Diagnostic Imagistic Al Maselor Mediastinale

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL CRAIOVA
TEZ DE DOCTORAT DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE
CONDUCTOR TIINIFIC, PROF. UNIV. DR. ANDREI BONDARI
DOCTORAND Dr. DAN VASILE MOROANU
CRAIOVA - 2010
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE
1.
INTRODUCERE
Lucrarea i propune s evidenieze valoarea explorrilor radio-imagistice n diagnosticarea i supravegherea evolutiv a maselor mediastinale cu relevarea unor interrelaii clinico-morfologice i anatomice ce subliniaz importana detectrii acestora, n stadializarea i evaluarea posterapeutic a patologiei tumorale sau nontumorale, cu localizare mediastinal. Obiectivele de baz ale acestui studiu sunt: Relevarea criteriilor de diagnostic radio-imagistic (radiografice, ultrasonografice, computer tomografice i prin rezonan magnetic) a maselor mediastinale; Studierea patternului" de extensie a diverselor entiti morbide cu localizare primar sau secundar; Decelarea unor interrelaii clinico-morfologice i anatomice cu aspectele imagistice; Evidenierea unor corelri topo-etiologice al maselor mediastinale; Sublinierea impactului diagnosticrii maselor mediastinale i a stadiului evolutiv asupra conduitei terapeutice; Verificarea potentelor diagnostice ale fiecrei metode imagistice n parte n analiza i stabilirea extensiei reale a diverselor procese morbide mediastinale; Stabilirea unor corelaii ntre aspectele morfologice, etiologice, i aspectele clinice i prevalenta maselor mediastinale.
2. MATERIAL I METOD
Datorit marii variabiliti etiopatogenice a maselor mediastinale, cu implicaii decisive terapeutice i prognostice corolare diagnosticrii lor ct mai precoce, prezentul studiu i-a propus o analiz statistic retrospectiv a 504 de cazuri examinate n Departamentul de Radiologie i Imagistic Medical a Spitalului Clinic de Urgen Craiova n perioada 2005 - 2009, investigate clinico-biologic, radiologie, ecografic, computer tomografie, prin rezonan magnetic i, n unele cazuri histologic n vederea stabilirii diagnosticului, bilanului de extensie, conduitei terapeutice i, n unele cazuri, de evaluare postterapeutic.
2.1. MATERIAL
Cele 504 de cazuri au fost analizate pornind de la datele clinico-biologice, epidemiologice, bronhoscopice i histologice disponibile ale fiecrui pacient, care au fost coroborate cu rezultatele examinrilor radiologice, ecografice, computer tomografice i prin rezonan magnetic, procedndu-se la o examinare atent a imaginilor, pentru a obine ct mai multe informaii privind caracterizarea leziunilor i statusul evolutiv. Analiza imaginilor explorrilor radio-imagistice s-a realizat comparativ pentru a putea corela aspectele morfologice ale leziunilor identificate i, eventual, suprinderea altor elemente semnificative care au orientat diagnosticul i bilanul de etap al leziunilor maligne. n multe din cazurile examinate CT sau IRM, acolo unde a fost posibil, s-a fcut aprecierea comparativ a examenelor efectuate, n mod dinamic" pentru a putea sublinia efectele terapeutice asupra afeciunii diagnosticate. Examinarea imagistic a constat n principal din examinarea radiolgica i computer tomografic, la care sau adugat, n funcie de particularitile fiecrui caz, examinri prin rezonan magnetic i ultrasonografice, inclusiv ecoendoscopice. Examinarea prin rezonan magnetic, ca i cea computer tomografic, s-au realizat prin studii native i postcontrast dup protocoalele de investigaie cunoscute ale toracelui i mediastinului. n unele cazuri, administrarea de substan de contrast iodat, n cursul examenului computer tomografie, nu s-a putut realiza datorit antecedentelor idiosincrazice ale pacienilor la substana de contrast. n aceste situaii examinarea CT a fost completat, pe ct posibil, cu cea prin rezonan magnetic. Examinarea endoscopic a fost efectuat n Clinica de Gastroenterologie - Medical I a Spitalului de Urgen Craiova, cu care colaborm de mai muli ani. Multe din cazurile cu leziuni suspecte mediastino-pulmonare sau esofagiene au fost confirmate de examenul histopatologic al punciilor aspirative prelevate pe cale transesofagian sau transbronic.
2.1.1. Analiza primar a lotului studiat

Masele i leziunile mediastinale identificate au fost mprite dup criterii morfologice, dup origine i tipul de esut predominant care le caracterizeaz, n mase vasculare, mase fluide cu aspect chistic i pseudochistic, inclusiv hematie, mase cu coninut adipos, mase cu coninut mixt i mase cu coninut solid. Nu am inclus n categoria maselor chistice procesele nlocuitoare de spaiu mediastinale care, n urma terapiei, pot cpta aspecte pseudochistice" datorit fenomenului de degenerescent i, nici o serie de tumori neurogene care datorit fibrelor coninute n timpul explorrilor imagistice pot genera densiti i respectiv semnale
-2-
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE de tip fluid. Am inclus tumorile embrionare n categoria maselor mediastinale cu coninut mixt deoarece, aceste leziuni reprezint prototipul proceselor nlocuitoare de spaiu mediastinale cu coninut compozit. Analiza retrospectiv a celor 504 de cazuri examinate i incluse n studiul lucrrii de fa, au relevat urmtoarele aspecte privind natura proceselor nlocuitoare de spaiu mediastinale i repartiia lor pe grupe de vrst i sexe. Masele vasculare mediastinale au fost prezente la 7,34% (37) din cazurile incluse n studiu, cu prevalent la sexul masculin - 70,27% (26 de cazuri); cele mai frecvente leziuni vasculare decelate au fost reprezentate de anevrismele ateromatoase ale aortei toracice (59, 45% - 22 cazuri din leziunile vasculare), cu sau fr semne de tromboz parietal sau disecie la nivel aortic; dei marea majoritate a cazurilor au fost supuse examinrilor imagistice n urma suspiciunii clinice de disecie de aort toracic, n alte cazuri aceste dilataii anevrismale, au fost descoperite ntmpltor, cu ocazia efecturii examenelor imagistice ale mediastinului; nu rare au fost cazurile cnd explorarea imagistic a fost indicat pentru suspiciunea diagnostic de tumor" pulmonar; dilataiile aortice au fost prezente preponderent la sexul masculin - 37,84% (14 cazuri) versus 21,62% (8 cazuri) la sexul feminin; grupa de vrst cea mai frecvent afectat a fost cea de 60-69 de ani, urmnd n ordinea descresctoare a frecvenei gupa de vrst de 70-79 de ani; la celelalte grupe de vrst cazurile examinate au fost distribuite n mod egal; de remarcat este faptul c am ntlnit cazuri de mase vasculare la vrste tinere - 2 cazuri (5,40%), cu vrste cuprinse ntre 20 i 39 de ani, din care unul complicat cu ruptur, care a i decedat ulterior. Celelalte leziuni vasculare mediastinale, au fost reprezentate de un anevrism ateromatos de trunchi arterial brahiocefalic i arter carotid comun dreapt (2,70%) i dou cazuri de arter subclavicular dreapt aberant cu repartiie egal la ambele sexe i identificate la pacieni cu vrste incluse n grupa de 50-59 de ani (5,40%). Malpoziiile arcului aortic au fost identificate la 2 cazuri - 5,40%, aorta toracic i descendenta fiind situate la dreapta liniei mediane. Alte leziuni vasculare identificate au fost 2 cazuri (5,40%) de dilataii semnificative ale trunchiului i celor dou artere pulmonare cu etiologie cardio-pulmonar, Ia unul din cazurile studiate fiind identificat tromboza celor dou AP. Varicele esofagiene, identificate la 8 cazuri (21,62%), sub forma unor mase vasculare cu localizare n mediastinul posterior i spaiul inframediastinal, au fost descoperite ntmpltor cu ocazia efecturii examenelor computer tomografice ale regiunii abdominale. Ele constituie, la toate cazurile examinate, expresia hipertensiunii portale secundare unor procese de ciroz; au fost ntlnite exclusiv la sexul masculin i au afectat n ordinea descresctoare a frecvenei, grupele de vrst de 50-59, 40-49 i, respectiv, 70-79 de ani. Chistele congenitale cu localizare mediastinal, de altfel leziuni rare, au fost identificate la grupe de vrst tinere cu prevalent similar la ambele sexe. Am inclus totui, 2 cazuri de achalazie esofagian - 11,76%, care au fost descoperite ntmpltor la examenele computer tomografice ale cavitii toracice, efectuate pentru cu totul alte supoziii diagnostice, achalazii care au generat aspectul unor mase fluide cu localizare n mediastinul posterior. Masele mediastinale cu coninut mixt - 1,78% - 9 cazuri, avnd ca prototip tumorile cu celule embrionare, (0,59% - 3 cazuri) sunt caracterizate prin componente tisulare diverse (componente tisulare, calcificri, componente grsoase, fluide) aspect care a fost relevat i de examinrile imagistice ale cazurilor examinate de noi. Am inclus, n aceast categorie i herniile transdiafragmatice la nivelul orificiului hiatal (1,19% - 6 cazuri) care au prezentat un aspect similar tisular, adipos i fluid. Alte leziuni cu aspect tisular, solid, identificate n cursul examenelor imagistice efectuate au fost reprezentate n ordinea descresctoare a frecvenei de: carcinoamele esofagiene (4,16% - 21 de cazuri), leziuni timice benigne i maligne (1,78% - 9 cazuri), mase cu origine tiroidian (1,38% - 7 cazuri) i paratiroidian - 0,19%, tumori neurogene (0,79% - 4 cazuri). Prevalenta crescut a adenopatiilor mediastinale identificate la pacienii de sex masculin, a fost determinat n principal de incidena crescut a cancerului pulmonar i a altor neoplazii, precum i de prezena altor afeciuni morbide, identificate la aceast categorie de sex. Tabelul 2.1. Repartiia pe grupe de vrst a diverselor leziuni identificate
MASE MEDIASTINALE IDENTIFICATE (nr. cazuri) Mase vasculare Mase fluide Mase adipoase Mase mixte Mase solide TOTAL 1 1 7 8 14 15 1 19 25 1
0-9 ani
10-19 ani
20-29 ani 1
30-39 Ani 1 4
40-49 ani 4 5 2 4 55 70
50-59 ani 10 5 6 2 137 160
60-69 ani 12 1 3 2 121 139
70-79 ani 7 1
80-89 ani 2
TOTAL
37 17 11 9 430 504
65 73
11 3
Distribuia maselor mediastinale identificate, arat ponderea maselor mediastinale solide la toate grupele de vrst, cu un vrf maxim al prevalentei acestor tipuri de leziuni la grupele de vrst de 50-59 i respectiv 60-69 de ani. Tot la aceste decade de vrst, au fost mai frecvent identificate masele mediastinale adipoase, pentru ca masele -3-
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE fluide, chistice i pseudochistice s intereseze grupele de vrst 50-59 i respectiv, 40-49 de ani. Leziunile vasculare au fost frecvent ntlnite la grupele de vrst de 60-69, 50-59 i respectiv 70-79 de ani.
Distribu ia maselor mediastinale identificate la lotul studiat - 504 cazuri
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
1019 a ni 2029 a ni 3039 a ni 4049 a ni 50-5 9 an i 6069 a ni 70-7 9 an i 8089 a ni 0-9 ani
Numar subiecti
Grupa de varsta
Mase vasculare Mase fluide Mase adipoase Mase mixte Mase solide
Graficul 2. 1. Distribuia maselor mediastinale identificate la lotul studiat - 504 cazuri. 2.1.2. Metod
n lucrarea de fa au fost folosite examinri radiologice, ecografice, inclusiv ecoendoscopice i, computer tomografice, unele cazuri beneficind de examinri prin rezonan magnetic.
2.1.2.1. Examenul radiologic 2.1.2.1.1. Radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonar

Radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonar a fost efectuat n dou incidene: de fa i de profil lezional, fiind completat ori de cte ori a fost necesar cu alte incidene.
2.1.2.2. Examenul ecografic 2.1.2.2.1. Ecografia percutan

Examinrile ecografice au fost efectuate cu ajutorul unui aparat ESAOTE MEGAS GPX, pentru explorarea mediastinului folosindu-se transductoare similare celor din ecografia abdominal, cu frecvena de 3,5 Mhz, preferndu-se cele sectoriale, utilizabile pentru abordul intercostal cu evitarea, astfel, a grilajului costal i respectiv, a umbrelor acustice pe care le genereaz. Sondele cu frecven nalt de 7,5 Mhz au folosit la decelarea i caracterizarea ultrasonografic a structurilor superficiale, n special, a ganglionilor supraclaviculari i cervicali. Am beneficiat de posibilitatea de a avea ncorporat i opiunea sistemului de achiziie Doppler, deosebit de avantajos pentru diferenierea i caracterizarea structurilor vasculare. Orice formaiune patologic intratoracic care a dislocat parenchimul pulmonar, a condus la apariia unor ferestre ecografice suplimentare, a cror simpl prezen a semnificat, aadar, alterarea structurilor normale. Examinrile ecografice ale ganglionilor supraclaviculari superficiali sau scaleni au fost efectuate prin examinarea fiecrui limfoganglion n parte, folosind un transductor de 7,5 Mhz, pentru a decela iniial date de morfologie ecografic: dimensiuni (diametrul transvers maxim < 1 cm sau > lcm), form (raport diametru longitudinal / diametru transversal), contur, prezena unui centru hipoecogen i, apoi, pentru a identifica prin Doppler color, criteriile de malignitate la nivelul angioarhitecturii ganglionare: absena focal a perfuziei, vase centrale cu traiect aberant, deplasarea vaselor intraganglionare, vase subcapsulare. Diferitele aspecte vasculare identificate au permis diferenierea benign - malign. Adenopatiile reactive s-au caracterizat Doppler color prin evidenierea distribuiei vasculare intraganglionare specifice, cu delimitarea net a vaselor longitudinale, a vaselor periferice ce se desprind din acestea, precum i a vaselor hilare arteriale i venoase, la care s-a adugat un tip reactiv particular, caracterizat doar prin cteva segmente vasculare intraganglionare. Au fost efectuate prelevri consecutive prin aspiraie i capilaritate - minimum trei prelevri - sub control US, n timp real, cu i far anestezie local prealabil. Manevrele intervenionale nu au fost grefate de nici un incident sau complicaie local, imediat sau tardiv.
2.1.2.2.2. Ecoendoscopia
Ecoendoscopia a fost realizat ca o alternativ diagnostic a unui numr limitat de cazuri incluse n acest studiu i care, se pretau unei asemenea investigaii. Aceasta a constituit punctul de plecare a unor investigaii imagistice suplimentare, cum a fost cazul marii majoriti a cazurilor de tumori esofagiene incluse n studiu (17 de cazuri), care
-4-
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE au efectuat ulterior examen computer tomografie. In alte cazuri de cancere pulmonare cu adenopatii mediastinale periesofagiene, endoscopia a permis efectuarea punciei citologice aspirative i confirmarea malignitii acestor leziuni - 6 cazuri. Examinarea s-a realizat cu ajutorul unui transductor de nalt frecven plasat n vrful unui endoscop OLYMPUS, care a permis astfel vizualizarea ecografic transmural a peretelui tubului digestiv i structurilor mediastinale nvecinate.
2.1.2.3. Examenul computer tomografic

A fost realizat la toate cazurile incluse n studiu, cu suspiciunea clinic i/sau radiologic de proces nlocuitor de spaiu cu localizare mediastinal sau, n anumite situaii, examenul computer tomografie a fost precedat de alte investigaii: examen baritat eso-gastric, examen endoscopic, ecoendoscopic, ecografie a regiunii cervico-mediastinale sau mediastinal. Examinarea computer tomografic a toracelui i mediastinului a fost realizat cu dou aparate, un Siemens Somatom CR i un computer tomograf Philips Aura, single slice" de achiziie mai recent. Protocoalele utilizate au constat n seciuni contigue, cu slice de 8 mm i feed de 8 mm sau, la cazurile mai recente, n achiziii volumetrice - seciuni cu grosimi de 5/7 mm, completate cu seciuni fine, de 1-4 mm, la nivelul hilurilor pulmonare. Examinarea computer tomografic a constat n achziii native i posteontrast, cu pacientul blocat n inspir profund, pentru caracterizarea detaliat a leziunilor mediastinale. Administrarea substanei de contrast i.v., a fost fcut n bolus, la marea majoritate a cazurilor, cu ajutorul unui injector automat, n cantitate de 1-3 ml/kgc, debit de 1-3 ml/sec i delay variabil, de aproximativ 20-30 sec. In cazul unor procese patologice cu dezvoltare sau provenind din regiunea cervical, examinarea computer tomografic a toracelui a fost completat cu cea a jonciunii cervico-mediastinale i cervicale; nu rare au fost cazurile, cnd, n urma decelrii unor leziuni mediastinale asociate sau secundare unei afeciuni cu localizare cervical, examenul computer tomografie s-a extins n aria toraco-mediastinal i chiar abdominal. La toate cazurile examinate investigaia computer tomografic a toracelui i mediastinului a fost completat cu cea a abdomenului superior, inclusiv a lojelor suprarenaliene sau, n funcie de patologia suspectat, cu cea abdomino-pelvin sau cerebral, n cazul leziunilor de mici dimensiuni au fost efectuate seciuni fine suplimentare. Imaginile obinute au fost analizate n fereastr mediastinal i parenchimatoas; n unele cazuri au fost efectuate reconstrucii 2D n plan sagital sau coronar, reconstrucii 3D VRT sau studii de bronhoscopie virtual n staiile de analiz i prelucrare a imaginilor, disponibile fiecrui aparat.
2.1.2.4. Examinarea prin rezonan magnetic

A fost realizat la un numr limitat de cazuri (30 de cazuri), cu ajutorul unui aparat General Electric Signa 1T, n urmtoarele situaii: Pentru caracterizarea suplimentar a unor leziuni mediastinale cu aspect echivoc la examinarea computer tomografic; A fost rezervat tuturor proceselor tumorale cu localizare primitiv sau secundar mediastinal i interesare vertebro-medular sau a rdcinilor nervoase, n special, tumorilor neurogene; Pentru decelarea unor aspecte particulare evolutive, ale unor leziuni tumorale maligne, cu interesare mediastinal, a plexurilor brahiale sau/i pleuro-diafragmatic; In urmrirea evolutiv postterapeutic a unor limfoame sau alte neoplazii i caracterizarea suplimentar a unor limfoganglion profunzi mediastinali pe baza semnalului n secvenele TI i T2, ca i n studiul posteontrast; Pentru caracterizarea unor leziuni mediastinale primitive sau secundare la pacienii cu idiosincrazie la iod; A constituit punctul de plecare al unor investigaii suplimentare n cazul decelrii ntmpltoare a unei leziuni mediastinale.
-5-
3. REZULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA LOR

mprirea maselor mediastinale n funcie de aspectul imagistic i componentele afiate n cursul acestor investigaii, au permis clasificarea acestora n: mase vasculare (37 de cazuri -7, 34 % din totalul cazurilor examinate), mase cu aspect fluid, chistic - 3,37% - 17 cazuri; mase cu coninut heterogen, mixt - 1,78% - 9 cazuri; mase cu coninut adipos -2,18% -11 cazuri; mase cu coninut tisular, solid - 85, 31% - 430 de cazuri.
TIPURI DE MASE MEDIASTINALE

17; 3,4% 37; 7,3% 9; 1,8% 11; 2,2%
430; 85,3%
Mase vasculare Mase cu coninut heterogen, mixt Mase cu coninut tisular, solid
Mase cu aspect fluid, chistic Mase cu coninut adipos
Graficul 3. 1. Tipurile de mase mediastinale identificate la lotul studiat - 504 cazuri.
Figura 3. 1.
(a,b) Angio CT postcontrast Anevrism sacciform de crosa si aorta ascendenta complicat cu disectia segmentelor aortice mentionate se evidentiaza dilatatia anevrismala si membrana flotanta hipodensa intralumenala; revarsat pericardic in cantitate apreciabila; b - reconstructie 3D VRT
Leziunile vasculare mediastinale au fost prezente la 7, 34% (37) din cazurile incluse n studiu, cu prevalent la sexul masculin - 67,56% (25 de cazuri); cele mai frecvente leziuni vasculare decelate au fost reprezentate de anevrismele aortei toracice (59,45% - 22 cazuri din leziunile vasculare), cu sau fr semne de tromboz parietal, complicate sau nu cu disecie; aceasta a fost prezent la 8 cazuri (36, 36 % din totalul dilataiilor anevrismale) iar tromboza a fost prezent la 6 cazuri (27,27%); localizarea dilataiilor anevrismale a fost urmtoarea: la nivelul aortei ascendente i crosei - 9 cazuri - 40,90%, 2 cazuri de anevrisme sacciforme la nivelul crosei - 9,09%; la nivelul aortei descendente - 10 cazuri - 45,4%, cu interesarea sau nu a segmentului suprarenal al aortei abdominale, pentru ca intr-un caz complicat cu disecie s fe interesat ntreaga aort toracic i abdominal 4,54%.
-6-
Figura 3. 2.
(a,b,c) Artera aberanta, Iusoria, Radiografie TPMP; sectiuni CT postcontrast si recontructie 3D VRT la acelasi caz care demonstreaza prezenta masei vasculare aberante
TIPURI DE LEZIUNI VASCULARE IDENTIFICATE
21,62%
5,4%
5,4% 2,7%
59,45% 5,4%
An.Ao
An.ACC+TABCF
An.poz.Ao.
A.lusoria
Dil. AP
Var.esof.
Graficul 3. 2. Tipuri de leziuni vasculare identificate la lotul studiat.

Alte mase mediastinale cu origine vascular au fost reprezentate de un anevrism de trunchi arterial brahiocefalic i arter carotid comun dreapt - 2,70% din totalul leziunilor vasculare identificate, cu origine ateromatoas, de malpoziii ale aortei cu dextropoziie a crosei i aortei descendente (5,40%), de alte vase mediastinale aberante - artere lusoria -5,40%, precum i, de dilataii ale arterelor pulmonare 5,40%, cu i fr tromboz, secundare unor modificri cardio-pulmonare rspunztoare de creterea debitului arterial pulmonar i sau alterarea funciei pulmonare; trebuie menionate, de asemenea, varicele esofagiene, secundare hipertensiunii prtale care au fost identificate n cursul examenelor computer tomografice cu totul ntmpltor, dar care prin prezena lor, au generat prezena unor mase vasculare cu localizare le nivelul mediastinului posterior i spaiului inframediastinal -21,62%. Repartiia pe grupe de vrst i sex a leziunilor identificate a artat o prevalent crescut a maselor vasculare la sexul masculin - 67,56%, grupele de vrst cele mai interesate n ordinea descresctoare a frecvenei fiind cele de 60-69 de ani - (32,43%), cea de 50-59 de ani - 27,02%, ca i cea 70-79 de ani - 18,91%. Nu am inclus n categoria leziunilor mediastinale chistice, aa cum am menionat mai sus, o serie de leziuni cum ar fi: coleciile pleurale mediastinale nchistate, revrsatele pericardice, inclusiv hematice, leziunile tumorale solide care pot afia n diverse circumstane aspecte chistice"; aceste leziuni sunt n esen, complicaii sau/i reprezint evoluia natural sau posterapeutic a diverselor entiti patologice care sunt incluse n celelalte categorii i au fost discutate la partea teoretic.
Graficul 3. 3. Repartiia pe tipuri i grupe de vrst a leziunilor mediastinale identificate.
-7-
Figura 3. 3.
(a,b,c) Chist pleuro-pericardic localizat in unghiul cargio-frenic stang; imagini comparative radiografice CT si IRM secvente in ponderatie T2
Am inclus totui, 2 cazuri (11,76%) de achalazie esofagian care au fost descoperite ntmpltor la examenele computer tomografice ale cavitii toracice, efectuate pentru cu totul alte supoziii diagnostice, achalazii care au generat aspectul unor mase fluide cu localizare n mediastinul posterior.
Graficul 3. 4. Tipuri de mase mediastinale fluide, chistice i pseudochistice, la nivel mediastinal Repartiia pe grupe de vrst i sex a maselor mediastinale fluide, chistice i pseudochistice, (grafic 7.5) a artat, pe lng prevalenta a acestor tipuri de leziuni la sexul masculin i o afectare a grupelor de vrst 40-49 i 5059 de ani (fiecare cu 29,41% din cazuri), urmate n ordinea descresctoare a frecvenei de grupa de vrst 30-39 de ani (23,52%) din totalul maselor fluide) i apoi de cele de 10-19 ani, de 60-69 de ani i de 70-79 de ani, fiecare cu cte un caz - 5,88%.
Graficul 3. 5. Repartiia pe grupe de sexe i vrst a leziunilor cu coninut fluid mediastinal. O alta categorie de mase mediastinale cu coninut mixt - 9 cazuri - caracterizate prin densiti spontane i semnal tisular, adipos, fluid calcificri - 1,78%, avnd ca prototip tumorile cu celule embrionare care au fost identificate numai n variante benigne i au fost extrem de rare - 3 cazuri - 0,59% din totalul cazurilor aflate n studiu i, respectiv, 33,33% dintre masele mixte; am inclus n aceast categorie i 6 cazuri de hernii hiatale (1,19% din totalul maselor mediastinale i 66,67% dintre cele cu coninut mixt) care, prin aspectul afiat n cursul investigaiilor imagistice, datorit hernierii concomitente a grsimii peritoneale, a prezenei coninutului gastric fluid i structurilor parietale gastrice au prezentat un aspect de mase mixte cu localizare la nivelul mediastinului posterior .
-8-
Figura 3. 4.
(a,b,c) Imagini radiografice. CT si IRM la doua cazuri de teratoame mediastinale incadrate in grupa maselor mediastinale mixte
Graficul 3. 6. Distributia maselor mediastinale adipoase pe grupe de varsta si sex benign (lipoame, lipomatoze mediastinale) si malign (liposarcom) la lotul studiat gsite 11 cazuri - reprezinta 2,18% din totalul persoanelor investigate.
Figura 3. 5. (a,b) Lipom mediastinal la nivelul unghiului cardio-frenic - masa adipoasa omogena cu densitati negative si aspect omogen CT ce o diferentiaza de variantele maligne spre deosebire de examenul radiografic care releva opacitate cu aspect echivoc Masele cu coninut adipos au fost prezente la 11 cazuri din totalul pacienilor examinai - 2,18%; dintre acestea, 90,90% au fost reprezentate de leziuni benigne, respectiv lipoame (27,27% - 3 cazuri) i lipomatoza mediastinal (63,63% - 7cazuri) iar, leziunile de tip malign - liposarcomul, a fost identificat doar la un caz (9.09%); masele mediastinale cu coninut grsos, benigne, (lipom, lipomatoze) a fost identificate preponderent la pacienii de sex feminin (72,72%), afectnd cu precdere grupele de vrst de 50-59 ani i respectiv 60-69 ani. In ceea ce privete leziunile maligne acestea au fost prezente doar la un singur pacient i nu se pot trage concluzii privind repartiia acestor tipuri de leziuni pe grupe de vrst i sex. Procesele nlocuitoare de spaiu mediastinale de tip solid, au reprezentat cele mai frecvente leziuni identificate la examenele imagistice, ele nsumnd 430 de cazuri (85,31% din totalul cazurilor examinate), dar avnd ca substrat origini i entiti morbide extrem de variate. Dintre acestea, pe primul loc s-au situat masele mediastinale solide, secundare, respectiv, adenopatiile tumorale: metastatice 72,55% - 312 cazuri, provenite de la tumori maligne primitive cu localizare intra sau extratoracic; pe primul loc s-a situat cancerul bronho-pulmonar cu localizare central sau periferic, aflat n diferite stadii evolutive, asociat n unele cazuri cu invazia direct prin contiguitate a structurilor mediastinale i, implicit, cu prezena unor mase mediastinale solide, de tip tumoral, care au ncadrat aceast afeciune ntr-un stadiu T4, nerezecabil.
-9-
Figura 7.5. (c,d) Masa mediastinala adipoasa la un alt caz cu aspecte sugestive de malignitate la examenul CT (aspect heterogen cu componente tisulare bine reprezentate, vascularizate, contur difuz, invazivitate); imaginea radiografica c este asemanatoare cu cea a variantei benigne a acestor tipuri de tumori
(a,b,c) Cancer bronho-pulmonar stang cu afectarea lingulei si invazie pericardica. Adenopatii mediastinale aspecte imagistice comparative la acelasi caz Prezena maselor ganglionare metastatice la nivel mediastinal, a fost prezent la 269 de cazuri de cancere bronho-pulmonare - 62,55%; alte localizri ale unor tumori primitive cu determinri ganglionare mediastinale metastatice au inclus: esofagul toracic i jonciunea eso-cardio-tuberozitar - 19 cazuri - 4,41%, sfera uro-genital (4 cancere de col uterin, 2 seminoame, 1 cancer de prostat, 1 cancer de vezic urinar, 1 caz tumor renal) - 9 cazuri - 2,09%, snul - 7 cazuri - 1,62%, regiunile laringian i nazo-faringian - 0,69% - 3 cazuri, pancreasul 0,46% - 2 cazuri, precum i sternul, tiroida, pleura mediastinal, fiecare dintre aceste localizri fiind reprezentate de cte un caz (0,23%) i n total nsumnd 0,93% din adenopatiile mediastinale identificate. Adenopatiile din limfoamele hodgkiniene i nonhodgkiniene au nsumat un numr de 34 de cazuri - 1,90% din cazuri, pentru ca afectarea ganglionar mediastinal, s mai fie prezent n 3 cazuri de leucemii limfatice cronice i acute (0,69%).
Figura 3. 6.
(a,b,c) Limfom malign non-hodgkin netratat cu celule mari aspecte radioimagistice comparative Adenopatiile mediastinale de etiologie non-tumoral au fost ntlnite la (9,06% - 39 cazuri). Acestea au fost prezente n cadrul pneumopatiilor nespecifice, caracterizate prin prezena sindromului de condensare, cu localizare lobar sau segmentar, unele grefate de o evoluie nefavorabil ulterioar, caracterizate prin prezena abcesului pulmonar. Astfel, ganglioni mediastinali au fost identificabili, n cursul investigaiilor imagistice a unor asemenea procese inflamatorii, de obicei cu evoluie trenant, la 3,25% din totalul maselor ganglionare mediastinale identificate. Alte etiologii au inclus: tuberculoza pulmonar, att n faza primar ct i secundar, fiind identificate hipertrofii ganglionare mediastinale la 20 cazuri (4,65%), precum i sarcoidoza - 3 cazuri -0,69%, cu determinri mediastinale i parenchimatoase pulmonare, pneumoconiozele - 2 cazuri - 0,46%. Alte categorii de mase solide cu punct de plecare de la nivelul structurilor mediastinale, au fost reprezentate de procesele nlocuitoare de spaiu cu origine timic-(2,09%) din totalul maselor mediastinale solide. Masele mediastinale timice cu caractere de benignitate - hiperplazii i timoame neinvazive - au fost prezente la 6 cazuri 66,66% din totalul proceselor nlocuitoare de spaiu cu origine timic iar, cele, maligne la 33,34% din cazuri - 2 timoame invazive (22,22%) i respectiv, un seminom timic (11,11%).
Figura 3. 7.
- 10 -
Figura 3. 8.
(a,b,c) Masa timica timom invaziv stadiul III cu metastaze pleurale si diafragmatice aspecte CT si IRM comparative la acelasi caz
Alte mase mediastinale solide identificate, au fost cele cu origine tiroidian i paratiroidian (8 cazuri 1,85%), generate de prezena guilor tiroidiene multiheteronodulare, plonjante la nivelul mediastinului - 1,39% (6 cazuri), a unui adenom paratiroidian - 0,23% i a unei mase tiroidiene maligne, invazive, asociate cu adenopatii cu originea n parenchimul tiroidian, - 1 caz de carcinom tiroidian - 0,23% din totalul maselor solide mediastinale incluse n studiu.
(a,b) Gusa tiroidiana plonjanta mediastinala aspect radiografic si CT postcontrast Carcinoamele esofagiene, menionate deja, au constituit punctul de plecare ale unor determinri metastatice ganglionare la 19 cazuri dintre acestea, genernd prezena unor mase mediastinale solide, localizate la nivelul mediastinului posterior i spaiului inframediastinal, n 4.88% din totalul maselor mediastinale solide - 21 de cazuri.
Figura 3. 9.
Figura 3. 10. (a,b) a: Tumora esofagiana vegetanta de esofag toracic inferior si esofag abdominal
imagine endoscopica; b: acelasi caz imagine ecoendoscopica T4 cu imagini hipoecogene, rotunde, evocatoare pentru determinari ganglionare periesofagiene (N1) Tumorile neurogene au fost rar identificate - 4 cazuri -0,79% - unice sau multiple, au fost identificate - 3 neurofibroame - 0,59%, din care la un caz a fost prezent forma plexiform, multipl, toraco-lombo-sacrat, n cadrul neurofibromatozei Recklinghausen, asociat cu alte localizri la nivelul nervilor pneumogastrici i periferice; a mai fost identificat i un neuroblastom toracal superior cu localizare la nivelul mediastinului posterior i spaiului paravertebral - 0,20%.
- 11 -
Figura 7.10. (c, d) Acelasi caz; c: Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara PA opacitati pulmonare nodulare omogene vizibile apical si subclavicular drept bine delimitate cu aspect de determinari secundare pulmonare; d: Masa tumorala solida in mediastinul posterior cu origine esofagiana, invaziva la nivel aortic si arborelui traheo-bronsic; adenopatii - N1 si metastaze hepatice si pulmonare - M1, stadiul IV
Figura 3. 11. (a,b,c) Neurinom T8-T9 stang masa paravertebrala stanga, tisulara aspecte radiografice,
CT, IRM comparative Prevalenta principalelor tipuri de mase solide mediastinale identificate la lotul studiat sunt prezente n graficul 7.7. Pentru a ilustra localizarea maselor mediastinale identificate la lotul studiat am mprit mediastinul conform zonelor topografice unanim cunoscute n literatura de specialitate. Astfel investigaiile imagistice au identificat la nivelul jonciunii cervico-mediastinale urmtoarele mase mediastinale (24 mase mediastinale) - grafic 7.8.: o mas vascular reprezentat de caz de anevrism trombozat de arter carotid comun dreapt i trunchi arterial brahiocefalic; 7 mase tisulare cu origine tiroidian - 6 cazuri de gue tiroidiene plonjante - 5 de partea dreapt i una de partea stng, dintre care 3 cu extensie la nivelul spaiului paratraheo-esofagian; o mas tiroidian tisular avnd ca substrat carcinomul tiroidian; O mas tisular cu origine paratiroidian inferioar stng; O mas fluid, pseudochistic, avnd ca origine un hematom cervico-mediastinal fuzat anterolateral stng; 14 mase tisulare adenopatice cu localizare supraclavicular, de etiologie tumoral, metastatice provenite de la neoplazii maligne cu localizare pulmonar i extrapulmonar (6) sau consecina determinrilor limfomatoase n LMH i NH i LLC (8); La nivelul spaiului prevascular au fost identificate 109 cazuri cu mase mediastinale localizate la nivelul acestui spaiu: 2 mase fluide chistice sau pseudochistice reprezentate de un chist timic i un abces mediastinal posttraumatic; 3 mase mediastinale cu aspect mixt determinate de prezena tumorilor embrionare cu contingente adipoase, tisulare calcificri; 7 mase adipoase reprezentate de lipomatoze mediastinale cu coninut grsos, omogen; 97 cazuri de mase tisulare, omogene sau heterogene, avnd substrat anatomo-patologic i origini diferite, dup cum urmeaz: 4 gue tiroidiene anterioare, 9 mase cu origine timic - 6 timoame neinvazive i hiperplazii timice, 2 timoame invazive, 1 seminom timic; 84 de mase tisulare avnd ca origine adenopatii i mase tisulare timice determinate de prezena afectrii ganglionare, a extensiei directe sau afectrii lojei timice n diverse entiti morbide, clasificate astfel: 35 cazuri de tumori pulmonare maligne cu adenopatii la nivelul grupului ganglionar prevascular (6) mase tumorale cu invazie direct; 21 de cazuri cu determinri ganglionare sau/i mase tumorale la nivelul acestui spaiu provenite de la neoplazii maligne cu localizare extrapulmonar; 23 de cazuri de determinri ganglionare la nivelul acestui spaiu inclusiv timice, n cadrul limfoamelor maligne i leucemiilor; 7 cazuri cu mase adenopatice de etiologie netumoral, respectiv, 2
- 12 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE cazuri cu infecii nespecifice, 3 cazuri cu adenopatii la nivelul acestui spaiu de etiologie bacilar i 2 cazuri de sarcoidoz. La nivelul unghiurilor cardio-frenice anterioare au fost identificate urmtoarele tipuri de mase mediastinale (31 cazuri): 3 cazuri cu mase chistice reprezentate de chiste pleuro-pericardice, dou cu localizare la nivelul unghiului cardio-frenic drept i unul cu localizare la nivelul unghiului cardio-frenic stng; 8 mase lipomatoase avnd ca substrat 3 lipoame de partea stng i dreapt, 4 lipomatoze i un liposarcom cu localizare la nivelul unghiului cardio-frenic drept; 20 cazuri de mase tisulare cu origine pleuro-pulmonar, consecina extensiei directe a unor neoplazii pulmonare i pleurale la nivelul acestei regiuni - 17 cazuri, 1 caz de metastaz parietal ntr-un cancer de sn i dou timoame invazive cu extensie la nivelul acestor regiuni;
Graficul 3. 7. Repartiia maselor mediastinale tisulare, solide la lotul studiat
Graficul 3. 8. Tipuri de mase mediastinale identificate la nivelul jonctiunii cervico-mediastinale
- 13 -
Graficul 3. 9. Repartitia maselor mediastinale la nivelul spatiului prevascular (105 cazuri)

La nivelul unghiurilor cardio-frenice posterioare am identificat urmtoarele tipuri de mase mediastinale 76 de cazuri - cu urmtoarele aspecte: Mase chistice i pseudochistice, grupnd 6 cazuri cu abcese (4) i pseudochiste pancreatice (2); Mase mixte, reprezentate de hernii hiatale cu aceast localizare - 3 cazuri; Mase lipomatoase -3 cazuri, avnd ca substrat prezena lipomatozei mediastinale; Mase tisulare care au grupat: mase tumorale pleuro-pulmonare - 34 de cazuri, adenopatii cu aceast localizare - 29 cazuri de etiologie tumoral - metastatic provenite de la tumori pulmonare (18) sau extrapulmonare (4) i 7 cazuri de determinri limfomatoase ganglionare n limfoamele maligne; 1 caz cu neurofibroame plexiforme la nivelul nervilor pneumogastrici; 6 cazuri de tumori esofagiene n stadii evolutive avansate. La nivelul unghiurilor costo-vertebrale au fost decelate urmtoarele categorii de mase mediastinale - 29 de cazuri. Mase vasculare - 11 cazuri de anevrisme de aort descendent - cu i fr tromboz; Mase chistice i pseudochistice - 3 abcese - (1 posttraumatic prin ruptur esofagian, 1 prin perforaie esofagian i unul secundar unui proces discitic de etiologie bacilar); Mase tisulare - reprezentate de tumori neurogene (4 cazuri) de tipul neurofibroamelor, inclusiv de tip plexiform, n cadrul neurofibromatozei Recklinghausen (NFI) i, un neuroblastom, de mase tumorale primitive pulmonare - 3 cazuri, mase tumorale metastatice osoase cu infiltrarea prilor moi - 6 cazuri i, adenopatice n cadrul cancerului bronho-pulmonar -2 cazuri;
Graficul 3. 10.
Repartiia maselor mediastinale localizate le nivelul unghiurilor cardio-frenice anterioare.
- 14 -
Distribuia maselor mediastinale la nivelul unghiurilor cardio-frenice posterioare. La nivelul spaiului peritraheo-esofagian - au fost identificate un numr de 394 de cazuri cu mase mediastinale cu urmtoarele aspecte imagistice - grafic 7.13.: Mase mediastinale vasculare - 6,16% - 24 cazuri - 2,28% - 9 cazuri de anevrisme de aort toracic, 0,25% -l caz de anevrism de trunchi arterial brahiocefalic, 0,50% - 2 cazuri de malpoziii de arc aortic i aort descendent, 0,50% - 2 cazuri de arter lusoria, 0,50% - 2 cazuri de dilataii de artere pulmonare i 2,03% - 8 cazuri de varice esofagiene; Mase fluide chistice i pseudochistice - 14, 20% - 11 cazuri - reprezentate de chiste congenitale bronhogene - 0,50% - 2 cazuri, 12,70% - 5 cazuri de abcese mediastinale paraesofagiene, 0,50% - 2 pseudochiste pancreatice, 0,50% - 2 achalazii, fr a include dilataiile esofagiene prestenotice; Mase mixte - 1,52% - reprezentate de cele 6 hernii hiatale;
Graficul 3. 11.
Graficul 3. 12.
Repartiia maselor mediastinale la nivelul unghiurilor costo-vertebrale
Mase tisulare - 89, 55% - 409 de cazuri - au grupat entiti patologice diferite: tumori esofagiene 5,32% - 21 de cazuri, tumori neurogene - 0,25% - 1 caz cu punct de plecare de la nivelul nervilor pneumogastrici; 1,02% - 4cazuri de mase tiroidiene: 3 cazuri de aspect de gue plonjante i 1 caz de carcinom tiroidian; 14,21% - 56 de mase tumorale pulmonare i 44,92% - 177 de mase adenopatice tumorale - cu punct de plecare de la tumori pulmonare i extrapulmonare - 9, 64% - 38 cazuri, 17 limfoame i 3 leucemii (5,07%); dintre adenopatiile netumorale: acestea au fost prezente la 3,04% - 12 din cazurile cu infecii nespecifice, 4,82% - 19 cazuri de tuberculoz pulmonar, 0,50% - 2 cazuri de pneumoconioze, 0,76% - 3 sarcoidoze. La nivelul spaiului sub- i retrocarinar distribuia maselor mediastinale distribuia maselor mediastinale identificate 79 cazuri) a fost urmtoarea: Mase vasculare - 2 cazuri de varice esofagiene; Mase mixte - 3 hernii hiatale; Mase chistice i pseudochistice - 6 cazuri - 3 abcese, un pseudochist pancreatic, 2 cazuri de achalazie; Mase tisulare 168 de cazuri - au fost reprezentate n principal de masele adenopatice cu localizare la nivelul grupului subcarinar (7) i periesofagian (8) cu etiologii diferite: adenopatii tumorale - localizri ganglionare ale unor metastaze cu punct de plecare de la nivelul plmnilor - 103 cazuri, sau tumori maligne extrapulmonare - 28 cazuri; afectarea acestor grupuri ganglionare a fost prezent la 17 cazuri de limfoame i leucemii; masele limfoganglionare netumorale cu aceast localizare au fost identificate la 5 cazuri cu infecii nespecifice, 3 cazuri de tuberculoz pulmonar, 2 cazuri cu pneumoconioze i 2 cazuri de sarcoidoz; alte mase solide identificate au fost reprezentate de masele cu origine esofagian tumoral propriu-zis - 8 cazuri.
- 15 -
Distribuia maselor mediastinale identificate la nivelul spaiului peritraheoesofagian. La nivelul spaiului inframediastinal repartiia maselor mediastinale identificate ilustreaz urmtoarele aspecte: Masele mediastinale vasculare identificate au grupat 4 cazuri de anevrisme de aort toracic care s-au asociat cu cele ale aortei abdominale i cele 8 cazuri de varice esofagiene incluse n studiu; Masele chistice i pseudochistice - localizate la acest nivel cu prezena unor mase fluide determinate de extensia celor 2 pseudochiste pancreatice, a unui abces paratraheo-esofagian, precum i de prezena achalaziei - 2 cazuri; Masele mixte - de asemenea, prezente, au fost determinate de identificarea imagistic a cazurilor cu hernii hiatale incluse n studiu 6 cazuri; Masele solide, tisulare - constituind un grup heterogen, a grupat urmtoarele tipuri de mase mediastinale i cu aceast localizare: tumori esofagiene - 7 cazuri; tumori neurogene - 1 caz de neurofibromatoz Recklinghausen cu neurofibroame plexiforme multiple; adenopatii multiple, metastatice - 21 de cazuri; mase tumorale rezultate ale extensiei pleuro-diafragmatice - 4 cazuri a unor tumori maligne pulmonare i timice.
Graficul 3. 13.
Graficul 3. 14.
Distribuia maselor mediastinale identificate la nivelul spaiului sub i retrocarinar.
- 16 -
4. DISCUII 4.1. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC

Examenul radiografie pulmonar a constituit examinarea de prim intenie la toate 504 cazuri de mase mediastinale investigate imagistic. Au fost identificate mase care produc modificarea contururilor mediastinale i a liniilor de reflexie pleural; mase mediastinale situate n interiorul contururilor mediastinale, precum i cele mascate de structuri anatomice normale sau alte formaiuni patologice au scpat diagnosticului radiografie.
4.1.1. Leziuni vasculare mediastinale

Anevrismele aortei toracice s-au caracterizat prin urmtoarele aspecte radiografice, figurate n tabelul 8.1. Datele din tabelul 8.1. ilustreaz acurateea crescut a examenului radiologie n decelarea existenei dilataiilor anevrismale ale aortei toracice, toate cele 22 de cazuri fiind decelate radiologie i constituind o indicaie pentru examenul computer tomografie. Dintre modificrile radiologice cele mai constante, evident, dependente de localizarea dilataiei anevrismale i de dimensiunile acesteia, enumerm: creterea dimensiunilor aortei, inclusiv a butonului aortic i deformarea cu lrgirea opacitii mediastinale care au fost prezente la toate cazurile; deplasarea structurilor adiacente a fost prezent la 77, 27% dintre cazurile examinate iar calcificrile parietale la 68,17% dintre acestea. In cazul cazurilor complicate cu disecie - 8 cazuri - 36,35%- deplasrile calcificrilor aortice au fost identificate la 27,26%, iar revrsatul pleuro-pericardic a fost prezent la 22,27%. In cazul dilataiei arterei carotide comune drepte i a trunchiului brahiocefalic -examenul radiologie a pus n eviden prezena deformrii conturului mediastinal superior drept i a calcificrilor ateromatoase a arterei carotide comune drepte. Dilataiile trunchiului comun i a celor dou artere pulmonare a fost obiectivat radiologie prin deformarea conturului superior stng i a golfului cardiac al opacitii mediastinale, acompaniate de creterea dimensiunilor celor dou artere pulmonare la toate cazurile incluse n studiu. Varicele esofagiene, obiectivate esofagosopic, au fost puse n eviden prin examen radiologie baritat al esofagului la 3 dintre cazurile incluse n studiu, la celelalte dintre acestea ele au fost analizate computer tomografie, cu ocazia caracterizrii altor leziuni toracice.
4.1.2. Masele fluide chistice i pseudochistice

Masele fluide mediastinale s-au caracterizat n funcie de natura lor prin diferite aspecte radiologice. Astfel, lrgirea i deformarea bilateral a opacitii mediastinale a fost prezent la 41,17% dintre acestea iar, cea unilateral la 58,83%. Dac chistele timice au fost caracterizate prin deformarea bilateral asimetric a opacitii mediastinale i prezena unei opaciti omogene la nivelul spaiului prevascular - 5,88%, cele pleuro-pericardice s-au caracterizat, datorit localizrii lor, prin prezena opacitilor omogene la nivelul unghiurilor cardio-frenice drept 11,76%) i, respectiv stng - 5,88%, cu deformarea consecutiv a mediastinului antero- inferior. Chistele bronhogene au fost nsoite de deformarea uni-i bilateral a opacitii mediastinale la toate cazurile i lrgirea mediastinului superior i mijlociu - 11,76%. Abcesele mediastinale, au determinat mai frecvent lrgirea bilateral a mediastinului,- 29,41%, fa de cea unilateral, care a fost prezent la 11,76% din totalul maselor fluide. Aspectul neomogen al opacitii mediastinale a fost prezent mai frecvent, fa de cel omogen (23,52% vs 17,64%).
Tabelul 4.1.
Modificari radiologice evidentiate in cazul maselor chistice mediastinale CHISTE ABCESE PSEUDOCHIST CHISTE PLEUROCHISTE MEDIASTINA ASPECTE E TIMICE PERICARDIC BRONHOGENE LE,COLECTII RADIOLOGICE PANCREATICE E HEMATICE (1) (2) (2) (3) (7) Deformarea Bilateral Unilateral Unilateral Unilateral Cont. Inf, stg. opacitatii +5,88% +17,64% +5,88% +41,17% +11,76% mediastinului (1) Bilateral +11,76% +5,88% Bilateral +29,41% Largirea Bilateral Unilateral Unilateral Unilateral Cont. Inf, stg. opacitatii Asimetric +17,64% +5,88% +11,76% +11,76% mediastinului +5,88% Bilateral Bilateral +5,88% +29,41% Opacitate periastinala prezenta Omogena Ungh. Med.sup.+mijl. PV Cardio-frenic +11,76% +5,88% +17,64% - 17 Omogena +11,64% Heterogena Omogena Med.post.-inf. +11,76%
ACHALIZIE (2) Unilateral +11,76%
Omogena +5,88% Heterogena +5,88% Paravert. +11,76% Omogena +5,88% Heterogena
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE CHISTE ABCESE PSEUDOCHIST PLEUROMEDIASTINA CHISTE E PERICARDIC BRONHOGENE LE,COLECTII PANCREATICE E (2) HEMATICE (2) (3) (7) +23,52% Inf.dr. +11,76% Inf.stg. +5,88% Unilateral +11,76% Bilateral +29,41% +29,41% Unilateral +11,76% +5,88%
ASPECTE RADIOLOGICE
CHISTE TIMICE (1)
ACHALIZIE (2) +5,88% Paravert. +11,76% Bilateral +11,76% +5,88%
Deplasare contururi mediastinale Deplasari, compresiuni, ale structurii normale Alte semne asociate
+5,88%
+5,88%
Pleurezie Pleurezie +35,29% +5,88% Alte leziuni traumatice tor-pulm +35,29% Leziunile pleuro-pulmonare asociate, sub forma revrsatului pleural unilateral i a celor traumatice, au fost prezente la 35,29% din cazuri.
4.1.3. Masele adipoase mediastinale

Masele mediastinale adipoase au determinat modificri radiologice reprezentate de deformarea opacitii mediastinale cu aspect simetric sau asimetric, prin prezena unor opaciti cu localizare la nivelul sinusurilor cardiofrenice anterioare, n cazul leziunilor localizate, benigne sau maligne, modificri de tipul unor opaciti omogene, bine delimitate, de intensitate mediastinal i submediastinal, nespecifice; caracterizarea acestor mase a fost realizat ulterior, prin examenele computer tomografice. In cazul lipomatozelor mediastinale, a fost prezent lrgirea simetric a opacitii mediastinale, mai mult sau mai puin evident, modificare radiologic care a ridicat suspiciunea unor procese nlocuitoare de spaiu mediastinale i a indicat investigaii suplimentare tomodensitometrice. Alteori, aceste lipomatoze au constituit descoperiri ntmpltoare ale examenelor imagistice.
4.1.4. Masele mediastinale cu coninut mixt

Masele mixte - sau caracterizat prin lrgirea bilateral, asimetric, a opacitii mediastinale, prin prezena unei opaciti omogene sau heterogene cu dezvoltare la nivelul spaiului prevascular, relativ bine delimitate; prezena calcificrilor i aspectul heterogen al mediastinului mijlociu au fost identificate la un caz de chist dermoid. Herniile hiatale au determinat prezena unor opaciti, heterogene, unele cu nivel hidro-aeric, vizibile n special n incidena de profil iar certificarea lor i precizarea tipului acestora s-a realizat n cursul examenului baritat eso-gastric. i n cazul acestei patologii, unele dintre aceste mase au constituit descoperiri ntmpltoare ale examenului imagistic.
4.1.5. Masele tisulare, solide

Modificrile radiologice evideniate au fost dependente de tipul i originea maselor mediastinale. Masele timice au fost evideniate radiologie doar n 66.67% din cazuri, fiind caracterizate prin prezena lrgirii cu caracter focal a mediastinului, uni- sau bilateral, cu aspect simetric sau asimetric, determinate de prezena unor opaciti, omogene, localizate la nivelul spaiului prevascular, cu contururi nete n cazul leziunilor benigne sau cu contururi difuze i extensie la nivelul regiunilor cardio-frenice, n cazul leziunilor maligne de tip timom invaziv; determinrile pleurale au fost prezente n stadiile evolutive avansate sau/i pe parcursul evoluiei acestora. Masele cu origine tiroidian i paratiroidian - au fost nsoite de lrgirea mediastinului superior, inclusiv a regiunii cervico-mediastinale, cu aspect simetric sau asimetric, acompaniate de prezena unor calcifcri, vizibile n cazul guilor multiheteronodulare cu deplasrii i/ sau compresiuni ale traheei. Leziunile paratiroidiene, absente radiografie; ele au fost decelate ultrasonografic i CT iar modificrile radiologice osoase au dominat tabloul radiologie. Tumorile neurogene s-au caracterizat prin prezena de opaciti paravertebrale, rotund-ovalare, omogene, bine delimitate, nedetaabile de coloana vertebral n nici o inciden, unice sau multiple, asociate cu lrgirea gurilor de conjugare i prezena unor leziuni similare cu origini nervoase diferite, inclusiv mediastinale, n cazul neurofibromatozei -NFI.
- 18 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE Adenopatiile din cancerul pulmonar - au reprezentat piatra de ncercare a examenului radiografie care, a permis pe lng identificarea opacitii tumorale bronho-pulmonare i a modificrilor prin infiltraie sau compresie i o decelare regional de adenopatii cu elaborarea unei schie de stadializare TNM a acestuia: NI - adenopatii traheo-bronice ipsilaterale - 5 cazuri; N2 - adenopatii subcarinare - 18 cazuri; N3 - adenopatii contraiaterale - 34 de cazuri; Adenopatiile metastatice ale unor neoplazii extrapulmonare - au fost decelate sub forma de opaciti nodulare caracteristice, care au determinat deformarea i lrgirea cu aspect policiclic a mediastinului. Cancerul mamar a determinat adenopatii decelabile radiologie la nivelul spaiului prevascular, inclusiv mamar intern, la nivelul grupurilor paratraheale i supraclaviculare. Cancerul din sfera ORL s-a individualizat prin adenopatii la nivelul grupului mediastinal anterior, continuarea celor cervicale, caracterizate prin opaciti nodulare, regionale, izolate sau conglomerate. De asemenea, au fost decelate adenopatii la nivelul grupurilor diafragmatic, subcarinar, paratraheale, prevasculare, hilare n cazul unor tumori uro-genitale i pancreatice. Adenopatiile din limfoame i leucemii - au fost diagnosticate radiografie n 25 de cazuri datorit interesrii multicentrice ganglionare: mediastinale anterioare, paratraheale drepte i stngi, subcarinare i traheo-bronice, cu producerea unor opaciti nodulare, conglomerate, avnd drept rezultat depirea elementelor normale ale opacitii mediastinale, cu lrgirea acesteia cu contur policiclic sau liniar n special n cele 2/3 superioare ale mediastinului. Adenopatiile netumorale tuberculoase - au fost decelate sub forma unor opaciti ovoide sau policiclice, omogene sau heterogene, cu calcificri, cu contur net, sau difuz, hilare, paratraheale sau paraaortice, de partea afectat, asociate cu alte leziuni tipic tuberculoase n cazul tuberculozei primare sau secundare. Adenopatiile din infeciile pulmonare nespecifice au fost diagnosticate la nivelul grupelor ganglionare care dreneaz limfa din teritoriul pulmonar afectat, cu delimitarea unor opaciti rotund-ovalare, net delimitate. Adenopatiile din sarcoidoz au interesat grupele ganglionare traheo-bronice, paratraheale, mediastinale anterioare, hilare, bilateral cu producerea unor opaciti sferice, omogene care au determinat lrgirea cu aspect policiclic al opacitii mediastinale. Adenopatiile din pneumoconioze au fost caracterizate prin prezena calcificri lor, cu localizare la nivelul grupurilor traheo-bronice, prevasculare, hilare care, alturi de modificrile parenchimatoase, au contribuit la stabilirea etiologiei lor.
4.2. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC ULTRASONOGRAFIC

Examinarea ultrasonografic percutan i ecoendoscopic a mediastinului au pus n eviden entitile patologice cu raport de contiguitate cu peretele toracic, diafragmul, peretele esofagian. Din cele 504 cazuri de cazuri cu mase mediastinale investigate imagistic, au fost examinate prin investigaii ultrasonografice de suprafa i ecoendoscopic, inclusiv Doppler, 74 de pacieni cu mase mediastinale i cervicale, inclusiv adenopatii periferice, de diverse etiologii. Grupul de studiu a cuprins: - 9 pacieni cu mase vasculare, 3 pacieni cu mase lichidiene, 1 caz cu mas mediastinal adipoas, 7 pacieni cu mase tiroidiene, 1 caz cu mas cervico-mediastinal paratiroidian, 2 cazuri de mase timice invazive, 17 cazuri de tumori esofagiene, 7 cazuri de limfoame maligne, 16 cazuri cu mase mediastinale cu origine tumoral pulmonar, 8 cazuri cu tumori extrapulmonare, 3 cazuri de infecii nespecifice. Examinarea ultrasonografic a maselor mediastinale a relevat aspecte diferite dependente de tipul masei investigate i stadiul evolutiv. Astfel, aspectele morfologice ale maselor vasculare s-au caracterizat prin urmtoarele aspecte: anevrismul de arter carotid comun dreapt i trunchi arterial brahiocefalic s-au caracterizat prin prezena fluxului Doppler, a calcificrilor parietale hiperecogene i a intralumenal hipoecogen; varicele esofagiene au fost puse n eviden sub forma unor mase vasculare, serpiginoase, cu semnal Doppler prezent, localizate n treimea inferioar a esofagului la toate cele 8 cazuri investigate. Masele tiroidiene s-au caracterizat prin prezena unor mase multiheteronodulare, care au determinat lrgirea bilateral simetric sau asimetric a glandei tiroide, cu prezena unor noduli, omogeni sau heterogeni, de ecogeniti diferite i dimensiuni variabile, cu sau tar hal ou periferic vascular prezent la examenul Doppler. In cazul carcinomului tiroidian identificat sub forma unui nodul rece" scintigrafic, examinarea ecografic a relevat acelai aspect multiheteronodular, hipoecogen, cu contururi mai difuze i vascularizaie aberant, aspectul de malignitate fiind sugerat de semiologia leziunii, de explorarea scintigrafic i, de prezena adenopatiilor loco-regionale. Adenomul paratiroidian s-a caracterizat prin prezena unui aspect ecogen, cu plaje minime hipoecogene i aspect relativ, omogen, cu contururi nete. Dintre masele adipoase investigate US, lipomul mediastinal localizat la nivelul unghiului cardio-frenic drept, la examinarea percutan a prezentat un aspect necaracteristic, nespecific, hipoecogen, omogen, fiind catalogat drept chist pleuro-pericardic datorit localizrii. Examinarea CT ulterioar a permis afirmarea diagnosticului de lipom pe baza analizei densitilor spontane. Carcinoamele esofagiene investigate ecoendosopic au fost prezente la 17 cazuri. La celelalte cazuri de tumori esofagiene (4 cazuri) examinarea ecoendoscopic i cea esofagoscopic nu a putut fi realizat datorit stenozelor maligne, aceste cazuri fiind stadializate computer tomografie. Explorarea ecoendoscopic a permis
- 19 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE afirmarea extensiei parietale, a extensiei locale i a adenopatiilor loco-regionale, pentru ca cea abdominal s releve eventuale determinri secundare. Tabelul 4.2. Morfologia ecografic a ganglionilor periferici identificai Parametri ecografici ganglionari Numar cazuri Diametrul transversal < 10 mm. 2 10-20 mm. 13 20-30 mm 8 30-40 mm 4 Diametrul longitudinal < 10 mm. 0 10-20 mm. 15 20-30 mm 9 30-40 mm 4 Forma - Ovalar - index L/T > 2 18 - Rotund - index L/T< 2 10 Contur - net 24 - difuz 4 Hil hiperecogen - prezent 3 - absent 25 Examinarea angioarhitecturii ganglionare prin ecografie Doppler a evideniat absena focal a perfuziei i prezena de vase subcapsulare la 17 cazuri, deplasarea vaselor intraganglionare la 5 cazuri i, numai la 3 cazuri s-au identificat vase centrale cu traiect aberant. Au fost astfel, identificate cte dou criterii de malignitate la 17 cazuri, cte 3 criterii de malignitate la 5 cazuri i numai un criteriu la 3 cazuri; cea mai frecvent asociere a criteriilor de malignitate a fost absena focal a perfuziei i prezena vaselor subcapsulare, ntlnit la 17 cazuri dintre cele 28 examinate, acestea fiind corelate cu absena ecogenitii centrale i prezena modificrilor histopatologice de tipul necrozei i unturilor arterio-venoase determinate de infiltraia central malign a limfoganglionilor, date n concordan cu rezultatele studiilor de microangiografie i a corelrilor cu realitile histopatologice. La nici unul din cele 3 cazuri de adenopatii netumorale nu au fost identificate criterii de malignitate, fiecare din aceti ganglioni avnd prezent ecogenitatea central i unul sau mai multe elemente de reactivitate benign. Tabelul 4.3. Criterii de malignitate la nivelul angioarhitecturii intraganlionare Criterii de malignitate Numar cazuri Absenta focala a perfuziei 17 Vase centrale cu aspect aberrant 3 Deplasarea vaselor intraganglionare 5 Vase subcapsulare 17 Aspectele prezentate ilustreaz valoarea crescut a ultrasonografiei, comparativ cu celelalte metode, n caracterizarea morfologic a limfadenopatiilor periferice, chiar i a celor cu talie normal, criteriile morfologice cunoscute ca: form, contur, ecogenitate, asociate cu cele de angioarhitectur intraganglionar, contribuind n mod semnificativ la diferenierea adenopatiilor maligne fa de cele maligne.
Criterii de malignitate la nivelul angioarhitecturii intraganlionare
17 18 16 14 N u m a rc a zu ri 12 10 8 6 4 2 0 Criterii de malignitate Vase centrale cu aspect aberrant Vase subcapsulare 3 5 17
Absenta focala a perfuziei Deplasarea vaselor intraganglionare
Graficul 4. 1. Criterii de malignitate la nivelul angioarhitecturii intraganlionare
- 20 -
Tabelul 4.4.
Numar de criterii ultrasonografice Doppler prezente Numar de criterii prezente Un criteriu Doua criterii Trei criterii Patru criterii
Numar cazuri 3 17 5 -
4.3. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC COMPUTER TOMOGRAFIC

Examinrile computer tomografice au fost analizate sistematic la fiecare din cele 504 cazuri, prin analiza imaginilor native i postcontrast, efectuarea unor reformaturi multiple n diferite planuri, studii de bronhoscopie virtual i angio CT la cazurile care au necesitat protocoale particulare sau, o prelucrare suplimentar a imaginilor, determinat de natura patologiei identificate. Dintre masele mediastinale identificate computer tomografie la nivelul mediastinului, pe primul loc s-au situat masele cu coninut tisular, solid, mase care au fost prezente la -430 de cazuri - 85,31% din cazuri. Dintre acestea pe primul loc s-au situat adenopatiile tumorale secundare, respectiv adenopatiile tumorale: metastatice 72,55% - 312 cazuri, provenite de la tumori maligne primitive cu localizare intra sau extratoracica; Prezena maselor ganglionare metastatice la nivel mediastinal a fost prezent la 269 de cazuri de cancere bronho-pulmonare - 62,55%. Diagnosticarea, stadializarea i evaluarea postterapeutic a cancerului bronho-pulmonar a constituit una din indicaiile cele mai frecvente ale examinrii CT toracice. Toate cele 269 de cazuri au fost stadializate iniial prin examenul computer tomografie, 226 cazuri fiind evaluate ulterior, dup tratamentul oncologic specific iar, 43 de cazuri au fost examinate postoperator. Tabelul 4.5. Rezultatele cuantificrii extensiei limfoganglionare la cele 269 de cazuri de cancer bronhopulmonar investigate prin scanare CT toracic Mase mediastinale cu origine tumoral malign pulmonar Numr cazuri 269 Adenopatii tumorale metastatice CBP Cancere bronho-pulmonare stadializate: -IIA 15 -I1B 28 - IIIA 89 - III B 76 - IV 61 226 Evaluate post RT i ChT 43 Evaluate postoperator Stadializare N NI N2 N3 16% (43) 33,08% (89) 50,92% (137) Cancer bronhopulmonar
Cancere bronho-pulmonare stadializate

-IIA; 15; 6% - IV; 61; 23% -I1B; 28; 10%
- III B; 76; 28%
- IIIA; 89; 33%
-IIA
-I1B
- IIIA
- III B
- IV
Graficul 4. 2. Cancere bronho-pulmonare stadializate n ceea ce privete extensia direct mediastinal a unor tumori pulmonare respectiv invazia pleurei mediastinale i a pericardului (T3), ca i a altor structuri mediastinale - T4 aceasta a fost prezent la 49 de cazuri cu urmtoarele aspecte computer tomografice.
- 21 -
Graficul 4. 3. Rezultatele stadializrii ganglionare la cele 269 de cazuri de cancere bronho-pulmonare

stadializate.
Tabelul 4.6.
Aspectele CT de extensie direct la nivel mediastinal a tumorilor maligne bronho-pulmonare. Cancere bronho-pulmonare cu invazia mcdiastinului N U M R CAZURI STADIUL T3 33 - extensie direct n pleura mediastinal - pericard. - tumora n bronhia principal pn la 2 cm de carina STADIUL T4- tumor de orice mrime cu invadarea mediastinului infiltrarea grsimii mediastinale cu aspect neomogen; interesarea marilor vase Ao, AP, VCI, vene BCF. vene pulmonare; interesarea cordului trahee. esofag extensie dincolo dc linia median 9 8 16 16 7 4 1 2 2
Dac interesarea mediastinal direct a fost caracterizat prin aspectele menionate, cea a pleurei mediastinale i pericardului, demonstrat prin prezena ngrorilor pleuro-pericardice i a revrsatelor cu aceste localizri, a fost decelabil computer tomografie la 6,31 % dintre acetia. Evaluarea postoperatorie a pus n eviden prezena unor mase tumorale mediastinale, inclusiv adenopatice la 38 -16,81% de cazuri de neoplasme maligne bronho-pulmonare rezecate, ceea ce a constituit un argument important pentru asocierea chimio i radioterapiei. In examinrile pentru evaluarea postradio- i chimioterapie - 226 cazuri, decelrile unor adenopatii mediastinale i mase tumorale au impus continuarea sau respectiv, renceperea acestora - 53,54% - 121 cazuri.
Graficul 4. 4. Repartiia adenopatiilor mediastinale identificate provenite de la tumori Extrapulmonare Adenopatiile din limfoamele hodgkiniene i non-hodgkiniene au nsumat un numr de 34 de cazuri - 7,90% din cazuri, pentru ca afectarea ganglionar mediastinal s mai fie prezent n 3 cazuri de leucemii limfatice cronice i acute (0,69%). In cazul limfoamele maligne, diagnosticul i stadializarea CT s-a efectuat la 21 de cazuri iar
- 22 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE urmrirea posterapeutic la 13 cazuri, realizndu-se o monitorizare posterapeutic, completat sau nu cu examen IRM pentru caracterizarea maselor reziduale. Tabelul 4.7. Distribuia cazurilor de limfoame maligne stadializate incluse n studiu Limfoame Hodgkin II III IV TOTAL Predominen limfocitar 2 2 Scleroz nodular 6 2 8 Celularitate mixt 2 3 5 Depleie limfocitar 1 1 10 2 4 16 TOTAL Limfoame non-hodgkin II III IV TOTAL Grad redus - folicular 1 1 Grad intermediar -difuz mixt, cu celule mari 1 1 1 3 Grad nalt - limfoblastic 1 1 2 1 2 5 TOTAL Astfel, n cazul limfoamelor hodgkin - au fost decelate 6 cazuri de remisii pariale, 1 caz de boal persistent i un caz de boal stabil. Evaluarea posterapeutic a limfoamelor non-Hodgkin a relevat, de asemenea 3 cazuri de remisii pariale, 1 caz de boal stabil i unul de boal progresiv, acest ultim caz, decednd ulterior. Evoluia limfoamelor maligne a fost determinat n principal de tipul histologic i stadiul evolutiv. Tabelul 4.8. Rezultatele evalurii postterapeutice ale limfoamelor maligne investigate imagistic: RP- remisie parial; BS - boal stabil; BP - boal progresiv Limfoame Hodgkin Predomine limfocitar Scleroz nodular Celularitate mixt Limfoame non- Hodgkin Cu grad redus de malignitate - Folicular mixt Cu grad intermediar Difuz mixt Cu grad nalt de malignitate Limfoblastic Evaluare postterapeutic 2RP 2RP IBP 1 BS 2RP 2 RP 1 BS RP BP Numr cazuri 2 IIA 4 IIB, IIIB 2 IIIB 3 IIIB, IV 1 IIIB 1IV
Adenopatiile mediastinale de etiologie non-tumoral au fost ntlnite la (9,06% - 39 cazuri). Pe primul loc s-a situat tuberculoza pulmonar, att n faza primar ct i cea secundar, fiind identificate hipertrofii ganglionare mediastinale la 20 cazuri (4,65%). Alte etiologii, au inclus pneumopatiile nespecifce, caracterizate prin prezena sindromului de condensare cu localizare lobar sau segmentar, unele grefate de o evoluie nefavorabil ulterioar sau un tablou imagistic de tip pseudotumoral" care au necesitat investigaii imagistice suplimentare. La examinarea CT a toracelui, adenopatia mediastinal a aprut ca mas decelabil, cu sediul n mediastin, caracterizat prin elemente semiologice ca: form, dimensiuni, contur, structur, prezena sau absena calcificrilor, iodofilie, iar, n cazul localizrilor hilare, s-a identificat i relaia specific cu interstiiul. Dac sediile de localizare, structura i forma au constituit elemente definitorii, celelalte elemente semiologice au avut o anumit variabilitate, a crei corelare clinico-morfopatologic a permis formularea unor indicatori de probabilitate pentru un diagnostic etiopatogenic confirmat de datele citologice. Criteriul dimensional a reprezentat elementul semiotic major, determinant al diagnosticului computer tomografie de adenopatie mediastinal, fiind luat n calcul diametrul maxim transvers al ganglionului vizualizat. Adenopatii cu dimensiuni ntre 10-20 mm au fost identificate la 31,5% din totalul adenopatiilor incluse n studiu, cu o pondere neoplazic malign de 61%; adenopatiile cu dimensiuni cuprinse ntre 20-30 mm au fost evideniate la 43,25% iar, cele cu diametrul maxim axial transvers mai mare de 30 mm la dintre adenopatiile identificate la 25, 25% dintre hipertrofiile ganglionare vizualizate, cu ponderi maligne cresctoare de 75, 96% i, respectiv 96,12%), demonstrnd c, odat cu dimensiunea, crete i probabilitatea de malignitate. Studiul tomodensitometric limfoganglionar a atestat omogenitatea n 49,79% din totalul adenopatiilor identificate i neomogenitatea la 23,24% cu prezena unui centru hipodens 19,92% i procente ale malignitii de 80,14%, 53,80% i respectiv, 93,26%, artnd o preferin a acesteia pentru omogenitate i, posibilitatea evolutiv, mai ales sub influena tratamentului specific spre necroz de colicvicie ce trebuie difereniat de necroza cazeoas din tuberculoza pulmonar.
- 23 -
Graficul 4. 5. Repartiia dup form a limfadenopatiilor mediastinale la lotul studiat. Calcificrile ganglionare au fost prezente la 7,06% din cazuri, acestea fiind ntlnite cu prevalent n cazul adenopatiilor netumorale - 67% dar i n cancerul bronho-pulmonar sau, n cazul unor limfoame, dup tratament, ceea ce sugereaz rolul lor de indicator al benignitii dar, tar valoare predictiv negativ cert, n prezena altor elemente asociate sugestive.
Graficul 4. 6. Repartitia dupa dimensiuni a adenopatiilor mediastinale Comportamentul postcontrast al maselor limfoganglionare a artat preferina adenopatiilor maligne pentru o priz de contrast uoar - 56,74%, dar cu prezena unor iodocaptri accentuate n cazul unor neoplazii maligne tiroidiene, precum i un aspect hipodens central cu inel periferic iodofil ganglionar, prezent n cazul adenopatiilor maligne metastatice dup tratamente specifice sau al unor limfoame dup radio-i chimioterapie -32,10% din adenopatiile investigate.
Graficul 4. 7. Comportamentul nativ si postcontrast al adenopatiilor identificate cu ponderea

adenopatiilor tumorale maligne la fiecare aspect ganglionar identificat (O omogen native, H heterogen native, H.C. hipodensitate central, IF.O - iodofilie omogena redusa, IF.O-
- 24 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE iodofilie omogena moderata, IF.O- iodofilie omogena accentuate, IF.H. - iodofilie heterogena, H.C.IF.P. hipodensitate central cu iodofilie periferica) Pe locul al doilea ca frecven, dintre masele tumorale solide mediastinale identificate, s-au situat carcinoamele esofagiene. Stadiile relevate de examinrile clinice i paraclinice ale celor 21 de cazuri de tumori esofagiene incluse n studiu au relevat tumori esofagiene aflate n stadii evolutive avansate (1 caz - stadiul IIB, 13 cazuri - stadiul III i 7 cazuri -stadiul IV) cu urmtoarele aspecte locale mediastinale, stadializarea N fiind prezentat n cadrul adenopatiilor. Astfel, aspectele computer tomografie al acestor carcinoame a fost dependent de stadiul evolutiv. Majoritatea tumorilor esofagiene s-au prezentat sub forma unor mase tisulare, omogene cu priz de contrast nesemnificativ sau uoar, relevnd un aspect stenozant cu dilataie supraiacent mai mult sau mai puin evident, dependent de gradul stenozei. Ingroarea parietal a fost prezen la toate cazurile iar existena unor maselor endolumenale i deformarea focal de contur au fost obiectivate la 14 cazuri - 66,67% - aflate n stadii evolutive avansate. In ceea ce privete invazia structurilor mediastinale, prezena infiltraiei adipoase adiacente ce conferea un aspect heterogen al grsimii mediastinale sau, dispariia planurilor de clivaj grsoase cu structurile adiacente au fost identificate la 61,90% din tumorile aflate n stadiul III i 33,34% dintre cele din stadiul IV. Tabelul 4.9. Aspecte locale i raporturile maselor esofagiene cu structurile adiacente mediastinale la lotul studiat. Aspecte CT IIB(1 caz) III (13 cazuri) IV (7 cazuri) - stenoza + 1 caz + 13 cazuri +7 cazuri - ngrosare parietal + 1 caz + 13 cazuri +7 cazuri - masa endolumenala +10 cazuri + 4 cazuri Semne invazie: - infiltrarea grsimii p.e. -13 cazuri + 7 cazuri - afectarea ATB: - aderena + 4 cazuri - infiltraie + 7 cazuri + 2 cazuri - penetratie F.T-B. + 1 caz +1 caz Raporturi ca aorta: - contact < 45 I.A. + 4 cazuri + 3 cazuri - contact 45-90 I.N. + 6 cazuri + 2 cazuri - contact >90 I.C. + 2 cazuri + 2 cazuri Obiectivarea interesrii arborelui traheo-bronic - a fost certificat la 9,52% din cazuri de prezena fistulei traheo-bronice cu extravazarea consecutiv a substanei de contrast orale, sterile, la nivelul arborelui T-B n cursul examinrii CT; la celelalte cazuri prezena infiltraiei bronice - 42,85% din cazuri, a fost indicat de un aspect rectiliniu, rigid, al peretelui posterior al bronhiei lobare inferioare stngi, aspect care, n contextul celorlaltor semne de invazie loco-regional, a fost edificator pentru interesarea arborelui traheo-bronic.
Graficul 4. 8. Raporturile tumorilor maligne esofagiene la lotul studiat cu structurile mediastinale

adiacente. Raporturile cu aorta descendent au fost variate, putndu-se afirma invazia cert la 19,04% din cazuri, iar, la 38,10% din cazuri, aceasta a fost indeterminabil i probabil absent la 33,34% din cazuri - grafic 8.6. Masele timice incluse n studiu au reprezentat, aa cum menionam, 2,09% din totalul maselor mediastinale. Dac leziunile benigne au fost preponderente (66,66%), incluznd hiperplazii i timoame neinvazive, cele maligne au fost prezente la 33, 34% din cazuri.
- 25 -
Tabelul 4.10. Aspecte tomodensitometrice ale leziunilor timice identificate
Graficul 4. 9. Aspecte tomodensitometrice ale leziunilor timice Datele prezentate ilustreaz ca indicatori principali ai benignitii, n cazul leziunilor timice, n conformitate cu datele din literatur, aspectul omogen al esutului timic hiperplaziat sau transformat tumoral (83,34%), cu prezervarea capsulei (100%) sau/i a arhitecturii glandulare (22,23%) i, ca indicatori predictivi pentru malignitate, extensia extracapsular ca cu existena metastazelor, n condiiile unei mase timice omogene sau heterogene. Alte mase solide mediastinale explorate computer tomografie i incluse n studiu, au fost reprezentate de masele cu origine tiroidian i paratiroidian - 1,86%, care au inclus aspecte de gue plonjante - 1,39%, adenoame paratiroidiene - 0,23% i leziuni maligne de tipul carcinoamelor tiroidiene - 0,23%.. Tabelul 4.11. Aspecte tomodensitometrice ale maselor tiroidiene si paratiroidiene identificate Carcinom Adenom Aspecte CT Gui tiroidiene tiroidian paratiroidian Aspect nativ +1 caz mas omogen +6cazuri +1 caz Mas heterogen +6cazuri +1 caz Calcificri Noduli hipodeni: +6cazuri Contur net +1 caz Contur difuz Aspect P.C. iodofilie +5 cazuri +1 caz +1 caz heterogen + 1 caz periferic Raporturi cu structurile adiacente Efect de mas +6cazuri +1 caz +1 caz Contiguitate parench.tir.cervical +6cazuri +1 caz
- 26 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE Aspecte CT Extensie N, M Alte leziuni asociate 1 caz + L.M. Gui tiroidiene Carcinom tiroidian +1 caz + N, M (pulm.,os) Adenom paratiroidian +os
Graficul 4. 10. Aspecte CT ale maselor tiroidiene i paratiroidiene. n ceea ce privete elementele definitorii de diagnostic care au determinat stabilirea originii tiroidiene a maselor cervico-mediastinale prezentate, acestea au fost, n primul rnd, reprezentate de aspectul computer tomografie, cu prezena elemente semiotice majore cuprinznd: aspectul de mas heterogen cu densiti spontane crescute i iodofilie marcat -prezent att n cazul guilor, ct i al carcinoamelor tiroidiene - 87,5% din cazuri, cu prezena de noduli hipodeni cu contur relativ net n cazul leziunilor benigne - 62,5% i, contur difuz n cazul leziunilor maligne -12,5%. Calcificrile au fost prezente la toate guile plonjante mediastinal - 62,5% din cazuri, acestea constituind un element asociat de afirmare a originii tiroidiene a acestor mase. Din categoria maselor solide mediastinale, tumorile neurogene au reprezentat un numr redus de cazuri 0.79% din totalul maselor mediastinale i 0,93% din totalul maselor solide. Tabelul 4.12. Aspecte CT ale tumorilor neurogene identificate Aspect CT Neurofibroame Neuroblastoame NATIV: Aspect: + 1 caz Hipodens omogen + 2 cazuri Izodens, heterogen + 2 cazuri Calcificri Contur: + 2 cazuri Net P.C. + 1 caz Absent + 2 cazuri Moderat heterogen Alte modificri + 2 cazuri + 1 caz Lrgirea gurii de conjugare n cazul tumorilor neurogene, examinarea computer tomografic, prin elementele semiologice prezentate i mai ales prin localizare, a permis afirmarea diagnosticului de tumor cu origine nervoas i a constituit o indicaie pentru examinarea IRM. Analiza retrospectiv, comparativ, a cazurilor examinate prin ambele metode a artat c tomodensitometria a ilustrat matricea tumoral heterogen la toate cazurile de neurofibroame examinate, mai ale n studiile postcontrast iar, calcificrile au fost mult mai evidente nativ, comparativ cu examinarea IRM, unde s-au caracterizat prin hiposemnalul caracteristic. Demonstrarea conexiunii cu rdcinile nervoase a necesitat efectuarea unor seciuni fine i reconstrucii multiplanare. Masele mediastinale cu coninut mixt au fost analizate n principal prin examene computer tomografice - 2 cazuri dar i IRM. Examinarea CT a pus n eviden 2 tumori embrionare benigne i 6 hernii hiatale care prin densitile spontane diferite, origine, localizare i, eventual, prezena calcificrilor, au fost ncadrate n aceste categorii. Astfel, n cazul tumorilor embrionare, identificate numai n variante benigne, teratoame - elementele de diagnostic au fost reprezentate de prezena contingentului adipos cu densiti negative, aspectul heterogen cu
- 27 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE componente tisulare, chistice calcificri, la toate cazurile, alturi de localizarea preferenial a acestora, la nivelul spaiului prevascular. Herniile hiatale au prezentat localizare la nivelul spaiului mediastinal posterior s-au caracterizat pe scannurile native prin aspectul heterogen - adipos, fluid, aeric i tisular, fiind certificate dup opacifierea acestora cu substan de contrast oral. Tabelul 4.13. Aspecte tomodensitometrice ntlnite n cazul maselor mediastinale mixte Aspecte CT Teratoame Hernii hiatale NATIV - heterogen, ovalar, polilobat + 2 cazuri + 6 cazuri - componente adipoase + 2cazuri + 4 cazuri - componente tisularei. + 2cazuri + 6 cazuri - calcificri + lcaz P.C.i.v. Heterogen + 2cazuri + 6 cazuri - iodofilie comp.tis. P.C.oral - omogen + 6 cazuri Datele prezentate, arat drept indicator sugestiv pentru diagnosticul tumorilor embrionare, n variante benigne, prezena unor componente adipoase mixte, heterogene cu componente tisulare reduse cantitativ la care, se pot asocia calcificrile i/sau zonele de degenerescent chistic. Dei nu am ntlnit tipuri maligne ale acestor categorii de tumori, acestea sunt caracterizate prin prezena unor componente tisulare mai extinse i a elementelor de invazivitate, inclusiv a contururilor difuze (129,159,112,192). Tabelul 4.14. Aspecte tomodensitometrice native i postcontrast ale maselor mediastinale adipoase. ASPECTE CT LIPOAME LIPOMATOZE LIPOSARCOAME NATIV - densitate negativ + 3 cazuri +7 cazuri + 1 caz - structur omogen + 3 cazuri + 7 cazuri - septuri interne + 1 caz (fine) + 1 caz (groase) - componente tisulare + 1 caz P.C. - priz s.c. absent 3 cazuri +7 cazuri - priz s.c. comp.tis. +1 caz Masele mediastinale adipoase au fost identificate att n variante benigne ct i maligne. Dac leziunile benigne s-au caracterizat printr-un aspect de mas adipoas, omogen, ovalar sau lobulat, cele maligne au prezentat componente tisulare iodofile i, un aspect neomogen al componentei adipoase cu septuri i travee interne. Aspectele relevate de masele mediastinale adipoase sunt prezentate n tabelul 8.15 i graficul 8.11.
Graficul 4. 11. Aspectele native i postcontrast ale maselor adipoase mediastinale. Datele ilustrate arat c aceste tipuri de leziuni pot prezenta, ca elemente sugestive pentru benignitate, structura omogen cu densitile spontane negative sau prezena unor septuri interne fine fr o priz de contrast semnificativ, n timp ce, prezena componentelor tisulare bine reprezentate, iodofile, a septurilor interne groase i a aspectului heterogen sunt elemente definitorii pentru malignitate. Masele fluide, chistice i pseudochistice au prezentat aspecte variate, dependente de etiologie i statusul evolutiv al acestora. Aspectele ilustrate n cursul examenelor tomodensitometrice sunt prezentate n tabelul 8.16 i ilustrate n graficul 8.12. Astfel, masele mediastinale cu coninut fluid, omogen au fost ntlnit la 41,18% dintre acestea i a inclus chistele congenitale timice, bronhogene i pleuro-pericardice - 35,30% din cazuri, precum i, pseudochiste
- 28 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE pancreatice aflate n faze tardive evolutive - 5.88%, mase care s-au caracterizat prin densiti spontane 0-20U.H., apropiate celor ale apei, trdnd un coninut seros sau cu consisten redus. Celelalte categorii de leziuni fluide mediastinale au prezentat densiti spontane mai crescute, evocatoare pentru un coninut proteic ridicat al coninutului fluid, explicat de circumstanele i mecanismele producerii acestor leziuni - 58, 82 % din cazuri. Dintre acestea, pe primul loc s-au situat abcesele cu 35,30% din cazuri, urmate de achalazii -11,76%, coleciile hematice - 5,88% i pseudochistele pancreatice - 5.88%. Tabelul 4.15. Aspecte CT ale maselor mediastinale fluide, chistice i pseudochistice, identificate ASPECTE CT Chiste Abcese Pseudochiste Colecii Achalazii congenitale mediastinale pancreatice hematice esofagiene (6) (6) (2) O) (2) NATIV DENSITATE - 0-20U.H. + 5 cazuri + 1 caz - 20-40 U.H. +6 cazuri + 1 caz + 1 caz + 2 cazuri STRUCTUR - omogen + 6 cazuri + 4 cazuri + 2 cazuri - heterogen + 2 cazuri + lcaz + 2 cazuri CONTUR, PEREI - nevizualizabili + 5 cazuri + 1 caz - subire + 1 caz + lcaz + 1 caz + 1 caz -gros +5 cazuri + 1 caz + 1 caz - septuri (multiloc.) + 1 caz + 1 caz P.C.I.V.; ORAL - captare i.v. absent + 5 cazuri - captare i.v. + 1 caz parietal + 6 cazuri + 2 cazuri +2 cazuri - captare intralez. + 1 caz - opacifiere p.c.oral + 3 cazuri + 2 cazuri Aspectul heterogen al leziunilor identificate a fost generat de prezena aerului, a sngelui sau a unor componente solide, inclusiv septuri, acest aspect fiind prezent la 29,40% din cazuri, n principal n cazul abceselor, coleciilor sangvine i pseudochistelor pancreatice. Evident aceste categorii de leziuni i achalaziile s-au caracterizat prin prezena unei prize de contrast parietale sau intralezionale, prezent la 64,70% din cazuri. In ceea ce privete opacifierea unor caviti i a unor structuri lichidiene mediastinale comunicante, sau a unor mase cu originea la nivelul tubului digestiv - 29.40% din cazuri, aceasta a obiectivat sursa unor colecii septice mediastinale sau, a certificat prezena sindromului achalazic.
Graficul 4. 12.
Aspecte native i postcontrast CT ale maselor fluide mediastinale
Leziunile vasculare mediastinale au fost prezente la 7, 34% (37) din cazurile incluse n studiu au prezentat, de asemenea, aspecte variate dependente de etiologia, localizarea i statusul evolutiv grefat sau nu de prezena unor complicaii.
- 29 -
Tabelul 4.16. Aspecte CT ale leziunilor vasculare identificate

ASPECTE C.T. Anevrisme Ao toracic (22) Ao Ao Cros ase. desc. Ao (2) (11) (9) +9 +8 +4 +2 +3 +3 +7 +1 +1 +2 +2 +2 +2 +11 +9 +5 +2 +4 +3 +2 +1 +2 +3 +1 Anevrism A.C.C + TA.B.C.F. (1) +1 +1 +2 +2 Malpoziii Ao (2) Alte vase Dilataii AP aberante (2) (2) Varice esofagiene (8)
NATIV - diam. vase. - calcificri par. P.C. - opacif. lumen - omogen - heterogen: - trombus - membr. flotant Alte semne: - revrs. plperic. - deplas. struct.
+2
+8
+1 +1
+8
Graficul 4. 13. Aspectele CT ale leziunilor vasculare identificare Datele furnizate arat posibilitile crescute de caracterizare a leziunilor vasculare cu ajutorul tomografiei computerizate, prin precizarea cu exactitate a unor aspecte morfologice cum ar fi dimensiunile vasculare, starea structurilor parietale, prezena permeabilitii sau existena unor complicaii, ca disecia vascular sau ruptura, cu implicaii prognostice imediate sau tardive n evoluia unor entiti morbide. Examinarea CT a permis caracterizarea anevrismelor de aort toracic sau altor structuri arteriale (A.C.C I T.A.B.C.), cu evaluarea exact a gradului de dilataie la toate cazurile investigate - 62,16%, aprecierea etiologiei dilataiei - ateromatoas - prin decelarea prezenei calcificrilor i caracterizarea morfologic a dilataiei - 56,75% dintre leziunile vasculare; evaluarea posteontrast a certificat prezena trombozei intralumenale la 18,92% dintre aceste dilataii arteriale, reprezentate de cele ale aortei, ale ramurilor acesteia i ale arterelor pulmonare. Prezena complicaiilor ca disecia sau ruptura unor anevrisme au constituit punctul de plecare a investigaiei imagistice, computer tomografia decelnd asemenea leziuni la 21,62% dintre masele vasculare mediastinale, asociate cu revrsat pleuro-pericardic. Caracterizarea structurilor vasculare aberante - 5,40% - artere lusoria sau certificarea naturii vasculare a unor mase mediastinale determinate de malpoziia arcului aortic -5,40% sau dilataii venoase esofagiene - 21,62%, au constituit alte aspecte ale investigaiei tomodensitometrice. 4.4. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC IRM
Datorit posibilitilor de achiziie multiplanar a imaginilor cu un contrast nativ vascular i al esuturilor moi, IRM a fost utilizat pentru decelarea i diagnosticul diferenial al patologiei tumorale i netumorale mediastinale n 30 de cazuri cu mase mediastinale de diverse etiologii. Astfel, dup ce am prezentat o serie de cazuri evaluate IRM, vom face o trecere n revist a patologiei examinate i incluse n studiu. Astfel, examinrile IRM au permis: - evidenierea dilataiilor i a trombozei arterelor pulmonare prin studiile angiografice similare - 1 caz; - cerificarea naturii vasculare a unor vase aberante pe baza signal voidului" nativ i studiile postcontrast lcaz; - 30 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE - aprecierea exact a matricei tumorale cu evidenierea componentei adipoase tumorale, caracterizat prin hipersemnalul nativ n secvenele n ponderaie TI, a componentelor tisulare i chiar a calcificrilor n cazul tumorilor embrionare - 1 caz; - evaluarea comparativ morfologic a tumorilor timice i stabilirea extensiei mediastinale sau la distan n cazul leziunilor maligne timice - 3 cazuri; n cazul timoamelor invazive - 2 cazuri, decelarea invaziei pleurale, pre- sau postterapeutic, a fost corelat cu evoluia ulterioar a cazurilor i apariia altor localizri tumorale (pulm., renal, retroperitoneu, os.), care au necesitat renceperea sau continuarea tratamentului oncologic specific; spre deosebire de acestea tumorile cu extensie limitat mediastinal au prezentat o evoluie postoperatorie favorabil seminom timic; - certificarea originii tiroidiene i afirmarea unor noduli tiroidieni degenerai chistic la un caz de gu multiheteronodular - 1 caz; urmrirea postoperatorie a lojei tiroidiene operate cu evidenierea unor adenopatii metastatice n hipersemnal T2, localizate latero-cervical - 1 caz Figura.8.1. a,b; - caracterizarea matricei tumorale a tumorilor neurogene i a raporturilor acestora cu rdcinile nervoase; afirmarea neurofibroamelor plexiforme n cazul neurofibromatozei i stabilirea unui bilan lezional complet al afectrii nervoase n cadrul acestei maladii, datorit contrastului excelent demonstrat de aceast metod, mai ales n secvenele cu supresie grsoas - 2 cazuri; - stabilirea bilanului lezional al unor tumori pulmonare cu afectarea mediastinului i, demonstrarea interesrii unor structuri vitale, inclusiv a raporturilor cu elementele plexului brahial, n cazul tumorilor apicale; stabilirea extensiei ganglionare prin evidenierea ganglionilor patologici n hipersemnal T2, care, alturi de celelalte criterii morfologice aplicate,au permis pentru afirmarea diagnosticului de adenopatie mediastinal;
Figura 8. 1. (a,b) Secvente coronare, axiale in ponderatie T2 cu si fara saturatie grasoasa gusa multiheteronodulara operata prezenta unui nodul tiroidian istmic de partea stanga cu componente chistice si hipersemnal T2 etichetat drept chist de canal tireoglos nodul degenerat chistic de tip adenomatos - analiza comparativ la unele cazuri a datelor furnizate de tomodensitometrie i IRM n evaluarea extensiei mediastinaie a cancerului bronho-pulmonar i a altor neoplazii cu localizare intra sau extratoracic; n alte cazuri examinarea IRM a coloanei vertebrale toracale a decelat prezena accidental a unor leziuni de tip tumoral cu localizare pulmonar sau mediastinal; uneori sindromul de compresiune medular toracal s-a datorat prezenei unor mase tumorale invazive cu punct de plecare mediastino-pulmonar, iar investigaia IRM a constituit punctul de plecare pentru cea tomografic - total- 12 cazuri;
(a,b) Secventa sagitala STIR la nivelul coloanei cervicale si sectiune CT postcontrast la nivelul toracic sindrom de compresiune medulara C7 prin metastaza osoasa cu tasare maligna a corpului vertebral si bombarea zidului posterior vertebral provenita de la o tumora de lob inferior drept cu adenopatii mediastinale demonstrata ulterior la CT - stadializarea iniial i evaluarea postterapeutic a unor limfoame maligne prin evidenierea semnalului n secvenele native i postcontrast, cu afirmarea aspectelor omogen sau heterogen activ sau inactiv, datorit - 31 -
Figura 8. 2.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE caracteristicilor de semnal, n special n secvenele n ponderaie T2; diferenierea fibrozei de esutul tumoral activ, a permis certificarea unor aspecte ca boal rezidual, recuren, remisie incomplet, remisie complet, boal inactiv, n cadrul bilanului de etap, aspecte care s-au corelat semnificativ cu frecvena recderilor -aspectele reprezentative au fost deja prezentate -7 cazuri.
5. CONCLUZII
Evaluarea mediastinului cu ajutorul metodelor imagistice moderne constituie un deziderat important, cu aplicabilitate n cadrul multiplelor afeciuni ce afecteaz aceast regiune anatomic, n particular, a maselor mediastinale i diverselor procese nlocuitoare de spaiu. Examenul radiologie este completat cu datele furnizate de imagistica modern care ofer o caracterizare suplimentar a maselor mediastinale primitive sau secundare, cantonate la nivelul acestui spaiu, caracterizat prin bogia i multitudinea unor structuri anatomice, cu origini diferite. n acest context, precizarea cu ajutorul imagisticii secionale, a originii, aspectelor morfologice i a raporturilor anatomice, contribuie semnificativ la stabilirea statusului evolutiv i a conduitei terapeutice ulterioare. ncadrarea proceselor nlocuitoare de spaiu mediastinale pe baza densitilor spontane i a caracteristicilor de semnal evideniate, cu ocazia examinrilor computer tomografice, prin rezonan magnetic, n anumite categorii: vasculare, fluide, solide, tisulare, lipomatoase, etc., constituie o prim etap de evaluare a acestora, etap care completat ulterior cu celelalte elemente morfologice, evolutive i evidenierea altor leziuni asociate sau cauzale; toate aceste aspecte integrate ntr-un context clinic evocator, vor contribui n mod determinant la stabilirea naturii acestora i a statusului evolutiv, cu implicaii prognostice imediate sau tardive. Datorit posibilitilor de evideniere a tuturor compartimentelor mediastinale, a caracterizrii maselor tisulare pe baza morfologiei, densitilor spontane i a comportamentului posteontrast, computer tomografia este examenul de elecie in evaluarea maselor mediastinale. Aspectul nativ i posteontrast, raporturile anatomice, localizarea proceselor nlocuitoare de spaiu mediastinale, contribuie n mod indubitabil la ncadrarea acestora ntr-o anumit categorie morbid i afirmarea naturii benigne sau maligne a acestor procese patologice. Prin abilitile de diagnostic, stadializare, cuantificare i urmrire postterapeutic, examinarea computer tomografic permite evaluarea detaliat a maselor mediastinale. Perfecionarea continu, apariia computer tomografiei multislice, dezvoltarea imagisticii prin rezonan magnetic, au determinat creterea capacitii de evaluare a patologiei vasculare, cu adevrate valene comparabile cu angiografa clasic. Astfel, utilizarea unor protocoale de tip angiografic, permite o caracterizare detaliat a maselor i patologiei vasculare cu localizare mediastinal. n cadrul patologiei vasculare, masele cu aceast origine au reprezentat 7,34%; dilataiile aortei toracice i a ramurilor acestora, au reprezentat 62,16% dintre afeciunile vasculare i, 4,56% din totalul maselor mediastinale identificate. Celelalte patologii identificate reprezentate de structurile vasculare aberante, malpoziii sau structuri vasculare aberante mediastinale au fost caracterizate cu succes, prin corelarea datelor furnizate de imagistica secional. Masele fluide, chistice i pseudochistice 3,37%, consecina unor complicaii septice cu localizare mediastinal, a unor procese inflamatorii cu punct de plecare subdiafragmatic sau, a existenei unor chiste congenitale, au putut fi afirmate i difereniate de alte leziuni mediastinale iar, supravegherea i monitorizarea evolutiv a unora dintre aceste leziuni, inclusiv postterapeutic, care a inclus i efectuarea unor manevre intervenionale, a contribuit semnificativ la influenarea sau modificarea conduitei terapeutice a acestor leziuni. Masele adipoase, sau cele mixte, frecvent de etiologie benign, constituie entiti patogenice rare, care pot fi caracterizate morfologic prin imagistica secional; descoperirea unor asemenea procese nlocuitoare de spaiu impune analiza matricei tumorale, analiz care poate fi efectuat, sensibil, prin computer tomografie i rezonan magnetic, eventual complementar i, difereniate de variantele maligne, care pot fi prezente; Procesele nlocuitoare de spaiu mediastinale de tip solid, tisular, au constituit cele mai frecvente mase mediastinale identificate -85,31% din cazuri; dintre acestea adenopatiile tumorale metastatice au reprezentat 72,55% din totalul cazurilor examinate; neoplaziile maligne pulmonare au constituit cea mai frecvent cauz a determinrilor secundare limfo-ganglionare mediastinale - 62,55%, urmate de alte neoplazii cu localizare intra- sau extratoracic - 8,53%, limfoame i leucemii - 7,34%; adenopatiile netumorale au fost i ele prezente la 7.73%; Evaluarea determinrilor mediastinale n cazul neoplaziilor maligne, n particular a cancerului bronhopulmonar, constituie o cerin important pentru stadializarea acestei patologii; dac IRM are avantajul unei acuratei mai crescute n decelarea invaziei locale mediastinale i a ganglionilor patologici, tomografia computerizat permite o evaluare superioar a parenchimului pulmonar i a volumului tumoral, aspecte ce trebuie monitorizate, de asemenea, alturi de cele menionate. Limfoamele maligne hodgkiniene i non-hodgkiniene, leucemiile au determinat afectarea ganglionilor mediastinali la un procent 8,53% din cazurile incluse n studiu; stadializarea iniial, confirmarea histopatologic cu ajutorul metodelor imagistice intervenionale, supravegherea evolutiv i evaluarea postterapeutic, n aceleai
- 32 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE condiii obiective, constituie aspecte importante ale rolului metodelor imagistice n diagnosticul i supravegherea evolutiv a acestor entiti morbide. Este deja cunoscut rolul IRM n monitorizarea posterapeutic a limfoamelor maligne prin cuantificarea esutului rezidual tumoral i diferenierea acestuia de cel fibrotic, inactiv. Aspectele relevate n lucrarea de fa ilustreaz potentele acestei metode n evaluarea limfoamelor maligne, mai ales dup tratamentul specific fiecrui stadiu evolutiv. In acelai context trebuie subliniate valenele ultrasonografiei, care permite o analiz morfologic detaliat a limfoganglionilor periferici, inclusiv cele angioarhitecturale Doppler i n cazul ganglionilor de talie normal; aceste aspecte coroborate obinute prin imagistica secional contribuie semnificativ la diferenierea adenopatiilor maligne de cele benigne, n aprecierea statusului evolutiv al diverselor entiti morbide. In cazul leziunilor timice, a celor cu origine tiroidian, metodele imagistice au demonstrat cu acuratee tipul leziunilor identificate i extensia n cazul leziunilor maligne, contribuind la modificarea conduitei terapeutice i urmrirea rezultatelor acesteia. In cazul maselor mixte i n particular al tumorilor embrionare, caracterizarea imagistic a acestora, att prin computer tomografie ct i prin IRM a permis afirmarea naturii benigne i diferenierea de alte statusuri patologice. Evaluarea imagistic a tumorilor neurogene a fost realizat la 0,79% din totalul maselor mediastinale identificate; reinem valenele IRM n caracterizarea matricei tumorale i a raporturilor locale datorit contrastului tisular superior i achiziiilor multiplanare. In cazul tumorilor esofagiene obiectivate esofagoscopic - 4,16% din cazuri -trebuie subliniat coroborarea metodelor imagistice: ecoendoscopie, computer tomografie, IRM n stadializarea acestor tumori i evidenierea unor complicaii majore. Masele cu coninut adipos - identificate att n variante benigne ct i maligne au fost caracterizate imagistic la 2,18% din cazuri; precizarea naturii acestora i afirmarea unor entiti maligne au constituit aspecte reprezentative ale studiului efectuat. In finalul acestui studiu, trebuie subliniat valoarea metodelor imagistice moderne n evaluarea mediastinului i a diverselor afeciuni cantonate la acest nivel, necesitatea coroborrii datelor obinute prin diverse tehnici imagistice i, nu n ultimul rnd, integrarea permanent a datelor obinute n contextul clinic, eventual consultul interdisciplinar.
- 33 -
6. BIBLIOGRAFIE
I. *** BY THE DIAGNOSTIC IMAGING EDITORIAL STAFF; Form and function fuse in nuclear medicine examinations in Diagnostic imaging Europe, March/Apri 12000; 18-19; *** BY THE DIAGNOSTIC IMAGING EDITORIAL STAFF; Multislice CT hits stride with uses in heart, 2 lungs in Diagnostic imaging Europe, March/ April 2000; 65-70; *** BY THE DIAGNOSTIC IMAGING EDITORIAL STAFF; Multislice CT transforms practice and upgrades 3 patient care in Diagnostic imaging Europe, December 1999;21-23; 4. *** Handbook of teleradiology applications; RSNA St. Joseph, Michigan 1997; 63-73; 5. *** PACS and digital imaging - new directions n European Journal of Radiology Volume 17, Number 1; June 1993;l-2; 6. *** Spiral CT gains ground in viewing lung disease in Diagnostic imaging Europe, March/April 2001; 1618; 7. *** Spiral Ct of the lungs in Advances in CT; 3rd European Scientific User Conference SomatomPlus; Vienna, April 29-30, 1994; 10; 1998; pag. 161-170; 8. ANASTASATU C, BARCAN FL., ESKENASY A; Tumorile mediastinale n PUN R.; Tratat de medicin intern, vol.I, Bolile aparatului respirator; Editura medical; Bucureti 1983; 793-819; 9. ANASTASATU C, BERCEA O., FIERBINEANU O.; Curs de ftiziologie (pentru studeni) ediia lV-a; IMF Bucureti 1986 ; 10. ANTON M., COSTIC L, POPESCU P., ALEXANDRU I.; Semiologie medical voi I; IMF Bucureti 1979 ; 75-78, 149-156 ; 11. ANTON M., COSTIC I., POPESCU P., ALEXANDRU I.; Semiologie medical, vol II; IMF Bucureti 1979 ; 272-277 ; 12 AOKI T., TOMODA Y., WATANABE M., NAKATA H., KASAIT., HASHIMOTO H., KODATE M., OSAKI T , YASUMOTO K.; Peripheral lung adenocarcinoma: correlation of thin-section CT findings with histologic prognostic factors and survival in Radiology Volume 220, Number 3; September 2001; 803-810; 13. APETREIE.; Ecocardiologie; Editura Medical, Bucureti 1990; 247-253; 14. ARDELEAN L., HORVAT T., NEAGU V., VLDEANU C, BARTO D., BUMBEA H., DOROBANTU M.; Manifestare neobinuit a unui limfom non-Hodgkin cu celule mari - Prezentare de caz in Jurnalul de chirurgie toracic, Voi.5, Nr. 1 Ianuarie-Aprilie 2000; 65-71; 15. ARMSTRONG P.; Analysis of the pulmonary hilum: plain filmaand CT n LISSNER I, BAERT AL., POKJESERR, VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR 1991; 19-26; 16 ARNAULD V, MUNIER G , GERBER R., GALLOY MA, CLAUDON M , HOEFEL J.C.; Les pieges de la radiographic pulmonaire normale in Feuillets de Radiologie, Vol. 40, Nr.5, Octobre 2000, 363-376 ; 17 AVILA N.A, KELLY J.A, DWYER AJ., JOHNSON D.L., JONES EC, MOSS J.; Lymphangioleiomyomatosis: correlation of qualitative and quantitative thin-section CT with pulmonary function tests and assessment of dependence on pleurodesis in Radiology Volume 223, Number 1; April 2002;pag.l89-197; 18 BADEA G, BADEA R., VLEANU A, MIRCEA P., DUDEA S.M., Bazele ecografiei clinice; Editura Medical, Bucureti 1994; 72-76; 19. BANCU V. E.; Patologie chirurgical; Editura Didactic i Pedagogic; Bucureti 1979; 118-129, 141-144, 567577; iv/y; 118-129, 141-144, 567-577; 20. BARCAN F.; Afeciunile mediastinului in BARCAN F., POPESCU P., VOICU T ; Diagnosticul radiologie n patologia organelor toracale; Editura Medical; Bucureti 1980; 277-303; 21. BARCAN F.; Diagnosticul diferenial radiologie n patologia organelor toracale; Editura medical; Bucureti 1981; 27-29, 46-49, 82-83, 100-105, 113-118, 132-133, 136, 143-145, 147-148, 163-169, 178-184, 204,206, 208-210, 217,252-253, 254-269; 22. BARCAN F.; Neoplasmul pulmonar n BARCAN F., POPESCU P., VOICU T ; Diagnosticul radiologie n patologia organelor toracale; Editura Medical; Bucureti 1980; 184-203; 23. BARKHAUSEN J., QUICK T.H., LAUENSTEIN T., GO YEN M., RUEHM S.G., LAUB G., DEBATIN J.F., LADD M.E.; Whole body MR Imaging in 30 seconds with real-time true FISP and a continuously rolling table platform: feasibility study in Radiology Volume 220, Number 1; July 2001;pag.252-256; 24. BEIGELMAN C, LEBLOND V. & COLAB; Atypical aspects of intrathoracic posttransplantation lymphoproliferative disorders in European Radiology volume 5, number 3; 1995;319-325; 25. BEJ AN L., GALE ANU M.R.; Mediastinul baze morfologice - practici medico-chirurgicale; Editura Academiei Romane, Bucureti 1997; 26. BEJ AN L.; Bazele anatomice ale plmnului n practica medico-chirurgical; Editura Medical 1978 271283;
- 34 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE 27. BELFIORE G., CAMERA L., MOGGIO G , VETRANI A., FRAIOLI G., SALVATORE M.; Middle Mediastinum lesions: preliminary experience with CT-guided fine-needle aspiration biopsy with a suprasternal approach in Radiology Volume 202,Number 3; march 1997; 870-877; 28. BELLIN M.F., GRENIER P., MARTIN-DDVERNEDIL N.; Rodiology in AIDS; Chapter 28; Volume II; in HOLGER PETTERSSON; A global textbook of radiology; The NICER Centennial Book 1995; 1309-1330; 29. BENOZIO M., GENEVOIS A.; Tumeurs non cardiovasculaires du thorax in BRUNETON J.N., MATTER D., BENOZIO M., SENECAIL B.; Echographie en pathologie tumorale de l'adulte; Masson, Paris-New YorkBarcelone-Milan-Mexico-Sao Paulo 1984, 25-32; 30. BERCEA O.; Sindromul mediastinal n GHRASIM L. ; Medicina Intern - Bolile aparatului respirator; vol.1, cap. XXI; Editura Medical, Bucureti, 1995; 431-446; 31. BHUTANI M.S.; Interventional endoscopic ultrasonography: state of the art at the new milenium; Endoscopy 2000; 32(1): 62-71; 32. BHUTANI MS. Transesophageal endoscopic ultrasound-guided mediastinal lymph node aspiration. Chest 2000; 117(2): 298-300. 33. BICK D., LENZEN H.; PACS the silent revolution in European Radiology Volume 9, Number 6; 1999; 1152-1160; 34. BICK U., HENTSCHEL R., FIEBICH M., MULLER-LEISSE C, ROSS N., WIESMANN W., LENZEN H.,V. LENGERKE H.J., PETERS P.E.; Digital imaging of the chest in newborns: influence of radiation exposure on image quality in European Radiology Volume 3, Number 4; 1993; 350-354; 35. BICK U., LENZEN H.; PACS: The silent revolution in European Radiology Volume 9, Number 6; 1999; 1152-1160; 36. BIRZU L; Radiologie clinic; Editura Didactic i Pedagogic; Bucureti 1980; 100-234, 877-878, 879-880 ; 37 BONOMO L., CICCOTOSTO C, BARTELLI F., BELLELLI M.; Lung cancer in Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 89-102; 38. BONOMO L., GUIDOTTI A., MIGLIORATO L., STORTO ML.; Lymphoma of the chest in Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 177-194; 39. BOYER B., DUBAYLE P., DAVID H., GOASDOUE P.; Sistem de radiologie numrique in Mdecine et armes. Numro Spcial Imagerie Mdicale , Tome 23 , Nr.8, 1995, 707-716; 40. BRTLEANU A., COTUL S., VLDREANU M.; Pneumologie nuclear; Editura Dacia Cluj-Napoca 1983; 194-205,229-231 ; 41. BROWN M.A., SEMELKA R.C., MR Imaging abbreviations, definitions, and descriptions: a review In Radiology Volume 213, Number 3; December 1999;pag.647-662; 42. BULL M.J.; Multislice scans produce fast, high-quality images n Diagnostic Imaging Europe, June 2001; pag 19-22; 43. BURGENER F.A., KORMANO M.; Differential diagnosis in computed tomography; Thieme Medical Publishers, Inc., New York 1996; 222-246; 44. BURGENER F.A., MEYERS P.S., ZAUNBAUER W., TAN R.K.; Differential diagnosis in Magnetic Resonance Imaging; Thieme Medical Publishers, Inc., Stuttgard, New York 2002; 452-489; 45. BURNEA D., POP T.; Explorarea sistemului respirator n POP T.; Medicina nuclear n diagnosticul clinic; Editura Militar Bucureti 1979; 207-240; 46. BUSCH M., DOHMEN TH., DUITMKE E., HUTTERMANN D.; Prognostic factors in the treatment of non-small-cell lung carcinoma in European Radiology, volume 5, number 3; 1995;312-317; 47 BUTfUAU D., ANTOINE E.CH., GOZY M., COEFFIC D., KHAYAT D.; Progress in helical CT in oncology In BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995; 381- 392; 48 BUTHIAU D , BREAU J.L., PIETTE JE., RIXE O., GUINET F, CHAUMIER P., BALDEYROU P.; Pulmonary metastases n BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995; 157-162; 49. BUTHIAU D., COSSET J.M., GIL-DELGADO M., PIETTE JE., PETIT T., VUILLEMIN E.; Hodgkin's disease and non Hodgkin's lymphomas n BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995;333-342; 50 BUTHIAU D., YANA C, ANTOINE EC, LE CHEVALIER T., PIETTE JC, CHAUMIER P., BALDEYROU P., RIXE 0., VUILLEMIN E., KHAYAT D ; Bronchopulmonary cancer n BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer- Verlag; Paris 1995; 143-156; 51. CALETTI G, FUSAROLI P. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2001; 33: 158-166; Pfau PR, Chak A. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2002; 34: 21-28; 52. CALETTI G., FUSAROLI P., BOCUS P.; Endoscopic ultrasonography; Endoscopy 1998; 30: 198-221; 53. CALETTI G., FUSAROLI P.; Endoscopic ultrasonography, Endoscopy 1999; 31: 95-102; 54. CANTO MEF, CHANG KF. Practical guide to using the linear array echoendoscope. In Gastrointestinal Endosonography, Van Damm J, Sivak MV eds, WB Saunders, 1999; 4: 45-66; 55. CRPINIAN C, STAN A.; Patologia chirurgical a mediastinului n CARPINIAN C, STAN A.; Patologia chirurgical a toracelui; Editura Medical, Bucureti 1971; 472-542;
- 35 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE CATALANO MF, NAY AR R, GRESS F, SCHEIMAN J, WASSEF W, ROSENBLATT ML, KOCHMAN M. EUS-guided fine needle aspiration in mediastinal lymphadenopathy of unknown etiology. Gastrointest Endosc 2002; 55(7): 863-869. 57 CATALANO MF, SIVAK MV JR, RICE T, GRAGG LA, VAN DAM J Endosonographic features predictive of lymph node metastasis. Gastrointest Endosc 1994; 40; 442-446; 58. CHAK A.; The radial scanning echoendoscope. In Gastrointestinal Endosonography, Van Damm J, Sivak MV eds, WB Saunders, 1999; 2: 19-27. Chak A. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2000; 32: 146-152; 59. COM AN C, COMAN B.C; Patologia mediastinului n PROCA E.; Patologie chirurgical, volum V, Partea a IlI-a; Editura Medical, Bucureti 1991; 264-303; 60. COMAN C, COMAN B.C.; Anatomia chirurgical a mediastinului n Urgenele medico-chirurgicale toracice; Editura Medical, Bucureti 1989;47-59; 61. COMAN C; Tehnici de chirurgie toracic; Editura Medical; Bucureti 1979; 23-81 ; 62. COULOMB M., FERRETTI G., RANCHOUP Y.; Mediastinum: plain film, CT and MR correlations n LISSNER J., BAERT A.L., POKIESER R, VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR 1991; 1-10; 63. COUSSEMENT A.; L'essentiel du radiodiagnostic pour la prparation de l'internat; P.O. Delaplace 1986; 197-219 ; 64. CUENOD CH.A.; Scanner multidtecteurs n Le Quotidien des Journes Franaises de Radiologie; nr.2; mardi, 24 octobre, 2000; 8 ; 65. DALY B., TEMPLETON P.A.; Real-time CT fluoroscopy: evaluation of an interventional tool n Radiology Volume 211, Number 2; May 1999; 309-315; 66. DANUL C; Metode i tehnici uzuale n rntgendiagnostic; Polirom; Iai 1999; 116-129; 67. DE GEER G.; Benign and malignant mediastinal lesions n SPERBER M.; Radiologie diagnosis of chest disease; Springer-Verlag 1998; 484-500; 68. DE ROSS A.; Magnetic Resonance Imaging of the mediastinum; 51-57; 70 DEROSIER C, CARITU Y , CORDOLIANI YS., VITTE E., GELBERT E, BELIN C, COSNARD G.; IRM fonctionnelle n Mdecine et armes, Numro Spcial Imagerie Mdicale ; Tome 23, Nr. 8, 1995 ; 695-698 ; 71. DEVEREAUX BM, LEBLANC J.S, YOUS1F E, KESSLER K, BROOKS J, MATHUR P et al. Clinical utility of EUS-guided fine-needle aspiration of mediastinal masses in the absence of known pulmonary malignancy. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 56(3): 397-401. 72 DIEDERICH S., LINKT.M., ZHLSDORF H., STEINMEYER E., WORMANNS D., HE1NDEL W.; Pulmonary manifestations of Hodgkin's disease: radiographie and CT findings n European Radiology Volume 11, Number 11; 2001; 2295-2305; 73. DIEDERICH S., WORMANNS D., SEMIK M., THOMAS M., LENZEN H., ROOS N., HEINDEL W.; Screening for early lung cancer with low-dose spiral CT: prevalence in 817 asymptomatic smokers In Radiology Volume 222, Number 3; March 2002; 773-781; 74. DIMAGNO E.P., BUXTON J.L., REGAN P.T. et al. Ultrasonic endoscope. Lancet 1980; I: 629-631; diseases in European Radiology, Volume 8, Number 3; 1998; 335-351; 75. DIVANO L., OSTEAUX M., PEETRONS PH., JEANMART L. ; Corrlation radiologie standard et tomographic compute dans la dmonstration des lignes mdiatinales ; J.Radiol. ; t.64, no.2 ; Masson, Paris, 1983 ; 79-89 ; 76. DODERLINGER RF.; Interventional radiology of the chest: percutaneous procedures n LISSNER J., BAERT AL., PO KIESER H., VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR 1991;pag.l65-176; 77. DONDELINGER RF.; Interventional CT in oncology n BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995; 359-366; 78. DONDELINGER RF.; Interventional radiology of the chest: percutaneous procedures n Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 255-276; 79. DWAMENA BA, SONNAD S.S., ANGOBALDO J.O., WAHL R.L.; Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparison of PET and CT in Radiology Volume 213, Number 2; November 1999; 530-536; 80. EDINBURGH K.J., JASMER RM, HUANG L., REDDY G.P., CHUNG M.H., TOMPSON A, HALVORSEN RA, WEBB W.R; Multiple pulmonary nodules in AIDS: usefulness of CT in distinguishing among potential causes in Radiology Volume 214, Number 2; February 2000; 427-432; 81. EFREMIDIS S.G, VOUGIOUKLIS N.; Pathways of lymph node involvement in upper abdominal malignancies: evaluation with high-resolution CT in European Radiology volume 9, number 5; 1999;868-874; 82. EISENBERG RL.; Clinical imaging an atlas of differential diagnosis; Lippincott-Raven Publishers; Philadelphia, New York 1997; 1-208; 83. EPSTEIN D.M., GEFTER WE.; Computed tomography of the chest in SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 156-176; 84. FALCONE F, FOIS F, GROSSO D.; Endobronchial ultrasound.; 2003; 70: 179-194;. 85. FARRELL M A , McADAMS H P , HERNDON JE., PATZ E.F.; Non-small cell lung cancer: FDG PET for nodal staging in patients with stage I disease in Radiology Volume 215, Number 3; June 2000; 886-890; - 36 56.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE FELD R, PAYNE D, SHEPHERD F A ; Small cell lung cancer m SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1241-1271 ; 88 FELTZ P.J., FEINS RH., STRANG J.G., WANDTKE J.C., JOHNSTONE D.V , WATSON T.J., GOTTLIEB R.H., VOCI S.L., RUBENS D.J.; Detection and diagnosis of nonpalpable supraclavicular lymph nodes in lung cancer at CT and US n Radiology Volume 222, Number 1; January 2002;245-251; 89. FERNANDEZ CRUZ J., GONZALES GARCIA A & COLAB; Pulmonary lymphoproliferative disorders with affinity to lymphoma: a clinicopathoradiologic study of 16 cases in European Radiology volume 3, number 2; 1993;I06-114; 90 FERROZZI F., BOVA D., CAMPODONICO F., DE CHI ARA F., MARINI M , BASSI P.; AIDS-related malignancies: clinico-radiological correlation in European Radiology, volume 5, number 5; 1995;477-485; 91. FISHER M.R; Thorax and heart n RUNGE V.M.; Clinical magnetic resonance imaging; J.B. Lippincott Company Philadelphia 1990; 341-354; 92 FLEISCHMANN D., RUBIN G.D., PAIK D.S., YEN S.Y., HILFIKER P R , BEAULIEU E.F., NAPEL S.; Stair-step artifacts with single versus multiple detector-row helical CT in Radiology; Volume 216, Number 1; July 2000; 185-196; 93. FOORD K.D.; PACS workstation respectification: display, data flow, system integration, and environmental issues, derived from analysis of the Conquest Hospital pre-DlCOM PACS experience in European Radiology Volume 9, Number 6; 1999; 1161-1169; 96 FRIJA J - CHAPITRE THORAX n DOYON D., CANABIS E.-A., IBA-ZIZEN M - T., ROGER B., FRIJA J., PARIENTE D., IDY-PERETTI L; Imagerie par rsonace magntique - formation; 3e dition, Masson, Paris, 2000; 517-578; 97. FRIJA J.; Les autres techniques d'imagerie du thorax n FRIJA J.; Radiologie du thorax; Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 75-90 ; 98. FRIJA J.; Les clichs normaux du thorax n FRIJA J.; Radiologie du thorax; Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 25-58 ; 99 FRITSCHER-RAVENS A, DAVIDSON BL, HAUBER HP et al. Endoscopie ultrasound, positron emission tomography, and computerized tomography for lung cancer. Am J Resp. Crit. Care Med 2003; 168: 1293-1297; 100. FRITSCHER-RAVENS A, PETRASCH S, REINACKER-SCHICK A, GRAEVEN U, KONIG M, SCHMIEGEL W. Diagnostic value of endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration cytology of mediastinal masses in patients with intrapulmonary lesions and non-diagnostic bronchoscopy. Respiration 1999; 66(2): 150-155; 101. FRITSCHER-RAVENS A, SOEHENDRA N, SCHIRROW L et al. Role of transesophageal endosonography-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. Chest 2000; 117: 339-345; 102 FRITSCHER-RAVENS A, SRIRAM PV, BOBROWSKI C et al. Mediastinal lymphadenopathy in patients with or without previous malignancy: EUS-FNA based differential cytodiagnosis in 153 patients. Am J Gastroenterol 2000; 95(9): 2278-2284; 103 FRITSCHER-RAVENS A, SRIRAM PVJ, TOPALIDIS T, HAUBER HP, MEYER A, SOEHENDRA N, PFORTE A. Diagnosing sarcoidosis using endosonography-guided FN A. Chest 2000; 118: 928-35; 104. FRITSCHER-RAVENS A. Endoscopic ultrasound evaluation in the diagnosis and staging of lung cancer. Lung Cancer 2003; 41(3): 259-267; 105. FRONT D., BAR-SHALOM R, MOR M., HAIM N., EPELBAUM R, FREXKEL A, GAITIN1 D., KOLODNY G.M., ISRAEL O.; Hodgkin disease: prediction of outcome with Ga scintigraphy after one cycle of chemotherapy n Radiology Volume 210, Number 2; February 1999; 487-491; 106. FRUSH DP., DONNELLY L.F.; Helical CT in children: technical considerations and body applications n Radiology Volume 209, Number 1; October 1998; 37-48; 107. FUSAROLI P., CALETTI G.; Endoscopic ultrasonography; Endoscopy 2003; 35: 127-135; 108. GALBENU P.; Morfopatologia cancerului bronhopulmonar n HORVAT T., DEDIU M., TRLEA A; Cancerul bronhopulmonar Universul SA Bucureti 2000; 47-71; 109. GAMSU G.; CT and MRI in bronchogenic carcinoma: a diagnostic challenge n BYDDER G., FELIX R., BUCHELER E., DRAYER B P , NIENDORF H P , TAKAHASHI M., WOLF K.J.; Contrast media in MRI; International workshop; Berlin, February 1-3, 1990; Medicom 1990; 267-278; 110. GAMSU G.; Lymph nodes of the mediastinum n MARGULIS AR., GOODING C.A; Diagnostic Radiology; Department of Radiology University of California, San Francisco 1984; 451-458; 111. GAMSU G.; Magnetic resonance imaging of the thorax n SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 175-189; 112. GAMSU G.; The mediastinum n MOSS A.A, GAMSU G., GENANT H.K; Computed tomography of the body with magnetic resonance imaging; W.B.Saunders Company; USA 1992 43-118; 113. GEFTER W.B., STOLPEN AH.; MR imaging of the chest n McCARTY S.M.; Categorical course in diagnostic radiology, body MR Syllabus; RSNA November 28-December 3, 1999; 9-27; 114. GEITUNG J.T., SKLERSTAD L.M., GOTHLIN J.H.; Clinical utility of chest roentgenograms n European Radiology Volume 9, Number 4; 1999; 720-723; 115. GEORGESCU A, LICHTENBERG R, VULPESCU S.; Tehnica radiografic; Editura Medical; Bucureti 1956; 146-148, 227-230; - 37 87
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE 116. GEORGESCU .; Explorarea CT a toracelui n LUNGEANU M.; Manual de tehnic radiologi c; Editura Medical; Bucureti 1988; 505-512; 117. GEORGESCU .; Mediastinul nevascular n TIBERIU POP; Tomografia computerizat de monoemisie i de transmisie; Editura Academiei Romne; Bucureti 1991; 220-224; 118. GEORGESCU .A.; ndreptarul de utilizare corect a tehnicilor radiologice 119. GINSBERG R.J.; Carcinoid tumors n SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1287-1297; 120. GOLDBERG S.N., RAPTOPOULOS V., BOISELLE P.M., EDINBURGH K.J., ERNST A.; Mediastinal lymphadenopathy: diagnostic yield of transbronchial mediastinal lymph node biopsy with CT fluoroscopic guidance-initial experience n Radiology, Volume 216, Number 3; September 2000;764-768; 121. GOLDFARB L.R, ALAZRAKI N.P., ESHTMA D., ESHIMA L.A., HERDA SC., HALKAR RK.; Lymphoscintigraphic indentification of sentinel lymph nodes: clinical evaluation of 0.22-um filtration of Tc99m sulfur colloid n Radiology Volume 208, Number 2; August 1998; 505-510; 122. GOULD P.; FDG-PET offers options for therapy management n Diagnostic Imaging Europe, May 2002; 911; 123. GOULD P.M., BONNER J.A., SAWYER T.E., DESCHAMPS C, LANGE CM., LI H.; Bronchial carcinoid tumors: importance of prognostic factors thatjnfluence patterns of recurrence and overall survival n Radiology volume 208, Number 1; July 1998; 181-185; 124. GRANCEA V.; Bazele radiologiei i imagisticii medicale; Editura Medical Bucureti 1996; 62-122; 125. GRAY H., CARTER H.V.; Gray's Anatomy; PRC 1994; 428-438, 653-654; 126. GREGSON RH; The mediastinum, chapter 12, n SUTTON D.; A textbook of radiology and imaging; Fifth edition; Churchill Livingstone; Edinburgh, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo 1993;part 2 The respiratory system; 337-364; 127. GUPTA S., WALLACE M.J., MORELLO F A , AH RAR K, HICKS M.E.; CT -guided percutaneous needle biopsy of intrathoracic lesions by using the trassternal approach: experience in 37 patients n Radiology Volume 222, Number 1; January 2002; 57-62; 128. HAHN.D.; Mediastinal masses - comparison of CT and MRI n LISSNER J., BAERT A.L., POKIESER H., VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR 1991; 11-18; 129. HAMON-KERAUTRET M., WATTINNE L., DEFONTAINES C, REMY-JARDIN M., REMY J. ; Semiologie tomodensitometrique des masses mediastinals, Feuillets de Radiologie, 32, no.l ; Masson, 1992 ; 132 ; 130. HAYASHI S., MIYAZAKI M.; Thoracic duct: visualisation on nonenhanced MR limphography-initial experience n Radiology, volume 212, number 2; 131. HEITZMAN E.R; Thoracic radiology: the past 50 years in Radiology, Volume 214, Number 2; February 2000; 309-313; 132. HERMANEK P., HUTTER R.V.P., SOBIN L.R., WAGNER G, WITTEKIND Ch.; T.N.M. Atlas, Illustrated Guide to the TNM/p TNM Classification of Malignant Tumours; Fourth Edition Corr.2nd printing 1999; 153-172, 357-371; 133. HEROLD J.C., ZERHOUNI E.A.; The mediastinum and Lungs n JUGGINS C.B., HR1CAK H., HELMS C.A.; Magnetic Resonance Imaging of the Body; 3rd Edition; Lippincot Raven Publishers; Philadelphia, New York; Part IIA; 1997; 317-379; 134. HERRMANN K.A., BONEL R ; Chest imaging with flat-panel detector at low and standard doses: comparison with storage phosphor technology in normal patients n European Radiology, volume 12, number 2; Februarie 2002;3 85-389; 135. HOFFER P.B., GORE J.C., GOTTSCHALK A., SOSTMAN D., ZARET B.L.; 1987 The year book of nuclear medicine; Year Book Medical Publishers Inc. Chicago London Boca Raton 1987; 157-166, 201-218; 136. HOFFMANN U, SCHIMA W., HEROLD C; Pulmonary magnetic resonance angiography n European Radiology, Volume 9, Number 9; 1999; 1745-1764; 137. HOPPER K.D., SJNGAPURI K, FJNKEL A.; Body CT and oncologic imaging n Radiology, Volume 215, Number 1; April 2000; 27-40; 138. HOPPER KD., LUCAS T.A., GLEESON K, STAUFFER J.L., BASCOM R, MAUGER D.T., MAHRAJ R; Transbronchial biopsy with virtual CT bronchoscopy and nodal highlighting n Radiology, Volume 221, Number 2; November 2001; 531-536; 139. HORVAT T., GROZAVU E., SINGER D.; Hematomul limfatic mediastinal; n Jurnalul de chirurgie toracic, Vol. 1, Nr.l, 1996; 63-66; 140. HORVAT T., NICODIM A.; Tratamentul chirurgical n cancerul bronhopulmonar (I); n Jurnalul de chirurgie toracic Voi.4, Nr.l, Ianuarie-Aprilie 1999; 21-32; 141. HORVAT T., NICODIM A.; Tratamentul chirurgical n cancerul bronhopulmonar (II); n Jurnalul de chirurgie toracic. Voi.4, Nr.2, Aprilie-August 1999; 131-146; 142. HORVAT T., NICODIN A., GRIGOROIU M., DAVIDESCU M.; Corelaii imagistice i intraoperatorii n stadializarea TNM a cancerului bronhopulmonar n Jurnalul de chirurgie toracic Voi.5, Nr.l, Ianuarie-Aprilie 2000; 23-31; - 38 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE 143 HUBBARD AM., ADZICK N.S., COMBLEHOLME T.M., COLEMAN E.G., HOWELL L.J., HESELGROVE IC, MAHBOUBI S.; Congenital chest lesions diagnosis and characterization with prenatal MR Imaging in Radiology Volume 212, Number 1; July 1999; 43-48; 144. HUNERBEIN M, GHADIMI BM, HAENSCH W, SCHLAG PM. Transesophageal biopsy of mediastinal and pulmonary tumors by means of endoscopic ultrasound guidance. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116(4): 554-559; 145. JANSSEN J, GREINER L. Basic principles. In Longitudinal Endosonography. Rsch T, Will U, Chang KJ eds, Springer, 2001; 2: 9-10; 146. JANSSEN J, GREINER L. Examination techniques and general principles. Longitudinal Endosonography. Rsch T, Will U, Chang KJ eds, Springer, 2001; 3: 11-19; 147. JOHKOH T., MULLER NX., ICHIKADO K., NISHIMOTO N., YOSHIZAKI K., HONDA O., TOMIYAMA N., NAITOH H., NAKAMURA H., YAMAMOTO S ; Intrathoracic multicentric Castleman disease: CT findings in 12 patients n Radiology, Volume 209, Number 2; December 1998; 477-481; 148. KAMEL E.M., GOERRES G.W., BURGER C, VON SCHULTHESS G.K., STEINERT H.C.; Recurrent laryngeal nerve palsy in patients with lung cancer, detection with PET -CT image fusion-report of six cases n Radiology, Volume 224, Number 1; July 2002; 153-156; 149. KAUCZOR H.-U., VAN BEEK E.; MRI of the chest n REIMER P., PARIZEL P.M., STICHNOTH F.-A.; Clinical MR Imaging - A Practical Approch; Springer-Verlag; Berlin, 2003; 447-468; 150. KLEIN J.S.; Interventional techniques n MOSS A.A, GAMSU G., GENANT H.K; Computed tomography of the body with magnetic resonance imaging; W.B. Saunders Company; USA 1992; 325-341; 151. KOLBENSTVEDT A., SKJENNALD A., HIGGINS C.B.; The lungs and mediastinum; Chapter 18; Volume II; n HOLGER PETTERSSON; A global textbook of radiology; The NICER Centennial Book 1995; 669-772; 152. LACOME P., MOUVIER M., VERDERI-RAUFASTE D., FOSTER D.W., JUDET O., ZAGDANSKI AM., SOURN1A V., FONTANELLE J.P., BISMUTH V.; Masses et pseudo-measses non vasculaires du mediastin n VASILE N.; Tomodensitomtrie corps entier; Editions Vigot; Paris 1990; 66-108 ; 153. LAISSY J.P., BUTHIAU D., REGENT D., ANTOINE E.CH., GOZY M., MALAURIE E., GILDELGADO M., NIZRI D., DURJER C, CHANTELARD J.V., KHAYAT D.; Progress in MR imaging in oncology n BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995; 393-404; 154. LAISSY J.P.; Multidtection: une veritable avance vers l'imagerie volumique en TDM n Journal de radiologie, Tome 81, Nr. 8, Aout 2000;843-844 ; 155. LANDRENEAU R.J., HEZELRIGG S.R, MACK M.J., KEENAN R.J., PERSON P.P.; Video-assisted thoracic surgery for diseases within the mediastinum n SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1810-1816; 156. LANDWEHR P., SCHULTE O., LACKNER K.; MR imaging of the chest: mediastinum and chest wall n European Radiology, Volume 9, Number 9; 1999; 1737-1744; 157. LANGER M., LANGER R; AIDS: Radiologic findings in the thorax and abdomen n European Radiology, volume 3, number 2; 1993;95-l05; 158. LARSEN SS, KRASNIK M, VTLMANN P, JACOBSEN GKJ, PEDERSEN JH, FAURSCHOU P, FOLKE K. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal lesions has a major impact on patient management. Thorax 2002; 57: 98-103. 159. LAURENT F. ; Mediastinal Masses in 5th Radiological Refresher Course, Budapest -Tiffany, 6-9 May, 1996, Syllabus; 24-29; 160. LAURENT P., PARRENS M., JOUGON J., LATRABE V , VERGER B.; Mediastinal masses in Sillabus radiologic-pathologic correlations; Viena; March 7-12 1999; 115-126; 161. LAURENT P.; Mediastinal masses in Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 207-220 ; 162. LESKO N.M., LINK KM.; Mediastinum and lung in STARK D.D., BRADLEY W.G.; Magnetic resonance imaging; Mosby, Inc, 1999; 355-370; 163. LESZCYNSKI S.; Mediastinal lines, stripes and recesses: anatomical correlation with CT and MRI in Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 195-206; 164. LOREN D.E., SEGHAL CM, GINSBERG G.G, KOCHMAN M L . Computer-assisted analysis of lymphnodes detected by EUS in patients with esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc 2002; 56: 742-746. Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 213- 246; 165. MAYR B.; MR analysis of the hilum in LISSNER J., BAERT A.L., POKIESER H., VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus categorical course, ECR 1991; 27-32; 166. McADAMS HP., ROSADO-DE -CHRISTEN SON M., FISHBACK N.F., TEMPLETON P.A.; Castleman disease of the thorax: radiologic features with clinical and histopathologic correlation in Radiology, Volume 209, Number 1; October 1998; 221-228; 167. McFADDEN P.M., JAMPLIS R.W.; Superior vena cava syndrome in SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1716-1723; 168. MIETTINEN OS., HENSCHKE C.I; CT screening for lung cancer coping with nihilistic recommendations in Radiology, Volume 221, Number 3; December 2001; 592-596;
- 39 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE 169. MILLER W.T.; Roentgenographic evaluation of the chest in SHIELDS T. W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 121-155; 170. MISHRA G, SAHAI AV, PENMANN ID, WILLIAMS DB, JUDSON MA, LEWIN DN et al. EUS-FNA: an accurate and simple diagnostic modality for sarcoidosis. Endoscopy 1999; 31: 377-82; 171. MONTAGNE J.P., LE POINTE H.D.; Digital radiology: state of the art in 2000 in Syllabus Pediatric Radiology The State of the Art in 2000; Lisbon, May 22-23, 2000; 43-45; 172. MONTAZEI J.L.; Syndrome mediastinal in FRIJA J.; Radiologic du thorax; 173. MOOG F., BANGERTER M., DIEDERICHS C.G., GUHLMANN A., KOTZERKE J., MERKLE E., KOLOKYTHAS O, HERRMANN F., RESKE S.N.; Lymphoma: role of whole-body 2-deoxy-2-[F-18]fluoroD-glucose (FDG) PET in nodal staging in Radiology, Volume 203, Number 3; June 1997; 795-800; 174. MOOG F., BANGERTER M., DIEDERICHS C.G., GUHLMANN A., MERKLE E., FRICKHOFEN N., RESKE S.N.; Extranodal malignant lymphoma; detection with FDG PET versus CT in Radiology, Volume 206, Number 2; February 1998; 475-481; 175. MOUTAIN C.F., DRESLER CM.; Clasificarea actuala a nodulilor limfatici 176. NAJDLICH P.D.; Magnetic resonance imaging of mediastinal and hilar masses in HIGGINS C, PETTERSSON H.; Chest and Cardiac Radiology, Volume 1; Merit Communications, 1991; 126-161; 177. NAKAZAWA S., Recent advances in endoscopic ultrasonography. J Gastroenterol 2000; 35: 257-260; 178. NICKI N.J., BHUTANI M.S., CATALANO M. et al.; Clinical impact of endoscopic ultrasound: the American Endosonography Club Study. Gastrointest Endosc 1996; 44: 371-377; 179. PANELLI F, ERICKSON RA, PRASAD VM. Evaluation of mediastinal masses by endoscopic ultrasound and endoscopic-guided fine needle aspiration. Am J Gastroenterol 2001; 96(2): 401-408; 180. PATZ E.F., ERASMUS J.J., McADAMS HP., CONNOLLY I.E., MOROM E.M., GOODMAN P.C., LEDER RA., KEOGAN M.T., HERNDON JE.; Lung cancer staging and management: comparison of contrastenhanced and nonenhanced helical CT of the thorax n Radiology, Volume 212, Number 1; July 1999; 56-60; 181. PUNESCU-PODEANU A.; Baze clinice pentru practica medical; Editura Medical; Bucureti 1984; 991-1010; 182. PEDERSEN BH, VILMANN P, FOLKE K, JACOBSEN GKJ, KRASNIK M, MILMAN N, HANCKE S. Endoscopic ultrasonography and real-time guided fine-needle aspiration biopsy of solid lesions of the mediastinum suspected of malignancy. Chest 1996; 110: 539-544; 183. PERLEMUTER L., CENAC A.; Dictionaire pratique de medicine clinique ; Masson, Paris, New York, Barcelone, Milan, 1977 ; 15-24, 41-52, 93-99, 124-128 ; 184. PISTOLESI G.F., PROCACCI C, CAUDANA R, RECLA M., GRASSO G., SIRINGO G.; Anatomie tomodensitomtrique du thorax n VASILE N.; Tomodensitomtrie corps entier; Editions Vigot; Paris 1990; 3766; 185. POP T.; Ecografia clinic diagnostic i intervenional; Editura Medical, Bucureti;1998;148-315; 186. POTEPAN P., MERONI E., SPAGNOLI I., MILELLA M., DANES1NI G.M., LAFFRANCHI A, CIVELLI E., ALLOISIO M., MARIANI L., SPINELLI P., GUZZON A; Non-small-cell lung cancer: detection of mediastinal lymph node metastases by endoscopic ultrasound and CT n European Radiology Volume 6, Number 1; 1996; 19-24; 187. PROCACCI C, BICEGO E., CASARO G., RESIDORI E., MENINI F.; Anatomia del mediastino n PISTOLESI G.F., PROCACCI C; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990; 65-96; 188 PROCACCI C, CESARO G., RESIDORI E., DOMPIERI P., MIOLO R., Patologia diffusa del mediastino n PISTOLESI G.F., PROCACCI C; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990; 325-336; 189. PROCACCI C, DOMPIERI P., BICEGO E., ZONTA L., RESIDORI E., Carcinoma bronco-polmonare n PISTOLESI G.F., PROCACCI C ; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990;379-404; 190. PROCACCI C, MIOLO R., DOMPIERI P., RESIDORI E., ZONTA L.; Patologia espansiva del mediastino in PISTOLESI G.F, PROCACCI e; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990; 291-324; 191. PROCACCI e., MANERA v., RESIDORI E., DOMPIERI P., GRAZIAN1 R; Patologia dei linfonodi in PISTOLESI G.F., PROCACCI C ; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990; 291-324; 192. PROKOP M., GALANSKI M., VAN DER MOLLN A., J., SCHAEFER-PROKOP C; Spiral and Multislice computed tomography of the body; Georg Thieme Verlag, Stuttgard; 2003; 279-405; 193. PUTNAM J.B., ROTH J.A; Secondary tumors in the lungs in SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1334-1352; 194. RAHMOUNI A, DIVINE M., LAP AGE E., JAZAERLI N., BELHADJ P., GOLLI M., REYES F, VASILE N.; Mediastinal lymphoma: quantitative changes in gadolinium enhancement at MR Imaging after treatment n Radiology, Volume 219, Number 3; June 2001; 621-628;
- 40 -
DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE RAHMOUNI A; DIVINE M., LEPAGE E., JAZAERLI N., BELHADJ K, GAULARD P., GOLLI M., REYES F, VASILE N.; Mediastinal lymphoma: quantitative changes in gadolinium enhancement at MR Imaging after trreatment in Radiology Volume 219 Number 3; June 2001; 596-610; 196. RANG A V.; Anatomia omului, vol II, Viscre, Volumul 1. Viscerele toracelui; I.M.F. Bucursti 1980 ; 3743, 50-58, 87-95, 114-119, 133-136 ; 197. RAPPAPORT DC, CHAMBERLAIN D.W., SHEPHERD F.A., HUTCHEON M A ; Lymphoproliferative disorders after lung transplantation: imaging features in Radiology, Volume 206, Number 2; February 1998; 519-524; 198. RAPP-BERNARDT U., WELTE T., DOCHRTNG W., KROPF S., BERNARDT T.M.; Diagnostic potential of virtual bronchoscopy: advantages in comparison with axial CT slices, MPR and mlP? n European Radiology, Volume 10, Number 6; 2000; 981-988; 199. RAVIN CE., CHOTAS H.G.; Chest radiography n Radiology, Volume 204, September, 1997; 593-600; 200. RAVIN C.E.; Future directions in pulmonary imaging n Radiology, Volume 206, Number 1; January 1998; 9-13; 201. REMY-JARDIN M., REMY J., ARTAUD D., FRIBOURG M., DUHAMEL A.; Volume rendering of the tracheobronchial tree: clinical evaluation n Radiology; Vol.208; no.3; September 1998; 761-770; 202. REMY J., REMY-JARDIN M., ARTAUD D., FRIBOURG M; Multiplanar and three dimensional reconstruction techniques in CT: impact on the chest diseases - n European Radiology;vol.8, nr.3; 1998; 335351; 203. REMY J., REMY-JARDIN M.; Le dpistage du cancer bronchique: que faut -il penser ? n Quotidien ds Journes Franaise de Radiologie ; no.3 ; 2000 ;2 ; 204. REVEL M.P.; Exploration du nodule pulmonaire solitaire n Le Quotidien des Ioumees Fransaises de Radiologie; nr.3; mercredi, 25 octobre 2000; 1 ; 205. RIDDEL A.M., MOORE N.R.; Multislice CT heralds new reality in body imaging in Diagnostic imaging Europe, May 2001; 35-39; 206. ROBERTS S.A. Obtaining tissue from the mediastinum: endoscopic ultrasound guided transoesophageal biopsy. Thorax 2000; 55: 983-985; 207. ROSADO DE CHRISTEN SON M.L.; Tumors of the lung, pleura and chest; Sillabus radiologiepathologie correlations; Viena; March 7-12 1999; 208. SAVTTER-B1L MI, LIEBERMEISTER E., PETER J., HEINZE H.G.; Improvement of radiotherapy planning in breast cancer by internal mammary lymphoscintigraphy in European Radiology Volume 4, Number 1; 1994;pag. 18-22; 209. SCHUBIGER 0., FRIEDRICH M., V ALA V ANIS A, LANGER M., POKIESER R , HAGEN B., RODL W.; Iotrolan in head and body CT European experience in European Radiology Supplement 2 to Volume 5, 1995; S54-S57; 210. SEGAL V.; Les tumeurs in FRIJA J.; Radiologie du thorax; Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 247278; 211. SEGAL V.; Nodules pulmonaires n FRIJA J. ; Radiologie du thorax; Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 167-176 ; 216. SELTZER S.E., JUDY P R , FELDMAN V., SCARFF L., JACOBSON F.L.; Influence of CT image size and format on accuracy of lung nodule detection in Radiology Volume 206,Number 3; March 1998; 617-622; 217. SENAC J.P., GIRON J., BOVSQUET c, MARMOVSET E., SERRES-COVSINE O.; Cancer of the lung. Part 1: Diagnosis and staging for the local extent of primary tumour (T Category) in LISSNER J., BAERT AL., POKIESER H., VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR, 1991; 33-42; 218. SERNA D.L., ARYAN H E . , CHANG K.J., BRENNER M, TRAN L.M., CHEN J.C., An early comparison betwen endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and mediastinoscopy for diagnosis of mediastinal malignancy. Am Surg. 1998; 64(10): 1014-1018; 219. SHETH S., HAMPER V., STANLEY D.B., WHEELER J.H., SMITH P A ; VS guidance for thoracic biopsy: a valuable alternative to CT in Radiology, Volume 210, Number 3; March 1999; 721-726; 220. STROHM W.D., PHILLIP J., HAGENMULLER F., CLASSEN M.; Ultrasonic tomography by means of an ultrasonic fiberendoscope. Endoscopy 1980; 12: 241-244; 221. WEGENER O.H.; Ganzkorper - computer tomographic; Blackwell Wissenschaft; Berlin 1992; 503-512; 222. WHITE P, ETTINGER D.S., Tissue is the issue. Is endoscopic ultrasonography with or without fine needle aspiration biopsy in the staging of non-small cell lung cancer an advance? Ann Intern Med 1997; 127: 643-645; 223. WIERSEMA M.J., VAZQUEZ-SEQUEIROS E, WIERSEMA L.M.; Evaluation of mediastinal lympadenopathy with endoscopic US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology 2001; 219: 252-257; 224. WIERSEMA MJ. The linear array echoendoscope. in Gastrointestinal Endosonography, Van Damm J, Sivak MV eds, WB Saunders, 1999; 3: 29-43. 195.
- 41 -

Diagnostic Imagistic Al Maselor Mediastinale

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diagnostic Imagistic Al Maselor Mediastinale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

CONDUCTOR TIINIFIC, PROF. UNIV. DR. ANDREI BONDARI

DOCTORAND Dr. DAN VASILE MOROANU

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

2.1.1. Analiza primar a lotului studiat

50-59 ani 10 5 6 2 137 160

60-69 ani 12 1 3 2 121 139

2.1.2.1. Examenul radiologic 2.1.2.1.1. Radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonar

2.1.2.2. Examenul ecografic 2.1.2.2.1. Ecografia percutan

2.1.2.3. Examenul computer tomografic

2.1.2.4. Examinarea prin rezonan magnetic

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

3. REZULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA LOR

TIPURI DE MASE MEDIASTINALE

Mase cu aspect fluid, chistic Mase cu coninut adipos

Graficul 3. 1. Tipurile de mase mediastinale identificate la lotul studiat - 504 cazuri.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Graficul 3. 2. Tipuri de leziuni vasculare identificate la lotul studiat.

Graficul 3. 3. Repartiia pe tipuri i grupe de vrst a leziunilor mediastinale identificate.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Graficul 3. 7. Repartiia maselor mediastinale tisulare, solide la lotul studiat

Graficul 3. 8. Tipuri de mase mediastinale identificate la nivelul jonctiunii cervico-mediastinale

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Graficul 3. 9. Repartitia maselor mediastinale la nivelul spatiului prevascular (105 cazuri)

Repartiia maselor mediastinale localizate le nivelul unghiurilor cardio-frenice anterioare.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Repartiia maselor mediastinale la nivelul unghiurilor costo-vertebrale

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Distribuia maselor mediastinale identificate la nivelul spaiului sub i retrocarinar.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

4. DISCUII 4.1. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC

4.1.1. Leziuni vasculare mediastinale

4.1.2. Masele fluide chistice i pseudochistice

ACHALIZIE (2) Unilateral +11,76%

Omogena +5,88% Heterogena +5,88% Paravert. +11,76% Omogena +5,88% Heterogena

CHISTE TIMICE (1)

ACHALIZIE (2) +5,88% Paravert. +11,76% Bilateral +11,76% +5,88%

4.1.3. Masele adipoase mediastinale

4.1.4. Masele mediastinale cu coninut mixt

4.1.5. Masele tisulare, solide

4.2. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC ULTRASONOGRAFIC

Absenta focala a perfuziei Deplasarea vaselor intraganglionare

Graficul 4. 1. Criterii de malignitate la nivelul angioarhitecturii intraganlionare

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

4.3. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC COMPUTER TOMOGRAFIC

Cancere bronho-pulmonare stadializate

- III B; 76; 28%

- IIIA; 89; 33%

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Graficul 4. 3. Rezultatele stadializrii ganglionare la cele 269 de cazuri de cancere bronho-pulmonare

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Graficul 4. 7. Comportamentul nativ si postcontrast al adenopatiilor identificate cu ponderea

Graficul 4. 8. Raporturile tumorilor maligne esofagiene la lotul studiat cu structurile mediastinale

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Tabelul 4.10. Aspecte tomodensitometrice ale leziunilor timice identificate

Aspecte native i postcontrast CT ale maselor fluide mediastinale

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Tabelul 4.16. Aspecte CT ale leziunilor vasculare identificate

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE