POLITRAUMATISMELE

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

 Cadru nosologic
• Entitate complexă lezională evolutivă rezultată din
acţiunea unei multitudini de agenţi vulneranţi (fizici,
mecanici, chimici)

• afectează minim două regiuni anatomice, dintre care

cel puţin una determină prognosticul vital imediat prin
perturbari majore ale funcţiilor respiratorie şi/sau
circulatorie

• principala cauză de deces la populaţia sub 40 ani

• 20-25% din totalul traumelor

Terminologie : “multiple trauma patient”

 Clasificarea etiologică a
politraumatismelor
• Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim)
• Accidente de muncă
• Heteroagresiuni
• Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau
heteroagresiuni)
• Accidente casnice
• Accidente recreaţionale sau de sport
• Traume de război
• Catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de
teren)
 Fiziopatologie

cascade de modificări neuroendocrine, metabolice,

imunologice, ale coagulării, care duc la instalarea
şocului posttraumatic sau pot culmina chiar cu
sindromul de insuficienţă pluriviscerală (MSOF)

• şocul hemoragic - cel mai frecvent întâlnit

• şocul cardiogen (leziuni miocardice, teren cardiac
preexistent)
• şocul neurogen (în leziuni medulare)
 Evaluarea şi îngrijirea
politraumatizatului
• evaluarea funcţională şi tratarea imediată a insuficienţelor
vitale (respiratorie/circulatorie)
• diagnosticul anatomoclinic al leziunilor traumatice şi al
statusului biologic preexistent
• ierarhizarea tratamentului leziunilor

Faza prespitalicească Faza de spital

 Faza prespitalicească
Îngrijirea primară
1. prevenirea apariţiei de noi victime (semnalizarea locului accidentului, echipe speciale
– SMURD, descarcerare)

2. identificarea altor victime

3. evaluarea căilor aeriene, nivelului conştienţei şi controlul coloanei cervicale

înainte, în timpul şi după descarcerare
Manevre terapeutice pentru căile aeriene:
◦ ridicarea şi proiectarea anterioară a mandibulei
◦ se curăţă căile aeriene de secreţii, sânge, corpi străini
◦ se ventilează pacientul pe mască – balon Ruben
◦ intubaţie oro- sau nazotraheală (apnee, hipoxie, şoc sau comă)
◦ manevre speciale (cricotiroidotomie sau traheostomie)

4. evaluarea respiraţiei şi circulaţiei → suport vital de bază (Basic Life Support =

BLS)
 Pacient neresponsiv?

Deschide căile aeriene

NU respiră

B 2 respiraţii
L
S
Verifică puls central
Puls absent
2 respiraţii
30 compresii toracice

Defibrilare, echipă de resuscitare,

transport
Trusă de defibrilare automată
portabilă
 Faza prespitalicească
Îngrijirea secundară
• în ambulanţă pentru pacienţii critici
• la locul accidentului pentru ceilalţi

Constă în:
• verificarea semnelor vitale
• montarea a cel puţin 1-2 linii venoase periferice – începerea reechilibrării
hidroelectrolitice
• oxigenoterapie
• controlul hemoragiilor externe prin compresiune, garou
• obţinerea istoricului accidentului
• examen fizic complet al bolnavului
• scurt examen neurologic
• bandajarea şi imobilizarea fracturilor
• se continuă monitorizarea, reevaluarea şi reechilibrarea pacientului
 FAZA SPITALICEASCĂ
CENTRE SPECIALIZATE DE TRAUMĂ

Principii
• echipe multidisciplinare
• algoritmi de îngrijire şi resuscitare
• supoziţia de cea mai severă leziune
• tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic
• examinare sistematică după stabilizarea pacientului
• reexaminare frecventă
• investigarea paraclinică şi monitorizarea pacientului
UPU CONSTANŢA
 Îngrijirea primară
• Suportul Vital Avansat (Advanced Life Support -
ALS) constituie ABCDE-ul îngrijirii în traume şi
cuprinde următoarele secvenţe:
A. (Airway)
B. (Breathing)
C. (Circulation)
D. (Disability)
E. (Exposure)
 Pacient neresponsiv

A Deschide căile aeriene

L Verifică semnele vitale

S Cheamă echipa de resuscitare

RCP 30:2
Până la ataşarea monitorului/defibrilatorului

Evaluează ritmul cardiac

Defibrilare
Non-defibrilare
Tahicardie ventriculară
Asistolă
Fibrilaţie ventriculară

1 şoc electric
150-360 J bifazic
În timpul RCP:
-Corectează cauzele reversibile
-Verifică poziţia electrozilor
Reia CPR 30:2 -Verifică calea I.V. şi oxigenul Reia CPR 30:2
pentru 2 min. -Adrenalină la fiecare 3-5 min pentru 2 min.
-Amiodaronă, atropină, magneziu
-Compresii neîntrerupte atunci
când calea aeriană este asigurată
 A - airway
• menţinerea permeabilităţii căilor aeriene concomitent cu
controlul coloanei cervicale
Elementele clinice importante : anxietate, stridor, „setea de
aer”, deviaţia traheei, folosirea muşchilor respiratori
accesori, retracţia sternului şi a regiunii supraclaviculare,
cianoză

Măsuri:
• ridicarea şi proiecţia anterioară a mandibulei, intubaţie
orofaringiană cu pipă Guedl
• extragerea corpilor străini, a sângelui/secreţiilor
• intubaţie orotraheală, nazotraheală
 B - breathing
Evaluarea respiraţiei şi ventilaţiei se face prin:
• expunerea toracelui
• observarea ratei şi profunzimii respiraţiilor
• inspectarea şi palparea toracelui (traumatopnee, volet costal, plăgi
penetrante, emfizem subcutanat)
• auscultaţie (murmur vezicular diminuat sau abolit în revărsate pleurale)

Măsuri:
▪ oxigenoterapie
▪ rezolvarea revărsatelor pleurale
▪ „sigilarea” unui pneumotorax deschis
 C- circulation
Evaluarea circulaţiei şi controlul hemoragiilor
• Evaluarea circulaţiei se face prin coroborarea următoarelor date clinice: puls, presiune
arterială, culoarea tegumentelor, reumplerea capilară, detectarea hemoragiilor
exsanguinante.
• Instabilitatea hemodinamică se traduce prin TA<10mmHg, puls>120/min.

Principalele cauze de hipotensiune-şoc sunt:

-hipovolemia, având sursă de sângerare: toracică, intraperitoneală, fracturi ale extremităţilor,
externă
-şocul mediastinal
-ischemia miocardică acută
-hipotermia
-leziuni cerebro-medulare

• Terapia hipovolemiei în departamentul de urgenţă include pornirea a cel puţin două linii
intravenoase pe catetere groase, perfuzii/transfuzii, controlul sângerării prin
compresiune directă, transport rapid în sala de operaţii
Resuscitarea volemică

• Soluţii cristaloide: Glucoză, Ringer,

Ringer-lactat

• Soluţii coloide – plasma expanders:

Gelofusine, Voluven, Dextran

• Transfuzii de sânge integral şi

produse de sânge: plasmă, MER,
MT

• Medicaţie vasopresoare şi inotrop

pozitivă
 D - disability
Evaluarea statusului neurologic se
bazează pe scorul Glasgow (GCS- spontan
la comandă vocală
4
3
Deschiderea ochilor
la stimul dureros 2
Glasgow Coma Scale) deloc 1

orientat 5
Punctaj 15 = pacient conştient confuz 4
Răspunsul verbal cuvinte neadecvate 3
Punctaj 13-14 = răspunsuri discret întârziate sunete 2
nimic 1
Punctaj 9-12 = tulburări de conştienţă
(somnolenţă, confuzie, obnubilare)
execută comenzi 6
Punctaj 8 = comă superficială grd. I localizează durerea 5
retrage la durere 4
Punctaj 6-7 = comă grd. II Răspunsul motor
flexie la durere 3
extensie la durere 2
Punctaj 4-5 = comă grd. III nimic 1
Punctaj 3 = comă profundă
 E - exposure
Examinarea completă a pacientului:
– se constată leziunile cranio-cerebrale
– se reexaminează toracele
– se examinează abdomenul
– se completează evaluarea neurologică cu examenul
coloanei vertebrale şi a nervilor periferici
– se diagnostichează eventualele fracturi
– se examinează leziunile de ţesut moale
 Bilanţul lezional :
 rapid
 exact
 fără riscuri suplimentare pentru pacient
Continuă susţinerea funcţiilor vitale
Cât mai multe investigaţii în camera de resuscitare
Ora de aur - “Golden hour”

Corectarea parametrilor fiziologici să se facă

într-un timp cât mai scurt (în prima oră):
 oxigenare, presiuni de perfuzie, combaterea
edemului cerebral, corectarea hipovolemiei
 Îngrijirea secundară
• examene paraclinice şi imagistice
• se montează sondă urinară
• sondă de aspiraţie nazogastrică (în traumatismele
abdominale)
• se reduc fracturile, se pun atele
• se administrează antibiotice, antialgice
• se realizează profilaxia antitetanică
• se cer consulturile de specialitate (chirurgical,
neurochirurgical, ortopedic, etc.)
 Îngrijirea terţiară (definitivă)
Implică din nou reevaluare urmată de tratament de specialitate al leziunilor

Internare în Terapie Intensivă a pacienţilor critici

Cheia acestei etape o constituie prevenirea instalării MSOF prin:

▪ recunoaşterea promptă a leziunilor

▪ rezolvarea fracturilor şi plăgilor în primele 24 de ore
▪ reechilibrare hemodinamică
▪ antibioterapie profilactică
▪ calitatea tratamentului chirurgical
▪ suport ventilator
▪ mobilizarea pacientului
▪ instituirea cât mai rapid a nutriţiei enterale
 Explorarea paraclinică a
politraumatizatului
• Analize de laborator: grup sanguin, HLG, alcoolemie, electroliţi, uree, creatinină,
glicemie, EAB, gaze sanguine, teste toxicologice

• Echografia abdominală este un examen fiabil şi uşor de efectuat putând decela leziuni
ale organelor parenchimatoase şi prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală

• Protocolul FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) – în camera de

resuscitare, este o explorare limitată doar la a identifica prezenţa lichidului liber
intraperitoneal

• Tomografia computerizată - la pacientul stabil hemodinamic

Total body CT - scan: cap, coloana cervicală, torace, abdomen
• Examenul radiologic oferă informaţii în legătură cu leziunile osoase
– în traumatismele toracice este metoda de elecţie pentru evidenţierea fracturilor costale şi a
revărsatelor pleurale
– în traumatismele craniocerebrale radiografia craniană şi de coloană cervicală poate evidenţia
traiectele de fractură
 Scoruri traumatice
Anatomice - AIS, ISS
• Abbreviated injury scale (AIS)
• Injury severity score (ISS)

Fiziologice - RTS, APACHE

• Revised Trauma Score (RTS)
• Glascow coma score (GCS)
• Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-
(APACHE)
Combinate
• Trauma and Injury Severity Score - (TRISS)
 Revised Trauma Score (RTS)

GCS TAs Rata Valori

respiratorie codificate
13-15 89 10-29 4
9-12 76-89 9 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 2
3 0 0 1

Valoarea codificată 4 reprezintă normalul. Orice valoare sub 4

indică necesitatea îngrijirii într-un centru specializat de traume.
 Duzina “ucigătoare”
Cele 6 letale:
• Obstrucţie aeriană
• Pneumotoraxul sufocant
• Tamponada cardică
• Pneumotoraxul cu supapă
• Hemotoraxul masiv
• Voletul costal

Cele 6 ascunse:
• Ruptura de aortă toracică
• Ruptura de trahee sau bronhii
• Contuzia miocardică
• Ruptura de diafragm
• Plaga de esofag
• Contuzia pulmonară
 Prognostic
• Prima îngrijire acordată (la locul accidentului şi în drumul
spre spital)

• Durata transportului

• Factori ce ţin de organismul gazdă (vârstă, comorbidităţi)

• Severitatea leziunilor

• Calitatea îngrijirii definitive

 Letalitate

Decese Perioadă Cauze

50% Primele 30 min. Leziuni complexe, fatale

30% Primele 4 ore Tulburări hemodinamice

Politraumatizat precoce majore, insuficienţă
respiratorie
20% Perioada MSOF, sepsis, embolie
politraumatizatului tardiv pulmonară