TEMATICA CURSULUI INTRODUCERE Capitolul 1 : CONDUITA SALVATORULUI N SITUAIILE DE URGEN Securizarea ariei de la locul accidentului Solicitarea ajutorului Sigurana

salvatorului Capitolul 2: A. HIPOXIA CEREBRAL B. PRIMUL AJUTOR LA PACIENTUL COMATOS - Stabilirea strii de contien a pacientului ; - Dezobstrucia cilor aeriene superioare a. Hiperextensia capului b. Tripla manevr Safar c. Manevra Heimlich d. Manevra Esmarch e. Poziia de securitate - Pacientul comatos care prezint stop cradio-respirator a. Diagnosticul opririi cardio-respiratorii b. Ventilaia artificial gur-gur; gur-nas c. Masajul cradiac extern d. Situaii particulare: resuscitarea la gravid i copil. Capitolul 3: URGENE LEGATE DE MEDIUL INCONJURATOR - Primul ajutor n arsuri - Primul ajutor n hipotermie - Primul ajutor n situaii speciale (electrocutare, nec, spnzurare) - Primul ajutor n starea de ru de nlime i micare Capitolul 4: URGENE LEGATE DE ANIMALE - Primul ajutor n urgene legate de mucturi i nepturi otrvitoare produse de animale a. Primul ajutor n neptura de insecte b. Primul ajutor n mictura de viper - Primul ajutor n muctura de cine : Capitolul 5 : TRAUMATISMELE - Evaluarea primar a pacientului politraumatizat - Primul ajutor n traumatismele osteo-articulare i de pri moi fracturi, entorse, luxaii, plgi - Primul ajutor n cazul unei hemoragii externe - Mobilizarea pacientului politraumatizat - Primul ajutor n accidentele rutiere Capitolul6 : INTOXICAIILE ACUTE - Medicamente - Ciuperci

Alcool Monoxid de carbon Pesticide

Capitolul 7. TRUSA DE PRIM- AJUTOR

Capitolul I
CONDUITA SALVATORULUI N SITUAIILE DE URGEN n situaia n care salvatorul ajunge lng o potenial victim, trebuie s urmeze civa pai absolut necesari. Aceste etape sunt schematizate printr-un lan al primului ajutor (fig.1). Lanul primului ajutor reprezint la rndul su prima parte din lanul mult mai complex al supravieuirii , format din principalele elemente de resuscitar cardiorespiratorie a unei victime, recomandat n noile ghiduri de resuscitare (fig.2).

Fig. 1. Lanul primului ajutor (1.) Lanul supravieuirii

Fig 2. Lanul supravieuirii. (2) Conform acestui protocol, salvatorul trebuie n primul rnd s evalueze locul n care se gsete victima. Dac consider c acesta este periculos, (curent electric, alunecri de teren, emisii de gaz metan, substane toxice sau explozibili etc.) nu trebuie s intervin imediat. Fie va ncerca s nlture elementul declanator, fie va securiza sau baliza perimetrul pentru a nu se produce i alte victime; Dac poate ajunge la victim, trebuie tiut c aceasta nu trebuie micat de la locul accidentului dect n situaia n care poziia iniial sau locul respectiv poate agrava starea ei ulterioar. Odat ajuns la victim, salvatorul trebuie s aprecieze rapid starea acesteia. Dac consider c locul n care se gsete victima este periculos va ncerca scoaterea acesteia nafara perimetrului periculos. Va stabili starea de contien a victimei prin ntrebri simple sau ordine directe cum ar fi acela de a deschide ochii sau a strnge mna.

Dup stabilirea strii de contien, salvatorul va hotr dac victima are funciile vitale prezente: respir spontan sau nu (prin aproprierea feei sale de gura victimei), prezint activitate cardiac (prin palparea pulsului carotidian). Urmtorul pas este alertarea serviciilor specializate prin telefon. Salvatorul va explica succint situaia existent i condiia victimei. Solicitarea de ajutor, trebuie s conin obligatoriu cteva elemente de referin. Trebuie s nceap prin datele de identificare a salvatorului, apoi se va explica natura accidentului, locul unde a avut loc, ora i data accidentului, numrul de persoane afectate de accident, starea victimei prin prisma rezultatului examinrii iniiale rapid efectuate, aprecieri asupra condiiilor n care s-a produs accidentul i al potenialului de periculozitate existent. Dac au fost scurgeri toxice de gaze sau fluide, pericol de explozie, pericol de contaminare biologic, etc. Toate aceste date trebuie prezentate corect, exact i explicit pentru a nelege ct mai corect situaia real. De asemenea, se va rspunde clar la toate ntrebrile puse de dispecerul serviciului apelat. Dac salvatorul nu este singur, atunci acesta se va ocupa de victim n timp ce o alt persoan va anuna serviciul naional de urgen. Dac este un singur salvator, n prezena unui pacient care nu respir, acesta va trebui s prseasc pacientul i s solicite ajutorul dup care se va ntoarce imediat i va ncepe RCP. Excepie de la aceast regul face situaia n care pacientul este copil sau dac cauza stopului o reprezint asfixia prin strangulare sau necul, situaie n care se face de la nceput resuscitare aproximativ 1 minut i apoi se solicit ajutor. n Romnia Serviciul Naional de Urgen rspunde la telefonul 112, apelabil chiar n condiiile n care abonatul nu mai are cont pe cartel la serviciul telefonic mobil. Deosebit de important este sigurana salvatorului. n afar de interdicia de a intra ntr-un perimetru nesigur, salvatorul trebuie s ia toate msurile pentru a-i proteja propria via sau sntate. n principiu este recomandabil s se evite contactul direct cu victima. Secreiile victimei, pot trans mite afeciuni deosebit de periculoase cum ar fi virusul hepatitei B, HIV etc. Se recomand ca salvatorul s poarte mnui chirurgicale de protecie, s se spele frecvent pe mini, s foloseasec truse speciale de ventilaie gur-gur, gur-nas prevzute cu un cmp special care s evite contactul direct cu gura victimei (fig.3), sau chiar un costum de protecie dac acest lucru este posibil.

Fig.3. Dispozitiv special cu protecie pentru ventilaia gur-gur.

Capitolul 2. Hipoxia cerebral Celula neuronal din cortexul cerebral este celula cea mai sensibil la hipoxie din organism. Spre deosebire de muchiul miocardic care rezist la o perioad de hipoxie de aproximativ ase ore, neuronul dup o ischemie de 3-4 minute prezint leziuni ireversibile. Motivele pentru care celula nervoas este att de sensibil la hipoxie sunt urmtoarele: are metabolism anaerob limitat; nu poate face rezerve de oxigen; rezervele de AdenozinTriPhosphat (ATP) sunt epuizate dup 4-6 minute de lips a fluxului sanguin i se refac dup aproximativ 6 minute de circulaie cerebral eficient.

Hipoxia cerebral n mod normal este compensat prin vasodilataie cerebral i creterea fluxului sanguin. Pentru a evita sechelele neurologice permanente, resuscitarea trebuie nceput ct mai repede posibil. Studiile pe animale sugereaz c pentru a obine rezultate neurologice bune n condiii de normotermie, refacerea circulaiei cerebrale trebuie s aib loc n aproximativ 10-15 minute de asistolie. PRIMUL AJUTOR LA PACIENTUL COMATOS Stabilirea strii de contien a pacientului: Stabilirea strii de contien se face prin stimularea verbal a pacientului, prin ntrebri simple care presupun rspunsuri simple.(fig. 4)

Fig.4 Stabilirea strii de contien

Fig. 5. Hiperextensia capului i evaluarea

prezenei repiraiei spontane

Dac pacientul rspunde coerent la ntrebri se consider contient i se va aeza ntr-o poziie ct mai confortabil n ateptarea ajutorului calificat. n tot acest timp,va fi atent supravegheat pentru a evita o eventual alterare ulterioar a strii de contien. Dac pacientul nu rspunde coerent la ntrebri, se va verifica dac victima respir spontan sau nu. Se va observa micarea toracelui, se va apropia faa sau urechea salvatorului de gura victimei (fig.5). A. PACIENTUL CARE RESPIR SPONTAN Dac victima respir spontan, se va verifica din nou permeabilitatea cii aeriene superioare i se va aeza victima n poziia de securitate numit poziia de securitate n ateptare a pacientului comatos care permite meninerea cii aeriene permeabil fr riscul de aspiraie pulmonar. (fig.6). Aceast poziie previne alunecarea limbii pe peretele posterior al faringelui, cu obstrucia consecutiv a cii respiratorii, asigur stabilitatea pacientului, abordarea cii respiratorii i drenajul liber al secreiilor din cavitatea bucal. Pentru a se permite circulaia periferic n membrul superior decliv, decubitul lateral drept va trebui schimbat cu cel stng dup 30 minute. n aceast poziie va rmne pn la venirea ajutorului calificat. Salvatorul are obligaia s verifice periodic starea victimei.

Fig. 6 Poziia de securitate a unui pacient care respir spontan B. PACIENTUL CARE NU RESPIR SPONTAN - se va recurge de urgen la: 1. Dezobstrucia cii aeriene superioare. 1.1. Mecanismul prin care se realizeaz de obicei obstrucia cii aeriene superioare la o persoan comatoas, const n relaxarea structurilor limbii care datorit poziiei de decubit dorsal se va aplica pe faringele posterior acest mecanism se mai numete impropriu cderea limbii (fig.7A) .

Fig. 7A
Fig 7A Obstrucia aeriene superioare prin Tehnica cii de dezobstrucie neaparativ relaxarea musculaturii linguale

Fig. 7B

Fig.7 B Hiperextensia a cii aeriene superioare:capului Dezobstrucia const n hiperextensia capului cu tracionarea anterioar a limbii Dupa www.wikipedia.org

Dezobstrucia const n hiperextensia capului cu tracionarea anterioar a limbii de pe faringele posterior i eliberarea cii aeriene superioare (fig. 7B) 1. Hiperextensia capului: - fr a modifica poziia iniial(dac este posibil), o mn se aeaz pe fruntea pacientulu i iar cealalt mn sub brbie i se face hiperextensia capului.(fig 8)

Fig.8. Hiperextensia capului

Manevra Esmarch -

Manevra Safar

n cazul n care hiperextensia capului nu este suficient, se recurge la tripla manevr Safar format din: a. hiperextensia capului; b. subluxaia anterioar a mandibulei din articulaia temporo-mandibular; c. ntredeschiderea gurii - dac se bnuiete un traumatism al coloanei cervicale hiperextensia este periculoas. n aceast situaie se recomand simpla subluxaie anterioar a mandibulei (manevra Esmarch) format din: a. subluxaia anterioar a mandibulei b. ntredeschiderea gurii Tehnica de dezobstrucie aparativ a cii aeriene superioare: n practic exist mai multe aparate i dispozitive care susin calea aerian superioar liber. n trusa de prim ajutor este bine s existe : a. Sonda oro-faringian Guedel (fig.9) este un dispozitiv prezent n toate trusele de urgen ale autovehiculelor, foarte util n practic. Este fabricat n mai multe dimensiuni n funcie de vrsta i sexul pacientului. Prin introducerea sa realizeaz un conduct respirator artificial ce face legtura ntre exterior i faringele inferior.

Fig. 9. Sonda oro-faringian Guedel b. Tubul naso-faringian Robertazzi este un dispozitiv asemntor, doar c se introduce pe cale nazal( fig. 10); c. Masca laringian Brain este unul din cele mai frecvent utilizate i eficiente dispozitive supraglotice, care permite ventilarea pacientului n condiii optime (fig.11); d. Combitubul este de asemenea un dispozitiv a crei utilizare poate salva viaa pacientului (fig.12);

Fig.10. Tubul Robertazzi

Fig.11. Masca laringian Brain

Fig.12. Combitubul. Dup http://www.medicalteamred.be 1.2. Obstrucia cii respiratorii superioare printr-un corp strin: a. Dac obstrucia cii respiratorii superioare este parial i produs de un corp strin aspirat se va ncuraja victima s tueasc i astfel se ncerc nlturarea sa ; b. Dac obstrucia cii respiratorii superioare este complet, dezobstrucia se va face prin: introducerea unui deget n cavitatea bucal i eliminarea corpului strin din faringe, inclusiv fragmente dentare, - tusea artificial - o metod prin care se elimin corpii strini aspirai i oprii la nivelul laringelui. Principiul este creterea brusc a presiunii intratoracice cu expulzia corpului strin din laringe. Exist dou situaii clinice: a. Pacientul contient: - se vor aplica pn la cinci lovituri cu podul palmei n regiunea interscapular, ncercndu -se eliminarea corpului strin, - dac nu se reuete se va recurge la compresiunea abdominal n regiunea subxifoidian metoda Heimlich (vezi caietul de lucrri practice). b. Pacientul incontient: - dac pacientul devine incontient, musculatura laringian se relaxeaz i permite n general trecerea aerului pe lng obstacol; - se va aeza pacientul n decubit dorsal, se va face hiperextensia capului, iar dac nu respir spontan se va iniia ventilaia artificial cu dou insuflri. Se poate ncerca ventilarea eficient a pacientului (obinerea a dou ventilaii eficiente) prin administrarea de pn la 5 insuflri, dup care se vor cuta semnele prezenei circulaiei periferice; - dac ventilaia artificial este n continuare imposibil iar pacientul nu prezint circulaie periferic, se va ncepe masajul cardiac extern. Acesta are rolul de a menine oxigenarea esuturilor, iar prin presiunea care se realizeaz intratoracic poate produce expulzia corpului strin i dezobstrucia cii respiratorii (compresiunile abdominale nu se recomand n aceast situaie); - dup 15 compresiuni se verific gura pacientului pentru a evacua eventualii corpi strini care au fost eliminai; - dac corpul strin a putut fi eliminat se va controla prezena semnelor circulatorii i se va continua masajul cardiac extern i ventilaia pn la reluarea respiraiei i activitii cardiace spontane; - dac corpul strin nu a putut fi mobilizat, se va face cricotirostomia de urgen. Cricotirostomia percutan este o metod invaziv care se va folosi doar n situaii speciale n care nu putem ventila i oxigena pacientul; este o metod util n obstrucia complet a cii aeriene

superioare cnd metodele standard de dezobstructie au dat gre (fig. 13). Este salvatoare la pacienii care au aspirat corpi straini ce obstrueaz complet calea aerian superioar, sau la cei cu tumori ale cilor aeriene, fracturi laringiene sau injurii oro-faciale. - Tehnic: - se aeaz un sul sub umerii pacientului, reanimatorul se aeaz n partea stng, se stabilizez traheea cu mna dreapt i se palpeaz membrana cricotiroidian cu indexul minii stngi ; - se deschide membrana cricotiroidian printr-o incizie vertical la acest nivel n care se poate introduce fie o canul special sau se poate introduce orice dispozitiv improvizat prin care se poate scurtcircuita calea aerian superioar i oxigena pacientul.

Fig. 13. Cricotiroidotomia Atenie !!! Traheostomia de urgen efectuat de personal necalificat nu este o msur recomandat datorit multiplelor complicaii care pot apare i lipsei aparaturii de specialitate. 2.Ventilaia artificial (2) Diagnosticul: Se urmrete cu atenie prezena respiraiei spontane. Conduita recomandat pentru a pune diagnosticul de stop respirator este cel din protocolul de mai jos. a. Privete vezi dac toracele se mic sau nu, b. Ascult ascult cu atenie dac se aud sunete respiratorii sau de obstrucie superioar (dispnee inspiratorie); c. Simte apropie faa de gura pacientului pentru a simi micarea aerului din timpul respiariei. Actuala modificare adus protocolului de resuscitare propune ca la pacienii la care stopul cardiac nu s-a produs prin suferin hipoxic primar (asfixie), ventilaia artificial nu este obligatorie n primele minute de resuscitare, rezultatele fiind similare atunci cnd se face asociat ventilaie compresiune sau numai masaj cardiac extern. ( 3) . Aceast indicaie se motiveaz att prin rezultatele obinute i care sunt asemntoare ambelor metode i prin protecia necesar reanimatorului n timpul contactului cu o victim necunoscut. Modaliti de efectuare: a. Aparativ cu ajutorul ventilatorului sau balonului Ambu; b. Neaparativ - cu aer expirat de reanimator (gur-gur, gur-nas). Tehnic: a. timpul de insuflare 1 secund; b. volumul de insuflare este de 400-500 ml (6-7ml/kg) c. frecvena 10 insuflri / min. la adult.

Mecanism: Folosete aerul expirat din spaiul mort anatomic al reanimatorului care conine 16 -18% O2. Atunci cnd inspirm aer proaspt captul distal al coloanei rmne la nivelul cavitii bucale, faringelui i traheei, poriune unde nu se produc schimburi gazoase (conine 16 -18% O2); cnd expirm spre pacient, captul distal devine proximal n cile aeriene ale pacientului i elibereaz alveolele pacientului oxigenul coninut. Ventilaia neaparativ: se face hiperextensia capului urmat de pensarea nasului cu mna sprijinit pe frunte, se deschide puin gura victimei cu brbia ridicat n hiperextensie i se lipete gura reanim atorului de a victimei (gur-gur), (vezi caietul de lucrri practice) ventilaia gur-nas se face prin hiperextensia capului urmat de lipirea buzelor reanimatorului de narinele victimei i insuflarea volumului de aer.n tot acest timp gura victimei se menine nchis. durata insuflrii este de 1 secund urmrind micrile toracelui, expirul este pasiv i se realizeaz prin eliberarea gurii victimei,

Fig. 14. Ventilatia gura la gura 2. Masajul cardiac extern (MCE) (2):

Etiologia stopului cardiac

1. suferina ischemic a miocardului (IM)- 50% din totalul deceselor(SUA); 2. embolia pulmonar; 3. dezechilibrele electrolitice (potasiu, calciu); 4. hipoxia i hipercapnia; 5. hipotensiunea; 6. oprire cardiac reflex vago-vagal; 7. hipotermia; 8. reacia anafilactic; 9. tulburri de ritm; 10. electrocutarea; 11. tamponada cardiac; 12. supradozri medicamentoase. Tulburrile de conducere ECG care stau la baza stopului cardiac sunt: Fibrilaia ventricular- produs de ischemia miocardic, este cauza cea mai frecvent de stop la adult (60%) i are cel mai bun prognostic; Asistolia apare aproximativ n 30% din cazuri i se datoreaz n principal hipoxiei, ocului hemoragic sau reflexului vago-vagal (mai frecvent la copil);

Disociaia electromecanic apare ntr-o larg gam de afeciuni miocardice, frecvent n embolia pulmonar, tamponada cardiac , pneumotorace, hipoxie, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia, hipotermia, afeciuni toxice etc.); Tahicardia ventricular fr puls periferic trebuie difereniat de tahicardia cu puls, care are o alt abordare.

Semnele clinice ale stopului cardiac:

a. Pierderea contienei, apare n 10-15 secunde de la stopul cardiac, b. Apneea sau gaspingul respirator, c. Paloarea nsoit de cianoz, d. Absena pulsului la carotid, e. Midriaza fix (poate avea i alte cauze) Evaluarea pulsului prin palparea arterei carotide este uneori dificil datorit unor caracteristici anatomice paticulare (persoane obeze, gt scurt, etc.). Din acest motiv este indicat s nu se palpeze mai mult de 10 secunde. Dac nu se poate stabili cu certitudine prezena sau absena pulsaiilor, atunci se va ncepe imediat resuscitarea. n prezent se recomand mai ales pentru personalul neexperimentat, schimbarea termenului verificarea pulsului cu cel de cutarea semnelor circulatorii. Astfel se consider c este mai important evaluarea circulaiei periferice (culoarea tegumentelor, apariia cianozei la periferie etc.) precum i a semnelor vitale, fa de palparea ndelungat a carotidei. Dac prezena semnelor vitale este incert se va ncepe imediat masajul cardiac extern (MCE). NU !! Auscultaia cordului sau msurarea TA (se pierde timp preios). Reuita n resuscitare depinde de : 1. renceperea aprovizionrii creierului cu oxigen n primele 4 minute; 2. reluarea activitii cordului n primele 8-10 minute; 3. locul producerii stopului; 4. numrul de salvatori; 5. cauza stopului cardiac

Obiectivele tratamentului sunt reluarea activitii cardiace, refacerea circulaiei sistemice i cerebrale i oxigenarea creierului. Pentru aceasta se pune un accent deosebit pe nceperea ct mai rapid a manoperelor de resuscitare, a defibrilrii cordului precum i reducerea la minimum a perioadelor de oprire a masajului cardiac extern. Fiziologia circulaiei n timpul MCE a. Teoria pompei cardiace - cordul este comprimat cu fiecare depresie a sternului ntre acesta i coloana vertebral, fiecare compresie pompnd snge n circulaie. b. Teoria pompei toracice - fiecare compresie a toracelui crete presiunea intratoracic ce se transmite vaselor mari. Arterele care au un perete elastic gros rein i transmit aceast presine n timp ce venele care au un perete subire se colabeaz. Rezult un gradient de presiune ntre artere i vene i astfel sngele circul prin sistemul circulator. Parametri realizai : a. 15- 33% din debitul cardiac normal; b. 50-90% din perfuzia cerebral normal; - tensiunea arterial sistolic (TAS) aproximativ 100 mm.Hg;

Tratament

- tensiunea arterial diastolic (TAD) sub 10 mm.Hg; c. tensiunea arterial cerebral (TAC) aproximativ 40 mmHg; d. fluxul sanguin carotidian (FSC) 20 30 %. Tehnic: 1. durata compresiunii egal cu relaxarea 2. frecven-100 compresiuni/min 3. mijlocul sternului cu o deplasare sternal de 5-6 cm. 4. timpul compresiune/relaxare = 50/50 Pentru executarea MCE se procedeaz n felul urmtor : a. se aeaz podul palmei de la o mn n poriunea central a sternului cu degetele ridicate pentru a fi sigur c nu se apas pe coaste. Palma celeilalte mini se aplic peste prima cu degetele ncruciate sau suprapuse; b. poziia reanimatorului va fi aplecat peste victim cu antebraele ntinse n continuarea braelor, perpendicular pe toracele victimei iar apoi se comprim sternul cu - din diametrul anteroposterior al toracelui c. Se va schimba reanimatorul dac este posibil la fiecare 2 minute.

Fig. 15 Masajul cardiac extern Raportul MCE : Ventilaie n prezent se consider c la pacientul cu calea respiratorie nesecurizat (neintubat) la care ventilaia trebuie oprit pe timpul compresiunii cardiace (ventilaie sincron) raportul optim compresiune/ventilaie este 30/ 2. S-a dovedit c acest raport produce cea mai bun oxigenare a esuturilor (4). La pacientul cu calea respiratorie securizat, compresiunile se vor face simultan, astfel c nu trebuie s se sincronizeze compresiunile cu ventilaia (ventilaie asincron). Se vor executa 100 de compresiuni i 10 ventilaii/min. fr oprire. Concluzia actual este c:

1. Raportul compresiune/ ventilaie = 30/2 indiferent de numrul de reanimatori sau 100 compresiuni i 10 ventilaii/min. constituie cel mai bun compromis dintre circulaie i oxigenare. 2. Resuscitarea se ncepe cu MCE i apoi cu ventilaia. 3. n primele minute de resuscitare, MCE efectuat singur este la fel de eficient ca i cel combinat cu ventilaia. Masajul cardiac extern (MCE) nu se va opri n timpul resuscitrii dect pentru defibrilare i o foarte scurt verificare a ritmului i eficienei defibrilrii. Este foarte important ca timpul de oprire al masajului cardiac s fie extrem de scurt (secunde). Dezobstrucia cii aeriene superioare, ventilaia artificial gur/gur, gur/nas i masajul cardiac extern fac parte din suportul vital bazal sau RCP i este esenial pentru reuita reanimrii s fie iniiate ct mai repede n lanul primului ajutor. Stopul cardiac la copil (2) Majoritatea autorilor sunt de acord c aplicarea ghidurilor pentru aduli este eficient i n cazul copilului. Totui, exist particulariti ale resuscitrii specific copilului. Perioada copilriei se mparte n perioada de sugar ( perioada 0-1 an) i perioada de copil mare (1 an-pubertate). Pubertatea se definete printr-o categorie de modificri endocrino-metabolice majore care apar la vrste diferite( n general peste vrsta de 8 ani) . Evaluarea strii copilului se va face rapid printr-un examen general n 10 secunde. Se va verifica: - Starea de contien ( nu se va mica copilul cu fractur de coloan cervical); a. dac rspunde n orice mod, se va aeza ntr-o poziie de securitate verificat periodic i se va atepta ajutorul; b. dac nu rspunde: 1. se va cere ajutor 2. dezobstrucia cii respiratorii superioare; - Micrile toracelui - Sunetul respiraiei Dac respir normal se aeaz copilul n poziia de securitate i se verific periodic; Dac nu respir sau are o respiraie agonic ( gasping). a. Dezobstrucia cii aeriene superoare; b. ventilaie iniial: 5 insuflri, fiecare insuflare de aproximativ 1-1.5 sec. - Prezena activitii cardiace Prezena pulsului se verific la artera carotid pentru copiii mari, artera brahial la sugari ( sub 1 an), i artera femural pentru copii i sugari - nu poate reprezenta singur o metod de diagnostic. Diagnosticul se completeaz cu examen clinic ( nu mai mult de 10 secunde) pentru a observa dac: a. are sau nu semne de circulaie periferic (extremiti, mucoase cianotice, tegumente marmorate etc. ). Este dificil de evaluat prezena pulsului la copil n mai puin de 10 sec. n urma examenului clinic: A. Dac se detecteaz semne de circulaie: - se continu suportul respirator pn cnd copilul poate s respire singur spontan eficient; - se aeaz n decubit lateral dac rmne incontient; - se reevalueaz frecvent. B. Dac nu se detecteaz semne de circulaie ( nu are puls, sau are sub 60 bti/min. sau nu eti sigur) start MCE Din punct de vedere electrocardiografic stopul cardiac n pediatrie este caracterizat prin

aceleai dou grupe de tulburri de conducere ca i n cazul adultului: 1. fibrilaia ventricular (FV ) i tahicardia ventricular(TV) fr puls; 2. alte tulburri de ritm (asistolie, disociaie electromecanic) . Spre deosebire de adult la care fibrilaia ventricular este cea mai des ntlnit aritmie, la copil asistolia este tulburarea de ritm aflat pe primul loc; Asistolia este extrem de periculoas, supravieuirea fiind foarte sczut (< 10%), sau cu afectare neurologic permanent. Tehnica resuscitrii cardiorespiratorii la copil !!! Dac ai uitat cumva protocolul de resuscitare specific copilului, vei efectua pe cel de la adult. MCE se face in treimea inferioara a sternului. Se va gsi baza apendicelui xifoid i se msoar un deget cranial. Frecventa este de 100 compresiuni /min. Reanimatorul fr o instrucie solid n domeniul resuscitrii va utiliza un raport masaj/ ventilaie 30-2. Pentru profesioniti, la copilul cu vrsta pn la pubertate, raportul va fi 15/2. Dup 15 compresiuni, se dezobstrueaz calea respiratorie superioar i se administreaz dou ventilaii. Frecvena compresiunilor va fi ntotdeauna 100/min. Dar nu mai mult de 120/min. La sugari un singur reanimator va face MCE cu vrful a dou degete de la aceeai mn. Daca sunt doi reanimatori se face cu policele ambelor mini iar palmele ncercuiesc toracele sugarului. Depresia sternului se va face cu aproximatv 1/3 din grosimea toracelui copilului (4 cm la copilul mic i 5 cm la copilul mare). La copilul peste 1 an, se poate face masajul cu o mn iar cu cealalt aplicat pe fruntea copilului imobilizindu-l i meninnd hiperextensia, sau cu dou mini. Se va continua resuscitarea pn cnd: - copilul prezint semne de viaa; - vine ajutor calificat; - reanimatorul obosete.

Fig. 16 Ventilatia gura-la-gura Fig. 17 Masajul cardiac la noula copil nascut

Fig 18. Masajul cardiac cu o mn

Solicitarea de ajutor: Este obligatoriu s se cheme ajutor ct mai repede cu putin. Dac sunt doi reanimatori, unul ncepe resuscitarea iar cellalt cheam ajutor. Daca este prezent un singur reanimator resuscitarea se va face aproximativ 1 minut nainte de a solicita ajutor. Un paragraf aparte trebuie spus despre obstrucia cii aeriene superioare cu un corp strin, ntlnit foarte frecvent n etiologia stopului cardiac la copil. Examenul obiectiv poate s arate: - copil contient n apnee inspiratorie i care nu poate s tueasc, la care se vor administra de urgen 5 lovituri n spate sau 5 compresiuni ( toracice pentru sugari, abdominale pentru copiii peste 1 an.) - copil incontient n apnee inspiratorie se vor face de urgen 5 respiraii i se va ncepe CPR. Dac nu se poate relua permeabilitatea cii aeriene superioare, se va evalua rapid cazul i se va opta pentru o cricotirostomie de urgen. - Copilul care poate tui eficient - se va ncuraja tusea pn cnd obstrucia va fi nlturat.

La copil se accept ca i metode de cretere a presiunii intratoracice n vedera dezobstruciei cii aeriene superioare: - lovitura toracica posterior; - compresiunea toracic; - compresiuea abdominal. In majoritatea situaiilor pentru dezobstrucie este necesar mai mult de o tehnic. Nu se poate preciza ordinea in care se pot folosi. Atenie, datorit coastelor orizontalizate ale copilului mic i ale sugarului, organele abdominale sunt mai expuse i pot fi lezate cu uurin. Medicamentele utilizate n resuscitarea la copil sunt aceleai cu ale adultului. Stopul cardiac la gravid ntotdeauna, indiferent de amploarea accidentului n care este implicat gravida, aceasta va trebui transportat la spital i inut sub supraveghere medical de dou persoane care s se implice n resuscitare, dintre care unul trebuie s fie medical obstetrician i eventual un neonatolog. !!! Principiul general acceptat care vizeaz deontologia resuscitrii la gravid este de a salva cu prioritate viaa mamei. Particularitile RCP la gravid: a. risc crescut de regurgitare i vrsturi b. modificri respiratorii datorate sarcinei c. nlocuirea decubitului dorsal cu cel lateral stng- datorit sindromului de ven cav inferioar; d. datorit incidenei crescute a intubaiei dificile( ngroarea gtului, dimensiunile pieptului, edemul glotic), intubaia orotraheal trebuie efectuat dup 15 minute de resuscitare. e. resuscitarea i intubaia trebuie asigurat prin manevra Selik f. extragerea de urgen a ftului prin operaie cezarian (dac mama este n trimestrul trei de sarcin iar resuscitarea nu are succes n primele 5 minute). La o varsta gestationala de 2023 saptamani, cezariana se efectueaza in scopul resuscitarii mamei. La o varsta gestationala > 24-25 saptamani, cezariana se efectueaza in scopul resuscitarii atat a mamei cat si a fatului Tehnica de masaj cardiac extern presupune efectuarea acestei manevre n decubit semilateral stng pentru a evita compresia venei cave inferioare produs de relaxarea uterului gravid.

Capitolul 3
URGENE LEGATE DE MEDIUL INCONJURATOR a. PRIMUL AJUTOR N ARSURI b. PRIMUL AJUTOR N HIPOTERMIE c. PRIMUL AJUTOR N SITUAII SPECIALE (ELECTROCUTARE ; NEC ; SPNZURARE) d. PRIMUL AJUTOR N STAREA DE RU DE NLIME I MICARE Primul ajutor n arsuri : Introducere Definiie: Arsura apare n condiiile aciunii temperaturilor crescute (peste 40 C) asupra tegumentelor i a cilor aeriene. Aciunea poate fi prin cldur direct, radiaie sau flam electric. Trebuie avut n vedere c pacientul ars este un politraumatizat, care pe lng arsura propriu-zis poate avea i alte leziuni produse prin cdere, lovire, etc. n ultimii ani tratamentul arsurilor a devenit mai complex i mai eficient, astfel c arsurile care intereseaz o suprafa mare tegumentar (60-80%) i care iniial nu aveau nici o ans de vindecare, n prezent au un prognostic favorabil. Un studiu recent

efectuat n Belgia a demonstrat o scdere a mortalitii la pacienii cu arsuri peste 40% n ultimii 7 ani de la 4.1% la 3.7% (5). Evoluia ulterioar a pacienilor ari depinde n mare msur de primele msuri terapeutice ntreprinse nc de la locul accidentului. Fiziopatologie Modificrile fizio- patologice care apar n cazul arilor sunt date de: 1. aciunea temperaturilor extreme asupra esuturilor; 2. inhalarea de fum care conine substane toxice rezultate n urma combustiei (aldehide acid clorhidric, cianide); 3. intoxicaia cu monoxid de carbon (CO). Modificri locale Modificrile fiziopatologice constau n modificarea arhitecturii esuturilor arse care duce la creterea imediat a permeabilitii capilare. Se produce extravazarea apei i proteinelor (exsudat) din spaiul intracapilar spre exterior, avnd ca rezultat scderea presiunii oncotice capilare i creterea celei interstiiale. Aceasta va duce la o i mai mare deplasare a apei din capilar spre esuturi cu formarea edemului interstiial care se constituie n primele ore i atinge un maxim la 24 de ore postarsur. Mrimea total a edemului interstiial va depinde de tipul arsurii i de amploarea resuscitrii. La producerea stazei locale, n primele minute sau ore de la arsur, particip i formarea endoluminal de microtromboze, trombi de fibrin, apariia de neutrofile i ncetinirea circulaiei. n zonele arse odat cu pierderea barierei tegumentare se pierde i funcia de termoreglare i conservare a cldurii i umiditii pe care o ndeplinesc tegumentele indemne. Diagnosticul Gravitatea arsurilor trebuie stabilit din primul moment. Diagnosticul iniial, chiar dac nu este definitiv, poate s ne ofere o imagine despre msurile terapeutice imediate. n faa unei arsuri trebuie n primul rnd s evalum gravitatea acesteia. Gravitatea arsurii depinde de: a. Agentul de producere: (flacr, lichid fierbinte, radiaie, etc.) b. Suprafaa ars: evaluarea iniial la faa locului va evalua suprafaa aproximativ a arsurii. Exist formule speciale care permit o rapid evaluare. n funcie de suprafa arsurile se mpart n uoare care nu depesc ca i suprafa podul palmei victimei(fig.11)., i arsuri grave care sunt mai mari dect aceasta. O formul simpl utilizat frecvent n practic este cea bazat pe regula lui 9 (fig.12). c. Profunzimea arsurii. Este dificil de efectuat la prima evaluare. Conteaz foarte mult culoarea suprafeei arse. Dac culoarea tegumentelor arse este roie i sensibil la atingere este o arsur superficial numai a epidermei, de gradul I cu un prognostic bun. Prezena flictenelor agraveaz prognosticul i presupun c arsura a cuprins i stratul al doilea al tegumentelor derma. Flictenele cu lichid transparent nseamn o arsur de gradul II, iar flictenele cu lichid hemoragic o arsur de gradul III . Dac arsura este neagr i insensibil la palpare nseam o arsur prfund IV care a cuprins n ntregime i hipoderma.(fig.13) d. Localizarea arsurii. Dac este la nivelul feei, extremitii craniene sau perineului este mai grav dect la nivelul membrelor. e. Complexitatea arsurii. Dac la plaga tegumentar se asociaz i arsura cilor aeriene sau cavitii bucale, sau intoxicaia cu gaze arse, gravitatea arsurii crete. Tratament: a. Scoaterea victimei din perimetrul periculos ct mai repede. Nu se va uita nici un moment c focul poate fi periculos i pentru salvator nu numai pentru victim. b. Protejarea victimei de injuria termic. Dac este vorba de foc deschis sau lichide fierbini, exist posibilitatea ca hainele victimei s se aprind sau s se mbime cu lichidul fierbinte. n acest caz, trebuie stins focul care a cuprins hainele victimei. Aceasta se face prin acoperirea victimei cu o ptur

sau alt dispozitiv care poate nbui flcrile. De asemenea victima este ncurajat s se rostogoleasc n ncercarea de a nbui focul. Se mai poate utiliza i stingtorul cu spum pe care l avem la main sau n diferite incinte. Victima va fi sftuit s-i protejeze faa i cile aeriene superioare. c. Dezbrcarea hainelor arse sau mbibate cu lichid fierbinte. d. Suprafea ars se introduce sub un jet de ap rece ct mai repede posibil, timp de 10 - 20 min.(10 -15 grade C). Apa este bine s fie curgtoare, fr s produc o presiune prea mare pe zona ars. Dac zona este mare, se recomand ca expunerea s nu depeasc 5 minute evitandu-se astfel rcirea excesiv a victimei. (fig.14) Rolul acestei manevre este pe de-o parte de a rci zona ars, i totodat presiunea exercitat de jetul de ap (care nu trebuie s fie excesiv) va reduce formarea edemului local. f. Nu se vor administra local loiuni sau creme de nici un fel; se va evita utilizarea soluiilor de neutralizare a agentului chimic, pn la venirea personalului medical. g. Se va face un pansament curat sau steril a zonei pentru a preveni suprainfecia i traumatismele ulterioare ale zone. h. Dac este vorba de o arsur extins grav, care este nsoit de insuficien respiartorie, salvatorul trebuie s culce victima n poziia de siguran i s asigure repiraia corect. i. Salvatorul trebuie s evalueze periodic la cteva minute starea victimei pentru a putea aciona rapid n cazul alterrii respiraiei sau strii de contien. j. Dac starea victimei se altereaz i prezint stop cardiac i respirator, reanimatorul trebuie s nceap de urgen msurile de resuscitare cardio-respiratorie conform protocolului; k. n cazul n care avem de-a face cu o arsur chimic cu un acid, o baz sau alt substan coroziv, scopul primului ajutor va fi acela de a limita, de a scurta contactul dintre victim i substana chimic. l. Victima trebuie s fie scoas ct mai repede posibil din mediul periculos. m. n unele situaii speciale, poate fi necesar s se consulte telefonic un medic de urgen care va da indicaii de prim ajutor. n. n faa unei victime care prezint arsuri grave, salvatorul trebuie s solicite ct mai repede ajutorul medical autorizat

Fig. 19

Fig. 20. Regula lui 9

Epiderm Derm

Hipoderm

Fig. 21. Interesarea straturilor tegumentului n arsur

Fig. 22. Rcirea suprafeei arse sub jet de ap rece

Primul ajutor n degerturi (hipotermie) Degerturile apar datorit expunerii prelungite la frig mai ales n zonele cu vascularizaie precar cum este cazul extremitilor (degetele de la mini i picioare, fa, nas, pavilionul urechii). Semne clinice: Tegumentele devin albe, i apare o senzaie de neptur sau arsur. In continuare partea expus devine amorit i rigid. Apoi, zona prezint un edem moale cu flicten. n funcie de aspectul tegumentelor i al flictenei, degerturile se evalueaz la fel ca i arsurile n trei grade de gravitate. Gradul I se caracterizeaz prin tegumente palide; Gradul II se caracterizeaz prin apariia flictenei cu coninut lichidian transparent; Gradul III se caracterizeaz prin flictene hemoragice. Factori predispozani: Vntul i umiditatea sunt dou elemente care amplific modificrile pe care temperatura o produce asupra tegumentelor. La fel hainele i nclmitea inadecvat, prea subire, fr protecie termic i care menine umiditatea extremitilor. Buturile alcoolice i substanele toxice prin vasodilataia pe care o produc pot accentua de asemenea pierderea de cldur de ctre esuturi. Primul ajutor ( 6): n primul rnd trebuie s protejm victima de temperaturile sczute ale mediului nconjurtor. Zona degerat trebuie nclzit treptat, progresiv. Se va evita nclzirea rapid care poate duce la o eliberare accentuat de mediatori ai inflamaiei i producere de trombi intravasculari. nclzirea se va face cu o surs de cldur extern. Se interzice efectuarea de manopere brutale cum ar fi frecarea energic, traumatizant. Flictenele nu se vor rupe sub nici un motiv. Renclzirea brusc este mult mai periculoas. Odat cu nclzirea, arteriolele se redeschid i fluxul sanguin este restabilit cu producerea unei hiperemii reactive. n degerturile severe dup aceast faz apar modificri progresive trombotice. Un istoric complet al evenimentelor este foarte util.Se va solicita ajutor medical, iar pacientul va fi ntotdeauna internat n terapie intensiv. Extremitile expuse, vor fi meninute n poziie ridicat pn la spital. Dac pacientul este n stare de hipotermie cu o temperatur central sub 35 C i prezint stop cardiorespirator, resuscitarea se va face concomitent cu nclzirea victimei pn la o temperatur central normal (37 C) . Important este nclzirea prin administrarea de lichide calde ceea ce va duce la creterea temperaturii interne. Atenie!!! Trebuie avut n vedere c n condiii de hipotermie (sub 35C), resuscitarea poate fi eficient i dup o perioad mai lung de 20-30 min. Primul ajutor n situaii speciale (electrocutare, nec, spnzurare) 1.Primul ajutor n caz de electrocutare Tratament: 1.ntreruperea sursei de curent- nainte de a ne apropia de victim este prima i cea mai important msur. Trebuie s avem n vedere c pentru a fi electrocutat nu trebuie doar s atingi cablul electric. n jurul acestuia n cazul curentului industrial, sau n cazul curentului de nalt tensiune, se

formeaz un cmp electric care poate produce electrocutare pn la o distan de 20 de metri de cablul respectiv. Dac nu putem ntrerupe curentul chemm ajutor fr s ne apropiem de victim. Trebuie s fim siguri c victima i reanimatorul sunt nafara aciunii curentului electric. 2.CPR trebuie s nceap precoce, i se va face conform protocolului general. Avnd n vedere frecvena mare a apariiei fibrilaiei ventriculare, vom solicita n mod deosebit un defibrilator. 3. tratamentul altor leziuni asociate. Nu trebuie s uitm c victimele unei electrocutri pot prezenta i alte leziuni prin cdere de la nlime, fiind astfel poteniali politraumatizai. n cazul fulgeraiei, deoarece energia curentului electric este extrem de mare violena ocului este la rndul lui foarte mare, ducnd la afectarea grav a victimei. Msurile de prim ajutor sunt asemntoare. Preventiv, atunci cnd suntem surprini de o furtun nsoit de descrcri electrice trebuie s ndeprtm tot ce nseamn corpuri metalice i s evitm adpostirea sub arbori nali care pot atrage i transmite fulgerul. 2. Primul ajutor n caz de nec: n cazul victimelor necului, stopul respirator i apoi cardiac se produce prin hipoxemie acut provocat n majoritatea cazurilor de spasmul laringian reflex. O cantitate relativ redus de ap ptrunde n alveole la 10-15% dintre victime. Tratament: Ventilaia artificial i masajul cardiac se vor efectua ct mai repede posibil. necatul prezint la nceput stop respirator nsoit fie de activitate cardiac foarte redus (bradicardie i vasoconstricie periferic) fie stop cardiac. Pentru a preveni apariia stopului cardiac ventilaia artificial gur-gur, gur nas trebuie nceput ct mai devreme, chiar nainte de a scoate victima din ap. Dac observm c ventilarea victimei necate nu se poate efectua chiar n condiiile unei hiperextensii corecte a capului, se va lua n considerare i posibilitatea ca un corp strin s obstrueze glota victimei. n aceast situaie se va face manevra Heimlich care poate rezolva situaia. Dac necul apare ca urmare a sriturii n ap, se va lua n considerare o eventual fractur de coloan cervical. Internarea este obligatorie n toate cazurile. n cazul necailor n ap foarte rece, mai ales n cazul copiilor, recuperarea neurologic este posibil i dup o perioad de imersie de 20-40 min. 3. Primul ajutor n caz de spnzurare: Tratamentul trebuie s fie iniiat imediat. Tierea laului de strangulare reprezint prima msur ce trebuie luat. Atenie!!! Nu se va tia nodul laului (se va tia mai sus), acesta fiind important uneori pentru raportul medico-legal. Avnd n vedere c acest tip de accident poate afecta coloana vertebral cu dislocarea vertebrelor cervicale, se va aeza victima n poziie dorsal,cu protecia regiunii cervicale, care se va stabiliza cu ambele mini n poziie neutr. RCP trebuie iniiat imediat. n aceste situaii se va ncepe cu ventilaia artificial ct mai repede posibil, nainte de iniierea masajului cardiac. Aceasta deoarece afectarea primar este la nivelul circulaiei de la nivelul gtului care se oprete de la nceput cu ncetarea circulaiei cerebrale nsoit de hipoxie cerebral consecutiv. De asemenea trebuie avut n vedere c spnzurarea n afara cauzelor accidentale sau de omucidere, poate constitui un act de suicid, victima fiind fie ntr-o stare depresiv fie sub influena buturilor alcoolice sau medicaiei sedative. Obinerea oricrei informaii despre accident reprezint o prioritate i trebuie efectuat ntotdeauna. nafar de cauza producerii strangulrii informaiile strnse pot aduce date importante despre momentul spnzurrii i modul de producere. ntotdeauna victima unei strangulri prin spnzurare, chiar dac respir spontan trebuie transportat la spital. Rul de micare i de altitudine

Aceast senzaie neplcut apare la unele persoane atunci cnd cltoresc cu un mijloc de transport, din cauza schimbrilor frecvente de vitez i poziie a vehicolului ( ex. la curbe) Semnele clinice sunt: ameeal, transpiraii reci, paloare, greuri, vrsturi, care pot persista i dup terminarea voiajului. Conduita profilactic n rul de micare: Strategii comportamentale: trebuie s-i alegi un loc care s aib o bun stabilitate i n care amplitudinea micrii este redus, n general la mijlocul vehicolului, sau n fa. concentreaza-te asupra unui punct indepartat si nu citi; ine capul nemiscat si sprijinit pe tetiera mainii; nu permite fumatul n preajma ta; evit alcoolul; bea ap tonic nu exagera cu mncarea- mnnc biscuii srai ine geamul deschis dac se poate pentru a avea acces la aer proaspt

Profilaxie medicamentoas antihistaminice: Meclazin (Emetostop), Cyclizine (Marezine), Dramamina Rul de altitudine apare la altitudini mai mari de 2500m, mai ales la alpiniti i la cei care escaladeaz masive muntoase. Semne clinice: ameeli, greuri, dureri de cap, lipsa apetitului, oboseal,confuzie, mers dezechilibrat Cauza producerii rului de nlime este scderea concentraiei de O2 n aerul inspirit la altitudini de peste 2500m, i urcatul rapid, fr a lsa organismului timp de acomodare. Profilaxie: Respectarea nlimii fiziologice. n escaladri deosebite trebuie s ne antrenm i chiar s avem o surs de oxigen cu noi. Urcatul peste 3000m trebuie fcut lent cu perioade de 48 de ore de acomodare pentru fiecare 1000de m altitudine. Medicamente cum ar fi acetazolamida, paracetamolul sau aspirina pot fi utile.

Capitolul 4
PRIMUL AJUTOR N URGENE LEGATE DE MUCTURI I NEPTURI OTRVITOARE PRODUSE DE ANIMALE Animalele i insectele otrvitoare din aceast categorie au proprietatea de a produce afeciuni grave cu impoten relativ sau permanent a unui membru i chiar moartea victimei. Efectul nociv se produce prin injectarea n corpul victimei a unei cantiti variabile de toxic. Odat ajuns n organism, toxicul produce o aciune local i una general. a. Aciunea local: n funcie de structura chimic i de tropismul toxicului, efectul local se manifest fie prin fenomene inflamatorii fie n unele cazuri prin leziuni complexe care duc pn la necroza esuturilor. b. Aciuna general: Efectul general poate apare fie prin aciunea toxicului pe sistemul nervos central sau periferic, ducnd la paralizia musculaturii respiratorii cu stop respirator i cardiac consecutiv, fie pe sistemul hematologic ducnd la hemoliz, sau hemocoagulare exagerat. n cazurile grave se poate produce chiar decesul pacientului. Cantitatea de toxic care poate produce decesul victimei precum i timpul n care survine acesta este variabil n funcie de specia animalului sau insectei respective.

In afara mecanismului toxic, un alt mecanism patogenetic declanat de prezena toxicului n organism l reprezint mecanismul alergic care pe cale imunologic poate declana reacii inflamatorii i alergice a cror gravitate poate ajunge pn la oc anafilactic. A. PRIMUL AJUTOR N NEPTURI DE INSECTE (6) Semnele clinice locale sunt cele ale reaciei inflamatorii: durere, arsur, edem, roea, prurit. La indivizii hipersensibili apare i o reacie generalizat cu cefalee, vertij, oc alergic sau anafilactic (edem glotic i generalizat, reacie alergic tegumentar caracteristic, vrsturi, fenomene de oc anafilactic (scderea tensiunii arteriale, creterea frecvenei pulsului, bronhospasm cu insuficien respiratorie etc.) ce pot merge pn la stop cardiorespirator i pierderea contienei. Primul ajutor const n: Tratamentul local: a. Extragerea acului din tegumente. n cazul nepturii de albine, local rmne acul insectei care are ataat o pung cu venin din care se inoculeaz continuu. Acul nu se va scoate cu degetul deoarece exist riscul de a comprima sacul i astfel s se elimine mai mult venin. Se va folosi fie unghia, penset, un cuit sau ac steril. b. Prevenirea suprainfeciei prin splarea regiunii cu ap i spun ,se va evita gratajul regiunii care poate amplifica feomenele inflamatorii locale i suprainfecia regiunii. c. Reducerea reaciei inflamatorii i a pruritului local: se vor aplica comprese reci sau cu alcool, sau un cub de ghea pentru cteva secunde, creme mentolate. Dac neptura este de viespe se recomand comprese cu oet diluat. Dac este de albin comprese cu bicarbonat de sodiu (trei linguri bicarbonat una de ap). Se mai pot ncerca comprese cu amoniac n ap (1/5). La fel n cazul mucturii de nar, se recomand s freci uor locul cu un cub de ghea sau cu ap rece. Exist de asemenea loiuni pentru administrare local cu proprieti calmante antihistaminice, care reduc inflamaia local i astfel senzaia de prurit. Tratamentul general: dac se observ prurit generalizat, semne de oc anafilactic sau inflamaia se extinde i la alte regiuni ale corpului (fa, gur etc.) se recomand de urgen administrarea de antihistaminice orale sau i.v., adrenalin (0.3-05 ml sol. 1/1000 s.c.) preparate cortizonice (Hemisuccinat de hidrocortizon 50-100 mg.) n toate situaiile n care apare reacia generalizat trebuie chemat de urgen serviciul de salvare iar pacientul trebuie internat ntr-un serviciu de terapie intensiv. n cazul n care este afectat calea respiratorie superioar, administrarea de adrenalin i cortizon este obligatorie. Se va lua n calcul i o eventual intubaie orotraheal(dac avem posibilitatea) sau cricotirostomie de urgen. neptura produs de pianjenul cafeniu care se gsete mai ales n zonele nisipoase din Dobrogea, poate produce necroza esuturilor invecinate, febr, frison, greuri, vrsturi, iar in cazurile grave, anemie hemolitic,cu trombocitopenie. Tratamentul nu prezint particulariti i const n prezentarea la medic ct mai repede cu putin. PRIMUL AJUTOR N MUCTURA DE VIPER

B.

Semne i simptome : Muctura poate fi diagnosticat prin evidenierea a dou nepturi simetrice, la 3-4 mm. distan corespunztoare colilor veninoi. Simptomele constau n: Semne locale: durere i edem dureros n jurul leziunii, culoarea tegumentelor devine violacee i va cuprinde o poriune ntins din membrul afectat. Simptome generale: Semnul principal este ocul, urmat de transpiraie, greuri, tahicardie, paloare, puls filiform, insuficien repiratorie acut, anxietate, vom, tulburri de vedere, dificulti de respiraie (tahipnee), hipersudoraie (transpiraie excesiv), dureri abdominale, stop cardiorespirator la persoanele alergice la care se dezvolt

ocul anafilactic. Dup aproximativ 24 de ore de la muctur apar hemoragii de diverse tipuri. n cazurile neglijate, dup 3-4 zile de la inocularea veninului poate surveni decesul victimei prin hemoragii i insuficien renal acut sau datorit distrugerii hematiilor din snge. Tratament n prezena unei persoane mucat de viper sunt unele gesturi care trebuie fcute i altele care se vor evita. Msuri care trebuie aplicate de urgen: 1. Victima va fi culcat n poziie orizontal, relaxat. Se va evita agitaia psiho-motorie sau orice alt situaie care poate mri frecvena cardiac sau tensiunea arterial ; 2. Se va aplica un garou din band elastic lat de civa centimetrii proximal de locul mucturii. Acest garou se va mica la fiecare or proximal. Unii autori neag eficiena garoului spunnd c acesta nu mpiedic absorbia veninului i n plus poate produce oc de degarotare la suprimarea sa brusc ; 3. Zona mucat se va rci cu ghea sau ap rece ; 4. Unii autori recomand incizarea zonei mucate i efectuarea de compresiuni uoare menite s elimine din venin ; 5. Se va aspira ct mai repede secreia sero-sanghinolent i veninul din plag cu o pomp special (Aspevenin) sau cu un mijloc imporvizat (piston + corp de sering tiat). Aspirarea cu gura salvatorului nu este recomandat deoarece acesta dac prezint leziuni deschise la nivelul gurii prin care poate ptrunde veninul, poate deveni la rndul su victim ; 6. Administrarea de antihistaminice; 7. Administrarea de antiinflamatoare (ac. Acetilsalicilic/aspirin) ; 8. Se va combate energic hipotermia prin mijloace externe (pturi, sac de dormit); 9. Poziia zonei mucate trebuie s fie sub nivelul inimii; 10. Se va face dezinfectaia plgii cu ap oxigenat; 11. Se va solicita ajutor medical specializat ct mai rapid posibil, n vederea administrrii serului antiviperin. Anunarea la 112 sau Salvamontul Foarte important este s reinei cum arat arpele care v-a mucat pentru al putea descrie ulterior. Eventual dac avei o camer foto la ndemn, putei chiar s i facei o fotografie. 5 lucruri care trebuiesc evitate: 1. Nu se sutureaz plaga i nu se cauterizeaz; 2. Nu se pun dezinfectante puternice pe plag sau permanganat de potasiu ; 3. Nu se stoarce rana. Altfel, crete circulaia sanguin n zon ; 4. Nu se va administra alcool, cafea sau alt excitant acestea cresc pulsul i veninul difuzeaz mai repede ; 5. Victima nu trebuie s se mite prea mult i s nu se agite. S evite orice ar putea crete frecvena cardiac i accelera absorbiei veninului. Primul ajutor n muctura de cine: Primul ajutor const n toaleta minuioas a plgii cu ap i spun, pansarea regiunii cu o fa curat, eventual dezinfecia cu betadin sau ap oxigenat ( nu iod sau spirt). Dup oprirea hemoragiei i toaletarea plgii, pacientul trebuie de urgen s se prezinte la spital unde se va face profilaxia tetanic i dup caz cea rabic. Extrem de important, dac cinele este cunoscut sau identificabil ( cu stpn) s se cear de la acesta toate datele despre starea vaccinrilor i despre comportamentul cinelui. Stpnul cinelui este responsabil de toate aciunile acestuia.

Capitolul 5

TRAUMATISMELE (6) A. Evaluarea primar a pacientului traumatizat Indiferent de situaia n care s-a produs traumatismul, primul ajutor va consta iniial ntr-o evaluare rapid a strii victimei fr a o mica (dac nu exist pericol vital iminent- obstrucie a cii aeriene superioare, stop respirator sau cardiac, hemoragie masiv, etc.). Evaluarea primar a victimei va cuprinde urmtoarele etape : a. Examenul obiectiv general efectuat rapid i evaluarea pericolului creat de eventuale condiii de mediu; b. Stabilirea strii de contien ; c. Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa pacientului(ventilaia, activitatea cardiac, starea de contien); d. Stabilirea leziunilor externe vizibile (plgi, fracturi) ; e. Evaluarea riscului de afectare a capului i coloanei vertebrale. f. Solicitarea de ajutor se va face imediat ce am terminat evaluarea primar. g. Acordarea msurilor terapeutice imediate. Se va ine cont c tratamentul acordat n primele clipe pn la venirea ajutorului calificat i internarea n spital este de multe ori hotrtor pentru evoluia ulterioar a pacientului. Tratament : Dac victima este contient i nu prezint semne de hemoragie extern sau alte leziuni traumatice grave, iar mediul n care se gsete nu-i pune viaa n pericol se va menine victima nemicat pn la sosirea ajutorului medical solicitat. n toat aceast perioad se va menine contactul verbal i se va evalua periodic starea victimei. Dac prezint alterarea strii de contien fr alte leziuni externe, se va aeza n poziia de securitate fiind mobilizat cu grij. Prioritate n acordarea primului ajutor o are meninerea funciilor vitale: a. RCP (dezobstrucia cii aeriene superioare, ventilaie i masaj cardiac extern); b.Protecia coloanei vertebrale cu ambele mini, capul n poziie neutr, pentru a evita micrile brute de rotaie sau lateralitate ale coloanei cervicale; c.Se vor imobiliza fracturile i se va face hemostaza hemoragiilor externe. n continuare vom prezenta cteva din situaiile cele mai des ntlnite n diferite tipuri de traumatisme i complicaiile provocate de acestea : A. Primul ajutor n traumatismele toracice : n cazul acestor traumatisme, pot exista mai multe situaii: - prezena de fracturi costale cu sau fr volet costal, - pneumotorax sufocant (apariia de aer n cavitatea pleural datorit unei rupturi de parenchim pulmonar) - hemotorace (prezena de snge n cavitatea pleural). - traumatismelor toracice grave cu ruptur a vaselor mari sau a miocardului nsoite de hemopericard (snge n pericard). Dac victima nu este urgent transportat la spital pentru sutur vascular i evacuarea hemopericardului, leziunile sunt fatale. Semne clinice: acestea merg de la simpla durere n regiunea toracic concordant cu respiraia pn la dispnee grav nsoit de hipoxie i insuficien cardiac sau prezena semnelor de oc circulator. Tratamentul: n cazul traumatismelor toracice simple const n supraveghere, transport la spital i administrarea unui analgetic minor per os sau i.v. Voletul costal = fractur costal dubl cu dou linii de fractur aproximativ paralele care intereseaz att coasta supra ct i cea subjacent. Aceast fractur dubl va favoriza mobilitatea zonei afectate cu realizarea unei micri respiratorii paradoxale (n inspir zona se deplaseaz spre interior, iar n expir urmeaz o micare invers). Astfel, n zona pulmonar corespunztoare voletului vor avea loc modificri ventilatorii care n final vor duce la insuficien respiratorie i hipoxie secundar.

Semne clinice: respiraia paradoxal, balansul mediastinal, respiraie pendular (trecerea aerului din zona voletului n plmnul sntos). Tratamentul const n: Poziia semieznd (dac aceast poziie este permis de starea general a pacientului) ; Bandajarea toracelui cu fa lat sau fixarea extern a voletului cu benzi de leucoplast ; Administrarea unui analgetic minor per os sau i.v; Oxigenoterapie dac exist posibilitatea. Pneumotoracele sufocant = apare atunci cnd datorit traumatismului nsui sau secundar unei fracturi costale se produce o contuzie cu fisur a parenchimului pulmonar care va permite trecerea aerului din alveole n cavitatea pleural n timpul inspirului. Dac aceast leziune prezint un mecanism de supap unidirecional, atunci aerul din cavitatea pleural nu va mai putea iei n timpul expirului. Se produce astfel colabarea plmnului respectiv. Efectele respiratorii care duc la hipoxie acut sunt asociate cu modificri hemodinamice care pot merge pn la insuficien cardiac acut. Leziunea poate afecta ambii plmni efectele fiind n acest caz mai grave. Tratamentul trebuie fcut de urgen i const n evacuarea aerului din cavitatea pleural unidirecional cu ajutorul unui trocar (ac mai gros) sau a unui ac de sering cu diametrul mai mare (14G). Aspirarea aerului se face fie cu o sering n timpul expirului sau se pot folosi dispozitive improvizate care s permit micarea aerului din pleur unidirecional spre exterior. Se poate folosi un deget de mnu chirurgical care se va lega de bizoul acului i se va inciza la vrf. Dac n cavitatea pleural se gsete i snge (hemopneumotorace), acesta se va aspira periodic cu o sering i ac gros introdus n pleur. Victima trebuie transportat de urgen la spital n poziie semieznd i oxigenoterapie. n cazul unui hemopneumotorace masajul cardiac extern i ventilaia artificial nu sunt eficiente astfel c va trebui mai nti evacuat hemopneumotracele i apoi se va face resuscitarea. B. Primul ajutor n traumatismele sitemului osteo-articular i de prti moi entorse, luxaii, fracturi, plagi. n cazul traumatismelor, sistemul osteo-articular este adeseori afectat. Traumatismele uoare cum este cazul entorselor i ntinderile ligamentare sunt tratate prin : imobilizare cu pansament care s limiteze micarea fr a o opri complet; comprese reci aplicate local; aplicarea local de creme cu proprieti antiinflamatorii sau cortizon care amelioreaz simptomele locale ; aplicarea local de acetat de aluminiu (Euceta) ; meninerea n poziie ridicat a membrului afectat ; administrarea unui antiinflamator pe cale general; asocierea unui analgetic minor; transportul pacientului se va face de ctre personal calificat obinuit s manipuleze astfel de pacieni. Tratamentul fracturilor: Semnele clinice: durere la nivelul unei zone a membrului traumatizat; deformarea regiunii; impoten funcional parial sau total a membrului respectiv; modificri circulatorii de culoare ale regiunii distal de fractur. Hemoragii interne cu producerea de hematoame mari perilezionale i impoten funcional aa cum este cazul fracturilor de bazin, sau femur. Tratamentul n general presupune imobilizarea zonei fracturate, cu repunerea n ax a celor dou capete osoase. Pentru a fixa fractura i a imobiloza focarul de fractur, se va face o atel dintr-un material rigid (lemn, plastic, etc.) care va trebui s cuprind att articulaia supra ct i cea subjacent focarului de fractur. Dac nu exist atele speciale se va improviza un asemenea dispozitiv din materiale

rigide legate cu fii de pnz sau pansament. Membrul respectiv va fi imobilizat i ferit de lovituri i mobilizare. n cazul n care fractura este deschis se va face iniial toaleta plgii prin splare cu ap curat i dezinfectant, apoi se va pansa cu pansament sau o pnz curat. Peste aceasta se va face imobilizarea n atel a regiunii fracturate. Dac fractura este deschis, trebuie fcut vaccinarea antitetanic ct mai repede posibil. Deasemenea se va iniia ct mai repede tratamentul cu antibiotice cu spectru larg. Un antialgic administrat victimei ct i o poziie confortabil sunt msuri care completeaz tratamentul. Complicaiile posibile sunt formarea unui hematom perilezional cu compresia nervilor nvecinai i impoten funcional. Edemul perilezional care se formeaz poate avea acelai efect asupra terminaiilor nervoase. Traumatismele coloanei vertebrale Simptome clinice: Pierderea strii de contien dei nu este un semn caracteristic n traumatismele de coloan, apare frecvent. Local semnele clinice sunt minime; uneori o deformare a zonei i durere la palpare. Dac victima este contient poate acuza pareze sau paralizii la unul sau mai multe membre i dureri pe coloan la micarea capului sau a corpului. Unul din marile riscuri l reprezint stopul cardio- circulator sau ocul spinal care pot fi prezente n asemenea situaii. ocul spinal se caracterizeaz prin suprimarea stimulului simpatic n regiunea subjacent lezrii medulare, colaps circulator cu hipotensiune i depresie respiratorie care poate merge pn la stop respirator. Tratament: Deosebit de important este s reinem c un accidentat la care se presupune c este contuzionat coloana vertebral trebuie s rmn nemicat pn la sosire ajutorului calificat. O mare atenie trebuie avut la mobilizare, dar mai ales la micarea capului victimei. Deoarece coloana cervical este cel mai frecvent afectat, trebuie ca mobilizarea victimei s se fac cu traciunea n ax a capului, gtului i toracelui. Se va fixa capul ntr-o poziie neutr care s nu permit flexia sau extensia i nici micrile de lateralitate, prin sprijinirea sa cu minile salvatorului de-o parte i de alta. Dac exist posibilitatea tehnic se va aplica un guler special Minerva care fixeaz capul n axul median al corpului mpiedicnd mobilizarea acestuia ( fig.15). La persoanele la care se suspicioneaz fracturi ale coloanei cervicale nu se poate face hiperextensia pentru dezobstrucia cii aeriene superioare. Manevrele care se vor face dac dezobstrucia se impune sunt subluxaia anterioar a mandibulei i introducerea sondei orofaringiene Guedel. Transportul victimei se va face cu dispozitive de transport speciale, rigide i meninnd tot timpul victima coplet culcat n decubit dorsal cu o uoar traciune pe coloan.

Fig.23. Guler Minerva

Traumatismele craniene : Cele mai grave sunt fracturile bazei craniului. Apar n urma traumatismelor craniene grave. Tratament : Traumatizatul va fi ntins la orizontal; Se va supraveghea n permanen starea de contien a victimei; Dac prezint sngerare din nas, ureche sau vomismente sau pierderea strii de contien, se va aeza n decubit lateral (poziia de securitate) Dac prezint plgi ale scalpului cu sngerare, se va spla plaga cu ap rece i se va ncerca tamponarea zonei cu un pansament steril (curat) pentru a ncerca oprirea hemoragiei. Atenie !!! Deosebit de important pentru stabilirea gravitii traumatismului este starea de contien a pacientului. C. Tratamentul plgilor Definiie: Plgile reprezint traumatisme ale tegumentelor i/sau ale esuturilor moi subjacente precum i a altor membrane ale corpului care constituie bariere cu mediul exterior. Complicaiile locale frecvente care nsoesc plgile aproape constant sunt hemoragia, infecia i durerea. Complicaiile generale depind de natura i mrimea plgii. Etiologie : 1. Tipul de plag : a. Plgile nchise pot fi produse prin lovire, strivire, compresiune de ctre un corp contondent plan sau rotund fr poriuni tioase sau ascuite care s afecteze tegumentele; b. Plgile deschise pot fi produse de traumatisme, corpuri ascuite, tioase, muctur, dilacerare, plgi mpucate i ali factori care afecteaz integritatea tegumentar i a esuturilor moi. De multe ori aceste plgi pot afecta i organele interne, sitaie n care gravitatea lor crete. Gavitatea unei plgi i msurile de prim ajutor sunt difereniate n funcie de tipul plgii, localizare, mrime, profunzime, mecanismul i agentul care a produs-o precum i amploarea complicaiilor prezente. Toate aceste criterii trebuie bine evaluate de ctre salvator pentru a putea aprecia riscul pe care respective plag l presupune i msurile de tratament necesare. 2. Localizarea : Gravitatea unei plgi difer n funcie de locul n care s-a produs. Plgile toracice au un potenial de gravitate mai mare dect cele ale membrelor sau extremitilor. La fel plgile abdominale, mai ales cele profunde penetrante n cavitatea peritoneal sau perforante ale unui organ intern pot duce la complicaii grave infecioase sau hemoragice ale organelor interne. Plgile de la nivelul membrelor pot duce la complicaii hemoragice uneori grave prin lezarea arterelor i venelor membrului respectiv ct i la complicaii nervoase periferice prin lezarea nervilor periferici. Uneori apare impoten funcional datorit distruciei sau seciunii musculaturii segmentului respectiv (apare n plgile profunde ale membrelor). Un loc aparte l au plgile ochiului sau urechii interne. 3. Mrimea plgii : este un alt element de gravitate, dar care trebuie privit circumstanial. In general plgile mari sunt mai periculoase, mai grave dect cele mici. Dar exist i plgi care au un diametru mic dar sunt profunde i care pot fi mult mai grave prin modificrile interne sau hemoragia pe care le produc (ex. plgile mpucate sau nepate). Toate aceste elemente trebuie evaluate ct mai corect de ctre salvator care va trebui iniial s decid dac se afl n faa unei plgi simple superficiale necomplicat sau cu complicaii minime, sau n faa unei plgi grave, care pune viaa victimei n primejdie. Tratament : Plgile superficiale de mic amploare care nu sunt profunde i nu prezint complicaii trebuie splate cu ap i spun pentru a ndeprta corpii strini, se aplic un dezinfectatnt uor i se bandajeaz cu un pansament steril. Dac plaga este infectat va prezenta toate semnele inflamaiei (edem, roea, durere pulsatil, secreie purulent).

Pacienilor care nu au vaccinare antitetanic recent li se va face o nou administrare de vaccin i se va iniia ct mai repede tratamentul antibiotic cu spectru larg. In cazul plgilor grave, complicate, cu potenial vital, uneori, trebuie tratat n primul rnd complicaia prezent. Local se va aplica un pansament curat care s protejeze plaga. Se va face hemostaza, i se va introduce tratamentul antiinfecios. Atenie !!! Aceste plgi nu se vor spla cu ap i spun i nu se vor aplica dezinfectante local, deoarece aceste substane vor mri durerea pacientului i pot aduga injuriei iniiale mecanice i una chimic. De asemenea nu se vor nltura niciodat obiectele strine din interiorul plgii (cuit, tije metalice, schije etc.) deoarece prin extragerea acestora se poate agrava situaia i mri dimensiunile complicaiilor. Se va avea permanent n atenie starea general a pacientului i prevenirea strii de oc. Deosebit de important este poziia pacientului pn la venirea ambulanei. In general este recomandat poziia culcat la orizontal. n funcie de localizarea plgii i numai pentru plgile profunde, aceast poziie va fi : a. Poziia culcat la orizontal cu coapsele flectate pe abdomen i gambele orizontale (pe un scaun) - n plgile abdominale b. Poziia semieznd care permite o respiraie mai eficient - n plgile toracice Tratamentul de deocare se face prin administrarea de lichide per os sau dac se poate i.v. i poziia Trendelenburg, care va permite meninerea oxigenrii creierului. n plgile nchise, tratamentul local const n aplicarea de ghea sau comprese reci. Gheaa va fi nvelit ntr-un prosop, pentru a evita aplicarea ei direct pe tegumente, ceea ce ar putea produce degerturi secundare . De multe ori compresia local moderat poate s amelioreze evoluia plgii i s reduc uneori hemoragia. Plgile oculare : n cazul plgilor oculare nu se va permite scoaterea corpului strin dac acesta este nfipt n structurile ochiului. Se vor face timp de 10-20 min splturi oculare cu ap rece pentru a ncerca mobilizarea corpului strin. Nu se va freca ochiul niciodat pentru c aceasta poate agrava leziunea. Se va aplica un pansament steril pe ambii ochi nchii i se va trimite pacientul la medicul specialist. Plgile urechii interne : In cazul unei leziuni a urechii interne, nu se va ncerca scoaterea corpului strin cu diferite obiecte. Pansamentul local este singura msur terapeutic necesar n prima urgen. Ca i msuri generale este recomandat s se administreze un calmant minor i n toate cazurile unei plgi grave chiar i n cele ale ochiului sau urechii interne se va administra vaccin antitetanic. La fel ca i n cazul traumatismelor oculare trebuie consultat medicul specialist. D. Primul ajutor n hemoragii : Primul ajutor extraspitalicesc trebuie s aib ca principal regul oprirea ct mai repede a hemoragiei printr-o hemostaz primar i apoi transportarea la cea mai apropiat unitate medical pentru completarea hemostazei. De asemenea trebuie susinut moralul victimei, care trebuie ncurajat permanent. Hemoragiile externe superficiale sunt complicaii ale plgilor tegumentare i se trateaz prin splarea cu ap i spun a plgii i aplicarea unui pansament curat care s comprime plaga, sau se aplic palma peste locul de sngerare. Victima va fi aezat ntr-o poziie ct mai confortabil la orizontal, i se va asigura confortul termic, se va ncerca hidratarea continu, se va menine contactul verbal i va fi solicitat ajutorul specializat de urgen. Dac exist fragmente superficiale de corpi strini (pietri, praf, sticl) se vor extrage. Fragmentele profunde se vor lsa pe loc. Hemostaza se va face prin patru procedee :

1. Compresie local - se va introduce n plag un pansament steril (eventual mai multe comprese) care apoi se vor lega compresiv. Se mai poate face compresie cu mna sau degetul introdus n plag; 2. Ridicarea membrului rnit deasupra nivelului capului astfel reducnd circulaia n vasele membrului respectiv( Fig.16); 3. Compresia la distan - se face atunci cnd nu putem controla hemoragia prin primele dou procedee. Se refer la comprimarea arterei sau pachetului vascular pe un plan dur osos ntre locul hemoragiei i inim. Este posibil mai ales n hemoragiile membrelor: artera axilar n regiunea axilar, artera brahial - regiunea intern a braului, artera femural - imediat sub plica inghinal, etc.). Se contraindic comprimarea arterelor care irig extremitatea cefalic cum este cazul carotidelor. Din anul 2005 aceast manevr este considerat periculoas pentru vascularizaia ntregului membru i pentru leziunile nervoase care pot aprea. Ea poate fi efectuat numai de personal calificat; 4. Aplicarea unui tourniquet este o msur discutabil care se aplic mai ales pentru hemoragia de la nivelul membrelor; 5. Aplicarea unui garou proximal de locul de sngerare poate de multe ori opri sau reduce sngerarea. Condiia este s se foloseasc un garou lat. Nu se vor folosi garouri subiri (sfoar, srm, etc.). Se va lsa o zon de esut sntos ntre garou i plaga hemoragic. Att n cazul garoului ct i al tourniqueului se va nota ora la care a fost aplicat, pentru a se stii ct timp a fost oprit circulaia n membrul respectiv distal de garou; 6. Dac este i o fractur concomitent, se va reduce fractura, se va imobiliza i apoi se va face hemostaza; 7. Victima se va mobiliza ct mai puin posibil. Hemoragia intern exteriorizat prin vomismente hemoragice( hematemez) sau tuse hemoragic( hemoptizie) trebuie dus de urgen la spital. Apariia acestei simptomatologii presupune ntotdeauna o hemoragie grav care poate pune n pericol viaa pacientului. Hemoragiile interne dac nu se exteriorizeaz sunt mai greu de diagnosticat. Semnele care pot suspecta o hemoragie intern sunt: Paloarea tegumentelor, agitaie, polipnee, tahicardie, sete, transpiraii, alterarea strii de contien. Atunci cnd suspicionm o hemoragie intern trebuie aezat victima ntr-o poziie confortabil la orizontal i transportat ct mai repede la spital. Nu se va administra ap sau alte lichide peros. Atenie !!! hemoragia intern mic i medie nu este evident hemodinamic (modificri ale tensiunii arteriale) de la nceput. Organismul prin mecanisme compensatorii poate pentru o scurt perioad de timp, cteva ore, s mascheze o hemoragie intern. Hemoragia nazal (epistaxis) presupune exteriorizarea pe una din narine de snge proaspt. n cazul unei hemoragii, ntotdeauna trebuie avut n vedere protecia salvatorului, deoarece prin snge se transmit o serie de afeciuni potenial periculoase. Din acest motiv sunt recomandate cteva msuri de protecie : a. Se va evita contactul direct ntre minile salvatorului i sngele victimei; b. Se vor utiliza mnui chirurgicale de unic utilizare; c. Salvatorul se va spla pe mini de cte ori are posibilitatea; d. Nu se vor duce minile contaminate cu snge la fa sau ochi

Fig. 24. Ridicarea unui membru rnit.

CAPITOLUL 6 (6) Primul ajutor ntr-un accident rutier: Echipamentul de protecie al motociclitilor sau centura de siguran i airbag-ul automobilistului reprezint elemente de protecie, dar nu la viteze excesive. Centura de siguran i mai nou air bagul pot proteja ntr-o oarecare msur ocupanii locurilor din fa de un impact frontal sau lateral. Principalul rol al centurii de siguran este de a mpiedica victima s fie aruncat din main. La rndul lor, aceste elemente de protecie pot prin ele nsele s produc leziuni. Astfel, centura de siguran poate produce fracturi costale, traumatisme abdominale sau chiar rupturi ale organelor interne. Air bagul la rndul su, poate s produc leziuni ale feei sau chiar fracturi ale piramidei nazale. Mai mult, persoanele cu ochelari risc ca acetia s se sparg iar cioburile s lezeze globii oculari producnd leziuni grave. Primul ajutor implic mai multe etape: 1. Accesul la accidentat ; 2. Marcarea perimetrului ; 3. Acordarea primelor msuri pentru salvarea vieii ; 4. Eliberarea i transportul victimei. Atunci cnd suntei martorii unui accident rutier trebuie s acordai primul ajutor victimelor. Dac este noapte, atunci ajutorul se va da la lumina lanternelor sau a farurilor celorlalte maini. Zona trebuie semnalizat i anunat de urgen serviciul de poliie i ambulan. Dac victima este blocat ntre resturile mainii, trebuie specificat acest lucru pentru a fi trimis i serviciul de descarcerare. Este foarte important ca informaiile pe care le vom transmite la telefon s fie ct mai complete. Se va specifica: locul accidentului, modul cum s-a ntmplat, cte persoane sunt accidentate, dac sunt accidentai grav, dac victimele prezint hemoragie, dac sunt blocate n main ct i orice alt informaie care poate fi de folos salvatorilor. Trebuie s v meninei calmul, s nu v agitai i s nu strnii panic. 1. Acesul la accidentat poate fi dificil sau periculos pentru salvator. Acesta trebuie s evalueze bine situaia nainte de a se apropia de victime. Poate exista riscul de explozie sau incendiu, care pot face chiar mai multe victime dect lovitura propriu-zis. 2. Perimetru va fi marcat cu triunghiuri reflectorizante sau noaptea cu farurile de avarie ale mainilor celor prezeni 3. Odat ajuns la victim, se va evalua rapid situaia acestuia. Dac este contient, va fi ajutat s ias din main sau n cazul n care este blocat, se va ncerca obinerea unei poziii ct mai confortabile. Dac este comatoas, ne vom concentra atenia asupra a trei segmente importante :

a. respiraia, b. circulaia, c. stabilitatea hemodinamic. n general pn la venirea salvatorilor calificai victima nu este micat de la locul accidentului, dac acest lucru nu este absolut necesar. Se va preveni obstrucia cii aeriene superioare prin hiperextensia moderat a capului n ax, sau i mai bine introducerea unei sonde oro- faringiene Guedel. Nu trebuie s se uite c trei minute de hipoxie pot duce la moarte cerebral. Date importante pot fi culese prin examenul general, culoarea tegumentelor, prezena sau nu a semnelor respiratorii. Dac sunt prezente urme de hemoragie extern, se va face de urgen hemostaza provizorie, cu un garou sau alt mijloc de hemostaz. Dac este necesar i posibil tehnic, victima va fi scoas din autovehicul, sau dac nu primele msuri se vor da pe loc. Unul din ajutoare va verifica permanent dac nu exist risc de explozie sau dac sunt scurgeri de benzin. n cazul traumatismelor coloanei vertebrale prin accident rutier, cel mai frecvent lezat este poriunea cervical care printr-un mecanism de flexie/extensie poate prezenta fracturi instabile cu sau fr interesare medular( fig. 25)

Fig. 25. Mecanismul de producere al fracturii de coloan cervical prin accident rutier. In cazul n care victima are leziuni ale coloanei vertebrale fie se va atepta pn la venirea ajutorului calificat cu un guler Minerva, sau se va tenta scoaterea victimei din autoturism cu luarea tuturor msurilor de protecie. Trebuie s reinem c victima unui accident rutier este ocat. Pentru aceasta deocarea trebuie nceput ct mai repede. Indiferent c mutm sau nu victima de la locul accidentului, trebuie s o acoperim cu o ptur sau cu orice altceva pentru a o nclzi. Meninerea unei temperaturi normale sau chiar uor crescute este una din cele mai bune metode de deocare. n cazul traumatismelor cranio-cerebrale, mecanismul este o contuzie cerebral prin decelerare sau lovire de parbriz sau alte elemente rigide ale caroseriei. Trebuie urmrite semnele clinice care pot exprima un traumatism craniocerebral. Pot exista urme vizibile pe tegumentele feei i craniului (plgi tegumentare, hematoame, edeme etc.) sau leziuni osoase la palpare. n cazul fracturilor de baz de craniu se poate exterioriza o sngerare sau pierdere de LCR prin conductul auditiv extern sau prin nas.

Orice traumatism craniocerebral, indiferent de gradul comei sau starea de contien trebuie transportat de urgen ntr-un serviciu neurochirurgical. Primul ajutor va fi ca i n cazul victimei care prezint contiena alterat ( vezi capitolul) . Eliberarea i transportul victimei. Poziia victimei nu trebuie schimbat pn la venirea echipei calificate de urgen dect dac exist un risc vital pentru victim. Eliberarea se va face de multe ori prin descarcerare. Transportul victimei trebuie s fie fcut cu atenie pentru a preveni agravarea unei leziuni vertebrale sau a agrava o fractur. Se va ncerca s se introduc sub victim o scndur sau o targ rigid pentru a o putea mobiliza victima fr hiper sau hipo extensia coloanei. Transportul victimei se va face dup ce a fost desprins din maina contorsionat, fie prin manevra Rautek (vezi lucrrile practice), sau prin introducerea unui bra sub capul victimei pentru al fixa ct mai bine n timpul transportului. De multe ori trebuie s tragem victima din main deoarece salvatorul nu poate s o transporte( fig.18). Pentru acest scop, traciunea se va face numai de glezne sau de ncheietura minilor. Tracionarea victimei se va face pn la un loc sigur unde pot fi aplicate manevrele de prim ajutor.

Fig.26. Scoaterea victimei unui accident rutier din perimetrul afectat (1)

CAPITOLUL 7. Intoxicaii acute cu medicamente,ciuperci, alcool, monoxid de carbon, pesticide. Atenie n toate cazurile n care se suspicioneaz o intoxicaie, pacientul va fi transportat de urgen la spital !!! Diagnosticul 1. Anamneza Se va ncerca obinerea de ct mai multe date cu privire la modalitatea care a dus la intoxicaie. Condiiile n care a aprut intoxicaia, tipul i cantitatea de substan, calea de administrare, momentul apariiei simptomelor, sunt doar cteva din ntrebrile cu semnificaie pentru tratament i stabilirea diagnosticului. 2. Examenul clinic obiectiv Chiar i o anamnez corect efectuat nu reuete ntotdeauna s pun n eviden etiologia intoxicaiei, examenul clinic obiectiv fiind salutar. Se va urmri apariia semnelor specifice diferitelor sisteme i aparate i a modificrilor generale care pot uneori aduce date despre tipul intoxicaiei . Examenul clinic obiectiv va urmri: Tegumentele i mucoasele. Se vor cuta eventuale semne de agresiune (vnti, echimoze, urme de injecie) i se va stabili suprafaa tegumentar posibil contaminat cu toxice (organofosforice). Statusul hemodinamic: pulsul, tulburrile de ritm cardiac, perfuzia periferic.

Nivelul de contien i semnele neurolgice: de multe ori nu este posibil un examen foarte amnunit neurologic. Se va face o descriere a simptomelor neurologice i a modificrilor de contien. Hipotermia care n general apare prin dereglarea centrului termoreglarii i vasodilaie periferic, poate fi prezent i n intoxicaia cu salicilai i medicaia anticolinergic. intoxicaii Convulsiile nu reprezint un semn specific i pot apare n cadrul unei mari varieti de

Convulsiile prelungite sau recurente pot produce complicaii grave, cum ar fi afectare cerebral, hipotesiune i hipertermie. n unele intoxicaii efectul anticonvulsivantelor clasice este redus, dar, n schimb, administrarea de antidot (ex. administrarea de piridoxine n intoxicaia cu izoniazid) sau hemodializa i hemoperfuzia este eficient(intoxicaia cu teofilin). Tulburri de contien i alte simptome neurologice: apare la pacienii care primesc ca medicaie inhibitori selectivi ai reabsorbiei serotoninei (SSRI) (fluoxetine sau paroxetine) n combinaie cu medicaie antidepresiv, cum sunt inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO). (confuzie, agitaie, convulsii, mioclonii, rigiditate, hiperreflexie), febr, diaree, hiper sau hipotensiune, tahicardie. Sindromul anticolinergic: este produs de multe medicamente (atropin, glicopirolat, hyoscin etc.) sau plante. Semnele clinice: pupile midriatice, tahicardie, scderea peristalticii intestinale, delir, uscciunea mucoaselor, fasciculaii musculare, absena transpiraiei. Tipul de intoxicaie este determinant pentru tratamentul specific, etiologic cu antagonist specific. Cum acest antagonist n majoritatea cazurilor nu este disponibil n timpul primului ajutor, tratamentul trebuie s fie unul general nespecific. Tratamentul nespecific Reprezint tratamentul suportiv i trebuie s urmreasc urmtorul protocol: 1. trebuie s fie continuu pn la rezolvarea complet a cazului; 2. funciile vitale vor fi susinute i monitorizate clinic; 3. temperatura pacientului trebuie meninut constant; 4. tratamentul convulsiilor se face prin administrarea intermitent de diazepam intravenos. 5. aritmia cardiac i/sau insuficiena cardiac vor fi tratate de fiecare dat cnd apar; 6. ndeprtarea fizic a toxicului de la poarta de intrare - se va face ndeprtarea toxicului de pe tegumente prin splare cu ap i spun. Prin acelai procedeu se ndeprteaz toxicul i de la nivelul conjunctivelor, ochilor, gurii; 7. Antagonizarea efectelor specifice ale toxicului (substane organofosforice, organoclorurate, acizii slabi), se neutralizeaz n mediu alcalin. 1-2 linguri din soluia de bicarbonat de sodiu 15-30%, se pun la un kg de ap. Soluiei de bicarbonat astfel obinut este indicat s i se adauge i crbune activ; 8. n ingestia de acizi sau baze tari de peste 15-30 min. introducerea sondei i spltur gastric este riscant. Este recomandabil administrarea de cantiti mici de lichide pentru a dilua substana toxic, eventual asociat cu crbune activ; 9. Dac victima nu a ingerat acizi sau baze dar se suspecteaz o intoxicaie medicamentoas, se vor declana vrsturile prin stimularea zonelor reflexogene; 10. Nu este indicat ingerarea de lapte sau alte uleiuri dac nu se cunoate natura toxicului; 11. n cazul intoxicaiei pe cale respiratorie cu monoxid de carbon, victima trebuie scoas ct mai repede din mediul toxic; 12. Atenie, mai nti se va aerisi camera i apoi se va intra pn la victim. Altfel exist riscul de a se intoxica i salvatorul. Primul ajutor n acest tip de intoxicaie const n aplicarea de urgen a oxigenoterapiei. Intoxicaiile cu ciuperci: Definiie

Intoxicaia acut cu ciuperci este intoxicaia produs prin ingestia de obicei accidental de ciuperci necomestibile. Dup perioada de laten a simptomatologiei clinice se mpart n dou mari clase: a. Intoxicaii cu perioad scurt de incubaie(mai puin grav); b. Intoxicaii cu perioad lung de incubaie( severe). Tratamentul prespitalicesc Msuri generale oxigenoterapie ( dac este posibil) acces venos periferic cu catetere de calibru mare (14-16 G), recoltare eantioane de snge pentru determinarea grupului sanguin, recoltarea probelor toxicologice n ambulatorul spitalului; instituirea terapiei lichidiene: soluii coloidale i cristaloizi; administrare de antispastice, antidiareice, antiemetice; spltur gastric cu suspensie de crbune activat (n formele cu debut precoce); susinerea funciilor vitale i protecia cii respiratorii superioare; asigurarea ventilaiei pulmonare; prevenirea hipotermiei; eliminarea toxicului; profilaxia convulsiilor; Tratament etiologic: administrarea de antidot (atropina n sindromul muscarinic).

CAPITOLUL 8. TRUSA DE PRIM AJUTOR MEDICAMENTE SI MATERIALE: INSTRUMENTAR DE ASPIRATIE CAI AERIENE SONDA OROFARINGIANA DE DIFERITE MARIMI, SONDA NAZOFARINGIANA ROBERTAZZI, MASCA FACIALA , BALON RUBEN LARINGOSCOP, SONDE DE INTUBAIE, MASC LARINGIAN (SAU ALT DISPOZITIV SUPRAGLOTIC)-OPIONAL BUTELIE DE OXIGEN- OPIONAL CATETER NAZAL PENTRU ADMINISTRARE OXIGEN MASC OXIGENOTERAPIE ADULTI, COPII DESCHIZATOR DE GUR, PENSA MAGILL, PENSA CU PELOTA MANDREN SONDA INTUBAIE TRAHEAL BRAUNULE-18 G,20G,22G SERINGI 2ml, 5ml,10ml GAROU TRUSE DE PERFUZIE LEUCOPLAST TAMPOANE, COMPRESE SOLUTII DEZINFECTANTE-spray SISTEM DE IMOBILIZAT FRACTURILE MANUSI STETOSCOP TENSIOMETRU PULSOXIMETRU TRUSA CRICOTIRITOMIE SOLUTII PERFUZABILE:SER FIZIOLOGIC, RINGER, GLUCUZA 5%,GLUCOZA 10% GRUPE DE AGENI FARMACOLGICI: AGENI CU ACIUNE ASUPRA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV; HEMOSTATICE; ANALGETICE, SEDATIVE, ANTICONVULSIVANTE; ANTIARITMICE, ANTIHIPERTENSIVE, CARDIOTONICE, VASOPRESOARE; CORTICOSTEROIZI; BRONHODILATATOARE; ANTIALERGICE; ANTIACIDE; ANTIEMETICE; ANTIBIOTICE; RELAXANTE MUSCULARE; MEDICATIE ANTIDOT,

Fig. 27. Trus de prim ajutor Instrumentele materialele sanitare i medicamentele necesare primului ajutor sunt aproape ntodeauna pstrate ntr-o trus special numit trus de prim ajutor. Bibliografie:
1.Formation aux Premiers Secours, Guide national de rfrence, Direction de la dfense et de la scurit civiles, Bureau de la formation et des associations de scurit civile, N ISBN 2-11-092710-0 1re dition, Paris, janvier 2001. 2.Ghidurile de resuscitare , Consiliul European de Resuscitare, versiune de lucru,10/18/2010. 3.Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Ewy GA. Bystanderchest compressions and as sisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless cardiac arrest.Circulation 2000;101:17438 4.Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic,practical conditions: a physiological and athematical analysis.R resuscitation 2002; 54: 147-57 5.Pirson J, Brusselaers N, Zizi M. Mortality in the Brussels burn unit: a 7 year longitudinal study , Critical Care 2006 10 (suppl 1): P:426. 6.Constantin Ionescu Puior, Urgena medical n accidentele grave. Editura medical, Bucureti. Cap.8;1995:273 304. 7.Olson KR., Roth B. Update on Management of the Patient With Poisoning or Drug Overdose, American College of Chest Physicians, 2003; 9