~1~

EVALUAREA PACIENTULUI CRITIC.

STOPUL CARDIORESPIRATOR.

SUPORTUL VITAL DE BAZA SI SUPORTUL VITAL AVANSAT AL STOPULUI

CARDIORESPIRATOR.

METODE DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (RCR)

Se cunoaste ca evolutia de la oprirea cardio-respiratorie la moartea biologica

depinde de 3 factori:
- natura bolii ce a cauzat stopul cardiorespirator
- momentul inceperii resuscitarii cardiorespiratorii
- mecanismul de producere a opririi cardiace (aritmic/nonaritmic), responsivitatea la
defibrilare.
Se evidentiaza rolul inceperii cat mai precoce a RCR la bolnavul in stop CR,
deziderat usor de obtinut pentru pacientii din spital, dar mai dificil de atins la cei la care
stopul CR s-a produs in afara spitalului. Daca in prespital se poate interveni mai
putin/deloc asupra primului factor (natura bolii ce determina stopul CR), ceilalti doi factori
(momentul inceperii RCR si suportul vital de baza si mecanismul de producere a oprii
cardiace - ACLS) pot fi influentati.
Conceptul de Lant al supravietuirii definit de Consiliul European de Resuscitare,
consta intr-o succesiune de 4 verigi strans legate intre ele si care indeplinite corect si la
timp, cresc sansele resuscitarii unui pacient cu stop CR produs in afara spitalului.
Acest lant al supravietuirii include:
- accesul rapid
- suport vital de baza precoce
- defibrilare precoce
- suport vital avansat precoce

~2~
Accesul rapid
Se refera la promptitudinea declansarii sistemul de urgenta de catre populatie in
cazul unui stop CR. Acesta trebuie sa fie rapid, usor de realizat si neconditionat (apel
gratuit). Obiectivul serviciului de medicina de urgenta consta in crearea unui dispecerat
integrat, unde apeland un numar unic 112 (ambulanta, pompieri, politie, aparare civila),
apelul este dirijat adecvat de un operator specializat.
Aceasta veriga a lantului supravietuirii presupune si recunoastarea tipurilor de
urgente ce beneficiaza de suport vital de baza: stopul cardiorespirator, stopul respirator,
obstructia acuta a caii aeriene superioare cu corp strain, infarctul miocardic acut, accidentul
vascular cerebral.

Suportul vital de baza rapid – BLS

Suportul vital de baza aplicat cat mai precoce (ventilatie gura la gura, compresii
toracice externe) a crescut sansele de reusita a defibrilarii si de supravietuire fara sechele
neurologice a bolnavului cu stop cardiorespirator produs in afara spitalului. In cazul
stopului cardiorespirator produs in spital, BLS trebuie inceput imediat dar nu trebuie sa
intarzie defibrilarea bolnavilor aflati in FiV, TV.

Defibrilarea precoce - DF
S-a impus ca o necesitate in abordarea stopului cardiorespirator, datorita incidentei
mari a FiV la adultul in stop. In stopul CR produs in afara spitalului ideal este ca socul
electric extern sa fie aplicat in primele 5 min de la alertarea echipei medicale de urgenta. In
multe zone acest deziderat impune introducerea unor defibrilatoare automate externe. O
defibrilare imediata (mai rapida de 1 minut de la stopul cardiac prin FiV) are sanse de
reusita in 85% din cazuri, in timp ce intarzierea DF duce la instalarea unei FiV cu unde
mici, mai putin responsiva la defibrilare si apoi la asistolie. In stopul CR produs in spital
prin FiV, TV fara puls – defibrilarea externa trebuie aplicata imediat.

Suport vital avansat rapid (precoce)

Trebuie realizat cat mai precoce, timpul optim de sosire a echipei de terapie
intensiva la aceste cazuri nedepasind 7-8 minute. In multe situatii dupa defibrilare se obtine
un ritm cardiac, dar acesta nu poate sustine o activitate circulatorie adecvata. De aceea
medicamentele si tehnicile de terapie intensiva sunt esentiale pentru sustinerea functiilor
vitale si pentru cresterea sanselor de supravietuire pe termen lung.
~3~
II. 1 Suportul vital de baza- introducere
Suportul vital de baza (basic life support – BLS) este definit ca un ansamblu de
masuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat in stop cardiorespirator, fara a se
utiliza echipamente specifice. In ultimii ani exista tendinta de a introduce in BLS
defibrilarea automata cu defibrilator automat extern, adjuvanti de cale aeriana (pipa
Guedel), dar acest lucru nu este inca posibil pe scara larga, ci doar in tarile dezvoltate
economic.
Suportul vital de baza are urmatoarele obiective:
- recunoasterea prompta a stopului cardiorespirator, a stopului respirator
- recunoasterea prompta a IMA-infarctului miocardic acut, AVC- accidentului
vascular cerebral, in scopul prevenirii instalarii stopului cardiorespirator
- asigurarea ventilatiei la bolnavul in stop respirator
- asigurarea ventilatiei si compresiunilor toracice la bolnavul in stop
cardiorespirator
- efectuarea defibrilarii la cei in FiV/TV cu ajutorului defibrilatorului automat
- recunoasterea si tratamentul obstructiei acute de cale aeriana superioara prin
corp strain
Secventele de aplicare a suportului vital de baza tin seama, dupa evaluarea starii de
constienta, de ABC-ul resuscitarii: A- airway (cale aeriana), B – breathing (respiratie), C-
circulation (circulatie).
Secventele aplicarii suportului vital de baza sunt:
A. evaluarea primara
B. asigurarea libertatii cailor aeriene
C. respiratie artificiala
D. compresiunile toracice
A. Evaluarea primara trebuie sa dureze maxim 30 secunde si presupune:
A.1 siguranta victimei si a salvatorului
A.2 evaluarea starii de constienta
A.3 verificarea permeabilitatii cailor aeriene
A.4 evaluarea respiratiei
A.5 evaluarea circulatiei

~4~
A.1. Siguranta victimei si a salvatorului
Frecvent echipa medicala ce lucreza in prespital se confrunta cu situatii speciale
periculoase: incendii, risc de explozie, de prabusire a unor cladiri, de electrocutie, de inec,
mediu toxic, trafic intens. Echipa de salvare nu va intra in acest mediu ostil decat dupa
luarea unor masuri de securitate si numai precedata de echipele speciale (pompieri, politie).
Victima va fi scoasa cat mai repede din acest mediu pentru a nu aparea noi leziuni.
A.2. Evaluarea starii de constienta
Dupa ce s-a asigurat protectia necesara, se verifica starea de constienta a victimei,
scuturand-o usor de umeri si punandu-i o intrebare simpla cu voce tare. (Ex. Cum va
numiti, ce s-a intamplat?) Daca pacientul este victima unei traume, se incearca sa nu se
mobilizeze capul si coloana cervicala. Dupa aceasta evaluare sumara putem stabili daca
victima este inconstienta sau raspunde verbal sau prin miscari.
A.3. Deschiderea cailor aeriene si asigurarea permeabilitatii caii aeriene superioare-CAS
Se face folosind 3 manevre (tripla manevra Saffar):
- hiperextensia capului
- deplasarea anterioara a mandibulei (subluxatia mandibulei si ridicarea acesteia)
- ridicarea barbiei si deschiderea gurii.
Se va indeparta manual orice cauza vizibila de obstructie a CAS (dinti rupti, corpi straini in
cavitatea bucala, proteza dentara), protejandu-va cu manusi!
Daca suspicionati o leziune de coloana cervicala, nu se aplica tripla manevra Saffar, ci doar
subluxatia mandibulei, cu mentinerea capului si gatului in ax.

A.4 . Evaluarea respiratiei

Mentinand caile aeriene libere, se verifica respiratia timp de maxim 10 secunde:
salvatorul asezat in genunchi lateral de victima la nivelul umerilor acesteia, va apropia
obrazul de gura si nasul victimei cu privirea orientata spre toracele ei, si va incerca sa:
asculte zgomotele respiratorii, sa simta jetul de aer expirat, sa vada miscarile cutiei
toracice.

A5. Evaluarea circulatiei

Se realizeaza prin palparea pulsului central timp de maxim 5 secunde. La adult se
cauta pulsul carotidian (2 degete asezate in spatiul dintre trahee si marginea anterioara a
muschiului sternocleidomastoidian), iar la copil se cauta pulsul brahial (la nivelul santului
biccipital pe fata anterointerna a bratului).
~5~
 La hipotermici evaluarea circulatiei dureaza 40-60 secunde.
NB “Standardul de aur”pentru diagnosticul opririi cardiace este considerata
absenta pulsului carotidian, dar asa cum s-a demonstrat, evaluarea pulsului carotidian de
catre persoane neantrenate, duce la concluzii incorecte si pierdere de timp in 50% din
cazuri. De aceea trebuie cautate si semne ale circulatiei eficiente, iar persoanele
neantrenate pentru acordarea primului ajutor, nu trebuie sa insiste pentru cautarea pulsului
carotidian.
Aceasta evaluare primara care nu dureaza peste 30 secunde, identifica rapid
elementele cu risc vital imediat care necesita tratament imediat.
In urma evaluarii primare, putem fi in una din urmatoarele situatii (fiecare
necesitand o abordare diferita):
1. pacient responsiv, constient
2. pacient ce nu raspunde la stimulare externa, dar dupa deschiderea CAS respira spontan
si are puls carotidian prezent (alterare a starii de constienta - coma)
3. pacient inconstient care dupa deschiderea cailor aeriene superioare, nu respira dar are
puls carotidian prezent (stop respirator)
4. pacient inconstient care dupa deschiderea CAS nu respira spontan si nu are puls
carotidian prezent ( stop CR).
Siguranţa salvatorului şi a victimei

Reactioneaza la
stimuli
externi

Da Nu

Evaluare leziuni * STRIGĂ DUPĂ AJUTOR

Diagnostic * ELIBEREAZĂ CĂILE AERIENE
Prim ajutor * VERIFICĂ RESPIRAŢIA

Respiră NU RESPIRĂ

~6~
 Poziţie de siguranţă - SOLICITĂ AJUTOR CALIFICAT
Sună la 112 - ÎNCEPE RCR DE BAZĂ:
Reevaluează victima -compresiuni toracice
+
- ventilaţie artificială
- raport CT:V = 30:2

REEVALUAREA VICTIMEI

TEHNICA BLS
A = AIRWAY = cale aeriana libera
Metode manuale de deschidere a cailor aeriene:
- hiperextensia capului si ridicarea barbiei: plasand palma stanga pe fruntea
victimei se imprima o miscare de extensie a capului, ridicand in acelasi timp barbia cu 2
degete ale mainii drepte plasate pe menton
- subluxatia anterioara a mandibulei: plasam palmele lateral pe capul victimei si
tractionam mandibula spre anterior la nivelul unghiului mandibulei (plasam mediusul pe
ramura verticala a mandibulei si impingem spre anterior, deschizand in acelasi timp gura
cu ajutorul policelor )

B = BREATHING = respiratie, ventilatie

Tehnica respiratiei artificiale gura la gura
- victima este in decubit dorsal pe un plan dur
- se mentine calea aeriana libera prin hiperextensia capului si ridicarea barbiei
- se penseaza narinele victimei
- salvatorul inspira profund si aplica etans gura sa pe cea a victimei
- se insufla progresiv timp de cca 2 secunde o cantitate de aer suficienta pentru
expansionarea cutiei toracice
- dupa terminarea insuflatiei, salvatorul va ridica gura de pe gura victimei, asteapta expirul
pasiv al acestuia (4 sec), apoi mai repeta o insuflatie.
N.B.: - insuflatia se face lent, in 2 secunde;
- nu vom introduce volume mari de aer/insuflatie, deoarece aerul va destinde
stomacul si creste riscul de regurgitare si aspirare a lichidului gastric in
plamani;

~7~
 - fiecare insuflatie trebuie sa determine o ridicare clara a cutiei toracice ( un
volum Tidal ~10 ml/kg la un adult sau ~ 700 – 1000 ml/insuflatie);
- dupa insuflatie, salvatorul va astepta sa se produca pasiv expirul (2 – 4 sec.).
deci vor fi efectuate aprox. 10 insuflatii in 40 – 60 secunde.

C = CIRCULATIE

Tehnica de efectuare a compresiilor toracice externe

- locul unde se executa compresia toracica: urmarim cu 2 degete rebordul costal pana la
apendicele xifoid. Se aseaza 2 degete deasupra unghiului xifoidian, pe apendicele xifoid,
iar podul celeilalte palme se aseaza deasupra celor 2 degete, mediosternal. Pentru usurarea
identificarii locului corect de plasare a podului palmei, protocoalele de resuscitare din 2005
utilizeaza formula “mijlocul toracelui” – adica jumatatea distantei dintre furculita sternala
si apendicele xifoid.
- a doua mana se aseaza peste prima, cu degetele incrucisate si ridicate de pe torace, astfel
incat cele 2 palme suprapuse sunt plasate in 1/3 medie a sternului, pe linia mediana
- linia umerilor salvatorului este aceeasi cu linia mediosternala a victimei
- nu se indoaie coatele
- executam in serie 30 compresii toracice
- se executa ~ 100 compresii /min cu o depresie a toracelui de 4-5 cm
- compresiunea trebuie sa fie ferma, controlata si aplicata vertical
- nu se ridica palmele de pe stern in timpul masajului cardiac extern
- eficienta MCE se evidentiaza prin prezenta pulsului carotidian in timpul compresiilor
toracice
- sansele de a reapare activitatea cardiaca eficienta doar cu BLS fara defibrilare si ACLS,
sunt extrem de reduse, de aceea NU vom pierde timpul cautand pulsul carotidian. Doar
daca victima are respiratie spontana sau se misca vom evalua semnele circulatorii din nou
-daca se efectueaza atat compresii toracice, cat si respiratii artificiale, intotdeauna se incepe
cu compresiile toracice, cu un raport compresii : ventilatii = 30 : 2
- prezenta midriazei pupilare, considerat in trecut ca semn al opririi cardiace, al esecului
sustinerii circulatiei in timpul resuscitarii sau semn de leziune cerebrala ireversibila, NU
TREBUIE sa influenteze deciziile si managementul inainte, in timpul si dupa resuscitarea
cardiopulmonara.

~8~
Variatii in tehnicile de BLS

Resuscitarea CR efectuata de 2 salvatori:

- indiferent daca RCR este efectuata de o persoana sau de 2 persoane, raportul

ventilatii/compresii toracice/ventilatii este 30 : 2
- cand sunt 2 salvatori exista unele particularitati:
a) o persoana va incepe BLS iar cealalta va merge sa solicite ajutor calificat (112)
b) este preferabil ca cei 2 salvatori sa stea de o parte si de alta a victimei
c) raportul CT : V este 30 : 2 si se va numara cu voce tare ( si 1, si 2, si 3...)
d) se vor mentine deschise tot timpul caile aeriene
e) daca cel care executa compresii toracice a obosit, schimbarea pozitiei
salvatorilor se va face rapid, cu cea mai mica intarziere posibila

Ventilatia gura la nas

- se poate face in urmatoarele cazuri :
- nu poate fi deschisa gura
- nu se poate realiza etanseitatea gurii (arsuri, plagi)
- in accidentele de submersie
- salvatorul va inchide gura victimei, aplica gura sa etans pe nasul victimei si
executa insuflatia. Expirul este pasiv.

Resuscitarea CR numai prin compresii toracice

Deoarece o serie de persoane din afara celor pregatiti special pentru RCR nu pot
efectua respiratia gura la gura, s-a considerat ca o RCR numai prin compresii toracice este
mai buna decat absenta RCR in intregime. Persoanele care nu pot efectua unui adult in stop
CR respiratia gura la gura, vor face doar masajul cardiac extern. MCE combinat cu
extensia capului pentru deschiderea CA va asigura o oarecare ventilatie pacientului. De
asemenea persoanele neantrenate pot fi indrumate telefonic de catre dispecerul Ambulantei
pentru a efectua doar MCE.

La bolnavii cu stop cardiorespirator si suspiciune de leziune a coloanei vertebrale

cervicale, NU se vor utiliza pentru deschiderea cailor aeriene manevrele de: hiperextensie a

~9~
capului si ridicarea barbiei. Este permisa subluxatia mandibulei, gest efectuat preferabil de
catre persoane calificate, concomitent cu mentinerea in ax a coloanei cervicale.

METODE DE ASIGURARE A PERMEABILITATII CAILOR AERIENE SI A

VENTILATIEI LA PACIENTUL CRITIC

Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene se ealizeaza prin:

A. Metode manuale (tripla manevra Saffar)
B. Adjuvanti ai cailor aeriene
C. Tehnici avansate de mentinere a caii aeriene
D. Metode chirurgicale

A. Metodele manuale - trebuie cunoscute si executate corect de catre toate asistentele

medicale, de catre ambulantieri, pompieri,etc.
Ele includ: A1 extensia capului
A2 ridicarea barbiei
A3 subluxatia mandibulei
A4 extragerea manuala a unor eventuali corpi straini solizi, curatarea
manuala a secretiilor din cavitatea bucala
Cauza cea mai frecventa de obstructie a cailor aeriene este caderea posterioara a
bazei limbii la pacientul inconstient, de aceea vom incepe intotdeauna cu manevrele de
extensie a capului ridicarea barbiei, subluxatie a mandibulei. Alte cauze de obstructie a
cailor aeriene sunt reprezentate de: corpi straini solizi, vomismente, secretii, sange,etc.
Metodele manuale de deschidere a cailor aeriene:
- hiperextensia capului si ridicarea barbiei: plasand palma stanga pe fruntea
victimei se imprima o miscare de extensie a capului, ridicand in acelasi timp barbia cu 2
degete ale mainii drepte plasate pe menton
- subluxatia anterioara a mandibulei: plasam palmele lateral pe capul victimei si
tractionam mandibula spre anterior la nivelul unghiului mandibulei (plasam mediusul pe
ramura verticala a mandibulei si impingem spre anterior, deschizand in acelasi timp gura
cu ajutorul policelor )

~ 10 ~
B. Adjuvantii caii aeriene sunt reprezentati de:
a) aspiratia caii aeriene superioare (cavitatii bucale)
b) pensa Magill
c) canula orofaringiana (pipa Guedel)
d) canula (sonda) nazofaringiana

a. Aspiratia caii aeriene superioare

Necesita: - aspirator (electric/ de picior)
- sonda Yankauer , rigida, de diametru mare
-la sonda Yankauer se poate atasa o sonda moale de aspiratie care sa
permita aspiratia pe pipa Guedel
Tehnica :
-se incepe de la comisuri spre mijlocul cavitatii bucale
-se face rapid
-nu se insista foarte mult mai ales la pacientul semiconstient - risc de a produce varsaturi
Aspiratia se face imediat dupa deschiderea manuala a caii aeriene si obligatoriu
inainte de plasarea oricarui echipament necesar permeabilitatii cailor aeriene (pipa Guedel,
masca laringiana, IOT, etc). Trebuie urmata de administrare de O2.

b. Pensa Magill –este o pensa curbata destinata extragerii corpilor straini solizi din
caile aeriene superioare.

c. Canula orofaringiana = pipa Guedel are rolul de a mentine permeabilitatea caii

aeriene obtinuta prin tripla manevra Saffar (mentine limba in pozitie corecta, permitind
ventilatia la pacientul inconstient). Este un tub de plastic, curb, rigid cu un orificiu central
ce permite trecerea aerului dar si aspiratia. Este de marimi diferite - numerele 2-3-4 sunt
cele mai utilizare la adult.
Alegerea dimensiunii corecte a pipei Guedel se face masurind distanta de la unghiul
mandibulei la incisivul medial superior.
Tehnica:
-se deschide gura victimei, se curata cavitatea bucala manual/aspiratie
-se introduce pipa Guedel cu concavitatea in sus pina cind atingem palatul dur cu virful
pipei. Apoi rasucim pipa cu 180° astfel incit concavitatea sa fie orientata in jos si canula sa
~ 11 ~
se muleze pe relieful limbii. Zona colorata mai rigida a pipei trebuie sa fie intre arcadele
dentare.
- plasarea ei poate fi urmata de aspiratie cu sonda moale adaptata la Yaunkuer si de
administrare de O2 pe masca faciala.
-deoarece nu protejeaza impotriva riscului de aspiratie traheobronsica, pacientii
inconstienti vor fi plasati in pozitie laterala de siguranta

d. Canula (sonda) nazofaringiana –sunt sonde de cauciuc/plastic moale maleabil,

rotunjite la un capat si cu o flansa de fixare la narina la celalalt capat.
Indicatii de utilizare
-sunt tolerate mai bine decit pipa Guedel la bolnavii cu stare de constienta alterata dar GCS
>8
- la bolnavii cu trismus, cu maxilare inclestate

Contraindicatii:
- bolnavi cu traumatisme craniene si suspiciune de fractura de baza de craniu (risc
de leziune cerebrala prin patrunderea sondei in neurocraniu)
- bolnavi cu sindroame hemoragipare
- traumatisme faciale grave cu deschiderea sinusurilor fetei
Diametrul sondei trebuie sa fie aproximativ egal cu diametrul degetului mic al
pacientului iar lungimea ei este egala cu distanta de la tragus la peretele lateral al narinei.

Tehnica de insertie
- se verifica permeabilitatea narinei drepte
- se trece un ac de siguranta prin plansa sondei ( pentru a preveni scaparea sondei)
- se lubrifiaza extremitatea distala a sondei
- se insera sonda cu extremitatea rotunda, vertical de-a lungul cavitatii nazale
imprimand o usoara miscare de rotatie
- daca intampina rezistenta se scoate sonda si se repeta manevra pe narina stanga
- varful rotunjit al sondei trebuie sa ajunga in orofaringe, in spatele limbii

Pe ambele cai (sonda nazofaringiana sau pipa Guedel) se poate administra oxigen.
- pe masca faciala
- pe sonda nazofaringiana
~ 12 ~
 Deoarece nici una din cele doua metode nu protejeaza impotriva riscului de
aspiratie, a varsaturilor in caile aeriene, dupa plasarea lor si administrarea de oxigen, se va
pune pacientul in pozitie laterala de siguranta.

C. Metode avansate de mentinere a caii aeriene superioare

Sunt reprezentate de:
i. Masca laringiana
ii. Combitube- ul
iii. Intubatia orotraheala
i. Masca laringiana este formata dintr-un tub marginit la un capat de un balon gonflabil de
forma eliptica, ce astupa etans glota. Ventilatia prin masca laringiana este mai eficienta si
mai usor de efectuat decat ventilatia cu sistem balon-valva-masca. Cu toate ca utilizarea ei
nu garanteaza protectia 100% a cailor aeriene, aspiratia pulmonara se intalneste foarte rar.

Tehnica de utilizare a mastii laringiene

Se alege marimea mastii in funtie de talia pacientului. Se dezumfla complet
balonasul şi se lubrefiază fata exterioara a acestuia (cea care nu in contact cu laringele).
Pacientul trebuie sa fie in pozitie de decubit dorsal cu capul si gatul in acelasi ax.
Ideal, gatul trebuie usor flectat si capul in extensie.
Tinandu-se tubul mastii ca pe un creion, acesta este introdus in gura pacientului cu
fata capatului distal orientata catre dinti. Varful este impins cu fata superioara aplicata pe
palat pana ce ajunge la peretele faringian posterior. Apoi masca este presata in spate si in
jos pana ce este intampinata o rezistenta datorata peretelui posterior al hipofaringelui.
Se conecteaza o seringa la balonas si se umfla cu o cantitate 20-30-40 ml conform
inscriptionarii.
Confirmarea pozitionarii corecte a mastii laringiene se face prin auscultarea
pulmonara in timpul ventilatiei si observarea miscarilor bilaterale ale peretilor toracici.
Pe langa masca laringiana se insereaza si o sonda/canula orofaringiana pentru a
proteja masca.
Avantaje
- Se introduce repede si usor
- Marimi variate
- Ventilatie mai eficienta decat cu masca faciala

~ 13 ~
- Se evita laringoscopia

Dezavantaje
- Nu prezinta garantie absoluta impotriva aspiratiei
- Nu se recomanda in cazul in care este nevoie de o presiune foarte puternica
- Caile aeriene nu pot fi aspirate

ii. Combitube-ul
Este cel mai utilizat in Europa continentala comparativ cu Marea Britanie.
Combitubul este un tub cu lumen dublu cu mod de insertie orb si care asigura ventilatia fie
ca varful lui a ajuns in trahee, fie in esofag.
Tehnica de insertie
Se aseaza pacientul in decubit dorsal cu capul si gatul in pozitie normala. Se
deschide gura pacientului si se mentine mandibula ridicata (de catre un ajutor.)
Se unge tubul cu un unguent de uz medical si se introduce orb deasupra limbii pana
ce linia neagra de marcaj ajunge la nivelul dintilor. Poate fi intalnita o rezistenta cand tubul
ajunge in hipofaringe si trece apoi de glota.
Balonasul mare proximal este umflat cu aproximativ 100 ml aer.
Se aplica ventilatia mai intai prin tubul esofagian, in timp ce se observa miscarile
toracice, se ausculta ambele hemitorace anterior, sau se observa distensia abdominala.
Daca nu se ausculta zgomote respiratorii, se ventileaza pe capatul traheal,
controlandu-se de asemenea eficienta ventilatiei prin auscultatie si observatie.
Daca nu se obtine o ventilatie eficienta din nici una din aceste doua variante, se
scoate tubul si se incearca alte metode alternative de asigurare a permeabilitatii cailor
aeriene.
Avantaje
~ 14 ~
- Se introduce repede si usor
- Se evita laringoscopia
- Protejeaza impotriva aspiratiei
-Se poate folosi daca este nevoie de presiuni mari
Dezavantaje
- Exista doar doua marimi
- Pericol de ventilatie prin lumen gresit
- Pericol de distrugere a balonaselor la introducere
- Trauma la introducere
- De unică folosinta

iii. Intubatia orotraheala

Este considerata cea mai buna metoda de asigurare si mentinere a permeabilitatii
cailor aeriene. Este recomandata atunci cand exista personal instruit sa practice aceasta
metoda. Este considerata superioara altor metode, datorita capacitatii acesteia de a mentine
permeabilitatea si a permite aspirarea acestora. Vetilatia prin tub se face fara pierderi, chiar
atunci cand rezistenta cailor aeriene este crescuta (edem pulmonar acut, bronhospasm). De
asemenea prin sonda trahela se pot administra medicamente.

Tehnica IOT
- preoxigenare
- intubarea nu trebuie sa dureze mai mult de 30 secunde si trebuie precedata de
ventilatie cu oxigen in concentratie cat mai mare, cel putin 15 secunde.
- Atunci cand este posibil, gatul trebuie sa fie usor flectat si capul in extensie
(atentie la posibilitatea unei fracturi vertebrale cervicale)

~ 15 ~
 - Se deschide gura pacientului cu mana dreapta in timp de mana stanga se tine
laringoscopul, facandu-se o inspectie rapida a cavitatii bucale pentru detectarea
unor proteze sau dinti rupti. Se aspira daca este necesar.
- Se introduce laringoscopul pe partea dreapta a limbii pana in punctul in care
capatul lateral al palatului moale intalneste peretele lateral al faringelui la
nivelul fosei amigdaliene.
- Se misca lama laringoscopului spre stanga, incarcandu-se limba. Se urmareste
marginea posterioara a palatului moale, pana ce se identifica pe linia mediana
uvula.
- Se schimba directia privirii din fundul gurii pacientului, in jos catre baza limbii.
Se vede varful epiglotei. Se impinge usor lama laringoscopului de-a lungul
bazei limbii, pana ce se vede bine epiglota.
- Se pozitioneaza varful lamei in santul gloso-epiglotic si se ridica baza limbii.
Aceasta produce ridicarea epiglotei si permite vizualizarea corzilor vocale.
- Intrarea in laringe este de forma triunghiulara. Uneori este necesar ca un ajutor
sa apese in jos si in sus pe cartilajul tiroid.
- Aspirarea secretiilor uneori este necesara.
- Sonda se introduce numai daca se vizualizeaza intrarea in laringe. Introducerea
se face de-a lungul partii drepte a gurii, urmarind-o pana cand balonasul a ajuns
imediat sub corzile vocale
- Dupa introducerea reusita a sondei in laringe, se conecteaza capatul exterior al
acestuia la un dispozitiv de ventilatie si se ventileaza cu oxigen la cea mai mare
concentratie posibila.
- Umflarea balonasului se face pentru a preintampina scurgerea aerului.
- Controlul pozitiei sondei se face prin privirea si auscultarea ambelor
hemitorace.
- Se continua ventilatia.
- Fixarea sondei cu leucoplast sau bandaj
- Se insereaza o canula orofaringiana (pipa Guedel) pe langa sonda traheala.

Avantaje
- Protejeaza caile aeriene mpotriva aspiratiei
- Faciliteaza ventilatia si oxigenarea
- Permite aspiratia secretiilor din caile aeriene inferioare
~ 16 ~
- Asigura o cale de administrare a medicamentelor resuscitarii cardio-pulmonare
- Previne distensia gastrica datorata ventilatiei
- Protejeaza caile aeriene impotriva edemului si compresiei
Dezavantaje
-Necesita instruire speciala si experienta
- Poate agrava obstrucţia aeriana preexistenta (ex. epiglotita)
- Poate determina leziuni locale (dinti, limba, palat moale şi dur, corzi vocale)
- Potential de exacerbare a unei leziuni de coloana cervicala
- Intubatia gresita in esofag, cu risc de varsatura prin distensie gastrica
-Ventilarea unui singur plaman prin introducerea prea adanca a sondei

La solicitarea medicului in timpul IOT, asistenta medicala va efectua manevra

Selick (compresia cricoidiana).
Rolul manevrei Selick:
- previne regurgitarea continutului gastric si aspiratia traheobronsica in timpul IOT
- aduce glota mai bine in campul vizual al celui care efectueaza IOT
Tehnica manevrei Selick:
- se identifica cartilajul cricoid imediat sub marul lui Adam (cartilajul tiroid)
- se aplica presiunea anteroposterior deplasand cartilajul cricoid inapoi si presand astfel
esofagul de vertebra C6
- presiunea se mentine pana cand sonda de IOT a depasit corzile vocale si balonasul a fost
umflat

~ 17 ~
- medical care intubeaza are controlul acestei manevre (indica cand sa inceapa presiunea si
cand trebuie intrerupta)
Atentie: executata incorect ingreuneaza IOT!

D. Metode chirurgicale de asigurare a caii aeriene

La pacientii la care calea aeriana permeabila si ventilatia nu au putut fi asigurate
prin metode anterioare, vom incerca rezolvarea chirurgicala.
Traheostomia NU este indicate in urgenta ( necesita timp, abilitati chirurgicale,
echipament specific, este extreme de sageranda).
Alternative:
- acul de cricotirotomie – plasarea unui ac gros (14 sau mai mare) in
membrana cricotiroidiana
- cricotirotomia chirurgicala

Administrarea oxigenului se face in urgenta la toti pacientii hipoxici.

Sunt necesare in acest scop:
- surse de oxigen (statie centrala, butelii de oxigen)
- sisteme de administrare a oxigenului
- administrare pe cateter nazal
- masca faciala simpla de administrare a oxigenului – din plastic cu un relief ce
corespunde celui al fetei; se muleaza la nivelul nasului cu ajutorul unei benzi de
metal
- se administreaza in flux de aproximativ 5l/min O2 realizand o concentratie a O2
de 35-50% in aerul inspirat
- masca faciala cu balon rezervor – furnizeaza o concentratie mai mare de O2 (> de
50%) la un flux de oxigen redus
- se poate administra O2 si pe acul de cricotirotomie
- pe masca laringiana,combitube pe sonda de IOT se administreaza concentratii
mari de O2
- exista si sisteme de administrare a O2 cu flux rapid
- masca Venturi
- masca cu aerosol
- cortul de oxigen

~ 18 ~
 SUPORTUL VITAL AVANSAT

Suportul vital avansat include tehnici ce se adreseaza mecanismului opririi cardiace

(defibrilare manuala/ tehnici avansate de suport a caii aeriene si a ventilatiei, medicatia
resuscitarii).
Mecanismele stopului cardiac sunt :
- socabile (FiV si TV fara puls)
- nesocabile (asistola si activitatea electrica fara puls= AEP= DEM)
Protocoalele de resuscitare sunt diferite in functie de mecanismul opririi cardiace.
Daca in FIV / TV fara puls este necesara defibrilarea imediata, in cazul mecanismelor
nonFiV / nonTV defibrilarea nu este necesara. Cu exceptia acestei diferente, secventele
ulterioare ce succed suportul vital de baza sunt comune tuturor cauzelor de stop cardiac si
include: verificarea pozitiei electrozilor, suport avansat al caii aeriene si ventilatiei, acces
intravenos, administrarea de adrenalina 1 mg la fiecare 3-5 minute, administrarea altor
droguri specifice necesare suportului vital avansat, identificarea si corectarea cauzelor
potential reversibile de oprire cardiaca.

Cauze potential reversibile de stop cardiac:

4H

~ 19 ~
Hipovolemie – apare de regula din cauza unei hemoragii; daca identificati sursa, faceti
hemostaza, concomitent cu reumplere volemica cu cristaloide si coloide
Hipoxie – asigurati calea aeriana prin intubatie corecta si administrare de oxigen pe sonda
Hipotermie – dezbracati pacientul de hainele ude/reci, stergeti-l, incalziti-l
Hiperkaliemie, hipokaliemie, hipocalcemie – trebuie tratate

4T
Tamponada cardiaca – este dificil de diagnosticat; se face pericardocenteza
Pneumotorax in tensiune – decompresie pe ac, urmata de drenaj toracic
Trombembolism – trebuie sa existe un grad mare de suspiciune si sa se administreze cat
mai curand trombolitic
Toxice – de regula nu se stie substanta implicata; daca e cazul se utilizeaza antidot; daca
nu – doar masuri suportive

~ 20 ~
Protocol resuscitare ritmuri socabile
- odata confirmat stopul CR, trebuie inceput protocolul BLS
- imediat ce este disponibil un defibrilator, se aplica padele acestuia pe toracele
pacientului pentru a determina ritmul de oprire cardiaca; in caz de FiV / TV fara puls,
se aplica un soc electric extern cat mai curand posibil.
- Imediat dupa soc, se fac 2 minute de RCR, apoi evaluarea ritmului pe monitor
- Daca se mentine un ritm socabil, se da SEE 2, apoi 2 minute de RCR, apoi evaluare
- Inainte de SEE 3 se da prima ADRENALINA i.v. (1 mg = 1 ml) sau pe sonda IOT (o
doza de 3 mg), urmata de SEE 3, 2 minute RCR si evaluare
- Daca FiV / TV fara puls persista dupa socul 3, se administreaza AMIODARONA 300
mg (f II) in bolus, dizolvata in seringa de 20 ml, cu glucoza 5%
- Urmeaza socul 4, RCR 2 minute, evaluare
- Se continua astfel, cu repetarea a jumatate din doza de Amiodarona (150 mg) dupa 4
minute de la prima administrare si cu administrare de Adrenalina la fiecare 3 – 5
minute, in medie 4 minute (adica o data la 2 bucle ale algoritmului)
- Daca la o evaluare a ritmului pe monitor se constata asistolie sau DEM, se trece pe
cealalta bucla de resuscitare
- Daca pe monitor se identifica un ritm cardiac organizat, ce ar putea fi compatibil cu un
puls carotidian (complexe QRS prezente), se incearca identificarea pulsului carotidian
sau a semnelor vitale (respiratie, tuse)
- Daca este prezent pulsul, se vor incepe ingrijirile post-resuscitare

Lovitura precordiala - este indicata numai in cazul stopului cardiac asistat (produs sub
ochii nostri) sau monitorizat. Lovitura precordiala poate fi considerata echivalentul unei
defibrilari cu energie mica (10-20 J), utila pana cand defibrilatorul este disponibil si este
pus in functiune. Lovitura se aplica o singura data, in primele 30 de secunde dupa
instalarea opririi cardiace, mediosternal, cu pumnul strans, cu marginea ulnara. Cel mai
probabil va converti o TV la ritm sinusal.

FIV / TV fara puls

~ 21 ~
 ADRENALINA

1mg IV / 3 mg IOT

AMIODARONA

300 mg in dilutie

ADRENALINA

AMIODARONA

150 mg

ADRENALINA

ADRENALINA

Protocol resuscitare ritmuri nesocabile – asistola, AEP (DEM)

AEP = DEM = activitate electrica pe monitor, in absenta unui puls detectabil, deoarece
cordul este afectat, astfel ca are cateva contractii care sunt prea slabe pentru a produce
un puls palpabil.

~ 22 ~
- Daca ritmul initial de pe monitor este DEM sau asistola, se incepe BLS si se
administreaza 1 mg de Adrenalina imediat ce s-a obtinut acces intravenos periferic.
- se administreaza ATROPINA 3mg o data, doza unica (pt DEM doar daca fecventa
cardiaca este < 60/min); Atropina nu se mai repeta
- La fiecare 2 minute se verifica ritmul de pe monitor si daca se mentin ritmuri
nesocabile, se continua cu BLS
- Adrenalina se administreaza la 3 – 5 minute , in medie 4 minute
- Daca pe monitor apar FiV / TV fara puls, se trece pe celalta ramura a algoritmului
- Daca se identifica puls carotidian, se fac ingrijiri postresuscitare
- Daca exista vreun dubiu in privinta ritmului – FiV cu unde mici sau asistola – si nu
puteti face deosebirea intre cele doua, considerati ca ar fi asistola si actionati ca atare,
adica nu administrati soc electric

ADRENALINA 1 mg
(imediat ce exista linie
IV)

ATROPINA 3 mg

ADRENALINA 1 mg

DEFIBRILAREA
Reprezinta trecerea unui curent electric de o intensitate suficienta pentru a
depolariza o masa critica de miocard si pentru a restabili o activitate electrica
coordonata. Defibrilarea este definita ca terminarea fibrilatiei sau mai exact ca absenta
FiV/TV fara puls la 5 secunde dupa administrarea socului. Scopul incercarilor
defibrilarii este reaparitia circulatiei spontane.
Posibilitatea de a administra soc electric cat mai precoce in cadrul SCR prin
FiV/TV reprezinta unul din cei mai importanti factori ai supravietuirii.

~ 23 ~
 Defibrilatoarele automate externe (DAE) utilizeaza comenzi vocale pentru a ghida
persoane fara pregatire medicala / cu pregatire medicala de baza in administrarea
socului electric (aparatul stabileste daca este nevoie de soc si ce energie trebuie data,
precum si momentul in care se administreaza socul). Defibrilatoarele manuale pot fi
utilizate doar de catre medic, deoarece medicul analizeaza ritmul, decide daca este
necesar socul si alege energia si momentul aplicarii socului.
- Pacientii cu pilozitate abundenta la nivelul toracelui ar trebui rasi inaintea aplicarii
padelelor de defibrilare, dar nu se va pierde mult timp ce aceasta manevra
- Padelele vor fi acoperite de un strat de gel pentru defibrilare si vor fi aplicate cu o forta
de 8 kg pe torace pentru a reduce impedanta transtoracica si pentru a imbunatati
contactul cu pielea
- Pozitia padelelor este in functie de indicatiile scrise de pe acestea sau o padela la apex
si una subclavicular dreapta
- Energia optima pentru defibrilare este aceea care realizeaza intreruperea fibrilatiei si
care cauzeaza cea mai redusa distrugere miocardica; energia primului soc este de 360 J
pentru defibrilatoarele monofazice si de minim 150 J pentru cele bifazice. Energia
urmatoarelor socuri ramane la fel pentru defibrilatoaele monofazice si creste la 200 j
pentru cele bifazice.
- Cand defibrilatorul se incarca cu energia selectata, medicul rosteste “Atentie, incarc!”,
iar cand defibrileaza – nimeni nu vine in contact cu pacientul, cu perfuzia, cu balonul
de ventilat, cu patul pe care sta pacientul etc si medicul rosteste “Atentie, defibrilez!”
MEDICATIA RESUSCITARII
- Abordul venos periferic trebuie obtinut cat mai curand posibil dar fara a intarzia din
aceasta cauza administrarea socului electric sau manevra intubatiei (adrenalina se va da
abia inainte de socul 3!!!)
- Se poate incerca abord venos central, dar acest lucru presupune intreruperea
manevrelor de resuscitare si nu este indicat de regula
- Daca nu s-a obtinut acces venos, medicatia resuscitarii poate fi administrata pe sonda
de intubatie astfel: Adrenalina – in doza de 3 ori mai mare decat doza IV, diluata in 10
ml ser, Atropina – 6 mg

Adrenalina
- Fiola de 1ml cu 1 mg
- Realizeaza vasoconstrictie => creste fluxul sangvin cerebral si miocardic
~ 24 ~
- Se administreaza pentru orice ritm de oprire cardiaca:
- Fiv/TV – inainte de socul 3
- Asistola, DEM – imediat cum s-a obtinut abord venos
- Administrarea se face la 3 – 5 minute, in medie 4 minute
- Se administreaza 1 mg nediluat pe vena sau 3 mg + 10 ml ser pe sonda IOT

Atropina
- Fiole de 1 ml cu 1 mg
- Parasimpatolitic ce blocheaza efectul vagal pe nodul sinoatrial si atrioventricular
- Indicata in asistola si DEM cu frecventa < 60
- Doza – 3 mg doza unica IV sau 6 mg pe sonda IOT

Amiodarona
- Fiola cu 5 ml si 150 mg
- Antiaritmic stabilizator de membrana, incetineste conducerea atrio-ventriculara
- Se administreaza in FiV/TV fara puls persistente dupa socul 3
- Doza – 300 mg diluat cu glucoza 5% intr-o seringa de 20 ml
- Se poate repeta cu 150 mg daca FiV/TV persista
- Se continua cu PEV cu 900 mg / 23 ore
- Ca alternativa exista Lidocaina 1 mg/kg c (daca nu exista Amiodarona)

Bicarbonatul de Na
- Administrarea de rutina in timpul stopului CR sau dupa revenirea circulatiei spontane
nu este indicata
- Se administreaza 50 mmoli daca stopul se asociaza cu hiperpotasemie sau daca pH <
7.1
- In solutia molara 84%0 , 1 mEq = 1 mmol = 1 ml., deci pentru a administra 50 mEq,
adica 50 mmoli, se va pune in paralel cu SF o pev cu 50 ml din solutia 84%0
- Din solutia molara 42%, pentru a administra 50 mEq (50 mmoli), vom perfuza 100 ml
solutie
- Nu se pune pe aceeasi linie venoasa cu Adrenalina

Ingrijiri post-resuscitare

~ 25 ~
  Asigurarea unei oxigenari adecvate prin mentinerea intubatiei pana la reluarea
respiratiei eficiente
 Insertia unei sonde nazogastrice pentru decompresia stomacului
 Mentinerea unei TA > 90 mmHg cu vasopresoare si /sau fluide
 Efectuarea hemostazei daca se impune
 Daca stopul a fost cauzat de infarct cu supradenivelare si daca nu exista
contraindicatii – pregatire pentru tromboliza
 Controlul convulsiilor
 Asigurarea si mentinerea unei temperaturi corporale adecvate
 Determinarea glicemiei si administrarea de glucoza daca se dovedeste hipoglicemia

RESUSCITAREA IN SITUATII PARTICULARE

Nou-nascut
 Principala cauza de stop CR este hipoxia => atentie deosebita la
pozitionare, stergerea nou-nascutului, stimulare, aspiratie gura si nas, administrare oxigen
 Socul electric are o energie de 4J/kgcorp.
 Ritmul masaj : respiratie = 3 : 1
 Linia intravenoasa se realizeaza prin incanularea venei ombilicale,sau la
nivelul venelor scalpului.
 Adrenalina se administreaza in cantitate de 10µg- 30µg/kgcorp la interval
de 3-5 min; se ia 1 fiola (1ml = 1mg) + 9ml ser = 10 ml cu 1 mg Adrenalina => 1ml = 0,1
mg . Se trage in seringa de 1 ml si se administreaza cate diviziuni sunt necesare.
 Atropina nu este inclusa in protocolul de resuscitare
 Amiodarona dupa cea de a IV-a defibrilare in doza de 5mg/kgcorp
 Frecventa masajului cardiac este de 120-140/min dupa intubatie fara
intrerupere.
 Resuscitarea in cazul nou-nascutului se face max. 10 min de la producerea
SCR.
 Protocolul de resuscitare se incepe si daca frecventa cardiaca scade <
60/minut

Sarcina
~ 26 ~
Cauzele cele mai frecvente de stop cardiac matern sunt:

 decolare de placenta;
 soc hipovolemic prin hemoragii masive;
 embolie pulmonara masiva prin lichid amniotic ;
 eclampsie.
 Nu exista modificari la nivelul protocolului ALS.
 Masajul se face putin mai sus de jumatatea toracelui
 exista risc crescut de regurgitare si sindrom de aspiratie pulmonara; de aceea, se
recomanda IOT cat mai rapida, de preferat cu manevra Sellick asociata.
 IOT poate deveni dificila din cauza schimbarilor anatomice pe care le produce
sarcina: obezitatea gatului, sani mariti in volum, edem glotic, diafragmul va fi ascensionat
de uterul gravid si va avea mobilitate redusa.
 Sonda de intubatie trebuie sa aiba un diametru mai mic decat ar avea daca persoana
nu ar fi gravida
 Pozitia este in semi-decubit lateral stanga (pentru a inlatura efectul compresiv al
uterului gravid pe vena cava inferioara)
 La gravida <20 sapt - nu se face cezariana, se resuscita numai mama.
 La gravida intre 20-25 sapt se efectueza cezariana pentru a salva mama.
 La gravida > 25 sapt -se face cezariana pentru a-i salva pe amandoi.
 Daca dupa cinci minute de resuscitare cardiorespiratorie avansata nu exista nici un
raspuns, se indica operatia cezariana de urgenta, pentru a salva fatul (in trimestrul al treilea
de sarcina) si pentru a imbunatati sansele de supravietuire ale mamei, prin decompresia
venei cave inferioare.
 ALS trebuie continuat in timpul si dupa interventia chirurgicala.

Trauma
 Daca nu se reuseste IOT se va face cricotiroidotomie,
 Pneumotoraxul impune decomprimare prin ac in sp. II ic, linia medioclaviculara,
urmata de drenaj toracic in sp.IV-V linia medioaxilara sau axilara anterioara.
 Pneumotoraxul deschis impune aplicarea unui pansament care se lipeste in 3 parti
pentru a preveni producerea unui pneumotorax sufocant.
 Hemotorax - drenaj toracic si inlocuirea pierderilor sangvine.

~ 27 ~
  Socul hipovolemic impune corectarea pierderilor lichidiene.
Hipotermia
 Hipotermia apare atunci cand temperatura centrala a corpului scade sub valoarea de
35 grade C. Hipotermia poate fi datorata expunerii la un mediu ostil sau secundara imersiei
in apa inghetata. Riscul hipotermiei este crescut de ingestia de alcool, droguri, trauma,
boala(infarct miocardic, accident vascular cerebral,etc).
 Se vor aplica 3 SEE si daca pacientul nu raspunde, se intrerupe defibrilarea si pana
la o temperatura > 30 grade Celsius.
 La o temperatura < 30 grade – nu se administreaza medicatie; la peste 30 grade – se
dubleaza intervalul dintre administrari. Cand temperatura revine la normal – se
administreaza medicatie ca in protocolul de baza
 Incalzirea pacientului se face pasiv extern (paturi, camera incalzita) sau activ
(fliude calde, oxigen umidificat, lavaj gastric, peritoneal, pleural, vezical cu lichide calde)
 Pacientul se resusciteaza pana cand e “cald si mort”.

Inecul
Inecul este definit ca un episod de asfixie aparut prin imersia in fluide. Frecvent
este asociat cu: epilepsia, intoxicatiile cu droguri sau alcool, trauma, tentativa de suicid,
hipotermie
Din punct de vedere fiziopatologic, inecul poate fi de doua feluri:
- uscat- prin laringospasmul produs de contactul cu prima picatura de apa.
- umed- prin inundarea cailor aeriene inferioare cu lichid.
Principala consecinta este stopul respirator, urmat rapid de cel cardiac
 Este vital pentru resuscitator (salvator) sa-si ia toate masurile de precautie in timpul
recuperarii si aducerii la mal a victimei. Pentru a reduce riscul aspiratiei, pacientul
va fi asezat, dupa scoaterea din apa, in pozitie orizontala, sau cu capul situat mai jos
de planul corpului;
 leziunile coloanei cervicale sunt frecvente, de aceea protectia acesteia trebuie sa se
faca cat mai curand posibil.
 Suportul vital de baza este foarte dificil de efectuat fara ajutor in apa adanca, dar
respiratia gura la gura trebuie incercata de indata ce salvatorul poate sta sau a gasit un
punct solid de sprijin.

~ 28 ~
  Ventilatia cu oxigen 100% trebuie inceputa cat mai curand posibil. Intubatia
orotraheala trebuie sa fie precoce, datorita riscului regurgitatiilor sau varsaturilor. Manevra
Selick este indicata intotdeauna.
 Inecul este insotit de obicei de hipotensiune arteriala si bradicardie, astfel incat
cautarea pulsului la o artera mare va fi mai prelungita mai mult de10 secunde.
 RCR se efectueaza standard, conform protocoalelor specifice fiecarei aritmii. Va fi
canulata o vena centrala sau una periferica de calibru mare.
 Este necesara plasarea unui tub nazogastric pentru evacuarea continutului
stomacului.
 Tratamentul hipotermiei asociate este uneori necesar.

Complicatiile post RCR la inecat sunt:

- EPA lezional
- Septicemie
- Edem cerebral.
Toti pacientii vor fi spitalizati datorita riscului de a dezvolta un nou EPA.
Un pacient care a fost victima unui inec va fi lasat sa paraseasca spitalul dupa 6 ore de
observatie, numai daca:
- Nu exista semne sau simptome clinice (febra, tuse,) si nu prezinta nici un fel de
simptome respiratorii;
- Examenul obiectiv este normal
- Radiografia pulmonara nu prezinta modificari
- PPa O2 este normala la respiratia aerului atmosferic
Hipertermia
 In timpul protocolului se va avea in vedere si scaderea temperaturii prin diverse
metode de racire pana la o temperatura optima stiind ca orice grad peste normal inseamna
afectare a SNC.

Hiperpotasemia
 Hiperpotasemie – potasiu > 5,5 mmoli/l
 Modificari EKG: bradicardie, BAV grad I, TV, unde P aplatizate / absente, QRS
largit, unde T inalte, ascutite, segment ST subdenivelat
 Terapie cu:

~ 29 ~
  Furosemid 1 mg/kgc
 Rasini schimbatoare de K
 Dializa
 Insulina – 1 UI Insulina la 5 grame glucoza
 Clorura / Gluconat de calciu 10% 10 ml
 Bicarbonat de Na 50 mmoli pentru acidoza / insuficienta renala

Electrocutia
Fulgerul (trasnetul) consta din curentul electric de voltaj inalt. La pacientul
electrocutat leziunile depind de: tipul curentului - continuu sau alternativ (pericol crescut)
si de voltaj.
Severitatea depinde de:
- intensitatea curentului (amperi)
- voltaj (putere)
- traseul curentului: marca de intrare si de iesire, traseul vaselor mari, existenta arsurilor
interne asemanatoare celor de gr. II sau III cutanate.
El poate cauza imediat asistola sau fibrilatie ventriculara si leziuni severe primare ale
sistemului nervos.
Particularitati de tratament:
Siguranta salvatorului- acesta trebuie sa se asigure ca:
 sursa de curent este oprita
 bonavul trebuie izolat de sursa de curent
 atentie la curentul de inalta tensiune; disipeaza in pamant mai multi metri , produce
arc electric si arunca bolnavul, producand traume.

Particularitati de RCR
 se aplica protocoalele standard de BLS si ALS trebuie incepute fara intarziere, dar:
 atentie la leziunile traumatice asociate - risc de leziune de coloana cervicala.
 recunoasterea altor leziuni asociate electrocutiei (hipovolemie prin trauma)
 exista risc de leziune miocardica - sunt necesare ECG, enzime de citoliza.
 Fibrilatia ventriculara este cea mai frecventa aritmie la electrocutat.
 Resuscitarea incepe cu lovitura precordiala.
 Intotdeuna folositi socul electric extern pentru tratamentul FI V/T.V. fara puls.

~ 30 ~
  Paralizia musculaturii respiratorii, in special dupa socuri cu curent de inalt voltaj
(415 V – curent comercial), poate persista mai mult de 30 de minute, timp in care este
necesar suportul respirator.

Indicatii de spitalizare:
- stopul cardiorespirator resuscitat
- electrocutie cu pierderea constientei
- electrocutie cu leziuni de contact prezente
- ECG anormala sau antecedente cardiace.
Nu se trimite acasa un electrocutat, chiar cu examen clinic si paraclinic normal, decat dupa
12 ore de supraveghere.

Pacientul critic-protocol de monitorizare

Evaluarea și monitorizarea se împart în:

§  clinică (evaluarea pacientului pe baza simptomelor și semnelor clinice specifice)

§  paraclinică (evaluarea pacientului pe baza parametrilor măsurabili)

Parametrii ce se monitorizează în mod uzual sunt următorii:

–          funcțiile vitale

–          funcțiile neurologice

–          temperatura corporală

–          activitatea electrică cardiacă

–          presiunea intracraniană

–          diureza

–          greutatea corporală

–          gradientul alveolo-capilar

~ 31 ~
–          saturația de oxigen

–          presiunea în sângele arterial sau venos a oxigenului şi a dioxidului de carbon

–          constantele biologice

Protocolul specific în evaluare și monitorizare

1.       evaluarea primară

A (airway) reprezintă deschiderea căilor aeriene și verificarea acestora.

B (breathing) se realizează prin metoda PAS:

·         Privești dacă se expansionează toracele

·         Auscultația – verifici dacă se aud zgomotele respiratorii caracteristice

·         Simți aerul expirat pe obraz

C (circulation) constă în verificarea circulației la nivelul tegumentului.

2.       evaluarea secundară:

o    starea de constiență

o    frecvența respiratorie

o    alura ventriculară

o    pulsul

o    tensiunea arterială

o    saturația de oxigen în sângele arterial periferic

o    glicemia

o    temperatura

Vor fi monitorizați pacienții cu:

–          dureri toracice

–          insuficiență cardiacă

~ 32 ~
–          sincopă

–          șoc

–          politraumatisme

Monitorizarea respirației

Monitorizarea respirației constă în urmărirea continuă,  pe tot parcursul evoluției

pacientului în urgență. Aceasta presupune urmărirea următoarelor variabile:

1.       Frecvența respiratorie cu valori normale la adult: 12 până la 16 respirații pe minut.

Valori patologice:

–          Bradipnee – când numărul de respirații pe minut scade sub valoarea absolută de 10.

–          Tahipnee – când numărul de respiraţii pe minut crește peste valoarea absolută de
20.

Disfuncții respiratorii:

§  Respirația Cheyne-Stokes caracterizată de creșterea progresivă a amplitudinii

respirațiilor până la un potențial prag, urmată de scăderea pană la apnee.

§  Respirația Küssmaul este definită printr-un inspir amplu și prelungit urmat de pauză,
apoi expir sacadat urmat de pauză.

§  Respirația Biot este caracterizată de respirații de amplitude variabile, neregulate.

§  Respirației  Bouchut îi este caracteristică prezența apneei între inspir și expir.

§  Respirația agonică apare atunci când este prezentă apneea între două cicluri respiratorii
normale.

§  Respirația stertoroasă este întâlnită în leziunile de trunchi cerebral, cel mai adesea post-
traumatic.

2.       Efortul respirator reprezintă efortul depus de pacient in vederea realizării funcţiei
respiratorii. Acesta poate să fie de două tipuri:

–        normal

~ 33 ~
–        absent

3.       Mecanica toracelui:

4.       Starea de conștiență a pacientului:

5.       Aspectul tegumentelor

6.       Poziția traheei

Monitorizarea circulației

Monitorizarea circulației are ca scop principal urmărirea dinamică a următorilor parametrii:

–          Prezența și calitatea pulsului central

–          Prezența și calitatea pulsului periferic- se urmăresc ritmul, frecvența și

amplitudinea.

–          Starea de conștiență

–          Aspectul tegumentelor- acestea se pot prezenta ca fiind normale, palide, reci sau
transpirate.

–          Prezența hemoragiilor

–          Diureza

–          Măsurarea tensiunii arteriale

–          Starea de conștiență- determinarea acesteia se realizează rapid cu ajutorul schemei

AVPU sau prin calcularea GLASGOW COMA SCORE.

Monitorizarea temperaturii

Monitorizarea temperaturii se execută cu ajutorul mai multor dispozitive, precum:

–          termometre

–          termocuplete

–          cristalul lichid

–          senzori cu infraroșu

~ 34 ~
Cu ajutorul acestora se va determina temperatura centrală cât și cea periferică astfel:

§  Temperatura centrală

o    intrarectală- este cea mai utilizată, iar rezultatul este influențat de lavajul peritoneal

o    intraesofagiană- rezultatele sunt afectate de gazele anestezice

o    la nivelul vezicii urinare, prin cateter urinar

o    oral- utilizată la pacienții liniștiți, cooperanți.

§  Temperatura periferică

o    Axilară- stabilizarea la acest nivel durează aproximativ 2-3 minute

o    Cutanată- acest tip de măsurare a temperaturii periferice se aplică frecvent la copii, în
general pe frunte; rezultatele vor fii influențate de temperatura mediului și de posibila
vaso-constricție prezentă

Monitorizarea temperaturii este foarte importantă, pentru supravegherea evoluției cazului .

Valorile normale pentru temperatura periferică se situează între 36 – 37 OC . Valorile
patologice  se clasifică drept:

a.        hipotermie când temperatura periferică scade sub 35 OC , iar cea centrală sub 36OC

b.       subfebrilitatea apare când temperatura periferică are valori cuprinse între 37 OC – 38
OC

c.        febra moderată este prezentă când temperatura periferică atinge valori între 38 OC 
– 39 OC

d.       febra ridicată când temperatura periferică are valori între 39 OC – 41 OC

e.        hiperpirexia este prezentă când temperatura periferică depășește valoarea de 41 OC

Monitorizarea activității electrice a cordului

Monitorizarea acestui parametru reprezintă un aspect permanent evidențiat în toate

unitățile de urgență statice , mobile și de reanimare. Aceasta se realizează cu:

–          electrozi autostatici

~ 35 ~
–          padele

–          cele 12 derivații

Monitorizarea cu electrozi autostatici este rapidă, simplă, stabilă și nu necesită oprirea

resuscitării cardio-pulmonare pentru interpretare.

Monitorizarea în 12 derivații :

–          se înregistrează ușor

–          poate fi urmarită în permanență pe un ecran

–          nu se face la pacientul în stop cardio-respirator

Cu ajutorul acesteia se recunosc aritmiile sensibile și oferă informații asupra ritmului

electric cardiac. Se înregistrează grafic sub forma fișei electrocardiograma, unde:

–          unda P reprezintă depolarizarea atriilor

–          complexul qRs reprezintă depolarizarea septului interventricular și a ventriculilor

–          unda T reprezintă repolarizarea ventriculară

–          unda U reprezintă repolarizarea mușchiilor papilari

Plasarea electroziilor pe membre se execută astfel :

–          cel roșu în spațiul subclavicular dreapta

–          cel galben în spațiul subclavicular stânga

–          cel verde pe flancul stâng

–          cel negru pe flancul drept

Plasarea electroziilor pe torace se realizează astfel :

–          roșu (V1) în spaţiul patru intercostal , parasternal drept

–          galben (V2) în spațiul patru intercostal, parasternal stâng

–          verde (V3) la jumătatea distanței dintre electrozii galben şi maro

–          maro (V4) în spațiul cinci intercostal stâng, pe traiectul liniei medioclaviculare
~ 36 ~
–          negru (V5)  în spațiul cinci intercostal stâng , pe linia axilară anterioară

–          violet (V6) în spațiul cinci intercostal stâng , pe linia axilară medie

Monitorizarea prin padele :

–          se poate folosii în timpul resuscitării

–          este o metodă foarte rapidă

–          poate oferi șansa defibrilării rapide, de urgență

Este recomandabil ca monitorizarea să se efectueze prin electrozi-padele, precum cei ai

defibrilatorului automat sau semiautomat.

Monitorizarea respirației tisulare

Respirația tisulară este un parametru al cărui monitorizare se efectuează la pacienții

instabili sau cu mare potențial de instabilitate al funcțiilor vitale. Se va monitoriza:

–          presiunea oxigenului în sânge, aceasta având valori normale cuprinse între 98 – 100
mmHg

–          presiunea parțiala a dioxidului de carbon în sânge, valorile normale pentru acest
parametru sunt normale atunci când sunt cuprinse între 40-45 mmHg

–          saturația de oxigen

§ cu valori normale între 97 – 100 mg/ml

§ se va măsura prin pulsoximetrie

§ se utilizează transductorul,acesta se fixează pe deget

§ oferă date asupra saturației de oxigen și a hemoglobiei normale

§ are o valoare fiziologică de 95 – 100%

§ în caz de hipoxie (saturaţia <90%) se intubează şi ventilează mecanic pacientul, după ce

s-au urmărit parametrii clinici specifici: starea de conştienţă, tahipnee, oboseală musculară

–          capnometria :

~ 37 ~
§ constă în măsurarea dioxidului de carbon din aerul expirat

§ este o metodă non-invazivă

§ este utilă pentru confirmarea plasării corecte a tubului de intubație orotraheală

§ valorile normale pentru acest parametru sunt cuprinse între 35-45 mmHg

Monitorizarea constantelor biologice la pacientul critic

Se realizează în mod obligatoriu pentru toți pacienții ce sunt aduși în urgență.

Constantele ce se urmăresc sunt:

–          glicemia

–          ureea

–          electroliții

–          echilibrul acido-bazic

–          markerii de sepsis şi necroză musculară

–          nivelul beta-HCG în cazul pacientelor de sex feminin, însărcinate

În concluzie, monitorizarea pacientului critic reprezintă o operațiune complexă

pentru stabilirea corectă și promptă a diagnosticului, pentru evaluarea managementului și
mai ales pentru recoltarea datelor importante ce trebuie interpretate in contextul general al
pacientului.

Bibliografie:

1.       Practica medicinii de urgenţă, Luciana Rotaru, ISBN 978-606-11-4416-7

2.       Guidelines for resuscitation 2015 – ERC

3.       Ghid de resuscitare cardiopulmonară la adult

4.       Curs de prim ajutor, Luciana Rotaru, ISBN 973-8354-77-3

~ 38 ~
5.       Advanced airway management, Prentice Hall, Brandy, FACEP, ISBN 0-13-088191-
0

6.       ACLS provider manual, ISBN 0-87493-327-7

7.       ECG succes, Shirley Jones, 2008

8.       Urgenţe medicale, Editura Agora

~ 39 ~