Îngrijirea victimelor avalanşelor

Cuvinte cheie:
Hipoxie = scăderea concentraţiei oxigenului în sânge
Hipercapnie = creşterea concentraţiei dioxidului de carbon în sânge. La concentraţii moderate/mari, stimulează respiraţia. La
concentraţii foarte mari, apare pierderea conştienţei şi apoi inhibarea respiraţiei, cu deces.

În ţările dezvoltate, aproximativ 150 de persoane mor pe an ca

urmare a avalanşelor.
Pentru înţelegerea abordării terapeutice a victimelor avalanşelor este
necesară înţelegerea unor termeni şi a modalităţilor de apariţie a
leziunilor.
 Îngroparea completă – dacă capul victimei este îngropat sub
zăpadă, chiar dacă alte părţi ale corpului nu sunt îngropate.
 Îngroparea incompletă (parţială) – dacă capul victimei nu
este acoperit de zăpadă.
 Pentru victimele complet îngropate s-a descris o curbă de
supravieţuire în funcţie de durata îngropării:
*Faza de „supravieţuire”. Supravieţuirea în primele 18
minute este de 91% –aceasta înseamnă că 9% dintre victime
(1 din 10) mor în primele minute după îngropare, probabil
în principal din cauze traumatice.
*Faza de asfixie. Supravieţuirea scade abrupt de la 91% la
18 minute la la 30% la 35 de minute. Cauzele de deces: asfixie sau combinaţie dintre asfixie şi leziuni traumatice (în
general, victimele cu leziuni traumatice potenţial letale pot muri mai degrabă din cauza asfixiei, dacă există obstrucţie de
căi aeriene). Victimele care mor asfixiate în această perioadă de timp nu au buzunar cu aer (spaţiu care înconjoară gura
şi nasul, indiferent de dimensiuni) şi căi aeriene libere.
*Faza latentă (între 35 şi 90 min). Supravieţuirea scade doar de la 30% la 28%. După 35 de minute se consideră că nu
mai există în viaţă nici o victimă fără buzunar cu aer. Cei care au supravieţuit până în această fază mor de acum cu viteze
diferite. Supravieţuirea scade mai lent – victimele care nu au suferit traumatisme grave, au căi aeriene deschise dar au un
buzunar de aer care este închis (fără comunicare cu exteriorul), vor muri lent datorită hipoxiei, hipercapniei (creşterea
dioxidului de carbon în sânge), hipotermiei (sindromul triplu-H). Supravieţuirea acestor victime se întinde până la 90
de minute şi depinde de factori individuali (rezistenţa individuală, echipament etc.)
*Între 90 şi 120 de minute = supravieţuirea scade de la 28% la 7%.
Cei care au buzunar închis mor invariabil şi inevitabil din cauza combinaţiei asfixie + hipotermie.
*Peste 120 min supravieţuiesc doar cei care au un buzunar deschis sau un buzunar mare. De aceea este greşită oprirea
căutărilor după 120min (1972 – supravieţuirea unei victime sub o avalanşă timp de 44 de ore)
Prevenirea şi diminuarea mortalităţii
1. Educaţie privind echipamentul necesar, atitudinea în caz de avalanşă, căutarea în zona de avalanşă şi acordarea primului ajutor
2. Echipament personal de protecţie: airbag de avalanşă, Avalung (Black Diamond Equipment Ltd, Salt Lake City, Utah),
purtarea căştii
3. Posesia altor echipamente: echipament de raiolocaţie (scurtarea timpului de localizare a victimei la 3-5 minute), sondă de
avalanşă, lopată (dezgroparea victimei săpând cu lopata durează 10 minute; dezgroparea folosind un slowboard durează peste 30
de minute); trusă de prim ajutor
4. Echipe antrenate şi echipate corespunzător
Abordarea victimelor avalanşelor
1. Siguranţa echipei de salvare este pe primul plan. Pericolele care îi ameninţă pe salvatori sunt reprezentate de o a doua avalanşă,
condiţile meteo, întuneric, condiţiile topografice. Planificarea riguroasă, antrenamentul adecvat şi echipamentul corespunzător
reduc riscurile pentru salvatori.
2. Localizarea victimelor – se face prin tehnici specifice, descrise în manualul salvatorului montan.
3. Extracţia victimelor şi pericolele pentru victimă
 Nu se sapă vertical (pentru a nu distruge eventualul buzunar cu aer) ci pe diagonală dinspre vale.
 Întotdeauna victima trebuie tratată ca o victimă cu traumă, care posedă până la proba contrarie, leziuni potenţiale
craniene, de coloană cervicală, torace, abdomen, membre.
 Stopul respirator post-extracţie. Mare parte din decesele survenite în faza de salvare se datorează acestui fenomen.
Hipoxia şi cantitatea mare de dioxid de carbon (hipercapnia) pacienţilor complet îngropaţi au ca rezultat alterareaa
conştienţei şi stimularea respiraţiei şi de asemenea, modificări ale concentraţiilor diverselor substanţe intracelulare, care
au rolul de a susţine funcţiile celulelor (tulburări metabolice). La scurt timp după dezgropare, datorită respirării de aer
 proaspăt, se poate pierde stimulul hipoxic şi hipercapnic pentru respiraţie, dar tulburările metabolice persistă şi inhibă
centrul respirator. De aceea, monitorizarea permanentă este imperativă.
 La pacienţii hipotermici pot să apară oricând tulburări de ritm cardiac, ameninţătoare de viaţă. Acestea apar în special
dacă manipularea este prea brutală, sângele rece din periferie deplasându-se brusc către centru. Multe decese survenite
în faza de salvare se datorează acestui fenomen. De aceea, monitorizarea ECG este indicată cât mai precoce.
 Dezvoltarea hipotermiei severe
-ritmul de răcire al unei persoane îngropate sub zăpadă este de aproximativ 3°C/oră.. Însă, odată ce victima este extrasă,
pierderea de căldură este rapidă, mai ales în condiţii de vânt şi temperaturi joase. Victimele extrase de sub zăpadă trebuie
poziţionate pe o suprafaţă uscată şi să fie izolate de frig şi vânt, iar hainele ude să fie îndepărtate.
-încălzirea pasivă nu este eficientă la o victimă hipotermică (izolare cu folie aluminizată, haine, căciulă), însă cel puţin se
opresc pierderile suplimentare de căldură. Încălzirea activă la faţa locului se face prin folosirea de saci termici şi plicuri
termice (acestea se aplică pe torace, abdomen, axile, zonele înghinale, dar nu în contact direct cu tegumentul).
4. Atittudinea şi măsurile terapeutice la faţa locului
 Primele 20 de minute după avalanşă = intervenţia celor care nu au fost îngropaţi
-se telefonează pentru a alerta serviciile de intervenţie (se precizează locaţia şi numărul victimelor)
-dacă nu există zonă de acoperire pentru serviciile de telefonie, nu se pleacă după ajutor din primul moment decât dacă
numărul de persoane care nu au fost îngropate este mult mai mare comparativ cu numărul victimelor. Acei membri ai
grupului care nu au fost surprinşi de avalanşă trebuie să încerce să-şi găsească colegii, deoarece în această perioadă de
timp, aproape toate victimele fără leziuni traumatice incompatibile cu viaţa supravieţuiesc.
 La găsirea victimei
*Se sapă oblic nu vertical, pentru a nu distruge eventualul buzunar cu aer.
*Când se dezgroapă capul, se curăţă şi se deschid căile aeriene prin subluxaţia mandibulei (trebuie să existe suspiciunea
de leziuni ale coloanei cervicale), chiar dacă restul corpului victimei este încă îngropat. În primele minute după
avalanşă nu este necesară dovedirea existenţei buzunarului cu aer.
*Dacă victima este inconştientă dar respiră spontan, este extrasă şi poziţionată în poziţie laterală de siguranţă. Un
salvator rămâne permanent lângă victimă şi o evaluează periodic (ABC), până la sosirea ajutorului specializat. În situaţia
în care există un singur membru al grupului care nu a fost îngropat şi care trebuie să îngrijească una sau mai multe
victime rănite sau hipotermice pe care le-a dezgropat, este preferabil să facă un bivuac sau să se adăpostească cu
victimele într-un adăpost în zăpadă şi să nu plece de lângă ele pentru a căuta ajutor decât dacă nu există altă soluţie.
*Dacă nu există semne de respiraţie şi circulaţie, se începe suportul vital de bază (BLS – basic life support). Acesta nu se
întrerupe până la sosirea echipelor specializate sau revenirea circulaţiei spontane, iar dacă nu există posibilitatea de a
contacta echipele specializate, resuscitarea poate fi întreruptă când apare oboseala salvatorilor.
2. Intervenţia specializată
Aproximativ 85% din victimele extrase de către echipele specializate (deci la un interval de timp relativ lung de la oprirea
avalanşei), sunt găsite în stop cardio-respirator. Cauzele care trebuie considerate sunt: traumă incompatibilă cu viaţa, asfixie sau
hipotermie de stadiul 4, între aceste două ultime entităţi, diagnosticul diferenţial fiind mai delicat:
-odată ce o victimă a fost găsită, personalul medical trebuie să fie prezent pe toată durata săpăturilor, pentru a începe suportul vital
al victimei (de bază sau avansat, în funcţie de necesităţi), imediat ce capul victimei este descoperit, chiar înainte ca restul corpului
să fie dezgropat (evaluarea se face conform algoritmului ABC) – prima manevră este deschiderea căilor aeriene.
 În primele 35 de minute, „fiecare secundă contează”. O victimă găsită în primele 35 de minute poate prezenta
următoarele probleme:
-asfixie obstructivă (prin obstrucţia căilor aeriene sau compresie toracică externă sau aspiraţie de zăpadă, corpi străini,
conţinut gastric etc.) – victima este hipoxică şi hipercapnică
-leziuni traumatice
Victimele găsite înainte de 35 de minute:
*Nu sunt hipotermice când sunt extrase, însă riscă să devină rapid hipotermice după extracţie dacă nu sunt rapid
izolate de frig şi încălzite cu plicuri termice sau saci termici. În plus, există riscul de stop respirator post-extracţie.
*Extracţia lor trebuie să fie rapidă, cu respectarea principiilor manipulării pacienţilor la care se suspicionează mecanism
traumatic.
*Dacă victima este în stop-cardio-respirator, se practică manevre de resuscitare conform protocolului (vezi capitolul).
 Victimele dezgropate la peste 35 de minute
*Este imperativă dovedirea existenţei sau a absenţei buzunarului cu aer – capul victimei se degroapă cu mare grijă şi se
caută un spaţiu oricât de mic în jurul gurii, cu zăpadă îngheţată (topită de respiraţia victimei apoi îngheţată)
-victimele care nu au buzunar cu aer, sunt declarate decedate
-victimele care au buzunar cu aer, trebuie evaluate şi resuscitate
*Victimele care au supravieţuit până în acest moment sunt hipotermice, hipercapnice, hipoxice (sindromul „triplu H”).
La victimele hipotermice (vezi paragraful respectiv), pulsul este slab, tensiunea arterială este mică, respiraţiile rare.
Evaluarea se face timp de 30-45 de secunde până la diagnosticarea stopului cardio-respirator.
*La extracţia şi transportul victimei nu trebuie uitată posibilitatea ca pacientul să aibă leziuni traumatice
*La cei care prezintă activitate cardiacă, riscul de tulburări de ritm cardiac există în permanenţă – extracţia victimei se
face cu minimum de mişcări, manipularea victimei se face cu gesturi lente, cu deplasări minime ale membrelor.
*Izolare de frig şi vânt, încălzire activă.
*Resuscitarea se efectuează pe aceleaşi principii ca cele pentru victimele hipotermice obişnuite – „nimeni nu este mort
până nu este cald şi mort”, însă, în cazul victimelor avalanşelor, aplicabilitatea sa nu este universală din cauza celorlalţi
factori (trauma, buzunarul cu aer, timpul de îngropare)
*Transport la un spital cu posibilitate de circulaţie extracorporeală.