manifest
54

simptome i, de obicei, este depistat cnd medicaia nu mai are nici un efect.n al doilea rnd,
chiar dac este descoperit n stadiile incipiente, sperana supravieuirii de cinci ani este doar de
33%. Conform datelor OMS, anual n lume se depisteaz 216 mii cazuri noi de bolnavi cu cancer
pancreatic. n Republica Moldova, incidena alcatuiete 4.4ce constituie anual 187 bolnavi.
Mortalitatea cancerului pancreatic ocup locul V (dup Cancerul Pulmonar, Colo-rectal, Mamar
si Prostatic) n structura oncologic, fiind unicul cancer n care mortalitatea este egal cu
incidena. Totodat,peste 90-95% din tumorile maligne pancreatice sunt adenocarcinoame, i
aproximativ 4% sarcoame (Zhou H, SchaeferN, Wolff M, Fischer HP, 2004). Vrsta naintat
reprezint un factor predispozant pentru apariia cancerului pancreatic, acesta fiind mult mai
frecvent ntlnit n decadele a cincea i a aptea (Harold JW, Michael PV,1996).
Adresarea tardiv a bolnavilor cu cancer pancreatic, face ca posibilitile tratamentului
chirurgical s fie limitate n majoritatea cazurilor la intervenii paliative. Tratamentul chirurgical
radical n cancerul cefalic pancreatic constituie 5-20% (Avram M, Cooperman, 1990; Bhuya M,
Nimura Y, Kamiya, 1992; Mueller PR, Ferrucci J.T., Teplick,1 985; Rossi RL, Heiss FW,
Beckmann, 1985). De asemenean pofida unei game largi a metodelor de diagnostic, folosite
pentru aprecierea rezacabilitii, intraoperator inoperabilitatea lor constituie 40% (Cocl M,
Leung J, 1996).
Scopul
Evaluarea eficienei practice i informativitii testelor de diagnostic mai des utilizate n
evaluarea pacientului cu cancer pancreatic:ultrasonografia cavitii abdominale, RMN,
radiografia cu mas baritat a duodenului, FEGDS, TC, CPGRE i laparoscopia de diagnostic
din experiena Institutului Oncologic i Spitalul Municipal de Urgen or.Chiinu, precum i
mbuntirea rezultatelor diagnosticrii cu ajutorul algoritmului de diagnostic i conduitei
complexe.
Materiale si metode
Lotul nostru de studiu a constituit analiza retrospectiv a documentaiei primare (fie de
ambulator i foi de observaii) a 363 de bolnavi cu patologii a zonei pancreatoduodenale (ZPD),
care s-au aflat n staionar n Institutul Oncologic i Spitalul de Urgen or.Chiinu, n perioada
anilor 2003-2006, apreciindu-se acurateea metodelor de investigare aplicate i rolul acestora n
stabilirea tacticii de tratament.Structura lotului de studiu include:barbai-235 (65%), femei-128
(35%) cu un raport b/f=1,8/1, dintre care n 306(84.3%) cazuri a fost stabilit cancerul pancreatic;
pancreatit cronic pseudotumoral-50(13.77%) i tumora papilei Vater-7(1.92%). (stadiul vezi
tabelul 1).
Tabelul 1
Sex,vrst si stadiul cancerului pancreatic
Vrsta
(ani)
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
<80
Total
%

Stadiul
I
barbat femei

Stadiul
II
barbat
femei
1
3
1
1
1
1.92%

1
2
1
1
1.10%

Stadiul
III
barbat
femei
1
3
8
7
30
9
29
25
18
7
1
24.51% 13.5%

Stadiul
IV
barbat femei
1
2
4
1
21
7
48
21
33
31
28
12
4
38.3% 20.4%

Total
b
1
7
30
81
63
47
6
235

f
3
1
15
32
57
20
0
128

363
bolnavi

1. Diagnosticul clinic a fost stabilit n baza urmatoarelor metode de examinare:

Examenul de laborator cu efectuarea analizelor n dinamic (leucocite, VSH, amilaza seric,
bilirubina, ALAT, ASAT, glucoza, fosfataza alcalin, CA-19.9)
55

2. Metode suplimentare paraclinice de investigare (USG cavitii abdominale, TC, CPGRE,

FEGDS, radiografia cu mas baritat a duodenului, RMN)
3. Metode instrumentale de investigaie:laparoscopia de diagnostic (tabelul 2)
4. Examen histopatologic
Tabelul 2
Valoarea metodei de diagnostic al cancerului pancreatic
Denumirea
investigaiei

USG cavitii
abdominale
TC
CPGRE
RMN
Radiografia cu
mas baritat a
duodenului
FEGDS

Numrul
de cazuri

Cancer
pancreatic

Pancreatit
cronic
pseudotumoral
c.a.
%
74
20.38

363

c.a.
250

%
68.7

86
28
5
242

72
25
5
152

83.7
89.2
100
62.8

11
2
0
52

156

93

59.6

35

Cancer al
papilei Vater
c.a.
39

%
10.74

12.79
7.14
0
21.4

3
1
0
38

4.22
3.57
0
15.7

22.4

28

17.9

Rezultate si discuii
Studiul nostru este constituit din 363 de pacieni cu patologii a ZPD:cancer
pancreatic,cancer al papilei Vater i pancreatit cronic pseudotumoral cu evaluarea
informativitii metodelor de diagnostic i stabilirea unui algoritm de investigaii.
Rata cancerului pancreatic repartizat n grupe de vrst i stadiul tumorii demonstreaz o
valoare mai crescut n grupele cu stadiul III i IV ncepnd cu decada a cincea(339 din 363
bolnavi,ceea ce constituie 93.3%).Ct privete repartizarea pe categorii de sex,mai frecvent
patologia pancreasului se ntlnete la barbai(235 din 363;65%)dect la femei(128 din
363;35%).
Diagnosticul cancerului pancreatic este de obicei stabilit n momentul apariiei semnelor
clinice care sunt de obicei nespecifice i tardive.Dereglrile dispeptice(dureri epigastrice i
mezogastrice,
grea,vom,inapeten),scdere
ponderal,slbiciune
general,palparea
tumorii,ascit,de cele mai multe ori sunt semne de invazie i metastazare tumoral,deci tardive
pentru o intervenie chirurgical.
Simptomul principal i cel mai precoce la majoritatea bolnavilor cu cancer pancreatic este
icterul mecanic.Intesitatea icterului depinde de sediul i dimensiunile tumorii,fiind mai pronunat
la tumorile cefalice cu obstrucia cii biliare principale(CBP).Icterul s-a depistat la
302(82.6%)bolnavi din 363,fiind nsoit de prurit cutanat,acolie,colorarea ntunecat a urinei.Sau determinat dereglri hepatice funcionale cu creterea valorilor transaminazelor:ALAT(212
din 336;58.4%)cu cancer pancreatic,(31 din 336:9.22%)cu pancreatit i la un bolnav cu cancer
al papilei Vater;ASAT(184 din 336;54.7%)bolnavi cu cancer pancreatic i la (26 din
336;7.16%)bolnavi cu pancreatit cronic pseudotumoral.Modificri crescute ale bilirubinei s-a
stabilit la 174(63%)din 336 bolnavi cu cancer pancreatic i la 29(8.6%)bolnavi cu pancreatit
cronic pseudotumoral.Valori crescute ale ureei serice s-a depistat la 30(13.1%)bolnavi cu
cancer pancreatic din 229 i la 7(3.05%)bolnavi cu pancreatit cronic.Modificri n hemogram
cu leucocitoz i cu deviere spre stnga s-a determinat la 61(16.8%)din 363 bolnavi,iar VSH
accelerat la 225(62%)din 363 bolnavi.La bolnavi cu cancer al papilei Vater modificrile de
laborator snt informative nesemnificativ.Funcia pancreatic denot valori crescute a amilazei
serice (77 din 229;33.6%) cu cancer pancreatic i (10 din 229;4.3%)cu pancreatit.Fosfataza

56

alcalin s-a determinat la 55 bolnavi,dintre care la 18 (32.7%) s-a stabilit cancer pancreatic,iar la
2(3.63%)pancreatit.Diabet zaharat s-a depistat la (70 din 363;19.2%)bolnavi.
Una dintre cele mai neinvazive i mai informative metode de investigaie este USG.n scop
diagnostic a fost efectuat la toi pacienii internai,la 250(68.7%)dintre care s-a stabilit suspiciu
la o formaiune tumoral pancreatic,repartizat topografic astfel: 197(78.8%) cu localizare
cefalic,39(15.6%)-localizare n corp i coad,14(5.6%)cu afectare pancreatic difuz.
TC permite aprecierea topografic i omogenitatea pancreasului precum i a contururilor
lui.Metoda dat are o mare sensibilitate n determinarea tumorilor de dimensiuni mici,precum i
a metastazelor,fiind utilizat la 86 bolnavi cu suspecie la cancer pancreatic,dintre care la
72(83.7%)bolnavi s-a stabilit diagnosticul.
CPGRE prin contrastarea ductului Wirsung i a arborelui biliar s-a aplicat la
28(7.71%)bolnavi Sensibilitatea diagnostic n cancer a fost de 89.2%,pancreatit-7.14% i de
3.57% n cancerul papilei Vater.
Radiografia cu mas baritat a duodenului are o informativitate de 62.8%(152 din 242
bolnavi)n cancer pancreatic,21.4%(52 din 242)n pancreatit i de 15.7%(38 din 242)bolnavi cu
cancer al papilei Vater.
RMN a fost aplicat la 5(1.37%) din cei 363 bolnavi la care s-a stabilit cancerul
pancreatic,infomativitatea metodei fiind relativ din cauza numrului minim de bolnavi
investigai.
FEGDS are avantajul c permite explorarea direct a duodenului i papilei Vater.Prin
intermediul acestei metode la 28(17.9%)din 156 bolnavi s-a depistat cancer al papilei Vater,la
93(59.6%)cancer al pancreasului i la 35(22.4%) pancreatit cronic pseudotumoral.
Laparoscopia diagnostic nsoit de recoltarea bioptatului pentru examen histopatologic
din organele implicate n proces(oment,peritoneu, ficat)a confirmat diagnosticul de cancer n
92.10%(70 bolnavi din 76 investigai).
Concluzii
Cancerul pancreatic prezint mari dificulti n aspectul de diagnostic preoperator,prin
faptul c simptomele se manifest,de regul,foarte trziu i momentul oportun pentru un
tratament radical este pierdut.
Valoarea informativ a metodelor de investigaii conform algoritmului de diagnostic n
cancerul pancreatic este n mod descrescend:CPGRE-89.2%(n special al regiunii
cefalice),RMN,TC-83.7%,USG-68.7%,radiografia cu mas baritat a duodenului-62.8% i
FEGDS-59.6%.
Bibliografie
1. Angelescu.Patologia pancreatic.Tratat de Patologie Chirurgical,vol.II,2001;2025-2043.
2. Avram M.Cooperman.Ultrasound and endoscopic ultrasound in the diagnosis of pancreatic
tumors. Pancreatic and periampullary carcinoma in Maingots Abdominal Operatios,Ninth
edition,Practice-Hall International Inc.1990;1633-1667.
3. Buligescu L. Semiologia pancreatic. Ecoendoscopia pancreasului. Tratat de
hepatogastroenterologie, vol II,1999;865-899.
4. Constantinescu C. Cancerul periampular i cancerul de pancreas exocrin (diagnostic,
tratament, stadiul actual) n Actualiti n chirurgie,1989;110:989.
5. Ghidirim N.Cancerul zonei pancreatoduodenale.Oncologie clinic,1998;205-219.
6. Gerota D.Explorarea pancreasului.Explorarea chirurgical a abdomenului,1982;143-165.
7. Harrison.Robert J.Mayer. Cancerul pancreasului. Cancerul tractului gastrointestinal. vol.I,
2001;620-631.
8. Tbrn Gh. Cancerul pancreatic. Ghid clinic de oncologie,2003;422-435.

57

ROLUL INFECIILOR CRONICE

VIRALE HEPATOTROPE LA PACIENI DIALIZAI
Petru Cepoida, Adrian Tnase
USMF Nicolae Testemianu, Spitalul Clinic Republican
Summary
The role of the chronic hepatotropic viral infections in dialysed population
We performed a thorough literature review regarding the pathologic role of the chronic
hepatotropic viral infections in dialysed population. In this article the following infections
evolution and complications were discussed: viral hepatitis C and B infections as well as
herpesviridae family infections such as herpes simplex infections (type I and II), Epstein-Barr
virus infection (herpes virus type IV and VIII) and Cytomegalovirus infection (herpes virus type
V). Although, their clinical and biological manifestations are usually limited in the studied
population, these infections importantly increase the risk of death and eventually reduce the
patients quality of life. Their persistence also negatively influences the kidney graft prognosis.
Rezumat
Am efectuat o revist aprofundat de literatur de specialitate privind rolul patologic al
infeciilor cronice virale hepatotrope n populaia dializat. n articolul au fost discutate evoluie
i complicaii ale urmtoarelor infecii: infeciile cronice hepatice virale B i C, precum i
infeciile familiei herpesviridae ca infecia herpes simplex infections (tip I i II), infecia cu virus
Epstein-Barr (virus de herpes tip IV i VIII) i infecia cu Cytomegalovirus (virus de herpers tip
V). Cu toate c manifestrile clinice i biologice ale acestor infecii sunt n majoritatea cazurilor
limitate, ele cresc statistic semnificativ riscul decesului i, eventual, reduc calitate de via.
Persistena infeciilor cronice virale influeneaz negativ prognosticul transplantului renal.
Actualitate
Infeciile cronice virale hepatotrope se numr printre infecii cele mai rspndite ale
umanitii. Deseori, avnd manifestrile clinice limitate, ele semnificativ agraveaz evoluia
natural a mai multor maladii asociate i defavorizeaz prognosticul pacientului dializat. n
acelai timp nu este clar mecanismul prin care aceste infecii realizeaz aciunea sa patologic.
La momentul de fa nu exist i consens n privina conduitei pacienilor infectai, ce se afl la
dializ programat. Actualmente sunt puine date despre rolul asocierii mai multor infecii virale
hepatotrope, inclusiv i la pacienii dializai.
Obiectivul
Evaluarea problemei infeciilor cronice virale hepatotrope la pacienii dializai.
Material i metode
Studiul efectuat reprezint analiza literaturii specializate n domeniu, n marea parte bazat
pe cercetarea bazei de date Pubmed, efectuat cu ajutorul motorului de cutare Medline. Cutare a
fost efectuat, utiliznd urmtoarele limite: title, human i all adult. Formula de cutare a
fost: (dialysis OR hemodialysis OR haemodialysis) AND (herpes OR "viral hepatitis" OR "virus
hepatitis" OR cytomegalovirus OR Barr OR "hepatitis B" OR "hepatitis C"). n rezultat au fost
depistate 572 de publicaii, care au satisfcut cerinelor studiului, inclusiv 2 reviste de literatur.
Este necesar de precizat, c problemei infectrii populaiei dializate cu cytomegalovirus, herpes
simplex i virus Epstein-Barr au fost dedicate numai 20 de lucrri tiinifice. Restul publicaiilor
au fost consacrate problemei manifestrilor i managementului hepatitelor virale cronice B i, n
special, C la pacienii dializai. Caracterul multilateral al elucidrii problemei infeciilor cronice
virale hepatotrope la pacienii dializai a fost asigurat de varietatea materialelor tiinifice
analizate: studii originale retrospective i prospective, studii n cagort, metaanalize, raportri de
caz.
Rezultate i discuii
Cercetarea en ensemble a problemei infeciilor virale hepatotrope se bazeaz pe un numr
de trsturi comune acestui grup de maladii infecioase: caracterul hepatotrop; rolul cauzal n
58

dezvoltarea unei stri de infectare cronic, care se perpetueaz prin integrare viral n genomul
gazdei; evoluia frecvent subclinic ndelungat cu eventual progresie i dezvoltarea
complicaiilor la distan, n special, n caz de asociere a imunodepresiei (dializ, transplant
renal); un anumit potenial cancerogen; incidena extrem de nalt n rndurile populaiei adulte,
ceea ce genereaz problema evalurii clinice complexe la pacienii cu infecii asociate; calea de
transmitere parenteral. De asemenea, pentru toate infeciile virale cronice hepatotrope este
caracteristic nrutirea prognosticului pacienilor dup transplant renal. n acelai timp rolul
patologic altor infecii virale hepatotrope dect celor cauzate de viruii hepatitei B i C la
pacienii dializai nu este suficient studiat.
Referitor la importana infeciilor virale cronice hepatotrope la pacienii dializai este
necesar de elucidat urmtoarele aspecte ale problemei, destinate pentru cercetare: rspndirea i
cile de transmitere, manifestrile clinice, afectarea supravieuirii i calitii de via a pacienilor
infectai, posibilitatea/imposibilitatea efecturii transplantului renal, dezvoltarea complicaiilor,
precum i metodele de prevenire a complicaiilor eventuale.
Infecia cronic cu virusul hepatitei C (HCV) actualmente este perceput n calitate de
problem cu actualitate superioar n comparaie cu alte infecii cronice virale hepatotrope.
Incidena infeciei HCV variaz ntre 5% i 50%. Infecia cronic cu virus hepatitei B (HBV)
este o problem major de sntate public n rile postsovietice, China i Asia de Sud-Est, Iran
i Orientul Mijlociu, India, America Latin [9]. ns, n majoritatea studiilor recente incidena ei
la pacienii dializai a fost sub 10% datorit eficienei nalte a vaccinrii obligatorii, pe larg
implementate n ultimii decenii. Astfel, pacienilor neinfectai, admii pentru dializ, precum i
personalului medical corespunztor este recomandat efectuarea obligatorie a astfel de vaccinri
contra infeciei HBV [8].
Optimizarea funcionrii unitilor de dializ cu implementarea instrumentariului de
unic folosin i mijloacelor de protecie, limitarea transfuziilor de snge i a componenilor ei
(inclusiv prin administrarea dozei adecvate de eritropoetin) este un pas important n prevenirea
rspndirii infeciilor HBV i HCV [3]. Lund n considerare, c exist riscul minimal de
infectare prin utilizare a unui i acelai aparat de dializ se recomand efectuarea edinelor de
dializ la pacieni infectai i neinfectai la aparate diferite i n diferite sali. Astfel de conduit
ofer posibilitate de reducere practic la zero a contractrii cazurilor noi de infecie HCV [15].
Diagnosticul pozitiv al infeciei HBV, precum i fazei ei evolutive (de replicare sau de
integrare) este suficient de sensibil n baza evalurii profilului de anticorpi. Din alt parte,
diagnosticarea pacienilor, infectai cu HCV, este uneori ngreunat datorit posibilei lipse de
anticorpii anti-HCV la circa 20% din pacieni infectai cu HCV. Astfel, PCR reprezint un
standard de aur n depistarea infeciei HCV la pacieni dializai. Prezena hepatitei i cirozei
hepatice secundare infeciilor HCV i HBV uneori necesit confirmare bioptic, cu toate c la
pacienii dializai riscul hemoragiei este net sporit [12].
Manifestarea clinic a infeciilor HCV i HBV deseori este relativ srac: cel mai
frecvent se atest sindromul astenic. Aceast particularitate evolutiv este cauzat de o durat
relativ limitat de supravieuire a pacienilor dializai, care nu permite progresie perceptibil a
procesului patologic hepatic n majoritatea cazurilor, i care este datorat riscului cardiovascular
extrem de sporit n comparaie cu populaie sntoas. Caracterul hepatomegaliei este greu de
interpretat datorit influenei incontestabile a statusului volemic. Subictericitatea tegumentelor i
mucoaselor pot fi secundare hemolizei n cadrul procedurii de hemodializ. Cu toate c
tulburrile imunologice, n primul rnd crioglobulinemia, sunt destul de frecvente, manifestrile
lor clinice sunt relativ rare: incidena vasculitelor cutanate leucocitoclastice, porfiriei cutanate i
neuropatiilor periferice secundare nu depete 3-5%. Prezena unei hepatite virale active
deterioreaz semnificativ calitatea vieii pacienilor afectai. Manifestrile extrahepatice sunt
relativ rare, cele mai frecvente fiind trombocitopenia, purpura hemoragic i infeciile secundare.
Semnele sindromului citolitic se nregistreaz n mediu la 10-20% populaiei infectate (probe
unice) [8]. Nivelul de -glutamiltranspeptidaz coreleaz cu prezena infeciei virale hepatice C
i B, n special n faza replicativ, i nu coreleaz cu afeciunile biliare [5].
59

Nectnd la manifestarea clinic redus, infeciile cu HCV i HBV semnificativ umbresc

prognosticul pacienilor dializai. ntr-o metaanaliza recent, care a curpins circa 11,500 de
pacieni, a fost demonstrat c riscul relativ al mortalitii pacienilor cu infecie hepatic cronic
viral C este de 1,4 ori mai mare n comparaie cu controlul fr aceast infecie. Riscul sporit de
mortalitate este n primul rnd cauzat de o inciden sporit a astfel de complicaii ca ciroza
hepatic viral C i carcinom hepatocelular [6].
Actualmente nu exist un consens susinut n privina terapiei antivirale la pacieni
dializai cu infeciile cronice HCV i HBV. ns, au fost ntreprinse ncercri de tratament cu
interferonii , simple i pegilate. Incidena eliminrii virale n urma tratamentului antiviral
instituit variaz de la 30% pn la 70% pacieni cu diferite genotipuri de HCV i n funcie de
adminstrare suplimentar a altor medicamente antivirale (lamivudin, ribavirin etc.). Doza
recomandat de interferon simplu este cte 3 mln UI 3 ori pe sptmn sub form de infuzie
intravenoas timp de o or dup efectuarea edinei de dializ. Durata recomandat a
tratamentului este de 24-48 de sptmni. Trebuie de inut cont de faptul c interferon simplu
este dializabil i astfel nu necesit ajustarea dozei. Din acest punct de vedere administrarea
interferonelor pegilai, care nu sunt dializabile, este preferabil deoarece permite micorarea
dozei i, efectiv, a costului de tratament cu pstrarea simultan a unei eficiene clinice nalte [2].
Pentru interferonii pegilai se recomand urmtoare posologia: PEG INF--2a (Pegasys) 180
mcg s.c. sau PEG INF--2b (Pegintron) 1,5 mg/kg s.c. o dat pe sptmn. Durata tratamentului
pentru genotipurile HCV 1,4,5,6 este de 48 de sptmni, iar pentru genotipurile 2 i 3 24
sptmni.
Ribavirina, care este greu dializabil, se administreaz n doza zilnic de 200-400 mg cu
realizarea concentraiei-int de 10-15 mcmoli/L. Administrarea ribavirinei este practic totdeauna
problematic, datorit inducerii de anemie, care necesit tratamentul cu doze sporite de
eritropoetin (20,000-30,000 UI/ sptmn) [1]. Indicaiile i contraindicaiile pentru tratament
antiviral sunt similare pacienilor fr afectare renal, iar transplantul renal n viitor este un
argument puternic pentru tratament antiviral preventiv [12].
Lund n considerare, c reprezentanii familiei herpesviridae au un rol important n
geneza complicaiilor la pacienii dup transplant renal, este esenial de a atesta statusul
pacienilor-candidai pentru aceast operaie. Incidena lor n populaie dializat este foarte
nalt: de la 60% pn la 90-100% (determinarea IgG antivirale prin RIF) [10,13]. ns, la
moment nu am identificat studii care ar demonstra incidena, precum i eventuale corelaii dintre
modificrile clinice, calitate de via, statusul imun i prezena activrii infeciilor herpesviridae
(titrul de IgM, numrul de copii ale ADN-ului viral). Astfel de date ar putea ajuta n optimizarea
seleciei pacienilor pentru transplant renal, asigurnd supravieuirea maxim att pacientului ct
i pstrarea ct mai ndelungat a transplantului renal. Cele mai sensibile metode sunt
determinarea anticorpilor prin metoda ELISA i depistarea direct a numrului de copii de ADN
viral n sngele pacienilor infectai [11]. Creterea incidenei a seropozitivitii pacienilor
dializai, precum i a titrului de anticopri n funcie de durata de tratament prin substituie
artificial a funciei renale subliniaz persistena stimulaiei antigenice la pacienii dializai,
confirmnd riscul crescut de transmitere pe cale parenteral i de activare a infeciilor cronice
virale persistente n condiii de imunosupresie [11,13].
Infecia cu herpes simplex (herpes virus tip I i II) i cu herpes zoster (herpes virus tip III)
activ agraveaz intoxicaia uremic, existent la pacieni dializai. Manifestrile principale
cuprind starea de ru, pierderea ponderal i miastenia. n schimb, exteriozarea infeciei este
destul de rar, ceea ce confirm deteriorarea profund a statusului imun [4]. Este important de
menionat, c administrarea eritropoetinei poate condiiona activizarea infeciei herpetice datorit
efectelor pleiotrope ale acestui medicament.
Referitor la infecia cu virus Epstein-Barr (herpes virus tip IV i tip VIII) sunt date, ce
demonstreaz incidena seropozitivitii sporit att versus un control sntos ct i versus
pacienii cu boala cronic de rinichi n stadiul predialitic. A fost artat c titrul anticorpilor antiEBNA-1 crete dup nceputul tratamentului prin dializ programat, subliniind astfel existena
60

unei legturi dintre dializ i activarea infeciei virale cronice. Acelai situaia a fost determinat
i pentru anticorpii anti-EBNA-2 [16]. Virusul Epstein-Barr poate provoca dezvoltarea
complicaiilor tumorale la pacieni infectai (limfoame, sarcomul Kaposi, cancerul pielii (nonmelanoma), tumori din muchii netezi, cancerul colonului) i PTLD (post-transplant
lymphoproliferative disorder).
ntr-un studiu recent a fost demonstrat legtur dintre o stare de inflamaie cronic i
dezvoltarea aterosclerozei vasculare la pacieni dializai. Prezena infeciilor cronice virale
hepatotrope poate contribui la proces aterosclerotic att prin precipitarea reaciei cronice
inflamatorii ct i prin modularea sintezei reactanelor fazei acute de inflamaie, precum i a
lipoproteinelor n ficat [7]. De asemenea, ntr-o analiza retrospectiv a fost depistat faptul c
infecie cu Cytomegalovirus (herpes virus tip V), n special, n asociere cu dializa ndelungat
nainte de transplant renal, statistic semnificativ reduce supravieuirea att pacienilor dup
transplant renal ct i a graftului renal. Starea de inflamaie sistemic a fost considerat de ctre
autorii responsabil pentru defavorizarea prognosticului la astfel de pacieni. A fost demonstrat
rolul infeciei citomegalovirotice n agravarea anemiei la pacieni dializai i dup transplant
renal. Cytomegalovirus poate provoca dezvoltarea colitei i enteritei la pacieni dializai, cu
simptomatologie corespunztoare, ce necesit diagnosticul diferenial cu o afectare gastrointestinal uremic [14]. Activarea infeciei citomegalovirotice poate produce dezvoltarea
infiltratelor pulmonare alveolare, ce necesit diagnosticul diferenial cu simpl hipervolemie,
precum i cu pneumonii comunitare sau intraspitaliceti. La pacieni, tratai prin dializa
peritoneal, Cytomegalovirus poate induce dezvoltarea hemoperitoneului.
Pentru infeciile cronice virale ale genului herpesviridae este caracteristic i tropism spre
structurile sistemului nervos, precum i persistena n ganglionii ai sistemului nervos autonom.
Activarea infeciei herpetice poate conduce la dezvoltarea complicaiilor ca meningita i
encefalit, retinit i neurit, n special, n cadrul imunosupresiei posttransplant. La pacienii
dializai persistena i/ sau activarea acestor germeni infecioi poate precipita dezvoltarea
depresiei i simptomelor disautonomiei, eventual influinnd asupra calitii de via.
La moment n tratamentul activizrilor clinic evidente ale infeciilor herpetice au fost fost
utilizate acelai preparate ca i n tratamentul lor la pacienii cu funcia renal pstrat. Se
recomand astfel de preparate ca Aciclovir, Ganciclovir. Datorit varietilor semnificativ n
absorbie interstinal a preparatelor se recomand administrarea lor intravenoas. n caz de
administrare i.v. doza maxim a Aciclovirului este 10 mg/kg o dat n 24 de ore pentru pacienii
dializai n zile fr dializ. n zile de dializ se recomand o doz suplimentar de Aciclovir,
simultan cu finisarea edinei de dializ. Ganciclovir se adminstreaz i.v. n doza de inducie
1,25 mg/kg 3 ori pe sptmn i doz de meninere de 0,625 mg/kg 3 ori pe sptmn dup
finisareaedinei de dializ. Valganciclovir poate fi un remediu preferabil datorit
biodisponibilitii nalte inclusiv i dup administrarea peroral, care este mai puin influenat
de coninutul intestinal, precum i de funcionalitatea peretelui intestinal fapt importnat, n
special, la pacieni uremici. Se administreaz n doz de 450 mg x 3 ori n sptmn (doz de
inducie) i apoi 450 mg x 2 ori pe sptmn doz de meninere. Administrarea Foscarnetului nu
se recomand la pacieni cu filtraie glomerular sub 20-30 ml/min. Durata tratamentului este cel
puin 7-14 zile, ns se recomand cure de tratament mai durabile, cu continuarea tratamentului
nc 7-14 zile dup inactivarea infeciei virale conform rezultatelor cercetrii imunologice.
Actualmente nu este clar necesitatea administrrii tratamentului profilactic al infeciilor
herpetice la pacienii dializai, precum i eficiena astfel de programe preventive n micorarea
complicaiilor la pacienii, predestinai pentru transplant renal.
Concluzii
Infeciile virale cronice hepatotrope realizeaz efectele sale patologice att prin aciunea
direct hepatotrop cu dezvoltarea hepatitei i cirozei hepatice, ct i prin dereglarea proceselor
imunologice, ceea ce are repercursiuni cele mai importante la pacienii dup transplant renal. Cu
toate c n majoritatea cazurilor manifestrile clinice ale infeciilor cronice virale hepatotrope
sunt limitate, prezena acestor infecii evident defavorizeaz prognosticul pacienilor dializai. La
61

momentul de fa rmne neclar influena coexistenei mai multor infecii virale cronice asupra
prognosticului pacienilor dializai, precum i mecanismele concrete de realizare ale efectelor lor
patologice.
Bibliografie
1. Bruchfeld A., Sthle L. et al., Ribavirin treatment in dialysis patients with chronic hepatitis
C virus infection--a pilot study // J. Viral. Hepat., 2001 Jul;8(4):287-92.
2. Chan T.M., Ho S.K., Tang C.S., Tse K.C., Lam M.F., Lai K.N., Yung S., Pilot study of
pegylated interferon-alpha 2a in dialysis patients with chronic hepatitis C virus infection. //
Nephrology (Carlton). 2007 Feb;12(1):11-7.
3. Cusumano A.M., Poratto F. et al., Identification of hepatitis C virus RNA in peritoneal
dialysis fluid of patients with viremia // Perit.Dial.Int., 2005;25:478-82.
4. Duclos J., Hepatitis C virus viremia and Herpes zoster virus infection in a patient in
hemodialysis treated with erythropoietin Rev Med Chil. 1995 Feb; 123(2):225-8.
5. Fabrizi F., De Vecchi A.F. et al., Gamma glutamyltranspeptidase activity and viral hepatitis
in dialysis population // Int. J Artif. Organs., 2007 Jan;30(1):6-15.
6. Fabrizi F., Takkouche B., Lunghi G., Dixit V., Messa P., Martin P., The impact of hepatitis C
virus infection on survival in dialysis patients: meta-analysis of observational studies // J.
Viral. Hepat., 2007 Oct;14(10):697-703.
7. Fitzgerald J.T., Gallay B., Taranto S.E. et al., Pretransplant recipient cytomegalovirus
seropositivity and hemodialysis are associated with decreased renal allograft and patient
survival. Transplantation. 2004 May 15;77(9):1405-11.
8. Hmaied F., Ben Mamou M., Saune-Sandres K. et al., Hepatitis C virus infection among
dialysis patients in Tunisia // J. Med. Virol., 2006 Feb;78(2):185-91.
9. Jadoul M., Poignet J-L., Geddes C., et al., The changing epidemiology of hepatitis C virus
(HCV) infection in haemodialysis: European multicenter study // Nephrol. Dial. Transplant,
2004, 19: 904-909
10. Resik S., Enamorado A., Tallo Y. et al., Prevalence of antibodies against herpes simplex
virus, Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in a group of patients after hemodialysis Rev
Cubana Med Trop. 1999 Sep-Dec;51(3):172-6.
11. Scolari F., Manca N., Sandrini S., et al. Herpes virus infection prevalence in regular
haemodialysis patientsa comparative evaluation of complement fixation, indirect
immunofluorescence and Elisa tests. Proc Eur Dial Transplant Assoc Eur Ren Assoc. 1985;
21:317-20.
12. Sherman M., Shafran S., Burak K., et al., Management of chronic Hepatitis C: Consensus
guidelines // Can. J. Gastroentrol., 2007; 21 (suppl C): 25C-34C
13. Spisni C., Stingone A., Di Vito R. et al., Serum epidemiological trial on the prevalence of the
anti-cytomegalovirus antibodies in patients under substitutive treatment with hemodialysis
and CAPD. Nephron. 1992; 61(3):373-4.
14. Tabernero G., Fernndez M., Teruel J.L., Redondo C., Echarri R., Ortuuo J., Colitis due to
cytomegalovirus in a dialysis patient Nefrologia. 2004; 24(3):279-82.
15. Valtuille R., Fernndez J.L., Berridi J. et al., Evidence of hepatitis C virus passage across
dialysis membrane // Nephron. 1998 Oct; 80(2):194-6.
16. Yamamoto T., Nakajima Y., Yamamoto M., Hironaka T., Hirai K., Nakamura Y., EpsteinBarr virus activity in patients on chronic hemodialysis. Nephron. 1995;70(4):449-54.

62

ASPECTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI GASTRO-DUODENAL PERFORAT

Petru Bujor, Constantin brn, Gheorghe Strajescu, Vasile Ceau,
Nicolae Luca, Sergiu Bujor, Sergiu Pisarenco
Catedra Chirurgie 2, Clinica 2 SCM Sf. Treime
Summary
Surgical aspect of the perforated gastro-duodenal ulcer
Since 1994 2007, 471 cases with perforated gastro-duodenal ulcer were treated by the
urgent surgical service of the surgery clinic 2 of USMF N. Testimianu at the comunity
hospital Sf. Treime or. Chiinu.
The treatment was complex and individualized in dependence of the time from the onset of
the disease to the hospitalization, the age of the patient, ulcer anamnesis, the state of the patient
at the time of hospitalization, as well as associated pathology.
The simple suture was applied to perforated ulcer in 386 (82 %) cases, gastric resection in
24 (5 %) cases, bilateral vagotomy with partial gastric resection and drainage procedures was
applied in 61 (13 %) cases.
Application of the individualized program from case to case had reduced postoperative
mortality to 1.06 %.
Rezumat
Din 1994-2007, 471 pacieni cu ulcer gastro-duodenal perforat au fost tratai de ctre
serviciul chirurgical urgent a clinicii chirurgie 2 a USMF N. Testimianu la baza spitalului
municipal Sf. Treime or. Chiinu.
Tratamentul a fost complex i individualizat n dependen de timpul parcurs de la debutul
bolii pn la spitalizare, vrsta pacientului, anamneza ulceroas, starea pacientului la internare, ct
i patologia asociat.
Simpla suturare a ulcerului perforat a fost efectuat la 386 (82 %) pacieni, rezecia gastric
la 24 (5 %) pacieni, vagotomia troncular bilateral cu excizia ulcerului cu operaie de drenaj
gastric s-a efectuat la 61 (13 %) pacieni.
Aplicarea algoritmului individualizat de la caz la caz a redus mortalitatea postoperatorie de
pn la 1,06 %.
Introducere
Nici cea mai avansat i contemporan terapie antiulcer care persist n timpul de fa nu
este n stare s exclud complicaiile ulcerului gastro-duodenal care necesit corecie
chirurgical.
Eradicarea Helicobacter pilori, ct i terapia modern antiulcer nu pot mpiedica apariia
complicaiilor primejdioase pentru viaa pacientului ca perforaia ulcerului gastro-duodenal cu o
rat nalt a mortalitii 1,06 %, rmnnd aproape neschimbat n ultimii 5 ani.
Scopul studiului
Scopul studiului este utilizarea complex a metodelor paraclinice de diagnostic, ct i
individualizarea procedeelor chirurgicale n diferite stadii de peritonit.
Materiale i metode
ntre anii 1994-2007, 471 pacieni au fost internai de urgen n serviciul chirurgical a
Spitalului municipal Sf. Treime cu ulcer gastro-duodenal perforat. Diagnosticul a fost
confirmat prin metoda radioscopic n majoritatea cazurilor. Vrsta varia de la 16 pn la 80 ani.
Brbai 418 (88,8 %), Femei 53 (11,2 %). Semnificativ este faptul c 85 (18 %) pacieni au
avut vrsta cuprins ntre 16 20 ani, ceea ce denot influena factorilor nocivi, ct i prezena n
multe cazuri a ulcerelor acute fr anamnez ulceroas.
n caz de neconfirmare a diagnosticului de ulcer gastro-duodenal perforat prin metoda
radioendoscopic, sau la pacient era prezent un tablou clinic mascat, fr anamneza ulceroas n
82 (17,4 %) cazuri s-a efectuat laparascopia diagnostic de urgen, care a fost benefic.

63

Rezulate
382 (81,1 %) pacieni au fost operai n primele 6-12 ore dup perforaie i numai 89
(18,9%) cazuri au avut peritonit avansat operai dup 24 48 ore.
Dei simpla suturare a ulcerului gastro-duodenal perforat a fost efectuat la 386 (82 %) din
cazuri, operaiile radicale au alctuit 85 (18 %) din cazuri cu anamnez ulceroas veche, dintre
care 24 (5 %) rezecii gastrice i vagotomia troncular bilateral cu excizia ulcerului asociat
operaiei de drenaj gastric la 61 (13 %).
Am constatat 5 decese, 2 dup simpla suturare cu avansarea peritonitei n perioada
postoperatorie i 3 decese dup rezecie gastric tip Balfur urmat de dehiscena suturilor i
prelungirea peritonitei.
Concluzii
1. O valoare primordial n diagnosticul contemporan al ulcerului gastro-duodenal perforat o are
fibroesofagogastroduodenoscopia de urgen, care trebuie efectuat n toate cazurile.
2. Examenul radiologic pe gol trebuie efectuat dup examenul endoscopic din cauza prezenei
n unele cazuri a perforaiei acoperite (protejate) i nu avem prezena gazului liber n cavitate
peritonial.
3. n cazurile cnd tabloul clinic de ulcer gastroduodenal perforat este mascat, radiologic i
endoscopic nu evideniem ulcerul din diferite motive, recurgem de urgen la laparascopia
diagnostic, care ne confirm sau exclude diagnosticul.
4. Pentru soluionarea cu succes a problemelor de diagnostic i tratament a ulcerului gastroduodenal perforat este necesar asigurarea instituiilor medicale cu aparataj modern, ct i
cultura populaiei de a se adresa la timp pentru a primi serviciul medical.
5. Scopul principal n tratamentul chirurgical a ulcerului gastro-duodenal perforat este salvarea
vieii pacientului prin laparatomie i simpla suturare cu sanarea adecvat a cavitii
peritoniale care poate contribui benefic la micorarea letalitii postoperatorii de pn la 1,06
%.
6. Toi pacienii care au suportat corecie chirurgical prin simpla suturare a ulcerului gastroduodenal perforat, ncepnd cu ziua a 4-a postoperator li se administreaz tratament antiulcer
(aciloc sau losec, pariet, lansoprazol) timp de 1,5 luni, dup ce se efectueaz examenul
endoscopic i o supraveghere timp de 3 ani.
Bibliografie
1. Angelescu N., Constantinescu M. Chirurgia, Bucureti vol. 35; 6, pag. 157 461, 1986.
2. Dan I. Niculescu Ulcerul gastro-duodenal, Iai 1996 pag. 263.
3. . ., . ., . ., . .,
/ .
1996, . 154, N.6 . 32-34.
4. . ., . ., . ., . ., . .,
. . .
2001 . 202.

64

EXPERIENA PRACTIC N UTILIZAREA LECITINEI I SPIRULINEI N

PROFILAXIA ENCEFALOPATIEI CAUZATE DE ORIGINE PORTAL
Maria Danu, Galina Pavliuc
Catedra Chirurgie nr.2 USMF Nicolae Testemianu, Laboratorul Hepatochirurgie
Summary
Practical experience in utilization of lecithin and spirulina in prophylaxis
of encephalopathy caused by portal hypertention
Cerebral encephalopathy is the very complex problem, depending on many factors the
main in cirrhosis patients being ammoniac, which is very important in developing of hepatic
insufficiency.
Rezumat
Encefalopatia hepatic este o patologie mult complex, dezvoltarea creia depinde de o
mulime de factori, rolul de baz aparinnd totui amoniacului, la pacienii cirotici, ce are un rol
important n dezvoltarea insuficienei hepatice.
Actualitatea temei
Stabilirea asociaiilor dintre tulburarea metabolismului de aminoacizi i a nivelului de azot
la pacienii cu encefalopatie hepatic de originea portal. Elaborarea unei metode eficace de
detoxicare n tratamentul encefa lopatiei hepatice la pacienii cu ciroza hepatic. Determinarea
eficacitii tratamentului complex medicamentos n asociere cu utilizarea metodei date cu scopul
prevenirii encefalopatiei hepatice (EH) i sindromul hepatocerebral (HC).
Obiective
Mecanismul aciunii toxice a amoniacului, cel mai recunoscut mecanism se explic prin
intervenia amoniacului n metabolismul energetic al creierului. Concepia ine de efectele de
detoxicare a amoniacului n esuturile creierului. Nu se exclude posibilitatea utilizrii
amoniacului pe calea acidului glutaminic i a glutaminei. O cale posibil este sinteza ureei.
Ambele reacii duc la dereglarea metabolismului. De aici reiese c sinteza ureei n condiiile
creterii nivelului de amoniac poate duce la scderea concentraiei acidului -chetoglutaric i,
prin urmare, la dereglarea ciclului Krebs. Sinteza glutaminei e consumul energiei sub forma de
adenozintrifosfat (ATF). Scderea nivelului de fosfate energetice n procesul de sinteza a
glutaminei i reducerea sintezei fosfailor n urma supresrii i -chetoglutaratului pot deveni
fatale. De aici reiese scderea sintezei fosfailor i creterea consumului de ATF duce la tulburri
neurologice i encefalopatii severe. Din toate reiese c encefalopatia, dezvoltarea ei depinde de
mai muli factori, amoniacul ns, deinnd rolul de frunte. n ciroza hepatic n studiu dat s-a
depistat dereglri a metabolismului proteic i schimbri specifice n spectrul dintre aminoacizii
aromatici (AA) ct i aminoacizii cu catene ramificate (ACR). Scopul studiului dat a constituit
estimarea eficacitii utilizrii acestei metode, a dat posibilitatea coreciei adecvate a tulburrilor
metabolice, mbuntirea disbalanei aminoacizilor plasmatici i micorarea concentraiei
amoniacului permite de a preveni apariia complicaiilor la pacienii cirotici.
Materiale i metode
n studiul dat au fost examinai 15 pacieni cu ciroza hepatic forma grav cu dereglri
funcionale subcompensate 10 i la 5 pacieni dereglri funcionale compensate.
n urma cercetrilor efectuate au fost depistate dereglri importante ale metabolismului
proteic sub forma de hipoalbuminemie, disproteinemie i modificri substaniale n spectrul
aminoacizilor plasmatici. A fost stabilit, c n dezvoltarea encefalopatiei hepatice un rol
important devine tulburarea metabolismului de aminoacizi, creterea concentraiei aminoacizilor
aromatici (AA metionina, histidina, tirozina, glutamina) i scderea concentraiei de aminoacizi
cu catene ramificate (ACR leicinei, izoleicinei, valinei). Odat cu studierea spectrului de
aminoacizi, la pacieni cu ciroza hepatic s-a determinat nivelul compuilor de azot n snge,
cum ar fi amoniacul i ureea, ce joac rolul principal n dezvoltarea (EH). Rezultatele obinute au
demonstrat c nivelul nalt al amoniacului i ureei n snge, intensificarea catabolismului i
65

disbalana aminoacizilor plasmatici se manifest prin semnele clinice ale encefalopatiei hepatic
insufficiency cu soluie osmotic activ (preparatul lactulozei Sorbit). Acest procedeu s-a
efectuat printr-o sonda nazojejunal policlorvinilic subire (sub 2,5 mm n diametru) introdus
n intestin cu ajutorul endoscopului) ori prin sonda obinuit nazogastral care noi am efectuat.
Doza diurn a preparaatului se calcul n funcie de greutatea corporal a pacientului (1-1,5 ml
se desolv n 1-1,5 l de ap distilat ce fcea exceptnd esofagul, stomacul i duodenul i crea
condiii favorabile pentru repausul funcional al segmentelor superioare al tractului gastrointestinal, prevenind apariia refluxului duodeno-gastral i gastroesofagal, reducnd activitatea
secretoare a glandelor gastrice, asigurnd o irigaie adecvat i splarea intestinului de produsele
toxice i scderea semnificativ a nivelului de amoniac n sngele venos de la 1,21 + 0,78 pn la
0,88+ 0,08 (P< 0,005). Paralel la pacienii dai a fost utilizat Spirulina. Lecitina este indicat
cte 15,0 30,0 de dou ori pe zi pe parcursul a 15-30 zile i duce la ameliorarea strii
sistemului nervos central. Cu scopul de a fortifica imunitatea organismului i a mbunti
echilibrul biologic al organismului s-a recurs la curirea acestuia, precum i la reglarea
proceselor metabolice, mbuntirea probelor funcionale ale ficatului i a funciilor a celorlalte
organe i sisteme prin utilizarea preparatului Chitozan i Spirulina (cte 2 capsule 2 ori pe
zi) nainte de mncare cu 100,0 de ap. n urma terapiei date la pacienii cirotici a fost stabilit
scderea semnificativ a nivelului de amoniac n snge venos de la 1,21+ 0,78 pn la 0,88 +
0,08 P <0,05); totodat dup tratament a sczut n mod semnificativ suma aminoacizilor
aromatici i substituai, s-a nregistrat o tendin de scdere a aminoacizilor cu coninut de sulf i
a ureei. Cercetrile au demonstrat c suma aminoacizilor pn la tratament constituia 925,1+
259,2 mg/24 ore, iar dup tratament 324,47 + 88,6 mg/24 ore. n urma tratamentului n mod
semnificativ a sczut excreia diurn sumar a aminoacizilor substitueni care pn la tratament
constituia 702,47+ 170,9 mmol/100ml, iar dup 247,32+65,8 mmol/100ml.
Rezultatele
Rezumnd din cele expuse mai sus, este necesar de menionat c ciroza hepatic sporete
insuficiena hepatic i encefalopatia. Analiza datelor relev, c aplicarea metodelor de
dezintoxicare n scopul diminurii proceselor catabolice devin sarcinile primordiale n terapia
conservativ i profilaxia encefalopatiei hepatice, n urma rezultatul tratamentului confirm
normalizarea metabolismului aminoacidic. Putem constata c datele cercetrilor efectuate
utilizrii preparatelor ca Lecitin , Spirulina, Chitozan duc la eficacitatea nalt a
tratamentului, mbuntirea microcirculaiei n esuturi, curirea vilozitilor intestinului,
refacerea microflorei intestinale, normalizarea procesului de digestie. Un rol important n
patogenia profilaxiei complicaiilor la bolnavii cirotici joac diminuarea nivelului Lecitinei i
izoleicinei n hemoglobina. Acest fapt duce la scderea sintezei i creterea metabolismului
proteic, ceea ce cauzeaz formarea excesiv a amoniacului n urma creia se dezvolt
insuficiena hepatic i sindromul hepatocerebral. Reieind din cele expuse, studiul dat a
demonstrat scderea concentraiei de amoniac i ureea, restabilirea echilibrului de aminoacizi:
raportul dintre ACR/AA, scderea aminoaciduriei i a catabolismului, erau nsoite de
ameliorarea statutului neurologic i protecia insuficienei hepatice,
Concluzii
n concluzie putem constata c datele cercetrilor eficacitii tratamentului complex
reprezint o metod activ de combatere a encefalopatiei hepatice (EH) i sindromul
hepatocerebral (HC) la pacienii cu ciroza hepatic de originea portal. Monitoringul al
dereglrilor funcionale ale organelor interne, corecia adecvat a tulburrilor metabolice cu
evaluarea dinamicii dereglrilor neurologice la pacienii cirotici, permite de a preveni apariia
complicaiilor expuse mai sus. Experiena de utilizare acestor preparate la pacienii cercetai a
prezentat rezultate pozitive.

66

Bibliografia
1. . ., .., .., .., ..

. . 1990 . 47-51.
2. .., .., ..

,
//
- , 60- .
. ./ 1991 . 196 198.
3. Fischer J., Funovies J.M., Agaire A. et. al. The role of plasma aminoacids in hepatit
encephalopathy// Surgery 1975, v. 78 N 3 p.276 290.
4. Meister A. Metabolism of glutaminic // Physiol. Rev. 1956. V.36 p. 103 127.
5. Azonlay D. Castaing D., Ichai P., Soliba F., Bismuth H. // Press Medical 25 (18) 842-6.
1996 25 mar Hospital Paul Borusse, Velejni (France).
6.
, . . ,
.. IX .
-, 2002. . 74.

ROLUL EXPLORRILOR MORFOLOGICE N DIAGNOSTICUL I PROGNOSTICUL

AFECIUNILOR MALFORMATIVE A TRACTULUI URINAR SUPERIOR LA COPII
N PRIMII 3 ANI DE VIA
Victoria Celac, Vergil Petrovici, Anatol Curajos, Jana Bernic, tefan Samciuc
Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu
Catedra de Chirurgie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
(ef catedr Academician al AM, dr.hab.n medicin, prof.universitar-Eva Gudumac),
IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
(Director dr.hab.n medicin, prof.cercettor-Ludmila Eco)
Summary
The role of histological exploration on diagnosis and forecast of children up to
3- years with the congenital anomalies of superior tract urinary
The authors present the results of morfological study and treatment of 76 patients in the
age of 1,5 months-3 years with congenital malformations of superior tract urinary admitted in the
National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery Natalia Gheorghiu in the 20052007 period of time. The evaluation of the morfological modifications and their role in the
malformations of reno-urinary system diagnosis and forecast allows the postoperative
complications, mortality and invalidism rates decreasing.
Rezumat
Autorii au prezentat rezultatele studiului morfologic la 76 copii n vrst 1,5 luni-3 ani cu
afeciuni malformative a tractului urinar superior, care au fost tratai chirurgical n Centrul
Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu n perioada anilor 20052007. Evaluarea modificrilor morfologice i stabilirea rolului lor att n diagnosticul de
certitudine, ct i n prognosticul evoluiei patologiei n cauz a contribuit la micorarea
complicaiilor postoperatorii, a mortalitii i invalidizrii infantile.
Actualitatea temei
Anomaliile congenitale ale tractului urinar conform statisticelor constitue 10-35% din
totalul malformaiilor congenitale ntlnite la copii cu o pondere semnificativ a lor pe tractul
urinar superior [ .. (1991), Fuior I. (1995), .. (2002)]. n perioada anilor
67

1998-2007 frecvena anomaliilor tractului urinar nregistrate n seciile de urologie i chirurgie a

nou-nscutului a Centrului Naional tiinifico-Practic N.Gheorghiu a oscilat ntre 30-37% cu
o uoar tendin spre cretere. Conform datelor SAPC profil pediatric i a investigaiilor
morfopatologice la copiii decedai n perioada neonatal afeciunile date s-au nregistrat n 1215%.
Depistarea precoce al patologiilor congenitale reno-urinare n perioadele nou-nscutului,
sugarului i copilului este justificat prin gravitatea clinic persistent i evoluia fatal a unui
mare numr de cazuri, att ca consecin a unor malformaii ale tractului urinar, ct i a
complicaiilor asociate, cu aciune de durat deosebit de drastic asupra parenchimului renal i
consecine nefaste asupra organismului copilului [S.Persu (2002), Curajos.B i coaut. (2007),
Gonzles et al. (2007), E.Gudumac i coaut. (2007)].
Varietatea formelor anatomo-clinice care este cu att mai mare, cu ct vrsta copilului este
mai mic, impune necesitatea cunoaterii profunde a particularitilor structurale i morfofuncionale ale anomaliilor date prin efectuarea unui studiu morfopatologic complex.
Scopul studiului
Stabilirea particularitilor anatomo-structurale ale tractului urinar superior n cadrul
afeciunei malformative la copii pentru elaborarea unui management medico-chirurgical optim,
stabilirea unui diagnostic cert al complicaiilor preoperatorii, precum i a prognosticului
postoperator.
Material i metode
Studiul a inclus un lot de 76 copii n vrst 1,5 luni-3 ani cu malformaii la divers nivel al
tractului urinar superior ca: hidronefroza-29 copii, megaureterohidronefroz-35, hipo- i aplazia
renal-5, rinichi dublu-3, rinichi multichistic- 4, confirmate prin metode clinico-paraclinice i
imagistice, tratai chirurgical n seciile de urologie pediatric i chirurgie a nou-nscutului ale
CN PCP Natalia Gheorghiu n perioada anilor 2005-2007 (tabelul 1).
Explorrile morfopatologice s-au efectuat intraoperator i mai frecvent postoperator pe
complexe reno-ureterale, rinichi, segmente de rinichi i uretere etc., prelevate n interveniile
chirurgicale i biopsia pelvisului renal la distan prin aplicarea metodelor de macroscopie
(organometrie, macrometrie) i microscopie a specimenilor tisulari. Soluia fixatorie aplicat a
fost Sol. Formol neutru 10%. Metodele de procesare histologic au inclus metoda prin criotomie
i metoda histochimic uzual. S-au utilizat metodele de coloraie cu hematoxilin-eozin,
picrofuxin dup Van Gieson, metoda prin argintare cu ArNO3 dup -.
Tabelul 1
Repartizarea tipurilor de intervenie chirurgical n perioada anilor 2005-2007
la copii n vrst 1,5 luni-3 ani:
Caracterul interveniilor chirurgicale
Lumbotomia. Rezecia i plastia segmentului
pielo-ureteral, procedeul Andersen-Hynes.
Aplicarea ureteropielonefro- i
pielonefrostomelor
Rezecia treimei inferioare a ureterului cu
ureterocistoneoanastomoza, procedeul Mobly
Nefrectomie dextra/sinistra
Heminefrectomie
Total

Repartizarea pe ani
2005
2006
2007
10
3
6

Total
19

16

32

11
2
39

9
1
22

2
0
15

21
3
76

Rezultate i discuii
Explorrile morfopatologice au permis evaluarea particularitilor anatomo-structurale i
proceselor patologice n cadrul patologiilor malformative la nivel de complex reno-ureteral,
68

organ, esut, celul, constatnd o diversitate macro-microscopic a modificrilor structurale cu

implicarea n divers raport i a parenchimului renal. De menionat, c la toi pacienii au fost
prezente manifestri clinice de pielonefrit de divers gravitate.
n cadrul examinrilor macroscopice s-au verificat i s-au apreciat caracterul
malformaiilor, fiind depistate diverse variante anatomo-structurale malformative ale cilor
urinare, ca ectazii, stenoze, atrezii i ectopii ale jonciunei pielo-ureterale i vezico-ureterale,
proeminri pseudodiverticuloase ale peretelui ureteral i pelvic, dublicitate de ureter i aspect
fuziform i geniculat .a. Totodat au fost stabilite diverse grade de hipoplazie, aplazie i
hipertrofie, ele adesea fiind atestate n cadrul rinichiului malformat nlturat, precum i
modificri anatomo-structurale ale parenchimului de tip atrofic, hipoplazic, retractil-cicatriceal
sau chistic, divers grad de dilatare hidronefrotic cu reducerea diferenierii structurale n focar
sau difuz. n cadrul studiului s-au estimat unele malformaii ca megapolicalicoza, anomalii de
ramificare a vaselor, vas arterial aberant al polului inferior, rinichi suplimentar concrescut
asimetric pe orizontal, pelvis bifid segmentar cu jonciune pelvio-ureteral comun,
hidrocalicoz segmentar.
Examinrile microscopice ale specimenilor tisulari prelevai n cadrul nefrectomiilor,
heminefrectomiilor, inclusiv i n interveniile de reconstrucie i plastie au prezentat o gam
larg de modificri structurale, att patologice de tip displazic i inflamator cu diverse grade de
intensitate, localizare i consecutivitate, ct i compensator-adaptive. n aprecierea manifestarilor
morfopatologice s-a inut cont de afirmaiile unor cercettori [ .. (1987),
.. (1991), Fuior I. (1995)], c patologia malformativ este un proces n cascad, evoluat n
ontogenez sub aciunea diferiilor factori teratogeni pe parcursul cruia pot aprea diverse stri
patologice determinante [Curajos.B i coaut. (2007)], ct i de particularitile compensatorii i
capacitii reaciilor imunocelulare la copii.
n cadrul examinrilor specimenilor prelevai din segmentele ureterale i pelvisului renal
n atreziile i stenozele jonciunilor pielo-ureterale, s-au constatat procese displazice fibromusculare prezentate n cordon pe parcursul a 0,1-0,4 cm, dezorganizri ale tunicilor musculare
manifestate prin reducerea miofibrilelor, repartizare haotic, hipertrofii asimetrice i segmentare,
predominarea esutului conjunctiv imatur. Mult mai frecvent s-au constatat hipertrofii ale tunicii
musculare externe, n unele cazuri prezena displaziilor de tip fibro-epitelial prezente i la nivel
de pelvis. n bioptatele din peretele pelvisului la distan au fost constatate diverse grade de
hipertrofii asimetrice ale tunicilor musculare, displazii de vase. n segmentele din poriunea
medie i treimea inferior, n paralel, s-au depistat displazii neuromusculare, ce au pus n
eviden prin coloraia dup - reducerea componentelor nervoase sau lipsa
total a acestora, displazii vasculare de tip angiomatos sau structuri cavernoase vasculare. n
unele cazuri s-au atestat fenomene de hiperelastoz a laminei proprii a mucoasei la nivel de
ureter i bazinet. n paralel, s-au relevat diferite variante de hipoplazie de un caracter focal i
difuz prin reducerea tuturor elementelor structurale sau lipsa unuia din straturile musculare, cu
predilecie a celui intern, avnd un caracter segmentar n seciuni longitudinale i o orientare
oblic sau spiralat. n majoritatea cazurilor s-au atestat procese inflamatorii de caracter limfoid
n infiltrate sau difuze n zona subepitelial, uneori cu aspect folicular i prezena centrelor
germinative reactive de divers grad la nivele diferite ale sistemului reno-urinar.
Explorrile histologice ale parenchimului renal n malformaiile ca rinichi dublu,
hipoplazia renal i rinichiul multichistic au relevat modificri displazice ale componentului
structural nefronal (tubulo-glomerular), manifestate prin prezena structurilor primitive, imature
de origine mezonefrogenic cu aspect pseudoglandular sau chistic, repartizate haotic n stroma
mezenchimal-celular i internefronal (interstiial) manifestate prin prezena mezenchimului
nedifereniat, neuniform celularizate cu prezena unor fibre musculare sau strom mezenchimal
cu modificri sclerogene i diverse aspecte sclero-cicatriceale, insulie cartilaginoase, formaiuni
displazice tubulare i glomeruli imaturi sau monstruoi, hialinizai parial sau total. Dispozitivul
vascular sanguin i limfatic de asemnea a prezentat manifestri displazice de tip angiomatos,
sclero-stenozante i de tip fibro-muscular. Adesea puteau fi ntlnite cmpuri de esut conjunctiv
69

anefronial cu celularitate neuniform sau cu prezena a diferitelor formaiuni chistice de origine

tubular sau glomerular, tapetate cu epiteliu cuboid, prismatic sau endoteliform,
microcalcificate cu predilecie n multichistoza renal. Parenchimul renal funcional este
prezentat prin mici focare dezordonate ce includeau procese inflamatorii infiltrative discrete sau
moderate tubulo-interstiiale. n cadrul rinichiului dublu, procesele displazice aveau un caracter
focal sau difuz de rnd cu care se atestau, uneori, particulariti morfo-structurale funcionale
normale sau cu leziuni minime tubulo-interstiiale.
Un alt tablou morfologic s-a atestat n cadrul rinichiului hidronefrotic, indiferent de nivelul
i caracterul obstructiv (anatomo-structural sau funcional), cu evoluie n perioada antenatal
sau postnatal datorat capacitilor proceselor compensatorii ale nou-nscutului. Studiul
efectuat a stabilit diverse particulariti morfo-funcionale nu numai de caracter compensatoradaptiv, dar i de compresie i atrofie a parenchimului nefronial renal, modificri dilatative ale
nefronului cu devieri minime sau ireversibile, avnd un caracter generalizat i de focar. n
special, predominau modificri lezionale tubulo-nefroniale sau de caracter tubulo-interstiial cu
prezena unui proces sclerogen accentuat, uneori cu aspect mozaic n zona cortical. Modificrile
menionate erau secondate de colaps atrofic cu modificri pseudoendoteliale ale nefroteliului,
ceea ce conferea un aspect pseudochistic sau de tip hidronefroz intrarenal, precum i
manifestri lezionale de tip interstiial-vasculare. Ultimile, n paralel cu procesele sclerozive,
marcau i modificri vasculare intralobulare de tip sclero-stenozant sau displazic cu antrenarea
n proces a arterelor glomerulare. Glomerulii renali de asemenea prezentau procese sclerohialine focale sau globale. De menionat, c adesea n aria parenchimului renal s-au depistat
procese displazice sus menionate n focare solitare sau dispersate medular i cortical. Pe
fundalul proceselor fibroplastice, evolua scleroza cicatriceal i atrofia tubilor zonei medulare, se
atestau depozitri peritubulare i intratubulare ale srurilor de calciu i infiltrare dispers limfofibroblastic. De rnd cu cele menionate s-au constatat diverse procese displazice i n
segmentele papilo-caliciale i pielo-caliciale.
De remarcat, c n majoritatea cazurilor s-au constatat modificri inflamatorii de divers
caracter i grad de intensitate, indiferent de nivelul modificrilor hidronefrotice sau prezena
proceselor displazice. Infiltratul inflamator era divers dup caracter (fibroblastic, limfoplasmocitar i limfocitar) i intensitate, preponderent interstiial i interstiial-peritubular,
inclusiv cu substituirea structurilor nefronale, fiind atestat i o infiltrare polimorfocelular,
adesea avnd n componena sa eozinofile cu localizare focal sau difuz, secondat de scleroz
interstiial, peri- i intraglomerular, dilatri i atrofii ale nefronului tubular, ce mimeaz
aspectul de tiroidizareadesea n focarele de inflamaie.
Aadar, n baza rezultatelor constatate prin explorrile morfologice susinem prerea
autorilor Yoshiara S.(1993), Volcan B et.al. (2003), Curajos B. (2007) c n implementarea de noi
tehnologii de diagnostic i tratament ce vor facilita stabilirea algoritmului medico-chirurgical i
unui diagnostic cert precoce i aplicarea unui tratament adecvat sunt necesare investigaii
morfopatologice aprofundate i complexe.
Rezultatele studiului efectuat ne demonstreaz, c o valoare incontestabil n stabilirea
naturii i intensitii modificrilor structurale n sistemul reno-ureteral, o are att perioada de
evoluie vicioas a patologiei n ontogenez, ct i reacia structurilor nefronale i internefronale
datorate presiunii mecanice expansive progresante n sistemul excretor, leziunilor infiltrativdistructive i inflamatorii-infecioase, fie prin aciunea direct a acestora sau n urma alterrii
parenchimului, manifestndu-se adesea prin diverse forme de nefropatii sau determinnd tabloul
clinico-morfologic al pielonefritei n patologia malformativ.
Prin urmare remarcm c complexitatea morfogenezei, gravitatea i polimorfismul
leziunilor evoluate n complexul reno-ureteral determinate de procesele displazice i
hipoplazice, fiind nsoite de tulburri ale urodinamicii i secondate de modificri structuralfuncionale ale parenchimului renal, conduc n timp la remodelarea componentelor anatomostructurale renale cu manifestri clinico-morfopatologice ale nefro- i uropatiilor i pot fi privite

70

prin prisma noiunei terminologice comune de uronefropatii malformative [ ..

(2000), Cataldi L. (2005)].
Concluzii
1. Rezultatele investigaiilor morfopatologice n patologiile malformative ale segmentului
reno-ureteral superior ne-au permis de a stabili mecanismele leziunilor la nivel de celul, esut,
organ, ce solicit noi soluii n alegerea metodelor eficiente de diagnostic i a nivelului
inteveniilor chirurgicale, ceea e are o importan decisiv n alegerea managementului
chirurgical.
2. Modificrile morfologice atestate, ne ofer informaii ce contribue la optimizarea
diagnosticului, prognosticului complicaiilor i pot servi drept indici de baz n evaluarea noilor
scheme terapeutice n tratamentul copiilor cu patologii malformative.
Bibliografie
1. Cataldi L, Agostiniani R, Fanos V. Urinarz tract malformation and infection.Pediatrr Med
Chir.2005. 27(5):67-70.
1.
Curajos.B, Curajos A., Bernic J i coaut. Diagnosticul precoce a anomaliilor
congenitale ale aparatului urogenital la nou-nscui i copii de vrst fraged. A a ACPU
RM.Chiinu 2007, vol IX.pah.53-54.
2.
Fuior I., Samciuc . Patologia ereditar i malformaiile congenitale n structura
letalitii copiilor perioadelor pre- i perinatale i rolul lor n diagnoza anatomopatologic. /
Probleme actuale n obstretic i pediatrie. Chiinu. 1995. p.112-113.
3.
Fuior I., Petrovici V.,Curajos B i coaut. Diagnosticul morfopatologic intravital n caz
de hidronefroz la copii. Buletinul AM (tiine medicale ).Chiinu 2007, Nr.2(11) p.89-93
4.
Gonzles, Celedn C, Bitsori M, Tullus K. Progression of chronic renal failure in
children with dysplastic kidneus. Pediatr Nefrol. 2007. 22(7): 1014-20.
5.
Gudumac Eva, Roller V., Curajos B. i coaut. Rolul malformaiilor congenitale ale
sistemului reno-urinar n dezvoltarea insuficienei renale cornice terminale la copii// Anale
tiinifice .ACPU. Chiinu 2007. vol.VIII p 12-14.
6.
Stelian Persu. Ureterul normal i patologic. Lumina lex., Bucureti 2002 p- 255.
7.
Volkan B, Cezlan E, Kiratli PO Radionuclide imaging of rare congenital renal fusion
anomalies. Clin. Nucl.Med. 2003. 28(3):204-7.
8.
Yoshiara S., White R.H., Raafat F., et al. Glomerular morphometry in reflux
nephropathy: functional and radiological correlations. // Pediatric Nephrology. -1993.
-V.7(1). -p.15-22.
9. .. .// . 2002. 4.
21-24
10. .. // ,
. 1991 . 276- 310.
11. .. O . 8
.
. 2000. 3-28.
12. .. , //
, . XLVIII, 9, 1987, c.25-30.

71

MODALITI CHIRURGICALE N TRATAMENTUL MANIFISTRILOR

PROCESILE DISPLAZICE A NIVELUL LOMBO-SACRAL
ALE COLOANEI VERTEBRAL
Nicolae avga
Catedra de Chirurgie Pediatric, Laboratorul Infecii chirurgicale la copii
USMF Nicolae Testemianu
Summary
Surgical modalities in the treatment of dyspla-stic processes manifestations
at the lumbo-sacral level of the vertebral column
The experience in aspects determination, choosing of surgical attitude and optimal volume
of intervention in some cases of dysplastic lesions of the spinal structures at the lumbo-sacral
level is presented. The optimal correction of the dysplastic elements leads to pain syndrome
disappearance and allows preventing distant installation of the degenerative processes at the
lumbo- sacral level of the vertebral column.
Rezumat
Este prezentat experiena determinrii aspectelor, alegerea atitudinii terapeutice
chirurgicale i volumului optim a interveniilor n unele cazurile de afeciuni displazice a
structurilor vertebrale la nivelul lombo-sacral. Corecia optim a elemen-telor displazice, duce la
dispariia sindromului algic prezent i permite de a preveni instalarea n timp a proceselor
degenerative la nivelul segmentului funcional vertebral lombo-sacral.
Actualitatea
Procesele displazice la copii, prepondirent n perioada adolescenii prezint o cauz
fregvent a patologiei vertebrogene (6,4% pn la 8,2%) , cu tendina spre cretere (1).
Colosalele posibiliti compensatorii ale organismului copilului duc la o evoluie asimptomatic
ndelungat a patologiei, acutizarea creea are loc n perioada de cretere brusc fiziologic la
vrsta de 8-9 ani, la eforturi fizice, n perioada de transformare hormonal a organismului.
Localiznduse mai fregvent n regiunea lombar i sacral(87%), displaziile nfluinaz la
principalele particulariti a coloanei vertebrale cum ar fi sigurana i stabilitatea ei (4), principalul simptom de manifestarea fiind sindromul algic lombar (5).
Alegerea atitudinii terapeutice chirurgicale i volumului optim a interveniilor, n cazurile
de afeciuni displazice a structurilor vertebrale la nivelul lombo-sacral, rmnea fi o problem
nc insuficient elucidat (2). Acest fapte ne demonstreaz c ncidena morbiditii copiilor mai
mici de 16 ani cu protruzie or hernie de disc intervertebral ar constitui cazuistic, doar n unile
lucrri tiinifice sunt elucidate problemele osteohondrozei la copii (6).
Rmn a fi mparite prerile i pe aspectele principiale a tratamentului a acestei patologii
(2). Nu sunt definite cu claritate volumul necesar de decompresiune a elementelor rahidiene
(diverse variante de laminectomii, faetectomii), care sunt indicaiile i modalitile optime i
difireniate de fixare postchirurgical pentru fiecare caz n parte (3).
Scopul studiului a fost de a studia modilitile chirurgicale de rezolvare a manifistrile
patologice a proceselor displazice la nivelul lombosacral ale coloanei vertebrale.
Material i metode
Au fost examinai clinico-anamnestic, paraclinic (de laborator) i imajistic (radiografie
standart i cu probele funcionale, tomografia computerizat, tomografie computerizat i
tomografia computerizat spiralat (Magnific), Rezonana Magnetic Nuclear) 59 de pacieni
pre- i postoperator urmrii pe perioada de la 1 pn 5 ani. Vrsta copiilor a fost de la 13 pn la
16 ani, predominau baiei 41(69, 5%).
La copiilor bolnavi a predominat durerea n regiunea lombar- 43 (72,9%), la 11 (18,6%)
bolnavi durerea a evoluat cu iialgii, la 5 (8,5%) pacieni s-a observat o evoluia mixt.

72

Iniial maladi a fost caracterizat prin simptomele clinice: mialgii lombare, discomfort, la
efort fizic intensificarea intensitii durerilor n regiunea lombar, prepondoreau durerile statice.
Aceste manifistri clinice deveneau recuperabile n regim relaxat sau la micri.
La pacienii cu semne clinice de iialgii sau nregistrat deformiti antalgice de tip scoliotic
asociat cu deformiti chifotice. Examenul funciei regiunei lombare a determinat limitarea
micrilor i prezena durerilor pe toat aria segmentului lombar. Palparea paravertebral al
regiunii lombo-sacrale a fost nsoit de dureri. La palparea apofizelor vertebrale L4-L5 durerile
deveneau violente. Printre simptomele neurologice cele mai fregvente s-au nregistrat simptomul
Lasega - n 100% cazuri, cu o ntensitate de la 30 grade la 60.
Datele radiologice ne mrturisesc despre gradul de afectare al spaiului intervertebral,
gradul lordozei lombare, deformitile laterale vertebrale.
Dup datele radiologice funcionale la 19 (32,2%) bolnavi s-a observat form instabil a
patologie care se manifesta n deplasarea segmentul L5-anterior sau posterior (anti- sau
retrolistez).
La toi pacienii lotului de studiu a fost efectuat tomografia computerizat. La 41 (69,5)
bolnavi s-o depistat diverse protruzii discul intervertebral (circulare, foraminale, centrale) de
diferite dimensiuni (media- 3,9mm); manifistri imajistice de artroz n articulaiile intervertebrale (scleroz subhondral, modificri neuniforme a cavitii articulare, hiperplazia
proceselor articulare i altele) s-o observat la 10(16,9%)pacieni. La 18 (30,5%) pacieni s-o
depistat hernie discul intervertebral (cu diametrul - 4-10 mm (media 5,6 mm)): a predominat
hernie la nivel L5-S1 - 15 (83,3 %) pacieni dintre care 9 (50,0%) cazuri sa stabilit diagnoza
hernie de disc dorso-lateral, n 4 (22,2%) cazuri hernie central, 2 (11,1%) cazuri la nivelul
foramenului n 3 (16,7%) cazuri la nivelul L4-L5 localizare central.
Analiznd rezultatele imajistice, la 51 (86,4%) pacieni sau nregistrat displazii
concomitente: spina bifida displastica la 42 (71,1%) bolnavi, sacralizarea i lombalizarea la 9
(15,3%) pacieni, modificri de tropizm n 12 (20,3%) cazuri, aplazia sau hipoplazia apofizei
spinale la 16 (27,1%) bolnavi.
Datele anamnestice, clinic-paraclinice, imagistice n majoritatea cazurilor neau permis de a
stabili cauza substratului etiomorfologic al lombalgiilor i modificrilor periferice.
La toi bolnavii luai n studiu, preoperator au fost supui a ctor 2-3 edine fizioterapeutice, chinetoterapie, masaj, tratament medicamentos, terapie manual, so folosit Detensor-mat
au fost aplicate corsajuri gipsate cu o durat de 3 luni. n urma eforturilor depuse rezultate
positive nu s-au nregistrat.
Rezultatele studiului
Interveniile chirurgicale efectuate de ctre noi, pot fi mprite n urmtoarele grupuri:
I.
Operaii decompresive:
a) faetectomia (pe un singur sau cteva nivele) - 41(68,4%) ;
b) faetectomia, asociat cu rezecia parial a arcurilor vertebrelor adiacente i
extirparea hernii discului intervertebral 18 (31,5%) ;
II.
Operaii decompresiv stabilizatorii cu fixarea prin:
a) spondilodeza posterioar cu plci metalice 47 (79,9%) pacieni ;
b) spondilodeza posterioar cu sistem transpedicular 12 (20,3%) pacieni .
Procedeele i volumul interveniilor chirurgicale a fost alese individual, n funcie de
modificrile anatomo-structurale i tulburrile funcionale prezente. Informaia obinut n urma
examinrilor imajistice ne-a permis de a preciza, cu nalt veridicitate, localizarea i dimensiunile elementelor responsabile de compresia structurilor rahidiene, i tulburrilor biomecanice la
nivelul segmentelor vizate.
n situaiile n care, erau prezente semne clinice caracteristice pentru compresia structurilor
rahidiene peunul sau cteva nivele, iar semnele de instabilitate lipseau (fr hernii a discurilor
intervertebrale), decompresiunea adecvat o fost obinut dup efectuarea faetectomiei. Pentru
extirparea herniilor discului intervertebral s-a recurs la laminectomia parial a arcului vertebrei
adiacente cu metalospondilodeza posterioar n toate cazurilr.
73

Stabilizarea segmentului operat s-a impus i de fiecare dat, cnd instabilitatea segmentului
vizat era obiectivizat preoperator sau atunci cnd probabilitatea instalrii, n timp, a instabilitii
era iminent. Dup faetectomia bilateralpe dou, trei sau patru nivele, fr de rezecia discului
intervertebral, am recurs la spondilodeza cu plci (de tip ). Metaloconstruciile pentru
spondilodez (plci de tip sau sistema transpedicular) au fost alese n funcie de
severetatea instabilitii i starea structural a proceselor spinoase. Dac ultimile erau prezente
se foloseau plcile . n cazurile de aplazia sau hipoplazi congenital a proceselor
spinoase, prezena anti- sau retrolistezei vertebrelor, sa utilizat sistema transpedicular de fixare
i corecie (reducere anti- sau retrolistezei vertebrelor).
La toi pacieni operai s-o obinut rezultat bun ce se manifesta n dispariia sindromul
algic i semne neurologice patologice.
Concluzie
Pentru alegerea procedeelor chirurgicale n rezolvarea problemelor cauzate de procesele
displazice a nivelului lombosacral este imperios necesar interpretarea corect a modificrilor
structurale, funcionale i biomecanice a segmentului afectat. Corecia optim a elementelor
displazice, duce la dispariia sindromului algic prezent i permite de a preveni instalarea n timp
a proceselor degenerative la nivelul segmentului funcional vertebral lombo-sacral.
Bibliografie
1. ..
. . , 1994.
2. A.A. , .., .. , .. .
. ,
, 1985., .33-36.
3. .., .., K.., .., .., ..
,
. , , 1998.
4. .. / / .
. . . - . 1985.
5.
.. - : . - . ., 1999.
6. Morrissy R.T, Weinstein S.L. Lovell and Winter's Pediatric Orthopedics. 4-th ed. LippincottRaven. Phil. 1996.

IMAJISTICA AFECIUNELOR DISPLAZICE LOMBO-SACRALE ALE

COLOANEI VERTEBRAL LA COPII CU SINDROM ALGIC LOMBAR
Nicolae avga
Catedra de Chirurgie Pediatric, Laboratorului Infecii chirurgicale la copii
USMF Nicolae Testemianu
Summary
Imagistics of vertebra dysplastic disorders of the
algic lombary syndrome in infants
The experience of determining the standard imagistic aspects and CT in dysplastic
disorders of the vertebra segment elements is presented as one of the frequent causes of the
algic lombary syndrome in infants. Data obtained allowed the performance of the appreciation
of ethiopathogenesis of the diagnostics and changes in the strategy of the medical-surgical
treatment of these pacients.

74

Rezumat
Este prezentat experiena determinrii aspectelor imajistice de standart i prin tomografia
computerizat n afeciunele displazice a elementelor segmentului vertebral ca una din cauzele
fregvente a sindromului algic lombar la copii. Datele obnute au permis aprecierea
etiopatogenic a diagnosticului i modificri de strategie n tratamentul medico-chirurgical al
acestor pacieni.
Actualitatea temei
Displaziile (anomaliile de structur) sunt cauzate de dereglri a procesului de organogenez
n a 3-a-4-a saptmn de sarcin (3). Modificnd morfogenez elementelor segmentului
veretebral, displaziile creaz o insuficien mecanic primar a elementelor segmentului
vertebral (lamelelor, nucleului pulpos, inelului fibros, articulaiilor intervertebrale, aparatului
ligamentar) (1). Sub influena factorului ambian n primul rind a factorului de compresie i a
proceselor metabolice dereglate se modific kinematica n segmentele coloanei vertebrale.
Aceasta, iniiaz procese metabolice de adaptare care se manifest prin schimbri structurale i
funcionale a coloanei vertebrale. n perioada compensat a procesului de adaptare lipsesc
manifestrile clinice. Dezadaptarea, indic la apariia proceselor dejenerativ-distrofice n
elementele coloanei vertebrale ce se manifest prin sindrom algic i diformiti (4). Fregvena
erorilor n diagnostic i tratament incorrect a copiilor i adoliscenilor cu sindrom algic lombar
cauzat de afeciuni displazice a coloanei vertebrale a fost cauza prezentului studiu.
Scopul studiului const n aprecierea aspectului imajistic, prin radiografie tradiional i
tomografie computerizat a proceselor displazice n elementele segmentului vertebral pentru a
ameliora diagnosticul n sindromul algic lombar la copii i adolisceni.
Obectivele studiului
- aprecierea imajisticei proceselor displastice n regiunea lombar coloanei vertebrale prin
metoda radiografic panoramic de standart;
- aprecierea imajinei a proceselor displastice elementelor segmentului vertebral la copii i
adolisceni prin tomografie computerizat, spiralat i rezonans magnitonuclear ;
- scintografia coloanei vertebrale .
Material i metode
Studiul este bazat pe examenul a 265 copii i adolisceni vrsta 8-17 ani, spitlizai n
perioada 2001-2007 n Centrul Naional Stiinifico-practic Natalia Gheorgiu cu sindrom algic
lombar cauzat de procese displazice a elementelor vertebrale. Au predominat baiei-173 (65,3%).
Durata sindromului algic a fost dela 5zile -9 ani. In prealabil, 249 (94,3%) din pacieni s-au
adresat la medic. Divers tratament a fost indicat de medicii de familie, neurolog, nefrolog,
urolog. n majoritatea sa, 208 (78,6%) pacienii, nu au fost examenai radiologic. Examenul
imajistic a copiilor i adoliscenilor cu sindrom algic lombar a fost divizat n 2 etape:
I etap prespitalicesc 193 pacieni ; II etap spitalicesc
- 70 pacieni ;
La I etap examenul radiographic a fost cea de standart n 2 incidene (2) i s-o efectuat cu
aprecierea segmentelor a coloanei vertebrale afectate de process dysplazic. Rezultatele
examenului radiographic a stat n baza deciziei de spitalizare.
La etapa II, n condiii de staionar, s-a studiat radiographic regiunea lombar n poziii
funcionale i s-a utelizat tomografia computerizat or tomografia computerizat spiralat
(Magnific) la 70 (100%) pacieni. La necesitatea n 5 (8,6%) cazuri s-o folosit RMN.
Datele radiografice de standart au permis s- determinm regiunea coloanei i numrul
segmentelor vertebrale ce necesitu examenul prin tomografie computerizat, sau RMN.
Metodica examenrii prin tomografie computerizat regiunei lombare a fost cea de standart
(1). Explorare tomografic s-a nceput dela aprecierea topogramei care a permte aprecierea
aspectului jeneral a regiunei lombare a coloanei vertebrale, dimensiunele discurilor, aplatizarea
lordozei, diformiti i deplsri a corpurilor vertebrale. Scanarea fiecrui segment vertebral,
suspect la prezena procesului dysplazic s-a efectuat n urmtoarea ordine: lamela proximal
(cranian) a discului ; discul intervertebral ; lamella distal; aspectul parallel se aprecia
75

aspectul imajistic a articulaiilor intervertebrale ; scanarea corpurilor vertebrale s-a efectuat n

cazurile prezenei proceselor patologice n ele ;
Studiul unui segment vertebral necesit 6 scanuri cu pasul de 3 mm. Ungiul nclinaiei
Gentri a fost determinat individual pentru fiecare pacient.
Rezultatele obinute i discuii
Ca manifistri imajistice obinute n examenul radiologic de standart a coloanei vertebrale
i n incidente funcionale caracteristice pentru process dysplazic n elementele segmentului
vertebral lombar la copii i adolisceni am considerat: aplatizarea curburilor fiziologice a
coloanei vertebrale n primul rind a lordozei lombare- 63(90,0%) ; modificri a conturilor
lamelelor discurilor intervertebrale- 55(78,6%) ; decentrarea nucleului pulpos-59(84,3%) ;
modificri n dimensiunele nnalimi discului intervertebral 57(81,4%); sacralizarea s-au
lombalizarea regiunei lombare(complet sau parial) -11(15,7%); spina bifida displastic
59(84,3%) ; anomalii de tropism asimetria dimensiunelor proceselor articulare a articulaiilor
intervertebrale (hipo- sau hiperplazia proceselor articulare)- 13 (18,6%) . Dup datele radiologice
funcionale la 22 (31,4%) bolnavi s-a observat form instabil a patologie care se manifesta n
deplasarea segmentul L5-anterior sau posterior (anti- sau retrolistez).
Imajistica proceselor displazice (directe sau inderecte) n elementele segmentului vertebral
la copii i adolisceni apreciat prin studiul tomografic computerizat a fost: n lamelele discului
interveretbral : defecte de divers intensitate, form, dimensiuni i localizare n comparaie cu
imagina normal 48(68,6%) ; n inelul fibros: diverse protruzii (circulare, foraminale, centrale)
de diferite dimensiuni- 41(58,6%) ; hernii discale (mediane, paramediane, foraminale)18(25,7%) ; n nucleul pulpos process distrofic a nucleului (vacuum-fenomen-focar de
densitate gzoas cu localizare paracentral) 5 (7,1%); n articulaiile intervertebrale:
manifistri imajistice de artroz (scleroz subhondral, modificri neuniforme a cavitii
articulare, hiperplazia proceselor articulare i altele) -11(15,7%); n arcurile vertebrelor
defecte de dizvoltare (spina bifida displastica) - 59(84,3%); n corpurile vertebrelor diversa
densitate a structurii osoase 8(11,4%); hernia morli- 63(91,4%) ; modificri n dimensiunele
canalului medular 19(27,1%).
Afectarea displazic unui segment vertebral a fost la 37(58,9%) pacieni, la dou nivele
33(47,1%). Datele obnute n rezultatul utilizrii algoritmului imajistic a regiunei lombare
radiografie de standart, TC s-au TC spiralat, RMN au permis s determinm afeciunele
displazice a elementelor segmentului vertebral una din cauzele fregvente a sindromului algic
lombar la copii. Aceasta, la rndul sau a permis modificri n tratamentul medico-chirurgical
acestui process patologic.
Concluzii
1.) examenul radiografic panoramic de standart a coloanei vertebrale permite aprecierea
localizrii afeciunelor displastice n segmentele vertebrale la copii cu sindrom algic
lombar ;
2.) afeciunele displastice pot fi uni sau polisegmentare ;
3.) aspectul imagistic a a afeciunelor displastice a elementelor segmentului vertebral prin
TC, TC spiralat, RMN sunt polimorfe i prezint abateri de imagina normal ;
4.) radiografia de standart, tomografia computerizat, TC spiralat i RMN permit
determinarea n afeciunele displastice a regiunei lombo-sacrale ce contribute la
tratament medico-chirurgical corect.
Bibliografia
1. .., ..,
. -. 2000., .116.
2. ., .. . . , 1971.
3. .. . , . 1995. - 335 .

76

4. .., .., ..
. , , 2001.,
.81-90.
5. Hensinger R.N. ed. Standarts in pediatric orthopaedics. Tables, charts, and graphs illustrating
growth. NY. Raven press, 1986.

TRATAMENTUL MICRONEUROCHIRURGICAL AL ANEURIZMELOR CEREBRALE

SUPRATENTORIALE, ASPECTE TEHNICE I STRATEGII CURENTE
Victor Andronachi
Catedra neurochirurgie, USMFNicolae Testemianu
Institutul Neurologie i Neurochirurgie, Chiinu
Summary
The Microneurosurgical Treatment of Supratentorial Cerebral
Aneurysms, Technical Issues and Modern Strategies
In the past fifteen years endovascular procedures have gradually been replacing
neurosurgical approaches in treating some types of intracranial aneurysms. Improved coil and
stent technology offers an endovascular cure for more complex intracranial aneurysms [8]. This
could be another knockdown for vascular neurosurgery, and for the whole of neurosurgery
because neurosurgeons will continue losing important operative techniques and skills.
Among these, the most commonly used craniotomy is the supraorbital keyhole, with a skin
incision most often positioned in the eyebrow. Different authors have developed their own
modifications of the skin incisions, as well as craniotomy position and techniques to enhance
exposure [9,28].
Rezumat
In ultimii 15 ani procedurile endovasculare sunt tot mai des preferate abordurior
chirurgicale n tratamentul unor tipuri de aneurisme intracraniene[8]. Este un semnal alarmant
pentru neurochirurgia vasculara, ct i pentru intreaga neurochirurgie, deoarece neurochirurgii
continu s piard tehnici operatorii importante.
Craniotomia Keyhole poate fi executat n regiunea supraorbital , temporal,
retrosigmoidian, i interemisferic anterioar. Totui cea mai des utilizat craniotomie prin
keyhole este cea supraorbital, incizia pielii efectuindu-se prin sprincean [9,28].
Primul chirurg care a operat un aneurizm intracranian erupt a fost Dott [4], n 1931, care a
nvelit sacul aneurizmului cu esut muscular pentru a reface peretele aneurizmului, n 1938 Walter
Dandy [2] a fost primul care a exclus din circulaie aneurizmul intracranian, prin cliparea coletului.
n anii 1950 aneurizmele erupte erau diagnosticate prin angiografie i tratate chirurgical. Totui, n
1959, bazndu-se pe o analiz detailat retrospectiv a 599 de cazuri tratate conservativ sau
chirurgical, McKissock i colab. [20] a ajuns la concluzia c, dei tratamentul chirurgical indica la
beneficiul pacienilor, fiind doar cteva cazuri de deces, acesta era cauzat din motivul c doar
pacienii n stare general mai bun au fost selectai pentru operaie. Concluzia a fost c, datele
referitor la mortalitate ar fi identice dac pacienii ar fi tratai ori conservativ ori chirurgical. n 1971
Troupp i Bjorkestein [29]) au publicat datele unei serii prospective cuprinznd 178 de pacieni cu
HSA n stare bun clinic a cror tratament chirurgical a fost amnat, fiind tratai conservator. Ei au
concluzionat c pacienii ntr-o stare relativ bun dupa HSA , tratai conservativ, au un prognostic la
fel de bun ca i n cazul tratamentului chirurgical. Rezultatul tratamentului chirurgical era
nesatisfctor pn la apariia tehnicilor microneurochirurgicale avansate i neuroanesteziei la
sfritul anilor 1960[5]. Scopul tratamentului chirurgical n aneurizmele intracraniene este de a
exclude aneurizmul din circulaie pentru a direcoina fluxul sanguin prin vasele sanguine normale.
Opiunea cea mai corect i mai sigur este cliparea direct a coletului aneurizmal.
77

Aspecte tehnice a tratamentului chirurgical al aneurismelor erupte

Interveniile chirurgicale de clipare a aneurismelor sunt efectuate sub anestezie general cu
utilizarea tehniclor microchirurgicale clasice propuse de Yasargil [31,33]. Instrumentariul
microchirurgical include microscopul, fixatorul cranian, retractorul cerebral, suport pentru mini,
coagularea bipolar, microinstrumentele chirurgicale specifice, aspiratorul cu calibru mic, drilul cu
vitez mare(turaii innalte), o varietate de clipuri, ca marime i grad de curbur, pentru aneurizme i
portclipuri [31]. Clipurile temporare pentru ocluzia arterilor au o for de nchidere redus, ca s nu
cauzeze afectarea pereilor vaselor. Pentru efectuarea cliprii permanente, exist o mare varietate de
clipuri de diferite dimensiuni, forme i fora de nchidcere. Clipurile moderne sunt compatibile cu
RMN [21].
Un abord chirurgical trebuie efectuat n corespundere cu localizarea aneurizmului. Este
necesar o retracie minimal a creierului. Comform datelor lui Yasargil [31], cele mai bine venite
aborduri sunt: 1) craniotomia pterional pentru aneurizmele circulaiei anterioare i poriunea
superioar a arterii bazilare, 2) craniotomia frontal paramedian pentru aneurizmele arterii
pericalosale 3) craniotomia suboccipital lateral pentru aneurizmele circulaiei vertebrale situate
sub originea arterei cerebelare superioare [31, 33]. Drake [7], totui, prefer abordul subtemporal
pentru majoritatea aneurizmelor din regiunea superioar a arterii bazilare.
Utiliznd o retracie fin a creierului, cisternele arahnoide sunt deschise cu un disector ascuit
i n final aneurizmul i vasele adiacente sunt expuse printr-o disecie meticuloas. naintea aplicrii
clipului, coletul aneurizmului trebuie eliberat de aderene, arterele adiacente i structurile cerebrale.
n caz de anevrizme cu colet ingust, clipul poate fi plasat perpendicular coletul aneurizmului. Dei
este posibil cliparea majoritii aneurizmelor, n unele cazuri, marimea lor, localizarea, morfologia
i dificultile tehnice pot mpiedica procedura. Tehnica alternativ pentru tratamentul acestor
include ocluzarea vaselor proximale cu sau fr bypas extra- intracranian [7, 24, 27, 31, 32].
Ocluzionarea endovascular proximal cu balon detaabil, pentru aneurizmele neclipabile poate fi o
opiune util i efectiv n producerea ocluzii arteriale [6,26].
Ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical
Exist ameliorri constante ale performanelor operaiilor microchirurgicale, clipuri i
instrumentariu microchirurgical mult mai sofisticate. Nu exist o eviden direct a faptului, c
ameliorarea tehnicii chirurgcale ar ameliora rezultatul postoperator. Ameliorrile recente n domeniul
neuroanesteziei, tacticile strilor critice i
managementul vasospasmului n combinare
cu tratamentul precoce al aneurismelor, poate
fi asociat cu ameliorarea rezultatelor la
pacieniii operai, observate pe parcursul
ultimelor decenii [3, 10, 15, 18]. Totui, nu
exist dubii c experiena nalt n
microchirurgie a dus la rezultate mai bune.
De
la
inceputul
aparitiei
neurochirurgiei ca stiinta, n tratamentul
leziunilor intracraniene se utiliza de
electie craniotomia larga . Acest acces
larg se utiliza din urmatoarele motive:
FIGURA 1. Evoluia
tehnicile
de
diagnostic
erau
treptata a abordului
nedezvoltate, localizarea si topografia
subfrontal supraorbital.
leziunilor erau imprecis determinate,
Abordul macrochirurgical
astfel craniotomia larga servea pentru
frontotemporal Dandy (A)
a descoperi leziunea i permitea
Craniotomia pterionala
inspecia structurilor situate in
clasc propusa de
profunzime. M etodele de iluminare
Yasargil(B). Craniotomia
simple i instrumentele chirurgicale nu
supraorbitala keyhole ,
erau
adaptate
pentru
operaii
78

neurochirurgie ci pentru chirurgie generala. Cu att mai mult echipele operatorii erau
alctuite cel puin din 3 chirurgi, astfel, sase miini si instrumentele chirurgicale mari complicau
mult accesul chirurgical i diminuau vizibilitatea cmpului operator [30].
Pe parcursul ultimelor decenii descoperirea principiilor anatomice si fizilogice i introducerea
microscopului optic pentru a imbunatai vizualizarea intraoperatore, deasemenea crearea
instrumentelor specializate, au permis evoluia vertiginoas a tehnicilor microneurochirurgicale.
Aceste succese ale tehnicii i dezvoltarea tehnicilor diagnostice au permis neurochirurgilor sa
trateze patologii mai complicate prin aborduri mai mici si mai specifice(Fig. 1).
Sar prea ca, odat cu micorarea dimensiunilor craniotomiei, ar fi trebuit s se micoreze i
cmpul de vedere i manipulare a chirurgului. n realitate nu se ntmpl tocmai aa i de ce vine s ne
explice efectul optic aa numit keyhole, adic efectul pe care-l obinem n momentul cnd privim prin
gaura de la cheie(fig 2.).

Figura 2.
A) Principiul microchirurgical general; B; Principiul keyhole
Dezvoltarea tehnicilor microneurochirurgicale i tendina de a minimaliza traumatismul
chirurgical au dus la faptul ca o parte din neurochirurgi au inceput s utilizeze pentru abordarea
aneurismelor craniotomii din ce n ce mai mici. Acest lucru a devenit posibil odat cu modernizarea
metodelor de diagnostic al aneurismelor intracraniene i cresterea valorii informativitii lor. Datele
furnizate de ctre CT- Angio i IRM- Angio au permis o planificare mai mai precis i mai intit a
craniotomiei, astfel craniotomiile mari au devenit inutile n cazul aneurismelor necomplicate i n cazul
celor neerupte. Printre modificrile abordurilor clasice trebuie de menionat Minicraniotomia
subfrontal utilizat pentru abordarea aneurismelor de ACA, ACoA, ACI, ACM, propusa i dezvoltat
de catre D.H. Willson n 1971.
A.J. Keogh i coautorii n 1993 au publicat un studiu de 72 pacieni cu aneurisme de ACA i
ACoa operai prin micraniotomie frontal i abord interemisferic cu rezultate bune i foarte bune.
Metodica const n : incizie mica pe plica frontal, craniotomie frontal, median, de dimensiuni pin
la 4 cm, Incizia dureimater arcuat cu baza catre sinusul sagital superior. Lobul frontal este deplasat
lateral, sinusul sagital superior i falxul cerebral deplasat median, prepararea fisurii interemisferice,
prepararea pe etape a vaselor paterne i a colului aneurismal.
Autorii menioneaza ca acest abord este suficient pentru manevrele de clipare a aneurismelor de
ACoA i ACA, toui pot aprea probleme in cazul variantei anatomice de hiperpneumatizare a osului
frontal cu megasinus frontal. Aceste probleme se refera la complicatiile supurative postoperatorii legate
de deschiderea sinusului frontal cu euarea aspectului cosmetic al acestei craniotomii, cu rezultate
uneori chear dezastruase, n timp ce la etapa intracerebrala nu sau semnalat complicaii.
K. Kikuchi i K. Watanabe [17] au utilizat abordul subfrontal, interemisferic modificat
(minimalinvaziv) n cliparea a 23 aneurisme de ACoA. Dup parerea autorilor avantajele acestei
metode sunt: traumatizare minimal a creierului, vizualizare adecvat, orientare anatomic bun,
pastrarea nervilor olfactori i a circumvoluiilor recte, scurtarea duratei operaiei, minimalizarea
inconvinienelor tehnice n timpul aplicrii clipului pe colul aneurismal independent de orientarea
cupolului aneurismului.
T. Fukushima i colab. [12] au utilizat abordul subfrontal interemisferic unilateral,
minimalinvaziv n cliparea a 138 de aneurisme de ACA i ACoA. Avantajele metodei comunicate de
79

catre autori sunt: metod simpla, de durat scurt, retracie minimal a creierului, deschidere intit i
directa spre vasul deintor de aneurism.
n ultimii ani se observa o tendin sporit catre abordarile craniobazale limitate bazate pe
principiul keyhole anume din acelea considerente (metod simpla, de durat scurt, retracie
minimal a creierului, deschidere intit i directa spre vasul deintor de aneurism.)
Spre exemplu E. van Lindert i Axel Perneczky n 1998 n revista Surgical neurology; n 49; p
481-490 prin publicaia The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and
technique. ne propune spre a utiliza n tratamentul microneurochirurgical al aneurismelor
intracraniene supratentoriale abordul keyhole supraorbital, transciliar [31]. Ca argumente ne prezinta:
Incizie mica prin sprncean, minicraniotomie de pn la 3X3 cm supraorbital lateral de foramen
supraorbitale. Dup deschiderea dureimater abord subfrontal lateral catre cisternele bazale. Opional ca
metoda de navigare i orientare se utilizeaz endoscopul. Autorii au utilizat aceasta metoda in cliparea a
197 aneurisme la 141 de pacieni, acest fapt ne demonstreaza utilitatea acestui abord in tratamentul
aneurismelor multiple distribuite in bazine arteriale diferite, deasemenea se menioneaz despre
traumatism chirurgical minim, durata scurt a interveniei, toleran bun, rezultate cosmetice
excelente.
Abordul keyhole supraorbital
Pacientul se afl n poziie
orizontal i se fixeaz capul n
fixatorul MAYFIELD. Apoi
capul se rotete cu 10-60 0 spre
partea contralateral. Gradul de
rotaie depinde de localizarea
exact a leziunii necesar de
abordat (Fig 3). n abordurile
spre leziunile temporomesiale
ipsilaterale
spre
exemplu
anevrismele MCA este necesar
rotaia cu 10-200. n abordurile
spre ariile supra- i retroselare
este necesar rotaia capului cu
20-400, iar pentru abordurile
Figura 3.
leziunilor liniei mediii ale fosei
craniene anterioare, aa ca aneurismele de ACoA-rotaia capului cu 40-60 0. n al doilea rnd,
capul este retroflexat cu 10-150. Aceast manevr menine auto-retracia gravitaional a lobului
frontal, care astfel poate fi separat uor de plafonul orbitei fr retracie masiv. n al treilea rnd,
capul este lateroflexat cu 5-150 spre partea contralateral, n dependen de poziia exact a
leziunii. Astfel este stabilit o poziie ergonomic de lucru pentru neurochirurg i este facilitat
accesul spre tumorile care ating spaiul supraselar ori spre anevrismele apexului de arter
bazilar .
Pentru incizia adecvat a pielii n jumtatea lateral a sprncenei cu un creion steril sunt
marcate reperele anatomice importante, aa ca linia temporal anterioar, arcul zigomatic,
marginea lateral a sinusului paranazal frontal i poziia orificiului supraorbital cu nervul
supraorbital. n continuare sunt marcate limitele craniotomiei, cu luarea n consideraie a poziiei
leziunii i a reperelor anatomice desenate pe piele. Dup definirea craniotomiei cu creionul este
marcat linia optimal de incizie a pielii. O incizie standart a pielii nu exist, deoarece trebuie
respectat anatomia individual a pacientului. De obicei incizia pielii este situat n jumtatea
lateral a sprncenei, lateral de orificiul supraorbital, uneori cu extinderea ei la civa milimetri
deasupra proieciei laterale a sprncenei n aria frontozigomatic. Dac incizia pielii trebuie
extins deasupra marginii laterale a sprncenei, ridurile pielii din aceast regiune pot fi utilizate
relativ des pentru a efectua o extensie perpendicular a inciziei de aproximativ 5-10 mm.
80

Ramura frontal a nervului cranian VII i artera temporal superficial n mod virtual
niciodat nu intersecteaz acest tip de incizie a pielii; totui, n foarte puine cazuri ramura
frontal a nervului cranian VII poate fi afectat postoperaor pentru cteva sptmni datorit
compresiei de ctre fixator. Din acest motiv, dup incizie noi practicm fixarea pielii de
materialul steril cu cteva clipse. esutul subcutanat cu muchiul orbicular este mpins atent n
jos pentru a pstra acest muchi. Aceeai procedur este aplicat i pentru fascia frontal i
periost anterior de linia temporal, care de asemenea sunt incizate de la osul frontal cu baza spre
marginea orbitei. Apoi fascia muciului temporal este secionat cu un cuit cu electrod
monopolar la o distan de 20-30 mm direct la linia temporal anterioar. Muchiul temporal este
mpins napoi i retractat posterior cu una sau doua clipse la o distan de 10-15 mm de la linia
temporal. Expunerea i mobilizarea muchiului temporal trebuie sa fie restrns la minimul
necesar pentru a preveni problemele postoperatorii de masticaie.
Craniotomia este nceput cu o frez posterior de linia temporal n anul temporal
(temporal groove) cu utilizarea unui drill cu vitez nalt. Postoperator, aria situat posterior de
linia temopral este acoperit cu muchiul temporal i de obicei nu cauzeaz nici o problem
cosmetic. Este necesar atenie maximal pentru a nu ptrunde cu drill-ul n orbit. Penetrarea
orbitei poate fi prevenit prin perforare mai mult n direcie posterioar dect n direcie medial.
Apoi, lund n consideraie marginea lateral a sinusului paranazal frontal, cu ajutorul unui
craniotom cu vitez nalt este creat un volet osos cu o lime de aproximativ 25-30 mm i
nlime de 15-20 mm. n cazul leziunilor care se extind cefalic (cephalad), aa ca anevrisme de
apex al BA, poate fi efectuat extensia bazal a acestei craniotomii prin disecarea periorbitei,
osteotomia marginii orbitei i nlturarea atent a prii anterioare a plafonului orbitar.
Extinderea individual a craniotomiei este determinat nu numai de mrimea i localizarea
exact a leziunii, ci i de dominana mnii chirurgului(dreptaci sau stngaci). n caz de
craniotomie supraorbital keyhole dreapt, un chirurg dreptaci necesit o extensie mai lateral,
iar un chirurg stngaci- o extensie mai medial a craniotomiei. i vice versa, n abordul
supraorbital keyhole stng un chirurg dreptaci necesit o extindere mai medial, iar un chirurg
stngaci- o extindere cu civa milimetri mai lateral a craniotomiei.
O etap important a craniotomiei dup nlturarea voletului
Figura 4
osos este drilling-ul marginii interne a osului deasupra marginii
orbitei(Fig. 4) pentru a obine o aliniere maxim cu plafonul
orbitar(Fig. 5). Aceasta este efectuat cu protecia durei cu
aspiratorul sau cu un retractor. Extensiile osoase mici ale
plafonului orbitei n fascicolul de lumin al microscopului de
asemenea trebuie deplasate extradural, cu acordarea ateniei
deosebite de a nu penetra periorbita. Pe parcursul procedurii n
continuare aceste manevre faciliteaz imens folosirea
fascicolului de lumin al microscopului i introducerea
microinstrumentelor n acest loc.
Dura este deschis ntr-un mod uor incurbat cu baza spre
Figura 5
marginea orbitei.
nchiderea plgii nu difer de alte
proceduri microchirurgicale. Spaiul intradural este umplut atent
cu soluie Ringer la temperatura corpului; dura este nchis
nentrerupt cu suturi continue sau ntrerupte; o plac de gelfoam
este plasat extradural; voletul osos este fixat cu trei suturi sau
cu una sau doua plci CRANIOFIX din titanium (AESCULAP,
AG, Tuttlingen, Germania); esutul subcutanat este nchis cu
suturi ntrerupte, iar pielea este nchis cu sutur continu.
Cu condiia efecturii corecte, abordul keyhole
supraorbital subfrontal ofer un acces excelent ctre urmtoarele: prile bazale ale lobului
frontal, partea medial a fisurii Sylviene, aria temporomesial, apofiza clinoid anterioar, aripa
sfenoid, plafonul orbitei, canalul optic i ligamentul falciform, bulbul olfactiv, tractul olfactiv,
81

nervul cranian II i tractul optic ipsilateral, ACoA, ACA, circumferina lateral a ICA ipsilateral
i circumferina medial a ICA contralateral, MCA, AChorA, PCoA, tija hipofizar i diafragma
selar, dorsul selar i apofiza clinoid posterioar, cisterna prepontin cu apexul BA, segmentul
P1 i jonciunea ipsilateral PCoA PCA a PCA, ambele poriuni proximale ale SCA la originea
lor din BA, suprafaa anterioar a punii cu ambii nervi cranieni III.
Avantajele metodei sunt
1) incizia mic a pielii; 2) minicraniotomia i risc minor de hemoragie i formare a
hematoamelorpostoperatorii; 3) expunerea anatomic suficient a structurilor localizate n fosa
anterioar, cisternele supraselare i cisterna Silvian; 4) durata operaiei mai scurt; 5) restabilire
postoperatorie mai rapida; 6) cicatricea cutanat cosmetic acceptabil; 7) costul cheltuielilor
pentru asistena medical mai mic.
Dezavantaje par s-a fie
1) expunerea structurilor anatomice relativ limitat; 2) anestezia scalpului datorit traciei
excesive sau lezrii nervului supraorbital(ramura frontal ) i supratrohlear; 3) fistula LCR n
urma deschiderii accidentale sinusului frontal; 4) pareza prii frontale a muchiului frontooccipital datorit seciunii ramurei frontotemporale a nervului facial; 5) riscul cicatricei cutanate
vizibile n caz de nereuit.
Discuii
Conceptul chirurgiei miniinvazive consta n intenia neurochirurgului de a expune ct mai
puin creierul intact. Aceste msuri preventive pot duce la rezultate functionale mai bune sau
identice cu abordurile standard, dar n acela timp la o durat mai scurt a interveniei
chirurgicale, costul mai mic al spitalizarii i la rezultate cosmetice mai bune. In intervenia
chirurgical prin keyhole, ferestrele craniale mici sunt aplicate deasupra regiunii de interes, cu o
traiectorie intit direct spre patologia intracraniana(n cazul nostru aneurismul cerebral).
Comparind keyhole-ul cu abordul standard, putem spune sigur c spaiul pentru
manipulaii este identic ca adincime i arie expus. Diferena const in faptul c, n timpul
interveniei prin keyhole chirurgul nu are posibilitatea de a schimba cu mult unghiul abordului,
de aceea este necesara planificarea minuioas preoperatorie a localizarii si dimensiunilor
craniotomiei. Vizualizarea insuficienta prin fereastra osoasa mica si reducerea iluminarii la
adincime poate fi compensata prin utilizarea microscopului (cu iluminare xenon) sau
endoscopiei.
Odat cu deschiderea peretelui superior al orbitei si a clinoidului anterior, apare
posibilitatea de a largi accesul i a rezolva aneurisme carotico-oftalmice ca in abordul standard
descris de Dolenc. Abordul poate fi largit folosind asa-numitul abord trans-supraorbital dupa
Ramos-Zuniga. Dupa craniotomia pterional standard atrofia muchiului temporal poatre persista
dupa intervenie. Din contra, n-am vazut niciodata asa deformatii dup utilizarea abordului
supraorbital. Este suficient o incizie a muchiului temporal doar de 1cm dea lungul liniei
temporale superioare, deci nu e nevoie de a decola muchiul temporal de pe os, din care ar putea
rezulta atrofia si deformarea cosmetic.
Yasargil a demonstrate posibilitatea pastrrii ramurei frontotemporale a nervului facial in
abordul standard pterional i respectiv prevenirea acestei complicaii.
In timpul craniotomiei supraorbitale este foarte des elongat nervul supraorbital, care
prezinta marginea mediala a craniotomiei, urmat uneori de hipestezie frontala tranzitorie, cu
recuperarea completa in primele luni.
Una din problemele craniotomiei supraorbitale este deschiderea accidental a sinusului
frontal. Chiar i n craniotomia pterionala deschiderea sinusului frontal nu poate fi evitata daca
pacientul are un sinus larg. Ponde a mentionat ca sinusurile frontale sunt mai largi la barbati, deci
sansele de a patrunde in sinus sunt mai mari decit la femei. In timpul interventiei chirurgicale
marginea mediala a craniotomiei se poate deplasa doar cu 0,5 1cm mai lateral si astfel
patrunderea in sinusul frontal poate fi evitata. Abordul prin keyhole este mult mai complicat in
operatiile efectuate in stare acuta , din cauza edemului cerebral posibil asa ca n aceste cazuri un
rol hotaritor poate sa-l joace asistenta anesteziologica.
82

Asa cum abordul prin keyhole este mai putin invaziv si are o durata mai scurta decit cel
standard, el este mult mai potrivit pentru persoanele in virsta si pentru pacientii care nu pot
suporta o interventie de lunga durata.Minimalizarea traumei operatorie este foarte binevenita in
special la pacientii sensibili si poate duce la recuperarea lor rapida.
Concluzii
1. Implimentarea recent a metodelor noi, contemporane de diagnostic a patologiei vasculare
cerebrale, aa ca CT-Angiografia a permis planificarea mai precis, intit a abordurilor
chirurgicale catre anevrizmele cerebrale.
2. Dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale i tendina spre micorarea traumatizmului
chirurgical au dus la utilizarea minicraniotomiei supraorbitale transciliare keyhole n
tratamentul chirurgical al anevrizmelor supratentoriale n perioada rece i n perioada
hemoragic necomplicat la pacienii n stare relativ-satisfcatoare i gravitate medie, cu
rezultate postoperatorii bune.
3. Aneurismele selecte de circulaie anterioara a poligonului Willis pot fi clipate prin
minicraniotomie supraorbital.
4. Cmpul vizual al abordului dat reprezint o linie dreapt, ce necesit disecie i retracie
cerebral minimal i incizie mic a pielii cu rezultate cosmetice spectaculoase.
Referine bibliografice
1. Bailes JE, Spetzler RF, Hadley MN, Baldwin HZ: Management morbidity and mortality of
poor-grade aneurysm patients. J Neurosurg 72:559-566, 1990.
2. Dandy WE: Intracranial aneurysms of the internal carotid artery: cured by operation. Ann
Surg 107:654-659, 1938.
3. Disney L, Weir B, Petruk K: Effect on management mortality of a deliberate policy of early
operation on supratentorial aneurysms. Neurosurgery 20:695-701, 1987. 12 1
4. Dott NM: Intracranial aneurysms: cerebral arterio-radiography: surgical treatment.
Edinburgh Med J 40:219-240, 1933.
5. Drake CG: Progress in cerebrovascular disease. Management of cerebral aneurysm. Stroke
12:273-283, 1981.
6. Drake CG, Peerless SJ, Ferguson GF: Hunterian proximal arterial occlusion for giant
aneurysms of the carotid circulation. J Neurosurg 81:656-665, 1994.
7. Drake CG, Peerless SJ, Hernesniemi JA: Surgery of vertebrobasilar aneurysms: London
Ontario experience on 1,767 patients. Berlin Heidelberg New York Tokyo, Springer-Verlag,
1996.
8. Bendok BR, Hanel RA, Hopkins LN. Coil embolisation of intracranial aneurysms.
Neurosurgery 2003; 52: 11251130
9. Brock M, Dietz H. Small frontolateral approach for microsurgical treatment of intracranial
aneurysms. Neurochirurgia 1978; 21: 185191
10. Fogelholm R, Hernesniemi J, Vapalahti M: Impact of early surgery on outcome after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A population-based study. Stroke 24:1649-1654,
1993.
11. Fridriksson S, Sveland H, Jakobsson KE, Edner G, Zygmunt S, Brandt L, Hillman J:
Intraoperative complications in aneurysm surgery: a prospective national study. J Neurosurg
96:515-522, 2002.
12. Fukushima T., Miyazaki S., Takusagawa Y., Reichman M., Unilateral ineremispheric keyhole
approach for anterior cerebral artery aneurisms. Acta Neurochirur. suppl.(Wen) 53: 42-47,
1991
13. Hernesniemi J, Vapalahti M, Niskanen M, Kari A: Management outcome for vertebrobasilar
artery aneurysms by early surgery. Neurosurgery 31:857-862, 1992.
14. Hillman J, Sveland H, Jakobsson KE, Edner G, Zygmunt S, Fridriksson S, Brandt L:
Overall management outcome of ruptured posterior fossa aneurysms. J Neurosurg 85:33-38,
1996.

83

15. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J: Case-fatality rates and functional outcome after
subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 28:660-664, 1997.
16. Houkin K, Kuroda S, Takahashi A, Takikawa S, Ishikawa T, Yoshimoto T, Itamato K: Intraoperative premature rupture of the cerebral aneurysms. Analysis of the causes and
management. Acta Neurochir (Wien) 141:1255-1263, 1999.
17. Kikukchi K.,Watanabe K.: Modified bifrontal interemispheric approach to aneurysms of
anterior comunicanting artery whit the use of a trephine craniotomy. A review of personal
exterience whit 25 cases. Acta Neurochir (Wien) 125(1-4): 127-131, 1993.
18. Le Roux PD, Elliott JP, Downey L, Newell DW, Grady MS, Mayberg MR, Eskridge JM,
Winn HR: Improved outcome after rupture of anterior circulation 12 9 aneurysms: a
retrospective 10-year review of 224 good-grade patients. JNeurosurg 83:394-402, 1995.
19. Le Roux PD, Winn HR: Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage management
of the poor grade patient. Acta Neurochir Suppl 72:7-26, 1999.
20. McKissock W, Paine PWE, Walsh LS: An analysis of the results of treatment of ruptured
intracranial aneurysma. Report of 772 consecutive cases. Journal of Neurosurgery 17:762776, 1960.
21. 202. Payner TD, Tew JM: Aneurysm Clips, in Wilkins RH, Rengachary SS (eds):
Neurosurgery. St. Louis, McGraw-Hill, 1996, pp 2271-2276.
22. Peerless SJ, Hernesniemi JA, Gutman FB, Drake CG: Early surgery for ruptured
vertebrobasilar aneurysms. J Neurosurg 80:643-649, 1994.
23. Rinne J, Hernesniemi J, Niskanen M, Vapalahti M: Management outcome for multiple
intracranial aneurysms. Neurosurgery 36:31-37, 1995.
24. Roski RA, Spetzler RF: Carotid Ligation, in Wilkins RH, Rengachary SS (eds):
Neurosurgery. St. Louis, McGraw-Hill, 1996, pp 2333-2340. 13 6
25. Seiler RW, Reulen HJ, Huber P, Grolimund P, Ebeling U, Steiger HJ: Outcome of aneurysmal
subarachnoid hemorrhage in a hospital population: a prospective study including early
operation, intravenous nimodipine, and transcranial Doppler ultrasound. Neurosurgery
23:598-604, 1988.
26. Serbinenko FA: Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg
41:125-145, 1974.
27. Steinberg GK, Drake CG, Peerless SJ: Deliberate basilar or vertebral artery occlusionin the
treatment of intracranial aneurysms. Immediate results and long-term outcome in 201
patients. J Neurosurg 79:161-173, 1993.
28. Tanigu chi M, Perneczky A. Subtemporal keyhole approach to the suprasellar and petroclival
region: Microanatomic considerations and clinical application. Surgical anatomy and
technique. Neurosurgery 1997; 41: 592601
29. Troupp H, af Bjorkesten G: Results of a controlled trial of late surgical versus conservative
treatment of intracranial arterial aneurysms. J Neurosurg 35:20-24., 1971.
30. van Lindert E., Perneczky A., Feries G., Pierangeli E. : The supraorbital keyhole approach to
supratentorial aneurisms: concept and technique. Surg. Neurol. 49(5): 481-489; discussion:
489-490, 1998.
31. Yasargil MG: Microsurgical anatomy of the basal cisterns and vessels of the brain, diagnostic
studies, general operative techniques and pathological considerations of the intracranial
aneurysms. New York, Georg Thieme Verlag Stuttgart - New York, 1984, vol 1.
32. Yasargil MG: Clinical considerations, surgery of the intracranial aneurysms and results. New
York, Georg Thieme Verlag Stuttgart - New York, 1984, vol 2.
33. Yasargil MG: A legacy of microneurosurgery: memoirs, lessons, and axioms. Neurosurgery
45:1025-1092, 1999.

84

PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

A TUMORILOR GLIALE LA ADULI
Vasile Galearschi
Catedra neurochirurgie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Diagnostic and treatment principles of gliomas in adults
Cerebral gliomas pose a formidable challenge for neurosurgeons. The propensity of these
tumors to invade brain tissue makes surgical resection complex. Minimizing neurologic
morbidity should be the goal for every case of glial tumor. The surgeons experience play a very
large role in the outcome. Rigorous analyses should be developed in hospitals where glioma
surgery is performed, both to identify areas needing improvement and to promote clinical
standards. These standards in neuro-oncology will help neurosurgeons face the surgical
challenges posed by these tumors.
Rezumat
n neurooncologie chirurgii se confrunt cu o serie de dificulti de tratament a tumorilor
gliale. Caracterul infiltrativ de cretere a acestor tumori impune o rezecie compex. Scopul
tratamentului unui pacient cu tumoare glial va fi scderea morbiditii neurologice. Este
necesar efectuarea unei analize riguroase pentru identificarea compartimentelor ce necesit
ameliorare ct i pentru implimentarea standardelor clinice n staionarele specializate.
Standardele neurooncologice au scop de a facilita soluionarea problemelor impuse de tumorile
gliale.
ntroducere
Glioamele sunt tumori cerebrale primare ce se dezvolt din celulele gliale. Conform
datelor unor autori acestea reprezint circa 50-60% din toate tumorile cerebrale [4]. Noiunea de
tumoare glial ncadreaz un grup heterogen de neoplazii, particularitile biologice, tratamentul
i pronosticul crora pot varia semnificativ. n present prin tumori gliale se subneleg tumori ce
provin din celule astrocitare i oligodendrogliale [12].
Noiuni
Scopul lucrrii date este ilucidarea materialului primar ca etap primar n elaborarea
protocoalelor de tratament a pacienilor cu tumori gliale. Aceste protocoale vor servi drept ghid
practic pentru neurochirurgi i medici de specialiti de grani cu neurochirurgia i vor permite
ameliorarea calitii i eficacitii tratamentului pacienilor cu tumori intracerebrale. Din punct
de vedere metodologic, lucrarea este bazat pe datele literaturii contemporane de specialitate i
experiena Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din Chiinu.
Standardul reprezint o totalitate de principii de diagnostic i tratament care sunt
apreciate drept obligatorii n conduita terapeutic. n marea majoritate acestea sunt date
confirmate prin cerecetri (de clasa 1-2) prospective randomizate multicentrice sau prin
cerecetri independente nerandomizate prospective cu lot mare de studiu.
Recomandarea reprezint o totalitate de msuri diagnostice i terapeutice recomandate de
majoritatea experilor n domeniu apreciate drept variante de tratament n anumite situaii clinice.
Eficacitatea recomandrilor este demonstarat prin studii de clasa 2-3 de veridicitate, adic
cercetri prospective nerandomizate sau retrospective cu lot mare de cazuri. Pentru trecerea
recomandrilor n categoria standartelor este necesar confirmarea acestora n studii prospective
randomizate.
Opiuni de tratament: acestea sunt bazate pe cercetri de clasa 3 i reprezint prerea
experilor n domeniu.
Rezultate
Clasificarea morfologic a tumorilor gliale
Diagnosticul morfologic al tumorilor gliale se va formula conform clasificrii OMS,
2000.
85

Extras din clasificarea morfologica a tumorilor cerebrale, OMS, 2000

Tip de tumoare
1.
a)
b)
c)
d)

Astrocitare:
Astrocitom pilocitar
Astrocitom subependimar gigantocelular
Astrocitom pleomorf
Astrocitom difuz
-fibrilar
-protoplasmatic
-hemistocitic
e) astrocitom anaplasic
f) glioblastom
2. Oligodendrogliale:
a) Oligodendrogliom
b) Oligondendrogliom anaplasic
3.
a)
b)
4.
a)
b)

Mixte:
Oligoastrocitom
Oligoastrocitom anaplasic
Tumori gliale de genez neilucidat
Astroblastom
Gliomatoza cerebral

Grad de
malignizare

Cod
morfologic

I
I
I

9421
9384
9424

II
II
III
IV
IV

9420
9410
9411
9401
9440

I-II
III-IV

9450
9451

II
III

9382
9382

III-IV
III-IV

9430
9381

Alte tumori cerebrale, cum ar fi ependimoamele, tumorile vasculare, tumorile neuronale,

neuroblastice, pineale, embrionare, care sunt incluse n grupul tumorilor neuroepiteliale conform
clasificrii OMS, sunt, ca atare, grupuri aparte de tumori ce se deosebesc prin particulariti
biologice i clinice de tumorile astrocitare i oligodendrogliale i care necesit atitudine
terapeutic deosebit [2, 15].
Diagnosticul
Diagnosticul primar este efectuat preponderant n mod ambulator (recomandare). Pacinii
cu tumori gliale vor fi examinai complex cu apreciere obligatorie a strii generale, simptomelor
neurologice, gradului HIC prin oftalmoscopie, electroencefalografie i metode performante de
neuroimagistic (standard). Starea general este apreciat, de obicei, conform gradrii Karnofsky
(standard). Diagnosticul de tumoare glial supratentorial se stabilete n baza datelor
neuroimagistice (CT sau RM).
Drept standard de investigare preoperatorie este RM nativ i cu contrast n trei incidene.
n cazurile cnd este imposibil efectuarea RM, pacientul va fi examinat prin CT (nativ i cu
contrast) (opiune). Deasemenea pot fi efectuate investigaii suplimentare: RM funcional, RM
de difuzie, RM de perfuzie, RM-spectroscopia [6] (recomandare). Pacientul mai poate beneficia
de examinare prin Tomografie cu Emisie de Pozitroni (PET) cu scop de difereniere a recidivei
de tumoare glial de necroz postradiaional [9]. n cazurile cnd conform datelor RM i CT se
suspect o tumoare cu grad nalt de vascularizare se va efectua i pan-angiografia cerebral
(opiune).
n perioada postoperatorie este obligatorie efectuarea CT nativ i cu remediu de contrast
(standard) ct i RM nativ i cu contrast n primele 72 de ore (recomandare).
Dup stabilirea diagnosticului de tumoare glial pacientul urmeaz a fi internat n
staionar neurochirurgical specializat (dotat cu utilaj medical necesar) n care activeaz personal
calificat (standard). Este necesar aprecierea staionarelor neurochirurgicale ce corespund
acestor cerine.

86

Tratamentul
Metodele standarde de tratament a pacienilor cu tumori gliale sunt reprezentate, n
prezent, de taratmentul operator, radioterapie i chimioterapie [7]. Alte metode de tratament, care
pn n prezent nu au fost demonstrate drept efective n cercetri tiinifice, cum ar fi
imunoterapia, terapia fotodinamic pot fi propuse pacienilor n cadrul cercetrilor clinice
repetate.

Figura 1. (A). RM coronar nativ a unei paciente de 20 ani cu astrocitom fibrilar de lob temporal stnga. (B)
RM axial cu remediu de contrast. (C). CT nativ la 5 zile postoperator care determin cavitate postrezecional
i un mic chiag sanguin hiperdens. (D) USIO la nceputul interveniei chirurgicale ce determin tumoare
hiperecogen. (E) USIO la sfritul interveniei cavitate postrezecional hipo-anecogen. (F) CT nativ dup
efectuarea unei cure de radioterapie (45Gy), lipsa semnelor de recidivare.

Examinarea histologic
Toate cazurile de tumori gliale vor fi verificate histologic (standart). Diagnosticul
histologic va fi stabilit n baza cercetrilor microscopice n concordan cu clasificarea
morfologic a tumorilor (OMS - 2000) [4]. (standard).
Alte clasificri (Duma - Dupo, Meyo) pot fi utilizate ca supliment n special pentru
detalizarea gradului de anaplazie a tumorilor oligodendrogliale (recomandare). Pe msura
posibilitilor examinarea histologic va fi completat de cea imunohistochimic i molecular genetic (opiune).
Tratamentul chirurgical
Indicaiile ctre tratamentul chirurgical ct i operabilitatea se stabilesc dependent de
vrsta pacientului, starea general, localizarea anatomic a tumorii i accesibilitatea chirurgical
a acestea [15]. Ablaia are drept scop diminuarea maximal - posibil a volumului tumoral cu el
de micorare a hipertensiunii intracraniene, diminuarea deficitului neurologic i colectarea
probelor pentru examen histologic (standard). Ablaia tumorii trebuie s fie ct mai radical, dar
fr risc funcional (recomandare) [11]. Abordul unanim acceptat este cel osteoplastic. Procedura
de ablaie va subnelege respectarea tehnicilor neurochirurgiei i folosirea utilajului optic
(standard) [3]. Pentru determinarea exact a localizrii tumorilor non - corticalizate, vizualizarea
hotarelor acestora ct i aprecierea gradului de ablaie se va folosi ultrasonografia intraoperatorie
87

(USIO) (recomandare) [8]. Dura mater va fi suturat ermetic (la necesitate se va efectua plastie)
(standard). La necesitate pot fi utilizate monitoring-ul electrofiziologic, proceduri performante de
neuronavigare (recomandare).
Biopsia stereotaxic (recomandare) se va utiliza n cazuri ce necesit diagnostic
diferenial cu procese inflamatorii, degenerative, afeciuni metastatice ct i n cazurile cnd
ablaia tumorii este tehnic imposibil sau lipsit de sens (leziuni multifocale, caracter difuz de
cretere tumoral, localizare bilateral cu implicarea corpului calos, implicarea structurilor liniei
medii) [7].
n unele cazuri (pacieni vrstici, stare general alterat, deficiene neurologice brutale,
localizarea tumorii n centrele vitale) biopsia este nsoit de un grad de risc majorat. n
asemenea cazuri procedura de biopsie poate fi evitat (opiune) [2].
Pentru evitarea erorilor de diagnostic i subestimarea gradului de malignitate a tumorii n
timpul ablaiei sau biopsiei ca material pentru probele histologice se vor utiliza sectoarele
tumorale tipice (cele ce capteaz intens remediul de contrast) (recomandare) [8].
Radioterapia i radiochirurgia
Terapia cu raze este un component de baz n tratamentul pacienilor cu tumori gliale.
Cura de radioterapie va debuta la 2-4 sptmni postoperator (standard). n unele cazuri (tumori
cu cretere rapid) radioterapia poate fi nceput la 2-3 zile dup operaie n caz c starea
pacientului permite efectuarea acesteia [5].
Drept regim standard este iradierea lojei tumorale (sau a tumorii) i 2 cm perifocal ntr-o
doz sumar de 55-60 Gr n 25-30 fraciuni, executate n 5-6 sptmni [5].
Se va tinde spre o iradiere minimal a structurilor cerebrale intacte (recomandare).
Aceasta poate fi obinut prin utilizarea tehnicilor rotatorii de iradiere (accelerator de electroni)
sau prin utilizarea filtrelor de raze (recomandare). Deasemenea poate fi utilizat radiochirurgia
(Gamma - knife) care subnelege iradiere fracionat doar a procesului patologic (opiune) [12].
La 1,5-2,0 ani dup radioterapie este posibil apariia necrozei postradiionale (pn la
15% de cazuri). n asemenea cazuri se va efectua o analiz minuioas a protocolului de iradiere
(volum, doz total) ct i a parametrilor generali (vrsta pacientului, prezena maladiilor
concomitente). n caz de apariie a semnelor radio-necrozei, encefalopatiei, poate fi efectuat
tomografia cu emisie de pozitroni (PET) pentru diferenierea necrozei de recidivare a tumorii
(recomendare) [12].
Alte metode de iradiere (brahiterapia, terapia cu captare de neutroni) pot fi aplicate doar
n cadrul cercetrilor tiinifice.
Chimioterapia
Preparatele mai frecvent utilizate n tratamentul tumorilor cerebrale sunt: derivaii de
nitrozuree (ACNU, nimustin), carmustin (BCNU), lamustin (CCNU, CeeNU, belustin),
mustoforan (PCNU, fotemustin). Pot fi utilizate schemele PCV (procarbazin, lamustin,
vincristin), PNV (procarbazin, nidran, vincristin), monoterapia cu mustoforan. Schemele PCV i
PNV sunt recomandate pentru astrocitomul anaplastic, oligodendrogliomul anaplastic (opiune).
Aceste scheme pot fi, deasemenea, utilizate i preoperator (opiune) [18].
Pacienilor cu glioblastom li se va efectua tratament combinat chimio-radioterapic cu
administrare de Timodal (zilnic pe durata radioterapiei i cure ulterioare repetate) (recomandare)
[18].
Deoarece remediile chimioterapice lizeaz celulele n diferite stadii ale mitozei drept
reacie advers a acestora este hematotoxicitatea. Acest fapt se va lua n considerare n cadrul
planificrii tratamentului. Pe durata tratamentului pacientul va fi supravegheat de chimioterapeut
cu colectarea obligatorie a probelor sanguine (standard).
Tratamentul simptomatic
Remediile de baz cu efect antiedem pentru pacienii cu tumori gliale sunt corticosteroizii
(dexametazon, prednizolon) (standard) ct i salureticile (furosemid), diureticile osmotice
(manitol) (recomandare). Dozele se stabilesc individual dependent de manifestrile fizicale i
datele neuroimagistice (recomandare) [5].
88

Odat cu administrarea steroizilor cu scop de profilaxie a complicaiilor din partea

tractului digestiv se prescriu H2 blocatori (ranitidin, famotidin) (standard). n caz de suspiciu de
limfom utilizarea steroizilor este nedorit pn la verificarea histologic, cu excepia situaiilor de
urgen (sindrom de dislocare/angajare a trunchiului cerebral) (recomandare).
Tratamentul anticomiial. n caz de prezen a crizelor comiiale se vor administra
remedii anticonvulsivante att pre- ct i postoperator (standart). Medicaia antiepileptic poate fi,
deasemenea, indicat cu scop profilactic la pacienii cu glioame n lipsa crizelor (recomandare).
Terapia antalgic este indicat simptomatic, sunt utilizate remedii antiinflamatorii
nesteroidiene (recomandare).
Cu scop de asigurare a unui tratament complex a pacienilor cu glioame maligne este
necesar crearea echipelor neurooncologice n componena neurochirurgului, radiologului,
oncologului (standard). Pentru efectuarea tratamentului operator sau a biopsiei pacientul va fi
spitalizat n staionar neurochirurgical specializat (standard) [1].
n cadrul examinrii momentul cheie n tactica de tratament este aprecierea posibilitii
asigurrii tratamentului optimal. Prin tratament optimal se subnelege efectuarea radio- i (sau)
chimioterapiei dup ablaia tumorii sau dup verificarea variantei histologice prin biopsie
stereotactic. Ablaia este mai preferabil, posibilitatea efecturii acestea se decide n baza
criteriilor operabilitii (standard). n caz de vrst naintat, starea neurologic sau somatic
agravat, n caz de risc a complicaiilor funcionale postoperatorii se efectuiaz biopsie
stereotactic pentru recoltarea materialului histologic (standard). n unele cazuri de pacieni
vrstnici n prezena patologiei asociate somatice biopsia stereotactic poate fi omis din
management (recomandare). Pentru acest contingent de pacieni poate fi propus terapia
paliativ, radioterapie, chimioterapie fr verificare histologic (recomandare) [6].
Pronostic
Diagnosticul histologic n conformitate cu clasificarea OMS reprezint criteriul de baz
pentru pacienii cu tumori gliale. Deacea tactica de tratament este determinat de diagnosticul
histologic. Printre ali factori care determin pronosticul pot fi enumerai: particularitaile
molecular-genetice ale tumorii, vrsta pacientului, starea general (conform gradrii Karnofsky),
gradul de exprimare a sindromului HIC, maladii associate. Toi aceti factori pot influena asupra
selectrii tacticii de tratament [18].
Concluzie
n baza strategiilor expuse de tratament a tumorilor cerebrale vor fi create i implimentate
recomandrile metodice de tratament a tumorilor gliale la aduli.
Bibliografie
1. Cairncross G, Berkey B, Shaw E, et al. Phase III trial of chemotherapy plus radiotherapy
compared with radiotherapy alone for pure and mixed anaplastic oligodendroglioma:
Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 9402. J Clin Oncol 2006;24:27072714.
2. Central Brain Tumor Registry of the United States. Statistical Report: Primary Brain Tumors
in the United States, 19982002. Central Brain Tumor Registry of the United States; 2005.
3. Fernandez C, Figarella-Branger D, Girard N, et al. Pilocytic astrocytomas in children:
prognostic factorsa retrospective study of 80 cases. Neurosurgery 2003;53:544553;
discussion 554555.
4. Jackson R, Fuller G, Abi-Said D, et al. Limitations of stereotactic biopsy in the initial
management of gliomas. Neuro-Oncology 2001;3:193200.
5. Jaeckle KA, Ballman KV, Rao RD, Jenkins RB, Buckner JC. Current strategies in treatment of
oligodendroglioma: evolution of molecular signatures of response. J Clin Oncol
2006;24:12461252.
6. Karim AB, Afra D, Cornu P, et al. Randomized trial on the efficacy of radiotherapy for
cerebral low-grade glioma in the adult: European Organization for Research and Treatment
of Cancer Study 22845 with the Medical Research Council study BRO4: an interim analysis.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:316324.

89

7. Kleihues P, Cavenee WK. Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System. Lyon,
France: IARC Press: 2000.
8. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, et al. A multivariate analysis of 416 patients with
glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg
2001;95:190198.
9. Lang FF, Gilbert MR. Diffusely infiltrative low-grade gliomas in adults. J Clin Oncol
2006;24:12361245.
10. Pignatti F, van den Bent M, Curran D, et al. Prognostic factors for survival in adult patients
with cerebral low-grade glioma. J Clin Oncol 2002;20:20762084.
11. Sawaya R. Extent of resection in malignant gliomas: a critical summary. J Neurooncol
1999;42:303305.
12. Sawaya R, Hammoud M, Schoppa D, et al. Neurosurgical outcomes in a modern series of
400 craniotomies for treatment of parenchymal tumors. Neurosurgery 1998;42:10441056.
13. Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of lowversus high-dose
radiation therapy in adults with supratentorial low-grade glioma: initial report of a North
Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative
Oncology Group study. J Clin Oncol 2002;20:22672276.
14. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T, Wiestler OD, Zanella F, Reulen HJ. Fluorescenceguided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised
controlled multicentre phase III trial. Lancet Oncol 2006;7:392401.
15. Toms SA, Ferson DZ, Sawaya R. Basic surgical techniques in the resection of malignant
gliomas. J Neurooncol 1999;42:215226.
16. van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed
radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845
randomised trial. Lancet 2005;366:985990.
17. van den Bent MJ, Carpentier AF, Barndes AA, et al. Adjuvant procarbazine, lomustine, and
vincristine improves progression-free survival but not overall survival in newly diagnosed
anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: a randomized European Organisation
for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Clin Oncol 2006;24:27152722.
18. Vuorinen V, Hinkka S, Farkkila M, Jaaskelainen J. Debulking or biopsy of malignant glioma
in elderly peoplea randomised study. Acta Neurochir (Wien) 2003;145:510.

REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL NEUROPATIEI DE TUNEL

DE NERV MEDIAN
Viorel Guranda
Serviciul Neurochirurgie, Spitalul Regional mun. Bli
Summary
Results of the surgical treatment of median nerves tunnel neuropathies
In the majority cases management of median nerve compression in carpal channel
comprises in dissection of its anterior wall-carpal ligament. That resulting in enlargement of
space in carpal channel ant to decrease on intrachannel pressure. Our results indicating necessity
of early decompression and neurolisis for better nerve regeneration. The best timing for surgical
intervention is the period from 1 to 6 months onset of clinical symptoms.
Key words: tunnel neuropathies, surgical treatment.
Rezumat
Scopul metodelor de tratament chirurgical al compresiei nervului median la nivelul
canalului carpian este de a deschide peretele anterior al canalului carpian, care este reprezentat
de ligamentul carpian. Aceasta duce la creterea diametrului canalului carpian i scderii
presiunii intracanalare. Rezultatele primite indic la necesitatea efecturii unei decompresii i
90

neurolize timpurii al nervului, care duce la o regenerare mai bun. Optimal este efectuarea
interveniei chirurgicale n perioada de la 1 pn la 6 luni de la momentul mbolnvirii.
Actualitatea temei
Patologiile sistemului nervos periferic constituie o component esenial a bolilor
sistemului nervos. Un loc aparte printre ele ocup neuropatia nervului median. Un interes
deosebit pentru neurochirurgi i neurologi l prezint neuropatiile provocate de compresiuni, prin
faptul c sunt deosebit de rspndite i exist posibilitatea unui ajutor efectiv, dei ultimul nu
ntotdeauna se acord adecvat[1].
Neuropatiile de tunel se consider a fi o patologie destul de frecvent i ocup pn la
40% din patologia sistemului nervos periferic[8,15].
Neuropatia de tunel este un simptomocomplex clinic, cauzat de compresia nervului i
vasului n tunelul anatomic format din oase, muchi i ligamente[10].
Ci nervi i esuturi care i nconjoar, attea variante de compresie i ischemie al nervilor
pot fi. Compresia este posibil chiar n canalul cu diametrul normal, prin care trece nervul, dac
se schimb coraportul elementelor sale. Majoritatea neuropatiilor de tunel se dezvolt n
apropierea articulaiilor, alturi de care sunt situate canale, ce induc patologia (micro i
macrotraumatizarea)[5].
Cauza poate fi: traumatismul, ce duce la edemaierea posttraumatic al esuturilor
nconjurtoare; osteoartroza deformant; procesul inflamator; dereglri metabolice; aciuni
toxice; hipertofia muchilor regiunii date; schimbrile anatomice locale[3,15].
Schimbrile patologice n compresia nervului cuprind nu numai regiunea strangulat, dar
i regiunea proximal i distal al nervului strangulat. n timp ce unele schimbri patologice
poart caracter reversibil ca rezultat al tratamentului chirurgical, atunci, altele posibil poart un
caracter ireversibil[7].
Cel mai frecvent sufer pacienii n vrst de la 18 pn la 55 ani, deci dezvoltarea
patologiei duce la pierderea sau scderea capacitii de munc al populaiei apt de munc[4].
Tratamentul neuropatiei de tunel se consider a fi una din problemele actuale al medicinei
contemporane. La momentul dat sunt o serie de divergene[2,18], ce nu permit a considera
aceast problem rezolvat. Muli autori comunic rezultate pozitive n tratamentul chirurgical al
sindromului de tunel cubital[12].
Scopul studiului
Lucrarea de fa are ca scop, analiza experienei personale i colectivului n tratamentul
chirurgical al neuropatiei de tunel de nerv median, pentru mbuntirea calitii i rezultatelor
tratamentului n continuare al acestui grup de pacieni neurochirurgicali tratai n condiiile
Serviciului Neurochirurgie, Spitalul Regional m.Bli.
Material i metode de cercetare
Au fost analizate 12 cazuri examinate complex cu sindrom de tunel de nerv median la
nivelul canalului carpal, care au urmat tratament chirurgical n cadrul Serviciului Neurochirurgie,
Spitalul Regional m. Bli pe perioada anilor 1997-2007.
Criteriile pentru selectarea cazurilor au fost prezena examenului electromiografic al
regiunii afectate.
Rezultate i discuii
n studiu au fost inclui 12 pacieni cu sindrom de tunel de nerv median. Brbai 8(66%)
i femei 4(34%), n vrst de la 20 pn la 65 ani. De la momentul dezvoltrii primelor simptome
clinice al neuropatiei de tunel de nerv median pn la momentul tratamentului chirurgical durata
mbolnvirii a fost de la 1-2 luni pn la 10 ani. Gradul suferinei funcionale i intensitatea
senzaiilor algice difer de la caz la caz, n dependen de profunzimea i caracterul leziunii
trunchiului nervos. O mare informativitate posed simptomul Tinnel (apariia durerilor i
paresteziilor n dermatomerul dat la percuia regiunii comprimate al nervului), care a fost pozitiv
91

la 10(83%) pacieni. Examenul chee n aceast afeciune este electromiografia membrului

superior afectat[11] i RMN cervical.
Deoarece neuropatia de tunel este frecvent la pacienii cu simptome imagistice de
osteocondroz al coloanei vertebrale, greeala diagnostic frecvent este interpretarea incorect
al neuropatiei de tunel ca radiculapatie vertebrogen.
Preoperator pacienii au urmat tratament medicamentos, n urma caruia rezultatele au fost
nesatisfctoare.
Pacienilor s-a efectuat tratament chirurgical neuroliza i decompresia trunchiului
nervos.
Scopul metodelor de tratament chirurgical pentru compresie de nerv median la nivelul
canalului carpian este deschiderea peretelui anterior al canalului carpian, care este reprezentat de
ligamentul carpian. Aceasta dup sine duce la creterea diametrului canalului carpian i scderii
presiunii intracanalare.
n ultimul timp, pe larg se ntrebuineaz dou tipuri de tratament chirurgical: metode
endoscopice i interveniile de tip deschis. Toate metodele de incizie endoscopic al ligamentului
carpian se mpart n dou grupuri mari: monoportale, n care toate manipulaiile se efectueaz
printr-o singur incizie n regiunea metacarpian proximal[6,14], i biportale[19], la care
adugtor inciziei proximale se mai adaug o incizie mic pe faa palmar al mnii[14].
Dezavantajul aceste metodici este imposibilitatea de a efectua neuroliza nervului median n
regiunea ligamentului carpian[4].
Noi am efectuat intervenii chirurgicale de tip deschis: incizie transversal al esuturilor
moi pe plica radiocarpian. Mobilizam nervul median pn la ntrarea n canalul carpian, dup ce
ntroduceam n interiorul canalului carpian disectorul i disecam ligamentul carpian, efectund
decompresia i neuroliza nervululi median.
La 10(83%) pacieni am primit rezultate pozitive: au regresat paresteziile i sindromul
algic, s-a ameliorat sensibilitatea i a crescut volumul micrilor. Recuperarea funciei nervului i
regresia sindromului algic au fost n corelaie cu gradul compresiei i durata suferinei.
La 4(33%) pacieni intervenia a fost efectut n primele 6 luni de la mbolnvire, la 95%
din ei funcia nervului s-a restabilit. La 6(50%) pacieni intervenia a fost efectuat n primii 2
ani de la mbolnvire, rezultate pozitive au fost nregistrate numai la 60% pacieni i doar 17%
efect pozitiv atunci chnd patologia ave-a o durat mai mult de 2 ani.
Concluzii
1. Ct mai precoce este efecuat decompresia i neuroliza nervului comprimat, cu att
sunt mai mari ansele de recuperare funcional al nervului.
2. Conduita de tratament al acestui grup de pacieni neurochirurgicali este necesar s
fie activ n plan chirurgical, de a nu pierde timpul pentru recuperarea funciei
pierdute al nervului.
3. Perioada optimal pentru tratamentul chirurgical este de la 1 - 6 lun de la
mbolnvire.
Bibliografia
1. Zapuhlh Gr.V., Gavriliuc M.I. Microneurochirurgia sindromului de canal
carpian. Anale tiinifice: probleme clinico-chirurgicale. Ediia VI, Vol. IV.
Chiinu, 2005. - P. 163.
2. .. ,
: . . . . . -, 1999. . 4.
3. .. . . ., , 1999. - .
348-353.
4. ..
: . . . . . , 1999. - . 3.
92

5. ..
// . -, 2002. - . 534.
6. Agee J.M., McCarrol H.R., north E.R. Endoscopic carpal tunnel release using
the single proximal incision technique // hand Clin. 1994. V. 10. p. 647
659.
7. Asbury A.K., Guliatt R.W. Pheripheral Nerve Dizordes // M., 1987. 297 341.
8. Cambell W.W. Diagnosis and management of common compression and
entrapment neuropathies // Neurol. Clin.- 1997. V. 15, N. 3. P. 549 567.
9. Chow J. C.Y. The Chow technique of endoscopic release of the carpal ligament
for carpal tunnel syndrome: foyr years of clinical results // Arthroscopy. 1993.
N.9 P. 301 314.
10. Degeorges R., Masquelet A. C. The cubital tunnel: anatomical study of its distal
part // Surg. Radiol. Anat. 2002. V. 24, N. 3 - 4. P.169 76.
11. Kern R. Z. The electrodiagnosis of ulnar nerve entrapment at the elbow // Can J.
Neurol. Sci. 2003. V. 30, N. 4. - P. 314 319.
12. Markowicz A., Jabonska J., Nyka W., Rogoza P., Biernacka A. Results of
surgical treatment for cubital tunnel syndrome (Article in Polish) // Chir.
Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. 2002. V. 67, N. 5. P. 509 14.
13. Matev B. Cubital tunnel syndrome // hand Surg. 2003. V. 8(1). P. 127 131.
14. Menon J. Endoscopic carpal tunnel release: preliminary report // Arthroscopy.
1994. N. 10. P. 31 -38.
15. Nakano K. K. Nerve entrapment syndromes // Curr. Opin. Rheumatol. 1997.
V. 9, N. 2. P. 165 173.
16. Pecina Marko M., Jelena Krmpotic-Nemanic, Andrew D. Markiewitz Third
Edition. Tunnel Syndromes // CRC PRESS. 2001. P. 123 134.
17. Rich B. C., Mckay M. P. The Cubital Tunnel syndrome: a case report and
discussion // J. Emerg. Med. 2002. V. 23, N. 4. P. 347 - 350.
18. Uchiyama S., Yasutomi M., Miyasaka T., Nakagawa H., Kamimura M.
Median nerve damage during two-portal endoscopic carpal tunnel release // Clin.
Neurophysiol. 2004. V. 115, N. 1. P. 59 63.

DIAGNOSTICUL CONTEMPORAN AL ANEVRISMELOR CEREBRALE

Ion Preguza
(Conductor tiinific dr., Victor Andronache;dr. hab.,prof. univ., Ludmila Chiroca)
Catedra Neurochirurgie
Catedra Anatomie Topografic i Chirurgie Operatorie
Summary
Contemporary diagnosis of cerebral aneurysms
Cerebral aneurysm is one of the most frequent cerebrovascular disease that affects central
nervous system. Early diagnosis of cerebral aneurysm can reduce a high morbidity and mortality
of this illness. There are three main methods of diagnosis of cerebral aneurysm nowadays:
computed tomographic angiography (CTA), magnetic resonance angiography (MRA) and
conventional angiography by direct intra-arterial catheterization (catheter angiography). Many
medical institutions are using: CTA and MRA as non-invasive methods, although catheter
angiography, invasive one, is the most sensitive method in diagnosis of cerebral aneurysm.

93

Rezumat
Anevrismul cerebral este una din cele mai frecvente patologii cerebro-vasculare care
afectez sistemul nervos central. Diagnosticul precoce al anevrismelor cerebrale poate reduce
morbiditatea i mortalitatea nalt asociat acestei maladii. Actualmente se folosesc trei metode
majore pentru diagnosticul anevrismelor: CT angio, angiografia prin rezonan magnetic
nucler (MRA) i angiografia clasic prin cateterizare. n condiiile orientrii medicinei moderne
spre tehnicile minimal invazive, majoritatea instituiilor de profil folosesc n diagnostic CT angio
i MRA. Angiografia clasic avnd cea mai mare sensibilitate, ns fiind asociat i cu cele mai
mari riscuri, este utilizat cnd alte metode de diagnostic ofer informaii neclare.
Actualitatea temei
Anevrismul cerebral este o afeciune cerebro-vascular n care modificrile locale a
peretelui vascular cauzeaz dilataii anormale ale acestuia. Se consider c 1-5% din populaia
general are un anevrism cerebral (15-33% din purttori au dou sau mai multe).[17]
Faptul c nu exist msuri care ar preveni 100% apariia unui anevrism (nefiind elucidate
complet cauzele apariiei), i c aceast patologie este nsoit de morbiditate i mortalitate
nalt, atrage, n prezent, atenia a tot mai muli specialiti n domeniu.[14]
Un anevrism nerupt n cele mai multe cazuri este asimptomatic i trece neobservat.
Astfel, pacientul poate tri mai muli ani, sau chiar toat viaa (unele anevrisme nu erup
niciodat) far a bnui ctui de puin prezena unui anevrism. [3] Un anevrism nerupt depistat la
timp, de regul este tratat cu succes, pacienii prezentnd o recuperare complet.
Pericolul major generat de orice anevrism cerebral reiese din faptul el poate erupe.
Clinica unui anevrism erupt variaz n limite foarte largi:de la o cefalee i redoare moderat a
cefei pn la afeciuni cerebrale i chiar moarte. Probabilitatea ca o persoan cu anevrism
cerebral s aib o ruptur este de 0,2-3% n fiecare an, acest procentaj avnd un caracter
cumulativ pe parcursul anilor.[3,9,19] Astfel incidena n populaia general pentru o ruptur de
anevrism n fiecare an este de 10:100.000.[14,18]
n ciuda progresului i a perfecionrii n domeniul microchirurgiei i anesteziei,
anevrismele rupte sunt nsoite de rate foarte nalte de morbiditate i mortalitate. Aproximativ 1015% din persoanele cu anevrisme rupte mor instantaneu, i aproximativ 50% mor n prima lun
de la erupere.[2] n final doar 30% din oameni supraveuiesc unui anevrism cerebral rupt,
jumtate din cei rmai n via fiind incapabili s se ntoarc la locul de munc i s duca o via
independent (prezint diverse grade de deficite neurologice).
ntruct att tratamentul ct i gradul de recuperare difer considerabil la pacienii cu
anevrism cerebral rupt sau nerupt, diagnosticul este o etap cheie n evoluia acestei patologii.
Metodele contemporane de diagnostic ofer informaii preioase referitor la: localizarea, forma,
mrimea anevrismului, relaiile cu artera parental i cu esuturile din jur.
Din totalul pacienilor doar 10% sunt diagnosticai cu anevrisme nerupte ( la 3%
anevrismul este determinat ntmpltor, i la 7% este descoperit pe baza simptomelor aprute n
urma compresiei parenchimului cerebral), iar n 90% pacienii sunt diagnosticai cnd anevrismul
este deja rupt.
Scopul cercetrii este de a elucida metodele cele mai eficiente n diagnosticul
contemporan al anevrismelor cerebrale.
Materiale i metode
n procesul de lucru am folosit publicaiile de specialitate autohtone i internaionale.
Metodele utilizate n colectarea i analiza informaiilor au fost: analiza i sinteza, statistica.
Rezultate i discuii
n prezent se folosesc trei metode de baz pentru depistarea unui anevrism cerebral:
tomografia computerizat efectuat n paralel cu introducerea intravenoas a unei mase
contrastante CT angio, angiografia prin rezonan magnetic nuclear MRA, i angiografia
cerebral clasic (angiografia prin cateterizare).

94

Metode suplimentare de diagnostic pot servi: analiza lichidului cefalo-rahidian (puncia

lombar) i ultrasonografia transcranian Doppler.
CT Angio. Angiografia cu scanare CT este o metoda mai exacta de evaluare a vaselor decat un
CT simplu. CT angio foloseste o combinatie intre tomografia computerizata, tehnici speciale
computerizate(reconstrucii tridimensionale) i injectarea substanei de contrast. CT angio ofera
informaii valoroase despre morfologia i localizarea anevrismului, relaiile acestuia cu vasele
adiacente i particularitile circulaiei sangvine n interiorul lui.
Aceast metod de diagnostic presupune injectarea a 80-100 ml de substan contrastant
neionic, de regul prin vena cubital, cu o rat de 2,5-3 ml/sec, i efectuarea ulterioar a
tomografiei. Imaginile obinute prin scanarea n felii a encefalului sunt procesate de un
calculator i n cteva minute obinem fotografii tridimensionale a vaselor cerebrale. Imaginile de
nalt rezoluie reconstruite n 3D pot fi rotite sub orice unghi dorit, i ofer posibilitatea de a
vizualiza sistemul arterial al creierului in raport cu oasele i esuturile adiacente, facilitnd
planificarea, alegerea cilor de acces i orientarea n timpul interveniei chirurgicale.
Totui CT angio are i unele dezavantaje: nu depisteaz arterele perforante cu un
diametru mai mic de 1,2 mm , ceea ce impune o atenie sporit a neurochirurgului n timpul
interveniei (pentru a preveni eventuale hemoragii i ischemia/necroza esuturilor afectate). Din
cauza structurilor osoase, anevrismele cu localizarea n apropierea bazei craniene pot fi
invizibile. Deasemenea datorit efectului pulsatil al arterelor, imaginile obinute pot fi neclare,
fiind necesar o metod suplimentar de diagnostic.[1] Cu o atenie sporit CT angio trebuie
efectuat la pacienii cu funcii renale compromise, din cauza administrarii de substane
contrastante. n cazuri rare reaciile adverse pot aparea din cauza formrii radicalilor liberi i
superoxizi n urma expunerii la razele X.
Sensibilitatea CT angio n depistarea unui anevrism cerebral e egal cu 77-97%, n
dependen de localizare i mrime. [2,4] Gradul de sensibilitate scade brusc n detecia
anevrismelor mici; pentru anevrismele mai mici de 3 mm n diametru variaz ntre 40-91%.[4,16]
CT angio este unica metod de diagnostic a anevrismele cerebrale care permite
evidenierea hemoragiilor subarahnoidiene, intraventriculare, intraparenchimatoase i ofer
informaii precise privitor la mrimea acestora.
ntruct este o metod neinvaziv, necesit puin timp pentru ndeplinire (poate fi
efectuat i la pacienii n stri grave), are o sensibilitate nalt i depisteaz hemoragiile
intracraniene, CT angio este n majoritatea instituiilor medicale de profil primul test de
diagnostic cnd se presupune un anevrism cerebral.
MRA. MRA este o tehnic neinvaziv care folosete un cmp magnetic puternic (sunt necesari
magnei cu o inducie de cel puin 1,5 T) i unde radio pentru a produce imagini detailate a
vaselor sangvine cerebrale. Aceast tehnic permite, deasemenea, reconstrucia 3D imaginilor.
Posibilitatea rotirii anevrismului folosind proiecii tridimensionale ofer informaii privitor la
dimensiunile colului i relaiile anevrismului cu vasul parental i vasele adiacente.
n comparaie cu CT angio i angiografia clasic, MRA prezint urmtoarele avantaje:
diagnosticul anevrismului cerebral pacienilor predispui alergiei cu substane de contrast i cei
cu insuficiene renale, i aceast tehnic nu presupune expunerea pacientului la raze ionizante.
Deasemenea MRA poate demonstra anevrismele din apropierea bazei craniene, interferena
structurilor osoase fiind exclus.
MRA, asemenea CTA, prezint un grad nalt de sensibilitate n depistarea anevrismului
cerebral, evaluat la 69-99%.[2,13] ns pentru anevrismele cu un diametru mai mic de 3 mm
sensibilitatea MRA scade pn la 38-45%.[5]
Principalul dezavantaj al MRA: timpul necesar pentru realizarea procedurii este cu mult
mai mare dect pentru CT angio(30-60 minute). Iat de ce MRA este contraindicat la pacienii n
stare grav, care necesit respiraie mecanic i cu tensiune arterial instabil. MRA ofer foarte
puine informaii privitor la hemoragiile subarahnoidiene, i comparativ cu CT angio deseori
imaginile obinute prin MRA sunt mai puin clare.

95

Angiografia. Angiografia cerebral prin cateterizare rmne a fi ,,standardul de aur n

depistarea i descrierea particularitilor unui anevrism cerebral. Aceast metod de diagnostic
presupune introducerea unui cateter, sub anestezie local, n sistemul arterial (de regul prin
artera femural) i navigarea acestuia pn la circulaia cerebral. Apoi se injecteaz o substan
de contrast n una sau mai multe din arterele principale ale encefalului i are loc efectuarea
examenului imagistic cu ajutorul razelor X. De regul substanele contrastante sunt injectate n
patru artere - dou artere vertebrale i dou carotide interne, ns n cazuri speciale substanele de
contrast se introduc i n arterele carotide externe.
n anul 1998 este introdus o nou form de angiografie angiografia tridimensional,
care permite rotirea imaginilor obinute n spaiu tridimensional. Avantajul acestei tehnici n
comparaie cu angiografia bidimensional, caracteristic anilor 1990, reiese din faptul, c ea
ofer o mai mare acurate n descrierea anevrismului.[15] Este posibil localizarea i
determinarea mrimii anevrismului, relaiilor acestuia cu vasul parental i cu vasele perforante
adiacente, determinarea unei poteniale circulaii colaterale a creierului (uneori necesar n
tratamentul chirurgical al anevrismelor), estimarea vasospasmului cerebral. n cazul identificrii
unui anevrism este posibil alegerea acelei metode de tratament care ar preveni cel mai bine
ruperea lui.
Angiografia prin cateterizare este cea mai sensibil metod n diagnosticul anevrismelor
cerebrale, oferind posibilitatea depistrii lor, inclusiv a celor cu diametru mai mic de 3 mm, n
proporii de 95-100%. Angiografia, este astfel, metoda definitiv n detecia i caracterizarea
anevrismelor cerebrale.
Aceast tehnic, n comparaie cu MRA i CT angio este mai costisitore i mai invaziv.
Angiografia n 1,0-2,5% cauzeaz complicaii neurologice, dintre care n 0,1-0,5% au caracter
permanent.[7,8] Alte complicaii:leziuni ale arterei femurale (0,05-0,55%),reacii trombo-embolice
cu caracter local (6,9-10,7%), efecte adverse renale datorit substanelor de contrast sau reacii
alergice (1-2%), i n cazuri foarte rare hemoragii intracraniene letale pentru pacient. [12]
Predispui la complicaiile, expuse mai sus, sunt pacienii cu vrsta peste 60 ani, i cei bolnavi de
ateroscleroz.[14]
Angiografia nu reuete s depisteze anevrismele cerebrale n 10-20% din cazurile cu
hemoragii subarahnoidiene masive. n cazul, cnd se presupune existena unui anevrism se
recomand de repetat aceast procedur peste 1-2 sptmni.[11]
Fiind cea mai invaziv metod de diagnostic angiografia clasic prin cateterizare este
indispensabil n depistarea i descrierea particularitilor anevrismelor mici (cu un diametru mai
mic de 5 mm).
O metod accesorie n diagnosticul anevrismelor cerebrale este puncia lombar. Ea
presupune extragerea unei mici cantiti de lichid cefalo-rahidian i analiza acestuia. Puncia
lombar de regul se efectueaza n prezina simptomelor clare ale ruperii unui anevrism, cnd
rezultatele CT angio privitor la prezena anevrismului sau a unei hemoragii subarahnoidiene sunt
negative.[6] n cazul unei hemoragii subarahnoidiene (rezultat n urma ruperii anevrismului)
lichidul cerebro-spinal este xantocrom. Culoarea galben se datorete bilirubinei, care este
produsul de degradare a hemoglobinei, i care apare dup aproximativ 6 ore de la hemoragie.
O modalitate suplimentar n depistarea i localizarea anevrismelor este i ultrasonografia
transcranian Doppler.[10] Aceast tehnic este des folosit n cazurile urgente, deoarece pentru
efecturea ei este nevoie de doar 30-60 secunde. ns imaginile obinute prin ultrasonografie sunt
deseori neclare, oferind foarte puine informaii privitor la relaiile anevrismului cu artera
parental i structurile adiacente. Dar cu aceast metod de diagnostic este posibil evaluarea
fluxului sangvin n interiorul anevrismului. Deasemenea ultrasonografia transcranian Doppler
este principala metod n determinarea gradului de vasospasm cerebral, ce apare la 3-21 zile
dup ruperea anevrismului.
Concluzii
Diagnosticul este o etap crucial n evoluia i tratamentul anevrismelor cerebrale. n
funcie de un ir de factori, printre care se numr vrsta i starea general a pacientului, maladii
96

somatice ale acestuia (insuficien renal, alergii,ateroscleroz) se alege una sau mai multe
metode de diagnostic a anevrismului cerebral
De regul prima investigaie care se efectueaz este CT angio sau MRA, din cauza
riscurilor minime asociate. Angiografia cerebral prin cateterizare este cea mai efectiv metod
n diagnosticul anevrismelor cerebrale, dar fiind o metod invaziv, nsoit deseori de
complicaii, este efectuat cnd alte cercetri ofer informaii ndoielnice.
Bibliografie
1. Asato M, Kobayashi H, Nakajima K. Angioscopic images of the great vessel with a 3D-CT
scanner. J Med Imag 1994;14:67988.
2. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, et al. Recommendations for the management of patients
with unruptured intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the
Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2000;31:2742-2750.
3. Connolly ES, Solomon RA. Management of unruptured aneurysms. In: Le Roux PD, Winn
HR, Newell DW, eds. Management of cerebral aneurysms. Philadelphia: Saunders,
2004:271-85.
4. Dammert S, Krings T, Moller-Hartmann W, et al. Detection of intracranial aneurysms with
multislice CT:comparison with conventional angiography. Neuroradiology 2004;46:427-434
5. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid
hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980;6:1-9.
6. Greenberg MS. SAH and aneurysms. In: Greenberg MS, ed. Handbook of neurosurgery. 5th
ed. New York: Thieme Medical, 2000:754-803.
7. Heiserman JE, Dean BL, Hodak JA, et al. Neurologic complications of cerebral angiography.
AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:1401-1407.
8. Hoh BL, Cheung AC, Rabinov JD, Pryor JC, Carter BS, Ogilvy CS. Results of a prospective
protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only
diagnostic and pretreatment planning study for cerebral aneurysms by a combined
neurovascular team. Neurosurgery 2004;54:1329-1340.
9. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a
long-term follow-up study. J Neurosurg 1993;79:174-182.
10. Kltzsch C, Nahser HC, Fischer B, et al: Visualization of intracranial aneurysms by
transcranial duplex sonography. Neuroradiology 1996;38:555559.
11. Le Roux PD, Winn HR. Management of the ruptured aneurysm. In: Le Roux PD, Winn
HR, Newell DW, eds. Management of cerebral aneurysms. Philadelphia: Saunders,
2004:303-33.
12. Morris P. Practical neuroangiography. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
13. Okahara M, Kiyosue H, Yamashita M, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance
angiography for cerebral aneurysms in correlation with 3D-digital subtraction angiographic
images: a study of 133 aneurysms. Stroke 2002;33:1803-1808.
14. Schievink WI. Intracranial aneurysms. N Engl J Med 1997;336:28-40. [Erratum, N Engl J
Med 1997;336:1267.].
15. Tanoue S, Kiyosue H, Kenai H, Nakamura T, Yamashita M, Mori H. Three-dimensional
reconstructed images after rotational angiography in the evaluation of intracranial aneurysms:
surgical correlation. Neurosurgery 2000;47:866-871.
16. White PM, Wardlaw JM, Easton V. Can noninvasive imaging accurately depict
intracranial aneurysms? A systematic review. Radiology 2000;217:361-370.
17. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J III, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural
history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet
2003;362:103-110.
18. Wijdicks EF, Kallmes DF, Manno EM, Fulgham JR, Piepgras DG. Subarachnoid
hemorrhage: neurointensive care and aneurysm repair. Mayo Clin Proc 2005;80:550-559.

97

19. Winn HR, Almaani WS, Berga SL, Jane JA, Richardson AE. The long-term outcome in
patients with multiple aneurysms: incidence of late hemorrhage and implications for
treatment of incidental aneurysms. J Neurosurg 1983;59:642-651.

98