Anafilaxia reacia acut de hipersensibilitate imediata antigen anticorp manifestata clinic sub diferite forme de la forma usoara la severa

ra si cu potential letal

ocul anafilactic reacie de hipersensibilitate imediat brutala, dramatica, cu prabusire hemodinamica si insuficienta respiratorie dupa intrarea in organism a oricarei substante, mai ales proteice, care provoaca eliberarea de mediatori chimici. Socul anafilactic este deci o anafilaxie severa cu prabusire cardio-circulatorie si respiratorie.

Reacia anafilactoid (pseudoalergica) reacie clinic greu de deosebit de anafilaxie, n care mecanismul este non-imunologic (mediatorii chimici sunt eliberati prin actiunea directa a substantelor alergene pe mastocite, fara sensibilizarea prealabila de catre IgE). Este o reactie dependenta de doza, care mimeaza o reactie alergica si apare la primul contact cu substanta (drogul), fara sensibilizare in prealabil. Susceptibilitatea la aceasta reactie ar fi determinata de factori genetici si de mediu

Simptomele principale ale anafilaxiei sunt: - urticaria - obstrucia respiratorie - colapsul vascular. n general debutul instalrii reaciilor alergice variaz ca timp, de la debut acut dramatic pn la zile sau mai mult. Timpul de 30 minute este cel afectat reaciilor la substanele administrate parenteral.

Reaciile pot fi fatale, medii sau uoare. Reaciile alergice se manifest pe diferite sectoare ale organismului: - cutanat - cardio-vasular - respirator - gastrointestinal, separat sau n combinaii.

 Cutanat: - nroire tegumentar - urticarie generalizat - angio-edem - conjunctive injectate - paloare i cianoz

 Cardio-vascular: tahicardie, hipotensiune, oc - sunt cele mai comune i uneori singurele manifestri Respirator: rinit, bronhospasm, edemspasm laringian Gastro-intestinal: greuri, vrsturi, crampe abdominale, diaree

 Alte simptome: team, gust metalic, senzaie de nbuire, tuse, parestezii, artralgii, convulsii, tulburri de hemostaz, pierdere de cunotin. Edemul pulmonar este de obicei o constatare postmortem.

http://www.youtube.com/watch?v=TTcL7u05 aUU http://www.youtube.com/watch?v=y3bOgdvV -_M

GRAD severitate
Grad I

Simptome

Masuri

-stranut, intrerupera injectarii -cascat - pastrare acces I.V. -tuse - atiemetice (Triflupromazin -eritem, Odansetron ) -Cresterea temperaturii -greata , voma - transpiratii reci

GRAD severitate
Grad I

Simptome

Masuri

- rush cutanat - prurit - urticarie - edeme palpebrale

- blocante H1si H2 : Clemastin (Tavegyl R) 2 - 4 mg (1-2 fiole) Dimetinolon maleat (Fenisil R) 4 8 mg (1-2 fole) Cimetidina 200 - 400 mg (1-2 fiole ) lent I.V. - glucocorticoizi la nevoie, I.V. Predisolon 250 mg

GRAD severitate Grad I I

Simptome hipotensiune

Masuri - pozitie intinsa pe pat - aer proaspot - O2 terapie (masca, ochelari) - PEV rapida, NaCl 0,9% Ringer, HES

bradicardie

- ATROPINA 0,5 - 3 mg I.V.

GRAD severitate Grad I I

Simptome dispnee tuse spastica

Masuri - bronhodilatator aerosoli 1-2 puffuri - AMINOFILINA 240 mg iv lent - Glucocorticoizi (efectiv dupa 10- 15 minute) Predisolon 250 mg sau similar - O2 pe masca pozitie semiszind - sedare MIDAZOLAM 2-3 mg DIAZEPAM 5 mg I.V.

GRAD severitate Grad I I I

Simptome OC Tahicardie Prabusirea T.A.

Masuri - monitorizare - APEL echipa ATI - O2 pe masca - perfuzie rapida,1,5- 2 litri NaCl 0,9% , Ringer, HES - ADRENALINA in spray -2 puffuri -ADRENALINA i.V. 0,1-0,3 mg sonda IOT doza dubla se mai citeaza I.M. ,S.C. si in plexul venos subglotic - Blocante H1 si H2( vezi mai sus ) - Glucocorticoizi (efectivi in 10 -15 minute) Prednisolon 1000 mg I.V., sau Hemisuccinat de hidrocortizon 7mg/kgc - DOPAMINA perfuzabil 50mg (2 fiole)/ 500ml 15-30 pic/min ; dozaj dupa efect - NORADRENALINA perfuzie daca cele de mai sus nu au efect

GRAD severitate Grad V I

Simptome STOP cardiorespirator

Masuri Resuscitare Cardiorespiratorie imediat

Reprezint paii vitali care trebuiesc urmai pentru o resuscitare reuit: 1. Recunoaterea imediat a urgenei si apel pentru ajutor calificat (telefoneaz la 112). 2. nceperea manevrelor de resuscitare ct mai rapid; resuscitarea imediat poate dubla sau tripla supravieuirea dup un episod de fibrilaie ventricular 3. Defibrilarea ct mai rapid: resuscitarea imediat i defibrilarea poate determina o rat de supravieuire de 49-75%. Fiecare minut de ntrziere duce la scderea supravieuirii cu 10-15% . 4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat

Resuscitarea asigur un debit cardiac mic dar esenial ctre inim i creier. Aceasta crete probabilitatea transformrii unei fibrilaii ventriculare n ritm sinusal. Compresiile toracice sunt deosebit de importante dac nu poate fi aplicat un oc n primele 5 minute dup stop.

A. - Airway B. - Breathing C. - Circulate: masaj cardiac (15:2; 5:1) D. - Drugs E. - EKG F. - Fibrillation G. - Gauging (Evaluare) H. - Human Mentation I. - Intensive Care

Fa de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezint mai multe modificri iar cele mai importante sunt enumerate mai jos: 1. Recunoaterea imediat a urgenei stopul cardio-respirator (SCR) prin faptul c pacientul nu rspunde la stimuli i nu prin cutarea pulsului. 2. Masajul cardiac extern (MCE) iniiat rapid, meninut continuu, 100/min, n mijlocul sternului, cu un raport compresii/respiraii 30:2 element esenial n RCR, mai important dect ventilaia artificial. 3. Defibrilarea: n FV sau tahicardia ventricular (TV) fr puls: ct mai precoce; 360 J din start la defibrilatoarele unipolare; un singur oc. 4. Droguri: renunare la adrenalin n doze mari amiodarona antiaritmic de prim intenie n cazul FV refractare la 3 ocuri electrice 5. Hipotermia moderat postresuscitare

1. 2.

Verific sigurana mediului/locului Verific daca victima rspunde: scuturare umeri suntei bine / totul e n regul?

3. a) Dac pacientul rspunde: se las pacientul n poziia gsit se reevalueaz starea pacientului periodic b) Dac pacientul nu rspunde: strig dup ajutor poziionare n decubit dorsal i se elibereaz cile aeriene (o mn se poziioneaz pe fruntea pacientului i se pune capul n hiperextensie, n timp ce cu cealalt mn se ridic madibula)

4. Verific dac pacientul respir: privete (se urmresc micrile toracelui) ascult (se ascult cu urechea poziionat n dreptul gurii pacientului) simte n primele minute dup un stop cardiac, victima poate s respire foarte superficial sau foarte neregulat. Nu trebuie confundat acest mod de respiraie cu cel normal, de aceea pacientul nu trebuie evaluat mai mult de 10 secunde iar dac exist dubii asupra modului n care respir pacientul trebuie luat o atitudine conform cu cea din cazul n care pacientul nu respir.

5. a) Dac respir normal: se aeaz n poziia de siguran apel pentru ambulan evaluare continu b) Dac nu respir normal: trimite dup sau cheam ambulana masaj cardiac extern se poziioneaz minile n centrul toracelui victimei se comprim sternul aproximativ 4-5 cm frecvena compresiilor: 100/min

6. a) Se combin compresiile toracice cu ventilaia artificial dup 30 de compresii toracice se elibereaz cile respiratorii i se penseaz nasul se execut 2 respiraii succesive se continu cu alternana compresii:respiraii 30:2 se ntrerupe resuscitarea numai dac pacientul respir normal

6. b) Numai masajul cardiac extern, fr ventilaie artificial (gur la gur sau gur la nas) este considerat acceptabil, dac salvatorul nu e capabil sau nu dorete s execute respiraia gur la gur; studiile arat c MCE fr ventilaie artificial este net superior lipsei de resuscitare, unele sugernd chiar c procentul de supravieuire este comparabil cu cel din resuscitarea utiliznd i ventilaia artificial frecvena compresiilor trebuie s fie de 100/min se ntrerup compresiile numai dac pacientul ncepe s respire normal

7.

Se continu resuscitarea pn cnd sosete personalul calificat victima ncepe s respire normal salvatorul este epuizat

http://www.youtube.com/watch?v=hdIKqCKuJ8 http://www.youtube.com/watch?v=G87knTZ nhks&feature=fvwrel http://www.youtube.com/watch?v=obVQSQf3 nrY&feature=related

Pacientul nu rspunde la stimuli ? Chemai ajutor Deschidei cile aeriene Pacientul nu respir normal ? Sunai la 112 30 de compresii toracice RCR 30:2

Verificarea pulsului la artera carotid este o metod inexact de confirmare a circulaiei. Totodat nu exist dovezi c micarea, respiraia sau reflexul de tuse ar fi semne care s indice prezena circulaiei. Aadar se recomand nceperea manevrelor de resuscitare dac pacientul nu rspunde la stimuli i nu respir normal.

Se recomand: 1. Respiraiile s dureze peste o secund si cu volum suficient pentru a determina micarea toracelui, dar s se evite respiraiile prea puternice. 2. Respiraia gur la nas este o alternativ eficient n cazul n care cea gur la gur nu este posibil.

MCE determin apariia unui flux sanguin prin creterea presiunii intratoracice i prin compresia direct a cordului. Chiar dac MCE poate produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este foarte mic iar tensiunea arterial medie la nivelul carotidei rareori depete 40 mmHg. MCE genereaz un flux sangvin mic, dar critic pentru cord i creier, crescnd probabilitatea unei defibrilri reuite. Acesta este deosebit de important dac primul oc este administrat la mai mult de 5 minute dup colaps

Recomandri: 1. De fiecare dat cnd se reia MCE minile salvatorului trebuie sa fie aezate n centrul toracelui 2. Frecvena compresiilor trebuie s fie 100/min 3. Toracele trebuie comprimat 4-5cm 4. Dup fiecare compresie toracele trebuie lsat sa revin n poziia iniial 5. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egal cu cea a decompresiei 6. ntreruperi ct mai puine 7. Puls palpapil la carotid sau femural nu nseamn ntotdeauna flux arterial eficient

Tulburrile de ritm asociate cu stopul cardiorespirator (SCR) sunt mprite n dou grupe: ocabile: fibrilaia ventricular (FV), tahicardia ventricular fr puls (TV) Nonocabile: asistolia, activitatea electric fr puls (AEFP) Principala diferen n managementul acestor dou grupe de aritmii este rspunsul la defibrilare. Manevrele ulterioare: MCE, ventilaia mecanic (VM), abordul venos, administrarea de adrenalin, identificarea i corecia factorilor reversibili sunt comune ambelor grupe.

La adult cea mai comun tulburare de ritm la pacienii cu SCR este FV, care poate fi precedat de un episod de TV sau chiar tahicardie supraventricular. 1. Odat confirmat stopul cardiac: strigai dup ajutor cerei un defibrilator ncepei imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonar (RCP) cu raportul dintre MCE i VM de 30:2

2. Odat ce ai primit defibrilatorul: diagnosticai ritmul aplicnd padelele dac FV sau TV este confirmat, ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150 200J bifazic sau 360-J monofazic). fr s reevaluai ritmul sau pulsul reluai RCP(30:2) timp de 2 minute. Chiar dac defibrilarea a fost reuit, foarte rar pulsul este palpabil imediat, iar ntrzierea datorat palprii pulsului ar putea compromite cordul

3. Se continu RCP 2 minute apoi se reevalueaz. dac pacientul este n FV/TV se administreaz al doilea oc (150300J bifazic sau 360J monofazic) RCP se continu.

4. Dup dou minute se reevalueaz ritmul: dac n continuare pacientul este n FV/TV se administreaz o fiol de adrenalin se administreaz al treilea oc se reia RCP

5. Dup dou minute de RCP se reevalueaz ritmul. Dac prezint n continuare FV: se administreaz un bolus de amiodaron (300mg i.v.) dac nu se deceleaz un ritm organizat se continu RCP.

Reevalurile ritmului cardiac trebuie sa fie scurte, iar pulsul trebuie reevaluat doar dac se evideniaz un ritm organizat (complexe regulate i nguste). Dac se evideniaz un ritm organizat n timpul MCE se ntrerupe MCE pentru reevaluarea pulsului doar dac pacientul prezint semnele unei resuscitri reuite. Dac exist dubii asupra prezenei pulsului, n prezena unui ritm organizat, se reiau manevrele de resuscitare. Analiza caracteristicilor undelor FV a artat c probabilitatea unei defibrilri reuite este cu att mai mare cu ct perioada dintre MCE i administrarea ocului este mai mic. Indiferent de ritmul cardiac (ocabil sau neocabil) se administreaz adrenalin (1 mg ) la 35 minute pn cnd resuscitarea este reuit.

Se va lua n considerare o singur lovitur precordial (se aplic o lovitur cu podul palmei n centrul toracelui) dac suntem martori la instalarea SCR iar defibrilatorul nu este la ndemn. Aceste circumstane apar n mod normal cnd pacientul este monitorizat. n general lovitura precordial este util la conversia TV n ritm sinusal. Sunt raportate foarte rare situaii n care lovitura precordial a convertit un ritm eficient ntr-unul ineficient.

Intubaia oro traheal (IOT) ofer cea mai sigur cale aerian, dar trebuie efectuat doar de personal bine antrenat i experimentat. Persoana avizat ar trebui s efectueze laringoscopia fr a ntrerupe MCE. Nici o ncercare de IOT nu ar trebui s dureze mai mult de 30s. Dup IOT trebuie verificat poziionarea corect a sondei i apoi trebuie fixat adecvat. Dup IOT se continu MCE cu o frecven de 100/min fr a face pauze pentru ventilaie. Plmnii trebuiesc ventilai cu o frecvena de 10 ventilaii pe minut, evitndu-se hiperventilaia.

Ritmurile nonocabile sunt: activitatea electric fr puls i asistolia. Pacienii cu activitate electric fr puls (AEFP) (denumita i disociaie electromecanic, DEM) deseori prezint contracii miocardice, dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o unda de puls etectabil. AEFP este deseori cauzat de afeciuni reversibile i poate fi tratat dac aceste afeciuni sunt identificate i tratate corect. Rata de supravieuire a pacienilor cu AEFP este foarte mic dac afeciunea de baz nu este identificat sau nu poate fi tratat. Dac ritmul iniial este AEFP sau asistolie, se ncep manevrele de resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice i ventilaiile mecanice de 30:2.

Asistolia poate fi exacerbat sau precipitat de hipertonia vagal i teoretic aceasta poate fi reversibil dac se administreaz un drog vagolitic; de aceea n ciuda faptului c nc nu exist dovezi conform crora administrarea de rutin a atropinei n cazul asistoliei ar crete supravieuirea, se administreaz atropin n doz de 3mg (doza care asigura blocarea maxim a vagului). Cile aeriene trebuiesc securizate ct mai rapid pentru a permite ventilaia mecanic fr a ntrerupe MCE. Dup 3 minute de RCP reevaluai ritmul cardiac. Dac nu este prezent nici un ritm, sau nu este nici o modificare a acestuia reluai RCP. Dac este prezent un ritm organizat ncercai s palpai pulsul.

n cazul n care n cursul resuscitrii asistoliei sau AEFP ritmul trece n FV, trebuie urmat protocolul de resuscitare al FV.

Calea intravenoas

Drogurile pot fi administrate att n sistemul venos periferic ct i pe cateter central. Chiar dac peack-urile plasmatice sunt obinute mai rapid n cazul administrrii pe cateter central, pentru a monta cateterul ar trebui ntrerupt RCP ceea ce nu este corect. Drogurile administrate n sistemul venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puin 20 ml de fluid i de ridicarea extremitilor.

Sunt folosite atunci cnd calea intravenoas nu este accesibil. Calea intraosoas este folosit mai ales la copii dar poate fi folosit i la aduli. Drogurile administrate intraosos ating o concentraie plasmatic eficient ntr-un timp comparabil cu administrarea pe cateter venos central.

Calea

intravenoas disponibil. n timpul RCP doza echipotent de adrenalin administrat intratraheal este de 3-10 ori mai mare fa de doza administrat i.v. Dac se administreaz intratraheal, adrenalina (3mg) trebuie diluat n cel puin 10ml ap distilat (apa distilat este preferat fa de ser deoarece asigur o absorbie mai bun)

traheal

se sau

folosete cnd calea intraosoas nu este

1. Adrenalina (f 1mg/ml) 1 mg la 3-5 min i.v. (2-3 mg traheal in 10ml) 2. Amiodarona (f 150 mg) indicaii: FV sau TV fr puls refractare la 3 ocuri doza: 300 mg i.v. (diluat n glucoz 5% pn la 20 ml) repetare 150 mg perfuzie 900 mg/24h reacii adverse: bradicardie, hipotensiune

3. Atropina (f 1mg/ml) indicaii: asistolie, AEFP cu AV < 60/min doza: 3 mg i.v. 4. Lidocaina (f 2% - 20 mg/ml, 4% - 40 mg/ml) indicaii: FV i TV refractare (linia a 2-a dup amiodaron) doza: 1-1,5 mg/kg 50 mg (maxim 3 mg/kg prima or)

5. Magneziu sulfat (f 50% , 20%)(43-47) indicaii: 1. FV refractara cu hipoMg 2. Tahiaritmii ventriculare + hipoMg 3. Torsada de vrfuri 4. Toxicitate digitalica doza: 2g i.v. (4ml sol 50%) n 1-2 min repetare la 10-15 min

6. Bicarbonat de Na (sol 8,4%-1mEq/ml) indicaii: 1. SCR cu hiperpotasemie 2. Intoxicaie cu antidepresive triciclice 3. pH 7,1 doza: 50 ml sol. 8,4% p.e.v.

7. Calciu (sol 10%) indicaii: - AEFP cu hiperpotasemie - hipocalcemie - supradozare blocani de Ca doza: 10 ml i.v. +/-repetat

Noile ghiduri de RCR la copil au ncercat s simplifice protocolul de resuscitare astfel nct s dispar situaiile n care copiii nu sunt resuscitai din cauza fricii de a face ru. Aceast fric a fost alimentat de faptul c aceste protocoale erau diferite fa de cele de la adult. n urma studiilor efectuate, s-a demonstrat c supravieuirea este considerabil mai mare dac se practic RCR indiferent de protocolul aplicatv (adult sau copil), fa de situaia n care nu se resuscit ci se ateapt o echip specializat

Se recomand ca n situaia n care este doar un singur salvator s se practice RCR cu un raport 30:2 (ca la adult). n cazul n care sunt doi sau mai muli salvatori se va practica RCR cu un raport 15:2.

La sugar MCE se practic cu dou degete n cazul unui singur salvator iar dac sunt doi se practic folosind ambii polici. La copilul mai mare de un an se practic MCE folosind una sau ambele mini.

Defibrilarea electric automat Studii recente au artat c defibrilatoarele electrice automate sunt capabile s evalueze corect ritmul cardiac la copii i extrem de rar ar putea s recomande incorect administrarea unui oc. Conform noilor ghiduri de resuscitare se recomand administrarea ocurilor la copiii mai mari de un an (4J/kgc) Pentru administrarea ocurilor se recomand folosirea padelelor pediatrice n cazul copiilor intre 1 i 8 ani (se pot folosi i padelele pentru aduli n cazul n care nu sunt disponibile cele pentru copii). n cazul copiilor mai mari de 8 ani se folosete protocolul de la aduli.

Produs Adrenalina (f 1mg/ml) Atropina (f 1mg/ml) Bicarbonat de Na 8,4% (1mEq/ml) Xilina (f 1%, 2%)

Diluia 1mg/10ml (100g/ml) 1mg/10ml (100g/ml)

Doza i.v./p.e.v 10g/kg (1ml/10kg) 20-40g/kg 2-4ml/10kg 1mEq/kg

10 mg/ml

1mg/kg

1. Elementul esenial este MCE Precoce 100/min Nentrerupt Raport compresii /respiraii: 30/2 2. Defibrilarea (ocul electric) - esenial in FV si TV fr puls oc unic, repetat la nevoie dup minimum 2 minute de resuscitare 360 J 3. Adrenalina 1 mg la 3 min 4. Tratamentul de prim linie al aritmiilor ventriculare amiodarona 5. RCR la copii dup schema de la adult cu mici modificri

Poziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontiente care respir i au semne de circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale.

Scopul acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permiterea monitorizrii, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitarea compresiilor pe pachetele vasculonervoase. Aceast poziie trebuie s fie una stabil n timp.

Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra, recomandndu-se urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea compresiei ct mai rapid; dac este necesar meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de timp, dup 30 minute victima va fi ntoars pe partea opus.

Daca victima este inconstienta si respira normal, intoarceti-o in pozitia de siguranta. Capul trebuie sa fi e aplecat pe spate, iar gura orientata spre sol. Astfel, caile respiratorii vor ramane libere, iar, daca vomita, voma nu va patrunde spre plamani. Daca este cazul, scoateti ochelarii victimei. Ingenuncheati langa victima. Asigurati-va ca are ambele picioare intinse. Pozitionati bratul victimei (de pe partea pe care vati asezat), perpendicular pe trunchiul sau. Indoiti bratul din cot, in sus, cu palma tot in sus.

Asezati-i cealalta mana peste piept. Puneti mana victimei pe obrazul aflat pe partea pe care v-ati asezat, cu palma spre exterior. Mentineti-i mana in aceasta pozitie. Cu mana care v-a ramas libera, apucati-i genunchiul de pe partea opusa. Ridicati-i piciorul, dar fara sa-i desprindeti laba piciorului de pe sol. Trageti piciorul ridicat catre dvs. Intre timp, nu dati drumul la mana de pe obraz. Rotiti victim catre dvs., asezand-o pe o parte. Asezati-i coapsa in asa fel incat soldul si genunchiul sa formeze un unghi drept. Impingeti capul spre spate, pentru a mentine caile respiratorii deschise.

Asigurati-va ca gura victimei este orientata spre sol. Astfel, se evita pericolul sufocarii cu sange sau voma. Daca este nevoie, potriviti-i si mai bine mana de sub obraz, pentru a mentine capul pe spate. Verifi cati continuu respiratia.

Aceeasi tehnica se poate folosi si pentru a aseza un copil sau un bebelus in pozitia de siguranta. Daca este necesar, puteti puneti o pernita sau o patura facuta sul in spatele bebelusului. Aceasta ii va mentine corpul mai stabil. In cazul unei femei gravide, atunci cand o asezati in pozitia de siguranta, este de preferat s-o intoarceti pe partea stanga.

http://www.youtube.com/watch?v=E1381kw T2V4

NOILE GHIDURI DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (RCR), Dorel Sndesc, Silviu Opri, Spitalul Clinic Judeean de

Urgen Timioara, Clinica A.T.I.